MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Ústav preventivního lékařství
REHABILITAČNÍ PROGRAM U NEMOCNÝCH S CHRONICKOU ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ: OVLIVNĚNÍ KVALITY ŽIVOTA
Dizertační práce
Vedoucí dizertační práce:
Autorka:
Prof. MUDr. Jarmila Siegelová, DrSc.
Mgr. Jaroslava Pochmonová
Brno, září 2010
Jméno a příjmení autora: Jaroslava Pochmonová Název dizertační práce: Rehabilitační program u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční: ovlivnění kvality života Pracoviště: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Ústav preventivního lékařství Studijní obor: Hygiena, preventivní lékařství a epidemiologie Vedoucí dizertační práce: Prof. MUDr. Jarmila Siegelová, DrSc. Rok obhajoby dizertační práce: 2010
Anotace: Dizertační práce se zabývá vlivem dvanáctitýdenního kombinovaného rehabilitačního programu na antropometrické a hemodynamické parametry, parametry výkonu a kapacity transportního systému, a kvalitu života u: I. mužů a žen s CHICHS; II. mužů s CHICHS s ohledem na jejich ejekční frakci; III. mužů s CHICHS s ohledem na jejich hmotnost. Klíčová slova: Chronická ischemická choroba srdeční; kardiovaskulární rehabilitace; parametry výkonu a kapacity transportního systému; kvalita života; Seattle Angina Questionnaire
Author‘s name and surname: Jaroslava Pochmonová Name of dissertation thesis: Rehabilitation program in patients with chronic ischemic heart disease: affecting the quality of life. Working compartment: Masaryk University, Faculty of Medicine, Department of Preventive Medicine Branch of study: Hygiene, Preventive Medicine and Epidemiology Dissertation thesis supervisor: Prof. MUDr. Jarmila Siegelová, DrSc. Year of dissertation thesis defense: 2010
Annotation: This disseration thesis deals with Comparison of anthropometric and hemodynamic parameters, parameters of transport system performance and capacity, and quality of life before and after going through 12-week combined rehabilitation program in: I. men and women with chronic ischemic heart disease; II. men with chronic ischemic heart disease with regard to their ejection fraction; III. men with chronic ischemic heart disease with regard to their body mass. Key words: Chronic ischemic heart disease; cardiovascular rehabilitation; parameters of transport system performance and capacity; quality of life; Seattle Angina Questionnaire.
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji prof. MUDr. Jarmile Siegelové, DrSc. za odborné vedení a za cenné rady a připomínky při zpracování této práce.
Děkuji pracovníkům Kliniky funkční diagnostiky a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně za pomoc při sběru klinických dat.
Děkuji své rodině za trpělivost a podporu v průběhu realizace této práce.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem disertační práci „Rehabilitační program u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční: ovlivnění kvality života“ zpracovala samostatně pod vedením prof. MUDr. Jarmily Siegelové, DrSc. a uvedl v ní všechny použité literární a jiné odborné zdroje v souladu s právními předpisy, vnitřními předpisy Masarykovy univerzity a vnitřními akty řízení Masarykovy univerzity a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity.
Souhlasím, aby disertační práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Brně, dne Jaroslava Pochmonová
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A SYMBOLŮ ANP (AT)
anaerobní práh (anaerobic threshold)
ANS
autonomní nervový systém
AP
angina pectoris
BMI
body mass index = hmotnost / výška2
BPM
beats per minute (tepy za minutu)
CAD
coronary artery disease
CHICHS
chronická ischemická choroba srdeční
CHSS
chronické srdeční selhání
CNS
centrální nervový systém
DM
diabetes mellitus
DK, DKK
dolní končetina, dolní končetiny
DTK
diastolický krevní tlak
EF
ejekční frakce
EKG
elektrokardiografie
HK, HKK
horní končetina, horní končetiny
ICHDK
ischemická choroba dolních končetin
ICHS
ischemická choroba srdeční
IKAK
interní kardioangiologická klinika
IM
infarkt myokardu
KVO
kardiovaskulární onemocnění
KVS
kardiovaskulární systém
LK
levá komora srdeční
LTV
léčebná tělesná výchova
MET
tzv. metabolický ekvivalent (klidová spotřeba kyslíku asi 3,5 ml.kg-1.min-1 = 1 MET)
MVC
maximální volní kontrakce (maxim. volumary contraction)
NMR
nukleární magnetická rezonance
NYHA
New York Heart Association
PET
pozitronová emisní tomografie
QOL
kvalita života (Quality of Life)
RPE
odhad namáhavosti zátěže (rating of percived exertion)
RPP
„dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt)
SAQ
dotazník Seattle Angina Questionnaire
SD
směrodatná odchylka
SF
srdeční frekvence
SL
Symptom Limited (symptomy limitovaný; v textu uveden dolním indexem)
STK
systolický tlak
TK
krevní tlak
& V O 2sl
maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku
WHO
Světová zdravotnická organizace (World Health Organization)
Wmax sl
maximální výkon symptomy limitovaný
1-RM
One Repetition Maximum Test (test maximální dosažené síly při jednom opakování)
x̅
průměr
<
menší než (méně)
>
větší než (více)
OBSAH 1
ÚVOD ............................................................................................................................................................7 1.1 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ ....................................................................................................7 1.1.1
Patogeneze ischemické choroby srdeční .....................................................................................8
1.1.2
Epidemiologie ischemické choroby srdeční ................................................................................8
1.1.3
Rizikové faktory.........................................................................................................................10
1.1.4
Prevence....................................................................................................................................10
1.1.5
Specifika ischemické choroby srdeční u žen..............................................................................11
1.1.6
Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi................................................................................13
1.1.7
Preskripce pohybové léčby........................................................................................................15
1.1.8
Druhy pohybových aktivit..........................................................................................................15
1.1.9
Fyziologická účinnost pohybových aktivit.................................................................................16
1.1.10
Léčebná tělesná výchova u pacientů s ischemickou chorobou srdeční .....................................20
1.2 KVALITA ŽIVOTA................................................................................................................................22 1.2.1
Historické poznámky .................................................................................................................22
1.2.2
Teoretický základ ......................................................................................................................22
1.2.3
Definice kvality života a její měření ..........................................................................................23
2
CÍLE PRÁCE .............................................................................................................................................25
3
ŘEŠENÍ CÍLŮ ............................................................................................................................................26 3.1 MUŽI S CHRONICKOU ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ A ŽENY S CHRONICKOU ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ ..........................................................................................................................................26
3.1.1
METODIKA...............................................................................................................................26
3.1.2
CHARAKTERISTIKA SOUBORU.............................................................................................38
3.1.3
VÝSLEDKY................................................................................................................................42
3.1.4
DISKUZE ..................................................................................................................................65
3.2 MUŽI S EF DO 40% VERSUS MUŽI S EF NAD 40% .............................................................................72 3.2.1
METODIKA...............................................................................................................................72
3.2.2
CHARAKTERISTIKA SOUBORU.............................................................................................76
3.2.3
VÝSLEDKY................................................................................................................................80
3.2.4
DISKUZE ................................................................................................................................103
3.3 MUŽI S BMI DO 25 VČETNĚ VERSUS MUŽI S BMI 25-30 VERSUS MUŽI S BMI 30 A VÍCE ..........107
4
3.3.1
METODIKA.............................................................................................................................107
3.3.2
CHARAKTERISTIKA SOUBORU...........................................................................................111
3.3.3
VÝSLEDKY..............................................................................................................................115
3.3.4
DISKUZE ................................................................................................................................144
ZÁVĚRY...................................................................................................................................................148 4.1 MUŽI S CHICHS VERSUS ŽENY CHICHS ..............................................................................................148 4.2 MUŽI S EF DO 40 % VČETNĚ VERSUS MUŽI S EF NAD 40 %....................................................................149 4.3 MUŽI S BMI DO 25 KG.M-2 VERSUS MUŽI S BMI 25 – 30 KG.M-2 VERSUS MUŽI S BMI 30 KG.M-2 A VÍCE .150
5
SOUHRN...................................................................................................................................................151
6
SUMMARY ..............................................................................................................................................155
7
LITERATURA .........................................................................................................................................160 7.1 POUŽITÁ LITERATURA ............................................................................................................................160 7.2 SEZNAM PRACÍ AUTORA .........................................................................................................................175
8
PŘÍLOHY .................................................................................................................................................187
SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................................................................187 PŘÍLOHA I.
BENCHPRESS A LEG EXTENTION. ...............................................................................188
PŘÍLOHA II.
PULL DOWN ........................................................................................................................189
PŘÍLOHA III.
DYNAMOMETR DHG-SY3, FIRMA RECENS...........................................................190
PŘÍLOHA IV.
ERGOMETR ERGOLINE REHA E900........................................................................191
PŘÍLOHA V.
A. BORGOVA ŠKÁLA 6-20 ................................................................................................192
PŘÍLOHA V.
B. BORGOVA ŠKÁLA 1-10.................................................................................................193
PŘÍLOHA VI.
A. DOTAZNÍK SAQ, STR. 1...........................................................................................194
PŘÍLOHA VI.
B. DOTAZNÍK SAQ, STR. 2...........................................................................................195
PŘÍLOHA VI.
C. DOTAZNÍK SAQ, STR. 3...........................................................................................196
PŘÍLOHA VI.
D. DOTAZNÍK SAQ, STR. 4...........................................................................................197
PŘÍLOHA VII. DOTAZNÍK SAQ, ORIGINÁL (SPERTUS 1995) ..............................................................198
Úvod
1 ÚVOD 1.1 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí mužů i žen. Některé populační skupiny mají větší míru rizika vzniku těchto onemocnění. Patří mezi ně především starší dospělí, některé etnické skupiny a socioekonomicky znevýhodnění jednotlivci se zvýšeným výskytem rizikových faktorů, jako je hypertenze, dyslipidémie a diabetes mellitus, dále sedavý způsob života, nadváha nebo obezita a nezdravé stravovací návyky. Co se týče rizika různých etnických skupin, jde především o závěry z rozsáhlých studií prováděných v multietnických kulturách. Ve spojených státech je prokázáno, že černoši a hispánci mají zpočátku po přistěhování nižší riziko pro vznik kardiovaskulárních onemocnění než rodilí černoši a hispánci (Artinian 2010). Během posledních tří desítek let došlo k značnému pokroku v porozumění patofyziologie ischemické choroby srdeční (O'Rourke 2009, Hall 2009, White 2008, Thygesen 2007, Pepine 2007). Co se týče jejího definování, častěji je pozornost zaměřována na definici akutní formy ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu. Světová zdravotnická organizace definuje IM přítomností tří jevů: příznaky ischémie myokardu, zvýšení koncentrace srdečních enzymů v krvi a typický elektrokardiografický záznam. Jde o vývoj vln Q nebo přetrvávající změny T vln (Hall 2009, Senter 2009). Charakteristika ischemické choroby srdeční podle Bultase (1999) je obecnější a ICHS definuje jako souborné označení chorob, jimž je společná přítomnost ischémie myokardu vzniklá na podkladě patologického procesu v koronárním řečišti. Termín „ischémie myokardu“ pokládá za pojem širší – zahrnuje i stavy, kdy nedostatečný přísun kyslíku má podklad nekoronární (sníženou transportní kapacitu krve pro kyslík, pokles perfúzního tlaku či patologicky zvýšenou metabolickou potřebu). V tomto směru je charakteristika podle Hradce a Spáčila z roku 2001 téměř totožná. ICHS definují jako ischémii myokardu, buď klidovou, nebo při zvýšení nároků na dodávku kyslíku, např. při námaze, vznikající na podkladě patologických změn koronárního řečiště. Obecněji se jedná o ischémie myokardu, které vznikají při nepoměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v myokardu, ať je příčina vzniku tohoto nepoměru koronární nebo nekoronární. Dodávku kyslíku může ovlivnit transportní kapacita krve pro kyslík, úroveň diastolického tlaku a trvání diastoly, tonus stěny koronárních cév, ovšem nejčastější příčinou
7
Ischemická choroba srdeční jejího poklesu je fixní stenóza věnčité tepny podmíněná aterosklerotickým plátem. Spotřebu kyslíku v myokardu zvyšuje stoupající srdeční frekvence, zvyšující se kontraktilita a stoupající systolické napětí myokardu (dotížení – afterload a předtížení – preload, zjednodušeně výše systolického tlaku a náplň levé komory krví na konci diastoly).
1.1.1 Patogeneze ischemické choroby srdeční Jak již bylo uvedeno výše, „je ICHS klinickým pojmem označujícím stavy s odlišnou patogenezí, ale se stejnými důsledky, tj. kritickým snížením průtoku krve koronárním řečištěm“ (Bultas 1999). Příčinou organicky podmíněné poruchy perfúze může být aterosklerotický plát, trombus, embolie, arteritida, koronární píštěl a direkce; koronární spasmus je poruchou funkční. V praxi však nejčastěji dochází ke kombinaci obou těchto příčin. Na výsledném klinickém obrazu ICHS se vesměs podílejí tři faktory: aterosklerotický plát, trombus a spasmus. Velmi důležitá je především odlišná reakce ateroskleroticky změněných tepen. Při fyzické zátěži nedochází tak jako u zdravých lidí ke koronární dilataci, ale naopak ke zvýšení jejich tonu a tím ke zvýraznění stenózy (Anker 1999).
1.1.2 Epidemiologie ischemické choroby srdeční
V průmyslově vyspělých zemích je ischemická choroba srdeční (v anglosaské literatuře coronary artery disease) jedním z nejčastěji se vyskytujících onemocnění a má primát i v příčinách hospitalizace a úmrtnosti mezi dospělou populací. Důslednou primární a sekundární prevencí v zemích Severní Ameriky a západní Evropy se však v posledních 25 letech podařilo snížit mortalitu asi o 30 %. V tomto poklesu se promítají menší měrou nové a účinnější způsoby léčby, zásadní význam má však především změna životního stylu. Jistým specifikem postkomunistických zemí bylo opoždění tohoto vývoje. Kardiovaskulární morbidita a mortalita od začátku sedmdesátých let neustále narůstala, až vyvrcholila kolem roku 1990, kdy byla Česká republika společně s Maďarskem na prvním místě žebříčku prevalence ICHS. Od tohoto roku je u nás zaznamenáván trend snižování kardiovaskulární mortality, a to u žen o 25 % a u mužů dokonce o 27 %. „Jeho příčiny nejsou zcela jasné. Alespoň zčásti se na něm podílejí zdravější stravovací návyky a pokles kouření cigaret v některých skupinách obyvatelstva, ale také zlepšená diagnostika a terapie hypertenze a hyperlipidémií, větší dostupnost léků a účinnější léčebné postupy“ (Hradec a Spáčil 2001).
8
Ischemická choroba srdeční Výskyt ICHS a kardiovaskulární mortalita má i v současné době v jednotlivých věkových skupinách různou incidenci a také přetrvává rozdíl úmrtnosti podle pohlaví.
Graf. 1. Zemřelí podle vybraných skupin příčin smrti a věku, ČR 2005 (KasalováDaňková 2007)
Graf. 2. Struktura zemřelých podle příčin smrti, ČR, 2005 (Kasalová-Daňková 2007)
9
Ischemická choroba srdeční
1.1.3 Rizikové faktory
Příčiny vzniku ischemické choroby srdeční jsou stále neznámé. Určité stavy nebo faktory však pravděpodobnost ICHS a rychlost jejího rozvoje mnohonásobně zvyšují. Jedná o interakci genetické výbavy jedince a jeho životního stylu. Již před dvaceti lety bylo popsáno více než 200 rizikových faktorů, každým rokem přibývají další. Obecně je lze rozdělit na faktory, které lze ovlivnit a faktory neovlivnitelné. Jak uvádí Hradec a Spáčil (2001), patří mezi tzv. neovlivnitelné rizikové faktory „věk (u mužů > 45 let, u žen postmenopauzální věk), mužské pohlaví a rodinná anamnéza předčasné ICHS (u mužů ve věku < 55 let a u žen < 65 let), nebo jiné klinické manifestace aterosklerózy u příbuzných 1. stupně (tj. rodiče, sourozenci, děti).“ Mezi ovlivnitelné faktory související se životním stylem, a tedy ovlivnitelná rizika, lze zahrnout kouření, hyperlipidémie (zvýšený celkový cholesterol v plazmě, především LDL frakce, zvýšené triacylglyceroly a snížený HDL cholesterol), hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu, nedostatečnou fyzickou aktivitu a obezitu (Hrubá 2009, Marcus 2006, Holčík 2006, Rosolová 2006, Svačina 2006, Češka 2006, Aschermann 2006, Cífková 2006). Bohužel přítomnost těchto rizikových faktorů je čím dál větším problémem i u dětí a adolescentů (Kavey 2006). Pohybová aktivita sama o sobě je důležitou součástí jak prevence tak léčby některých z výše uvedených stavů. Obecně se uvádí, že pravidelně cvičící obézní („FIT-FAT“) mají nižší riziko KVO než fyzicky neaktivní osoby s ideální hmotností („NONFIT-NONFAT“). (Fait a kol. 2008). Pravidelná fyzická aktivita snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění, diabetes mellitus 2. typu, osteoporózy, deprese, obezity, rakoviny prsu a tlustého střeva. American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity) dokonce uvádí sedavý způsob života a nedostatek pohybové aktivity za jednu z vedoucích odstranitelných příčin úmrtnosti a předkládá důkazy pro inverzní lineární vztah mezi objemem pohybové aktivity a mortalitou (Marcus 2006).
1.1.4 Prevence
Primární prevence spočívá v komplexním působení na ovlivnitelné rizikové faktory u celé populace (populační strategie) nebo u osob s vysokým rizikem vzniku ICHS (medicínská strategie). Jejím cílem je zamezení vzniku aterosklerózy a jejím klinickým manifestacím u dosud zdravých lidí.
10
Ischemická choroba srdeční Sekundární prevencí rozumíme důslednou intervenci všech ovlivnitelných rizikových faktorů. Úprava životního stylu zahrnuje nekouření, zachovávání principů racionální výživy (především snížení příjmu tuků a NaCl, přiměřená spotřeba zeleniny a obilnin a umírněná spotřeba alkoholu) a pravidelnou aerobní tělesnou aktivitu (Wise 2010, Huonker 2002, Hiat 1994). V rámci léčby již manifestované ICHS je třeba normalizovat krevní tlak, plazmatické hladiny lipidů pomocí dietních opatření, event. v kombinaci s hypolipidemiky, a důsledně kompenzovat diabetes mellitus. V České republice od roku 1985 dochází k poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění. To může být ovlivněno poklesem incidence nebo letality. „Letalita onemocnění souvisí především s úrovní léčebné péče, zatímco incidence KVO je ovlivněna rizikovým profilem obyvatelstva“ (Cífková 2002). Dlouhodobé trendy v období 1985 – 2001 ukazují, že u mužů signifikantně stoupá BMI, naopak klesá počet kuřáků. U žen jsou změny BMI na hranici významnosti, počet kuřaček se signifikantně nemění. Zvyšuje se počet medikamentózně léčených hypertoniků mužů i žen, patrný je i sestupný trend koncentrace celkového cholesterolu u obou pohlaví (Cífková 2002).
1.1.5 Specifika ischemické choroby srdeční u žen
Obecně je uznávána informace, že ženy jsou obvykle proti kardiovaskulárním chorobám chráněny a vyšší výskyt tohoto onemocnění je zaznamenáván až v jejich postmenopauzálním věku, přičemž incidence CAD se u nich vyrovnává s mužskou populací kolem sedmdesátého roku věku. Nicméně v případě, že se u ženy objeví akutní infarkt myokardu před šedesátým rokem, má horší výsledky léčby, vyšší mortalitu i prognózu než u jejich mužských protějšků (Vaccarino 2006, Vaccarino 1999). Od roku 1984 dokonce na kardiovaskulární onemocnění umírá více žen než mužů, přičemž údaje z roku 2005 poukazují na 38 % podíl CAD na úmrtnosti proti 22 % úmrtí na nádorová onemocnění ve stejném roce (Aschermann 2008, Quyyumi 2006, Mosca 2006, 2004). Kardiovaskulární onemocnění u žen vykazují jistá specifika. Výzkumy v oblasti fyziologie a patofyziologie odhalují stále nové skutečnosti. Některé z nich mohou částečně vysvětlit důvody častějšího úmrtí žen na první infarkt. Obecně je známo, že ženské srdce je menší a má i menší vyživující cévy. Normální srdce ženy a muže nevykazuje téměř žádné rozdíly ve velikosti do začátku puberty. Pak se mužské srdce zvětšuje více než ženské a v dospělosti je rozdíl přibližně 15-30 %. Relativní hmotnost mužského srdce je rovněž větší, i když na rozdíl od ženského se tento parametr 11
Ischemická choroba srdeční v průběhu vývoje snižuje (Ostadal 2009, Ošťádal 2008, Olivetti 1995). Počáteční počet myocytů je však větší, což znamená, že u mužské srdce vykazuje významně větší hypertrofický růst (Ostadal 2009, Ošťádal 2008, Zhang 2007). S věkem pak dochází k dalšímu rozdílu. U mužů dochází k třikrát větší ztrátě myocytů apoptózou, stejné výsledky byly prokázány i u koronárních cév (Ostadal 2009, Ošťádal 2008, Boddaert 2005, Mallat 2001). V poslední době je stále častěji prokazován i rozdíl mezi mužským a ženským srdcem na molekulární úrovni (Ostadal 2009, Ošťádal 2008). Větší schopnost ženských mitochondrií vychytávat vápník (v mužském myokardu je výrazně menší) a to že mitochondrie ženského myokardu dokáží udržovat stálý membránový potenciál i při vysokých koncentracích vápníku by mohlo vysvětlovat větší odolnost ženského myokardu proti ischémii (Ostadal 2009, Ošťádal 2008, Arieli 2004). Rozdíl v incidenci CAD a jejich pozdější rozvoj u žen byl většinou jednoznačně připisován vlivu estrogenů na ženský organismus. V poslední době se však ukazuje, že tento vliv není tak jednoznačný jak se předpokládalo, protože převážná většina dřívějších experimentálních prací zkoumala pouze vliv jediného hormonu - estrogenu (Ostadal 2009, Ošťádal 2008, Pepine 2006, Herrington 2002). Co se týče podávání hormonální substituce u postmenopauzálních žen, zatím nejsou k dispozici jednoznačné důkazy jeho efektu. Jak uvádí Mosby (2010), výsledky naznačují, že dlouhodobé podávání nízkých dávek estrogenů zlepšuje subjektivní příznaky jako bolesti na hrudi, menopauzální symptomy a tím i kvalitu života, nezlepšuje však ischémii a endoteliální funkce. Vliv pohlaví je patrný nejen z hlediska anatomického, ale projevuje se i na celkové fyziologii a patofyziologii kardiovaskulárního systému. Rozdíl ve výši klidového krevního tlaku je asi 6-7 mmHg u mužů do šedesáti let, u žen po menopauze krevní tlak stoupá a prevalence hypertenze se vyrovnává (Ošťádal 2008). Už téměř jedno století se za fakt pokládá informace o vyšší klidové srdeční frekvenci žen (o 3-5 tepů za minutu). Kromě toho ženy trpí častěji i různými typy arytmií. Předpokládá se rozdíl ve fyziologii a patofyziologii převodního systému srdečního, přesný mechanismus však stále ještě není jednoznačně zdůvodněn (Ošťádal 2008). Nezanedbatelný podíl na často pozdní diagnostice CAD u žen má podceňování rizika kardiovaskulárních chorob samotnými ženami. Například v USA se ženy nejvíce obávají karcinomu prsu (46 %), rakoviny obecně (16 %), AIDS (4%), choroby srdeční (4 %) a ovariální rakoviny nebo rakoviny dělohy (3%). Skutečný výskyt těchto onemocnění je však jiný: srdeční onemocnění (36 %), karcinomu prsu (4 %), nespecifikovaná rakovina (3 %), ovariální rakoviny nebo rakoviny dělohy (2 %) a AIDS (1 %) (Ricciotti 2003). Většina
12
Ischemická choroba srdeční dalších průzkumů také ukazuje, že ženy (téměř 90 %) mají největší strach z rakoviny (Pepine 2004). Přitom Národní statistický úřad Spojeného království v roce 2006 označil KVO za příčinu úmrtí jednoho z pěti zemřelých mužů a jedné ze šesti zemřelých žen v Anglii a Walesu, a podobné údaje uvádí většina vyspělých zemí i zemí rozvojových. Naopak Čína a Japonsko mají ještě stále tradičně incidenci a úmrtnost v souvislosti s nemocemi srdce a cév nejnižší. Vzhledem k vyššímu energetickému příjmu, více „západnímu“ životnímu stylu a rychlému poklesu fyzické aktivity se však očekává výrazný nárůst incidence CAD a mortality rovněž v těchto zemích (Gollop 2009). Podle šetření prováděného v březnu až prosinci 2002 ve 197 centrech v Evropě je bohužel zřejmé, že je rozdílný přístup k vyšetřování a léčbě nově diagnostikované stabilní anginy pectoris u mužů a u žen (Chieffo 2010, Daly 2006). Výsledky této studie naznačují systematicky nižší využití léčby a diagnostických postupů a zákroků u žen, i když jim byla diagnostikována angina pectoris kardiologem stejně jako mužům. U žen bylo méně pravděpodobné, že jim bude nasazena antiagregační léčba a léčba statiny (i přes podobnou úroveň hyperlipidémie). Tento trend nebyl analýzou v České republice pozorován. Významný však byl v souladu se světovými výzkumy rozdíl v počtu provedených kornarografií a následných revaskularizací, přičemž tento rozdíl je dán především menším počtem indikací. Také byl u žen větší počet normálních nálezů u provedených koronarografií (Aschermann 2008, Špinar 2008, Widimsky 2007). Porovnávat diagnostické přístupy v odhalování ischemické choroby srdeční u mužů a žen není úplně objektivní z důvodu rozdílných patofyziologických mechanismů činnosti kardiovaskulárního systému mužů a žen. U žen je pro diagnostiku podstatné, že zátěžové EKG testy u žen vykazují menší specifitu a senzitivitu, mají však nezastupitelné místo z hlediska prognózy. Zároveň přináší informace o tělesné zdatnosti jako nezávislého faktoru mortality (Lefflerová 2008, Shaw 2006, Arruda-Olson 2002). Vzhledem výše popsaným skutečnostem lze jen předpokládat i rozdílný účinek kardiovaskulární rehabilitace na muže a ženy.
1.1.6 Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi Bolesti na hrudi jsou jako příznak velice nespecifické. Jejich příčinou mohou být onemocnění kardiální, ale i nekardiální. Proto je z hlediska diagnostiky vždy důležité posuzovat tyto bolesti velice pečlivě a doplnit je nejen dalšími fyzikálními vyšetřeními, ale především důkladnou anamnézou.
13
Ischemická choroba srdeční Z kardiálních příčin se jedná především o bolest ischemickou (popisuje se jako anginózní či stenokardie) při námahové angině pectoris, variantní angině pectoris, nestabilní angině pectoris nebo při infarktu myokardu. V těchto případech je nejdůležitější odlišení záchvatu AP od akutního IM. Při diferenciální diagnostice zohledňujeme začátek, trvání a intenzitu bolesti, průvodní obtíže a jejich reakci na nitroglycerin. Stenokardie však připomínají i obtíže při zánětu osrdečníku. „Bolesti při perikarditidě pomůže odlišit poslechový nález perikardiálního třecího šelestu a spolehlivě určí příčinu echokardiografické vyšetření“ (Hradec a Spáčil 2001). Nekardiální bolesti na hrudi mají původ v několika systémech. Záchvatovitá bolest často provází onemocnění horní části trávicího ústrojí. „Obtížně se někdy rozlišují bolesti při funkčních poruchách motoriky jícnu, zejména spazmech – problémem je, že mívají stejný charakter jako stenokardie a také reagují promptně na podání nitroglycerinu“ (Hradec a Spáčil 2001). Z dalších příčin je nutné pamatovat na pyrózu při reflexní ezofagitidě, hiátovou hernii, vředovou chorobu gastroduodena nebo onemocnění žlučníku a žlučových cest. Pečlivou anamnézou je možno většinou tyto příčiny od příčin kardiálních odlišit. Bolesti na hrudníku jsou rovněž jedním z nejčastějších projevů psychosomatických. V anamnéze pak lze vysledovat anxiózní neurózu a tyto bolesti „jsou pravidelnou součástí vágně definovaných funkčních poruch, které se shrnují pod termín syndrom neurocirkulační astenie nebo neurovegetativní dystonie“ (Hradec a Spáčil 2001). V tomto případě většinou nejsou bolesti provokovány fyzickou zátěží, ale převážně stresem (hlavně emočním), a jsou obvykle bodavého charakteru s lokalizací v oblasti srdečního hrotu. Nejčastějším nekardiálním důvodem bolestí jsou však příčiny muskuloskeletální, které tvoří etiologicky velmi nesourodou skupinu. „Vertebrogenní bolest při degenerativních onemocněních hrudních obratlů (spondylóza, spondylartróza, diskopatie) a poruchách statiky a dynamiky hrudní páteře, dokáže anginózní bolest někdy věrně imitovat“ (Hradec a Spáčil 2001). Zásadní pro odlišení pak bývá především již výše uvedený bodavý charakter bolesti, její dobrá lokalizace, provokace pohybem, úlevové polohy a příznivá reakce na analgetika a nesteroidní antirevmatika. Lewit (2003) popisuje charakteristický vzorec poruch pohybové soustavy typický pro ICHS. „Blokády postihují hrudní páteř hlavně mezi Th3-5, nejčastěji v segmentu Th4/Th5, dále cervikothorakální přechod a 3.-5. žebro na levé straně. Bývá zvýšené svalové napětí se spoušťovými body ve vzpřimovačích trupu mezi Th4-8 na obou stranách, více vlevo; spazmy prsního svalu hlavně vlevo s bolestivými body na 3.-5. žebru v medioklavikulární a axilární linii; současně dochází k neméně významným TrP (trigger point, spoušťový bod) v m.
14
Ischemická choroba srdeční serratus a m. subscapularis, které je nutno vyhledat. Zvýšené napětí ve skalenových svalech bývá spojeno s bolestivými body ve sternokostálních spojeních horních žeber na obou stranách, které opět působí zvýšené napětí v m. pectoralis. Bývá spojeno s horním typem dýchání a působí pocit oprese, který je rovněž příznačný pro ischémii srdeční.“ Tentýž autor dále zdůvodňuje úlohu pohybového aparátu v patogenezi bolesti tím, že u nemocných s IM bez bolesti Rychlíková nezjistila funkční poruchy pohybové soustavy.
1.1.7 Preskripce pohybové léčby Placheta (1998) uvádí, že „doporučení, případně zákaz pohybové aktivity může vyslovit lékař někdy jen na základě anamnézy, klinického či laboratorního nálezu i některých funkčních hodnot zjištěných v klidu, v mnoha případech vnitřních onemocnění však především na základě výsledků zátěžového testu“ (Placheta 1998). Mezi základní zásady při doporučování a realizaci pohybové léčby patří názornost, přiměřenost, postupnost, všestrannost, soustavnost, spojení teorie s praxí a hodnocení výsledků (Placheta 1998). Z hlediska fyzioterapeuta pak je důležité si uvědomit, že typický pacient s KVO je, už vzhledem k průměrnému věku těchto nemocných, zpravidla polymorbidní a jako k takovému je třeba k němu v průběhu pohybové léčby přistupovat.
1.1.8 Druhy pohybových aktivit Obecně lze tyto aktivity rozdělit do několika podskupin. Léčebná tělesná výchova je součástí rehabilitace a měla by být vždy realizována fyzioterapeutem. Zdravotní tělesná výchova bývá součástí výuky tělesné výchovy ve školách, cvičebních programů ve fitness centrech, bývá organizována různými dobrovolnými tělovýchovnými organizacemi a organizacemi, sdružujícími osoby s určitým tělesným oslabením či postižením. I tato forma tělesné výchovy by měla být realizována minimálně ve spolupráci s fyzioterapeutem. Bohužel, poměrně často jsou, byť v dobré víře, do těchto cvičení realizovanými laiky zařazovány pohybové aktivity pro dané oslabení či postižení naprosto nevhodné. Mezi pohybové aktivity realizované samotným pacientem patří habituální pohybová aktivita, která zahrnuje všechny běžně denně prováděné fyzické činnosti; a rekreační pohybová aktivita, do které spadá převážně pohybová činnost sportovního charakteru, která
15
Ischemická choroba srdeční velmi příznivě ovlivňuje funkční a zdravotní stav pacienta a významným podílem přispívá k zlepšení kvality jeho života. Zvláštní kategorií je pracovní fyzická činnost, která může být profesionální a jako taková tvoří samostatnou kategorii z posudkového hlediska. Jak uvádí Placheta (1998), obecně se v této kategorii prolínají i habituální aktivity (např. domácí práce) a pohybová činnost rekreační (např. práce na zahradě).
1.1.9 Fyziologická účinnost pohybových aktivit Kromě energetické náročnosti má každá pohybová činnost na lidský organismus specifický účinek. Podle celkového účinku a účinku na jednotlivé orgány a jejich funkci, je lze rozdělit podle převažujících pohybových schopností na činnosti s převahou síly, vytrvalosti, rychlosti, koordinace a pružnosti, Placheta a kol. (1998) jmenuje vytrvalostní zatížení, zatížení dynamické, dynamické vytrvalostní zatížení, koordinační aktivity, statické zatížení s velkým odporem a kompenzační cvičení. Reakce a adaptace na tělesnou zátěž „Reakce na tělesnou zátěž, je bezprostřední odpověď řady orgánových systémů na tělesnou zátěž. Její kvalitativní a kvantitativní hodnota závisí na druhu, intenzitě a délce trvání zátěže a může být postupně ovlivňována adaptací, popřípadě maladaptací nebo dezadaptací.“ (Placheta 1999) „Adaptace je schopnost různých orgánových systémů přizpůsobovat se funkčně i morfologicky mnohonásobně opakovaným, dlouhodobým vlivům zátěže“ (Placheta 1999), a je ovlivňována jejím druhem, frekvencí, intenzitou a dobou působení. Dezadaptace souvisí s vynecháním nebo oslabením pravidelných podnětů, které vedly k adaptaci, a je závislá i na genetických predispozicích, věku, pohlaví, tělesných proporcích a na zdravotním stavu jedince. Vzniká podstatně rychleji než adaptace. Maladaptace způsobená nadměrnou, neadekvátní a dlouhodobou zátěží pak může vést až k závažným funkčním a morfologickým poruchám, ohrožujícím zdraví a někdy i život (Placheta 1999). Neuroendokrinní regulace Reakce a adaptace na tělesnou zátěž jsou složité komplexní procesy vysvětlitelné obecnou teorií stresu.
16
Ischemická choroba srdeční
Reakce do jisté míry odpovídá první fázi („poplachové“), kdy se aktivuje osa mozková kůra – retikulární formace – hypotalamus – hypofýza – endokrinní systém. To vede k mobilizaci řady neurohumorálních regulačních reakcí, které koordinují odpověď organismu na tělesnou zátěž. Nervová regulace je rychlá a bezprostřední a zahrnuje somatomotorické a visceromotorické reflexy, zajišťující motorickou odpověď a zabezpečení dostatku kyslíku a živin a odsunu zplodin metabolismu. Spojnicí mezi nervovou a endokrinní regulací je sympatoadrenální systém, který prostřednictvím katecholaminů stimuluje sympatické receptory v cílových orgánech. „Uplatňuje se jako důležitý činitel, ovlivňující především akutní kardiovaskulární a metabolickou reakci jednak okamžitým přímým vlivem, jednak uvolněním dalších regulačních hormonů, které tuto akutní sympatoadrenální reakci prodlužují a udržují“ (Placheta 1999). Endokrinní regulace aktivací sympatoadrenální a hypotalamohypofyzární ovlivňuje rychlé uvolnění energie pro svalový stah, mobilizaci energetických rezerv, aktivaci systému renin – angiotenzin - aldosteron, zvýšenou resorpci vody a sodíku, stimulaci energetického metabolismu apod. (Placheta 1999).
Adaptace odpovídá v podstatě fázi rezistence, kdy stálým opakováním zátěže a reakcí dochází k postupnému slábnutí odpovědi, již neprobíhá jako „poplachová reakce“. Pokud má odpověď zůstat dostatečně velká, je třeba podněty postupně zvyšovat. To vše má za následek zvyšování výkonnosti jednotlivých systémů a je provázeno řadou adaptačních projevů. (Placheta, 1999) Transportní systém Tento systém zahrnuje orgánové systémy, jejichž vzájemně navazující funkce zajišťuje zvýšený přísun O2 a zdrojů energie do pracujících svalů a dalších tkání a odsun a výdej CO2 a ostatních metabolitů. Kapacitu transportního systému vyjadřuje maximální příjem kyslíku, stanovený z minutového srdečního výdeje a arteriovenózního rozdílu. Dýchací systém Specifickou reakci hlavních ventilačně-respiračních parametrů na dynamickou zátěž stupňované intenzity lze využít pro stanovení tzv. ventilačního anaerobního prahu.
17
Ischemická choroba srdeční Reakce ventilačně-respiračních parametrů na dynamickou zátěž konstantní intenzity probíhá obvykle v těchto fázích: Fáze iniciální – do 45 sekund, prudký vzestup hodnot. Fáze přechodná – 2 až 3 minuty, v závislosti na intenzitě zátěže, výkonnosti vyšetřovaného; další, méně prudký vzestup hodnot. Fáze homeostatická – i desítky minut, při dostatečném přísunu O2 se jedná o vyrovnaný stav metabolických dějů, tzv. rovnovážný stav – s. s. („steady state“, event. „steady rate“); při vyšších zátěžích nebývá s. s. vůbec dosaženo, funkční hodnoty mohou dosáhnout během několika minut svého maxima. Fáze zotavení – po skončení zátěže, postupný pokles parametrů, i desítky minut; výjimkou je hodnota R – po zátěži maximální intenzity při zvýšeném výdeji CO2 může až do 3. minuty stoupat. Adaptace může vést ke kladnému ovlivnění většiny statických a dynamických funkcí plic i celého transportního systému (Placheta 1999). Kardiovaskulární systém Reakce na dynamickou zátěž stupňované intenzity kardiovaskulárního systému je ovlivněna především rozhodující veličinou pro úroveň kapacity transportního systému a tou je minutový srdeční výdej - Q. Ten je limitovaný předtížením, dotížením, kontraktilitou, synergií kontrakce komor a jejich distenzibilitou, stejně jako perfúzí a metabolismem myokardu. Jeho vzrůst je podmíněn zvýšením systolického objemu a srdeční frekvencí. Stoupá systolický krevní tlak, diastolický se většinou udržuje na stejné úrovni nebo mírně kolísá a na periferii dochází k diferencovanému snížení odporu a redistribuci krve ve prospěch pracujících svalů; v ledvinách průtok klesá, průtok mozkem a myokardem je zachován.
Reakce na dynamickou zátěž konstantní intenzity se liší podle délky zatížení. Reakce na krátkodobou zátěž (< 10 min) ovlivňuje její intenzita a charakter, stejně jako individuální vlastnosti vyšetřovaného a další okolnosti. Srdeční frekvence (SF) je nejčastěji užívaným funkčním ukazatelem a na zátěž reaguje v několika fázích: Fáze úvodní – před vlastním výkonem; zvýšení někdy i o několik desítek tepů, v závislosti na velikosti předpokládané zátěže; ovlivnění přípravou na zátěž (rozcvičení) i spontánně (emoce a podmíněné reflexy). Fáze průvodní – prudký vzestup hodnot v iniciální části (asi 10-30 s), následující pozvolnější zvyšování (asi 1-3 min) v závislosti na intenzitě zátěže; při intenzitách ≤ ANP se 18
Ischemická choroba srdeční SF ustálí na hodnotách s. s. úměrných výkonu; při vyšších (nad ANP) mohou dosáhnout až maximálních hodnot. Fáze následná (zotavovací) – prudký pokles a po 3-5 minutách pozvolnější snižování, které trvá až několik desítek minut; vliv druhu a intenzity zátěže. Minutový srdeční výdej rychle stoupá v počáteční fázi díky zvyšování SF a zvětšování systolického objemu. Při nižších až středních intenzitách zátěže může dosáhnout do 2-3 minut s. s. Při vyšších zátěžích s velmi vysokým vzestupem SF naopak dochází k jeho poklesu zhoršeným diastolickým plněním. Při zátěžích nízké až střední intenzity dosahuje velmi rychle rovnovážného stavu i systolický krevní tlak (asi 130-170 mmHg), diastolický tlak se významně nemění, někdy i lehce klesá. Zátěže submaximální a maximální intenzity postupně zvyšují STK až do konce zátěže (> 200 mmHg) a hodnoty DTK klesají až k nule a přispívají ke snižování tepového tlaku.
Při dlouhodobé dynamické zátěži konstantní intenzity (desítky minut až hodiny) srdeční frekvence po dosažení úrovně s. s. plynule stoupá a na konci zátěže může být až o 20 vyšší než na začátku rovnovážného stavu. Při zachování konstantního minutového srdečního výdeje je tento stav podmíněn postupným snižováním systolického objemu a zvyšováním SF. Pokles systolického objemu je způsoben sníženým krevním návratem, který souvisí s poklesem plazmatického objemu, přesunem tělesných tekutin a termoregulací.
Statická zátěž a její důležitá forma zátěž izometrická je z klinického hlediska velmi významná. Většina běžných denních činností je alespoň krátkodobě tímto typem zatížení doprovázena. V praxi se používají měření v procentech maximální volní kontrakce (% MVC). Zátěž vyšší než 20 % snižuje prokrvení kontrahovaných svalů, nad 30 % stoupá koncentrace laktátu v závislosti na intenzitě kontrakce. Reflektoricky je ovlivňována funkce srdce, cév i nadledvin, snižuje se vliv vagu na srdce, převahu získává sympatikus a dochází ke zvýšení SF, periferního odporu cév, sekrece katecholaminů a TK (Braith 2008, Volaklis 2005, Cheetham 2002, Duru 2000, Placheta 1999, Daub 1996). Intenzita a druh a opakování vytrvalostní činnosti je základní podmínkou adaptace KVS na dynamickou vytrvalostní zátěž.
Adaptace periferie je provázena zvýšením kapilarizace zatěžovaných svalů. Zvětšení počtu a aktivní plochy mitochondrií společně se zvýšením aktivity oxidačních enzymů vede
19
Ischemická choroba srdeční ke zvětšení extrakce a využití kyslíku i energetických zdrojů (Gielen 2005, 2003; Larsen 2002, Brunotte 1995, Adamopoulos 1993).
