Psychotische stoornissen

Remissie bij schizofrenie

Psychotische stoornissen

Remissie bij schizofrenie:

standaardisatie van de behandelingsresultaten Schizofrenie heeft lange tijd te boek gestaan als een stoornis met een onvermijdelijk progressief verslechterend verloop. Pas met de recente intrede van nieuwe behandelingen is ons beeld van de ziekte minder grauw geworden: het blijkt nu mogelijk te zijn om een toestand van remissie te bereiken. Internationaal is er een consensus ontstaan over de voorwaarden waaronder men van remissie kan spreken.

J. Peuskens A. De Nayer M. De Hert C. Bervoets G. De Bruecker B. Delatte M.A. Domken S. Geys P. Leblanc C. Leclercq D. Liessens F. Lotstra C. Matton H. Mourad M.J. Peeters B. Sabbe G. Steegen E. Stillemans Redactionele coördinatie:

E X P R E S I N F O R M AT I E

K. Wils

Zonder afdoende onderhoudsbehandeling is het risico van terugval bij schizofrenie aanzienlijk. Toch is de situatie van de patiënt die lijdt aan schizofrenie niet meer zo uitzichtloos als voorheen: het is nu mogelijk om een toestand van remissie te bereiken. Een duidelijke definitie kan een basis vormen voor vergelijking van onderzoeksresultaten. Daarnaast geven de criteria richting aan het therapeutisch beleid.

Ziektebeloop Schizofrenie is een veelvoorkomende stoornis: het lifetime-risico bedraagt 1%. Het is een ernstige aandoening die het psychisch functioneren

in zijn verschillende aspecten ontwricht, dikwijls al vanaf de adolescentie of jonge volwassenheid. Na een eerste acute episode kan het verdere verloop, behalve door affectieve en sociale tekorten, gekenmerkt worden door residuale psychotische symptomen. Bovendien bemoeilijken cognitieve tekorten de sociale en professionele (re)integratie. Ook depressieve episoden en suïcidepogingen komen vaak voor, waardoor het beloop verder gecompliceerd wordt; 10% van de patiënten met schizofrenie overlijden door suïcide gedurende de eerste 10 jaar volgend op de eerste psychotische episode.1-3 Als geen goede onderhoudsbehandeling wordt ingesteld of de patiënt de therapie niet volhoudt, is het risico van een psychotisch recidief zeer groot. In

onderzoek gaf een afwezige of beperkte therapietrouw bij 80% van de patiënten aanleiding tot een psychotische terugval in de 5 jaar volgend op het herstel van een eerste psychotische schizofrene episode.4 Nieuwe inzichten De laatste decennia zijn belangrijke vernieuwende inzichten ontstaan in de pathogenese van schizofrenie. Nieuwe ontwikkelingen in de psychofarmacologie en psychotherapie openden bovendien het perspectief op een effectievere behandeling. Daardoor lijkt de sombere Kraepeliniaanse beschrijving van schizofrenie als een ‘dementia praecox’, met als voornaamste kenmerken een progressief, onafwendbaar deteriorerend verloop en de ontwikkeling van een toenemend psychoaffectief en cog-

schizofrenie (schizophrenia) – terugval (recurrence) – inductie van remissie (remission induction)

patient care

9 DECEMBER 2005

10


Belang van algemeen geldende remissiecriteria Een consensus over remissie, een nauwkeurig bepaald en haalbaar behandelresultaat, moet het mogelijk maken de therapeutische effecten van de recente farmacotherapeutische en psychotherapeutische interventies op gestandaardiseerde wijze te vergelijken. Daarnaast zullen algemeen geldende criteria een hulp betekenen in het onderzoek naar de impact van andere symptomenclusters, van comorbiditeit en van therapeutische interventies in het verdere verloop. Te denken valt aan het belang van cognitieve tekorten, depressieve syndromen, de effecten van middelenmisbruik, en de haalbaarheid en effectiviteit van psychosociale rehabilitatie bij patiënten in remissie. Ook in het contact met de patiënt zijn algemeen geaccepteerde criteria van groot nut. In een overlegmodel is het essentieel het eens te zijn over de patient care

DECEMBER 2005

behandelingsdoelstellingen. Een verduidelijking en precisering van het begrip remissie kan daar een belangrijke bijdrage aan leveren. Eenvormige criteria kunnen helpen om de verwachtingen van de mondiger wordende patiënten en familie beter af te stemmen op die van de behandelaar. Een bereikbaar therapeutisch doel stellen is bovendien als het plaatsen van mijlpalen langs de lange weg van deze chronische stoornis. Op die wijze wordt patiënten, familie en hulpverleners een meer hoopvol perspectief geboden.


nitief tekort, nu minder van toepassing. Weliswaar is het vooralsnog niet mogelijk om van ‘genezing’ te gewagen, maar het lijkt wel mogelijk om remissie te bereiken, een klinisch beeld waarbij de symptomen niet of slechts in beperkte mate het functioneren van de patiënt nadelig beïnvloeden. Aanknopende bij de nieuwe inzichten trachtte een werkgroep van verschillende psychiaters uit de Verenigde Staten het verloop van schizofrene stoornissen te beschrijven. Daarbij kozen ze voor een invalshoek die de positieve therapeutische ontwikkelingen beter tot uiting doet komen. De benadering van deze werkgroep werd verder besproken met psychiaters uit verschillende Europese landen, zodat een brede internationale consensus over het formuleren van remissiecriteria werd bereikt. Deze nieuwe benadering werd recentelijk door Andreasen en medewerkers gepubliceerd.5

Bij het zoeken naar nieuwe criteria voor remissie heeft men zich laten inspireren door de definities die gangbaar zijn bij somatische ziekten en andere psychopathologie. Vooral een definitie waarbij remissie niet noodzakelijk de volledige opklaring van alle symptomen inhoudt, leek een interessant model. In de literatuur over schizofrenie wordt remissie meestal niet gelijkgesteld met de afwezigheid van symptomen. Ook wordt doorgaans een tijdscriterium ingebouwd. Een enquête onder deskundigen bevestigt dat de aanwezigheid van symptomen van milde ernst aanvaard wordt bij remissie.

