Rapport voor het Canisius Wilhemina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen. Amsterdam, oktober 2013

Rapport voor het Canisius Wilhemina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen

Amsterdam, oktober 2013

Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen Amsterdam, oktober 2013

Inhoud

Samenvatting

3

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethoden en periode Toetsingskader Opbouw rapport

4 4 4 5 5 6

2

Conclusie

7

3 3.1

Handhaving Maatregelen en vervolgacties inspectie

8 8

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9

Resultaten Inleiding Deskundigheid infectiepreventie Algemene voorzorgsmaatregelen Bijzondere voorzorgsmaatregelen Risicoinventarisatie bij opname Surveillance en toevallige vondsten van BRMO en MRSA Typering van BRMO en MRSA Communicatie Kwaliteitssysteem infectiepreventie

9 9 9 10 10 11 12 12 13 13

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11

Beschouwing Inleiding Deskundigheid infectiepreventie op waarde geschat Infectiepreventiedeskundigen zijn belangrijke spil in de kwaliteitscyclus Kennis en gedrag noodzakelijk Schoonmaak is onmisbare schakel Ook met handschoenen zijn micro-organismen te verplaatsen Techniek isolatiekamers foutgevoelig Onzichtbare drukhiërarchie is onveilige drukhiërarchie Oefening geboden voor het juist in- en uitsluizen van medewerkers Goede dijkbewaking houdt MRSA en BRMO buiten het ziekenhuis Infectiepreventie is communicatie

14 14 15 15 15 15 15 16 16 16 17 17

Bijlage 1 Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2 Normenkader Bijlage 3 Toetsingskader

18 19 20

Literatuur

44

Pagina 2 van 44


Samenvatting

Wereldwijd vormt de toename van antimicrobiële resistentie (AMR) een probleem. Resistentie van steeds meer soorten bacteriën tegen steeds meer groepen antibiotica maakt het beschikbare therapeutische arsenaal voor behandeling van patiënten met (zorg)infecties steeds kleiner. In de wetenschap dat de toestroom van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) niet tegen te houden is, is het belangrijk dat alle betrokkenen in het ziekenhuis voldoende maatregelen treffen om introductie en verspreiding binnen het ziekenhuis tegen te gaan. Hiertoe moeten deugdelijke infectiepreventie en snelle detectie van BRMO gepaard gaan met een verantwoord antibioticumbeleid. Het doel van de inspectie in dit onderzoek is om de risico’s op (zorg)infecties, verhoogde ziektelast en eventueel overlijden ten gevolge van (zorg)infecties in ziekenhuizen te verminderen door de naleving van de bestaande richtlijnen op dit terrein te bevorderen. De inspectie heeft hiervoor alle ziekenhuizen in Nederland (N=94) een digitale vragenlijst in laten vullen en 25 ziekenhuizen bezocht. Dit rapport geeft de resultaten weer voor uw ziekenhuis. Uw ziekenhuis heeft begin 2013 de digitale vragenlijst ingevuld. Op basis van de ingevulde vragenlijst heeft de inspectie in het hoofdstuk resultaten haar oordeel weergegeven per onderwerp. Alle onderdelen die ‘Onvoldoende’ of ‘Matig’ scoren moet het ziekenhuis verbeteren naar tenminste ‘Voldoende’.

Pagina 3 van 44

Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen Amsterdam, oktober 2013

1

Inleiding

1.1

Aanleiding en belang Wereldwijd vormt de toename van antimicrobiële resistentie (AMR) een probleem. Resistentie van steeds meer soorten bacteriën tegen steeds meer groepen antibiotica maakt het beschikbare therapeutische arsenaal voor behandeling van patiënten met (zorg)infecties steeds kleiner. Tegelijkertijd worden nauwelijks nieuwe antibiotica ontwikkeld. Verhoogde morbiditeit en mortaliteit is hiervan het gevolg. Met name de circulatie van een bepaald type bijzonder resistente microorganismen (BRMO, zie toelichting grijs kader) namelijk resistente Gram-negatieve bacteriën, uit de commensale darmflora, baart grote zorgen. Deze bacteriën zijn resistent tegen bijna alle soorten antibiotica, inclusief de laatste redmiddelen. Bovendien kunnen deze bacteriën hun resistentiegenen, deels gelegen op plasmiden, overdragen op bacteriën van de eigen of een andere soort. Daarmee zijn de verspreidingsmogelijkheden van deze resistentiegenen groot. Deze groep bacteriën vormt geen bedreiging voor gezonde mensen, maar kunnen wel ernstige (zorg)infecties veroorzaken wanneer ze bij patiënten in steriele weefsels of de bloedbaan terecht komen, een probleem dat zich vooral voordoet in ziekenhuizen. In de wetenschap dat de toestroom van BRMO niet tegen te houden is, is het belangrijk dat alle betrokkenen in het ziekenhuis voldoende maatregelen treffen om introductie en verspreiding binnen het ziekenhuis tegen te gaan. Hiertoe moeten deugdelijke infectiepreventie en snelle detectie van BRMO gepaard gaan met een verantwoord antibioticumbeleid. Als de geldende richtlijnen op het gebied van infectiepreventie, signalering van en communicatie over BRMO en antibioticabeleid onvoldoende worden nageleefd zullen in de toekomst steeds meer patiënten een (zorg)infectie met deze bacteriën doormaken. Het doel van de inspectie is om de risico’s op (zorg)infecties, verhoogde ziektelast en eventueel overlijden ten gevolge van (zorg)infecties in ziekenhuizen te verminderen door de naleving te bevorderen van de richtlijnen op dit terrein. De inspectie concentreert zich in dit onderzoek op infectiepreventie. In dit document bedoelt de inspectie met bijzonder resistente micro-organismen zowel de micro-organismen genoemd in de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) richtlijn BRMO als de Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), tenzij de inspectie MRSA expliciet noemt.

1.2

Onderzoeksvragen De hoofdvraagstelling van het onderzoek van de inspectie is: Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? De hoofdvraag valt uiteen in de volgende deelvragen: •

Bieden ziekenhuizen veilige zorg ter preventie van zorginfecties door naleving van algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen?

Pagina 4 van 44


• • • • •

1.3

Hanteren ziekenhuizen een adequaat systeem van signalering van BRMO bij de opname van patiënten (risicoinventarisatie)? Hanteren ziekenhuizen een adequaat systeem van signalering van BRMO tijdens de opname van patiënten (toevallige vondst)? Kunnen ziekenhuizen verspreiding van BRMO nader duiden door verdere typering? Communiceren ziekenhuizen intern en extern adequaat over BRMO? Zijn de kwaliteitseisen geborgd in een kwaliteitssysteem met verbetercyclus (Plan Do Check Act)?

Onderzoeksmethoden en periode Digitale vragenlijst De inspectie heeft op 6 februari 2013 aan alle ziekenhuizen (n=94) een digitale vragenlijst verzonden om informatie te verkrijgen over het door het ziekenhuis gevoerde beleid ten aanzien van bovengenoemde vragen. Inspectiebezoeken In de periode april tot en met juli 2013 zijn 25 ziekenhuizen bezocht. Een selectie van 20 te bezoeken ziekenhuizen heeft voorafgaand aan de analyse van de digitale vragenlijst plaatsgevonden. De selectie van de bezoeken heeft plaatsgevonden via een niet-representatieve steekproef waarin de typen ziekenhuizen voldoende vertegenwoordigd waren (academisch, topklinisch en perifeer) en rekening is gehouden met geografische verspreiding. Daarnaast werden 5 ziekenhuizen geselecteerd op basis van overwegend goede of overwegend slechte resultaten uit de vragenlijst. Tijdens de bezoeken heeft de inspectie observaties uitgevoerd op de opnameafdelingen, afdeling spoedeisende eerste hulp, een ‘beschouwende’ en een ‘snijdende’ afdeling. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met artsenmicrobioloog, internisten–infectioloog, deskundigen infectiepreventie, afdelingshoofden, zaalartsen, verpleegkundigen, schoonmaakpersoneel, vertegenwoordigers van de medische staf, de verpleegkundige staf, hoofden van de afdeling facilitair beheer en kwaliteit & patiëntveiligheid. Tijdens het bezoek zijn dossiers en een aantal protocollen ingezien. Rapportages Ieder ziekenhuis ontvangt een individuele rapportage waarin de resultaten weergegeven zijn voor de ingevulde vragenlijst en, indien van toepassing, het bezoek. De ziekenhuizen zijn in de gelegenheid gesteld feitelijke onjuistheden aan te geven op de conceptrapportage, waarna de inspectie de rapportage definitief vaststelt. De inspectie schrijft een geaggregeerd rapport op basis van de resultaten van alle ziekenhuizen. De geaggregeerde rapportage maakt de inspectie samen met de individuele rapportages openbaar op haar website. Handhaving Ziekenhuizen moeten binnen een gestelde termijn de zorg op tenminste het niveau ‘Voldoende’ brengen. Tijdens bezoeken beoordeelt de inspectie of deze verbeteringen tot stand zijn gekomen.

