Psychotische Stoornissen
Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen
Versie 2.2 Laatst gewijzigd: 9-4-2015
1
Versiebeheer Versie Datum
Wijziging
1.0
15-11-2008
Eerste versie ZP Psychotische Stoornissen
2.0
19-11-2012
Grote update ZP Psychotische Stoornissen
2.1
10-07-2014
Redactionele verbeterslag en actualisatie van een aantal kleine tekstgedeelten
2.2
09-04-2015
Addendum ‘Herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis’ toegevoegd.
© Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2014
Disclaimer Dit zorgprogramma representeert de ervaring en kennis van deskundigen in het forensische werkveld en is met grote zorgvuldigheid samengesteld. Met nadruk moet worden gezegd dat de beschreven werkwijzen moeten worden uitgevoerd door getrainde en gecertificeerde medewerkers. Aan de inhoud van dit zorgprogramma kunnen op geen enkele wijze rechten worden ontleend of aanspraken worden gemaakt. 2
Inhoudsopgave 1 Inleiding ..................................................................................................................................................5 1.1 Zorgprogramma Psychotische Stoornissen ......................................................................................6 1.2 Doelgroep .........................................................................................................................................6 1.3 Doelen ..............................................................................................................................................6 1.3.1 Patiëntgericht ............................................................................................................................7 1.3.2 Ketengericht ..............................................................................................................................7 1.3.3 Kwaliteitsgericht ........................................................................................................................7 1.4 De forensische setting ......................................................................................................................8 1.5 Indeling zorgprogramma ..................................................................................................................8 2 Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (MDR).......................................................................................9 3 Modellen ...............................................................................................................................................11 3.1 Inleiding ..........................................................................................................................................11 3.2 Het herstelmodel ...........................................................................................................................11 3.3 Het handicapmodel in combinatie met het herstel- en rehabilitatiemodel ..................................12 3.4 Kwetsbaarheid-stress-coping-model..............................................................................................14 4 Doelgroep specifieke thema’s ...............................................................................................................16 4.1 Comorbiditeit .................................................................................................................................16 4.2 Contact leggen ...............................................................................................................................18 4.3 Ziektebesef .....................................................................................................................................19 4.4 De heterogeniteit van schizofrenie ................................................................................................19 4.5 Schizofrenie, psychose en geweld ..................................................................................................20 4.5.1 Inleiding ...................................................................................................................................20 4.5.2 Schizofrenie, psychose en geweld ...........................................................................................20 5 Diagnostiek ...........................................................................................................................................33 5.1 Inhoud diagnostiek .........................................................................................................................33 5.2 Instrumenten..................................................................................................................................33 5.3 Psychiatrische diagnostiek .............................................................................................................34 5.3.1 Voorgeschiedenis ....................................................................................................................34 5.3.2 Het actuele psychiatrische toestandsbeeld .............................................................................34 5.3.3 Semigestructureerde diagnostische interviews ......................................................................36 5.4 Medisch-somatisch onderzoek ......................................................................................................37 5.5 Neuropsychologisch onderzoek (NPO) ...........................................................................................38 5.6 Persoonlijkheidsonderzoek ............................................................................................................40 5.7 Diagnostiek van suïcidaliteit ...........................................................................................................41 5.8 Verslaving en middelenmisbruik ....................................................................................................42 5.9 Delictgerichte diagnostiek ..............................................................................................................42 5.10 Diagnose van zorgbehoeften .......................................................................................................43 6 Risicotaxatie ..........................................................................................................................................44 3
7 Behandeling ..........................................................................................................................................45 7.1 Doelen behandelingsfase: klinische revalidatie en rehabilitatie ....................................................45 7.2 Biologische therapieën ...................................................................................................................46 7.2.1 Antipsychotica .........................................................................................................................46 7.2.2 Fysische behandelmethoden ...................................................................................................51 7.2.3 Dwangbehandeling ..................................................................................................................51 7.3 Psychosociale interventies .............................................................................................................54 7.3.1 In de MDR Schizofrenie aanbevolen psychosociale interventies ............................................54 7.3.2 Interventies die niet in de MDR Schizofrenie aan de orde komen ..........................................60 7.3.3 Sociotherapie en milieu ...........................................................................................................63 7.3.4 Overige psychosociale interventies .........................................................................................64 8 Resocialisatie.........................................................................................................................................66 8.1 Algemeen .......................................................................................................................................66 8.2 Doelgroep .......................................................................................................................................66 8.3 Condities voor resocialisatie ..........................................................................................................66 8.3.1 Werkwijze ................................................................................................................................66 8.3.2 Samenwerking met ketenpartners ..........................................................................................68 8.3.3 Terugvalmanagement .............................................................................................................68 8.4 Verlof ..............................................................................................................................................68 8.5 Van tbs naar RM .............................................................................................................................68 8.6 Behandeling en begeleiding ...........................................................................................................69 8.6.1 Farmacotherapie .....................................................................................................................69 8.6.2 Wonen .....................................................................................................................................69 8.6.3 Dagbesteding en werk .............................................................................................................69 8.6.4 Onderwijs ................................................................................................................................71 8.6.5 Systemisch werken ..................................................................................................................71 8.6.6 Lotgenotengroepen .................................................................................................................71 8.6.7 Materiële hulpverlening ..........................................................................................................71 8.6.8 Acute dagbehandeling .............................................................................................................72 8.6.9 Relaties, intimiteit en seksualiteit ...........................................................................................72 8.6.10 Dagactiviteitencentra ............................................................................................................72 9 Aandachtspunten voor de toekomst ....................................................................................................73 Literatuurlijst ....................................................................................................................................74 Bijlage 1: Herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis .......................................................................................................................82 Bijlage 2: Leden lees- en redactiecommissie ....................................................................................94 Bijlage 3: Deelnemers werkgroep Zorgprogramma Psychotische Stoornissen 2012 .......................95 Bijlage 4: Gebruikte afkortingen.......................................................................................................96
4
1 Inleiding Een zorgprogramma is een optimaal en samenhangend zorgaanbod voor forensisch psychiatrische patiënten dat dient als (be)handelingkader voor organisaties, professionals en patiënten. Een zorgprogramma biedt handvatten bij dilemma’s en beslissingsprocessen in de behandeling van de diverse groepen forensisch psychiatrische patiënten en draagt bij aan het verkrijgen van inzicht in de relatie tussen psychiatrische stoornis en delictgedrag. Ook biedt het aanwijzingen bij het maken van een gedegen inschatting van het risico op nieuw delictgedrag. Door risicomanagement in te zetten kan dat delictgedrag zoveel mogelijk worden voorkomen. Samen met professionals uit het forensische zorgveld heeft het EFP tot nu toe een vijftal zorgprogramma’s ontwikkeld. Het Basis Zorgprogramma geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke stoornissen en delicten. Daarnaast zijn er vier stoornisspecifieke zorgprogramma’s ontwikkeld die een overzicht geven van het optimale zorgaanbod voor bepaalde patiëntpopulaties. Dit zijn de zorgprogramma’s Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (ZP SGG), Psychotische Stoornissen (ZP PsyS), Persoonlijkheidsstoornissen (ZP PerS) en Langdurige Forensische Psychiatrische Zorg (ZP LFPZ). In de zorgprogramma’s worden diagnostiek, risicotaxatie, behandeling en resocialisatie van forensisch psychiatrische patiënten beschreven. Het betreft vooral interventies waarvoor enige empirische steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice) en die het veld frequent toepast (state of the art). Er is niet altijd sprake van unanimiteit bij de deskundigen over de beste aanpak. De zorgprogramma’s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. De implementatie van zorgprogramma´s moet op den duur leiden tot: een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; meer aandacht voor ethische integriteit; optimalisatie van de kwaliteit van leven van de patiënten; optimalisatie van de kwaliteit van arbeid van de medewerkers, zowel qua prestaties als qua arbeidstevredenheid en werkstress. Daarnaast kunnen op basis van de zorgprogramma´s relevante onderzoeksvragen worden geformuleerd, waarmee een aanzet gegeven kan worden voor nieuw onderzoek. Door nieuwe ontwikkelingen in het forensische veld blijven de zorgprogramma´s ‘werk in uitvoering’. Om de kwaliteit te borgen worden de zorgprogramma´s regelmatig geactualiseerd. Hierin werkt het EFP nauw samen met deskundigen vanuit de forensisch psychiatrische centra (fpc´s) en universiteiten. De actualisatie geschiedt doorgaans per thema; per thema worden literatuurstudies uitgevoerd en expertmeetings en/of werkgroepen georganiseerd. Tevens worden reacties op zorgprogramma´s besproken en verwerkt. Om actualisaties zo snel mogelijk ter beschikking te stellen aan het veld is er gekozen voor online publicatie van de zorgprogramma’s.
5
1.1 Zorgprogramma Psychotische Stoornissen Deze versie van het zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen is gebaseerd op het Zorgprogramma Psychotische Kwetsbaarheid uit 2008. Deze versie is alleen gericht op wat uniek is voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen en is herzien volgens de laatste inzichten. Dit zorgprogramma is een volgende stap naar een samenhangend zorgaanbod voor de behandeling van patiënten met psychotische stoornissen in de forensische psychiatrie, vooral in de forensisch psychiatrische centra. Dit betekent dat het programma aandacht besteedt aan zowel de behandeling van deze problematiek als aan de vermindering van delictrisico’s, de bevordering van de veiligheid van de maatschappij, het personeel en de patiënten zelf.
1.2 Doelgroep De doelgroep betreft patiënten vanaf 18 jaar met psychotische stoornissen en eventuele bijkomende comorbide stoornissen, die een gerechtelijke maatregel opgelegd hebben gekregen vanwege het plegen van een of meer – in het geval van tbs, ernstige – delicten, dan wel een verhoogd delictrisico hebben.1 Psychosen zijn de meest ernstige stoornissen waarbij een patiënt het contact met zijn omgeving kwijt is; het begrip van de realiteit is ernstig verstoord. Psychosen kunnen ontstaan zonder dat er aantoonbare afwijkingen in de hersenen te zien zijn (de functionele psychosen). Psychosen kunnen echter ook ontstaan door waarneembare afwijkingen in de hersenen (de organische psychosen). Ook het gebruik van het bepaalde stoffen (zoals drugs) kunnen de hersenfuncties ontregelen en psychosen veroorzaken. Bij een psychose kan er sprake zijn van positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn symptomen die bij mensen zonder psychose niet voorkomen en negatieve symptomen zijn gedragspatronen die bij mensen zonder psychose wel voorkomen. Positieve symptomen hebben met elkaar gemeen dat zij nieuw gevormde ongewone belevingen en gedragingen zijn. Het gaat om gedrag dat voorheen nog niet vertoond werd door de patiënt en niet gewenst is. Positieve symptomen kunnen zijn: wanen, paranoia, hallucinaties, verward denken, spreken en schrijven en verstoorde emoties.
1.3 Doelen De doelen van dit zorgprogramma betreffen zowel behandeling van de psychotische stoornis als vermindering van het delictrisico. De zorg is gericht op vijf domeinen: de stoornis (inclusief comorbiditeit), de persoonlijkheid, het functioneren in de relevante maatschappelijke rollen, delictpreventie en sociale integratie. De doelen zijn onder te verdelen in patiëntgerichte, ketengerichte en kwaliteitgerichte doelen.
1
Ook waanstoornissen vallen binnen de scope van dit zorgprogramma. 6
1.3.1 Patiëntgericht Het verminderen van stigma’s door een behandeling waarbij uitgegaan wordt van het herstel- en rehabilitatiemodel. Symptoomvermindering, acceptatie van de stoornis en het ingeperkte functioneren, en een vaardige omgang met psychofarmaca bewerkstelligen. Stress voorkomen door een milieu- of sociotherapeutische aanpak, gericht op het wegnemen van stressoren, onder andere door te voorzien in een passend Expressed Emotion (EE) klimaat, sociale ondersteuning en het aanleren van coping-vaardigheden. Comorbide stoornissen of problematiek, die op zichzelf staan en delictrisico’s met zich brengen of interfereren met de psychosebehandeling, behandelen. Delictrisico’s verminderen met behulp van specifieke procedures en methodieken (vroegsignalering, terugvalpreventie en impuls- en emotieregulatie), aangepast aan de specifieke draagkracht van de individuele patiënten gezien hun kwetsbaarheden. Probleembesef en probleeminzicht verbeteren. De therapeutische relatie bevorderen. Dit is van belang voor bijvoorbeeld het stimuleren van medicatietrouw. Wanneer er veranderingen zijn van bijvoorbeeld het juridische kader is de therapeutische relatie van belang. De noodzakelijke leef- en woonomgeving in kaart brengen op aspecten als zorg, toezicht en beveiliging. Een optimale balans scheppen tussen de vereiste mate van zorg en beveiliging enerzijds en een zo groot mogelijke, ook door de forensisch psychiatrische patiënt gewenste, vrijheid en autonomie. Verbetering van de zelfredzaamheid en verzorging van zichzelf en de omgeving. Suïcidaal gedrag behandelen conform de Multidisciplinaire Richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012).
1.3.2 Ketengericht De samenwerking tussen de forensisch psychiatrische instellingen en de regionale en landelijke voorzieningen bevorderen, om de zorg voor deze bijzonder kwetsbare en gemakkelijk te ontregelen doelgroep te optimaliseren. Dit uit zich in minder ‘breuken’ in de zorg, kortere wachttijden voor doorplaatsingen en daadkrachtige en flexibele beveiliging en zorg bij crises. De te strikte scheiding tussen forensisch psychiatrische instellingen en de reguliere GGZ-voorzieningen verkleinen, om overgangen soepeler te laten verlopen. Het maatschappelijke steunsysteem, vooral dat van de naaste familie, optuigen, ook via de gezins- en patiëntenverenigingen.
1.3.3 Kwaliteitsgericht Bij de zorg voor patiënten uit de doelgroep zoveel mogelijk aansluiten bij de geldende Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie (NVvP, 2012). Best practice verslavingsgerichte interventies en modules toegespitst op patiënten met een psychotische stoornis binnen het zorgprogramma integreren en evalueren. Een geïntegreerde behandeling van psychiatrische stoornis en delictpreventie is ook voor 7
aansluiting met de GGZ nodig. Daarom is deze versie van het zorgprogramma gebaseerd op de nieuwste versie van de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Schizofrenie (NVvP, 2012).
1.4 De forensische setting In de zorgprogramma’s gaat het om een continuüm van intensiteit van zorg en beveiliging (zie het Basis Zorgprogramma, 1.3), van opname in een gesloten voorziening naar ambulante zorg. Zo bieden fpc’s, fpk’s, fpa’s en de reguliere GGZ (klinisch en ambulant) verschillende gradaties van zorg en beveiliging. Bij forensische patiënten met psychotische stoornissen begint het af te leggen traject vaak in een gesloten voorziening of penitentiaire inrichting. Daarvoor is er echter vaak al sprake van een uitgebreide forensische en psychiatrische carrière. Wat forensische patiënten met psychotische stoornissen betreft, kan men in dit verband ook denken aan de verschillende forensisch psychiatrische poliklinieken of aan de (Functional) Assertive Community Treatment Teams of (F)ACT-teams, of de forensisch psychiatrische varianten daarvan, de for(F)ACT-teams. In alle gevallen is het doel patiënten door behandeling tot hun maximaal haalbare niveau van functioneren te brengen en tot een maximale vermindering van het delictrisico te komen. Vaak komt de patiënt in de forensisch psychiatrische setting terecht na oplegging van een strafrechtelijke maatregel. Een grote groep forensisch psychiatrische patiënten komt daar echter ook zonder strafrechtelijke maatregel terecht, vaak op grond van ernstige en gewelddadige misdragingen of dreiging daarvan. In beide gevallen is de opdracht het delictrisico te verminderen en liefst helemaal weg te nemen, vooral ook door adequate behandeling van de psychiatrische stoornis. De diagnostiek en behandeling van de forensisch psychiatrische patiënt met psychotische stoornissen zijn complex en wijken op essentiële punten af van die van andere diagnostische categorieën of doelgroepen in de forensische psychiatrie. In dit zorgprogramma wordt ingegaan op wat specifiek is voor de diagnostiek en behandeling van deze doelgroep.
1.5 Indeling zorgprogramma In dit zorgprogramma wordt eerst nader ingegaan op de Multidisciplinaire Richtlijn, die ten grondslag ligt aan het zorgprogramma (hoofdstuk 2). Daarna worden relevante modellen geschetst (hoofdstuk 3), waarna doelgroep specifieke thema’s (hoofdstuk 4), diagnostiek (hoofdstuk 5), risicotaxatie (hoofdstuk 6) en behandeling (hoofdstuk 7) worden besproken. In hoofdstuk 8 wordt ingegaan op de resocialisatiefase. Hoofdstuk 9 geeft een opsomming van aandachtspunten voor de toekomst. Tenslotte biedt bijlage I een overzicht van effectieve herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen.
8
2 Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (MDR) De Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Schizofrenie en het Zorgprogramma Psychotische Stoornissen zijn gericht op verschillende doelgroepen: de MDR op alle patiënten met schizofrenie, het Zorgprogramma Psychotische Stoornissen op forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis. Zo bestaat de doelgroep van dit zorgprogramma in eerste instantie uit mensen die op grond van een strafrechtelijke maatregel onvrijwillig in een forensisch psychiatrische instelling verblijven. Onderdelen van het zorgprogramma – al dan niet in aangepaste vorm – zijn ook geschikt voor de ambulante forensisch psychiatrische zorg. Dit heeft de volgende implicaties voor de doelgroep van dit zorgprogramma: Het gaat in het zorgprogramma om een andere, meer specifieke doelgroep dan in de MDR omdat de tbs in 96 procent (DJI, 2011) van de gevallen gewelddadige delicten en delicten met een gewelddadige component betreft. Voor het overgrote deel gaat het om gewelddadige patiënten. Dit heeft grote consequenties voor de aard van de zorg en de behandeling.2 Men is bij de doelgroep van dit zorgprogramma meer verdacht op een tweede diagnose van persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B. Deze zijn vaak moeilijk te onderkennen zolang er sprake is van een psychose. Het delict zelf is vaak heel indringend en kan zelfs uitmonden in een posttraumatische stressstoornis. Het delict leidt bovendien vaak tot extra stigmatisering: de patiënt gaat in de maatschappij door voor gestoord, maar ook voor misdadig en gevaarlijk, met alle consequenties van dien voor zijn resocialisatie. De behandeling adresseert ook deze extra stigmatisering. Wanneer het delict binnen de eigen directe omgeving of familie plaatsvond, hetgeen binnen deze doelgroep relatief vaak voorkomt, leidt dit doorgaans tot extra traumatisering en stigmatisering. Dit heeft grote negatieve consequenties voor het intieme en persoonlijke netwerk van de patiënt wat ten koste kan gaan van zijn sociale ondersteuning en mogelijkheden voor terugkeer. Bij de doelgroep van dit zorgprogramma is de kans groter dat er sprake is van een criminogeen sociaal netwerk. Als dat het geval is, houdt het behandelteam hier rekening mee. De zorg en behandeling van de doelgroep van dit zorgprogramma wijken op een aantal punten af van die voor de doelgroep van de MDR: De aanpak is naast de diagnostiek en behandeling van de psychotische stoornis, vooral gericht op de verkleining van het risico op recidive. Er ligt meer nadruk op intramurale, klinische zorg en behandeling, waarbij dat verblijf doorgaans niet vrijwillig is. Er ligt meer nadruk op veiligheid en beveiliging: van de maatschappij en van de verzorgers, behandelaren en (mede)patiënten. Er ligt meer nadruk op dwang en drang. In de diagnostiek van het zorgprogramma is er, anders dan in de MDR, expliciet aandacht voor persoonlijkheidsvariabelen en comorbide persoonlijkheidsstoornissen, alsmede voor verslavingsproblematiek.
2
In de MDR (NVvP, 2012, blz.120) wordt agressie overigens gezien als een vorm van comorbiditeit. 9
In de diagnostiek van het zorgprogramma zijn de betrokkenen bij deze doelgroep meer dan in de reguliere psychiatrie bedacht op malingering.
De behandeling van de doelgroep kent ook haar eigen onderdelen, zoals: de expliciete gerichtheid op (dynamische) risicofactoren en ‘criminogene behoeften’; komen tot een delictanalyse en/of delictscenario; de periodieke afname van een risicotaxatie met de daarvoor voorgeschreven instrumenten; sociotherapie en milieu. De onderdelen van de behandeling die in de MDR worden genoemd, krijgen in dit zorgprogramma een andere meer op het risico op recidive en geweld toegespitste invulling. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om: de attitude van de behandelaar en aard van de therapeutische relatie; de invulling van de routine outcome monitoring; de invulling van het signaleringsplan en terugvalpreventieplan; het omgaan met verlof; het vervolgtraject, de samenwerking met de ketenpartners en het toezicht; het terugvalmanagement. De doelgroep van dit zorgprogramma is veel kleiner dan die van de MDR, een gegeven dat ook internationaal opgaat. Dit maakt het moeilijker randomized controlled trials (RCT’s) uit te voeren. Een andere factor die dergelijk onderzoek bemoeilijkt is de grote heterogeniteit van de patiënten door: meervoudige psychiatrische problematiek; de dubbele deviantie van ziekte en misdaad; de uiteenlopende benaderingen van verschillende klinieken en behandelaren en de afwezigheid van behandelprotocollen. Dit maakt dat de empirische evidentie voor de praktijk van mindere kwaliteit is. Dit betekent uiteraard niet dat er geen enkele evidentie is en ook niet dat er geen expertise op dit gebied kan bestaan. Een relevante ontwikkeling is de Landelijke Databank Risicotaxatie tbs (LDR-tbs), die het mogelijk maakt gegevens over risicotaxatie en recidive voor alle fpc’s voor onderzoeksdoeleinden te accumuleren.
10
3 Modellen
3.1 Inleiding Dit zorgprogramma is waar mogelijk gebaseerd op empirische evidentie en bij afwezigheid daarvan op de meningen van experts. Verschillende principes spelen hierbij een rol. De What Works principes (zie het Basis Zorgprogramma, 2.1) geven als belangrijkste uitgangspunt richting aan een optimale forensisch psychiatrische behandeling van de doelgroep. Het betreft niet zozeer een model als wel een verzameling belangrijke aanwijzingen voor een doelgerichte en effectieve forensische behandeling. Het biopsychosociale model kan de behandelaar helpen al het relevante materiaal rond het ontstaan van stoornissen en probleemgedrag te ordenen. Dit model is echter geleidelijk minder in de aandacht komen te staan. Het stress-kwetsbaarheid-coping-model – of het draaglast-draagkrachtmodel – is pragmatischer en meer toegespitst op psychotische patiënten. Deze modellen zijn bijvoorbeeld behulpzaam bij psycho-educatie. Gedurende de periode dat het accent lag op de overgang van cure naar care ontstonden het invaliditeitsmodel en het handicapmodel. De brede rehabilitatiestroming die daarna kwam, leverde voor psychotische patiënten het rehabilitatiemodel op. Daarnaast zijn er specifieke methodieken zoals de Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB). In het Basis Zorgprogramma komt het Good Lives Model (GLM) aan de orde. Dit betreft een andere vorm van rehabilitatie, maar gaat uit van vergelijkbare principes. De toepassing van het GLM bij patiënten met een psychose is slechts zeer spaarzaam gedocumenteerd. Het betreft casuïstiek die meldt dat het model toepasbaar is (Barnao, Robertson & Ward, 2010) en positieve resultaten oplevert (Gannon, King, Miles, Lockerbie & Mills, 2011). Hoewel het model is ontwikkeld voor seksueel grensoverschrijdend gedrag en relatief nieuw is, zijn er aanwijzingen dat het bruikbaar zou zijn bij seksuele delinquenten met een psychotische stoornis (Boles, 2011). Forensisch psychiatrische rehabilitatie moet leiden tot een lager delictrisico en meer beschermende factoren. In de reguliere GGZ wordt gewerkt met onder andere het herstelmodel. Denken in termen van herstel benadrukt de beleving van de patiënt. Het gaat uit van de sterke kanten, de kracht, van de patiënt: het is strength-based, en beoogt de patiënt en de behandelaar te inspireren. Voor de forensische psychiatrie ligt er eenzelfde uitdaging als bij het rehabilitatiemodel, namelijk om het model recht te doen en het ook aan te passen of om te buigen, waar dit noodzakelijk is om delictrisico’s te verminderen.
3.2 Het herstelmodel Het herstelmodel gaat uit van drie fasen van herstel die mensen doorlopen na een ziekte of verwonding. Dit herstelmodel (Anthony, Cohen & Farkas, 1990; Anthony, 1993; Spaniol, Gagne & Koehle, 1997) is van toepassing op personen met een psychiatrische ziekte en op mensen met ernstige somatische ziekten of verwondingen.
11
I
II
In de eerste fase, de ‘stabilisatiefase’ of ‘acute fase’, zijn de interventies gericht op stabilisering en vermindering van acute symptomen en klachten. Het gaat hier om behandeling in engere zin. In de tweede fase, de ‘heroriënteringfase’, oriënteert de patiënt zich op de gevolgen van de ziekte. ‘Wat betekent het met (de gevolgen van) deze ziekte te leven? Welke gevolgen heeft dat voor mij en mijn omgeving?’ De verwerking van de gevolgen van de ziekte of het ongeval en het stigma dat de ziekte met zich meebrengt, het proces van rouwverwerking, neemt in deze fase een belangrijke plaats in.
Het ontstaan en beloop van psychotische stoornissen gaan gepaard met een verminderd vermogen tot informatieverwerking, verlies van vaardigheden, sociale relaties, rollen en posities, en daardoor ook met minder zelfvertrouwen en toekomstperspectief. Een dergelijk verlies kan verschillende emotionele reacties oproepen die zijn te vergelijken met die van een rouwproces. Deze rouwreacties worden vaak verward met negatieve symptomen van de ziekte. Omdat verlies een belangrijke factor is bij psychotische stoornissen kunnen deze rouwprocessen een wezenlijke rol spelen. Bij de doelgroep van dit zorgprogramma is er bovendien sprake van een dubbel stigma: niet alleen dat van de ziekte, maar ook dat van het misdrijf. De ziekte, het dubbele stigma en de bijbehorende handicaps en beperkingen te leren accepteren, is vaak een langdurig en intensief proces, dat veel steun en begrip van de hulpverlening en omgeving vraagt. III In de derde fase, de ‘re-integratiefase’, probeert de herstellende patiënt zich zo optimaal mogelijk en met zo min mogelijk professionele hulp een nieuwe plek in de maatschappij te verwerven met inachtneming van zijn beperkingen.3 Herstel is een proces van de individuele patiënt. Dit geldt voor zowel de inhoud als de fasering van de hulpverlening. Vanuit die visie volgt de hulpverlening het herstelproces van de individuele patiënt en stelt hem in staat dit proces optimaal te doorlopen. De beschrijving van de afzonderlijke fasen dient om het proces inzichtelijker te maken, maar de indeling is niet absoluut. Een patiënt en zijn behandeling kunnen zich in verschillende fasen tegelijk bevinden. Een patiënt met een psychotische stoornis die vanuit een klinische behandelomgeving doorstroomt naar een extramurale voorziening bevindt zich bijvoorbeeld in de ‘reintegratiefase’, maar dat betekent niet dat hulpverlening gericht op vermindering van zijn symptomen (‘stabiliseringfase’) en de verwerking en acceptatie van kwetsbaarheden en handicaps (‘heroriënteringfase’) niet meer aan de orde zijn. Ook kan een patiënt terugvallen, zodat tijdelijk moet worden teruggegrepen op modules uit eerdere fasen.
3.3 Het handicapmodel in combinatie met het herstel- en rehabilitatiemodel Vaak wordt gesproken over ’kwetsbaarheid voor psychosen‘. Dit weerspiegelt de heterogeniteit van de ziektebeelden, alsook een poging de negatieve ondertoon van de term schizofrenie te verzachten. In de praktijk gebruiken behandelaren bij patiënten met psychotische stoornissen toch richtlijnen en zorgprogramma’s die uitgaan van het concept
3
NB. Herstel is hiermee duidelijk wat anders dan remissie, de tijdelijke vermindering of verdwijning van ziekteverschijnselen. 12
schizofrenie. Dit impliceert vaak een meer op zorg dan op genezing gebaseerde benadering om beschermende en risicoverlagende factoren te versterken en te ontwikkelen. Het handicapmodel, gericht op sociaal en maatschappelijk herstel, wordt dan voor de behandelaar het dominante behandelmodel. Het herstelmodel en denken in termen van empowerment zorgen voor aansluiting bij het perspectief van de patiënt. Deze combinatie van het rehabilitatiemodel en het herstelmodel biedt hoop en optimisme, en vormt daarmee een tegenwicht tegen risicogericht denken, dat ontmoedigend kan werken. Toch worden factoren uit de delictanalyse en het daderschap geïntegreerd in de rehabilitatiemethodiek en het herstelmodel om beschermende en risicoverminderende factoren te ontwikkelen. Ook hier onderscheidt forensische psychosezorg zich van reguliere psychosezorg. Het rehabilitatiemodel heeft zijn wortels in het postmodernisme, in benaderingen als de oplossingsgerichte therapie (Berg & Dolan, 2002) en de positieve psychologie (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000; Compton, 2005). In het rehabilitatiemodel wordt er van uitgegaan dat een psychotische stoornis en ziek zijn het menselijke functioneren verstoren. Dit uit zich als handicaps, kwetsbaarheden en beperkingen. Daardoor zijn deze patiënten niet in staat al hun rollen zo te vervullen dat zij adequaat functioneren in de maatschappij. De aard van dit rolverlies verschilt per persoon en per rol. Door meer uit te gaan van iemands wensen, mogelijkheden en doelen probeert de behandelaar rollen te herstellen of aan te passen, om hem zo optimaal en autonoom mogelijk te laten functioneren. De behandelaar streeft ernaar zoveel hulp en ondersteuning te bieden als nodig en veilig is. Het rehabilitatiemodel kent drie deelgebieden. 1. Probleemgericht rehabiliteren: psycho-educatie en vaardigheden ontwikkelen door trainingen en gestructureerde voorlichting (onder andere Liberman-modules). 2. Omgevingsgericht rehabiliteren: structurering van en ondersteuning in de woon- en leefomgeving, om zo de patiënt in een zo normaal mogelijke omgeving zo goed mogelijk te laten functioneren. 3. IRB: uitgaande van de wensen en (on-)mogelijkheden van de individuele patiënt zoekt de behandelaar samen met hem naar mogelijke doelen. Deze vertalen ze dan in haalbare doelen, om vervolgens gestructureerd en stapsgewijs te werken aan de verwezenlijking daarvan. Het oogmerk is dat de cliënt naar tevredenheid en met succes kan wonen, werken, leren en socialiseren in een door de patiënt gewenste omgeving met zo min mogelijk professionele hulp. Evenals het GLM probeert het rehabilitatiemodel de patiënt meer eigenaar te maken van zijn eigen herstel. Dit kan alleen als de wensen en belangen van de patiënt voldoende aandacht krijgen. Samen werken aan gezamenlijke doelstellingen vergroot de kans op commitment en informed consent van de patiënt, en daarmee de kans op een succesvolle behandeling, hetgeen doorgaans ook de veiligheid vergroot wat betreft delicten die worden gepleegd vanuit psychotische ervaringen. Al vanaf het begin van de behandeling geeft men zich rekenschap van de consequenties van de psychotische stoornis; niet alleen op het punt van het delictrisico, maar ook wat betreft het toekomstige functioneren. Het valt dan ook aan te bevelen al vanaf het begin van de behandeling principes van het rehabilitatiemodel te integreren in het zorgen behandelprogramma (rehabilitatie vanaf de voordeur).
