Rapportage van het inspectiebezoek aan Women´s Healthcare Center op 3 juni 2014 te Amsterdam
VGR 1001605
Utrecht, september 2014
Inhoudsopgave
1
Aanleiding inspectiebezoek en wetgevend kader………………….……..3
2
Conclusies en te nemen maatregelen ..............................................5
3
Resultaten inspectiebezoek .............................................................6 3.1
Inleiding ...................................................................................... 6
3.2
Instelling specifieke informatie ....................................................... 6
3.3
Bestuurlijke verantwoordelijkheid ................................................... 7
3.4
Incidentenmanagement en patiëntenrechten.................................... 8
3.5
Kwaliteitsbeleid professionals ......................................................... 9
3.6
Dossiervoering ........................................................................... 10
3.7
Zorgproces ................................................................................ 10
3.8
Infectiepreventie ........................................................................ 11
3.9
Medicatieveiligheid ..................................................................... 12
3.10
Medische Hulpmiddelen en apparatuur .......................................... 12
Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties ..............................12 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien ...............................15
Pagina 2 van 15
1
Aanleiding inspectiebezoek
In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 3 juni 2014 een aangekondigd bezoek gebracht aan Women´s Healthcare Center te Amsterdam (hierna te noemen: de kliniek). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); de Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); de Propofol circulaire (IGZ, april 2012); het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Pagina 3 van 15
Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG.
In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)? 3. Geven de bevindingen aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke?
Pagina 4 van 15
2
Conclusies en te nemen maatregelen
De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw kliniek voldoet gedeeltelijk op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. De te verbeteren punten betreffen: 1. De kliniek dient een klachtenjaarverslag op te stellen conform de wet Klachtenrecht cliënten zorgsector. 2. De kliniek beschikt niet over een functionerings/IFMS- procedure voor medisch specialisten. 3. De kliniek beschikt niet over een overzicht in de gevolgde bijscholing aangaande reanimatie door de medisch specialisten. 4. In het dossier staat niet duidelijk aangegeven dat de patiënt geïnformeerd is over de diagnostiek en of mogelijke behandeling(en). U hoeft voor bovenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. Wel vraagt de inspectie u om uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapport, voor 1 november een audit te (laten) doen op de punten die matig scoren en de resultaten van de audit op te sturen naar de inspectie.
Pagina 5 van 15
3
Resultaten inspectiebezoek
3.1
Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe het Women´s Healthcare Center scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: -
gesprekken met de bestuurder en de operationeel manager;
-
documenten die zijn ingezien (bijlage 2);
-
de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken;
-
de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken (indien van toepassing);
-
observaties tijdens de rondgang in de kliniek;
-
Instrument PK 2014: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken;
-
informatie verkregen van de website (indien van toepassing).
De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de observatievragen tijdens de rondgang in de kliniek.
3.2
Instelling specifieke informatie De kliniek beschikt over een WTZi toelating. Women´s Healthcare Center biedt behandelingen aan die onder de verzekerde zorg vallen. De zorg die wordt aangeboden betreffende gynaecologie, verloskunde, sexuologie, urologie en echoscopie. Daarnaast wordt ook zorg aangeboden voor de subspecialismen urogynaecologie en gynaecardiologie. De kliniek is gehuisvest op Van Boshuizenstraat 687 te Amsterdam en heeft één locatie. De kliniek is van maandag tot en met vrijdag tussen 08:30 – 18:00 uur geopend. De kliniek wordt niet onderverhuurd aan derden. De kliniek beschikt niet over een operatiekamer en deze wordt ook niet elders gehuurd. De kliniek heeft drie spreek- annex behandelkamers. De behandelingen in de kliniek betreffen uitsluitend conservatieve behandelingen. Chirurgische behandelingen en oncologische behandelingen worden niet in de kliniek gedaan. Deze patiënten worden doorverwezen naar het BovenIJ ziekenhuis of het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (hierna SLAZ). De oncologische patiënten worden doorverwezen naar het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Pagina 6 van 15
3.3
Bestuurlijke verantwoordelijkheid
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Goed
Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6)
Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden
handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13)
Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) Kwaliteitsbeleid (19)
nvt
*Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, VMS systematiek.