Naar nieuwe criteria In de wetenschappelijke literatuur zijn er verschillende pogingen ondernomen om tot een specifiekere definitie van het concept remissie bij schizofrenie te komen. In prospectieve en retrospectieve studies werden verschillende definities van remissie en herstel voorgesteld. Deze waren dikwijls echter te vaag om betrouwbaar te kunnen worden gehanteerd. De definities konden niet rekenen op een brede consensus, zodat zij niet algemeen werden gebruikt en vergelijkingen tussen ver-

schillende studies niet mogelijk waren. Bij het bepalen van de nieuwe remissiecriteria heeft de werkgroep van Amerikaanse en Europese psychiaters zich laten inspireren door de definities van remissie bij andere ziektebeelden, zowel psychiatrische als somatische. Daarnaast werd rekening gehouden met aspecten die door psychiaters specifiek met betrekking tot remissie bij schizofrenie belangrijk werd geacht. Remissie bij somatische ziekten In de somatische geneeskunde wordt remissie op twee manieren omschreven. Bij veel niet-psychiatrische aandoeningen is volledig herstel een realiseerbare doelstelling. De behandeling is daarom gericht op genezing. Bij reumatoïde artritis bijvoorbeeld wordt remissie gedefinieerd als de afwezigheid van de kernsymptomen.6 Die kernsymptomen werden geselecteerd op basis van consensus tussen reumatologen. De symptomen moeten op voldoende wijze het ziekteproces weergeven en moeten bij remissie gemeten worden met dezelfde instrumenten die gebruikt worden tijdens de actieve fase van de ziekte. Andere aandoeningen kennen een progressief verloop en zijn niet te genezen. Een voorbeeld hiervan is multiple sclerose (MS). De ziekte wordt gekenmerkt door acute exacerbaties (fasen met acute, evolutieve neurologische symptomen) afgewisseld met ‘stabiele’ fasen waarin neurologische restlaesies veelal belangrijk functieverlies veroorzaken en blijvende zorg vereisen. Remissie wordt hier gedefinieerd als een fase waarin de symptomen slechts in beperkte mate aanwezig zijn gedurende meer dan 30 dagen.7 Omdat ook schizofrenie – voorlopig – niet genezen kan worden, lijkt een remissiemodel als dat bij MS meer toepasselijk dan een model dat is gebaseerd op het totaal verdwijnen van

Neuropsychiatrie

Ta b e l 1 symptomen, zoals bij reumatoïde artritis.

1

Criteria voor remissie bij depressie Verwijzing naar 9 kritische symptomen volgens DSM-IV voor depressieve stoornis.

Remissie bij depressie Ook voor verschillende psychiatrische stoornissen werden remissiecriteria vastgesteld. Een zeer bekend model met betrekking tot depressie is dat van Frank en Kupfer.8,9 Vaak wordt verkeerdelijk vermeld dat remissie bij depressie de totale afwezigheid van alle symptomen vereist. In de tekst van Frank staat echter dat de aanwezigheid van symptomen “niet meer dan minimaal” dient te zijn. De criteria waar volgens een consensusrapport van het American College of Neuropsychopharmacology aan voldaan moet worden om van remissie bij depressie te kunnen spreken, zijn opgenomen in tabel 1.10 Ook daaruit blijkt dat remissie niet betekent dat alle symptomen afwezig zijn; het is voldoende dat de meeste diagnostische symptomen ontbreken. Deze toestand moet ten minste drie weken aanhouden. Onderzoek naar remissie bij schizofrenie In de wetenschappelijke literatuur zijn verschillende criteria voor remissie bij schizofrenie geformuleerd, door Lieberman, Amminger en anderen.11-17 Daaruit blijkt allereerst dat remissie meestal niet wordt gelijkgesteld met de totale afwezigheid van symptomen; het aanhouden van symptomen met geringe ernst wordt aanvaard. Bovendien wordt, net al als bij depressie, veelal een tijdsfactor ingebouwd. Amminger en medewerkers stellen volledige remissie bij een eerste episode/acute schizofrenie gelijk met de afwezigheid gedurende 8 opeenvolgende weken van hallucinaties, waanvoorstellingen, denkstoornissen en katatoon gedrag.12 Visie van deskundigen Definities van remissie zoals die van

• Vastgesteld als niet meer dan 2 van de 9 diagnostische symptomen aanwezig zijn en er anhedonie noch depressieve stemming aanwezig is.

• Virtuele afwezigheid van symptomen. Virtueel betekent: de symptomen mogen niet meer dan minimaal zijn, maar subsyndromaal (cfr Frank et al., 1991).

• Moet prospectief worden gedocumenteerd gedurende 3 opeenvolgende weken. • Begin van remissie is het begin van herstel. Bron: Rush JA. Response and remission in depression: The ACNP Consensus Report. Program and abstracts of the American Psychiatric Association 156th Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, California. Abstract IS13E.

Lieberman en Amminger worden ook onderschreven door Amerikaanse deskundigen. In een enquête over het farmacologisch behandelen van psychotische stoornissen achtte ongeveer twee derde van de ondervraagden de aanwezigheid van symptomen (positief, negatief, cognitief, depressie) met een milde ernst aanvaardbaar bij remissie. Twee derde tot de helft oordeelden dat er geen positieve, cognitieve of depressieve symptomen meer mochten voorkomen bij herstel.18 Negatieve symptomen van milde ernst werden door twee derde van de respondenten nog aanvaardbaar geacht in het kader van herstel. Bij de beoordeling moest ook het niveau van sociaal en professioneel functioneren in rekening worden gebracht.

Van remissie is sprake als de kernsymptomen gedurende ten minste zes maanden geen belangrijke belasting vormen voor de patiënt.

Remissie bij schizofrenie: principes Uit bovenstaande onderzoeks- en enquêteresultaten zijn door de werkgroepen in Europa en de Verenigde Staten enkele basisprincipes geselecteerd die richting moesten geven aan het definiëren van het begrip remissie bij schizofrenie.

