Programma Intensive Care

Programma Intensive Care Aanpak van de problemen in de Intensive Care in Nederland

Stuurgroep Intensive Care Den Haag, september 2002

Colofon Stuurgroep Intensive Care Voorzitter: drs. J.H.M.A. Römgens p/a Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Parnassusplein 5, Postbus 20350 2500 EJ Den Haag

2

Stuurgroep IC

Programma Intensive Care 20020923

Inhoud SAMENVATTING

5

1.

7

INLEIDING

1.1 AANLEIDING TOT HET PROGRAMMA 1.2 STUURGROEP INTENSIVE CARE 1.3 LEESWIJZER 2.

8 8 9

PROBLEMEN IN DE IC

11

2.1 GESIGNALEERDE CAPACITEITSPROBLEMEN 2.2 GESIGNALEERDE EFFICIENCYPROBLEMEN

11 12

3.

13

3.1 3.2 4. 4.1 4.2 4.3 5. 5.1 5.2 6. 6.1 6.2 7. 7.1 7.2

DOELSTELLING VAN HET PROGRAMMA INTENSIVE CARE DE PROGRAMMADOELEN AFBAKENING VAN HET PROGRAMMA

13 14

ONDERDELEN VAN HET PROGRAMMA DOELSTELLING 1: OPERATIONEEL MAKEN VAN NIET IN GEBRUIK ZIJNDE IC-CAPACITEIT DOELSTELLING 2: VERGROTEN VAN DE TOEGANKELIJKHEID VAN BESCHIKBARE CAPACITEIT DOELSTELLING 3: IMPLEMENTEREN VAN VEILIG TRANSPORT VAN IC-PATIËNTEN ORGANISATIE VAN HET PROGRAMMA BOUWSTENEN VAN DE ORGANISATIE STUURGROEP IC EN KERNTEAM

15 17 21 23 23 23

VOORTGANGSBEWAKING

25

VOORTGANGSRAPPORTAGES OP PROGRAMMANIVEAU MONITORING REGIONALE ONTWIKKELINGEN COMMUNICATIE

25 25 27

UITGANGSPUNTEN VOOR DE COMMUNICATIE COMMUNICATIE DOELGROEPEN


15

Stuurgroep IC

27 27

3

8.

FINANCIËLE ASPECTEN VAN HET PROGRAMMA

29

BIJLAGEN BIJLAGE 1. BIJLAGE 2.

4

31 HET BEGRIP INTENSIVE CARE SCHEMA OVERZICHT ACTIVITEITEN PROGRAMMA INTENSIVE CARE

Stuurgroep IC


31 33

Samenvatting Een acute of geplande opname van ernstig zieke patiënten op de afdeling Intensive Care (IC) blijkt nogal eens een moeizaam proces te zijn door een tekort aan beschikbare IC-bedden. De toegankelijkheid van IC in de Nederlandse ziekenhuizen is de afgelopen jaren in het gedrang gekomen. Dat leidt tot zoektochten om een plek te vinden voor acuut ziek geworden patiënten en tot het afzeggen van geplande operaties, maar bovenal tot frustratie bij patiënten, hun familie en de betrokken zorgverleners. Het niet tijdig opnemen en het uitstellen van operaties zorgen voor een (onnodig) hoog risico tot gezondheidsschade voor de ernstig zieke patiënt. Daarnaast zijn in Nederland onvoldoende voorzieningen beschikbaar voor een veilig interklinisch transport, zodat vertraging ontstaat in de bewaking en behandeling tijdens een (noodzakelijke) overplaatsing. In opdracht van de Minister van VWS voerde het Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek een onderzoek uit naar het vóórkomen van capaciteitsproblemen bij ICafdelingen van ziekenhuizen. Geconcludeerd werd dat bij 10% van de aangeboden ernstig zieke patiënten een verzoek tot opname werd geweigerd vanwege plaatsgebrek op de IC-afdeling. Er werd echter wel altijd een oplossing gevonden, bijvoorbeeld door opname in een ander ziekenhuis, door opname boven de beschikbare bezetting of door overplaatsing van een minder zieke patiënt naar een andere afdeling of een ander ziekenhuis. In de periode april 2001 en juli 2002 heeft het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) aan een tweetal uitvoeringstoetsen gewerkt naar aanleiding van de vraag van de Minister om een landelijk beeld te schetsen van de huidige beschikbare capaciteit in samenhang met de in dat kader van toepassing zijnde beleidsregels. De onderzoeken (onder alle 118 IC-afdelingen in Nederland) toonden aan dat 12,5% van de beschikbare capaciteit aan IC-bedden niet in gebruik is en dat de planningsruimte ex WZV nog niet volledig is benut. Tevens bleek dat IC-afdelingen met knelpunten in de capaciteit patiënten met een hoge zorgzwaarte opnemen. Het betreft hier de level 1 en 2 IC-afdelingen, waar intensieve beademing en hoogcomplexe zorg wordt verleend. Tevens bleek dat deze IC-afdelingen een zeer hoge bed-bezettingsgraad hebben. Ontoereikend budget en onvoldoende beschikbaarheid van personeel wordt door deze afdelingen aangemerkt als hoofdoorzaak van de problematiek. Voor het oplossen van deze knelpunten is volgens het CBZ een positieve prikkel in de bekostiging van ziekenhuizen een voorwaarde voor het op peil brengen en houden van de beademingscapaciteit. Tevens stelt het CBZ een gerichte uitbreiding voor van de operationele beademingscapaciteit bij ziekenhuizen waar zich daadwerkelijk problemen voordoen. Gerekend in beademingsplaatsen betreft dat minimaal 90 maximaal 180 bedden. In de toekomst zullen diverse factoren ertoe bijdragen dat de vraag naar intensieve zorg gaat toenemen. Het oppakken van de huidige signalen zal ertoe leiden dat de toegankelijkheid van Intensive Care in de toekomst gewaarborgd blijft. Daarvoor zijn voldoende operationele IC-bedden nodig, voorzien van apparatuur en deskundige artsen en verpleegkundigen. Op verzoek van de Minister van VWS is een Stuurgroep samengesteld, waarin partijen gezamenlijk tot een gecoördineerde aanpak komen die recht doet aan de complexiteit van de capaciteitstekorten. De Stuurgroep komt 27 november 2001 voor de eerste maal bijeen. Nadien wordt de problematiek gedefinieerd, geanalyseerd en van daaruit worden oplossingsrichtingen uitgewerkt. Dat heeft geresulteerd in het voorliggende programma met een geheel van samenhangende activiteiten. Doelstellingen van het programma De gezamenlijke doelstelling van de partijen binnen de Stuurgroep is geformuleerd vanuit het perspectief van de zorgvrager. In dat kader is de algemene doelstelling van het programma: “voor patiënten die geïndiceerd zijn voor opname is een controleerbare kwalitatief hoogwaardige Intensive Care beschikbaar”. Op basis van de uitgevoerde onderzoeken heeft de Stuurgroep een aantal doelstellingen geformuleerd, dat direct verwijst naar een reeks oplossingsrichtingen. Deze doelstellingen luiden als volgt:


Stuurgroep IC

5

1. Het in gebruik nemen van de bouwkundig aanwezige maar nog niet in gebruik zijnde IC-capaciteit. De Stuurgroep meent dat de hoogste prioriteit moet worden gegeven aan het in gebruik nemen van buiten gebruik gestelde capaciteit. De maatregelen concentreren zich op het aanbrengen van voldoende randvoorwaarden op het gebied van bekostigingssystematiek en het opleiden van voldoende intensivisten en IC-verpleegkundigen. 2. Het vergroten van de toegankelijkheid van de beschikbare capaciteit. De Stuurgroep formuleert het uitgangspunt dat de nu beschikbare IC-capaciteit zo efficiënt mogelijk moet worden gebruikt. Daarvoor is een geheel aan maatregelen in het veld al in gang gezet en worden aanvullende maatregelen voorgesteld. Het herzien van de CBO-richtlijn “organisatie en werkwijze op IC-afdelingen” uit 1993 is een belangrijk uitgangspunt voor vele deelprojecten in het programma. Daarnaast kan het consequent hanteren van richtlijnen ten aanzien van opnameen ontslagcriteria en een éénduidig geregelde verantwoordelijkheid hiervoor op de IC-afdeling bijdragen aan een doelmatig gebruik van de capaciteit. Andere activiteiten zijn het verder implementeren van de Nationale Intensive Care Evaluatie voor alle level 1 en 2 IC’s, het transparant maken van de beschikbare capaciteit door middel van een website en het continueren van doorbraakprojecten door het CBO. De doorstroming op de IC kan worden bevorderd door het creëren van zogenaamde “stepdown”-voorzieningen. Ten slotte wordt naar aanleiding van de conclusies van het CBZ gekeken op welke wijze de regionale verantwoordelijkheid in een structuur kan worden vormgegeven. 3. Het implementeren van veilig transport van IC-patiënten. Momenteel is een veilig transport van ernstig zieke patiënten tussen IC-afdelingen niet gewaarborgd. Wanneer intensieve bewaking en behandeling tijdelijk geen doorgang kunnen vinden vanwege interklinisch transport, dan kan de patiënt daar ernstige gezondheidsrisico’s van ondervinden. Door het implementeren van een Mobiele Intensive Care Unit (MICU) blijft de continuïteit van zorg tijdens transport gewaarborgd. De MICU bestaat uit een speciale stretcher met medische apparatuur onder begeleiding van een intensivist en een IC-verpleegkundige. Het programma betreft een voorstel van de Stuurgroep aan de hierin vertegenwoordigde organisaties en de Minister van VWS. Op bestuurlijk niveau dienen tussen de belangrijkste organisaties, i.c. NVZ, VAZ, AZN, ZN, NVIC(-V), OMS en de Minister afspraken gemaakt te worden over de doelen van het programma, de concrete initiatieven c.q. onderdelen van het programma en de randvoorwaarden waarbinnen uitvoering moet plaatsvinden.

