Psychotische Stoornissen

Psychotische Stoornissen

Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen

Versie 2.0 Laatst gewijzigd: 29 november 2012

Colofon © Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2012 Redactie: Marc Schabracq Research: Elisabeth Pomp Coördinatie: Denise van Eeden

2

Inhoudsopgave Inleiding 1. Modellen 1.1 Inleiding 1.2 Het herstelmodel 1.3 Het handicapmodel in combinatie met het herstel- en rehabilitatiemodel 1.4 Kwetsbaarheid-stress-coping-model 2. Doelen en doelgroep 2.1 Doelen van het ZP 2.1.1 Patiëntgericht 2.1.2 Ketengericht 2.1.3 Kwaliteitsgericht 2.2 Doelgroep-specifieke thema’s 2.2.1 Algemeen 2.2.2 Contact leggen 2.2.3 Ziektebesef 2.2.4 De heterogeniteit van schizofrenie 2.3 Schizofrenie, psychose en geweld 3. Diagnostiek 3.1 Inhoud diagnostiek 3.2 Instrumenten 3.3 Psychiatrische diagnostiek 3.4 Medisch-somatisch onderzoek 3.5 Neuropsychologisch onderzoek (NPO) 3.6 Persoonlijkheidsonderzoek 3.7 Diagnostiek van suïcidaliteit 3.8 Verslaving en middelenmisbruik 3.9 Delictgerichte diagnostiek 3.10 Diagnose van zorgbehoeften 4. Risicotaxatie 5. Behandeling 5.1 Doelen behandelingsfase: klinische revalidatie en rehabilitatie 5.2 Biologische therapieën 5.2.1 Antipsychotica 5.2.2 Fysische behandelmethoden 5.2.3 Dwangbehandeling 5.3 Psychosociale interventies 5.3.1 Door de MDR Schizofrenie aanbevolen psychosociale interventies 5.3.2 Interventies die niet in de MDR Schizofrenie aan de orde komen 5.3.3 Sociotherapie en milieu 5.3.4 Overige psychosociale interventies 6. Resocialisatiefase 6.1 Algemeen 6.2 Begin van de resocialisatie 6.3 De eigenlijke resocialisatie

5 10 10 10 12 13 15 15 15 16 16 16 16 20 21 22 22 38 38 39 39 43 45 46 48 49 49 50 52 53 53 54 54 60 61 64 65 72 75 76 78 78 79 80 3

6.3.1 Samenwerking met ketenpartners 6.3.2 Terugvalmanagement 6.3.3 Verlof: doel, voorwaarden en toezicht 6.3.4 Van tbs naar RM 6.3.5 Wonen 6.3.6 Dagbesteding en werk 6.3.7 Onderwijs 6.3.8 Systemisch werken 6.3.9 Lotgenotengroepen 6.3.10 Materiële hulpverlening 6.3.11 Acute dagbehandeling 6.3.12 Relaties, intimiteit en seksualiteit 6.3.13 Dagactiviteitencentra 7. Aandachtspunten voor de toekomst Bijlage 1: Leden lees- en redactiecommissie Bijlage 2: Lijst met deelnemers ZP-werkgroep Literatuurlijst

80 81 81 81 82 82 84 84 84 85 85 86 86 87 88 89 90

4

Inleiding A. Zorgprogramma’s Een forensisch psychiatrisch zorgprogramma (ZP) biedt een samenhangend behandelaanbod om in een beveiligende context, met behulp van diagnostiek, risicotaxatie, behandeling en re-integratie, delictrisico’s te verkleinen. Een dergelijk ZP geeft hiertoe een overzicht van een optimaal zorgaanbod voor de desbetreffende forensisch psychiatrische doelgroep. Hierbij spelen twee doelstellingen een rol. Enerzijds streeft men naar het maximaal haalbare herstel van de patiënten, anderzijds naar vermindering van het delictrisico. Beide worden zo goed mogelijk geïntegreerd. Het ZP biedt een gemeenschappelijk kader voor organisaties, professionals, naastbetrokkenen en patiënten, gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke en professionele kennis. Een dergelijk ZP is niet bedoeld als voorschrift, maar als richtinggevend kader met aanbevelingen en instructies, een hulpmiddel voor de dagelijkse gang van zaken. Hoewel aanvankelijk bedoeld voor de tbs is een dergelijk ZP bruikbaar voor alle forensisch psychiatrische patiënten, al dan niet in aangepaste vorm. Deskundigen uit het forensisch psychiatrische veld hebben met ondersteuning van het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) in 2008 de eerste versies van verschillende ZP’s in boekvorm gepubliceerd voor verschillende doelgroepen. Deze ZP’s vertoonden veel overlap. Daarom is voor de volgende versie gekozen voor een afzonderlijk Basis-ZP, dat alle gemeenschappelijke punten behandelt, en kortere stoornisspecifieke ZP’s. Deze nieuwe versies verschijnen om redenen van flexibiliteit en kostenbesparing ook niet meer in boekvorm, maar als documenten op de EFPwebsite, en wel in de vorm van een mindmap opgebouwd uit losse modules. De onderhavige versie van het Zorgprogramma (ZP) voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen (ZP-PsyS) is gebaseerd op het ZP psychotische kwetsbaarheid uit 2008. Het gaat hierbij met name om niet-affectieve psychotische stoornissen. Het ZP-PsyS is in beginsel gericht op het hele veld van de forensische psychiatrie. Het is ook van belang aansluiting te zoeken bij de reguliere GGZ. De zorg is immers niet altijd afhankelijk van de titel, al krijgt in dit ZP, naast herstel, risicovermindering veel meer nadruk. Een geïntegreerde behandeling van psychiatrische stoornis en delictpreventie is ook voor aansluiting met de GGZ nodig. Hiertoe baseert deze versie van het ZP zich ook op de nieuwste versie van de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Schizofrenie (NVvP, 2012). Ook psychische en somatische comorbiditeit komen in het ZP ter sprake, omdat het ZP klinische handvatten wil bieden.

5

Deze tweede versie houdt zich dus alleen bezig met wat uniek is voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen en is herzien volgens de laatste inzichten. Voor de algemene forensisch psychiatrische benadering zij telkens verwezen naar het Basis-ZP. Ook deze versie ten slotte is niet definitief. Het betreft eerder een project in uitvoering, dat telkens naar de laatste inzichten periodiek moet worden geactualiseerd, herzien en uitgebreid.

B. De Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie Dit ZP baseert zich, als vermeld, voor de behandeling en (in mindere mate) diagnose van psychotische stoornissen in belangrijke mate op de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Schizofrenie (NVvP, 2012). Het onderhavige ZP verschilt echter ook duidelijk van deze MDR. Om te beginnen richten beide zich op verschillende doelgroepen: de MDR Schizofrenie op alle patiënten met schizofrenie, het ZP-PsyS op forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis. Zo bestaat de patiëntenpopulatie van het onderhavige ZP in eerste instantie uit mensen die op grond van een strafrechtelijke maatregel onvrijwillig in een forensisch psychiatrische instelling verblijven, hoewel onderdelen van het ZP – al dan niet in aangepaste vorm – ook geschikt zijn voor de ambulante forensisch psychiatrische zorg. Dit heeft de volgende implicaties voor de doelgroep van dit ZP.  Omdat de tbs in 96% (DJI, 2011) van de gevallen gewelddadige delicten en delicten met een gewelddadige component betreft, gaat het in het ZP om een andere, meer specifieke doelgroep dan in de MDR. Het betreft namelijk voor het overgrote deel gewelddadige patiënten. Dit heeft grote consequenties voor de aard van de zorg en de behandeling, wat verderop in deze paragraaf aan de orde komt1.  Een tweede verschil met de populatie van de MDR is dat men bij de doelgroep van dit ZP meer verdacht is op een tweede diagnose van persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B. Deze zijn vaak moeilijk te onderkennen zolang er sprake is van een psychose.  Een ander verschil is dat het delict zelf vaak heel indringend is en soms zelfs kan uitmonden in een posttraumatische stressstoornis. Het delict leidt bovendien vaak tot extra stigmatisering: de patiënt gaat in de maatschappij niet alleen door voor gestoord, maar ook voor misdadig en gevaarlijk, met alle consequenties van dien voor zijn rehabilitatie. De behandeling adresseert ook deze extra stigmatisering.

1

De MDR (NVvP, 2012, blz.120) voert agressie overigens op als een vorm van comorbiditeit. 6





Als het delict binnen de eigen directe omgeving of familie heeft plaatsgevonden, wat binnen deze doelgroep relatief vaak voorkomt, leidt dit doorgaans tot extra traumatisering en stigmatisering. Hier komen ook nog eens de grote negatieve consequenties bij voor het intieme en persoonlijke netwerk van de patiënt. Deze kunnen ten koste gaan van zijn sociale ondersteuning en mogelijkheden voor terugkeer. Een ander punt is dat bij deze doelgroep de kans groter is dat er sprake is van een criminogeen sociaal netwerk. Als dat het geval is, houdt men hier rekening mee.

Een en ander heeft onder andere ook de volgende consequenties voor de zorg en behandeling van de doelgroep van het onderhavige ZP, die afwijken van die voor de doelgroep van de MDR.  De aanpak richt zich niet alleen op de diagnostiek en behandeling van de psychotische stoornis, maar vooral ook op de verkleining van het delictrisico, c.q. de verkleining van het risico op recidive.  Er ligt meer nadruk op intramurale, klinische zorg en behandeling, waarbij dat verblijf doorgaans niet vrijwillig is.  Er ligt meer nadruk op veiligheid en beveiliging, zowel van de maatschappij in haar geheel, als van de verzorgers, behandelaren en (mede)patiënten.  Er ligt meer nadruk op dwang en drang.  In de diagnostiek van het ZP is er, anders dan in de MDR, expliciet aandacht voor persoonlijkheidsvariabelen en comorbide persoonlijkheidsstoornissen.  In de diagnostiek van het ZP is er meer expliciete aandacht voor verslavingsproblematiek dan in de MDR.  In de diagnostiek is men bij deze doelgroep (nog) meer dan in de reguliere psychiatrie verdacht op malingering. De behandeling van de doelgroep kent ook haar eigen onderdelen, zoals:  de expliciete gerichtheid op (dynamische) risicofactoren en ‘criminogene behoeften’,  komen tot een delictanalyse en/of delictscenario,  de periodieke afname van een risicotaxatie met de daarvoor voorgeschreven instrumenten,  sociotherapie en milieu. De onderdelen van de behandeling die de MDR noemt, krijgen een andere meer op het risico op recidive en geweld toegespitste invulling. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om:  de attitude van de behandelaar en in het verlengde daarvan de aard van de therapeutische relatie,  de invulling van de routine outcome monitoring, 7

    

de invulling van het signaleringsplan, de invulling van het terugvalpreventieplan, omgaan met verlof, het vervolgtraject, de samenwerking met de ketenpartners en het toezicht, terugvalmanagement.

Een ander punt is dat de doelgroep van dit ZP veel kleiner is dan die van de MDR, een gegeven dat m.m. ook internationaal opgaat. Dit maakt het veel moeilijker RCT’s uit te voeren. Andere factoren die dergelijk onderzoek bemoeilijken, zijn de grote heterogeniteit van de patiënten door:  meervoudige psychiatrische problematiek,  de dubbele deviantie van ziekte en misdaad,  de uiteenlopende benaderingen van verschillende klinieken,  de uiteenlopende benaderingen van verschillende behandelaren en de afwezigheid van behandelprotocollen,  de grote problemen om tot gerandomiseerde onderzoekscondities te komen. Dit maakt dat de empirische evidentie voor de praktijken in dit veld van mindere kwaliteit is. Dit betekent uiteraard niet dat er geen enkele evidentie is en ook niet dat er geen expertise op dit gebied kan bestaan. Een nieuwe ontwikkeling hier is de Landelijke Databank Risicotaxatie tbs (LDR tbs), die het mogelijk maakt gegevens over risicotaxatie en recidive voor alle FPC’s voor onderzoeksdoeleinden te accumuleren. Een overeenkomstige databank voor FPA’s en FPK’s is in voorbereiding (de LDFZfpa). Overigens hebben volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 54) de resultaten van de behandelingen in RCT’s vaak minder betekenis in het alledaagse leven.

C. De forensische setting In dit ZP gaat het om een continuüm van intensiteit van zorg en beveiliging (zie het Basis-ZP §1.3), van opname in een gesloten inrichting naar ambulante zorg. Zo bieden FPC’s, FPK’s, FPA’s en de reguliere GGZ (klinisch en ambulant) verschillende gradaties van zorg en beveiliging. Bij forensische patiënten met psychotische stoornissen begint het af te leggen traject vaak in een gesloten kliniek of penitentiaire inrichting. Daarvoor is er echter vaak al sprake van een uitgebreide forensische en psychiatrische carrière. Wat forensische patiënten met psychotische stoornissen betreft, kan men in dit verband ook denken aan de verschillende forensisch psychiatrische poliklinieken of aan de (Flexible) Assertive Community Treatment Teams of (F)ACT-teams, of de forensisch psychiatrische varianten daarvan, de for(F)ACTteams, die nu in ontwikkeling zijn. In alle gevallen is het doel patiënten met behandeling en een optimaal niveau van professionele hulp tot hun maximaal haalbare niveau van functioneren te brengen en tot een maximale vermindering van het delictrisico te komen. 8

Vaak komt de patiënt in de forensisch psychiatrische setting terecht na oplegging van een strafrechtelijke maatregel. Een grote groep forensisch psychiatrische patiënten belandt daar echter ook zonder strafrechtelijke maatregel, vaak op grond van ernstige en gewelddadige misdragingen of de dreiging daarvan. In beide gevallen is de opdracht het delictrisico en toekomstige gevaar te verminderen en liefst helemaal weg te nemen, vooral ook door de psychiatrische stoornis adequaat te behandelen. De diagnostiek en behandeling van de forensisch psychiatrische patiënt met psychotische stoornissen zijn complex en wijken op essentiële punten af van die van andere diagnostische categorieën of doelgroepen in de forensische psychiatrie. Dit ZP gaat alleen in op wat specifiek is voor de diagnostiek en behandeling van deze doelgroep en wat noch in het Basis-ZP, noch in reguliere ZP’s voor psychosen aan de orde komt. Men bepaalt bij aanvang van de behandeling in hoeverre men een patiënt kan belasten. Daarnaast probeert men hospitalisatie te voorkomen. Dwangmaatregelen zijn daarbij zeker in de beginfasen vaak niet te voorkomen. Tegelijkertijd moet er toch een vruchtbare werkrelatie ontstaan die de patiënt de kans biedt een begin te maken met zijn eigen herstel. Vanuit de forensische behandelaar gezien vindt er echter ook delictdiagnostiek en instelling op medicatie plaats, vaak via een augmentatiestrategie (i.e. intensivering van de behandeling). Bij dit alles is het ook belangrijk doordacht om te gaan met impasses in de behandeling, om een strijd over de regie te voorkomen. Soms dient de psychose als een toevluchtsoord voor ernstige existentiële problematiek en ervaart de patiënt de verbleking van de vertrouwde psychotische binnenwereld als een ondraaglijk verlies. De mate waarin persoonlijkheidsproblematiek meespeelt, is vaak nog niet goed uitgezocht of valt soms ook retrospectief niet goed te bepalen. Dit samenspel en deze afwisseling van diverse aspecten en aandachtsgebieden in de forensische behandeling vragen om continue alertheid en positiebepaling, waarbij men de patiënt als persoon met een eigen verhaal niet uit het oog mag verliezen. Een diagnose die stopt bij de classificatie in DSM-IV-TR-termen is dan ook onvoldoende (zie Hoofdstuk 3).

9

1. Modellen

1.1 Inleiding Dit ZP baseert zich zoveel mogelijk op empirische evidentie en bij afwezigheid daarvan op de meningen van experts. Verschillende principes spelen hierbij een rol. De What Works Principles (zie het Basis-ZP) geven als belangrijkste uitgangspunt richting aan een optimale forensisch psychiatrische behandeling van de doelgroep. Het betreft niet zozeer een model als wel een verzameling belangrijke aanwijzingen voor een doelgerichte en effectieve forensische behandeling. Het biopsychosociale model kan de behandelaar helpen al het relevante materiaal rond het ontstaan van stoornissen en probleemgedrag te ordenen, ook om niet een relevant domein over te slaan. Dit model is echter geleidelijk minder in de aandacht komen te staan. Het stress-kwetsbaarheid-coping-model – of simpeler: het draaglast-draagkrachtmodel – is pragmatischer en meer toegespitst op psychotische patiënten. Deze modellen zijn bijvoorbeeld behulpzaam bij psycho-educatie. Gedurende de periode dat het accent lag op de overgang van cure naar care zijn het invaliditeitsmodel en het handicapmodel ontstaan. De brede rehabilitatiestroming die daarna kwam, heeft voor psychotische patiënten het rehabilitatiemodel opgeleverd. Daarnaast zijn er specifieke methodieken zoals de Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB). Het Good Lives Model is een andere loot aan de rehabilitatiebeweging, die ook toepassing vindt bij andere forensische doelgroepen. Forensisch psychiatrische rehabilitatie moet leiden tot een lager delictrisico en meer beschermende factoren. In de reguliere GGZ ziet men momenteel een tendens naar meer aandacht voor het herstelmodel. Denken in termen van herstel benadrukt de beleving van de patiënt. Het gaat uit van de sterke kanten, de kracht, van de patiënt: het is strength-based, en wil de patiënt en de behandelaar inspireren. Voor de forensische psychiatrie ligt er eenzelfde uitdaging als bij het rehabilitatiemodel, namelijk om het model recht te doen en het ook aan te passen of om te buigen, waar dit noodzakelijk is om delictrisico’s te verminderen.

1.2 Het herstelmodel Het herstelmodel gaat uit van drie fasen van herstel die mensen doorlopen na een ziekte of verwonding. Dit herstelmodel (Anthony, Cohen & Farkas, 1990; Anthony, 1993; Spaniol, Gagne & Koehle, 1997) is niet alleen van toepassing op personen met

10

een psychiatrische ziekte, maar ook op mensen met ernstige somatische ziekten of verwondingen. I

II

In de eerste fase, de ‘stabilisatiefase’ of ‘acute fase’, zijn de interventies gericht op stabilisering en vermindering van acute symptomen en klachten. Het gaat hier om behandeling in engere zin. In de tweede fase, de ‘heroriënteringfase’, oriënteert de patiënt zich op de gevolgen van de ziekte. ‘Wat betekent het met (de gevolgen van) deze ziekte te leven? Welke gevolgen heeft dat voor mij en mijn omgeving?’ De verwerking van de gevolgen van de ziekte of het ongeval en het stigma dat de ziekte met zich meebrengt, het proces van rouwverwerking, neemt in deze fase een belangrijke plaats in.

Het ontstaan en beloop van psychotische stoornissen gaan gepaard met een verminderd vermogen tot informatieverwerking, verlies van vaardigheden, sociale relaties, rollen en posities, en daardoor ook met minder zelfvertrouwen en toekomstperspectief. Een dergelijk verlies kan verschillende emotionele reacties oproepen die zijn te vergelijken met die van een rouwproces. Deze rouwreacties worden vaak verward met negatieve symptomen van de ziekte. Omdat verlies een belangrijke factor is bij psychotische stoornissen kunnen deze rouwprocessen een wezenlijke rol spelen.

III

Bij de doelgroep van dit ZP is er bovendien sprake van een dubbel stigma: niet alleen dat van de ziekte, maar ook dat van het misdrijf. De ziekte, het dubbele stigma en de bijbehorende handicaps en beperkingen te leren accepteren is vaak een langdurig en intensief proces, dat veel steun en begrip van de hulpverlening en omgeving vraagt. In de derde fase, de ‘re-integratiefase’, probeert de herstellende patiënt zich zo optimaal mogelijk en met zo min mogelijk professionele hulp een nieuwe plek in de maatschappij te verwerven met inachtneming van zijn handicaps en beperkingen.2

Herstel is een proces van de individuele patiënt. Dit geldt voor zowel de inhoud als de fasering van de hulpverlening. Vanuit die visie volgt de hulpverlening het herstelproces van de individuele patiënt en stelt deze in staat dit proces optimaal te doorlopen. De beschrijving van de afzonderlijke fasen dient om het proces inzichtelijker te maken, maar de indeling is niet absoluut. Integendeel. Een patiënt en zijn behandeling kunnen zich in verschillende fasen tegelijk bevinden. Een patiënt met een psychotische stoornis die vanuit een klinische behandelomgeving doorstroomt naar een ex-

2

NB Herstel is hiermee duidelijk wat anders dan remissie, de tijdelijke vermindering of verdwijning van ziekteverschijnselen 11

tramurale voorziening bevindt zich bijvoorbeeld in de ‘re-integratiefase’, maar dat betekent niet dat hulpverlening gericht op vermindering van zijn symptomen (‘stabiliseringfase’) en de verwerking en acceptatie van kwetsbaarheden en handicaps (‘herorienteringfase’) niet meer aan de orde zijn. Ook kan een patiënt terugvallen, zodat men tijdelijk moet teruggrijpen op modules uit eerdere fasen.

1.3 Het handicapmodel in combinatie met het herstel- en rehabilitatiemodel Vaak spreekt men over ’kwetsbaarheid voor psychosen‘. Dit weerspiegelt de heterogeniteit van de ziektebeelden, alsook een poging de negatieve connotatie van de term schizofrenie te verzachten. In de praktijk echter gebruiken behandelaren bij patiënten met psychotische stoornissen toch richtlijnen en ZP’s die uitgaan van het concept schizofrenie. Dit impliceert vaak een meer op zorg dan op genezing gebaseerde benadering om beschermende en risicoverlagende factoren te versterken en te ontwikkelen. Het handicapmodel, gericht op sociaal en maatschappelijk herstel, wordt dan voor de behandelaar het dominante behandelmodel. Het herstelmodel en denken in termen van empowerment zorgen voor aansluiting bij het perspectief van de patiënt. Deze combinatie van het rehabilitatiemodel en het herstelmodel biedt hoop en optimisme, en vormt daarmee een tegenwicht tegen een al te eenzijdig risicogericht denken, dat ontmoedigend kan werken. Toch worden factoren uit de delictanalyse en het daderschap geïntegreerd in de rehabilitatiemethodiek en het herstelmodel om beschermende en risicoverminderende factoren te ontwikkelen. Ook hier onderscheidt forensische psychosezorg zich van reguliere psychosezorg (zie de Inleiding). Het rehabilitatiemodel gaat ervan uit dat een psychotische stoornis en ziek zijn het menselijke functioneren verstoren. Dit uit zich als handicaps, kwetsbaarheden en beperkingen. Daardoor zijn deze patiënten niet in staat al hun rollen zo te vervullen dat zij adequaat functioneren in de maatschappij. De aard van dit rolverlies verschilt per persoon en per rol. Door meer uit te gaan van iemands wensen, mogelijkheden en doelen probeert de behandelaar rollen te herstellen of aan te passen, om hem zo optimaal en autonoom mogelijk te laten functioneren De behandelaar streeft ernaar zoveel hulp en ondersteuning te bieden als nodig en veilig is, maar niet meer dan dat. Het rehabilitatiemodel kent drie deelgebieden. 1. Probleemgericht rehabiliteren: psycho-educatie en vaardigheden ontwikkelen door trainingen en gestructureerde voorlichting (onder andere Libermanmodules). 2. Omgevingsgericht rehabiliteren: structurering van en ondersteuning in de woon- en leefomgeving, om zo de patiënt in een zo normaal mogelijke omgeving zo goed mogelijk te laten functioneren. 3. IRB: uitgaande van de wensen en (on-)mogelijkheden van de individuele patient zoekt de behandelaar samen met hem naar mogelijke doelen. Deze vertalen ze dan in haalbare doelen, om vervolgens gestructureerd en stapsgewijs te 12

werken aan hun verwezenlijking. Het oogmerk is dat de cliënt naar tevredenheid en met succes kan wonen, werken, leren en socialiseren in een door de patiënt gewenste omgeving met zo min mogelijk professionele hulp. Het bovenstaande komt overeen met de andere forensische ZP’s wat betreft de intentie van herstel van persoonlijke autonomie en functioneren zoals in de wetgeving verankerd. Een verschil met de andere ZP’s is dat het gecombineerde handicap-, herstel- en rehabilitatiemodel bij schizofrenie wat meer uitgaat van onvrijwilligheid, namelijk van blijvende handicaps en beperkingen. Hoewel de relatie van delict en stoornis alleen individueel valt vast te stellen is er bij forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis vaak meer sprake van gedeeltelijke of gehele ontoerekenbaarheid dan bij de andere stoornissen.

1.4 Kwetsbaarheid-stress-coping-model Het is gebleken dat bij patiënten met psychotische stoornissen stress vaak leidt tot een terugval. Daarbij gaat het niet alleen om grote life events zoals dood, scheiding et cetera, die iedereen als belastend ervaart, maar vooral ook om daily hassles, de kleine dagelijkse ongemakken die irritant of frustrerend zijn doordat ze de dagelijkse regelmaat verstoren. Zo is communicatie die zich kenmerkt door emotioneel gekleurde opmerkingen, vijandigheid, kritiek of een al te grote betrokkenheid vaak destabiliserend voor patiënten met psychotische stoornissen. Men spreekt hier van te veel expressed emotion (EE) of een te hoog EE-klimaat. Coping laat zich definiëren als zo omgaan met de bron van stress (cognitief en gedragsmatig) dat er geen of minder stress optreedt. De bron van de stress kan hier overigens ook zijn gelegen in eventuele comorbide stoornissen. Vaak onderscheidt men probleem- en emotiegerichte coping. Probleemgerichte coping houdt in dat men actief de bron van stress aanpakt. Emotiegerichte coping betreft het zich afschermen van informatie en emoties. Voorbeelden zijn: verdringing, vermijding, externalisatie, reactieformatie, middelenmisbruik en agressie. Hoewel men op de korte termijn daarmee te grote stimulatie voorkomt, wat overigens heel constructief kan zijn, leidt deze aanpak doorgaans op langere termijn tot nieuwe bronnen van stress. In een forensisch behandelklimaat moet er een goed aangestuurde en uitgebalanceerde tolerantie zijn voor positieve psychotische symptomen. Te veel tolerantie voor of rekening houden met manifeste psychotische symptomen kan er namelijk toe leiden dat de patiënt zich ondanks de psychose te gemakkelijk kan leren handhaven in de forensisch psychiatrische setting, vooral ook door de vaak grote voorspelbaarheid 13

en vaste structuur, zeker in een FPC. Een dergelijke aanpassing biedt echter geen perspectief voor de toekomst en verhindert doorplaatsing naar een vervolgsetting. De psychose blijft onderbehandeld en er ontstaat een langdurige impasse. Te weinig tolerantie voor positief psychotische symptomen, met als valkuil te veel discussie en strijd, leidt tot problemen in de ontwikkeling van een werkrelatie en samenwerking. Vaak is dit voor de forensische patiënt ook een bekend patroon in de omgang met de hulpverlening en kan hij zo zijn zorgmijdende gedrag intramuraal voortzetten. Hij wordt dan niet uitgedaagd en verleid tot ander gedrag, dat beter past bij onderhandelen en samenwerken. Eenzelfde gedachtegang gaat op voor de tolerantie voor negatieve symptomatologie. Vanzelfsprekend is er geen tolerantie voor antisociaal en grensoverschrijdend gedrag. Afwezigheid van duidelijke regels en normen leidt juist vaak tot een hoog EEklimaat. Begrenzing is op zijn plaats, waar nodig uitgewerkt in de vorm van een methodisch toegepaste aanpak. De patiënt op neutrale toon goed onderbouwd aanspreken op grensoverschrijdend en antisociaal gedrag is heel wat anders dan te veel expressed emotion. Een niet te verwaarlozen vorm van chronische stress voor de forensisch psychiatrische patiënt komt voort uit het langdurige verblijf in een gesloten forensische behandelomgeving. De patiënt wordt daar zowel met zijn stoornis als zijn daderschap geconfronteerd. Door de complexiteit van de materie en het juridische kader is het tempo van de behandeling vaak laag. De spanning in de leefgroep kan snel oplopen. Medepatiënten kunnen de sfeer langere tijd negatief beïnvloeden. Hetzelfde geldt voor een negatief interactiepatroon tussen de patiëntengroep en de afdelingsstaf (een cultuur van zij en wij). Toewerken naar een sociaal perspectief en een positieve toekomst is vaak voorwaardelijk (namelijk afhankelijk van deelname aan behandelmodulen, drugsvrij blijven en medicatiegebruik) en vraagt een lange adem van de patiënt. Gebrek aan hoop en geloof in eigen kunnen kan de patiënt dan parten spelen en aanleiding geven tot verheviging van de psychose. De forensische behandelomgeving moet dit probleem goed onderkennen en de patiënt hierbij ondersteunen. Voor een nadere uitwerking zij verwezen naar de paragrafen over sociotherapie en andere vormen van therapie (zie 5.3.1).