13
Het bovenstaande komt overeen met de andere forensische zorgprogramma’s wat betreft de intentie van herstel van persoonlijke autonomie en functioneren. Een verschil met de andere zorgprogramma’s is dat het gecombineerde handicap-, herstel- en rehabilitatiemodel bij schizofrenie meer uitgaat van onvrijwilligheid, namelijk van blijvende beperkingen. Hoewel de relatie van delict en stoornis alleen individueel valt vast te stellen, is er bij forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis vaak meer sprake van gedeeltelijke of gehele ontoerekenbaarheid dan bij andere stoornissen.
3.4 Kwetsbaarheid-stress-coping-model Het is gebleken dat bij patiënten met psychotische stoornissen stress vaak leidt tot een terugval. Daarbij gaat het om grote life events zoals dood, scheiding et cetera, maar vooral ook om kleine dagelijkse ongemakken die irritant of frustrerend zijn doordat ze de dagelijkse regelmaat verstoren. Zo is communicatie die zich kenmerkt door emotioneel gekleurde opmerkingen, vijandigheid, kritiek of een al te grote betrokkenheid vaak destabiliserend voor patiënten met psychotische stoornissen. Men spreekt hier van te veel expressed emotion (EE) of een te hoog EE-klimaat. Coping laat zich definiëren als zodanig omgaan met de bron van stress (cognitief en gedragsmatig) dat er geen of minder stress optreedt. De bron van de stress kan hier overigens ook zijn gelegen in eventuele comorbide stoornissen. Vaak onderscheidt men probleem- en emotiegerichte coping. Probleemgerichte coping houdt in dat actief de bron van stress wordt aanpakt. Emotiegerichte coping betreft het zich afschermen van informatie en emoties. Voorbeelden zijn: verdringing, vermijding, externalisatie, reactieformatie, middelenmisbruik en agressie. Hoewel men op de korte termijn daarmee te grote stimulatie voorkomt, leidt deze aanpak doorgaans op langere termijn tot nieuwe bronnen van stress. In een forensisch behandelklimaat moet er een goed aangestuurde en uitgebalanceerde tolerantie zijn voor positieve psychotische symptomen. Te veel tolerantie voor of rekening houden met manifeste psychotische symptomen kan er toe leiden dat de patiënt zich ondanks de psychose te gemakkelijk kan leren handhaven in de forensisch psychiatrische setting, vooral ook door de vaak grote voorspelbaarheid en vaste structuur, zeker in een fpc. Een dergelijke aanpassing biedt echter geen perspectief voor de toekomst en verhindert doorplaatsing naar een vervolgsetting. De psychose blijft onderbehandeld en er ontstaat een langdurige impasse. Te weinig tolerantie voor positief psychotische symptomen, met als valkuil te veel discussie en strijd, leidt tot problemen in de ontwikkeling van een werkrelatie en samenwerking. Vaak is dit voor de forensische patiënt ook een bekend patroon in de omgang met de hulpverlening en kan hij zo zijn zorgmijdende gedrag intramuraal voortzetten. Hij wordt dan niet uitgedaagd en verleid tot ander gedrag, dat beter past bij onderhandelen en samenwerken. Eenzelfde gedachtegang gaat op voor de tolerantie voor negatieve symptomatologie. Er is geen tolerantie voor antisociaal en grensoverschrijdend gedrag. Afwezigheid van duidelijke regels en normen leidt juist vaak tot een hoog EE-klimaat. Begrenzing is op zijn plaats, waar nodig uitgewerkt in de vorm van een methodisch toegepaste aanpak.
14
Een niet te verwaarlozen vorm van chronische stress voor de forensisch psychiatrische patiënt komt voort uit het langdurige verblijf in een gesloten forensische behandelomgeving. De patiënt wordt daar met zowel zijn stoornis als zijn daderschap geconfronteerd. Door de complexiteit van de materie en het juridische kader is het tempo van de behandeling vaak laag. De spanning in de leefgroep kan snel oplopen. Medepatiënten kunnen de sfeer langere tijd negatief beïnvloeden. Hetzelfde geldt voor een negatief interactiepatroon tussen de patiëntengroep en de afdelingsstaf (een cultuur van ‘zij en wij’). Toewerken naar een sociaal perspectief en een positieve toekomst is vaak voorwaardelijk (namelijk afhankelijk van deelname aan behandelmodulen, drugsvrij blijven en medicatiegebruik) en vraagt een lange adem van de patiënt. Gebrek aan hoop en geloof in eigen kunnen kan de patiënt parten spelen en aanleiding geven tot verheviging van de psychose. Het behandelteam moet dit probleem goed onderkennen en de patiënt hierbij ondersteunen. Voor een nadere uitwerking wordt verwezen naar de paragrafen over sociotherapie en andere vormen van therapie (zie 5.3.1).
15
4 Doelgroep specifieke thema’s
4.1 Comorbiditeit Naast de psychotische stoornis kan bij de groep van patiënten met schizofrenie in de algemene psychiatrie sprake zijn van allerlei vormen van comorbiditeit. In de praktijk van diagnostiek en behandeling van de forensisch psychiatrische doelgroep van patiënten met schizofrenie (en aanverwante stoornissen) blijken onder andere de volgende comorbide stoornissen en problemen dikwijls relevant: stemmingsstoornissen anders dan depressieve klachten; persoonlijkheidsstoornissen; seksueel grensoverschrijdend gedrag; stoornissen van de impulsregulatie; verstandelijke beperkingen; ontwikkelingsstoornissen (bijv. ADHD, ASS); somatische problematiek. Buckley, Miller, Lehrer en Castle (2009) geven de volgende schattingen van de prevalentie van comorbide stoornissen: depressieve stoornissen: 50%; middelenmisbruik: 47% (lifetime-prevalentie4); posttraumatische stressstoornissen: 29%; obsessief compulsieve stoornissen: 23%; paniekstoornissen: 15%. Zij stellen dat obsessief compulsieve stoornissen en depressieve stoornissen mogelijk (bepaalde) fenotypes van schizofrenie representeren en ook een ernstiger beloop met frequentere relaps (terugval) voorspellen. De 47 procent lifetime-prevalentie van comorbide middelenmisbruik noemen zij een voorzichtige schatting. Buckley et al. (2009) hebben de prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen niet in hun review meegenomen. In de klinische praktijk blijkt de comorbiditeit, en vooral die tussen schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen, onvoldoende te worden onderkend (Pedersen, Rasmussen, Elsass & Hougaard, 2010). Het ligt voor de hand dat in de forensisch psychiatrische patiëntengroep met psychotische klachten vooral het percentage comorbide persoonlijkheidsstoornissen van cluster 2 en middelenmisbruik groter is, omdat dit algemene risicofactoren voor gewelddadig gedrag zijn. Verschillende studies geven ook grote verschillen in de prevalentie van de comorbiditeit met middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen te zien. Tabel 1 geeft een overzicht van de gevonden percentages.
4
Uit het genoemde artikel wordt niet duidelijk waarom er alleen bij middelenmisbruik van lifetime-prevalentie wordt gesproken. Waarschijnlijk berust dit op de gedachte dat tijdens de opname er geen of minder sprake is van middelenmisbruik. 16
Tabel 1: Prevalentie in een forensisch psychiatrische context van de comorbiditeit van psychotische stoornissen met middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen
Bo, Abu-Akel, Kongerslev, Haahr en Simonsen (2011) Pedersen et al. (2010) Kutscher, Schiffer en Seifert (2009) Putkonen, Kotilainen, Joyal en Tiihonen (2004) Baxter, RabeHesketh en Parrott (1999)
Middelenmisbruik 20-50%
Persoonlijkheidstoornis 39,5%
45%
4%
73,9%
17,2%
74%*
51%**
71%*
48% (een geschiedenis van gedragsstoornissen)
*waarvan 72% alcoholmisbruik ** waarvan 47% een antisociale persoonlijkheidsstoornis *waarvan 29% alcoholmisbruik
Wat betreft de comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen bestudeerden Newton-Howes, Tyrer, North en Yang (2008) een groot aantal artikelen, waarvan ze er uiteindelijk 20 selecteerden die bij elkaar de gegevens van 6345 patiënten met psychotische stoornissen representeerden. De prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen in deze 20 studies varieerde van 4,5 procent tot 100 procent. Statistische analyse gaf aan dat het land waarin de studie plaatsvond, het soort behandeling, de gebruikte onderzoeksmethodologie en de gebruikte diagnostische instrumenten om persoonlijkheidsstoornissen te meten de belangrijkste verklarende variabelen voor deze variantie waren. Opmerkelijk is ook dat Hodgins, Toupin en Côté (1996) vonden dat antisociale persoonlijkheidsstoornissen vijf tot 11 keer meer voorkwamen bij patiënten met schizofrenie dan bij individuen (gematched op leeftijd en sekse) uit de algemene populatie (zie ook 4.5). De verschillende vormen van comorbiditeit kunnen op complexe wijze op elkaar inwerken op het punt van het delictrisico. Comorbide problematiek als verslaving en persoonlijkheidsstoornissen kunnen elkaar versterken, met alle implicaties van dien voor het delictrisico. Voor de behandeling van de comorbide stoornissen geldt als vuistregel dat men begint met de behandeling van de acute psychotische symptomen. Voor de behandeling van comorbide stoornissen kan men niet zonder meer putten uit behandelmodules uit de daarvoor ontwikkelde zorgprogramma’s. De toepassing bij de doelgroep van dit zorgprogramma vereist vaak aanpassing van deze modules. Deze aanpassingen moeten gedocumenteerd en bij voorkeur ook onderzocht worden. Bij een fors verhoogd risico op toekomstig grensoverschrijdend of delinquent gedrag voldoet 17
een uitsluitend op terugkeer in de maatschappij gerichte aanpak zonder forensisch psychiatrische behandeling niet. Vaak heeft de comorbide persoonlijkheids- en verslavingsproblematiek een vruchtbare werkrelatie, alsook de onderkenning en behandeling van de psychotische stoornis binnen de reguliere GGZ in de weg gestaan. De patiënten vermijden zorg of veroorzaken in de reguliere zorg problemen met beheer en bejegening, dikwijls wegens gevaarlijk of zelfs strafbaar gedrag. Dit kan leiden tot uitstoting en drop-out uit de reguliere hulpverlening, waardoor de betrokkenen niet de juiste zorg krijgen. Verslavingsproblematiek interfereerde doorgaans al eerder met de behandeling en motivatie voor behandeling van deze groep patiënten. Voor zover er al sprake is van reguliere psychiatrische opnamen plegen deze onvrijwillig en kort te zijn, ook omdat deze vaak tegen het advies van de behandelaar in worden beëindigd en reguliere GGZ-instellingen hiervoor onvoldoende zijn toegerust. Als de patiënten nog een sociaal netwerk hebben, biedt dit soms steun en bescherming, maar vaak is de onderlinge beïnvloeding wederzijds te emotioneel belastend. De patiënten staan soms nog in contact met een criminogeen milieu en kunnen dan gemakkelijker terugvallen in criminele overlevingsstrategieën. Ook zijn dergelijke patiënten vaak weinig weerbaar en gemakkelijk te beïnvloeden. Het ontbreekt de patiënten nogal eens aan adequate coping-strategieën en denkschema’s. Soms bepaalt een zeer ernstig, invaliderend psychotisch beeld, zoals een vorm van schizofrenie met een beperkte of ontbrekende reactie op medicamenteuze behandeling, het delictrisico. Doordat patiënten geen inzicht hebben in de eigen ziekte, en soms helemaal niet inzien dat zij ziek zijn (zie 4.3), komen dergelijke patiënten gemakkelijker tot onaangepast of in ieder geval onredelijk en riskant gedrag. Doordat de patiënten dan hun omgeving voortdurend op psychotisch vertekende wijze waarnemen, kan een te intrusieve bejegening dan tot een verdere psychotische ontregeling en een verhoogd delictrisico leiden. Een behoedzame en deskundige bejegening is hier dan ook van groot belang. Voor patiënten die naast een psychotische stoornis ook een narcistische persoonlijkheidsstoornis hebben, is het nog moeilijker te accepteren dat een stoornis hen beperkt in hun mogelijkheden. Deze beperking leidt dan namelijk tot een vorm van narcistische krenking. Bovendien zullen patiënten met een narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis zich eerder datgene toe-eigenen waarvan zij menen dat het hen toebehoort. Dit houdt een verhoogd delictrisico in.
4.2 Contact leggen De werkgroep stelt dat mensen met schizofrenie of aanverwante psychotische stoornissen een wezenlijk andere benadering en bejegening nodig hebben dan mensen met een andere stoornis. Naast beheersing van het EE-klimaat is het belangrijk al in een vroeg stadium in te zetten op het contact en de samenwerking met de patiënt, gericht op zijn eigen wensen en doelen. Hiertoe zijn aansluiting bij de beleving van de patiënt en de erkenning van zijn visie van groot belang. Dit vraagt van hulpverleners veel begrip, flexibiliteit en deskundigheid op het gebied van psychosebehandeling. Dit geldt nog sterker in de forensische psychiatrie omdat de patiënten mede op grond van hun verwrongen denken zeer ernstige en zware delicten hebben gepleegd. Het gaat hier om erkenning van de psychotische wereld zonder deze te veroordelen, zodanig dat er meer zicht komt op de inhoud van die wereld. Idealiter leidt dit bij de patiënt tot twijfel over het waarheidsgehalte van de eigen waanwereld. Erkenning van deze waanwereld en patiënten hierin volgen zijn uitdrukkelijk niet hetzelfde als in hun onschuld 18
geloven. Er bestaat ook een subtiel onderscheid tussen enerzijds erkennen van en meegaan in de waan en anderzijds deze bevestigen. Het niet uit het oog verliezen van dit onderscheid is moeilijk. Het is van belang de patiënt al bij binnenkomst uit te nodigen samen te werken en contact te maken over zijn belevingswereld.
4.3 Ziektebesef Mensen met psychotische stoornissen moeten ermee leren leven dat er veelal geen sprake kan zijn van volledige genezing. Dit impliceert een handicapmodel. Vanuit het perspectief van de hulpverlener spreekt men bij psychotische stoornissen van het rehabilitatiemodel. Vanuit het perspectief van de cliënt spreekt men echter van denken in termen van herstel. In deze benadering wordt er van uitgegaan dat ook mensen met een ernstige handicap kunnen leren omgaan met de daaruit voortvloeiende beperkingen en dat zij hun leven toch zoveel mogelijk volgens hun eigen wensen en verlangens kunnen inrichten. Rehabilitatie betekent dan herstel van functioneren in hun maatschappelijke rollen. Een forensisch psychiatrische patiënt met een psychotische stoornis heeft zelden een op verbetering van zijn stoornis gerichte hulpvraag en meldt zich zelden zelf aan voor een psychiatrische behandeling gericht op delictpreventie. Het gebrek aan ziektebesef en ziekteinzicht is onderdeel van de psychiatrische stoornis. Aanvankelijk bestaat er dan ook vaak een verschil van mening over de zorgvraag tussen de patiënt enerzijds en zijn omgeving en behandelaren anderzijds. Dat verschil van mening werkt in de regel nog geruime tijd door. Het is van belang naar overeenstemming te streven en eventuele verschillen in zorgvraag zoveel mogelijk te integreren in een behandel- en begeleidingstraject. De forensisch psychiatrische behandeling is specifiek gericht op werken aan inzicht en motivatie, zodat de vraag om bescherming en veiligheid van de maatschappij en de hulpvraag van de patiënt zoveel mogelijk samenvallen. Bij een blijvend weigerachtige houding van de patiënt moet behandeling onder dwang overwogen worden.
4.4 De heterogeniteit van schizofrenie In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2010) wordt gesteld dat de validiteit en operationalisering van het concept schizofrenie omstreden zijn, maar wordt gekozen op praktische gronden voor dit categorale concept om de aansluiting bij de DSM-IV-TR te behouden. Blom (2004) ziet de term schizofrenie als een containerbegrip. Schizofrenie heeft diverse uitingsvormen die niet goed van elkaar zijn te scheiden, veroorzaakt door een samenspel van verschillende symptoomclusters, genetische factoren en omgevingsfactoren. Op het niveau van de fenomenologie zijn er vloeiende overgangen tussen schizofrenie en de bipolaire stoornis, en tussen schizofrenie en normaliteit. Het beloop van schizofrenie kan aanzienlijk verschillen, variërend van een enkele psychotische episode en een vrijwel volledig herstel tot een ernstige, chronische aandoening met blijvende symptomen en grote functionele beperkingen. Ook de aard van de symptomatologie loopt uiteen. Bij de ene patiënt staat vooral een uitgebreid waansysteem op de voorgrond, terwijl bij een ander de desorganisatie het meest opvalt. Schizofrenie gaat bovendien gepaard met aanzienlijke comorbiditeit, zoals misbruik van alcohol en drugs, stemmingsstoornissen en angststoornissen, waaronder de posttraumatische stressstoornis. Soms is schizofrenie moeilijk af te grenzen van dissociatieve 19
beelden of van stoornissen in het autismespectrum, zoals de multiple complex developmental disorder. Al met al komen meervoudige problematiek en overlappende diagnostische categorieën bij deze forensische doelgroep veelvuldig voor.
4.5 Schizofrenie, psychose en geweld 4.5.1 Inleiding In deze paragraaf wordt eerst ingegaan op het debat over de relatie tussen schizofrenie, psychose en geweld dat al geruime tijd wordt gevoerd. De visie is dat schizofrenie op zichzelf het risico op geweld kan vergroten, maar dat vooral comorbide stoornissen zoals verslaving en persoonlijkheidsproblematiek de risico’s op geweld aanzienlijk vergroten. Psychotische daders vormen een zeer heterogene groep, bij wie diverse en vaak verschillend verweven etiologische factoren een rol spelen. Taylor (1985, 1993), Hiday (1997) en Volavka en Citrome (2011) hebben daarover veel geschreven en hebben modellen opgesteld. Bo et al. (2011) schreven een review over risicofactoren voor geweld bij patiënten met schizofrenie. In Nederland hebben Van Panhuis, Goethals en Van Marle (Panhuis & Dingemans, 2000; Goethals, Vorstenbosch & Van Marle, 2008; Goethals, 2008) bijgedragen aan de discussie over dit onderwerp. In de forensisch klinische praktijk ligt een indeling vanuit het responsiviteitsprincipe (zie de What Works principes in het Basis Zorgprogramma, 2.1) voor de hand. Zo zijn er ten eerste forensisch psychiatrische patiënten met therapieresistente schizofrenie en ernstige cognitieve functiestoornissen. Daarnaast zijn er forensisch psychiatrische patiënten die met antipsychotica snel van hun psychose herstellen en dan vooral comorbide problematiek presenteren. Een indeling in subgroepen vanuit de etiologie, de pathogenese van het geweld en de delictanalyse biedt echter meer voordelen, omdat men dan voor verschillende subgroepen tot verschillende zorgpaden en sleutelinterventies kan komen. Het betreft een poging de state of the art te beschrijven. Ten slotte wordt aan de hand van vier thema’s ingegaan op de praktijk van de forensisch psychiatrische behandeling van psychotische daders en wordt verbinding gezocht met de resultaten van onderzoek van Van Nieuwenhuizen et al. (2011).
4.5.2 Schizofrenie, psychose en geweld Een complicerende factor bij de beschrijving van de state of the art van de behandeling van geweld bij patiënten met psychotische stoornissen is dat de omvangrijke literatuur afwisselend spreekt van schizofrenie, psychose of EPA (ernstige psychiatrische aandoening). Over de relatie tussen schizofrenie en geweld wordt al tientallen jaren geschreven. De onderzoeksresultaten en opvattingen zijn door de jaren heen zeer uiteenlopend en tegenstrijdig geweest (Bo et al., 2011). Tot de jaren ’80 van de vorige eeuw was de gevestigde mening dat een EPA geen risicofactor was voor geweld. Vooral Duits onderzoek (Hafner & Böker, 1982) suggereerde aanvankelijk dat psychiatrische patiënten niet waren oververtegenwoordigd bij geweldsmisdrijven. Sommigen meenden zelfs dat schizofrenie het risico op geweld juist verkleinde. Monahan (1995) wees in dit verband op het tekort aan goed wetenschappelijk onderzoek. Ook daarna bleven de conclusies van het onderzoek naar de 20
relatie tussen schizofrenie en geweld uiteenlopen. Zogenaamde odds ratios (NB een odds ratio is de verhouding tussen de waarschijnlijkheid dat een gebeurtenis voorvalt en de waarschijnlijkheid dat ze niet voorvalt) varieerden bij mannen met schizofrenie en andere psychosen vergeleken met mannen zonder psychische stoornis bijvoorbeeld tussen de een en de zeven (Fazel, Gulati, Linsell, Geddes & Grann, 2009). Fazel vond in zijn onderzoeksoverzicht geen odds ratio onder de één. Verklaringen voor die verschillende uitkomsten tussen epidemiologische studies zijn de grote verschillen in samenstelling en aard van de onderzochte groepen, de uiteenlopende definities van zowel de psychopathologie als van de ernst van het geweld, en het moment waarop het geweld voorkomt, bijvoorbeeld in de eerste fase van de ziekte vóór het contact met de geestelijke gezondheidszorg, dan wel daarna. Hodgins (2008) en Volavka en Swanson (2010) stelden dat het onderzoek van de laatste decennia op een gematigde toename van het risico op geweld bij schizofrenie wijst, ook in afwezigheid van comorbide problematiek als verslaving. Volavka wees de hypothese van Elbogen en Johnson (2009) af dat er geen relatie is tussen EPA’s en geweld als er geen sprake is van comorbiditeit met verslaving. Het debat is nog steeds gaande. Het is van belang te beseffen dat geweld van patiënten met schizofrenie voor buitenstaanders vaak beangstigend is. Dergelijk geweld komt namelijk vaak onverwacht en plotseling, kan zeer heftig zijn en bizar aandoen. In de samenleving neemt de angst voor psychotische patiënten na dergelijke gebeurtenissen vaak sterk toe, met verdere stigmatisering als gevolg. Dit voedt dan de opvatting in de samenleving dat er een directe relatie is tussen psychose en geweld. Van Panhuis (1997) concludeerde in zijn proefschrift dat 37 procent van de patiënten die in 1995 in de tbs instroomden aan een psychotische stoornis leed en dat van de instromende patiënten in de periode 1994-1995 ook 37 procent vooraf in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen was geweest. Van die eerdere opnames had meer dan 80 procent een gedwongen karakter en was er dus sprake geweest van gevaar. Dergelijke opnames in de reguliere psychiatrie konden een delict dus niet voorkomen. Van Panhuis (1997) concludeerde dat de gevangenisfunctie van de reguliere psychiatrie verschoven was naar de forensische psychiatrie. Ook Hodgins, Alderton, Cree, Aboud en Mak (2007) en Hodgins et al. (2011) beschreven een toename van het percentage patiënten met schizofrenie in forensisch psychiatrische instellingen en gevangenissen. Onderzoek liet verder herhaaldelijk een oververtegenwoordiging van schizofrene patiënten zien in de onderzochte gevangenispopulaties (Taylor & Gunn, 1999; Blaauw, Roesch & Kerkhof, 2000). Patiënten met psychotische stoornissen komen ook relatief vaker via justitie in behandeling dan overige psychiatrische patiënten en ze plegen in klinieken ook vaker geweld (Johnstone, Crow, Johnson, & MacMillian, 1986; Noble & Rodger, 1989). Zwemstra, Van Panhuis en Bulten (2003) stelden vast dat een groot deel van de gedetineerden in de psychiatrische afdelingen van penitentiaire inrichtingen aan schizofrenie lijdt. In de omvangrijke literatuur op dit gebied wordt een simpele directe relatie tussen de diagnose schizofrenie en geweld tegengesproken. Een tijdlang richtte het onderzoek zich meer op de relatie tussen geweld en specifieke psychotische symptomen (clusters) zoals imperatieve hallucinaties (i.e. gehallucineerde stemmen die opdrachten geven) en paranoia (Joyal, 21
Putkonen, Paavola & Tihoonen, 2004; Krawkowski, Volavka & Brizev,1986), en later op threat/control override symptoms, of TCO symptoms.5 Weer later was er het onderscheid tussen dynamische en meer statische risicofactoren zoals die in de gangbare risicotaxatieinstrumenten zijn opgenomen. Goethals (2008) haalde Taylor (1985, 1993) aan die er al in 1985 op wees dat wanen op dit punt een veel belangrijkere rol spelen dan hallucinaties. In 1993 noemde zij ‘gedreven worden’ door wanen als de belangrijkste factor bij geweld gepleegd door psychotische daders en niet de diagnose psychose op zichzelf. Een op het eerste gezicht motiefloos delict blijkt bij nauwkeurigere analyse vaak voort te komen uit waandenkbeelden. Het slachtoffer is vaker een bekende van de patiënt, maar de patiënt herkent deze niet of verhoudt zich niet als zodanig tegenover het slachtoffer. Mogelijk is de disstress die deze waandenkbeelden oproepen een factor die ook bijdraagt aan de desbetreffende gewelddadigheid. Empirische steun hiervoor ontbreekt echter nog en het verdient dan ook aanbeveling hier nader onderzoek naar te doen. In de meeste onderzoeksresultaten wordt gesuggereerd dat er wel degelijk een verband is tussen psychosen en een verhoogde kans op geweld (Laajasalo & Hakkanen, 2005; Pontius, 2004; Swanson, Holzer, Ganju & Jono, 1990), ook al raken de meeste patiënten met een psychose nooit betrokken bij enig geweld (Joyal et al., 2004). Er kwamen steeds meer aanwijzingen dat vooral een subgroep van patiënten in een acute psychotische fase tot geweld is geneigd. Deze subgroep bestaat vooral uit schizofrene mannen in de 20 (Swanson et al., 1990; Pearson, Wilmot & Padi, 1986), met een lage sociaal economische status (Borum, Swartz & Swanson, 1996), een lage intelligentie (Quinsey & MacGuire, 1986) en weinig opleiding, zonder werk (Resnick, 1998). Patiënten met slechte en vooral instabiele levensomstandigheden zoals daklozen zouden maar liefst een 35 keer grotere kans lopen delicten te begaan dan de gemiddelde bevolking (Martell, Rosner & Harmon, 1995), zonder dat deze verhoogde prevalentie altijd is terug te voeren op een antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie. De literatuur over de relatie tussen psychosen en geweld wijst dus op meervoudige factoren en interactie daartussen. Diverse auteurs hebben modellen opgesteld om die ontstaanswijze van geweld weer te geven. Hiday (1997) presenteerde een model met verschillende trajecten naar geweld (zie figuur 1). De psychose kan op de voorgrond staan door actieve psychotische symptomen, zoals de TCO symptoms, al dan niet versterkt door achterdocht of een fundamenteel wantrouwen vanuit eerdere victimisatie. Zij beschreef ook alternatieve paden naar geweld, waarbij verslaving en antisociale persoonlijkheidsproblematiek, c.q. psychopathie, een rol spelen. Deze comorbide aandoeningen komen dan weer voort uit sociale omstandigheden, armoede en affectieve verwaarlozing in de jeugd en een leergeschiedenis van problemen oplossen met geweld. In haar model kreeg ook de contextuele factor veel aandacht, in de vorm van sociale situaties met oplopende spanning waarin de patiënt terecht komt.
5
Dit betreft het idee dat onbeheersbare denkbeelden, al dan niet afkomstig van anderen, de geest van de betrokkene beheersen en dat anderen de betrokkene kwaad willen berokkenen.
22
Figuur 1: Verbanden tussen geestesziekte en geweld (uit Hiday, http://altcancerweb.com/bipolar/law-bipolar/connection-mental-illness-violence.pdf
1997)
Volavka en Citrome (2011) beschreven een vergelijkbaar model (zie figuur 2), waarbij zij meer dan Hiday aandacht besteedden aan het gebrek aan ziekte-inzicht en non-adherence (i.e. zich niet houden aan de medicatie). In hun model kwamen zij tot twee clusters van risico’s: een van acute psychopathologie en een chronisch criminogeen cluster. Ook Bo et al. (2011) adviseerden te onderzoeken welke specifieke clusters van symptomen en factoren (inclusief comorbide stoornissen) een rol spelen bij geweld en beschreven twee wegen waarlangs het geweld zich kan ontwikkelen. Zij onderscheidden eveneens een pad van patiënten die antisociaal gedrag ontwikkelden voordat de psychose ontstond en een daarvan afwijkend pad, waarbij er voorafgaand aan de stoornis geen sprake was van antisociaal gedrag. Hodgins (2008) verwoordde een soortgelijke gedachtegang toen zij sprak van early starters, die een delict plegen voordat zij psychiatrische symptomen kregen, en late starters, die hun delict plegen nadat hun psychiatrische aandoening al manifest is geworden. Dit onderscheid wordt bij de beschrijving van mogelijke subgroepen uitvoeriger beschreven.
23
Figuur 2: Waarschijnlijke causale paden naar agressie bij schizofrenie (Uit Volavka, Swanson & Citrome, 2011).
Bo et al. (2011) ordenden de factoren die leiden tot geweld bij schizofrenie in de hieronder staande vijf groepen. Deze groepering is van belang voor delictdiagnostiek, risicotaxatie en risicomanagement en behandeling. 1. Een aantal sociale en demografische factoren los van de stoornis, zoals leeftijd, geslacht, opleiding en sociaaleconomische situatie, hangt positief samen met de incidentie van geweld. 2. Positieve psychotische symptomen (hallucinaties, wanen en TCO symptoms) correleren significant positiever met geweld dan negatieve symptomen, maar hun relatieve bijdrage staat nog steeds ter discussie. De relatie tussen dergelijke positieve psychotische symptomen en geweld speelt vooral bij onbehandelde patiënten in een eerste acute psychotische fase. Bo et al. (2011) pleitten, in navolging van Taylor (2006), voor een zorgvuldige analyse van de invloed van de specifieke symptomen en factoren voortvloeiend uit de EPA op het delict in plaats van uit te gaan van de aanname dat de EPA op zichzelf bijdraagt aan het geweld. 3. Voor patiënten met psychotische stoornissen met bepaalde comorbide persoonlijkheidsstoornissen, of psychopathie, geldt dat zij in staat zijn tot instrumenteel, gericht en ‘weloverwogen’ geweld. Symptomen van persoonlijkheidsstoornissen blijken dan vaak aan de psychotische symptomen vooraf te gaan. Clinici zijn echter vaak terughoudend met de diagnose ‘persoonlijkheidstoornis’ of ‘psychopathie’ bij mensen met een EPA. Voor de huidige forensische praktijk is het toch van groot belang de mogelijke aanwezigheid van ernstige persoonlijkheidsproblematiek, en dan vooral psychopathie, goed te onderzoeken omdat de relatie tussen geweld en herhaling van geweld enerzijds en een (ernstige) persoonlijkheidsstoornis anderzijds onomstreden is.