6

Stuurgroep IC


1.

Inleiding

De gevolgen van een slechte toegankelijkheid van de IC zijn afgelopen jaren in toenemende mate duidelijk geworden. Voor mensen die plotseling zeer ernstig ziek worden, met een spoedopname in het ziekenhuis tot gevolg, moet altijd een IC-bed beschikbaar zijn. In die gevallen waar zorg voor ernstig zieke patiënten niet toegankelijk is, treedt er vertraging op in de behandeling. Ernstig zieke patiënten lopen daardoor een onaanvaardbaar extra risico. IC bedden zijn ook nodig voor patiënten die (grote) operaties hebben ondergaan. Het uitstellen en zelfs afzeggen van operaties is dramatisch voor de patiënt, zijn familie maar ook voor de behandelend arts. Het tekort aan operationele IC-bedden draagt in die zin bij tot de vorming van wachtlijsten. Ook hier geldt dat door het uitstellen van bepaalde operaties een onaanvaardbaar risico wordt genomen. Voor zowel de spoedeisende als de geplande zorg op de IC geldt dat het niet toegankelijk zijn van de IC gevolgen kan hebben voor de gezondheidstoestand van de patiënt en zelfs kan leiden tot de dood. De IC in Nederland is georganiseerd volgens een schaarstemodel. Zorg waarvoor zeer specialistisch opgeleide artsen en verpleegkundigen nodig zijn, wordt op een beperkt aantal plaatsen in Nederland verleend. Een belangrijke oorzaak van het tekort aan operationele bedden is het tekort aan specialisten en verpleegkundigen, die in staat zijn hoogwaardige, complexe zorg te leveren aan ernstig zieke patiënten. Onvoldoende beschikbare opleidingen en een te beperkte instroom in de huidige opleidingen hebben bijgedragen tot deze personeelsschaarste. Daarbij moet worden gerealiseerd dat het opleiden van artsen en verpleegkundigen veel tijd kost. Het is dus zaak om de signalen serieus op te pakken en tijdig het roer weer recht te trekken. Als laatste aspect het transport van IC-patiënten. In het huidige model worden plotseling ernstig ziek geworden patiënten zo snel mogelijk naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht, waar de eerste opvang in het zogenaamde “golden hour” plaatsvindt (ook wel de primaire spreiding genoemd). Na het stabiliseren van de patiënt en het diagnosticeren van de problematiek kan worden besloten om de patiënt over te plaatsen naar een ziekenhuis met het juiste kwaliteitsprofiel voor de gevraagde zorg. Er is sprake van zogenaamde secundaire spreiding. Het transporteren van een IC-patiënt levert echter vertraging op in de behandeling. Bij patiënten die een indicatie hebben voor de Intensive Care is vertraging in bewaking en medische interventies ondenkbaar. Het zonder bekwaam personeel transporteren van IC- patiënten brengt hierdoor levensbedreigende risico’s met zich mee. Ziekenhuizen hebben zich de laatste eeuw ontwikkeld van gasthuizen tot high-care centra. De medische wetenschap bedrijft hoog complexe interventiegeneeskunde. De Intensive Care- geneeskunde heeft daarbij een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. De medische ontwikkelingen zullen elkaar de komende tien jaar in hoog tempo opvolgen. De Intensive Care geneeskunde neemt daarbij een belangrijke plaats in. Naast artsen die steeds complexere behandelingen kunnen uitvoeren zijn er specialisten nodig die patiënten in de moeilijkste omstandigheden overlevingskans bieden. Daarbij zal het aanbod van hoogcomplexe specialistische zorg in een beperkt aantal centra worden verleend; het schaarstemodel zal de komende jaren blijven bestaan. Vanuit de maatschappij zal de vraag naar kwalitatief hoogwaardige en medisch complexe zorg toenemen. Vanuit het gepercipieerde recht op alle denkbare vormen van zorg zullen patiënten aanspraak blijven maken op de medische mogelijkheden. Wat betekenen deze ontwikkelingen nu voor de IC-capaciteit? Het aanbod van patiënten met een complexe zorgvraag zal groter worden. Door toename van het aantal (complexe)medische ingrepen en verbeterde overlevingskansen voor ernstig zieke en oudere patiënten zal de vraag naar IC toenemen. Naast de verwachting dat patiënten mede door betere medicatie sneller opknappen, zal de zorg op de IC ook complexer en langduriger zijn. Tegen de bovengenoemde achtergrond is een tijdige aanpak van de IC problematiek de beste optie om ernstige problemen te voorkomen en de balans te hervinden tussen vraag en aanbod. Daarmee blijft voor


Stuurgroep IC

7

iedereen de toegang tot een hoogwaardige, bij de eisen van deze tijd passende, gezondheidszorg gewaarborgd. 1.1

Aanleiding tot het programma

In 1998 heeft de Minister van VWS opdracht gegeven aan het Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek om de capaciteit van de IC nader te onderzoeken. In april 2001 is het rapport “Plaats in de herberg”1 door het Julius Centrum gepubliceerd (uitgevoerd onder supervisie van Prof. Dr. A.J.P. Schrijvers). Het onderzoek brengt verontrustende cijfers aan het licht. Gedurende vier maanden werd bij achttien ziekenhuizen met meer dan 500 bedden bijgehouden hoe vaak capaciteitsproblemen voorkwamen. In het onderzoek wordt geconcludeerd dat bijna 10 procent van de ernstig zieke patiënten die behandeling en verpleging op de IC nodig hebben, in grote niet-universitaire ziekenhuizen werd geweigerd. Vier procent werd opgenomen, terwijl eigenlijk geen plaats was. Drie procent werd vervroegd ontslagen om plaats te maken. In totaal waren 1051 patiënten (van een totale onderzoekspopulatie van 6246 patiënten) betrokken bij de gevolgen van de capaciteitsproblematiek. Door aanvullende berichtgeving in de media over plaatsingsmoeilijkheden in de praktijk ontstond in de periode daarna een sterke focus op de capaciteitsproblematiek in de IC in Nederland. Op 8 november 2001 reageert de Minister van VWS op kamervragen naar aanleiding van het onderzoek. De Minister concludeert dat de gepresenteerde cijfers verontrustend zijn, maar dat uiteindelijk de in eerste instantie geweigerde patiënten alsnog elders geplaatst konden worden. Het zoeken naar plaats is echter voor zowel patiënten als zorgverleners een ongewenste situatie. De conclusie uit het onderzoek, dat veel problemen zijn terug te voeren op een personeelstekort, leidt tot de toezegging dat extra middelen beschikbaar worden gesteld voor het opleiden van specialisten en verpleegkundigen. Naar aanleiding van de gesignaleerde problematiek wordt door de Minister een Stuurgroep Intensive Care in het leven geroepen. De Stuurgroep dient met voorstellen te komen voor het oplossen van de problemen in IC’s voor volwassenen. De aanpak van de problemen rond de IC voor kinderen en pasgeborenen kent ander trajecten.

1.2

Stuurgroep Intensive Care

Op 27 november 2001 komt de Stuurgroep IC voor de eerste maal bijeen. In de Stuurgroep zijn vertegenwoordigd: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ), Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), Nederlandse Vereniging voor Intensive Care Verpleegkundigen (NVIC-V), Orde van Medisch Specialisten (OMS), Ambulancezorg Nederland (AZN), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ), College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Ministerie van VWS. Onverlet de autonome verantwoordelijkheden van betrokken partijen in de Stuurgroep is men van mening dat de problemen in de IC op korte- en middellange termijn bijzondere aandacht verdienen. Betrokken partijen erkennen bovendien het belang van een gecoördineerde aanpak van deze problematiek, die tot uitdrukking komt in onderbeschreven programmatische aanpak. Hiermee wordt bevorderd dat de verschillende initiatieven van betrokken partijen in onderlinge samenhang worden uitgewerkt. De door de Minister beoogde katalyserende werking van de Stuurgroep wordt geacht na afronding van het programma te zijn omgezet in de aanpak van de problematiek binnen de reguliere kaders en verantwoordelijkheden van veldpartijen.

1

Schrijvers, Prof. Dr. A.J.P. et al, Plaats in de herberg, een studie naar determinanten van opnameen ontslagproblemen op IC-afdelingen in Nederland. Utrecht, april 2001.