Adaptace srdce na dynamickou vytrvalostní zátěž vede k morfologickým a funkčním změnám. Dochází k fyziologickému zvětšení srdce (regulativní dilatací bez výrazné hypertrofie stěn LK). Funkčně je adaptovaná myokard schopen větší kontrakce s lepším vyprazdňováním dutin a tím i vyšší EF, lépe využívá laktát jako zdroj energie, má lepší koronární perfúzi, vyšší koronární rezervu a nižší potřebou O2 při stejné SF ve srovnání s neadaptovanými jedinci (Huonker 2001, Cannistra 1999, Placheta 1999, Duncker 2008).
Tab. 1. Srovnání reakce základních kardiovaskulárních hodnot na dynamické a statické zatížení (Placheta 1999) Zatížení dynamické
statické
Srdeční frekvence
↑↑
↑
Systolický objem
↑↑
0
↑↑↑↑
↑
Periferní odpor
↓↓
↑↑↑↓↓↓
Systolický krevní tlak
↑↑↑
↑↑↑↑
Diastolický krevní tlak
0↑↓
↑↑
Střední krevní tlak
0↑↓
↑↑↑↑
objemové
tlakové
Minutový srdeční výdej
Zatížení levé komory
1.1.10 Léčebná tělesná výchova u pacientů s ischemickou chorobou srdeční Při rozhodování o indikaci pohybové léčby u nemocného s ICHS je nutno přihlédnout k několika důležitým faktorům. Především je třeba mít vždy na paměti absolutní i relativní kontraindikace fyzického tréninku. Obecně se mezi absolutní kontraindikace řadí: nestabilní angina pectoris, manifestní srdeční selhání, disekující aneurysma aorty, komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie, sinusová tachykardie > 120/min, těžká aortální stenóza, podezření na plicní embolii, systolický TK > 200 mmHg a diastolický TK > 115 mmHg,
20
Ischemická choroba srdeční akutní infekční onemocnění a symptomatická hypotenze. Případné lokální krvácivé komplikace po punkci stehenní tepny mohou prodloužit klidový režim (Chaloupka 2006). Zásadním omezením je i nespolupráce pacienta. Proto je mimo jiné velmi vhodné před zahájením tréninkového programu, z rehabilitačního hlediska vlastně i nezbytné, posoudit „stupeň individuálního narušení psychiky nemocných a snažit se ho pozitivně ovlivnit“ (Niederle 2004). Rehabilitaci po prodělaném infarktu myokardu rozdělujeme na čtyři fáze. Jde o rehabilitaci nemocniční, časnou postnemocniční, období stabilizace a fázi udržovací. Časná posthospitalizační fáze, která je předmětem této práce, by měla začít co nejdříve po ukončení hospitalizace, ideálně do tří měsíců. Jedná se buď o řízený ambulantní trénink, individuální domácí trénink nebo lázeňskou léčbu (Chaloupka 2006). V rámci ambulantního programu jsou pacienti rozděleni do skupin. Toto dělení zajistí individuální přístup podle klinického nálezu a funkce levé komory.
Tab. 2. Stanovení rizika u nemocných po IM (Chaloupka 2006) Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko
EF ≥45 %, bez klidové nebo zátěžové ischémie, bez arytmie, zátěžová kapacita > 100 W (> 6 METs) EF 31–44 %, známky ischémie při vyšším stupni zátěže (> 100 W), zátěžová kapacita < 100 W (< 6 METs) EF ≤ 30 %, komorové arytmie, pokles TK > 15 mmHg při zátěži, IM komplikovaný srdečním selháním, výrazné projevy ischémie
V průběhu tréninku je třeba dodržovat některé zásady. Jedná se především o bezpečnost a proto je v časné posthospitalizační fázi ideální ambulantní řízený trénink, kdy je pacient v průběhu zátěže monitorován je vhodné sledovat: fyzikální nález na srdci a plicích, kontrolovat hmotnost, případné otoky, TF a TK před tréninkem, TF, TK, rytmus a symptomy během tréninku (Balcárková 2007). Celá cvičební jednotka musí zahrnovat zahřívací fázi, fázi hlavní fyzické zátěže a po ní by měla následovat část relaxační, pro zklidnění organismu. Aby cvičení mělo pro nemocného efekt, který očekáváme, je třeba, aby byl trénink pravidelný. „Zlepšení tolerance zátěže lze získat pouze pravidelnou fyzickou aktivitou, alespoň 3-5krát týdně. Zlepšení aerobní kapacity a symptomů se objevuje během 4 týdnů s maximem v 16.-26. týdnu“ (Balcárková 2007). Po přerušení pravidelného cvičení dochází k rychlé ztrátě uvedeného efektu.
21
Kvalita života
1.2 KVALITA ŽIVOTA
1.2.1 Historické poznámky Kvalita života, či pohled na ni, má velmi individuální charakter. „Již v Řecku se pod vlivem filozofie a v kooperaci s ní formoval model moderní medicíny spočívající na úctě k pacientovi, čili na tom, že úkolem lékaře je poučit ho a při léčení dbát na jeho svobodnou volbu ve všech krocích“ (Payne 2002). Křesťanství přispělo k těmto úvahám dalšími rozměry. Snaha vysvětlit původ a povahu zla došla až k jeho naivnímu ztotožňování s nemocí a zdraví bývalo pokládáno za dobro samotné. Současní křesťanstvím ovlivnění autoři a autority však „onen prima facie výklad poněkud změnili: někdy i nemoc či choroba přispívá ke kvalitnímu životu tak, že mu teprve dává hodnotu“ (Payne 2002). Syntézou starořeckého a křesťanského pohledu bylo dílo Emanuela Kanta. Na jedné straně si kladl otázku po původu zla a povaze dobra, ale zároveň se snažil dát prostor i lidské svobodné vůli, která překračuje přírodní zákony. „Konání vůle tehdy, když je vůlí dobrou ve své plnosti, lze tak pokládat za život kvalitní a potažmo zárodek zdraví o sobě“ (Payne 2002). V době nedávno minulé se poprvé setkáváme s kvalitou života v psychologii, kde ji jako pojem zavedl koncem 30. let Thorndike. „V 50. letech se „kvalita života“ stala politickým cílem a sloganem v USA (Kirby 1994) a teprve poté se stala předmětem zájmu medicíny. Jako kritérium posouzení vhodnosti a efektivnosti určité léčby se pojem kvalita života zavedl nejdříve v somatické medicíně, zvláště v onkologii, traumatologii a farmakologii. V 80. letech se kvalitou života jako veličinou závislou na definovaných podmínkách začíná v širším rozsahu zabývat sociální psychiatrie“ (Dragomirecká, Škoda 1997).
1.2.2 Teoretický základ Mnozí autoři studií o kvalitě života se jako o teoretickou základnu opírají o Maslowovu třístupňovou teorii potřeb. Podle ní „je lidské snažení po dosažení určité saturace potřebami nižšího řádu motivované potřebami vyššího řádu, přičemž podle Maslowa postupuje člověk od uspokojování základních biologických potřeb přes základní sociální potřeby bezpečí a sdružování po subjektivní potřeby ega a seberealizace“ (Dragomirecká, Škoda 1997). V mnoha případech se ale ukazuje, že uspokojování biologických a sociálních 22
Kvalita života potřeb je významné jen do určité míry. V podstatě je důležité, aby jejich úroveň nepoklesla pod určitou mez (např. hranici chudoby). „Jako rozhodující se však jeví ukazatele kognitivního a emočního vnímání, subjektivní svět, ve kterém jedinec žije a ze kterého nelze oddělit jeho individuální charakteristiky, ať už se jedná o prožívání, hodnocení, schopnosti nebo dovednosti“ (Dragomirecká, Škoda 1997). Zájem o měření kvality života souvisí s celkovým posunem ve vnímání zdraví. Definice WHO zdraví jako stavu úplné fyzické, psychické a sociální pohody, nikoli pouhé absence nemoci, změnila zaběhaný způsob hodnocení úspěšnosti léčby. Narušení jednoznačné vazby mezi zdravím a nemocí dovoluje uvažovat o zvyšování zdraví a kvality života i v nemoci. Je totiž již dostatečně prokázané, že „ocitne-li se jedinec v podmínkách dlouhodobého onemocnění, přizpůsobuje se tak, aby byl se životem spokojen. Lidé mohou považovat svou kvalitu života za dobrou dokonce i při vážném omezení fyzických schopností“ (Leplège 1997). Medicínský model kvality života předpokládá, že existuje optimální úroveň lidského fungování, které se všechny lidské bytosti snaží dosáhnout. „Vyvodit, že fyzicky postižení nebo starší lidé mají horší kvalitu života než mladší či lidé se zdravým tělem, upevňuje stereotypy vedoucí k diskriminačním postupům“ (Leplège 1997).
1.2.3 Definice kvality života a její měření V současné době existuje celá řada definic kvality života, ale žádná z nich není všeobecně akceptována. „Mají však jedno společné, a to, že pojem „kvality života“ by měl obsahovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince. Obvykle je vymezena jako subjektivní posouzení vlastní životní situace. Zahrnuje tedy nejen pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v globálním pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty apod.“ (Slováček et al. 2004). Většinou velmi volné užívání pojmu kvalita života (QOL) je však neúčelné, protože často zahrnuje vše, co se podle názoru autorů života týká a je měřitelné (např. úroveň bydlení, životní úroveň…). Proto se WHO zapojila do snahy o vytvoření mezikulturálně použitelných nástrojů pro měření kvality života. Konstatuje, že mechanistický model medicíny zaměřený jen na odstranění symptomů je překonán a pojetí zdraví se rozšiřuje o psychologickou a sociální dimenzi. Kvalita života jako subjektivní charakteristika nemůže být součtem
23
Kvalita života podmínek a zdravotního stavu, ale spíše vypovídá o vlivu zdravotního stavu a podmínek na jedince:
„QOL je to, jak jedinec vnímá své postavení ve světě v kontextu kultury a hodnotových systémů, ve kterých žije, a ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům“ (Dragomirecká, Škoda 1997).
Již z této definice však vyplývá, že většina dotazníků a jejich hodnocení je velmi pravděpodobně ovlivněná i danou kulturou. Měření kvality života by navíc mělo zahrnovat i pohled laické veřejnosti, tedy i pacientů samotných. Tento názor podporují výsledky studií zahrnující rovněž pohled pacientů na výsledek péče. Velmi často byl zaznamenán rozpor mezi soudem lékaře a pacienta. Proto se k hodnocení QOL u nemocných používají „dotazníky kvantifikující dopad nemoci na běžný život nemocného formalizovaným a standardizovaným postupem. Lze je rozdělit na dva základní typy, a to dotazníky generické (obecné) a specifické, přičemž některé literární prameny uvádějí i třetí typ dotazníků, tzv. standardizované behaviour testy, zjišťující funkce fyzické a kognitivní (speciální neuropsychologické testy) (Slováček et al. 2004). Kromě údajů získaných od nemocného jsou pro posouzení kvality života stanovovány ještě další parametry. „Jedná se například o „ekvivalent počtu let plného zdraví“ (HYE, healthy years equivalent) neboli hypotetický počet let prožitých v perfektním zdravotním stavu. Dalším parametrem je „kvalita života ve vztahu ke zdraví“ (HRQoL, health-related quality of life). Ta je chápána jako ta část života, která je prvotně určována zdravím jedince a zdravotní péčí, která může být ovlivněna klinickými intervencemi. Využívá se především v oblasti sledování vlivu nemoci a její léčby na člověka. HRQoL charakterizuje a měří to, co jedinec zažívá (jaká je zkušenost jedince) jako následek poskytování zdravotní péče“ (Slováček et al. 2004). Pojem QALY (quality-adjusted life-year), „rok života standardizované kvality“, pak vyjadřuje výsledek určitého léčebného postupu v podobě počtu let, o které se díky tomuto postupu prodloužil život, a který je standardizován vzhledem k jeho kvalitě. Tento parametr je využíván zejména při analýze účelnosti nákladů na léčbu (Slováček et al. 2004).
24
Cíle práce
2 CÍLE PRÁCE CÍL I. Srovnat antropometrické a hemodynamické parametry, parametry výkonu a kapacity transportního systému, a kvalitu života u skupiny mužů s chronickou ischemickou chorobou srdeční a skupiny žen s chronickou ischemickou chorobou srdeční před a po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného rehabilitačního programu.
CÍL II. Srovnat antropometrické a hemodynamické parametry, parametry výkonu a kapacity transportního systému, a kvalitu života u skupiny mužů s chronickou ischemickou chorobou srdeční před a po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného rehabilitačního programu s ohledem na jejich ejekční frakci levé srdeční komory.
CÍL III. Srovnat antropometrické a hemodynamické parametry, parametry výkonu a kapacity transportního systému, a kvalitu života u skupiny mužů s chronickou ischemickou chorobou srdeční před a po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného rehabilitačního programu s ohledem na jejich hmotnost.
25
Řešení cílů
3 ŘEŠENÍ CÍLŮ
3.1 MUŽI
s chronickou
ischemickou
chorobou
srdeční
a
ŽENY
s chronickou ischemickou chorobou srdeční
3.1.1 METODIKA
VYŠETŘOVACÍ METODY
Echokardiografie „Termín echokardiografie označuje skupinu metod využívajících k vyšetření srdce ultrazvuk a zaznamenávajících získané informace v podobě ech, tedy odražených zvukových vln. Od svého vzniku koncem padesátých let se echokardiografie stala jedním ze základních pilířů kardiologické diagnostiky“ (Klener et al. 1999). Nemá žádné dosud známé kontraindikace ani nežádoucí účinky, a proto je ideální vyšetřovací metodou pro kliniky i ambulantní pracoviště. Její patrně jedinou nevýhodou je obtížná vyšetřitelnost asi 10-12 % pacientů a přibližně u 5 % výsledků je záznam špatné kvality. Dvourozměrnou echokardiografii (2D-ECHO) je nutno provádět ve standardizovaných rovinách (tři základní přibližně ortogonální roviny definované vzhledem k srdci, nikoli k hrudníku). Získaný obraz odpovídá anatomickému řezu srdcem v příslušné rovině. Jak již název metody napovídá, využívá dopplerovská echokardiografie Dopplerova jevu. Jeho princip spočívá ve změně vlnové délky při odrazu od pohybujícího se předmětu. Rozdíl mezi vysílanou a odraženou frekvencí (resp. vlnovou délkou) je tzv. Dopplerův posun. „Získaná dopplerovská křivka je spektrálním záznamem dopplerovských frekvencí, zpracovaných pomocí rychlé Fourierovy analýzy“ (Klener et al. 1999). Tento typ echokardiografického vyšetření byl součástí vstupního vyšetření všech pacientů zařazených do rehabilitačního programu. Ultrazvukový obraz příslušného řezu srdcem se zdánlivě vizualizovanou krví se nazývá barevné dopplerovské mapování krevního proudu. Obrazem je mapa vektorů rychlostí
26
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční jednotlivých červených krvinek (ultrazvuk odrážejících objektů), přičemž „směr krevního proudění se kóduje barevně, podle mezinárodní konvence směrem k měniči červeně, směrem opačným modře. Relativní rychlost krevního proudu se kóduje odstíny příslušné barvy – čím větší je rychlost, tím světlejší je odstín. Turbulentní proudění je v obrazu kódováno příměsí zelené a žluté barvy, vzniká tak velmi charakteristická mozaika všech čtyř barev“ (Klener et al. 1999). Spiroergometrie Tato vyšetřovací metoda je nezbytným doplňkem diagnostiky. Podobně jako jiná zátěžová vyšetření je indikována nejen k posouzení funkčního stavu jednotlivých orgánových systémů a/nebo organismu jako celku, ale i jako doplňkové vyšetření zjevných symptomů a nemocí (AP, stavy po IM, klaudikace, CHSS, DM, obezita atd.) či při diagnostice onemocnění asymptomatických (ICHS, ICHDK, srdeční insuficience, dysrytmie, hyperkinetický syndrom, hypertenze apod.). Spiroergometrie je rovněž nezbytná při „hodnocení vlivu pohybové aktivity a ověření správnosti jejího doporučení i provádění, při posuzování výsledků terapie neinvazivní i invazivní a také při kontrole výsledků rehabilitace a lázeňské léčby“ (Placheta 1999). V prognostické indikaci umožňuje předvídat průběh onemocnění i případné recidivy a/nebo komplikace, fyzickou zdatnost apod. V praxi se provádí vystupovací testy, bicyklová nebo kliková ergometrie a testy „bipedální lokomoce“ (na pohyblivém pásu), spojené se spirometrií. Podle Plachety, Siegelové a Štejfy (1999) patří mezi základní protokoly při bicyklové spiroergometrii „jednostupňový test (test jedné úrovně), test s kontinuálním zvyšováním zátěže („rampový“, angl. ramp work rate), test s téměř kontinuálním zvyšováním zátěže, stupňovaný test bez přestávek, stupňovaný test s přestávkami, kombinovaný test, test W170, dále tzv. „anaerobní testy“. V rámci tohoto vyšetření je nutné, aby lékař zodpovědně rozhodoval o průběhu a hlavně ukončení testu. Opírá se při tom především o znalost tzv. konečných bodů (endpoints), viz. tab. 3, str. 35. Stanovení anaerobního prahu (ANP) Kromě diagnostiky závažnosti celé řady onemocnění a posuzování fyzické zdatnosti a výkonnosti zdravých i nemocných osob přispívá stanovení anaerobního prahu k určení horního limitu „bezpečné“ zatížitelnosti nemocných s ICHS. Po jeho překročení by u nich
27
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční mohlo dojít k prudkému rozvoji metabolické acidózy a k poškození pacienta. Kromě jiného je výhodou to, že stanovení ANP nevyžaduje maximální zatížení a jeho znalost umožňuje sebekontrolu pacienta při tělesné zátěži (pracovní, rehabilitační, léčebné i rekreační). Navíc je ho možno snadno určit nejen moderními přístroji a výpočetní technikou, ale i jednoduššími způsoby v terénní praxi (Placheta 1999; Mífková 2008, 2009; Siegelová 2009). Anaerobní práh je „předělem mezi převážně oxidativním („aerobním“) a oxidativněneoxidativním („aerobně-anaerobním“) krytím energetických nároků. Je to určitý krátký časový úsek v průběhu stupňovaného zatížení, kdy začne prudce narůstat podíl neoxidativní úhrady energie spolu s kumulací krevního laktátu, provázenou téměř stejným poklesem bikarbonátů i pH krve.“ (Placheta et al. 2005; Mífková 2008 a,b, 2009; Siegelová 2009) Subjektivní hodnocení zátěže (rating of perceived exertion - RPE) V průběhu celého spiroergometrického vyšetření hodnotil pacient své subjektivní vnímání intenzity zátěže a hodnocení dušnosti, bolestí na hrudi a dolních končetin podle Borgovy škály (viz příloha V. A. a V. B.). Tabulky měl pacient v průběhu zátěžového testu umístěné před sebou a po každém skončeném stupni zátěže udal vnímanou intenzitu zatížení a event. subjektivní obtíže. Tyto hodnoty, zaznamenané do vyšetřovacího protokolu, pak dále slouží lékaři k preskripci pacientovy pohybové aktivity a pacientovi samotnému k sebekontrole. Hodnocené parametry K vyhodnocování výkonnosti nemocného je nutné sledovat tyto parametry: maximální
& O max , maximální srdeční frekvenci, maximální výkon, energetický spotřebu kyslíku – V 2 výdej, násobek bazálního metabolismu (MET).
& O max Maximální spotřeba kyslíku - V 2 & O sl , symptomy limitovaná maximální spotřeba kyslíku) (v našem případě V 2 Její hodnoty lze získat pouze při spiroergometrii, která se ale v diagnostice závažnosti ICHS rutinně neprovádí. Z hlediska fyziologie a patofyziologie tělesné zátěže se ovšem jedná o parametr nejpřesnější.
28
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Maximální srdeční frekvence Tento parametr je ovlivňován mnoha dalšími faktory. Vyjádření výkonnosti na jeho základě je tedy nepřesné, v praxi však stále obvyklé.
Maximální výkon (watt) Maximální dosažená zátěž před ukončením testu.
Násobek bazálního metabolismu (MET) Je nutné stanovit bazální metabolismus za klidových podmínek a hodnotí se, kolikrát je nemocný schopen tuto hodnotu zvýšit. Zdravý člověk by měl být schopen šestinásobného zvýšení, nemocní, zařazení ve skupině NYHA IV. nedokáží tuto hodnotu zvýšit více než třikrát.
Produkt srdeční frekvence . tlak (RPP) Nepřímý ukazatel spotřeby O2 v myokardu zdravých i nemocných lidí. Tento ukazatel, nesprávně označovaný jako „dvojprodukt“, je významný především při hodnocení fyzického zatížení, při němž by i nemocný měl dosáhnout nejméně hodnoty 200. „V protokolu zátěžového testu by mělo být uvedeno hodnocení všech těchto ukazatelů, protože výsledek zátěžového testu je třeba posuzovat komplexně – na podkladě vzniku subjektivních obtíží, změn EKG, reakce krevního tlaku a srdeční frekvence a dosažené výkonnosti nemocného“ (Widimský 2003). Izometrický zátěžový test („handgrip“) Kardiovaskulární systém reaguje na izometrickou zátěž na základě působení centrálních i periferních podnětů. Němcová (2007) uvádí, že „fyziologicky dochází k vzestupu TK a kontraktility myokardu, tepový objem a ejekční frakce se nemění a mírný vzestup TF je provázen úměrným zvýšením minutového objemu srdečního.“ Pro objektivizaci reakce krevního tlaku na izometrickou zátěž se nejčastěji používá ruční balónkový dynamometr. Vyšetřovaný ho svírá dominantní rukou a to na úrovni 30 % nebo 50 % maxima volní kontrakce až do únavy. Krevní tlak je měřen na druhé končetině ještě v době maximálního stisku, protože po přerušení zátěže krevní tlak velmi rychle klesá. (Němcová, 2007).
29
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Po změření klidové hodnoty TK na kontralaterální paži se změří v sedě maximální síla stisku (MVC – max. voluntary contraction) dominantní ruky, která se neopírá o trup ani o podložku. Potom vyšetřovaný „svírá dynamometr dominantní rukou: 30 % MVC > 5minut nebo 50 % MVC 2 – 3 minuty nebo 50 % MVC až do únavy, která nedovolí pokračovat ve stisku“. (Placheta, Siegelová, Štejfa 1999) V průběhu celého vyšetření je třeba sledovat dýchání vyšetřovaného, protože Valsalvův manévr by mohl u nemocných s ICHS způsobit případné komplikace, jako jsou arytmie nebo dokonce záchvat anginy pectoris či infarkt myokardu! V našem případě byl prováděn test pomocí ručního dynamometru (Dynamometr DHG-S43, firma RECENS. Klidové hodnoty byly měřeny na kontralaterální paži v sedě, následovalo zjištění maximální síly stisku (MVC – max. voluntary contraction) dominantní ruky bez opory o trup nebo podložku. V druhé fázi se měřil tlak po jedné minutě a těsně před ukončením stisku pro únavu při 50% MVC. Měření probíhalo 2-3 minuty nebo do únavy znemožňující další stisk. Tento test absolvovali všichni pacienti na začátku silového tréninku, případně i v jeho průběhu. One repetition maximum Intenzita silového tréninku je stanovena podle testu one repetition maximum (1–RM). Test by měl probíhat na stejném stroji jako silový trénink a jedná se o jedno opakování konkrétního cviku provedené v plném rozsahu pohybu s maximální zátěží. V průběhu celého pohybu je nutné důsledně dodržovat optimální stereotyp a zcela se vyhnout náhradním mechanismům při jeho provedení, které mohou vést k nežádoucímu přetížení pohybového systému, uplatnění Valsalvova manévru či nežádoucímu nadhodnocení maximální hodnoty zátěže. Tato hodnota byla výchozí pro trénink, který probíhala zpočátku na 30 % 1–RM. Další týdny se pak zvyšovala vždy o 10 % 1–RM a po dosažení 60 % 1–RM byl proveden nový test 1– RM. Dotazník Seattle Angina Questionnaire Pro zjištění subjektivního vnímání zdravotního stavu a ovlivnění kvality života byl pacientům na začátku a po ukončení rehabilitačního programu rozdán k vyplnění dotazník
30
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Je rozčleněn do pěti různých sekcí (dále a ve výsledcích SAQ 1-5) a celkově obsahuje devatenáct položek (Spertus 1995), test viz. příloha VI.-VII. Část 1 (SAQ 1) V této části pacient uvádí, jak ho bolest na hrudníku či anginózní bolest v průběhu posledních čtyř týdnů omezovala při vykonávání v ní uvedených činností. Aktivity jsou uspořádány podle fyzické náročnosti. Nejnižší úroveň zahrnuje oblékání, chůzi po rovině i v místnosti a sprchování (běžné denní činnosti). Chůze do kopce nebo do prvního poschodí bez odpočinku, práce na zahrádce, úklid (luxování) a nakupování jsou zařazeny ve střední úrovni náročnosti. Nejvyšší zátěž je reprezentována klusem, zvedáním břemen a sportem (plavání a tenis). Stupně subjektivně vnímané námahy jsou vyjádřeny slovně a pacient vybírá z variant těžká, střední námaha, poněkud namáhavá aktivita, lehká a vůbec žádná námaha při provádění. Možná je i odpověď „vůbec neprovádím“ uvedenou činnost. Při hodnocení pak byly jednotlivým odpovědím přiřazeny číselné hodnoty 1-5 od nejtěžšího omezení k nejlehčímu, v případě neprovádění činnosti hodnota nulová. Součtem „čísel“ odpovědí vyděleným počtem polí, ve kterých pacient neuvedl „neprovádím“, a jeho znásobením číslem 100 jsme získali výsledek v rozmezí 0-100. V případě, že u více než čtyř činností pacient popřel jejich vykonávání, se tato část dotazníku nevyhodnocovala. Podle dosaženého skóre bylo fyzické omezení rozděleno závažné (skóre 0-24), střední (25-49 bodů), mírné (skóre 50 - 74), a minimální až žádné (skóre 75 do 100).
Část 2 (SAQ 2) Druhá část se zabývá porovnáním současného zdravotního stavu s obdobím před čtyřmi týdny co do četnosti výskytu anginózních obtíží během provádění běžných denních činností. Hodnocení pacient opět provádí v pěti stupních slovně od „mnohem častěji“ po „mnohem méně“. Ve výpočtu byly odpovědi převedeny na čísla od jedné do pěti. Součtem bodů vydělených pěti a násobeným stem jsme z nich získali výslednou hodnotu této části testu. Dosažené skóre vyjadřovalo frekvenci obtíží: denně (skóre 0-30), týdenní (skóre 31 60), měsíční (skóre 61 - 90) a nepřítomnost obtíží (skóre 91 do 100).
31
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Část 3 (SAQ 3) Zde pacient udává, kolikrát denně či týdně se u něj v uplynulém měsíci, ve srovnání se stejným obdobím před čtyřmi týdny, vyskytly anginózní obtíže a kolikrát byl kvůli nim nucen užít nitroglycerin. Součet bodů za obě otázky (0 až 5 + 0 až 5) vydělený dvanácti a násobený stem opět představuje výslednou hodnotu. Dosažené skóre vyjadřovalo frekvenci anginózních bolestí: denně (skóre 0-30), týdenní (skóre 31 - 60), měsíční (skóre 61 - 90) a nepřítomnost anginózních bolestí (skóre 91 do 100).
Část 4 (SAQ 4) Zde pacient hodnotí subjektivní vnímání své léčby a spokojenost s ní. Součet bodů (maximálně pět na jednu odpověď) za všechny čtyři otázky byl vydělen dvaceti a po znásobení stem jsme získali výsledek. Rozpětí získaných bodů odrážejí velkou nespokojenost (skóre 0-24), střední nespokojenost (skóre 25 - 49), mírnou nespokojenost (skóre 50 - 74), a spokojenost s poskytovanou léčbou (skóre 75 do 100).
Část 5 (SAQ 5) Poslední oddíl by měl vystihovat to, jak pacienti pociťují kvalitu svého života s přítomnou nemocí a jejím potenciálním fatálním koncem. Na tři otázky respondenti opět vybírali odpověď z pěti možností. Součet bodů dělený patnácti a násobený stem byl výsledkem závěrečného oddílu dotazníku. Subjektivní vnímání kvality života byly rozděleny do rozpětí odrážejí výrazné snížení (skóre 0-24), střední snížení (skóre 25 - 49), mírné snížení (skóre 50 - 74) a výbornou subjektivně vnímanou kvalitu života (skóre 75 do 100).
Těchto pět částí lze logicky sloučit do tří kategorií. Fyzická omezení zaznamenává SAQ 1, SAQ-AF vyjadřuje frekvenci anginózních obtíží (SAQ 2-3) a SAQ-QOL shrnující kvalitu života (SAQ 4-5). Při vyhodnocování jednotlivých částí dotazníku lze dosáhnout bodového skóre v rozmezí 0-100. Pro lepší interpretaci výsledků se pak výsledky části SAQ-AF dělí do rozpětí vyjadřující frekvenci anginózních obtíží. Skóre 0-30 znamená každodenní obtíže, 3132
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční 60 týdenní frekvenci, skóre 61-90 frekvenci měsíční a 91-100 absenci anginózních obtíží. Fyzické omezení při bodovém ohodnocení 0-24 je závažné, v rozpětí 25-49 bodů střední, 5074 mírné a při skóre 75-100 je minimální nebo vůbec žádné. Část zabývající se kvalitou života v rozpětí 0-24 odráží výrazné zhoršení QOL, skóre 25-49 střední zhoršení QOL, 50-74 bodů mírně zhoršenou QOL a při skóre 75-100 měl respondent dobrou až výbornou kvalitu života (Rumsfeld 2003). Vyšetření kardiaka fyzioterapeutem Pacient s ICHS indikovaný k RHB programu by měl být kromě kardiologa vyšetřen rovněž fyzioterapeutem. V rámci rozcvičení i celkového vedení cvičební jednotky je třeba zohlednit případné pohybové obtíže nemocného (primárně přicházejícího s ICHS), ať již jsou jakékoliv etiologie. K provádění aerobního tréninku je nejčastěji využívána jízda na kole či rotopedu, která patří k obecně doporučovaným pohybovým aktivitám. Podle charakteru jízdy však nemusí mít vždy jen kladný vliv na fyzioterapeutem potenciálně diagnostikované obtíže. „Vývojově kineziologický pohled nám odhaluje některá pozitiva i negativa cyklistiky, především pak rozpor mezi cyklistikou výkonnostní a jízdou na kole určenou pro rehabilitaci a osobní rekreaci“ (Kračmar 2005). Proto by se měl fyzioterapeut při vyšetření pacienta zaměřit i na jeho polohu hlavy, zakřivení Cp, polohu akrálních částí horních končetin v opoře na řidítkách a dále na charakter pohybu při pohonu kola (rotopedu), tedy zda nemocný využívá radiální či axiální pohon a „šlapání“ v sagitální rovině (abdukce a zevní rotace v kyčli při flektovaném koleni). Konkrétní vyšetření prováděná v rámci této práce Před zahájením rehabilitace byla všem pacientům provedena vstupní vyšetření. Kromě základního klinického vyšetření včetně koronarografického ověření diagnózy ICHS (k vyloučení přítomnosti kontraindikací zátěžového vyšetření, jako jsou akutní onemocnění, nestabilní AP, závažné dysrytmie, srdeční selhání NYHA IV s komplikacemi atd.), jim byla doplerovskou echokardiografií určena ejekční frakce levé srdeční komory přístrojem SONOS 5500 (Hewlett Packard). Pro posouzení funkce transportního systému byl proveden spiroergometrický zátěžový test. Zdrojem zátěže byl bicyklový ergometr, jehož výkon je dán odporem brzdící síly a frekvencí otáček. Výkon je dávkován v hodnotách relativních, přepočtených na 1 kg
33
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční hmotnosti těla (W.kg-1) nebo absolutních (W). Dvanáctisvodový elektrokardiogram byl zaznamenán přístrojem Cardiovit CS 100 – Schiller. Pro určení ventilačně-respiračních hodnot byl použit analyzátor plynů Pulmonary Function System 1 070 – MedGraphics CPX/D, USA, vybavený softwarem pro jejich analýzu a hodnocení. Vyšetření bylo prováděno v dopoledních hodinách a pacienti byli předem upozorněni, aby užili ranní dávku své obvyklé medikace. Každému pacientovi byl vysvětlen důvod vyšetření a jeho očekávané výsledky. Od začátku zátěžového testu bylo monitorováno klidové 12-ti svodové EKG. V rámci 2-5 minutové fáze adaptace vsedě na ergometru pro ustálení parametrů byly odečteny klidové hodnoty srdeční frekvence (SF) a krevního tlaku (TK). Pro vyšetření byl určen protokol se stupňovanou zátěží bez přestávek do symptomy limitovaného maxima. Pacient udržoval frekvenci otáček mezi 50 – 55/min. V průběhu vyšetření byla po každých dvou minutách odečítána SF ze záznamu EKG, vyšetřovaný hodnotil subjektivní vnímání intenzity zátěže (rating of perceived exertion - RPE) a byl mu měřen TK auskultační metodou rtuťovým manometrem. Určení respiračních parametrů ve vydechovaném vzduchu bylo prováděno pomocí analyzátoru dechových plynů v reálném čase dech po dechu. Z naměřených hodnot pak byl počítán aritmetický průměr na každých 30 sekund zátěže. Kromě dosažení symptomy limitovaného maxima byla k ukončení testu použita obecně platná kritéria, tzv. konečné body. „Předčasné ukončení zátěže může být příčinou snížené validity, a tudíž i kvality vyšetření“ (Placheta 1999). Pokud totiž není dosaženo předpokládané intenzity zátěže, nedojde k provokaci příslušných adaptačních reakcí, nutných pro splnění cíle testu. Pozdní přerušení s překročením bezpečného limitu zatížení by však naopak mohlo způsobit vznik náhlé příhody či být příčinou poškození pacienta. Po ukončení zátěže následovala fáze restituce, jejíž délka byla individuální a závisela na tom, jak rychle se sledované parametry (SF a TK) navracely k výchozím hodnotám. V této fázi byla pacientovi měřena i saturace periferie kyslíkem. Ke stanovení ANP jako ventilačního prahu byla použita neinvazivní metoda, tj. výpočet z ventilačně-respiračních hodnot získaných při spiroergometrii. ANP byl pro aerobní zátěž na bicyklovém ergometru vyjádřen v hodnotách funkčních parametrů - výkonu (W) a srdeční frekvence (SF). Před samotným zahájením rehabilitace byl pacient vyšetřen fyzioterapeutem pro zohlednění případných pohybových obtíží nemocného (primárně přicházejícího s ICHS), ať již jsou jakékoliv etiologie.
34
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Parametry silového tréninku byly po předchozím „handgrip“ testu (Dynamometr DHG-S43, firma RECENS; příloha č. III.) určeny pomocí testu 1-RM. Ke zhodnocení subjektivní reakce pacientů, jsme použili dotazník Seattle Angina Questionnaire (SAQ), který pacienti vyplnili na začátku a po skončení rehabilitačního tréninku.
Tab. 3. Patologické konečné body (podle Plachety, Siegelové, Štejfy 1999)
Reakce pacienta
subjektivní
žádost o ukončení zátěže, typické projevy AP, nevolnost, závratě, klaudikační potíže
objektivní
dyspnoe s vlhkými chropy na plicích, cyanóza, bledá vlhká kůže, hlavně na horní polovině těla; zmatenost, koktání, ztráta kontaktu, poruchy vědomí a koordinace, nauzea
hypotenzní
pokles STK při stoupajícím zatížení o > 10 mmHg oproti výchozím hodnotám nebo značné omezení či zastavení vzestupu i přes stálý růst intenzity zátěže
hypertenzní
vzestup STK na > 240 mmHg;DTK na > 120 mmHg
Reakce TK
úsek ST
prohlubující se horizontální nebo descendentní deprese ≥ 0,2 mV; elevace > 0,2 mV (bez bolestí na hrudi); > 0,1 mV (s bolestí na hrudi)
dysrytmie
fibrilace a flutter síní, supraventrikulární tachykardie, vznik blokády levého Tawarova raménka, komorová tachykardie aj.
EKG
Cvičební jednotka a její průběh Rehabilitační program byl prováděn po dobu dvanácti týdnů s frekvencí 3x týdně. V první fázi tréninku (první dva týdny) pacienti prováděli pouze aerobní cvičení (zahřívací fáze 10 minut, aerobní fáze 40 minut, relaxace 10 minut), od třetího týdne byla přidána posilovací část, přičemž byly beze zbytku respektovány kontraindikace silového tréninku. Aerobní fáze byla nyní zkrácena na 20 minut, stejnou dobu trvalo i posilování. Během celé tréninkové jednotky jsme zaznamenávali srdeční frekvenci, měřili krevní tlak a pacienti hodnotili stupeň subjektivního vnímání intenzity zátěže. Kromě zahřívací části a relaxace jsme monitorovali i EKG, v rámci posilování telemetricky. Zahřívací část cvičební jednotky měla dynamický charakter a jejím cílem bylo připravit pohybový a kardiovaskulární systém na další výkon. Zařadili jsme do ní jednoduchá prostná gymnastická cvičení nebo cvičení s náčiním a strečink svalů zatěžovaných v další fázi
35
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční tréninku. V celém průběhu byla monitorována SF pomocí měřiče tepové frekvence firmy Polar. Aerobní fázi pacienti absolvovali na ergometrech (Ergoline REHA E900) řízených počítačovým programem ErgoSoft+ pro Windows za současného monitorování SF, TK EKG (viz příloha IV.) a stupně subjektivního vnímání zátěže (dle Borgovy škály 6-20, viz příloha V. A.). Intenzita aerobní zátěže byla individuálně stanovena na úrovni aerobního prahu ze symptomy limitovaného maxima při spiroergometrickém vyšetření. Posilovací
fáze
probíhala
na
multifunkčních
posilovacích
strojích
TK-HC
COMPACT. Prováděná sestava byla složena ze tří cviků. K posílení prsních svalů byl prováděn benchpress v sedu, pro posilování m. quadriceps femoris obou dolních končetin leg extention a na posílení zádového svalstva, včetně fixátorů lopatek, pull down (stahování kladky), viz přílohy I., II. (Chludilová 2005, Před zahájením posilovacího programu po dvou týdnech výhradně aerobního cvičení jsme pacientům provedli „handgrip“, izometrický zátěžový test. Intenzita posilovacího tréninku byla stanovena metodou 1-RM (one repetition maximum, tzn. jedno opakování konkrétního cviku provedeného v plném rozsahu s maximální zátěží). Maximální zvednutá zátěž byla pak použita jako měřítko tréninkové zátěže v procentech maxima – 30, 40, 50, 60 % 1-RM. Jednotlivé posilovací cviky pacienti prováděli v sériích po deseti opakováních a mezi nimi zachovávali minimálně 30 sekundovou pauzu. První den tréninku tři série, druhý čtyři série a třetí den pět sérií po deseti opakováních. Vždy po týdnu jsme pacientům zvýšili zátěž při provádění jednotlivých cviků a po dosažení 60% 1-RM byl proveden nový test 1-MR, na základě kterého jsme stanovili intenzitu zátěže odpovídající novým 60% 1-RM. S touto intenzitou pak cvičili až do skončení rehabilitačního programu. V průběhu celého cvičení jsme kladli důraz na optimální pohybové stereotypy a správné dýchání. Každý pacient byl hned na začátku poučen, aby nezadržoval dech. Relaxační fáze, trvající deset minut, zahrnovala buď Schulzův autogenní trénink (navození pocitů tíže a tepla), nebo Jacobsonovu svalovou relaxaci (střídání svalových kontrakcí s následným vědomým uvolněním). Tato fáze je zvláště u žen prevencí případných komplikací po cvičení, zvláště ortostatické hypotenze (Carter 2001).
36
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Statistické zpracování Veškeré výsledky byly zaznamenávány do tabulek v programu Microsoft Excel verze 2003. Data byla následně zpracována pomocí programu STATISTIKA 8.0 firmy StatSoft. Výslednými číselnými údaji byl aritmetický průměr (x̅) a směrodatná odchylka (SD). Pro porovnání výsledků byl použit Wilcoxonův párový test a výsledky byly hodnoceny jako signifikantní, pokud hladina významnosti byla menší než 0,05 resp. 0,01 a 0,001 (p < 0,05 (∗), resp. p < 0,01 (∗∗), p < 0,001 (∗∗∗), p < 0,0001 (∗∗∗∗). Statisticky nevýznamné rozdíly jsou označeny jako nesignifikantní (NS).
37
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
3.1.2 CHARAKTERISTIKA SOUBORU V souboru vyšetřovaných bylo 88 mužů a 20 žen s chronickou ischemickou chorobou srdeční, účastníků a účastnic dvanáctitýdenního rehabilitačního programu, souhlasili se svou účastí a splňovali tato kritéria: onemocnění koronárních tepen bylo ověřeno koronarografií provedenou na 1. interní kardioangiologické klinice ve FN u sv. Anny v Brně, limitem byl nález zúžení průměru lumina > 50 % na alespoň jedné velké koronární tepně; neprodělali akutní infarkt myokardu či záchvat nestabilní anginy pectoris v období tří měsíců před zahájením cvičení; žádný z účastníků netrpěl přítomností chlopenní vady či nedostatečně kompenzované hypertenze.
Vyloučeni byli nemocní se závažnými poruchami rytmu, s projevy hemodynamické nestability, s výraznými známkami ischémie v klidu nebo při zátěži. Rovněž nemocní s nekontrolovanou hypertenzí a ostatními stavy a onemocněními znemožňujícími rehabilitační cvičení nebyli do souboru zařazeni. Všichni účastníci rehabilitačního programu byli léčeni betablokátory a ACE inhibitory v kombinaci s další medikací. Tato farmakologická léčba byla stanovena minimálně měsíc před zahájením programu a v jeho průběhu nebyla měněna. Pacienti byli o programu plně informováni a svůj souhlas s účastí v něm potvrdili pacienti podpisem informovaného souhlasu pacienta; studie byla schválena příslušnou etickou komisí Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně.
Soubory mužů a žen byly srovnatelné (statisticky významně se nelišily) z hlediska věkového rozložení (62,4±9,8 roků versus 64,4±7,2 roků), viz tabulka 4. a 5. graf 3. Ejekční frakce levé srdeční komory se u souboru mužů a souboru žen rovněž statisticky významně nelišila (49,4±10,1 % versus 45,9±8,5 %), viz tabulka 4. a 5. a graf 4. Hodnoty BMI byly také srovnatelné (27,6±4,3 kg.m-2 versus 28,9±4,0 kg.m-2), viz tabulka 4. a 5. a graf 5. Počty mužů a žen odpovídají specifikům chronické ischemické choroby srdeční (Anand 2008).