24
Zo is er binnen criminogene families regelmatig sprake van onderling geweld en verwaarlozing, waarvan de kinderen het slachtoffer worden. Verwaarlozing en misbruik in de jeugd leiden vervolgens tot significant meer geweld en hogere scores voor psychopathie op de PCL-R (Hare’s instrument om psychopathie te meten; zie het Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen, 2.2.1.d) in de volwassenheid (Hare, 1970; Bandura, 1986; Mednick, Moffitt, Gabrielli, Hutchings, 1986, Yesavage & Brizer, 1989; Weiler & Wisdom, 1996; Lang, Klinteberg & Alm, 2002). Carmen, Ricker en Mills (1984) en Krischer en Sevecke (2008) vonden overigens dat dit verband zich weliswaar voordoet bij criminele jongens, maar niet bij meisjes. Bij meisjes bleken vooral de latere levensomstandigheden van invloed. Het verband tussen enerzijds verwaarlozing en misbruik als kind en anderzijds de latere ontwikkeling van psychopathie is bevestigd in een groot transversaal onderzoek, dat controleerde voor allerlei confounders (i.e. onbedoelde variabelen die mogelijk een gevonden effect geheel of gedeeltelijk kunnen verklaren) als etniciteit, geslacht, sociale tegenspoed (stress) en lichamelijk misbruik (Gao, Raine, Chan, Venables & Mednick, 2010). Het is aannemelijk dat een dergelijk verband ook geldt voor beschadigde kinderen die later, naast de psychopathie, ook een psychose ontwikkelen. Daarnaast vormen traumatisering en victimisatie vroeg in de jeugd op zichzelf ook een van de risicofactoren voor de latere ontwikkeling van een psychose. De combinatie van psychosen en antisociaal gedrag (factor 2 van de PCL-R) in de volwassenheid komt dan ook relatief vaak voor (zie ook 4.1). Andersom zijn patiënten met een EPA, zoals een psychose, extra kwetsbaar om zelf slachtoffer van geweld of andere delicten te worden (criminal victimization). Uit een review van Maniglio (2008) kwam naar voren dat dit vooral samengaat met gebruik van roesmiddelen, dakloosheid, ernstige ziekteverschijnselen en een criminogeen milieu. Vaughn et al. (2010) lieten zien dat vooral arme, ongehuwde mensen uit arme wijken uit families waar antisociaal gedrag, misbruik van roesmiddelen en psychiatrische aandoeningen als psychosen voorkomen vaak slachtoffer van misdaden worden. Dergelijk slachtofferschap kan op zichzelf aanleiding geven tot eigen misdragingen. Zo liet onderzoek (Reijntjes et al., 2010) een significante relatie zien tussen peer rejection en problemen met externalisering zoals geweld, en omgekeerd. Dit suggereert dat het hier om een cyclisch proces gaat. Al met al kunnen de diagnoses psychose en psychopathie of antisociale persoonlijkheidsstoornis goed samengaan (zie ook Mueser, Drake & Walach, 1998). Patiënten met schizofrenie hebben een grotere kans een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis te ontwikkelen (Bland, Newman & Orn, 1987; Jackson, Whiteside, Bates, Rudd & Edwards, 1991; zie ook 4.1). Zo kunnen patiënten met enerzijds een psychose en anderzijds een antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie als een specifieke subgroep met een relatief hoog risico op agressie, andere regelovertredingen en verslaving beschouwd worden (Mueser, Drake & Walach, 1998). Vooral onder de early starters met een psychose zijn er relatief veel als kind getraumatiseerd, afkomstig uit een criminogeen milieu, die al antisociaal gedrag vertoonden voordat de psychosen zich bij hen manifesteerden (Laajasalo & Hakkanen, 2005). Ook waren deze patiënten veel vaker onder invloed van roesmiddelen tijdens hun delicten (70%) dan late starters met psychosen (43%). Hierbij bleek het van groot prognostisch belang of er naast een psychotische stoornis ook sprake was van een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis 25
(Vandamme & Nandrino, 2004). Geweld, brandstichting, dierenmishandeling (Convit, Jaeger, Lin, Meisner & Volavka, 1988; Hellman & Blackman, 1966; Felthous & Kellert, 1987) en andere gedragsproblemen in de jeugd (zoals gedragsstoornissen met of zonder ADHD en verslaving) blijken de kans op gewelddadige delicten te vergroten. Deze antecedenten hangen overigens ook samen met de scores op de PCL-R. 4. Zoals hierboven al werd vermeld, verhoogt middelenmisbruik door patiënten met schizofrenie het risico op geweld significant. In de literatuur wordt een twee à drie keer groter risico genoemd. Misbruik van ontremmende middelen of roesmiddelen die een psychose stimuleren of induceren, vormt een zeer belangrijke risicofactor voor geweld en diefstal. Schizofrenie gecombineerd met verslaving deed het risico op gewelddadig gedrag exponentieel stijgen, mogelijk met een hoger risico dan elke andere afzonderlijke psychische stoornis (Pulay et al., 2008; Nordstrom, Dahlgren & Kullgrenn, 2006). In Den Hartogh, De Kogel en Bogaerts (2005) kwam naar voren dat in een tbs-populatie 56 procent van de patiënten met schizofrenie een verslavingsdiagnose had, tegen 37 procent in een reguliere GGZ-groep. 5. Bo et al. (2011) wijzen op onderzoek en hypothesevorming over een gebrekkig vermogen om te mentaliseren in relatie tot geweld en noemen het verwante concept theory of mind (ToM). Mentaliseren is een voorwaarde voor interne en interpersoonlijke aanpassing, affectregulatie en impulscontrole, alsook voor empathie en schuldgevoel. Mentaliseren kent een cognitieve dimensie (redeneren over eigen of andermans overtuigingen) en een affectieve dimensie (redeneren over eigen of andermans gevoelens). Schizofrenie tast het vermogen aan om in te voelen en de ander en zijn intenties te begrijpen. Vermindering van het mentaliseren in het algemeen kan zo het risico op geweld vergroten. Gesteld wordt dat affectief mentaliseren de neiging over te gaan tot geweld remt. Een gebrek daaraan kan daarom een risicofactor zijn voor geweld. Overigens betreft dit nog geen empirisch onderbouwde gegevens, maar meer nader te onderzoeken hypotheses. Onderzoek bij patiënten met schizofrenie (Abu-Akel & Abushua’leh, 2004) liet zien dat een ‘affectieve ToM’ de kans op geweld verlaagt, terwijl een ‘cognitieve ToM’ het risico op geweld verhoogt. In een vergelijkende studie (Majorek et al., 2009) tussen een forensische en een nietforensische groep patiënten met schizofrenie, met gelijke premorbide intelligentie en executieve functies, presteerde de forensische groep met name beter op de ‘cognitieve’ mentaliserende vermogens. Dergelijke vermogens zijn nodig voor manipulatie en bedrog. Geweld van forensische patiënten met paranoïde schizofrenie kan men dan verklaren uit tekorten in empathische vermogens in combinatie met wel ‘cognitief’ kunnen mentaliseren over de denkwereld van hun slachtoffers. Het onderzoek naar de complexe relaties tussen tekorten in mentaliseren en het risico op geweld is overigens nog te beperkt om er betrouwbare conclusies uit te trekken. Naast de invloed van schizofrenie op het mentaliseren kan als vermeld ook traumatisering in een gehechtheidrelatie, wat vaak voorkomt in de voorgeschiedenis van forensische patiënten, bijdragen aan een verminderd tot afwezig vermogen om te mentaliseren.
26
Subgroepen Goethals (2008) noemt in het literatuuroverzicht in zijn proefschrift Hodgins (1993) als degene die in 1993 de discussie opende over de indeling van daders met een EPA in twee subgroepen: de early starters en de late starters. De gedachte achter deze indeling is de beschrijving van verschillende paden naar agressie en geweld, met betere mogelijkheden tot preventie als gevolg. Vooral middelenmisbruik in de puberteit vergroot de kans op delinquent gedrag bij patiënten met een EPA. Hodgins, Toupin en Coté (1996) concludeerden ook dat mannelijke schizofrene patiënten met een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis in hun kinderjaren meer antisociaal gedrag hadden vertoond en meer contacten met justitie hadden gehad. Tengström, Hodgins en Kullgren (2001) toonden tevens de bruikbaarheid van deze indeling aan. Bo et al. (2011) wijzen op de bevinding dat positieve psychotische symptomen geen invloed hebben op het geweld van volwassen patiënten met early onset antisociaal gedrag, maar dat dit wel het geval is bij psychotische patiënten zonder een dergelijke voorgeschiedenis. Dit pleit volgens deze auteurs voor twee verschillende ontwikkelingstrajecten voor geweld dat samenhangt met schizofrenie. Het eerste traject is volgens hen geassocieerd met premorbide antisociale gedragsproblemen. Psychopathie en antisociale persoonlijkheidstrekken wegen zwaarder dan psychotische symptomen en middelenmisbruik. Deze groep kenmerkt zich door intact cognitief en verminderd affectief mentaliseren en is in staat tot gepland instrumenteel geweld. Psychotische symptomen zijn weliswaar aanwezig, maar de vermindering daarvan heeft weinig effect op het risico op geweld. In het tweede traject gaat het geweld samen met positieve psychotische symptomen en een algemeen verminderd vermogen tot mentaliseren. Het geweld is vaak reactief en middelenmisbruik kan het versterken. Farmacotherapie en gedragsmatige interventies zijn in dit verband doorgaans effectief. Joyal, Côté, Meloche en Hodgins (2011) beschreven een onderzoek naar dadertypologie bij patiënten met een EPA, zoals schizofrenie, schizoaffectieve stoornis, schizofreniforme stoornis, waanstoornis, psychose NAO, depressie en bipolaire stoornis. Zij onderzochten met behulp van multivariate profile analyses, uitgaande van 18 variabelen, in totaal 178 personen die waren ontslagen uit detentie in forensisch psychiatrische ziekenhuizen of units (‘ontoerekeningsvatbaar’) en psychiatrische ziekenhuizen (onvrijwillige opname, gevaarlijk voor zichzelf of anderen). Het doel van dit onderzoek was te komen tot een empirisch onderbouwde beschrijving van dader- of subgroepen. Zij vonden vier clusters of dadergroepen. 1. Psychotic offenders Deze groep betreft daders bij wie het vaak om doodslag gaat met wapengebruik tegen een familielid in de huiselijke situatie, terwijl zij onderhevig waren aan wanen en hallucinaties, maar niet onder invloed waren van een roesmiddel. Joyal et al. (2011) noemden deze groep de psychotic offenders. Geweld tegen en doodslag op een familielid door een dader met een psychotische stoornis blijkt overigens relatief vaak voor te komen (Nijman, Cima & 27
Merkelbach, 2003; Johnston & Taylor, 2003; Pera & Dailliet, 2005; Nielssen, Westmore, Large & Hayes, 2007; Richard-Devantov et al., 2009; Nielssen et al., 2011; Sturu, 2012). Nielssen et al. (2007) concludeerden ook dat dit vooral plaatsvond gedurende het eerste jaar van de ziekte, vaak tijdens de eerste psychotische periode. 2. Repetitive violent offenders De groep repetitive violent offenders vertoont significant meer agressie en geweld gedurende de levensloop, alsook meer geweld in instellingen. Vroege traumatisering en victimisatie kunnen zowel hun predispositie tot meer antisociaal en psychopathisch gedrag als psychosen in de volwassenheid hebben vergroot. In hun voorgeschiedenis staan veroordelingen of ontoerekeningsvatbaarheid voor niet-gewelddadig gedrag en een of meer veroordelingen of verklaringen van ontoerekeningsvatbaarheid voor geweld vermeld. Vergeleken met alle andere groepen hebben deze patiënten hogere PCL-R scores en hogere scores voor impulsiviteit. De meerderheid heeft wapens gebruikt tegen een vriend of een onbekende in de publieke ruimte. Er was eerder sprake van alcohol- of drugsintoxicatie en minder van een associatie met wanen of hallucinaties. 3. Institutional violent behavior Deze groep vertoont weinig agressie en geweld gedurende de levensloop, maar wel meer geweld in de afgelopen vijf maanden dan de andere groepen. Dit geweld was niet geassocieerd met alcohol of drugsintoxicatie. Er was geen sprake van wapengebruik. Het geweld richtte zich meer tegen bekenden (hulpverleners en medepatiënten) of onbekenden dan tegen familieleden. Het deed zich vooral voor in een instelling. 4. Less violent and stabilized Deze groep heeft het laagste aantal agressieve en gewelddadige incidenten, zowel gedurende de hele levensloop als recentelijk, en bovendien het laagste aantal incidenten onder invloed van middelen, wanen of hallucinaties. Zij waren het minst veroordeeld of ontoerekeningsvatbaar verklaard voor welk misdrijf dan ook, inclusief gewelddadige delicten. De helft had geen criminele voorgeschiedenis en de meerderheid was niet betrokken bij geweld in een instelling. Het geweld van deze groep kwam weinig voor, was minder ernstig en deed zich voor in het verleden. Joyal et al. (2011) concludeerden dat deze uitkomst eerdere hypotheses onderschrijft dat er drie grote subgroepen zijn van patiënten met EPA die gewelddadig kunnen worden. 1. Patiënten die agressief en gewelddadig worden jegens familieleden en bekenden, terwijl zij onderhevig zijn aan positieve psychotische symptomen. 2. Patiënten met een lange voorgeschiedenis van antisociaal en gewelddadig gedrag. 3. Geagiteerde patiënten die in instellingen vanuit agitatie en frustratie overgaan tot ongericht geweld, vaak kort na de opname. Mogelijk reageert de derde groep snel op antipsychotische medicatie. De laatste subgroep, less violent and stabilized, bestond volgens Joyal et al. (2011) mogelijk uit patiënten die alleen tot agressie overgaan uit zelfbescherming als zij worden aangevallen of geprovoceerd. Een zwakte van het onderzoek was dat de helft van de oorspronkelijk geïncludeerde patiënten weigerde deel te nemen aan de studie. Deze weigerende patiënten
28
waren overigens wel gelijk verdeeld over de verschillende voorzieningen waaruit zij waren ontslagen. Een laatste bijdrage aan het onderzoek naar bruikbare subgroepen en dan met name in de tbspopulatie is de gestructureerde casussenanalyse door Van Nieuwenhuizen et al. (2011). Met behulp van latente klassenanalyse onderscheidden zij vijf profielen, waaronder de volgende twee psychotische profielen. Klasse 1 De typisch psychotische patiënt. Deze lijdt primair aan schizofrenie of een andere psychotische stoornis. Als er al sprake is van een persoonlijkheidsstoornis is deze minder geprononceerd dan bij tbs-gestelden van de andere klassen. Hij heeft een zeer ernstig delict gepleegd, mogelijk als gevolg van een psychotische waan of hallucinaties. Deze patiënten hebben gemiddeld een hogere opleiding en hebben in het verleden vaak een Inbewaringstelling (IBS) of rechterlijke machtiging (RM) gehad. De meesten krijgen antipsychotica en in hun behandelplan wordt het belang van medicatie vaak expliciet genoemd. Klasse 3 De psychotische patiënt met meervoudige problematiek. Deze lijdt aan schizofrenie of een andere psychotische stoornis, heeft een persoonlijkheidsstoornis (cluster B en in mindere mate niet anderszins omschreven (NAO)). Het type delict is divers, waardoor deze patiënten eerder generalisten dan specialisten zijn. Zij zijn in het verleden vaak opgenomen of hebben ambulante hulp ontvangen. De meesten krijgen antipsychotica en scoren gemiddeld het laagst op de meest recente Global Assessment of Functioning (GAF)-score. Voor de forensische psychiatrie zijn de vier groepen van Hodgins et al. (2011) interessant. De psychotic offenders en de patiënten met institutional violence lijken op elkaar en het is mogelijk dat deze beide groepen samen (bij een delict met een straf van meer dan vier jaar) de groep tbs-gestelden vormen die Nieuwenhuizen et al. (2011) omschreven als ‘de typisch psychotische patiënt’. De groep repetitive violent offenders van Hodgins toont overeenkomsten met klasse 3 uit Nieuwenhuizen et al. (2011). Deze indelingen kunnen relevant zijn als achtergrondinformatie bij de behandeling van psychotische forensische patiënten, maar zijn nog niet voldoende wetenschappelijk gefundeerd. De praktijk van de forensisch psychiatrische behandeling Omdat de groep psychotische daders zo heterogeen is en er bij elke individuele patiënt verschillende factoren zijn die elkaar ook onderling beïnvloeden, kan een indeling in subgroepen de behandelaar helpen bij patroonherkenning of bij het opstellen van een profiel. De behandelaar blijft er echter aan gehouden per individuele patiënt tot een zorgvuldige delictanalyse, risicotaxatie en forensische beschouwing met te behandelen dynamische risicofactoren te komen. In dit zorgprogramma is vanuit klinische ervaring gekozen voor de volgende vier thema’s: 1. Welke symptomen, klachten en problematische gedragingen presenteert de patiënt? 2. Hoe kan men ondanks alle complexiteit een passend niveau van beveiliging aanbieden? 3. Hoe verhoudt de patiënt zich tot zijn delict en grensoverschrijdende gedrag? 4. Hoe kunnen de patiënt en het behandelteam een positieve identiteit herstellen?
29
Ad 1. De variatie in de wijze waarop patiënten zich in eerste instantie aan het behandelteam presenteren, is groot. Sommige patiënten komen in behandeling met een floride psychotisch toestandsbeeld. Dit geldt bijvoorbeeld voor de psychotic offender en de patiënt met institutional violence. Dit vraagt om directe medicamenteuze behandeling. Het drama van een delict in de familie compliceert bij de eerste groep de behandeling. Hierbij is de patiënt niet alleen verstoken geraakt van ondersteuning vanuit het netwerk, maar moet hij ook leren omgaan met het feit van een delict met een familielid als slachtoffer. In eerste instantie wordt het delict vaak (psychotisch) ontkend. Na instelling op antipsychotische medicatie kan het realiteitsbesef doorbreken en is het zaak de patiënt hierbij zorgvuldig te begeleiden, om depressie of suïcide te voorkomen. De psychotische patiënt met institutional violence die met drang of dwang wordt ingesteld op medicatie kan direct gevaar opleveren in de klinische setting als men hem die medicatie aanbiedt, c.q. opdringt. Patiënten met meervoudige problematiek, de repetitive violent offenders, kunnen zich verschillend opstellen jegens het behandelteam. Zij kunnen zich enerzijds presenteren als kwetsbare psychotische patiënten die niet te veel belast kunnen worden, waardoor de comorbide problematiek en de bijbehorende dynamische risicofactoren onvoldoende bij de behandeling worden betrokken. Anderzijds houdt een patiënt met meervoudige problematiek het behandelteam vaak op afstand met dreigementen, waarbij niet vergeten mag worden dat achter die antisociale of narcistische houding paranoïde psychotische angsten schuil kunnen gaan. Een dergelijke patiënt wil zich ‘niet laten kennen’ en kiest er (voorlopig) voor om door te gaan voor bad in plaats van mad. Bij interventies gericht op de persoonlijkheidsstoornis kan deze kwetsbaarheid naar voren komen en kan het behandelteam te maken krijgen met een onverwachte psychotische decompensatie met alle risico’s van dien. Na adequate behandeling met antipsychotica blijkt vaak dat wat zich eerder liet aanzien als een persoonlijkheidsstoornis milder wordt. Antisociaal en psychopathisch gedrag kan echter ook aanhouden en is dan dieper verankerd in de persoonlijkheid. Comorbide borderline-problematiek levert een heel eigen bijdrage aan het geheel. Als een patiënt met deze problematiek de regie verliest, hetgeen in een forensische setting snel gebeurt, resulteert dit vaak in een vergeefse strijd. De psychotische symptomatologie mengt zich dan met het machteloos makende borderline-interactiepatroon. Ad 2. Het is niet eenvoudig het delictrisico, gevaar en de daarop toegesneden intensiteit van de behandeling en het passende beveiligingsniveau (zie de What Works principes, Basis Zorgprogramma, 2.1) vroeg in de forensische keten betrouwbaar in te schatten. Verschillende partijen, disciplines (psychiater, psycholoog, rechters, plaatsingsfunctionarissen) en de organisatiedruk bepalen de uitkomst. Patiënten kunnen terechtkomen in fpa’s met een sluisfunctie naar reguliere GGZ-afdelingen, in fpk’s en in hoogbeveiligde fpc’s. Het verkeerd taxeren van noodzakelijke beveiligingsniveau heeft in alle gevallen grote consequenties. Een te hoog beveiligingsniveau, met lange wachttijden voor een overgang naar een lager niveau, werkt, zeker bij deze doelgroep, hospitaliserend. De keuze voor een te laag beveiligingsniveau plaatst een riskante forensische patiënt in een omgeving waar men onvoldoende adequaat kan reageren. 30
Ad 3. Forensisch psychiatrische patiënten met een psychose kunnen soms geen of moeilijk afstand doen van hun psychotische belevingswereld. Hun agressie en geweld komen voort uit een waan of een psychotische interpretatie van de sociale interactie. Medicamenteuze behandeling, alsook werken aan ziekte-inzicht en adequate coping-vaardigheden zijn dan productiever dan een aanpak gericht op een delictscenario zoals bij andere forensische doelgroepen. Een tussenoplossing is dat een behandelaar een delictanalyse maakt en deze bespreekt met de patiënt om daaruit behandeldoelen te destilleren. Andere patiënten plegen hun delict vooral vanuit persoonlijkheidsproblematiek of om een verslaving te bekostigen, terwijl de psychose vooral een indirect effect had op hun handelen. In dit geval is de aanpak van het delictscenario wel degelijk geïndiceerd. Voor het behandelteam is het de kunst goed in te schatten wat bij iedere individuele patiënt nodig en mogelijk is om het delict en/of de risico’s bij de behandeling te betrekken. Ad 4. Patiënt en behandelteam staan voor een drievoudige taak. Naast herstel van de schizofrenie en een behandelproces waarin het daderschap centraal staat, gaat het er ook om een positieve identiteit te hervinden. Daarnaast is er een grote externe druk. De samenleving vraagt gedurende het hele behandeltraject om verantwoording over beslissingen en de uitkomsten daarvan. Het rehabilitatiemodel inbouwen in de behandeling kan tegenwicht bieden tegen te eenzijdige gerichtheid op risico’s en de negatieve identiteit van het daderschap. Voor de blijvend psychotische patiënt kan dit vooral gebeuren via milieurehabilitatie. Voor de patiënt van wie de psychose goed reageert op antipsychotica kan het methodisch werken aan eigen positieve doelen, zoals IRB, deze rol vervullen. In dat geval kan ook van forensische rehabilitatie gesproken worden. Conclusie Wetenschappelijk onderzoek laat een positieve correlatie zien tussen schizofrenie (en aanverwante psychosen) en geweld. De grote verschillen tussen de bevindingen berusten grotendeels op conceptuele en methodologische problemen in de diagnostiek. Een meerderheid van de patiënten met schizofrenie raakt echter nooit als dader betrokken bij enig geweld. Wel is de groep patiënten met schizofrenie oververtegenwoordigd in gevangenispopulaties en komen ze vaker via justitie in behandeling dan andere groepen psychiatrische patiënten. De groep psychotische daders als zodanig is zeer heterogeen en waarschijnlijk varieert de samenstelling ook per forensische setting (fpa, fpk of fpc). Bij elke individuele patiënt zijn er verschillende factoren en symptomen die elkaar ook onderling beïnvloeden. De typering in subgroepen kan de behandelaar onder andere helpen bij het herkennen van patronen en het opstellen van een delictanalyse. De behandelaar is er echter nog steeds bij elke individuele patiënt aan gehouden zelf tot een zorgvuldige delictanalyse, risicotaxatie en forensische beschouwing met te behandelen dynamische risicofactoren te komen. Het onderscheid tussen early starters en late starters van Hodgins (2008) blijft relevant, omdat er bij deze twee groepen sprake is van verschillende paden naar agressie en geweld, wat 31
handvatten kan bieden voor preventie. Daarnaast is er ook een onderscheid te maken tussen patiënten met chronische criminogene risicofactoren en patiënten met acute factoren (Volavka & Citrome, 2011). De recentere indeling in vier groepen van Joyal et al. (2011) en Hodgins et al. (2011) is met name voor de forensische psychiatrie interessant. De psychotic offenders en de patiënten met institutional violence, die in deze indeling worden genoemd vormen samen wellicht (bij een straf van meer dan vier jaar) de groep tbs-gestelden die Nieuwenhuizen et al. (2011) omschreven als ‘de typisch psychotische patiënt’. De groep repetitive violent offenders van Joyal en Hodgins (2011) toont verder overeenkomsten met klasse 3 uit Nieuwenhuizen et al. (2011). Overigens gaat de betekenis van het bovenstaande niet verder dan nog niet voldoende wetenschappelijk gefundeerde achtergrondinformatie bij de behandeling van psychotische forensische patiënten. In de toekomst zouden goed afgegrensde subgroepen van psychotische daders aanleiding kunnen geven tot verschillende forensische zorgpaden met specifieke sleutelinterventies. Forensische zorgpaden die vooral zijn gericht op het risicocluster van de acute psychopathologie zouden dan na zorgvuldige besluitvorming (en risicotaxatie) vaker kunnen doorlopen in het reguliere zorgpad of zorgprogramma voor psychotische patiënten in de reguliere GGZ dan dat nu nog het geval is. Het forensische zorgpad gericht op het chronisch criminogene risicocluster loopt dan door vanuit de fpc’s en fpk’s in fpa’s en daarna in ambulante for(F)ACT-teams. Verder wetenschappelijk onderzoek kan gericht zijn op de betekenis van de werkelijke bijdrage van TCO symptoms, alsook op de invloed van problemen in het mentaliseren bij het ontstaan van agressie bij psychotische patiënten.6
6
Uit recent onderzoek (Nederlof, 2011) bleek de combinatie van zich bedreigd voelen en een dispositie voor woede bij schizofrenen een belangrijke voorspeller van agressie bij psychotische stoornissen. 32
5 Diagnostiek De diagnostiek van psychotische stoornissen staat in dit hoofdstuk centraal. Voor de meer algemene onderdelen van de forensisch psychiatrische diagnostiek wordt verwezen naar het Basis Zorgprogramma. Dit geldt bijvoorbeeld voor de systeemdiagnostiek (de FSNA), interculturele diagnostiek, gedragsobservaties en onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften, maar uitdrukkelijk ook voor de diagnostiek van het delict.
5.1 Inhoud diagnostiek De diagnosestelling sluit aan bij de definitie van ziekte van de World Health Organization (WHO) (2001). Bij elke individuele patiënt beschrijft men de volgende drie aspecten zo concreet mogelijk: aard en ernst van de stoornis(sen); daaruit voortkomende functionele beperkingen (wat de patiënt niet meer kan); handicaps (het verlies van diverse maatschappelijke rollen). Specifiek voor de forensisch psychiatrische diagnostiek geldt dat ook het delict (inclusief de condities die eraan voorafgaan) en het recidiverisico zo nauwkeurig mogelijk omschreven en geanalyseerd worden. Zoals in de vorige hoofdstukken uiteen is gezet is mede door de comorbiditeit van stoornissen van as I en as II de problematiek bij mensen met psychotische stoornissen in het forensische circuit veelal complex. Er is vaak sprake van een lange, problematische voorgeschiedenis, ernstige comorbiditeit en vele omgevingsfactoren die de pathologie beïnvloeden. Zorgvuldige diagnostiek moet deze factoren in kaart brengen. Gezien de complexiteit is het belangrijk tijdens de diagnostische fase vanuit verschillende invalshoeken te werken. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om: de psychose zelf; de comorbiditeit; de levensloop; de culturele achtergrond; systemische aspecten; het feitelijke gedrag; verslaving. De diagnose start in beschrijvende termen en mondt uit in een classificatie in termen van DSMIV-TR. Verder is somatische diagnostiek van belang. Daarnaast is de diagnose gericht op de motivatie en beschermende factoren.
5.2 Instrumenten Dit zorgprogramma geeft richtlijnen en kaders om verantwoord diagnostische instrumenten te kiezen. De keuze van specifieke instrumenten blijft voorbehouden aan de instellingen. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 30) gaat niet gedetailleerd in op de diagnostiek, maar aanbevolen wordt: 33
bij iedere patiënt bij wie men een schizofrene stoornis vermoedt, een semigestructureerd interview af te nemen (CASH, SCAN, SCID)7, omdat dit de kans op foutieve diagnostiek verkleint en soms belangrijke aanvullende informatie oplevert; bij een semigestructureerd interview minimaal de volgende onderwerpen aan bod te laten komen: stemmingsstoornis, drugsgebruik, wanen, hallucinaties, formele denkstoornis, bizar gedrag en negatieve symptomen; bij belangrijke veranderingen in symptomen het diagnostische interview te herhalen.
De documentatie voor de diagnostiek in dit zorgprogramma komt vooral uit de vorige MDR Schizofrenie (GGZ, 2005). Voor de psychiatrische classificatie van symptomen worden de criteria van de DSM-IV-TR gebruikt.
5.3 Psychiatrische diagnostiek 5.3.1 Voorgeschiedenis Allereerst moet er zicht komen op de voorgeschiedenis van de patiënt. Aandachtspunten hierbij zijn met name: aanwijzingen voor ontwikkelingsstoornissen (onder andere ADHD en stoornissen uit het autismespectrum); hechtingsproblematiek, traumata en stressfactoren; mogelijke prodromale symptomen van psychotische stoornissen; aanwijzingen voor een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling; verstorende en beschermende omgevingsfactoren in de gezinssituatie; het moment van aanvang (leeftijd) van de eerste psychotische episode en het verdere verloop, zoals stabilisering na medicatie, dan wel een chronisch verloop; eventuele eerdere behandelingen en hun effecten; justitiële voorgeschiedenis. Het betreft uitgebreid dossieronderzoek naar rapportage van eerdere diagnoses, dat kritisch ingaat op de argumentatie daarvoor en zoekt naar discrepanties. Eventueel kan men vragen naar ontbrekende dossiergegevens.