8

Stuurgroep IC


Op 23 september 2002 heeft de Stuurgroep het programma Intensive Care vastgesteld. In het programma worden concrete voorstellen uitgewerkt die bijdragen aan een oplossing van de gesignaleerde problematiek rond de IC voor volwassenen in Nederland. De betrokken organisaties in de Stuurgroep hebben zich de afgelopen maanden niet beperkt tot het formuleren van voorstellen. De afgelopen periode zijn diverse activiteiten al in gang gezet, zoals in het voorliggende programmaplan is beschreven. Besluitvorming over de uitvoering van de voorstellen uit het programmaplan vindt plaats in een bestuurlijk overleg tussen de betrokken partijen en de Minister van VWS.

1.3

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 wordt de problematiek en de hierbij relevante factoren omschreven. Op basis van deze analyse worden in hoofdstuk 3 de concrete doelstellingen beschreven die de partijen in de Stuurgroep IC willen bereiken. In hoofdstuk 4 worden de diverse onderdelen van het programma beschreven. Daaropvolgend wordt in hoofdstuk 5 de organisatie van het programma uitgewerkt. In hoofdstuk 6 komt de voortgangsbewaking aan de orde. Hierbij wordt een voorstel gedaan om te monitoren of de in het programma geplande maatregelen daadwerkelijk effect hebben op de geconstateerde problematiek. In hoofdstuk 7 en 8 worden respectievelijk de communicatie- en financiële aspecten uitgewerkt. Bij het programmaplan zijn bijlagen opgenomen ter ondersteuning van de tekst. Het betreft een definitie van het begrip IC en een schematisch overzicht van de uitgewerkte doelstellingen en voorgestelde maatregelen.


Stuurgroep IC

9

10

Stuurgroep IC


2.

Problemen in de IC

In de inleiding van dit programma is gerefereerd aan enkele bevindingen uit het eerdergenoemde onderzoek “Plaats in de herberg” van het Julius Centrum. In de studie werd aangetoond dat 42% van de weigeringen tot opname op de IC in verband stond met het gesloten zijn van bedden. In belangrijke mate had dit verschijnsel te maken met een tekort aan verpleegkundig personeel. Ook door afzonderlijke ziekenhuizen zijn de afgelopen jaren, onder meer in brieven aan de Minister, problemen in de IC naar voren gebracht. IC-bedden kosten meer ruimte, apparatuur, personeel en materieel dan “gewone” bedden. Daarnaast komen de extra kosten die de exploitatie van een IC-bed met zich meebrengt niet tot uitdrukking in de bekostigingssystematiek van ziekenhuizen. Zo kan het voor instellingsmanagement een kostenoverweging zijn de beschikbare middelen aan te wenden voor minder dure zorgvoorzieningen dan de IC, waardoor in laatstgenoemde voorziening tekorten ontstaan. De Inspectie voor de Gezondheidszorg sprak in haar jaarrapportage 20002 over het “heen en weer gezeul met patiënten door het land voor een plaats op de Intensive Care”. Daarnaast heeft het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen in opdracht van de Minister van VWS in de periode april 2001 tot juli 2002 onderzoeken3 4 naar de IC voor volwassenen uitgevoerd. De scope betrof het in beeld brengen van de huidige IC-capaciteit alsmede het gebruik daarvan en te bezien of de huidige beleidsregels in het kader van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) inzake de behoefte aan plaatsen voor IC aanpassing behoeven. In deel 1 van het onderzoek, waarvan het rapport op 4 februari 2002 verscheen, is het aanbod en gebruik van IC geanalyseerd. In een vervolgonderzoek, dat op 8 juli 2002 is gepresenteerd, is de gesignaleerde problematiek verder geanalyseerd. In de volgende paragraaf zijn de voor het programma relevante conclusies van de onderzoeken beschreven.

2.1

Gesignaleerde capaciteitsproblemen

Op basis van de hierboven genoemde onderzoeken zijn de volgende gesignaleerde problemen rond de ICcapaciteit van belang voor het programmaplan. Deze probleemanalyse heeft geleid tot de gekozen oplossingsrichtingen zoals deze in hoofdstuk 3 en 4 door de Stuurgroep zijn uitgewerkt. Conform de aanbeveling van het CBZ wordt uitgegaan van de beademingsplaats als éénduidige capaciteitseenheid voor de IC. Het betreft de volgende conclusies: 1. Medio 2001 is een ruimtelijk / bouwkundige IC-capaciteit voor volwassenen aanwezig van 1189 bedden verspreid over 118 ziekenhuislocaties. Hiervan is 12,5% buiten gebruik gesteld. De redenen hiervoor zijn het gebrek aan specialisten, verpleegkundigen en onvoldoende budget. 2. IC’s die patiënten met een hoge zorgzwaarte opnemen hebben de meeste problemen met de operationele beademingscapaciteit. Het betreft veelal grote IC’s die zorg verlenen op level 1 en 2 en een hoge bed-bezettingsgraad hebben. Een hoge bezettingsgraad komt voor bij 80% van de ICafdelingen van academische ziekenhuizen en bij 40% van de algemene ziekenhuizen. 3. In de algemene ziekenhuizen zijn gemiddeld 45% van de verpleegdagen op de IC beademingsdagen tegenover 75 % in de academische ziekenhuizen. Dat betekent dat door onvoldoende doorstroom een deel van de beademingscapaciteit wordt gebruikt door patiënten met een zorgvraag op het niveau van Medium Care. 4. Tussen de gezondheidsregio’s bestaan grote verschillen in het beschikbare aantal beademingsplaatsen per adherente inwoner.

2

Inspectie voor de Gezondheidszorg, Jaarrapportage IGZ 2000. Den Haag, juni 2001. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, Onderzoek Intensive Care; uitvoeringstoets, deel 1: aanbod en gebruik in de huidige situatie. Utrecht, februari 2002. 4 College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, Onderzoek Intensive Care; uitvoeringstoets, deel 2: behoefte en spreiding. Utrecht, juli 2002. 3


Stuurgroep IC

11

Op basis van bovenstaande conclusies zijn in de onderzoeken de volgende aanbevelingen geformuleerd: • Geef een positieve prikkel in de bekostiging van de ziekenhuizen voor het op peil brengen en houden van beademingscapaciteit. • Maak binnen ruimtelijk aanwezige capaciteit bedden die buiten gebruik zijn operationeel, om aan de landelijke behoefte en tot een aanvaardbare bezettingsgraad te komen. • Voor 2010 wordt de behoefte aan beademingsplaatsen geraamd op 910 plaatsen. De hiervoor benodigde capaciteitsuitbreiding is groter naarmate de uitbreidingen worden geconcentreerd in IC’s die nu een tekort aan beademingscapaciteit hebben. Zij bedraagt ten minste 90 plaatsen en ten hoogste 180 plaatsen. De capaciteitsuitbreiding kan voor een deel gerealiseerd worden door het operationeel maken van plaatsen die nu buiten gebruik zijn. Daarnaast is ook bouwkundige capaciteitsuitbreiding nodig. In deze bouwkundige capaciteitsuitbreiding kan geheel of in belangrijke mate voorzien worden door bouwplannen die thans in ontwikkeling of uitvoering zijn. • Vorm zes of zeven IC-verantwoordelijkheidsgebieden. 2.2

Gesignaleerde efficiencyproblemen

Uit de resultaten van de Doorbraakprojecten5 6 van het CBO en de NVIC komen de volgende punten naar voren: • Richtlijnen voor opname/ontslag worden onvoldoende gehanteerd, er is onvoldoende doorstroom naar verpleegafdeling door onvoldoende stepdown voorzieningen. • Er is onvoldoende zicht in de actuele beschikbare capaciteit van IC binnen de regio. • Er is nog onvoldoende samenwerking binnen de regio’s om afspraken te maken over acute opnames en kwaliteitsprofielen. • Niet alle IC’s zijn georganiseerd volgens de richtlijn “organisatie en werkwijze op IC-afdelingen” van het CBO, waarin ondermeer de 24-uurs-beschikbaarheid van een intensivist als norm wordt gesteld. • Het interklinische transport van IC-patiënten is niet geprofessionaliseerd, zodat er mogelijk een delay in de behandeling ontstaat.

5

Schouten, mw. drs. L.M.T. et al, Intensive Care aanzienlijk verbeterd. In: Medisch Contact, jaargang 57 nr. 3, 18 januari 2002. 6 Hartog, drs. W.H.M. et al, In actie voor de Intensive Care. In Medisch Contact, jaargang 56 nr. 5, 2 februari 2001

12

Stuurgroep IC


3.

Doelstelling van het programma Intensive Care

De zorg op de IC wordt geleverd in een complexe en dynamische context waarin een groot aantal actoren een rol spelen. Juist in deze context is het van belang om oplossingsgerichte inspanningen van verschillende betrokkenen te integreren in een gezamenlijke, programmatische aanpak, gericht op concrete en gemeenschappelijk gekozen doelen. In dit hoofdstuk worden de gemeenschappelijke doelen van het programma Intensive Care beschreven, waarbij er tevens een afbakening van het programma plaatsvindt.