Toelichting: Organisatiestructuur Eén van de initiatiefnemers van de kliniek is tevens de medisch directeur en als gynaecoloog werkzaam in de kliniek. De geleverde gynaecologische (conservatieve) zorg valt binnen de verzekerde zorg. De kliniek heeft hiervoor een WTZi-toelating. De kliniek kent een platte organisatiestructuur. De lijnen tussen de directeur, de specialisten, de operationeel manager en de administratief ondersteunende medewerkers zijn kort. Binnen de organisatie zijn de verantwoordelijkheden toebedeeld aan de verschillende functies. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De kliniek voert jaarlijks functioneringsgesprekken met alle medewerkers in loondienst. Met de medisch specialist worden geen IFMS/functioneringsgesprekken gevoerd. Zie paragraaf 3.5. De kliniek beschikt niet over een functionerings/IFMS- procedure voor medisch specialisten.
Pagina 7 van 15
Samenwerking met ziekenhuis De kliniek heeft een samenwerkingsovereenkomst d.d. 24 september 2013 met het BovenIJ ziekenhuis te Amsterdam. Deze samenwerkingsovereenkomst regelt dat patiënten met een complicatie (of een calamiteit) worden doorverwezen naar het BovenIJ ziekenhuis. Eind juni 2014 wordt de samenwerking geëvalueerd. De bestuurder is positief over de samenwerking met het ziekenhuis en verwacht dat het contract wordt verlengd. Kwaliteitsbeleid In september 2013 is de kliniek ZKN geaccrediteerd. In maart 2014 is de kliniek gevisiteerd door de NVOG. De eerste terugkoppeling van de visitatie was volgens de bestuurder positief. Deze beide toetsingsmomenten door externe partijen heeft ertoe bij gedragen dat het kwaliteitsbeleid een verdere ontwikkeling heeft doorgemaakt. 3.4
Incidentenmanagement en patiëntenrechten
Onvoldoende Klachtenregeling (20 t/m 22)
Matig
Voldoende
Goed
Incidentenbeleid (23, 24)
Calamiteitenbeleid (25)
Recallprocedures (26)
*Norm(en): Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector, Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH).
Toelichting: Klachtenregeling De kliniek is aangesloten bij een externe klachtencommissie. Het klachtenreglement van deze externe commissie staat niet op de website van de kliniek. Er is een verklaring van de klachtencommissie dat in het jaar 2013 geen klachten zijn ontvangen. Een klachtenjaarverslag dat voldoet aan de wet klachtenrecht cliënten zorgsector; art. 2: lid 7 is er niet. Incidentenbeleid Het VIM formulier is tijdens het bezoek ingezien door IGZ. Deze is beschikbaar voor de medewerkers maar er zijn nog geen VIM meldingen binnen gekomen. Meldingen en bijzonderheden worden ook besproken binnen het maandelijkse overleg tussen de aanwezige specialisten.
Pagina 8 van 15
3.5
Kwaliteitsbeleid professionals
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30)
Goed
Verpleegkundigen (27 t/m 30)
nvt
Assisterende beroepen (27 t/m 30)
*Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS.
Toelichting: Medisch specialisten en basisartsen Binnen de kliniek zijn geen basisartsen werkzaam. De kliniek voert nog geen IFMS met de betrokken medisch specialisten. De kliniek geeft aan druk doende te zijn om een IFMS op te zetten. De kliniek is op 28 maart 2014 gevisiteerd door de NVOG. Op het moment van het inspectiebezoek is het eindrapport van de visitatie nog niet in het bezit van de kliniek. Verpleegkundige Binnen de kliniek zijn geen verpleegkundigen werkzaam. Assisterende beroepen De directeur, operationeel manager en de administratief ondersteunende medewerkers hebben allemaal een BHV training gevolgd inclusies een AED training.