5.3.2 Het actuele psychiatrische toestandsbeeld De volgende stap is zicht krijgen op het actuele psychiatrische toestandsbeeld van de onderzochte. Het uitgangspunt is deze problematiek te beschrijven in termen van DSM IV-TR. Het verdient aanbeveling hiervoor een uitgebreide, gestandaardiseerde onderzoeksmethode te gebruiken, die alle stoornissen op As I meet. Hierbij gaat het om de autoanamnese, bij voorkeur met een uitgebreid semigestructureerd interview (zie ook de aanbevelingen van de MDR Schizofrenie hierover in 5.2)8 en een heteroanamnese, het liefst met een van de ouders
7
Zie voor een nadere beschrijving 5.3.3. Overigens stelt de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) dat deskundigen aangeven dat het gebruik van semigestructureerde diagnostisch interviews niet tot een meer valide en betrouwbare diagnostiek leidt, maar mogelijk is dit wel meer het geval in een forensisch psychiatrische context. 8
34
of iemand die de ontwikkeling van de onderzochte van nabij heeft meegemaakt, ook met een semigestructureerd interview. In de (auto)anamnese verdienen de volgende gebieden bijzondere aandacht: aandachtsstoornissen; waarnemingsstoornissen; formele denkstoornissen (zoals conceptuele desorganisatie); inhoudelijke denkstoornissen (de inhoud van wanen); TCO symptoms; stoornissen van het gevoelsleven; bewegingsstoornissen; ziektebesef en –inzicht; middelengebruik;9 justitiële voorgeschiedenis; fascinatie voor wapens, vuur, destructie en seksualiteit; agressie; traumatisering; onaangepast gedrag in de kindertijd (bijvoorbeeld ADHD); habituele omgang met anderen; lichamelijke klachten (ook overgewicht). Ook brengt de diagnosticus in kaart of er naast de psychotische stoornis andere klachten, problemen of stoornissen zijn en besteedt hij aandacht aan hun onderlinge relatie. Het verdient aanbeveling differentiaaldiagnostisch stoornissen in het autistische spectrum uit te sluiten of deze verder te onderzoeken. Bij aanwijzingen voor verdere problematiek vindt er vervolgonderzoek plaats dat voldoet aan de daarvoor geldende standaarden voor deze stoornis, de best practice. Een protocollaire werkwijze verdient dan aanbeveling, bijvoorbeeld met een ASS- of ADHD-protocol. De verkregen informatie kan de vraagstelling in het psychologische testonderzoek verfijnen of specificeren. De diagnosticus let speciaal ook op mogelijke interacties tussen en sequenties van deze factoren. Voor een uitgebreidere inleiding over dit onderwerp wordt verwezen naar Hengeveld en Schudel (2007) en Hengeveld en Van Balkom (red., 2009). De diagnosticus is in de forensisch psychiatrische praktijk altijd verdacht op simulatie en malingering, om patiënten te identificeren die zich voordoen als iemand met een psychose. Het voorwenden van een psychose of psychotische symptomen als oorzaak van een delict komt voor en is vaak moeilijk te herkennen. De diagnose ‘psychotisch’ kan de betrokkene namelijk voordelen bieden zoals het ontlopen van strafvervolging, het verhullen van ander onvermogen, het eerder in aanmerking komen voor vrijheden en het verkeren in een milieu van kwetsbare mensen, om deze seksueel of financieel te kunnen misbruiken.
9
Het is volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 28) vaak nuttig urineonderzoek te doen naar het gebruik van roesmiddelen. 35
5.3.3 Semigestructureerde diagnostische interviews Er bestaan binnen de algemene psychiatrie sinds enkele decennia gestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die aansluiten op de DSM IV-TR. Men kan hiermee systematisch, maar wel na de stabilisatie, nagaan of bepaalde symptomen aanwezig dan wel afwezig zijn, zoals de: CASH; SCAN; SCID-I. Onderstaande documentatie over semigestructureerde diagnostische interviews berust op de MDR Schizofrenie (GGZ, 2005). CASH De Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH; Andreasen, Flaum & Arndt, 1992) is een semigestructureerd interview, ontwikkeld voor onderzoek van schizofrenie en schizoaffectieve en bipolaire stoornissen. Het interview geeft inzicht in: huidige en vroegere symptomen; premorbide functioneren; cognitief functioneren; sociodemografische status; behandeling en verloop van de ziekte. Het grote bereik van dit interview maakt het vooral geschikt voor gebruik over een langere periode. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de CASH is goed (Andreasen, Flaum & Arndt, 1992), de validiteit echter minder (Rogers, 2001). De Nederlandse vertaling van de CASH is verkrijgbaar bij de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht. SCAN De Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN; WHO, 1999) vormen een semigestructureerd diagnostisch interview. Het bestaat uit een set instrumenten die psychopathologie en de gedragspatronen die zijn gerelateerd aan de EPA’s meten, evalueren en classificeren. Alle symptomen van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen van As I zijn in de SCAN 2.1 opgenomen, waaronder: stemmingsstoornissen; angststoornissen; eetstoornissen; psychotische stoornissen; afhankelijkheid van middelen; psychosomatische stoornissen; cognitieve achteruitgang. De SCAN omvat de tiende editie van de Present State Examination (PSE), die berust op langdurig onderzoek. Studies wijzen uit dat de betrouwbaarheid en validiteit van de SCAN goed zijn (WHO, 1999; Rijnders et al., 2000). De Nederlandse versie van de SCAN is te downloaden via http://gdp.ggz.edu/scandocs/. SCID-I De Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) (First et al., 1997) is een semigestructureerd interview om de stoornissen van As I op te sporen. De SCIDonderdelen zijn in verschillende talen vertaald, waaronder ook het Nederlands (Van Groenestijn, Akkerhuis, Kupka, Schneider & Nolen, 1999). De SCID-I is gebruikt in veel studies. 36
Psychometrisch onderzoek geeft een bevredigende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aan (Williams et al., 1992), als de interviewers goed zijn getraind. De SCID-I kent een paar beperkingen. Sommige diagnostici zien de sterke gebondenheid aan de DSM-IV als te beperkend en te weinig dimensionaal. Ook zijn enkele psychische stoornissen niet in het interview opgenomen. Voor meer informatie over de SCID, zie: www.scid4.org/faq/scidfaq.html. Op indicatie kan daarnaast ook een specifieker instrument gebruikt worden, bijvoorbeeld de SCID-D (dissociatieve stoornissen), KIP (Klinisch Interview voor PTSS) of PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale). Heteroanamnese Patiënten in de forensische praktijk kunnen geneigd zijn tot vervormde rapportage. Het gebruik van heteroanamnestische, dossier- en observatiegegevens is daarom noodzakelijk. Ook resultaten van psychologisch onderzoek kunnen leiden tot nadere hypotheses (zie ook het Basis Zorgprogramma, 3.2). Een heteroanamnese is van belang omdat veel patiënten zich niet of slechts ten dele bewust zijn van hun psychiatrische aandoening. Belangrijke onderwerpen zijn veranderingen in het sociale functioneren van de patiënt of in stemming, andere vroege voortekenen en het gebruik van drugs. Gericht informeren naar psychotische symptomen is eveneens van belang omdat veel patiënten niet spontaan over alle relevante symptomen rapporteren. Om stoornissen in het autistische spectrum uit te sluiten is informatie van familieleden en leerkrachten over het sociale gedrag in de kindertijd van belang.
5.4 Medisch-somatisch onderzoek Patiënten met psychotische stoornissen hebben een slechtere lichamelijke gezondheid dan mensen zonder dergelijke stoornissen. Dit kan veroorzaakt worden door gebruik van antipsychotische medicatie. Een slechte lichamelijke gezondheid leidt tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit (een 20 tot 25 jaar lagere levensverwachting; Tiihonen et al., 2009; NVvG, 2012). Fysieke comorbiditeit van psychotische stoornissen, niet voortvloeiend uit suïcide, verklaart volgens Lambert, Velakoulis en Pantelis (2003) 60 procent van het voortijdige overlijden in deze groep. Deze comorbiditeit betreft een uiteenlopende reeks van (enigszins overlappende) aandoeningen (zie ook NVvP, 2012) zoals: cardiovasculaire ziekten; COPD; infecties; diverse vormen van kanker; endocriene stoornissen; neurologische complicaties; verstoring van de vethuishouding; metabool syndroom, een syndroom dat tot cardiovasculaire complicaties kan leiden, bestaande uit grote buikomvang, hoge bloeddruk, hoge cholesterol-, triglyceriden- en suikerspiegels (i.e. diabetes). Bij het begin van de behandeling vinden een somatische anamnese en lichamelijk onderzoek plaats, waarbij ook aandoeningen die (mede) oorzaak kunnen zijn van de psychose zoveel 37
mogelijk worden uitgesloten. Daarnaast is aanvullend laboratoriumonderzoek (hematologie en bloedchemie) noodzakelijk. Urineonderzoek kan middelenmisbruik aan het licht brengen. Screening bij alcohol- en drugsmisbruik dient ook hepatitis en geslachtsziekten te omvatten. Aanvullend onderzoek zoals een EEG, ECG en MRI kan op indicatie plaatsvinden. Na dit initiële onderzoek vindt een regelmatige somatische screening plaats die enerzijds is gericht op een tijdige signalering van de somatische stoornissen die vaak voorkomen bij schizofrenie, anderzijds op de zo goed mogelijke preventie van somatische complicaties bij antipsychotica en/of andere psychofarmaca (Cahn et al., 2008). Het is aan te bevelen deze somatische screening in te bedden in de routine outcome monitoring en te koppelen aan het behandelplan. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 87) wijst erop dat bij het instellen op antipsychotica, ook na zes weken, drie maanden en elk jaar, de psychiater de volgende parameters zorgvuldig moet meten: gewicht; lengte; buikomtrek; nuchtere glucose; LDL; HDL; totaal cholesterol; triglyceriden; bloeddruk; pols. Tabel 2: Geschatte prevalentie en relatieve risico’s op veranderbare cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met schizofrenie (De Hert et al., 2009; uit NVvP, 2012, blz. 85).
Prevalentie % Obesitas Diabetes Hypertensie Dyslipidemieën Metabool syndroom
45-55% 10-15% 19-58% 25-69% 37-63%
Relatieve Risico (RR): in vergelijking met de algemene bevolking 1,5-2 2 2-3 5 2-3
De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 91) geeft een stroomschema voor screening en opvolging van ernstig cardiovasculair risico bij mensen met een EPA.
5.5 Neuropsychologisch onderzoek (NPO) Naar schatting 50 procent van de patiënten met psychotische stoornissen heeft neuropsychologische stoornissen. Het betreft verstoringen in functies als (Aleman, Hijman, De Haan & Kahn, 1999; Nieuwenstein, Aleman & De Haan, 2001): 38
concentratie; geheugen; planning; abstract redeneren; begripsvorming; impulsregulatie; besluitvorming; vigilantie. Deze functiestoornissen kunnen van grote invloed zijn op het functioneren. De ernst van de stoornissen bepaalt mede de mate waarin de patiënt kan profiteren van de aangeboden behandeling, in het bijzonder van vaardigheids- en rehabilitatietrainingen. Sommige patiënten onthouden immers heel weinig van het aangeboden materiaal. Meer inzicht in de aard en de ernst van de stoornissen kan bijdragen aan een beter op de patiënt toegesneden behandelplan. Een NPO is gericht op psychologische functies en functiestoornissen en vindt standaard plaats. Een psychotische stoornis heeft immers vaak invloed op het (cognitieve) functioneren. Voor een adequate behandeling is het van belang de capaciteiten van de patiënt in kaart te brengen. Een neuropsychologische testbatterij is gericht op capaciteiten en stoornissen in de volgende functiegebieden: intelligentie; aandacht en concentratie; leren en geheugen (korte en lange termijn, verbaal en visueel); snelheid van informatieverwerking; executieve functies (vaardigheden); visuoconstructieve vermogens. Op indicatie kan dit worden uitgebreid, bijvoorbeeld bij het vermoeden van een degeneratief proces. Speciale aandacht voor malingering is gewenst. Bij gebrek aan publicaties die aantonen dat nader psychologisch onderzoek een nuttige bijdrage levert aan de behandeling (blz. 40) geeft de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) op dit punt op blz. 41 de volgende aanbeveling. De MDR beveelt neuropsychologisch onderzoek aan als het vermoeden bestaat dat dit onderzoek leidt tot een beter inzicht in de functionele mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Dit inzicht kan dan een bijdrage leveren aan het rehabilitatieplan. Een acuut psychiatrisch toestandsbeeld (zie ook NVvP, 2012) en een medicatiewijziging zes weken vóór het NPO of een te verwachten wijziging tijdens het NPO zijn redenen om op dat moment geen NPO te doen. Bij een chronisch psychotisch toestandsbeeld zonder uitzicht op verandering op de lange termijn kan overwogen worden wel een NPO uit te voeren. Bij twijfel of verbetering kan men het onderzoek later herhalen om een beter beeld te krijgen. Voor een uitgebreidere beschrijving van dit onderwerp wordt verwezen naar De Ruiter en Hildebrand (2005). 39
Aanbevolen wordt de richtlijn van de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van het NIP (Nederlands Instituut van Psychologen) voor testgebruik te volgen en tests te gebruiken die de COTAN betrouwbaar en valide acht. Gezien de hoge eisen van de COTAN is dit in de praktijk echter vaak onmogelijk.
5.6 Persoonlijkheidsonderzoek Hoewel het in dit zorgprogramma in eerste instantie gaat om psychotische stoornissen is ook de diagnostiek van persoonlijkheidskenmerken en comorbide persoonlijkheidsstoornissen belangrijk, omdat deze het gedrag van de patiënt mede bepalen. Weliswaar geeft de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) niet aan dat een persoonlijkheidsonderzoek is geïndiceerd, maar in de forensisch psychiatrische praktijk is persoonlijkheidsonderzoek wel van belang. Persoonlijkheidsonderzoek is er op gericht in kaart te brengen of, en in hoeverre, huidige gedragsproblematiek voortkomt uit een mogelijke persoonlijkheidsstoornis. Hierbij is er een onderscheid tussen metingen van persoonlijkheidsvariabelen en persoonlijkheidsstoornissen. De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen is bij psychotische stoornissen vaak een groot probleem. Zo wordt een antisociale persoonlijkheidsstoornis vaak ofwel te vroeg ofwel te laat gediagnosticeerd. Voorbeelden van metingen van persoonlijkheidsvariabelen zijn de afzonderlijke, in beginsel eendimensionale schalen van de MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory; door de COTAN als ‘niet goed’ beoordeeld) en die van instrumenten die de Big Five meten. Voorbeelden van relevante lijsten die de COTAN positiever beoordeelt zijn de NVM (Nederlandse Verkorte MMPI), NPV-2 (Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst-2), UCL (Utrechtse Coping Lijst) en ICL-R (Interpersonal Checklist-Revised). Het betreft zelfrapportageinstrumenten die geijkt zijn op de gehele bevolking, zonder afzonderlijke normering voor (forensisch) psychiatrische patiënten. Het gaat hier om variabelen als belastbaarheid, responsiviteit, coping-stijlen, impulsiviteit et cetera. Deze maten gaan niet in op de verklaring en historie van de diagnostische resultaten en zijn dus niet psychodynamisch van aard. Naast deze vragenlijsten kunnen ook projectieve instrumenten worden ingezet. Zo zijn er de ontwikkelingen van de Thematic Apperception Test (TAT; het scoringssysteem van Westen, 1991a) en de Rorschachtest (het scoringssysteem van Exner). Deze zijn echter niet onomstreden (Peeters, De Bock, Cayenbergs, DeNoël & Schouten, 2002). De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen is vaak meer typologisch van aard dan die van de persoonlijkheidsdimensies. Zo kan men tijdens de anamnese de onderzochte vragen hoe hij zichzelf en de anderen ziet en welk beeld hij denkt dat anderen van hem hebben. Daarnaast kan een semigestructureerd interview gebruikt worden dat gericht is op de inventarisatie van persoonlijkheidsstoornissen, zoals de SIDP-IV (Structured Interview for DSM Personality Disorders-V) of SCID-II. Men beschrijft de criteria waaraan iemand voldoet, inclusief de onderbouwing. Dat geldt ook voor de inschatting van de mogelijke samenhang met de psychotische stoornis. De differentiaaldiagnostische overwegingen geven dan een uitleg van de interpretatie van de gevonden persoonlijkheidsstoornissen in het licht van stoornissen op As I.
40
Daarnaast kan gebruik worden gemaakt van dossieronderzoek, heteroanamnestische gegevens over de ontwikkeling en – op indicatie – een interview van informanten aan de hand van de SIDP-IV. De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen kan ook een meer psychodynamisch karakter hebben. Een voorbeeld is de dynamische theoretisch gestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoe en Snellen (2003, 2010). Met deze methode worden de gemeten persoonlijkheidsdimensies in hun onderlinge samenhang geïnterpreteerd, volgens door de auteurs opgestelde klinische regels (zie het Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen voor een uitgebreidere beschrijving). Bij persoonlijkheidsdiagnostiek moet men erop bedacht zijn dat bij een goede reactie op een medicamenteuze behandeling persoonlijkheidskenmerken kunnen verbleken of juist meer op de voorgrond kunnen treden. Aanbevolen wordt een duidelijk onderscheid te maken tussen instrumenten voor classificerende diagnostiek (DSM IV-TR) en descriptieve diagnostiek, en deze in de rapportage apart te benoemen. Bij de descriptieve diagnostiek kan bijvoorbeeld de theorievorming over de persoonlijkheidsstructuur van Kernberg (e.g. Kernberg, 1984) gebruikt worden. Deze richt zich onder andere op egofuncties, objectrelaties en afweermechanismen. Op grond hiervan zijn ook uitspraken mogelijk over de interpersoonlijke dynamiek, behandelmogelijkheden en indicatiestelling. Het verdient ook aanbeveling zelfrapportage-instrumenten, meer structureel dynamische instrumenten, observatietechnieken en projectieve technieken te combineren. Ook de vaktherapieën kunnen hier bijdragen leveren (zie het Basis Zorgprogramma, 3.2). Een acuut (floride) toestandsbeeld is ook voor persoonlijkheidsonderzoek een contraindicatie. Een ‘uitgestelde diagnose’ van stoornissen op As II, na de stabilisatie van het toestandsbeeld, is dan aan te bevelen. Als de aanvang van de eerste psychose voor het 21ste jaar plaatsvond moet men zeer terughoudend zijn met uitspraken over persoonlijkheidsstoornissen in termen van DSM-IV-TR, omdat er nog onvoldoende rijping van de persoonlijkheid heeft plaatsgevonden en de psychose een verstorend effect kan hebben gehad.
5.7 Diagnostiek van suïcidaliteit Suïcidaliteit verdient bijzondere aandacht in de diagnostiek van patiënten met psychotische stoornissen. Volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) komt uit verschillende onderzoeken in een niet-forensische setting naar voren dat 40 tot 50 procent van deze patiënten suïcidale ideaties heeft. Een relatief hoog percentage – naar schatting 20 tot 40 procent – doet een serieuze suïcidepoging. Circa vijf procent van de patiënten die lijden aan schizofrenie pleegt uiteindelijk suïcide (Palmer, Pankratz & Bostwick, 2005). De werkgroep zijn geen cijfers bekend over de prevalentie in de forensische psychiatrie. Dit is een punt voor verder onderzoek. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) worden de volgende ziektespecifieke risicofactoren voor suïcide genoemd: 41
chronisch beloop met regelmatige exacerbaties; slecht functioneren bij ontslag; hoog niveau van premorbide functioneren; ziektebesef en angst voor verdere achteruitgang; grote afhankelijkheid van behandeling of verlies van vertrouwen in de behandeling; depressieve stemming en gevoelens van wanhoop; aanwezigheid van positieve symptomen.
In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 46) wordt aanbevolen periodiek een inschatting te maken van de aanwezigheid van risicofactoren voor suïcide. Beïnvloeding van deze factoren kan het suïciderisico verminderen en de kwaliteit van leven verbeteren.
5.8 Verslaving en middelenmisbruik Hoewel de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) er summier op ingaat, is de comorbiditeit van middelengebruik en psychotische stoornissen hoog. In een studie van het WODC (Den Hartogh et al., 2005) komt naar voren dat binnen de tbs-populatie 56,1 procent van de patiënten met schizofrenie een verslavingsdiagnose heeft. In een gewone GGZ-groep is dit 37,3 procent. De meest voorkomende middelen zijn, evenals in de algemene bevolking, alcohol en alle THCderivaten. Daarnaast komt gebruik van alle andere bekende drugs voor. Uit onderzoek blijkt dat de leeftijd waarop het misbruik start sterk samenhangt met de mate van psychopathie en agressie, alsook met de kans op recidive: hoe jonger gestart wordt, des te groter deze kans (Van der Weide, 2008). Ook wijst recent onderzoek erop dat de groep die bekend is met middelengebruik gemiddeld hogere PCL-R-scores heeft en tijdens klinische opname vaker is betrokken bij incidenten. De voornaamste subgroep bestaat uit patiënten die middelen zijn gaan gebruiken om spanning te reguleren (Van der Weide, 2008). Een goede verslavingsanamnese is van belang. De MATE-crimi (Meting van Addictie voor Triage en Evaluatie; Federaal wetenschapsbeleid, 2007) is het meest voor de hand liggende instrument. Uit het bovenstaande blijkt verder dat niet alleen de middelen en hoeveelheden relevant zijn, maar vooral de leeftijd waarop men start en de reden van het gebruik.
5.9 Delictgerichte diagnostiek In de delictanalyse probeert men tot een theorie te komen over de causale factoren die aan het delict ten grondslag liggen. Zo mogelijk doen patiënt en behandelaar dit samen (zie voor een nadere beschrijving het Basis Zorgprogramma, 3.3). Het is echter bij patiënten met een psychotische stoornis zeker in het begin van de behandeling niet altijd mogelijk gezamenlijk een delictanalyse op te stellen. Dit hangt af van: de ernst van de acute psychotische verschijnselen; de mogelijkheden de patiënt op medicatie in te stellen; het effect van de medicatie; de al dan niet blijvende beperkingen in het sociale en cognitieve functioneren; het ziektebesef en – inzicht; het besef en onder ogen zien van het delict;
42
Indien een patiënt niet goed meewerkt, kan men kiezen voor een sterk vereenvoudigde versie of een meer eenzijdig door de behandelaar opgestelde delictanalyse. Onderzoek binnen de familie en de verdere leefomgeving van de patiënt kan bij deze doelgroep belangrijke informatie opleveren, bijvoorbeeld via een verkorte vorm van de forensische sociale netwerkanalyse (FSNA, zie het Basis Zorgprogramma, 3.3). Hetzelfde geldt voor het verzamelen van betrouwbare collaterale informatie, zoals een justitieel uittreksel en relevante processen verbaal. Voor delictdiagnostiek is terugdringing van het acute psychotische functioneren uiteraard een conditio sine qua non, voor zover de symptomen zijn gerelateerd aan het delict. Anders kan men te maken krijgen met psychotische deformaties en ontkenning van de realiteit, of een wantrouwende grondhouding, cognitieve deformaties en beperkingen, initiatiefarmoede en andere negatieve symptomen. Als er geen sprake meer is van psychotische verschijnselen zijn er vaak motiverende gesprekstechnieken nodig om enige bereidheid tot samenwerking en zelfonthulling te realiseren. Gaandeweg probeert men impliciet bij een dergelijke patiënt enig probleembesef van en probleeminzicht in het delinquente gedrag te ontwikkelen. Een werkelijke toe-eigening van het probleem volgt doorgaans (veel) later of niet. Gebruikmakend van de inzichten in de aard van de psychotische stoornis (zie 4.5) en vastgestelde risico- en beschermende factoren stellen behandelaar en patiënt samen een plan op om delictterugval te voorkomen (zie NVvP, 2012, blz. 232). Dit plan is analoog aan een signaleringsplan ter preventie van psychoserecidive. Dit plan wordt regelmatig getoetst en bijgesteld, en wordt meegenomen in het behandelplan. Acties die patiënten bijvoorbeeld kunnen ondernemen zijn zich tijdelijk in een vertrouwde en relatief prikkelarme omgeving terugtrekken, de voorgeschreven (nood)medicatie (weer) innemen, steun zoeken bij steunfiguren, stoppen met ieder gebruik van roesmiddelen en vooral op een adequate wijze en vroegtijdig deskundigen benaderen.
5.10 Diagnose van zorgbehoeften De bepaling van individuele zorgbehoeften is ook bij de doelgroep van dit zorgprogramma belangrijk. Hier wordt volstaan met de aanbeveling uit de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 42) die een systematische en gestructureerde vaststelling van zorgbehoeften van de patiënt adviseert. Deze zorgbehoeften vormen een belangrijk uitgangspunt voor het behandelplan. De MDR beveelt zowel de patiënt- als de hulpverleningsversie van de Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule (CANSAS) aan.
43
6 Risicotaxatie Voor algemene informatie over risicotaxatie (en risicomanagement) wordt verwezen naar hoofdstuk 4 van het Basis Zorgprogramma. De daar genoemde risicotaxatie-instrumenten zijn niet specifiek onderzocht voor de doelgroep van dit zorgprogramma. Voor de doelgroep van dit zorgprogramma geldt dat een patiënt voldoende moet zijn gestabiliseerd voordat de risicotaxatie plaatsvindt, ook in het geval van herhaalde risicotaxaties. In het geval van een (blijvend) onvoldoende stabilisatie voeren de behandelaren de risicotaxatie eenzijdig uit. Ook geldt dat rekening moet worden gehouden met de verschillende paden die bij patiënten met een psychotische stoornis tot geweld en andere delicten kunnen leiden (zie 4.5).
44
7 Behandeling In dit hoofdstuk worden de verschillende aspecten van de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen beschreven. De behandeling is in de eerste plaats gericht op de dynamische risicofactoren. Hierbij wordt vooral uitgegaan van het kwetsbaarheid- of herstelmodel (Ormel, Neeleman, & Wiersma, 2000). De kernbegrippen van dit model zijn kwetsbaarheid, steun, stress en coping.
7.1 Doelen behandelingsfase: klinische revalidatie en rehabilitatie In de behandeling van psychotische stoornissen heeft een verschuiving plaatsgevonden van het medische model (schizofrenie is een ziekte met een ongunstige prognose) naar het invaliditeitsmodel waarbij schizofrenie wordt gezien als een ziekte met blijvende gevolgen (handicaps en beperkingen), waarmee de patiënt moet leren leven. De inspanningen zijn daarom ook gericht op: acceptatie; rouwverwerking; welzijn; leren leven met de handicap; de gezonde kanten van de patiënt versterken (vaardigheidstraining); revalidatie; rehabilitatie. Een variant is het herstelmodel van Anthony et al. (1990; zie hoofdstuk 3), dat drie fasen kent. In de stabilisatiefase vinden voornamelijk symptoomgerichte interventies plaats zoals medicatie en andere focale vormen van behandeling. In de heroriëntatiefase worden vooral modules voor rouwverwerking, ziekteacceptatie en ondersteuning aangeboden. Hier passen ook vaardigheidstrainingen en uitleg over de ziekte in. In de re-integratiefase staat rehabilitatie voorop. Dit zorgprogramma is gericht op de behandeling van de specifieke stoornis, comorbiditeit en specifieke risicofactoren van patiënten met een psychotische stoornis. Andere aanwezige stoornissen zijn van invloed op de responsiviteit en vertragen of bemoeilijken de behandeling. Deze andere stoornissen kunnen voor een deel aangepakt worden in de behandeling van de algemene risicofactoren. Soms is het ook noodzakelijk dat de patiënt modules volgt uit andere zorgprogramma’s, meestal in aangepaste vorm. De activiteiten en modules zijn gerelateerd aan de fasen van het herstelproces en zijn gericht op: crisisinterventie; dagstructurering, gericht op oriëntatie en instandhouding of ontwikkeling van praktische vaardigheden; ontwikkeling van sociale vaardigheden; rehabilitatie: Liberman-modules, individueel gerichte rehabilitatietechnieken en omgevingsgerichte rehabilitatie;
45
verslaving, onder andere door psycho-educatie, behandeling en afspraken rond drugsgebruik en urinecontrole; het sociale netwerk, c.q. de personen die belangrijke steun verlenen, dagactiviteiten, huisvesting, zorgmanager en reclassering.
7.2 Biologische therapieën 7.2.1 Antipsychotica Algemeen Medicatie met antipsychotica vormt, naast een samenwerkingsrelatie en een zorgvuldige en doelmatige coördinatie van de zorg, de basis van de behandeling van psychotische stoornissen. Behandeling met antipsychotica streeft vier doelen na: management van acute symptomen; remissie van psychotische symptomen; onderhoud; preventie ter voorkoming van terugvallen. Patiënten uit deze doelgroep zijn vaak langdurig onbehandeld of te weinig behandeld in het justitiële en reguliere GGZ-circuit of hebben uitgesproken negatieve ervaringen met medicatie. Vaak gebeurde de behandeling kortdurend en onder dwang. Het ziektebesef is dikwijls ontoereikend om medicatietrouw voor langere tijd te waarborgen. In eerste instantie is de behandeling dan gericht op de bevordering van medicatietrouw en ziektebesef door: een goede behandelrelatie te creëren; familieleden en vrienden in te schakelen; psycho-educatie; cognitieve gedragstherapie (individueel of in groepsverband). Als een medicamenteuze aanpak mogelijk is, begint men met een oraal antipsychoticum. Soms, in het geval van (dreigend) gevaar in de kliniek, wordt dwangmedicatie ingezet (zie 7.2.3). In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) wordt gesteld dat het onderscheid tussen typische, klassieke antipsychotica of antipsychotica van de eerste generatie enerzijds en atypische antipsychotica of antipsychotica van de tweede generatie anderzijds niet meer valide is. De verschillen in werkzaamheid tussen de diverse antipsychotica zijn gering tot gemiddeld, komen niet uit alle analyses naar voren en betreffen vooral de positieve symptomen. Aanbevolen wordt dan ook aan bij de selectie van een antipsychoticum niet alleen door deze verschillen in werkzaamheid te laten leiden, maar ook te letten op: het profiel van bijwerkingen; het welbevinden; de specifieke populatie van de patiënt; de beschikbare kennis over de relevante biologische processen. Voor dosering en behandelduur voor de verschillende antipsychotica wordt verwezen naar de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, 4.6, blz. 97 e.v.). In de forensische psychiatrie is vaak sprake
46
van langere behandelingen wegens de mogelijke consequenties van onvoldoende behandeling. Als er problemen zijn met het regelmatig innemen van antipsychotische medicatie zijn depotpreparaten van een antipsychoticum een optie, bij voorkeur op vrijwillige basis. Welk antipsychoticum men het beste kan gebruiken, kan bepaald worden door eerst na te gaan welk antipsychoticum oraal ingenomen het meest effectief is en het best wordt verdragen. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 67) wordt aanbevolen bij de keuze van een behandeling met lang werkende antipsychotica de wensen van de patiënt een belangrijke rol te laten spelen. Als antipsychotica zijn geïndiceerd en een gebrek aan ziekte-inzicht en (dreigend) gevaar om een langdurige (onvrijwillige) behandeling vragen, kan een depotformulering de voorkeur krijgen boven kort werkende orale medicatie. Om een beeld te krijgen van de beleving van patiënten van een antipsychoticum wordt in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 70) aanbevolen de Subjective Well-being under Neuroleptics Scale (SWN) aan. Deze zou door 95 procent van de patiënten met schizofrenie betrouwbaar in te vullen zijn (Naber et al., 2001). Er is ook een Nederlandse vertaling (De Haan, Weisfelt, Dingemans, Linszen & Wouters, 2002). In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 70) wordt aanbevolen voor een optimaal welbevinden vooral rekening te houden met de dosering van het voorgeschreven antipsychoticum en niet zozeer met het type antipsychoticum. Therapeutic drug monitoring is de periodieke meting van de plasmaspiegel van een medicijn om tot een relatief constante concentratie te komen. Routinematige toepassing hiervan is volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 133) overbodig. Men past deze methodiek bij de doelgroep van het zorgprogramma echter wel frequent toe, zij het alleen op indicatie: om te controleren of iemand zijn medicatie inneemt; als patiënten moeilijk instelbaar zijn; als men gericht een minimale plasmaspiegel wil bereiken, zoals bij clozapine. Daarnaast is het volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 138 en 139) soms raadzaam over te gaan tot farmacogenotypering, dat wil zeggen bepalen van de genetisch bepaalde kwantiteit van de aanwezigheid van het enzym cytochroom P450, dat van invloed is op de snelheid waarmee medicatie wordt afgebroken. Dit geldt met name als de medicatie onvoldoende effect sorteert, bij mensen met een snelle afbraak van antipsychotica (de rapid metabolizers), dan wel als al bij lage doseringen bijwerkingen optreden (de slow metabolizers). Er zijn aanwijzingen dat rapid metabolizers in de doelgroep van dit zorgprogramma zijn oververtegenwoordigd (De Blécourt & Oei, 2008; 2009). Men moet erop bedacht zijn dat sommige patiënten uit deze doelgroep allerlei eigen geneesmiddelen en drugs zoals anabole steroïden, amfetaminen en GHB gebruiken. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) wordt aanbevolen voor de evaluatie van therapie met antipsychotica de beschikbare gestandaardiseerde instrumenten te gebruiken (bijvoorbeeld de PANSS).