1.4

Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten uit de vragenlijst van de 94 ziekenhuizen en de resultaten die volgden uit de 25 bezoeken heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld (zie bijlage 3). Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet Zorginstellingen, Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland Pagina 5 van 44


(normenkader). Voor infectiepreventie en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die zijn opgesteld door de NVMM en de WIP (zie bijlage 2). 1.5

Opbouw rapport In dit rapport leest u achtereenvolgens in de conclusie (hoofdstuk 2) hoe de inspectie oordeelt over de mate van naleving van de richtlijnen in uw ziekenhuis op basis van de door u ingevulde vragenlijst. In hoofdstuk 3 leest u, indien van toepassing, welke maatregelen u moet treffen om de patiëntveiligheid te borgen. Vervolgens vindt u in hoofdstuk 4 de resultaten over infectiepreventie voor uw ziekenhuis. Het beschouwende hoofdstuk (hoofdstuk 5) aan het einde van dit rapport plaatst de informatie in een breder perspectief.

Pagina 6 van 44


2

Conclusie

Vraagstelling onderzoek Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? Op basis van de resultaten van het onderzoek concludeert de inspectie dat in uw ziekenhuis de infectiepreventie en de wijze waarop verspreiding van BRMO/MRSA beteugeld wordt op een aantal punten verbetering behoeft. Het betreft hier alle onderdelen die ‘Onvoldoende’ of ‘Matig’ scoren en met name een goede risicoinventarisatie op MRSA en BRMO bij de eerste contacten met het ziekenhuis.

Pagina 7 van 44


3

Handhaving

3.1

Maatregelen en vervolgacties inspectie Alle onderdelen die ‘Onvoldoende’ of ‘Matig’ scoren moet het ziekenhuis verbeteren naar tenminste ‘Voldoende’ binnen 6 maanden na het ontvangen van deze rapportage. In het normen- en toetsingskader kunt u nagaan welke acties uw ziekenhuis moet ondernemen om dit te verbeteren. Tijdens een inspectiebezoek beoordeelt de inspectie of deze verbeteringen tot stand zijn gekomen. Bij het in gebreke blijven legt de inspectie verdere corrigerende of bestuursrechterlijke maatregelen op.

Pagina 8 van 44


4

Resultaten

4.1

Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis scoorde op basis van de ingevulde digitale vragenlijst. Er zijn vijf aandachtsgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met de scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende en goed. Zie bijlage 1 voor een toelichting op deze vier kwalificaties, bijlage 2 voor het normenkader en bijlage 3 voor het toetsingskader. Voor sommige onderwerpen geeft de inspectie een inventariserend oordeel. Dit houdt in dat de inspectie hier niet of nog niet op zal handhaven. De nummering van de onderwerpen loopt niet door. De ontbrekende nummers vindt u in het toetsingskader. Deze zijn onderwerp van inspectie geweest bij de bezochte ziekenhuizen. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage • De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. • In de tabel is de reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen <<< ……>>>. Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het ‘vinkje’ (√) verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix ‘*’. • Verbeteringen na het bezoek, of na het invullen van de vragenlijst, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen.

4.2

Deskundigheid infectiepreventie Onderwerp 1

Formatie arts-microbioloog beschikbaar

onvoldoende

matig

voldoende

goed

√

voor infectiepreventie 2

Formatie deskundige infectiepreventie

√

Toelichting: Onderwerp 1 en 2. Volgens de norm van de Gezondheidsraad en de bijgestelde norm van de VHIG/NVMM/VIZ zou er respectievelijk 0,6 fte en 1,3 fte arts-microbioloog beschikbaar moeten zijn. Er was 1 fte arts-microbioloog beschikbaar was voor infectiepreventie. De formatie was volgens plan beschikbaar. De beschikbare formatie voor de deskundige infectiepreventie was 4 fte, dat was hoger dan de norm van de Gezondheidsraad (dat zou 2,2 fte moeten zijn), en lager dan de norm van de VHIG/NVMM/VIZ, namelijk 6,3 fte. De formatie was volgens plan beschikbaar.

Pagina 9 van 44


4.3

Algemene voorzorgsmaatregelen Onderwerp 3

onvoldoende

matig

voldoende

Kwaliteitssysteem voor protocollen

goed *√

persoonlijke hygiëne, kleding en handhygiëne 4

Kwaliteitssysteem voor protocollen

*√

reiniging, desinfectie voor ruimten, meubilair en voorwerpen 5

Schoonmaakschema en aftekenlijst per

√

ruimte 6

Instructie van schoonmaakpersoneel

*√

over reiniging 7

Instructie van schoonmaakpersoneel

√

over desinfectie 8

Bedpanspoelers, werking en onderhoud

√

Eindscore algemene

*√

voorzorgsmaatregelen

Toelichting: Onderwerp 3. *Eén auditdatum ontbrak in de vragenlijst. In de praktijk auditte het ziekenhuis de vier genoemde onderwerpen wekelijks. Onderwerp 4. *Er ontbrak een auditdatum voor het protocol desinfectie. In de praktijk vindt wekelijks een audit plaats op dit onderwerp. Onderwerp 5. Het ziekenhuis hanteerde geen aftekenlijsten. <<<Er was een controlesysteem van interne en externe (4 keer per jaar) controles op basis van steekproeven.>>> Onderwerp 6. *Het schoonmaakpersoneel ontving ook instructie van de afdeling infectiepreventie. 4.4

Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onderwerp 16

onvoldoende

matig

voldoende

Kwaliteitssysteem bijzondere

goed *√

voorzorgsmaatregelen 17

Beschikbaarheid gesluisde

*√

isolatiekamers 18

Drukregime: preventief onderhoud en validatie van de isolatiekamers

Pagina 10 van 44

√


19 20

Indicatiestelling voor isolatie

√

Instructie schoonmaak-

√

personeel over reiniging tijdens en na isolatie 21

Instructie schoonmaak-

√

personeel over desinfectie tijdens en na isolatie Eindscore bijzondere

*√

voorzorgsmaatregelen

Toelichting: Onderwerp 16. *Bij druppel- en contactisolaties waren geen auditdata ingevuld maar deze isolaties werden individueel begeleid en gecontroleerd door de deskundige infectiepreventie. Onderwerp 17. *Alleen de medewerkers van de technische dienst konden de instelbare druk omkeren. Overige medewerkers die in de isolatiekamer kwamen konden dit niet. Toelichting uit de vragenlijst bij onderwerp 20 en 21: Training en richtlijn voor schoonmaakpersoneel is samenwerking van facilitair bedrijf en infectiepreventie. 4.5

Risicoinventarisatie bij opname Onderwerp 30

onvoldoende

matig voldoende

Kwaliteitssysteem voor risico-

SEH

√

inventarisatie MRSA op

POS

√

verschillende opname-

Polikliniek

√

afdelingen en SOP op

Laboratorium

goed

*√

laboratorium 31

Kwaliteitssysteem voor

SEH

√

risicoinventarisatie BRMO op

POS

√

verschillende opname-

Polikliniek

√

afdelingen en SOP op

Laboratorium

*√

laboratorium

Toelichting: Onderwerp 30 en 31. <<>> *Het ziekenhuis had voor het laboratorium een interne procedure volgens de NVMM-richtlijn met als laatste audit datum 19-02-2013.

Pagina 11 van 44


4.6

Surveillance en toevallige vondsten van BRMO en MRSA Onderwerp

onvoldoende

matig

voldoende

goed

34

Registratie MRSA

√

35

Registratie BRMO

√

36

Surveillancesysteem (inventariserend

√

oordeel) 37

Kwaliteitssysteem voor toevallige

*√

vondst van MRSA 38

Kwaliteitssysteem voor toevallige

*√

vondst van BRMO 39

Outbreakmanagement-plan MRSA

*√

geborgd in kwaliteitssysteem 40

Outbreakmanagement-plan BRMO

*√

geborgd in kwaliteitssysteem Eindscore surveillance en toevallige

*√

vondst

Toelichting: Onderwerp 36. Het ziekenhuis had een surveillancesysteem dat niet representatief was voor het gehele ziekenhuis. Onderwerp 37 en 38. *Het ziekenhuis hanteerde een protocol voor de surveillance en toevallige vondsten van zowel MRSA als BRMO. De data waren onvolledig ingevuld in de vragenlijst. Onderwerp 39 en 40. *Het ziekenhuis hanteerde een outbreakmanagementplan voor zowel MRSA als BRMO. De gevraagde data waren niet ingevuld in de vragenlijst. Toelichting uit de vragenlijst bij onderwerp 39: Het laatste protocol/checklijst onverwachte MRSA stond (nog) niet in het kwaliteitsportaal. De Outbreak richtlijn in eigen beheer van de afdeling infectiepreventie en is opgenomen in het ziekenhuiscalamiteiten plan. 4.7