– Een definitie van remissie moet een haalbaar klinisch doel omschrijven met criteria die betrouwbaar en gemakkelijk te hanteren zijn. – De criteria moeten verband houden met relevante aspecten van de stoornis (kernsymptomen). – Het concept moet gedurende het hele verloop van de aandoening kunnen worden aangewend, zowel bij een acute eerste episode als bij een recidief en chronische ziekte. – Toepassing van de criteria is onafhankelijk van de gebruikte therapeutische methode, de behandelingssetting of de psychosociale context. Alleen een remissieconcept dat aan deze voorwaarden voldoet, kan breed worden toegepast in klinisch onderzoek, is een basis om op gestandaardiseerde wijze behandelingsresultaten te vergelijken en biedt houvast aan patiënten en zorgverleners. Criteria De werkgroepen hebben ervoor gekozen om van remissie te spreken als de kernsymptomen niet voldoende ernstig zijn om het functioneren van een persoon negatief te beïnvloeden, ofwel als ze geen belangrijke belasting vormen voor de persoon. De volledige afwezigheid van elk symptoom is veeleer zeldzaam, zoals uit de klinische praktijk blijkt, en kan daarom beter 11

12


Ta b e l 2

2

Overzicht en definiëring van verschillende gehanteerde begrippen bij schizofrenie respons • verandering van de kritische symptomen (bijvoorbeeld afname op de PANSS ≥20% ten opzichte van begin)

stabilisatie

remissie

herstel

• geen verandering

• absolute grenswaarde in

• cognitieve elemen-

(toename of afname) • niet op het niveau van de acute episode • geen onmiddellijke klachten

ernst van kernsymptomen • gedurende een zekere tijd

ten • functioneren in sociale en professionele context • relatief vrij van psychotische symptomen: geen diagnostische symptomen (zie remissie) of beter • sluit de noodzaak van (onderhouds)behandeling niet uit • langer/later dan remissie

• zwakke/lichte symptomen: – geen gedragsstoornissen of functionele stoornissen door de symptomen – subddiagnostisch (*) niveau: de totaliteit en ernst van de symptomen maakt het niet mogelijk om de diagnose met zekerheid te stellen • sluit noodzaak van behandeling niet uit

genezing

• blijvend herstel • totale afwezigheid van symptomen • in principe geen noodzaak van behandeling

* Subdiagnostisch: te laag om zonder anamnese de diagnose te kunnen/mogen stellen.


worden gereserveerd als criterium voor herstel en genezing (zie verder). De tijdsduur tijdens welke de symptomen slechts in beperkte mate aanwezig mogen zijn, werd vastgesteld op zes maanden. Dit is namelijk ook de periode die in de DSM-IV als voorwaarde geldt voor het stellen van de diagnose schizofrenie: de tijd gedurende welke disfunctioneren door de symptomen aanwezig moet zijn.

Remissie moet worden onderscheiden van enkele andere begrippen die worden gebruikt om de toestand van de patiënt bij behandeling te beschrijven. Respons is een relatief begrip, afhankelijk van de begintoestand van de patiënt. Bij stabilisatie verslechteren de symptomen niet verder maar het functioneren van de patiënt kan vrij ernstig verstoord zijn. Bij herstel is de symptoomvermindering langduriger en meer uitgesproken dan bij remissie. Genezing verwijst naar

patient care

DECEMBER 2005

een toestand waarbij geen symptomen meer worden gevonden en geen (onderhouds)behandeling meer vereist is.

Vergelijking met andere begrippen De bovenstaande definitie wordt duidelijker als we remissie vergelijken met andere begrippen die veel worden gebruikt om therapeutische resultaten in de klinische praktijk en het klinisch onderzoek bij schizofrenie te beschrijven: respons, stabilisatie, herstel en genezing (zie tabel 2). Respons ‘Respons’ (response) wordt in het klinisch onderzoek en/of de klinische praktijk gedefinieerd als een vermindering van de ernst van de symptomen of als een ‘procentuele’ daling van de symptoomscore (bijvoorbeeld: 20% reductie in de totale PANSS-score), in vergelijking tot de ernst of score bij het begin van de behandeling.

Het begrip kan dus verwijzen naar klinische profielen van zeer uiteenlopende aard, afhankelijk van de beginsituatie: een respons van 20% bij een beginscore van 100 op de totale PANSS resulteert in een totale score van 80, dus een vrij ernstig ziektebeeld; daarentegen levert een respons van 20% bij een beginwaarde van 60 een totale eindscore op van minder dan 50, een waarde die verwijst naar een lichte tot subklinische stoornis. Terwijl respons een relatief begrip is, afhankelijk van de beginsituatie, vereist remissie het bereiken van een vooraf vastgelegde grenswaarde voor de ernst van symptomen, een drempel die niet overschreden mag worden. Stabilisatie en herstel ‘Stabilisatie’ (stabilisation) is een term die veel gebruikt wordt en waarvan de definitie niet zo duidelijk is. In het klinisch jargon verwijst stabilisatie naar een klinisch beeld (ernst van symptomen) dat enerzijds misschien minder ernstig is dan vóór de behandeling, maar dat zich anderzijds gedurende een