14

2. Doelen en doelgroep 2.1 Doelen van het ZP De doelstelling van de zorg richt zich op vijf domeinen.  De stoornis (inclusief comorbiditeit)  De persoonlijkheid en de adaptatie daarvan aan de omgeving  Het functioneren in de relevante maatschappelijke rollen  Delictpreventie  Sociale integratie Als patiënten uiteindelijk niet terug kunnen naar de maatschappij is het van belang dat zij, als de forensische zorgintensiteit dat toelaat, zo snel mogelijk binnen de reguliere GGZ terechtkunnen (levensloopbenadering). De doelen van dit ZP betreffen zowel behandeling van de psychotische stoornis als vermindering van het delictrisico en hierbij tot een optimale balans te komen tussen deze twee. Voor de algemene doelen zij verwezen naar het Basis-ZP. De hieronder vermelde doelen voor de doelgroep van dit ZP zijn onder te verdelen in patiëntgerichte, ketengerichte en kwaliteitsgerichte doelen. De doelen zijn niet in volgorde van belangrijkheid weergegeven.

2.1.1  







 

Patiëntgericht

De behandeling gaat uit van het herstel- en rehabilitatiemodel en richt zich ook op het verminderen van stigmatisering. Behandeling van de psychotische stoornis, onder andere gericht op symptoomvermindering, acceptatie van de stoornis en het ingeperkte functioneren, en een vaardige omgang met psychofarmaca. Een milieu- of sociotherapeutische aanpak om onnodige stress te voorkomen, gericht op stressoren wegnemen, onder andere door te voorzien in een passend EE-klimaat, sociale ondersteuning en het aanleren van copingvaardigheden. Een gerichte aanpak van comorbide stoornissen of problematiek, die op zichzelf staan en delictrisico’s met zich meebrengen of interfereren met de psychosebehandeling. Specifieke procedures en methodieken om delictrisico’s te verminderen (vroege signalering, terugvalpreventie en impuls- en emotieregulatie), maar wel aangepast aan de specifieke draagkracht van de individuele patiënten gezien hun kwetsbaarheden. Probleembesef en probleeminzicht verbeteren. De therapeutische relatie en de therapietrouw bevorderen, vooral op de pun15

 

 

ten van achterdocht, zeker bij veranderingen van het juridische kader en de noodzaak tot medicatietrouw. De uiteindelijk noodzakelijke leef- en woonomgeving in kaart brengen op aspecten als zorg, toezicht en beveiliging. Een optimale balans scheppen tussen de vereiste mate van zorg en beveiliging enerzijds en een zo groot mogelijke, ook door de forensisch psychiatrische patiënt gewenste vrijheid en autonomie. Verbetering van de verzorging van zichzelf en de omgeving, alsook zelfredzaamheid. Suïcidaal gedrag behandelen conform de Multidisciplinaire Richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al, 2012).

2.1.2 





De samenwerking tussen de forensisch psychiatrische instellingen en de regionale en landelijke voorzieningen bevorderen, om de zorg voor deze extra kwetsbare en gemakkelijk te ontregelen doelgroep te optimaliseren. Dit uit zich in minder ‘breuken’ in de zorg, kortere wachttijden voor doorplaatsingen en daadkrachtige en flexibele beveiliging en zorg bij crises. De te strikte scheiding tussen forensisch psychiatrische instellingen en de reguliere GGZ-voorzieningen verkleinen, om overgangen soepeler te laten verlopen. Het maatschappelijke steunsysteem, vooral dat van de naaste familie, optuigen, ook via de gezins- en patiëntenverenigingen.

2.1.3  

Ketengericht

Kwaliteitsgericht

Bij de zorg voor patiënten uit de doelgroep zoveel mogelijk aansluiten bij de geldende MDR Schizofrenie (NVvP, 2012). Best practice verslavingsgerichte interventies en modules toegespitst op patiënten met een psychotische stoornis binnen het ZP integreren en evalueren.

2.2 Doelgroep-specifieke thema’s 2.2.1

Algemeen

De doelgroep betreft patiënten vanaf 18 jaar met psychotische stoornissen en eventuele bijkomende comorbide stoornissen, die een gerechtelijke maatregel opgelegd 16

hebben gekregen vanwege het plegen van een of meer – in het geval van tbs, ernstige – delicten, dan wel een verhoogd delictrisico hebben3. Naast de psychotische stoornis kan bij de groep van patiënten met schizofrenie in de algemene psychiatrie sprake zijn van allerlei vormen van comorbiditeit. In de praktijk van diagnostiek en behandeling van de forensisch psychiatrische doelgroep van patiënten met schizofrenie (en aanverwante stoornissen) blijken de volgende comorbide stoornissen en problemen dikwijls relevant.  Stemmingsstoornissen anders dan depressieve klachten  Persoonlijkheidsstoornissen  Seksueel grensoverschrijdend gedrag  Stoornissen van de impulsregulatie  Verstandelijke beperkingen  Ontwikkelingsstoornissen (bijv. ADHD, ASS)  Somatische problematiek Deze opsomming is niet limitatief. Buckley, Miller, Lehrer & Castle (2009) geven de volgende schattingen van de prevalentie van comorbide stoornissen.  Depressieve stoornissen: 50%  Middelenmisbruik: 47% (lifetime-prevalentie4)  Posttraumatische stressstoornissen: 29%  Obsessief-compulsieve stoornissen: 23%  Paniekstoornissen: 15% Zij stellen dat obsessief-compulsieve stoornissen en depressieve stoornissen mogelijk (bepaalde) fenotypes van schizofrenie representeren en ook een ernstiger beloop met frequentere relaps (terugval) voorspellen. De 47% lifetime-prevalentie van comorbide middelenmisbruik noemen zij een voorzichtige schatting. Helaas hebben Buckley et al (2009) de prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen niet in hun review meegenomen. Het ligt voor de hand dat in de forensisch psychiatrische patiëntengroep met psychotische klachten vooral het percentage comorbide persoonlijkheidsstoornissen van cluster 2 en middelenmisbruik groter is, omdat dit algemene risicofactoren voor gewelddadig gedrag zijn.

3 4

Ook waanstoornissen vallen binnen de scope van dit ZP.

Uit het genoemde artikel wordt niet duidelijk waarom er alleen bij middelenmisbruik van lifetime-prevalentie wordt gesproken. Waarschijnlijk berust dit op de gedachte dat tijdens de opname er geen of minder sprake is van middelenmisbruik. 17

Op de rapportage over de comorbiditeit van schizofrenie met andere stoornissen in een forensische context valt echter het nodige aan te merken. Deze beperkt zich namelijk doorgaans tot persoonlijkheidsstoornissen en middelenmisbruik, terwijl variabelen als het land waarin de studie plaatsvindt, het behandelingsregime, de onderzoeksmethodologie en de diagnostische instrumenten onbedoeld de resultaten mede bepalen. Ook bleek in de klinische praktijk deze comorbiditeit, en vooral die tussen schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen, onvoldoende te worden onderkend (Pedersen, Rasmussen, Elsass & Hougaard, 2010). Verschillende studies geven ook grote verschillen in de prevalentie van de comorbiditeit met middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen te zien. Tabel 2.2.1 geeft een overzicht van de gevonden percentages.

Bo, AbuAkel, Kongerslev, Haahr & Simonsen (2011) Pedersen et al (2010) Kutscher, Schiffer & Seifert (2009) Putkonen, Kotilainen, Joyal & Tiihonen (2004) Baxter, Rabe-Hesketh & Parrott (1999)

Middelenmisbruik 20-50%

Persoonlijkheidstoornis 39,5%

45%

4%

73,9%

17,2%

74%*

51%**

71%*

48% (een geschiedenis van gedragsstoornissen)

*waarvan 72% alcoholmisbruik ** waarvan 47% een antisociale persoonlijkheidsstoornis *waarvan 29% alcoholmisbruik

Tabel 2.2.1 - 1 Prevalentie in een forensisch psychiatrische context van de comorbiditeit van psychotische stoornissen met middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen Wat betreft de comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen bestudeerden NewtonHowes, Tyrer, North & Yang (2008) een groot aantal artikelen, waarvan ze er uitein18

delijk 20 selecteerden die bij elkaar de gegevens van 6345 patiënten met psychotische stoornissen representeerden. De prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen in deze 20 studies varieerde van 4,5% tot 100%. Statistische analyse gaf aan dat het land waarin de studie plaatsvond, het soort behandeling, de gebruikte onderzoeksmethodologie en de gebruikte diagnostische instrumenten om persoonlijkheidsstoornissen te meten de belangrijkste verklarende variabelen voor deze variantie waren. Opmerkelijk is ook dat Hodgins, Toupin & Côté (1996) vonden dat antisociale persoonlijkheidsstoornissen vijf tot 11 keer meer voorkwamen bij patiënten met schizofrenie dan bij individuen (gematched op leeftijd en sekse) uit de algemene populatie (zie ook 2.3). De verschillende vormen van comorbiditeit kunnen op complexe wijze op elkaar inwerken op het punt van het delictrisico. Comorbide problematiek als verslaving en persoonlijkheidsstoornissen kunnen elkaar ook versterken, met alle implicaties van dien voor het delictrisico. Voor de behandeling van de comorbide stoornissen geldt als vuistregel dat men begint met de behandeling van de acute psychotische symptomen. Voor de behandeling van comorbide stoornissen kan men niet zonder meer putten uit behandelmodules uit de daarvoor ontwikkelde ZP’s. De toepassing bij de doelgroep van dit ZP vereist vaak aanpassing van deze modules. Deze aanpassingen moet men uiteraard goed documenteren en bij voorkeur ook onderzoeken. Bij een fors verhoogd risico op toekomstig grensoverschrijdend of delinquent gedrag voldoet een uitsluitend op terugkeer in de maatschappij gerichte aanpak zonder forensisch psychiatrische behandeling niet. Vaak heeft de comorbide persoonlijkheidsen verslavingsproblematiek een vruchtbare werkrelatie, alsook de onderkenning en behandeling van de psychotische stoornis binnen de reguliere GGZ in de weg gestaan. De patiënten vermijden zorg of veroorzaken in de reguliere zorg problemen met beheer en bejegening, dikwijls wegens gevaarlijk of zelfs strafbaar gedrag. Dit leidt vaak tot uitstoting en drop-out uit de reguliere hulpverlening, waardoor de betrokkenen niet de juiste zorg krijgen. Verslavingsproblematiek interfereerde doorgaans al eerder met de behandeling en motivatie voor behandeling van deze groep patiënten. Voor zover er al sprake is van reguliere psychiatrische opnamen plegen deze onvrijwillig en kort te zijn, ook omdat deze vaak tegen het advies van de behandelaar in worden beëindigd en reguliere GGZ-instellingen hiervoor onvoldoende zijn toegerust. Als de patiënten nog een sociaal netwerk hebben, biedt dit soms steun en bescherming, maar vaak is de onderlinge beïnvloeding wederzijds te emotioneel belastend. De patiënten staan soms nog in contact met een criminogeen milieu en kunnen dan gemakkelijker terugvallen in criminele overlevingsstrategieën. Ook zijn dergelijke patiënten vaak weinig weerbaar en gemakkelijk te beïnvloeden, ook door kwaadwillende lieden. Het ontbreekt de patiënten nogal eens aan adequate coping19

strategieën en denkschema’s. Soms bepaalt een zeer ernstig, invaliderend psychotisch beeld, zoals een vorm van schizofrenie met een beperkte of ontbrekende reactie op medicamenteuze behandeling, het delictrisico. Doordat patiënten geen inzicht hebben in de eigen ziekte, en soms zelfs helemaal niet inzien dat zij ziek zijn (zie 2.2.3), komen dergelijke patiënten gemakkelijker tot onaangepast of in ieder geval onredelijk en riskant gedrag. Doordat de patiënten dan hun omgeving voortdurend op psychotisch vertekende wijze waarnemen, kan een te intrusieve bejegening dan tot een verdere psychotische ontregeling en een verhoogd delictrisico leiden. Een behoedzame en deskundige bejegening is hier dan ook van groot belang. Voor patiënten die naast een psychotische stoornis ook een narcistische persoonlijkheidsstoornis hebben, is het nog moeilijker te accepteren dat een stoornis hen beperkt in hun mogelijkheden. Deze beperking leidt dan namelijk tot een vorm van narcistische krenking. Bovendien zullen patiënten met een narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis zich eerder datgene toe-eigenen waarvan zij menen dat het hun toebehoort. Dit houdt een verhoogd delictrisico in.

2.2.2

Contact leggen

Om tot een werkelijke behandeling van psychotische stoornissen te komen zijn contact maken en een werkrelatie creëren noodzakelijk. Mensen met psychotische stoornissen moeten ermee leren leven dat er veelal geen sprake kan zijn van volledige genezing. Daarmee leren leven impliceert een handicapmodel. Vanuit het perspectief van de hulpverlener spreekt men bij psychotische stoornissen hier van het rehabilitatiemodel. Vanuit het perspectief van de cliënt spreekt men hier echter van denken in termen van herstel. Deze benadering gaat ervan uit dat ook mensen met een ernstige handicap kunnen leren omgaan met de daaruit voortvloeiende beperkingen en dat zij hun leven toch zoveel mogelijk volgens hun eigen wensen en verlangens kunnen inrichten. Rehabilitatie betekent dan herstel van functioneren in hun maatschappelijke rollen. Het rehabilitatiemodel heeft zijn wortels in het postmodernisme, namelijk in benaderingen als de oplossingsgerichte therapie (Berg & Dolan, 2002) en de positieve psychologie (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000; Compton, 2005). In het Basis-ZP komt het good lives model (GLM) aan de orde. Dit heeft grotendeels dezelfde achtergronden als bovengenoemde benaderingen en gaat uit van vergelijkbare principes. De toepassing van het GLM bij patiënten met een psychose is echter slechts zeer spaarzaam gedocumenteerd. Het betreft casuïstiek die meldt dat het model toepasbaar is (Barnao, Robertson & Ward, 2010) en positieve resultaten oplevert (Gannon, King, Miles, Lockerbie & Mills, 2011). Hoewel het model is ontwikkeld 20

voor seksueel grensoverschrijdend gedrag, relatief nieuw is en vooral in gebruik is om de motivatie te verbeteren zijn er aanwijzingen dat het bruikbaar zou zijn bij seksuele delinquenten met een psychotische stoornis (Boles, 2011). De werkgroep stelt dat mensen met schizofrenie of aanverwante psychotische stoornissen een wezenlijk andere benadering en bejegening nodig hebben dan mensen met een andere stoornis. Naast beheersing van het EE-klimaat is het belangrijk al in een vroeg stadium in te zetten op het contact en de samenwerking met de patiënt, gericht op zijn eigen wensen en doelen. Hiertoe zijn aansluiting bij de beleving van de patiënt en de erkenning van zijn visie van groot belang. Dit vraagt van hulpverleners veel begrip, flexibiliteit en deskundigheid op het gebied van psychosebehandeling. Dit geldt nog sterker in de forensische psychiatrie omdat de patiënten mede op grond van hun verwrongen denken zeer ernstige en zware delicten hebben gepleegd. Het gaat hier om erkenning van de psychotische wereld zonder deze te veroordelen, zodanig dat er meer zicht komt op de inhoud van die wereld. Idealiter leidt dit soms bij de patiënt tot twijfel over het waarheidsgehalte van de eigen waanwereld. Erkenning van deze waanwereld en patiënten hierin volgen zijn uitdrukkelijk niet hetzelfde als in hun onschuld geloven. Er bestaat ook een subtiel onderscheid tussen enerzijds erkennen van en meegaan in de waan en anderzijds deze bevestigen. Dit onderscheid niet uit het oog verliezen is moeilijk, maar ook uitdagend. Het is van belang de patiënt al bij binnenkomst uit te nodigen samen te werken en contact te maken over zijn belevingswereld zonder hierbij te intrusief te zijn. Evenals het GLM probeert het rehabilitatiemodel de patiënt meer eigenaar te maken van zijn eigen herstel. Dit kan alleen als de wensen en belangen van de patiënt voldoende aandacht krijgen. Samen werken aan gezamenlijke doelstellingen vergroot de kans op commitment en informed consent van de patiënt, en daarmee de kans op een succesvolle behandeling, wat doorgaans ook de veiligheid vergroot wat betreft delicten die worden gepleegd vanuit psychotische ervaringen. Al vanaf het begin van de behandeling geeft men zich rekenschap van de consequenties van de psychotische stoornis; niet alleen op het punt van het delictrisico, maar ook wat betreft het toekomstige functioneren. Het valt dan ook aan te bevelen al vanaf het begin van de behandeling principes van het rehabilitatiemodel te integreren in het zorg- en behandelprogramma (rehabilitatie vanaf de voordeur).

2.2.3

Ziektebesef

Een forensisch psychiatrische patiënt met een psychotische stoornis heeft zelden een op verbetering van zijn stoornis gerichte hulpvraag en meldt zich zelden zelf aan voor een psychiatrische behandeling gericht op delictpreventie. Het gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht is onderdeel van de psychiatrische stoornis. Aanvankelijk bestaat er dan ook vaak een verschil van mening over de zorgvraag tussen de patiënt ener21

zijds en zijn omgeving en behandelaren anderzijds. Dat verschil van mening blijft in de regel nog geruime tijd doorwerken. Het is van belang naar overeenstemming te streven en eventuele verschillen in zorgvraag zoveel mogelijk te integreren in een behandel- en begeleidingstraject. De forensisch psychiatrische behandeling richt zich specifiek op werken aan inzicht en motivatie, zodat de vraag om bescherming en veiligheid van de maatschappij en de hulpvraag van de patiënt zoveel mogelijk samenvallen. Bij een blijvend weigerachtige houding van de patiënt moet men behandeling onder dwang overwegen.

2.2.4

De heterogeniteit van schizofrenie

De MDR Schizofrenie (NVvP, 2010) stelt dat de validiteit en operationalisering van het concept schizofrenie omstreden zijn, maar kiest op praktische gronden voor dit categorale concept om de aansluiting bij DSM-IV-TR te behouden. Blom (2004) ziet de term schizofrenie als een containerbegrip. Schizofrenie heeft diverse uitingsvormen die niet goed van elkaar zijn af te scheiden, veroorzaakt door een samenspel van verschillende symptoomclusters, genetische factoren en omgevingsfactoren. Op het niveau van de fenomenologie zijn er vloeiende overgangen tussen schizofrenie en de bipolaire stoornis, en tussen schizofrenie en normaliteit. Het beloop van schizofrenie kan aanzienlijk verschillen, variërend van een enkele psychotische episode en een vrijwel volledig herstel tot een ernstige, chronische aandoening met blijvende symptomen en grote functionele beperkingen. Ook de aard van de symptomatologie loopt uiteen. Bij de ene patiënt staat vooral een uitgebreid waansysteem op de voorgrond, terwijl bij een ander de desorganisatie het meest opvalt. Schizofrenie gaat bovendien gepaard met aanzienlijke comorbiditeit, zoals misbruik van alcohol en drugs, stemmingsstoornissen en angststoornissen, waaronder de posttraumatische stressstoornis. Soms is schizofrenie moeilijk af te grenzen van dissociatieve beelden of van stoornissen in het autismespectrum, zoals de multiple complex developmental disorder. Al met al komen meervoudige problematiek en overlappende diagnostische categorieën bij deze forensische doelgroep veelvuldig voor.

2.3 Schizofrenie, psychose en geweld Inleiding Deze paragraaf gaat eerst in op het debat over de relatie tussen schizofrenie, psychose en geweld dat al geruime tijd wordt gevoerd. De vigerende visie is dat schizofrenie op zichzelf het risico op geweld kan vergroten, maar dat vooral comorbide stoornissen zoals verslaving en persoonlijkheidsproblematiek de risico’s op geweld aanzienlijk vergroten. Psychotische daders vormen een zeer heterogene groep, bij wie diverse en vaak verschillend verweven etiologische factoren een rol spelen. Taylor (1985, 1993), Hiday (1997) en Volavka & Citrome (2011) hebben daarover veel 22

geschreven en hebben modellen opgesteld. Bo et al (2011) hebben recent een review geschreven over risicofactoren voor geweld bij patiënten met schizofrenie. In Nederland hebben Van Panhuis, Goethals en Van Marle (Panhuis & Dingemans, 2000; Goethals, Vorstenbosch & Van Marle, 2008; Goethals, 2008) bijgedragen aan de discussie over dit onderwerp. In de forensisch klinische praktijk ligt een indeling vanuit het responsiviteitsprincipe (zie de what works principles in het Basis-ZP) voor de hand. Zo zijn er ten eerste forensisch psychiatrische patiënten met therapieresistente schizofrenie en ernstige cognitieve functiestoornissen. Daarnaast zijn er forensisch psychiatrische patiënten die met antipsychotica snel van hun psychose herstellen en dan vooral comorbide problematiek presenteren. Een indeling in subgroepen vanuit de etiologie, de pathogenese van het geweld en de delictanalyse biedt echter meer voordelen, omdat men dan voor verschillende subgroepen tot verschillende zorgpaden en sleutelinterventies kan komen. Het betreft een poging de state of the art te beschrijven. Ten slotte wordt aan de hand van vier thema’s ingegaan op de praktijk van de forensisch psychiatrische behandeling van psychotische daders en wordt verbinding gezocht met de resultaten van het recente onderzoek van Van Nieuwenhuizen et al (2011). Schizofrenie, psychose en geweld Een complicerende factor bij de beschrijving van de state of the art van de behandeling van geweld bij patiënten met psychotische stoornissen is dat de omvangrijke literatuur afwisselend spreekt van schizofrenie, psychose of EPA (ernstige psychiatrische aandoening). Over de relatie tussen schizofrenie en geweld wordt al tientallen jaren geschreven. De onderzoeksresultaten en opvattingen zijn door de jaren heen zeer uiteenlopend en tegenstrijdig geweest (Bo et al, 2011). Tot de jaren ’80 van de vorige eeuw was de gevestigde mening dat een EPA geen risicofactor was voor geweld. Vooral Duits onderzoek (Hafner & Böker, 1982) suggereerde aanvankelijk dat psychiatrische patiënten niet waren oververtegenwoordigd bij geweldsmisdrijven. Sommigen meenden zelfs dat schizofrenie het risico op geweld juist verkleinde. Monahan (1995) wees in dit verband op het tekort aan goed wetenschappelijk onderzoek. Ook daarna bleven de conclusies van het onderzoek naar de relatie tussen schizofrenie en geweld uiteenlopen. Zogenaamde odds ratios (NB een odds ratio is de verhouding tussen twee verhoudingen tussen het wel en niet voorkomen van een verschijnsel in bepaalde contexten) varieerden bij mannen met schizofrenie en andere psychosen vergeleken met mannen zonder psychische stoornis bijvoorbeeld tussen de een en de zeven (Fazel, Gulati, Linsell, Geddes & Grann, 2009). Fazel vond in zijn onderzoeksoverzicht geen odds ratio onder de 1. Verklaringen voor die verschillende uitkomsten tussen epidemiologische studies zijn de grote verschillen in samenstelling en aard van de onderzochte groepen, de uiteen23

lopende definities van zowel de psychopathologie als van de ernst van het geweld, en het moment waarop het geweld voorkomt, bijvoorbeeld in de eerste fase van de ziekte vóór het contact met de geestelijke gezondheidszorg, dan wel daarna. Hodgins (2008) en Volavka & Swanson (2010) stelden dat het onderzoek van de laatste decennia op een gematigde toename van het risico op geweld bij schizofrenie wijst, ook in afwezigheid van comorbide problematiek als verslaving. Volavka wees de hypothese van Elbogen & Johnson (2009) af dat er geen relatie is tussen EPA’s (zoals schizofrenie) en geweld als er geen sprake is van comorbiditeit met verslaving. Het debat is nog steeds gaande. Het is van belang te beseffen dat geweld van patiënten met schizofrenie voor buitenstaanders vaak beangstigend is. Dergelijk geweld komt namelijk vaak onverwacht en plotseling, kan zeer heftig zijn en kan ook bizar aandoen. In de samenleving neemt de angst voor psychotische patiënten na dergelijke gebeurtenissen vaak sterk toe, met verdere stigmatisering als gevolg. Dit voedt dan de opvatting in de samenleving dat er een directe relatie is tussen psychose en geweld. Van Panhuis (1997) concludeerde in zijn proefschrift dat 37% van de patiënten die in 1995 in de tbs instroomden aan een psychotische stoornis leed en dat van de instromende patiënten in de periode 1994-1995 ook 37% vooraf in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen was geweest. Van die eerdere opnames had meer dan 80% een gedwongen karakter en was er dus sprake geweest van gevaar. Dergelijke opnames in de reguliere psychiatrie voorkwamen een delict dus niet. Van Panhuis concludeerde dat de gevangenisfunctie van de reguliere psychiatrie verschoven was naar de forensische psychiatrie. Ook Hodgins, Alderton, Cree, Aboud & Mak (2007) en Hodgins et al (2011) beschreven een toename van het percentage patiënten met schizofrenie in forensisch psychiatrische instellingen en gevangenissen. Onderzoek liet verder herhaaldelijk een oververtegenwoordiging van schizofrene patiënten zien in de onderzochte gevangenispopulaties (Taylor & Gunn, 1999; Blaauw, Roesch & Kerkhof, 2000). Patiënten met psychotische stoornissen komen ook relatief vaker via justitie in behandeling dan overige psychiatrische patiënten en ze plegen in klinieken ook vaker geweld dan de overigen (Johnstone, Crow, Johnson, & MacMillian, 1986; Noble & Rodger, 1989). Zwemstra, Van Panhuis & Bulten (2003) stelden vast dat een groot deel van de gedetineerden in de psychiatrische afdelingen van penitentiaire inrichtingen aan schizofrenie lijdt. De omvangrijke literatuur op dit gebied spreekt zich uit tegen een simpele directe relatie tussen de diagnose schizofrenie en geweld. Een tijdlang richtte het onderzoek zich meer op de relatie tussen geweld en specifieke psychotische symptomen (clusters) zoals imperatieve hallucinaties (i.e. gehallucineerde stemmen die opdrachten geven) en paranoia (Joyal, Putkonen, Paavola & Tihoonen, 2004; Krawkowski, Vo24

lavka & Brizev,1986), en later op threat/control override symptoms, of TCO symptoms5 (die overigens niet onomstreden zijn). Weer later was er het onderscheid tussen dynamische en meer statische risicofactoren zoals die in de gangbare risicotaxatie-instrumenten zijn opgenomen. Goethals (2008) haalde Taylor (1985, 1993) aan die er al in 1985 op wees dat wanen op dit punt een veel belangrijkere rol spelen dan hallucinaties. In 1993 noemde zij ‘gedreven worden’ door wanen als de belangrijkste factor bij psychotische daders en niet de diagnose psychose op zichzelf. Een op het eerste gezicht motiefloos delict blijkt bij nauwkeurigere analyse vaak voort te komen uit waandenkbeelden. Het slachtoffer is vaker een bekende van de patiënt, maar de patiënt herkent deze niet of verhoudt zich niet als zodanig tegenover het slachtoffer. Mogelijk is de disstress die deze waandenkbeelden oproepen een factor die ook bijdraagt aan de desbetreffende gewelddadigheid. Empirische steun hiervoor ontbreekt echter nog en het verdient dan ook aanbeveling hier nader onderzoek naar te doen. Al met al suggereren de meeste onderzoeksresultaten dat er wel degelijk een verband is tussen psychosen en een verhoogde kans op geweld (Laajasalo & Hakkanen, 2005; Pontius, 2004; Swanson, Holzer, Ganju & Jono, 1990), ook al raken de meeste patiënten met een psychose nooit betrokken bij enig geweld (Joyal et al, 2004). Er kwamen steeds meer aanwijzingen dat vooral een subgroep van patiënten in een acute psychotische fase tot geweld is geneigd. Deze subgroep bestaat vooral uit schizofrene mannen in de 20 (Swanson et al, 1990; Pearson, Wilmot & Padi, 1986), met een lage sociaal economische status (Borum, Swartz & Swanson, 1996), een lage intelligentie (Quinsey & MacGuire, 1986) en weinig opleiding, zonder werk (Resnick, 1998). Patiënten met slechte en vooral instabiele levensomstandigheden zoals daklozen zouden maar liefst een 35 keer grotere kans lopen delicten te begaan dan de gemiddelde bevolking (Martell, Rosner & Harmon, 1995), overigens zonder dat deze verhoogde prevalentie altijd is terug te voeren op een antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie. De literatuur over de relatie tussen psychosen en geweld wijst dus op meervoudige factoren en interactie daartussen. Diverse auteurs hebben modellen opgesteld om die ingewikkelde ontstaanswijze van geweld weer te geven. Hiday (1997) presenteerde een model met verschillende trajecten naar geweld (zie figuur 2.3-1). De psychose kan op de voorgrond staan door actieve psychotische symptomen, zoals de TCO symptoms, al dan niet versterkt door achterdocht of een

5

Dit betreft het idee dat onbeheersbare denkbeelden, al dan niet afkomstig van anderen, de geest van de betrokkene beheersen en dat anderen de betrokkene kwaad willen berokkenen.