Typering van BRMO en MRSA Onderwerp 41

onvoldoende matig

voldoende

Het ziekenhuis laat MRSA altijd typeren

goed √

door het RIVM 42

Het ziekenhuis typeert zelf BRMO of

√

laat BRMO typeren (inventariserend oordeel) 43

Het ziekenhuis maakt gebruik van het

Pagina 12 van 44

√


SO- ZI/AMR (inventariserend oordeel) Eindscore typering

4.8

√

Communicatie Onderwerp 44

onvoldoende

matig

voldoende

Communicatie toevallige vondst

goed *√

(inventariserend oordeel) 45

Communicatie bij epidemische

*√

verheffing, (inventariserend oordeel) 46

Communicatie arts microbioloog met

√

medisch specialisten over infectiepreventie 47

Communicatie over dragerschap van

√

BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt binnen het ziekenhuis. 48

Communicatie over dragerschap van

√

BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt buiten het ziekenhuis. Eindscore communicatie

*√

(inventariserend)

Toelichting: Onderwerp 44. *Het ziekenhuis had alleen ingevuld de afdeling infectiepreventie te informeren. Het ziekenhuis heeft dit gecontroleerd en geeft aan alle activiteiten zoals benoemd in het toetsingkader uit te voeren. Onderwerp 45. *Het ziekenhuis had de vragenlijst onvolledig ingevuld. Het ziekenhuis heeft dit gecontroleerd en geeft aan alle activiteiten zoals benoemd in het toetsingkader uit te voeren. 4.9

Kwaliteitssysteem infectiepreventie Onderstaande eindscore is gebaseerd op de resultaten van de volgende onderwerpen in de bovenstaande tabellen: 3, 4, 16, 30, 31, 37, 38, 39 en 40. Onderwerp 49

Eindscore kwaliteitssysteem

onvoldoende

matig

voldoende

goed

*√

Pagina 13 van 44


5

Beschouwing

5.1

Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe uw ziekenhuis scoort op de criteria of randvoorwaarden voor verantwoorde zorg met betrekking tot infectiepreventie. U heeft zich aan de hand van deze informatie een beeld kunnen vormen van de huidige kwaliteit van de zorg van uw ziekenhuis en handvatten gekregen voor het verder verbeteren van deze kwaliteit. Dit hoofdstuk heeft een beschouwend karakter. De inspectie geeft hier achtergrondinformatie om het belang van de naleving van de normen te verduidelijken en te onderbouwen. Van de naleving van richtlijnen naar een oordeel over uw ziekenhuis De onderwerpen waarover de inspectie vragen stelde behelzen enerzijds algemene voorzorgsmaatregelen, bijzondere voorzorgsmaatregelen, surveillance en mogelijkheden tot typering van BRMO, anderzijds verschillende aspecten van deze onderwerpen. •

•

•

•

De aanwezigheid, regelmatige revisie en bijstelling van protocollen naar aanleiding van de resultaten van audits, moet inzicht geven in de mate waarin een kwaliteitsysteem functioneert volgens de PDCA-cyclus. De juiste (technische) voorzieningen in het ziekenhuis bevorderen veilig gedrag. Daarom vraagt de inspectie bijvoorbeeld naar drukmeters bij isolatiekamers en kijkt naar de voorzieningen zoals de aanwezigheid van beschermende kleding, mogelijkheden tot handdesinfectie, de aanwezigheid van de juiste prullenbakken, enzovoort. Ook de bereikbaarheid van voorzieningen telt mee: een goed onderhouden bedpanspoeler die moeilijk bereikbaar is doordat men vanwege ruimtegebrek vele materialen in de spoelruimte opslaat, voldoet niet. De medewerkers voeren het juiste gedrag alleen uit als zij begrijpen waarom dit noodzakelijk is, daarom vraagt de inspectie naar instructies voor alle professionals (schoonmakers, verpleegkundigen, medici en paramedici) en naar aspecten waaruit blijkt dat het ziekenhuis de kennis op peil heeft gebracht en gehouden, door het oefenen met procedures en het aanbieden van bij- en nascholing. De meeste fouten die medewerkers maken zijn niet het gevolg van het gebrek aan kennis of technische vaardigheden, maar het gevolg van misverstanden en gebrekkige communicatie. Daarom hecht de inspectie veel waarde aan vastlegging van adviezen en het benoemen van de informatiestromen en verantwoordelijkheden. Ook hiervoor geldt bovendien het belang van de juiste cultuur: als er toch iets misgaat, kunnen mensen elkaar hier dan op aanspreken en leidt dat dan tot verandering van gedrag?

Het totaal en de samenhang van deze aspecten bepaalt of de situatie in uw ziekenhuis veilig of onveilig is. Dat betekent dat een score ‘Matig’ of ‘Onvoldoende’ op een deelonderwerp de score voor het totale onderwerp naar beneden kan halen. Immers de keten is zo sterk als de zwakste schakel.

Pagina 14 van 44


5.2

Deskundigheid infectiepreventie op waarde geschat Voor de deskundigheid op het gebied van infectiepreventie zijn de arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie (DIP-er) belangrijke functionarissen. Het ziekenhuis heeft dit op waarde geschat, omdat de formatie overeenkomt met de bijgestelde norm opgesteld door de Gezondheidsraad. Het is van belang de beschikbaarheid van deze functionarissen duidelijk vast te leggen in het formatieplan. Daarmee heeft men een duidelijke referentie en kan er niet geschoven worden met verantwoordelijkheden.

5.3

Infectiepreventiedeskundigen zijn belangrijke spil in de kwaliteitscyclus Een goed werkend kwaliteitssysteem ondersteunt professioneel handelen en bevordert daarmee patiëntveiligheid. Een kwaliteitssysteem houdt niet op bij het opstellen van protocollen. Juist de implementatie, het controleren van de naleving en het zo nodig bijstellen van protocollen/werkinstructies zijn noodzakelijke stappen in een goede PDCA-cyclus. De arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie hebben een belangrijke rol in de hele cyclus. Hun rol is noodzakelijk bij alle protocollen waarbij infectiepreventie een onderdeel is of zou moeten zijn. Zij zijn bij uitstek de deskundigen om uit te leggen waarom infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk zijn (betrokken bij implementatie) en zij kunnen ook een bijdrage leveren om de naleving van protocollen te toetsen door middel van infectiepreventie audits.

5.4

Kennis en gedrag noodzakelijk Het is van belang dat het personeel in ziekenhuizen zich bewust is dat algemene voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie noodzakelijk zijn om de patiëntveiligheid te garanderen en hier ook goede uitvoering aan geven. Het merendeel van de algemene voorzorgsmaatregelen hebben te maken met gedrag zoals handhygiëne, het dragen van sieraden en werkkleding. Een goede aanspreekcultuur is van groot belang om het beoogde doel te bereiken. Periodieke audits, quickscans of regelmatige projecten zullen daarnaast nodig blijven om het juiste gedrag te behouden.

5.5

Schoonmaak is onmisbare schakel Reinigen en zo nodig desinfecteren zijn een onmisbare schakel in de infectiepreventie en zijn noodzakelijk om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en direct en indirect verspreiden. Het is daarom van belang een geborgd reinigings- en desinfectieprogramma te hebben voor alle ruimten waar patiënten verblijven of waar contact met patiënten is. Door de industrie zijn meerdere effectieve methoden van schoonmaak ontwikkeld. Het juiste gebruik van microvezeldoekjes en het zo min mogelijk nat reinigen zijn daar een belangrijk onderdeel van. Periodieke scholing is nodig om het belang en methoden blijvend onder de aandacht te brengen van de medewerkers. Ook in ziekenhuizen waar de schoonmaak gedeeltelijk of geheel is uitbesteed aan externe bedrijven blijft de eindverantwoordelijkheid voor een goed uitgevoerde schoonmaak bij het ziekenhuis en is bemoeienis nodig vanuit de afdeling infectiepreventie. Controle op de schoonmaak en desinfectie moet niet uitsluitend gericht zijn op een optisch schoon resultaat, maar ook op het uitvoeren van de juiste methode. Dat biedt de meeste garanties op het beoogde effect van reiniging en desinfectie. Immers, micro-organismen zijn niet zichtbaar.