Neuropsychiatrie

zekere periode niet meer heeft gewijzigd. Min of meer ernstige, gestabiliseerde symptomen worden geaccepteerd als residuaal en niet verder te verbeteren. ‘Herstel’ (recovery) zou verwijzen naar een langduriger en meer uitgesproken vermindering van de symptomen dan bij remissie. Het niveau van functioneren, sociaal en professioneel, is beter aangepast dan bij remissie. Cognitieve disfuncties zijn afwezig of beperkt. Zowel bij respons en stabilisatie als bij remissie en herstel is het gebruik van een profylactische antipsychotische onderhoudsbehandeling noodzakelijk. Genezing Ten slotte wordt met het begrip ‘genezing’ (cure) verwezen naar een toestand waarin geen symptomen meer worden teruggevonden, het sociaal en professioneel functioneren zonder problemen verloopt, en er een goede levenskwaliteit bestaat. Bij genezing is geen onderhoudsbehandeling meer vereist. Remissiemodel Op basis van het algemeen aanvaarde model van Frank en medewerkers8 en Kupfer9 voor de depressieve stoornis, hebben we, ter verduidelijking van de criteria, een gelijksoortig model opgesteld voor de schizofrene stoornis. Dit model wordt weergegeven in figuur 1. De volle zwarte lijn geeft de ernst van de kernsymptomen aan die gebruikt worden voor het stellen van de diagnose en het omschrijven van remissie. De fijne onderbroken lijnen geven het verloop van de ernst weer van allerlei niet-kernsymptomen. Dit verloop is vergelijkbaar met dat van de kernsymptomen of is er volledig onafhankelijk van.Van remissie wordt gesproken wanneer de kernsymptomen zich gedurende 6 maanden onder de drempelwaarde bevinden.

ernst van de symptomen diagnostische (kern)symptomen diverse andere symptomen

‘normaal’ diagnosegrens

opklaring

remissie

herstel

≥ 6 maanden

tijd

Figuur 1 – Remissiemodel voor schizofrenie (eenmalige episode): wanneer de drempelwaarde is bereikt, is er sprake van opklaring. Bij herstel komen ook de niet-kernsymptomen onder de drempelwaarde te liggen.

ernst van de symptomen

ernst van disfunctioneren

diagnostische (kern)symptomen en hun disfunctioneren algemeen functioneren

‘normaal’ diagnosegrens

remissie ≥ 6 maanden

tijd

Figuur 2 – Remissiemodel voor schizofrenie (eenmalige episode): ook het bredere functioneringsniveau is beter bij patiënten in remissie.

Opklaring of resolutie is het ogenblik waarop de drempelwaarde bereikt wordt.Van herstel is sprake als de kernsymptomen ten minste onder de drempelwaarde van remissie komen te liggen, en als dat ook het geval is voor de niet-kernsymptomen.

Verbeterd algemeen functioneren In diverse onderzoeken is gebleken dat niet alleen het disfunctioneren als gevolg van de kernsymptomen vermindert – dit is inherent aan de definitie – maar dat ook het bredere functione13

14


De kernsymptomen kunnen tot drie dimensies worden teruggebracht: negatieve symptomen, desorganisatie en positieve symptomen. Cognitieve tekorten worden niet opgenomen in de groep van de kernsymptomen omdat voorlopig onvoldoende duidelijk is welke tekorten precies belangrijk zijn, hoe de tekorten moeten worden beoordeeld en in hoeverre een specifiek tekort een impact heeft op het verloop van de ziekte.

Kernsymptomen: drie dimensies Op basis van factoranalyse en brede symptoomevaluaties, ondersteund door bevindingen uit neuro-imagingonderzoek, onderscheiden verschillende onderzoekers drie bepalende dimensies of factoren:20-27 – negatieve symptomen, psychomotorische remming: spraakarmoede, verminderde spontane beweging, beperkte mimiek, armoede aan expressieve gebaren, weinig affectieve reactie, gebrekkige sociale interactie, beperkte aandacht voor ontplooiing; – desorganisatie: onaangepast affect, patient care

DECEMBER 2005

beperkte inhoud in het spreken, incoherentie in het praten, verstrooibaarheid, onaangepast gedrag, katatone symptomen; – positieve symptomen of psychoticisme: vervorming van de realiteit, onder meer in de vorm van hallucinaties en wanen. Deze 3 dimensies zijn terug te vinden in de diagnostische criteria van de DSM-IV en ICD-10. Cognitieve tekorten niet opgenomen Cognitieve tekorten worden teruggevonden bij de meeste schizofrene patiënten en hebben bovendien een belangrijke impact op het psychosociaal functioneren. In de laatste 10 jaar is men cognitieve tekorten gaan beschouwen als een kernsymptoom van schizofrenie, en niet zozeer als het gevolg van psychotische symptomen, desorganisatie of psychoaffectieve tekorten. Toch maken cognitieve stoornissen geen deel uit van de gepubliceerde diagnostische definities van schizofrenie. Ook in de definitie van remissie ontbreekt een verwijzing naar cognitieve stoornissen. Voorlopig is immers niet duidelijk welke tekorten als belangrijk moeten worden beschouwd, hoe en welke tekorten het best beoordeeld worden en in hoeverre een (specifiek) cognitief tekort impact heeft op het verdere ziekteverloop. Het verbeteren van cognitieve tekorten werd daarom voorlopig voorbehouden voor het nog te beschrijven niveau van herstel en/of genezing. EXPRESINFORMATIE


ringsniveau beter is bij patiënten in remissie (zie figuur 2). In een onderzoek waarin 422 patiënten gedurende ten minste 1 jaar werden gevolgd, bleek bijna een derde aan de remissiecriteria te beantwoorden. Een vergelijking van patiënten in remissie met patiënten die niet in remissie waren, toonde dat patiënten in remissie een significant lager totale symptoomscore hadden, een beter ziekte-inzicht en een significant hogere score op het totaal functioneren. Zij functioneerden ook significant beter op verschillende domeinen zoals persoonlijke hygiëne, huishoudelijke activiteiten, geldbeheer, dagelijkse activiteiten en werk, en sociale contacten.19

De kernsymptomen kunnen worden beoordeeld met verschillende schalen, waaronder de PANSS. Acht PANSS-symptomen komen goed overeen met de kernsymptomen van schizofrenie. Van remissie

is sprake als de patiënt op deze acht symptomen een score behaalt van niet meer dan 3.