38
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Tab. 4. Základní charakteristika souboru mužů muži Počet (n)
88
Věk (roky)
62,4±9,8
EF (%)
49,4±10,1
BMI (kg.m-2)
27,6±4,3
Vysvětlivky: EF – ejekční frakce levé srdeční komory; BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
Tab. 5. Základní charakteristika souboru žen ženy Počet (n)
20
Věk (roky)
64,4±7,2
EF (%)
45,9±8,5
BMI (kg.m-2)
28,9±4,0
Vysvětlivky: EF – ejekční frakce levé srdeční komory; BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
39
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
Věkové rozložení - soubor muži versus soubor ženy roky 80 70 60 50 40 30 20 10 0
muži
ženy
Graf 3. Věkové rozložení - základní charakteristika souboru mužů a žen
Ejekční frakce - soubor muži versus soubor ženy % 70 60 50 40 30 20 10 0 muži
ženy
Vysvětlivky: EF – ejekční frakce levé srdeční komory Graf 4. Ejekční frakce - základní charakteristika souboru mužů a žen
40
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
kg.m-2
BMI - soubor muži versus soubor ženy
35 30 25 20 15 10 5 0 muži
ženy
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2 Graf 5. BMI - základní charakteristika souboru mužů a žen
41
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
3.1.3 VÝSLEDKY
Antropometrické parametry U skupiny mužů došlo po absolvování rehabilitačního programu ke statisticky nevýznamnému navýšení hmotnosti z 86,2±10,7 kg na 86,4±10,2 kg a BMI z 27,6±4,3 kg.m-2 na 27,7±4,2 kg.m-2. U skupiny žen došlo rovněž pouze ke statisticky nevýznamné změně (snížení) uvedených parametrů. Hmotnost se změnila z 76,0±11,5 kg na 75,7±10,8 kg a BMI z 28,9±4,0 kg.m-2 na 28,8±3,7 kg.m-2. Vzhledem k cílenému nejen aerobnímu ale i silovému tréninku však předpokládáme, že došlo k nárůstu svalové tkáně na úkor tkáně tukové. Tuto skutečnost by mohlo zachytit pouze vyšetření poměru sval/tuk nebo vyšetření procentuálního zastoupení tukové tkáně, které však nebylo prováděno. Antropomotorické parametry jsou přehledně shrnuty v tabulce 6. pro soubor mužů a v tabulce 7. pro soubor žen. Grafické znázornění srovnání hmotnosti a BMI souboru mužů a souboru žen vyjadřuje graf 6. a graf 7.
Tab. 6. Antropometrické parametry - muži Muži
Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
86,2±10,7
86,4±10,2
NS
27,6±4,3
27,7±4,2
NS
Hmotnost [kg]
BMI -2
[kg.m ]
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
42
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Tab. 7. Antropometrické parametry - ženy Ženy
Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
76,0±11,5
75,7±10,8
NS
28,9±4,0
28,8±3,7
NS
Hmotnost [kg]
BMI [kg.m-2]
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
Hmotnost - soubor muži versus ženy [kg] 120,0 ns 100,0 ns 80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
0,0
po RHB
muži
před RHB
muži
1
ženy
po RHB
ženy
Vysvětlivky: NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 6. Hmotnost - muži versus ženy
43
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
BMI - soubor muži versus ženy 35,0 ns
ns 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 7. BMI - muži versus ženy Hemodynamické parametry U sledovaných hodnot jsme zaznamenali signifikantní zlepšení pouze u výchozí tepové frekvence (snížení) a u klidového „dvojproduktu“ u mužů. Ženy v žádném ze sledovaných parametrů nedosáhly statisticky významné změny. Hodnoty výchozího systolického krevního tlaku se u skupiny mužů statisticky nevýznamně zvýšily z 134,2±19,4 mmHg na 134,7±16,7 mmHg (tabulka 9.). Výchozí diastolický tlak u skupiny mužů se statisticky nevýznamně snížil z 86,7±10,4 mmHg na 85,2±11,5 mmHg (tabulka 8.). U skupiny žen došlo k nesignifikantnímu zvýšení hodnot výchozího systolického tlaku z 145,8±12,9 mmHg na 147,0±21,5 mmHg, u výchozích hodnot tlaku diastolického jsme po absolvování rehabilitačního programu nezaznamenali žádnou změnu (z 87,5±9,1 mmHg na 87,5±11,4 mmHg), viz tabulka 9. Grafické znázornění srovnání hodnot skupiny mužů a žen je zaznamenáno v grafech 8. a 9. Maximální dosažené hodnoty systolického tlaku se u skupiny mužů statisticky nevýznamně zvýšily z 198,2±29,0 mmHg na 203,9±27,2 mmHg (tabulka 8.) a u skupiny žen z 205,0±22,8 mmHg na 211,3±22,3 mmHg (tabulka 9.). Maximální dosažené hodnoty diastolického tlaku se statisticky nevýznamně zvýšily u skupiny mužů ze 106,1±12,8 mmHg
44
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční na 106,7±14,3 mmHg (tabulka 8.) a u skupiny žen se nesignifikantní trend ke snižování z 109,0±13,1 mmHg na 105,0±15,3 mmHg (tabulka 9.). Grafické znázornění srovnání hodnot skupiny mužů a žen je zaznamenáno v grafech 10. a 11. Ke statisticky významnému snížení došlo u hodnot klidové srdeční frekvence u skupiny mužů z 64,8±10,9 bpm na 61,9±9,6 bpm; p < 0,01; (tabulka 8.). U skupiny žen byl u hodnot klidové srdeční frekvence trend ke snížení z 65,6±11,9 bpm na 64,1±9,4 bpm statisticky nevýznamný (tabulka 9.). Grafické znázornění srovnání hodnot slupiny mužů a skupiny žen viz graf 12. Maximální dosažené hodnoty srdeční frekvence nebyly statisticky významně zvýšeny ani u skupiny mužů (z 113,1±16,5 bpm na 116,7±20,6 bpm), viz tabulka 8., ani u skupiny žen (z 120,0±22,5 bpm na 123,5±28,7 bpm), viz tabulka 9. U skupiny mužů však maximální dosažené hodnoty srdeční frekvence ukončení rehabilitačního programu odpovídaly signifikantně zvýšeným hodnotám maximálního dosaženého výkonu absolutně a to rovněž i vztaženého na kilogram hmotnosti. Grafické znázornění srovnání hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 13. Klidový „dvojprodukt“ se po absolvování rehabilitačního programu signifikantně změnil u skupiny mužů z 88,1±21,6 mmHg.bpm na 83,3±16,2 mmHg.bpm; p < 0,05; viz tabulka 8. „Dvojprodukt“ maximální se statisticky významně nezměnil (z 226,2±55,2 mmHg.bpm na 236,5±63,0 mmHg.bpm), viz tabulka 8. U skupiny žen ani v jednom z parametrů ke statisticky významné změně nedošlo (klidový „dvojprodukt“ z 95,7±19,7 mmHg.bpm na 93,5±15,9 mmHg.bpm; maximální RPP z 245,4±51,1 mmHg.bpm na 262,2±71,0 mmHg.bpm), přehledně v tabulce 9. Grafické znázornění srovnání hodnot skupiny mužů a skupiny žen je vyjádřeno v grafech 14. a 15.
45
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
Tab. 8. Hemodynamické parametry - muži Muži Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
134,2±19,4
134,7±16,7
NS
86,7±10,4
85,2±11,5
NS
198,2±29,0
203,9±27,2
NS
106,1±12,8
106,7±14,3
NS
64,8±10,9
61,9±9,6
p < 0,01 (∗ ∗∗)
113,1±16,5
116,7±20,6
NS
88,1±21,6
83,3±16,2
p < 0,05 (∗ ∗)
226,2±55,2
236,5±63,0
NS
STK výchozí [mmHg]
DTK výchozí [mmHg]
STK max [mmHg]
DTK max [mmHg]
SF výchozí [bpm]
SF max [bpm]
RPP klidový [mmHg.bpm]
RPP max [mmHg.bpm]
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; DTK – diastolický krevní tlak; SF – srdeční frekvence; RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
46
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Tab. 9. Hemodynamické parametry - ženy Ženy Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
145,8±12,9
147,0±21,5
NS
87,5±9,1
87,5±11,4
NS
205,0±22,8
211,3±22,3
NS
109,0±13,1
105,0±15,3
NS
65,6±11,9
64,1±9,4
NS
120,0±22,5
123,5±28,7
NS
95,7±19,7
93,5±15,9
NS
245,4±51,1
262,2±71,0
NS
STK výchozí [mmHg]
DTK výchozí [mmHg]
STK max mmHg] DTK max [mmHg]
SF výchozí [bpm]
SF max [bpm]
RPP klidový [mmHg.bpm]
RPP max [mmHg.bpm]
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; DTK – diastolický krevní tlak; SF – srdeční frekvence; RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
47
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
TKs výchozí - soubor muži versus ženy [mm Hg] 180,0 ns
ns 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 8. STK výchozí - muži versus ženy
TKd výchozí - soubor muži versus ženy [mm Hg] 120,0 ns
ns
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: DTK – diastolický krevní tlak; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 9. DTK výchozí - muži versus ženy
48
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
TKs maximální - soubor muži versus ženy [mm Hg] 250,0 ns
ns
200,0
150,0
100,0
50,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; max – maximální; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 10. STK maximální - muži versus ženy TKd maximální - soubor muži versus ženy [mm Hg] 140,0 ns
ns
120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: DTK – diastolický krevní tlak; max – maximální; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 11. DTK maximální - muži versus ženy
49
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
SF výchozí - soubor muži versus ženy 90,0 ns
80,0
* * 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: SF – srdeční frekvence; max – maximální; p < 0,01 (∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 12. SF výchozí - muži versus ženy
SF maximální - soubor muži versus ženy 160,0 ns
ns 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: SF – srdeční frekvence; max – maximální; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 13. SF maximální - muži versus ženy
50
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
RPP klidový - soubor muži versus ženy 140,0 ns
120,0
* 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0
před RHB
0,0
po RHB
muži
před RHB muži
ženy
po RHB
ženy
Vysvětlivky: RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); p < 0,05 (∗);NS statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 14. RPP klidový - muži versus ženy RPP maximální - soubor muži versus ženy 350,0 ns ns 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 15. RPP maximální - muži versus ženy
51
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční Parametry výkonnosti Maximální symptomy limitovaný výkon skupiny mužů se po absolvování rehabilitačního programu zvýšil signifikantně z 111,5±32,7 W na 123,1±34,4 W; p < 0,001; (tabulka 10.), u skupiny žen z 72,8±16,9 W na 77,5±15,1 statisticky nevýznamně (tabulka 11.). Maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti se u skupiny mužů po absolvování rehabilitačního programu zvýšil opět statisticky významně z 1,3±0,4 W.kg-1 na 1,4±0,4 W.kg-1; p < 0,001 (tabulka 10.), u skupiny žen k žádné změně po absolvování rehabilitačního programu nedošlo (1,0±0,2 W.kg-1 před i po absolvování rehabilitačního programu), viz tabulka 11. Grafické znázornění srovnání hodnot skupiny mužů a skupiny žen je vyjádřeno v grafech 16. a 17.
Tab. 10. Parametry výkonnosti - muži Muži Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
111,5±32,7
123,1±34,4
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
1,3±0,4
1,4±0,4
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
WmaxSL [ W]
WmaxSL.kg-1 [W.kg-1]
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon, WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
52
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
Tab. 11. Parametry výkonnosti - ženy Ženy Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
72,8±16,9
77,5±15,1
NS
1,0±0,2
1,0±0,2
NS
WmaxSL [W]
WmaxSL.kg-1 [W.kg-1]
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon; WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
W max sl - soubor muži versus ženy [W] 180,0
* * * 160,0 140,0 120,0 ns 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0
před RHB
před RHB
po RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon; p < 0,001 (∗∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 16. WmaxSL - muži versus ženy
53
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
-1
W max sl.kg - soubor muži versus ženy [W.kg-1] 2,0
* * *
1,8 1,6 1,4
ns 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4
před RHB
0,2
před RHB
po RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti; p < 0,001 (∗∗∗);NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 17. WmaxSL.kg-1(W.kg-1) - muži versus ženy Parametry kapacity transportního systému U všech sledovaných ukazatelů došlo k signifikantním změnám konečných hodnot jak u souboru mužů (na hladině významnosti 0,001), tak u sledovaného souboru žen (na hladině významnosti 0,05). Hodnota maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku po absolvování rehabilitačního programu statisticky významně vzrostla u skupiny mužů z 1682,4±405,5 ml.min-1 na 1841,9±434,1 ml.min-1; p < 0,001 (tabulka 12.), u skupiny žen rovněž vzrostla statisticky významně z 1134,8±155,4 ml.min-1 na 1215,0±184,6 ml.min-1; p < 0,05 (tabulka 13.). Grafické znázornění srovnání hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 18. Hodnoty maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku vztažené na kilogram hmotnosti se po rehabilitačním programu zvýšila u skupiny mužů i skupiny žen opět signifikantně. Ve skupině mužů z 19,7±4,7 ml.min-1.kg-1 na 21,6±5,6 ml.min-1.kg-1; p < 0,001 (tabulka 12.). U skupiny žen došlo po absolvování rehabilitačního programu ke zvýšení maximální symptomy limitované spotřebě kyslíku z 15,1±2,3 ml.min-1.kg-1 na 16,3±2,4
54
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční ml.min-1.kg-1 na hladině významnosti p < 0,05 (tabulka 13.). Grafické znázornění srovnání hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 19. Po rehabilitačním programu se hodnoty metabolického ekvivalentu spotřeby kyslíku statisticky významně zvýšily u skupiny mužů z 5,6±1,3 METs na 6,2±1,6 METs; p < 0,001 (tabulka 12.). U žen došlo k signifikantní změně z 4,4±0,7 METs na 4,7±0,7 METs na hladině významnosti p < 0,05; viz tabulka 13. Grafické znázornění srovnání hodnot obou sledovaných skupin je zaznamenáno v grafu 20.
Tab. 12. Parametry kapacity transportního systému - muži Muži
& V O 2sl
Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
1682,4±405,5
1841,9±434,1
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
19,7±4,7
21,6±5,6
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
5,6±1,3
6,2±1,6
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
-1
[ml.min ] -1 & V O 2sl .kg -1
-1
[ml.min .kg ]
METs
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; V&O2 sl maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; METs - metabolický ekvivalent spotřeby kyslíku; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
55
Muži a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční
Tab. 13. Parametry kapacity transportního systému - ženy Ženy
& V O 2sl
Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
1134,8±155,4
1215,0±184,6
p < 0,05 (∗ ∗)
15,1±2,3
16,3±2,4
p < 0,05 (∗ ∗)
4,4±0,7
4,7±0,7
p < 0,05 (∗ ∗)
-1
[ml.min ] -1 & V O 2sl .kg -1
-1
[ml.min .kg ]
METs
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; V&O2 sl maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; METs - metabolický ekvivalent spotřeby kyslíku; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
Vo2sl - soubor muži versus ženy
[ml.min-1] 2500,0
* * *
2000,0
* 1500,0
1000,0
500,0
před RHB
před RHB
po RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; p < 0,05 (∗); p < 0,001 (∗∗∗). Graf 18. V&O2 sl (ml.min-1) - muži versus ženy
56
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Vo2sl.kg-1 - soubor muži versus ženy [ml.min-1.kg-1] 30,0
* * * 25,0
* 20,0
15,0
10,0
5,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; p < 0,05 (∗); p < 0,001 (∗∗∗). Graf 19. V&O2 sl .kg-1 (ml.min-1.kg-1) - muži versus ženy
METs - soubor muži versus ženy 9,0
* * *
8,0 7,0
*
6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: METs ekvivalent spotřeby energie v klidu a v sedě (metabolic multiple);p < 0,05 (∗); p < 0,001 (∗∗∗). Graf 20. METs - muži versus ženy
57
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Seattle Angina Questionnaire Vyhodnocením odpovědí v dotazníku SAQ jsme prokázali statisticky významné zlepšení v dosaženém počtu bodů ve všech jeho částech v souboru mužů, u souboru žen v části první a třetí až páté. Dosažené bodové hodnocení v první části dotazníku vyjadřovalo změnu pociťovaného omezení anginózní bolestí pří různých denních aktivitách ve srovnání s dobou před čtyřmi týdny. Jak již bylo konstatováno, jak ve skupině mužů tak ve skupině žen došlo ke statisticky významnému zvýšení dosaženého počtu bodů v této části Seattle Angina Questionnaire, což znamenalo snížení pociťovaného omezení anginózní bolestí. Po skončení rehabilitačního programu jsme u skupiny mužů prokázali zvýšení z 81,5±18,6 bodů na 85,8±15,3 na hladině významnosti p < 0,001 (tabulka 14.), u žen z 69,1±20,7 bodů na 75,7±16,2 bodů na hladině významnosti p < 0,01 (tabulka 15.). Grafické znázornění srovnání dosažených hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 21. Druhá část dotazníku zachycovala subjektivní kvantifikaci výskytu anginózních obtíží pacienta s chronickou ischemickou chorobou srdeční během jeho nejnamáhavější denní aktivity ve srovnání s obdobím před čtyřmi týdny. Ve skupině mužů došlo po skončení rehabilitačního programu k signifikantnímu zvýšení dosaženého počtu bodů z 79,4±21,6 bodů na 86,2±16,1; p < 0,05 (tabulka 14.), ve skupině žen z 78,0±18,2 bodů na 88,0±16,4 bodů, toto zvýšení však statisticky významné nebylo, viz tabulka 15. Oba výsledky znamenaly snížení výskytu obtíží. Grafické znázornění srovnání dosažených hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 22. Ve třetí části dotazníku pacienti zaznamenávali kolikrát denně pociťovali anginózní obtíže v posledních čtyřech týdnech a případné užití nitroglycerinu kvůli nim. Statisticky významné snížení výskytu těchto obtíží po skončení rehabilitačního programu (zvýšení bodové hodnoty této škály) jsme zaznamenali u skupiny mužů z 83,1±16,9 bodů na 88,7±14,3 bodů na hladině významnosti p < 0,001 (tabulka 14.), u skupiny žen z 77,5±20,8 na 84,2±17,1 na hladině významnosti p < 0,01 (tabulka 15.). Grafické znázornění srovnání dosažených hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 23. Subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní hodnotili pacienti s chronickou ischemickou chorobou srdeční ve čtvrté části dotazníku Seattle Angina Questionnaire. Po absolvování rehabilitačního programu dosáhla skupina mužů statisticky významného zvýšení bodové hodnoty z 88,1±15,8 bodů na 92,9±10,3 bodů na hladině významnosti p < 0,001 (tabulka 14.), což vyjadřuje signifikantní zvýšení spokojenosti s léčbou. Ve skupině žen došlo ke zvýšení
58
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost hodnoty z 89,9±12,7 bodů na 93,9±9,0 na hladině významnosti p < 0,05 (tabulka 15.). Grafické znázornění srovnání dosažených hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 24. Poslední oddíl vyjadřuje to, jak pacienti pociťují kvalitu svého života s přítomnou nemocí a jejím potenciálním fatálním koncem. Ve skupině mužů došlo k nárůstu bodové hodnoty z 66,6±17,3 bodů na 74,5±17,3 bodů; statisticky významnému na hladině p < 0,001 (tabulka 14.). U žen došlo k signifikantnímu zvýšení bodové hodnoty dosažené v této části dotazníku z 62,8±20,6 bodů na 72,2±17,2 bodů; p < 0,05 (tabulka 15.). Oba tyto výsledky vyjadřují zlepšení subjektivního vnímání kvality života a zmenšení strachu z případné smrti v důsledku onemocnění ICHS. Grafické znázornění srovnání dosažených hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 25.
59
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Tab. 14. Seattle Angina Questionnaire - muži Muži Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
81,5±18,6
85,8±15,3
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
79,4±21,6
86,2±16,1
p < 0,05 (∗ ∗)
83,1±16,9
88,7±14,3
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
88,1±15,8
92,9±10,3
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
66,6±17,3
74,5±17,3
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
SAQ 1 [bodů]
SAQ 2 [bodů]
SAQ 3 [bodů]
SAQ 4 [bodů]
SAQ 5 [bodů]
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní; SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání života s nemocí; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD
60
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Tab. 15. Seattle Angina Questionnaire - ženy Ženy Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
69,1±20,7
75,7±16,2
p < 0,01 (∗ ∗∗)
78,0±18,2
88,0±16,4
NS
77,5±20,8
84,2±17,1
p < 0,01 (∗ ∗∗)
89,9±12,7
93,9±9,0
p < 0,05 (∗ ∗)
62,8±20,6
72,2±17,2
p < 0,05 (∗ ∗)
SAQ 1 [bodů]
SAQ 2 [bodů]
SAQ 3 [bodů]
SAQ 4 [bodů]
SAQ 5 [bodů]
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní; SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání života s nemocí; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD
61
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 1 - soubor muži versus ženy 120,0
* * *
* *
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
před RHB
po RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire – omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; p < 0,01 (∗∗); p < 0,001 (∗∗∗). Graf 21. SAQ 1 - muži versus ženy SAQ 2 - soubor muži versus ženy 120,0 ns
* 100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire – výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; p < 0,05 (∗);NS – statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 22. SAQ 2 - muži versus ženy
62
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 3 - soubor muži versus ženy 120,0
* *
* *
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
před RHB
po RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire – četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; p < 0,01 (∗∗). Graf 23. SAQ 3 - muži versus ženy SAQ 4 - soubor muži versus ženy 120,0
* * *
*
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní, p < 0,05 (∗); p < 0,001 (∗∗∗). Graf 24. SAQ 4 - muži versus ženy
63
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 5 - soubor muži versus ženy 100,0
* * *
*
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0
před RHB
před RHB
po RHB
po RHB
0,0 muži
muži
ženy
ženy
Vysvětlivky: SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire – subjektivní vnímání života s nemocí, p < 0,05 (∗); p < 0,001 (∗∗∗). Graf 25. SAQ 5 - muži versus ženy
64
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
3.1.4 DISKUZE
Soubory mužů a žen byly srovnatelné z hlediska věkového rozložení (62,4±9,8 roků versus 64,4±7,2 roků). Ejekční frakce levé srdeční komory se u souboru mužů a souboru žen rovněž zásadně nelišila (49,4±10,1 % versus 45,9±8,5 %). Hodnoty BMI byly také srovnatelné (27,6±4,3 kg.m-2 versus 28,9±4,0 kg.m-2). Počty mužů a žen odpovídají specifikům chronické ischemické choroby srdeční, tzn. pozdějšímu vzniku a tomu, že první projev ICHS u ženy může být přímo infarkt myokardu, který u žen mladšího věku výrazně častěji než u mužů končí smrtí (Anand 2008, Shu 2007, Pepine 2004). Anand s kolektivem (2008) dále uvádí, že z více než 80 % se na dřívější době vzniku infarktu myokardu u mužů podílí rozdíl v distribuci rizikových faktorů mezi ženami a muži. Antropometrické parametry Incidence obezity se v posledních letech výrazně zvyšuje. Vzhledem k tomu, že patří mezi významné rizikové faktory ať už samostatně, nebo jako součást metabolického syndromu (Piťha 2008, Fait 2008, Rosolová 2008, Anand 2008, Svačinová 2007, Pepine 2004, Quyyumi 2004), byla naše pozornost při vyhodnocování výsledků souborů mužů a žen zaměřena na antropometrické parametry, v našem případě hmotnost a Body Mass Index. U skupiny mužů došlo po absolvování rehabilitačního programu k statisticky nevýznamnému navýšení hmotnosti z 86,2±10,7 kg na 86,4±10,2 kg a BMI z 27,6±4,3 kg.m-2 na 27,7±4,2 kg.m-2. U skupiny žen došlo rovněž pouze ke statisticky nevýznamné změně (snížení) uvedených parametrů. Hmotnost se změnila z 76,0±11,5 kg na 75,7±10,8 kg a BMI z 28,9±4,0 kg.m-2 na 28,8±3,7 kg.m-2. Vzhledem k cílenému nejen aerobnímu ale i silovému tréninku však předpokládáme, že k nárůstu obou parametrů došlo především zvýšením hmotnosti svalové tkáně na úkor tkáně tukové. Tuto skutečnost by mohlo zachytit pouze vyšetření poměru sval/tuk nebo vyšetření procentuálního zastoupení tukové tkáně, které však nebylo prováděno. V případném dalším šetření, by pak sledované parametry bylo vhodné rozšířit o vyšetření poměr sval/tuk. Výsledky našeho šetření odpovídají výsledkům prezentovaným ve světovém písemnictví u mužů (Arthur 2007, Perk 2007, Keteyian 2003), některé studie však udávají snížení množství tělesného tuku při kombinovaném, aerobně silovém, tréninku (Barclay 2008, Beniamini 1999). Pro ženy jsme nenašli relevantní odkaz, se kterým by bylo možné naše
65
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost hodnoty srovnávat. Z hlediska kardiovaskulárního rizika však Wessel a kol. (2004) uvádí, že přestože mají ženy s nadváhou častěji než ženy s normální hmotností i ostatní rizikové faktory, redukce hmotnosti samotná kardiovaskulární riziko významně nesnižuje. Významné snížení rizika KVO bylo naopak prokázáno u žen s vyšší fyzickou aktivitou (8 % snížení rizika kardiovaskulárního onemocnění na každé zvýšení aktivity o 1 MET). Hemodynamické parametry U námi sledovaných hodnot jsme zaznamenali signifikantní zlepšení pouze u výchozí tepové frekvence (snížení) a u klidového „dvojproduktu“ u mužů. Ženy v žádném ze sledovaných parametrů nedosáhly statisticky významné změny. Výchozí systolický krevní tlak u skupiny mužů se nevýznamně zvýšil z 134,2±19,4 mmHg na 134,7±16,7 mmHg. Výchozí diastolický tlak u skupiny mužů se statisticky nevýznamně snížil z 86,7±10,4 mmHg na 85,2±11,5 mmHg. U skupiny žen došlo k nesignifikantnímu zvýšení hodnot výchozího systolického tlaku z 145,8±12,9 mmHg na 147,0±21,5 mmHg, u výchozích hodnot tlaku diastolického jsme po absolvování rehabilitačního programu nezaznamenali žádnou změnu (z 87,5±9,1 mmHg na 87,5±11,4 mmHg). Námi zjištěné výchozí hodnoty klidového krevního tlaku mužů a žen odpovídají informacím z dostupné literatury. Jejich změna po absolvování rehabilitačního programu však neodpovídá závěrům O´Farrellové a kolektivu (2000). V jejich šetření došlo ke snížení klidového systolického tlaku u mužů o 5,2 % u žen dokonce o 8,8 %, snížení tlaku diastolického o 9,8 % u mužů a o 10,7 % u žen. Protokol fyzické aktivity v této studii zahrnoval cvičení pod dohledem fyzioterapeuta a sestry dvakrát týdně po dobu tří měsíců a zahrnoval zahřívací část po které následovala chůze, jízda na ergometru veslování nebo běh po dobu 30 minut při předepsané úrovni srdeční frekvence a skončil částí relaxační. Kromě toho byly pacienti instruováni tak, aby pokračovali v tréninku i doma navíc dvakrát až pětkrát za týden ve stejné intenzitě zátěže až do celkové týdenní době věnované pohybové aktivitě 200 až 400 min. Náš protokol byl obdobný, co se týče aerobní zátěže, ale navíc zahrnoval i část odporovou, až do celkové doby cvičení (aerobní + odporové) 60 minut. Intervence ve smyslu domácího tréninku nebyla tak cílená. Naši respondenti byly v průměru o 3 roky starší a bylo jich třikrát méně. Rozdíl ve výchozích hodnotách systolického tlaku skupiny mužů a žen jsme však zaznamenali srovnatelný. Naše výsledky nekorespondují rovněž se závěry šetření prováděného Wheltonem a kolektivem (2002). Ve srovnání 54 randomizovaných studií z let 1986 – 2000 prokázali vlivem tréninku pokles systolického i diastolického tlaku o 3-4 mmHg s tím, že ten-
66
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost dence k poklesu je nižší u hypertoniků. I tyto studie však zkoumali vliv aerobní zátěže a ne kombinovaného tréninku. Soubory rovněž nebyly děleny podle pohlaví. Ošťádal (2008) uvádí, že rozdíl ve výši klidového krevního tlaku je u mužů a žen do šedesáti let asi 6-7 mmHg, u žen po menopauze krevní tlak stoupá a prevalence hypertenze se vyrovnává. Gretchen a kolektiv (2006) uvádí, že u premenopauzálních žen s koronarograficky diagnostikovanou ICHS je statisticky významně vyšší systolický krevní tlak než u postmenopauzálních žen. Ženy v našem souboru měly koronarograficky verifikovanou ICHS a byly postmenopauzální, proto nelze tyto výsledky s našimi relevantně srovnat. Maximální dosažené hodnoty systolického tlaku se statisticky nevýznamně zvýšily u skupiny mužů z 198,2±29,0 mmHg na 203,9±27,2 mmHg a u skupiny žen z 205,0±22,8 mmHg na 211,3±22,3 mmHg. Maximální dosažené hodnoty diastolického tlaku se statisticky nevýznamně zvýšily u skupiny mužů ze 106,1±12,8 mmHg na 106,7±14,3 mmHg a u skupiny žen jsme zaznamenali nesignifikantní trend ke snižování z 109,0±13,1 mmHg na 105,0±15,3 mmHg. Vzhledem k tomu, že tyto hodnoty byly získány při statisticky významně zvýšené výkonnosti u mužů (u žen se výkonnost signifikantně nezměnila), lze konstatovat, že u mužů došlo ke zlepšení reakce krevního tlaku na zátěž. Dostupná literatura uvádí, že fyzická aktivita vede k trendu snižování diastolického tlaku, u systolického tlaku nikoli. Tato šetření se však týkalo pouze habituální aktivity (Luk 2009). Většina studií, ve které byl hodnocen vliv cvičení na krevní tlak byla zaměřena na aerobní cvičení nebo cvičení odporové. U silového tréninku byl popsán nižší výskyt příznaků ischémie myokardu (McCarteny 1998). Tato skutečnost byla vysvětlována nižší úrovní srdeční frekvence v kombinaci s vyšším diastolickým tlakem při provádění odporového cvičení a tím je vytvářen předpoklad pro lepší diastolické plnění srdce krví. Hodnoty získané v našem šetření byly získány při spiroergometrickém vyšetření, tzn. při aerobní zátěži, proto tyto hodnoty nelze relevantně porovnávat s výsledky McCartenyovy studie. Ke statisticky významnému snížení došlo u hodnot výchozí srdeční frekvence u skupiny mužů z 64,8±10,9 bpm na 61,9±9,6 bpm; p < 0,01. U skupiny žen byl u hodnot výchozí srdeční frekvence trend ke snížení z 65,6±11,9 bpm na 64,1±9,4 bpm statisticky nevýznamný. Maximální dosažené hodnoty srdeční frekvence nebyly statisticky významně zvýšeny ani u skupiny mužů (z 113,1±16,5 bpm na 116,7±20,6 bpm), ani u skupiny žen (z 120,0±22,5 bpm na 123,5±28,7 bpm). U skupiny mužů však maximální dosažené hodnoty srdeční frekvence ukončení rehabilitačního programu odpovídaly signifikantně zvýšeným hodnotám maximálního dosaženého výkonu absolutně a to rovněž i vztaženého na kilogram hmotnosti. Změny
67
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost srdeční frekvence po absolvování rehabilitačního programu odpovídaly výsledkům O´Farrellové a kolektivu (2000) u mužů (snížení z 66 bpm na 63 bpm), u žen však zaznamenali zvýšení z 65 bpm na 66 bpm. Leite a kolektiv (2008) po aerobním tréninku uvádí zvýšení hodnot srdeční frekvence na úrovni aerobního prahu, u maximální srdeční frekvence u mužů i žen však zaznamenali snížení. Žádná z těchto změn nebyla statisticky významná, jejich soubory mužů a žen však byly pouze sedmičlenné. Klidový „dvojprodukt“ se po absolvování rehabilitačního programu signifikantně změnil u skupiny mužů z 88,1±21,6 mmHg.bpm na 83,3±16,2 mmHg.bpm; p < 0,05. „Dvojprodukt“ maximální se statisticky významně nezměnil (z 226,2±55,2 mmHg.bpm na 236,5±63,0 mmHg.bpm). U skupiny žen ani v jednom z parametrů ke statisticky významné změně nedošlo (klidový „dvojprodukt“ z 95,7±19,7 mmHg.bpm na 93,5±15,9 mmHg.bpm; maximální RPP z 245,4±51,1 mmHg.bpm na 262,2±71,0 mmHg.bpm). Výsledky odpovídají zaznamenaným změnám maximálních hodnot krevního tlaku a srdeční frekvence. Při hodnocení změn v hodnotách krevního tlaku systolického i diastolického, a srdeční frekvence je třeba brát v úvahu vliv cvičení, zvláště vytrvalostního tréninku na úroveň aktivity sympatiku a parasympatiku. Jeho hodnoty jsou při zátěži ovlivňovány autonomním nervovým systémem. Tuto schopnost regulace vyjadřuje baroreflexní senzitivita (BRS). Baroreflex umožňuje stabilní srdeční výdej v krátkém čase tím, že pokles krevního tlaku zvýší srdeční frekvenci a naopak. S věkem tato schopnost exponenciálně klesá (Semrád 1998). La Rovere et al. (1998) prezentují výsledky šetření, které prokazují patologicky snížené hodnoty baroreflexní senzitivity u některých interních onemocnění. Diabetes mellitus, arteriální hypertenze i ischemická choroba srdeční charakterizuje i určité postižení autonomního nervového systému (Camm 2006, Wichterle 2004, La Rovere 1998). Dlouhodobý vytrvalostní trénink zvyšuje činnost parasympatiku, aktivita sympatiku naopak klesá (Jančík 2004, Carter 2003). Carter a kol. (2001) popisuje i rozdílnou aktivitu autonomního systému a jeho ovlivňování fyziologických funkcí srdce u mužů a žen. Zdá se, že u premenopauzálních žen je parasympatikus aktivnější a dynamika jejich srdeční frekvence složitější než u mužů. Parametry výkonnosti Maximální symptomy limitovaný výkon skupiny mužů se po absolvování rehabilitačního programu zvýšil signifikantně z 111,5±32,7 W na 123,1±34,4 W; p < 0,001; (tabulka 10.), u skupiny žen z 72,8±16,9 W na 77,5±15,1 statisticky nevýznamně. Maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti se u skupiny mužů po 68
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost absolvování rehabilitačního programu zvýšil opět statisticky významně z 1,3±0,4 W.kg-1 na 1,4±0,4 W.kg-1; p < 0,001, u skupiny žen k žádné změně po absolvování rehabilitačního programu nedošlo (1,0±0,2 W.kg-1 před i po absolvování rehabilitačního programu). Výsledky odpovídající našim uvádí ve svém článku Niebauer a kolektiv (1997). Popisuje, že při srovnání intervenční skupiny (min. 4 hodiny mírné aerobní aktivity týdně po dobu 6-ti let) se skupinou kontrolní vedlo cvičení k významnému zlepšení výkonu, ale k žádné signifikantní změně hladiny krevních lipidů. Při srovnání progrese stenóz koronárních tepen vykázal soubor pacientů s intervencí výrazně menší (p < 0,0001) progresi stenózy koronárních artérií. Ve většině publikovaných studií však nebyl hodnocen maximálně dosažený symptomy limitovaný výkon ve wattech, ale jako maximální dosažené metabolickém vytížení a maximální spotřeba kyslíku. Parametry kapacity transportního systému U všech sledovaných ukazatelů došlo k signifikantním změnám konečných hodnot jak u souboru mužů (na hladině významnosti 0,001), tak u sledovaného souboru žen (na hladině významnosti 0,05). Vyšší efekt kardiovaskulární rehabilitace na muže, významnější nárůst vrcholové spotřeby kyslíku u mužů než u žen odpovídá výsledkům prezentovaným Keteyianem a kolektivem (2003). Významně zvýšenou kapacitu transportního systému po kombinovaném tréninku u žen udává i Arthur a kol. (2007) s tím, že při srovnání dlouhodobého tréninku aerobního a kombinovaného (silově-aerobního) je změna výraznější u samostatně prováděné aerobní zátěže. Vzhledem k dalším benefitům kombinovaného tréninku (nárůst svalové síly a tím lepší tolerance běžné denní zátěže) doporučují tuto formu kardiovaskulární rehabilitace. Zvláště u osob vyššího věku je kombinovaný trénink výhodnější i z důvodu udržení či zlepšení svalové síly a tím předcházení pádům a zachování a/nebo zlepšení nezávislosti (Pollock a kol. 2000). Výraznější zlepšení vrcholové spotřeby kyslíku u kombinovaného tréninku proti čistě aerobnímu naopak udává Barclay (2008) a potvrzuje současný trend využívání kombinovaného silově-aerobního tréninku v kardiovaskulární rehabilitaci (Siegelová 2009, Gunn 2005, Martiník 2005, Sanderson 2004, Jančík 2004, 2002) Naše výsledky jsou dále významné i z hlediska další prognózy onemocnění. Podle studie The St James Women Take Heart Project je zvýšení hodnoty MET významným prediktorem zlepšení prognózy onemocnění. Gulati (2003) uvádí při každém zvýšení výkonu o 1 MET se snižuje riziko smrti v souvislosti s CAD o 17 % u asymptomatických žen.
69
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Snížení celkové i kardiovaskulární mortality vlivem pohybové aktivity prokázaly v posledních deseti letech mnohé studie (Dalal 2010, Lavie 2009, Luk 2009, Giannuzzi 2008, Lavie 2008, Taylor 2004, 2006; Clark 2005, Rees 2004, Franklin 2002, Jolliffe 2001). Tento trend je prokázán nejen pozorováním u mužských pacientů, ale rovněž u žen (Gunn 2005, Carter 2003, Gulati 2003, Myers 2002).
Seattle Angina Questionnaire Vyhodnocením odpovědí v dotazníku SAQ jsme prokázali statisticky významné zlepšení v dosaženém počtu bodů ve všech jeho částech v souboru mužů, u souboru žen v části první a třetí až páté. V části SAQ 1, vyjadřující fyzické limity způsobené onemocněním, jsme zaznamenali signifikantní zlepšení skóre u souboru mužů (p < 0,001) i souboru žen (p < 0,01). SAQ 2, který dává obraz srovnání subjektivní kvantifikace výskytu anginózních obtíží pacienta s chronickou ischemickou chorobou srdeční během jeho nejnamáhavější denní aktivity ve srovnání s obdobím před čtyřmi týdny, se zvýšil v obou skupinách, pouze u skupiny mužů statisticky významně (p < 0,05). Ve třetí části dotazníku pacienti zaznamenávali kolikrát denně pociťovali anginózní obtíže v posledních čtyřech týdnech a případné užití nitroglycerinu kvůli nim. Signifikantní snížení výskytu těchto obtíží po skončení rehabilitačního programu (zvýšení bodové hodnoty této škály) jsme zaznamenali u skupiny mužů (p < 0,001) i skupiny žen (p < 0,01). Subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní (SAQ 4) jsme zaznamenali statisticky významné zvýšení bodové hodnoty u skupiny mužů (p < 0,001) i skupiny žen (p < 0,05). Poslední oddíl, SAQ 5, vyjadřuje to, jak pacienti pociťují kvalitu svého života s přítomnou nemocí a jejím potenciálním fatálním koncem. Ve skupině mužů došlo k nárůstu na hladině významnosti p < 0,001; u žen ke zvýšení na hladině významnosti p < 0,05. Naše výsledky potvrzují vliv fyzické aktivity na kvalitu života účastníků kardiovaskulární rehabilitace stejně jako to prokázaly jiné studie ve světovém písemnictví a to ať již ve vnímání omezení projevy nemoci při různých fyzických aktivitách (Marchionni 2003, Lavie 2000, Beniamini 1997) nebo ve vnímání kvality života s nemocí jako takovou (Artham 2008, Lavie 2008, 2006, 2005, 2004a,b). Významný podíl na subjektivním vnímání kvality života a života s nemocí má i vliv komunity pacientů absolvující kardiovaskulární rehabilitaci (Dalal 2010, Rees 2004, Taylor 2004, Jolliffe 2001).
70
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Kvalita života je obtížně hodnotitelný pojem, při kterém lze využít jak generické tak specifické dotazníky (Slováček et al. 2004). Pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční byl Spertusem (1995) navržen specifický dotazník Seattle Angina Questionnaire. Naše výsledky však nelze jednoznačně srovnávat s ostatními pracemi, protože jeho použití není široce rozšířeno pro hodnocení kvality života v souvislosti s rehabilitačním cvičením. Norris a kolektiv (2004) nalezl v dostupných elektronických zdrojích 62 odkazů na dotazník Seattle Angina Questionnaire, z toho 14 byly výsledky studií hodnotících kvalitu života respondentů. Z těchto 14-ti nebyla jediná, která by hodnotila kvalitu života v souvislosti s cíleným rehabilitačním tréninkem, či pohybovou aktivitou jako takovou. V nalezených studiích Norris upozorňuje na značnou rozdílnost ve statistickém zpracování dosažených výsledků, což dále snižuje relevantní srovnávání. Na podobné obtíže upozorňuje i Walters a kolektiv (2001). Určitá omezení samotného dotazníku vidíme i v tom, že je primárně vytvářen spíše pro mužské pacienty. Průběh ischemické choroby srdeční je u žen často asymptomatický a jejich příznaky bývají výrazně méně specifické než u mužů. Navíc u mužů bývá spíše tendence preferovat fyzický výkon, u žen rodinné a sociálně ekonomické parametry (Tuto naši domněnku potvrzuje i Pepine (2004). Naopak Kimble a kol. (2002) pokládá dotazník Seattle Angina Questionnaire za spolehlivý a platný pro ženy s kardiovaskulárním onemocněním, nicméně navrhuje dalším výzkumem ověřit, zda různými kombinacemi jednotlivých částí SAQ nemůže poskytnout mnohem citlivější posouzení specifické kvality života u žen s ischemickou chorobou srdeční. Při své studii o specifitě bolestí na hrudi u žen (Kimble 2003) však použila kromě části Seattlského dotazníku i SF-MPQ - krátkou formu McGill dotazníku pro bolest (Melzack 1987).