5.6

Ook met handschoenen zijn micro-organismen te verplaatsen Handen zijn een belangrijk transportmiddel om micro-organismen van patiënt naar patiënt over te brengen. Daarom is handhygiëne een belangrijke schakel om verspreiding van micro-organismen te beperken. In bijzondere gevallen, is het Pagina 15 van 44


dragen van handschoenen een extra barrière ter voorkomen van transport van micro-organismen. Volgens de landelijke richtlijn “persoonlijke beschermingsmiddelen” moeten (niet steriele) handschoenen altijd worden gedragen wanneer de handen in contact (kunnen) komen met bloed, lichaamsvochten, excreta, slijmvliezen, niet intacte huid, of verpleeg- en behandelmaterialen die hiermee in aanraking zijn geweest. Medewerkers moeten handschoenen steeds eenmalig en uitsluitend patiëntgebonden gebruiken. Wanneer handelingen in volgorde van vuil naar schoon plaatsvinden, is het noodzakelijk om de handschoenen tussendoor te vervangen. Handschoenen mogen tijdens het dragen niet in contact komen met omgevingsmaterialen zoals telefoons, deurknoppen, apparatuur, toetsenborden, patiëntendossiers, schrijfgerei, etc. Het dragen van handschoenen is geen alternatief voor handhygiëne In de richtlijn “reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen” staat dat handschoenen ter bescherming van de persoon zelf gebruikt moeten worden bij gebruik van chemische desinfectiemiddelen en bij het schoonmaken van sanitaire ruimten. Bij alle verdere activiteiten is het gebruik van handschoenen niet noodzakelijk, noch ter bescherming van zichzelf, noch ter bescherming van de patiënt, maar eerder een verhoogd risico bij het verplaatsen van micro-organismen. 5.7

Techniek isolatiekamers foutgevoelig Isolatiekamers met onderdruk in de kamer of in de sluis zijn geschikt en noodzakelijk voor strikte isolaties zoals genoemd in de richtlijnen van de WIP. Isolatiekamers met overdruk in de kamer zijn alleen geschikt als beschermende isolatie en niet voor isolatie van de bron. Er zijn ook isolatiekamers waarbij de druk in de kamer instelbaar is op over- of onderdruk, dus voor gebruik bij respectievelijk beschermende isolatie en bronisolatie. Vanwege foutgevoeligheid bij het instellen van de druk worden dergelijke kamers door de WIP niet aanbevolen. Als een ziekenhuis uitsluitend beschikt over isolatiekamers met instelbare over- of onderdruk is het noodzakelijk met strikte procedures te waarborgen dat de juiste druk voor de juiste isolatievorm wordt toegepast. Indien een ziekenhuis geen isolatiekamers heeft voor strikte bronisolatie moeten er afspraken zijn met andere ziekenhuizen om patiënten met indicatie strikte isolatie kunnen overplaatsen.

5.8

Onzichtbare drukhiërarchie is onveilige drukhiërarchie Veiligheid en functionaliteit van apparatuur en installaties moet zichtbaar zijn voor de gebruiker. Bij isolatiekamers is het eenvoudig om de drukhiërarchie op de gang, in de sluis en/of in de patiëntenkamer zichtbaar te maken via drukmeters. Voor de gebruiker (verpleegkundige, artsen en paramedici) is dan zichtbaar of de drukhiërarchie bereikt is en hoe bij gebruik van de sluis de drukhiërarchie weer op het juiste pijl komt.

5.9

Oefening geboden voor het juist in- en uitsluizen van medewerkers Het aan- en uittrekken van de juiste beschermingsmiddelen bij het betreden en verlaten van een isolatiekamer is cruciaal om medewerkers en patiënten te beschermen tegen micro-organismen en micro-organismen niet te laten ontsnappen uit de isolatiekamer. Het is dan ook noodzakelijk om periodiek te oefenen met het aan- en uittrekken van de beschermingsmiddelen en ook periodiek te auditten of een en ander gebeurt conform de werkinstructies van het ziekenhuis.

Pagina 16 van 44


5.10

Goede dijkbewaking houdt MRSA en BRMO buiten het ziekenhuis Gezonde mensen hebben vooralsnog geen hinder van het dragerschap van een BRMO en MRSA omdat zij primair niet pathogeen zijn. BRMO en MRSA geven pas problemen als deze in de bloedbaan of steriele weefsels terechtkomen en daar een infectie veroorzaken. Deze situatie ontstaat voornamelijk in ziekenhuizen bij medische behandelingen, vandaar dat men spreekt over zorginfecties. Ter voorkoming van zorginfecties veroorzaakt door resistente micro-organismen en verspreiding ervan binnen ziekenhuizen is risicoinventarisatie aan de poort van de ziekenhuizen (“dijkbewaking”) noodzakelijk. Al in de jaren ’80 heeft de WIP beleid geformuleerd ter wering van MRSA, het zogenaamde search and destroy beleid. Onderdeel daarvan was de screening van patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen op dragerschap van MRSA. Met het voortschrijdend inzicht, mede via de surveillance van MRSA door het RIVM, zijn in de daarop volgende jaren meerdere risicogroepen benoemd, zoals patiënten die een relatie hebben met intensieve veehouderij. In 2006 heeft de WIP ook beleid geformuleerd voor BRMO. Dragerschap van resistente Gramnegatieve bacteriën in de algemene bevolking neemt enorm toe. Wetenschappelijk onderzoek wijst op 5 tot 10 procent dragerschap onder de algemene bevolking. De overeenkomst met MRSA-beleid is de screening van patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen. Aanvankelijk was de indicatie alleen op risicoafdelingen, maar sinds 2012 geldt dit voor alle afdelingen van ziekenhuizen. Uit het oogpunt van patiëntveiligheid is het noodzakelijk dat de informatie uit de risicoinventarisatie niet alleen voor MRSA maar ook voor BRMO aan de poort van het ziekenhuis juist is en voor zowel verpleegkundigen als behandelaars zichtbaar is in het (elektronisch) patiëntendossier.

5.11

Infectiepreventie is communicatie De arts-microbioloog en de deskundige infectiepreventie moeten zien en gezien worden in het ziekenhuis. Adviseren, stimuleren maar ook controleren van gedrag is nodig om het juiste gedrag te bewerkstelligen en te behouden. Ook moeten zij makkelijk beschikbaar zijn om advies aan te vragen, dat wil zeggen enerzijds makkelijk bereikbaar maar anderzijds ook bekend zijn bij alle zorgpersoneel. Dit geldt zowel voor de arts-microbioloog die regelmatig moet adviseren over zaken als indicaties voor isolatie en keuze voor de juiste antibioticatherapie, als ook voor de deskundige infectiepreventie die beschikbaar is voor adviezen over te nemen algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen bijvoorbeeld bij uitbraken, aanschaf van materialen, methodes voor reiniging en desinfectie, enzovoort.

Pagina 17 van 44


Bijlage 1

onvoldoende matig

Algemene toelichting scorekwalificaties

Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd. Zeer hoog risico. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend. Hoog risico.

voldoende

Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Gering risico.

goed

Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zonodig bijstelling. Geen tot gering risico.

Pagina 18 van 44


Bijlage 2

Normenkader

De Kwaliteitswet zorginstellingen vormt de wettelijke basis voor dit onderzoek1. Belangrijkste onderdeel daaruit is dat zorgverleners veilige en verantwoorde zorg moeten leveren op basis van professionele standaarden en veldnormen. De Wet BIG is onderdeel van het normenkader als het om voorbehouden handelingen gaat. De inspectie gebruikt de volgende richtlijnen en veldnormen voor het toetsingskader: − Algemene voorzorgsmaatregelen van de WIP: persoonlijke hygiëne medewerkers, persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker, handhygiëne medewerkers, persoonlijke beschermingsmiddelen, accidenteel bloedcontact.2 3 4 5 6 − Bijzondere voorzorgsmaatregelen bij BRMO van de WIP: Maatregelen tegen overdracht van bijzondere resistente micro-organismen, Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), ziekenhuizen.7 8 − Isolatierichtlijnen van de WIP: contactisolatie, druppelisolatie en strikte isolatie en de richtlijn bouw- en inrichtingseisen voor isolatiekamers. 9 10 11 12. − Richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. 13 − Laboratoriumdiagnostiek: NVMM Guideline. Laboratory detection of highly resistent microorganisms (HRMO), richtlijn Detectie van meticillineresistente Staphylococcus aureus in Nederland. 14 − Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen (Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) en NVMM).15 − VMS veiligheidsprogramma. Voorkomen van wondinfecties na een operatie.16 − Circulaire IGZ meldingen uitbraken .17 − Discussienotitie betreffende: Naar een structurele inrichting van het Signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SOZI/AMR).18 − Beroepsprofiel arts-microbioloog (NVMM). 19 − Model kwaliteitsnormen visitatie medisch microbioloog (NVMM).20 − Beroepsbeeld ziekenhuishygiënist (VHIG). 21 Bovengenoemd normenkader heeft de inspectie omgezet in een toetsingkader voor dit onderzoek (Bijlage 3). De inspectie gaat in haar toetsingskader uit van de vastgestelde richtlijnen (normerend). De richtlijnen in revisie, recent vastgesteld of in ontwikkeling gebruikt de inspectie om ziekenhuizen te stimuleren.

Pagina 19 van 44

Rapport voor Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen Amsterdam, oktober 2013

Bijlage 3

Toetsingskader

DESKUNDIGHEID INFECTIEPREVENTIE Formatie arts-microbioloog (AM) beschikbaar voor infectiepreventie en formatie deskundige infectiepreventie (DIP) Nr. 1

Bron Digitale vragenlijst

Onvoldoende De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed niet aan de norm van de Gezondheidsraad en niet aan het formatieplan of er was geen formatieplan (of equivalent document).