Remissie meten: welke klinische schalen? Het omschrijven van remissie op grond van de ernst van de symptomen veronderstelt dat er goede meetinstrumenten bestaan om de kernsymptomen van schizofrenie te evalueren. De volgende meetschalen kunnen daartoe worden ingezet: de Scale for Assessment of Positive Symptoms of SAPS, de Scale for Assessment of Negative Symptoms of SANS, de Positive and Negative Syndrome Scale of PANSS, en de Brief Psychiatry Rating Scale (positive symptoms) of BPRS(+).20,22,24,26,27,28 Ter illustratie belichten we in de nu volgende alinea’s het gebruik van de PANSS voor het beoordelen van de remissiecriteria. Hoe werkt de PANSS? De PANSS is een semi-gestructureerd interview voor symptoomevaluatie bij mensen met schizofrenie. De schaal probeert de symptomen te typeren en ook de mate van ernst weer te geven. Zij bestaat uit 30 items, die elk worden gescoord op een puntenschaal die gaat van 1 (geen symptomen) tot 7 (extreem ernstige symptomen). Van de dertig items zijn er zeven ondergebracht op de ‘positieve schaal’, onder meer hallucinaties en waanvoorstellingen. Zeven andere items vormen samen de ‘negatieve schaal’, onder andere afgestompt gevoel, emotionele teruggetrokkenheid en contactgestoordheid. De derde subschaal is de ‘algemene psychopathologieschaal’, die uit 16 items bestaat en onder meer angst en depressie omvat. Globaal worden bij het vaststellen van de PANSS-score de volgende vuistregels gehanteerd, behoudens specifieke

Neuropsychiatrie

Ta b e l 3

Kernsymptomen in de PANSS De diverse internationale en Belgische werkgroepen kwamen overeen dat 8 PANSS-symptomen het best de drie typerende dimensies weerspiegelen. De symptomen zijn uitgedrukt in de terminologie van de DSM-IVTR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision).

• Negatieve symptomen – N1: afgevlakt affect. – N4: passieve/apathische sociale teruggetrokkenheid. – N6: gebrek aan spontaneïteit en verbale interactie. • Desorganisatie – G5: maniërismen en ongewone houdingen. – P2: conceptuele desorganisatie. • Positieve symptomen – P1: wanen. – P3: hallucinaties. – A9: ongewone gedachte-inhoud. Grenswaarde: score van 3 Wanneer we de definities van een score van 3 voor de 8 remissiesymptomen binnen de PANSS bekijken, kunnen we vaststellen dat een score van 3 aanvaardbaar is als grenswaarde binnen het remissieconcept. Een voorbeeld daarvan is te zien in tabel 3. Van remissie is dus sprake als de

Niveau

Symptomen: wanen

1 – afwezig 2 – minimaal

afwezig twijfelachtige pathologie, kan bij de bovengrens van de normale limieten liggen vage, niet-gekristalliseerde en niet-hardnekkig volgehouden wanen; ze interfereren niet met het denkproces, de sociale relaties of het gedrag.

3 – licht

4 – matig

5 – matig ernstig 6 – ernstig

7 – extreem

remissie

Voorbeeld van scoreverloop op PANSS: wanen

een caleidoscopisch gebied van onvolledig gevormde, instabiele wanen of een paar goed gevormde waanvoorstellingen die soms met het denkproces, de sociale relaties of het gedrag interfereren een groot aantal goed gevormde wanen waaraan hardnekkig wordt vastgehouden en die soms met het denkproces, de sociale relaties of het gedrag interfereren een stabiele set van gekristalliseerde, mogelijk gesystematiseerde wanen waaraan hardnekkig wordt vastgehouden en die duidelijk met het denkproces, de sociale relaties en het gedrag interfereren een stabiele set wanen die ofwel sterk gesystematiseerd ofwel bijzonder talrijk zijn, en belangrijke facetten van het leven van de patiënt domineren; dat leidt vaak tot ongepaste en onverantwoordelijke daden.

patiënt op alle 8 genoemde PANSSsymptomen niet hoger scoort dan 3 (mild), en dit gedurende ten minste 6 maanden. In de eerste publicatie over de nieuwe remissiecriteria noemen Andreasen en medeauteurs deze definitie een onderzoeksvoorstel;5 alle lezers worden uitgenodigd om het voorstel met onderzoeksgegevens te valideren of te ontkrachten. Het spreekt vanzelf dat als zou blijken dat deze 8 symptomen evenveel validerende en relevante informatie opleveren over de diagnose en de beoordeling van het behandelresultaat als de 30 PANSS-symptomen, dit een enorme tijdswinst zou betekenen. EXPRESINFORMATIE

afspraken voor bepaalde symptomen: – 3 of minder betekent dat het symptoom mogelijk wel te herkennen of observeren is, maar het functioneren niet of zeer weinig beïnvloedt; – 4-5 betekent dat het symptoom ernstig genoeg is om een duidelijke impact te hebben op het functioneren; – 6-7 verwijst naar een ernstige invloed op het functioneren, die aan de controle van de patiënt ontsnapt en supervisie of bijkomende hulp vereist.

3

In de dagelijkse praktijk kan men remissie valideren met onder meer de PECC. Ook hier wijst een score van 3 op een lage impact van de symptomen op het functioneren, dus op remissie.

Toepassing in de dagelijkse praktijk Om remissie te valideren in de dagelijkse praktijk, beschikken we over vier mogelijkheden: de PECC, de aangepaste CGI, de klinische impressie en de vereenvoudigde PANSS-score. De PECC De PECC (Psychosis Evaluation tool for Common use by Caregivers) is een recent in België ontwikkeld instrument voor de evaluatie en follow-up van psychotische patiënten;29,30 het kan zowel ambulant als residentieel worden gebruikt. Het instrument maakt het mogelijk om verschillende domeinen die relevant zijn voor de patiënt en voor het plannen en evalueren van interventies, nauwkeurig en longitudinaal te beoordelen. De PECC is gevalideerd ten opzichte van de PANSS maar hij wordt vooral gebruikt in ziekenhuissettings, veel minder in de ambulante follow-up. Bij het afnemen van de PECC worden altijd de symptomen van de 15

16


4

Ta b e l 4

Scores in de PECC en hun definitie

PANSS die niet voorkomen in de PECC (zie tabel 5).