25

fundamenteel wantrouwen vanuit eerdere victimisatie. Zij beschreef ook alternatieve paden naar geweld, waarbij verslaving en antisociale persoonlijkheidsproblematiek, c.q. psychopathie, een rol spelen. Deze comorbide aandoeningen komen dan weer voort uit sociale omstandigheden, armoede en affectieve verwaarlozing in de jeugd en een leergeschiedenis van problemen oplossen met geweld. In haar model kreeg ook de contextuele factor in de vorm van sociale situaties met oplopende spanning waarin de patiënt terecht komt veel aandacht.

Figuur 2.3 - 1 Verbanden tussen geestesziekte en geweld (uit Hiday, 1997) http://altcancerweb.com/bipolar/law-bipolar/connection-mental-illness-violence.pdf

Volavka & Citrome (2011) beschreven een vergelijkbaar model (zie figuur 2.3 - 2), waarbij zij meer dan Hiday aandacht besteedden aan het gebrek aan ziekte-inzicht en non-adherence (i.e. zich niet houden aan de medicatie). In hun model kwamen zij tot twee clusters van risico’s: een van acute psychopathologie en een chronisch criminogeen cluster. Ook Bo et al (2011) adviseerden te onderzoeken welke specifieke clusters van symptomen en factoren (inclusief comorbide stoornissen) een rol spelen bij geweld en beschreven twee wegen waarlangs het geweld zich kan ontwikkelen. Zij onderscheidden eveneens een pad van patiënten die antisociaal gedrag ontwikkelden voordat de psychose ontstond en een daarvan afwijkend pad, waarbij er voorafgaand aan de stoornis geen sprake was van antisociaal gedrag. Hodgins verwoordde een soortgelijke gedachtegang toen zij sprak van early starters, die een delict plegen voordat zij psychiatrische symptomen kregen, en late starters, die hun delict plegen nadat hun psychiatrische aandoening al manifest is geworden. Dit onderscheid komt verderop bij de beschrijving van mogelijke subgroepen nader aan de orde.

26

Figuur 2.3 - 2 Waarschijnlijke causale paden naar agressie bij schizofrenie (Uit Volavka, Swanson & Citrome, 2011)6.

Bo et al (2011) ordenden de factoren die leiden tot geweld bij schizofrenie in de volgende vijf groepen, Deze groepering is van belang voor delictdiagnostiek, risicotaxatie en -management en behandeling. 1. Een aantal sociale en demografische factoren los van de stoornis, zoals leeftijd, geslacht, opleiding en sociaaleconomische situatie, hangt positief samen met de incidentie van geweld. 2. Positieve psychotische symptomen (hallucinaties, wanen en TCO symptoms) correleren significant positiever met geweld dan negatieve symptomen, maar hun relatieve bijdrage staat nog steeds ter discussie. De relatie tussen dergelijke positieve psychotische symptomen en geweld speelt vooral bij onbehandelde patiënten in een eerste acute psychotische fase. Bo et al (2011) pleitten, in navolging van Taylor (2006), voor een zorgvuldige analyse van de invloed van de specifieke symptomen en factoren voortvloeiend uit de EPA op het delict in plaats van uit te gaan van de aanname dat de EPA op zichzelf bijdraagt aan het geweld.

6

De figuur laat zich in twee richtingen lezen. Ten eerste van links naar rechts en dan ziet men zowel boven als onder twee paden die naar agressie leiden. Men kan de figuur echter ook verticaal lezen en dan ziet men de verschillende risicofactoren, psychiatrische stoornissen en psychiatrische symptomen en hun interacties. 27

Een waarschuwing is hier onzes inziens wel op haar plaats. In de forensische psychiatrie onderzoekt men de relatie tussen het delict en de aanwezige problematiek bijna altijd achteraf en ontbreekt ook een accurate (onder andere chronologische) beschrijving van de symptoomclusters. Ook de belangen en inzichten van zowel de onderzoeker als de onderzochte kleuren vaak de uitkomsten van het onderzoek. Bovendien, zelfs bij normale proefpersonen zijn herinneringen al vaak vervormd, laat staan bij mensen met verstoringen in waarneming en denken, en een hoog arousal-niveau. Ook de interpretaties van de eigen waarnemingen van de clinicus zijn uiteraard subjectief. Forensisch psychiatrisch onderzoek zonder grondige bestudering vooraf van het dossier (processen verbaal) en eventuele andere bronnen is dan ook een kunstfout. 3. Voor patiënten met psychotische stoornissen met bepaalde comorbide persoonlijkheidsstoornissen, c.q. psychopathie, geldt dat zij in staat zijn tot instrumenteel, gericht en ‘weloverwogen’ geweld. Symptomen van persoonlijkheidsstoornissen blijken dan vaak aan de psychotische symptomen vooraf te gaan. Clinici zijn echter vaak terughoudend met de diagnose ‘persoonlijkheidstoornis’ of ‘psychopathie’ bij mensen met een EPA. Voor de huidige forensische praktijk is het toch van groot belang de mogelijke aanwezigheid van ernstige persoonlijkheidsproblematiek, en dan vooral psychopathie, goed te onderzoeken, omdat de relatie tussen geweld en herhaling van geweld enerzijds en een (ernstige) persoonlijkheidsstoornis anderzijds onomstreden is. Zo is er binnen criminogene families regelmatig sprake van onderling geweld en verwaarlozing, waarvan de kinderen regelmatig het slachtoffer worden. Verwaarlozing en misbruik in de jeugd leiden vervolgens tot significant meer geweld en hogere scores voor psychopathie op de PCL-R (Hare’s instrument om psychopathie te meten; zie het ZP-PerS, 2.2.1.d) in de volwassenheid (Hare, 1970; Bandura, 1986; Mednick, Moffitt, Gabrielli, Hutchings, 1986, Yesavage & Brizer, 1989; Weiler & Wisdom, 1996; Lang, Klinteberg & Alm, 2002). Carmen, Ricker & Mills (1984) en Krischer & Sevecke (2008) vonden overigens dat dit verband zich weliswaar voordoet bij criminele jongens, maar niet bij meisjes. Bij meisjes bleken vooral de latere levensomstandigheden van invloed. Het verband tussen enerzijds verwaarlozing en misbruik als kind en anderzijds de latere ontwikkeling van psychopathie is recent nog eens bevestigd in een groot transversaal onderzoek, dat controleerde voor allerlei confounders (i.e. onbedoelde variabelen die mogelijk een gevonden effect geheel of gedeeltelijk kunnen verklaren) als etniciteit, geslacht, sociale tegenspoed (stress) en lichamelijk misbruik (Gao, Raine, Chan, Venables & Mednick, 2010). Het is aannemelijk dat een dergelijk verband ook geldt voor beschadigde kinderen die later ook een psychose ontwikkelen. Daarnaast vormen traumatisering en victimisatie vroeg in de jeugd op zichzelf ook een van de risicofactoren voor de latere ontwikkeling van een psychose. De combinatie van psy-

28

chosen en antisociaal gedrag (factor 2 van de PCL-R) in de volwassenheid komt dan ook relatief vaak voor (zie ook 2.2.1). Andersom zijn patiënten met een EPA, zoals een psychose, extra kwetsbaar om zelf slachtoffer van geweld of andere delicten te worden (criminal victimization). Uit een review van Maniglio (2008) kwam naar voren dat dit vooral samengaat met gebruik van roesmiddelen, dakloosheid, ernstige ziekteverschijnselen en een criminogeen milieu. Vaughn et al (2010) lieten ook zien dat vooral arme, ongehuwde mensen uit arme wijken uit families waar antisociaal gedrag, misbruik van roesmiddelen en psychiatrische aandoeningen als psychosen voorkomen vaak ook slachtoffer van misdaden worden. Dergelijk slachtofferschap kan op zichzelf ook weer aanleiding geven tot eigen misdragingen. Zo liet Utrechts onderzoek (Reijntjes et al, 2011) een significante relatie zien tussen een adolescentie van peer vicitimization en problemen met externalisering zoals geweld, en omgekeerd. Dit suggereert dat het hier om een cyclisch proces gaat. Al met al kunnen de diagnoses psychose en psychopathie of antisociale persoonlijkheidsstoornis goed samengaan (zie ook Mueser, Drake & Walach, 1998). Patiënten met schizofrenie hebben dus een grotere kans een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis te ontwikkelen (Bland, Newman & Orn, 1987; Jackson, Whiteside, Bates, Rudd & Edwards, 1991; zie ook 2.2.1). Zo kan men patiënten met enerzijds een psychose en anderzijds een antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie als een specifieke subgroep met een relatief hoog risico op agressie, andere regelovertredingen en verslaving beschouwen (Mueser, Drake & Walach, 1998). Vooral onder de early-start offenders met een psychose zijn er relatief veel als kind getraumatiseerd, afkomstig uit een criminogeen milieu, die al antisociaal gedrag vertoonden voordat de psychosen zich bij hen manifesteerden (Laajasalo & Hakkanen, 2005). Ook waren deze patiënten veel vaker onder invloed van roesmiddelen tijdens hun delicten (70%) dan late-start offenders met psychosen (43%). Hierbij bleek het van groot prognostisch belang of er naast een psychotische stoornis ook sprake was van een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis (Vandamme & Nandrino, 2004). Geweld, brandstichting, dierenmishandeling (Convit, Jaeger, Lin, Meisner & Volavka, 1988; Hellman & Blackman, 1966; Felthous & Kellert, 1987) en andere gedragsproblemen in de jeugd (zoals gedragsstoornissen met of zonder ADHD en verslaving) blijken de kans op gewelddadige delicten te vergroten. Deze antecedenten hangen overigens ook samen met de scores op de PCL-R. 4. Zoals hierboven al werd aangestipt verhoogt middelenmisbruik door patiënten met schizofrenie het risico op geweld significant. In de literatuur wordt een twee à drie keer groter risico genoemd. Misbruik van ontremmende of roesmiddelen die een psychose stimuleren of induceren, vormt dus ook bij psychosen een zeer belangrijke risi29

cofactor voor geweld en diefstal. Schizofrenie gecombineerd met verslaving deed het risico op gewelddadig gedrag exponentieel stijgen, mogelijk met een hoger risico dan elke andere afzonderlijke psychische stoornis (Pulay et al, 2008; Nordstrom, Dahlgren & Kullgrenn, 2006). In Den Hartogh, De Kogel & Bogaerts (2005) kwam naar voren dat in een tbs-populatie 56% van de patiënten met schizofrenie een verslavingsdiagnose had, tegen 37% in een reguliere GGZ-groep. Overigens bestaat de indruk dat verslaving in de reguliere GGZ te weinig wordt onderkend. 5. Bo et Al (2011) wijzen op onderzoek en hypothesevorming over een gebrekkig vermogen om te mentaliseren in relatie tot geweld en noemen in één adem het verwante concept theory of mind (ToM). Mentaliseren is een voorwaarde voor interne en interpersoonlijke aanpassing, affectregulatie en impulscontrole, alsook voor empathie en schuldgevoel. Mentaliseren kent een cognitieve dimensie (redeneren over eigen of andermans overtuigingen) en een affectieve dimensie (redeneren over eigen of andermans gevoelens). Schizofrenie tast het vermogen aan om in te voelen en de ander en zijn intenties te begrijpen. Vermindering van het mentaliseren in het algemeen kan zo het risico op geweld vergroten (hypothese 1). Gesteld wordt dat affectief mentaliseren de neiging over te gaan tot geweld remt. Een gebrek daaraan kan daarom een risicofactor zijn voor geweld (hypothese 2). Overigens betreft dit nog geen empirisch onderbouwde gegevens, maar meer nader te onderzoeken hypotheses. Recent onderzoek in het UMC Groningen van Van der Meer en Aleman (i.p.) naar inhibitie van het zelfperspectief, motorische inhibitie en een ander perspectief aannemen bij psychotici is wel verwant, maar richt zich niet op de relatie met het risico op geweld. Onderzoek bij patiënten met schizofrenie (Abu-Akel & Abushua’leh, 2004) liet zien dat een ‘affectieve ToM’ de kans op geweld verlaagt, terwijl een ‘cognitieve ToM’ het risico op geweld vergroot. In een vergelijkende studie (Majorek et al, 2009) tussen een forensische en een niet-forensische groep patiënten met schizofrenie met gelijke premorbide intelligentie en executieve functies presteerde de forensische groep met name beter op de ‘cognitieve’ mentaliserende vermogens. Dergelijke vermogens zijn nodig voor manipulatie en bedrog. Geweld van forensische patiënten met paranoïde schizofrenie kan men dan verklaren uit tekorten in empathische vermogens in combinatie met wel ‘cognitief’ kunnen mentaliseren over de denkwereld van hun slachtoffers (hypothese 3). Het onderzoek naar de complexe relaties tussen tekorten in mentaliseren en het risico op geweld is overigens nog te beperkt om er al betrouwbare conclusies uit te trekken. Naast de invloed van schizofrenie op het mentaliseren kan als vermeld ook traumatisering in een gehechtheidrelatie, wat vaak voorkomt in de voorgeschiedenis van forensische patiënten, bijdragen aan een verminderd tot afwezig vermogen om te mentaliseren.

30

Subgroepen Goethals (2008) noemt in het literatuuroverzicht in zijn proefschrift Hodgins (1993) als degene die in 1993 de discussie opende over de indeling van daders met een EPA in twee subgroepen: de early starters en de late starters. De rationale voor deze indeling is de beschrijving van verschillende paden naar agressie en geweld met betere mogelijkheden tot preventie als gevolg. Vooral middelenmisbruik in de puberteit vergroot de kans op delinquent gedrag bij patiënten met een EPA. Hodgins, Toupin & Coté (1996) lieten ook zien dat mannelijke schizofrene patiënten met een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis in hun kinderjaren meer antisociaal gedrag hadden vertoond en meer contacten met justitie hadden gehad. Tengström, Hodgins & Kullgren (2001) toonden andermaal de bruikbaarheid van deze indeling aan. Bo et al (2011) wijzen op de bevinding dat positieve psychotische symptomen geen invloed hebben op het geweld van volwassen patiënten met early onset antisociaal gedrag, maar dat dit wel het geval is bij psychotische patiënten zonder een dergelijke voorgeschiedenis. Dit pleit volgens deze auteurs voor twee verschillende ontwikkelingstrajecten voor geweld dat samenhangt met schizofrenie. Het eerste traject is volgens hen geassocieerd met premorbide antisociale gedragsproblemen. Psychopathie en antisociale persoonlijkheidstrekken wegen zwaarder dan psychotische symptomen en middelenmisbruik. Deze groep kenmerkt zich door intact cognitief en verminderd affectief mentaliseren en is in staat tot gepland instrumenteel geweld. Psychotische symptomen zijn weliswaar aanwezig, maar de vermindering daarvan heeft weinig effect op het risico op geweld. In het tweede traject gaat het geweld samen met positieve psychotische symptomen en een algemeen verminderd vermogen tot mentaliseren. Het geweld is vaak reactief en middelenmisbruik kan het versterken. Farmacotherapie en gedragsmatige interventies zijn in dit verband doorgaans effectief. Joyal, Côté, Meloche & Hodgins (2011) beschreven een onderzoek naar dadertypologie bij patiënten met een EPA, zoals schizofrenie, schizoaffectieve stoornis, schizofreniforme stoornis, waanstoornis, psychose NAO, depressie en bipolaire stoornis. Zij onderzochten met behulp van multivariate profile analyses en uitgaande van 18 variabelen in totaal 178 personen die waren ontslagen uit detentie in forensisch psychiatrische ziekenhuizen of units (‘ontoerekeningsvatbaar’) en psychiatrische ziekenhuizen (onvrijwillige opname, gevaarlijk voor zichzelf of anderen). Het doel van dit onderzoek was tot een empirisch onderbouwde beschrijving van dader- of subgroepen te komen. Zij vonden vier clusters of dadergroepen.

31

1 Psychotic offenders De eerste groep betreft daders bij wie het vaak om doodslag gaat en die daarbij een wapen gebruiken tegen een familielid in de huiselijke situatie, terwijl zij onderhevig waren aan wanen en hallucinaties, maar niet onder invloed van een roesmiddel. Joyal et al (2011) noemden deze groep de psychotic offenders. Geweld tegen en doodslag op een familielid door een dader met een psychotische stoornis blijkt overigens relatief vaak voor te komen (Nijman, Cima & Merkelbach, 2003; Johnston & Taylor, 2003; Pera & Dailliet, 2005; Nielssen. Westmore, Large & Hayes, 2007; Richard-Devantov et al, 2009; Nielssen et al, 2011; Sturu, 2012). Nielssen et al (2007) vonden ook dat dit vooral plaats vond gedurende het eerste jaar van de ziekte, vaak tijdens de eerste psychotische periode. 2. Repetitive violent offenders De tweede groep vertoont significant meer agressie en geweld gedurende de levensloop, alsook meer geweld in instellingen. Vroege traumatisering en victimisatie kunnen zowel hun predispositie tot meer antisociaal en psychopathisch gedrag als psychosen in de volwassenheid hebben vergroot. Hun voorgeschiedenis vermeldt veroordelingen of ontoerekeningsvatbaarheid voor niet-gewelddadig gedrag en een of meer veroordelingen of verklaringen van ontoerekeningsvatbaarheid voor geweld. Vergeleken met alle andere groepen hebben deze patiënten hogere PCL-R scores en hogere scores voor impulsiviteit. De meerderheid heeft wapens gebruikt tegen een vriend of een onbekende in de publieke ruimte. Er was eerder sprake van alcohol- of drugsintoxicatie en minder van een associatie met wanen of hallucinaties. Joyal et al (2011) noemden deze groep de repetitive violent offenders. 3. Institutional violent behavior De derde groep vertoont weinig agressie en geweld gedurende de levensloop, maar wel meer geweld in de afgelopen vijf maanden dan de andere groepen. Dit geweld was niet geassocieerd met alcohol of drugsintoxicatie. Er was geen sprake van wapengebruik. Het geweld richtte zich meer tegen bekenden (hulpverleners en medepatiënten) of onbekenden dan tegen familieleden. Het deed zich het meeste voor in een instelling. Joyal et al (2011) noemden deze groep de institutional violent behavior. 4. Less violent and stabilized De vierde groep geeft het laagste aantal agressieve en gewelddadige incidenten te zien, zowel gedurende de hele levensloop als recentelijk, en bovendien het laagste aantal incidenten onder invloed van middelen, wanen of hallucinaties. Zij waren ook het minst veroordeeld of ontoerekeningsvatbaar verklaard voor welk misdrijf dan ook, inclusief gewelddadige delicten. De helft had geen criminele voorgeschiedenis en de meerderheid was niet betrokken bij geweld in een instelling. Het geweld van deze groep kwam weinig voor, was minder ernstig en deed zich voor in het verleden. Joyal et al (2011) noemden deze groep de less violent and stabilized.

32

Joyal et al (2011) concludeerden dat deze uitkomst eerdere hypotheses onderschrijft dat er drie grote subgroepen zijn van patiënten met EPA die gewelddadig kunnen worden. 1. Patiënten die agressief en gewelddadig worden jegens familieleden en bekenden, terwijl zij onderhevig zijn aan positieve psychotische symptomen. 2. Patiënten met een lange voorgeschiedenis van antisociaal en gewelddadig gedrag. 3. Geagiteerde patiënten die in instellingen vanuit agitatie en frustratie overgaan tot ongericht geweld, vaak kort na de opname. Mogelijk reageert deze laatste groep snel op antipsychotische medicatie, terwijl een subgroep van deze groep wellicht gewelddadig blijft met een slechte respons op antipsychotica, waar het om vermindering van geweld gaat. De onverwacht gevonden laatste subgroep, less violent and stabilized, bestond volgens Joyal et al (2011) mogelijk uit patiënten die alleen tot agressie overgaan uit zelfbescherming als zij worden aangevallen of geprovoceerd. Een zwakte van het onderzoek was dat de helft van de oorspronkelijk geïncludeerde patiënten weigerde deel te nemen aan de studie, overigens wel gelijk verdeeld over de verschillende voorzieningen waaruit zij waren ontslagen. Een laatste bijdrage aan het zoeken naar bruikbare subgroepen en dan met name in de tbs-populatie is de gestructureerde casussenanalyse door Van Nieuwenhuizen et al (2011). Met behulp van latente klassenanalyse onderscheidden zij vijf profielen, waaronder de volgende twee psychotische profielen. Klasse 1 De typisch psychotische patiënt. Deze lijdt primair aan schizofrenie of een andere psychotische stoornis. Als er al sprake is van een persoonlijkheidsstoornis is deze minder geprononceerd dan bij tbs-gestelden van de andere klassen. Hij heeft een zeer ernstig delict gepleegd, mogelijk als gevolg van een psychotische waan of hallucinaties. Deze patiënten hebben gemiddeld een hogere opleiding en hebben in het verleden vaak een IBS of RM gehad. De meesten krijgen antipsychotica en in hun behandelplan wordt het belang van medicatie vaak expliciet genoemd. Deze patiënten volgen vaak een vaardigheidstraining gericht op psycho-educatie. Klasse 3 De psychotische patiënt met meervoudige problematiek. Deze lijdt aan schizofrenie of een andere psychotische stoornis, heeft een persoonlijkheidsstoornis (cluster B en in mindere mate NAO). Het type delict is divers, waardoor deze patiënten eerder generalisten dan specialisten zijn. Zij zijn in het verleden vaak opgenomen of hebben ambulante hulp ontvangen. De meesten krijgen antipsychotica en scoren gemiddeld het laagst op de meest recente GAF-score (GAF staat voor Global Assessment of Functioning).

33

Al met al blijft de indeling in early starters en late starters relevant. Voor de forensische psychiatrie zijn de vier groepen van Hodgins et al (2011) interessant. De psychotic offenders en de patiënten met institutional violence lijken op elkaar en het is mogelijk dat deze beide groepen samen (bij een delict met een straf van meer dan 4 jaar) de groep tbs-gestelden vormen die Nieuwenhuizen et al (2011) omschreven als ‘de typisch psychotische patiënt’. De groep repetitive violent offenders van Hodgins toont overeenkomsten met klasse 3 uit Nieuwenhuizen et al (2011). Overigens gaat de betekenis van het bovenstaande niet verder dan nog niet voldoende wetenschappelijk gefundeerde achtergrondinformatie bij de behandeling van psychotische forensische patiënten. De praktijk van de forensisch psychiatrische behandeling Omdat de groep psychotische daders zo heterogeen is en er bij elke individuele patiënt verschillende oorzakelijke of bestendigende factoren zijn die elkaar ook onderling beïnvloeden, kan een indeling in subgroepen de behandelaar bijvoorbeeld helpen bij patroonherkenning of een profiel opstellen. De behandelaar blijft er echter aan gehouden per individuele patiënt tot een zorgvuldige delictanalyse, risicotaxatie en forensische beschouwing met te behandelen dynamische risicofactoren te komen. De werkgroep kiest vanuit haar eigen klinische ervaring de volgende vier thema’s voor dit ZP. 1. Welke symptomen, klachten en problematische gedragingen presenteert de patiënt? 2. Hoe kan men ondanks alle complexiteit een passend niveau van beveiliging aanbieden? 3. Hoe verhoudt de patiënt zich tot zijn delict en grensoverschrijdende gedrag? 4. Het herstel van een positieve identiteit is een grote en belangrijke opgave voor patiënt en behandelteam. Ad 1. De variatie in de wijze waarop patiënten zich in eerste instantie aan het behandelteam presenteren, is groot. Sommige patiënten komen in behandeling met een floride psychotisch toestandsbeeld. Dit geldt bijvoorbeeld voor de psychotic offender en de patiënt met ínstitutional violence. Dit vraagt direct om medicamenteuze behandeling. Het drama van een delict in de familie of het gezin compliceert bij de eerste groep de behandeling. Hierbij is de patiënt niet alleen verstoken geraakt van ondersteuning vanuit het netwerk, maar moet hij zich ook zien te verhouden tot het feit van een delict met een familielid als slachtoffer. In eerste instantie wordt het delict vaak (psychotisch) ontkend. Na instelling op antipsychotische medicatie kan het realiteitsbesef doorbreken en is het zaak de patiënt hierbij zorgvuldig te begeleiden, om een depressie of suïcide te voorkomen.

34

De psychotische patiënt met institutional violence die men met drang of dwang instelt op medicatie kan direct gevaar opleveren in de klinische setting als men hem die medicatie aanbiedt, c.q. opdringt. Patiënten met meervoudige problematiek, de repetitive violent offenders, kunnen zich verschillend opstellen jegens het behandelteam. Zij kunnen zich enerzijds presenteren als kwetsbare psychotische patiënten die men niet te veel kan belasten, waardoor de comorbide problematiek en de bijbehorende dynamische risicofactoren onvoldoende bij de behandeling worden betrokken. De houding jegens patiënten in een ZP voor psychosen, bijvoorbeeld op het punt van toekenning van verlof of vrijheden, is doorgaans namelijk welwillender dan die in een ZP voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Anderzijds houdt een patiënt met meervoudige problematiek het behandelteam vaak op afstand met dreigementen, waarbij men niet mag vergeten dat achter die antisociale of narcistische houding paranoïde psychotische angsten schuil kunnen gaan. Een dergelijke patiënt wil zich ‘niet laten kennen’ en kiest er voorlopig voor door te gaan voor bad in plaats van mad. Bij interventies gericht op de persoonlijkheidsstoornis kan deze kwetsbaarheid naar voren komen en kan het behandelteam te maken krijgen met een onverwachte psychotische decompensatie met alle risico’s van dien. Na adequate behandeling met antipsychotica blijkt vaak dat wat zich eerder liet aanzien als een persoonlijkheidsstoornis milder wordt. Antisociaal en psychopathisch gedrag kan echter ook aanhouden en is dan kennelijk dieper verankerd in de persoonlijkheid. Comorbide borderline-problematiek levert een heel eigen bijdrage aan het geheel. Als een dergelijke patiënt de regie verliest, wat in een forensische setting snel gebeurt, is een no-win struggle een voor de hand liggende uitkomst. De psychotische symptomatologie mengt zich dan met het machteloos makende borderline-interactiepatroon. Ad 2. Het is niet eenvoudig het delictrisico, gevaar en de daarop toegesneden intensiteit van de behandeling en het passende beveiligingsniveau (zie de what works principles) vroeg in de forensische keten betrouwbaar in te schatten. Verschillende partijen, disciplines (psychiater, psycholoog, rechters, plaatsingsfunctionarissen) en de organisatiedruk bepalen de uitkomst. Patiënten kunnen terechtkomen in FPA’s met een sluisfunctie naar reguliere GGZ-afdelingen, in FPK’s en in hoogbeveiligde FPC’s. Het noodzakelijke beveiligingsniveau verkeerd taxeren heeft in alle gevallen grote consequenties. Een te hoog beveiligingsniveau, met lange wachttijden voor een overgang naar een lager niveau, werkt, zeker bij deze doelgroep, hospitaliserend. De keuze voor een te laag beveiligingsniveau plaatst een riskante forensische patiënt in een omgeving waar men niet adequaat kan reageren.