Matig De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad maar er was geen formatieplan (of equivalent document) voor de formatie AM OF de formatie is volgens plan beschikbaar maar dit is minder dan de norm van de Gezondheidsraad.§

Voldoende De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

Goed De formatie AM beschikbaar voor infectiepreventie voldeed aan de bijgestelde norm van de VHIG en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

2

Digitale vragenlijst

De formatie DIP voldeed niet aan de norm van de Gezondheidsraad en niet aan het formatieplan of er was geen formatieplan (of equivalent document).

De formatie DIP voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad maar er was geen formatieplan (of equivalent document)voor de formatie DIP OF de formatie is volgens plan beschikbaar maar dit is minder dan de norm van de Gezondheidsraad.

De formatie DIP voldeed aan de norm van de Gezondheidsraad en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

De formatie DIP voldeed aan de bijgestelde norm van de VHIG en de formatie was beschikbaar volgens formatieplan (of equivalent document).

§

Het is mogelijk dat in uw ziekenhuis de formatie voor infectiepreventie, zoals beschreven in het formatieplan of equivalent document, minder is dan de norm van de Gezondheidsraad, maar dat u overtuigd bent dat er geen risico’s zijn voor de patiëntveiligheid. In dat geval dient u een motivatie te overleggen. Hieruit moet blijken hoe u met een formatie minder dan de norm toch over voldoende expertise beschikt zodat daarmee de patiëntveiligheid voldoende geborgd is.

Pagina 20 van 44

Rapport voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente micro-organismen Amsterdam, oktober 2013

ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN Kwaliteitssysteem voor protocollen persoonlijke hygiëne, kleding en handhygiëne Nr. 3


Onvoldoende Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”.

Matig Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Voldoende Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Goed Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel werkkleding”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

3


Idem voor protocol/werkinstructie “persoonlijke hygiëne medewerkers: onderdeel armhandsieraden”.




3


Idem voor protocol/werkinstructie “Persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder handschoenen”.




3


Idem voor protocol/werkinstructie “Handhygiëne medewerkers”.




2 of meer scores onvoldoende

Maximaal 1 score onvoldoende

Maximaal 1 score matig

4 x score goed

Eindscore nr. 3 3

Pagina 21 van 44


Kwaliteitssysteem voor protocollen reiniging, desinfectie voor ruimten, meubilair en voorwerpen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

4


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Reiniging van ruimten, meubilair en voorwerpen”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

4


Idem voor protocol/werkinstructie “Desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen”.







2 x score goed

Matig Het ziekenhuis heeft een schoonmaakschema voor een deel van de ruimten maar tenminste de patiëntenkamer en het sanitair. Niet in alle ruimten is er een aftekenlijst.

Voldoende Het ziekenhuis heeft een schoonmaakschema voor een deel van de ruimten en tenminste de patiëntenkamer en het sanitair. Het ziekenhuis heeft een aftekenlijst in alle ruimten exclusief de gangen.

Goed Het ziekenhuis heeft een schoonmaakschema voor alle ruimten en een aftekenlijst in alle ruimten.

Eindscore nr. 4 4

Schoonmaakschema en aftekenlijst per ruimte Nr. 5


Onvoldoende Het ziekenhuis heeft geen schoonmaakschema voor de patiëntenkamer en/of het sanitair.

Instructie van schoonmaakpersoneel over reiniging Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

6


Het schoonmaakpersoneel wordt niet periodiek geïnstrueerd over de reiniging.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer bij in diensttreding geïnstrueerd over de reiniging.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de reiniging maar niet door de afdeling infectiepreventie.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de reiniging door de afdeling infectiepreventie.

Pagina 22 van 44


Instructie van schoonmaakpersoneel over desinfectie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

7


Het schoonmaakpersoneel wordt niet periodiek geïnstrueerd over de desinfectie.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer bij in diensttreding geïnstrueerd over de desinfectie.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de desinfectie maar niet door de afdeling infectiepreventie.

Het schoonmaakpersoneel wordt tenminste een keer per jaar geïnstrueerd over de desinfectie door de afdeling infectiepreventie.

Bedpanspoelers, werking en onderhoud Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

8


De bedpanspoelers hebben geen systeem van thermische desinfectie.

De bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie, maar een structuur voor onderhoud ontbreekt.

De bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie, maar de structuur voor onderhoud is niet volledig.

Alle bedpanspoelers hebben een systeem van thermische desinfectie EN er zijn schriftelijke afspraken voor het periodiek preventief onderhoud EN het is zichtbaar voor de gebruiker wanneer volgend onderhoud noodzakelijk is.




Alle scores goed

Eindscore digitale vragenlijst

ALGEMENE VOORZORGSMAATREGELEN Werkkleding Nr.

Bron

Geobserveerde aspecten

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

9

Bezoek

1. Alle medewerkers die patiëntencontact hebben dragen dienstkleding 2. Geen onderarmen bedekt 3. Over werkkleding wordt geen eigen persoonlijke kleding gedragen (ook geen lange kettingen) 4. Geen zichtbare verontreiniging van de werkkleding 5. Kleedruimte aanwezig op de afdeling of in het ziekenhuis (als 1 of meer van de 5 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

>5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

--

Geen afwijkingen

Geen kleedruimte in het ziekenhuis

--

Kleedruimte aanwezig in het ziekenhuis

Kleedruimte aanwezig op de afdeling

Pagina 23 van 44


Eindscore nr. 9 9

Bezoek

Werkkleding




Alle scores goed

Handhygiëne Nr. 10

Bron Bezoek

Geobserveerde aspecten Momenten van handhygiëne (indien geobserveerd): 1. voor contact patiënt, 2. voor aseptische handeling, 3. na contact lichaamsvloeistoffen en na het uittrekken van handschoenen, 4. na handcontact patiënt, 5. na handcontact omgeving patiënt (als 1 of meer van de 5 stappen niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

Onvoldoende >5 afwijkingen

Matig 1 tot 5 afwijkingen

Voldoende --

Goed Geen afwijkingen

10

Bezoek

Voorzieningen: 1. dispensers met handalcohol en zeep in wegwerp navulflessen 2. de dispensers hebben een elleboogbediening/zonder handbediening 3. op elke patiënten/onderzoekskamer is een dispenser/doos met handschoenen aanwezig 4. aanwezigheid van papieren handdoekjes in een houder 5. prullenbak met voetpedaal en deksel 6. aanwezigheid (op de patiënten/onderzoekskamer) van de bovengenoemde materialen. (als 1 of meer van de 6 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking)

>5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

--

Geen afwijkingen

10

Bezoek

Geen arm-handsieraden dragen

>5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

--

Geen afwijkingen

10

Bezoek

1.Handschoenen worden eenmalig en per patiënt gedragen 2.Handschoenen komen niet in contact met omgevingsmaterialen (als 1 of meer van de 2 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

>5 afwijkingen

1 tot 5 afwijkingen

--

Geen afwijkingen

Pagina 24 van 44


Eindscore nr. 10 10 Bezoek

Handhygiëne




Alle scores goed

Beschermende kleding Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

11

Bezoek

1.Vochtwerend schort bij mogelijk nat worden van de dienstkleding is beschikbaar op de afdeling. 2. Het schort moet de dienstkleding beschermen tegen spatten en nat worden. 3.Indien schort niet gedragen wordt bij natte werkzaamheden =score onvoldoende

Afwijkingen

Indien vochtwerende schorten niet worden gebruikt bij natte werkzaamheden en nieuwe werkkleding wordt gehaald.

--

Geen afwijkingen

Beschermende kleding




3x goed

Eindscore nr. 11 11

Bezoek

Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

12

Bezoek

Aanwezigheid aftekenlijst per ruimte (patiëntenkamer en sanitair) voor schoonmaakpersoneel.

>5 afwijking

2 tot 5 afwijkingen

1 afwijking

Geen afwijkingen

12

Bezoek

1. De juiste desinfectantia zijn aanwezig op de afdeling inclusief wettelijk gebruiksvoorschrift. 2. Er zijn indicaties voor desinfectie bekend bij de verpleging. 3. De wijze van gebruik is bekend bij de verpleging. (als 1 of meer van de 3 items niet wordt uitgevoerd tellen als 1 afwijking)

Meer dan 1 afwijking

--

--

Geen afwijkingen

Reiniging en desinfectie

2x onvoldoende



2x goed

Eindscore nr. 12 12

Bezoek

Pagina 25 van 44


Bedpanspoelers Nr. 13

Bron Bezoek

Geobserveerde aspecten 1. Er is tenminste 1 bedpanspoeler per afdeling. 2. De bereikbaarheid van de bedpanspoeler is goed (geen obstakels van patiëntenkamer naar spoelruimte). 3. Geen opslag van schone materialen in de bedpanspoelruimte. (als 1 of meer van de 3 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking)

Onvoldoende Meer dan 1 afwijking

Matig 1 afwijking

Voldoende --

Goed Geen afwijkingen

13

Bezoek

Alle bedpanspoelers voldoen aan de eisen: 1. Urinaal, po en waskommen moeten automatisch schoongespoeld en gedesinfecteerd worden met stoom of heet water van tenminste 80° C. 2. Afwezigheid van zichtbare lekkage. 3. De materialen moeten droog uit de bedpanspoeler komen. 4. Op de bedpanspoeler bevindt zich een duidelijk zichtbare sticker wanneer het volgende preventief onderhoud moet plaatsvinden of wat de uiterste gebruiksdatum is. 5. Geeft de bedpanspoeler een melding bij storing? (als 1 of meer van de 5 items niet aanwezig is tellen als 1 afwijking)