3.1

De programmadoelen

Bij de keuze van de gezamenlijk doelen is uitgegaan van het belang van de patiënt. Dit belang wordt als volgt omschreven: “Voor patiënten die geïndiceerd zijn voor opname is een controleerbare kwalitatief hoogwaardige Intensive Care beschikbaar.” De Stuurgroep beschouwt de IC als één van de kernfuncties van de intramurale zorg van ziekenhuizen. De vraag is vervolgens op welke wijze zo effectief en efficiënt mogelijk op instellingsniveau en in samenhang daarmee op regionaal en landelijk niveau het belang van de patiënt gerealiseerd kan worden. Op basis van de huidige inzichten in de problemen in de IC wordt gekozen voor de volgende programmadoelen: 1. In gebruik nemen van de bouwkundig aanwezige maar nog niet in gebruik zijnde IC-capaciteit. 2. Vergroten van de toegankelijkheid van de beschikbare capaciteit. 3. Implementeren van een systeem voor het veilig transporteren van IC-patiënten. De programmadoelen worden hierna kort toegelicht. In gebruik nemen van de bouwkundig aanwezige maar nog niet in gebruik zijnde IC-capaciteit In de uitvoeringstoets Intensive Care van het CBZ wordt geconcludeerd dat in 2001 gemiddeld 12,5 % van de ruimtelijk/bouwkundig beschikbare IC-capaciteit voor volwassenen buiten gebruik was. Het CBZ concludeert bovendien dat de huidige knelpunten in de beademingscapaciteit op enkele plaatsen na binnen de thans aanwezige bouwkundige capaciteit opgelost kunnen worden. Op basis van dit inzicht dient de hoogste prioriteit te worden gegeven aan het in gebruik nemen van de bouwkundig aanwezige, maar nog niet in gebruik zijnde IC-bedden. Vergroten van de toegankelijkheid van de beschikbare IC-capaciteit Op grond van diverse inzichten – onder meer uit “Plaats in de herberg”, doorbraakprojecten van CBO, de uitvoeringstoets IC van CBZ – kan geconcludeerd worden dat er op het vlak van de toegankelijkheid c.q. efficiency van IC’s in het algemeen nog een verbeteringsslag gemaakt kan worden. De nu beschikbare ICcapaciteit dient daarbij zorgvuldig te worden ingezet voor die patiënten die vanwege hun zorgvraag daadwerkelijk zijn geïndiceerd voor opname op de IC.


Stuurgroep IC

13

Implementeren van een systeem voor het veilig transporteren van IC-patiënten Het vervoer van IC-patiënten is thans een precaire zaak. Door de NVIC zijn richtlijnen uitgewerkt voor een veilig transport van IC-patiënten. Deze richtlijnen worden echter veelal nog niet toegepast. Het ontbreekt aan geschikte apparatuur en voldoende opgeleid personeel voor veilig vervoer. De omvang van het vervoer wordt thans in grote mate bepaald door de schaarste in IC-capaciteit. Maar ook op het moment dat de capaciteit voldoet aan de behoefte zal vervoer van IC-patiënten zich voordoen omdat de complexe, kwalitatief hoogwaardige IC geconcentreerd is in een beperkt aantal centra in Nederland. Het ontwikkelen en implementeren van een systeem voor interklinisch vervoer van IC-patiënten, waarbij de risico’s verbonden aan het transport zoveel mogelijk worden geminimaliseerd, is als derde na te streven programmadoel gekozen. Beademingsplaatsen en bouwkundige capaciteit Tot zover de gezamenlijk doelen zoals deze door de Stuurgroep zijn gekozen. De Stuurgroep acht een impuls vanuit dit programma voor uitbreiding van bouwkundige capaciteit niet nodig en ook niet wenselijk. Het CBZ heeft een raming opgesteld naar de behoefte aan IC-capaciteit, c.q. beademingscapaciteit. Voor 2005, resp. 2010 wordt de behoefte aan beademingsplaatsen geraamd op maximaal 840, resp. 910 plaatsen. Uit het onderzoek van het CBZ blijkt dat er naast IC’s met een tekort aan beademingsplaatsen IC’s zijn met een beademingscapaciteit die groter is dan de huidige behoefte. Het aantal extra beademingsplaatsen dat nodig is om in de voor 2005 en 2010 geraamde behoefte te voorzien hangt daarom af van de keuze van de IC’s waarin de volumetoename wordt gerealiseerd. Naarmate de volumetoename geconcentreerd wordt in IC’s die nu reeds capaciteitsknelpunten hebben, is de noodzakelijke uitbreiding van het aantal beademingsplaatsen groter. In het onderzoek van het CBZ wordt aldus berekend dat de benodigde capaciteitsuitbreiding tot 2010 tenminste 90 en ten hoogste 180 plaatsen (bij een volledig concentratie in “knelpunt IC’s”) is. In de uitvoeringstoets van het CBZ wordt aangegeven dat de benodigde uitbreiding van het aantal beademingsplaatsen in belangrijke mate binnen de bouwkundig reeds aanwezige capaciteit kan worden gerealiseerd door het operationeel maken van plaatsen die nu buiten gebruik zijn. Voor het overige kan in de behoefte aan bouwkundige capaciteit, geheel of nagenoeg geheel, worden voorzien door bouwplannen van ziekenhuizen die in 2001 reeds in ontwikkeling of uitvoering waren. Het zijn zowel plannen die vergunningsplichtig zijn ex WZV als plannen die via de meldingsregeling (kunnen) worden gerealiseerd. Over een groot aantal van de eerstgenoemde plannen is al een positieve beslissing ex WZV genomen (verklaring of vergunning) Het ontwikkelen van bouwplannen behoeft dus niet gestimuleerd te worden via het programma IC.

3.2

Afbakening van het programma

Het programma IC omvat activiteiten die een bijdrage leveren aan het oplossen van de problematiek in de IC voor volwassenen. Deze activiteiten zijn gericht op het creëren van zodanige condities, dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars, medisch specialisten en verpleegkundigen binnen de eigen verantwoordelijkheden alsmede de regionale context tot het realiseren van een adequaat aanbod van IC-opname en behandeling kunnen komen. De feitelijke kwantitatieve en kwalitatieve uitbouw van IC-capaciteit in de regio is derhalve niet de verantwoordelijkheid van de Stuurgroep, maar van de lokale partijen. Zoals eerder gesteld kent de aanpak van specifieke knelpunten die zijn geconstateerd rond de intensieve zorg voor neonaten en kinderen een ander traject. Wel zijn er raakvlakken vastgesteld bij het organiseren van het transport van IC-patiënten van alle leeftijden in Nederland. Momenteel is er binnen het programma een projectgroep Mobiele Intensive Care Unit (MICU) opgestart, waarin naast onder meer de NVIC ook de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) is vertegenwoordigd. Naast de aanmerkelijke verschillen in de behandeling van volwassenen, kinderen en neonaten zijn er rond het transport van deze patiënten organisatorische overeenkomsten vastgesteld. In de projectgroep wordt gewerkt aan een integrale oplossing voor het IC-transport.

14

Stuurgroep IC


4.

Onderdelen van het programma

In dit hoofdstuk worden de onderdelen van het programma beschreven. De doelstellingen worden in concrete activiteiten uitgewerkt. Per doelstelling wordt omschreven welke oplossingsrichtingen naar mening van de betrokken partijen in de Stuurgroep IC bijdragen aan de aanpak van de geconstateerde problematiek. Daarbij wordt beschreven welke partijen verantwoordelijk zijn voor de uitvoering en wordt een termijn aangegeven, waarbinnen het beoogde resultaat is gerealiseerd.

4.1

Doelstelling 1: operationeel maken van niet in gebruik zijnde IC-capaciteit

Het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen geeft in haar eerste uitvoeringstoets oorzaken weer voor het buiten gebruik zijn van IC-capaciteit. Het betreft in de eerste plaats het onvoldoende beschikbaar zijn van intensivisten en IC-verpleegkundigen om de bezetting aan het bed te waarborgen. Daarnaast signaleert het CBZ een negatieve prikkel vanuit de bekostigingssystematiek. Op basis van deze bevindingen stelt de Stuurgroep de volgende maatregelen voor: • aanpassen van de bekostigingssystematiek IC; • bevorderen van het opleiden van IC-verpleegkundigen; • bevorderen van het opleiden van intensivisten. Aanpassen bekostigingssystematiek IC De bekostiging van IC-bedden komt niet expliciet tot uitdrukking binnen de globale normatieve FBsystematiek, maar is versleuteld over de (beschikbaarheids-, capaciteits- en variabele) parameters. Een groot deel van de kosten van IC-bedden zit verscholen in het vaste deel van het ziekenhuisbudget. De resterende budgettaire meeropbrengst via de variabele parameters ligt aanmerkelijk lager dan de integrale kosten van een (extra) verpleegdag/beademingsdag, hetgeen geen stimulans biedt voor de exploitatie van IC-bedden. Dit kan een reden zijn voor een instelling om uit kostenoverwegingen IC-bedden niet te gebruiken. Om dit op korte termijn om te buigen dient met ingang van 2003 een gerichte bekostiging van de IC te worden ingevoerd en de werkelijk aanwezige capaciteit of het gebruik ervan budgettair te worden gecompenseerd. Hiermee moet een prestatiegerichte financiering worden gecreëerd, anticiperend op de implementatie van de Diagnose Behandel Combinaties. Met behulp van een IC-parameter kunnen zorgverzekeraars en – aanbieders specifieke afspraken maken over de IC. Hierbij dienen zorgverzekeraars tevens afspraken te maken over kwaliteitscriteria waaraan een IC-afdeling moet voldoen (bijvoorbeeld deelname aan de Nationale Intensive Care Evaluatie en het actualiseren van de website capaciteit IC). In paragraaf 4.2 worden deze onderdelen nader toegelicht. Inmiddels heeft de Minister van VWS in een brief van 9 september 2002 het CTG verzocht beleidsregels te ontwikkelen, waarmee onder meer een gerichte IC-bekostiging voor volwassenen met ingang van 2003 kan worden ingevoerd. Het CTG-secretariaat heeft in een voorbereidende notitie voorgesteld om voor de bekostiging van de hogere kosten van IC-bedden ten opzichte van de gewone bedden een toeslag per beademingsdag als budgetparameter te hanteren, waarbij een drempelwaarde van 1000 beademingsdagen geldt waarboven de parameter van toepassing is. Voor de bepaling van de hoogte van de toeslag is een bezettingsgraad van 75% als uitgangspunt gehanteerd. Met de keuze voor een toeslag per beademingsdag wordt aangesloten bij het streven naar een prestatiegerichte financiering en wordt het daadwerkelijke gebruik van de IC gecompenseerd, waardoor financiële belemmeringen voor het opnemen van patiënten worden weggenomen dan wel verkleind. Volgens het CBZ is het aantal beademingsdagen een pragmatisch criterium gebleken om onderscheid te maken naar de verschillende typen IC. Vanuit dit oogpunt kan met de beademingsdag als budgetparameter, met een drempelwaarde van 1000, rekening worden gehouden met de meest urgente