71
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
3.2 MUŽI S EF DO 40% versus MUŽI S EF NAD 40%
3.2.1 METODIKA
Konkrétní vyšetření prováděná v rámci této práce Před zahájením rehabilitace byla všem pacientům provedena vstupní vyšetření. Kromě základního klinického vyšetření včetně koronarografického ověření diagnózy ICHS (k vyloučení přítomnosti kontraindikací zátěžového vyšetření, jako jsou akutní onemocnění, nestabilní AP, závažné dysrytmie, srdeční selhání NYHA IV s komplikacemi atd.), jim byla doplerovskou echokardiografií určena ejekční frakce levé srdeční komory přístrojem SONOS 5500 (Hewlett Packard). Pro posouzení funkce transportního systému byl proveden spiroergometrický zátěžový test. Zdrojem zátěže byl bicyklový ergometr, jehož výkon je dán odporem brzdící síly a frekvencí otáček. Výkon je dávkován v hodnotách relativních, přepočtených na 1 kg hmotnosti těla (W.kg-1) nebo absolutních (W). Dvanáctisvodový elektrokardiogram byl zaznamenán přístrojem Cardiovit CS 100 – Schiller. Pro určení ventilačně-respiračních hodnot byl použit analyzátor plynů Pulmonary Function System 1 070 – MedGraphics CPX/D, USA, vybavený softwarem pro jejich analýzu a hodnocení. Vyšetření bylo prováděno v dopoledních hodinách a pacienti byli předem upozorněni, aby užili ranní dávku své obvyklé medikace. Každému pacientovi byl vysvětlen důvod vyšetření a jeho očekávané výsledky. Od začátku zátěžového testu bylo monitorováno klidové 12-ti svodové EKG. V rámci 2-5 minutové fáze adaptace vsedě na ergometru pro ustálení parametrů byly odečteny klidové hodnoty srdeční frekvence (SF) a krevního tlaku (TK). Pro vyšetření byl určen protokol se stupňovanou zátěží bez přestávek do symptomy limitovaného maxima. Pacient udržoval frekvenci otáček mezi 50 – 55/min. V průběhu vyšetření byla po každých dvou minutách odečítána SF ze záznamu EKG, vyšetřovaný hodnotil subjektivní vnímání intenzity zátěže (rating of perceived exertion - RPE) a byl mu měřen TK auskultační metodou rtuťovým manometrem. Určení respiračních parametrů ve vydechovaném vzduchu bylo prováděno pomocí analyzátoru dechových plynů v reálném čase dech po dechu. Z naměřených hodnot pak byl počítán aritmetický průměr na každých 30 sekund zátěže.
72
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Kromě dosažení symptomy limitovaného maxima byla k ukončení testu použita obecně platná kritéria, tzv. konečné body. „Předčasné ukončení zátěže může být příčinou snížené validity, a tudíž i kvality vyšetření“ (Placheta 1999). Pokud totiž není dosaženo předpokládané intenzity zátěže, nedojde k provokaci příslušných adaptačních reakcí, nutných pro splnění cíle testu. Pozdní přerušení s překročením bezpečného limitu zatížení by však naopak mohlo způsobit vznik náhlé příhody či být příčinou poškození pacienta.
Tab. 3. Patologické konečné body (podle Plachety, Siegelové, Štejfy 1999)
Reakce pacienta
subjektivní
žádost o ukončení zátěže, typické projevy AP, nevolnost, závratě, klaudikační potíže
objektivní
dyspnoe s vlhkými chropy na plicích, cyanóza, bledá vlhká kůže, hlavně na horní polovině těla; zmatenost, koktání, ztráta kontaktu, poruchy vědomí a koordinace, nauzea
hypotenzní
pokles STK při stoupajícím zatížení o > 10 mmHg oproti výchozím hodnotám nebo značné omezení či zastavení vzestupu i přes stálý růst intenzity zátěže
hypertenzní
vzestup STK na > 240 mmHg;DTK na > 120 mmHg
Reakce TK
úsek ST
prohlubující se horizontální nebo descendentní deprese ≥ 0,2 mV; elevace > 0,2 mV (bez bolestí na hrudi); > 0,1 mV (s bolestí na hrudi)
dysrytmie
fibrilace a flutter síní, supraventrikulární tachykardie, vznik blokády levého Tawarova raménka, komorová tachykardie aj.
EKG
Po ukončení zátěže následovala fáze restituce, jejíž délka byla individuální a závisela na tom, jak rychle se sledované parametry (SF a TK) navracely k výchozím hodnotám. V této fázi byla pacientovi měřena i saturace periferie kyslíkem. Ke stanovení ANP jako ventilačního prahu byla použita neinvazivní metoda, tj. výpočet z ventilačně-respiračních hodnot získaných při spiroergometrii. ANP byl pro aerobní zátěž na bicyklovém ergometru vyjádřen v hodnotách funkčních parametrů - výkonu (W) a srdeční frekvence (SF). Před samotným zahájením rehabilitace byl pacient vyšetřen fyzioterapeutem pro zohlednění případných pohybových obtíží nemocného (primárně přicházejícího s ICHS), ať již jsou jakékoliv etiologie.
73
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Parametry silového tréninku byly po předchozím „handgrip“ testu (Dynamometr DHG-S43, firma RECENS; příloha č. III.) určeny pomocí testu 1-RM. Ke zhodnocení subjektivní reakce pacientů, jsme použili dotazník Seattle Angina Questionnaire (SAQ), který pacienti vyplnili na začátku a po skončení rehabilitačního tréninku.
Cvičební jednotka a její průběh Rehabilitační program byl prováděn po dobu dvanácti týdnů s frekvencí 3x týdně. V první fázi tréninku (první dva týdny) pacienti prováděli pouze aerobní cvičení (zahřívací fáze 10 minut, aerobní fáze 40 minut, relaxace 10 minut), od třetího týdne byla přidána posilovací část, přičemž byly beze zbytku respektovány kontraindikace silového tréninku. Aerobní fáze byla nyní zkrácena na 20 minut, stejnou dobu trvalo i posilování. Během celé tréninkové jednotky jsme zaznamenávali srdeční frekvenci, měřili krevní tlak a pacienti hodnotili stupeň subjektivního vnímání intenzity zátěže. Kromě zahřívací části a relaxace jsme monitorovali i EKG, v rámci posilování telemetricky. Zahřívací část cvičební jednotky měla dynamický charakter a jejím cílem bylo připravit pohybový a kardiovaskulární systém na další výkon. Zařadili jsme do ní jednoduchá prostná gymnastická cvičení nebo cvičení s náčiním a strečink svalů zatěžovaných v další fázi tréninku. V celém průběhu byla monitorována SF pomocí měřiče tepové frekvence firmy Polar. Aerobní fázi pacienti absolvovali na ergometrech (Ergoline REHA E900) řízených počítačovým programem ErgoSoft+ pro Windows za současného monitorování SF, TK EKG (viz příloha IV.) a stupně subjektivního vnímání zátěže (dle Borgovy škály 6-20, viz příloha V. A.). Intenzita aerobní zátěže byla individuálně stanovena na úrovni aerobního prahu ze symptomy limitovaného maxima při spiroergometrickém vyšetření. Posilovací
fáze
probíhala
na
multifunkčních
posilovacích
strojích
TK-HC
COMPACT. Prováděná sestava byla složena ze tří cviků. K posílení prsních svalů byl prováděn benchpress v sedu, pro posilování m. quadriceps femoris obou dolních končetin leg extention a na posílení zádového svalstva, včetně fixátorů lopatek, pull down (stahování kladky), viz přílohy I., II. (Chludilová 2005, Před zahájením posilovacího programu po dvou týdnech výhradně aerobního cvičení jsme pacientům provedli „handgrip“, izometrický zátěžový test.
74
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Intenzita posilovacího tréninku byla stanovena metodou 1-RM (one repetition maximum, tzn. jedno opakování konkrétního cviku provedeného v plném rozsahu s maximální zátěží). Maximální zvednutá zátěž byla pak použita jako měřítko tréninkové zátěže v procentech maxima – 30, 40, 50, 60 % 1-RM. Jednotlivé posilovací cviky pacienti prováděli v sériích po deseti opakováních a mezi nimi zachovávali minimálně 30 sekundovou pauzu. První den tréninku tři série, druhý čtyři série a třetí den pět sérií po deseti opakováních. Vždy po týdnu jsme pacientům zvýšili zátěž při provádění jednotlivých cviků a po dosažení 60% 1-RM byl proveden nový test 1-MR, na základě kterého jsme stanovili intenzitu zátěže odpovídající novým 60% 1-RM. S touto intenzitou pak cvičili až do skončení rehabilitačního programu. V průběhu celého cvičení jsme kladli důraz na optimální pohybové stereotypy a správné dýchání. Každý pacient byl hned na začátku poučen, aby nezadržoval dech. Relaxační fáze, trvající deset minut, zahrnovala buď Schulzův autogenní trénink (navození pocitů tíže a tepla), nebo Jacobsonovu svalovou relaxaci (střídání svalových kontrakcí s následným vědomým uvolněním). Tato fáze je zvláště u žen prevencí případných komplikací po cvičení, zvláště ortostatické hypotenze (Carter 2001).
Statistické zpracování Veškeré výsledky byly zaznamenávány do tabulek v programu Microsoft Excel verze 2003. Data byla následně zpracována pomocí programu STATISTIKA 8.0 firmy StatSoft. Výslednými číselnými údaji byl aritmetický průměr (x̅) a směrodatná odchylka (SD). Pro porovnání výsledků byl použit Wilcoxonův párový test a výsledky byly hodnoceny jako signifikantní, pokud hladina významnosti byla menší než 0,05 resp. 0,01 a 0,001 (p < 0,05 (∗), resp. p < 0,01 (∗∗), p < 0,001 (∗∗∗), p < 0,0001 (∗∗∗∗). Statisticky nevýznamné rozdíly jsou označeny jako nesignifikantní (NS).
75
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
3.2.2 CHARAKTERISTIKA SOUBORU
V souboru vyšetřovaných bylo 15 mužů s chronickou ischemickou chorobou srdeční a s ejekční frakcí levé srdeční komory do 40 % včetně a 73 mužů s chronickou ischemickou chorobou srdeční a s ejekční frakcí levé srdeční komory nad 40 %, účastníků dvanáctitýdenního rehabilitačního programu. Všichni souhlasili se svou účastí a splňovali tato kritéria: onemocnění koronárních tepen bylo ověřeno koronarografií provedenou na 1. interní kardioangiologické klinice ve FN u sv. Anny v Brně, limitem byl nález zúžení průměru lumina > 50% na alespoň jedné velké koronární tepně; neprodělali akutní infarkt myokardu či záchvat nestabilní anginy pectoris v období tří měsíců před zahájením cvičení; žádný z účastníků netrpěl přítomností chlopenní vady či nedostatečně kompenzované hypertenze.
Vyloučeni byli nemocní se závažnými poruchami rytmu, s projevy hemodynamické nestability, s výraznými známkami ischémie v klidu nebo při zátěži. Rovněž nemocní s nekontrolovanou hypertenzí a ostatními stavy a onemocněními znemožňujícími rehabilitační cvičení nebyli do souboru zařazeni. Všichni účastníci rehabilitačního programu byli léčeni betablokátory a ACE inhibitory v kombinaci s další medikací. Tato farmakologická léčba byla stanovena minimálně měsíc před zahájením programu a v jeho průběhu nebyla měněna. Pacienti byli o programu plně informováni a svůj souhlas s účastí v něm potvrdili pacienti podpisem informovaného souhlasu pacienta; studie byla schválena příslušnou etickou komisí Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně.
Soubor mužů s EF do 40 % včetně měl průměrnou hodnotu ejekční frakce levé srdeční komory 32,5±7,5 %. Věkové rozložení tohoto souboru bylo 65,6±8,6 roků a body mass index 27,7±4,7 kg.m-2 (tabulka 16.). Soubor mužů s EF nad 40% měl průměrnou hodnotu ejekční frakce levé srdeční komory 52,9±6,3 %. Věkové rozložení tohoto souboru bylo 61,7±9,9 roků a body mass index 27,6±4,3 kg.m-2 (tabulka 17.). Oba soubory tedy byly srovnatelné
76
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost (statisticky významně se nelišily) z hlediska věkového rozložení (65,6±8,6 roků versus 61,7±9,9 roků) i BMI (27,7±4,7 kg.m-2 versus 27,6±4,3 kg.m-2), viz grafy 26., 27. a 28.
Tab. 16. Základní charakteristika souboru muži s EF do 40 % včetně EF do 40 % Počet (n)
15
Věk (roky)
65,6±8,6
EF (%)
32,5±7,5
BMI (kg.m-2)
27,7±4,7
Vysvětlivky: EF – ejekční frakce levé srdeční komory; BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD. Tab. 17. Základní charakteristika souboru muži s EF nad 40% EF nad 40 % Počet (n)
73
Věk (roky)
61,7±9,9
EF (%)
52,9±6,3
BMI (kg.m-2)
27,6±4,3
Vysvětlivky: EF – ejekční frakce levé srdeční komory; BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
77
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
roky
Věkové rozložení - soubor muži s EF do 40% včetně versus muži s EF nad 40%
80 70 60 50 40 30 20 10 0 muži do 40%
muži nad 40%
Graf 26. Věkové rozložení - základní charakteristika souboru mužů s EF do 40% včetně a mužů s EF nad 40%
%
Hodnoty EF - soubor muži s EF do 40% včetně versus muži s EF nad 40%
70 60 50 40 30 20 10 0
muži do 40%
muži nad 40%
Vysvětlivky: EF – ejekční frakce levé srdeční komory Graf 27. Ejekční frakce - základní charakteristika souboru mužů s EF do 40% včetně a mužů s EF nad 40%
78
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
BMI - soubor muži s EF do 40% včetně versus muži s EF nad 40% 35 30 25 20 15 10 5 0 muži do 40%
muži nad 40%
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2 Graf 28. BMI - základní charakteristika souboru mužů s EF do 40% včetně a mužů s EF nad 40%
79
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
3.2.3 VÝSLEDKY
Antropometrické parametry U skupiny mužů s EF do 40 % včetně došlo po absolvování rehabilitačního programu ke statisticky nevýznamnému snížení hmotnosti z 85,6±15,0 kg na 84,9±12,6 kg a body mass index z 27,7±4,7 kg.m-2 na 27,5±4,0 kg.m-2. U skupiny mužů s EF nad 40 % došlo rovněž pouze ke statisticky nevýznamné změně (zvýšení) uvedených parametrů. Hmotnost se změnila z 86,3±9,7 kg na 86,7±9,8 kg a BMI z 27,6±4,3 kg.m-2 na 27,7±4,3 kg.m-2. Vzhledem k cílenému nejen aerobnímu ale i silovému tréninku však předpokládáme, že došlo k nárůstu svalové tkáně na úkor tkáně tukové. Tuto skutečnost by mohlo zachytit pouze vyšetření poměru sval/tuk nebo vyšetření procentuálního zastoupení tukové tkáně, které však nebylo prováděno. Antropomotorické parametry jsou přehledně shrnuty v tabulce 18. pro soubor mužů EF do 40 % včetně a v tabulce 19. pro soubor mužů s EF nad 40 %. Grafické znázornění srovnání hmotnosti a BMI obou souborů vyjadřuje graf 29. a graf 30.
Tab. 18. Antropometrické parametry - muži s EF do 40 % včetně Muži EF do 40 % včetně Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
85,6±15,0
84,9±12,6
NS
27,7±4,7
27,5±4,0
NS
Hmotnost [kg]
BMI [kg.m-2]
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
80
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 19. Antropometrické parametry - muži s EF nad 40 % Muži EF nad 40 % Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
86,3±9,7
86,7±9,8
NS
27,6±4,3
27,7±4,3
NS
Hmotnost [kg]
BMI -2
[kg.m ]
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
[kg]
Hmotnost - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
120,0 ns
ns
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 29. Hmotnost - muži s EF do 40% včetně a mužů s EF nad 40%
81
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
BMI - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 35,0 ns
ns 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0
před RHB
0,0
po RHB
pod 40%
pod 40%
před RHB
nad 40%
po RHB
nad 40%
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 30. BMI - muži s EF do 40% včetně a mužů s EF nad 40% Hemodynamické parametry U sledovaných hodnot jsme zaznamenali signifikantní zlepšení pouze u skupiny mužů s EF nad 40% a to u maximálního systolického tlaku (zvýšení), u výchozí tepové frekvence (snížení) a u klidového „dvojproduktu“. Změny těchto parametrů prokazují nárůst výkonnosti. Výchozí systolický krevní tlak se u skupiny mužů s EF do 40 % včetně statisticky nevýznamně zvýšil z 132,0±14,5 mmHg na 134,3±12,5 mmHg (tabulka 20.) a u skupiny mužů s EF nad 40 % z 134,7±20,3 mmHg na 134,8±17,5 mmHg (tabulka 21.). Výchozí diastolický tlak u skupiny mužů s EF do 40 % včetně se nevýznamně snížil z 85,0±9,3 mmHg na 80,7±9,1 mmHg (tabulka 20.). U skupiny mužů s EF nad 40 % došlo k nesignifikantnímu snížení výchozího diastolického tlaku po absolvování rehabilitačního programu z 87,1±10,5 mmHg na 86,1±11,8 mmHg, viz tabulka 21. Grafické znázornění srovnání výchozích hodnot systolického a diastolického tlaku obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz grafy 31. a 32. Maximální dosažená hodnoty systolického tlaku se po absolvování rehabilitačního programu statisticky nevýznamně zvýšila u skupiny mužů s EF do 40 % včetně z 187,0±31,2 mmHg na 190,3±26,1 mmHg (tabulka 20.). U skupiny mužů s EF nad 40 % však toto zvýšení bylo signifikantní na hladině významnosti p < 0,05 (změna z 200,5±28,2 mmHg na 82
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost 206,6±26,8 mmHg) viz tabulka 21. Maximální dosažené hodnoty diastolického tlaku se statisticky významně nezměnily ani v jedné skupině. Ve skupině mužů s EF do 40 % včetně došlo ke snížení maximálního DTK z 108,0±11,0 mmHg na 100,0±13,9 mmHg (tabulka 20.) a u skupiny mužů s EF nad 40 % byl patrný nesignifikantní trend ke zvyšování maximálního DTK z 105,7±13,2 mmHg na 108,1±14,1 mmHg (tabulka 21.). Grafické znázornění srovnání maximálních hodnot systolického a diastolického tlaku obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz grafy 33. a 34. Hodnoty výchozí srdeční frekvence u skupiny mužů s EF do 40 % včetně se signifikantně nezměnily, zaznamenali jsme pouze mírný trend ke snížení z 69,6±12,6 bpm na 65,2±11,1 bpm (tabulka 20.). Ve skupině mužů s EF nad 40 % tento trend ke snížení byl statisticky významný na hladině p < 0,05 (z 63,8±10,3 bpm na 61,2±9,2 bpm), viz tabulka 21. Grafické znázornění srovnání hodnot výchozí srdeční frekvence obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz graf 35. Maximální dosažené hodnoty srdeční frekvence nebyly statisticky významně zvýšeny ani u jedné skupiny mužů (muži s EF do 40 % včetně nevýznamný trend ke zvýšení z 108,9±17,2 bpm na 117,8±30,1 bpm; muži s EF nad 40 % nevýznamný trend ke zvýšení z 114,0±16,4 bpm na 116,5±18,5 bpm), viz tabulky 20. a 21. Tyto maximální hodnoty však v obou srovnávaných skupinách mužů odpovídají statisticky významně vyššímu pracovnímu výkonu. Grafické znázornění srovnání maximálních hodnot srdeční frekvence obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz graf 36. Klidový „dvojprodukt“ se u skupiny mužů s EF do 40 % včetně signifikantně nezměnil, došlo k nevýznamnému snížení z 91,8±18,9 mmHg.bpm na 87,9±18,2 mmHg.bpm (tabulka 20.). „Dvojprodukt“ maximální se v této skupině mužů rovněž statisticky významně nezměnil (z 204,8±51,0 mmHg.bpm na 210,4±92,3 mmHg.bpm), viz tabulka 20. U skupiny mužů s EF nad 40 % došlo k signifikantnímu snížení klidové hodnoty RPP z 87,3±22,0 mmHg.bpm na 82,4±15,7 mmHg.bpm na hladině významnosti p < 0,05 (tabulka 21.). U hodnot maximálního RPP k signifikantní změně nedošlo (z 230,6±55,4 mmHg.bpm na 241,9±54,5 mmHg.bpm), přehledně v tabulce 21. Grafické znázornění srovnání hodnot klidového i maximálního „dvojproduktu“ obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz grafy 37. a 38.
83
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Tab. 20. Hemodynamické parametry muži s EF do 40 % včetně Muži EF do 40 % včetně Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
132,0±14,5
134,3±12,5
NS
85,0±9,3
80,7±9,1
NS
187,0±31,2
190,3±26,1
NS
108,0±11,0
100,0±13,9
NS
69,6±12,6
65,2±11,1
NS
108,9±17,2
117,8±30,1
NS
91,8±18,9
87,9±18,2
NS
204,8±51,0
210,4±92,3
NS
STK výchozí [mmHg]
DTK výchozí [mmHg]
STK max [mmHg]
DTK max [mmHg]
SF výchozí [bpm]
SF max [bpm]
RPP klidový [mmHg.bpm]
RPP max [mmHg.bpm]
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; DTK – diastolický krevní tlak; SF – srdeční frekvence; RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
84
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 21. Hemodynamické parametry muži s EF nad 40 % Muži EF nad 40 % Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
134,7±20,3
134,8±17,5
NS
87,1±10,5
86,1±11,8
NS
200,5±28,2
206,6±26,8
p < 0,05 (∗ ∗)
105,7±13,2
108,1±14,1
NS
63,8±10,3
61,2±9,2
p < 0,05 (∗ ∗)
114,0±16,4
116,5±18,5
NS
87,3±22,0
82,4±15,7
p < 0,05 (∗ ∗)
230,6±55,4
241,9±54,5
NS
STK výchozí [mmHg]
DTK výchozí [mmHg]
STK max [mmHg]
DTK max [mmHg]
SF výchozí [bpm]
SF max [bpm]
RPP klidový [mmHg.bpm]
RPP max [mmHg.bpm]
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; DTK – diastolický krevní tlak; SF – srdeční frekvence; RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
85
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
[mm Hg]
TKs výchozí - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
180,0 ns
160,0 ns 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 31. STK výchozí - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
TKd výchozí - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % [mm Hg] 120,0 ns
100,0 ns 80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: DTK – diastolický krevní tlak; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 32. DTK výchozí - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
86
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
[mm Hg]
TKs maximální - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
250,0
*
ns 200,0
150,0
100,0
50,0
před RHB
0,0
po RHB
pod 40%
pod 40%
před RHB
nad 40%
po RHB
nad 40%
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; max – maximální; p < 0,05 (∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 33. STK maximální - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
[mm Hg] 140,0
TKd maximální - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % ns
ns
120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
před RHB
po RHB
pod 40%
pod 40%
před RHB
nad 40%
po RHB
nad 40%
Vysvětlivky: DTK – diastolický krevní tlak; max – maximální; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 34. DTK maximální - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
87
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SF výchozí - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 90,0 ns 80,0
*
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: SF – srdeční frekvence; p < 0,05 (∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 35. SF výchozí - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
SF maximální - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 160,0 ns
ns
140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: SF – srdeční frekvence; max – maximální; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 36. SF maximální - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
88
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
RPP klidový - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 120,0 ns
*
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); p < 0,05 (∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 37. RPP klidový - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
RPP maximální - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 350,0 ns
ns
300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 38. RPP maximální - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
89
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Parametry výkonnosti Oba sledované parametry se signifikantně zvětšily v obou sledovaných skupinách. Maximální symptomy limitovaný výkon skupiny mužů s EF do 40 % včetně se po absolvování rehabilitačního programu zvýšil z 94,3±21,2 W na 111,7±32,9 W signifikantně na hladině významnosti p < 0,05 (tabulka 22.), u skupiny mužů s EF nad 40 % z 115,1±33,6 W na 125,5±34,4 W; p < 0,01 (tabulka 23.). Maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti se v obou skupinách mužů zvýšil opět statisticky významně: u skupiny mužů s EF do 40 % včetně z 1,1±0,3 W.kg-1 na 1,4±0,5 W.kg-1; p < 0,05; u mužů s EF nad 40 % z 1,3±0,4 W.kg-1 na 1,5±0,4 W.kg-1; p < 0,01; viz tabulky 22. a 23. Grafické znázornění srovnání parametrů výkonnosti obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz grafy 39. a 40.
Tab. 22. Parametry výkonnosti muži s EF do 40 % včetně Muži EF do 40 % včetně Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
94,3±21,2
111,7±32,9
p < 0,05 (∗ ∗)
1,1±0,3
1,4±0,5
p < 0,05 (∗ ∗)
WmaxSL [ W]
WmaxSL.kg-1 -1
[W.kg ]
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon; WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
90
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Tab. 23. Parametry výkonnosti muži s EF nad 40 % Muži EF nad 40 % Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
115,1±33,6
125,5±34,4
p < 0,01 (∗ ∗∗)
1,3±0,4
1,5±0,4
p < 0,01 (∗ ∗∗)
WmaxSL [ W]
WmaxSL.kg-1 [W.kg-1]
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon; WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
[W]
W max sl - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
180,0
* * 160,0
* 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon; p < 0,05 (∗); p < 0,01 (∗∗); NS statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 39. WmaxSL (W) - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
91
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
-1
[W.kg-1]
W max sl.kg - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
2,0
*
1,8
*
1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti; p < 0,05. Graf 40. WmaxSL.kg-1(W.kg-1) - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % Parametry kapacity transportního systému Kromě metabolického vytížení u skupiny mužů s EF do 40 % došlo u všech ostatních sledovaných ukazatelů k signifikantním změnám konečných hodnot. Hodnota maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku po absolvování rehabilitačního programu statisticky významně vzrostla u skupiny mužů s EF do 40 % včetně z 1474,7±308,4 ml.min-1 na 1714,1±445,0 ml.min-1; p < 0,05 (tabulka 24.), u skupiny mužů s EF nad 40 % rovněž vzrostla statisticky významně z 1725,1±411,5 ml.min-1 na 1868,2±430,2 ml.min-1; p < 0,01 (tabulka 25.). Grafické znázornění srovnání hodnot maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz graf 41. Maximální symptomy limitovaná spotřeba kyslíku vztažená na kilogram hmotnosti se po rehabilitačním programu zvýšila u obou skupin mužů opět statisticky významně. Ve skupině mužů s EF do 40 % včetně vzrostla hodnota z 17,6±4,1 ml.min-1.kg-1 na 20,8±7,1 ml.min-1.kg-1; p < 0,01 (tabulka 24.). U skupiny muži s EF nad 40 % došlo po absolvování rehabilitačního programu ke zvýšení maximální symptomy limitované spotřebě kyslíku z 20,1±4,7 ml.min-1.kg-1 na 21,8±5,2 ml.min-1.kg-1 na hladině významnosti p < 0,01 (tabulka
92
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost 25.). Grafické znázornění srovnání hodnot maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku vztažené na kilogram hmotnosti obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz graf 42. Po rehabilitačním programu se u skupiny mužů s EF do 40 % včetně hodnoty metabolického ekvivalentu spotřeby kyslíku statisticky významně nezměnily, došlo pouze k nesignifikantnímu zvýšení z 5,1±1,2 METs na 5,8±2,1 METs (tabulka 24.). U skupiny mužů s EF nad 40 % došlo k signifikantnímu zvýšení z 5,8±1,4 METs na 6,2±1,5 METs na hladině významnosti p < 0,01; viz tabulka 25. Grafické znázornění srovnání hodnot metabolického ekvivalentu spotřeby kyslíku obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz graf 43.
93
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 24. Parametry kapacity transportního systému muži s EF do 40 % včetně Muži EF do 40 % včetně
& V O 2sl
Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
1474,7±308,4
1714,1±445,0
p < 0,05 (∗ ∗)
17,6±4,1
20,8±7,1
p < 0,01 (∗ ∗∗)
5,1±1,2
5,8±2,1
NS
-1
[ml.min ] -1 & V O 2sl .kg -1
-1
[ml.min .kg ]
METs
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; V&O2 sl maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; METs - metabolický ekvivalent spotřeby kyslíku; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
Tab. 25. Parametry kapacity transportního systému muži s EF nad 40 % Muži EF nad 40 %
& V O 2sl
Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
1725,1±411,5
1868,2±430,2
p < 0,01 (∗ ∗∗)
20,1±4,7
21,8±5,2
p < 0,01 (∗ ∗∗)
5,8±1,4
6,2±1,5
p < 0,01 (∗ ∗∗)
-1
[ml.min ] -1 & V O 2sl .kg -1
-1
[ml.min .kg ]
METs
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; V&O2 sl maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; METs - metabolický ekvivalent spotřeby kyslíku; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
94
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Vo2sl - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
-1
[ml.min ] 2500,0
* *
* 2000,0
1500,0
1000,0
500,0 před RHB 0,0
po RHB pod 40%
pod 40%
před RHB nad 40%
po RHB nad 40%
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; p < 0,05 (∗); p < 0,01 (∗∗). Graf 41. V&O2 sl (ml.min-1) - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
Vo2sl.kg-1 - soubor muži s EF do 40 % včetně [ml.min-1kg-1] 30,0
versus muži s EF nad 40 %
* *
* *
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; p < 0,01 (∗∗). Graf 42. V&O2 sl .kg-1 (ml.min-1.kg-1) - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
95
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
METs - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 9,0
*
ns
8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0
po RHB
před RHB pod 40%
pod 40%
před RHB nad 40%
po RHB
nad 40%
Vysvětlivky: METs ekvivalent spotřeby energie v klidu a v sedě (metabolic multiple);p < 0,05, NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 43. METs - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
Seattle Angina Questionnaire Vyhodnocením odpovědí v dotazníku SAQ jsme prokázali statisticky významné zlepšení ve všech jeho částech u mužů s EF nad 40 %. U mužů s EF do 40 % včetně jsme v plném rozsahu dotazníku žádnou změnu neprokázali. Dosažené bodové hodnocení v první části dotazníku vyjadřovalo změnu pociťovaného omezení anginózní bolestí pří různých denních aktivitách ve srovnání s dobou před čtyřmi týdny. Jak již bylo konstatováno, ve skupině mužů s EF do 40 % včetně nedošlo ke statisticky významnému zvýšení dosaženého počtu bodů v této části dotazníku Seattle Angina Questionnaire, což znamenalo nesignifikantní snížení pociťovaného omezení anginózní bolestí. Po skončení rehabilitačního programu jsme u skupiny mužů s EF do 40 % včetně pozorovali trend ke zvýšení z 82,6±17,4 bodů na 86,5±15,4 ( viz tabulka 26.). U skupiny mužů s EF nad 40 % jsme prokázali statisticky významné zvýšení z 81,3±18,9 bodů na 85,6±15,4 bodů na hladině významnosti p < 0,001 (viz tabulka 27.). Grafické znázornění srovnání bodových
96
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost hodnot dosažených v první části dotazníku obou skupin mužů rozdělených podle velikosti ejekční frakce levé srdeční komory viz graf 44. Druhá část dotazníku zachycovala subjektivní kvantifikaci výskytu anginózních obtíží pacienta s chronickou ischemickou chorobou srdeční během jeho nejnamáhavější denní aktivity ve srovnání s obdobím před čtyřmi týdny. Ve skupině mužů s EF do 40 % včetně došlo po skončení rehabilitačního programu s statisticky nevýznamnému zvýšení dosaženého počtu bodů z 85,5±17,9 bodů na 88,0±14,7 bodů (tabulka 26.), ve skupině skupiny mužů s EF nad 40 % signifikantnímu zvýšení z 78,2±22,2 bodů na 85,8±16,6 bodů; p < 0,01 (viz tabulka 27). Oba výsledky znamenaly snížení výskytu obtíží. Grafické znázornění srovnání dosažených hodnot obou skupin mužů je zaznamenáno v grafu 45. Ve třetí části dotazníku pacienti zaznamenávali kolikrát denně pociťovali anginózní obtíže v posledních čtyřech týdnech a případné užití nitroglycerinu kvůli nim. Statisticky nevýznamné snížení výskytu těchto obtíží po skončení rehabilitačního programu (zvýšení bodové hodnoty škály) jsme zaznamenali u skupiny mužů s EF do 40 % včetně z 88,0±13,2 bodů na 91,2±10,8 bodů (tabulka 26.), u skupiny mužů s EF nad 40 % z 82,1±17,4 bodů na 88,2±14,9 bodů na hladině významnosti p < 0,001 (tabulka 27.). Grafické znázornění srovnání dosažených hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 46. Subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní hodnotili pacienti s chronickou ischemickou chorobou srdeční ve čtvrté části dotazníku Seattle Angina Questionnaire. Po absolvování rehabilitačního programu dosáhla skupina mužů s EF do 40 % včetně nesignifikantního zvýšení bodové hodnoty z 86,4±19,9 bodů na 89,4±16,1 bodů (tabulka 26.), což vyjadřuje statisticky nevýznamné zvýšení spokojenosti s léčbou. Ve skupině mužů s EF nad 40 % došlo k signifikantnímu zvýšení hodnoty z 88,4±14,9 bodů na 93,7±8,6 na hladině p < 0,001 (tabulka 27.). Grafické znázornění srovnání dosažených hodnot obou skupin mužů je zaznamenáno v grafu 47. Poslední oddíl vyjadřuje to, jak pacienti pociťují kvalitu svého života s přítomnou nemocí a jejím potenciálním fatálním koncem. Ve skupině mužů s EF do 40 % včetně došlo k statisticky nevýznamnému nárůstu bodové hodnoty z 70,0±21,6 bodů na 73,8±22,2 bodů; viz tabulka 26. U skupiny mužů s EF nad 40 % došlo k signifikantnímu zvýšení bodové hodnoty dosažené v této části dotazníku z 65,8±16,3 bodů na 74,7±16,3 bodů; p < 0,001 (tabulka 27.). Oba tyto výsledky vyjadřují zlepšení subjektivního vnímání kvality života a zmenšení strachu z případné smrti v důsledku onemocnění ICHS. Grafické znázornění srovnání dosažených hodnot skupiny mužů a skupiny žen je zaznamenáno v grafu 48.
97
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Tab. 26. Seattle Angina Questionnaire - muži s EF do 40 % včetně Muži EF do 40 % včetně Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
82,6±17,4
86,5±15,4
NS
85,5±17,9
88,0±14,7
NS
88,0±13,2
91,2±10,8
NS
86,4±19,9
89,4±16,1
NS
70,0±21,6
73,8±22,2
NS
SAQ 1 [bodů]
SAQ 2 [bodů]
SAQ 3 [bodů]
SAQ 4 [bodů]
SAQ 5 [bodů]
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní; SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání života s nemocí; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD
98
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Tab. 27. Seattle Angina Questionnaire - muži s EF nad 40 % Muži EF nad 40 % Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
81,3±18,9
85,6±15,4
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
78,2±22,2
85,8±16,6
p < 0,01 (∗ ∗∗)
82,1±17,4
88,2±14,9
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
88,4±14,9
93,7±8,6
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
65,8±16,3
74,7±16,3
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
SAQ 1 [bodů]
SAQ 2 [bodů]
SAQ 3 [bodů]
SAQ 4 [bodů]
SAQ 5 [bodů]
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní; SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání života s nemocí; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD
99
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 1 - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 120,0 ns
* *
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; p < 0,01 (∗∗); NS statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 44. SAQ 1 - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % SAQ 2 - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 120,0
* *
ns 100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
po RHB
před RHB pod 40%
pod 40%
po RHB
před RHB nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; p < 0,01 (∗∗); NS statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 45. SAQ 2 - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 %
100
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 3 - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 120,0
* * *
ns 100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; p < 0,001 (∗∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 46. SAQ 3 - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % SAQ 4 - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 120,0 ns
* * *
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní; p < 0,001 (∗∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 47. SAQ 4 - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF na 40 %
101
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 5 - soubor muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % 120,0 ns 100,0
* * *
80,0
60,0
40,0
20,0
před RHB
po RHB
po RHB
před RHB
0,0 pod 40%
pod 40%
nad 40%
nad 40%
Vysvětlivky: SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání života s nemocí; p < 0,001 (∗∗∗);NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 48. SAQ 5 - muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF na 40 %
102
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
3.2.4 DISKUZE
Antropometrické parametry U obou skupin mužů (s nižší i vyšší ejekční frakcí) došlo po absolvování rehabilitačního programu ke statisticky nevýznamnému snížení hmotnosti i BMI. Předpokládáme, že došlo především ke změně poměru tuk sval, vzhledem k tomu, že zvolený trénink kombinoval aerobní i silovou složku zátěže. Vzhledem k tomu, že obezita patří mezi významné rizikové faktory ať již samostatně, nebo jako součást metabolického syndromu (Piťha 2008, Fait 2008, Rosolová 2008, Anand 2008, Svačinová 2007, Pepine 2004, Quyyumi 2004), pokládáme tendenci ke snížení hmotnosti za příznivý efekt kardiovaskulárního tréninku. Tendenci ke snížení hmotnosti vlivem zvýšené fyzické zátěže potvrzují i údaje ostatních autorů, kteří se vlivem pohybové aktivity na antropometrické parametry zabývali (Barclay 2008, Arthur 2007, Perk 2007, Keteyian 2003, Beniamini 1999, Niebauer 1997). Hemodynamické parametry U sledovaných hodnot jsme zaznamenali signifikantní zlepšení pouze u skupiny mužů s EF nad 40% a to u maximálního systolického tlaku (zvýšení), u výchozí tepové frekvence (snížení) a u klidového „dvojproduktu“. Změny těchto parametrů prokazují nárůst výkonnosti. Hodnoty výchozí srdeční frekvence u skupiny mužů s EF do 40 % včetně se signifikantně nezměnily, zaznamenali jsme pouze mírný trend ke snížení z 69,6±12,6 bpm na 65,2±11,1 bpm. Ve skupině mužů s EF nad 40 % tento trend ke snížení byl statisticky významný na hladině p < 0,05 (z 63,8±10,3 bpm na 61,2±9,2 bpm). Maximální dosažené hodnoty srdeční frekvence nebyly statisticky významně zvýšeny ani u jedné skupiny mužů (muži s EF do 40 % včetně nevýznamný trend ke zvýšení z 108,9±17,2 bpm na 117,8±30,1 bpm; muži s EF nad 40 % nevýznamný trend ke zvýšení z 114,0±16,4 bpm na 116,5±18,5 bpm). Tyto maximální hodnoty však v obou srovnávaných skupinách mužů odpovídají statisticky významně vyššímu pracovnímu výkonu. Snížení klidové srdeční frekvence ukazuje na zvyšování aktivity parasympatického ANS. Schopnost regulace činnosti srdce autonomním nervovým systémem vyjadřuje baroreflexní senzitivita (BRS). Baroreflex umožňuje stabilní srdeční výdej v krátkém čase tím, že pokles krevního tlaku zvýší srdeční frekvenci a naopak. Tuto aktivitu a její dokumen-
103
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost tovala studie ATRAMI (La Rovere 1998), v poslední době pak Routledge (2006, 2010), Sandercock (2005), Wichterle (2004) nebo Camm (2006). S věkem schopnost této regulace exponenciálně klesá (Semrád 1998). Diabetes mellitus, arteriální hypertenze i ischemická choroba srdeční charakterizuje i určité postižení autonomního nervového systému (Routledge a kol. 2006, 2010; Camm 2006, Wichterle 2004, La Rovere 1998). U osob s těmito onemocněními se snížení baroreflexní senzitivity projeví jako negativní prognostický znak. Dlouhodobý vytrvalostní trénink zvyšuje činnost parasympatiku, aktivita sympatiku naopak klesá (Sandercock 2005, Carter 2003), což naznačují i výsledky obou skupin mužů zařazených do naší studie s ohledem na ejekční frakci. Zdá se, že u mužů s ejekční frakcí nižší než 40 % je úprava baroreflexní senzitivity pouze naznačena, k potvrzení či vyvrácení tohoto trendu by bylo vhodné sledovat skupinu v delším časovém úseku. Parametry výkonnosti Maximální symptomy limitovaný výkon i vztažený na kilogram hmotnosti se zvýšil statisticky významně v obou sledovaných skupinách. U mužů s EF do 40 % včetně se po absolvování rehabilitačního programu zvýšil v obou případech p < 0,05; u mužů s vyšší ejekční frakcí levé srdeční komory v obou případech na hladině významnosti p < 0,01. Výsledky odpovídající našim uvádí ve svém článku Niebauer a kolektiv (1997). Popisuje, že při srovnání intervenční skupiny (min. 4 hodiny mírné aerobní aktivity týdně po dobu 6-ti let) se skupinou kontrolní vedlo cvičení k významnému zlepšení výkonu, ale k žádné signifikantní změně hladiny krevních lipidů. Při srovnání progrese stenóz koronárních tepen vykázal soubor pacientů s intervencí výrazně menší (p < 0,0001) progresi stenózy koronárních artérií. Výsledky srovnatelné s našimi uvádí i Davey (1992) a Evangelista (2010), stejně jako Lloyd-Williams (2002), která vyhodnotila výsledky elektronicky publikovaných prací z let 1966 až 2000. Ve většině těchto studií však nebyl hodnocen maximálně dosažený symptomy limitovaný výkon ve wattech, ale jako maximální dosažené metabolickém vytížení a maximální spotřeba kyslíku. Parametry kapacity transportního systému Kromě metabolického vytížení u skupiny mužů s EF do 40 % došlo u všech ostatních sledovaných ukazatelů k signifikantním změnám konečných hodnot. Hodnota maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku po absolvování rehabilitačního programu statisticky významně vzrostla u skupiny mužů s EF do 40 % včetně
104
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost (p < 0,05), u skupiny mužů s EF nad 40 % rovněž vzrostla signifikantně na hladině významnosti p < 0,01. Maximální symptomy limitovaná spotřeba kyslíku vztažená na kilogram hmotnosti se po rehabilitačním programu zvýšila u obou skupin mužů opět statisticky významně (v obou skupinách p < 0,01). Po rehabilitačním programu se u skupiny mužů s EF do 40 % včetně hodnoty metabolického ekvivalentu spotřeby kyslíku statisticky významně nezměnily, došlo pouze k nesignifikantnímu zvýšení z 5,1±1,2 METs na 5,8±2,1 METs. Ve skupiny mužů s EF nad 40 % došlo k signifikantnímu zvýšení z 5,8±1,4 METs na 6,2±1,5 METs na hladině významnosti p < 0,01. Tyto výsledky odpovídají jak závěrům Lloyd-Williamsové (2002), tak Wielengovým (1997) a odrážejí zvýšení pracovní tolerance, což koresponduje i s nárůstem pracovní výkonnosti v obou sledovaných skupinách. Snížení ejekční frakce je i projevem stárnutí organismu. U starých dospělých se sníženou funkcí levé srdeční komory výsledky srovnatelné s našimi publikoval Pollock a kol. (2000) s tím, že zvláště u osob vyššího věku je kombinovaný trénink výhodnější nejen pro zvýšení pracovní kapacity, ale i z důvodu udržení či zlepšení svalové síly a tím předcházení pádům a zachování a/nebo zlepšení nezávislosti. Vlivem aerobní zátěže na parametry kapacity transportního sytému u pacientů s nízkou ejekční frakcí levé srdeční komory se zabývala ve své studii Winkelmannová s kolektivem (2009). Prokázali výrazné zvýšení těchto parametrů, zvláště u kombinace se silovým tréninkem zaměřeným na posílení respiračních svalů. Zvýšení vrcholové spotřeby kyslíku a tím i pracovní kapacity nemocných se zhoršenou funkcí levé srdeční komory má je označováno za významný prognostický faktor a vede ke snížení celkové i kardiovaskulární mortality vlivem pohybové aktivity (Dalal 2010, Lavie 2009, Luk 2009, Giannuzzi 2008, Lavie 2008, Taylor 2004, 2006; Clark 2005, Rees 2004, Franklin 2002, Jolliffe 2001). Seattle Angina Questionnaire Vyhodnocením odpovědí v dotazníku SAQ jsme prokázali statisticky významné zlepšení ve všech jeho částech u mužů s EF nad 40 % (vnímali snížení fyzických limitů způsobených nemocí, snížení počtu anginózních bolestí i nutnosti brát kvůli nim nitroglycerin při nejnamáhavější denní činnosti i zlepšení kvality života – jak vnímání průběhu léčby i strachu z případného fatálního konce onemocnění). U mužů s EF do 40 % včetně jsme v plném rozsahu dotazníku žádnou změnu neprokázali.