Meer dan 1 afwijking

1 afwijking

--

Geen afwijkingen

Bedpanspoelers




2x score goed


Pagina 26 van 44


Instructie infectiepreventie schoonmaakpersoneel Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

14

Bezoek

Observatie van de schoonmaker en schoonmaakkar (gebruik handschoenen, juist gebruik en kennis van schoonmaaksysteem, materialen per ruimte, scheiding schoon/vuil op de kar) (3 schoonmaakkarren)

Als een schoonmaker met handschoenen in het ziekenhuis loopt

Bij twijfel op onderdelen

1 onvoldoende mits dit niet de handschoenen betreft

3x score goed

Instructie infectiepreventie voedingsassistent Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

15

Bezoek

Observatie van de voedingsassistent: - handhygiëne - gebruik handschoenen - instructie bij isolatie (2 verpleegafdelingen)

Als een voedingsassistent met handschoenen in het ziekenhuis loopt

Bij twijfel op onderdelen

1 onvoldoende, mits dit niet de handschoenen betreft

2x score goed




Alle score goed

Eindscore algemene voorzorgsmaatregelen bezoek

BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN Kwaliteitssysteem bijzondere voorzorgsmaatregelen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

16


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “Contactisolatie”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Contactisolatie”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Contactisolatie”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Contactisolatie”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

16


Idem voor protocol/werkinstructie “Druppelisolatie”.




Pagina 27 van 44


16


Idem voor protocol/werkinstructie “Strikte isolatie”.




(16


Idem voor protocol/werkinstructie “Universele isolatie”.







3 x score goed (exclusief Protocol “Universele isolatie”)

)

Eindscore nr. 16 16


Beschikbaarheid gesluisde isolatiekamers (Dit geldt voor het hele ziekenhuis met inachtneming van de toelichting op de vragenlijst). Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende Goed 17


Er zijn geen gesluisde isolatiekamers.

Het wijkt af van goed. Er zijn alleen gesluisde isolatiekamers zonder drukhiërarchie en/of in een deel van de kamers is de druk instelbaar.

Drukregime: preventief onderhoud en validatie van de isolatiekamers (Dit geldt voor het hele ziekenhuis met inachtneming van de toelichting op de vragenlijst). Nr Bron Onvoldoende Matig 18 Digitale Het voeren van een goed Het ziekenhuis heeft schriftelijke vragenlijst drukregime ontbreekt. afspraken voor het periodiek preventief technisch onderhoud van de luchtbehandelinginstallatie conform de specificatie OF de installatie is gevalideerd. Het is niet zichtbaar voor de gebruiker wanneer uiterlijk het volgende preventief technisch onderhoud noodzakelijk is.

Pagina 28 van 44

--

Voldoende Het ziekenhuis heeft schriftelijke afspraken voor het periodiek preventief technisch onderhoud van de luchtbehandelinginstallatie conform de specificatie, EN de installatie is gevalideerd , het is niet zichtbaar voor de gebruiker wanneer uiterlijk het volgende preventief technisch onderhoud noodzakelijk is.

Er zijn gesluisde isolatiekamers met drukhiërarchie, en tenminste onderdruk in de sluis of onderdruk in de patiëntenkamer.

Goed Het ziekenhuis heeft schriftelijke afspraken voor het periodiek preventief technisch onderhoud van de luchtbehandelinginstallatie conform de specificatie, EN de installatie is gevalideerd EN het is zichtbaar voor de gebruiker wanneer uiterlijk het volgende preventief technisch onderhoud noodzakelijk is.


Indicatiestelling voor isolatie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

19


Het ziekenhuis heeft niet vastgelegd wie de indicatie voor een vorm van bronisolatie stelt.

Tenminste twee van de vier vragen zijn met ja beantwoord waarvan tenminste de eerste vraag: het ziekenhuis heeft vastgelegd wie de indicatie voor een vorm van bronisolatie stelt.

Tenminste drie van de vier vragen zijn met ja beantwoord waarvan tenminste de eerste vraag: het ziekenhuis heeft vastgelegd wie de indicatie stelt.

Het ziekenhuis heeft vastgelegd wie de indicatie stelt voor een vorm van bronisolatie en dit is in een protocol/werkinstructie vastgelegd. Het besluit om isolatie in te stellen wordt doorgegeven aan de behandelend arts (of de behandelend arts is zelf de indicatiesteller) en de verpleging.

Instructie schoonmaakpersoneel over reiniging tijdens en na isolatie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

20


Het schoonmaakpersoneel krijgt geen instructie over de reiniging bij isolatie.

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens of na een isolatie een instructie over de reiniging.

--

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens en na een isolatie een instructie over de reiniging.

Instructie schoonmaakpersoneel over desinfectie tijdens en na isolatie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

21


Het schoonmaakpersoneel krijgt geen instructie over de desinfectie bij isolatie.

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens of na een isolatie een instructie over de desinfectie.

--

Het schoonmaakpersoneel krijgt tijdens en na een isolatie een instructie over de desinfectie.




Alle scores goed

Eindscore digitale vragenlijst

Pagina 29 van 44


BIJZONDERE VOORZORGSMAATREGELEN Techniek isolatiekamers Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

22

Bezoek

•

Afleesbare druk

De druk is niet afleesbaar in de sluis, patiëntenkamer en op de gang.

--

Als de drukmeter op een locatie zit die past bij het type isolatiekamer.

Als de druk afleesbaar is op de gang, in de sluis en de patiëntenkamer (meter kan in de sluis zijn maar moet afleesbaar zijn).

22

Bezoek

•

Bewaking druk

Er is geen bewaking van de isolatie-eenheid.

De bewaking van de isolatie-eenheid is zichtbaar via het gebouwbeheerssysteem.

De bewaking van de isolatie-eenheid is zichtbaar op de verpleegpost met alarmsignaal.

--

22

Bezoek

•

Veiligheid in/uitsluizen

De deuren van de patiëntenkamer naar de sluis en van de sluis naar de gang hebben geen ramen en geen interlock.

--

De deuren van de patiëntenkamer naar de sluis en van de sluis naar de gang hebben geen ramen maar wel interlock.

De deuren van de patiëntenkamer naar de sluis en van de sluis naar de gang hebben ramen en eventueel interlock.

22

Bezoek

•

Onderhoud

Preventief onderhoud is niet zichtbaar.

--

--

Preventief onderhoud is zichtbaar.

22

Bezoek

•

Toelichting van de verpleegkundige

Verpleegkundige kan geen toelichting geven.

Afwijkend van voldoende.

De verpleging kan de isolatievormen uitleggen (bron en beschermende isolatie), en kan uitleggen welke druk bij welke vorm van isolatie hoort indien er drukverschil gemaakt is in de patiëntenkamer. Er zijn geen kaarten beschikbaar om het type isolatie bij de deur aan te geven (ad hoc beschreven).

De verpleging kan de isolatievormen uitleggen (bron en beschermende isolatie), en kan uitleggen welke druk bij welke vorm van isolatie hoort indien er drukverschil gemaakt is in de patiëntenkamer. Er zijn kaarten beschikbaar om het type isolatie bij de deur aan te geven.

Pagina 30 van 44



Techniek isolatiekamers




5 x score goed

Beschermende kleding Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

23

Bezoek

Beschermende kleding

Als de beschermende kleding niet aanwezig is in de sluis of elders, of niet van het juiste type is.

Kleding is elders in het ziekenhuis beschikbaar.

--

Als de juiste jassen (lange mouwen, manchetten), juiste mondneusmaskers en onsteriele handschoenen op de afdeling aanwezig zijn. Als de isolatieeenheid in gebruik is liggen de materialen in de sluis.

Instructie schoonmaakpersoneel over desinfectie tijdens en na isolatie Nr.

Bron


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

24

Bezoek

Instructie over desinfectie (3 afdelingen)

Schoonmaak personeel heeft geen instructie gehad voor desinfectie OF kan geen goede uitleg geven over de desinfectie bij isolatie.

Minimaal 1 afdeling scoort onvoldoende

--

Schoonmaakpersoneel heeft instructie gehad voor desinfectie en kan een goede uitleg geven over de desinfectie bij isolatie. Op 3 afdelingen score goed.

Instructie voedingsassistent tijdens isolatie Nr. 25

Bron Bezoek


Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

Instructie bij isolatie (2 afdelingen)

De voedingsassistent heeft geen instructie gehad.

--

--

De voedingsassistent heeft instructie gehad voor het betreden en verlaten van de isolatiekamer.

Beheersing isolatieproces door verpleegkundige op afdeling (ziekenhuis totaal) Nr.