47
Zie voor een kort overzicht van mogelijke andere medicatie dan antipsychotica de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 114 e.v.). De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 154 e.v.) geeft een stappenplan voor farmacotherapie en andere biologische behandelingen. Antipsychotica en andere niet-acute symptomen In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 73) worden de volgende aanbevelingen gedaan voor de medicamenteuze behandeling van negatieve symptomen: Overweeg antidepressiva (vooral mirtazapine) aan antipsychotica toe te voegen, dan wel lamotrigine aan clozapine bij patiënten met langdurig bestaande negatieve symptomen. Bespreek met de patiënt een toevoeging van glycine, D-serine en sarcocine aan antipsychotica. Dit laat een bescheiden verbetering van negatieve symptomen zien, althans als de effecten van bovengenoemde stoffen goed zijn te evalueren. Deze stoffen staan niet als geneesmiddel geregistreerd. De volgende aanbevelingen worden gedaan voor de medicamenteuze behandeling van depressieve symptomen (NVvP, 2012, blz. 75/6): Overweeg bij mensen met schizofrenie met depressieve symptomen, eventueel in combinatie met negatieve symptomen, over te stappen op amisulpride, clozapine, olanzapine, quietiapine, aripiprazol of sulpiride. Weeg dit af tegen de beschikbare toedieningsvormen en de mate waarin deze farmaca worden verdragen, vergeleken met andere antipsychotica. Verder is er geen duidelijke voorkeursstrategie voor de behandeling van depressieve symptomen bij een psychotische stoornis. Overweeg naast antidepressiva – met een beperkte bijdrage – ook nietmedicamenteuze behandelmogelijkheden zoals lichaamsbeweging en cognitieve gedragstherapie. De MDR geeft geen voorkeursstrategie. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 77) wordt gesteld dat er op dit moment geen klinisch toepasbare aanvullende medicatie bekend is om cognitieve symptomen bij schizofrenie te verbeteren. Voor de behandeling van bewegingsstoornissen veroorzaakt door antipsychotica worden in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 83) de volgende aanbevelingen gedaan: Weeg bij de behandeling van bewegingsstoornissen het risico van een interventie af tegen het te verwachten effect. Behandel acuut, door medicatie veroorzaakt parkinsonisme10 kortdurend met een anticholinergicum11 en verlaag eventueel de dosis van het antipsychoticum of ga over op een antipsychoticum met een minder sterke werking.
10
Een syndroom van bewegingsarmoede en stijfheid, waarbij ook vaak sprake is van beven en trillen, alsook van evenwichtsstoornissen. 11 Een medicijn dat de werking van acetylcholine remt en zo het evenwicht tussen dopamine en acetylcholine herstelt. 48
Behandel acute medicatiegeïnduceerde dystonie12 kortdurend met een anticholinergicum. Behandel acute acathisie13 kortdurend met een bètablokker14, een benzodiazepine15, dosisverlaging en/ of ga over op een antipsychoticum met een minder sterke werking. Geef alleen een anticholinergicum als er ook sprake is van parkinsonisme. Ga over op clozapine bij tardieve dyskinesie16 als dit is ontstaan tijdens de behandeling met een antipsychoticum van de eerste generatie (zie hierboven). Ga, als dat onmogelijk is of niet wordt verdragen, over op een middel van de tweede generatie (idem). Overweeg bij aanhoudende symptomen tetrabenazine. Voor de behandeling van stofwisselingsstoornissen veroorzaakt door antipsychotica worden in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 83) de volgende aanbevelingen gedaan: Houd bij instelling op een antipsychoticum rekening met verschillen tussen antipsychotica in het risico op ontregeling van de metabole waarden (nuchtere glucose en lipidenprofiel). Dit weegt het zwaarst bij clozapine en olanzapine en zwaar bij quetiapine en risperidon. Overweeg bij afwijkingen van de metabole waarden bij vervolgmetingen op een ander middel over te gaan. Volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) zijn er aanwijzingen dat gebruik van antipsychotica een verhoogd risico op plotselinge hartdood met zich meebrengt. Dit risico is gerelateerd aan de dosis en verschilt niet significant met de verschillende antipsychotica. Wees bedacht op interacties met medicatie die tot hartritmestoornissen kan leiden. Hetzelfde geldt voor medicatie die tot verhoging van de plasmaspiegel van het antipsychoticum kan leiden. Clozapine In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 112) wordt clozapine geïndiceerd voor patiënten met schizofrenie bij: therapieresistentie; tardieve dyskinesie; tardieve dystonie; hardnekkige suïcidaliteit; ernstige agressie; misbruik van roesmiddelen. Voor de dosering, de duur en een protocol voor de controle van de bijverschijnselen wordt verwezen naar de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 112) en het protocol van de Clozapinepluswerkgroep (zie www.clozapinepluswerkgroep.nl).
12
Motorische stoornissen die de betrokkene niet kan onderdrukken zoals aanhoudende samentrekking van spieren of spiergroepen, herhaalde bewegingen en een onnatuurlijke stand van een lichaamsdeel. 13 Bewegingsonrust en niet stil kunnen zitten. 14 Een medicament dat de werking van adrenaline en noradrenaline remt en zo leidt tot een lager activatieniveau. 15 Een medicament dat kalmeert, ontspant en angst vermindert. 16 Bewegingsstoornis op latere leeftijd, met vooral typische bewegingen van de mond, lippen en tong. 49
Clozapine wordt voor de doelgroep van dit zorgprogramma relatief vaak voorgeschreven, vaker dan in de reguliere psychiatrie, met name wegens de gunstige effecten ervan op agressie en middelenmisbruik. Polyfarmacie Over combinaties van antipsychotica bij therapieresistentie wordt in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 114) het volgende aanbevolen: Bij therapieresistentie is een combinatie van twee andere antipsychotica een optie, waarbij zo mogelijk clozapine een van de middelen is. De totale dosis van de combinatietherapie is equivalent aan die van de monotherapie. Omdat de evidentie voor combinatietherapie zwak en de effectgrootte klein is, stopt men de behandeling als klinische verbetering uitblijft. Toch moet volgens de MDR, voor een goede evaluatie, een behandeling langer dan tien weken worden voortgezet. Bij stoppen met en veranderen van medicatie moet men uiteraard heel voorzichtig zijn. Duidelijke richtlijnen ontbreken hier. Raadpleging van de beschikbare literatuur, intercollegiale consultatie en het bespreken van de casus in het behandelteam zijn geboden. Ook moet de behandelaar goed documenteren hoe hij een en ander aanpakt, ook om hier achteraf van te kunnen leren. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 137) wordt aanbevolen bedacht te zijn op interacties van antipsychotica met andere medicatie en zo nodig interactietabellen te raadplegen. Houd daarnaast rekening met de invloed van roken, voeding, koorts, lever- en longziekten op de plasmaspiegels van de antipsychotica. Comorbiditeit Onder de noemer comorbiditeit besteedt de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 119 e.v.) aandacht aan de behandeling van panieksymptomen (geen onderzoek over bekend), obsessief-compulsieve symptomen (geen eenduidige onderzoeksresultaten, behalve een positief resultaat voor fluvoxamine, een SRRI) en agitatie. Bij acute agitatie wordt in de MDR aanbevolen lorazepam, haloperidol en olanzapine te gebruiken, zo mogelijk oraal, zo nodig intramusculair. In noodgevallen wordt aanbevolen een combinatie van haloperidol en lorazepam, intramusculair te geven. Speciale groepen In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 130) worden de volgende aanbevelingen gedaan voor het gebruik van antipsychotica bij speciale groepen: Houd er rekening mee dat antipsychotica bij vrouwen al bij een lagere dosis werkzaam kunnen zijn en eerder tot bijverschijnselen (vooral gewichtstoename) leiden. Hoewel er voor de meeste antipsychotica vrijwel geen onderzoek is over schadelijke effecten bij gebruik tijdens de zwangerschap, acht de MDR de keuze voor haloperidol het meest rationeel. Als een vrouw die zwanger wordt al een antipsychoticum gebruikt adviseert de MDR met dat antipsychoticum door te gaan om er pas tegen het einde van de zwangerschap mee te stoppen, om bijwerkingen bij de pasgeborene te voorkomen.
50
Bij verstandelijk gehandicapten met schizofrenie verdienen antipsychotica van de tweede generatie de voorkeur wegens de grotere gevoeligheid van deze patiëntgroep voor bewegingsstoornissen. Schrijf bij ouderen een lagere dosering voor en houd rekening met een verhoogd risico op een cerebrovasculair accident (CVA). Wees er alert op dat lagere doseringen voldoende kunnen zijn bij patiënten van Aziatische en Latijns-Amerikaanse afkomst. Bij gevoeligheid voor epileptische insulten hebben haloperidol, pimozide en risperidon een lichte voorkeur.
7.2.2 Fysische behandelmethoden Van de beschikbare fysische behandelmethoden voor electroconvulsieve therapie de enige die wordt toegepast.
psychotische klachten
is
Electroconvulsieve therapie (ECT) ECT is een behandeling waarbij men - onder narcose - een epileptisch insult opwekt met een stroomstoot door het hoofd. ECT wordt bij schizofrenie niet frequent gebruikt. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 145) wordt in dit verband het volgende aanbevolen: Overweeg ECT bij patiënten met ernstige symptomen die aanhouden ondanks behandeling met twee antipsychotica en clozapine (na elkaar). ECT gecombineerd met antipsychotica is een optie, vooral indien snelle verbetering gewenst is. Overweeg ECT bij acute catatonie als behandeling met een benzodiazepine onvoldoende effect sorteert. Overweeg ECT bij maligne catatonie en het maligne neurolepticasyndroom als onderdeel van een breder behandelaanbod.
7.2.3 Dwangbehandeling Algemeen Van dwangmedicatie is sprake als patiënten tegen hun wil, al dan niet met fysiek ingrijpen, per injectie of oraal medicatie toegediend krijgen.17 Dit kan gebeuren in een acute noodsituatie of in het kader van dwangbehandeling. Dwangbehandeling komt het meest voor bij delictrisico’s op langere termijn of een onbehandelde psychose. Vaak ook is er sprake van wilsonbekwaamheid. Er hoeft niet per se sprake te zijn van een noodtoestand. Onder ernstig gevaar kan men ook een situatie verstaan die schadelijk is voor de patiënt en op korte termijn niet zal veranderen, dan wel zal verergeren: als er geen behandeling plaatsvindt, verergert de toestand in psychiatrische en/of sociale zin en wordt de prognose slechter. Dwangbehandeling vindt plaats conform de wettelijke voorschriften en volgens eisen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit.
17
In beginsel kan men hier ook denken aan ECT 51
Juridische achtergronden in de fpc’s18 Het recht op onaantastbaarheid van het menselijke lichaam is in artikel 11 van de Grondwet neergelegd. Beperkingen op dit recht mogen uitsluitend plaatsvinden op een wettelijke grondslag. Voor fpc’s is de wettelijke grondslag de ‘Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden’ (Bvt). In artikel 21 van de Bvt is neergelegd dat het recht op de onaantastbaarheid van het lichaam, van het lichaam afgescheiden stoffen, de kleding en de persoonlijke verblijfsruimte kan worden beperkt op grond van de artikelen 22 t/m 30 van de Bvt. Aangezien een inbreuk op bovengenoemde rechten zeer vergaand is, gebruikt FPC Dr. S. van Mesdag vaste toetscriteria. Dwangmedicatie Binnen de Bvt valt dwangmedicatie onder het bredere begrip een geneeskundige handeling gedogen (art. 26 van de Bvt). Nadere regels hiervoor zijn uitgewerkt in het ‘Reglement verpleging ter beschikking gestelden’ (art. 33-35 van het Rvt). In principe is voor iedere geneeskundige handeling toestemming van de patiënt vereist (conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), maar in bijzondere situaties kan het hoofd van het fpc een patiënt verplichten een bepaalde geneeskundige handeling te gedogen als die handeling volgens een arts noodzakelijk is om gevaar af te wenden voor de gezondheid en veiligheid van de patiënt of van anderen. Bovengenoemde gronden zijn vrij beperkt vergeleken met de dwangmedicatie in de ‘Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen’ (Wet BOPZ). In de reguliere GGZ kunnen psychiaters eerder ingrijpen met dwangmedicatie. Onder gevaar verstaat de Bvt: levensgevaar; gevaar voor automutilatie; gevaar voor (ernstig) lichamelijk letsel; gevaar voor blijvende invaliditeit; ernstige zelfverwaarlozing zoals niet meer eten en drinken; suïcidaliteit; fysieke agressie; hinderlijk gedrag dat agressie van anderen kan oproepen; verstoringen van het leefmilieu op de afdeling die de verpleging en behandeling van medeverpleegden ernstig verstoren. Wanneer patiënten dreigen af te glijden en er sprake is van maatschappelijke teloorgang kon conform de wetgeving niet worden ingegrepen. Op 1 juli 2013 is echter een nieuwe wet in
18
Deze tekst van Mr. J. Scheffer, juridisch adviseur van het FPC Dr. S. van Mesdag, heeft in eerste instantie betrekking op de situatie in dit fpc. De tekst heeft hier dan ook vooral een voorbeeldfunctie, ook al is het overgrote deel ervan ook van toepassing op andere, zo niet alle fpc’s. 52
werking getreden waarin het toepassingscriterium van art. 26 Bvt is verruimd en geharmoniseerd met de reguliere GGZ. Conform de Bvt is een gedwongen geneeskundige handeling een zogenaamde voorbehouden beslissing. Dit houdt in dat alleen het hoofd van het fpc of diens plaatsvervangers deze ingrijpende beslissing mogen nemen. Een gedwongen geneeskundige handeling kan zowel plaatsvinden op een algemeen medische als een psychiatrische indicatie. Veelal gaat het om toediening van medicatie onder dwang, maar het kan ook een medische ingreep betreffen als een klysma of voeding en vocht toedienen. Wanneer een arts binnen de inrichting of de voor de behandeling verantwoordelijke psychiater van mening is dat dwangmedicatie moet worden toegediend of een andere geneeskundige behandeling noodzakelijk is, kan het hoofd van de inrichting of diens plaatsvervanger besluiten dat de patiënt een geneeskundige behandeling moet gedogen. Deze bespreekt het besluit met de patiënt en hoort hem tegelijkertijd. De patiënt ontvangt ook, binnen 24 uur na de mededeling van het besluit tot dwangmedicatie, een gemotiveerde schriftelijke beslissing. Tussen deze mededeling en de uitvoering van de gedwongen geneeskundige handeling ligt een termijn van ten minste een weekdag, om de patiënt in staat te stellen een klaagschrift bij de beklagcommissie in te dienen en daarnaast bij de voorzitter van de beroepscommissie van de Raad voor Strafrechtstoepasssing en Jeugdbescherming (RSJ) een schorsingsverzoek in te dienen. Zo mogelijk wacht men ook de uitspraak van de RSJ af. Soms echter kan men ook kort werkende gedwongen medicatie, zogenaamde noodmedicatie, toedienen, hetgeen vrijwel alleen in acute situaties gebeurt. De dwangmedicatie vindt plaats in een daartoe geschikte ruimte onder verantwoordelijkheid van een arts. De inrichting moet dit meteen melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en een register bijhouden van alle toepassingen van dwangmedicatie. Een arts of iemand die onder de verantwoordelijkheid van een arts werkt, moet een plan ter verbetering opstellen opdat de dwangmedicatie beëindigd kan worden. Wanneer dwangmedicatie langer dan twee weken duurt, moet het hoofd van de inrichting of diens plaatsvervanger een commissie instellen welke om de twee weken advies uitbrengt over de voortzetting van de dwangmedicatie. De situatie in de fpa’s en fpk’s Als een opgenomen patiënt gevaar oplevert zoals omschreven in de BOPZ probeert men eerst op grond van vrijwilligheid een behandeling te starten, om dat gevaar af te wenden. Als de patiënt dit afwijst, kan met inachtneming van de BOPZ en de richtlijn van de GGZ-instelling een procedure in gang gezet worden om dwangbehandeling mogelijk te maken. Binnen de fpa’s en fpk’s is er anders, dan in de fpc’s, een grote verscheidenheid aan juridische titels. Niet al deze titels bieden echter een grond voor dwangbehandeling. 1. De strafrechtelijke machtiging (art. 37 jo 39 WvSr) biedt een grond voor dwangbehandeling en is qua regelgeving volledig vergelijkbaar met een civiele machtiging.
53
2. Patiënten uit de tbs met transmuraal verlof die zijn opgenomen in een fpa of fpk kunnen ook dwangbehandeling krijgen. In dat geval is volgens een schakelbepaling de BOPZ van toepassing. Deze wordt in de praktijk vooral toegepast bij separaties. De inname van medicatie is vaak een voorwaarde om in aanmerking te komen voor transmuraal verlof in het kader van de tbs en als een patiënt daarmee stopt wordt deze in beginsel teruggestuurd naar de kliniek, omdat die voorwaarde is geschonden. 3. Patiënten met een tbs met voorwaarden komen niet in aanmerking voor een dwangbehandeling in het kader van de BOPZ. Binnen deze titel is in beginsel alleen vrijwillige behandeling mogelijk, maar als dwangbehandeling in de vorm van separatie of medicatie toch noodzakelijk is en de patiënt dit weigert, schendt hij de voorwaarden, omdat hij de aanwijzingen van de behandelinstelling niet opvolgt. Tbs met voorwaarden is ook niet verenigbaar met een BOPZ-maatregel. Hierover bestaat ook jurisprudentie. In het geval van separatie moet de reclassering ingeschakeld worden, waarna deze de patiënt overgebracht kan worden naar een huis van bewaring. Dit kan ertoe leiden dat de officier van justitie een omzetting naar tbs met dwangverpleging vordert, waarna de rechter een uitspraak doet. Dit geldt ook voor patiënten die zijn opgenomen met een voorwaardelijke beëindiging van de tbs. 4. Bij andere titels, zoals ISD (inrichting stelselmatige daders), bijzondere voorwaarden bij een voorwaardelijk strafdeel en ongeschiktheid voor detentie, kan men in beginsel geen dwangbehandeling toepassen. Men kan wel een BOPZ-maatregel (IBS en RM) aanvragen, maar de rechter wijst die niet altijd toe.
7.3 Psychosociale interventies Bij de beschrijving van de overige interventies is gekozen voor een onderscheid tussen interventies die onder andere deel uitmaken van een klinische of intramurale behandeling en van interventies die alleen deel uitmaken van de resocialisatiefase en ambulante hulpverlening. De meeste interventies die onder de eerste categorie vallen komen ook in de tweede categorie voor, andersom is dat niet het geval. De interventies van de tweede categorie komen in het volgende hoofdstuk aan de orde. In de rest van dit hoofdstuk gaat het over de psychosociale interventies die deel kunnen uitmaken van de klinische of intramurale interventies. Hierbij geldt de volgende vierdeling: interventies die in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) worden aanbevolen; interventies die in deze MDR niet aan de orde komen; sociotherapie en milieu; interventies die in de MDR niet worden aanbevolen, dan wel min of meer worden afgewezen.
7.3.1 In de MDR Schizofrenie aanbevolen psychosociale interventies 1 Algemeen In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) worden de volgende psychosociale interventies aanbevolen voor gebruik binnen de kliniek: cognitieve gedragstherapie (CGT); psycho-educatie; 54
psychomotorische therapie; muziektherapie; Liberman-trainingen; gezinsinterventies; inzet ervaringsdeskundigen; interventies gericht op stigmatisering.
Voor de meeste interventies – behalve de hallucinatiegerichte integratieve therapie (een vorm van CGT), de inzet van ervaringsdeskundigen en de interventies gericht op stigmatisering – geldt dat ze in meer algemene zin worden beschreven in het Basis Zorgprogramma. Hieronder gaat het dus telkens alleen om de toepassing van deze interventies bij patiënten met psychotische stoornissen.19 Voor alle andere interventies in dit hoofdstuk en het volgende hoofdstuk geldt uitdrukkelijk dat (meer) onderzoek over toepassingen in een forensisch psychiatrische context gewenst en noodzakelijk is. Tegelijkertijd is het aannemelijk dat veel onderzoek bepaalde effecten van interventies niet of onvoldoende in kaart heeft gebracht. 2 Cognitieve gedragstherapie (CGT) Volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 159 e.v.) heeft NICE (2010) in een meta-analyse over 31 RCT’s (n = 3052) laten zien dat CGT bij patiënten met schizofrenie vergeleken met standaardzorg, Treatment As Usual, (TAU) leidt tot minder: psychiatrische symptomen (12 maanden na de behandeling); hallucinaties (aan het einde van de behandeling); negatieve symptomen (12 en 24 maanden na de behandeling); depressieve symptomen (12 maanden na de behandeling); heropnamen (18 maanden na de behandeling). Ook laat de studie zien dat er vergeleken met TAU geen (consistente) negatieve effecten zijn op zelfinzicht, sociaal functioneren en ziekte-inzicht, en lijkt het aannemelijk dat CGT het mogelijk maakt beter met bevelshallucinaties om te gaan. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 163) wordt aanbevolen CGT zowel in de acute fase als daarna toe te passen, bij voorkeur individueel met minimaal 16 geprotocolleerde sessies. Deze vormen van CGT zijn vooral gericht op de emotionele gevolgen van gedachten over de primaire psychotische verschijnselen en er wordt mee geprobeerd een ‘welwillende onverschilligheid’ te bewerkstelligen. De ‘hallucinatiegerichte integratieve therapie’ (HIT) is een samengestelde gezinsinterventie voor mensen die stemmen horen en omvat naast CGT ook gezinstherapie, coping skills training, psycho-educatie, motiverende gesprekstraining en rehabilitatie (NVvP, 2012, blz. 189 e.v.). Onderzoek heeft laten zien dat het aannemelijk is dat HIT vergeleken met standaardzorg
19
De formulering van de onderzoeksresultaten en de conclusies in de MDR is overigens niet overal duidelijk. Zo is vaak onduidelijk waarmee een bepaalde interventie wordt vergeleken en ook of de vergelijking betrekking heeft op een al dan niet werkzame interventie. 55
psychotische, desorganisatie- en algemene symptomen, alsook lijdensdruk terugdringt, al nemen de effecten na 18 maanden af. Verder zijn er aanwijzingen dat HIT vergeleken met TAU: kostenneutraal is; tot een betere kwaliteit van leven leidt (niet bij negen, wel bij 18 maanden); tot een verbeterd sociaal functioneren leidt, overigens zonder effect op sociale relaties, dagbesteding en werk. Het is echter niet goed mogelijk te bepalen wat de werkzame bestanddelen zijn en er zijn zwakke punten in de empirische ondersteuning. 3 Psycho-educatie Psycho-educatie staat hier voor het geven van systematische voorlichting over psychotische en comorbide psychiatrische stoornissen aan zowel patiënten als hun familie, zowel individueel als groepsgewijs (zie Van Peperstraten et al., 2010). Deze voorlichting is breed van opzet en besteedt onder andere aandacht aan de volgende onderwerpen: signalen (vroege herkenning); symptomen; medicatie; behandelingsvormen en –mogelijkheden; gevolgen van de ziekte (handicaps, rouwverwerking); life style en gewichtsvermindering. De samenvatting van het onderzoek over psycho-educatie in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 185/6) laat, vergeleken met alle controlecondities, geen effecten van psychoeducatie zien op: het aantal heropgenomen patiënten; aantal heropnames en de duur ervan; het algehele functioneren; de symptomen. Ook is het niet aannemelijk dat psycho-educatie vergeleken met elke andere controleconditie een extra effect heeft op het sociale functioneren, de tevredenheid met de gezondheidszorg en de medicatietrouw. Wat wel in het onderzoeksoverzicht, maar niet in de conclusies op dit punt van de MDR wordt vermeld is de bevinding van de Cochrane-studie (Pekkala & Merinder, 2002) dat de kennis over de ziekte wel toenam, een effect dat ook een jaar later nog standhield. Dit is een belangrijke bevinding omdat meer kennis het primaire doel van de interventie is. Daarbij wordt wel vermeld dat men ervoor moet waken dat er geen zelfstigmatisatie optreedt op grond van de nieuw verworven kennis. Ook wordt in de MDR melding gemaakt van goede ervaringen met de inzet van ervaringsdeskundigen bij psycho-educatie (zie punt 8). Ondanks de negatieve samenvatting wordt in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 187) gesteld dat psycho-educatie deel moet uitmaken van iedere behandeling. Zo eist de WGBO dat de patiënten informatie krijgen over hun stoornis, behandelmogelijkheden en kansen op verbetering en verslechtering. Psycho-educatie voorziet verder in een gemeenschappelijke taal voor behandelaar en patiënt. Men kan psycho-educatie het best individueel aanbieden,
56
geleid door de vragen van de patiënt en gericht op het kunnen maken van keuzes in de behandeling. 4 Psychomotorische therapie De samenvatting van het onderzoek over psychomotorische therapie in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 196) laat zien dat het aannemelijk is dat psychomotorische therapie bij patiënten met psychotische stoornissen leidt tot: verbeteringen in psychomotorisch20 en globaal functioneren, reactietijd, fitheid en gespannenheid; afname van gewicht en BMI (in combinatie met een dieet). Ook zijn er aanwijzingen dat psychomotorische therapie leidt tot afname van negatieve symptomen, alsook dat yogatherapie – vergeleken met een bewegingsprogramma – leidt tot minder depressieve en negatieve symptomen en tot beter sociaal functioneren en een betere kwaliteit van leven. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 197) worden psychomotorische therapie en bewegingsactivering als behandelopties genoemd bij: overgewicht; een slechte lichamelijke conditie; spanningsklachten; ernstige negatieve symptomen zoals een vertraagde psychomotoriek.21 5 Muziektherapie De samenvatting van het onderzoek over muziektherapie in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 204/5) laat zien dat het aannemelijk is dat muziektherapie vergeleken met standaardzorg bij patiënten met psychotische stoornissen leidt tot: minder negatieve symptomen; verbetering van de algemene symptomen; beter sociaal functioneren bij een groot aantal sessies. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 197) geeft muziektherapie als behandeloptie bij patiënten met ernstige negatieve symptomen. 6 Liberman-trainingen Liberman-trainingen zijn gestructureerde vaardigheidstraining die uit zeven stappen bestaan die gericht zijn op een domein van vaardigheden. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 210) wordt gesteld dat er weinig empirische steun is voor resultaten van Liberman-trainingen bij patiënten met psychotische stoornissen. Toch is het aannemelijk dat Liberman-trainingen tot meer kennis en vaardigheden leiden en zijn er aanwijzingen dat bijvoorbeeld de Community Re-entry Module leidt tot minder
20
Psychomotorisch functioneren staat voor ‘het domein van de bewust uitgevoerde bewegingen’. De term ‘psychomotoriek’ staat hier waarschijnlijk voor een synoniem van ‘psychomotorisch functioneren’, maar heeft daarnaast ook de betekenis van ‘alle bewegingen die een uitdrukking zijn van de psychische gesteldheid’. 21
57
ziekenhuisdagen in het volgende jaar. De deelnemers waarderen de trainingen ook. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 211) wordt aanbevolen de toepassing in ieder geval goed te onderzoeken. Voor alle Liberman-modules geldt dat er meer onderzoek naar de effecten nodig is. 7 Gezinsinterventies Gezinsinterventies voor gezinnen van patiënten met psychotische stoornissen zijn gericht op omgaan met een crisissituatie en terugval, alsook op therapeutisch interveniëren gedurende de resocialisatie na het verblijf in de kliniek (zie ook 8.6.5). In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 177 e.v.) wordt onderzoek samengevat dat laat zien dat deze gezinsinterventies leiden tot: minder heropnames; kortere heropnames; minder terugval. Ook is het aannemelijk dat gezinsinterventies leiden tot een betere omgang met de symptomen en medicatie. Verder zijn er aanwijzingen dat dit een betere onderlinge betrokkenheid van familie, hulpverlening en patiënten teweegbrengt. Gesteld wordt dat men gezinsinterventies drie maanden tot een jaar moet aanbieden, minimaal in tien zittingen, bij voorkeur in aanwezigheid van de patiënt (NVvP, 2012, blz. 181). De interventies hebben een specifieke ondersteunende, educatieve of behandelfunctie, lossen problemen op en omvatten crisismanagement. Een belangrijke reden voor gezins- en systeeminterventies bij patiënten met een psychotische stoornis in een forensisch psychiatrische context is dat zij relatief vaak hun delict hebben gepleegd in hun directe omgeving, waardoor familieleden, ouders, partners of eigen kinderen het slachtoffer zijn. Zowel de slachtoffers als de daders willen toch vaak het contact herstellen. Het is dan van belang dit proces te begeleiden. De behandelaren leggen daartoe vaak al in een vroeg stadium contact met de familie. Soms is contact ook gewenst vanuit overwegingen van delictdiagnose. Er kan dan wel verwarring optreden doordat men tegelijkertijd werkt aan slachtofferzorg en aan diagnostiek en herstel van het netwerk, om dit later voor signalering te kunnen gebruiken. Het verdient aanbeveling voor deze problematiek tot een goed gestructureerde interventietechniek te komen, die ook breed door het veld wordt gedragen. Overigens geldt hetzelfde in het geval van andere slachtoffers, die geen deel uitmaken van het sociale systeem van de dader en hun nabije omgeving. 8 Inzet ervaringsdeskundigen Ervaringsdeskundigen kunnen worden aangesteld als leden van het multidisciplinaire behandelteam. Op grond van empirisch onderzoek wordt in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 244) gesteld dat het aannemelijk is dat: patiënten ervaringsdeskundigen als meer empathisch ervaren; confrontaties van ervaringsdeskundigen met disfunctioneel gedrag – vooral in het begin van de behandeling – meer effect resulteren;
58
ervaringsdeskundigen geen negatieve effecten hebben op de kwaliteit en effectiviteit van de zorg.