35

Ad 3. Forensisch psychiatrische patiënten met een psychose kunnen soms geen of moeilijk afstand doen van hun psychotische belevingswereld. Hun agressie en geweld komen voort uit een waan of een psychotische interpretatie van de sociale interactie. Medicamenteuze behandeling, alsook werken aan ziekte-inzicht en adequate coping-vaardigheden zijn dan productiever dan een aanpak gericht op een delictscenario zoals bij andere forensische doelgroepen. Een tussenoplossing is dat een behandelaar een delictanalyse maakt en deze bespreekt met de patiënt om daaruit behandeldoelen te destilleren. Andere patiënten plegen hun delict vooral vanuit persoonlijkheidsproblematiek of om een verslaving te bekostigen, terwijl de psychose vooral een indirect effect had op hun bestaan (marginalisering). In dit geval is de aanpak van het delictscenario wel degelijk geïndiceerd. Voor het behandelteam is het de kunst goed in te schatten wat bij iedere individuele patiënt nodig en mogelijk is om het delict of de risico’s bij de behandeling te betrekken. De ontwikkeling van een indeling in subgroepen en daarop toegesneden zorgpaden staat echter nog in de kinderschoenen en voorlopig tellen alleen nog de meningen van experts. Ad 4. Patiënt en behandelteam staan voor een drievoudige taak. Naast herstel van de schizofrenie en een behandelproces waarin het daderschap centraal staat, gaat het er ook om een positieve identiteit te hervinden. Daarnaast is er een grote externe druk. De samenleving vraagt gedurende het hele behandeltraject om verantwoording over beslissingen en de uitkomsten daarvan. Het behandelteam reflecteert ook zelf op de eigen stilzwijgende normen en waarden. Het rehabilitatiemodel inbouwen in de behandeling kan tegenwicht bieden tegen te eenzijdige gerichtheid op risico’s en de negatieve identiteit van het daderschap. Voor de blijvend psychotische patiënt kan dit vooral gebeuren via milieurehabilitatie in een normaliserend milieu. Voor de patiënt van wie de psychose goed reageert op antipsychotica kan het methodisch werken aan eigen positieve doelen, zoals IRB, deze rol vervullen. Men kan in dat geval ook met recht van forensische rehabilitatie spreken. Conclusie Wetenschappelijk onderzoek laat een positieve correlatie zien tussen schizofrenie (en aanverwante psychosen) en geweld. De grote verschillen tussen de bevindingen berusten grotendeels op conceptuele en methodologische problemen in de diagnostiek. Een meerderheid van de patiënten met schizofrenie raakt echter nooit als dader betrokken bij enig geweld. Wel is de groep patiënten met schizofrenie oververtegenwoordigd in gevangenispopulaties en komen ze vaker via justitie in behandeling dan veel andere groepen psychiatrische patiënten. De groep psychotische daders als zodanig is zeer heterogeen en waarschijnlijk varieert de samenstelling ook per forensische setting (FPA, FPK of FPC). Bij elke indivi36

duele patiënt zijn er verschillende oorzakelijke en bestendigende factoren en symptomen die elkaar ook onderling beïnvloeden. De typering in subgroepen kan de behandelaar onder andere helpen bij patronen herkennen en een delictanalyse opstellen. Die behandelaar is er echter nog steeds bij elke individuele patiënt aan gehouden zelf tot een zorgvuldige delictanalyse, risicotaxatie en forensische beschouwing met te behandelen dynamische risicofactoren te komen. De indeling van Hodgins in early starters en late starters blijft relevant. De overeenkomsten met het chronische criminogene risicocluster en het risicocluster van acute psychopathologie van Volavka et al dringen zich op. Ook de recentere indeling in vier groepen van Joyal en Hodgins is interessant. De psychotic offenders en de patiënten met institutional violence lijken op elkaar. Wellicht vormen deze beide groepen samen (bij een straf van meer dan vier jaar) de groep tbs-gestelden die Nieuwenhuizen et al (2011) omschreven als ‘de typisch psychotische patiënt’. De groep repetitive violent offenders van Joyal en Hodgins toont verder overeenkomsten met klasse 3 uit Nieuwenhuizen et al. Overigens gaat de betekenis van het bovenstaande niet verder dan nog niet voldoende wetenschappelijk gefundeerde achtergrondinformatie bij de behandeling van psychotische forensische patiënten. In de toekomst zouden goed afgegrensde subgroepen van psychotische daders aanleiding kunnen geven tot verschillende forensische zorgpaden met specifieke sleutelinterventies. Forensische zorgpaden die zich vooral richten op het risicocluster van de acute psychopathologie zouden dan na zorgvuldige besluitvorming (en risicotaxatie) vaker kunnen doorlopen in het reguliere zorgpad of zorgprogramma voor psychotische patiënten in de reguliere GGZ dan dat nu nog het geval is. Het forensische zorgpad gericht op het chronisch criminogene risicocluster loopt dan door vanuit de FPC’s en FPK’s in FPA’s en daarna in ambulante for(F)ACT-teams. Verder wetenschappelijk onderzoek zou zich kunnen richten op de betekenis van de werkelijke bijdrage van TCO symptoms, alsook op de invloed van problemen in het mentaliseren bij het ontstaan van agressie bij psychotische patiënten7.

7

Uit recent onderzoek (Nederlof, 2011) bleek de combinatie van zich bedreigd voelen en een dispositie voor woede bij schizofrenen een belangrijke voorspeller van agressie bij psychotische stoornissen. 37

3. Diagnostiek De diagnostiek van psychotische stoornissen staat centraal in dit hoofdstuk. Voor de meer algemene onderdelen van de forensisch psychiatrische diagnostiek zij verwezen naar het Basis-ZP. Dit geldt bijvoorbeeld voor de systeemdiagnostiek (c.q. de FSNA), interculturele diagnostiek, gedragsobservaties en onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften, maar uitdrukkelijk ook voor de diagnostiek van het delict.

3.1 Inhoud diagnostiek De diagnosestelling haakt aan bij de definitie van ziekte van de WHO (2001). Bij elke individuele patiënt beschrijft men de volgende drie aspecten zo concreet mogelijk:  aard en ernst van de stoornis(sen),  daaruit voortkomende functionele beperkingen (wat men niet meer kan),  handicaps (het verlies van diverse maatschappelijke rollen). Specifiek voor de forensisch psychiatrische diagnostiek geldt dat men ook het delict (inclusief de condities die eraan voorafgaan) en het recidiverisico zo nauwkeurig mogelijk omschrijft en analyseert. Zoals in de vorige hoofdstukken uiteen is gezet is mede door de comorbiditeit van stoornissen van as I en as II de problematiek bij mensen met psychotische stoornissen in het forensische circuit veelal complex. Er is vaak sprake van een lange, problematische voorgeschiedenis, ernstige comorbiditeit en vele omgevingsfactoren die de pathologie beïnvloeden. Zorgvuldige diagnostiek moet deze factoren in kaart brengen. Gezien de complexiteit van de materie is het belangrijk tijdens de diagnostische fase vanuit verschillende invalshoeken te werken. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om:  de psychose zelf,  de comorbiditeit,  de levensloop,  de culturele achtergrond,  systemische aspecten,  het feitelijke gedrag,  verslaving. De diagnose start in beschrijvende termen en mondt uit in een classificatie in termen van DSM-IV-TR. Verder is somatische diagnostiek van belang. Daarnaast richt de diagnose zich op de motivatie en beschermende factoren.

38

3.2 Instrumenten Dit ZP schrijft diagnostische instrumenten niet verplichtend voor. Het geeft wel richtlijnen en kaders om verantwoord instrumenten te kiezen. De keuze van specifieke instrumenten blijft voorbehouden aan de instellingen. De ontwikkelingen in het onderzoek en het voortschrijdende inzicht maken de ontwikkeling van het ZP tot een continu proces. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 30) gaat niet gedetailleerd in op de diagnostiek, maar beveelt aan:  bij iedere patiënt bij wie men een schizofrene stoornis vermoedt, een semigestructureerd interview af te nemen (CASH, SCAN, SCID8), omdat dit de kans op foutieve diagnostiek verkleint en soms belangrijke aanvullende informatie oplevert;  bij een semigestructureerd interview minimaal de volgende onderwerpen aan bod te laten komen: stemmingsstoornis, drugsgebruik, wanen, hallucinaties, formele denkstoornis, bizar gedrag en negatieve symptomen;  bij belangrijke veranderingen in symptomen het diagnostische interview te herhalen. De documentatie voor de diagnostiek in dit ZP komt vooral uit de vorige MDR Schizofrenie (GGZ, 2005). Voor de psychiatrische classificatie van symptomen worden de criteria van de DSM-IV-TR gebruikt.

3.3 Psychiatrische diagnostiek Voorgeschiedenis Allereerst moet er zicht komen op de voorgeschiedenis van de patiënt. Aandachtspunten hierbij zijn onder andere:  aanwijzingen voor ontwikkelingsstoornissen (onder andere ADHD en stoornissen uit het autismespectrum),  hechtingsproblematiek, traumata en stressfactoren,  mogelijke prodromale symptomen van psychotische stoornissen,  aanwijzingen voor een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling,  verstorende en beschermende omgevingsfactoren in de gezinssituatie,  het moment van aanvang (leeftijd) van de eerste psychotische episode en het verdere verloop, zoals stabilisering na medicatie, dan wel een chronisch verloop,  eventuele eerdere behandelingen en hun effecten,  justitiële voorgeschiedenis.

88

Zie voor een nadere beschrijving 3.3. 39

Het betreft uitgebreid dossieronderzoek naar rapportage van eerdere diagnoses, dat kritisch ingaat op de argumentatie voor eerdere diagnose en zoekt naar discrepanties en argumentatie. Eventueel kan men vragen naar ontbrekende dossiergegevens. Het actuele psychiatrische toestandsbeeld De volgende stap is zicht krijgen op het actuele psychiatrische toestandsbeeld van de onderzochte. Het uitgangspunt is deze problematiek te beschrijven in termen van DSM IV-TR. Om niets over het hoofd te zien verdient het aanbeveling hiervoor een uitgebreide, gestandaardiseerde onderzoeksmethode te gebruiken, die alle stoornissen op As I meet. Hierbij gaat het om de autoanamnese, bij voorkeur met een uitgebreid semigestructureerd interview (zie ook de aanbevelingen van de MDR Schizofrenie hierover in 3.29) en een heteroanamnese, het liefst met een van de ouders of iemand die de ontwikkeling van de onderzochte van nabij heeft meegemaakt, ook met een semigestructureerd interview. Overigens gebruiken niet alle instellingen standaard een semigestructureerd interview. Afname hangt ook af van de complexiteit van de behandeling en de beschikbare tijd. In de (auto)anamnese verdienen bijvoorbeeld de volgende gebieden bijzondere aandacht:  aandachtsstoornissen,  waarnemingsstoornissen,  formele denkstoornissen (zoals conceptuele desorganisatie),  inhoudelijke denkstoornissen (de inhoud van wanen),  TCO symptoms,  stoornissen van het gevoelsleven,  bewegingsstoornissen,  ziektebesef en –inzicht,  middelengebruik10,  justitiële voorgeschiedenis,  fascinatie voor wapens, vuur, destructie en seksualiteit,  agressie,  traumatisering,  onaangepast gedrag in de kindertijd (bijvoorbeeld ADHD),  habituele omgang met anderen,

9

Overigens stelt de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) dat deskundigen aangeven dat het gebruik van semigestructureerde diagnostisch interviews niet tot een meer valide en betrouwbare diagnostiek leidt, maar mogelijk is dit wel meer het geval in een forensisch psychiatrische context. 10 Het is volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 28) vaak nuttig urineonderzoek te doen naar het gebruik van roesmiddelen. 40

 lichamelijke klachten (ook overgewicht). Naast het bovenstaande brengt de diagnosticus ook in kaart of er naast de psychotische stoornis andere klachten, problemen of stoornissen zijn. Ook besteedt hij aandacht aan hun onderlinge relatie. Het verdient aanbeveling, zo mogelijk, differentiaaldiagnostisch stoornissen in het autistische spectrum uit te sluiten of deze verder te onderzoeken. Bij aanwijzingen voor verdere problematiek vindt er vervolgonderzoek plaats dat voldoet aan de daarvoor geldende standaarden, de best practice, voor deze stoornis op dit moment. Een protocollaire werkwijze verdient dan aanbeveling, bijvoorbeeld met een ASS- of ADHD-protocol. De verkregen informatie kan de vraagstelling in het psychologische testonderzoek verfijnen of specificeren. De diagnosticus let speciaal ook op mogelijke interacties tussen en sequenties van deze factoren. Voor een uitgebreidere inleiding in deze materie zij verwezen naar Hengeveld & Schudel (2007) en Hengeveld & Van Balkom (red., 2009). Overigens is de diagnosticus in de forensisch psychiatrische praktijk altijd verdacht op simulatie en malingering, om patiënten te identificeren die zich voordoen als iemand met een psychose. Een psychose of psychotische symptomen als oorzaak van een delict voorwenden komt voor en is vaak moeilijk te herkennen. De diagnose ‘psychotisch’ kan de betrokkene namelijk voordelen bieden zoals strafvervolging ontlopen, ander onvermogen verhullen, eerder in aanmerking komen voor vrijheden en in een milieu van kwetsbare mensen komen te verkeren, om deze seksueel of financieel te kunnen misbruiken. Semigestructureerde diagnostische interviews Er bestaan binnen de algemene psychiatrie sinds enkele decennia gestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die aansluiten op de DSM IV-TR. Men kan hiermee systematisch, maar wel na de stabilisatie, nagaan of bepaalde symptomen aanwezig dan wel afwezig zijn, zoals de:  CASH,  SCAN,  SCID I. Onderstaande documentatie over semigestructureerde diagnostische interviews berust op de MDR Schizofrenie (GGZ, 2005). CASH De Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH; Andreasen, Flaum & Arndt, 1992) is een semigestructureerd interview, ontwikkeld voor onderzoek van schizofrenie en schizoaffectieve en bipolaire stoornissen. Het interview geeft inzicht in: 41

 huidige en vroegere symptomen,  premorbide functioneren,  cognitief functioneren,  sociodemografische status,  behandeling en verloop van de ziekte. Het grote bereik van dit interview maakt het vooral geschikt voor gebruik over een langere periode. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de CASH is goed (Andreasen, Flaum & Arndt, 1992), de validiteit is echter minder goed (Rogers, 2001). De Nederlandse vertaling van de CASH is verkrijgbaar bij de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht. SCAN De Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN; WHO, 1999) vormen een semigestructureerd diagnostisch interview. Het bestaat uit een set instrumenten die psychopathologie en de gedragspatronen die zijn gerelateerd aan de EPA’s meten, evalueren en classificeren. Alle symptomen van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen van As I zijn in de SCAN 2.1 opgenomen. Zo bevat het interview de symptomen van:  stemmingsstoornissen,  angststoornissen,  eetstoornissen,  psychotische stoornissen,  afhankelijkheid van middelen,  psychosomatische stoornissen,  cognitieve achteruitgang. De SCAN omvat de tiende editie van de Present State Examination (PSE), die berust op langdurig onderzoek. Studies wijzen uit dat de betrouwbaarheid en validiteit van de SCAN goed zijn (WHO, 1999; Rijnders et al, 2000). De Nederlandse versie van de SCAN is te downloaden via de site http://gdp.ggz.edu/scandocs/. SCID De Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) (First et al, 1997) is een semigestructureerd interview om de stoornissen van as I op te sporen. De SCID-onderdelen zijn in verschillende talen vertaald, waaronder ook het Nederlands (Van Groenestijn, Akkerhuis, Kupka, Schneider & Nolen, 1999). De SCID-I is frequent gebruikt in talrijke studies. Psychometrisch onderzoek geeft een bevredigende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aan (Williams et al, 1992), als de interviewers tenminste goed zijn getraind. De SCID kent een paar beperkingen. Sommige diagnostici zien de sterke gebondenheid aan de DSM-IV als te beperkend en te weinig dimensionaal. Ook zijn enkele psychische stoornissen niet in het interview opgenomen. Voor meer informatie over de SCID, zie: www.scid4.org/faq/scidfaq.html. Op indicatie kan men daarnaast ook een specifieker instrument gebruiken, bijvoorbeeld de SCID-D (dissociatieve stoornissen), KIPP (PTSS) of PANSS (de ernst van de psychose). 42

Heteroanamnese Patiënten in de forensische praktijk kunnen geneigd zijn tot vervormde rapportage. Het gebruik van heteroanamnestische, dossier- en observatiegegevens is daarom noodzakelijk (bijvoorbeeld verzameld tijdens de onderzoeksgesprekken of op de afdeling). Ook resultaten van psychologisch onderzoek kunnen leiden tot nadere hypotheses (zie ook het Basis-ZP). Een heteroanamnese is van belang omdat veel patiënten zich niet of slechts ten dele bewust zijn van hun psychiatrische aandoening. Belangrijke onderwerpen zijn veranderingen in het sociale functioneren van de patiënt, veranderingen in stemming, andere vroege voortekenen en het gebruik van drugs. Gericht informeren naar psychotische symptomen is eveneens van belang omdat veel patiënten niet spontaan over alle relevante symptomen rapporteren. Om stoornissen in het autistische spectrum uit te sluiten is informatie van familieleden en leerkrachten over het sociale gedrag in de kindertijd van belang.

3.4 Medisch-somatisch onderzoek Patiënten met psychotische stoornissen hebben een slechtere lichamelijke gezondheid. Antipsychotische medicatie is hierin ook een factor, zij het zeker niet de enige. Dit leidt tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit (een 20 tot 25 jaar lagere levensverwachting; Tiihonen et al, 2009; NVvG, 2012). Fysieke comorbiditeit van psychotische stoornissen, niet voortvloeiend uit suïcide, verklaart volgens Lambert, Velakoulis & Pantelis (2003) 60% van het voortijdige overlijden in deze groep. Deze comorbiditeit betreft een uiteenlopende reeks van (enigszins overlappende) aandoeningen (zie ook NVvP, 2012) zoals:  cardiovasculaire ziekten,  COPD,  infecties,  diverse vormen van kanker,  endocriene stoornissen,  neurologische complicaties,  verstoring van de vethuishouding,  metabool syndroom, een syndroom dat tot cardiovasculaire complicaties kan leiden, bestaande uit grote buikomvang, hoge bloeddruk, hoge cholesterol-, triglyceriden- en suikerspiegels (i.e. diabetes).

Bij het begin van de behandeling vinden een somatische anamnese en lichamelijk onderzoek plaats, waarbij men ook aandoeningen die (mede)oorzaak kunnen zijn van 43

de psychose zoveel mogelijk uitsluit. Daarnaast is aanvullend laboratoriumonderzoek (hematologie en bloedchemie) van belang. Urineonderzoek kan middelenmisbruik aan het licht brengen. Screening bij alcoholen drugsmisbruik dient ook hepatitis en geslachtsziekten te omvatten. Aanvullend onderzoek zoals een EEG, ECG en MRI kan op indicatie plaatsvinden. Na dit initiële onderzoek vindt een regelmatige somatische screening plaats die zich enerzijds richt op een tijdige signalering van de somatische stoornissen die vaak voorkomen bij schizofrenie, anderzijds op de zo goed mogelijke preventie van somatische complicaties bij antipsychotica en/of andere psychofarmaca (Cahn et al, 2008). Het is aan te bevelen deze somatische screening in te bedden in de routine outcome monitoring en te koppelen aan het behandelplan. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 87) wijst erop dat bij het instellen op antipsychotica, ook na zes weken, drie maanden en elk jaar, de psychiater de volgende parameters zorgvuldig moet meten:  gewicht,  lengte,  buikomtrek,  nuchtere glucose,  LDL,  HDL,  totaal cholesterol,  triglyceriden,  bloeddruk,  pols.

Prevalentie % Obesitas Diabetes Hypertensie Dyslipidemieën Metabool syndroom

45-55% 10-15% 19-58% 25-69% 37-63%

Relatieve Risico (RR): in vergelijking met de algemene bevolking 1,5-2 2 2-3 5 2-3

Tabel 3.4 - 1 Geschatte prevalentie en relatieve risico’s op veranderbare cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met schizofrenie (De Hert et al, 2009; uit NVvP, 2012, blz. 85).

44

De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 91) geeft een stroomschema voor screening en opvolging van ernstig cardiovasculair risico bij mensen met een EPA.

3.5 Neuropsychologisch onderzoek (NPO) Naar schatting 50% van de patiënten met psychotische stoornissen heeft neuropsychologische stoornissen. Het betreft verstoringen in functies als (Aleman, Hijman, De Haan & Kahn, 1999; Nieuwenstein, Aleman & De Haan, 2001):  concentratie,  geheugen,  planning,  abstract redeneren,  begripsvorming,  impulsregulatie,  besluitvorming,  vigilantie. Deze functiestoornissen kunnen van grote invloed zijn op het functioneren. De ernst van de stoornissen bepaalt mede de mate waarin de patiënt kan profiteren van de aangeboden behandeling, in het bijzonder van vaardigheids- en rehabilitatietrainingen. Sommige patiënten onthouden immers heel weinig van het aangeboden materiaal. Meer inzicht in de aard en de ernst van de stoornissen kan bijdragen aan een beter op de patiënt toegesneden behandelplan. Verder is het belangrijk de intelligentie te bepalen Een NPO richt zich op psychologische functies en functiestoornissen en vindt standaard plaats. Een psychotische stoornis heeft immers vaak ook gevolgen voor het cognitieve functioneren. Voor een adequate behandeling is het van belang de capaciteiten van de patiënt in kaart te brengen. Een neuropsychologische testbatterij richt zich op capaciteiten en stoornissen in de volgende functiegebieden:  intelligentie,  aandacht en concentratie,  leren en geheugen (korte en lange termijn, verbaal en visueel),  snelheid van informatieverwerking,  executieve functies (vaardigheden),  visuoconstructieve vermogens. Op indicatie kan men dit uitbreiden, bijvoorbeeld bij het vermoeden van een degeneratief proces. Speciale aandacht voor malingering is nadrukkelijk gewenst.

45

Na te hebben opgemerkt dat men geen publicaties heeft gevonden waarin is aangetoond dat nader psychologisch onderzoek een nuttige bijdrage levert aan de behandeling (blz. 40) geeft de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) op dit punt op blz. 41 de volgende aanbeveling. De MDR beveelt neuropsychologisch onderzoek aan als het vermoeden bestaat dat dit onderzoek leidt tot een beter inzicht in de functionele mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Dit inzicht kan dan een bijdrage leveren aan het rehabilitatieplan. Een acuut psychiatrisch toestandsbeeld (zie ook NVvP, 2012) en een medicatiewijziging zes weken vóór het NPO of een te verwachten wijziging tijdens het NPO zijn redenen op dat moment geen NPO te doen. Bij een chronisch psychotisch toestandsbeeld zonder uitzicht op verandering op de lange termijn kan men echter overwegen wel een NPO uit te voeren. Bij twijfel of verbetering kan men het onderzoek later herhalen om een beter beeld te krijgen. Voor een uitgebreidere inleiding hierover zij verwezen naar De Ruiter & Hildebrand (2005). Het ZP beveelt voor NPO aan in principe de richtlijn van de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van het NIP voor testgebruik te volgen en tests te gebruiken die de COTAN betrouwbaar en valide acht. Gezien de hoge eisen van de COTAN is dit in de praktijk echter vaak onmogelijk.

3.6 Persoonlijkheidsonderzoek Hoewel het in dit ZP in eerste instantie gaat om psychotische stoornissen is ook de diagnostiek van persoonlijkheidskenmerken en comorbide persoonlijkheidsstoornissen belangrijk, omdat deze het gedrag van de patiënt mede kunnen bepalen. Weliswaar geeft de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) niet aan dat een persoonlijkheidsonderzoek is geïndiceerd, maar in de forensisch psychiatrische praktijk is persoonlijkheidsonderzoek wel degelijk van belang (zie ook 2.3). Bij persoonlijkheidsonderzoek gaat het erom in kaart te brengen of, en in hoeverre, huidige gedragsproblematiek voortkomt uit een mogelijke persoonlijkheidsstoornis. Hierbij is er een onderscheid tussen metingen van persoonlijkheidsvariabelen en persoonlijkheidsstoornissen. De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen is overigens bij psychotische stoornissen vaak een groot probleem. Zo wordt een antisociale persoonlijkheidsstoornis vaak ofwel te vroeg ofwel te laat gediagnosticeerd. Voorbeelden van metingen van persoonlijkheidsvariabelen zijn de afzonderlijke, in beginsel eendimensionale schalen van de MMPI (door de COTAN als ‘niet goed’ be46

oordeeld) en die van instrumenten die de Big Five meten. Voorbeelden van relevante lijsten die de COTAN positiever beoordeelt, zijn de NVM, NPV2, UCL en ICL-R. Het betreft zelfrapportage-instrumenten die geijkt zijn op de gehele bevolking en ook zonder afzonderlijke normering voor (forensisch) psychiatrische patiënten. Het gaat hier ook om variabelen als belastbaarheid, responsiviteit, coping-stijlen, impulsiviteit etc. Deze maten gaan niet in op de verklaring en historie van de diagnostische resultaten en zijn dus niet psychodynamisch van aard. Naast deze vragenlijsten kan men, desgewenst, ook projectieve instrumenten inzetten. Zo zijn er de ontwikkelingen van de Thematic Apperception Test (TAT; het scoringssysteem van Westen, 1991a) en de Rorschachtest (het scoringssysteem van Exner). Deze zijn echter niet onomstreden (zie Peeters, De Bock, Cayenbergs, DeNoël & Schouten, 2002). De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen is vaak meer typologisch van aard dan die van de persoonlijkheidsdimensies. Zo kan men tijdens de anamnese de onderzochte vragen hoe hij zichzelf en de anderen ziet en welk beeld anderen van hem hebben. Daarnaast kan men een semigestructureerd interview gericht op de inventarisatie van persoonlijkheidsstoornissen, zoals de SIDP-IV of SCID II gebruiken. Men kan dan de criteria beschrijven waaraan iemand voldoet, inclusief de onderbouwing. Dat geldt ook voor de inschatting van de mogelijke samenhang met de psychotische stoornis. De differentiaaldiagnostische overwegingen geven dan een uitleg van de interpretatie van de gevonden persoonlijkheidsstoornissen in het licht van stoornissen op As I. Daarnaast kan men gebruikmaken van dossieronderzoek, heteroanamnestische gegevens over de ontwikkeling en – op indicatie – een interview van informanten aan de hand van de SIDP-IV. De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen kan ook een meer psychodynamisch karakter hebben. Een voorbeeld is de dynamische theoretisch gestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoe & Snellen (2003, 2010). Deze methode interpreteert de gemeten persoonlijkheidsdimensies in hun onderlinge samenhang volgens door de auteurs opgestelde klinische regels (zie het ZP Persoonlijkheidsstoornissen voor een uitgebreidere beschrijving). Bij persoonlijkheidsdiagnostiek is men erop verdacht dat bij een goede reactie op een medicamenteuze behandeling persoonlijkheidskenmerken kunnen verbleken of juist meer op de voorgrond kunnen treden. Het verdient aanbeveling een duidelijk onderscheid te maken tussen instrumenten voor classificerende diagnostiek (DSM IV-TR) en descriptieve diagnostiek, en in de 47

rapportage de classificerende en de descriptieve diagnoses apart te benoemen. Bij de descriptieve diagnostiek kan men bijvoorbeeld de theorievorming over de persoonlijkheidsstructuur van Kernberg (e.g. Kernberg, 1984) gebruiken. Deze richt zich onder andere op egofuncties, objectrelaties en afweermechanismen. Op grond hiervan zijn ook uitspraken mogelijk over de interpersoonlijke dynamiek, behandelmogelijkheden en indicatiestelling. Het verdient ten slotte ook aanbeveling zelfrapportage-instrumenten, meer structureel dynamische instrumenten, observatietechnieken en projectieve technieken te combineren. Ook de vaktherapieën kunnen hier bijdragen leveren (zie het Basis-ZP). Een acuut (floride) toestandsbeeld is ook voor persoonlijkheidsonderzoek een contraindicatie. Een ‘uitgestelde diagnose’ van stoornissen op As II, na de stabilisatie van het toestandsbeeld, is dan aan te bevelen. Als de aanvang van de eerste psychose voor het 21ste jaar heeft plaatsgevonden moet men zeer terughoudend zijn met uitspraken over persoonlijkheidsstoornissen in termen van DSM-IV-TR, omdat er nog onvoldoende rijping van de persoonlijkheid heeft plaatsgevonden en de psychose een verstorend effect kan hebben gehad.