Stuurgroep IC

15

knelpunten in die ziekenhuizen die een hoog zorgniveau leveren op level 1 en 2 IC's. Doorvoering van deze aanpassing in de bekostigingssystematiek maakt het aantrekkelijk de niet in gebruik zijnde IC-capaciteit operationeel te maken, hetgeen een positieve prikkel betekent voor de gewenste en benodigde productiviteitsgroei. Tussen de betrokken partijen (ZN, NVZ, VAZ, VWS en CTG) vindt nog overleg plaats over dit pragmatische voorstel. Opleiden van IC-verpleegkundigen De Stuurgroep constateert in veel regio’s een tekort aan IC-verpleegkundigen. Voor de korte termijn is het noodzakelijk dat extra IC-verpleegkundigen worden opgeleid. Evenzo als bij de financiering van de operationele IC capaciteit heeft ook hier het financieringssysteem geleid tot een conservatief beleid. Daarbij komt dat de markt voor IC zorg en voor opleidingen IC verpleegkundigen dusdanig verschillen dat een andere aanpak gewenst is. Door de VAZ en de NVZ is daarvoor het initiatief genomen. De academische ziekenhuizen hebben sinds 2001 het zogenaamde “Schaarsteoffensief” waar de IC-verpleegkundigen onderdeel van uitmaken. In 2001 hebben de academische ziekenhuizen 1012 extra mensen kunnen laten instromen in de verpleegkundige vervolgopleidingen. In het voorjaar van 2002 hebben de algemene ziekenhuizen een stimulans gekregen om extra opleidingen te starten voor onder meer IC-verpleegkundigen. Hiervoor is een aparte CTG beleidsregel aangenomen. In het najaar van 2002 wordt gemeten wat het effect van deze maatregel is geweest. Uit een enquête is gebleken dat de algemene en academische ziekenhuizen met een adequate financiering veel opleidingscapaciteit kunnen mobiliseren. De Stuurgroep acht het van groot belang dat de extra opleidingsactiviteiten van de algemene en academische ziekenhuizen gewaarborgd blijven en zelfs worden uitgebreid. Voor het operationeel maken van maximaal180 extra bedden zijn extra middelen noodzakelijk. Uitgaande van 4 verpleegkundigen per bed gaat het om maximaal 720 IC verpleegkundigen. De opleiding van een IC-verpleegkundige duurt 1,5 jaar en kost €49.200, in totaal een kostenpost van €35,4 mln. Om ook op de (middel)lange termijn de verpleegkundige zorg op de IC te waarborgen wordt voor de volgende aanpak gekozen: •

•

Elk ziekenhuis stelt een raming op ten aanzien van de behoefte aan IC-verpleegkundigen in de periode tot 2010. Bij deze behoefteraming wordt rekening gehouden met de normbezetting voor level 1,2,3 IC’s, die in de nieuwe CBO richtlijn “organisatie en werkwijze IC” zal worden vastgesteld. Ook worden in de raming de mogelijkheden voor functiedifferentiatie en taakherschikking meegenomen. De instellingsplannen worden door de NVZ en VAZ geaggregeerd tot een landelijk projectplan.

Door de NVZ, VAZ en NVICV zal de hiervoor beschreven aanpak in hun respectievelijke netwerken worden gestimuleerd. De Stuurgroep zal de voortgang van deze aanpak monitoren. Gezien de verwachte termijn van een dergelijke opleidingsinspanning zouden eind 2003 de projectplannen van de instellingen afgerond moeten zijn. Overigens kan naast het extra opleiden van verpleegkundigen aandacht worden besteed aan het doelmatiger inzetten van beschikbaar personeel door herschikking van taken, met name door gebruik te maken van ondersteunende functies (uitzuiveren van het verpleegkundige beroep). De complexe zorgvraag van de ICpatiënt vereist echter meer onderzoek naar veiligheid en doeltreffendheid alvorens deze maatregel breed toe te passen. Functiedifferentiatie heeft voor heeft voor IC-verpleegkundigen een positief effect op het carrièreperspectief “aan het bed” en draagt daarmee bij aan het behoud van gespecialiseerde verpleegkundigen. Diegenen met talent en ambitie kan uitbreiding van taken en verantwoordelijkheden worden geboden, bijvoorbeeld door verdieping van het eigen vakgebied en/of door overname van taken die traditioneel toebedeeld zijn aan artsen.

16

Stuurgroep IC


Opleiden van intensivisten De Intensive Care in Nederland heeft de afgelopen jaren een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. ICafdelingen groeiden van een “open format” naar een “closed format” met een belangrijke rol voor speciaal voor IC opgeleide specialisten. Uit onderzoek blijkt dat de inzet van intensivisten niet alleen een positief resultaat oplevert in de behandeling van patiënten met een multipele pathologie, maar ook op de organisatie van de Intensive Care. De inzet van intensivisten op de IC is dan ook van groot belang voor de ontwikkeling en borging van een toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige IC in Nederland. Daartoe dienen voorzieningen te worden getroffen door het opleiden van voldoende intensivisten. Daarbij wordt de volgende aanpak voorgesteld: • Opstellen van de opleidingsbehoefte tot 2010. Uitgaande van de berekende streefformatie van 716 intensivisten (118 locaties gecorrigeerd voor level 1,2 en 3 IC’s) is momenteel nog een tekort aan 327 intensivisten. Wanneer rekening wordt gehouden met de uitroom van 111 intensivisten in de komende 8 jaar, wordt tot 2010 een beroep gedaan op de opleiding voor 438 intensivisten. Eind 2003 wordt deze raming bijgesteld naar aanleiding van de herziene CBO-richtijn “organisatie en werkwijze op IC-afdelingen” en de ervaringen uit de projecten rond taakdifferentiatie. • Uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen. In de periode 2002 tot 2010 zou een jaarlijkse uitstroom van 55 intensivisten wenselijk zijn. Dat betekent dat bij een gemiddelde opleidingsduur van 1,5 jaar het aantal opleidingsplaatsen 83 zou moeten bedragen. De Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC) stelt een plan van aanpak op voor het gefaseerd uitbreiden van het aantal opleidingen. • Proeftuinen taakherschikking. De ontwikkelingen op het gebied van taakherschikking moeten nader worden getoetst aan de organisatie en werkwijze op IC-afdelingen in Nederland. In samenwerking met de hogescholen die de opleiding tot Nurse Practitioner en Physician Assistant (gaan) aanbieden worden vanuit NVIC en NVICV proeftuinen gestart. Alle IC-levels worden hierin betrokken. De Orde van Medisch Specialisten heeft een trekkende rol in dit traject. Daarnaast zijn VAZ, NVZ, NVIC, NVICV en VWS alsmede de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC) betrokken. De GIC heeft opleidingsinstituten gevisiteerd en opleidingen erkend en realiseert een gemeenschappelijk beleid voor het opleiden van intensivisten. De voorlopige raming en het opleidingsplan van het GIC zijn eind 2002 beschikbaar. In het laatste kwartaal van 2002 zal de NVIC een subsidie-aanvraag opstellen voor het uitvoeren van de proeftuinen taakherschikking, zodat in de loop van 2003 met de eerst projecten kan worden aangevangen.

4.2

Doelstelling 2: vergroten van de toegankelijkheid van beschikbare capaciteit

De beschikbare IC-capaciteit moet zorgvuldig worden ingezet voor die patiënten die vanwege hun zorgvraag zijn geïndiceerd voor opname op de Intensive Care. Een goede toegankelijkheid van de schaarse ICcapaciteit wordt gewaarborgd door: • het consequent hanteren van opname en ontslag criteria door een daarvoor verantwoordelijk gestelde functionaris; • het hanteren van een geïntegreerd kwaliteitssysteem; • een goede doorstroom op de IC-afdelingen door voldoende stepdown voorzieningen; • goede regionale samenwerking. Op dit terrein zijn inmiddels diverse activiteiten in gang gezet. Daarnaast stelt de Stuurgroep nieuwe initiatieven voor die in paragraaf 4.2.2 worden uitgewerkt.