In de MDR wordt ook gesteld dat er aanwijzingen zijn voor een extra effect van de inzet van ervaringsdeskundigen op variabelen als: kwaliteit van leven; psychiatrische symptomen; deelname aan de maatschappij; aantal opnames. Aanbevolen wordt ervaringsdeskundigheid binnen multidisciplinaire teams in te zetten, in ieder geval in het begin van de behandeling, alsook onderzoek te doen naar de differentiële effectiviteit van de verschillende elementen van deze inzet (NVvP, 2012 blz. 245). In de MDR (blz. 248/9) wordt op grond van onderzoek gemeld dat er aanwijzingen zijn dat: consumer run HEE-programma’s leiden tot minder negatieve symptomen, zich minder depressief voelen en grotere mentale veerkracht; het welcome basket programma in de risicopopulatie leidt tot minder opnames; ervaringsdeskundigen belangrijke bijdragen leveren aan de scholing van GGZverpleegkundigen op het punt van behoeften van patiënten ontdekken en de zorg daarop afstellen; inzet in peer-to-peer psycho-educatie leidt tot verbeteringen (in ieder geval op de korte termijn) van kennis over de ziekte, vertrouwen in de arts en de indicatie, en minder negatieve verwachtingen over de behandeling. In de MDR (blz. 249/50) wordt de inzet van ervaringsdeskundigen aanbevolen op al deze gebieden. Deze interventies, alsook de kwaliteiten en competenties waarover ervaringsdeskundigen beschikken moeten wel nader worden onderzocht. Hoewel in de reguliere geestelijke gezondheidszorg al langere tijd wordt gewerkt met ervaringsdeskundigen, staat deze ontwikkeling in de forensische psychiatrie nog in de kinderschoenen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn het verschil in karakter en doelstellingen van deze sectoren. De meer herstelgerichte reguliere geestelijke gezondheidszorg biedt meer ruimte en maatschappelijk draagvlak voor ervaringsdeskundigheid dan de forensische zorg, waar vaak het belang geldt van beheersing, controle en risicotaxatie. Het belang van werken met ervaringsdeskundigen is echter ook voor de forensische psychiatrie een punt van aandacht. Ervaringsdeskundigen met een gelijksoortige achtergrond kunnen forensische patiënten helpen bij vaak terugkerende problematiek in het re-integratietraject, zoals het verlies van een sociaal netwerk en omgaan met een beladen geschiedenis of stigma’s. Een mogelijke stap richting een implementatie van ervaringsdeskundigen in de forensische psychiatrie is het creëren van een veilige omgeving binnen de kliniek waar patiënten toegang hebben tot herstelondersteunende onderdelen, zoals het deelnemen aan herstelgerichte trainingen, themagerichte ontmoetingsgroepen of individuele gesprekken met vrijwilligers van buiten de kliniek.
59
9 Interventies gericht op voorkoming van stigmatisering In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 273 e.v.) wordt een overzicht gegeven van voornamelijk Amerikaans onderzoek over het stigma van niet-forensische patiënten met een psychotische stoornis. Biogenetische en ‘onwetenschappelijke’ verklaringen voor schizofrenie blijken, vergeleken met psychosociale verklaringen, dit stigma te versterken, terwijl verklaringen waarin ook de persoonlijke verhalen van patiënten aan bod komen dit stigma juist verkleinen. Positieve en op samenwerking gerichte programma’s, die het contact met anderen bevorderen, werken het best. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 274) worden de volgende aanbevelingen gedaan: Behandelaren moeten zich bewust zijn van hun invloed op de wijze waarop patiënten en hun omgeving omgaan met het stigma. Dit bewustzijn genereren maakt deel uit van de behandeling en begeleiding. Hulpverleners stimuleren patiënten en hun familie deel te nemen aan initiatieven van patiënten en familieorganisaties gericht op vormen van empowerment waarmee zij wat kunnen doen aan deze stigmatisering. Hulpverleners letten er in hun contacten met externe organisaties op niet bij te dragen aan stigmatisering en een genuanceerd en realistisch beeld te geven. Er zij op gewezen dat de doelgroep van dit zorgprogramma doorgaans met een aanzienlijk ernstiger stigma te maken heeft dan de doelgroep van de MDR. Zij worden nog eerder als potentieel gevaarlijk en gewelddadig gezien. Dit maakt extra inspanningen van alle betrokken partijen op dit punt noodzakelijk. Zorgverleners kunnen in dit verband ook meewerken aan het leggen van contacten tussen patiënten en werkgevers, verhuurders en andere deelnemers in de zorgketen.
7.3.2 Interventies die niet in de MDR Schizofrenie aan de orde komen De volgende vier interventies komen in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) niet aan de orde: delictanalyse en –scenario; interventies voor verslaving; interventies voor persoonlijkheidsstoornissen; eye movement desensitization reprocessing (EMDR). De eerste drie worden in meer algemene zin beschreven in het Basis Zorgprogramma. De interventies voor persoonlijkheidsstoornissen komen – veel uitgebreider – aan de orde in het Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen. 1 Delictanalyse en -scenario Bij de doelgroep van dit zorgprogramma zijn een volledige delictanalyse en delictscenario vaak niet mogelijk, zeker niet in het begin van de behandeling. Dit hangt af van: de ernst van de psychotische verschijnselen; de mogelijkheden van instelling op medicatie; het effect van de medicatie; de al dan niet blijvende beperkingen in het sociale en cognitieve functioneren.
60
Men kan wel vaak delen van de delictanalyse en/ of –scenario uitvoeren of de aanpak sterk vereenvoudigen. 2 Interventies voor verslaving Als een patiënt gelijktijdig lijdt aan een psychiatrische stoornis en misbruik en/of afhankelijkheid van alcohol of drugs wordt gesproken van dubbele diagnose. Een overzicht van de state of the art als het gaat om de behandeling van patiënten met een dubbele diagnose in de reguliere psychiatrie is te vinden op www.ledd.nl. Behandeling van misbruik en afhankelijkheid van middelen bij de doelgroep van dit zorgprogramma is belangrijk omdat deze vorm van comorbiditeit veel voorkomt (zie 4.1) en omdat deze middelen bijdragen aan een grotere kans op zowel een psychose als op geweld. Behandeling van de verslaving is dus cruciaal voor delictpreventie. Dit geldt des te meer als de delictanalyse wijst op relaties tussen middelengebruik, het gepleegde delict en een psychotische decompensatie. In de forensische verslavingsbehandeling kunnen verschillende methoden worden ingezet, zoals: gecontroleerde vermindering van de afhankelijkheid (na opname); trainingen specifiek voor de doelgroep (Liberman-module Verslaving, life style training); abstinentie (door een verbod); actieve controle (urine- en ademtests); geleidelijke blootstelling in vivo; medicamenteuze behandelvormen. Er bestaat enige wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van de Liberman-module Verslaving (Shaner, Eckman, Roberts & Fuller, 2003). Patiënten bleken verschillende strategieën te ontwikkelen om druggebruik te voorkomen. Zowel de psychiatrische symptomen als het drugs- en alcoholgebruik verminderden significant. De patiënten gaven tevens aan dat de kwaliteit van hun leven was verbeterd. Verder is er echter vrijwel geen literatuur te vinden over de aanpak van verslaving bij patiënten met een psychotische stoornis. Zo wordt in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 119) alleen een positief effect gemeld van clozapine – en in wat mindere mate van andere antipsychotica en naltrexon – op verslaving bij patiënten met schizofrenie, maar wordt geen melding gemaakt van andere interventies op dit punt. Wel gaat deze MDR, op grond van afwezigheid van relevante publicaties, expliciet voorbij aan de behandeling van de Liberman-module ‘Verslaving’ (blz. 208). De MDR Stoornissen in het gebruik van alcohol (De Beer & Van de Glind, 2009; p.129/30) is heel summier over de behandeling van een verslaving aan alcohol bij mensen met schizofrenie. In deze MDR wordt geconcludeerd dat het erop lijkt dat naltrexon en motiverende gespreksvoering ook bij schizofrenie toepasbaar zijn, maar wegens gebrek aan evidentie worden geen aanbevelingen gedaan op dit punt.
61
De MDR Dubbele diagnose (GGZ & Trimbos-instituut, 2008) is eveneens weinig uitgesproken over de behandeling van middelenmisbruik bij patiënten met een psychotische stoornis. Alcohol zou op de kortere termijn wel de bijeffecten van de antipsychotica onderdrukken. In deze MDR wordt een Engels onderzoek genoemd waarbij een programma van motiverende gespreksvoering, CGT en gezinstherapie een positief effect had op verslaving in deze groep, maar het is onduidelijk wat nu precies de werkzame factor was. Er is wel enige evidentie dat gelijktijdige aanpak van middelenmisbruik en schizofrenie de beste resultaten oplevert. In de overzichtsstudie van het Trimbos-instituut en het WODC (2009) over het Nederlandse drugsbeleid ten slotte wordt in het geheel niet ingegaan op problematiek van de doelgroep van middelengebruikers met een psychose. Er kan dus geconcludeerd worden dat een goede aanpak van de veel voorkomende comorbiteit van middelenmisbruik en schizofrenie weliswaar van groot belang is, maar dat er weinig empirische evidentie is voor hoe dit in een forensisch psychiatrische setting het beste kan worden aangepakt. Wel is duidelijk dat gelijktijdige aanpak van middelenmisbruik en schizofrenie in de forensische context een element van good practice is geworden. 3 Interventies voor persoonlijkheidsstoornissen Aangezien de aanwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek, vooral die van cluster B, in combinatie met een psychose de kans op een ernstig delict aanmerkelijk vergroot (Dean et al., 2006; Moran & Hodgins, 2004; Nolan et al., 1999), is het van groot belang in de behandelfase hieraan aandacht te besteden. Voor zover er behandeling mogelijk is voor deze doelgroep, verdient een eclectische benadering de voorkeur. In deze aanpak kunnen (elementen van) CGT, schema-focused therapy, dialectische gedragstherapie en relatiemanagement (Dawson, 2003) – voor zover toepasbaar bij de doelgroep – een rol spelen. In het Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen en de MDR Persoonlijkheidsstoornissen is een nadere beschrijving te vinden. Het is aan de behandelaar de daar beschreven interventies toe te passen op een wijze die aansluit bij de capaciteiten en de behoeften van de doelgroep. Hoewel dit een belangrijke vorm van comorbiditeit betreft, is er vrijwel geen empirische evidentie die informatie geeft over hoe deze problematiek het beste kan worden aangepakt. Het verdient aanbeveling een dergelijke aanpak te formuleren en te onderzoeken. 4 Eye movement desensitization reprocessing (EMDR) EMDR (Shapiro, 1989) is een interventietechniek – bestaande uit het verplaatsen van de aandacht van links naar rechts, van recht naar links, et cetera – voor patiënten met een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Omdat een fors percentage van de patiënten met een psychotische stoornis last heeft van een PTSS (Van den Berg & Van der Vleugel, 2011) kan EMDR ook voor deze doelgroep nuttig zijn. Zo is een groot deel van de patiënten met psychotische klachten getraumatiseerd als kind en blijkt trauma een belangrijke causale factor van latere psychosen. Verder zijn ook psychosen zelf en het gepleegde misdrijf vaak traumatisch. Een eerste klinische studie naar EMDR bij patiënten met schizofrenie in de acute fase liet zien dat EMDR bij deze groep weliswaar veilig toepasbaar was (Kim et al., 2010), maar dat de 62
resultaten niet afweken van die van ontspanningsoefeningen en TAU. Wel kwam naar voren dat EMDR een beter resultaat te zien gaf voor de negatieve symptomen. Een open trial (n = 23) van Van den Berg en Van der Gaag (2012) leerde dat EMDR PTSS-symptomen, auditieve verbale hallucinaties, wanen, angst, depressie en eigenwaarde significant verbeterde. Dat gold niet voor paranoïde ideaties en gevoelens van hopeloosheid, maar er trad ook geen verheviging van deze symptomen op en er waren evenmin andere ongewenste effecten. Het is belangrijk aangepaste behandelprotocollen te gebruiken en directe blootstelling aan stimuli, die verband houden met het trauma in kwestie, zorgvuldig te doseren, alsook vooraf stabiliserende technieken te gebruiken. Dit verlengt de duur van de behandeling wel aanzienlijk.
7.3.3 Sociotherapie en milieu Sociotherapie en een therapeutisch milieu zijn psychosociale interventies die met name in de forensische psychiatrie gemeengoed zijn. Voor de doelgroep van dit zorgprogramma zijn de volgende bijdragen ervan van extra belang (werkgroep Zorgprogramma Psychotische Kwetsbaarheid EFP, 2008): Een vaste week- en dagstructuur. Een zo optimaal mogelijk medicamenteuze behandeling van acute psychosen, waarbij toezicht wordt gehouden op therapietrouw. Zo nodig wordt de verantwoordelijkheid overgenomen. Activering en ondersteuning van patiënten om zichzelf en hun omgeving te verzorgen. Respectvolle omgangsvormen waarin afspraken moeten worden nageleefd. Kennis van de achtergronden en het verhaal van de patiënt. Stimulering van patiënten tot zinvolle activiteiten die aansluiten bij hun mogelijkheden. Ondersteuning gericht op behoud en versterking van het eigen ik, om de patiënt te leren omgaan met zijn situatie en ziektebeeld. Een niveau van expressed emotion dat niet te hoog oploopt (geen overmatige bezorgdheid en kritiek) en de draagkracht van de patiënt niet te boven gaat, met behoud van zo natuurlijk en direct mogelijke reacties. Stimulering van patiënten om zoveel mogelijk hun eigen verantwoordelijkheid te nemen. Nagaan wanneer ontspanning of afleiding van de problematiek noodzakelijk is. De signalering en de screening van somatische klachten, alsook de bewaking van de therapietrouw op dit punt (NVvP, 2012). Signalering van suïcidaliteit. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) wordt aanbevolen in dit verband aan de verpleegkundige richtlijn van Van Meijel, Meerwijk, Van den Bout en Grypdonck (2008) te volgen. Hoewel sociotherapie en een therapeutisch milieu in de forensisch psychiatrische instellingen als cruciaal onderdeel van de forensisch psychiatrische behandeling gelden, zijn zij weinig onderzocht. Dergelijk onderzoek is moeilijk uit te voeren omdat een controleconditie zonder sociotherapie en milieu in een klinische context niet voorstelbaar is. Het gevolg is dat er weinig tot geen empirische evidentie is voor de effectiviteit ervan. Het verdient daarom aanbeveling systematisch te onderzoeken in hoeverre de verschillende elementen ervan werkzaam zijn. 63
Men kan ook gebruikmaken van ‘natuurlijke’ experimenten, waarbij men verschillen in dezen tussen klinieken vergelijkt. 7.3.4 Overige psychosociale interventies Algemeen Hieronder worden er twee groepen – groep 1 en 2 – interventies beschreven waarvoor volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) bij patiënten met psychotische stoornissen onvoldoende empirische steun is wat betreft hun werkzaamheid. Voor groep 1 wordt in de MDR geconcludeerd dat het nu niet goed mogelijk is een uitspraak te doen over de effectiviteit bij deze doelgroep. Toepassing van deze interventies moet gepaard gaan met effectonderzoek. Voor groep 2 geldt dat in de MDR meer uitdrukkelijk wordt aanbevolen deze interventies niet bij patiënten met psychotische stoornissen te gebruiken, overigens zonder het gebruik expliciet af te raden omdat ze ongewenste effecten zouden hebben. Het betreft de volgende interventies: Groep 1: cognitieve remediatie of cognitieve revalidatie, een programma gericht op de verbetering van bepaalde cognitieve functies; danstherapie; beeldende therapie; dramatherapie; training in praktische vaardigheden voor zelfstandig functioneren; training in interactievaardigheden voor behandelaren. Groep 2: Counseling en steunende psychotherapie; vormen van non-directieve therapie met veel nadruk op de behandelrelatie, die teruggaan op het werk van Rogers (zie Rogers, 1951). Psychoanalytische therapie, althans de oudere vormen. De nieuwere zijn bij patiënten met psychotische stoornissen niet onderzocht. Coping-strategieën bij hallucinaties. Adherence-therapie, interventies gericht op verandering van de attitude tegenover medicatie. Ergotherapie, een aanpak om het handelingsrepertoire te herstellen, te vergroten en te behouden met als doel het functioneren of de symptomen verbeteren. Training in sociale vaardigheden. Dit is wellicht vooral een kwestie van de geringe generaliseerbaarheid van dergelijke cursussen voor deze doelgroep. Verder is er ook geen empirische ondersteuning te vinden voor dialectische gedragstherapie (DGT) en Schema Focused Therapy (SFT) voor deze doelgroep. Toepassing in een acute fase van de psychose is af te raden.
64
Een laatste belangrijke vorm van psychosociale therapie voor de doelgroep waarvoor empirische evidentie voor de effectiviteit ontbreekt, is de therapie voor rouw en verliesverwerking. Een belangrijke reden hiervoor is dat deze therapie vrijwel nooit als afzonderlijke module wordt gegeven, omdat verlies- en rouwverwerking deel uitmaken van de therapieën die deel uitmaken van TAU.
65
8 Resocialisatie
8.1 Algemeen Als forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis te maken hebben met forse blijvende beperkingen – en dit is vaak het geval – zijn langdurige psychiatrische begeleiding en behandeling noodzakelijk. Daarom wordt in de resocialisatie gezocht naar aansluiting bij de langdurige zorg van de reguliere psychiatrie of de forensische vormen daarvan. Zo wordt bijvoorbeeld geprobeerd patiënten met tbs te plaatsen in een fpk of fpa in de regio waar de patiënt vandaan komt of naartoe wil. Daarnaast hebben veel fpc’s eigen resocialisatieafdelingen, vaak buiten de gesloten kliniek. Voor vrijwel alles in dit hoofdstuk geldt dat er voor alle praktijken en interventies gedegen onderzoek moet komen dat richting geeft aan de best practices en laat zien wat de positieve effecten ervan zijn, met name in een forensisch psychiatrische context.
8.2 Doelgroep De algemene voorwaarden voor de start van de resocialisatie (zie het Basis Zorgprogramma) zijn voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen vaak niet haalbaar. Patiënten met een psychotische stoornis moeten aan de volgende eisen voldoen voor verloven en veilige resocialisatie: Adequate doses antipsychotische medicatie, bij verwachte therapieontrouw in depotvorm. Een delictanalyse waaruit de delictrisico’s blijken en een daarop gebaseerd werkbaar signalerings- en terugvalpreventieplan. Een inschatting van het behandelteam dat een veilige overplaatsing naar de volgende setting mogelijk is, bij voorkeur in samenspraak met die volgende setting. Goede afspraken over hoe te handelen bij symptoomrecidive, zodat de patiënt snel terug kan naar de beveiligde setting, waar men de crisis beheersbaar kan maken en bij verbetering van de symptomen tot een acceptabel niveau, snel ontslag kan volgen (zie bijvoorbeeld de crisiskaartopnames22). Goede controles op medicatiespiegels en drugsgebruik. Aanvaarding door de patiënt van de regels en afspraken van de vervolgsetting; dit blijkt soms eerder uit gedrag dan uit schriftelijke of mondelinge instemming.
8.3 Condities voor resocialisatie 8.3.1 Werkwijze Samenwerking met de patiënt op het punt van zijn doelen en motivatie om de eigen doelstellingen te bereiken is een voorspeller van succes en responsiviteit. Verandering vindt eerder plaats als wensen van de patiënten worden erkend. Bij patiënten met een psychotische
22
http://www.crisiskaartggz.nl/crisiskaart/crisiskaart/wat_is_een_crisiskaart 66
stoornis is erkenning van de psychotische denkwereld vaak nodig om met hen in gesprek te raken. Door erkenning van deze denkwereld kan men proberen de patiënt te verleiden de eigen gezichtspunten te veranderen en het gedrag te verbeteren. In de zorg voor patiënten met een psychose is het gebruikelijk zich te richten op rehabilitatie en herstel. Dit sluit nauw aan bij het GLM. Beide benaderingen zijn gericht op een zo groot mogelijke autonomie en tevredenheid van de patiënt en zijn omgeving, binnen de relevante sociale en culturele normen en met aanvaardbare risico’s voor maatschappij en patiënt. Zo ontstaat de mogelijkheid voor de patiënt en zijn omgeving een ‘goed leven’ te leiden. Rehabilitatie is gericht op het herstel van functioneren in rollen en gebruikt daarbij, als gezegd, de wensen van de patiënt en de eisen van de omgeving aan de patiënt in de verschillende levensgebieden. Rehabilitatie is daarmee niet hetzelfde als doen wat de patiënt wil. Er wordt bepaald waar de mogelijkheden en onmogelijkheden van de patiënt liggen door met hem en zijn netwerk te zoeken naar krachten en hulpbronnen die zijn wensen kunnen omvormen tot haalbare behandeldoelen. Hiervoor is empowerment nodig. In een forensisch psychiatrische setting is er sprake van een delict en een delictrisico, wat het soms lastig maakt te blijven werken vanuit het perspectief van de cliënt. Met technieken zoals siding (meegaan in het perspectief van de patiënt) of externalisatie (oorzaken elders en buiten zichzelf leggen) gaat men met de patiënt na hoe hij van patiënt met een dwangopname een cliënt van de psychiatrische zorg kan worden. Zo kan men samen werken aan de wensen en eisen van de maatschappij zoals het Ministerie van Veiligheid en Justitie die formuleert bij verlofaanvragen. Niet de behandelaar stelt deze eisen, maar de interne verlofcommissie of de minister (geadviseerd door het Adviescollege tbs, het AVT). Deze werkwijze is overigens alleen mogelijk als het team ervoor waakt dat de behandelaar zich niet volledig aan de waanwereld van de patiënt overlevert en deskundig is in werken met psychotici. Een waan kan besmettelijk zijn en er is het risico van een inductiepsychose of folie à deux. Om iemand met een ernstige psychotische stoornis en een ernstig delict weer deel te laten nemen aan de maatschappij is het vaak nodig hem eerst weg te halen uit zijn criminogene context en hem in een behandelcontext op te nemen, om hem vervolgens in een nieuwe, veiligere context verder te laten leven. Naast het management van deze verschillende systemen omvat resocialisatie ook de ontwikkeling van een nieuw, goed leven zonder delicten. Dit betreft een narratief proces: om herhaling te voorkomen moet er een ander verhaal komen dat een andere visie op de toekomst mogelijk maakt, zonder daarbij de risico’s uit het oog te verliezen. Het is daarom belangrijk deze risico’s en de paden daarheen te kennen. Dit maakt expliciet deel uit van het Risk-Need-Responsivity (RNR)-model: het RNR-model geeft aan waarom en hoe een en ander kon misgaan. Maar het model is er niet op gericht iemand zover te krijgen dat hij positief kiest voor ‘een ander leven’. Dit vergt samenwerking en commitment. Dit kan alleen door tot overeenkomsten te komen, in te zetten op wensen en sterke punten van de patiënt, en een helpende omgeving te creëren. Samen werken aan het toekomstperspectief vraagt om technieken uit het oplossingsgerichte denken, de strength-based psychology en de narratieve stroming uit het systemische denken. Technieken als relabeling, externalisatie (oorzaken elders en buiten zichzelf leggen), herstel, empowerment, het gebruiken van eigen kracht en het centraal stellen van de wensen van 67
patiënten bij de inrichting van de eigen toekomst dragen eraan bij hen zo autonoom mogelijk te laten functioneren in een zo veilig mogelijke omgeving. 8.3.2 Samenwerking met ketenpartners Als gekozen wordt voor resocialisatie buiten het fpc komt de patiënt meestal uit bij de regionale teams die zich bezighouden met langdurige zorg aan psychotici. Deze teams zijn vaak niet gewend te werken met forensische patiënten. Vanuit een zorgperspectief werkt men langdurig met drang en motiverende technieken, maar wordt risicovol gedrag soms genegeerd of wordt zelfs gereageerd met uitstoting. Deze teams hebben wel veel veerkracht en deskundigheid op het gebied van psychosezorg. Het is dan ook zaak hierop in te spelen. In de afgelopen jaren zijn er in Nederland diverse teams voor forensische (F)ACT ontstaan die zich specifiek richten op mensen met een juridische titel en psychiatrische problematiek. Ook de reclassering speelt hierbij een belangrijke rol. Voor meer informatie over forensische (F)ACT wordt verwezen naar het Basis Zorgprogramma, bijlage IV.
8.3.3 Terugvalmanagement Bij psychotici in de forensische zorg is de kans op terugval reëel. Medicatietrouw en de preventie van drugsgebruik zijn de belangrijkste factoren om de terugvalkans te verkleinen. Ook zonder direct delictrisico is het belangrijk bij terugval slagvaardig te kunnen optreden. Hiervoor zijn een goed signaleringsplan en goede afspraken voor een gemakkelijke opname zonder onnodige drempels van groot belang (zie de crisiskaart).
8.4 Verlof Voor een overzicht van de functies van verlof in een forensisch psychiatrische setting wordt verwezen naar het Basis Zorgprogramma. Een gezamenlijk standpunt over de delictanalyse bij patiënten met een psychose is niet altijd haalbaar. Gezien de grote prikkelgevoeligheid van psychotici is het raadzaam telkens goed te monitoren welke prikkels van invloed kunnen zijn tijdens het verlof. Men neemt dan de kennis over de denkwereld, psychotische symptomen en de bekende triggers in het signaleringsplan op en stelt dit telkens bij op grond van de verlofervaringen.
8.5 Van tbs naar RM Als het bij verlof onhaalbaar is om aan de voorwaarden van de tbs te voldoen, is het een optie te adviseren tot een omzetting van de tbs naar een BOPZ-maatregel. Als men hiertoe besluit, zal een rechter de tbs kort verlengen of opschorten, totdat er een besluit van de andere rechter over de BOPZ ligt. Deze laatste besluit dan de voorwaardelijke machtiging in te laten gaan op het moment van opheffing van de tbs. De rechter die over de tbs gaat, kan vervolgens besluiten de tbs te beëindigen op voorwaarde van de rechterlijke machtiging (RM). Voor fpc’s die geen BOPZ-machtiging hebben, ontstaat dan het acute probleem dat zij een plaatsing moeten organiseren in een reguliere GGZ-instelling. Het is dan ook raadzaam dit ruim van tevoren in gang te zetten en dit nauwkeurig en tijdig te overleggen met een BOPZ-instelling.
68
8.6 Behandeling en begeleiding Afhankelijk van de patiënt komen in de resocialisatiefase al eerder gevolgde behandelmodules terug in herhalings- of boostersessies. Men kan bijvoorbeeld op indicatie onderdelen van een training in sociale vaardigheden herhalen, al dan niet in een uitgebreide vorm. Daarnaast zijn er programmaonderdelen die zich specifiek richten op het verblijf buiten de inrichting zoals begeleiding naar of bij dagbesteding, betaalde arbeid en studie of trainingen in zelfredzaamheid. Buiten het fpc kunnen ambulante voorzieningen of andere externe instanties behandelmodules en dagbesteding bieden om patiënten nieuwe vaardigheden aan te leren die in de gesloten omgeving van de kliniek minder of anders aan de orde kwamen.
8.6.1 Farmacotherapie In de resocialisatiefase gaat de voorkeur uit naar inname via depot wanneer er twijfel is over medicatie-inname. Aangeraden wordt om al een tijd voor de verloffase te starten met de depots, zodat patiënten hier aan gewend raken. Als medicatie inname middels depot niet mogelijk is, kan men er ook voor kiezen om de medicatie te laten innemen onder toezicht van bijvoorbeeld de medische dienst. 8.6.2 Wonen In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 256) wordt op grond van empirische evidentie gesteld dat huisvestingsprogramma’s de dakloosheid terugdringen, vooral als deze zijn geïntegreerd met case management. Het blijkt verder aannemelijk dat (stabiele) huisvesting tot minder vervolgopnames leidt. Ook blijkt het plausibel dat het niet per se nadelig is voor therapietrouw en middelengebruik als men voor huisvesting geen extra voorwaarden stelt aan therapietrouw en middelengebruik. De volgende aanbevelingen worden gedaan in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2010; blz. 257): De hulpverleners gaan uit van de woonwensen van de patiënt en helpen bij de realisatie van die wensen. Hiertoe stellen zij zich op de hoogte van het aanbod van woonvormen en programma’s voor woonbegeleiding, en signaleren zij eventuele leemtes hierin. Patiënten die beschermd en begeleid zelfstandig wonen moeten ook een beroep kunnen doen op goede psychologische, psychiatrische en somatische behandeling. Nederlandse effectstudies zijn dringend gewenst, zeker ook in een forensisch psychiatrische setting. Er ligt voor de behandelaren een belangrijke rol op het punt van indicatiestelling voor het type huisvesting, de vorm van begeleiding en de intensiteit van de thuiszorg.
8.6.3 Dagbesteding en werk Voor algemene informatie betreffende dagbesteding en werk wordt verwezen naar het Basis Zorgprogramma. Gezien de beperkingen die psychotische stoornissen met zich mee kunnen brengen, is het van belang de belastbaarheid van de patiënt te analyseren. Naast sedatie met medicatie, blijvende positieve symptomen en prikkelgevoeligheid kunnen negatieve 69
symptomen de drijfveer tot werk en activiteit verminderen. Vaak is een beschermde omgeving met minder prikkels en aangepaste werktijden nodig om werken mogelijk te maken. Een en ander vraagt om een forse inzet van trajectbegeleiding, zowel voor plaatsing als onderhoud van het ingezette traject. Volgens de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 258) is een passende dagbesteding, die aansluit bij de individuele voorkeuren en capaciteiten, in een reguliere maatschappelijke omgeving voor patiënten met een psychotische stoornis van groot belang. Het hoeft niet per se een baan te zijn, als het maar gaat om een zinvolle en geregelde tijdsbesteding die hun gevoelens van eigenwaarde versterkt en hen in contact brengt met anderen. Goede effectstudies ontbreken en aanbevolen wordt deze alsnog te verrichten. Wat betreft werk moet bij psychotische patiënten extra rekening worden gehouden met een geringe belastbaarheid. Hierbij kan gedacht worden aan kortere werktijden en lagere fysieke belasting. Ook gaat men telkens na in hoeverre zij met gevaarlijke gereedschappen en apparatuur kunnen werken. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 258 e.v.) wordt Individual Placement and Support (IPS) beschreven, een vorm van begeleiding in en naar reguliere banen voor patiënten met een EPA. Elke patiënt kan meedoen en zijn arbeidswensen staan centraal. Er is langdurige ondersteuning voor patiënt en werkomgeving. De trajectbegeleider is lid van een ambulant GGZ-team. De deelnemers worden eerst geplaatst en krijgen dan ter plekke hun training, zodat men problemen met generalisatie van vaardigheden omzeilt. Volgens Amerikaans onderzoek is deze benadering effectiever dan een stapsgewijze begeleiding naar werk. De effectiviteit van IPS in Nederland is echter niet aangetoond, evenmin als de effectiviteit van extra training in vaardigheden. In een studie van Giesen, Van Erp, Van Weeghel, Michon en Kroon (2007) over IPS in Nederland (vier locaties, N = 316) kwam 18 procent van de deelnemers aan een baan. Geen van de vier locaties heeft IPS volledig modelgetrouw toegepast, al kwamen twee locaties daar zeer dichtbij. De belangrijkste obstakels waren: uitval van medewerkers; gebrek aan financiering; tijdgebrek bij projectleiders; gebrekkige samenwerking met betrokken organisaties. De belangrijkste bevorderende factoren waren: de vaardigheden van projectleiders en trajectbegeleiders; het draagvlak binnen IPS-teams; de integratie van trajectbegeleiders in de GGZ-teams. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 265) wordt in dit verband overleg aanbevolen met de arts voor arbeid en gezondheid. IPS wordt voorzichtig aanbevolen voor patiënten die een reguliere baan willen. Patiënten die een meer beschutte of vrijwilligersbaan willen, worden daarheen begeleid via een IRB. Aanbevolen wordt nader onderzoek te doen naar de mogelijkheden van IPS in Nederland en naar een adequate financiering van deze aanpak.
70
8.6.4 Onderwijs Begeleid leren is gericht op deelname van patiënten met EPA’s in het gewone onderwijs, soms in de vorm van een integratie met IPS. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 266) wordt gesteld dat er enige empirische evidentie is dat deze integratie effectief is. In Nederland is er nog geen empirische steun voor deze interventie en er wordt aanbevolen dergelijk onderzoek alsnog te doen.