Score

Definitie

1

afwezig

2 3

twijfelachtig, grens van normaliteit aanwezig, weinig frequent, beperkte hinder, geen impact op functioneren frequent (<50% van de tijd) enige hinder, matige impact op functioneren

• Aangepaste CGI (Clinical Global

frequent (>50% van de tijd) duidelijke hinder, duidelijke impact op functioneren frequent (>50 % van de tijd) uitgesproken hinder, ernstige impact op functioneren frequent (>50% van de tijd) massale hinder, alle domeinen van functioneren verstoord, toezicht nodig

Inventory) met gedefinieerde ankerpunten per symptoom (bijvoorbeeld: ‘zeer ernstig’ betekent dat er toezicht nodig is). Deze methode leidt snel tot definities die zeer dicht die van de PANSS of PECC benaderen.

5 6 7

Ta b e l 5

• Indruk van de clinicus met een checklist. Deze methode gaat gepaard met twee problemen: de resultaten zijn moeilijk te vergelijken, en er is altijd een persoonlijke interpretatie (bias).

5

Kernsymptomen van remissie in de DSM-IV, PANSS en PECC DSM-IV waanvoorstellingen

hallucinaties verward spreken sterk verward of katatoon gedrag negatieve symptomen

PANSS wanen (P1) ongewone gedachte-inhoud (A9) hallucinaties (P3) conceptuele desorganisatie (P2) maniërisme/ongewone houdingen (A5) afgevlakt affect (N1)

PECC wanen (P) ongewone gedachteinhoud (P) hallucinaties (P) conceptuele verwarring (C) NC

passief/apathische sociale teruggetrokkenheid (N4) gebrek aan spontaneïteit en verbale interactie (N6)

passief/apathisch, sociale terugetrokkeheid (N) NC

afgevlakt affect (N)

NC = geen correlatief symptoom

laatste week beoordeeld. De PECCscores en hun overeenkomstige definities zijn weergegeven in tabel 4. Als men de definities nader beschouwt, ziet men dat het hier gaat om ‘gesimplificeerde’ PANSS-definities, in de zin dat ze meer aangepast zijn aan de dagelijkse patient care

DECEMBER 2005

• Vereenvoudigde PANSS-scores (e-STAR). In het e-STAR-project (electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry) werd gekozen voor een vereenvoudigde PANSS-score per symptoom (8 kernsymptomen): score 1 komt overeen met score 3 of minder in de PANSS, score 2 is alles wat hoger/ernstiger is. Voor alle 8 symptomen geldt dat de score 1 vereist is voor remissie (zie tabel 6).

praktijk. Deze definities zijn evenwel identiek per symptoom, wat niet zo is in de PANSS. Omdat er bij een score van 3 op lager ‘geen impact op het functioneren’ is, is ook hier deze score aanvaardbaar als criterium voor remissie. Er zijn evenwel 2 symptomen uit de

EXPRESINFORMATIE

4

Andere systemen Behalve de PECC zijn er nog een aantal andere systemen waarmee remissie kan worden gevalideerd.

Het nieuwe remissieconcept werd toegepast op een onderzoek dat was uitgevoerd met langwerkend risperidon. Daaruit blijkt dat remissie een haalbaar doel is, dat kan worden beïnvloed door de behandeling. Ook het verschil tussen remissie en stabilisatie kwam duidelijk tot uiting.

Beoordeling met langwerkend risperidon Om het remissieconcept te testen, werd de multinationale langetermijn-

18


6

Ta b e l 6

Remissie volgens e-STAR Score 1 (PANSS ≤ 3) Symptomen afwezig of symptomen nog steeds binnen de normale grenzen (extreem) of symptomen interfereren niet met het denken, sociale relaties of gedrag. over het algemeen interfereert dit niveau van symptomen niet met het algemene functioneren van de patiënt Score 2 (PANSS > 3) Talloze symptomen die bij gelegenheid interfereren met het denken, de sociale relaties of gedrag of symptomen zijn dominant en interfereren duidelijk met het functioneren of zeer talrijke symptomen domineren belangrijke levensfeiten en leiden tot frequent onaangepast en onverantwoordelijk gedrag

tie). Van deze groep voldeed 85% aan het einde van de studie aan de ‘volle’ remissiecriteria (ernst én tijd) (zie figuur 3). Van de patiënten die bij aanvang niet voldeden aan de remissiecriteria (n=394), voldeed 21% bij het eindpunt aan de ‘volle’ remissiecriteria; 14% voldeed alleen aan de ernstcriteria; 65% was niet in remissie. Alle groepen verbeterden zowel wat symptomen – gemeten met de PANSS – als wat levenskwaliteit betreft – gemeten met de SF-36-schaal (zie figuur 4). Ook kreeg een groter percentage patiënten maximaal de CGI-score ‘licht’.

remissie behouden bij eindpunt (ernst + tijd) N=156 (85%)

in remissie bij begin studie (ernst) N=184 (32%)

ernst + tijd N=82 (21%)

niet in remissie bij begin studie (ernst) N=394 (68%)

(ernst) N=55 (14%)

N=257 (65%)

N=578 1 jaar

niet aan remissiecriteria aan remissievoldaan criteria voldaan

Remissie haalbaar Het onderzoek bracht de volgende belangrijke feiten aan het licht betreffende het remissieconcept.

Figuur 3 – Evolutie van patiënten die wel en niet in remissie waren na behandeling met langwerkend risperidon.

studie met langwerkend risperidon van Fleischhacker en coauteurs als uitgangspunt gebruikt.31 De resultaten van deze analyse werden recentelijk gepubliceerd door Lasser en medewerkers.32 Om aan de studie te kunnen deelpatient care

DECEMBER 2005

nemen, moesten patiënten door de behandelend arts als ‘stabiel’ zijn beoordeeld. Op grond van de ernstcriteria – maar niet het tijdcriterium – was 31,9% (n=184) van de patiënten al bij aanvang van het onderzoek in remissie (resolu-

• Remissie is een haalbaar doel: 32% van de stabiele patiënten voldeed aan de criteria. Dit is belangrijk, want een te streng criterium zou praktisch weinig bruikbaar zijn.