105
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Naše výsledky potvrzují vliv fyzické aktivity na kvalitu života účastníků kardiovaskulární rehabilitace s vyšší ejekční frakcí stejně jako to prokázaly jiné studie a to ať již ve vnímání omezení projevy nemoci při různých fyzických aktivitách (Marchionni 2003, Lavie 2000, Beniamini 1997) nebo ve vnímání kvality života s nemocí jako takovou (Artham 2008, Lavie 2008, 2006, 2005, 2004a,b). Nezanedbatelný podíl na subjektivním vnímání kvality života a života s nemocí má i vliv komunity pacientů absolvující kardiovaskulární rehabilitaci (Dalal 2010, Rees 2004, Taylor 2004, Jolliffe 2001). U pacientů s nižší ejekční frakcí jsou naše výsledky v rozporu se studií prováděnou Winkelmannovou a kolektivem (2009). Pacienti v jejich pozorování vnímali zvýšení kvality života, jejich odpovědi jsou však obtížně srovnatelné s našimi, protože Winkelmannová a kol. použili Minnesotský dotazník (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire scores) pro pacienty se srdečním selháním. V letošním roce pak oznámili zahájení sběru dat pro studii vlivu kardiovaskulárního tréninku na kvalitu života u pacientů se srdečním selháním Zuazagoitia et al. (2010). Kvalita života bude posuzována dotazníkem SF-36 a Minnesotským dotazníkem, protokol fyzické aktivity bude srovnatelný s tím, který jsme použili u pacientů v našem šetření. Kvalita života je obtížně hodnotitelný pojem, při kterém lze využít jak generické tak specifické dotazníky (Slováček et al. 2004). Pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční byl Spertusem (1995) navržen specifický dotazník Seattle Angina Questionnaire. Naše výsledky však nelze jednoznačně srovnávat s ostatními pracemi, protože jeho použití není široce rozšířeno pro hodnocení kvality života v souvislosti s rehabilitačním cvičením. Norris a kolektiv (2004) nalezl v dostupných elektronických zdrojích 62 odkazů na dotazník Seattle Angina Questionnaire, z toho 14 byly výsledky studií hodnotících kvalitu života respondentů. Z těchto 14-ti nebyla jediná, která by hodnotila kvalitu života v souvislosti s cíleným rehabilitačním tréninkem, či pohybovou aktivitou jako takovou. V nalezených studiích Norris upozorňuje na značnou rozdílnost ve statistickém zpracování dosažených výsledků, což dále snižuje relevantní srovnávání. Na podobné obtíže upozorňuje i Walters a kolektiv (2001).
106
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
3.3 MUŽI S BMI DO 25 VČETNĚ versus MUŽI S BMI 25-30 versus MUŽI S BMI 30 A VÍCE
3.3.1 METODIKA
Konkrétní vyšetření prováděná v rámci této práce Před zahájením rehabilitace byla všem pacientům provedena vstupní vyšetření. Kromě základního klinického vyšetření včetně koronarografického ověření diagnózy ICHS (k vyloučení přítomnosti kontraindikací zátěžového vyšetření, jako jsou akutní onemocnění, nestabilní AP, závažné dysrytmie, srdeční selhání NYHA IV s komplikacemi atd.), jim byla doplerovskou echokardiografií určena ejekční frakce levé srdeční komory přístrojem SONOS 5500 (Hewlett Packard). Pro posouzení funkce transportního systému byl proveden spiroergometrický zátěžový test. Zdrojem zátěže byl bicyklový ergometr, jehož výkon je dán odporem brzdící síly a frekvencí otáček. Výkon je dávkován v hodnotách relativních, přepočtených na 1 kg hmotnosti těla (W.kg-1) nebo absolutních (W). Dvanáctisvodový elektrokardiogram byl zaznamenán přístrojem Cardiovit CS 100 – Schiller. Pro určení ventilačně-respiračních hodnot byl použit analyzátor plynů Pulmonary Function System 1 070 – MedGraphics CPX/D, USA, vybavený softwarem pro jejich analýzu a hodnocení. Vyšetření bylo prováděno v dopoledních hodinách a pacienti byli předem upozorněni, aby užili ranní dávku své obvyklé medikace. Každému pacientovi byl vysvětlen důvod vyšetření a jeho očekávané výsledky. Od začátku zátěžového testu bylo monitorováno klidové 12-ti svodové EKG. V rámci 2-5 minutové fáze adaptace vsedě na ergometru pro ustálení parametrů byly odečteny klidové hodnoty srdeční frekvence (SF) a krevního tlaku (TK). Pro vyšetření byl určen protokol se stupňovanou zátěží bez přestávek do symptomy limitovaného maxima. Pacient udržoval frekvenci otáček mezi 50 – 55/min. V průběhu vyšetření byla po každých dvou minutách odečítána SF ze záznamu EKG, vyšetřovaný hodnotil subjektivní vnímání intenzity zátěže (rating of perceived exertion - RPE) a byl mu měřen TK auskultační metodou rtuťovým manometrem. Určení respiračních parametrů ve vydechovaném vzduchu bylo prováděno pomocí analyzátoru dechových plynů v reálném čase
107
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost dech po dechu. Z naměřených hodnot pak byl počítán aritmetický průměr na každých 30 sekund zátěže. Kromě dosažení symptomy limitovaného maxima byla k ukončení testu použita obecně platná kritéria, tzv. konečné body. „Předčasné ukončení zátěže může být příčinou snížené validity, a tudíž i kvality vyšetření“ (Placheta 1999). Pokud totiž není dosaženo předpokládané intenzity zátěže, nedojde k provokaci příslušných adaptačních reakcí, nutných pro splnění cíle testu. Pozdní přerušení s překročením bezpečného limitu zatížení by však naopak mohlo způsobit vznik náhlé příhody či být příčinou poškození pacienta.
Tab. 3. Patologické konečné body (podle Plachety, Siegelové, Štejfy 1999)
Reakce pacienta
subjektivní
žádost o ukončení zátěže, typické projevy AP, nevolnost, závratě, klaudikační potíže
objektivní
dyspnoe s vlhkými chropy na plicích, cyanóza, bledá vlhká kůže, hlavně na horní polovině těla; zmatenost, koktání, ztráta kontaktu, poruchy vědomí a koordinace, nauzea
hypotenzní
pokles STK při stoupajícím zatížení o > 10 mmHg oproti výchozím hodnotám nebo značné omezení či zastavení vzestupu i přes stálý růst intenzity zátěže
hypertenzní
vzestup STK na > 240 mmHg;DTK na > 120 mmHg
Reakce TK
úsek ST
prohlubující se horizontální nebo descendentní deprese ≥ 0,2 mV; elevace > 0,2 mV (bez bolestí na hrudi); > 0,1 mV (s bolestí na hrudi)
dysrytmie
fibrilace a flutter síní, supraventrikulární tachykardie, vznik blokády levého Tawarova raménka, komorová tachykardie aj.
EKG
Po ukončení zátěže následovala fáze restituce, jejíž délka byla individuální a závisela na tom, jak rychle se sledované parametry (SF a TK) navracely k výchozím hodnotám. V této fázi byla pacientovi měřena i saturace periferie kyslíkem. Ke stanovení ANP jako ventilačního prahu byla použita neinvazivní metoda, tj. výpočet z ventilačně-respiračních hodnot získaných při spiroergometrii. ANP byl pro aerobní zátěž na bicyklovém ergometru vyjádřen v hodnotách funkčních parametrů - výkonu (W) a srdeční frekvence (SF).
108
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Před samotným zahájením rehabilitace byl pacient vyšetřen fyzioterapeutem pro zohlednění případných pohybových obtíží nemocného (primárně přicházejícího s ICHS), ať již jsou jakékoliv etiologie. Parametry silového tréninku byly po předchozím „handgrip“ testu (Dynamometr DHG-S43, firma RECENS; příloha č. III.) určeny pomocí testu 1-RM. Ke zhodnocení subjektivní reakce pacientů, jsme použili dotazník Seattle Angina Questionnaire (SAQ), který pacienti vyplnili na začátku a po skončení rehabilitačního tréninku.
Cvičební jednotka a její průběh Rehabilitační program byl prováděn po dobu dvanácti týdnů s frekvencí 3x týdně. V první fázi tréninku (první dva týdny) pacienti prováděli pouze aerobní cvičení (zahřívací fáze 10 minut, aerobní fáze 40 minut, relaxace 10 minut), od třetího týdne byla přidána posilovací část, přičemž byly beze zbytku respektovány kontraindikace silového tréninku. Aerobní fáze byla nyní zkrácena na 20 minut, stejnou dobu trvalo i posilování. Během celé tréninkové jednotky jsme zaznamenávali srdeční frekvenci, měřili krevní tlak a pacienti hodnotili stupeň subjektivního vnímání intenzity zátěže. Kromě zahřívací části a relaxace jsme monitorovali i EKG, v rámci posilování telemetricky. Zahřívací část cvičební jednotky měla dynamický charakter a jejím cílem bylo připravit pohybový a kardiovaskulární systém na další výkon. Zařadili jsme do ní jednoduchá prostná gymnastická cvičení nebo cvičení s náčiním a strečink svalů zatěžovaných v další fázi tréninku. V celém průběhu byla monitorována SF pomocí měřiče tepové frekvence firmy Polar. Aerobní fázi pacienti absolvovali na ergometrech (Ergoline REHA E900) řízených počítačovým programem ErgoSoft+ pro Windows za současného monitorování SF, TK EKG (viz příloha IV.) a stupně subjektivního vnímání zátěže (dle Borgovy škály 6-20, viz příloha V. A.). Intenzita aerobní zátěže byla individuálně stanovena na úrovni aerobního prahu ze symptomy limitovaného maxima při spiroergometrickém vyšetření. Posilovací
fáze
probíhala
na
multifunkčních
posilovacích
strojích
TK-HC
COMPACT. Prováděná sestava byla složena ze tří cviků. K posílení prsních svalů byl prováděn benchpress v sedu, pro posilování m. quadriceps femoris obou dolních končetin leg extention a na posílení zádového svalstva, včetně fixátorů lopatek, pull down (stahování kladky), viz přílohy I., II. (Chludilová 2005,
109
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Před zahájením posilovacího programu po dvou týdnech výhradně aerobního cvičení jsme pacientům provedli „handgrip“, izometrický zátěžový test. Intenzita posilovacího tréninku byla stanovena metodou 1-RM (one repetition maximum, tzn. jedno opakování konkrétního cviku provedeného v plném rozsahu s maximální zátěží). Maximální zvednutá zátěž byla pak použita jako měřítko tréninkové zátěže v procentech maxima – 30, 40, 50, 60 % 1-RM. Jednotlivé posilovací cviky pacienti prováděli v sériích po deseti opakováních a mezi nimi zachovávali minimálně 30 sekundovou pauzu. První den tréninku tři série, druhý čtyři série a třetí den pět sérií po deseti opakováních. Vždy po týdnu jsme pacientům zvýšili zátěž při provádění jednotlivých cviků a po dosažení 60% 1-RM byl proveden nový test 1-MR, na základě kterého jsme stanovili intenzitu zátěže odpovídající novým 60% 1-RM. S touto intenzitou pak cvičili až do skončení rehabilitačního programu. V průběhu celého cvičení jsme kladli důraz na optimální pohybové stereotypy a správné dýchání. Každý pacient byl hned na začátku poučen, aby nezadržoval dech. Relaxační fáze, trvající deset minut, zahrnovala buď Schulzův autogenní trénink (navození pocitů tíže a tepla), nebo Jacobsonovu svalovou relaxaci (střídání svalových kontrakcí s následným vědomým uvolněním). Tato fáze je zvláště u žen prevencí případných komplikací po cvičení, zvláště ortostatické hypotenze (Carter 2001).
Statistické zpracování Veškeré výsledky byly zaznamenávány do tabulek v programu Microsoft Excel verze 2003. Data byla následně zpracována pomocí programu STATISTIKA 8.0 firmy StatSoft. Výslednými číselnými údaji byl aritmetický průměr (x̅) a směrodatná odchylka (SD). Pro porovnání výsledků byl použit Wilcoxonův párový test a výsledky byly hodnoceny jako signifikantní, pokud hladina významnosti byla menší než 0,05 resp. 0,01 a 0,001 (p < 0,05 (∗), resp. p < 0,01 (∗∗), p < 0,001 (∗∗∗), p < 0,0001 (∗∗∗∗). Statisticky nevýznamné rozdíly jsou označeny jako nesignifikantní (NS).
110
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
3.3.2 CHARAKTERISTIKA SOUBORU
V souboru vyšetřovaných bylo 15 mužů s ischemickou chorobou srdeční s BMI do 25 kg.m-2 včetně, 49 mužů s ischemickou chorobou srdeční a BMI 25-30 kg.m-2 a 21 mužů s ischemickou chorobou srdeční a BMI 30 kg.m-2 a více; účastníků dvanáctitýdenního rehabilitačního programu. Všichni souhlasili se svou účastí a splňovali tato kritéria: onemocnění koronárních tepen bylo ověřeno koronarografií provedenou na 1. interní kardioangiologické klinice ve FN u sv. Anny v Brně, limitem byl nález zúžení průměru lumina > 50% na alespoň jedné velké koronární tepně; neprodělali akutní infarkt myokardu či záchvat nestabilní anginy pectoris v období tří měsíců před zahájením cvičení; žádný z účastníků netrpěl přítomností chlopenní vady či nedostatečně kompenzované hypertenze.
Vyloučeni byli nemocní se závažnými poruchami rytmu, s projevy hemodynamické nestability, s výraznými známkami ischémie v klidu nebo při zátěži. Rovněž nemocní s nekontrolovanou hypertenzí a ostatními stavy a onemocněními znemožňujícími rehabilitační cvičení nebyli do souboru zařazeni. Všichni účastníci rehabilitačního programu byli léčeni betablokátory a ACE inhibitory v kombinaci s další medikací. Tato farmakologická léčba byla stanovena minimálně měsíc před zahájením programu a v jeho průběhu nebyla měněna. Pacienti byli o programu plně informováni a svůj souhlas s účastí v něm potvrdili pacienti podpisem informovaného souhlasu pacienta; studie byla schválena příslušnou etickou komisí Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně.
Věkové rozložení souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně (n = 15) bylo 60,9±8,9 roků. Tento soubor měl před zahájením rehabilitačního programu průměrnou hodnotu ejekční frakce levé srdeční komory 47,7±12,6 % a body mass index 23,9±1,2 kg.m-2 (tabulka 28.). Soubor mužů s 25-30 kg.m-2 (n = 49) měl věkové rozložení 63,0±10,0 roků. Průměrná hodnota ejekční frakce levé srdeční komory tohoto souboru byla 49,0±9,5 % a body mass index 27,3±1,6 kg.m-2, viz tabulka 29. Poslední soubor s hodnotami BMI 30 kg.m-2 a více (n =
111
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost 21) měl věkové rozložení 62,4±9,8 roků. Průměrná hodnota ejekční frakce levé srdeční komory tohoto souboru byla 48,5±9,7 % a body mass index 31,9±2,6 kg.m-2, viz tabulka 30. Všechny tři soubory byly srovnatelné (statisticky významně se nelišily) z hlediska věkového rozložení (60,9±8,9 roků versus 63,0±10,0 roků versus 62,4±9,8 roků) i ejekční frakce levé srdeční komory (47,7±12,6 kg.m-2 versus 49,0±9,5 kg.m-2 versus 48,5±9,7 roků), viz grafy 26., 27. a 28.
Tab. 28. Základní charakteristika souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně BMI do 25 kg.m-2 Počet (n)
15
Věk (roky)
60,9±8,9
EF (%)
47,7±12,6
BMI (kg.m-2)
23,9±1,2
Vysvětlivky: EF – ejekční frakce levé srdeční komory; BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD. Tab. 29. Základní charakteristika souboru mužů s BMI 25-30 kg.m-2 BMI 25-30 kg.m-2 Počet (n)
49
Věk (roky)
63,0±10,0
EF (%)
49,0±9,5
BMI (kg.m-2)
27,3±1,6
Vysvětlivky: EF – ejekční frakce levé srdeční komory; BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
112
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 30. Základní charakteristika souboru mužů s BMI 30 a více kg.m-2 BMI 30 kg.m-2 a více Počet (n)
21
Věk (roky)
62,4±9,8
EF (%)
48,5±9,7
BMI (kg.m-2)
31,9±2,6
Vysvětlivky: naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD
Věkové rozložení - muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 avíce roky 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BMI do 25
1 25-30 BMI
BMI nad 30
Graf 49. Věkové rozložení - základní charakteristika souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, BMI 25-30 kg.m-2 a BMI 30 kg.m-2 a více
113
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Ejekční frakce - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži BMI 30 a více % 70 60 50 40 30 20 10 0 BMI do 25
BMI1 25-30
BMI nad 30
Vysvětlivky: EF – ejekční frakce levé srdeční komory Graf 50. Ejekční frakce - základní charakteristika souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, BMI 25-30 kg.m-2 a BMI 30 kg.m-2 a více
BMI - muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 40 35 30 25 20 15 10 5 0 BMI do 25
1 BMI 25-30
BMI nad 30
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2 Graf 51. BMI - základní charakteristika souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, BMI 25-30 kg.m-2 a BMI 30 kg.m-2 a více
114
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
3.3.3 VÝSLEDKY
Antropometrické parametry U souboru mužů s normální hmotností došlo po absolvování rehabilitačního programu k statisticky nevýznamnému navýšení hmotnosti z 73,7±4,6 kg na 74,1±4,7 kg a hodnoty body mass index z 23,9±1,2 kg.m-2 na 24,0±1,5 kg.m-2, viz tabulka 31. V souboru mužů s nadváhou došlo rovněž pouze ke statisticky nevýznamné změně (zvýšení) uvedených parametrů. Hmotnost se změnila z 84,8±6,2 kg na 85,2±6,7 kg a BMI z 27,3±1,6 kg.m-2 na 27,4±1,7 kg.m-2, viz tabulka 32. U souboru obézních mužů se antropometrické parametry také statisticky významně nezměnily. Hmotnost se nevýznamně snížila z 96,9±10,7 kg na 96,0±9,7 kg a BMI z 31,9±2,6 kg.m-2 na 31,6±2,2 kg.m-2 (tabulka 33). Vzhledem k cílenému nejen aerobnímu ale i silovému tréninku předpokládáme, že došlo k nárůstu svalové tkáně na úkor tkáně tukové. Tuto skutečnost by mohlo zachytit pouze vyšetření poměru sval/tuk nebo vyšetření procentuálního zastoupení tukové tkáně, které však nebylo prováděno. Grafické znázornění srovnání hmotnosti a BMI souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřují grafy 52. a 53.
Tab. 31. Antropometrické parametry muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně Muži BMI do 25 Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
73,7±4,6
74,1±4,7
NS
23,9±1,2
24,0±1,5
NS
Hmotnost [kg]
BMI [kg.m-2]
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
115
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 32. Antropometrické parametry muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 Muži BMI 25-30 Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
84,8±6,2
85,2±6,7
NS
27,3±1,6
27,4±1,7
NS
Hmotnost [kg]
BMI -2
[kg.m ]
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
Tab. 33. Antropometrické parametry muži s BMI 30 kg.m-2 a více Muži BMI 30 a více Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
96,9±10,7
96,0±9,7
NS
31,9±2,6
31,6±2,2
NS
Hmotnost [kg]
BMI -2
[kg.m ]
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
116
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Hmotnost - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více [kg] 120,0 ns 100,0
ns ns
80,0
BMI do 25 BMI do 25
60,0 BMI 25-30 40,0
20,0
BMI 25-30 před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 52. Hmotnost - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
BMI - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 40,0 ns
35,0 ns
30,0 ns 25,0
BMI do 25
20,0
BMI do 25
15,0
BMI 25-30 BMI 25-30
10,0 5,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: BMI - body mass index = hmotnost / výška2; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 53. BMI - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
117
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Hemodynamické parametry U sledovaných hodnot jsme ve skupině mužů s normální hmotností zaznamenali signifikantní zlepšení pouze u maximální tepové frekvence, ve skupině mužů s obezitou u maximálního systolického tlaku (zvýšení) a u výchozí tepové frekvence (snížení). Změny těchto parametrů prokazují nárůst fyzické výkonnosti. U skupiny mužů s nadváhou jsme žádné statisticky významné změny parametrů souvisejících s výkonností nezaznamenali. Výchozí systolický krevní tlak se u sledované skupiny mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně statisticky nevýznamně snížil z 137,4±21,4 mmHg na 137,1±14,1 mmHg (tabulka 34.), u skupiny mužů s BMI 25-30 kg.m-2 z 133,5±18,0 mmHg na 133,4±18,4 mmHg (tabulka 35.) a u skupiny mužů s BMI 30 kg.m-2 a více z 137,4±21,4 mmHg na 137,1±14,1 mmHg (tabulka 36.). Výchozí diastolický tlak se u skupiny mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně statisticky nevýznamně snížil z 86,7±13,0 mmHg na 86,4±10,7 mmHg (tabulka 34.), u mužů s BMI 2530 kg.m-2 z 85,6±8,9 mmHg na 84,3±11,5 mmHg (tabulka 35.) a u skupiny mužů s BMI 30 kg.m-2 a více z 86,7±13,0 mmHg na 86,4±10,7 mmHg (tabulka 36.). Grafické znázornění srovnání hmotnosti a BMI souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřují grafy 54. a 55. Maximální systolický krevní tlak u skupiny mužů s normální hmotností statisticky nevýznamně zvýšil z 204,7±34,6 mmHg na 209,0±30,2 mmHg (tabulka 34.), u skupiny mužů s nadváhou z 193,7±25,3 mmHg na 198,2±26,2 mmHg (tabulka 35.) a u skupiny mužů s obezitou se signifikantně zvýšil z 198,8±29,2 mmHg na 211,4±25,2 mmHg a to na hladině významnosti p < 0,05; viz tabulka 36. Maximální diastolický tlak u skupiny mužů s BMI do 25 kg.m-2 se statisticky nevýznamně zvýšil z 101,7±10,3 mmHg na 106,0±15,7 mmHg (tabulka 34.), u skupiny mužů s BMI 25-30 kg.m-2 jsem zaznamenali změnu z 106,2±13,2 mmHg na 106,0±15,1 mmHg (tabulka 35.) a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více jsme změnu prakticky nezaznamenali (před zahájením rehabilitačního programu 106,9±11,7 mmHg, po jeho skončení 106,9±12,0 mmHg), viz tabulka 36. Grafické znázornění srovnání hmotnosti a BMI souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřují grafy 56. a 57. Hodnoty výchozí srdeční frekvence se u skupiny mužů s normální hmotností nesignifikantně snížily z 67,7±15,2 bpm na 63,7±12,3 bpm (tabulka 34.). Ani u skupiny mužů s nadváhou snížení nebylo staticky významné (z 63,9±10,6 bpm na 62,3±10,9 bpm), viz tabulka 35. Ve skupině obézních mužů změna hodnoty výchozí srdeční frekvence (snížení z 64,7±7,5 bpm na 59,9±7,6 bpm) byla statisticky významná hladině významnosti p < 0,01, viz
118
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost tabulka 36. Maximální dosažené hodnoty srdeční frekvence se po absolvování rehabilitačního programu signifikantně zvýšil u skupiny mužů s BMI do 25 kg.m-2 z 121,0±13,6 bpm na 133,9±17,6 bpm; p < 0,05; viz tabulka 34. V obou dalších skupinách ke statisticky významné změně nedošlo. U skupiny mužů s BMI 25-30 kg.m-2 došlo ke zvýšení z 113,5±16,8 bpm na 114,1±19,5 bpm, viz tabulka 35., u skupiny obézních mužů ke zvýšení z 109,1±19,1 bpm na 109,4±21,5 bpm. Grafické znázornění srovnání výchozích hodnot srdeční frekvence a maximální srdeční frekvence souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřují grafy 58. a 59. Klidové hodnoty „dvojproduktu“ se signifikantně nezměnily ani u jedné skupiny mužů. U skupiny mužů s normální hmotností došlo ke snížení z 86,7±24,4 mmHg.bpm na 84,0±15,6 mmHg.bpm (tabulka 34.), u skupiny mužů s nadváhou ke snížení z 85,6±20,3 mmHg.bpm na 83,3±19,4 mmHg.bpm (tabulka 35.) a u skupiny mužů s obezitou k nevýznamnému snížení z 88,7±16,1 mmHg.bpm na 82,4±14,7 mmHg.bpm (tabulka 36.). „Dvojprodukt“ maximální se rovněž statisticky významně nezměnil u žádné ze skupin; u skupiny mužů s normální hmotností z 250,5±63,6 mmHg.bpm na 281,5±60,2 mmHg.bpm (tabulka 34.), z 221,4±51,0 na 223,0±65,2 u mužů s nadváhou (tabulka 35.) a z 220,8±65,4 na 230,9±49,1 u mužů s obezitou, viz tabulka 36. Grafické znázornění srovnání výchozích hodnot RPP a maximálních hodnot RPP souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřují grafy 60. a 61.
119
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 34. Hemodynamické parametry muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně Muži BMI do 25 Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
127,3±18,0
133,0±15,1
NS
84,3±9,4
82,3±12,1
NS
204,7±34,6
209,0±30,2
NS
101,7±10,3
106,0±15,7
NS
67,7±15,2
63,7±12,3
NS
121,0±13,6
133,9±17,6
p < 0,05 (∗ ∗)
86,7±24,4
84,0±15,6
NS
250,5±63,6
281,5±60,2
NS
STK výchozí [mmHg]
DTK výchozí (mmHg)v STK max [mmHg]
DTK max [mmHg]
SF výchozí [bpm]
SF max [bpm]
RPP klidový [mmHg.bpm]
RPP max [mmHg.bpm]
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; DTK – diastolický krevní tlak; SF – srdeční frekvence; RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
120
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 35. Hemodynamické parametry muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 Muži s BMI 25-30 kg.m-2 Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
133,5±18,0
133,4±18,4
NS
85,6±8,9
84,3±11,5
NS
193,7±25,3
198,2±26,2
NS
106,2±13,2
106,0±15,1
NS
63,9±10,6
62,3±10,9
NS
113,5±16,8
114,1±19,5
NS
85,6±20,3
83,3±19,4
NS
221,4±51,0
223,0±65,2
NS
STK výchozí [mmHg]
DTK výchozí [mmHg]
STK max [mmHg]
DTK max [mmHg]
SF výchozí [bpm]
SF max [bpm]
RPP klidový [mmHg.bpm]
RPP max [mmHg.bpm]
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; DTK – diastolický krevní tlak; SF – srdeční frekvence; RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
121
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 36. Hemodynamické parametry muži s BMI 30 kg.m-2 a více Muži BMI s 30 kg.m-2 a více Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
137,4±21,4
137,1±14,1
NS
86,7±13,0
86,4±10,7
NS
198,8±29,2
211,4±25,2
p < 0,05 (∗ ∗)
106,9±11,7
106,9±12,0
NS
64,7±7,5
59,9±7,6
p < 0,01 (∗ ∗∗)
109,1±19,1
109,4±21,5
NS
88,7±16,1
82,4±14,7
NS
220,8±65,4
230,9±49,1
NS
STK výchozí [mmHg]
DTK výchozí [mmHg]
STK max [mmHg]
DTK max [mmHg]
SF výchozí [bpm]
SF max [bpm]
RPP klidový [mmHg.bpm]
RPP max [mmHg.bpm]
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; DTK – diastolický krevní tlak; SF – srdeční frekvence; RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
122
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
TKs výchozí - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více [mm Hg] 180,0 ns
160,0
ns
ns
140,0 120,0 BMI do 25 100,0 BMI do 25 80,0 BMI 25-30 60,0 BMI 25-30 40,0 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 54. STK výchozí - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
TKd výchozí - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více [mm Hg] 120,0 ns
100,0
ns
ns
80,0 BMI do 25 BMI do 25
60,0
BMI 25-30
40,0 BMI 25-30
20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: DTK – diastolický krevní tlak; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 55. DTK výchozí - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více 123
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
TKs max - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více [mm Hg] 300,0
*
ns
250,0
ns 200,0 BMI do 25 BMI do 25
150,0
BMI 25-30 100,0 BMI 25-30 50,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: STK – systolický krevní tlak; max – maximální; p < 0,05 (∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 56. STK max - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
TKd max - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více [mm Hg] 140,0 ns
ns
ns
120,0 100,0 BMI do 25 80,0 BMI do 25 60,0
BMI 25-30
40,0
20,0
BMI 25-30 před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: DTK – diastolický krevní tlak; max – maximální; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 57. DTK max - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více 124
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SF výchozí - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 90,0 ns
80,0
ns
* *
70,0 60,0 BMI do 25 50,0 BMI do 25 40,0 BMI 25-30 30,0 BMI 25-30 20,0 10,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: SF – srdeční frekvence; p < 0,01 (∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 58. SF výchozí - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více SF max - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 160,0
*
ns
140,0
ns
120,0 100,0
BMI do 25
80,0
BMI do 25 BMI 25-30
60,0
BMI 25-30
40,0 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: SF – srdeční frekvence; max – maximální; p < 0,05 (∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 59. SF max - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
125
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
RPP klidový - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 120,0 ns
ns
ns
100,0
80,0 BMI do 25 BMI do 25
60,0
BMI 25-30 40,0 BMI 25-30 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 60. RPP klidový - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
RPP max - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 400,0 ns 350,0 ns
ns
300,0 250,0
BMI do 25
200,0
BMI do 25 BMI 25-30
150,0
BMI 25-30
100,0 50,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: RPP - „dvojprodukt“, SF . STK . 100-1 (rate . presure produkt); max – maximální; NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 61. RPP maximální - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
126
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Parametry výkonnosti Oba sledované parametry se signifikantně nezvětšily pouze ve skupině mužů obézních. U mužů s normální hmotností a nadváhou došlo ke statisticky významným změnám. Maximální symptomy limitovaný výkon skupiny mužů s nadváhou se signifikantně zvýšil z 114,7±34,9 W na 133,9±39,0 W na hladině významnosti p < 0,05 (tabulka 37.), u skupiny mužů s nadváhou rovněž statisticky významně z 109,5±29,6 W na 118,3±32,8 W; p < 0,05 (tabulka 38.). U skupiny mužů obézních tato změna statisticky významná nebyla (zvýšení z 121,4±39,3 W na 126,2±39,0 W), viz tabulka 39. Stejným způsobem se zvýšily u všech tří skupin i hodnoty maximálního symptomy limitovaného výkonu vztaženého na kilogram hmotnosti. U mužů s normální hmotností jsme prokázali signifikantní změnu z 1,6±0,4 W.kg-1 na 1,8±0,5 W.kg-1; p < 0,05 (tabulka 37.), u skupiny mužů s nadváhou rovněž statisticky významné zvýšení z 1,3±0,4 W.kg-1 na 1,4±0,4 W.kg-1; p < 0,05 (tabulka 38.). Skupina obézních mužů po absolvování rehabilitačního programu statisticky významné změny hodnot maximálního symptomy limitovaného výkonu vztaženého na kilogram hmotnosti nedosáhla (před zahájením rehabilitačního programu 1,3±0,4 W.kg-1 po jeho absolvování 1,3±0,4 W.kg-1), viz tabulka 39. Grafické znázornění srovnání parametrů výkonnosti mezi souborem mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souborem mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souborem mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřují grafy 62. a 63. Tab. 37. Parametry výkonnosti muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně Muži BMI do 25 Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
114,7±34,9
133,9±39,0
p < 0,05 (∗ ∗)
1,6±0,4
1,8±0,5
p < 0,05 (∗ ∗)
WmaxSL [ W]
WmaxSL.kg-1 [W.kg-1]
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon, WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
127
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 38. Parametry výkonnosti muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 Muži BMI 25-30 Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
109,5±29,6
118,3±32,8
p < 0,05 (∗ ∗)
1,3±0,4
1,4±0,4
p < 0,05 (∗ ∗)
WmaxSL [ W]
WmaxSL.kg-1 [W.kg-1]
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon, WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram; hmotnosti naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
Tab. 39. Parametry výkonnosti muži s BMI 30 kg.m-2 a více Muži BMI 30 a více Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
121,4±39,3
126,2±39,0
NS
1,3±0,4
1,3±0,4
NS
WmaxSL [W]
WmaxSL.kg-1 [W.kg-1]
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon, WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
128
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
[W]
W max - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více
200,0
*
180,0
ns
*
160,0 140,0 120,0
BMI do 25
100,0
BMI do 25
80,0
BMI 25-30
60,0
BMI 25-30
40,0 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: WmaxSL – maximální symptomy limitovaný výkon, p < 0,05 (∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 62. WmaxSL (W) - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
-1
[W.kg-1]
W max.kg - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více
2,5
* 2,0
*
ns BMI do 25
1,5
BMI do 25 1,0
BMI 25-30 BMI 25-30
0,5 před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: WmaxSL.kg-1 - maximální symptomy limitovaný výkon vztažený na kilogram hmotnosti; p < 0,05 (∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 63. WmaxSL.kg-1 ((W.kg-1) - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více 129
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Parametry kapacity transportního systému U všech sledovaných ukazatelů došlo k signifikantním změnám konečných hodnot u skupiny mužů s normální hmotností. U mužů s obezitou k žádné statisticky významné změně nedošlo, u mužů s nadváhou pouze u maximální spotřeby kyslíku vztažené na kilogram hmotnosti. Hodnota maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku po absolvování rehabilitačního programu statisticky významně vzrostla u skupiny mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně z 1649,3±389,6 ml.min-1 na 1964,6±470,4 ml.min-1; p < 0,01 (tabulka 40.). U skupiny mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 zvýšení signifikantní nebylo (z 1643,8±373,4 ml.min-1 na 1756,2±424,6 ml.min-1), viz tabulka 41., stejně jako nebylo statisticky významné zvýšení u skupiny mužů s BMI 30 kg.m-2 a více (z 1833,1±493,2 ml.min-1 na 1921,6±457,4 ml.min-1), viz tabulka 42. Grafické znázornění srovnání hodnot maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku všech sledovaných skupin je zaznamenáno v grafu 64. Hodnoty maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku vztažené na kilogram hmotnosti se po rehabilitačním programu zvýšila u skupiny mužů s normální hmotností statisticky významně z 22,4±5,3 ml.min-1.kg-1 na 26,5±6,3 ml.min-1.kg-1; p < 0,01 (viz tabulka 40.), stejně jako se signifikantně zvýšila hodnota tohoto parametru u skupiny mužů s nadváhou (z 19,5±4,4 ml.min-1.kg-1 na 20,8±5,2 ml.min-1.kg-1; p < 0,05), viz tabulka 41. Ve skupině mužů s BMI 30 kg.m-2 a více po absolvování rehabilitačního programu ke změně tohoto parametru nedošlo (z 19,1±4,9 ml.min-1.kg-1 na 20,0±4,4 ml.min-1.kg-1), viz tabulka 42. Grafické znázornění srovnání hodnot maximální symptomy limitované spotřeby kyslíku vztažené na kilogram hmotnosti všech sledovaných skupin je zaznamenáno v grafu 65. Hodnoty metabolického ekvivalentu spotřeby kyslíku se po absolvování rehabilitačního programu statisticky významně zvýšily u skupiny mužů BMI do 25 kg.m-2 z 6,4±1,5 METs na 7,6±1,9 METs; p < 0,05 (tabulka 40.). U skupiny mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 došlo k nesignifikantnímu zvýšení z 5,6±1,3 METs na 5,9±1,5 METs, viz tabulka 41., a u skupiny mužů s BMI 30 kg.m-2 a více výsledné hodnoty vykazovaly nevýznamný trend ke zvýšení (z 5,5±1,4 METs na 5,6±1,2 METs), viz tabulka 42. Grafické znázornění srovnání hodnot metabolického ekvivalentu spotřeby kyslíku všech sledovaných skupin je zaznamenáno v grafu 66.
130
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 40. Parametry kapacity transportního systému muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně Muži BMI do 25
& V O 2sl
Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
1649,3±389,6
1964,6±470,4
p < 0,01 (∗ ∗∗)
22,4±5,3
26,5±6,3
p < 0,01 (∗ ∗∗)
6,4±1,5
7,6±1,9
p < 0,05 (∗ ∗)
-1
[ml.min ] -1 & V O 2sl .kg -1
-1
[ml.min .kg ]
METs
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; V&O2 sl maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; METs - metabolický ekvivalent spotřeby kyslíku; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
Tab. 41. Parametry kapacity transportního systému muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 Muži BMI 25-30
& V O 2sl
Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
1643,8±373,4
1756,2±424,6
NS
19,5±4,4
20,8±5,2
p < 0,05 (∗ ∗)
5,6±1,3
5,9±1,5
NS
-1
[ml.min ] -1 & V O 2sl .kg -1
-1
[ml.min .kg ]
METs
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; V&O2 sl maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; METs - metabolický ekvivalent spotřeby kyslíku; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
131
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 42. Parametry kapacity transportního systému muži s BMI 30 kg.m-2 a více Muži BMI 30 a více
& V O 2sl
Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
1833,1±493,2
1921,6±457,4
NS
19,1±4,9
20,0±4,4
NS
5,5±1,4
5,6±1,2
NS
-1
[ml.min ] -1 & V O 2sl .kg -1
-1
[ml.min .kg ]
METs
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; V&O2 sl maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; METs - metabolický ekvivalent spotřeby kyslíku; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD.
Vo2sl - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více
[ml.min-1] 3000,0
ns
* *
2500,0
ns 2000,0 BMI do 25 1500,0
BMI do 25 BMI 25-30
1000,0 BMI 25-30 500,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku; p < 0,01 (∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 64. V&O2 sl (ml.min-1) - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
132
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
Vo2sl.kg-1 - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více
[ml.min-1.kg-1] 35,0
* * 30,0
*
ns
25,0 BMI do 25 20,0 BMI do 25 15,0
BMI 25-30 BMI 25-30
10,0 5,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: V&O2 sl - maximální symptomy limitovaný minutový příjem kyslíku vztažený na kilogram hmotnosti; p < 0,05 (∗); p < 0,01 (∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 65. V&O2 sl .kg-1 (ml.min-1.kg-1) - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více METs - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 12,0
*
10,0
ns 8,0 ns
BMI do 25 BMI do 25
6,0
BMI 25-30 4,0 BMI 25-30 2,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: METs ekvivalent spotřeby energie v klidu a v sedě (metabolic multiple);p < 0,05 (∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 66. METs - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více 133
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Seattle Angina Questionnaire Vyhodnocením odpovědí v dotazníku SAQ jsme prokázali statisticky významné zlepšení ve všech částech pouze u skupiny mužů s nadváhou. Ve třetí části dotazníku SAQ došlo ke statisticky významnému zlepšení u obou zbývajících skupin, u mužů s obezitou pak ještě v části první a páté. K nejmenší změně ve vnímání kvality života tedy došlo u skupiny mužů s normální hmotností, k největší u mužů s nadváhou. Dosažené bodové hodnocení v první části dotazníku vyjadřovalo změnu pociťovaného omezení anginózní bolestí pří různých denních aktivitách ve srovnání s dobou před čtyřmi týdny. Zvýšení dosaženého počtu bodů v této části Seattle Angina Questionnaire znamenalo snížení pociťovaného omezení anginózní bolestí. Po skončení rehabilitačního programu jsme u skupiny mužů s normální hmotností zaznamenali trend ke zvýšení (z 85,8±16,8 bodů na 88,8±15,3 bodů), viz tabulka 43. Tato změna byla statisticky významná u skupiny mužů s nadváhou (z 79,1±20,4 bodů na 83,0±16,7 bodů; p < 0,05), viz tabulka 44., a u skupiny obézních mužů (z 81,0±16,7 bodů na 86,6±14,3 bodů; p < 0,01), viz tabulka 45. Grafické znázornění srovnání dosažených bodových hodnot před a po absolvování rehabilitačního programu souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřuje graf 67. Druhá část dotazníku zachycovala subjektivní kvantifikaci výskytu anginózních obtíží pacienta s chronickou ischemickou chorobou srdeční během jeho nejnamáhavější denní aktivity ve srovnání s obdobím před čtyřmi týdny. Zvýšení bodové hodnoty znamenalo snížení výskytu obtíží. Ve skupině mužů s normální hmotností jsme po skončení rehabilitačního zaznamenali statisticky nevýznamný trend ke zvýšení bodových hodnot z 78,9±19,5 bodů na 85,3±16,0 bodů (tabulka 43.). Signifikantní zvýšení dosažených hodnot na hladině významnosti p < 0,05 jsme prokázali u skupiny mužů s nadváhou (z 78,0±22,1 bodů na 85,3±16,3 bodů), viz tabulka 44., u skupiny mužů obézních nebyla změna statisticky významná (z 84,0±22,6 bodů na 89,6±16,3 bodů), viz tabulka 45. Grafické znázornění srovnání dosažených bodových hodnot před a po absolvování rehabilitačního programu souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřuje graf 68. Ve třetí části dotazníku pacienti zaznamenávali kolikrát denně pociťovali anginózní obtíže v posledních čtyřech týdnech a případné užití nitroglycerinu kvůli nim. Statisticky významné snížení výskytu těchto obtíží po skončení rehabilitačního programu (zvýšení bodové hodnoty této škály) jsme zaznamenali u všech sledovaných skupin. U souboru mužů s
134
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost BMI do 25 kg.m-2 včetně z 83,3±17,2 bodů na 88,3±14,7 bodů; p < 0,05 (tabulka 43.), u souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 z 83,2±16,1 bodů na 88,0±15,4 bodů na hladině významnosti p < 0,001 (tabulka 44.). a u souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více z 84,5±16,3 bodů na 89,8±12,4 bodů na hladině významnosti p < 0,05 (tabulka 45.). Grafické znázornění srovnání dosažených bodových hodnot před a po absolvování rehabilitačního programu souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřuje graf 69. Subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní hodnotili pacienti s chronickou ischemickou chorobou srdeční ve čtvrté části dotazníku Seattle Angina Questionnaire. Po absolvování rehabilitačního programu dosáhl soubor mužů s normální hmotností nesignifikantního zvýšení bodové hodnoty z 91,6±17,1 bodů na 93,3±12,3 bodů (tabulka 43.), soubor mužů s nadváhou dosáhl statisticky významného zvýšení bodově hodnoty v této části dotazníku z 85,9±17,4 bodů na 92,7±10,9 bodů na hladině významnosti p < 0,001 (tabulka 44.), což vyjadřuje statisticky významné zvýšení spokojenosti s léčbou. Ve skupině obézních mužů došlo ke zvýšení hodnoty z 90,5±11,3 bodů na 93,9±9,0 bodů, statisticky nevýznamného. Grafické znázornění srovnání dosažených bodových hodnot před a po absolvování rehabilitačního programu souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřuje graf 70. Poslední oddíl vyjadřuje to, jak pacienti pociťují kvalitu svého života s přítomnou nemocí a jejím potenciálním fatálním koncem. Ve skupině mužů s normální hmotností došlo k nesignifikantnímu nárůstu bodové hodnoty z 70,0±19,6 bodů na 72,9±17,9 bodů. Statisticky významné zvýšení bodové hodnoty jsme prokázali u souboru mužů s nadváhou z 63,7±17,8 bodů na 71,2±18,5 bodů na hladině významnosti p < 0,001 (tabulka 44.) a u obézních mužů z 71,1±14,5 bodů na 80,0±14,0 bodů na hladině významnosti p < 0,001 (tabulka 45.). Grafické znázornění srovnání dosažených bodových hodnot před a po absolvování rehabilitačního programu souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 a souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více vyjadřuje graf 71.