8.6.5 Systemisch werken Er zijn verschillende redenen om in de forensische behandeling van psychotische patiënten te werken met een systeemtherapeutische benadering. Een systemische aanpak is bijvoorbeeld van belang omdat het netwerk een signalerende functie kan hebben. Vaak heeft de patiënt zelf onvoldoende inzicht in en besef van de psychose, waardoor risico’s op terugval en nieuwe delicten kunnen ontstaan. Daarnaast is het systeem van belang voor een adequaat EE-klimaat, c.q. om ervoor te zorgen dat de leden niet te veel vijandigheid en afkeuring of juist te grote betrokkenheid tonen. Ten slotte zijn ook revalideren, rehabiliteren en resocialiseren systeemtherapeutische bezigheden. In dit verband kan gedacht worden aan de inzet van psycho-educatie (zie 7.3.1), alsook aan training in praktische vaardigheden om zelfstandig te functioneren en training in sociale vaardigheden (zie 7.3.4). Er is echter nog weinig empirische evidentie voor de effectiviteit hiervan. Hoewel er nog weinig wetenschappelijke evidentie is voor de effecten van systeemtherapie, toont een RCT aan dat systeemtherapie resulteert in een beter klinisch verloop en meer medicijntrouw vergeleken met TAU (Bressie, Maneti, Forongia, Porcellana & Ivernizzi, 2008). In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012) worden systemische interventies aanbevolen, en dan vooral door verpleegkundigen (sociotherapeuten).
8.6.6 Lotgenotengroepen In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 267 e.v.) wordt een onderzoek genoemd naar de effecten van een lotgenotengroep op de toename van het aantal sociale contacten van patiënten met een psychotische stoornis. Deze interventie bestond uit minimaal twee begeleide bijeenkomsten van 90 minuten per week gedurende acht maanden. De controlegroep bestond uit patiënten op de wachtlijst. De studie maakte het aannemelijk dat dit tot op zekere hoogte werkte. De toename vloeide vooral voort uit contacten met groepsleden buiten de zittingen om. Trouwe deelnemers aan de groep profiteerden het meest. Er is geen vermelding van deze interventie in een forensisch psychiatrische context.
8.6.7 Materiële hulpverlening Materiële hulpverlening is een interventie van het maatschappelijke werk en staat voor ondersteuning, advies en begeleiding bij problemen van juridische en financiële aard. Het kan ook gaan om huisvestingsproblemen, bijvoorbeeld in verband met huurprijzen, slechte isolatie, op straat worden gezet, en het aanvragen van premies, subsidies, aanpassingen of een urgentiebewijs. De hulpverlening kan zich ook richten op problemen met verzekeringen, 71
uitkeringsinstanties, arbeidsongeschiktheid, pensioenen en allerlei administratieve zaken. Hoewel duidelijk is dat een dergelijke vorm van hulpverlening vooral voor patiënten met een psychotische stoornis vaak onontbeerlijk is, is er geen empirische evidentie bekend die dit inzicht ondersteunt.
8.6.8 Acute dagbehandeling Op afdelingen voor acute dagbehandeling kunnen diagnostiek, behandeling en verzorging worden geboden aan patiënten met een acute psychose met een opname-indicatie. In de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 295) wordt geconcludeerd dat onderzoek laat zien dat: voor een deel van de patiënten met acute psychotische problematiek acute dagbehandeling een haalbaar alternatief is voor opname; patiënten qua symptomen, zij het niet qua sociaal functioneren sneller verbeteren dan bij opname; acute dagbehandeling niet leidt tot minder heropnames, maar wel tot minder opnamedagen; acute dagbehandeling leidt tot een vermindering van kosten voor psychiatrische zorg, De MDR concludeert dat acute dagbehandeling een goed, kosteneffectief alternatief is voor opname voor 33 tot 45 procent van de gevallen, zonder dat er negatieve effecten zijn vastgesteld voor effectiviteit en neveneffecten.
8.6.9 Relaties, intimiteit en seksualiteit Een relatie kan bescherming bieden en tot minder recidive leiden, in de wetenschap dat het meeste geweld voorkomt binnen intieme relaties. Voor veel mensen met psychotische stoornissen geldt dat zij graag een relatie willen. Het kan belangrijk zijn hierbij ondersteuning te bieden. Dit is in veel behandelingen vaak het sluitstuk. Enerzijds terecht, omdat relaties tot een hoger EE kunnen leiden en deze mensen ook verward kunnen raken door seksualiteit. Anderzijds is er op het gebied van kwaliteit van leven vaak veel winst te behalen uit de ondersteuning van de wens tot contact en intimiteit. Naast voorlichting en training, zoals de Liberman-module ‘Omgaan met intimiteit’ die biedt, kan men de ontwikkeling van het netwerk ondersteunen of de patiënt contacten via internet en dating sites laten ontwikkelen. De bijdrage van de forensisch psychiatrische zorg kan verder bestaan uit voorlichting over veilige seksualiteit en het voorkomen van SOA’s. Volgens de MDR Schizofrenie (VNV, 2012, blz. 235) zijn er aanwijzingen dat training en groepsbijeenkomsten kunnen leiden tot toename van kennis op dit gebied, meer condoomgebruik en minder onveilige seksualiteit. Dergelijke trainingen worden in de MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 236) aanbevolen. De effectiviteit van deze interventies moeten verder onderzocht worden.
8.6.10 Dagactiviteitencentra Bij gebrek aan werk of andere zinvolle bezigheden zijn er dagactiviteitencentra. Er is geen empirische evidentie voor de effecten hiervan. De MDR Schizofrenie (NVvP, 2012, blz. 295/6) beveelt terughoudendheid aan bij de toepassing ervan. De keuze voor het aanmelden van een patiënt bij een dagactiviteitencentrum kan de behandelaar laten afhaken van de kwaliteit van het lokale centrum en de wensen van betrokkenen. 72
9 Aandachtspunten voor de toekomst Dit zorgprogramma is een project in uitvoering. Nadere uitwerking is bijvoorbeeld nodig op de volgende punten:
slachtoffers; dagbesteding; delictanalyse en –scenario; denken in termen van herstel en de (on)mogelijkheden van empowerment en selfmanagement van de patiënt; naaste betrokkenen; negatieve en positieve hospitalisatie-effecten; stigmatisering; toepassing van repeterende transcraniële magnetische stimulatie (rTMS); verdere ontwikkeling van psychomotorische therapie; inzet van ervaringsdeskundigen; lotgenotengroepen; life style en lichaamsgewicht; rouw- en verliesverwerking.
73
Literatuurlijst Abu-Akel, A., & Abushua’leh, K. (2004). Theory of mind in violent and non-violent patients with paranoid schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 69, 45-53. Aleman, A., Hijman, R., Haan, E.H. de, & Kahn, R.S. (1999). Memory impairment in schizophrenia: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 156, 1358-1366. Andreasen, N.C., Flaum, M., & Arndt, S. (1992). The Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH) An instrument for assessing diagnosis and psychopathology. Archives of General Psychiatry, 49, 615-623. Anthony, W. (1993). Recovery from mental illness. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16, 1124. Anthony, W.A., Cohen, M., & Farkas, M. (1990). Psychiatric rehabilitation. Boston: Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: a social-cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Barnao, M., Robertson, P., & Ward, T. (2010). Good lives model applied to a forensic population. Psychiatry, Psychology & Law, 17, 202-217. Baxter, R., Rabe-Hesketh, S., & Parrott, J. (1999). Characteristics, needs and reoffending in a group of patients with schizophrenia formerly treated in medium security. Journal of Forensic Psychiatry, 10, 69-83. Beer, H. de, & Glind, G. van de (2009). De Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbos-instituut. Berg, I.K., & Dolan, Y. (2002). De praktijk van oplossingen. Lisse: Swets & Zeitlinger Berg, D.P.G. van den, & Gaag, M. van der (2012) Treating trauma in psychosis with EMDR: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 664-671. Berg, D.P.G. van den, & Vleugel, B. van der (2011). Trauma, psychosis and EMDR (Workshop op 4 juni). Wenen: 12th EMDR Europe Conference. Blaauw, E., Roesch R., & Kerkhof, A. (2000). Mental disorders in European prison systems. International Journal of Law and Psychiatry, 23, 649-663. Bland, R.C., Newman, S.C., & Orn, H. (1987). Schizophrenia: Lifetime co-morbidity in a community sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, 75, 383-391. Blécourt, C.V. de, & Oei, T.I. (2008). Court-order patients with plasma level monitoring of antipsychotics. Paper presented on 21-09-08 at the XIVth World Congress of Psychiatry in Prague. Blécourt, C.V. de, & Oei, T.I. (2009). Plasma level monitoring of antipsychotics in patients in tbs clinics (court ordered treatment in detention) in The Netherlands. American Academy of Psychiatry and the Law Newsletter, 34, 25. Blom, J.D. (2004). Deconstructing schizophrenia. An analysis of the epistemic and nonepistemic values that govern the biomedical schizophrenia concept. Amsterdam: Boom. Bo, S., Abu-Akel, A., Kongerslev, M., Haahr, U.H., & Simonsen, E. (2011). Risk factors for violence among patients with schizophrenia, Clinical Psychology Review, 31, 711-726. Boles, S. (2011). A training curriculum for assessing and treating sex offenders with mental illnesses (dissertation). Keene, NH: Antioch University New England. Borum, R., Swartz, M., & Swanson, J. (1996). Assessing and managing violence risk in clinical practice. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 2, 205-215. 74
Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M., & Ivernizzi, G. (2008). Systemic family therapy in schizophrenia: A randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy and Psychosomatics, 77, 43-49. Buckley, P.F., Miller, B.J., Lehrer, D.S., & Castle D.J. (2009). Psychiatric comorbidities and schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 35, 383-402. Cahn, W. et al. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties van antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 579-591 Carmen, E.H., Ricker, P.P., & Mills, T. (1984). Victims of violent psychiatric illness. American Journal of Psychiatry, 141, 378-383. Compton, W.C. (2005). An introduction to positive psychology. Belmonth: Wadsworth. Convit, A., Jaeger, J., Lin, S.P., Meisner, M., & Volavka, J. (1988). Predicting assaultiveness in psychiatric in-patients: a pilot study. Hospital and Community Psychiatry, 39, 429–434.. Dawson, D.F. (2003). Relationship management and the borderline patient. Canadian Family Physician, 39, 833–839. Dean, K., et al. (2006). Violence in women with psychosis in the community: prospective study. British Journal of Psychiatry, 188, 264-270. DJI (2011). Forensische Zorg in getal 2006-2011. Den Haag: DJI. Elbogen, E.B., & Johnson, C. (2009). The intricate link between violence and mental disorder. Archives of General Psychiatry, 66, 152-161. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2003). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swetz & Zeitlinger. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2010). Dynamische Persoonlijkheidsdiagnostiek. Herziene derde druk. Amsterdam: Pearson. Exner, J.E. (2002). The Rorschach: Basic foundations and principles of interpretation: Volume 1. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. Fazel, S., Gulati, G., Linsell, L., Geddes, J.R., & Grann, M. (2009). Schizophrenia and violence: Systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine, e1000120. Federaal wetenschapsbeleid (2007). Inventarisatie van screening en assessment instrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal wetenschapsbeleid. Felthous, A.R., & Kellert, S.R. (1987). Childhood cruelty to animals and later aggression against people: A review. American Journal of Psychiatry, 144, 710-717. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (1997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID I). New York: Biometric Research Department. Gannon, T.A., King, T., Miles, H., Lockerbie, L., & Mills, G.M. (2011). Good lives sexual offender treatment for mentally disordered offenders. The British Journal of Forensic Practice, 13, 153-168. Gao, Y., Raine, A., Chan, F., Venables, P.H., & Mednick, S.A. (2010). Early maternal and paternal bonding, childhood physical abuse, and adult psychopathic personality. Psychological Medicine, 40, 1007-1016. Gestel-Timmermans, H. van, Place, C., Vugt, M. van, Rooijen, S. van, Nieuwenhuizen, C. van (2014). Herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis. Eindhoven: GGzE. GGZ (2005). Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie. Utrecht: Trimbos-instituut. GGZ (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut. GGZ & Trimbos-instituut (2008). De Multidisciplinaire Richtlijn Dubbele diagnose. Den Haag: Ontwikkelcentrum Kwaliteit van Innovatiecentrum.
75
Goethals, K. (2008). Diagnostic comorbidity and circumstantial risks in psychotic offenders: An exploratory study (proefschrift). Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen. Goethals, K.R., Vorstenbosch, E.C.W., & Marle, H.J.C. van (2008). Diagnostic comorbidity in psychotic offenders and their criminal history: A review. International Journal of Forensic Mental Health, 7, 147–156. Giesen, F., Erp, N. van, Weeghel, J. van, Michon, H., & Kroon, H. (2007). De implementatie van Individual Placement and Support in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 611621. Groenestijn, M.A.C. van, et al. (1999). Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV as-I stoornissen (SCID-I) [Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID-I)]. Lisse: Swets & Zeitlinger. Haan, L. de, et al. (2002). Psychometric properties of the Subjective Well-being under Neuroleptics Scale (SWN) and the Subjective Deficit Syndrome Scale. Psychopharmacology, 162, 24-28. Hafner, H., & Böker, W. (1982). Crimes of violence by mentally abnormal offenders: A psychiatric and epidemiological study in the Federal Republic of Germany. Cambridge: Cambridge University Press. Hare, R. (1970). Psychopathy: Theory and research. New York: J. Wiley & Sons. Hartogh, V.E. den, Kogel, C.H. de, & Bogaerts, S. (2005). Psychische en lichamelijke pathologie bij een steekproef van 'blijvend delictgevaarlijke' forensisch psychiatrische patiënten. Den Haag: WODC. Hellman, D.S., & Blackman, N. (1966). Enuresis, firesetting and cruelty to animals: a triad predictive of adult crime. American Journal of Psychiatry, 122, 1431-1435. Hemert, A.M. van, et al. (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom. Hengeveld, M.W., & Balkom A.J.L.M. van (2009). Leerboek psychiatrie. Tweede druk. Utrecht: De Tijdstroom. Hengeveld, M.W., & Schudel, W.J. (2007). Het psychiatrisch onderzoek. Derde druk. Utrecht: De Tijdstroom. Hert, M. de, et al. (2009). Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness. European Psychiatry, 24, 412-424. Hiday, V.A. (1997). Understanding the connection between mental illness and violence. International Journal of Law and Psychiatry, 20, 399-417. Hodgins, S. (1993). The criminality of mentally disordered persons. In S. Hodgins (Ed.), Mental disorder and crime (pp. 3-21). Newbury, Ca: Sage Hodgins, S. (2008). Violent behaviour among people with schizophrenia: A framework for investigations of causes, and effective treatment, and prevention. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences, 363, 2505−2518. Hodgins, S., Alderton, J., Cree, A., Aboud, A., & Mak, T. (2007). Aggressive behaviour, victimisation and crime among severely mentally ill patients requiring hospitalisation. British Journal of Psychiatry, 191, 343-350. Hodgins, S., Toupin, J., & Côté, G. (1996). Schizophrenia and antisocial personality disorder: A criminal combination. In L.B. Schlesinger (Ed.), Explorations in criminal psychopathology: Clinical syndromes with forensic implications (pp. 217-237). Springfield, Ill: Thomas.
76
Hodgins, S. et al. (2011). Criminal offending and distinguishing features of offenders among persons experiencing a first episode of psychosis. Early Intervention in Psychiatry, 5, 15-23. Jackson, H.J., Whiteside, H.L., Bates, G.W., Bell, R., Rudd, R.P., & Edwards, J. (1991). Diagnosing personality disorders in psychiatric inpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 83, 20613. Johnston, I., & Taylor, P.J. (2003). Mental disorder and serious violence: the victims. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 819-824. Johnstone, E.C., Crow, T.J., Johnson, A.L., & MacMillian, J.F. (1986). The Northwick Park study of first episode schizophrenia: I. Presentation of the illness and problems relating to admission. British Journal of Psychiatry, 148, 115-120. Joyal, C.C., Côté, G., Meloche, J., & Hodgins, S. (2011). Severe mental illness and aggressive behavior: On the importance of considering subgroups. International Journal of Forensic Mental Health, 10, 107–117 Joyal, C.C., Putkonen, A., Paavola, P., & Tiihonen, J. (2004). Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychological Medicine, 34, 433 -442. Kernberg, O.F. (1984). Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press. Kim D. et al. (2010). A pilot study of brief Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for treatment of acute phase schizophrenia. Korean Journal of Biological Psychiatry, 17, 93-101. Krawkowski, M., Volavka, J., & Brizer, D. (1986). Psychopathology and violence: A review of the literature. Comprehensive Psychiatry, 27, 131-148. Krischer, M.K., & Sevecke, K. (2008). Early traumatization and psychopathy in female and male juvenile offenders. International Journal of Law and Psychiatry, 31, 253-262. Kutscher, S., Schiffer, B., & Seifert, D. (2009). Patients with schizophrenia in forensic-psychiatric hospitals (§ 63 German Penal Code) in North Rhine-Westphalia. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie, 77, 91-96. Laajasalo, T., & Häkkänen, H. (2005). Crime scene actions and offender background characteristics among schizophrenic early- and late-start Finnish homicide offenders. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 16, 41-59. Lambert, T.J., Velakoulis, D., & Pantelis, C. (2003). Medical comorbidity in schizophrenia. The Medical Journal of Australia, 178, S67-S70. Lang, S., Klinteberg, B. af, & Alm, P.O. (2002). Adult psychopathy and violent behavior in males with early neglect and abuse. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 93–100. Majorek, K. et al. (2009). ‘Theory of mind’ and executive functioning in forensic patients with schizophrenia. Journal of Forensic Sciences, 54, 469-473. Maniglio, R. (2009). Severe mental illness and criminal victimization: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119,180-191. Martell, D., Rosner, A.R., & Harmon, R.B. (1995). Base-rate estimates of criminal behavior by homeless mentally ill people in New York City. Psychiatric Services, 46, 596-601. Mednick, S.A., Moffitt, T.E., Gabrielli, W.F., & Hutchings, B. (1986). Genetic factors in criminal behavior: a review. In: D. Olwens, J. Block & M. Radke-Yarrow (Eds.), Development of antisocial and prosocial behavior (pp. 33–50). New York: Academic Press.
77
Meijel, B. van, Meerwijk, E., Bout, J. van den, & Grypdonck, M. (2008). Effectief omgaan met suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis. Richtlijn verpleging en verzorging. Amsterdam/Utrecht: Hogeschool INHolland / UMC. Monahan, J.M. (1995). Predicting violent behavior: An assessment of clinical techniques. Beverly Hills: SAGE Publications. Moran, P., & Hodgins, S. (2004). The correlates of comorbid antisocial personality disorder in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 30, 791-802. Mueser, K.T., Drake, R.E., & Wallach, M.A. (1998). Dual diagnosis: A review of etiological theories. Addictive Behaviors, 23, 717-734. Mulder, C.L. et al. (2010). Routine Outcome Monitoring for patients with severe mental illness: a consensus document. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52, 169-79. Naber, D. et al. (2001). Improvement of schizophrenic patients’ well-being under atypical antipsychotic drugs. Schizophrenia Research, 50, 79-88. Nederlof, A. F. (2011). Psychotic symptoms, anger and anxiety as determinants of aggressive behavior (proefschrift). Rotterdam: Erasmus Universiteit. Newton-Howes, G., Tyrer, P., North, B., & Yang, M. (2008). The prevalence of personality disorder in schizophrenia and psychotic disorders: systematic review of rates and explanatory modelling. Psychological Medicine, 38, 1075-1082. Nielssen, O.B., Westmore, B.D., Large, M.M., & Hayes, R.A. (2007). Homicide during psychotic illness in New South Wales between 1993 and 2002. Medical Journal of Australia, 186, 301-304. Nielssen, O. et al. (2011) Homicide of strangers by people with psychotic illness. Schizophrenia Bulletin, 37, 572–579. Nieuwenhuizen, C. van, et al. (2011). TBS-behandeling geprofileerd. Den Haag: WODC. Nieuwenstein, M.R., Aleman, A., & Haan, E.H. de (2001). Relationship between symptom dimensions and neurocognitive functioning in schizophrenia: a meta-analysis of WCST and CPT studies. Wisconsin Card Sorting Test. Continuous Performance Test. Journal of Psychiatric Research, 35, 119-125. Nijman H., Cima M., & Merckelbach H. (2003). Nature and antecedents of psychotic patients' crime. The Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 14, 542-553. Noble, P., & Rodger, S. (1989). Violence by psychiatric inpatients. British Journal of Psychiatry, 155, 384-390. Nolan, K.A., Volavka, J., Mohr, P., & Czobor, P. (1999). Psychopathy and violent behaviour among patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Psychiatric Services, 50, 787-792. Nordstrom, A., Dahlgren, L., & Kullgrenn, G. (2006). Victim relations and factors triggering homicides committed by offenders with schizophrenia. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 17, 192-203. NVvP (2012). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom. Ormel, J., Neeleman, J., & Wiersma, D. (2000). Determinanten van psychische (on)gezondheid. Bilthoven: RIVM. Palmer, B.A., Pankratz, V.S., & Bostwick, J.M. (2005). The lifetime risk of suicide in schizophrenia: A reexamination. Archives of General Psychiatry, 62, 247-253. Panhuis, P.J.A., van (1997). De psychotische patiënt in de TBS, van kwaad tot erger (proefschrift). Deventer: Gouda Kwint. Panhuis, P.J.A. van, & Dingemans, P.M. (2000). Geweld en psychotische ziekte. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42, 793-801. 78
Pearson, M., Wilmo, E., & Padil, M. (1986). A study of violent behavior among inpatients in a psychiatric hospital. English Journal of Psychiatry, 149, 232-235. Pedersen, L., Rasmussen, K., Elsass, P., & Hougaard, H. (2010). The importance of early antisocial behaviour among men with a schizophrenia spectrum disorder in a specialist forensic psychiatry hospital unit in Denmark. Criminal Behaviour and Mental Health, 20, 295-304 Peeters, T., Bock, K. de, Cayenbergs, K., DeNoël, K., & Schouten, B. (2002). Meta-analyse over de psychometrische eigenschappen van enkele veelgebruikte projectieve technieken. http://users.telenet.be/allemeesch/KlinPsy/publi/ProjTech.htm#ROR Pekkala, E., & Merinder, L. (2002). Psychoeducation for Schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD002831. Peperstraten, H. van, Slooff, C.J., Gaag, F. van der, Withaar, F., Mierlo, F. van, & Boer, K. de (2010). Psycho-educatie voor mensen met een psychose en hun familieleden. Utrecht: Kenniscentrum Phrenos, GROUP/ Geestkracht en Trimbos-instituut. Pera, S.B., & Dailliet, A. (2005). Homicide par les maladies mentaux: Analyse clinique et criminologique. Encephale, 31, 539 – 549. Pollock, P.H. (2000). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for posttraumatic stress disorder (PTSD) following homicide. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 11, 176-184. Pontius, A.A. (2004). Violence in schizophrenia versus limbic psychotic trigger reaction. Aggression and Violent Behavior, 9, 503-521. Pulay, A.J. et al. (2008). Violent behavior and DSM-IV psychiatric disorders: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 12–22. Putkonen, A., Kotilainen, I., Joyal, C.C., & Tiihonen, J. (2004). Comorbid personality disorders and substance use disorders of mentally ill homicide offenders: A structured clinical study on dual and triple diagnoses. Schizophrenia Bulletin, 30, 59-72. Quinsey, V.L., & MacGuire, A. (1986). Maximum security psychiatric patients. Journal of Interpersonal Violence, 1, 143-171. Resnick, P. (1998). Violence Risk Assessment. New Orleans: American Academy of Psychiatry and the Law. Conference (19 Oct). Reijntjes., A., Thomaes, S., Bushman, B.J., Boelen, P.A., Orobio de Castro, B., & Telch, M.J. (2010). The outcast lash-out effect in youth: Alienation increases aggression following peer rejection. Psychological Science, 21, 1394-1398. Richard-Devantov, S. et al. (2009). Homicide and major mental disorder: what are the social, clinical, and forensic differences between murderers with a major mental disorder and murderers without any mental disorder? Encephale, 35, 304-314. Rijnders C.A. et al. (2000). Psychometric properties of the schedules for clinical assessment in neuropsychiatry (SCAN-2.1). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 35. 348– 352. Rogers, C. (1951). Client-centered therapy. Cambridge Mass: The Riverside Press. Rogers, R. (2001). Handbook of diagnostic and structured interviewing. New York: Guilford Press. Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2005). Handboek psychodiagnostiek: Van testmethode naar toepassing. Amsterdam: Harcourt. Seligman, M.E.P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55, 5-14. 79
Shaner, A., Eckman, T., Roberts, L.J., & Fuller, T. (2003). Feasibility of a skills training approach to reduce substance dependence among individuals with schizophrenia. Psychiatric Services, 54, 1287-1289. Shapiro, F . (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress Studies, 2, 199–223. Spaniol, L., Gagne, C., & Koehle, M. (1997). Psychological and social aspects of psychiatric disability. Boston: Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation. Sturu, J. (2012). Homicide and mental disorder in Sweden 2007-2009 – method of killing and brutality. Miami: Bijdrage aan de 12th Annual IAFMHS Conference (April 22, 2012). Swanson, J.W., Holzer, C.E., Ganju, V.K., & Jono, R.T. (1990). Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Hospital and Community Psychiatry, 41, 761 -770. Taylor, P.J. (1985). Motives for offending among violent and psychotic men. British Journal of Psychiatry, 147, 491-498. Taylor, P.J. (1993). Schizophrenia and Crime. In S. Hodgins (Ed.), Mental disorder and crime (pp. 63-85). Newbury Park, Ca: Sage. Taylor, P.J. (2006). Delusional disorder and delusions: Is there a risk of violence in social interactions about the core symptom? Behavioral Sciences & the Law, 24, 313−331. Taylor, P.J., & Gunn, J. (1999). Homicides by people with mental illness: myth and reality. British Journal of Psychiatry, 174, 9-14. Tengström, A. Hodgins, S., & Kullgren, G. (2001). Men with schizophrenia who behave violently: The usefulness of an early versus late-start offender typology. Schizophrenia Bulletin, 27, 205-214. Tiihonen, J. et al. (2009). 11-year follow-up in mortality in patients with schizophrenia. Lancet, 272, 620-627. Trimbos-instituut & WODC (2009). Evaluatie van het Nederlandse drugsbeleid. Utrecht & Den Haag: Trimbos-instituut & WODC. Vandamme, M., & Nandrino, J.L. (2004). Temperament and character inventory in paranoid schizophrenic patients with murderer acting-out: a preliminary study. Psychological Reports, 95, 393-406 Vaughn, M.G. et al. (2010). Bullying in the United States: Findings from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Psychiatric Quarterly, 81, 183195. Volavka, J., & Citrome, L. (2011). Pathways to aggression in schizophrenia affect results of treatment. Schizophrenia Bulletin, 37, 921-929. Volavka, J., & Swanson, J. (2010). Violent behavior in mental illness: the role of substance abuse. The Journal of the American Medical Association, 304, 563-564 Volavka, J., Swanson, J., & Citrome, L. (2011). Managing violence and aggression in schizophrenia. In J.A. Lieberman & R.M. Murray (Eds.), Comprehensive care of schizophrenia: A textbook of clinical management (Second Edition) (pp. 262–290). New York: Oxford University Press. Weide, C.T. van der (2008). Psychopathy, incidents and risk assessment in psychosis. Lopend onderzoek, GGz Drenthe. Wenen: Presentatie IAFMHS-congres. Weiler, B.L., & Widom, C.S. (1996). Psychopathy and violent behaviour in abused and neglected young adults. Criminal Behaviour and Mental Health, 6, 253-271. Westen, D. (1985). Social Cognition and Object Relations Scale. Original manual to use for training. Ann Arbor: Department of Psychology, University of Michigan. 80
Westen, D. (1991a). Clinical assessment of object relations using the TAT. Journal of Personality Assessment, 56, 56-74. Westen, D. (1991b). Social cognition and object relations. Psychological Bulletin, 109, 429-455. Williams, J.B.W. et al. (1992). The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) II. Multisite test-retest reliability. Archives of General Psychiatry, 49, 630-636 World Health Organization (1999). Scan 2.1. Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry. Genève: World Health Organization. World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Genève: World Health Organization. www.clozapinepluswerkgroep.nl www.crisiskaartggz.nl/crisiskaart/crisiskaart/wat_is_een_crisiskaart Yesavage, J.A., & Brizer, D.A. (1989). Clinical and historical correlates of dangerous inpatient behaviour. In D.A. Brizer, & M. Crowner (Eds.), Current approaches to the prediction of violence (pp. 63-84). Washington, DC: American Psychiatric Press. Zwemstra, J., Panhuis, P. van, & Bulten, E. (2003). Schizofrenie in de gevangenis. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 58, 53-63.
81
Bijlage 1: Herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis23 Inleiding In opdracht van Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) is een addendum Herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis ontwikkeld in aanvulling op het Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen (EFP, 2012). Herstel en herstelondersteunende zorg zijn inmiddels leidende principes geworden voor de GGz en verslavingszorg en deden recentelijk hun intrede in de maatschappelijke opvang en binnen de justitiële sector. Ten aanzien van de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen ontbrak echter een overzicht van effectieve herstelondersteunende interventies. In dit addendum worden alle aanbevolen herstelgerichte interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen op een rij gezet. Naast dit addendum is het rapport “Herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen: een overzicht van de wetenschappelijke evidentie” opgesteld. Hierin wordt uitgebreider ingegaan op de uitvoering van het onderzoek, de bevindingen en randvoorwaarden voor herstelondersteunende zorg. In genoemd rapport is tevens een literatuurlijst opgenomen. Herstel en herstelondersteunende zorg Herstel is een persoonlijk en continu veranderingsproces in iemands opvattingen, waarden, gevoelens, doelen, vaardigheden en rollen. Het gaat om het vinden van een nieuwe betekenis en een nieuw doel in het leven en om het leiden van een bevredigend, hoopvol en zinvol leven ondanks de beperkingen die de psychische klachten met zich meebrengen (Anthony, 1993). Persoonlijke groei, het ontwikkelen van een positieve identiteit, hoop, empowerment en zelfstandiger functioneren, staan hierbij voorop (o.a. Corrigan e.a., 2004). Herstelondersteunende zorg is alle zorg die gericht is op het bevorderen van het herstelproces van de patiënt. Herstelondersteunende zorg dient bij te dragen aan een waardevol leven en de vervulling van betekenisvolle rollen van de patiënt. Ondersteuning bij het algemeen functioneren en bij het functioneren in sociale en maatschappelijke rollen maakt hiervan onderdeel uit (Dröes & Plooy, 2012; Brouwers e.a., 2013). Er is aandacht voor de mogelijkheden en ontwikkeling van de patiënt op het gebied van participatie, scholing en werk. In het begeleidingsproces staan de wensen van de patiënt, de relatie met de begeleider en empowerment centraal. Persoonlijk herstel is in essentie een hoogst persoonlijk individueel proces. Belangrijke naasten maar ook hulpverleners kunnen dit proces ondersteunen dan wel faciliteren. Persoonlijke inzet is daarbij van belang; er zijn voor iemand die worstelt in het leven. In de hulpverlening kunnen
23
Gestel-Timmermans, H. van, Place, C., Vugt, M. van, Rooijen, S. van, Nieuwenhuizen, C. van (2014). Herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische stoornis. Eindhoven: GGzE.