3.6
Dossiervoering
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Dossiervorming en –beheer (31,32), R1 Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35)
Goed
*Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Pagina 9 van 15
Toelichting: Dossiervorming en –beheer Sinds eind 2013 werkt de kliniek uitsluitend nog met het EPD. Oude patiëntendossiers in papiervorm worden ingescand wanneer een patiënt zich opnieuw meldt bij de kliniek en in het EPD gezet. De nog aanwezige papierendossiers liggen in een afgesloten ruimte opgeslagen. Overdracht De specialisten dicteren op de dag van het consult het voorlopig ontslagbericht. Deze wordt binnen 24 uur naar de huisarts van de patiënt gestuurd. De kliniek gaf aan dat er een achterstand is ontstaan van ongeveer 2 weken in het opstellen en versturen van het definitieve ontslagbericht naar de betrokken huisarts. De kliniek heeft extra capaciteit aangetrokken om deze achterstand binnen een korte tijd weg te werken. 3.7
Zorgproces
Onvoldoende
Matig
Voorlichting patiënten (36, 37)
Voldoende
Goed
Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44)
Sedatie en anesthesie (45 t/m 48)
Nvt
(Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4
Nvt
Nazorg (53)
Continuïteit van zorg (54 t/m 56)
Reanimatiebeleid (57, 58)
Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59)
*Norm(en): Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Richtlijnen het pre-, peroperatieve traject, Toetsingskader IGZ (2012) ‘Sedatie buiten de OK ’Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg.
Pagina 10 van 15
Toelichting: Voorlichting patiënten In het dossier staat niet duidelijk aangegeven dat de patiënt geïnformeerd is over de diagnostiek en of mogelijke behandeling(en). De kliniek geeft aan dat dit mondeling gebeurt.
Risicoselectie De kliniek zag in 2013 24 kinderen jonger dan 18 jaar. De kliniek gaf aan dat dit alleen kinderen zijn die door een huisarts worden doorverwezen naar de kliniek. Kinderen die zonder doorverwijzing zich bij de kliniek melden worden niet geholpen. Nazorg De kliniek neemt een dag na de handeling contact op met de patiënt. Indien bij de patiënt een complicatie is opgetreden wordt deze patiënt zo spoedig mogelijk gezien door een specialist in de kliniek. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De kliniek is druk doende om de gemaakte mondelinge afspraken op schrift te zetten. In 2013 heeft de kliniek een grote slag gemaakt, deze wordt in 2014 voortgezet. 3.8
Infectiepreventie
Onvoldoende Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8
Matig
Voldoende
Goed
Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9 t/m R13
Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17
*Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO 17665-1 (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009).
Pagina 11 van 15
Toelichting: Algemeen Jaarlijks wordt door een externe deskundige infectiepreventie een hygiëne audit uitgevoerd. In de rapportage worden aanbevelingen gedaan die vervolgens worden uitgevoerd. De kliniek is bezig om in iedere behandelkamer dispensers te plaatsten voor handalcohol als handzeep. 3.9
Medicatieveiligheid
Onvoldoende
Matig
Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20
Nvt
Dubbelcheck medicatie (77), R22
Nvt
Propofol (78), R21
Nvt
Voldoende
Goed
*Norm(en): Geneesmiddelenwet, Kwaliteitswet Zorginstellingen, Opiumwet, circulaire IGZ Propofol, Richtlijn VTGM.
Toelichting: Algemeen De kliniek geeft geen medicatie op voorraad en er wordt uitsluitend op recept voorgeschreven. 3.10
Medische Hulpmiddelen en apparatuur
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Goed
Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79)
Onderhoud apparatuur (80), R23
*Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), Kwaliteitswet zorginstellingen, Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen.
Pagina 12 van 15
Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De kliniek heeft in 2013 een Prospectieve risico inventarisatie (hierna PRI) uitgevoerd op het EPD. Mede op basis van deze PRI is het toenmalige EPD aangepast op de huidige bedrijfsvoering van de kliniek.
Pagina 13 van 15
Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties
Onvoldoende
Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd.
Matig
Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend.
Voldoende
Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend.
Goed
Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling.
Pagina 14 van 15
Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien
Achterwacht overeenkomst BovenIJ Beleidsplan 2013 Brochures; aanvullende informatie, patiënteninformatie, urine incontinentie Infectiepreventie beleid Jaarverslag 2013 Overzicht van procedures Overzicht van richtlijnen Onderhoudscontracten voor medische apparatuur (Melag en Miele) Overzicht van medewerkers Protocol voor sterilisatie Samenwerkingsovereenkomsten Toelatingovereenkomsten met de werkzame specialisten Overzicht voorbehouden handelingen Regeling met betrekking tot de waarneming
Ter plaatsen ingekeken Laatste verslag van het Intercollegiaal overleg, 15 mei 2014 Evaluatieverslag van de patholoog anatoom Verslag van de laatste hygiënescan d.d. augustus 2013 VIM-formulier
Nagezonden stuk op 3 juni 2014 Klachtenjaarverslag 2013
Pagina 15 van 15