135
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 43. Seattle Angina Questionnaire muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně Muži BMI do 25 Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
85,8±16,8
88,8±15,3
NS
78,9±19,5
85,3±16,0
NS
83,3±17,2
88,3±14,7
p < 0,05 (∗ ∗)
91,6±17,1
93,3±12,3
NS
70,0±19,6
72,9±17,9
NS
SAQ 1 [bodů]
SAQ 2 [bodů]
SAQ 3 [bodů]
SAQ 4 [bodů]
SAQ 5 [bodů]
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní; SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání života s nemocí; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD
136
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 44. Seattle Angina Questionnaire muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 Muži BMI 25-30 Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
79,1±20,4
83,0±16,7
p < 0,05 (∗ ∗)
78,0±22,1
85,3±16,3
p < 0,05 (∗ ∗)
83,2±16,1
88,0±15,4
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
85,9±17,4
92,7±10,9
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
63,7±17,8
71,2±18,5
p < 0,001 (∗ ∗∗∗)
SAQ 1 [bodů]
SAQ 2 [bodů]
SAQ 3 [bodů]
SAQ 4 [bodů]
SAQ 5 [bodů]
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní; SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání života s nemocí; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD
137
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost Tab. 45. Seattle Angina Questionnaire muži s BMI 30 a více kg.m-2 Muži BMI 30 a více Před RHB
Po RHB
Statistická významnost
81,0±16,7
86,6±14,3
p < 0,01 (∗ ∗∗)
84,0±22,6
89,6±16,3
NS
84,5±16,3
89,8±12,4
p < 0,05 (∗ ∗)
90,5±11,3
93,3±8,1
NS
71,1±14,5
80,0±14,0
p < 0,01 (∗ ∗∗)
SAQ 1 [bodů]
SAQ 2 [bodů]
SAQ 3 [bodů]
SAQ 4 [bodů]
SAQ 5 [bodů]
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní; SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání života s nemocí; naměřené hodnoty jsou vyjádřeny jako aritmetický průměr x̅ ± SD
138
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 1 - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 120,0 ns
*
100,0
* *
80,0 BMI do 25 BMI do 25
60,0
BMI 25-30 40,0 BMI 25-30 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: SAQ 1 – část 1 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - omezení anginózní bolestí s ohledem na různé denní aktivity v průběhu posledních čtyř týdnů; p < 0,05 (∗); p < 0,01 (∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 67. SAQ 1 - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
139
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 2 - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 120,0 ns ns
*
100,0
80,0 BMI do 25 BMI do 25
60,0
BMI 25-30 40,0 BMI 25-30 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: SAQ 2 – část 2 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - výskyt anginózních bolestí při běžných denních činnostech v posledních čtyřech týdnech; p < 0,05 (∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 68. SAQ 2 - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
140
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 3 - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 120,0
*
* * *
*
100,0
80,0 BMI do 25 BMI do 25
60,0
BMI 25-30 40,0 BMI 25-30 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: SAQ 3 – část 3 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - četnost anginózních bolestí a nutnost užití nitroglycerinu; p < 0,05 (∗); p < 0,001 (∗∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 69. SAQ 3 - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
141
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 4 - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 120,0 ns
* * *
ns
100,0
80,0 BMI do 25 BMI do 25
60,0
BMI 25-30 40,0 BMI 25-30 20,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: SAQ 4 – část 4 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání léčby a spokojenost s ní; p < 0,001 (∗∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 70. SAQ 4 - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
142
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
SAQ 5 - soubor muži s BMI do 25 včetně versus muži s BMI 25-30 versus muži s BMI 30 a více 100,0 ns
* * *
90,0
* *
80,0 70,0 BMI do 25
60,0 50,0
BMI do 25
40,0
BMI 25-30
30,0
BMI 25-30
20,0 10,0
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
před RHB
po RHB
BMI nad 30 BMI nad 30
0,0
Vysvětlivky: SAQ 5 – část 5 dotazníku Seattle Angina Questionnaire - subjektivní vnímání života s nemocí; p < 0,01 (∗∗); p < 0,001 (∗∗∗); NS - statisticky nevýznamné rozdíly (nesignifikantní). Graf 71. SAQ 5 - muži s BMI do 25 kg.m-2 včetně versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více
143
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost
3.3.4 DISKUZE
Antropometrické parametry U souboru mužů s normální hmotností došlo po absolvování rehabilitačního programu k statisticky nevýznamnému navýšení hmotnosti i hodnoty body mass index, v souboru mužů s nadváhou došlo rovněž pouze ke statisticky nevýznamné změně (zvýšení) uvedených parametrů. U souboru obézních mužů se antropometrické parametry rovněž statisticky významně nezměnily (hmotnost i BMI se nevýznamně snížily). Vzhledem k cílenému nejen aerobnímu ale i silovému tréninku předpokládáme, že došlo k nárůstu svalové tkáně na úkor tkáně tukové. Tuto skutečnost by mohlo zachytit pouze vyšetření poměru sval/tuk nebo vyšetření procentuálního zastoupení tukové tkáně, které však nebylo prováděno. Výsledky našeho šetření odpovídají výsledkům prezentovaným ve světovém písemnictví (Arthur 2007, Perk 2007, Keteyian 2003), některé studie však udávají snížení množství tělesného tuku při kombinovaném, aerobně silovém, tréninku (Barclay 2008, Beniamini 1999). Hemodynamické parametry U sledovaných hodnot jsme ve skupině mužů s normální hmotností zaznamenali signifikantní zlepšení pouze u maximální tepové frekvence, ve skupině mužů s obezitou u maximálního systolického tlaku (zvýšení) a u výchozí tepové frekvence (snížení). U skupiny mužů s nadváhou jsme žádné statisticky významné změny parametrů souvisejících s výkonností nezaznamenali. Námi zjištěné výchozí hodnoty klidového krevního tlaku odpovídají informacím z dostupné literatury. Jejich změna po absolvování rehabilitačního programu však neodpovídá závěrům O´Farrellové a kolektivu (2000). V jejich šetření došlo ke snížení klidového systolického tlaku u mužů o 5,2 % u žen dokonce o 8,8 %, snížení tlaku diastolického o 9,8 % u mužů a o 10,7 % u žen. Protokol fyzické aktivity v této studii zahrnoval cvičení pod dohledem fyzioterapeuta a sestry dvakrát týdně po dobu tří měsíců a zahrnoval zahřívací část po které následovala chůze, jízda na ergometru veslování nebo běh po dobu 30 minut při předepsané úrovni srdeční frekvence a skončil částí relaxační. Kromě toho byly pacienti instruováni tak, aby pokračovali v tréninku i doma navíc dvakrát až pětkrát za týden ve stejné
144
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost intenzitě zátěže až do celkové týdenní době věnované pohybové aktivitě 200 až 400 min. Náš protokol byl obdobný, co se týče aerobní zátěže, ale navíc zahrnoval i část odporovou, až do celkové doby cvičení (aerobní + odporové) 60 minut. Intervence ve smyslu domácího tréninku nebyla tak cílená. Rozdíl ve výchozích hodnotách systolického tlaku. Naše výsledky nekorespondují rovněž se závěry šetření prováděného Wheltonem a kolektivem (2002). Ve srovnání 54 randomizovaných studií z let 1986 – 2000 prokázali vlivem tréninku pokles systolického i diastolického tlaku o 3-4 mmHg s tím, že tendence k poklesu je nižší u hypertoniků. I tyto studie však zkoumali vliv aerobní zátěže a ne kombinovaného tréninku. Soubory však nebyly rozdělené podle výchozí hmotnosti, vliv výchozích antropometrických parametrů na účinnost kardiovaskulárního tréninku tak nebyl dokumentován. Maximální dosažené hodnoty systolického tlaku se nevýznamně zvýšily u skupiny mužů obézních, u této skupiny i poklesla klidová srdeční frekvence. Tyto výsledky byly v souladu se závěry O´Farrellové a kolektivu (2000) a naznačovaly by zvýšení vlivu parasympatického autonomního systému na činnost srdce jak je dokladovaly studie (Jančík 2004, Carter 2003). Maximální srdeční frekvence se statisticky významně zvýšila u skupiny mužů s normální hmotností. Vzhledem k tomu, že tyto hodnoty byly získány při statisticky významně zvýšené výkonnosti této skupiny mužů, lze konstatovat, že u mužů došlo ke zlepšení reakce srdeční frekvence na zátěž. Dostupná literatura uvádí, že fyzická aktivita vede k trendu snižování diastolického tlaku, u systolického tlaku nikoli. Tato šetření se však týkalo pouze habituální aktivity (Luk 2009). Většina studií, ve které byl hodnocen vliv cvičení na krevní tlak byla zaměřena na aerobní cvičení nebo cvičení odporové nikoli na jejich kombinaci. U silového tréninku byl popsán nižší výskyt příznaků ischémie myokardu (McCarteny 1998). Tato skutečnost byla vysvětlována nižší úrovní tepové frekvence v kombinaci s vyšším diastolickým tlakem při provádění odporového cvičení a tím je vytvářen předpoklad pro lepší diastolické plnění srdce krví. Hodnoty získané v našem šetření byly získány při spiroergometrickém vyšetření, tzn. při aerobní zátěži, proto tyto hodnoty nelze relevantně porovnávat s výsledky této studie. Parametry výkonnosti Oba sledované parametry se signifikantně nezvětšily pouze ve skupině mužů obézních. U mužů s normální hmotností a nadváhou došlo ke statisticky významným změnám, jejich zvýšení. Výsledky u skupin mužů s normální hmotností a s nadváhou odpovídají závěrům které ve svém článku uvádí Niebauer a kolektiv (1997). Popisuje, že při srovnání intervenční 145
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost skupiny (min. 4 hodiny mírné aerobní aktivity týdně po dobu 6-ti let) se skupinou kontrolní vedlo cvičení k významnému zlepšení výkonu, ale k žádné signifikantní změně hladiny krevních lipidů. Při srovnání progrese stenóz koronárních tepen vykázal soubor pacientů s intervencí výrazně menší (p < 0,0001) progresi stenózy koronárních artérií. Ve většině publikovaných studií však nebyl hodnocen maximálně dosažený symptomy limitovaný výkon ve wattech, ale jako maximální dosažené metabolickém vytížení a maximální spotřeba kyslíku. Parametry kapacity transportního systému U všech sledovaných ukazatelů došlo k signifikantním změnám konečných hodnot u skupiny mužů s normální hmotností. U mužů s nadváhou pouze u maximální spotřeby kyslíku vztažené na kilogram hmotnosti. U mužů s obezitou k žádné statisticky významné změně nedošlo. Výraznější zlepšení vrcholové spotřeby kyslíku u kombinovaného tréninku proti čistě aerobnímu naopak udává Barclay (2008) a potvrzuje současný trend využívání kombinovaného silově-aerobního tréninku v kardiovaskulární rehabilitaci (Siegelová 2009, Gunn 2005, Martiník 2005, Sanderson 2004, Jančík 2004, 2002). Stagnace hodnot parametrů kapacity transportního systému u obézních mužů, přes určité změny v hemodynamických parametrech, vedou k závěru, že intenzivní tlak na snižování hmotnosti by mohl vést k výrazně vyšší účinnosti kardiovaskulární rehabilitace u této skupiny pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. Zvýšení vrcholové spotřeby kyslíku jako ukazatele pracovní výkonnosti je významné i z hlediska další prognózy onemocnění. Snížení celkové i kardiovaskulární mortality vlivem pohybové aktivity prokázaly v posledních deseti letech mnohé studie (Dalal 2010, Lavie 2009, Luk 2009, Giannuzzi 2008, Lavie 2008, Taylor 2004, 2006; Clark 2005, Rees 2004, Franklin 2002, Jolliffe 2001). Seattle Angina Questionnaire Vyhodnocením odpovědí v dotazníku SAQ jsme prokázali statisticky významné zlepšení ve v plném rozsahu pouze u skupiny mužů s nadváhou. V části dotazníku SAQ kvantifikující nutnost užívání nitroglycerinu kvůli anginózním bolestem došlo ke statisticky významnému zlepšení u skupiny mužů s normální hmotností. U skupiny obézních mužů došlo ke zmenšení fyzického omezení, nutnosti užívání nitroglycerinu kvůli anginózním bolestem a zlepšení kvality života co se týče vnímání případného fatálního konce onemocnění.
146
Muži s CHICHS, s ohledem na hmotnost K nejmenší změně ve vnímání kvality života tedy došlo u skupiny mužů s normální hmotností, k největší u mužů s nadváhou.
Naše výsledky potvrzují vliv fyzické aktivity na kvalitu života účastníků kardiovaskulární rehabilitace stejně jako to prokázaly jiné studie ve světovém písemnictví a to ať již ve vnímání omezení projevy nemoci při různých fyzických aktivitách (Marchionni 2003, Lavie 2000, Beniamini 1997) nebo ve vnímání kvality života s nemocí jako takovou (Artham 2008, Lavie 2008, 2006, 2005, 2004a,b). Nezanedbatelný podíl na subjektivním vnímání kvality života a života s nemocí má i vliv komunity pacientů absolvující kardiovaskulární rehabilitaci (Dalal 2010, Rees 2004, Taylor 2004, Jolliffe 2001). Kvalita života je obtížně hodnotitelný pojem, při kterém lze využít jak generické tak specifické dotazníky (Slováček et al. 2004). Pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční byl Spertusem (1995) navržen specifický dotazník Seattle Angina Questionnaire. Naše výsledky však nelze jednoznačně srovnávat s ostatními pracemi, protože jeho použití není široce rozšířeno pro hodnocení kvality života v souvislosti s rehabilitačním cvičením. Norris a kolektiv (2004) nalezl v dostupných elektronických zdrojích 62 odkazů na dotazník Seattle Angina Questionnaire, z toho 14 byly výsledky studií hodnotících kvalitu života respondentů. Z těchto 14-ti nebyla jediná, která by hodnotila kvalitu života v souvislosti s cíleným rehabilitačním tréninkem, či pohybovou aktivitou jako takovou. V nalezených studiích Norris upozorňuje na značnou rozdílnost ve statistickém zpracování dosažených výsledků, což dále snižuje relevantní srovnávání. Na podobné obtíže upozorňuje i Walters a kolektiv (2001).
147
Závěry
4 ZÁVĚRY 4.1 Muži s CHICHS versus ženy CHICHS Vyšetřením základních ukazatelů
tělesné zdatnosti, metabolických a hemody-
namických funkcí a vyšetřením kvality života pacientů s CHICHS (88 mužů a 20 žen; věk 62,4±9,8 a 64,4±7,2 roků; EF 49,4±10,1 % versus 45,9±8,5 %; BMI 27,6±4,3 kg.m-2 a 28,9±4,0 kg.m-2) před a po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku a jejich srovnáním, jsme prokázali zlepšení především u skupiny mužů. Antropomotorické parametry se statisticky významně nezměnili ani u jednoho souboru. U souboru mužů došlo k signifikantní změně - snížení klidové tepové frekvence a klidového RPP; zvýšil se maximální symptomy limitovaný výkon i vztažený na kilogram
& sl, V & sl.kg-1, MET). U souboru hmotnosti a všechny parametry transportního systému ( V O2 O2 & sl, V & sl.kg-1, žen došlo k signifikantnímu zvýšení kapacity transportního systému ( V O2 O2 MET). Vyhodnocením odpovědí v dotazníku SAQ jsme prokázali statisticky významné zlepšení v dosaženém skóre ve všech jeho částech v souboru mužů, u souboru žen v části první a třetí až páté. Zlepšení se týkalo v obou případech fyzického omezení, frekvence anginózních bolestí a kvality života. Výsledky prokázaly účinnost dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku u mužů na výkonnost pracovní i kapacitu transportního systému; snížení klidové srdeční frekvence ukazuje na zvýšení aktivity parasympatického autonomního nervového systému na činnost srdce. Subjektivně muži vnímali zlepšení kvality života ve vztahu k fyzickému omezení, frekvenci anginózních obtíží i spokojenosti s léčbou a vnímání života s nemocí. U žen došlo k navýšení kapacity transportního systému a zlepšení kvality života ve vztahu k fyzickému omezení a spokojenosti s léčbou a vnímáním života s nemocí. Snížení frekvence anginózních obtíží nevnímali, ale nemuseli kvůli nim tak často užívat nitroglycerin. Hypotézu I. jsme v plném rozsahu potvrdili u souboru mužů s CHICHS, u žen s CHICHS v plném rozsahu potvrzena nebyla, nedošlo ke zvýšení pracovního výkonu.
148
Závěry
4.2 Muži s EF do 40 % včetně versus muži s EF nad 40 % Vyšetřením základních ukazatelů
tělesné zdatnosti, metabolických a hemody-
namických funkcí a vyšetřením kvality života pacientů s CHICHS (15 mužů s EF do 40 % včetně a 73 mužů s EF nad 40 %; EF 32,5±7,5 % a 52,9±6,3 %; věk 65,6±8,6 roků a 61,7±9,9 roků; BMI 27,7±4,7 kg.m-2 a 27,6±4,3 kg.m-2) před a po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku a jejich srovnáním, jsme prokázali zlepšení především u skupiny mužů s EF nad 40 %. Antropomotorické parametry se statisticky významně nezměnily ani u jednoho souboru. U souboru mužů s EF do 40 % včetně došlo k signifikantní změně - zvýšení maximálního symptomy limitovaného výkonu i vztaženého na kilogram hmotnosti a maximální spotřeby kyslíku i vztažené na kilogram hmotnosti. U souboru mužů s EF nad 40 % došlo k signifikantnímu snížení klidové tepové frekvence a klidového RPP; a zvýšení maximálního systolického tlaku; zvýšení obou parametrů pracovní výkonnosti signifikantně se zvýšily
& sl, V & sl.kg-1, MET). všechny parametry kapacity transportního systému ( V O2 O2 Vyhodnocením odpovědí v dotazníku SAQ jsme prokázali statisticky významné zlepšení ve všech jeho částech u mužů s EF nad 40 %. U mužů s EF do 40 % včetně jsme v plném rozsahu dotazníku žádnou změnu neprokázali.
149
Závěry
4.3 Muži s BMI do 25 kg.m-2 versus muži s BMI 25 – 30 kg.m-2 versus muži s BMI 30 kg.m-2 a více Vyšetřením základních ukazatelů tělesné zdatnosti, metabolických a hemodynamických funkcí a vyšetřením kvality života pacientů s CHICHS (15 mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně, 49 mužů BMI 25-30 kg.m-2 a 21 mužů s BMI 30 kg.m-2 a více; věk 60,9±8,9 roků, 63,0±10,0 roků a 62,4±9,8 roků; EF 47,7±12,6 %, 49,0±9,5 % a 48,5±9,7 %; BMI 23,9±1,2 kg.m-2, 27,3±1,6 kg.m-2 a 31,9±2,6 kg.m-2) před a po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku a jejich srovnáním, jsme prokázali zlepšení především u skupiny mužů s normální hmotností a nadváhou. Antropomotorické parametry se statisticky významně nezměnili ani u jednoho souboru. U souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně došlo k signifikantní změně (zvýšení) u maximální tepové frekvence, zvýšení maximálního symptomy limitovaného výkonu i vztaženého na kilogram hmotnosti a maximální spotřeby kyslíku i vztažené na kilogram hmotnosti, a metabolického ekvivalentu. U souboru mužů s BMI 25-30 kg.m-2 k signifikantní změně hemodynamických parametrů nedošlo, statisticky významně se zvýšil maximální výkon i vztažený na kilogram hmotnosti a maximální symptomy limitovaná spotřeba kyslíku vztažená na kilogram hmotnosti. U souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více došlo k statisticky významnému snížení klidové tepové frekvence a zvýšení maximálního systolického tlaku; parametry výkonnosti a kapacity transportního systému se signifikantně nezměnily. Vyhodnocením odpovědí v dotazníku SAQ jsme prokázali statisticky významné zlepšení skóre u SAQ 3. Tento výsledek dokazoval snížení užívání nitroglycerinu z důvodu anginózních obtíží. Ve skupině mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně jsme kromě části SAQ 3 jinou statisticky významnou změnu nezaznamenali. U skupiny mužů s BMI 25-30 kg.m-2 došlo k signifikantnímu zvýšení ve všech částech dotazníku SAQ. U souboru obézních mužů došlo k zvýšení skóre v části týkající se fyzického omezení a v jedné části vyjadřující kvalitu života – vnímání života s přítomnou nemocí a jejím potenciálním fatálním koncem.
150
Souhrn
5 SOUHRN
Úvod: Kardiovaskulární rehabilitace je nedílnou součástí léčby chronické ischemické choroby srdeční. Její účinek v obecné rovině byl již dostatečně prokázán. Vzhledem ke specifikům onemocnění u mužů a žen a šíři rizikových faktorů s onemocněním souvisejících, lze předpokládat i různý účinek kardiovaskulární rehabilitace na muže a ženy s chronickou ischemickou chorobou srdeční; muže i s ohledem na velikost jejich ejekční frakce levé srdeční komory a jejich hmotnost. Rozdílným vlivem na definované skupiny nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční se zabývá tato disertační práce. Cíle: Srovnat antropometrické a hemodynamické parametry, parametry výkonu a kapacity transportního systému, a kvalitu života před a po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného rehabilitačního programu u: I. mužů a žen s CHICHS; II. mužů s CHICHS s ohledem na jejich ejekční frakci; III. mužů s CHICHS s ohledem na jejich hmotnost. Soubory: Před vytvořením sledovaných souborů pacientů s onemocněním CHICHS byla stanovena kritéria pro přijetí do studie. Ischemická choroba srdeční byla účastníkům studie koronarograficky verifikována, neprodělali akutní infarkt myokardu či záchvat nestabilní anginy pectoris v období tří měsíců před zahájením kardiovaskulární rehabilitace, žádný z účastníků netrpěl přítomností chlopenní vady či nedostatečně kompenzované hypertenze. V průběhu 5 let bylo v rámci cíle I. vyšetřeno 88 mužů (věk 62,4±9,8 roků; EF 49,4±10,1%; BMI 27,6±4,3 kg.m-2) a 20 žen (64,4±7,2 roků; 45,9±8,5%; 28,9±4,0 kg.m-2); v rámci cíle II. 15 mužů s EF do 40 % včetně (věk 65,6±8,6 roků; EF 32,5±7,5 %; BMI 27,7±4,7 kg.m-2) a 73 mužů s EF nad 40% (věk 61,7±9,9 roků; EF 52,9±6,3 %; BMI 27,6±4,3 kg.m-2); v rámci cíle III. bylo vyšetřeno 15 mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně (věk 60,9±8,9 roků; EF 47,7±12,6 %; BMI 23,9±1,2 kg.m-2), 49 mužů s BMI 25-30 kg.m-2 (věk 63,0±10,0 roků; EF 49,0±9,5 %; BMI 27,3±1,6 kg.m-2) a 21 mužů s BMI 30 kg.m-2 a více (věk 62,4±9,8 roků; EF 48,5±9,7 %; BMI 31,9±2,6 kg.m-2). Metodika: Před zahájením rehabilitace byla všem pacientům provedena vstupní vyšetření. Kromě základního klinického vyšetření, včetně koronarografického ověření diagnózy ICHS, jim byla doplerovskou echokardiografií určena ejekční frakce levé srdeční komory. Pro posouzení funkce transportního systému a určení parametrů zátěže pro aerobní trénink byl před zahájením kardiovaskulární rehabilitace proveden spiroergometrický zátěžový test. Stejný test byl proveden po 6 týdnech, pro upřesnění aerobní zátěže, a po skončení
151
Souhrn rehabilitačního tréninku. Zdrojem zátěže byl bicyklový ergometr. Výkon byl dávkován v absolutních hodnotách (W). Před samotným zahájením rehabilitace byl pacient vyšetřen fyzioterapeutem pro zohlednění případných pohybových obtíží nemocného (primárně přicházejícího s CHICHS), ať již byly jakékoliv etiologie. Parametry silového tréninku byly po předchozím „handgrip“ testu určeny pomocí testu 1-RM. Ke zhodnocení subjektivní reakce pacientů, jsme použili dotazník Seattle Angina Questionnaire (SAQ), který pacienti vyplnili na začátku a po skončení dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku. Data byla následně zpracována pomocí programu STATISTIKA 8.0 firmy StatSoft. Výslednými číselnými údaji byl aritmetický průměr a směrodatná odchylka. Pro porovnání výsledků byl použit Wilcoxonův párový test a výsledky byly hodnoceny jako signifikantní, pokud hladina významnosti byla menší než 0,05 resp. 0,01 a 0,001 (p < 0,05 (∗), resp. p < 0,01 (∗∗), p < 0,001 (∗∗∗),p < 0,0001 (∗∗∗∗). Výsledky: I. Srovnání souboru mužů a žen; pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. U souboru mužů jsme po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku zaznamenali signifikantní změny klidové srdeční frekvence (64,8±10,9 bpm v. 61,9±9,6 bpm; p < 0,01), klidového RPP (88,1±21,6 mmHg.bpm v. 83,3±16,2 mmHg.bpm; p < 0,05), maximálního výkonu (111,5±32,7 W na 123,1±34,4 W; p < 0,001), i výkonu vztaženého na kilogram hmotnosti (1,3±0,4 W.kg-1 v. 1,4±0,4 W.kg-1; p < 0,001), vrcholové spotřeby kyslíku (1682,4±405,5 ml.min-1 v. 1841,9±434,1 ml.min-1; p < 0,001), i vztažené na kilogram hmotnosti (19,7±4,7 ml.min-1.kg-1 na 21,6±5,6 ml.min-1.kg-1; p < 0,001), MET (5,6±1,3 METs v. 6,2±1,6 METs; p < 0,001), SAQ 1 (81,5±18,6 bodů v. 85,8±15,3 bodů; p < 0,001), SAQ 2 (79,4±21,6 bodů v. 86,2±16,1 bodů; p < 0,05), SAQ 3 (83,1±16,9 bodů v. 88,7±14,3 bodů; p < 0,001), SAQ 4 (88,1±15,8 bodů v. 92,9±10,3 bodů; p < 0,001), SAQ 5 (66,6±17,3 bodů v. 74,5±17,3 bodů; p < 0,001). U souboru žen došlo k signifikantním změnám u vrcholové spotřeby kyslíku (1134,8±155,4 ml.min-1 v. 1215,0±184,6 ml.min-1; p < 0,05), i vztažené na kilogram hmotnosti (15,1±2,3 ml.min-1.kg-1 v. 16,3±2,4 ml.min-1.kg-1; p < 0,05), MET (4,4±0,7 v. 4,7±0,7; p < 0,05), SAQ 1 (69,1±20,7 bodů v. 75,7±16,2 bodů; p < 0,01), SAQ 3 (77,5±20,8 bodů v. 84,2±17,1 bodů, p < 0,01), SAQ 4 (89,9±12,7 bodů v. 93,9±9,0 bodů; p < 0,05), SAQ 5 (62,8±20,6 bodů v. 72,2±17,2 bodů, p < 0,05). II. Srovnání souborů mužů, pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční; s ohledem na jejich ejekční frakci. U souboru mužů EF do 40 % včetně jsme po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku zaznamenali signifikantní změny u maximálního systolického krevního tlaku (200,5±28,2 mmHg v. 206,6±26,8 mmHg; p < 0,05), klidové
152
Souhrn srdeční frekvence (63,8±10,3 bpm v. 61,2±9,2 bpm; p < 0,05), klidového RPP (87,3±22,0 mmHg.bpm v. 82,4±15,7 mmHg.bpm; p < 0,05), maximálního výkonu (94,3±21,2 W v. 111,7±32,9 W; p < 0,05) i vztaženého na kilogram hmotnosti (1,1±0,3 W.kg-1 v. 1,4±0,5 W.kg-1; p < 0,05); vrcholové spotřeby kyslíku (1474,7±308,4 ml.min-1 v. 1714,1±445,0 ml.min-1; p < 0,05) i vztažené na kilogram hmotnosti (17,6±4,1 ml.min-1.kg-1 v. 20,8±7,1 ml.min-1.kg-1; p < 0,01). U souboru mužů s EF nad 40 % včetně jsme po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku zaznamenali signifikantní změny u vrcholové spotřeby kyslíku (1725,1±411,5 ml.min-1 v. 1868,2±430,2 ml.min-1; p < 0,001) i vztažené na kilogram hmotnosti (20,1±4,7 ml.min-1.kg-1 v. 21,8±5,2 ml.min-1.kg-1; p < 0,001) a maximálního metabolického ekvivalentu (5,6±1,3 METs v. 6,2±1,6 METs; p < 0,001). U mužů s nižší EF jsme nezaznamenali žádnou signifikantní změnu kvality života. U mužů s vyšší EF došlo k signifikantní změně v plném rozsahu dotazníku - SAQ 1 (81,3±18,9 bodů v. 85,6±15,4; p < 0,001), SAQ 2 (78,2±22,2 bodů v. 85,8±16,6 bodů; p < 0,01), SAQ 3 (82,1±17,4 bodů v. 88,2±14,9; p < 0,001), SAQ 4 (88,4±14,9 bodů v. 93,7±8,6 bodů; p < 0,001), SAQ 5 (65,8±16,3 bodů v. 74,7±16,3; p < 0,001). III. Srovnání souborů mužů, pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční; s ohledem na jejich hmotnost. U souboru mužů s BMI do 25 kg.m-2 včetně jsme po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku zaznamenali signifikantní změny u maximální srdeční frekvence (121,0±13,6 bpm v. 133,9±17,6 bpm; p < 0,05), maximálního výkonu (114,7±34,9 W v. 133,9±39,0 W; p < 0,05), i vztaženého na kilogram hmotnosti (1,6±0,4 W.kg-1 v. 1,8±0,5 W.kg-1; p < 0,05), vrcholové spotřeby kyslíku (1649,3±389,6 ml.min-1v. 1964,6±470,4 ml.min-1; p < 0,01), i vztaženého na kilogram hmotnosti (22,4±5,3 v. 26,5±6,3; p < 0,01) a maximálního metabolického ekvivalentu (6,4±1,5 v. 7,6±1,9; p < 0,05), SAQ 3 (83,3±17,2 bodů v. 88,3±14,7; p < 0,05). U souboru mužů s BMI 25 – 30 kg.m-2 včetně jsme po absolvování dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku zaznamenali signifikantní změny maximálního výkonu (109,5±29,6 W v. 118,3±32,8 W; p < 0,05), i vztaženého na kilogram hmotnosti (1,3±0,4 W.kg-1 v. 1,4±0,4 W.kg-1; p < 0,05), SAQ 1 (79,1±20,4 bodů v. 83,0±16,7 bodů; p < 0,05), SAQ 2 (78,0±22,1 bodů v. 85,3±16,3 bodů; p < 0,05), SAQ 3 (83,2±16,1 bodů v. 88,0±15,4 bodů; p < 0,001), SAQ 4 (85,9±17,4 bodů v. 92,7±10,9 bodů; p < 0,001), SAQ 5 (63,7±17,8 bodů v. 71,2±18,5; p < 0,001). U souboru mužů s BMI 30 kg.m-2 a více se signifikantně zvýšil maximální krevní tlak (198,8±29,2 mmHg v. 211,4±25,2 mmHg; p < 0,05), klesla srdeční frekvence klidová (64,7±7,5 bpm v. 59,9±7,6 bpm; p < 0,01), zvýšila se
153
Souhrn hodnota SAQ 1 (81,0±16,7 bodů v. 86,6±14,3 bodů; p < 0,01), SAQ 3 (84,5±16,3 bodů v. 89,8±12,4 bodů; p < 0,05), SAQ 5 (71,1±14,5 bodů v. 80,0±14,0; p < 0,01). Závěry: I. Výsledky prokázaly účinnost dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku u mužů na pracovní výkonnost i kapacitu transportního systému; snížení klidové srdeční frekvence ukazuje na zvýšení vlivu parasympatického autonomního nervového systému na činnost srdce. Subjektivně muži vnímali zlepšení kvality života ve vztahu k fyzickému omezení, frekvenci anginózních obtíží i spokojenosti s léčbou a vnímání života s nemocí. U žen došlo k navýšení kapacity transportního systému a zlepšení kvality života ve vztahu k fyzickému omezení a spokojenosti s léčbou a vnímání života s nemocí. Snížení frekvence anginózních obtíží nevnímaly, ale nemusely kvůli nim tak často užívat nitroglycerin. II. Výsledky prokázaly účinnost dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku na pracovní výkonnost i kapacitu transportního systému u souboru mužů s EF do 40 % včetně, zvýšení kvality života v plném rozsahu dotazníku SAQ nabylo statisticky významné. U souboru mužů s EF nad 40 % snížení klidové tepové frekvence a klidového RPP ukazuje na zvýšení vlivu parasympatického autonomního nervového systému na činnost srdce; dále jsme prokázali účinnost na zvýšení pracovního výkonu i kapacitu transportního systému. Subjektivně muži s vyšší ejekční frakcí vnímali zlepšení kvality života ve vztahu k fyzickému omezení, frekvenci anginózních obtíží i spokojenosti s léčbou a vnímání života s nemocí. III. Výsledky prokázaly u mužů s normální hmotností účinnost dvanáctitýdenního kombinovaného tréninku na zvýšení pracovní výkonnosti a kapacity transportního systému, subjektivně nevnímali výrazné zlepšení fyzického omezení ani spokojenosti s léčbou či kvality života s nemocí. Snížení frekvence anginózních obtíží nevnímali, ale nemuseli kvůli nim tak často užívat nitroglycerin. U mužů s nadváhou jsme prokázali vliv na zvýšení pracovní výkonnosti i kapacitu transportního systému. Subjektivně muži s nadváhou vnímali zlepšení kvality života ve vztahu k fyzickému omezení, frekvenci anginózních obtíží i spokojenosti s léčbou a vnímání života s nemocí. U obézních mužů jsme prokázali vliv na pracovní výkon i kapacitu transportního systému. Snížení klidové tepové frekvence ukazuje na zvýšení vlivu parasympatického autonomního nervového systému na činnost srdce. Subjektivně obézní muži vnímali zlepšení kvality života ve vztahu k fyzickému omezení a vnímání života s nemocí. Snížení frekvence anginózních obtíží nevnímali, ale nemuseli kvůli nim tak často užívat nitroglycerin.
154
Summary
6 SUMMARY Introduction: Cardiovascular rehabilitation is an inseparable part of the therapy of chronic ischemic heart disease. Its effect at the general level has been already sufficiently proved. With regard to particularities of the disease in men and women and to the extent of risk factors associated with the disease also a different effect of cardiovascular rehabilitation on men and women with chronic ischemic heart disease can be expected; as to men, also with regard to the magnitude of their ejection fraction of left ventricle and their body mass. This thesis deals with a different effect on the defined groups of patients with chronic ischemic heart disease. Aims: Comparison of anthropometric and hemodynamic parameters, parameters of transport system performance and capacity, and quality of life before and after going through 12-week combined rehabilitation program in: I. men and women with chronic ischemic heart disease; II. men with chronic ischemic heart disease with regard to their ejection fraction; III. men with chronic ischemic heart disease with regard to their body mass. Sets: Before the monitored sets of patients with chronic ischemic heart disease were set up, criteria for the admission into the study were established. Ischemic heart disease was coronarographically verified in participants in the study who did not suffer acute myocardial infarction or non-stable angina pectoris attack in the period of three months before the beginning of cardiovascular rehabilitation, no participant suffered from valvular defect or insufficiently compensated hypertension. In the course of five years there were examined in the framework of the aim I. 88 men (age 62,4±9,8 years; EF 49,4±10,1%; BMI 27,6±4,3 kg.m-2) and 20 women (64,4±7,2 years; 45,9±8,5%; 28,9±4,0 kg.m-2); in the framework of the aim II. 15 men with EF to 40 % inclusive (age 65,6±8,6 years; EF 32,5±7,5 %; BMI 27,7±4,7 kg.m-2) and 73 men with EF over 40 % (age 61,7±9,9 years; EF 52,9±6,3 %; BMI 27,6±4,3 kg.m-2); in the framework of the aim III. 15 men with BMI to 25 kg.m-2 inclusive (age 60,9±8,9 years; EF 47,7±12,6 %; BMI 23,9±1,2 kg.m-2), 49 men with BMI 25-30 kg.m-2 (age 63,0±10,0 years; EF 49,0±9,5 %; BMI 27,3±1,6 kg.m-2) and 21 men with BMI 30 kg.m-2 and more (age 62,4±9,8 years; EF 48,5±9,7 %; BMI 31,9±2,6 kg.m-2). Methodology: Before the beginning of rehabilitation all patients were subjected to entrance examinations. In addition to the basic clinical examination including coronarographic verification of ICHS diagnosis, their ejection fraction of left ventricle was determined by Dopler echocardiography. Before the beginning of cardiovascular rehabilitation spiroergo-
155
Summary metric load test was made for evaluation of the transport system function and determination of load parameters for aerobic training. The same test was made after six weeks with the aim of specifying aerobic load more precisely and after the completion of rehabilitation training. The load test was made on bicycle ergometer. The output was measured in absolute values (W). Before starting the rehabilitation the patient was examined by physiotherapist so that possible movement restrictions of the patient (suffering primarily from chronic ischemic heart disease) were taken into account, whatever their aetiology was. Parameters of resistance training were determined after the preceding „handgrip“ test by the test 1-RM. For evaluation of subjective reaction of the patients we used Seattle Angina Questionnaire (SAQ) that was filled out by the patients at the beginning and after the completion of the 12-week combined training. The data were then processed by the program STATISTIKA 8.0 of the firm StatSoft. Arithmetic mean and standard deviation were the resulting numerical data. Wilcoxon pair test was used for comparison of the results and the results were evaluated as significant if the significance level was lower than 0,05, or 0,01, and 0,001 (p < 0,05 (∗), or p < 0,01 (∗∗), p < 0,001 (∗∗∗),p < 0,0001 (∗∗∗∗). Results: I. Comparison of the set of men and women, patients with chronic ischemic heart disease. In the set of men we registered after the completion of the 12-week combined training significant changes of heart rate at rest (64,8±10,9 bpm v. 61,9±9,6 bpm; p < 0,01), RPP at rest (88,1±21,6 mmHg.bpm v. 83,3±16,2 mmHg.bpm; p < 0,05), maximal performance (111,5±32,7 W to 123,1±34,4 W; p < 0,001), and performance related to kilogram of body mass (1,3±0,4 W.kg-1 v. 1,4±0,4 W.kg-1; p < 0,001), peak oxygen consumption (1682,4±405,5 ml.min-1 v. 1841,9±434,1 ml.min-1; p < 0,001), also related to kilogram of body mass (19,7±4,7 ml.min-1.kg-1 to 21,6±5,6 ml.min-1.kg-1; p < 0,001), MET (5,6±1,3 METs v. 6,2±1,6 METs; p < 0,001), SAQ 1 (81,5±18,6 points v. 85,8±15,3 points; p < 0,001), SAQ 2 (79,4±21,6 points v. 86,2±16,1 points; p < 0,05), SAQ 3 (83,1±16,9 points v. 88,7±14,3 points; p < 0,001), SAQ 4 (88,1±15,8 points v. 92,9±10,3 points; p < 0,001), SAQ 5 (66,6±17,3 points v. 74,5±17,3 points; p < 0,001). In the set of women significant changes of peak oxygen consumption occurred (1134,8±155,4 ml.min-1 v. 1215,0±184,6 ml.min-1; p < 0,05), also related to kilogram of body mass (15,1±2,3 ml.min-1.kg-1 v. 16,3±2,4 ml.min-1.kg-1; p < 0,05), MET (4,4±0,7 v. 4,7±0,7; p < 0,05), SAQ 1 (69,1±20,7 points v. 75,7±16,2 points; p < 0,01), SAQ 3 (77,5±20,8 points v. 84,2±17,1 points, p < 0,01), SAQ 4 (89,9±12,7 points v. 93,9±9,0 points; p < 0,05), SAQ 5 (62,8±20,6 points v. 72,2±17,2 points, p < 0,05).