3.7 Diagnostiek van suïcidaliteit Suïcidaliteit verdient bijzondere aandacht in de diagnostiek van patiënten met psychotische stoornissen. Volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) komt uit verschillende onderzoeken in een niet-forensische setting naar voren dat 40 tot 50% van deze patiënten suïcidale ideaties heeft. Een relatief hoog percentage – naar schatting 20 tot 40% – doet een serieuze suïcidepoging. Circa 5% van de patiënten die lijden aan schizofrenie pleegt uiteindelijk suïcide (Palmer, Pankratz & Bostwick, 2005). De werkgroep zijn geen cijfers bekend over de prevalentie in de forensische psychiatrie. Dit is een punt voor verder onderzoek. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) noemt de volgende ziektespecifieke risicofactoren voor suïcide.  Chronisch beloop met regelmatige exacerbaties  Slecht functioneren bij ontslag  Hoog niveau van premorbide functioneren  Ziektebesef en angst voor verdere achteruitgang  Grote afhankelijkheid van behandeling of verlies van vertrouwen in de behandeling  Depressieve stemming en gevoelens van wanhoop  Aanwezigheid van positieve symptomen

48

De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 46) beveelt aan periodiek een inschatting te maken van de aanwezigheid van risicofactoren voor suïcide. Beïnvloeding van deze factoren kan het suïciderisico verminderen en de kwaliteit van leven verbeteren.

3.8 Verslaving en middelenmisbruik Hoewel de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) daar amper op ingaat, is de comorbiditeit van middelengebruik en psychotische stoornissen hoog. In een studie van het WODC (Den Hartogh et al, 2005) komt naar voren dat in een tbs-populatie 56,1% van de patiënten met schizofrenie een verslavingsdiagnose heeft. In een gewone GGZ-groep is dit 37,3%. De meest voorkomende middelen zijn, evenals in de algemene bevolking, alcohol en alle THC-derivaten. Daarnaast komt gebruik van alle andere bekende drugs voor. Uit recent onderzoek blijkt dat de leeftijd waarop het misbruik start sterk samenhangt met de mate van psychopathie en agressie, alsook met de kans op recidive: hoe jonger men start, des te groter deze kans (Van der Weide, 2008). Ook wijst recent onderzoek erop dat de groep die bekend is met middelengebruik gemiddeld hogere PCL-R scores heeft en tijdens klinische opname veel vaker is betrokken bij incidenten. De voornaamste subgroep bestaat uit patiënten die middelen zijn gaan gebruiken om spanning te reguleren (Van der Weide, 2008). Een goede verslavingsanamnese is dan ook van belang. De MATE-crimi (Federaal wetenschapsbeleid, 2007) is het meest voor de hand liggende instrument. Uit het bovenstaande blijkt verder dat niet alleen de middelen en hoeveelheden relevant zijn, maar vooral ook de leeftijd waarop men start en de reden van het gebruik.

3.9 Delictgerichte diagnostiek In de delictanalyse probeert men tot een theorie te komen over de causale factoren die aan het delict ten grondslag liggen. Zo mogelijk doen patiënt en behandelaar dit samen (zie voor een nadere beschrijving het Basis-ZP). Het is echter bij psychotische patiënten zeker in het begin van de behandeling niet altijd mogelijk gezamenlijk een delictanalyse op te stellen. Dit hangt af van:  de ernst van de acute psychotische verschijnselen,  de mogelijkheden de patiënt op medicatie in te stellen,  het effect van de medicatie,  de al dan niet blijvende beperkingen in het sociale en cognitieve functioneren,  het ziektebesef en – inzicht,  het besef en onder ogen zien van het delict.

49

Indien een patiënt niet goed in staat is medewerking te verlenen, kan men kiezen voor een sterk vereenvoudigde versie of een meer eenzijdig door de behandelaar opgestelde delictanalyse. Onderzoek binnen de familie en de verdere leefomgeving van de patiënt kan vooral ook bij deze doelgroep belangrijke informatie opleveren, bijvoorbeeld met een sterk verkorte vorm van de forensische sociale netwerkanalyse (FSNA, zie het Basis-ZP). Hetzelfde geldt voor betrouwbare collaterale informatie verzamelen, zoals een justitieel uittreksel en relevante processen verbaal. Voor delictdiagnostiek is terugdringing van het acute psychotische functioneren uiteraard een conditio sine qua non, voor zover de symptomen zijn gerelateerd aan het delict. Anders kan men te maken krijgen met psychotische deformaties en ontkenning van de realiteit, een wantrouwende of ten minste gereserveerde grondhouding, cognitieve deformaties en beperkingen, initiatiefarmoede en andere negatieve symptomen. Als er geen sprake meer is van psychotische verschijnselen zijn motiverende gesprekstechnieken vaak nodig om enige bereidheid tot samenwerking en zelfonthulling te genereren. Gaandeweg probeert men impliciet bij een dergelijke patiënt enig probleembesef van en zo mogelijk probleeminzicht in het delinquente gedrag aan te boren. Een werkelijke toe-eigening van het probleem volgt doorgaans (veel) later of soms ook nooit. Gebruikmakend van de inzichten in de aard van de psychotische stoornis (zie 2.3) en samen vastgestelde risico- en beschermende factoren stellen behandelaar en patiënt samen een plan op om delictterugval te voorkomen (zie NVvP, 2012, blz. 232) analoog aan een signaleringsplan ter preventie van psychoserecidive (al is in een forensisch psychiatrische context dit in eerste instantie meer een intramurale aangelegenheid). Dit plan wordt telkens – elke een à twee maanden – getoetst en bijgesteld, en wordt meegenomen in het behandelplan. Acties die patiënten bijvoorbeeld kunnen ondernemen zijn zich tijdelijk in een vertrouwde en relatief prikkelarme omgeving terugtrekken, de voorgeschreven (nood)medicatie (weer) innemen, steun zoeken bij welomschreven steunfiguren, stoppen met ieder gebruik van roesmiddelen en vooral op een adequate wijze en vroegtijdig deskundigen benaderen.

3.10

Diagnose van zorgbehoeften

De bepaling van individuele zorgbehoeften is ook bij de doelgroep van dit ZP belangrijk. Zie voor een uitgebreidere beschrijving het Basis-ZP. Hier wordt volstaan met de aanbeveling uit de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 42) die een systematische en gestructureerde vaststelling van zorgbehoeften van de patiënt adviseert. Deze zorg50

behoeften vormen een belangrijk uitgangspunt voor het behandelplan. De MDR beveelt de Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule (CANSAS) aan, en om daarvan zowel de patiënt- als de hulpverleningsversie te gebruiken. De CANSAS komt nader aan de orde in het Basis-ZP evenals de CAN-FOR. Ten slotte, voor de evaluatie van individuele behandelingen en routine outcome monitoring (ROM) zij verwezen naar het Basis-ZP (zie ook Mulder et al, 2010). Voor het onderhavige ZP is het vooral ook van belang in de ROM de somatische comorbiditeit en de ervaren bijwerkingen van medicatie mee te nemen.

51

4. Risicotaxatie Voor algemene informatie over risico-inventarisatie (en risicomanagement) zij verwezen naar het Basis-ZP. De daar genoemde risicotaxatie-instrumenten zijn niet specifiek onderzocht voor de doelgroep van dit ZP. Voor de doelgroep van het onderhavige ZP geldt dat een patiënt voldoende is gestabiliseerd voordat de risicotaxatie plaatsvindt, ook in het geval van een latere herhaalde risicotaxatie. In het geval van een (blijvend) onvoldoende stabilisatie voeren de behandelaren de risicotaxatie eenzijdig uit. Voor de doelgroep van het onderhavige ZP geldt ook dat men rekening moet houden met de verschillende paden die bij patiënten met een psychotische stoornis tot geweld en andere delicten kunnen leiden (zie 2.3).

52

5. Behandeling In dit hoofdstuk komen de verschillende aspecten van de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen aan de orde. De behandeling richt zich in de eerste plaats op de dynamische risicofactoren. Hierbij wordt vooral uitgegaan van het kwetsbaarheid- of herstelmodel (Ormel, Neeleman, & Wiersma, 2000). De kernbegrippen van dit model zijn kwetsbaarheid, steun, stress en coping. De positie en rol van slachtoffers in de behandeling zal beschreven worden in het Basis-ZP.

5.1 Doelen behandelingsfase: klinische revalidatie en rehabilitatie Bij psychotische stoornissen is er sprake van een chronische en invaliderende ziekte waarvan vooralsnog geen volledige genezing mogelijk is. Handicaps en beperkingen (verloren competenties en vaardigheden en rolverlies) maken dan ook blijvend deel uit van het leven van deze patiënten. Revalidatie en rehabilitatie zijn daarom kernbegrippen van het klinische behandelbeleid. Als het delict binnen de familie van de patiënt heeft plaatsgevonden is dit een extra complicerende factor, die men afzonderlijk adresseert (zie de Inleiding en 2.3). In de behandeling van psychotische stoornissen heeft een verschuiving plaatsgevonden van het medische model (schizofrenie is een ziekte met een ongunstige prognose) naar het invaliditeitsmodel. Schizofrenie wordt in dit laatste model gezien als een ziekte met blijvende gevolgen (handicaps en beperkingen), waarmee de patiënt moet leren leven. De inspanningen zijn daarom ook gericht op:  acceptatie,  rouwverwerking,  welzijn,  leren leven met de handicap,  de gezonde kanten van de patiënt versterken (vaardigheidstraining),  rehabilitatie. Een veelbelovende variant is het herstelmodel van Anthony et al (1990; zie Hoofdstuk 1), dat drie fasen onderscheidt. Het spreekt voor zich dat in de stabilisatiefase voornamelijk symptoomgerichte interventies plaatsvinden zoals medicatie en andere focale vormen van behandeling. In de heroriëntatiefase biedt men vooral modules aan voor rouwverwerking, ziekteacceptatie en ondersteuning. Ook vaardigheidstrainingen passen in deze fase, evenals uitleg over de ziekte. In de re-integratiefase staat rehabilitatie voorop, gepaard met de benodigde interventies om re-integratie mogelijk te maken. 53

Dit ZP richt zich op de behandeling van de specifieke stoornis, comorbiditeit en specifieke risicofactoren van patiënten met een psychotische stoornis. Andere aanwezige stoornissen zijn van invloed op de responsiviteit en vertragen of bemoeilijken deze behandeling. Men kan deze andere stoornissen voor een deel aanpakken in de behandeling van de algemene risicofactoren. Soms is het ook noodzakelijk dat de patiënt modules volgt uit ander ZP’s (persoonlijkheidsstoornissen, seksueel grensoverschrijdend gedrag), meestal in aangepaste vorm. De activiteiten en modules zijn gerelateerd aan de fasen van het herstelproces en richten zich op:  crisisinterventie,  dagstructurering, gericht op oriëntatie en instandhouding of ontwikkeling van praktische vaardigheden,  ontwikkeling van sociale vaardigheden,  rehabilitatie: Liberman-modules, individueel gerichte rehabilitatietechnieken en omgevingsgerichte rehabilitatie,  verslaving, onder andere door psycho-educatie, behandeling en afspraken rond drugsgebruik en urinecontrole,  het sociale netwerk, c.q. de personen die belangrijke steun verlenen, dagactiviteiten, huisvesting, zorgmanager en reclassering.

5.2 Biologische therapieën 5.2.1

Antipsychotica

Algemeen Medicatie met antipsychotica vormt naast een samenwerkingsrelatie en een zorgvuldige en doelmatige coördinatie van de zorg de basis van de behandeling van psychotische stoornissen. Behandeling met antipsychotica streeft vier doelen na:  management van acute symptomen,  remissie van psychotische symptomen,  onderhoud,  preventie ter voorkoming van terugvallen. Patiënten uit deze doelgroep zijn vaak langdurig onbehandeld of te weinig behandeld gebleven in het justitiële en reguliere GGZ-circuit of hebben uitgesproken negatieve ervaringen opgedaan met medicatie. Vaak gebeurde dit kortdurend en onder dwang. Hun ziektebesef is dikwijls ontoereikend om medicatietrouw voor langere tijd te waarborgen. In eerste instantie richt men zich dan op de bevordering van medicatietrouw en ziektebesef. Dit doet men door: 54

 een goede behandelrelatie te creëren,  familieleden en vrienden in te schakelen,  psycho-educatie,  cognitieve gedragstherapie (individueel of in groepsverband). Als een medicamenteuze aanpak mogelijk is, begint men met een oraal antipsychoticum. Soms, in het geval van (dreigend) gevaar in de kliniek, zet men dwangmedicatie in (zie 5.2.3). De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) stelt dat het onderscheid tussen typische, klassieke antipsychotica of antipsychotica van de eerste generatie enerzijds en atypische antipsychotica of antipsychotica van de tweede generatie anderzijds niet meer valide is (overigens zonder hier zelf consequent in te zijn). De verschillen in werkzaamheid tussen de diverse antipsychotica zijn gering tot gemiddeld, komen niet uit alle analyses naar voren en betreffen vooral de positieve symptomen. De MDR beveelt dan ook aan bij de selectie van een antipsychoticum zich niet alleen op deze verschillen in werkzaamheid te laten leiden, maar ook te letten op:  het profiel van bijwerkingen,  het welbevinden,  de specifieke populatie van de patiënt,  de beschikbare kennis over de relevante biologische processen. Voor dosering en behandelduur voor de verschillende antipsychotica zij verwezen naar de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, 4.6, blz. 97 e.v.). In de forensische psychiatrie is vaak sprake van langere behandelingen wegens de mogelijke grote consequenties van onvoldoende behandeling. Als er problemen zijn met regelmatig antipsychotische medicatie innemen, zijn depotpreparaten van een antipsychoticum een optie, bij voorkeur op vrijwillige basis. Welk antipsychoticum men het beste kan gebruiken kan men bepalen door eerst na te gaan welk antipsychoticum oraal ingenomen het meest effectief is en het best wordt verdragen. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 67) beveelt aan bij de keuze van een behandeling met lang werkende antipsychotica de wensen van de patiënt een belangrijke rol te laten spelen. Als antipsychotica zijn geïndiceerd en een gebrek aan ziekte-inzicht en (dreigend) gevaar om een langdurige (onvrijwillige) behandeling vragen, kan een depotformulering de voorkeur krijgen boven kort werkende orale medicatie. Om een beeld te krijgen van de beleving van een antipsychoticum van patiënten beveelt de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 70) de Subjective Well-being under Neuroleptics Scale (SWN) aan. Deze zou door 95% van de patiënten met schizofre-

55

nie betrouwbaar in te vullen zijn (Naber et al, 2001). Er is ook een Nederlandse vertaling (De Haan, Weisfelt, Dingemans, Linszen & Wouters, 2002). De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 70) beveelt aan voor een optimaal welbevinden vooral rekening te houden met de dosering van het voorgeschreven antipsychoticum en niet zozeer met het type antipsychoticum. Therapeutic drug monitoring is de periodieke meting van de plasmaspiegel van een medicijn om tot een relatief constante concentratie te komen. Routinematige toepassing hiervan is volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 133) overbodig. Men past deze methodiek bij de doelgroep van het ZP echter wel relatief frequent toe, zij het wel alleen op indicatie:  om te controleren of iemand zijn medicatie inneemt,  als patiënten moeilijk instelbaar zijn,  als men gericht een minimale plasmaspiegel wil bereiken, zoals bij clozapine. Daarnaast is het volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 138 en 139) soms raadzaam over te gaan tot farmacogenotypering, dat wil zeggen bepaling van de genetisch bepaalde kwantiteit van de aanwezigheid van het enzym cytochroom P450, dat van invloed is op de snelheid waarmee medicatie wordt afgebroken. Dit geldt met name als de medicatie onvoldoende effect sorteert (bij mensen met een snelle afbraak van antipsychotica, de rapid metabolizers,), dan wel als al bij lage doseringen bijwerkingen optreden (bij slow metabolizers). Er zijn overigens aanwijzingen dat rapid metabolizers in de doelgroep van dit ZP zijn oververtegenwoordigd (De Bl court & Oei, 2008; 2009). Een ander punt is dat men erop verdacht moet zijn dat sommige patiënten uit deze doelgroep allerlei eigen geneesmiddelen en drugs zoals anabole steroïden, amfetaminen en GHB gebruiken. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) beveelt voor de evaluatie van therapie met antipsychotica aan de beschikbare gestandaardiseerde instrumenten te gebruiken (bijvoorbeeld de PANSS). Zie voor een kort overzicht van mogelijke andere medicatie dan antipsychotica en hun merites de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 114 e.v.). De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 154 e.v.) geeft een stappenplan voor farmacotherapie en andere biologische behandelingen.

56

Antipsychotica en andere niet-acute symptomen De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 73) doet de volgende aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van negatieve symptomen.  Overweeg antidepressiva (vooral mirtazapine) aan antipsychotica toe te voegen, dan wel lamotrigine aan clozapine bij patiënten met langdurig bestaande negatieve symptomen.  Omdat een toevoeging van glycine, D-serine en sarcocine aan antipsychotica een bescheiden verbetering van negatieve symptomen laat zien kan het de moeite waard zijn in overleg met de patiënt een van die middelen toe te voegen aan een antipsychoticum, althans als de effecten hiervan goed zijn te evalueren. Men moet wel beseffen dat deze stoffen niet als geneesmiddel geregistreerd staan. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 75/6) doet de volgende aanbevelingen voor de medicamenteuze behandeling van depressieve symptomen.  Overweeg bij mensen met schizofrenie met depressieve symptomen, eventueel in combinatie met negatieve symptomen, over te stappen op amisulpride, clozapine, olanzapine, quietiapine, aripiprazol of sulpiride. Weeg dit af tegen de beschikbare toedieningsvormen en de mate waarin deze farmaca vergeleken met andere antipsychotica worden verdragen.  Verder is er geen duidelijke voorkeursstrategie voor de behandeling van depressieve symptomen bij een psychotische stoornis.  Overweeg naast antidepressiva – met een beperkte bijdrage – ook nietmedicamenteuze behandelmogelijkheden zoals lichaamsbeweging en cognitieve gedragstherapie.  De MDR geeft geen voorkeursstrategie. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 77) stelt dat er op dit moment geen klinisch toepasbare aanvullende medicatie bekend is om cognitieve symptomen bij schizofrenie te verbeteren. Voor de behandeling van bewegingsstoornissen veroorzaakt door antipychotica doet de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 83) de volgende aanbevelingen.  Weeg bij de behandeling van bewegingsstoornissen het risico van een interventie af tegen het te verwachten effect.  Behandel acuut, door medicatie veroorzaakt parkinsonisme11 kortdurend met een anticholinergicum12, de dosis verlagen en/of overgaan op een antipsychoticum met een minder sterke werking.

11

Een syndroom van bewegingsarmoede en stijfheid, waarbij ook vaak sprake is van beven en trillen, alsook van evenwichtsstoornissen. 57

 



Behandel acute medicatiegeïnduceerde dystonie13 kortdurend met een anticholinergicum. Behandel acute acathisie14 kortdurend met een bètablokker15, een benzodiazepine16, dosisverlaging en/of ga over op een antipsychoticum met een minder sterke werking. Geef alleen een anticholinergicum als er ook sprake is van parkinsonisme. Ga over op clozapine bij tardieve dyskinesie17 ontstaan tijdens de behandeling met een antipsychoticum van de eerste generatie (zie hierboven). Ga, als dat onmogelijk is of niet wordt verdragen, over op een middel van de tweede generatie (idem). Overweeg bij aanhoudende symptomen tetrabenazine’

Voor de behandeling van stofwisselingsstoornissen veroorzaakt door antipychotica doet de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 83) de volgende aanbevelingen.  Houd bij instelling op een antipsychoticum rekening met verschillen tussen antipsychotica in het risico op ontregeling van de metabole waarden (nuchtere glucose en lipidenprofiel). Dit weegt het zwaarst bij clozapine en olanzapine en zwaar, maar minder bij quetiapine en risperidon.  Overweeg bij afwijkingen van de metabole waarden bij vervolgmetingen op een ander middel over te gaan. Volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) zijn er aanwijzingen dat gebruik van antipsychotica een verhoogd risico op plotselinge hartdood met zich meebrengt. Dit risico is gerelateerd aan de dosis en verschilt niet significant tussen de verschillende antipsychotica. Wees verdacht op interacties met medicatie die tot hartritmestoornissen kan leiden. Hetzelfde geldt voor medicatie die tot verhoging van de plasmaspiegel van het antipsychoticum kan leiden. Clozapine De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 112) indiceert clozapine voor patiënten met schizofrenie bij:  therapieresistentie, 12

Een medicijn dat de werking van acetylcholine remt en zo het evenwicht tussen dopamine en acetylcholine herstelt. 13 Motorische stoornissen die de betrokkene niet kan onderdrukken zoals aanhoudende samentrekking van spieren of spiergroepen, herhaalde bewegingen en een onnatuurlijke stand van een lichaamsdeel. 14 Bewegingsonrust en niet stil kunnen zitten. 15 Een medicament dat de werking van adrenaline en noradrenaline remt en zo leidt tot een lager activatieniveau. 16 Een medicament dat kalmeert, ontspant en angst vermindert. 17 Bewegingsstoornis op latere leeftijd, met vooral typische bewegingen van de mond, lippen en tong. 58

 tardieve dyskinesie,  tardieve dystonie,  hardnekkige suïcidaliteit.  ernstige agressie,  misbruik van roesmiddelen. Voor de dosering, de duur en een protocol voor de controle van de bijverschijnselen zij verwezen naar de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 112) en het protocol van de Clozapinepluswerkgroep (zie www.clozapinepluswerkgroep.nl). Clozapine wordt voor de doelgroep van dit ZP relatief vaak voorgeschreven, vaker althans dan in de reguliere psychiatrie, met name wegens de gunstige effecten ervan op agressie en middelenmisbruik. Polyfarmacie Over combinaties van antipsychotica bij therapieresistentie beveelt de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 114) het volgende aan.  Bij therapieresistentie is een combinatie van twee andere antipsychotica een optie, waarbij zo mogelijk clozapine een van de middelen is.  De totale dosis van de combinatietherapie is equivalent aan die van de monotherapie.  Omdat de evidentie voor combinatietherapie zwak en de effectgrootte klein is, stopt men de behandeling als klinische verbetering uitblijft. Toch moet men volgens de MDR voor een goede evaluatie een behandeling langer dan 10 weken voortzetten. Bij stoppen met en veranderen van medicatie moet men uiteraard heel voorzichtig zijn. Duidelijke richtlijnen ontbreken hier. Raadpleging van de beschikbare literatuur, intercollegiale consultatie en de casus bespreken in het behandelteam zijn geboden. Ook moet de behandelaar goed documenteren hoe hij een en ander aanpakt, ook om hier achteraf lering uit te kunnen trekken. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 137) beveelt aan verdacht te zijn op interacties van antipsychotica met andere medicatie en zo nodig interactietabellen te raadplegen. Houd daarnaast rekening met de invloed van roken, voeding, koorts, leveren longziekten op de plasmaspiegels van de antipsychotica. Comorbiditeit Onder de noemer comorbiditeit besteedt de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 119 e.v.) aandacht aan de behandeling van panieksymptomen (geen onderzoek over bekend), obsessief-compulsieve symptomen (geen eenduidige onderzoeksresultaten, behalve een positief resultaat voor fluvoxamine, een SRRI) en agitatie. Bij acute agi59

tatie beveelt de MDR lorazepam, haloperidol en olanzapine aan, zo mogelijk oraal, zo nodig intramusculair, en in noodgevallen een combinatie van haloperidol en lorazepam, intramusculair.

Speciale groepen De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 130) doet de volgende aanbevelingen voor het gebruik van antipsychotica bij speciale groepen.  Houd er rekening mee dat antipsychotica bij vrouwen al bij een lagere dosis werkzaam kunnen zijn en eerder tot bijverschijnselen (vooral gewichtstoename) leiden.  Hoewel er voor de meeste antipsychotica vrijwel geen onderzoek is over schadelijke effecten bij gebruik tijdens de zwangerschap, acht de MDR de keuze voor haloperidol het meest rationeel. Als een vrouw die zwanger wordt al een antipsychoticum gebruikt adviseert de MDR met dat antipsychoticum door te gaan om er pas tegen het einde van de zwangerschap mee te stoppen, om bijwerkingen bij de pasgeborene te voorkomen.  Bij verstandelijk gehandicapten met schizofrenie verdienen antipsychotica van de tweede generatie de voorkeur wegens de grotere gevoeligheid van deze patiëntgroep voor bewegingsstoornissen.  Schrijf bij ouderen een lagere dosering voor en houd rekening met een verhoogd risico op een cerebrovasculair accident (CVA).  Wees er alert op dat lagere doseringen voldoende kunnen zijn bij patiënten van Aziatische en Latijns-Amerikaanse afkomst.  Bij gevoeligheid voor epileptische insulten hebben haloperidol, pimozide en risperidon een lichte voorkeur.

5.2.2

Fysische behandelmethoden

Van de beschikbare fysische behandelmethoden voor psychotische klachten is electroconvulsieve therapie eigenlijk de enige die met enige regelmaat wordt toegepast. Electroconvulsieve therapie (ECT) ECT is een behandeling waarbij men - onder narcose en met de nodige voorzorgen een epileptisch insult opwekt met een stroomstoot door het hoofd. ECT wordt bij schizofrenie niet frequent gebruikt en de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 145) beveelt in dit verband het volgende aan.  Overweeg ECT bij patiënten met ernstige symptomen die aanhouden ondanks behandeling met twee antipsychotica en clozapine (na elkaar).

60

  

ECT gecombineerd met antipsychotica is een optie, vooral als men een snelle verbetering wil. Overweeg ECT bij acute catatonie als behandeling met een benzodiazepine onvoldoende effect sorteert. Overweeg ECT bij maligne catatonie en het maligne neurolepticasyndroom als onderdeel van een breder behandelaanbod.