Bron

26

Bezoek

Geobserveerde aspecten •

Communicatie

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

Minder dan matig.

De verpleegkundige is actief geïnformeerd en de informatie staat in een van de dossiers.

--

De verpleegkundige is actief geïnformeerd en de informatie staat in het medisch en verpleegkundig dossier.

Pagina 31 van 44


26

Bezoek

•

Reiniging en desinfectie na isolatie

Minder dan matig.

Bij beëindiging van de isolatie haalt de verpleegkundige materialen weg en waarschuwt de huishoudelijke dienst ad hoc.

--

Bij beëindiging van de isolatie haalt de verpleegkundige materialen weg en waarschuwt de huishoudelijke dienst conform protocol.

26

Bezoek

•

Raadplegen deskundigen

Minder dan matig.

De verpleegkundige raadpleegt de DIP. De adviezen legt hij/zij niet vast.

--

De verpleegkundige raadpleegt de DIP. De adviezen legt hij/zij vast.




3 x score goed

Eindscore nr. 26 26

Bezoek

Beheersing isolatieproces door behandelend arts op afdeling (ziekenhuis totaal) Nr.

Bron

27

Bezoek

•

27

Bezoek

•



Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

Communicatie

Minder dan matig.

De arts is actief geïnformeerd en de informatie staat in een van de dossiers.

--

De arts is actief geïnformeerd.

Raadplegen deskundigen

Minder dan matig.

De arts raadpleegt de DIP/AM. De adviezen legt hij/zij niet vast.

--

De arts raadpleegt de DIP/AM. De adviezen legt hij/zij vast.

2 scores onvoldoende



2 x score goed

Inhoudsdeskundige: betrokkenheid bij isolatie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

28

Bezoek

Geen betrokkenheid van een inhoudsdeskundige (arts-microbioloog en/of deskundige infectiepreventie).

De inhoudsdeskundige (arts-microbioloog en/of deskundige infectiepreventie) is incidenteel betrokken bij het instellen en/of opheffen.

De inhoudsdeskundige (arts-microbioloog en/of deskundige infectiepreventie) is structureel betrokken bij het instellen van isolatie.

De inhoudsdeskundige (artsmicrobioloog en/of deskundige infectiepreventie) is structureel betrokken bij het instellen en opheffen van isolatie.

Pagina 32 van 44


DIP en AM: vastlegging advisering Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

29

Bezoek

De adviezen worden incidenteel vastgelegd binnen de afdeling infectiepreventie of niet vastgelegd.

Minder dan voldoende.

Beide inhoudsdeskundigen (arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie) leggen hun adviezen structureel vast in het verpleegkundig en medisch dossier (of laten dit doen).

Beide inhoudsdeskundigen (arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie) leggen hun adviezen structureel vast binnen de afdeling infectiepreventie en in het verpleegkundig en medisch dossier (of laten dit doen).




Alle scores goed

Eindscore bijzondere voorzorgsmaatregelen bezoek

RISICOINVENTARISATIE BIJ OPNAME Kwaliteitssysteem voor risicoinventarisatie MRSA op verschillende opnameafdelingen en SOP laboratorium Spoedeisende eerste hulp (SEH) MRSA-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

30


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de SEH”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de SEH”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de SEH”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de SEH”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

30


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van MRSA bij opname via de SEH”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij opname via de SEH”.



Pagina 33 van 44


Eindscore nr. 30 SEH MRSA protocollen 2 x score onvoldoende

30


Preoperatief spreekuur (POS) MRSA-protocollen Nr. Bron Onvoldoende Matig 30


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”.


2 x score goed

Voldoende

Goed

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

30


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van MRSA bij opname via de POS”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij opname via de POS”.





2 x score goed

Eindscore nr. 30 POS MRSA protocollen 30 2 x score onvoldoende

Opname via polikliniek of andere opnameafdeling (anders dan SEH en POS) MRSA-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

30


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Pagina 34 van 44


30


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van MRSA bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.




2 x score goed

Eindscore nr. 30 Polikliniek/andere opnameafdeling MRSA protocollen 2 x score onvoldoende

30


Kwaliteitssysteem voor risicoinventarisatie BRMO op verschillende opnameafdelingen en SOP laboratorium Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende

Goed

SEH BRMO-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

31


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de SEH”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de SEH”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de SEH”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de SEH”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

31


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van BRMO bij opname via de SEH”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de SEH”.





2 x score goed

Eindscore nr. 31 SEH BRMO protocollen 31

2 x score onvoldoende

Pagina 35 van 44


POS BRMO-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

31


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de POS”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

31


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS” .

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de POS”.



2 x score goed

Eindscore nr. 31 POS BRMO protocollen 31


2 x score onvoldoende

Opname via polikliniek of andere opnameafdeling BRMO-protocollen Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

31


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructi e “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Risicoinventarisatie op BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

Pagina 36 van 44


31


Idem voor protocol/werkinstructi e “Afname van kweken van BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.

Idem voor protocol/werkinstructie “Afname van kweken van BRMO bij opname via de polikliniek/andere opnameafdeling”.





2 x score goed

Eindscore nr.31 polikliniek/andere opnameafdeling BRMO protocollen 2 x score onvoldoende

31

Laboratorium SOP MRSA en BRMO Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

30


Er is geen SOP voor inventarisatiekweken van MRSA

Er is een SOP inventarisatiekweken van MRSA, een of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Er is een SOP inventarisatiekweken van MRSA, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016).

Er is een SOP inventarisatiekweken van MRSA, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016).

31


Idem voor inventarisatiekweken van BRMO.




RISICOINVENTARISATIE Risicoinventarisatie MRSA en BRMO in het patiëntendossier Nr. Bron Onvoldoende Matig 32 Bezoek In 4 of minder van de 20 dossiers In 4-14 van de 20 dossiers is is zichtbaar dat de zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd risicoinventarisatie is uitgevoerd voor BRMO. voor BRMO. 33

1

Bezoek

In 4 of minder van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

In 4-14 van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

BIJ OPNAME Voldoende In 14-19 van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor BRMO.

Goed In alle 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor BRMO1.

In 14-19 van de 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

In alle 20 dossiers is zichtbaar dat de risicoinventarisatie is uitgevoerd voor MRSA.

In sommige ziekenhuizen geldt: ‘voor MRSA, lees ook BRMO’. Dit zijn ziekenhuizen waar op basis van de anamnese voor MRSA (patiënten die in een buitenlands

ziekenhuis verbleven) ook kweken worden afgenomen voor BRMO, of waar de kweken voor onderzoek van beide gebruikt worden. Daarmee wordt de risicoinventarisatie voor BRMO uitgevoerd. In die ziekenhuizen worden de dossiers MRSA ook als dossiers BRMO geteld. Er kan echter maximaal voldoende gescoord worden, omdat de uitvoering wel goed is maar het onvoldoende inzichtelijk is op een dergelijke wijze.

Pagina 37 van 44


SURVEILLANCE EN TOEVALLIGE VONDSTEN BRMO en MRSA Registratie MRSA en BRMO Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

34


Het aantal unieke patiënten met MRSA is niet bekend voor 2012.

Het gevraagde aantal unieke patiënten met MRSA is niet exact bekend voor 2012 maar alleen een schatting.

--

Het gevraagde aantal unieke patiënten met MRSA is exact bekend voor 2012.

35


Het aantal unieke patiënten met BRMO is niet bekend voor 2012.

Het gevraagde aantal unieke patiënten met BRMO is niet exact bekend voor 2012 maar alleen een schatting.

Voor één of meer van de 4 BRMO is het aantal unieke patiënten exact bekend.

Het gevraagde aantal unieke patiënten met BRMO is exact bekend voor 2012 voor alle 4 soorten BRMO.

Surveillancesysteem Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

(36)


Het ziekenhuis heeft geen surveillancesysteem.

Het ziekenhuis heeft een surveillancesysteem dat niet representatief is voor het gehele ziekenhuis, OF waarvan niet bekend is of het representatief is.

Het ziekenhuis heeft een surveillancesysteem dat representatief is voor het gehele ziekenhuis.

Het ziekenhuis heeft een surveillancesysteem dat representatief is voor het gehele ziekenhuis EN de analyses worden volgens protocol gedaan EN minstens maandelijks.

Kwaliteitssysteem voor toevallige vondst van MRSA en BRMO Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

37


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “Toevallige vondst MRSA”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Toevallige vondst MRSA”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Toevallige vondst MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Toevallige vondst MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

38


Idem voor protocol/werkinstructie “Toevallige vondst BRMO”.




Pagina 38 van 44


Outbreakmanagement-plan MRSA geborgd in kwaliteitssysteem MRSA en BRMO Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende

Goed

39


Het ziekenhuis heeft geen protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”, één of meer van de gevraagde data is/zijn onbekend.

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie ligt meer dan 4 jaar in de toekomst (>2016) en/of de datum van de laatste audit is langer dan een jaar geleden (>2012).