156
Summary II. Comparison of the set of men, patients with chronic ischemic heart disease; with regard to their ejection fraction. In the set of men with EF to 40 % inclusive we registered after the completion of the 12-week combined training significant changes in maximal systolic blood pressure (200,5±28,2 mmHg v. 206,6±26,8 mmHg; p < 0,05), heart rate at rest (63,8±10,3 bpm v. 61,2±9,2 bpm; p < 0,05), RPP at rest (87,3±22,0 mmHg.bpm v. 82,4±15,7 mmHg.bpm; p < 0,05), maximal performance (94,3±21,2 W v. 111,7±32,9 W; p < 0,05) i related to kilogram of body mass (1,1±0,3 W.kg-1 v. 1,4±0,5 W.kg-1; p < 0,05); peak oxygen consumption (1474,7±308,4 ml.min-1 v. 1714,1±445,0 ml.min-1; p < 0,05) also related to kilogram of body mass (17,6±4,1 ml.min-1.kg-1 v. 20,8±7,1 ml.min-1.kg-1; p < 0,01). In the set of men with EF over 40 % inclusive we registered after the completion of the 12-week combined training significant changes in peak oxygen consumption (1725,1±411,5 ml.min-1 v. 1868,2±430,2 ml.min-1; p < 0,001), also related to kilogram of body mass (20,1±4,7 ml.min-1.kg-1 v. 21,8±5,2 ml.min-1.kg-1; p < 0,001) and maximal metabolic equivalent (5,6±1,3 METs v. 6,2±1,6 METs; p < 0,001). In men with lower EF no significant change of quality of life was found. In men with higher EF significant change in the whole scope of questionnaire occurred - SAQ 1 (81,3±18,9 points v. 85,6±15,4; p < 0,001), SAQ 2 (78,2±22,2 points v. 85,8±16,6 points; p < 0,01), SAQ 3 (82,1±17,4 points v. 88,2±14,9; p < 0,001), SAQ 4 (88,4±14,9 points v. 93,7±8,6 points; p < 0,001), SAQ 5 (65,8±16,3 points v. 74,7±16,3; p < 0,001). III. Comparison of the set of men, patients with chronic ischemic heart disease; with regard to their body mass. In the set of men with BMI to 25 kg.m-2 inclusive we registered after the completion of the 12-week combined training significant changes in maximal heart rate (121,0±13,6 bpm v. 133,9±17,6 bpm; p < 0,05), maximal performance (114,7±34,9 W v. 133,9±39,0 W; p < 0,05), also related to kilogram of body mass (1,6±0,4 W.kg-1 v. 1,8±0,5 W.kg-1; p < 0,05), peak oxygen consumption (1649,3±389,6 ml.min-1v. 1964,6±470,4 ml.min1; p < 0,01), also related to kilogram of body mass (22,4±5,3 v. 26,5±6,3; p < 0,01) and maximal metabolic equivalent (6,4±1,5 v. 7,6±1,9; p < 0,05), SAQ 3 (83,3±17,2 points v. 88,3±14,7; p < 0,05). In the set of men with BMI 25 – 30 kg.m-2 inclusive we registered after the completion of the 12-week combined training significant changes in maximal performance (109,5±29,6 W v. 118,3±32,8 W; p < 0,05), also related to kilogram of body mass (1,3±0,4 W.kg-1 v. 1,4±0,4 W.kg-1; p < 0,05), SAQ 1 (79,1±20,4 points v. 83,0±16,7 points; p < 0,05), SAQ 2 (78,0±22,1 points v. 85,3±16,3 points; p < 0,05), SAQ 3 (83,2±16,1 points v. 88,0±15,4 points; p < 0,001), SAQ 4 (85,9±17,4 points v. 92,7±10,9 points; p < 0,001), SAQ
157
Summary 5 (63,7±17,8 points v. 71,2±18,5; p < 0,001). In the set of men with BMI 30 kg.m-2 and more maximal blood pressure increased significantly (198,8±29,2 mmHg v. 211,4±25,2 mmHg; p < 0,05), heart rate at rest decreased (64,7±7,5 bpm v. 59,9±7,6 bpm; p < 0,01), SAQ 1 value increased (81,0±16,7 points v. 86,6±14,3 points; p < 0,01), SAQ 3 (84,5±16,3 points v. 89,8±12,4 points; p < 0,05), SAQ 5 (71,1±14,5 points v. 80,0±14,0; p < 0,01). Conclusions: I. The results established effect of 12-week combined training in men with chronic ischemic heart disease on working efficiency and transport system capacity; decrease of heart rate at rest points at increasing influence of parasympathetic autonomic nervous system on the heart function. Subjectively, men perceived improvement of quality of life in relation to physical restrictions, frequency of anginous troubles and satisfaction with the therapy and reception of life with the disease. In women with chronic ischemic heart disease we registered increase of transport system capacity and improvement of quality of life in relation to physical restrictions, frequency of anginous troubles and satisfaction with the therapy and reception of life with the disease. Women did not perceive decrease of frequency of anginous troubles, they did not have to use, however, nitroglycerin so often because of them. II. The results established effect of 12-week combined training on working efficiency and transport system capacity in the set of men with chronic ischemic heart disease and EF to 40 % inclusive, improvement of quality of life in the whole scope of questionnaire SAQ was not statistically significant. In the set of men with chronic ischemic heart disease and EF over 40 % decrease of heart rate at rest and RPP at rest points at increasing influence of parasympathetic autonomic nervous system on the heart function; then we established effect on increase of working efficiency and transport system capacity. Subjectively, men with higher ejection fraction perceived improvement of quality of life in relation to physical restrictions, frequency of anginous troubles and satisfaction with the therapy and reception of life with the disease. III. The results established in men with chronic ischemic heart disease and normal body mass effect of 12-week combined training on increase of working efficiency and transport system capacity, subjectively they did not perceive substantial improvement either of physical restrictions or satisfaction with the therapy and quality of life with the disease. They did not perceive decrease of frequency of anginous troubles, they did not have to use, however, nitroglycerin so often because of them. In men with chronic ischemic heart disease and with overweight we established influence on increase of working efficiency and transport system capacity. Subjectively, men with overweight perceived improvement of quality of life in
158
Summary relation to physical restrictions, frequency of anginous troubles and satisfaction with the therapy and reception of life with the disease. In obese men with chronic ischemic heart disease we established influence on working efficiency and transport system capacity. Decrease of heart rate at rest points at increasing influence of parasympathetic autonomic nervous system on the heart function. Subjectively, obese men perceived improvement of quality of life in relation to physical restrictions and reception of life with the disease. They did not perceive decrease of frequency of anginous troubles, they did not have to use, however, nitroglycerin so often because of them.
159
Literatura
7 LITERATURA 7.1 Použitá literatura 1. ADAMOPOULOS, S. - COATS, A.J. - BRUNOTTE, F. et al. Physical training improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1101-1106. 2. ANAND, S. - ISLAM, S. - ROSENGREN, A. et al. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. European Heart Journal 2008; 29: 932–940. 3. ANKER, S.D. - RAUCHHAUS, M. Heart failure as a metabolic problem. Eur J Heart fail 1999; 1(2): 127-31 4. ARENA, R. - HUMPHREY, R. - POBERDY, M. A. Relationship between the Minnesota living with heart failure questionnaire and key ventilatory expired gas measures during exercise testing in patients with heart failure. J Cardiopulmonary Rehab 2002; 22: 273277. 5. ARIELI, Y. - GURSAHANI, H. - EATON, M.M. et al. Gender modulation of Ca2+ uptake in cardiac mitochondria. J Mol Cell Cardiol 2004;37:507–513. 6. ARONOV, D.M. - KRASNITSKIJ, V.B. - BUBNOVA, M.G. et al. Physical training at ambulatory-polyclinical stage in complex rehabilitation and secondary prevention of patients with ischemic heart disease after acute incidents. Effect on physical working capacity, hemodynamics, blood lipids, clinical course and prognosis (Russian cooperative study). Kardiologiia 2009;49(3):49-56. 7. ARRUDA-OLSON, A.M. - JURACAN, E.M. - MAHONEY, D.W. et al. Prognostic Value of Exercise Echocardiography in 5,798 Patients: Is There a Gender Difference? J Am Coll Cardiol 2002;39: 625–31. 8. ARTHAM, S.M. - LAVIE, C.J. - MILANI, R.V. Cardiac rehabilitation programs markedly improve high-risk profiles in coronary patients with high psychological distress. South Med J. 2008;101(3): 262-7. 9. ARTHUR, H.M. - GUNN, E. - THORPE, K.E. et al. Effect of aerobic vs combined aerobic-strength training on 1-year, post-cardiac rehabilitation outcomes in women after a cardiac event. J Rehabil Med. 2007;39(9): 730-5.
160
Literatura 10. ARTINIAN, N.T. - FLETCHER, G.F. - MOZAFFARIAN, D. et al. Interventions to Promote Physical Activity and Dietary Lifestyle Changes for Cardiovascular Risk Factor Reduction in Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010; 122: 406-441. 11. ASCHERMANN, M. - LINHART, A. Nové poznatky o aterogenezi. Postgraduální medicína 2006, roč. 8, mimořádná příloha, s. 14-20. ISSN 1212-4184 12. ASCHERMANN, M. - LINHART, A. - ASCHERMANN, O. Ischemická choroba srdeční - jsou rozdíly mezi muži a ženami? Postgrauální medicína 2008, roč. 10, mimořádná příloha, s. 41-45. ISSN 1212-4184 13. BAIREY MERZ,C.N. - SHAW, L.J. - REIS, S.E. et al. Investigators. Insights from the NHLBI-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Part II: gender differences in presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease. J Am Coll Cardiol 2006;47(3 Suppl): S21-9. Review. 14. BALADY, G.J. - ADES, P.A. - COMOSS, P. et al. Core Components of Cardiac rehabilitation/Secondary Prevention programs. Circulation 2000; 102: 1069. 15. BALCÁRKOVÁ, P. - ŠPINAROVÁ, L. - SIEGELOVÁ, J. rehabilitace u nemocných se srdečním selháním. Postgraduální medicína 2007; 9, mimořádná příloha, s. 60-62. ISSN 1212-4184 16. BARCLAY, L. - LIE, D. Aerobic Plus Resistance Training May Improve Coronary Artery Disease Outcomes. Med Sci Sports Exerc 2008;40: 1557-1564. 17. BAUMONT, G. Kvalita života v úrovni primární péče. Praktický lékař 1993;73(12): 570572. 18. BELARDINELLI, R. - GEORGIOU, D. - CIANCI, G. - PURCARO, A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effect on functional capacity quality of life, and clinical outcome (see comments). Circulation 1999; 99: 1173-1182. 19. BENIAMINI, Y. - RUBENSTEIN, J.J. - FAIGENBAUM, A.D. et al. High-intensity strength training of patients enrolled in an outpatient cardiac rehabilitation program. J Cardiopulm Rehabil. 1999 Jan-Feb;19(1): 8-17. 20. BODDAERT J. - MALLAT, Z. - FORNES, P. et al. Age and gender effects on apoptosis in the human coronary arterial wall. Mech Ageing Dev. 2005 ;126(6-7): 678-84. 21. BRAITH, R.W. - BECK, D.T. Resistance exercise: training adaptations and developing a safe exercise prescription. Heart Fail Rev. 2008; 13(1): 69-79.
161
Literatura 22. BRUNOTTE, F. - THOMPSON, CH. - ADAMOPOULOS, S. et al. Rat skeletal muscle metabolism in experimental heart failure: Effects of physical trainink. Acta Physiol. Scand 1995; 154: 439-447. 23. BULTAS, J. Ischemická choroba srdeční. In KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 1999, s. 151-164. ISBN 80-7262-007-X 24. CAMM, A.J. - LÜSCHER, T.F. - SERRYUS, P.W. et al. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 1st ed. Oxford, Blackwell Publishing, 2006: 528. ISBN 978-019-956699-0 25. CANNISTRA, L.B. - DAVIDOFF, R. - PICARD, M.H. - BALADY, G.J. Moderate-high intensity exercise training after myocardial infarction: effect on left ventricular remodeling. J. Cardiopulmonary Rehabil. 1999; Nov-Dec; 19(6): 373-80. 26. CARTER, J.B. - BANISTER, E.W. - BLABER, A.P. Effect of endurance exercise on autonomic control of heart rate. Sports Med. 2003;33(1):33-46. 27. CARTER, R. 3rd. - WATENPAUGH, D.E. - SMITH, M.L. Gender differences in cardiovascular regulation during recovery from exercise. J Appl Physiol. 2001 Oct;91(4):1902-7. 28. CÍFKOVÁ, R. - ŠKODOVÁ, Z. Dlouhodobé trendy hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v české populaci. Čas. Lék. Čes., 2004, roč. 143, č. 4, s. 219-226. ISSN 1803-6597 29. CÍFKOVÁ, R. Epidemiologie kardiovaskulárních onemocnění. Postgraduální medicína, 2006, roč. 8, mimořádná příloha, s. 6-13. ISSN 1212-4184 30. CÍFKOVÁ, R. et al. Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Praktický lékař 2001;81(6): 315-321. 31. CLARK, A.M. - HARTLING, L. - VANDERMEER, B. - McALISTER, F.A. Metaanalysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med. 2005 Nov 1;143(9):659-72. 32. CONCANNON, T.W. - GRIFFITH, J.L. - KENT, D.M. et al. Elapsed time in emergency medical services for patients with cardiac complaints: Are some patients at greater risk for delay? Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2009; 2: 9-15. 33. ČEŠKA, R. Hyperlipoproteinémie a dyslipoproteinémie - jejich postavení v preventivní kardiologii. Postgraduální medicína. 2006; 8, mimořádná příloha, s. 32-41. ISSN 12124184 34. DAFOE, W. - HUSTON, P. Current trends in cardiac rehabilitation. Can. Med. Assoc. J. 1997, 156, 27-32.
162
Literatura 35. DALAL, H.M. - ZAWADA, A. - JOLLY, K. et al. Home based versus centre based cardiac rehabilitation: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010 Jan 19;340: b5631. doi: 10.1136/bmj.b5631. Review. Erratum in: BMJ. 2010;340:c1133. 36. DALY, C. - CLEMENS, F. - LOPEZ SENDON, J. L. et al. Gender Differences in the Management and Clinical Outcome of Stable Angina. Circulation. 2006;113:490-498. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.561647 37. DAUB, W.D. - KANPIK, G.P. - BLACK, W.R. Strength Training Early After Myocardial Infarction. J Cardiopulmonary Rehabil. 1996; 16(2): 100-108. 38. DAVEY, P. - MEYER, T. - COATS, A. et al. Ventilation in chronic heart failure: effects of physical training. Br Heart J 1992;68: 473-7. 39. DRAGOMIRECKÁ, E. – ŠKODA, C. Kvalita života. Vymezení, definice a historický vývoj pojmu v sociální psychiatrii. Č. S. Psychiatrie 1997; 93(2): s. 102-108. 40. DUNCKER, D.J. - BACHE, R.J. Regulation of coronary blood flow during exercise. Physiol Rev. 2008 ; 88(3): 1009-86. 41. DUNN, A.L. - MARCUS, B.H. - KAMPERT, J.B. et al. Comparison of Lifestyle and Structured Interventions to Increase Physical activity and Cardiorespiratory Fitness. Jama, 1999; 281(4):327-334. 42. DURU, F. - CANDINAS, R. - DZIENKAN, G. et al. Effect of exercise training on heart rate variability in patients with new-onset left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Am Heart J. 2000 ; 140(1): 157-61. 43. ELBL, J. – CHALOUPKA, V. – TOMÁŠKOVÁ, I. et al. Silový trénink u nemocných po akutním infarktu myokardu se sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční. Vnitřní lékařství 2005; 51(1): s. 41-47. 44. EVANGELISTA, L.S. - HAMILTON, M.A. - FONAROW, G.C. - DRACUP, K. Is exercise adherence associated with clinical outcomes in patients with advanced heart failure? Phys Sportsmed. 2010 ;38(1): 28-36. 45. FAIT, T. - VRABÍK, M. - ČEŠKA, R. Preventivní medicína. Praha: Maxdorf Jessenius, 2008; s. 167. ISBN 978-80-7345-160-8 46. FRAGNOLI-MUNN, K. - SAVAGE, P. D. – ADES, P. A. Combined Resistive Aerobic Training in Older Patiens with Coronary Artery Disease Early After Myocardial Infarction. J. Cardiopulmonary Rehabil. 1996; 16: 100-108. 47. FRANKLIN, B. - BONZHEIM, K. - WARREN, J. et al. Effects of a contemporary, exercise-based rehabilitation and cardiovascular risk-reduction program on coronary patients with abnormal baseline risk factors. Chest. 2002 ;122(1): 338-43.
163
Literatura 48. FRENCH, J.K. - WHITE, H.D. Clinical implications of the new definition of myocardial infarction. Heart. 2004;90(1): 99-106. 49. GIANNUZI, P. - TEMPORELLI, P. L. - CORRA, U. et al. Attenuation of unfavorable remodeling by exercise training in postinfarction patients with left ventricular disfunction: results of the exercise in left ventricular disfunction trial. Circulation 1997; 96: 17901797. 50. GIANNUZZI, P. - TEMPORELLI, P.L. - MARCHIOLI, R. et al. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med. 2008 ;168(20): 2194-204. 51. GIELEN, S. - ADAMS, V. - LINKE, A. et al. Exercise training in chronic heart failure: correlation between reduced local inflammation and improved oxidative capacity in the sceletal muscle. Eur J Cardiovasc prev rahabil. 2005; 12(4): 393-400. 52. GIELEN, S. - ADAMS, V. - MÖBIUS-WINKLER, S. et al. Anti-inflammantory effects of exercise training in the skeletal muscle of patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(5): 869-72. 53. GIERACH, G.L. - JOHNSON, B.D. - BAIREY MERZ, C.N. et al. Hypertension, Menopause, and Coronary Artery Disease Risk in the Women’s: Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47: S50-S58. 54. GOLLOP, J.C. Cardiac Rehabilitation and Women: A Multi-level Information Access Approach In WORLD LIBRARY AND INFORMATION CONGRESS: 75TH IFLA GENERAL CONFERENCE AND COUNCIL 23-27 August 2009, Milan, Italy. 55. GOTTLIEB, S. S. - FISCHER, M. L. - FREUDENBERGER, R.et al. Effect of exercise training on peak performance and duality of life in congestive heart failure patients. J Card Fail. 1999; 5: 188-194. 56. GULATI, M. - PANDEY, D.K. - ARNSDORF, M.F. et al. Exercise Capacity and the Risk of Death in Women; The St James Women Take Heart Project. Circulation. 2003;108: 1554-1559. 57. GUNN, E. - SMITH, K.M. - ARTHUR, H.M. Women's Self-Efficacy Following FourMonths of Either Aerobic or Combined Aerobic-Resistance Training During Cardiac Rehabilitation. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation: September/October 2005 Volume 25 - Issue 5 - p 310. 2005 CACR Abstracts: Canadian Association of Cardiac Rehabilitation Association Canadienne de Re[spacing acute]adaptation Cardiaque: 15th Annual Meeting and Symposium October 22 & 23, 2005 Montreal, Quebec.
164
Literatura 58. HALL, A.S. - BARTH, J. H. Universal definition of myocardial infarction [Technology and guidelines]. Heart 2009; 95(3): 247-249. 59. HERRINGTON, D.M. - HOWARD, T.D. - HAWKINS, G.A. et al. Estrogen-receptor polymorphismus and effect of estrogen replacement on high-density lipoprotein cholesterol in women with coronary disease. N Engl J Med 2002; 346:967-74. 60. HIATT, W.R. - WOLFEL, E.E. - MEIER, R.H. - REGENSTEINER, J.R. Superiority of treadmill walking exercise versus strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response. Circulation. 1994 Oct; 90(4): 1866-74 61. HOLČÍK, J. Kouření a zdraví. Postgraduální medicína 2006; 8(mimořádná příloha): s. 58-64. ISSN 1212-4184 62. HRADEC, J. - SPÁČIL, J. Kardiologie, angiologie. In KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství, svazek II. Praha: Galén, 2001: s. 34-79. ISBN 80-7262-106-8 63. HRUBÁ, D. - SOŠKA, V. - FIALA, J. - NEBESKÁ, K. Kouření a kardiovaskulární nemoci. Praktický lékař 2009; 89(2): s. 70-75. ISSN 0032-6739 64. HUONKER, M. - KEUL, J. Value of training-induced effects on arterial vascular systém and skeletal muscles in therapy of NYHA II/III heart failure. Z Kardiol. 2001 ; 90(11): 813-23. 65. HUONKER, M. - SCHMIDT-TRUCKSÄSS, A. - HEISS, H.W. - KEUL, J. Effects of physical training and age-induced structural and functional changes in cardiovascular systém and skeletal muscles. Z Gerontol Geriatr. 2002 ; 35(2): 151-6. 66. CHALOUPKA, V. - ELBL, L. Rehabilitace po infarktu myokardu (II): způsoby zátěže. Kardiol Rev 2005; 7(2); s. 73-76. ISNN 1801-8653 67. CHALOUPKA, V. - SIEGELOVÁ, J. - ŠPINAROVÁ, L. et al. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa 2006;48(7–8): Kardio s. K127-K145. ISSN 1803-7712 68. CHALOUPKA, V. – VANĚK, P. – JURÁŇ, F. – LEISSER, J. Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS. Doporučené postupy v kardiologii, Česká kardiologická společnost, Medica Publishing 1998; s. 91-100. 69. CHEETHAM, C. - GREEN, D. - COLLIS, J. et al. Effect of aerobic and resistance exercise on central hemodynamic responses in severe heart failure. J Appl Physiol. 2002; 93: 175-180.
165
Literatura 70. CHIEFFO, A. - HOYE, A. - MAURI, F. et al. Gender-based issues in interventional cardiology: a consensus statement from the Women in Innovations (WIN) initiative. Rev Esp Cardiol. 2010; 63(2): 200-8. 71. CHLUDILOVÁ, V. - JANČÍK, J. - MÍFKOVÁ, L. et al. Dvanáctitýdenní rehabilitační program u nemocných i ICHS: kombinace aerobního a silového tréninku. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy 2005. Hradec Králové : Gaudeamus, 2005. od s. 197-201, 5 s. UHK. ISBN 80-7041-487-1. cze 72. JANČÍK, J. – DOBŠÁK, P. – SVAČINOVÁ, H. et al. Zátěžová vyšetření u nemocných s chronickým srdečním selháním. Kardiol. Revue 2002; 3: s. 175-179. 73. JANČÍK, J. – SIEGELOVÁ, J. – DOBŠÁK, P. et al. Effect of Combined Exercise Training on Heart Rate Variability in Chronic Heart Failure. In Chronobiology in Medicíně dedicated to The 85 th anniversary of profesor Franz Halberg. NCO NZO Brno: LF MU Brno, 2004; s. 117-121. ISBN 80-7013-000-0 74. JANČÍK, J. – SVAČINOVÁ, H. – DOBŠÁK, P. et al. Řízený ambulantní rehabilitační program u nemocných s dysfunkcí levé komory srdeční. Suppl. Cor et Vasa, 2002; 44 (4). 75. JANČÍK, J. – VANK, P. – MÍFKOVÁ, L. et al. Aerobní trénink kombinovaný se silovými prvky u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční: vliv na variabilitu srdeční frekvence. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové: Gaudeamus 2004; s. 213-216. ISBN 80-7041-666-1 76. JOLLIFFE, J. - REES, K. - TAYLOR, R.R.S. et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;(4): CD001800. 77. KANNEL,W.B. - HJORTLAND, M.C. - MCNAMARA, P.M. - GORDON, T. Menopause and risk of cardiovascular disease: the Framingham study. Ann Intern Med. 1976 Oct;85(4):447-52. Abstract Dostupné na World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/970770 78. KASALOVÁ-DAŇKOVÁ, Š. Analýza: Na co umíráme? Demografické informační centrum. 6.7.2007 ISSN 1801-2914 [cit. 4. července 2009] dostupné na World Wide Web: http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku=&artclID=463 79. KAVEY, R.E.W. - ALLADA, V. - DANIELS, S. R. et al. Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; the Councils on Cardiovascular Disease in the Young, Epidemiology and Prevention, Nutrition, Physical Activity and Metabolism, High Blood Pressure Research, Cardiovascular Nursing, and the Kidney in Heart Disease; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and
166
Literatura Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2006;114:2710-2738. 80. KETEYIAN, S.J. - DUSCHA, B.D. - BRAWNER, C.A. et al. Differential effects of exercise training in men and women with chronic heart failure. Am Heart J. 2003; 145(5): 912-8. 81. KIMBLE, L.P. - DUNBAR, S.B. - WEINTRAUB, W.S. et al. The Seattle angina questionnaire: reliability and validity in women with chronic stable angina. Heart Dis. 2002; 4(4): 206-11. 82. KRAČMAR, B. Vliv cyklistiky na pohybovou soustavu. Rehabilitace a fyzikální lékařství 2005; 12(1): s. 27-33. 83. KUKENBERGER, P. O kvalitě života ťažko postihnutých pacientov. LEK. OBZOR 1997; 46(7-8): s. 205-208. 84. KVAPIL, M. Možnosti prevence kardiovaskulárních onemocnění u diabetes mellitus. Postgraduální medicína. 2006; 8, mimořádná příloha, s. 42- 49. ISSN 1212-4184 85. LA ROVERE, M.T. - BIGGER, J.T.Jr. - MARCUS, F.I. et al. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators. Lancet. 1998; 351(9101): 478-84. 86. LARSEN, A.I. - LINDAL, S. - AUKRUST, P. et al. Effect of exercise training on skeletal muskle fibre characteristics in men with chronic heart failure. Correlation between skeletal muscle alterations, cytokines and exercise capacity. Int J Cardiol. 2002; 83(1): 25-32 87. LAVIE, C.J. - MILANI, R.V. Cardiac Rehabilitation Update 2008—Biological, Psychological, and Clinical Benefits. US Cardiology 2008; 5(1): 72-76. 88. LAVIE, C.J. - MILANI, R.V. Cardiac Rehabilitation, Exercise Training, and Psychosocial Risk Factors. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 212. 89. LAVIE, C.J. - MILANI, R.V. Disparate Effects of Improving Aerobic Exercise Capacity and Quality of Life After Cardiac Rehabilitation in Young and Elderly Coronary Patients. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation. 2000; 20(4): 235-240. 90. LAVIE, C.J. - MILANI, R.V. Impact of aging on hostility in coronary patients and effects of cardiac rehabilitation and exercise training in elderly persons. Am J Geriatr Cardiol. 2004b; 13(3): 125-30.
167
Literatura 91. LAVIE, C.J. - MILANI, R.V. Prevalence of anxiety in coronary patients with improvement following cardiac rehabilitation and exercise training. Am J Cardiol. 2004a; 93(3): 336-9. 92. LAVIE, C.J. - THOMAS, R.J. - SQUIRES, R.W. et al. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc. 2009; 84(4): 373-83. 93. LEFFLEROVÁ, K. Zátěžové testy u žen. Postgrauální medicína. 2008; 10(mimořádná příloha): s. 68-73. ISSN 1212-4184 94. LEITE, S.T. - MARTINELLI, F.S. - MADRUGA, V.A. et al. Cardiovascular responses to postural change and aerobic capacity in middle-aged men and women before and after aerobic physical training. Rev Bras Fisioter. 2008; 12(5): 392-400. 95. LEPLÈGE, A. – HUNT, S. Problematika kvality života v medicíně. JAMA-CZ 1997; 5(11): s. 172-175. 96. LEWIT, K. Manipulační léčba. Praha: Nakladatelství Sdělovací technika, spol. s. r. o., 2003; 319 s. ISBN 80-86645-04-5 97. LLOYD-WILLIAMS, F. - MAIR, F.S. - LEITNER, M. Exercise training and heart failure: a systematic review of current evidence. Br J Gen Pract. 2002; 52(474): 47-55. 98. LUK, T.-H. - DAI, Y.-L. - SIU, C.-W. et al. Habitual physical activity improves endothelial function and endothelial progenitor cells in patients with stable coronary artery disease patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 464-471. 99. MACKAY, J. & MENSAH, G. (2004). Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva, Switzerland. World Health Organization. Retrieved May 13, 2008 from http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ 100. MALLAT, Z. - FORNES, P. - COSTAGLIOLA, R. et al. Age and gender effect on cardiomyocyte apoptosis in the normal human heart. J Gerontol 2001; 56A:M719–M723. 101. MARCUS, B. H. - WILLIAMS, D. M. - DUBBERT, P. M. et al. Physical Activity Intervention Studies: What We Know and What We Need to Know: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity); Council on Cardiovascular Disease in the Young; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2006;114:2739-2752; published online before print December 4 2006, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.179683 102. MARCHIONNI, N. - FATTIROLLI, F. - FUMAGALLI, S. et al. Improved exercise tolerance and quality of life with cardiac rehabilitation of older patients after myocardial
168
Literatura infarction: Results of a randomized, controlled trial. Circulation 2003;107:2201-2206. Published Online: April 21, 2003. 103. MARTINÍK, K. Individuální výběr nemocných pro silový trénink u nemocných po akutním infarktu myokardu se sníženou ejekční frakcí levé komory – editioral. Vnitřní lékařství, 2005, roč. 51., č. 1., s. 13-16. 104. MCCARTNEY, N. Role of Resistance Training in Heart Disease. Med Sci Sports Exerc, 30(10-suppl.): 396-402, 1998. 105. MELZACK R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987 Aug;30(2):191-7. 106. MERZ, C.N. - KELSEY, S.F. - PEPINE, C.J. et al. The Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study: protocol design, methodology and feasibility report. J Am Coll Cardiol. 1999 May;33(6):1453-61. 107. MERZ, C.N. - OLSON, M.B. - MCCLURE, C. et al. A randomized controlled trial of low-dose hormone therapy on myocardial ischemia in postmenopausal women with no obstructive coronary artery disease: results from the National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Am Heart J. 2010;159(6): 987.e1-7. Abstrakt. 108. MÍFKOVÁ, L. - JANČÍK, J. - KOŽANTOVÁ, L. et al. Kombinovaný aerobní trénink s tréninkem se silovými prvky u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční s reziduální ischemií. Cor et Vasa, Česká republika, Praha; Česká kardiologická společnost; 46(6): od s. 96-96, 1 s. ISSN 0010-8650. 2004. cze 109. MÍFKOVÁ, L. - VÁRNAY, F. - FIŠER, B. et al. Spiroergometrické vyšetření kardiaků: respirační výměna při maximální zátěži. In Fyzioterapeutické dny. Brno : KFDR LF MU a FNUSA, 2009; s. 33-33. cze 110. MÍFKOVÁ, L. - VÁRNAY, F. - CHLUDILOVÁ, V. et al. Metodické postupy spiroergometrického vyšetření v rehabilitaci kardiaků. In Dny sportovní medicíny. Brno : MSD,Lidická 23, Brno, 2008; s. 42-42. ISBN 978-80-7392-046-3. cze 111. MOSCA, L. - LAWRENCE, J. - APPEL, L.J. et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation. 2004; 109: 672-693. 112. MOSCA, L. - BANKA, C.L. - BENJAMIN, E.J. et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update. Circulation. 2007; 115: 1481-1501. 113. MOTLOVÁ, L. - DRAGOMIRECKÁ, E. - DZÚROVÁ, D. et al. Can family psychoeducation improve quality of life of relatives of schizophrenic patients? Quality of Life Research, 2003; 12(7): s. 768-768. Konference: 10th Annual Conference of the
169
Literatura International Society for Quality of Life Research, 12.-15. 11. 2003 Praha WRD. Číslo VZ: Číslo grantu: LN00B122, [abstrakt]. 114. MOTLOVÁ, L. – DRAGOMIRECKÁ, E. 2003a. Schizofrenie a kvalita života. Psychiatrie 2003; 7(1): s. 84-90. 115. MOTLOVÁ, L. – DRAGOMIRECKÁ, E. 2003b. Schizofrenie a kvalita života. Tigris.cz 2003. [cit. 24. února 2005] Dostupné na World Wide Web: http://www.tigris.cz/PSYCHIAT/psych203/04.htm 116. MYERS J. Exercise Capacity and Prognosis in Chronic Heart Failure. Circulation. 2009; 119: 3165-3167. 117. MYERS, J. - PRAKASH, M. - FROELICHER, F. et al. Exercise Capacity and Mortality among Men eferred for Exercise Testing. N Engl J Med. 2002; 346: 793-801. 118. NĚMCOVÁ, H. Měření krevního tlaku. Medicína pro praxi, 2007; 1: s. 7-12. 119. NIEBAUER, J. - HAMBRECHT, R. - VELICH, T. et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation. 1997; 96: 2534 – 2541. 120. NIEDERLE, P. Rehabilitace a trénink u kardiaků. In ASCHERMANN, M. et al. Kardiologie. Praha: Galén, 2004; s. 1421-1424. 121. NORRIS, C.M. - GHALI, W.A. - SAUNDERS, L.D. et al. Systematic review of statistical methods used to analyze Seattle Angina Questionnaire scores. Can J Cardiol. 2004; 20(2): 187-193. 122. O´FARRELL, P. - MURRAY, J. - HUSTON, P. et al. Sex differences in cardiac rehabilitation. Can J Cardiol. 2000;16(3) : 319-325. 123. OLIVETTI, G. - GIORDANO, G. - CORRADI, D. et al. Gender differences and aging: effects on the human heart. J Am Coll Cardiol. 1995; 26:1068-1079. 124. O'ROURKE, R. A. - WALSH, R.A. - FUSTER, V. Hurst's the Heart Manual of Cardiology. New York, Chicago, San Francisco: Mc Graw Hill Medical 2009, 760 stran. Dvanácté vydání. ISBN 978-0-07-159298-7 125. OSTADAL, B. - NETUKA, I. - MALY, J. - BESIK, J. - OSTADALOVA, I. Gender Differences in Cardiac Ischemic Injury and Protection—Experimental Aspects. Exp. Biol. Med. 2009;234:1011-1019. 126. OŠŤÁDAL, B. Pohlavní rozdíly a kardiovaskulární systém. Experimentální aspekty. Postgrauální medicína. 2008; 10(mimořádná příloha): s. 6-13. ISSN 1212-4184
170
Literatura 127. PAPATHANASIOU, G. - TSAMIS, N. - GEORGIADOU, P. - ADAMOPOULOS, S. Beneficial effects of physical training and methodology of exercise prescription in patients with heart failure. Hellenic J Cardiol. 2008; 49(4): 267-77. 128. PAYNE, J. a kol. Zdraví: hodnota a cíl moderní medicíny. Praha: Triton, 2002; s. 9-12, s. 54-64. ISBN 80-7254-293-1 129. PEPINE, C. J. - WILMER, W. N. The Pathophysiology of Chronic Ischemic Heart Disease. Clin. Cardiol. 2007; 30 (Suppl. I): I-4–I-9. 130. PEPINE, C.J. - NICHOLS, W.W. - PAULY, D.F. Estrogen and Different Aspects of Vascular Disease in Women and Men. Circ Res. 2006;99:459-461. 131. PEPINE, C.J. Ischemic heart disease in women: facts and wishful thinking. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 1727-1730 132. PERK, J. - MATHES, P. - GOHLKE, H. et al. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, XVII, 517 p. 68 illus., 25 in color., Softcover SBN: 978-1-84628-993-4 133. PIŤHA, J. Vliv reprodukčního stárnutí na kardiovaskulární změny u žen. Postgrauální medicína. 2008; 10(mimořádná příloha): s. 14-18. ISSN 1212-4184 134. PLACHETA, Z a kol. Zátěžová funkční diagnostika a preskripce pohybové léčby ve vnitřním lékařství. Brno: Vydavatelství MU, 1998, 156 s. ISBN 80-210-1170-X 135. PLACHETA, Z. - SIEGELOVÁ, J. - SVAČINOVÁ, H. et al. Praktická cvičení z klinické fyziologie pro bakalářské studium Specializace ve zdravotnictví. Brno: Lékařská fakulta MU 2005. 57s. ISBN 80-210-3620-6 136. PLACHETA, Z. - SIEGELOVÁ, J. - ŠTEJFA, M. et al. Zátěžové vyšetření a pohybová léčba ve vnitřním lékařství. Brno : MU, 2001. 179 s. ISBN 80-210-2614-6 137. PLACHETA, Z. - SIEGELOVÁ, J. - ŠTEJFA. M. et al. Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. Grada Publishing, 1999, s. 51-178. ISBN 80-7169-271-9 138. POLLOCK, M.L. - FRANKLIN, B.A. - BALADY, G.J. et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports Medicine. Circulation. 2000;101(7): 828-33. 139. QUYYUMI, A.A. Women and Ischemic Heart Disease. Pathophysiologic Implications From the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study and Future Research Steps. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 66S–71S. 140. REES, K. - TAYLOR, R.R.S. - SINGH, S. et al. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;4:CD003331
171
Literatura 141. RICCOTTI, H. Heart Disease - Differences Between Men and Women. Dostupné na World Wide Web: http://www.bidmc.org/CentersandDepartments/Departments/Medicine/Divisions/CardiovascularMedicine/YourHeartHealth/TipsforHeartHealth/HeartDisease DifferencesBetweenMenandWomen.aspx (Published March 2003) 142. ROSOLOVÁ, H. - MAYER, O.Jr. - PETRLOVÁ, B. Metabolický syndrom u žen. Postgrauální medicína. 2008; 10(mimořádná příloha): s. 29-36. ISSN 1212-4184 143. ROSOLOVÁ, H. Metabolický syndrom a kardiovaskulární riziko. Postgraduální medicína. 2006; 8(mimořádná příloha): s. 53-57. ISSN 1212-4184 144. ROUTLEDGE, F.S. - CAMPBELL, T.S. - McFETRIDGE-DURDLE, J.A. - BACON, S.L. Improvements in heart rate variability with exercise therapy. Can J Cardiol. 2010; 26(6): 303-12. 145. ROUTLEDGE, H.C. - TOWNEND, J.N. Why does the heart rate response to exercise predict adverse cardiac events? Heart. 2006 May; 92(5): 577–578. 146. RUMSFELD, J.S. - MAGID, D.J. - PLOMONDON, M.E. et al. History of Depression, Angina, and Quality of Life After Acute Coronary Syndromes. American Heart Journal. 2003;145(3) Dostupné na World Wide Web: http://www.medscape.com/viewarticle/452016 147. SANDERCOCK, G.R.H. - BROMLEY, P.D. - BRODIE, D.A. Effects of Exercise on Heart Rate Variability: Inferences from Meta-Analysis. Medicine and Science in Sports and Exercise®. 2005;37(3):433-439. 148. SANDERSON, B.K. - SOUTHARD, D. - OLDRIDGE, N. Outcomes Evaluation in Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 2004; 24: 68-79. 149. SEMRÁD, B. - FIŠER, B. - HONZÍKOVÁ, N. Ageing and cardiac autonomic status. In MALIK, M. Clinical guide to cardiac autonomic tests. Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 1998; s. 285-300. 150. SENTER, S. - FRANCIS, G.S. A new, precise definition of acute myocardial infarction. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009;76(3): 159-166. 151. SHAW, L.J. - BAIREY MERZ, C.N. - PEPINE, C.J. et al. Insights from the NHLBISponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Part I: gender differences in traditional and novel risk factors, symptom evaluation, and genderoptimized diagnostic strategies. J Am Coll Cardiol. 2006; 47(3 Suppl): S4-S20. Review. 152. SHI, X. - STEVENS, G. - FORESMAN, B. et al. Autonomic nervous systemcontrol of the heart: endurance exercise training. Med Sci Sports Exerc. 1995; 27 (10): 1406-13.
172
Literatura 153. SHU, W. - LEI, W. - PENG, S. Recent development of ischaemic heart disease in sexdifference. Postgrad Med J. 2007; 83:240–243. 154. SIEGELOVÁ, J. - DOBŠÁK, P. - VANK, P. et al. Anaerobní práh v kardiovaskulární rehabilitaci. In Fyzioterapeutické dny. Brno : KFDR LF MU a FNUSA, 2009. od s. 41-45, 5 s. . ISBN 978-80-7392-099-9. cze 155. SIEGELOVÁ, J. Nové trendy v kardiovaskulární rehabilitaci. In Optimální působení tělesné zátěže 2009 Kinantropologické dny MUDr.V.Soulka. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, Pedagogická fakulta, 2009. od s. 13-24, 12 s. Optimální působení tělesné zátěže, XVI.ročník. ISBN 978-80-7435-004-7 156. SMITH, M.L. - HUDSON, D. - GRAITZER, H. et al. Exercise training bradycardia: the role of autonomic balance. Med Sci Sports Exerc. 1989; 21(1): 40-4. 157. SPERTUS, J. - WINDER, J. - DEWHURST, T. et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire:a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 333–341. 158. SPITZER, O. W. et al. Measuring the Quality of Life of Cancor Patiens. J. Chron. Dis. 1981; 34(12): 585-597. 159. SVAČINA, Š. Obezita a kardiovaskulární onemocnění. Postgraduální medicína. 2006; 8(mimořádná příloha): s. 50-52. ISSN 1212-4184 160. SVAČINOVÁ, H. - NOVÁKOVÁ, M. - PLACHETA, Z. et al. Benefit of Combined Cardiac Rehabilitation on Exercise Capacity and Cardiovascular Parameters in patients with Type 2 Diabetes. Tohoku J. Exp. Med., 2008; 215: 103-111. 161. SVAČINOVÁ, H. - SIEGELOVÁ, J. - FIŠER, B. et al. Baroreflex Sensitivity in Patients with Diabetes Mellitus and Essential Hypertension: Effect of Combined Therapy. Scripta Medica (Brno). 2004; 77 (5–6): 277–282. ISSN 1211-3395 162. SVAČINOVÁ, H. Kardiovaskulární rehabilitace u diabetiků s ischemickou chorobou srdeční. Med. Pro Praxi 2008; 5(9): 322–324. 163. SVAČINOVÁ, H. Pohybová léčba a rehabilitace u diabetiků v ordinaci praktického lékaře. Med. Pro Praxi 2007; 3: 113–115. 164. SVAČINOVÁ, H. Pohybová léčba u pacientů s metbolickým syndromem. Vnitř Lék 2007; 53(5): 540-544. 165. ŠPINAR, J. - ŠPINAROVÁ, L. - VÍTOVEC, J. Diagnostika, epidemiologie a prognóza akutního srdečního selhání. Cor Vasa 2008;50(4):171–175.