• Stabilisatie is een minder streng criterium dan remissie en verwijst naar een heterogene groep patiënten: slechts 32% van de als stabiel beoordeelde patiënten voldeed aan de criteria van remissie.

• In remissie zijn wordt ook beïnvloed door de behandeling: het aantal patiënten dat aan de criteria voldeed (alleen ernst zonder tijdsfactor) verhoogde van eenderde tot de helft (32% tot 51%) (zie figuur 5). Een langwerkend antipsychoticum van de tweede generatie leverde hier veelbelovende resultaten. De geïntegreerde therapietrouw is daar wellicht niet vreemd aan.

Neuropsychiatrie

Remissie impliceert dat ambitieuze maar bereikbare therapeutische doelen worden gesteld. Daardoor ontkracht het concept de Kraepeliaanse voorstelling van de aandoening als een ‘dementia praecox’. De criteria voor remissie, zoals ze in dit artikel voorgesteld werden, zijn klinisch haalbaar: uit het onderzoek van Lasser en medewerkers bleek dat 30% van de stabiele patiënten al aan de criteria van remissie voldeed. Het begrip remissie zal gelden als een duidelijke en strengere maatstaf voor het beoordelen van de behandeling. Het zal ook helpen om het aandeel van de verschillende aspecten van het schizofreen syndroom (onder meer diagnostische symptomen, cognitieve tekorten en depressieve symptomen) in de behandeling en in het langetermijnverloop van schizofrenie te ontleden. Overigens bieden veranderingen in het behandelingsparadigma mogelijkheden voor verdere klinische verbeteringen. Met een continue therapie – bijvoorbeeld met een langwerkend antipsychoticum van de tweede generatie – worden betere resultaten bereikt. Uit onderzoek met langwerkend risperidon blijkt dat zelfs ‘stabiele’ patiënten nog vooruitgang kunnen boeken. In elk geval is verder onderzoek zeker nodig opdat remissie – in welke uiteindelijke

100

aanvang onderzoek VS-normen (gemiddelde)

einde onderzoek

90 SF-36-subschaalscore (gemiddelde)

Conclusies Remissie bij schizofrenie kan worden gedefinieerd als een toestand waarin de patiënt geen hinder meer ondervindt van enig diagnostisch (kern)symptoom van de aandoening. Deze toestand moet ten minste 6 maanden aanhouden, waardoor het symptoom geen aanleiding meer kan geven tot het stellen van de diagnose schizofrenie. Remissie kan niet begrepen worden als het geheel (en eventueel definitief) verdwijnen van alle symptomen en hun gevolgen, hetgeen genezing genoemd zou kunnen worden.

80

70

60

50

40 mentale gezondheid

emotionele rol

sociaal functioneren

vitaliteit

Figuur 4 – Beoordeling van levenskwaliteit door patiënten vóór en na behandeling met langwerkende risperidon. Kane J, et al. Voorgelegd op de American Psychiatric Association Meeting 2004, NY.

remissie

geen remissie

patiënten 100% 80% 68%

N=578 1 jaar

49%

60% 40% 20% 0%

51% 32% beginpunt

eindpunt

Figuur 5 – Aantal patiënten bij wie de schizofrenie in remissie was (alleen op grond van ernst van de symptomen). Vergelijking van situatie vóór en na omschakeling naar langwerkend risperidon.

19

20


vorm ook – net als bij depressie een vast ankerpunt wordt voor vergelijkingen van effecten en klinische evaluaties. ■

Prof. dr. J. Peuskens is verbonden aan het Universitair Centrum St.-Jozef in Kortenberg. Dr. A. De Nayer is verbonden aan Hôpital St.Joseph en Ste-Thérèse – IMTR in Montignies-surSambre. Dr. M. De Hert is verbonden aan het Universitair Centrum St.-Jozef in Kortenberg. Dr. C. Bervoets is verbonden aan het Psychiatrisch Ziekenhuis Onze Lieve Vrouw in Sint-Michiels. Dr. G. De Bruecker is verbonden aan het Psychiatrisch Ziekenhuis Zoete Nood Gods in Lede. Dr. B. Delatte is verbonden aan het Institut Psychiatrique du Beau Vallon in Saint-Servais. Dr. M.A. Domken is verbonden aan het CH du Chêne aux Haies in Bergen. Dr. S. Geys is verbonden aan het Openbaar Psychiatrisch Ziekenhuis in Geel. Dr. P. Leblanc is verbonden aan de Clinique SteAnne in St. Rémi. Dr. C. Leclercq is verbonden aan het Psychiatrisch Ziekenhuis Onze Lieve Vrouw in Sint-Michiels. Dr. D. Liessens is verbonden aan het Universitair Psychiatrisch Centrum St.-Kamillus in Bierbeek. Dr. F. Lotstra is verbonden aan de Clinique Universitaire Bruxelles Hôpital Erasme in Anderlecht. Dr. C. Matton is verbonden aan het Psychiatrisch Ziekenhuis Caritas in Melle. Dr. H. Mourad is verbonden aan het CHP AgoraPetit Bourgogne in Luik. Dr. M.J. Peeters is verbonden aan het Algemeen Centrumziekenhuis in Antwerpen. Dr. B. Sabbe is verbonden aan het Psychiatrisch Centrum St.-Norbertushuis in Duffel. Dr. G. Steegen is verbonden aan het CHU Brugmann in Laken. Dr. E. Stillemans is verbonden aan het CH Jean Titeca in Schaarbeek.