Stuurgroep IC

17

4.2.1 Lopende activiteiten Het betreft de volgende activiteiten: • herziening van de CBO-richtlijn “organisatie en werkwijze op IC-afdelingen”; • ontwikkeling en implementatie richtlijnen voor opname en ontslag; • deelname aan de Nationale Intensive Care Evaluatie; • verspreiding van “best practices” en continuering doorbraakprojecten door het CBO; • landelijke website IC-capaciteit. De stand van zaken rond deze activiteiten wordt hierna beschreven. Tevens wordt aangegeven waar nog nadere uitwerking of implementatie moet plaatsvinden.

Herziening CBO richtlijn “organisatie en werkwijze Intensive Care” De CBO-richtlijn “organisatie en werkwijze op IC-afdelingen” van 1993 adviseert onder meer over een indeling in zorgniveau’s. In de richtlijn wordt tevens aandacht besteed aan de normbezetting op de verschillende IC-levels. Om de richtlijn aan te passen aan de huidige maatstaven heeft het CBO een plan van aanpak ingediend bij de Orde van Medisch specialisten. In september 2002 start een werkgroep onder leiding van het CBO met de revisie van de richtlijn. Hierbij zijn ondermeer vertegenwoordigers van de intensivisten (NVIC) en de verpleegkundigen (NVICV) betrokken. De richtlijn zal in de loop van 2003 de richtlijn beschikbaar zijn. Zodra deze beschikbaar is zullen NVZ, VAZ, NVIC, NVICV en ZN hun achterbannen hierover informeren.

Richtlijnen voor opname en ontslag IC De NVIC heeft in 2001 haar richtlijn “opname en ontslag IC-afdeling” uitgegeven. Alle IC-afdelingen in Nederland dienen deze richtlijn uit te werken in opnameen ontslagcriteria, afgestemd op de eigen (regionale) situatie. Belangrijke voorwaarde voor het hanteren van opnameen ontslagcriteria is het beleggen van de verantwoordelijkheid voor opname, behandeling en ontslag op de IC-afdeling. In dat kader wordt ook gesproken over de “poortwachtersfunctie” voor de Intensive Care. De implementatie van de richtlijn in het veld verdient nadere aandacht. Daartoe zal de richtlijn door NVIC en NVICV breed worden verspreid in het netwerk van intensivisten en IC-verpleegkundigen. Dit gebeurt ook door VAZ, NVZ en ZN naar ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Uiteindelijk zal door het opnemen van deze voorwaarden in de bekostigingsafspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar de daadwerkelijke implementatie van de richtlijn moeten worden geborgd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg dient er vervolgens op toe te zien, dat de richtlijn daadwerkelijk is uitgewerkt in protocollen en wordt gehanteerd in de praktijk. De implementatie van de richtlijn dient in 2003 te zijn gerealiseerd, waarna de IGZ in 2004 kan toezien op de daadwerkelijke toepassing. Deelname aan Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) Stichting NICE staat voor Nationale Intensive Care Evaluatie en omvat een continue, complete registratie van alle opgenomen patiënten in de Intensive Care van de deelnemende afdelingen. De effectiviteit en doelmatigheid van IC-afdelingen kan met behulp van NICE op systematische en continue wijze worden geëvalueerd. Hierdoor is het mogelijk om problemen te identificeren, te analyseren en het effect van hierop gerichte maatregelen te evalueren. Daarmee is NICE een waardevol instrument in de kwaliteitsborging van Intensive Care. De Stuurgroep is van mening dat alle Intensive Care’s in Nederland die level 1 en 2 zorg leveren een kwaliteitsregistratie dienen te voeren.

18

Stuurgroep IC


Het registratiesysteem wordt door Stichting NICE verder geprofessionaliseerd. Hierbij worden de IC’s betrokken teneinde implementatie te vergemakkelijken. Deelname aan NICE dient uiteindelijk onderwerp te zijn van overleg tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en is onderdeel van het toezicht op de level 1 en 2 IC’s door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De kosten die met het bijhouden van NICE op de IC-afdeling worden gemaakt, worden meegenomen in de nieuwe bekostigingssystematiek voor de IC’s (naar analogie van de bekostiging bij PICU en NICU). Naar verwachting is NICE voor het einde van 2003 gereed om alle level 1 en 2 IC’s in Nederland op te nemen in de kwaliteitsevaluatie.

Doorbraakprojecten nieuwe stijl Afgelopen twee jaar hebben in totaal 23 ziekenhuizen deelgenomen aan de doorbraakprojecten onder leiding van het CBO. In deze projecten werken multidisciplinaire IC-teams, afkomstig uit verschillende instellingen, in een tijdelijk samenwerkingsverband aan het verbeteren van de zorg op de eigen afdeling. Dat gebeurt door het ontwikkelen van zorginhoudelijke “best practices”, waarna deze worden geïmplementeerd in het primaire proces op de afdeling. Belangwekkende resultaten zijn bereikt in ondermeer de reductie van beademingsduur en complicaties (decubitus, infecties). Daarmee wordt een aanmerkelijke efficiencyslag in de IC gemaakt en wordt doelmatigheidswinst bereikt. NVIC en NVICV hebben samen met het CBO bezien of het continueren van de doorbraakprojecten in de huidige vorm zinvol is. Er zijn twee conclusies getrokken: 1. In de vorige doorbraakprojecten zijn voldoende “best practices”ontwikkeld, zodat implementatie daarvan thans aandacht behoeft. 2. Een verbetercyclus zoals gehanteerd in de doorbraakprojecten zou in het primaire proces geborgd moeten worden door ziekenhuizen en de beroepsgroep (zowel artsen als verpleegkundigen). Uitgaande van deze conclusies is een aanpak ontwikkeld voor de doorbraakprojecten “nieuwe stijl”. Deze is als volgt opgebouwd: • De “best practices” die zijn ontwikkeld in de vorige doorbraakprojecten komen voor alle IC’s in Nederland beschikbaar op een website. • Vier koploperziekenhuizen gaan de “best practices” in het primaire proces op de IC implementeren en worden daarbij begeleid door het CBO. De activiteiten zijn specifiek gericht op het treffen van maatregelen voor het verkorten van de ligduur op de IC. De beschikbare “best practices” worden door het CBO in samenwerking met NVIC en NVICV uitgewerkt en geschikt gemaakt voor plaatsing op een website. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij het project “website capaciteit IC” omdat daar een aparte portal wordt ontwikkeld die toegang geeft tot specifieke IC-informatie. De uitwerkingen zijn begin 2003 beschikbaar. De NVIC en NVICV gaan haar leden wijzen op het beschikbaar zijn van de “best practices”. Nog in 2002 zal werving plaatsvinden onder de IC-afdelingen om mee te doen met de vier koploperprojecten. In januari 2003 gaan deze van start. De resultaten worden onder meer op de website zichtbaar gemaakt voor andere afdelingen, zodat een prikkel wordt gegeven zelf verbeterprojecten te starten. Landelijke website IC capaciteit Het transparant maken van de beschikbare, vaak schaarse, IC-capaciteit is van groot belang voor de (snelle) toegankelijkheid van de zorg. Een hulpmiddel daarbij is een landelijke (voor het publiek afgeschermde) website waarop iedere IC in Nederland haar beschikbare capaciteit registreert. Deze informatie is vervolgens toegankelijk voor de CPA’s (primaire spreiding) en collega-ziekenhuizen (secundaire spreiding). Met het ontwikkelen en gebruiken van een dergelijke site is in Noord-Limburg al veel ervaring opgedaan. Intensivist F. Nooteboom van het Sint Maartensgasthuis te Venlo heeft de site www.iccapaciteit.nl


Stuurgroep IC

19

operationeel, waaraan op peildatum 1 juli landelijk 90 ziekenhuizen meewerken. De site blijkt tevens voor regio’s een stimulans te vormen om onderlinge afspraken te maken over de gang van zaken rond spoedopname en overname van IC-patiënten. De betrokken partijen in de regio’s zijn verantwoordelijk voor het gebruik van de website om daarmee inzicht te bieden in de beschikbare capaciteit. Door NVIC en NVICV zal het netwerk van intensivisten en ICverpleegkundigen worden aangewend om het gebruik van de site in het primaire proces op de IC-afdeling te implementeren. De Inspectie voor de Gezondheidszorg dient het gebruik van de site mee te nemen in haar toezicht op de IC-afdelingen en zal, waar nodig, afdelingen moeten aansporen tot het transparant maken van de capaciteit. Door het opnemen van deze voorwaarde in de bekostigingsafspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar kan eveneens het gebruik worden geborgd. De ontwikkeling en implementatie van de site wordt uitgevoerd in twee fasen. In de eerste fase wordt de huidige site van dhr. Nooteboom de officiële site. Daartoe wordt de site ondergebracht bij en beheerd door de NVZ. In de tweede fase wordt gewerkt aan het professionaliseren van de site in een beveiligde portal. In overleg met het NICTIZ zal bezien worden in hoeverre de ontwikkeling van een “care facility portal” een beveiligde toegang kan bieden tot de vele initiatieven die zijn ontwikkeld om capaciteit inzichtelijk te maken (PICU, NICU, Cardiologie, Dialyse) en informatie te ontsluiten (richtlijnen, protocollen en “best practices” vanuit de beroepsgroep. De NVZ heeft bij de ontwikkeling van de website een trekkende functie.