5.2.3

Dwangbehandeling

Algemeen Van dwangmedicatie is sprake als patiënten tegen hun wil, al dan niet samen met fysiek ingrijpen, per injectie of oraal medicatie toegediend krijgen18. Dit kan gebeuren in een acute noodsituatie of in het kader van dwangbehandeling. Dwangbehandeling komt het meest voor bij delictrisico’s op langere termijn of een onbehandelde psychose. Vaak ook is er sprake van wilsonbekwaamheid. Er hoeft niet per se sprake te zijn van een noodtoestand. Onder ernstig gevaar kan men ook een situatie verstaan die schadelijk is voor de patiënt en op korte termijn niet zal veranderen, dan wel zal verergeren: als er geen behandeling plaatsvindt, verergert de toestand in psychiatrische en/of sociale zin en wordt de prognose slechter. Dwangbehandeling vindt plaats conform de wettelijke voorschriften en volgens eisen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Juridische achtergronden in de FPC’s19 Het recht op onaantastbaarheid van het menselijke lichaam is in artikel 11 van de Grondwet neergelegd. Afzonderlijke opneming van dit recht, naast de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer, geeft expliciet uitdrukking aan het belang van dit recht in de Nederlandse rechtsorde. Beperkingen op dit recht mogen uitsluitend plaatsvinden op een wettelijke grondslag. In het geval van een tbs-kliniek is de wettelijke grondslag de ‘Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden’ (Bvt). In artikel 21 van de Bvt is neergelegd dat het recht op de onaantastbaarheid van het lichaam, van het lichaam afgescheiden stoffen, de kleding en de persoonlijke verblijfsruimte kan worden beperkt op grond van de artikelen 22 t/m 30 van de Bvt. Aangezien een inbreuk op bovengenoemde rechten

18

In beginsel kan men hier ook denken aan ECT en rTCS. Dit stuk van Mr. J. Scheffer, juridisch adviseur van het FPC Van Mesdag, heeft in eerste instantie betrekking op de situatie in dit FPC. Het stuk heeft hier dan ook vooral een voorbeeldfunctie, ook al is het overgrote deel ervan ook van toepassing op andere, zo niet alle FPC’s. 19

61

zeer vergaand is, gebruikt het FPC Van Mesdag vaste criteria om een en ander te toetsen. Dwangmedicatie Binnen de Bvt valt dwangmedicatie onder het bredere begrip een geneeskundige handeling gedogen, zie art. 26 van de Bvt. Nadere regels hiervoor zijn uitgewerkt in het ‘Reglement verpleging ter beschikking gestelden’ (art. 33 van het Rvt et cetera). In principe is voor iedere geneeskundige handeling toestemming van de patiënt zelf vereist (conform WGBO), maar in bijzondere situaties kan het hoofd van de tbskliniek een patiënt verplichten een bepaalde geneeskundige handeling te gedogen als die handeling volgens een arts noodzakelijk is om gevaar af te wenden voor de gezondheid en veiligheid van de patiënt of van anderen. Bovengenoemde gronden zijn vrij beperkt vergeleken met de dwangmedicatie in de BOPZ. In de reguliere GGZ kunnen psychiaters dus eerder ingrijpen met dwangmedicatie. Onder gevaar verstaat de Bvt:  levensgevaar,  gevaar voor automutilatie,  gevaar voor (ernstig) lichamelijk letsel,  gevaar voor blijvende invaliditeit,  ernstige zelfverwaarlozing zoals niet meer eten en drinken,  suïcidaliteit,  fysieke agressie,  hinderlijk gedrag dat agressie van anderen kan oproepen,  verstoringen van het leefmilieu op de afdeling die de verpleging en behandeling medeverpleegden ernstig verstoren. Wanneer patiënten dreigen af te glijden en er sprake is van maatschappelijke teloorgang kan men conform de huidige wetgeving niet ingrijpen. Er ligt nu een wetsvoorstel om het toepassingscriterium van art. 26 Bvt te verruimen en te harmoniseren met de reguliere GGZ. Op 11 september 2012 heeft de Eerste Kamer dit wetsvoorstel aangenomen. De datum van de inwerkingtreding is vooralsnog onbekend. Conform de Bvt is een gedwongen geneeskundige handeling een zogenaamde voorbehouden beslissing. Dit houdt in dat alleen het hoofd van de tbs-kliniek of diens plaatsvervangers deze ingrijpende beslissing mogen nemen. De maatregel moet volstrekt noodzakelijk zijn naar het oordeel van een arts. Een gedwongen geneeskundige handeling kan zowel plaatsvinden op een algemeen medische als een psychiatrische indicatie. Veelal gaat het om toediening van medica62

tie onder dwang, maar het kan ook een medische ingreep betreffen als een klysma of voeding en vocht toedienen. Als men een patiënt zonder medicatie echter langdurig afzondert of separeert, waarbij zijn toestand verslechtert, beoordeelt men medicatie onder dwang soms als minder ingrijpend. De dwangmedicatie vindt altijd plaats in een daartoe geschikte ruimte onder verantwoordelijkheid van een arts. Wanneer een arts binnen de inrichting of de voor de behandeling verantwoordelijke psychiater van mening is dat dwangmedicatie moet worden toegediend of een andere geneeskundige behandeling noodzakelijk is, kan het hoofd van de inrichting of diens plaatsvervanger besluiten dat de patiënt een gedwongen geneeskundige behandeling moet gedogen. Deze bespreekt het besluit met de patiënt en hoort hem tegelijkertijd. De patiënt ontvangt ook, binnen 24 uur na de mededeling van het besluit tot dwangmedicatie, een gemotiveerde schriftelijke beslissing. Tussen deze mededeling en de uitvoering van de gedwongen geneeskundige handeling ligt een termijn van ten minste een weekdag, om de patiënt in staat te stellen een klaagschrift bij de beklagcommissie in te dienen en daarnaast bij de voorzitter van de beroepscommissie Raad voor Strafrechtstoepasssing en Jeugdbescherming (RSJ) een schorsingsverzoek in te dienen. Zo mogelijk wacht men ook de uitspraak van de RSJ af. Soms echter kan men ook kort werkende gedwongen medicatie, zogenaamde noodmedicatie, toedienen, wat vrijwel alleen in acute situaties gebeurt. De dwangmedicatie vindt plaats in een daartoe geschikte ruimte onder verantwoordelijkheid van een arts. Dit moet men dan meteen melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ook moet de inrichting een register bijhouden van alle toepassingen van dwangmedicatie. Een arts of iemand die onder de verantwoordelijkheid van een arts werkt, moet een plan ter verbetering opstellen gericht op een zodanige verbetering van het toestandsbeeld dat men de dwangmedicatie kan beëindigen. Wanneer dwangmedicatie langer dan twee weken duurt, moet het hoofd van de inrichting of diens plaatsvervanger een commissie instellen, bestaande uit ten minste een afdelingshoofd, een arts of een psychiater en een psycholoog. Deze commissie moet om de twee weken advies uitbrengen over de voortzetting van de dwangmedicatie. De situatie in de FPA’s en FPK’s Als een opgenomen patiënt gevaar oplevert zoals omschreven in de BOPZ probeert men eerst op grond van vrijwilligheid een behandeling te starten, om dat gevaar af te wenden. Als de patiënt dit afwijst, kan men met inachtneming van de BOPZ en de richtlijn van de GGZ-instelling een procedure in gang zetten om dwangbehandeling mogelijk te maken. Binnen de FPA’s en FPK’s is er anders dan in de FPC’s een grote verscheidenheid aan juridische titels. Niet al deze titels bieden echter een grond voor dwangbehandeling. 1. De strafrechtelijke machtiging (art. 37) biedt een grond voor dwangbehandeling en is qua regelgeving volledig vergelijkbaar met een civiele machtiging. 63

2. Patiënten uit de tbs met transmuraal verlof die zijn opgenomen in een FPA of FPK kunnen ook dwangbehandeling krijgen. In dat geval is volgens een schakelbepaling de BOPZ van toepassing. Deze wordt in de praktijk vooral toegepast bij separaties. De inname van medicatie is namelijk vaak een voorwaarde om in aanmerking te komen voor transmuraal verlof in het kader van de tbs en als een patiënt daarmee stopt wordt deze in beginsel teruggestuurd naar de kliniek, omdat die voorwaarde is geschonden. 3. Patiënten met een tbs met voorwaarden komen niet in aanmerking voor een dwangbehandeling in het kader van de BOPZ. Binnen deze titel is in beginsel alleen vrijwillige behandeling mogelijk, maar als dwangbehandeling in de vorm van separatie of medicatie toch noodzakelijk is en de patiënt dit weigert, schendt hij de voorwaarden, omdat hij de aanwijzingen van de behandelinstelling niet opvolgt. Tbs met voorwaarden is ook niet verenigbaar met een BOPZ-maatregel. Hierover bestaat ook jurisprudentie. In het geval van separatie moet men de reclassering inschakelen, waarna deze de patiënt kan overbrengen naar een huis van bewaring. Dit kan ertoe leiden dat de officier van justitie een omzetting naar tbs met dwangverpleging vordert, waarna de rechter een uitspraak doet. Dit geldt ook voor patiënten die zijn opgenomen met een voorwaardelijke beëindiging van de tbs. 4. Bij andere titels, zoals ISD (instelling stelselmatige daders), bijzondere voorwaarden bij een voorwaardelijk strafdeel en ongeschiktheid voor detentie, kan men in beginsel geen dwangbehandeling toepassen. Men kan wel een BOPZ-maatregel (IBS en RM) aanvragen, maar de rechter wijst die niet altijd toe. Sommige juristen zijn van mening dat een strafrechtelijke maatregel niet te verenigen is met een civiele maatregel (IBS en RM). Zij zijn van mening dat als dwangbehandeling noodzakelijk wordt geacht men een omzetting van de maatregel moet aanvragen. Dit is echter niet altijd mogelijk, het is tijdrovend en heeft ook financiële consequenties voor de instelling. Veel belangrijker is echter de meer principiële vraag of men iemand met een strafrechtelijke titel een dwangbehandeling mag onthouden als deze noodzakelijk is. Dat zou men namelijk ook kunnen opvatten als discriminatie.

5.3 Psychosociale interventies Bij de behandeling van de overige interventies is allereerst gekozen voor een onderscheid tussen interventies die onder andere deel uitmaken van een klinische of intramurale behandeling en van interventies die alleen deel uitmaken van de resocialisatiefase en ambulante hulpverlening. De meeste interventies die onder de eerste categorie vallen komen ook in de tweede categorie voor, andersom is dat niet het geval.

64

De interventies van deze tweede categorie komen in het volgende hoofdstuk aan de orde. In de rest van dit hoofdstuk gaat het dus over de psychosociale interventies die deel kunnen uitmaken van de klinische of intramurale interventies. Hierbij geldt de volgende vierdeling:  interventies die de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) aanbeveelt,  interventies die in deze MDR niet aan de orde komen,  sociotherapie en milieu,  interventies die deze MDR niet aanbeveelt, dan wel min of meer afwijst.

5.3.1

Door de MDR Schizofrenie aanbevolen psychosociale interventies

1 Algemeen De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) beveelt de volgende psychosociale interventies voor gebruik binnen de kliniek.  Cognitieve gedragstherapie (CGT)  Psycho-educatie  Psychomotorische therapie  Muziektherapie  Liberman-trainingen  Gezinsinterventies  Inzet ervaringsdeskundigen  Interventies gericht op stigmatisering Voor de meeste interventies – behalve de hallucinatiegerichte integratieve therapie, de inzet van ervaringsdeskundigen en de interventies gericht op stigmatisering – geldt dat ze in meer algemene zin worden beschreven in het Basis-ZP. Hieronder gaat het dus telkens alleen om de toepassing van deze interventies bij patiënten met psychotische stoornissen20. Voor alle in de rest van dit hoofdstuk en het volgende hoofdstuk te behandelen interventies geldt uitdrukkelijk dat (meer) onderzoek over toepassingen in een forensisch psychiatrische context gewenst en meestal noodzakelijk is. Tegelijkertijd is het aannemelijk dat veel onderzoek bepaalde effecten van interventies niet of onvoldoende in kaart heeft gebracht. Voor een deel is dit een kwestie van conceptuele problemen,

20

De formulering van de onderzoeksresultaten en de conclusies in de MDR is overigens niet overal duidelijk. Zo is vaak onduidelijk waarmee een bepaalde interventie wordt vergeleken en ook of de vergelijking betrekking heeft op een al dan niet werkzame interventie. 65

meetproblemen en de gebruikte methoden van onderzoek. Voor een ander deel vloeit dit voort uit de aard van het onderzoeksveld en de bestudeerde verschijnselen (zie ook de opmerkingen hierover in de Inleiding onder B). Het gaat dus niet alleen om meer, maar vooral ook om beter onderzoek, dat meer is toegespitst op de te bestuderen verschijnselen. 2 Cognitieve gedragstherapie (CGT) Volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 159 e.v.) heeft NICE (2010) in een meta-analyse over 31 RCT’s (n = 3052) laten zien dat CGT bij patiënten met schizofrenie vergeleken met standaardzorg (TAU) leidt tot minder:  psychiatrische symptomen (12 maanden na de behandeling),  hallucinaties (aan het einde van de behandeling),  negatieve symptomen (12 en 24 maanden na de behandeling),  depressieve symptomen (12 maanden na de behandeling),  heropnamen (18 maanden na de behandeling). Ook laat de studie zien dat er vergeleken met TAU geen (consistente) negatieve effecten zijn op zelfinzicht, sociaal functioneren en ziekte-inzicht, en maakt zij het aannemelijk dat CGT het mogelijk maakt beter met bevelshallucinaties om te gaan. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 163) beveelt aan CGT zowel in de acute fase als daarna toe te passen, bij voorkeur individueel met minimaal 16 geprotocolleerde sessies. Deze vormen van CGT richten zich vooral op de emotionele gevolgen van gedachten over de primaire psychotische verschijnselen en probeert een ‘welwillende onverschilligheid’ te bewerkstelligen. De ‘hallucinatiegerichte integratieve therapie’ (HIT) is een samengestelde gezinsinterventie voor mensen die stemmen horen en omvat naast CGT gezinstherapie, coping skills training, psycho-educatie, motiverende gesprekstraining en rehabilitatie (NVvP, 2012, blz. 189 e.v.). Onderzoek heeft laten zien dat het aannemelijk is dat HIT vergeleken met standaardzorg psychotische, desorganisatie- en algemene symptomen, alsook lijdensdruk terugdringt, al nemen de effecten na 18 maanden af. Verder zijn er aanwijzingen dat HIT vergeleken met TAU:  kostenneutraal is,  tot een betere kwaliteit van leven leidt (niet bij negen, wel bij 18 maanden),  tot een verbeterd sociaal functioneren leidt, overigens zonder effect op sociale relaties, dagbesteding en werk. Het is echter niet goed mogelijk te bepalen wat de werkzame bestanddelen zijn en er zijn nogal wat zwakke punten in de empirische ondersteuning.

66

3 Psycho-educatie Psycho-educatie staat hier voor systematisch voorlichting geven over psychotische en comorbide psychiatrische stoornissen aan zowel patiënten als hun familie, zowel individueel als groepsgewijs (zie bijvoorbeeld Van Peperstraten et al, 2010). Deze voorlichting is breed van opzet en besteedt onder andere aandacht aan de volgende onderwerpen:  signalen (vroege herkenning),  symptomen,  medicatie,  behandelingsvormen en –mogelijkheden,  gevolgen van de ziekte (handicaps, rouwverwerking).  Life style en gewichtsvermindering. De samenvatting van het onderzoek over psycho-educatie in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 185/6) laat vergeleken met alle controlecondities geen effecten van psycho-educatie zien op:  het aantal heropgenomen patiënten,  aantal heropnames en de duur ervan,  het algehele functioneren,  de symptomen. Ook is het onaannemelijk dat psycho-educatie vergeleken met elke andere controleconditie een extra effect heeft op het sociale functioneren, de tevredenheid met de gezondheidszorg en de medicatietrouw. Wat wel in het onderzoeksoverzicht, maar niet in de conclusies op dit punt van de MDR wordt vermeld is de bevinding van de Cochrane-studie (Pekkala & Merinder, 2002) dat de kennis over de ziekte wel toenam, een effect dat ook een jaar later nog standhield. Dit is een belangrijke bevinding omdat meer kennis toch het primaire doel van de interventie is. Daarbij wordt wel vermeld dat men ervoor moet waken dat er geen zelfstigmatisatie optreedt op grond van de nieuw verworven kennis. Ook maakt de MDR melding van goede ervaringen met de inzet van ervaringsdeskundigen bij psycho-educatie (zie punt 8). Toch stelt de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 187) dat psycho-educatie deel moet uitmaken van iedere behandeling. Zo eist de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) dat de patiënten informatie krijgen over hun stoornis, behandelmogelijkheden en kansen op verbetering en verslechtering. Psychoeducatie voorziet verder in een gemeenschappelijke taal voor behandelaar en patiënt. Men kan psycho-educatie het beste individueel aanbieden, geleid door de vragen van de patiënt en gericht op keuzen kunnen maken in de behandeling.

67

4 Psychomotorische therapie De samenvatting van het onderzoek over psychomotorische therapie in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 196) laat zien dat het aannemelijk is dat psychomotorische therapie bij patiënten met psychotische stoornissen leidt tot:  verbeteringen in psychomotorisch21 en globaal functioneren, reactietijd, fitness en gespannenheid;  afname van gewicht en BMI (in combinatie met een dieet). Ook zijn er aanwijzingen dat psychomotorische therapie leidt tot afname van negatieve symptomen, alsook dat yogatherapie – vergeleken met een bewegingsprogramma – leidt tot minder depressieve en negatieve symptomen en tot beter sociaal functioneren en een betere kwaliteit van leven. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 197) noemt psychomotorische therapie en bewegingsactivering als behandelopties bij:  overgewicht,  een slechte lichamelijke conditie,  spanningsklachten,  ernstige negatieve symptomen zoals een vertraagde psychomotoriek22. 5 Muziektherapie De samenvatting van het onderzoek over muziektherapie in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 204/5) laat zien dat het aannemelijk is dat muziektherapie vergeleken met standaardzorg bij patiënten met psychotische stoornissen leidt tot:  minder negatieve symptomen,  verbetering van de algemene symptomen,  beter sociaal functioneren bij een groot aantal sessies. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 197) geeft muziektherapie als behandeloptie bij patiënten met ernstige negatieve symptomen. 6 Liberman-trainingen Liberman-trainingen zijn gestructureerde vaardigheidstraining die zich in zeven stappen richten op een domein van vaardigheden.

21

Psychomotorisch functioneren staat voor ‘het domein van de bewust uitgevoerde bewegingen’. 22 De term ‘psychomotoriek’ staat hier waarschijnlijk voor een synoniem van ‘psychomotorisch functioneren’, maar heeft daarnaast ook de betekenis van ‘alle bewegingen die een uitdrukking zijn van de psychische gesteldheid’. 68

De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 210) stelt dat er weinig empirische steun is voor resultaten van Liberman-trainingen bij patiënten met psychotische stoornissen. Dit is wellicht een kwestie van generalisatieproblemen. Men kan dit misschien ondervangen met trainingen on the spot. Toch is het aannemelijk dat Liberman-trainingen tot meer kennis en vaardigheden leiden en zijn er aanwijzingen dat bijvoorbeeld de Community Re-entry Module leidt tot minder ziekenhuisdagen in het volgende jaar, De deelnemers waarderen de trainingen ook. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 211) beveelt aan de toepassing in ieder geval goed te onderzoeken’. Voor alle Liberman-modules geldt dat er meer onderzoek naar de effecten nodig is. 7 Gezinsinterventies Gezinsinterventies voor gezinnen van patiënten met psychotische stoornissen richten zich op omgaan met een crisissituatie en terugval, alsook op therapeutisch interveniëren gedurende de resocialisatie na het verblijf in de kliniek (zie 6.3.7). De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 177 e.v.) vat onderzoek samen dat laat zien dat deze gezinsinterventies leiden tot:  minder heropnames,  kortere heropnames,  minder terugval. Ook is het aannemelijk dat gezinsinterventies leiden tot een betere omgang met de symptomen en medicatie. Verder zijn er aanwijzingen dat dit een betere onderlinge betrokkenheid van familie, hulpverlening en patiënten teweegbrengt. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 181) stelt dat men gezinsinterventies drie maanden tot een jaar moet aanbieden, minimaal in tien zittingen, bij voorkeur in aanwezigheid van de patiënt. De interventies hebben een specifieke ondersteunende, educatieve of behandelfunctie, lossen problemen op en omvatten crisismanagement. Een belangrijke reden voor gezins- en systeeminterventies (zie 6.3.8) bij patiënten met een psychotische stoornis in een forensisch psychiatrische context is dat zij relatief vaak hun delict hebben gepleegd in hun directe omgeving, zodat familieleden, ouders, partners of eigen kinderen het slachtoffer zijn. Zowel de slachtoffers als de daders willen echter toch vaak het contact herstellen. Het is dan van belang dit proces te begeleiden. De behandelaren leggen daartoe vaak al in een vroeg stadium contact met de familie. Soms is een soortgelijk contact ook gewenst vanuit overwegingen van delictdiagnose. Er kan dan wel verwarring optreden doordat men tegelijkertijd werkt aan slachtofferzorg en aan diagnostiek en herstel van het netwerk, om dit later voor signalering te kunnen gebruiken. Dit vraagt de nodige kennis en deskundigheid op dit punt.

69

Het verdient aanbeveling voor deze problematiek tot een goed gestructureerde interventietechniek te komen, die ook breed door het veld wordt gedragen. M.m. geldt overigens hetzelfde in het geval van andere slachtoffers, die geen deel uitmaken van het sociale systeem de dader, en hun nabije omgeving. Een meer algemene benadering van deze problematiek moet in het Basis-ZP worden uitgewerkt. De triadekaart is hierbij een bruikbaar hulpmiddel. 8 Inzet ervaringsdeskundigen Men kan ervaringsdeskundigen aanstellen als leden van het multidisciplinaire behandelteam. Op grond van empirisch onderzoek stelt de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 244) dat het aannemelijk is dat:  patiënten ervaringsdeskundigen als meer empathisch ervaren,  confrontaties van ervaringsdeskundigen met disfunctioneel gedrag – vooral in het begin – meer effect resulteren,  ervaringsdeskundigen geen negatieve effecten hebben op de kwaliteit en effectiviteit van de zorg. De MDR stelt ook dat er aanwijzingen zijn voor een extra effect van de inzet van ervaringsdeskundigen op variabelen als:  kwaliteit van leven,  psychiatrische symptomen,  deelname aan de maatschappij,  aantal opnames. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012 blz. 245) beveelt aan ervaringsdeskundigheid binnen multidisciplinaire teams in te zetten, in ieder geval in het begin van de behandeling, alsook onderzoek te doen naar de differentiële effectiviteit van de verschillende elementen van deze inzet. Andere vormen van inzet van ervaringsdeskundigen die in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 245 e.v.) aan de orde komen, zijn:  inzet in consumer run programma’s, programma’s voor en door patiënten, gericht op het herstel van empowerment en ervaringsdeskundigheid (HEE) en op de omstandigheden van recent ontslagen patiënten (welcome basket) in de resocialisatiefase,  inzet in onderwijs aan zorgverleners (verpleegkundigen),  inzet in peer-to-peer psycho-educatie,  inzet in programma-evaluaties als interviewer. De MDR (blz. 248/9) meldt op grond van onderzoek dat er aanwijzingen zijn dat: 70

  



consumer run HEE-programma’s leiden tot minder negatieve symptomen, zich minder depressief voelen en grotere mentale veerkracht, het welcome basket programma in de risicopopulatie leidt tot minder opnames, ervaringsdeskundigen belangrijke bijdragen leveren aan de scholing van GGZ-verpleegkundigen op het punt van behoeften van patiënten ontdekken en de zorg daarop afstellen, inzet in peer-to-peer psycho-educatie leidt tot verbeteringen (in ieder geval op de korte termijn) in kennis over de ziekte, vertrouwen in de arts en de indicatie, en minder negatieve verwachtingen over de behandeling.

De MDR (blz. 249/50) beveelt de inzet van ervaringsdeskundigen aan op al deze gebieden. Deze interventies, alsook de kwaliteiten en competenties waarover ervaringsdeskundigen beschikken moeten wel nader worden onderzocht. Met ervaringsdeskundigen werken staat in de reguliere psychiatrie in Nederland nog in de kinderschoenen en moet zich daar nog bewijzen. In de forensische psychiatrie gebeurt dit zeer sporadisch en brengt deze aanpak ook extra problemen met zich mee. Extra voorzichtigheid is hier dan ook geboden. 9 Interventies gericht op voorkoming van stigmatisering De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 273 e.v.) geeft een overzicht van voornamelijk Amerikaans onderzoek over het stigma van niet-forensische patiënten met een psychotische stoornis. Biogenetische en ‘onwetenschappelijke’ (lees: religieuze) verklaringen voor schizofrenie blijken, vergeleken met psychosociale verklaringen, dit stigma te versterken, terwijl verklaringen waarin ook de persoonlijke verhalen van patiënten aan bod komen dit stigma juist verkleinen. Positieve en op samenwerking gerichte programma’s die het contact met anderen bevorderen, werken het best. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 274) doet de volgende aanbevelingen.  Behandelaren moeten zich bewust zijn van hun invloed op de wijze waarop patiënten en hun omgeving omgaan met het stigma. Dit bewustzijn genereren maakt deel uit van de behandeling en begeleiding.  Hulpverleners stimuleren patiënten en hun familie deel te nemen aan initiatieven van patiënten en familieorganisaties gericht op vormen van empowerment waarmee zij wat kunnen doen aan deze stigmatisering.  Hulpverleners letten er in hun contacten met externe organisaties op niet bij te dragen aan stigmatisering en een genuanceerd en realistisch beeld te geven. Er zij op gewezen dat de doelgroep van het onderhavige ZP doorgaans met een aanzienlijk ernstiger stigma te maken hebben dan de doelgroep van de MDR. Zij worden 71

nog veel eerder als potentieel gevaarlijk en gewelddadig gezien. Dit maakt extra inspanningen van alle betrokken partijen op dit punt noodzakelijk. Zorgverleners kunnen in dit verband ook meewerken aan contacten leggen tussen patiënten en werkgevers, verhuurders en andere deelnemers in de zorgketen, bijvoorbeeld in de vorm van educatie.

5.3.2

Interventies die niet in de MDR Schizofrenie aan de orde komen

De volgende vier interventies komen in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) niet aan de orde:  delictanalyse en –scenario,  interventies voor verslaving,  interventies voor persoonlijkheidsstoornissen  eye movement desensitization reprocessing (EMDR). De eerste drie worden in meer algemene zin beschreven in het Basis-ZP. De interventies voor persoonlijkheidsstoornissen komen – veel uitgebreider – aan de orde in het ZP Persoonlijkheidsstoornissen. 1 Delictanalyse en -scenario Zoals ook al in het hoofdstuk over diagnostiek naar voren kwam, zijn bij de doelgroep van dit ZP een volledige delictanalyse en delictscenario vaak niet mogelijk, zeker niet in het begin van de behandeling. Dit hangt af van:  de ernst van de psychotische verschijnselen,  de mogelijkheden van instelling op medicatie,  het effect van de medicatie,  de al dan niet blijvende beperkingen in het sociale en cognitieve functioneren. Men kan wel vaak delen van deze aanpak uitvoeren of de aanpak sterk vereenvoudigen. Ook bij deze doelgroep is het namelijk van belang dat de patiënt zoveel mogelijk leert over het eigen gedrag dat heeft geleid tot het delict of de delicten. Dit kan ook bij deze doelgroep een bijdrage leveren aan, wellicht versimpelde, signalerings- en terugvalpreventieplannen. 2 Interventies voor verslaving Als een patiënt gelijktijdig lijdt aan een psychiatrische stoornis, misbruik en/of afhankelijkheid van alcohol of drugs spreekt men van dubbele diagnose. Een overzicht van de state of the art als het gaat om de behandeling van patiënten met een dubbele diagnose in de reguliere psychiatrie is te vinden op www.ledd.nl.