Referenties: 1. De Hert M, McKenzie K, Peuskens J. Risk factors for suicide in young people suffering from schizophrenia: a long-term follow-up study. Schizophr Res 2001; 47(2-3):127-34. 2. De Hert M. Suicide chez les jeunes schizophrènes. Hypothèses et recommandations en matière de traitement. In: De Hert M, Peuskens J,Thys E,Vidon G (Eds). Raisonner la déraison. Le monde de la schizophrénie. EPO; 2000. 3. Peuskens J. Schizofrenie en andere psychotische stoornissen. In: Dierick M, Ansseau M, D’Haenen H, Peuskens J, De Buck R (Red.). Handboek Psychofarmacotherapie. Gent: Academia Press.; 1999. p. 43-172 4. Robinson D,Woerner MG, Alvir JMJ, Bilder R,

patient care

DECEMBER 2005

Goldman R, Geisler S, Koreen A, e.a. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56(3): 241-247. 5. Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, Lasser RA, Marder SR,Weinberger DR. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry 2005;162(3):441-9. 6. Prevoo ML, van Gestel AM, van T Hof MA, van Rijswijk MH, van de Putte LB, van Riel PL. Remission in a prospective study of patients with rheumatoid arthritis. American Rheumatism Association preliminary remission criteria in relation to the disease activity score. Br J Rheumatol 1996;35(11):1101-5. 7. Miller DH, Khan OA, Sheremata WA, Blumhardt LD, Rice GP, Libonati MA,Willmer-Hulme AJ, Dalton CM, Miszkiel KA, O’Connor PW; International Natalizumab Multiple Sclerosis Trial Group. A controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2003;348(1):15-23. 8. Frank E, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ, Lavori PW, Rush AJ,Weissman MM. Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder. Remission, recovery, relapse, and recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991;48(9):851-5. 9. Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 Suppl:28-34. 10. Rush JA. Response and remission in depression: The ACNP Consensus Report. Program and abstracts of the American Psychiatric Association 156th Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, California. Abstract IS13E. 11. Lieberman J, Jody D, Geisler S, Alvir J, Loebel A, Szymanski S,Woerner M, Borenstein M.Time course and biologic correlates of treatment response in firstepisode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1993;50(5):369-76. 12. Amminger GP, Resch F, Mutschlechner R, Friedrich MH, Ernst E. Premorbid adjustment and remission of positive symptoms in first-episode psychosis. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997;6(4):212-8. 13. Eaton WW,Thara R, Federman E,Tien A. Remission and relapse in schizophrenia: the Madras Longitudinal Study. J Nerv Ment Dis 1998;186(6):357-63. 14. Ho BC, Andreasen NC, Flaum M, Nopoulos P, Miller D. Untreated initial psychosis: its relation to quality of life and symptom remission in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157(5):808-15. 15. Curtis CE, Calkins ME, Grove WM, Feil KJ, Iacono WG. Saccadic disinhibition in patients with acute and remitted schizophrenia and their firstdegree biological relatives. Am J Psychiatry 2001;158(1):100-6. 16. Liberman RP, Kopelowicz A,Ventura J, Gutkind D. Operational criteria and factors related to recovery from schizophrenia. Int Rev Psychiatry 2002;14(4):256-72. 17.Yen CF, Chen CS,Yeh ML,Yen JY, Ker JH,Yang SJ. Comparison of insight in patients with schizoph-

renia and bipolar disorder in remission. J Nerv Ment Dis 2002;190(12):847-9. 18. Kane JM, Leucht S, Carpenter D, Docherty JP. Expert consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. Introduction: methods, commentary, and summary. J Clin Psychiatry 2003; 64 Suppl 12:5-19. Review. 19. De Hert M et al. ECNP, Amsterdam, Abstract book, International Journal of Psychopharmacology; oktober 2005. 20. Bilder RM, Mukherjee S, Rieder RO, Pandurangi AK. Symptomatic and neuropsychological components of defect states. Schizophr Bull 1985;11(3):409-19. 21. Andreasen, NC, Grove WM. Evaluation of positive and negative symptoms in schizophrenia. Psychiatrie & Psychobiologie 1986, 1:108-121. 22. Liddle PF.The symptoms of chronic schizophrenia. A re-examination of the positive-negative dichotomy. Br J Psychiatry 1987;151:145-51. 23. Moscarelli M, Maffei C, Cesana BM, Boato P, Farma T, Grilli A, Lingiardi V, Cazzullo CL. An international perspective on assessment of negative and positive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry 1987;144(12):1595-8. 24. Liddle PF, Barnes TR, Morris D, Haque S.Three syndromes in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl. 1989;(7):119-22. 25. Gur RE, Mozley PD, Resnick SM, Levick S, Erwin R, Saykin AJ, Gur RC. Relations among clinical scales in schizophrenia. Am J Psychiatry 1991;148: 472-478. 26. Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, Miller D, Flaum M. Symptoms of schizophrenia. Methods, meanings, and mechanisms. Arch Gen Psychiatry 1995;52(5):341-51. 27. Arndt S, Andreasen NC, Flaum M, Miller D, Nopoulos P. A longitudinal study of symptom dimensions in schizophrenia. Prediction and patterns of change. Arch Gen Psychiatry 1995;52(5):352-60. 28 Kay SR. Positive and negative syndromes in schizophrenia. Brunner Mazel, New York; 1991. 29. De Hert M.,Wampers M.,Thys E.,Wieselgren I., Lindström E., Peuskens J.Validation of PECC, interscale validity and interrater reliability. Inter J Psychiatry in Clin Practice 2002; 6: 135-140. 30. De Hert M, Bussels J, Lindström E, Abrahams F, Fransens C, Peuskens J. PECC: Psychosis Evaluation Tool for Common use by Caregivers; 1999. 31. Fleischhacker WW, Eerdekens M, Karcher K, Remington G, Llorca PM, Chrzanowski W, Martin S, Gefvert O.Treatment of schizophrenia with longacting injectable risperidone: a 12-month open-label trial of the first long-acting second-generation antipsychotic. J Clin Psychiatry 2003;64(10):1250-7.32. Lasser RA, Bossie CA, Gharabawi GM, Kane JM. Remission in schizophrenia: results from a 1-year study of long-acting risperidone injection. Schizophrenia Research 2005: 215-227.

Psychotische stoornissen

Recommend Documents