Het ziekenhuis heeft een protocol/werkinstructie “Outbreakmanagementplan MRSA”, de datum van vaststellen is bekend, de datum van de volgende revisie is binnen drie jaar (<=2016), de datum van de laatste audit is 1 jaar of korter geleden (<=2012).

40


Idem voor “Outbreakmanagementplan BRMO”.







Alle scores goed

Eindscore surveillance en toevallige vondst

TYPERING VAN BRMO en MRSA Het ziekenhuis laat MRSA altijd typeren door het RIVM Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende 41


Als het ziekenhuis incidenteel typeert of niet typeert en niet laat typeren door het RIVM.

Het ziekenhuis typeert structureel zelf en/of laat incidenteel typeren door het RIVM.

--

Het ziekenhuis typeert zelf BRMO of laat BRMO typeren (indien van toepassing) Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende (42)


Het ziekenhuis typeert niet.

--

Het ziekenhuis typeert of laat 1 of meer BRMO incidenteel typeren, geen enkele structureel.

Pagina 39 van 44

Goed Als het ziekenhuis structureel alle eerste isolaten heeft laten typeren door het RIVM.

Goed Het ziekenhuis typeert of laat structureel 1 of meer BRMO typeren .


Signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SO-ZI/AMR) Nr. Bron Onvoldoende Matig Voldoende (43)

Digitale vragenlijst (inventariserend oordeel)

Eindscore typering

Melding aan het SO-ZI/AMR is niet geborgd door middel van een vastgestelde procedure. 2 of meer scores onvoldoende

--

--



Goed Melding aan het SO-ZI/AMR is geborgd door middel van een vastgestelde procedure.

Alle scores goed

COMMUNICATIE Communicatie toevallige vondst Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

(44)


Als 1 of meer van onderstaande activiteiten niet is aangevinkt: • Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts

Als minder activiteiten dan onder voldoende worden uitgevoerd, maar tenminste deze drie: • Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts

Als de volgende vier activiteiten worden uitgevoerd: • Notitie in het patientendossier/EPD • Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts

Als 6 of meer activiteiten worden uitgevoerd: • Noteert de vondst of laat dit noteren in het patiëntdossier / EPD • Initieert bron- en contactonderzoek volgens protocol • Brengt de afdeling infectiepreventie op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts • (Informeert de physician assistant) • (Informeert de infectioloog) • Informeert het management • Anders namelijk, ………… . (voor het oordeel wordt niet meegeteld: meldt in ISIS-AR, infectioloog en physician assistant, anders namelijk).

Pagina 40 van 44


Communicatie bij epidemische verheffing Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

(45)


Als niet is aangevinkt: • Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte OF • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) OF • Informeert de behandelend arts

Als minder activiteiten dan onder voldoende worden uitgevoerd, maar tenminste: • Brengt de afdeling ziekenhuishygiëne op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts

Eerste 6 activiteiten worden uitgevoerd (excl. Meldt in ISISAR).

Als 8 of meer activiteiten worden uitgevoerd: • Noteert de vondst of laat dit noteren in het patiëntdossier/ EPD • Initieert bron- en contactonderzoek volgens protocol • Brengt de afdeling infectiepreventie op de hoogte • Brengt de verpleegafdeling op de hoogte (eventueel via de deskundige infectiepreventie) • Informeert de behandelend arts • (Informeert de physician assistant) • (Informeert de infectioloog) • Informeert het management • Informeert de Raad van bestuur • Stelt een beleidsteam/outbreakmanagementte am samen • Anders namelijk (voor het oordeel wordt niet meegeteld: meldt in ISIS-AR, infectioloog en physician assistant, anders namelijk).

Communicatie arts microbioloog met medisch specialisten over infectiepreventie Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

46


Met de afdeling IC is minder dan wekelijks contact.

Er is wekelijks contact met minimaal de afdeling IC.

Er is dagelijks contact met minimaal de afdeling IC.

De AM is dagelijks aanwezig op de afdeling IC en er is dagelijks contact met minimaal de afdelingen hematologie en oncologie.

Pagina 41 van 44


Communicatie over dragerschap van BRMO of MRSA bij overplaatsing van een patiënt binnen en buiten het ziekenhuis Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

47


Het ziekenhuis informeert een andere afdeling binnen het ziekenhuis bij overplaatsing van een patiënt met BRMO/MRSA alleen via e-mail of niet.

Het ziekenhuis informeert een andere afdeling binnen het ziekenhuis bij verplaatsing van een patiënt met BRMO/MRSA tenminste mondeling (afdelingsoverleg of telefonisch of mondeling) OF schriftelijk via het EPD.

Het ziekenhuis informeert een andere afdeling binnen het ziekenhuis bij verplaatsing van een patiënt met BRMO/MRSA tenminste mondeling (afdelingsoverleg of telefonisch of mondeling) EN schriftelijk via e-mail.

Het ziekenhuis informeert een andere afdeling binnen het ziekenhuis bij verplaatsing van een patiënt met BRMO/MRSA tenminste mondeling (afdelingsoverleg e/o telefonisch e/o mondeling) EN schriftelijk tenminste via het patiëntendossier/EPD).

48


Het ziekenhuis informeert een andere zorginstelling bij overplaatsing van een patiënt met BRMO alleen via e-mail of niet.

Het ziekenhuis informeert een andere zorginstelling bij overplaatsing van een patiënt met BRMO tenminste mondeling (telefonisch OF mondeling) OF schriftelijk via een ontslagbrief.

Het ziekenhuis informeert een andere zorginstelling bij overplaatsing van een patiënt met BRMO tenminste mondeling (telefonisch OF mondeling) EN schriftelijk via een e-mail.

Het ziekenhuis informeert een andere zorginstelling bij overplaatsing van een patiënt met BRMO tenminste mondeling (telefonisch e/o mondeling) EN schriftelijk via een ontslagbrief.




Alle scores goed

Eindscore communicatie

Pagina 42 van 44


KWALITEITSSYSTEEM Eindscore kwaliteitssysteem

1

Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

49





Alle scores goed

Kwaliteitssysteem Nr.

Bron

Onvoldoende

Matig

Voldoende

Goed

50

Bezoek

Er ontbreekt een kwaliteitssysteem.

Wijkt af van voldoende.

Er is een kwaliteitssysteem voor protocollering met gedeeltelijke betrokkenheid van de inhoudsdeskundigen namelijk voor het opstellen, verbeteren, en implementeren OF toetsen.

Er is een kwaliteitssysteem voor protocollering met betrokkenheid van de inhoudsdeskundigen voor het opstellen, implementeren, toetsen en verbeteren.

1

Voor de eindscore kwaliteitssysteem heeft de inspectie verschillende onderwerpen uit het toetsingskader samengevoegd: 3, 4, 16, 30, 31, 37, 38, 39 en 40.

Pagina 43 van 44


Literatuur

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 14

15 16 17 18 19 20

21

Kwaliteitswet Zorginstellingen. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Handhygiëne medewerkers. Vastgesteld oktober 2007. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker. Vastgesteld juli 2012. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Persoonlijke hygiëne medewerkers. Vastgesteld juni 2008. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Persoonlijke beschermingsmiddelen. Vastgesteld juli 2008. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Accidenteel bloedcontact. Vastgesteld oktober 2012. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO). Vastgesteld december 2012. Stichting WIP. MRSA, ziekenhuis. Vastgesteld december 2012. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Strikte isolatie. Vastgesteld november 2006. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Druppelisolatie. Vastgesteld november 2006. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Contactisolatie. Vastgesteld november 2006. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling. Ventilatie van isolatiekamers. Vastgesteld december 2004. Stichting Werkgroep InfectiePreventie (WIP). Ziekenhuizen. Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen. Vastgesteld juni 2000. NVMM. NVMM Guideline Laboratory detection of highly resistant microorganisms (HRMO), version 2.0, 15 november 2012. NVMM: Leeuwarden; November 2012. VHIG, NVMM. Kwaliteitsrichtlijn voor Infectiepreventie in Ziekenhuizen. Versie 2.0, vastgesteld door de VHIG en NVMM per november 2012. Veiligheidsmanagementsysteem. Voorkomen van wondinfecties na een operatie. http://www.vmszorg.nl/themas/powi/ (geraadpleegd: 17 juli 2013). Inspectie voor de Gezondheidszorg. Circulaire melden van uitbraken van microorganismen. April 2013. RIVM-CIb. Brief aan de Directeur Generaal van volksgezondheid. Betreffende: Signaleringsoverleg ZI/AMR. 12 december 2012. NVMM. Tussen laboratorium en kliniek: de geïntegreerde taakset van de artsmicrobioloog. 2012. NVMM. Model kwaliteitsnormen t.b.v. beroepsvisitatie Medische Microbiologie: Specieel deel. Versie 10, augustus 2006 (publicatiedatum 3-12-2010), t.b.v. AVC. VHIG. Beroepsbeeld ziekenhuishygiënist. 2002.

Pagina 44 van 44

Rapport voor het Canisius Wilhemina Ziekenhuis naar aanleiding van het thematoezicht bijzonder resistente microorganismen. Amsterdam, oktober 2013

Recommend Documents