4.2.2. Aanvullende activiteiten vergroten toegankelijkheid Intensive Care In aanvulling op de al lopende initiatieven stelt de Stuurgroep de volgende activiteiten voor: • • •

onderzoek naar organisatie en kwaliteit van level 1 en 2 Intensive Care’s door IGZ naast algemeen toezicht op IC’s; stimuleren van stepdown-voorzieningen; stimuleren van regionalisatie van IC.

Onderzoek naar organisatie en kwaliteit van de Intensive Care’s Het doel van de inzet van de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij het programma is tweeledig. Ten eerste heeft de IGZ een rol bij het monitoren de actuele toestand van de IC’s en van het effect van de gekozen maatregelen. Daarnaast zal zij toezicht houden op de daadwerkelijke implementatie van de maatregelen door het veld. De aanpak van de IGZ concentreert zich, conform de bevindingen van het CBZ, op de IC’s waar patiënten met een hoge zorgzwaarte worden opgenomen. In de reguliere toezichtbezoeken van de ziekenhuizen (algemeen toezicht) wordt gevraagd in hoeverre de in het programma gesignaleerde capaciteitsproblematiek van toepassing is en hoever de instellingen zijn met het implementeren van maatregelen. Tevens zal worden bezien in hoeverre stimulerende maatregelen (vanuit de bekostigingssystematiek en de opleiding van verpleegkundigen) worden toegepast om mogelijk capaciteitstekort te bestrijden. Daarnaast is de IGZ voornemens om in de periode 2003 tot 2004 een zogenaamd thematisch onderzoek onder de IC’s uit te voeren. Het betreft een onderzoek naar de kwaliteit van zorg van de verschillende niveaus van Intensive Care. Momenteel beschrijft de IGZ in haar Meerjaren Activiteiten Plan (MAP) haar activiteiten rond de IC. Waarschijnlijk zal begin 2003 een plan van aanpak voor het thematisch onderzoek worden gepresenteerd. Stimuleren van stepdown-voorzieningen In onderzoek naar knelpunten in de IC wordt een stagnerende doorstroom van patiënten op de IC-afdeling als één van de oorzaken genoemd voor het optreden van weigeringen. Derhalve zijn maatregelen van belang waardoor beademingscapaciteit alleen wordt gebruikt voor patiënten die beademing en intensieve bewaking/behandeling nodig hebben. Dit kan onder meer worden bevorderd

20

Stuurgroep IC


door het creëren van veilige stepdown-voorzieningen, waarbij de continuïteit van kwalitatief hoogwaardige intensieve zorg gewaarborgd blijft. Voldoende capaciteit van stepdown voorzieningen bevordert het doelmatig gebruik van beademingsplaatsen. Bovendien vermindert het de kans op te vroeg ontslag uit de ICafdeling naar de verpleegafdeling en daarmee de kans op vermijdbare gezondheidsschade voor de patiënt en heropname op de IC. Uit het onderzoek van het CBZ blijkt dat stepdown-voorzieningen thans op verschillende wijzen worden vorm gegeven: als een afzonderlijk afdeling, gekoppeld aan de IC afdeling, dan wel gekoppeld aan een standaard verpleegafdeling. Deze en andere in het onderzoek genoemde mogelijkheden hebben voor- en nadelen. Het niet van de grond komen van stepdown voorzieningen wordt volgens het CBZ meestal veroorzaakt door intern organisatorische factoren (onder meer verdeling van verantwoordelijkheden). Het realiseren van voldoende capaciteit van stepdown voorzieningen is primair de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Gezien de oorzaken voor het niet van de grond komen van stepdown voorzieningen zullen best practices op het terrein van de organisatie van stepdown voorzieningen worden geïnventariseerd, beschreven en aan het veld beschikbaar gesteld. NVZ, VAZ, ZN en NVIC nemen hiertoe het initiatief. Plan van aanpak regionalisatie IC-zorg Het CBZ adviseert in haar tweede uitvoeringstoets IC om zes of zeven IC-verantwoordelijkheidsgebieden te vormen. Binnen deze gebieden garanderen de daarin gevestigde ziekenhuizen met een IC gezamenlijk de plaatsing van acute patiënten met een IC-indicatie, voor in beginsel alle zorgniveau’s. Dit vereist onder meer transparantie in de actuele beschikbaarheid van IC-capaciteit en een adequaat door- en overplaatsingsbeleid. De Stuurgroep stelt voor dit voorstel tot regionalisering in overweging te nemen. In de gesprekken die de Stuurgroep voornemens is in de loop van 2002 en 2003 met de partijen binnen de diverse regio’s te hebben, kan dit onderwerp aan de orde worden gesteld. Op basis van de resultaten van deze gesprekken kan de Stuurgroep tot een oordeel komen over de wenselijkheid en mogelijkheid van regionalisering op het terrein van IC en zo mogelijk een plan van aanpak opstellen. De Stuurgroep kan daarbij eveneens de ervaringen meenemen met de regio-indeling bij de PICU’s en NICU’s alsmede de mogelijkheid/wenselijkheid van afstemming. Het CBZ wordt gevraagd hierbij ondersteuning te leveren.

4.3

Doelstelling 3: implementeren van veilig transport van IC-patiënten

Ernstig zieke patiënten lopen grote risico’s bij het transport wanneer intensieve bewaking en behandeling (tijdelijk) geen doorgang vinden. Bij het MICU-systeem (MICU staat voor Mobiele Intensive Care Unit) wordt een patiënt op een stretcher met speciale bewakings- en interventie-apparatuur vervoerd onder begeleiding van een intensivist en een IC-verpleegkundige. Een dergelijk systeem wordt sinds enkele jaren toegepast in de regio Amsterdam, maar is landelijk nog niet geïmplementeerd. Het veilige transport van ernstig zieke patiënten moet gewaarborgd zijn door middel van een kwalitatief hoogwaardig transportsysteem. Door de MICU-projectgroep zijn daarvoor voorstellen uitgewerkt. De inverdieneffecten met reductie in ligduur op de IC zijn berekend op € 19,3 mln. In de literatuur is er sprake van een sterftereductie van 4,7 % (in Nederland bij 3000 IC-transporten: 141 levens). Het vraagstuk over veilig transporteren van ernstig zieke patiënten speelt niet alleen voor de volwassen patiënt die IC nodig heeft. Ook vindt frequent transport plaats van neonaten en ernstig zieke kinderen tussen algemene ziekenhuizen en voor dat type IC gespecialiseerde centra. In totaal wordt het aantal transporten van volwassenen, kinderen en neonaten geschat op respectievelijk 3000, 1500 en 1500 ritten op jaarbasis. De Stuurgroep is van mening dat zoveel mogelijk moet worden gestreefd naar een gemeenschappelijk systeem van MICU-transport in Nederland. Daartoe nemen vertegenwoordigers van de NVK deel aan de MICU-projectgroep. Voor het MICU transport worden algemene kaders en richtlijnen ontwikkeld ten behoeve van de MICUregio’s, die zorgen voor een lokale invulling. Vooralsnog wordt de indeling van de traumaregio’s door de MICU-projectgroep werkbaar geacht voor de ontwikkeling van de regionale MICU-functie. Naar aanleiding


Stuurgroep IC

21

van de tweede uitvoeringstoets IC door het CBZ zal worden bezien of de IC-verantwoordelijkheidsgebieden ook voor het MICU-transport van toepassing zouden kunnen zijn. In de eerste fase van het project wordt een model voor de organisatie en financiering van MICU-transport ontwikkeld in twee pilot-regio’s (tot medio 2003). Deze ervaringen moeten bijdragen aan de implementatie in alle regio’s in de daaropvolgende fase. Het is de bedoeling dat binnen twee jaar in alle regio’s een systeem beschikbaar is voor het veilig transporteren van IC- patiënten. Daarbij wordt in deze tweede fase rekening gehouden met het overdag beschikbaar zijn van het MICU-team. Op basis van evaluatie wordt die beschikbaarheid in fase 3 mogelijk uitgebreid naar de nacht. Het traject wordt voor wat betreft het ambulancevervoer getrokken door AZN, terwijl de NVIC een trekkende rol heeft voor wat betreft de organisatie en inzet van medisch / verpleegkundig personeel vanuit de ziekenhuizen.

22

Stuurgroep IC


5.

Organisatie van het programma

Uitgaande van de hiervoor beschreven doelen en onderdelen van het programma wordt in dit hoofdstuk de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden tussen de hoofdrolspelers in en rondom het programma beschreven. Deze beschrijving vindt plaats aan de hand van drie bouwstenen die in de organisatie van het programma worden onderscheiden: de realiserende, de organiserende en de doelstellende bouwsteen.