72

Behandeling van misbruik en afhankelijkheid van middelen bij de doelgroep van dit ZP is belangrijk, enerzijds omdat deze vorm van comorbiditeit veel voorkomt (zie 2.2.1) en anderzijds omdat alcohol en andere roesmiddelen bijdragen aan een grotere kans op zowel een psychose als op geweld. Behandeling van de verslaving is dus cruciaal voor delictpreventie. Dit geldt des te meer als de delictanalyse wijst op relaties tussen middelengebruik, het gepleegde delict en een psychotische decompensatie. De forensische verslavingsbehandeling kent verschillende methoden, zoals:  gecontroleerde vermindering van de afhankelijkheid (na opname),  trainingen specifiek voor de doelgroep (Liberman-module Verslaving, life style training),  abstinentie (door een verbod),  actieve controle (urine- en ademtests),  geleidelijke blootstelling in vivo,  medicamenteuze behandelvormen. Er bestaat wat wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van de Libermanmodule Verslaving (Shaner, Eckman, Roberts & Fuller, 2003). Patiënten bleken verschillende strategieën te ontwikkelen om druggebruik te voorkomen. Zowel de psychiatrische symptomen als het drugs- en alcoholgebruik verminderden significant. De patiënten waren bovendien tevreden over de training en gaven aan dat de kwaliteit van hun leven was verbeterd. Verder is er echter vrijwel geen documentatie te vinden over de aanpak van verslaving bij patiënten met een psychotische stoornis. Zo meldt de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 119) alleen een positief effect van clozapine – en in wat mindere mate van andere antipsychotica en naltrexon – op verslaving bij patiënten met schizofrenie, maar maakt zij geen melding van andere interventies op dit punt, Wel gaat deze MDR, op grond van afwezigheid van relevante publicaties, expliciet voorbij aan de behandeling van de Liberman-module ‘Verslaving’ blz. 208). De MDR Stoornissen in het gebruik van alcohol (De Beer & Van de Glind, 2009; p.129/30) is heel summier over de behandeling van een verslaving aan alcohol bij mensen met schizofrenie. Deze MDR concludeert dat het erop lijkt dat naltrexon en motiverende gespreksvoering ook bij schizofrenie toepasbaar zijn, maar doet wegens gebrek aan evidentie geen aanbevelingen op dit punt. De MDR Dubbele diagnose (GGZ & Trimbos-instituut, 2008) is eveneens weinig uitgesproken over de behandeling van middelenmisbruik bij patiënten met een psychotische stoornis. Alcohol zou op de kortere termijn wel de bijeffecten van de antipsycho73

tica onderdrukken. Deze MDR noemt een Engels onderzoek waarbij een programma van motiverende gespreksvoering, CGT en gezinstherapie een positief effect had op verslaving in deze groep, maar geeft ook aan dat het onduidelijk is wat nu precies de werkzame factor was. Er is wel enige evidentie dat gelijktijdige aanpak van middelenmisbruik en schizofrenie de beste resultaten oplevert. De overzichtsstudie van het Trimbos-instituut & WODC (2009) over het Nederlandse drugsbeleid ten slotte gaat in het geheel niet in op problematiek van de doelgroep van middelengebruikers met een psychose. Men kan dus concluderen dat een goede aanpak van de veel voorkomende comorbiteit van middelenmisbruik en schizofrenie weliswaar van groot belang is, maar dat er tot nu toe heel weinig empirische evidentie is voor hoe men dit in een forensisch psychiatrische setting het beste kan aanpakken. Wel kan men stellen dat gelijktijdige aanpak van middelenmisbruik en schizofrenie in de forensische context zo langzamerhand een element van good practice is geworden.

3 Interventies voor persoonlijkheidsstoornissen Omdat de aanwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek, vooral die van cluster B, in combinatie met een psychose de kans op een ernstig delict aanmerkelijk vergroot (Dean et al, 2006; Moran & Hodgins, 2004; Nolan et al, 1999, zie ook 2.3), is het van groot belang in de behandelfase hieraan aandacht te besteden. Voor zover er behandeling mogelijk is voor deze doelgroep, verdient een eclectische benadering de voorkeur, waarin (elementen van) CGT, schema-focused therapy, dialectische gedragstherapie en relatiemanagement (Dawson, 2003) – voor zover toepasbaar bij de doelgroep – een rol kunnen spelen. Voor een nadere beschrijving zij verwezen naar het ZP Persoonlijkheidsstoornissen en de MDR Persoonlijkheidsstoornissen. Het is aan de behandelaar de daar beschreven interventies toe te passen op een wijze die aansluit bij de capaciteiten en de behoeften van de doelgroep. Hoewel dit voor de doelgroep een belangrijke vorm van comorbiditeit betreft, is er vrijwel geen empirische evidentie die informatie geeft over hoe men deze problematiek het beste kan aanpakken. Het verdient dan ook aanbeveling een dergelijke aanpak te formuleren en hier onderzoek naar te doen. 4 Eye movement desensitization reprocessing (EMDR) EMDR (Shapiro, 1989) is een interventietechniek – bestaande uit de aandacht verplaatsen van links naar rechts, van recht naar links, et cetera – voor patiënten met een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Omdat een fors percentage van de patiënten met een psychotische stoornis last heeft van een PTSS (Van den Berg & Van der Vleugel, 2011) kan EMDR ook voor deze doelgroep nuttig zijn. Zo is een groot 74

deel van de patiënten met psychotische klachten getraumatiseerd als kind en blijkt trauma een belangrijke causale factor van latere psychosen. Verder zijn ook psychosen zelf en hun gevolgen vaak traumatisch. Ten slotte is binnen de doelgroep van dit ZP het misdrijf zelf vaak traumatisch. Een eerste klinische studie naar EMDR bij patiënten met schizofrenie in de acute fase liet zien dat EMDR bij deze groep weliswaar veilig toepasbaar was (Kim et al, 2010), maar dat de resultaten niet afweken van die van ontspanningsoefeningen en TAU. Wel kwam naar voren dat EMDR een beter resultaat te zien gaf voor de negatieve symptomen. Een open trial (n = 23) van Van den Berg & Van der Gaag (2012) leerde dat EMDR PTSS-symptomen, auditieve verbale hallucinaties, wanen, angst, depressie en eigenwaarde significant verbeterde. Dat gold niet voor paranoïde ideaties en gevoelens van hopeloosheid, maar er trad ook geen verheviging van deze symptomen op en er waren evenmin andere ongewenste effecten. Het kan hierbij belangrijk zijn aangepaste behandelprotocollen te gebruiken en directe blootstelling aan stimuli die verband houden met het trauma in kwestie zorgvuldig te doseren, alsook vooraf stabiliserende technieken te gebruiken. Een en ander verlengt de duur van de behandeling wel aanzienlijk. 5.3.3

Sociotherapie23 en milieu

Sociotherapie en een therapeutisch milieu zijn psychosociale interventies die met name in de forensische psychiatrie gemeengoed zijn. Voor de doelgroep van dit ZP zijn de volgende bijdragen ervan van extra belang.  Een vaste week- en dagstructuur.  Een zo optimaal mogelijk medicamenteuze behandeling van acute psychosen in een respectvolle samenwerking met de patiënt. Toezicht op de therapietrouw in dezen maakt hier deel van uit. Zo nodig wordt de verantwoordelijkheid overgenomen.  Activering en ondersteuning van patiënten om zichzelf en hun omgeving te verzorgen.  Respectvolle omgangsvormen waarin een afspraak een afspraak is, maar er wel oog is voor het verlies dat de patiënt heeft geleden.  Kennis van de achtergronden en het verhaal van de patiënt.  Stimulering van patiënten tot zinvolle activiteiten die aansluiten bij hun mogelijkheden.  Ondersteuning gericht op behoud en versterking van het eigen ik, om de patiënt te leren omgaan met zijn situatie en ziektebeeld.

23

De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) gebruikt de termen sociotherapie en sociotherapeut niet, maar spreekt van (psychiatrische) verpleegkunde en verpleegkundigen. 75



   

Een niveau van expressed emotion dat niet te hoog oploopt (geen overmatige bezorgdheid en kritiek) en de draagkracht van de patiënt niet te boven gaat, met behoud van zo natuurlijk en direct mogelijke reacties. Stimulering van patiënten om niettemin zoveel mogelijk hun eigen verantwoordelijkheid te nemen. Nagaan wanneer ontspanning of afleiding van de problematiek noodzakelijk is. De signalering en de screening van somatische klachten, alsook de bewaking van de therapietrouw op dit punt (NVvP, 2012) Signalering van suïcidaliteit. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) beveelt in dit verband aan de verpleegkundige richtlijn van Van Meijel, Meerwijk, Van den Bout & Grypdonck (2008) te volgen.

Hoewel sociotherapie en een therapeutisch milieu in de forensisch psychiatrische instellingen redelijk onomstreden zijn en als cruciaal onderdeel van de forensisch psychiatrische behandeling gelden, zijn zij als zodanig eigenlijk weinig onderzocht. Dergelijk onderzoek is ook heel moeilijk omdat een controleconditie zonder sociotherapie en milieu in een klinische context eigenlijk niet voorstelbaar is. Het gevolg is wel dat er weinig tot geen empirische evidentie is voor de effectiviteit ervan. Het verdient daarom aanbeveling systematisch te onderzoeken in hoeverre de verschillende elementen ervan werkzaam zijn. Men kan ook gebruikmaken van ‘natuurlijke’ experimenten, waarbij men verschillen in dezen tussen verschillende klinieken vergelijkt. Een onderzoek naar de effectiviteit van sociotherapie in de Nederlandse FPC’s onder auspiciën van het EFP is in voorbereiding.

5.3.4

Overige psychosociale interventies24

1 Algemeen Nu worden er twee groepen – groep 1 en 2 – interventies beschreven die volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) bij patiënten met psychotische stoornissen onvoldoende empirische steun hebben gegenereerd voor hun werkzaamheid. Voor groep 1 concludeert de MDR dat het nu niet goed mogelijk is een uitspraak te doen over hun effectiviteit bij deze doelgroep. Toepassing van deze interventies moet gepaard gaan met effectonderzoek.

24

Het onderscheid tussen de interventies van 5.3.1. en 5.3.3 is overigens relatief, omdat de steun voor de eerste groep interventies ook vaak mager is en soms voornamelijk berust op juridische gronden en overwegingen van best practice en face value. 76

Voor groep 2 geldt dat de MDR meer uitdrukkelijk niet aanbeveelt deze bij patiënten met psychotische stoornissen te gebruiken, overigens zonder het gebruik expliciet af te raden omdat ze ongewenste effecten zouden hebben. Op deze wijze spreekt de MDR hierover geen veto uit. 2 Groep 1 Het betreft de volgende interventies.  Cognitieve remediatie of cognitieve revalidatie, een programma gericht op de verbetering van bepaalde cognitieve functies (uiteenlopende effecten).  Danstherapie.  Beeldende therapie.  Dramatherapie.  Training in praktische vaardigheden voor zelfstandig functioneren.  Training in interactievaardigheden voor behandelaren. 3 Groep 2  Counseling en steunende psychotherapie, vormen van non-directieve therapie met veel nadruk op de behandelrelatie, die teruggaan op het werk van Rogers (zie Rogers, 1951).  Psychoanalytische therapie, althans de oudere vormen. De nieuwere zijn bij patiënten met psychotische stoornissen niet onderzocht.  Coping-strategieën bij hallucinaties.  Cognitieve remediatie of cognitieve revalidatie geeft uiteenlopende effecten te zien en wordt door de MDR niet aanbevolen, al wordt er wel onderzoek aanbevolen.  Adherence-therapie, interventies gericht op verandering van de attitude tegenover medicatie.  Ergotherapie, een aanpak om het handelingsrepertoire te herstellen, te vergroten en te behouden met als doel het functioneren of de symptomen verbeteren.  Training in sociale vaardigheden. Dit is wellicht vooral een kwestie van de geringe generaliseerbaarheid van dergelijke cursussen voor deze doelgroep. Verder zij vermeld dat er ook geen empirische ondersteuning is te vinden voor dialectische gedragstherapie (DGT) en schema-focused therapy (SFT) voor deze doelgroep. Toepassing in een acute fase van de psychose is af te raden. Een laatste belangrijke vorm van psychosociale therapie voor de doelgroep waarvoor empirische evidentie voor de effectiviteit ontbreekt, is de therapie voor rouw en verliesverwerking. Een belangrijke reden voor deze lacune is dat men deze vorm van therapie vrijwel nooit als afzonderlijke module geeft, omdat verlies- en rouwverwerking deel uitmaken van de therapieën die deel uitmaken van TAU. 77

6. Resocialisatiefase 6.1 Algemeen Als forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis te maken hebben met forse blijvende beperkingen – en dit is vaak het geval – zijn langdurige psychiatrische begeleiding en behandeling noodzakelijk. Daarom zoekt men in de resocialisatie naar aansluiting bij de langdurige zorg van de reguliere psychiatrie of de forensische vormen daarvan. Zo probeert men bijvoorbeeld vaak patiënten met tbs te plaatsen in een FPK of FPA in de regio waar de patiënt vandaan komt of naartoe wil. Daarnaast hebben veel FPC’s eigen resocialisatieafdelingen, vaak buiten de gesloten kliniek. Voor vrijwel alles in dit hoofdstuk geldt dat er voor alle praktijken en interventies gedegen onderzoek moet komen dat richting geeft aan de best practices en laat zien wat de positieve effecten ervan zijn, zeker voor de praktijken en interventies In een forensisch psychiatrische context. De algemene voorwaarden voor de start van de resocialisatie (zie het Basis-ZP) zijn voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen vaak niet haalbaar. Zij moeten aan de volgende eisen voldoen voor verloven en veilige resocialisatie.  Adequate doses antipsychotische medicatie, bij verwachte therapieontrouw in depotvorm.  Een delictanalyse waaruit de delictrisico’s blijken, waarmee de patiënt niet hoeft in te stemmen, en een daarop gebaseerd werkbaar signalerings- en terugvalpreventieplan.  Een inschatting van het behandelteam dat een veilige overplaatsing naar de volgende setting mogelijk is, bij voorkeur in samenspraak met die volgende setting.  Goede afspraken over hoe te handelen bij symptoomrecidive, zodat de patiënt snel en zonder te veel drempels terugkan naar de beveiligde setting, waar men de crisis beheersbaar kan maken en bij verbetering van de symptomen tot een acceptabel niveau, snel ontslag kan volgen (zie bijvoorbeeld de crisiskaartopnames,zie http://www.crisiskaartggz.nl/crisiskaart/crisiskaart/wat_is_een_crisiskaart).  Goede controles op medicatiespiegels en drugsgebruik.  Aanvaarding door de patiënt van de regels en afspraken van de vervolgsetting, waarbij dit soms eerder blijkt uit gedrag dan uit schriftelijke of mondelinge instemming.

78

6.2 Begin van de resocialisatie Samenwerking met de patiënt op het punt van zijn doelen en motivatie om de eigen doelstellingen te bereiken is een voorspeller van succes en responsiviteit. Verandering vindt eerder plaats als men wensen en gezichtspunten van de patiënten erkent. Bij patiënten met een psychotische stoornis is erkenning van hun psychotische denkwereld vaak nodig om met hen in gesprek te raken. Langs deze weg kan men proberen de patiënt te verleiden de eigen gezichtspunten te veranderen onder druk van de externe noodzaak om tot een uitbreiding van het eigen gedragsrepertoire te komen. In de zorg voor patiënten met een psychose is het gebruikelijk zich te richten op rehabilitatie en herstel. Dit sluit nauw aan bij het GLM. Beide benaderingen richten zich op een zo groot mogelijke autonomie en tevredenheid van de patiënt en zijn omgeving, binnen de relevante sociale en culturele normen en met aanvaardbare risico’s voor maatschappij en patiënt. Zo ontstaat de mogelijkheid voor de patiënt en zijn omgeving een ‘goed leven’ te leiden. Rehabilitatie richt zich op het herstel van functioneren in rollen en gebruikt daarbij, als gezegd, de wensen van de patiënt en de eisen van de omgeving aan de patiënt in de verschillende levensgebieden. Rehabilitatie is daarmee niet hetzelfde als doen wat de patiënt wil. Men bepaalt waar de mogelijkheden en onmogelijkheden van de patiënt liggen door met hem en zijn netwerk te zoeken naar krachten en hulpbronnen die zijn wensen kunnen omvormen tot haalbare behandeldoelen. Hiervoor is empowerment nodig. In een forensisch psychiatrische setting is er sprake van een juridische titel, een delict of een delictrisico, waarmee de patiënt iets moet en is het de kunst hierbij te blijven werken vanuit het perspectief van de cliënt. Met technieken zoals siding (meegaan in het perspectief van de patiënt) of externalisatie (oorzaken elders en buiten zichzelf leggen) gaat men met de patiënt na hoe hij van patiënt met een dwangopname een cliënt van de psychiatrische zorg kan worden. Zo kan men samen werken aan de wensen en eisen van de maatschappij zoals het Ministerie van justitie en veiligheid die formuleert bij verlofaanvragen. Niet de behandelaar stelt deze eisen, maar de interne verlofcommissie of de minister (geadviseerd door het Adviescollege tbs, het AVT). Deze werkwijze is overigens alleen mogelijk als er een team is dat ervoor waakt dat de behandelaar zich niet volledig aan de waanwereld van de patiënt overlevert en dat deskundig is in werken met psychotici. Een waan kan nu eenmaal besmettelijk zijn en er is het risico van een inductiepsychose of folie à deux. Om iemand met een ernstige psychotische stoornis en een ernstig delict weer deel te laten nemen aan de maatschappij is het vaak nodig hem eerst weg te halen uit zijn 79

criminogene context en hem in een behandelcontext op te nemen, om hem vervolgens in een nieuwe, veiligere context verder te laten leven. Naast het management van deze verschillende systemen omvat resocialisatie ook de ontwikkeling van een nieuw, goed leven zonder delicten. Dit betreft een narratief proces: om herhaling te voorkomen moet er een ander verhaal komen dat een andere visie op de toekomst mogelijk maakt, zonder daarbij de risico’s uit het oog te verliezen. Het is daarom belangrijk deze risico’s en de paden daarheen te kennen. Dit maakt expliciet deel uit van het RNR-model: het RNR-model geeft aan waarom en hoe een en ander kon misgaan. Maar het model is er niet op gericht iemand zover te krijgen dat hij positief kiest voor ‘een ander leven’. Dit vergt samenwerking en commitment. Dit kan alleen door tot overeenkomsten te komen, in te zetten op wensen en sterke punten van de patiënt, en een helpende omgeving te creëren. Anders gezegd, blijven hameren op wat iemand niet kan en mag, en op wat er slecht is, motiveert mensen niet om te veranderen. Samen werken aan het toekomstperspectief vraagt om technieken uit het oplossingsgerichte denken, de strength-based psychology en de narratieve stroming uit het systemische denken. Technieken als relabeling, externalisatie (oorzaken elders en buiten zichzelf leggen), herstel, empowerment, eigen kracht gebruiken en de wensen van patiënten centraal stellen bij de inrichting van de eigen toekomst dragen eraan bij hen zo autonoom mogelijk te laten functioneren in een zo veilig mogelijke omgeving.

6.3 De eigenlijke resocialisatie 6.3.1

Samenwerking met ketenpartners

Als men kiest voor resocialisatie buiten het FPC komt de patiënt vroeger of later uit bij de regionale teams die zich bezighouden met langdurige zorg aan psychotici. Deze teams zijn echter vaak niet gewend te werken met forensische patiënten. Vanuit een zorgperspectief werkt men vaak langdurig met drang en motiverende technieken. Soms negeert men risicovol gedrag zelfs of reageert men met uitstoting. Deze teams hebben wel veel veerkracht en deskundigheid op het gebied van psychosezorg. Het is dan ook zaak hierop in te spelen. In de afgelopen jaren zijn er in Nederland diverse teams voor forensische (F)ACTteams ontstaan die zich specifiek richten op mensen met een juridische titel en psychiatrische problematiek. Ook de reclassering speelt hierbij een belangrijke rol. Hiervoor zij verwezen naar het Basis-ZP.

80

6.3.2

Terugvalmanagement

Bij psychotici in de forensische zorg valt terugval te verwachten. Men maakt de kans daarop zo klein mogelijk en hierbij zijn medicatietrouw en de preventie van drugsgebruik in de praktijk de belangrijkste factoren. Toch kan er ook zonder specifieke oorzaak sprake zijn van terugval. Ook zonder direct delictrisico is het belangrijk bij terugval slagvaardig te kunnen optreden. Hiervoor zijn een goed signaleringsplan en goede afspraken voor een gemakkelijke opname zonder onnodige drempels van groot belang (zie de crisiskaart). Vaak echter kan een goed ambulant team met deskundige professionals opnames voorkomen en dreigende terugval beheersbaar houden.

6.3.3

Verlof: doel, voorwaarden en toezicht

Voor een overzicht van de functies van verlof in een forensisch psychiatrische setting zij verwezen naar het Basis-ZP. Zoals eerder vermeld is een gezamenlijk standpunt over de delictanalyse bij patiënten met een psychose niet altijd haalbaar. Wegens hun grote prikkelgevoeligheid is het bij hen ook raadzaam telkens goed te monitoren welke prikkels van invloed kunnen zijn tijdens het verlof. Men neemt dan de kennis over de denkwereld, psychotische symptomen en de bekende triggers in het signaleringsplan op en stelt een en ander telkens bij op grond van de verlofervaringen.

6.3.4

Van tbs naar RM

Voor patiënten met psychotische stoornissen is het bij verlof soms onhaalbaar aan de voorwaarden van de tbs te voldoen. Het is dan een optie te adviseren tot een omzetting van de tbs naar een BOPZ-maatregel. Als men hiertoe besluit, zal een rechter de tbs vaak kort verlengen of opschorten, totdat er een besluit van de andere rechter over de BOPZ ligt. Deze laatste besluit dan vaak de voorwaardelijke machtiging in te laten gaan op het moment van opheffing van de tbs. De rechter die over de tbs gaat, kan vervolgens besluiten de tbs te beëindigen op voorwaarde van de rechterlijke machtiging (RM). Voor FPC’s die geen BOPZ-machtiging hebben, ontstaat dan het acute probleem dat zij een plaatsing moeten organiseren in een reguliere GGZinstelling. Het is dan ook raadzaam dit ruim tevoren in gang te zetten en dit nauwkeurig en tijdig te overleggen met een BOPZ-instelling.

81

6.3.5

Wonen

De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 256) stelt op grond van empirische evidentie dat huisvestingsprogramma’s de dakloosheid terugdringen, vooral als deze zijn geïntegreerd met case management. Het blijkt verder aannemelijk dat (stabiele) huisvesting tot minder vervolgopnames leidt. Ook blijkt het plausibel dat het niet per se nadelig is voor therapietrouw en middelengebruik als men voor huisvesting geen extra voorwaarden stelt aan die therapietrouw en dat middelengebruik. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2010; blz. 257) doet de volgende aanbevelingen.  De hulpverleners gaan uit van de woonwensen van de patiënt en helpen bij de realisatie van die wensen. Hiertoe stellen zij zich op de hoogte van het aanbod van woonvormen en programma’s voor woonbegeleiding, en signaleren zij eventuele leemtes hierin.  Patiënten die beschermd en begeleid zelfstandig wonen, moeten ook een beroep kunnen doen op goede psychologische, psychiatrische en somatische behandeling.  Nederlandse effectstudies van een en ander zijn dringend gewenst, zeker ook in een forensisch psychiatrische setting. Er ligt voor de behandelaren een belangrijke rol op het punt van indicatiestelling voor het type huisvesting, de vorm van begeleiding en de intensiteit van de thuiszorg. Een en ander moet men ook onderzoeken in een forensisch psychiatrische context.

6.3.6

Dagbesteding en werk

Voor algemene zaken betreffende dagbesteding en werk zij verwezen naar het BasisZP. Gezien de beperkingen die psychotische stoornissen met zich mee kunnen brengen is het van belang de belastbaarheid van de patiënt te analyseren. Naast sedatie met medicatie, blijvende positieve symptomen en prikkelgevoeligheid kunnen negatieve symptomen de drijfveer tot werk en activiteit verzwakken. Vaak is een beschermde omgeving met minder prikkels en aangepaste werktijden nodig om werken mogelijk te maken. Een en ander vraagt om een forse inzet van trajectbegeleiding, zowel voor plaatsing als onderhoud. Volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 258) is een passende dagbesteding, die aansluit bij de individuele voorkeuren en capaciteiten, in een reguliere maatschappelijke omgeving voor patiënten met een psychotische stoornis van groot belang. Het hoeft niet per se een baan te zijn, als het maar gaat om een zinvolle en ge82

regelde tijdsbesteding die hun gevoelens van eigenwaarde versterkt en hen in contact brengt met anderen. Goede effectstudies ontbreken en de MDR beveelt dan ook aan deze alsnog te verrichten. Als het gaat om werk houdt men bij psychotische patiënten extra rekening met hun geringe belastbaarheid. Hierbij kan men denken aan kortere werktijden en lagere fysieke belasting. Ook gaat men telkens na in hoeverre zij met gevaarlijke gereedschappen en apparatuur kunnen werken. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 258 e.v.) beschrijft Individual Placement and Support (IPS), een vorm van begeleiding in en naar reguliere banen voor patiënten met een EPA. Elke patiënt kan meedoen. Zijn arbeidswensen staan centraal. Er is langdurige ondersteuning voor patiënt en werkomgeving. De trajectbegeleider is lid van een ambulant GGZ-team. De deelnemers worden eerst geplaatst en krijgen dan ter plekke hun training, zodat men problemen met generalisatie van vaardigheden omzeilt. De MDR vermeldt Amerikaans onderzoek dat liet zien dat deze benadering effectiever was dan een stapsgewijze begeleiding naar werk. Volgens de MDR is de effectiviteit van IPS in Nederland echter niet aangetoond, evenmin als de effectiviteit van extra training in vaardigheden. In een studie van Giesen, Van Erp, Van Weeghel, Michon & Kroon (2007) over IPS in Nederland (vier locaties, N = 316, niet in de MDR) kwam 18% van de deelnemers aan een baan. Geen van de vier locaties heeft IPS volledig modelgetrouw toegepast, al kwamen twee locaties daar zeer dichtbij. De belangrijkste obstakels waren:  uitval van medewerkers,  gebrek aan financiering,  tijdgebrek bij projectleiders,  gebrekkige samenwerking met betrokken organisaties. De belangrijkste bevorderende factoren waren:  de vaardigheden van projectleiders en trajectbegeleiders,  het draagvlak binnen IPS-teams,  de integratie van trajectbegeleiders in de GGZ-teams. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 265) beveelt in dit verband goed overleg aan met de arts voor arbeid en gezondheid. IPS wordt voorzichtig aanbevolen voor patiënten die een reguliere baan willen. Patiënten die een meer beschutte of vrijwilligersbaan willen, begeleidt men daarheen via een IRB. De MDR beveelt nader onderzoek aan naar de mogelijkheden van IPS in Nederland en naar een adequate financiering van deze aanpak.

83

6.3.7

Onderwijs

Begeleid leren richt zich op deelname van patiënten met EPA’s in het gewone onderwijs, soms in de vorm van een integratie met IPS. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 266) stelt dat er enige empirische evidentie is dat deze laatste combinatie effectief is. In Nederland is er nog geen empirische steun voor deze interventie en de MDR beveelt daarom ook aan dergelijk onderzoek alsnog te doen.

6.3.8

Systemisch werken

Er zijn verschillende redenen om in de forensische behandeling van psychotische patiënten te werken met een systeemtherapeutische benadering. Een systemische aanpak is bijvoorbeeld van belang omdat het netwerk een signalerende functie kan hebben. Vaak heeft de patiënt zelf onvoldoende inzicht in en besef van de psychose, met alle risico’s van dien op terugval en nieuwe delicten. Daarnaast is het systeem van belang voor een adequaat EE-klimaat, c.q. om ervoor te zorgen dat de leden niet te veel vijandigheid en afkeuring of juist te grote betrokkenheid tonen. Overigens komt ook het concept EE-klimaat zelf uit het systeemdenken. Ten slotte zij erop gewezen dat ook revalideren, rehabiliteren en resocialiseren systeemtherapeutische bezigheden zijn. In dit verband kan men ook denken aan de inzet van psycho-educatie (zie 5.3.1), alsook aan training in praktische vaardigheden voor zelfstandig functioneren (zie 5.3.4) en sociale vaardigheden (zie 5.3.4), hoewel er nog weinig empirische evidentie is voor de effectiviteit hiervan. Hoewel er nog weinig wetenschappelijke evidentie is voor de effecten van systeemtherapie, laat een RCT wel zien dat systeemtherapie resulteert in een beter klinisch verloop en meer medicijntrouw vergeleken met TAU (Bressie, Maneti, Forongia, Porcellana & Ivernizzi, 2008). De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) beveelt systemische interventies aan, en dan vooral door verpleegkundigen (sociotherapeuten).