173
Literatura 166. TAYLOR, R.S. - BROWN, A. - EBRAHIM, S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004 May 15;116(10): 682-92. Review. 167. TAYLOR, R.S. - UNAL, B. - CRITCHLEY, J.A. et al. Mortality reductions in patients receiving exercise-based cardiac rehabilitation: how much can be attributed to cardiovascular risk factor improvements? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13(3): 369-74. 168. THYGESEN, K. - ALPERT, J. S. - WHITE, H. D. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2007; 116: 2634-2653. 169. VACCARINO, V. - PARSONS, L. - EVERY, N.R. et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Participants. N Engl J Med. 1999; 341: 217-25. 170. VACCARINO, V. Angina and Cardiac Care: Are There Gender Differences, and If So, Why? Circulation. 2006;113:467-469. 171. VERRILL, D. - BARTON, C. - BEASLEY, W. et al. Quality of Life Measures and Gender Comparisons in North Carolina Cardiac Rehabilitation Programs. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation. 2001; 21(1): 37-46. 172. VOLAKLIS, K.A. - TOKMAKIDIS, S.P. Resistance exercise training in patients with heart failure. Sports Med. 2005; 35(12): 1085-103. 173. WALTERS, S.J. - CAMPBELL, M.J. - LALL, R. Design and analysis of trials with quality of life as an outcome: a practical guide. J Biopharm Stat. 2001; 11(3): 155-76. 174. WEINTRAUB, W.S. - SPERTUS, J.A. - KOLM, P. et al. Effect of PCI on Quality of Life in Patients. N Engl J Med 2008; 359: 677-87. 175. WESSEL, T.R. - ARANT, C.B. - OLSON, M.O. et al. Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA. 2004; 292: 1179-1187. 176. WHELTON, S.P. - CHIN, A. - XIN, X. et al. Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. Ann Intern Med. 2002; 136: 493-503. 177. WHITE, H. D. Evolution of the definition of myocardial infarction: what are the implications of a new universal definition? Heart 2008; 94: 679–84 178. WIDIMSKÝ, J. – LEFFLEROVÁ, K. Zátěžové EKG testy v kardiologii. Praha: Triton, 2003, s. 34, s. 43-46, ISBN 80-7254-373-3
174
Literatura 179. WIDIMSKY, P. - ZELIZKO, M. - JANSKY, P. et al. The incidence, treatment strategies and outcomes of acute coronary syndromes in the “reperfusion network” of of acute coronary syndromes in the “reperfusion network” of evaluation of acute coronary syndromes in hospitalized patients (CZECH) registry. Int J Cardiol. 2007; 119: 212-9. 180. WIELENGA, R.P. - COATS, A.J.S. - MOSTERD, W.L. - HUISVELD, I.A. The role of exercise training in chronic heart failure. Heart 1997; 78: 431–436. 181. WICHTERLE, D. - SIMEK, J. - LA ROVERE, M.T. et al. Prevalent low-frequency oscillation of heart rate: novel predictor of mortality after myocardial infarction. Circulation. 2004;110:1183–1190. 182. WILLIAMS, M.A. - HASKELL, W.L. - ADES, P.A. et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2007 Jul;116(5):572-584. 183. Winkelmann, E.R.; Chiappa, G.R.; Lima, C.O.C.; Paulo R.N. Viecili, P.R.N.; Stein, R.; Ribeiro, J.P. Addition of Inspiratory Muscle Training to Aerobic Training Improves Cardiorespiratory Responses to Exercise in Patients with Heart Failure and Inspiratory Muscle Weakness. American Heart Journal. 2009; 158(5): 768.e1-768.e7. 184. WISE, F.M. Coronary heart disease--the benefits of exercise. Aust Fam Physician. 2010; 39(3): 129-33. 185. ZHANG, X.P. - VATNER, S.F. - SHEN, Y.T. et al. Increased apoptosis and myocyte enlargement with decreased cardiac mass; distinctive features of the aging male, but not female, monkey heart. J Mol Cell Cardiol 2007; 43: 487–491. 186. ZUAZAGOITIA, A. - GRANDES, G. - TORCAL, J. et al. Rationale and design of a randomised controlled trial evaluating the effectiveness of an exercise program to improve the quality of life of patients with heart failure in primary care: The EFICAR study protocol. BMC Public Health. 2010; 10: 33.
7.2 Seznam prací autora 1. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - SVAČINOVÁ, H. - VANK, P. - HAVELKOVÁ, A., ERAJHI - A.A. - ANBAIS, F.H. - PANOVSKÝ, R. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. Dvanáctidenní kombinovaný trénink u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. Supplementum Cor et Vasa. Abstrakta XVII. výročního sjezdu ČKS Brno, Česká republika : Česká kardiologická společnost, 2009, 1s. 157-157. ISSN 0010-8650. 2009.
175
Literatura 2. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - SVAČINOVÁ, H. - VANK, P. - HAVELKOVÁ, A. - PANOVSKÝ, R. - VÍTOVEC, J. - SIEGELOVÁ, J. Kombinovaný trénink u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. In XVI. Sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. 1. vyd. ČLS J.E.Purkyně, Praha : Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, 2009. s. 75-75. ISBN 978-80-254-3884-8. 3. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - SVAČINOVÁ, H. - VANK, P. - HAVELKOVÁ, A. - AL-MAHMODI, N.A.I. - MOHSIN, K.A.H. - AL-FADHLI, A.K. - ANBAIS, F.H.,ERAJHI, A.A. - POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. - PANOVSKÝ, R. - VÍTOVEC, J., SIEGELOVÁ, J. Rehabilitace pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. In Fyzioterapeutické dny. Brno : KFDR LF MU a FNUSA, 2009. s. 34-34. 4. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - KOŽANTOVÁ, L. - HAVELKOVÁ, A. ERAJHI, A.A. - VANK, P. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. Kvalita života po kardiovaskulární rehabilitaci u chronické ischemické choroby srdeční. In Optimální působení tělesné zátěže. Hradec Králové : GAUDEAMUS při Univerzitě Hradec Králové, 2008. od s. 85-91, 7 s. 858. ISBN 978-80-7041-994-6. 5. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - KOŽANTOVÁ, L. - HAVELKOVÁ, A. ERAJHI, A.A. - HOMOLKA, P. - VANK, P. - SIEGELOVÁ, J. Quality of Life after Cardiovascular Rehabilitation in Chronic Ischemic Heart Disease. Scripta medica, Brno : Masaryk University,Faculty of Medicine, 82, 4, od s. 73-80, 8 s. ISSN 1211-3395. 2008. 6. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - VYMAZALOVÁ, L. - HAVELKOVÁ, A. ERAJHI, A.A. - HOMOLKA, P. - VANK, P. - SIEGELOVÁ, J. Quality of Life after Cardiovascular Rehabilitation in Chronic Ischemic Heart Disease. In Noninvasive methods in cardiology. Brno : NCO NZO v Brně, MU Brno, 2008. od s. 279-287, 9 s. první vydání. ISBN 978-80-7013-481-8. 7. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - SVAČINOVÁ, H. - VANK, P. - HAVELKOVÁ, A. - AL-MAHMODI, N.A.I. - MOHSIN, K.A.H. - AL-FADHLI, A.K. - ANBAIS, F.H. ERAJHI, A.A. - POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. - PANOVSKÝ, R. - DOBŠÁK, P. SIEGELOVÁ, J. Řízený ambulantní trénink u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. In Dny sportovní medicíny. Brno : MSD, Lidická 23, Brno, 2008. s. 56-56. ISBN 978-80-7392-046-3. 8. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - CHLUDILOVÁ, V. - SVAČINOVÁ, H. VANK, P. - POHANKA, M. - AL-MAHMODI, N.A.I. - MOHSIN, K.A.H. - ALFADHLI, A.K. - ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. -
176
Literatura SIEGELOVÁ, J. Exercise training in obese patients with chronic ischemic heart disease. In NONINVASIVE METHODS IN CARDIOLOGY. 1. vyd. Brno : LF MU, 2007. od s. 139-147, 162 s. Halberg, Kenner, Fišer, Siegelová. ISBN 978-80-7013-463-4. 9. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - CHLUDILOVÁ, V. - SVAČINOVÁ, H. VANK, P. - POHANKA, M. - AL-MAHMODI, N.A.I. - MOHSIN, K.A.H. - ALFADHLI, A.K. - ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. SIEGELOVÁ, J. Fitness in obese patients with chronic ischemic heart disease. Scripta medica, Brno : Lékařská fakulta MU Brno, 80/2007, 5, od s. 211-218, 8 s. ISSN 12113395. 2007. 10. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - SVAČINOVÁ, H. - VANK, P. - MOHSIN, K.A.H. - AL-MAHMODI, N.A.I. - AL-FADHLI, A.K. - ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. - SIEGELOVÁ, J. Rehabilitace pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční bez obezity a s obezitou. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2007. od s. 159-165, 7 s. PdF, UHK. ISBN 978-80-7041-513-9. 11. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - KOŽANTOVÁ-VYMAZALOVÁ, L. CHLUDILOVÁ, V. - KONEČNÝ, L. - VANK, P. - SIEGELOVÁ, J. - VÍTOVEC, J. Rehabilitační program u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční: Ovlivnění kvality života v závislosti na velikosti ejekční frakce. In XIV. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. Luhačovice : Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, 2007. od s. 31-32, 2 s. XIV. sjezd, 1. ISBN 978-80-239-8744-7. 12. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - TOMÍČKOVÁ, J. - SVAČINOVÁ, H. HOMOLKA, P. - VANK, P. - AL-FADLI, A. - MOHSIN, K.A.H. - SIEGELOVÁ, J. NOVÁK, M. Ambulantní řízený rehabilitační program u chronické ichemické choroby srdeční: ovlivnění kvality života. In XIII. sjezd společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny (sborník abstrakt). Luhačovice : Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, 2006. od s. 31-31, 1 s. ISBN 80-239-6582-4. 13. POCHMONOVÁ, J. - TOMÍČKOVÁ, J. - SVAČINOVÁ, H. - HOMOLKA, P. - VANK, P.,AL-FADLI, A. - MOHSIN, K.A.H. - SIEGELOVÁ, J. - VÍTOVEC, J. Kvalita života po kardiovaskulární rehabilitaci u chronické ischemické choroby srdeční. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2006. od s. 157-161, 5 s. 1. ISBN 80-7041-104-X. 14. POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - TOMÍČKOVÁ, J. - SVAČINOVÁ, H. HOMOLKA, P. - AL-FADLI, A. - MOHSIN, K.A.H. - VANK, P. - SIEGELOVÁ, J. -
177
Literatura VÍTOVEC, J. Vliv rehabilitace na kvalitu života, výkonnost a transport kyslíku u chronické ischemické choroby srdeční. Cor et Vasa, Česká republika : Česká kardiologická společnost, 48, 4, od s. 93-94, 2 s. ISSN 010-8650. 2006. 15. SIEGELOVÁ, J. - POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - HAVELKOVÁ, A. - VANK, P. - FIŠER, B. - DOBŠÁK, P. Excercise training in patients with chronic ischemic heart disease: influence on quality of life depending on ejection fraction. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 16, 1s. 113-113. ISSN 17418267. 2009. 16. HAVELKOVÁ, A. - POCHMONOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. - VÁRNAY, F. CHLUDILOVÁ, V. - ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. Vývoj aerobní kapacity a výkonnosti u pacientů po aorto-koronárním bypasu. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2009. od s. 89-95. 7 s. ISBN 978-80-7435-004-7 17. HAVELKOVÁ,A. - ŘEZANINOVÁ, J. - POCHMONOVÁ, J., FIŠER, B. POHANKA,M. - PLACHETA, Z. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. Efekt kombinovaného aerobního a odporového tréninku u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Medicina Sportiva Bohemica & Slovaca 2010; 19(1) : 41-46. 18. HAVELKOVÁ, A. - MÍFKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. - ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - BÁRTLOVÁ, B. - FIŠER, B. - VÁRNAY, F. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. Cardiovascular exercise training in men after acute myocardial infarction. In Noninvasive methods in cardiology 2009. Brno 2009 : NCO NZO v Brně a LF MU Brno, 2009. od s. 365-373, 9 s. ISBN 978-80-7013-501-3. 19. CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. - VÁRNAY, F. POHANKA, M. - AL-MAHMODI, N.A.I. - MOHSIN, K.A.H. - AL-FADHLI, A.K. ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - HAVELKOVÁ, A. - SIEGELOVÁ, J. Exercise training in men after coronary artery bypass surgery. In NONINVASIVE METHODS IN CARDIOLOGY. 1. vyd. Brno : LF MU, 2007. od s. 148-155, 162 s. Halberg, Kenner, Fišer, Siegelová. ISBN 978-80-7013-463-4. 20. CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. - VÁRNAY, F. POHANKA, M. - AL-MAHMODI, N.A.I. - MOHSIN, K.A.H. - AL-FADHLI, A.K. ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - HAVELKOVÁ, A. - SIEGELOVÁ, J. Functional capacity in men after coronary artery bypass surgery influenced by physical training. Scripta medica, Brno : Lékařská fakulta MU Brno, 80/2007, 5, od s. 203-210, 8 s. ISSN 1211-3395. 2007.
178
Literatura 21. MOHSIN, K.A.H. - DRLÍKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. - AL-MAHMODI, N.A.I. AL-FADHLI, A.K. - ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. ZEMANOVÁ, H. - SIEGELOVÁ, J. Kvalita života dětí s dětskou mozkovou obrnou. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2007. od s. 120-127, 8 s. PdF, UHK. ISBN 978-80-7041-513-9. 22. CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. - ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - VÁRNAY, F. - VANK, P. - SIEGELOVÁ, J. Změny ve funkční zdatnosti po 12týdenním aerobním a kombinovaném tréninku u mužů po aortokoronárním bypassu. Medicina Sportiva Bohemica et Slovaca, Praha : Česká spol. tělovýchovného lékařství, 16, 1/2007, od s. 7 - 13, 7 s. ISSN 1210-5481. 2007. 23. CHLUDILOVÁ, V., - MÍFKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. - AL-MAHMODI, N.A.I. VÁRNAY, F. - HOMOLKA, P. - VANK, P. - SIEGELOVÁ, J. - VÍTOVEC, J. Ambulantní rehabilitační program u žen s chronickou ischemickou chorobou srdeční: použití kombinovaného tréninku. In XIII. sjezd společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny (sborník abstrakt). Luhačovice : Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny (sborník abstrakt) 2006. od s. 30-30, 1 s. ISBN 80-239-6582-4. 24. VANK, P. - SIEGELOVÁ, J. - POCHMONOVÁ, J. - CHLUDILOVÁ, V. - ALMAHMODI, N.A.I. - KONEČNÝ, L. - POSPÍŠIL, P. - DOBŠÁK, P. - SVAČINOVÁ, H. - FIŠER, B. - DUŠEK, J. - BALCÁRKOVÁ, P. - ŠPINAROVÁ, L. - EICHER, J. Exercise training and sympathetic nervous activity in patients with heart failure. In Noninvasive Methods in Cardiology. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. od s. 80-86, 7 s. 1. ISBN 80-7013-4445. 25. ŠRUBAŘOVÁ, S. - JANČÍK, J. - POCHMONOVÁ, J. - TOMÍČKOVÁ, J. SVAČINOVÁ, H. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. - PLACHETA, Z. Vodní imerze v rámci cvičební jednotky III. fáze kardiovaskulární rehabilitace. In X. sjezd společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny (sborník abstrakt). Praha : Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, 2003. od s. 11-11, 1 s. sv. 1. ISBN 80-238-9976-7.
26. HAVELKOVÁ,A. - ŘEZANINOVÁ, J. - POCHMONOVÁ,J. - FIŠER, B. POHANKA,M. - PLACHETA, Z. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J.: Efekt kombinovaného aerobního a odporového tréninku u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Medicina Sportiva Bohemica & Slovaca 2010; 19(1) : 41-46.
179
Literatura 27. JANČÍK, J. - DOBŠÁK, P. - TOMÍČKOVÁ, J. - POCHMONOVÁ, J. - SIEGELOVÁ, J. - PANOVSKÝ, R. Quality of life in elderly men with chronic coronary artery disease: efect of combined exercise training. In Sport Sciences: Nature, nurture and culture. Germany : European College of Sport Science, 2009. od s. 50-51, 2 s. ISBN 978-82-5020420-1. 28. KONEČNÝ, L. - POSPÍŠIL, P. - VANK, P. - MÍFKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. HAVELKOVÁ, A. - SIEGELOVÁ, J. - DOBŠÁK, P. The effect of 8-week rehabilitation program in multiple sclerosis: combination of aerobic and resistant training. In Noninvasive methods in cardiology 2009. Brno 2009 : NCO NZO v Brně a LF MU Brno, 2009. od s. 374-387, 13 s. ISBN 978-80-7013-501-3. 29. CHLUDILOVÁ, V. - VÁRNAY, F. - MÍFKOVÁ, L. - HAVELKOVÁ, A. POCHMONOVÁ, J. - SOSÍKOVÁ, M. - PANOVSKÝ, R. - DOBŠÁK, P. SIEGELOVÁ, J. Účinek kombinovaného tréninku u nemocných po akutním infarktu myokardu. Supplementum Cor et Vasa. Abstrakta XVII. výročního sjezdu ČKS Brno, Česká republika : Česká kardiologická společnost, 2009, 1, od s. 24-25, 2 s. ISSN 00108650. 2009. 30. SIEGELOVÁ, J. - DOBŠÁK, P. - VANK, P. - HOMOLKA, P. - PLACHETA, Z. HAVELKOVÁ, A. - POCHMONOVÁ, J. - ŘEZANINOVÁ, J. - MÍFKOVÁ, L. Anaerobní práh v kardiovaskulární rehabilitaci. In Fyzioterapeutické dny. Brno : KFDR LF MU a FNUSA, 2009. od s. 41-45, 5 s. 31. HAVELKOVÁ, A. - ŘEZANINOVÁ, J. - CHLUDILOVÁ, V. - VÁRNAY, F. MÍFKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. - SOSÍKOVÁ, M. - PANOVSKÝ, R. SIEGELOVÁ, J. Kombinovaný trénink u nemocných po akutním infarktu myokardu. In Fyzioterapeutické dny. Brno : KFDR LF MU a FNUSA, 2009. s. 22-22. 32. MÍFKOVÁ, L. - VÁRNAY, F. - FIŠER, B. - HAVELKOVÁ, A. - VANK, P. POCHMONOVÁ, J. - SVAČINOVÁ, H. - SIEGELOVÁ, J. Respiration exhange ratio at maximum load before and after termination of controlled ambulatory rehabilitation program in patients after acute myocardial infarction. In Noninvasive methods in cardiology 2009. Brno 2009 : NCO NZO v Brně a LF MU Brno, 2009. od s. 356-364, 9 s. ISBN 978-80-7013-501-3. 33. CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - HAVELKOVÁ, A. - POCHMONOVÁ, J. - ALMAHMODI, N.A.I. - FIŠER, B. - VÁRNAY, F. - SIEGELOVÁ, J. Internal and continuous training in cardiovascular rehabilitation in men after acute myocardial infarction: influence on aerobic capacity and performance on the level of anaerobic
180
Literatura threshold. In Noninvasive methods in cardiology. Brno : NCO NZO v Brně, MU Brno, 2008. od s. 244-250, 7 s. první vydání. ISBN 978-80-7013-481-8. 34. CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - HAVELKOVÁ, A. - POCHMONOVÁ, J. - ALMAHMODI, N.A.I. - FIŠER, B. - VÁRNAY, F. - SIEGELOVÁ, J. Interval and continuous training in patients after acute myocardial infarction. Scripta medica, Brno : Masaryk University,Faculty of Medicine, 82, 4, od s. 67-72, 6 s. ISSN 1211-3395. 2008. 35. CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - HAVELKOVÁ, A. - POCHMONOVÁ, J. - ALMAHMODI, N.A.I. - VANK, P. - SVAČINOVÁ, H. - FIŠER, B. - VÁRNAY, F. SIEGELOVÁ, J. Intervalový a kontinuální trénink v kardiovaskulární rehabilitaci mužů po akutním infarktu myokardu: ovlivnění aerobní kapacity a výkonnosti na úrovni anaerobního prahu. In Optimální působení tělesné zátěže. Hradec Králové : GAUDEAMUS při Univerzitě Hradec Králové, 2008. od s. 71-76, 6 s. 858. ISBN 978-807041-994-6. 36. MÍFKOVÁ, L. - VÁRNAY, F. - CHLUDILOVÁ, V. - POCHMONOVÁ, J. KOŽANTOVÁ, L. - HAVELKOVÁ, A. - SOSÍKOVÁ, M. - VANK, P. - HOMOLKA, P. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. Metodické postupy spiroergometrického vyšetření v rehabilitaci kardiaků. In Dny sportovní medicíny. Brno : MSD,Lidická 23, Brno, 2008. s. 42-42. ISBN 978-80-7392-046-3. 37. CHLUDILOVÁ, V. - FRANTISOVÁ, M. - MÍFKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. - VANK, P. - VÁRNAY, F. - SIEGELOVÁ, J. Dvanáctitýdenní
řízený
ambulantní
rehabilitační
pogram
u
mužů
po
aortokoronárním bypassu: vliv na aerobní kapacitu a maximální výkon. Supplementum Cor et Vasa, Česká republika : Česká kardiologická společnost, 49/2007, 4/2007s. 38-38. ISSN 0010-8650. 2007. 38. JANČÍK, J. - SIEGELOVÁ, J. - DOBŠÁK, P. - POCHMONOVÁ, J. - TOMÍČKOVÁ, J. - FRANTISOVÁ, M. - PANOVSKÝ, R. Effect of combined exercise training on quality of life and aerobic capacity in patiens with chronic coronary artery disease. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, volume 14, 1, od s. 89-89, 1 s. ISSN 1741-8267. 2007. 39. JANČÍK, J. - SIEGELOVÁ, J. - DOBŠÁK, P. - POCHMONOVÁ, J. - TOMÍČKOVÁ, J. - FRANTISOVÁ, M. - PANOVSKÝ, R. Effect of combined exercise training on quality of life and aerobic capacity in patients with chronic coronary artery disease. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Supplement
181
Literatura EuroPRevent Congress Madrid, 19-21 April 2007, London, UK : Lippincott Williams & Wilkins, 14, Suppl.1, od s. S89, 1 s. ISSN 1741-8267. 2007. 40. AL-MAHMODI, N.A.I. - MOHSIN, K.A.H. - DRLÍKOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. AL-FADHLI, A.K. - ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. Nízkofrekvenční elektrická stimulace: vliv na kvalitu života a hemodynamické parametry u pacientů s chronickým srdečním selháním. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2007. od s. 94-100, 7 s. PdF, UHK. ISBN 978-80-7041-513-9. 41. JANČÍK, J. - DOBŠÁK, P. - TOMÍČKOVÁ, J. - POCHMONOVÁ, J. - CHLUDILOVÁ, V. - SIEGELOVÁ, J. - AL-MAHMODI, N.A.I. - PANOVSKÝ, R. Quality of life in Women with Chronic Coronary Artery Disease: Effect of Combined Exercise Training. In 5th International Baltic Congress of Sports Medicine. Vilnius, Lithuania : Lietuvos sporto medicions, 2007. od s. 14-14, 1 s. 42. HAVELKOVÁ, A. - SIEGELOVÁ, J. - FIŠER, B. - MÍFKOVÁ, L. - CHLUDILOVÁ, V. - POCHMONOVÁ, J. - VANK, P. - POHANKA, M. - DUŠEK, J. - CORNÉLISSEN, G. - HALBERG, F. Circardian blood pressure variability and exercise therapy. Scripta medica, Brno : Lékařská fakulta MU Brno, 80/2007, 5, od s. 191-196, 6 s. ISSN 12113395. 2007. 43. DRLÍKOVÁ, L. - POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. - CHLUDILOVÁ, V. - SIEGELOVÁ, J. - POCHMONOVÁ, J. - ERAJHI, A.A. - ANBAIS, F.H. - MOHSIN, K.A.H. - ALFADHLI, A.K. - AL-MAHMODI, N.A.I. - VANK, P. Funkční hodnocení dětí s dětskou mozkovou obrnou. In XIV. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. Luhačovice : Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, 2007. od s. 30-30, 1 s. XIV. sjezd, 1. ISBN 978-80-239-8744-7. 44. CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - VÁRNAY, F. - AL-MAHMODI, N.A.I. MOHSIN, K.A.H. - POCHMONOVÁ, J. - AL-FADHLI, A.K. - ANBAIS, F.H. ERAJHI, A.A. - SIEGELOVÁ, J. Kombinovaný trénink mužů po aortokoronárním bypassu: svalová síla, aerobní kapacita a výkonnost. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2007. od s. 134-139, 6 s. PdF, UHK. ISBN 978-80-7041-513-9. 45. HAVELKOVÁ, A. - SIEGELOVÁ, J. - FIŠER, B. - MÍFKOVÁ, L. - CHLUDILOVÁ, V. - POCHMONOVÁ, J. - VANK, P. - POHANKA, M. - DUŠEK, J. - CORNÉLISSEN, G. - HALBERG, F. Physiotherapy and circadian blood pressure variability. In
182
Literatura NONINVASIVE METHODS IN CARDIOLOGY. Brno : LF MU, 2007. od s. 113-120, 8 s. (eds.) Halberg, Kenner, Fišer, Siegelová. ISBN 978-80-7013-463-4. 46. CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - KOŽANTOVÁ, L. - FRANTISOVÁ, M. KONEČNÝ, L. - AL-FADHLI, A.K. - SVAČINOVÁ, H. - POCHMONOVÁ, J. POHANKA, M. - VÁRNAY, F. - SIEGELOVÁ, J. Vliv dvanáctitýdenního ambulantního řízeného programu s kombinovanou zátěží na aerobní kapacitu a maximální výkon u mužů po CABG. In XVI. lázeňské kardiovaskulární dny v Konstantinových Lázních. Konstantinovy Lázně : ČKS, 2007. od s. 28-28, 1 s. 47. JANČÍK, J. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. - TOMÍČKOVÁ, J. - POCHMONOVÁ, J. - AL-MAHMODI, N.A.I. - PANOVSKÝ, R. Efekt kombinovaného tréninku na kvalitu života starších mužů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. In Sport a kvalita života 2007. Brno : Masarykova Univerzita, Fakulta sportovních studií, 2007. od s. 58-59, 2 s. ISBN 978-80-210-4435-7. 48. FRANTISOVÁ, M. - CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - KOŽANTOVÁ, L. POCHMONOVÁ, J. - ERAJHI, A.A. - AL-MAHMODI, N.A.I. - SVAČINOVÁ, H. VANK, P. - VÁRNAY, F. - SIEGELOVÁ, J. Srovnání intervalového tréninku s posilováním
s
intervalovým
tréninkem
bez
posilování:
vývoj
parametrů
transportního systému. In XVI. lázeňské kardiovaskulární dny v Konstantinových Lázních. Konstantinovy Lázně : ČKS, 2007. od s. 27-27, 1 s. 49. FRANTISOVÁ, M. - CHLUDILOVÁ, V. - MÍFKOVÁ, L. - KOŽANTOVÁVYMAZALOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. - ERAJHI, A.A. - AL-MAHMODI, N.A.I. SVAČINOVÁ, H. - VANK, P. - VÁRNAY, F. - SIEGELOVÁ, J. Srovnání intervalového tréninku s posilováním s intervalovým tréninkem bez posilování: Vývoj parametrů transportního systému. Cor et Vasa, Praha : Praha publishing Ltd; 49, 3/2007s. 97-97. ISSN 0010-8650. 2007. 50. JANČÍK, J. - SIEGELOVÁ, J. - DOBŠÁK, P. - PANOVSKÝ, R. - POCHMONOVÁ, J. MÍFKOVÁ, L. - VYMAZALOVÁ, L. - VANK, P. - TOMÍČKOVÁ, J. - FRANTISOVÁ, M.
Vliv
dvanáctitýdenního
rehabilitačního
programu
s
aerobní
zátěží,
kombinovanou se silovými prvky, na kvalitu života nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční. Supplementum Cor et vasa, Praha : Praha Publishing, 49, (4)s. 40-40. ISSN 0010-8650. 2007. 51. SOSÍKOVÁ - M., SIEGELOVÁ, J. - VANK, P. - CHLUDILOVÁ, V. POCHMONOVÁ, J. - AL-MAHMODI, N.A.I. - SVAČINOVÁ, H. - DOBŠÁK, P. FIŠER, B. - DUŠEK, J. - VÍTOVEC, J. Cardiopulmonary functions and baroreflex
183
Literatura sensitivity before and after exercise training lasting 8 weeks in patirnts wits chronic ischemich heart disease. In Noninvasive Methods in Cardiology. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. od s. 71-74, 4 s. 1. ISBN 80-7013-444-5. 52. CHLUDILOVÁ, V. - SIEGELOVÁ, J. - FIŠER, B. - POSPÍŠIL, P. - POCHMONOVÁ, J. - ERAJHI, A.A. - ANBAIS, F.H. - VÁRNAY, F. - VANK, P. - PAZDÍREK, J. ŠPINAROVÁ, L. - VÍTOVEC, J. Combined training in women with ischemic heart disease: effects of eight-week rehabilitation program. In Noninvasive metods in cardiology. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. od s. 67-70, 4 s. 1. ISBN 80-7013-444-5. 53. CHLUDILOVÁ, V. - SVAČINOVÁ, H. - MÍFKOVÁ, L. - KOŽANTOVÁ, L. POCHMONOVÁ, J. - AL-MAHMODI, N.A.I. - ERAJHI, A.A. - ANBAIS, F.H. SIEGELOVÁ, J. Osmitýdenní rehabilitační program u žen s ICHS:kombinovaný trénink. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2006. od s. 120-123, 4 s. 1. ISBN 80-7041-104-X. 54. AL-MAHMODI, N.A.I. - JANČÍK, J. - SVAČINOVÁ, H. - DOBŠÁK, P. POCHMONOVÁ, J. - ERAJHI, A.A. - ANBAIS, F.H. - MÍFKOVÁ, L. - SIEGELOVÁ, J. Rehabilitace pacientů s ischemickou chorobou srdeční metodou cvičení v bazénu. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Optimální působení tělesné zátěže a výživy 2006. od s. 135-139, 5 s. 1. ISBN 80-7041-104-X. 55. CHLUDILOVÁ, V. - DOBŠÁK, P. - MÍFKOVÁ, L. - KOŽANTOVÁ, L. - ALMAHMODI, N.A.I. - POCHMONOVÁ, J. - FRANTISOVÁ, M. - SIEGELOVÁ, J. Nízkofrekvenční elektrická stimulace kosterního svalstva u chronického srdečního selhání: vliv na hemodynamické parametry a kvalitu života. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2006. od s. 124-128, 5 s. 1. ISBN 80-7041-104-x. 56. MOHSIN, K.A.H. - KOŽANTOVÁ, L. - SOSÍKOVÁ, M. - AL-FADLI, A. - KONEČNÝ, L. - POCHMONOVÁ, J. - SIEGELOVÁ, J. Vyšetření izometrickou zátěží u dětské mozkové obrny. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2006. od s. 140-144, 5 s. 1. ISBN 80-7041-104-X. 57. ANBAIS, F.H. - ERAJHI, A.A. - AL-MAHMODI, N.A.I. - FIŠER, B. - SVAČINOVÁ, H. - KONEČNÝ, L. - POCHMONOVÁ, J. - SIEGELOVÁ, J. Blood pressure control in esential hypertension: short-term variability of blood pressure and baroreflex
184
Literatura sensitivity. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2006. od s. 106-109, 4 s. 1. ISBN 80-7041-104-X. 58. ERAJHI, A.A. - ANBAIS, F.H. - AL-MAHMODI, N.A.I. - FIŠER, B. - SVAČINOVÁ, H. - KONEČNÝ, L. - POCHMONOVÁ, J. - SIEGELOVÁ, J. Effect of exercise training on heart rate variability in patients with heart failure. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové : Univerzita Hradec Králové, 2006. od s. 115-119, 4 s. 1. ISBN 80-7041-104-X. 59. DRLÍKOVÁ, L. - POSPÍŠIL, P. - KONEČNÝ, L. - CHLUDILOVÁ, V. - SIEGELOVÁ, J. - FIŠER, B. - POCHMONOVÁ, J. - ERAJHI, A.A. - ANBAIS, F.H. - MOHSIN, K.A.H. - AL-FADHLI, A.K. - VANK, P. Functional impairment in children with cerebral palsy. In Noninvasive Methods in Cardiology. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. od s. 87-90, 4 s. 1. ISBN 80-7013-444-5. 60. MÍFKOVÁ, L. - JANČÍK, J. - SIEGELOVÁ, J. - KOŽANTOVÁ, L. - ŠRUBAŘOVÁ, S., CHLUDILOVÁ, V. - POCHMONOVÁ, J. - EICHER, J. Vliv osmitýdenního ambulantního řízeného rehablitačního programu na svalovu sílu u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční. In Sborník abstrakt. Konstantinovy Lázně. Konstantinovy Lázně : Konstantinovy Lázně, 2005. od s. 29-29, 1 s. 61. MÍFKOVÁ, L. - JANČÍK, J. - SIEGELOVÁ, J. - KOŽANTOVÁ, L. - ŠRUBAŘOVÁ, S. - CHLUDILOVÁ, V. - POCHMONOVÁ, J. - EICHER, J. Účinek řízeného ambulantního rehabilitačního programu u pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční na vývoj svalové síly. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy 2004. Hradec Králové : Gaudeamus, 2004. od s. 222-225, 4 s. 1. ISBN 80-7041-666-1. 62. ŠRUBAŘOVÁ, S. - JANČÍK, J. - SIEGELOVÁ, J. - POCHMONOVÁ, J. TOMÍČKOVÁ, J. - PLACHETA, Z. - SOSÍKOVÁ, M. Cvičení v bazénu - vhodný doplněk cvičební jednotky třetí fáze programu kardiovaskulární rehabilitace. Cor et Vasa, Česká republika, Praha : Česká kardiologická společnost, 46, 6, od s. 97-97, 1 s. ISSN 0010-8650. 2004. 63. MÍFKOVÁ, L. - JANČÍK, J. - KOŽANTOVÁ, L. - POCHMONOVÁ, J. - SIEGELOVÁ, J. - PLACHETA, Z. - DOBŠÁK, P. - SVAČINOVÁ, H. - MELUZÍN, J. - PANOVSKÝ, R. Kombinovaný aerobní trénink s tréninkem se silovými prvky u nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční s reziduální ischemií. Cor et Vasa, Česká republika, Praha : Česká kardiologická společnost, 46, 6, od s. 96-96, 1 s. ISSN 00108650. 2004.
185
Literatura 64. ŠRUBAŘOVÁ, S. - JANČÍK, J. - VÁRNAYOVÁ, L. - KOŽANTOVÁ, L. POCHMONOVÁ, J. - TOMÍČKOVÁ, J. - SVAČINOVÁ, H. - DOBŠÁK, P. SIEGELOVÁ, J. - PLACHETA, Z. - TOMAN, J. - VÍTOVEC, J. - ŠPINAROVÁ, L. Individuální domácí trénink u pacientů s chronickým srdečním selháním v rámci programu kardiovaskulární rehabilitace. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy:Kinantropologické dny MUDr. V. Soulka. 2003. vyd. Hradec Králové : Gaudeaumus, 2003. od s. 158-161, 4 s. 462. ISBN 80-7041-989-X. 65. JANČÍK, J. - SVAČINOVÁ, H. - DOBŠÁK, P. - SIEGELOVÁ, J. - PLACHETA, Z. ŠRUBAŘOVÁ, S. - POCHMONOVÁ, J. - TOMÍČKOVÁ, J. Reakce základních hemodynammických parametrů na vodní imerzi v rámci cvičební jednotky kardiovaskulární rehabilitace. EuroRehab, Bratislava : EUROREHAB, Ltd 12, 4s. 195199. ISSN 1210-0366. 2002. 66. JANČÍK, J. - ŠRUBAŘOVÁ, S. - DOBŠÁK, P. - SVAČINOVÁ, H. - SIEGELOVÁ, J. PLACHETA, Z. - POCHMONOVÁ, J. - TOMÍČKOVÁ, J. Zevní balneace jako součást cvičební jednotky rehabilitačního programu nemocných s chronickou ischemickou chorobou srdeční. In OPTIMÁLNÍ PŮSOBENÍ TĚLESNÉ ZÁTĚŽE A VÝŽIVY. HRADEC KRÁLOVÉ : UNIVERZITA HRADEC KRÁLOVÉ, 2002. s. 95-99. AQUATICS PROGRAMMING IN CARDIVASCULAR REHABILITATI. ISBN 8085109-09-3.
186
Přílohy
8 PŘÍLOHY Seznam příloh
I.
Benchpress a leg extention
II.
Pull down
III.
Dynamometr DHG-SY3, firma RECENS
IV.
Ergometr Ergoline REHA E900
V.
VI.
VII.
A.
Borgova škála 6-20
B.
Borgova škála 0-10
A.
Dotazník SAQ, str. 1.
B.
Dotazník SAQ, str. 2.
C.
Dotazník SAQ, str. 3.
D.
Dotazník SAQ, str. 4.
Dotazník SAQ, originál
187
Přílohy
Příloha I.
Benchpress a leg extention.
188
Přílohy
Příloha II.
Pull down
189
Přílohy
Příloha III.
Dynamometr DHG-SY3, firma RECENS
190
Přílohy
Příloha IV. Ergometr Ergoline REHA E900.
191
Přílohy
Příloha V.
A. Borgova škála 6-20
Borgova škála 6-20 pro vnímání intenzity, resp. namáhavosti příslušného zatížení Borg Rating of Perceived Exertion (RPE); cit. Placheta, Siegelová et al. 2005
6 7
velmi, velmi lehká
8 9
velmi lehká
10 11
lehká
12 13
poněkud namáhavá
14 15
namáhavá
16 17
velmi namáhavá
18 19
velmi, velmi namáhavá
20
192
Přílohy
Příloha V.
B. Borgova škála 1-10
Borgova škála 1-10 k subjektivnímu hodnocení dušnosti, bolesti na hrudi a dolních končetin (cit. Placheta, Siegelová et al. 2005)
0 0,5
vůbec žádná velmi, velmi slabá
1
velmi slabá
2
lehká
3
střední
4
poněkud silná (těžká)
5
silná (těžká)
6 7
velmi silná (těžká)
8 9 10
velmi, velmi silná
*
maximální
193
Přílohy Příloha VI.
A. Dotazník SAQ, str. 1.
SAQ
Číslo:
Příjmení………………………………..
Datum………………..
Jméno………………………………….
Poznámka…………….
Sekce (scale) 1 Vidíte přehled běžně prováděných aktivit. I když to pro Vás může být poněkud obtížné, projděte ho a pokuste se posoudit, jak Vás omezovala při jejich provádění bolest na hrudníku nebo anginózní bolest - v průběhu uplynulých 4 týdnů. Omezení Aktivita Těžce
Středně těžce
Poněkud těžce
Lehce
Vůbec
Neprovádím
Oblékání se Chůze v místnosti, po rovině Sprchování Chůze do kopce či 1 poschodí bez zastávky Zahrádkaření, vysávání, nesení nákupu Rychlá chůze (1 blok) Klus Zvedání, přenášení břemen – děti, nábytek Sport – plavání, tenis
Součet bodů: Rozsah 0 – 100 (součet bodů vydělit počtem řádků, ve kterých není zatrženo „neprovádím“ násobených pěti) x 100:
194
Přílohy Příloha VI.
B. Dotazník SAQ, str. 2.
Sekce (scale) 2 Srovnáte-li současný stav se stavem před 4 týdny – jak často máte bolest na hrudníku, svírání na hrudníku, anginózní bolesti, jiné obtíže…............……………….. během Vaší nejnamáhavější denní aktivity?
Mnohem
Poněkud
Zhruba
Poněkud
Mnohem
častěji
častěji
stejně
méně
méně
Součet bodů: Rozsah 0 – 100 (body/5) x 100: SAQ 0 – 100 (body-1) : 4 x 100
Sekce (scale) 3
1)
2)
V průměru – za uplynulé 4 týdny – kolikrát denně jste měl bolest či svírání na hrudníku, anginózní potíže, jiné obtíže…………………………………? 4x více
1-3x
3x a více
1-2x
za den
za den
za týden
za týden
méně než 1x za týden
vůbec ne za 4 týdny
Za uplynulé 4 týdny – v průměru jste si musel vzít nitroglycerin pro bolest na hrudníku, anginózní potíže: 4x více
1-3x
za den
za den
3x a více
1-2x
za týden
méně než 1x za týden
za týden
vůbec ne za 4 týdny
Součet bodů: Rozsah 0 – 100 (body/12) x 100: SAQ 0 – 100 (body-2) : 10 x 100
195
Přílohy Příloha VI.
C. Dotazník SAQ, str. 3.
Sekce (scale) 4 1)
Jak Vás zatěžuje brát tablety od bolesti a jiných obtíží ………………………. na hrudníku dle předpisu? Velmi Středně Poněkud Málo Vůbec ne Nemám předepsány
2)
Jste spokojen s tím, co se pro léčbu Vašich potíží dělá? (Zatrhnete-li „nespokojen“, znamená to, že se domníváte, že by se dalo dělat více – další vyšetřovací a léčebné postupy…) Nespokojen Nespokojen Spokojen Spokojen Spokojen velmi
3)
převážně
poněkud
převážně velmi
Jak jste spokojen s poučením (vysvětlením) jehož se Vám od lékaře dostalo v souvislosti s Vašimi potížemi? Nespokojen Nespokojen Spokojen Spokojen Spokojen velmi
4)
převážně
poněkud
převážně velmi
Celkově jste s léčbou Vašich potíží Nespokojen Nespokojen Spokojen Spokojen Spokojen velmi
převážně
poněkud
převážně velmi
196
Přílohy Příloha VI.
D. Dotazník SAQ, str. 4.
Sekce (scale) 5
1)
Za uplynulé 4 týdny – jak moc Vaše bolesti na hrudníku, svírání na hrudníku, anginózní potíže, jiné obtíže ……………………………, ovlivnily kvalitu Vašeho života (radost ze života, užívání si života…) Velmi
2)
3)
Středně
Lehce
Minimálně
Vůbec ne
Jak byste se cítil, pokud byste měl mít do konce života stejné potíže, jaké máte v současnosti? Nespokojen
Nespokojen
Spokojen
Spokojen
Spokojen
Velmi
převážně
poněkud
převážně
velmi
Jak často se obáváte srdeční příhody či náhlé smrti? Neustále
Často
Občas
Zřídka
Nikdy
Součet bodů: Rozsah 0 – 100 (body/15) x 100 SAQ 0 – 100 (body – 3) : 12 x 100
197
Přílohy Příloha VII. Dotazník SAQ, originál (Spertus 1995)
198