82
ook gerichte interventies worden ingezet. In dit kader verstaan we onder herstelondersteunende interventies werkwijzen en methoden die doelgericht en planmatig worden ingezet om iemands herstelproces te ondersteunen. Het gaat om psychosociale interventies zoals systeemgerichte interventies, inzet van ervaringsdeskundigen, lotgenotengroepen en interventies gericht op empowerment en zelfmanagement, mits deze interventies effect hebben op herstelgerichte uitkomstmaten. Onder herstelgerichte uitkomstmaten verstaan we bijvoorbeeld subjectieve uitkomstmaten zoals hoop, empowerment, self-efficacy beliefs en kwaliteit van leven, maar ook uitkomstmaten op het gebied van mentale gezondheid, sociale contacten, werk, zorggebruik etc.. Aanpak Door middel van literatuuronderzoek, veldonderzoek en raadpleging van experts (professionals en ervaringsdeskundigen) zijn effectieve herstelgerichte interventies en best practices in kaart gebracht. Daarbij is specifiek gekeken welke effectieve herstelondersteunende interventies beschikbaar zijn voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen die: (a) empowerment en zelfmanagement stimuleren; (b) familie en sociale omgeving betrekken bij de behandeling en integratie in de samenleving; (c) gericht zijn op de woon- en werksituatie (intra-/extramuraal) en (d) gericht zijn op ervaringsdeskundigheid en lotgenotengroepen. In het onderstaande vatten we de conclusies samen. Conclusies op basis van literatuur, veldonderzoek en expertraadpleging Lotgenotencontact en ervaringsdeskundigheid Ten aanzien van specifieke interventies voor de doelgroep, is er alleen onderzoek naar groepsinterventies gedaan, maar de evidentie daarvan is gering. Patiëntgestuurde interventies zoals ‘Herstellen doe je zelf’, herstelwerkgroepen en WRAP (Wellness Recovery Action Plan) komen het meest in aanmerking voor de doelgroep, maar nader onderzoek binnen de doelgroep is gewenst. De cursus ‘Herstellen doe je zelf’ is al voor verschillende doelgroepen onderzocht en de uitvoerbaarheid binnen psychiatrie, verslavingszorg en maatschappelijke opvang is goed. Deze cursus is dus veelbelovend voor de forensische psychiatrie en wordt bovendien hier al ingezet. Daarnaast is WRAP veelbelovend en ook hier is al ervaring mee opgedaan binnen de forensische setting. Volgens experts zijn lotgenotencontact en ervaringsdeskundigheid belangrijk voor herstel. Ervaringsdeskundigheid is nog niet voldoende onderzocht, ook niet binnen de forensische psychiatrie. Binnen de algemene psychiatrie is vastgesteld dat interventies door ervaringsdeskundigen kunnen leiden tot positieve resultaten. Experts vinden eigen activiteiten door en voor patiënten belangrijk en onderstrepen het belang van een centraal punt in de organisatie om dit te organiseren (bijvoorbeeld een herstelwerkplaats). In twee organisaties zijn inmiddels ook goede ervaringen opgedaan met de inzet van ervaringsdeskundigen. In de literatuur wordt erop gewezen dat in dat geval training, supervisie en goed management voor alle betrokkenen nodig is.
83
Interventies gericht op werk en wonen Op het gebied van werk en wonen blijkt uit de literatuur dat Forensisch ACT of ACT in combinatie met begeleid wonen tot goede resultaten leidt. Deze interventies werden ook door de meeste organisaties aangeboden. Op het gebied van werk leidt vooral IPS tot goede resultaten, maar nader onderzoek binnen de doelgroep is nodig. Opvallend is dat slechts twee van de vier organisaties trajectbegeleiding aanbieden. De experts vinden het belangrijk dat interventies gericht op werk en wonen al in een vroeg stadium worden aangeboden. Van de rehabilitatiegerichte benaderingen verdienen, op basis van de literatuurstudie, IRB en de Strengths-benadering (Rapp & Goscha, 2006) de voorkeur maar nader onderzoek is nodig bij de doelgroep. Binnen één organisatie wordt naar eigen zeggen met succes volgens de SRHmethodiek gewerkt. Familie- en systeeminterventies Ten aanzien van familie-interventies voor patiënten met een psychotische stoornis blijkt uit de literatuur dat nader onderzoek nodig is. Alleen interventies die minstens drie maanden duren worden aanbevolen. De experts vinden een systeemgerichte benadering wel noodzakelijk en alle organisaties besteden veel aandacht aan interventies gericht op het systeem of netwerk van de patiënt. Verder is Critical Time Intervention een evidence-based methode om te werken aan steunsystemen, maar deze methode is niet onderzocht voor de doelgroep. Interventies gericht op empowerment en zelfmanagement Onderzoek naar interventies op het gebied van empowerment en zelfmanagement is zeer schaars bij de forensische doelgroep. De experts noemden echter een aantal van deze interventies wel als belangrijkste interventies bij herstel, naast lotgenotencontact en ervaringsdeskundigheid. Vooral de inzet van SAPROF of START24, agressieregulatietraining, vaardigheidstrainingen, psycho-educatie en cognitieve gedragstherapie werden genoemd als belangrijke interventies die empowerment en zelfmanagement bevorderen. In de literatuur zijn positieve resultaten binnen de doelgroep gevonden ten aanzien van cognitieve gedragstherapie en sociale vaardigheidstraining. Bij de sociale vaardigheidstraining dient men er wel rekening mee te houden dat de geleerde vaardigheden niet zomaar naar de eigen leefomgeving worden getransformeerd. Ook de experts gaven aan dat de vaardigheidstrainingen ingebed moeten worden in het dagelijkse leven om er optimaal gebruik van te kunnen maken. Daarom worden vaak individuele trainingen op de afdeling georganiseerd. Ten aanzien van psycho-educatie wordt nader onderzoek bij de doelgroep aanbevolen. De experts noemden daarnaast nog mindfulness en verliesverwerking als belangrijke interventies. Van de overige interventies die in de literatuur worden genoemd, zouden WRAP en e-zelfmanagement interventies het meest in aanmerking kunnen komen voor de doelgroep, maar deze interventies zijn niet (voldoende) onderzocht voor de doelgroep. Best practices Naast de bovengenoemde interventies worden in de praktijk nog andere interventies toegepast, namelijk: rehabilitatiegroepen als groepsinterventies en daarnaast het opstellen van een (digitaal) herstelverhaal, dit laatste onder leiding van een ervaringsdeskundige, als
24
Structured Assessment of Protective Factors (SAPROF; De Vogel e.a., 2007); Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster e.a., 2004). 84
individuele interventies. Verder kwam uit de literatuur nog een aantal best practices naar voren. Terugkeervoorziening ‘de Sluis’ en het project ‘Wonen in zelfbeheer’ zijn voorbeelden van projecten waarin wonen en rehabilitatie worden gecombineerd. Daarnaast zijn de internetapplicatie ‘eigen regie’ en het programma ‘samen keuzes maken’ mooie voorbeelden van zelfmanagementinterventies. In onderstaande tabellen geven we een overzicht. Meer informatie over de genoemde interventies is te vinden in het rapport “Herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen”. Bevindingen lotgenotencontact en ervaringsdeskundigheid: Interventies aanbevolen op basis van recente literatuur (2009-2014 of eerder, indien relevant) A. Evidence-based25 Cliëntgestuurde interventies Herstellen doe je zelf (Van Gestel-Timmermans e.a., 2012); deze interventie is in Nederland het meest uitgebreid onderzocht, zowel in de psychiatrie op effectiviteit, maar ook binnen de maatschappelijke opvang en verslavingszorg op toepasbaarheid. HEE (Boevink e.a, 2009); onderzocht in Nederland WRAP (Cook e.a., 2012); wordt momenteel onderzocht in Nederland in combinatie met IPS. lotgenotencontact (Castelein e.a., 2008; Rogers, 2007; Kaplan, 2011; Segal, 2011);onderzocht in Nederland voor patiënten met een psychose. Interactieve e-mental health interventies (Van der Krieke, 2014); onderzocht in Nederland. De volgende evidence-based cliëntgestuurde interventies zijn in Nederland nog niet onderzocht: Peer support groepsinterventie ter vermindering van verslaving en criminaliteit (Rowe, 2007) Vet-to-vet (Resnick, 2008) BRIDGES (Pickett, 2012) Inzet ervaringsdeskundigen Er is positief bewijs gevonden voor de inzet van ervaringsdeskundigen, maar training, supervisie en goed management is nodig voor alle betrokkenen.
25
Onder evidence-based interventies worden verstaan: interventies waarvan goede of sterke aanwijzingen zijn voor effectiviteit en die bijvoorbeeld beschreven zijn in reviews, meta-analyses en grote RCTs. Onder best evidence interventies worden interventies verstaan die theoretisch goed onderbouwd en beschreven zijn en enigszins zijn onderzocht. Onder best evidence worden bijvoorbeeld ook interventies geschaard die in kleinschalige RCTs zijn onderzocht (N‹100). 85
B. Best evidence Groepsinterventies Voor de doelgroep mensen met een psychose zijn de volgende groepsinterventies het best onderzocht: sociale vaardigheden trainingen, psycho-educatie en cognitieve gedragstherapie. Het gaat echter om kleinschalige studies met geringe evidentie. Cliëntgestuurde interventies ‘Herstellen doe je zelf’ in de verslavingszorg en maatschappelijke opvang (zie boven) Patiëntgestuurd welzijnsprogramma gericht op empowerment en terugvalpreventie (Lucksted, 2009); in Nederland nog niet onderzocht. C. Best practice
Applicaties voor smartphones, tablets etc. (Pandya & Myrick, 2013); in Nederland niet onderzocht
Interventies aanbevolen op basis van praktijkervaringen in Nederland
Vrijplaats ervaringsdeskundigen (cliëntenservicepunt, herstelwerkplaats, werkgroepen, trainingen en workshops voor patiënten en familie, opstellen herstelverhalen) Cursus ‘De weg naar herstel’ Lotgenotengroepen voor mensen met dubbele diagnose Rehabilitatiegroepen
Bevindingen werk en wonen: Interventies aanbevolen op basis van recente literatuur (20092014 of eerder, indien relevant) A. Evidence-based Op het gebied van wonen (Forensisch) ACT (Place, 2011) ACT gecombineerd met Housing & Support (Nelson e.a., 2007) Flexibel ACT (Drukker e.a., 2013) Intensive casemanagement (Dieterich, 2010) Housing First (Kertesz, 2009; Padgett e.a., 2011) Op het gebied van werk: Individual Placement and Support (Bond & Drake, 2014; Michon e.a., 2013; Michon e.a., 2014) Supported Employment (Marshall e.a., 2014) Systeemgerichte benadering (Van Gestel-Timmermans e.a., 2012) Supported education (Rogers e.a., 2010) Strengths model (Rapp & Goscha, 2006) Fase-specifieke behandeling gericht op werk (Marshall & Rathbone, 2011) Individuele Rehabilitatie Benadering (Van Wel & Landsheer, 2013; Swildens e.a., 2011) 86
Werkinterventie voor forensische patiënten met verslaving (Webster, 2014) Workforce Development Program (Lucenti & Gorczyk, 2006)
B. Best evidence
Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH; Den Hollander & Wilken, 2011; Bitter, Tranzo, Tilburg University)
C. Best practice
Het Clubhouse model met werk als belangrijkste rehabilitatiemethode
Interventies aanbevolen op basis van praktijkervaringen in Nederland
Terugkeer-voorziening ‘de Sluis’; een beschermend wonen project voor jongeren na detentie Project ‘Wonen in zelfbeheer’ als bijdrage aan dagbesteding van dakloze mensen.
Bevindingen familie- en systeeminterventies: Interventies aanbevolen op basis van recente literatuur (2009-2014 of eerder, indien relevant) A. Evidence-based Individuele familie interventies met een duur van drie maanden tot drie jaar (Chien e.a., 2013) Familie groeps-interventies met een duur van drie maanden tot drie jaar (Chien e.a., 2013) Familie psycho-educatie en/of gedragsinterventies van ten minste 10 sessies en gedurende zes maanden (Chien e.a., 2013; Lucksted e.a., 2012) Familie peer support (Chien & Norman, 2009) Critical Time Intervention (Wolf, 2013; Tomita, 2012; Jones, 2003; Draine, 2007) Belangrijke componenten van familie-interventies zijn: sociale ondersteuning, scholing over ziekte en behandeling, ondersteuning bij crisis en oplossingsgerichte training (Chien e.a., 2013). B. Best evidence N.v.t. C. Best practice N.v.t. Interventies aanbevolen op basis van praktijkervaringen in Nederland
Zorgafstemmingsgesprekken met familieleden of systeemgesprekken Forensische systeembegeleiders 87
Opzetten dan wel versterken van netwerk rond de patiënt Triadekaart Crisis Preventie Actie Plan Familiedagen/ familie avonden Familie in de patiëntenraad/familieplatform Cultureel interview; culturele invloeden familie meenemen bij de behandeling
Bevindingen empowerment en zelfmanagement: Interventies aanbevolen op basis van recente literatuur (2009-2014 of eerder, indien relevant ) A. Evidence-based
Algemeen: werken volgens stepped care, herstelondersteunend werken, presentiebenadering, Strength-based modellen (Good Lives Model), risk/needs responsivity Psycho-educatie (Chien e.a., 2013; Xia e.a., 2011) Cognitieve gedragstherapie (Kern e.a., 2009) gecombineerd met andere psychosociale interventies en cognitieve remediatie in combinatie met andere rehabilitatie-interventies (Chien e.a., 2013) Community Reinforcement Approach (CRA) voor patiënten met een verslaving (Roozen, 2006) Sociale vaardigheidstrainingen (Kern e.a., 2009; Farkas & Anthony, 2010); mits de vereistevaardigheden voor een overkoepelend doel worden getraind WRAP (Cook e.a., 2012) E-zelfmanagement interventies; m.n. medicatiemanagement is effectief. Ook Common Ground (MacDonald-Wilson e.a., 2013) Shared decision making (Hamman e.a., 2006; Farkas & Anthony, 2010; Van der Krieke e.a., 2013; niet gebruiken om doelen te stellen voor rehabilitatie) Motiverende gesprekstechnieken (Farkas & Anthony, 2010) Illness Management and Recovery (Mueser e.a., 2002)
B. Best evidence N.v.t. C. Best practice N.v.t. Interventies aanbevolen op basis van praktijkervaringen in Nederland
Inzet instrumenten als SAPROF & START (sterke kanten/beschermende factoren in kaart brengen) Psycho-educatie Eigen regie (Van Splunteren, 2013) Samen keuzes maken (www.ggz-nhn.nl) Verliesverwerking (EMDR) 88
(Digitale) herstelverhalen o.l.v. ervaringsdeskundigen Liberman modules Assertiviteitstrainingen Agression Replacement Training Goldstein Goldstein sociale vaardigheidstraining Vaardigheidstraining t.b.v. vroegsignalering Delict-analyse in groepsverband Vaardigheidstrainingen op de afdeling Risicomanagement Mindfulness
Herstelondersteunende zorg Succesvolle implementatie van de interventies genoemd in het voorgaande wordt bevorderd door beleid dat herstelondersteunende zorg binnen de organisatie en samenwerking met ervaringsdeskundigen stimuleert. Herstelondersteunende zorg betekent een cultuuromslag binnen de organisatie. Dit betekent bijvoorbeeld dat aan professionals en managers herstelgerichte trainingen worden aangeboden, dat sociale netwerken van de patiënt worden betrokken bij het herstelproces en dat de behandeling van het begin tot het eind gericht is op ontplooiing en ontwikkeling van de patiënt. Zoals eerder aangegeven, staan in het begeleidingsproces de wensen van de patiënt, de relatie met de begeleider en empowerment centraal. Wensen van de patiënt Herstelgerichte zorg is persoonsgericht, ondersteunt de sterke eigenschappen van de patiënt en is gebaseerd op samenwerking tussen patiënt en hulpverlener (Topor e.a., 2009). Er wordt ruimte voor herstel gecreëerd. De begeleiding is onderdeel van en ondersteunend aan het herstelproces; het individuele proces is leidend. De begeleider ondersteunt de patiënt zowel om zijn levensverhaal te vertellen als om zijn doelen te bepalen en sluit hierbij aan. Hoop is een voorwaarde voor herstel en de begeleider zal dus deze hoop moeten bieden om herstel mogelijk te maken. Relatie met de begeleider Er is aandacht voor de relatie tussen begeleider en patiënt; het gaat om partnerschap en om het nemen van gezamenlijke beslissingen. De patiënt speelt de grootst mogelijke rol bij het opstellen van doelen en bij het bepalen van de weg om die doelen te bereiken. Dit bevordert het maken van keuzes, eigen regie en empowerment (Silverstein & Bellack, 2008). Het gaat om cliëntenparticipatie op microniveau. Partnerschap is een voorwaarde om participatie mogelijk te maken (Tambuyzer, 2012). Volgens Dröes en Plooy (2012) zijn de volgende concrete kenmerken van hulpverleners belangrijk bij herstelondersteunende zorg. De hulpverlener is present26, gebruikt zijn professionele referentiekader op een terughoudende en bescheiden wijze, sluit aan bij het eigen verhaal van de patiënt en erkent en stimuleert het benutten van de eigen kracht en ervaringsdeskundigheid van de patiënt. Verder stimuleert de hulpverlener
26
Zie presentiebenadering van Baart; http://www.andriesbaart.nl/presentie/ 89
de ondersteuning van de patiënt door zijn of haar steunsysteem. Tenslotte is de begeleider gericht op het vergroten van de eigen regie van de patiënt en het verlichten van het lijden. Empowerment Empowerment vormt volgens Van Regenmortel (2009) het kader voor de moderne zorg. Empowerment staat voor een krachtgerichte zorg, waarbij een positieve attitude van de begeleider en passende participatie van de patiënt twee basisvoorwaarden zijn. Er is sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid tussen patiënt en begeleider. Niet de vraag, maar de dialoog stuurt de zorg (Van Regenmortel, 2009). Empowerment is een proces dat ontstaat in interactie met anderen. Er is een faciliterend klimaat nodig om empowerment mogelijk te maken. Een herstelondersteunende organisatie De algemene uitgangspunten van een herstelondersteunende organisatie zijn dat wensen en behoeften van patiënten het vertrekpunt vormen. Daarnaast zijn de principes van herstel en empowerment verweven in de hele organisatie, allereerst in de visie en missie van de organisatie. Visie en missie van de organisatie De herstelvisie is het fundament van de organisatie. Er is een cultuur van openheid, vertrouwen en ruimte voor eigen regie en zelfreflectie. Er wordt gewerkt vanuit hoop en optimisme. Men kent elkaars krachten en talenten en deze worden benut. Er is veel zelfsturing in teams en er zijn veel mogelijkheden om gezamenlijk beleid te bepalen. Er is aandacht voor de mens achter de medewerker. De organisatie is een lerende, ontwikkelingsgerichte organisatie. De organisatie biedt een helende omgeving, waarin iemand zich thuis kan voelen.
Patiëntenparticipatie; invloed van patiënten op zorg en beleid
Er is cliëntenparticipatie op het niveau van het eigen begeleidingsplan en op beleidsniveau. Er is een infrastructuur aanwezig waarin patiënten als vanzelfsprekend invloed hebben op de zorg, direct en indirect. Patiënten worden betrokken bij beleid, bij het aannemen van nieuw personeel, etc. Ervaringsdeskundigen zijn in toenemende mate betaald aan het werk in alle lagen van de organisatie.
Wensen en behoeften van patiënten en eigen regie als vertrekpunt Bij de omslag naar herstelondersteunende zorg wordt in eerste instantie geïnvesteerd in activiteiten die ten goede komen aan patiënten. Bijvoorbeeld herstelwerkgroepen, patiëntinitiatieven en andere vormen van zelfhulp. Gesteund door een herstelondersteunende organisatie werken patiënten zelf aan hun herstel. Ze doen dit niet alleen, maar samen met familie, lotgenoten, hulpverleners, collega’s en vrienden. Er is veel aandacht voor een stevig steunsysteem rondom de patiënt.
90
Patiënten worden door het aanbod van diverse diensten (cursussen, dagbesteding en begeleiding naar werk) ondersteund in hun persoonlijk herstelproces en in het nemen van eigen regie. Het doel is dat patiënten betekenisvolle relaties hebben, wonen zoals ze wensen en het gevoel hebben dat hun leven betekenisvol is. Medewerkers worden gefaciliteerd (door scholing, supervisie, intervisie en coaching) om patiënten herstelondersteunende zorg te bieden in de eigen omgeving. Er wordt gewerkt aan een positieve omgeving voor mensen met een psychische beperking, om hen kansen te bieden een normaal bestaan op te bouwen. De herstelvisie wordt ook uitgedragen buiten de organisatie (kwartier maken). Er is aandacht voor (zelf)stigma en preventie, want stigma belemmert herstel.
Samenwerking Samenwerkingsverbanden met andere organisaties en externe hulpverleners is met name van belang tijdens en voorafgaand aan de ambulante fase om continuïteit van de aangeboden zorg te kunnen waarborgen. Belang van beschermende factoren bij herstel en risicotaxatie Herstelondersteunende zorg kan ingezet worden om het persoonlijk herstelproces van patiënten te bevorderen. Daarbij is het tevens van belang om de risico’s van een patiënt duidelijk te maken en beschermende factoren te identificeren en te versterken die een buffer zijn voor de gesignaleerde risico’s. De focus op beschermende factoren naast risico’s bevordert juist de preventie van geweld, risicomanagement en reductie van schadelijke gevolgen (Simpson, 2011). Er is echter geen theoretisch model voor het werkveld in de forensische psychiatrie, waarbij herstelgericht werken gecombineerd wordt met risicotaxatie. Robertson (2011) beschrijft drie rehabilitatiebenaderingen binnen de forensische geestelijke gezondheidszorg; het risk/needs responsivity model, therapeutische modellen gericht op psychopathologie en strength-based modellen. Het Good Lives Model, als strength-based model, bleek praktische en theoretische voordelen te hebben in vergelijking met de andere twee benaderingen. Het risk/needs responsivity (RNR) model is met name gericht op risicomanagement. Volgens Ward en Maruna (2007) houdt het RNR-model onvoldoende rekening met de bijdrage van sociale en culturele factoren aan risico’s. De therapeutische modellen gericht op psychopathologie zijn gebaseerd op het medische model. Dat wil zeggen dat de behandeling gericht is op verlichting van symptomen en psychische beperkingen en het verbeteren van iemands psychisch en sociaal functioneren. Het Good Lives Model (GLM) daarentegen is een strength-based, patiëntgerichte en herstelgerichte benadering die zowel risicofactoren als rehabilitatie doelen combineert (Robertson, 2011). Vanuit het perspectief van het GLM dient de behandeling zich enerzijds te focussen op het identificeren van belemmeringen tot een evenwichtig, bevredigend leven en anderzijds op het uitrusten van de patiënt met vaardigheden, waarden, overtuigingen en ondersteuning om hierop meer invloed te krijgen. Eigen regie en persoonlijke identiteit zijn belangrijk binnen het GLM (Ward & Brown, 2004). Het model gaat er vanuit dat door het verbeteren van vaardigheden en persoonlijke capaciteiten de kwaliteit van leven toeneemt, waardoor tijdens de rehabilitatie de kans op psychische terugval en delicten vermindert (Barendregt e.a., 2012). Het model kan behandelaars helpen om de psychische en sociale problemen van deze heterogene doelgroep te formuleren en de relatie tussen psychische klachten en delictgedrag te begrijpen, waardoor individuele rehabilitatiedoelen kunnen worden opgesteld (Robertson, 91
2011). Verschillende studies hebben aangetoond dat door het invoeren van het GLM-model positieve behandelrelaties en samenwerking met de behandelaar worden bevorderd en dat daarnaast delicten langer uitblijven (Robertson, 2011). In het oorspronkelijke Good Lives Model ontbreekt een levensloop-perspectief en wordt geen rekening gehouden met invloeden van transitieperioden in het leven van een delinquent, zoals detentie of de overgang van detentie naar de forensische psychiatrie. Aangezien deze transities ook van invloed zijn op de kwaliteit van leven, zijn deze in een uitgebreider model van Barendregt en anderen (2012) opgenomen (zie Figuur 1). Dit model geeft inzicht in factoren die van invloed kunnen zijn op delictgedrag en psychisch welzijn en waar behandelaars en begeleiders rekening mee zouden moeten houden. Het kader kan dus richting geven aan de manier van denken van professionals in de forensische psychiatrie. Daarnaast past het model in de keten, omdat bijvoorbeeld de reclassering ook bekend is met het model. De aanbeveling is dan wel dat het model in alle fasen van de behandeling wordt meegenomen.
Figuur 1: Conceptueel model voor het ontstaan van delictgedrag bij adolescenten: Het Good Lives Model (Barendregt e.a., 2012)
Daarnaast blijkt uit rapport “Herstelondersteunende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen: een overzicht van de wetenschappelijke evidentie” de inzet van risicotaxatie instrumenten als SAPROF en START meer de eigen regie in het risicomanagement zouden kunnen bevorderen. Door bijvoorbeeld samen de SAPROF of de START in te vullen worden zowel de beschermende factoren als de risicofactoren in kaart gebracht. De eigen doelen moeten worden gekoppeld aan het 92
risicomanagementplan. Daardoor gaan patiënten zich hier meer voor inzetten, zichzelf meer beschermen en worden restricties niet (alleen) door de hulpverlener opgelegd. Aanbevelingen voor de toekomst Herstelondersteunende zorg, waarin tevens ruimte is voor risicotaxatie, is een goede basis voor de aanbevolen interventies. Herstelondersteunende zorg kan al vanaf het begin van een opname worden ingezet. Hierbij is aandacht nodig voor de continuïteit in de ondersteuning van de patiënt. Het is dus belangrijk dat er zowel binnen detentie, forensische psychiatrie en binnen de algemene psychiatrie volgens eenzelfde visie wordt gewerkt en dat het handelen gebaseerd is op eenzelfde theoretisch kader. Er moet hierbij aandacht zijn voor het lange termijnperspectief; herstel is immers een continu proces. Het is ook wenselijk dat iemand de rode draad van het herstelproces van de cliënt bewaakt; dus dat er centrale regie is. Daarnaast dient rekening gehouden te worden met belemmerende factoren, zoals sommige procedures en wachtlijsten. De hulpverlener moet als het ware ruimte creëren voor herstel, maar procedures en wachtlijsten kunnen soms herstel in de weg staan. Zo kan bijvoorbeeld de bureaucratische instelling van sommige instanties en hulpverleners belemmerend werken, omdat er geen rekening wordt gehouden met de voortgang van het traject van de patiënt en met de situatie van de patiënt zelf. Tevens wordt de voortgang van trajecten vaak belemmerd door de wachttijd bij een uitspraak of door wachttijden voor groepsinterventies. De samenwerking is bovendien van belang, zowel binnen instellingen zelf als tussen verschillende instanties. Bij de ontwikkeling van een herstelondersteunende forensische zorg zijn ook ontmoetingen tussen ervaringsdeskundigen en hulpverleners uit het forensische veld van belang om uitwisseling van ervaringen met bepaalde interventies mogelijk te maken. Ontwikkeling van een breed toegankelijke centrale kennisbank waarin de interventies worden beschreven en waaruit blijkt waar zij in de praktijk al worden toegepast, is eveneens aan te bevelen. Meer onderzoek is nodig om nieuwe, nog nauwelijks onderzochte, interventies te onderzoeken op effectiviteit. Herstelondersteunend werken zal niet kosteneffectief zijn op de korte termijn, maar mogelijk wel op de lange termijn. Het is belangrijk welke uitkomstmaten gehanteerd worden voor verder onderzoek. Kwaliteit van leven op verschillende levensgebieden zou voorop moeten staan. Ten slotte staat het herstelperspectief vaak nog haaks op het perspectief van de samenleving. Er zal nog veel actie nodig zijn om hersteldenken voor deze specifieke doelgroep mogelijk te maken.
93
Bijlage 2: Leden lees- en redactiecommissie Hein Bokern Martijn Koerhuis Jasper van Marle Udo Nabitz
FPC Dr. S. Van Mesdag Palier GGZ Drenthe Inforsa
94
Bijlage 3: Deelnemers werkgroep Zorgprogramma Psychotische Stoornissen 2012 Hein Bokern Betty Brouns Ronaldjan Hanhart Martijn Koerhuis Jasper van Marle Udo Nabitz Cees Sloof Charles van der Weide Domy van der Werf
FPC Dr. S. Van Mesdag Pompestichting GGZ Drenthe Palier GGZ Drenthe Inforsa GGZ Drenthe GGZ Drenthe GGZ Friesland
95
Bijlage 4: Gebruikte afkortingen ADHD: ASS: BOPZ: Bvt: CASH: CGT: COTAN: COPD: CVA: DGT: ECG: ECT: EE: EEG: EMDR: EPA: fpa: fpc: fpk: FACT: GHB: GLM: HDL: HIT: IBS: IRB: ICL-R: ISD: KIP: LDL: LDR: MATE: MDR: MMPI: MRI: NAO: NIP: NPO:
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Autisme Spectrum Stoornissen Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen’ Beginselenwet verpleging terbeschikkinggestelden Comprehensive Assessment of Symptoms and History Cognitieve Gedragstherapie Commissie Testaangelegenheden Nederland Chronic Obstructive Pulmonary Disease Cerebrovasculair Accident Dialectische Gedragstherapie Electrocardiogram Electroconvulsieve therapie Expressed Emotion Electro-encefalogram Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ernstige Psychiatrische Aandoening Forensisch psychiatrische afdeling Forensisch psychiatrisch centrum Forenisch psychiatrische kliniek Functional Assertive Community Therapy Gamma-hydroxyboterzuur Good Lives Model High-density-lipoproteïne Hallucinatiegerichte Integratieve Therapie Inbewaring Stelling Individuele Rehabilitatiebenadering Interpersonal Checklist-Revised Instelling Stelselmatige Daders Klinisch Interview voor PTSS Low-density-lipoproteïne Landelijke Databank Risicotaxatie Meting van Addictie voor Triage en Evaluatie Multidisciplinaire Richtlijn Minesota Multiphasic Personality Inventory Magnetic Resonance Imaging Niet Anderszins Omschreven Nederlands Instituut voor Psychologen Neuropsychologisch Onderzoek 96
NVM: NPV-2: PCL-R: PANSS: PTSS: RCT: RM: RNR: RSJ: SCAN: SCID-I: SFT: SIDP-IV: TAT: TCO: THC: ToM: UCL: WGBO:
Nederlandse Verkorte MMPI Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst-2 Psychopathy Checklist Revised Positive and Negative Syndrome Scale Posttraumatische Stress Stoornis Randomized Controlled Trial Rechterlijke Machtiging Risk Need Responsivity Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry Structured Clinical Interview for DSM IV Schema Focussed Therapy Structured Interview for DSM Personality Disorders Thematic Apperception Test Threat/Control Override Tetrahydrocannabinol Theory of Mind Utrechtse Coping Lijst Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
97