6.3.9

Lotgenotengroepen

De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 267 e.v.) noemt een onderzoek naar de effecten van een lotgenotengroep op de toename van het aantal sociale contacten van patiënten met een psychotische stoornis. Deze interventie bestond uit twee minimaal begeleide bijeenkomsten van 90 minuten per week gedurende acht maanden. De 84

controlegroep bestond uit patiënten op de wachtlijst. De studie maakte het aannemelijk dat dit inderdaad tot op zekere hoogte werkte. De toename vloeide vooral voort uit contacten met groepsleden buiten de zittingen om. Trouwe deelnemers aan de groep profiteerden het meest. Er is geen vermelding van deze interventie in een forensisch psychiatrische context. 6.3.10 Materiële hulpverlening Materiële hulpverlening is een interventie van het maatschappelijke werk en staat voor ondersteuning, advies en begeleiding bij problemen van juridische en financiële aard. Het kan ook gaan om huisvestingsproblemen, bijvoorbeeld in verband met huurprijzen, slechte isolatie, op straat worden gezet, en premies, subsidies, aanpassingen en een urgentiebewijs aanvragen. De hulpverlening kan zich ook richten op problemen met verzekeringen, uitkeringsinstanties, arbeidsongeschiktheid, pensioenen en allerlei administratieve zaken. Hoewel duidelijk is dat een dergelijke vorm van hulpverlening vooral voor patiënten met een psychotische stoornis vaak onontbeerlijk is, is er geen empirische evidentie bekend die dit inzicht ondersteunt, ook niet in een forensisch psychiatrische setting.

6.3.11 Acute dagbehandeling Afdelingen voor acute dagbehandeling kunnen diagnostiek, behandeling en verzorging bieden aan patiënten met een acute psychose met een opname-indicatie. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 295) concludeert dat onderzoek laat zien dat:  voor een deel van de patiënten met acute psychotische problematiek acute dagbehandeling een haalbaar alternatief is voor opname,  patiënten qua symptomen, zij het niet qua sociaal functioneren sneller verbeteren dan bij opname,  acute dagbehandeling niet leidt tot minder heropnames, maar wel tot minder opnamedagen,  acute dagbehandeling leidt tot een vermindering van kosten voor psychiatrische zorg, De MDR concludeert dat acute dagbehandeling een goed, kosteneffectief alternatief is voor opname voor 33 tot 45% van de gevallen, zonder dat er negatieve effecten zijn vastgesteld voor effectiviteit en neveneffecten. Niet-acute dagbehandeling wordt niet aanbevolen. Hoe men bepaalt om welke 33 tot 45 % het gaat, wordt niet vermeld.

85

6.3.12 Relaties, intimiteit en seksualiteit Een relatie kan bescherming bieden en tot minder recidive leiden, maar men moet wel beseffen dat het meeste geweld voorkomt binnen intieme relaties. Ook voor veel mensen met psychotische stoornissen geldt echter dat zij graag een relatie zouden willen. Het kan belangrijk zijn hierbij ondersteuning te bieden. Dit is in veel behandelingen vaak het sluitstuk. Om diverse reden, die vaak ook bij het behandelteam liggen, begint men er niet snel aan. Enerzijds terecht, omdat relaties tot een hoger EE kunnen leiden en deze mensen ook verward kunnen raken door seksualiteit. Anderzijds is er op het gebied kwaliteit van leven vaak veel winst te behalen uit de ondersteuning van de wens tot contact en intimiteit. Naast voorlichting en training, zoals de Liberman-module ‘Omgaan met intimiteit’ die biedt, kan men de ontwikkeling van het netwerk ondersteunen of zelfs de patiënt contacten via internet en dating sites laten ontwikkelen. De bijdrage van de forensisch psychiatrische zorg hier kan verder bestaan uit voorlichting over veilige seksualiteit en SOA’s voorkomen. De MDR Schizofrenie (VNV, 2012, blz.235) geeft aan dat er aanwijzingen zijn dat training en groepsbijeenkomsten kunnen leiden tot toename van kennis op dit gebied, meer condoomgebruik en minder onveilige seksualiteit. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 236) beveelt dergelijke trainingen ook aan, bij voorkeur gegeven door ter zake kundige verpleegkundigen. De effectiviteit van deze interventie moet men dan vervolgens wel onderzoeken.

6.3.13 Dagactiviteitencentra Bij gebrek aan werk of andere zinvolle bezigheden is er de mogelijkheid gebruik te maken van een dagactiviteitencentrum. Er is geen empirische evidentie voor de effecten hiervan. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz.295/6) beveelt echter terughoudendheid aan bij de toepassing ervan. Keuzes zijn afhankelijk van de kwaliteit van het lokale centrum en de wensen van betrokkenen.

86

7. Aandachtspunten voor de toekomst Als gezegd is dit ZP niet definitief, maar veeleer een project in uitvoering. Nadere uitwerking is bijvoorbeeld nodig op de volgende punten.             

Slachtoffers Dagbesteding Delictanalyse en -scenario Denken in termen van herstel en de (on)mogelijkheden van empowerment en self-management van de patiënt Naaste betrokkenen Negatieve en positieve hospitalisatie-effecten Stigmatisering Toepassing van repeterende transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) Verdere ontwikkeling van psychomotorische therapie Inzet van ervaringsdeskundigen Lotgenotengroepen Life style en lichaamsgewicht Rouw- en verliesverwerking

87

Bijlage 1: Leden lees- en redactiecommissie Hein Bokern Martijn Koerhuis Jasper van Marle Udo Nabitz

FPC Dr. S. Van Mesdag Palier GGZ Drenthe Inforsa

88

Bijlage 2: Lijst met deelnemers ZP-werkgroep Hein Bokern Betty Brouns Ronaldjan Hanhart Martijn Koerhuis Jasper van Marle Udo Nabitz Cees Sloof Charles van der Weide Domy van der Werf

FPC Dr. S. Van Mesdag Pompestichting GGZ Drenthe Palier GGZ Drenthe Inforsa GGZ Drenthe GGZ Drenthe GGZ Friesland

89

Literatuurlijst Abu-Akel, A., & Abushua’leh, K. (2004). Theory of mind in violent and non-violent patients with paranoid schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 69, 45-53. Aleman, A., Hijman, R., Haan, E.H. de, & Kahn, R.S. (1999). Memory impairment in schizophrenia: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 156, 1358-1366. Andreasen, N.C., Flaum, M., & Arndt, S. (1992). The Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH) An instrument for assessing diagnosis and psychopathology. Archives of General Psychiatry, 49, 615-623. Anthony, W. (1993). Recovery from mental illness. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16, 11-24. Anthony, W.A., Cohen, M., & Farkas, M. (1990). Psychiatric rehabilitation. Boston: Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: a social-cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Barnao, M., Robertson, P., & Ward, T. (2010). Good lives model applied to a forensic population. Psychiatry, Psychology & Law, 17, 202-217. Baxter, R., Rabe-Hesketh, S., & Parrott, J. (1999). Characteristics, needs and reoffending in a group of patients with schizophrenia formerly treated in medium security. Journal of Forensic Psychiatry, 10, 69-83. Beer, H. de, & Glind, G. van de (2009). De Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbos-instituut. Berg, I.K., & Dolan, Y. (2002). De praktijk van oplossingen. Lisse: Swets & Zeitlinger Berg, D.P.G. van den, & Gaag, M. van der (2012) Treating trauma in psychosis with EMDR: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 664-671. Berg, D.P.G. van den, & Vleugel, B. van der (2011). Trauma, psychosis and EMDR (Workshop op 4 juni). Wenen: 12th EMDR Europe Conference. Blaauw, E., Roesch R., & Kerkhof, A. (2000). Mental disorders in European prison systems. International Journal of Law and Psychiatry, 23, 649-663. Bland, R.C., Newman, S.C., & Orn, H. (1987). Schizophrenia: Lifetime co-morbidity in a community sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, 75, 383-391. Blécourt, C.V. de, & Oei, T.I. (2008). Court-order patients with plasma level monitoring of antipsychotics. Paper presented on 21-09-08 at the XIVth World Congress of Psychiatry in Prague. Blécourt, C.V. de, & Oei, T.I. (2009). Plasma level monitoring of antipsychotics in patients in tbs clinics (court ordered treatment in detention) in The Netherlands. American Academy of Psychiatry and the Law Newsletter, 34, 25. Blom, J.D. (2004). Deconstructing schizophrenia. An analysis of the epistemic and non-epistemic values that govern the biomedical schizophrenia concept. Amsterdam: Boom.

90

Bo, S., Abu-Akel, A., Kongerslev, M., Haahr, U.H., & Simonsen, E. (2011). Risk factors for violence among patients with schizophrenia, Clinical Psychology Review, 31, 711-726. Boles, S. (2011). A training curriculum for assessing and treating sex offenders with mental illnesses (dissertation). Keene, NH: Antioch University New England. Borum, R., Swartz, M., & Swanson, J. (1996). Assessing and managing violence risk in clinical practice. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 2, 205215. Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M., & Ivernizzi, G. (2008). Systemic family therapy in schizophrenia: A randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy and Psychosomatics, 77, 43-49. Buckley, P.F., Miller, B.J., Lehrer, D.S., & Castle D.J. (2009). Psychiatric comorbidities and schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 35, 383-402. Cahn, W. et al. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties van antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 579-591 Carmen, E.H., Ricker, P.P., & Mills, T. (1984). Victims of violent psychiatric illness. American Journal of Psychiatry, 141, 378-383. Compton, W.C. (2005). An introduction to positive psychology. Belmonth: Wadsworth. Convit, A., Jaeger, J., Lin, S.P., Meisner, M., & Volavka, J. (1988). Predicting assaultiveness in psychiatric in-patients: a pilot study. Hospital and Community Psychiatry, 39, 429–434.. Dawson, D.F. (2003). Relationship management and the borderline patient. Canadian Family Physician, 39, 833–839. Dean, K., et al (2006). Violence in women with psychosis in the community: prospective study. British Journal of Psychiatry, 188, 264-270. DJI (2011). Forensische Zorg in getal 2006-2011. Den Haag: DJI. Elbogen, E.B., & Johnson, C. (2009). The intricate link between violence and mental disorder. Archives of General Psychiatry, 66, 152-161. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2003). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swetz & Zeitlinger. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2010). Dynamische Persoonlijkheidsdiagnostiek. Herziene derde druk. Amsterdam: Pearson. Exner, J.E. (2002). The Rorschach: Basic foundations and principles of interpretation: Volume 1. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. Fazel, S., Gulati, G., Linsell, L., Geddes, J.R., & Grann, M. (2009). Schizophrenia and violence: Systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine, e1000120. Federaal wetenschapsbeleid (2007). Inventarisatie van screening en assessment instrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal wetenschapsbeleid. Felthous, A.R., & Kellert, S.R. (1987). Childhood cruelty to animals and later aggression against people: A review. American Journal of Psychiatry, 144, 710-717.

91

First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (1997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID I). New York: Biometric Research Department. Gannon, T.A., King, T., Miles, H., Lockerbie, L., & Mills, G.M. (2011). Good lives sexual offender treatment for mentally disordered offenders. The British Journal of Forensic Practice, 13, 153-168. Gao, Y., Raine, A., Chan, F., Venables, P.H., & Mednick, S.A. (2010). Early maternal and paternal bonding, childhood physical abuse, and adult psychopathic personality. Psychological Medicine, 40, 1007-1016. GGZ (2005). Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie. Utrecht: Trimbos-instituut. GGZ (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbosinstituut. GGZ & Trimbos-instituut (2008). De Multidisciplinaire Richtlijn Dubbele diagnose. Den Haag: Ontwikkelcentrum Kwaliteit van Innovatiecentrum. Goethals, K. (2008). Diagnostic comorbidity and circumstantial risks in psychotic offenders: An exploratory study (proefschrift). Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen. Goethals, K.R., Vorstenbosch, E.C.W., & Marle, H.J.C. van (2008). Diagnostic comorbidity in psychotic offenders and their criminal history: A review. International Journal of Forensic Mental Health, 7, 147–156. Giesen, F., Erp, N. van, Weeghel, J. van, Michon, H., & Kroon, H. (2007). De implementatie van Individual Placement and Support in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 611-621. Groenestijn, M.A.C. van, et al (1999). Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV as-I stoornissen (SCID-I) [Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID-I)]. Lisse: Swets & Zeitlinger. Haan, L. de, et al (2002). Psychometric properties of the Subjective Well-being under Neuroleptics Scale (SWN) and the Subjective Deficit Syndrome Scale. Psychopharmacology, 162, 24-28. Hafner, H., & Böker, W. (1982). Crimes of violence by mentally abnormal offenders: A psychiatric and epidemiological study in the Federal Republic of Germany. Cambridge: Cambridge University Press. Hare, R. (1970). Psychopathy: Theory and research. New York: J. Wiley & Sons. Hartogh, V.E. den, Kogel, C.H. de, & Bogaerts, S. (2005). Psychische en lichamelijke pathologie bij een steekproef van 'blijvend delictgevaarlijke' forensisch psychiatrische patiënten. Den Haag: WODC. Hellman, D.S., & Blackman, N. (1966). Enuresis, firesetting and cruelty to animals: a triad predictive of adult crime. American Journal of Psychiatry, 122, 1431-1435. Hemert, A.M. van, et al (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom. Hengeveld, M.W., & Balkom A.J.L.M. van (2009). Leerboek psychiatrie. Tweede druk. Utrecht: De Tijdstroom. 92

Hengeveld, M.W., & Schudel, W.J. (2007). Het psychiatrisch onderzoek. Derde druk. Utrecht: De Tijdstroom. Hert, M. de, et al. (2009). Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness. European Psychiatry, 24, 412-424. Hiday, V.A. (1997). Understanding the connection between mental illness and violence. International Journal of Law and Psychiatry, 20, 399-417. Hodgins, S. (1993). The criminality of mentally disordered persons. In S. Hodgins (Ed.), Mental disorder and crime (pp. 3-21). Newbury, Ca: Sage Hodgins, S. (2008). Violent behaviour among people with schizophrenia: A framework for investigations of causes, and effective treatment, and prevention. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences, 363, 2505−2518. Hodgins, S., Alderton, J., Cree, A., Aboud, A., & Mak, T. (2007). Aggressive behaviour, victimisation and crime among severely mentally ill patients requiring hospitalisation. British Journal of Psychiatry, 191, 343-350. Hodgins, S., Toupin, J., & Côté, G. (1996). Schizophrenia and antisocial personality disorder: A criminal combination. In L.B. Schlesinger (Ed.), Explorations in criminal psychopathology: Clinical syndromes with forensic implications (pp. 217-237). Springfield, Ill: Thomas. Hodgins, S. et al (2011). Criminal offending and distinguishing features of offenders among persons experiencing a first episode of psychosis. Early Intervention in Psychiatry, 5, 15-23. http://www.crisiskaartggz.nl/crisiskaart/crisiskaart/wat_is_een_crisiskaart Jackson, H.J., Whiteside, H.L., Bates, G.W., Bell, R., Rudd, R.P., & Edwards, J. (1991). Diagnosing personality disorders in psychiatric inpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 83, 206-13. Johnston, I., & Taylor, P.J. (2003). Mental disorder and serious violence: the victims. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 819-824. Johnstone, E.C., Crow, T.J., Johnson, A.L., & MacMillian, J.F. (1986). The Northwick Park study of first episode schizophrenia: I. Presentation of the illness and problems relating to admission. British Journal of Psychiatry, 148, 115-120. Joyal, C.C., Côté, G., Meloche, J., & Hodgins, S. (2011). Severe mental illness and aggressive behavior: On the importance of considering subgroups. International Journal of Forensic Mental Health, 10, 107–117 Joyal, C.C., Putkonen, A., Paavola, P., & Tiihonen, J. (2004). Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychological Medicine, 34, 433 -442. Kernberg, O.F. (1984). Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press. Kim D. et al (2010). A pilot study of brief Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for treatment of acute phase schizophrenia. Korean Journal of Biological Psychiatry, 17, 93-101. 93

Krawkowski, M., Volavka, J., & Brizev, D. (1986). Psychopathology and violence: A review of the literature. Comprehensive Psychiatry, 27, 131-148. Krischer, M.K., & Sevecke, K. (2008). Early traumatization and psychopathy in female and male juvenile offenders. International Journal of Law and Psychiatry, 31, 253-262. Kutscher, S., Schiffer, B., & Seifert, D. (2009). Patients with schizophrenia in forensicpsychiatric hospitals (§ 63 German Penal Code) in North Rhine-Westphalia. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie, 77, 91-96. Laajasalo, T., & Häkkänen, H. (2005). Crime scene actions and offender background characteristics among schizophrenic early- and late-start Finnish homicide offenders. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 16, 41-59. Lambert, T.J., Velakoulis, D., & Pantelis, C. (2003). Medical comorbidity in schizophrenia. The Medical Journal of Australia, 178, S67-S70. Lang, S., Klinteberg, B. af, & Alm, P.O. (2002). Adult psychopathy and violent behavior in males with early neglect and abuse. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 93–100. Majorek, K. et al (2009). ‘Theory of mind’ and executive functioning in forensic patients with schizophrenia. Journal of Forensic Sciences, 54, 469-473. Maniglio, R. (2009). Severe mental illness and criminal victimization: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119,180-191. Martell, D., Rosner, A.R., & Harmon, R.B. (1995). Base-rate estimates of criminal behavior by homeless mentally ill people in New York City. Psychiatric Services, 46, 596-601. Mednick, S.A., Moffitt, T.E., Gabrielli, W.F., & Hutchings, B. (1986). Genetic factors in criminal behavior: a review. In: D. Olwens, J. Block & M. Radke-Yarrow (Eds.), Development of antisocial and prosocial behavior (pp. 33–50). New York: Academic Press. Meijel, B. van, Meerwijk, E., Bout, J. van den, & Grypdonck, M. (2008). Effectief omgaan met suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis. Richtlijn verpleging en verzorging. Amsterdam/Utrecht: Hogeschool INHolland / UMC. Monahan, J.M. (1995). Predicting violent behavior: An assessment of clinical techniques. Beverly Hills: SAGE Publications. Moran, P., & Hodgins, S. (2004). The correlates of comorbid antisocial personality disorder in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 30, 791-802. Mueser, K.T., Drake, R.E., & Wallach, M.A. (1998). Dual diagnosis: A review of etiological theories. Addictive Behaviors, 23, 717-734. Mulder, C.L. et al (2010). Routine Outcome Monitoring for patients with severe mental illness: a consensus document. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52, 169-79. Naber, D. et al (2001). Improvement of schizophrenic patients’ well-being under atypical antipsychotic drugs. Schizophrenia Research, 50, 79-88.

94

Nederlof, A. F. (2011). Psychotic symptoms, anger and anxiety as determinants of aggressive behavior (proefschrift). Rotterdam: Erasmus Universiteit. Newton-Howes, G., Tyrer, P., North, B., & Yang, M. (2008). The prevalence of personality disorder in schizophrenia and psychotic disorders: systematic review of rates and explanatory modelling. Psychological Medicine, 38, 1075-1082. Nielssen, O.B., Westmore, B.D., Large, M.M., & Hayes, R.A. (2007). Homicide during psychotic illness in New South Wales between 1993 and 2002. Medical Journal of Australia, 186, 301-304. Nielssen, O. et al. (2011) Homicide of strangers by people with psychotic illness. Schizophrenia Bulletin, 37, 572–579. Nieuwenhuizen, C. van, et al (2011). TBS-behandeling geprofileerd. Den Haag: WODC. Nieuwenstein, M.R., Aleman, A., & Haan, E.H. de (2001). Relationship between symptom dimensions and neurocognitive functioning in schizophrenia: a metaanalysis of WCST and CPT studies. Wisconsin Card Sorting Test. Continuous Performance Test. Journal of Psychiatric Research, 35, 119-125. Nijman H., Cima M., & Merckelbach H. (2003). Nature and antecedents of psychotic patients' crime. The Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 14, 542-553. Noble, P., & Rodger, S. (1989). Violence by psychiatric inpatients. British Journal of Psychiatry, 155, 384-390. Nolan, K.A., Volavka, J., Mohr, P., & Czobor, P. (1999). Psychopathy and violent behaviour among patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. PsychiatricServices, 50, 787-792. Nordstrom, A., Dahlgren, L., & Kullgrenn, G. (2006). Victim relations and factors triggering homicided committed by offenders with schizophrenis. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 17, 192-203. NVvP (2012). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom. Ormel, J., Neeleman, J., & Wiersma, D. (2000). Determinanten van psychische (on)gezondheid. Bilthoven: RIVM. Palmer, B.A., Pankratz, V.S., & Bostwick, J.M. (2005). The lifetime risk of suicide in schizophrenia: A reexamination. Archives of General Psychiatry, 62, 247-253. Panhuis, P.J.A., van (1997). De psychotische patiënt in de TBS, van kwaad tot erger (proefschrift). Deventer: Gouda Kwint. Panhuis, P.J.A. van, & Dingemans, P.M. (2000). Geweld en psychotische ziekte. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42, 793-801. Pearson, M., Wilmo, E., & Padil, M. (1986). A study of violent behavior among inpatients in a psychiatric hospital. English Journal of Psychiatry, 149, 232-235. Pedersen, L., Rasmussen, K., Elsass, P., & Hougaard, H. (2010). The importance of early anti-social behaviour among men with a schizophrenia spectrum disorder in a specialist forensic psychiatry hospital unit in Denmark. Criminal Behaviour and Mental Health, 20, 295-304

95

Peeters, T., Bock, K. de, Cayenbergs, K., DeNoël, K., & Schouten, B. (2002). Metaanalyse over de psychometrische eigenschappen van enkele veelgebruikte projectieve technieken. http://users.telenet.be/allemeesch/KlinPsy/publi/ProjTech.htm#ROR Pekkala, E., & Merinder, L. (2002). Psychoeducation for Schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD002831. Peperstraten, H. van, Slooff, C.J., Gaag, F. van der, Withaar, F., Mierlo, F. van, & Boer, K. de (2010). Psycho-educatie voor mensen met een psychose en hun familieleden. Utrecht: Kenniscentrum Phrenos, GROUP/ Geestkracht en Trimbosinstituut. Pera, S.B., & Dailliet, A. (2005). Homicide par les maladies mentaux: Analyse clinique et criminologique. Encephale, 31, 539 – 549. Pollock, P.H. (2000). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for post-traumatic stress disorder (PTSD) following homicide. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 11, 176-184. Pontius, A.A. (2004). Violence in schizophrenia versus limbic psychotic trigger reaction. Aggression and Violent Behavior, 9, 503-521. Pulay, A.J. et al (2008). Violent behavior and DSM-IV psychiatric disorders: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 12–22. Putkonen, A., Kotilainen, I., Joyal, C.C., & Tiihonen, J. (2004). Comorbid personality disorders and substance use disorders of mentally ill homicide offenders: A structured clinical study on dual and triple diagnoses. Schizophrenia Bulletin, 30, 5972. Quinsey, V.L., & MacGuire, A. (1986). Maximum security psychiatric patients. Journal of Interpersonal Violence, 1, 143-171. Resnick, P. (1998). Violence Risk Assessment. New Orleans: American Academy of Psychiatry and the Law. Conference (19 Oct). Reijntjes., A., Thomaes, S., Bushman, B.J., Boelen, P.A., Orobio de Castro, B., & Telch, M. J. (2010). The outcast lash-out effect in youth: Alienation increases aggression following peer rejection. Psychological Science, 21, 1394-1398. Richard-Devantov, S. et al (2009). Homicide and major mental disorder: what are the social, clinical, and forensic differences between murderers with a major mental disorder and murderers without any mental disorder? Encephale, 35, 304-314. Rijnders C.A. et al (2000). Psychometric properties of the schedules for clinical assessment in neuropsychiatry (SCAN-2.1). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 35. 348–352. Rogers, C. (1951). Client-centered therapy. Cambridge Mass: The Riverside Press. Rogers, R. (2001). Handbook of diagnostic and structured interviewing. New York: Guilford Press. Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2005). Handboek psychodiagnostiek: Van testmethode naar toepassing. Amsterdam: Harcourt. 96

Seligman, M.E.P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55, 5-14. Shaner, A., Eckman, T., Roberts, L.J., & Fuller, T. (2003). Feasibility of a skills training approach to reduce substance dependence among individuals with schizophrenia. Psychiatric Services, 54, 1287-1289. Shapiro, F . (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress Studies, 2, 199– 223. Spaniol, L., Gagne, C., & Koehle, M. (1997). Psychological and social aspects of psychiatric disability. Boston: Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation. Sturu, J. (2012). Homicide and mental disorder in Sweden 2007-2009 – method of killing and brutality. Miami: Bijdrage aan de 12 th Annual IAFMHS Conference (April 22, 2012). Swanson, J.W., Holzer, C.E., Ganju, V.K., & Jono, R.T. (1990). Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Hospital and Community Psychiatry, 41, 761 -770. Taylor, P.J. (1985). Motives for offending among violent and psychotic men. British Journal of Psychiatry, 147, 491-498. Taylor, P.J. (1993). Schizophrenia and Crime. In S. Hodgins (Ed.), Mental disorder and crime (pp. 63-85). Newbury Park, Ca: Sage. Taylor, P.J. (2006). Delusional disorder and delusions: Is there a risk of violence in social interactions about the core symptom? Behavioral Sciences & the Law, 24, 313−331. Taylor, P.J., & Gunn, J. (1999). Homicides by people with mental illness: myth and reality. British Journal of Psychiatry, 174, 9-14. Tengström, A. Hodgins, S., & Kullgren, G. (2001). Men with schizophrenia who behave violently: The usefulness of an early versus late-start offender typology. Schizophrenia Bulletin, 27, 205-214. Tiihonen, J. et al (2009). 11-year follow-up in mortality in patients with schizophrenia. Lancet, 272, 620-627. Trimbos-instituut & WODC (2009). Evaluatie van het Nederlandse drugsbeleid. Utrecht & Den Haag: Trimbos-instituut & WODC. Vandamme, M., & Nandrino, J.L. (2004). Temperament and character inventory in paranoid schizophrenic patients with murderer acting-out: a preliminary study. Psychological Reports, 95, 393-406 Vaughn, M.G. et al (2010). Bullying in the United States: Findings from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Psychiatric Quarterly, 81, 183-195. Volavka, J., & Citrome, L. (2011). Pathways to aggression in schizophrenia affect results of treatment. Schizophrenia Bulletin, 37, 921-929. Volavka, J., & Swanson, J. (2010). Violent behavior in mental illness: the role of substance abuse. The Journal of the American Medical Association, 304, 563-564 97

Volavka, J., Swanson, J., & Citrome, L. (2011). Managing violence and aggression in schizophrenia. In J.A. Lieberman & R.M. Murray (Eds.), Comprehensive care of schizophrenia: A textbook of clinical management (Second Edition) (pp. 262– 290). New York: Oxford University Press. Weide, C.T. van der (2008). Psychopathy, incidents and risk assessment in psychosis. Lopend onderzoek, GGz Drenthe. Wenen: Presentatie IAFMHS-congres. Weiler, B.L., & Widom, C.S. (1996). Psychopathy and violent behaviour in abused and neglected young adults. Criminal Behaviour and Mental Health, 6, 253-271. Westen, D. (1985). Social Cognition and Object Relations Scale. Original manual to use for training. Ann Arbor: Department of Psychology, University of Michigan. Westen, D. (1991a). Clinical assessment of object relations using the TAT. Journal of Personality Assessment, 56, 56-74. Westen, D. (1991b). Social cognition and object relations. Psychological Bulletin, 109, 429-455. Williams, J.B.W. et al (1992). The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) II. Multi-site test-retest reliability. Archives of General Psychiatry, 49, 630-636 World Health Organization (1999). Scan 2.1. Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry. Genève: World Health Organization. World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Genève: World Health Organization. www.clozapinepluswerkgroep.nl Yesavage, J.A., & Brizer, D.A. (1989). Clinical and historical correlates of dangerous inpatient behaviour. In: D.A. Brizer, & M. Crowner (Eds.), Current approaches to the prediction of violence (pp. 63-84). Washington, DC: American Psychiatric Press. Zwemstra, J., Panhuis, P. van, & Bulten, E. (2003). Schizofrenie in de gevangenis. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 58, 53-63.

98