5.1

Bouwstenen van de organisatie

De realiserende bouwsteen is de verrichtende component van het programma; het betreft de verantwoordelijkheid voor de feitelijke uitvoering van de werkzaamheden die onderdeel zijn van het programma. De feitelijke uitvoering vindt op regionaal niveau plaats en is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders – bestuur en management van de ziekenhuizen, specialisten en verpleegkundigen - en van zorgverzekeraars. In het overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars dienen afspraken te worden gemaakt over de capaciteit en kwaliteit van IC en in samenhang daarmee de niveau-indeling, de bekostiging en de ontwikkeling in capaciteit van intensivisten en IC-verpleegkundigen. De verantwoordelijkheid voor die onderdelen van het programma die op landelijk niveau moeten worden gerealiseerd rust bij de landelijke partners. De aanpak van de problemen in de IC vraagt de inzet van een groot aantal partijen. Bovendien zijn verschillende onderdelen aan elkaar gerelateerd. Transparantie en afstemming bij de uitvoering is derhalve noodzakelijk. Daarvoor is een organiserende bouwsteen gewenst. De organiserende bouwsteen van het programma omvat het: • ‘promoten’ van de verschillende activiteiten die onderdeel zijn van het programma Intensive Care; • zorgdragen voor de bewaking van de voortgang en de consistentie en samenhang tussen de onderdelen van programma; • zorgdragen voor het transparant blijven van het proces voor alle betrokkenen; • onderhouden van contacten met alle betrokken partijen; • vervullen van de ‘oog- en oorfunctie’, dat wil zeggen het signaleren van ontwikkelingen en knelpunten die relevant zijn voor het realiseren van de doelstellingen. Met het uitvoeren van deze taken kan een Stuurgroep Intensive Care worden belast. Door de doelstellende bouwsteen worden de gezamenlijke doelen van het prgramma en wat er precies op een bepaald moment binnen gespecificeerde randvoorwaarden bereikt moet zijn, vastgesteld. De doelstellende bouwsteen omvat de verantwoordelijkheid van de besturen van de organisaties in de Stuurgroep en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In een bestuurlijk overleg van de besturen van de belangrijkste organisaties bij het programma, i.c. NVZ, VAZ, AZN, ZN, NVIC(-V), OMS en de Minister van VWS worden afspraken gemaakt over: de doelen van het onderhavige programma, de concrete initiatieven c.q. onderdelen van het programma en de randvoorwaarden waarbinnen uitvoering moet plaatsvinden.

5.2

Stuurgroep IC en kernteam

Aan de Stuurgroep nemen dezelfde organisaties deel die het programma hebben opgesteld. De Stuurgroep zal naar verwachting gemiddeld twee keer per jaar bij elkaar komen. Voorgesteld wordt om met de ‘dagelijkse’ uitvoering van de taken van de Stuurgroep een Kernteam Intensive Care te belasten. Aan het Kernteam zouden de belangrijkste trekkende organisaties van de verschillende onderdelen van het programma kunnen deelnemen. Concreet betreft dit VAZ, NVZ, ZN, NVIC(V) en het Ministerie van VWS.


Stuurgroep IC

23

24

Stuurgroep IC


6.

Voortgangsbewaking

Het programma voorziet in verschillende momenten, waarop de voortgang wordt gerapporteerd. Naast een algemene verantwoording aan de besturen van de betrokken organisaties, kan dat leiden tot bijstellingen van de gekozen aanpak. Het programma kent verschillende vormen van voortgangsbewaking, die hieronder worden uitgewerkt.

6.1

Voortgangsrapportages op programmaniveau

De Stuurgroep rapporteert één keer per jaar over de voortgang en de resultaten van het programma aan de besturen van de betrokken organisaties in de Stuurgroep en de Minister van VWS. Deze periodiciteit laat onverlet dat vroegtijdig signaal wordt afgegeven aan de besturen van de organisaties in de Stuurgroep indien eerder sprake is van belangrijke ontwikkelingen in de voortgang en realisatie van het traject. Ten behoeve van de rapportage door de Stuurgroep rapporteren de ‘trekkers’ van de onderdelen van het programma de voortgang.

6.2

Monitoring regionale ontwikkelingen

Het is het om verschillende redenen van belang om goed inzicht te hebben in ontwikkelingen op regionaal en instellingsniveau. In de eerste plaats biedt het inzicht in deze ontwikkelingen de mogelijkheid om te beoordelen of de uitwerking van de onderdelen van het programma goed aansluiten bij de vraagstukken op instellings- en regionaal niveau. Op basis van deze informatie kunnen tijdige aanpassing plaatsvinden. Op de tweede plaats biedt het inzicht in deze ontwikkelingen de mogelijkheid om te oordelen in hoeverre er daadwerkelijk commitment met en uitvoering van maatregelen plaatsvindt. Ook op basis van deze informatie kan bezien worden welke aanvullende initiatieven genomen moeten worden. Voor het verkrijgen van deze informatie kan zoveel mogelijk gebruik worden gemaakt van bestaande organisaties. Het betreft de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor het monitoren van de implementatie in de praktijk. Met de Inspectie worden afspraken gemaakt voor het verzamelen van gerichte informatie door middel van nader onderzoek. Ook met CBZ en CVZ worden afspraken gemaakt over informatielevering. Naast de bestaande kanalen is het noodzakelijk om jaarlijks per regio direct in ‘gesprek’ met uitvoerende organisaties (IC-specialisten, - verpleegkundigen, management van ziekenhuizen, zorgverzekeraars, etc) te treden. Door deze gesprekken wordt betrokkenheid bij degenen die daadwerkelijk met het oplossen van de problemen in de IC aan de slag zijn, getoond. Bovendien kunnen in deze gesprekken de doelstellingen, de concrete initiatieven en de voortgang van het programma toegelicht worden. Het is gewenst nog in 2002 door de Stuurgroep i.c. het Kernteam IC een eerste ronde langs te regio’s te organiseren. Dit geeft een actueel en gespecificeerd inzicht in de huidige situatie van de IC in Nederland. Door jaarlijks deze ronde te herhalen wordt een goed inzicht in de voortgang van de implementatie verkregen.


Stuurgroep IC

25

26

Stuurgroep IC


7.

Communicatie

Met het uitvoeren van het programma zijn veel partners, achterbannen en daarmee ook veel zenders en boodschappers gemoeid. Deze partners hebben verschillende belangen, maar ook verschillende kennis-, houdings- en gedragskenmerken ten aanzien van IC. Het creëren van draagvlak en samenwerking tussen deze partners is van cruciaal belang voor een succesvolle uitvoering van het programma. Communicatie speelt daarbij een belangrijke rol. In dit hoofdstuk wordt de communicatiestrategie op hoofdlijnen geschetst.

7.1

Uitgangspunten voor de communicatie

Voor de communicatie rond het programma zijn de volgende uitgangspunten gesteld: • Het programma IC wordt door verschillende partners uitgevoerd. Dat betekent dat ook de communicatie door deze partners gezamenlijk wordt ingezet. De verschillende partners die deel uitmaken van de Stuurgroep treden derhalve op als ‘zender’. De betrokken partners zien het informeren van hun achterbannen als hun taak. Het IC programma moet een gemeenschappelijk verhaal worden waarbij zo veel mogelijk gebruik wordt gemaakt van bestaande kanalen. • Communicatie is maatwerk; de informatie die verstrekt wordt zal waar mogelijk doelgroepspecifiek zijn. • Communicatie is een tweerichtingsverkeer, dus naast het overbrengen van informatie wordt ook aandacht geschonken aan het ‘luisteren’. • Communicatie wordt pro-actief vormgegeven, dat wil zeggen dat de betrokken doelgroepen regelmatig en tijdig betrokken worden door gerichte informatie. In het Kernteam IC worden afspraken gemaakt over de concretisering van de communicatie.

7.2

Communicatie doelgroepen

Het algemene communicatiedoel is dat alle bij de uitvoering van het programma betrokken partners in staat en bereid zijn om de voornemens van het programma in te voeren. ‘In staat zijn’ betekent dat ze de juiste kennis en informatie hebben; ‘bereid zijn’ betekent dat ze de gewenste houding, commitment en steun hebben. De belangrijkste communicatiedoelgroepen zijn: •

Lokale en regionale partners. De daadwerkelijke uitvoering van het programma vindt plaats door intensivisten, ICverpleegkundigen, bestuur en management van ziekenhuizen, ziektekostenverzekeraars. Zij hebben belang bij goede informatie en waar zij terecht kunnen voor vragen, voor ondersteuning en hulp, wederzijdse uitwisseling van ervaringen en best practices.

•

Landelijke partners. In dit programma hebben de partners hun betrokkenheid en commitment bij het programma aangegeven. Betrokken partners hebben belang bij tijdige en volledige onderlinge informatieuitwisseling over de uitvoering van de onderdelen van het programma. Het is ook een voorwaarde voor adequate communicatie met hun achterban.

•

Politiek, patiënt en pers. De politiek moet op de hoogte worden gehouden van de vordering van de uitvoering van het ICprogramma. Dit is de verantwoordelijkheid van de Minister van VWS. De pers is een belangrijke intermediair richting alle doelgroepen. Een pro-actief persbeleid is noodzakelijk. Patiënten worden geïnformeerd via de reguliere kanalen van zorgverzekeraars en –aanbieders.


Stuurgroep IC

27

28

Stuurgroep IC


8.

Financiële aspecten van het programma

Met het realiseren van dit programma zijn verschillende kosten gemoeid. Het betreft kosten voor: • het operationeel maken van niet in gebruik zijnde IC-capaciteit; • het vergroten van de toegankelijkheid van de beschikbare capaciteit; • het MICU-systeem; • ondersteuning van de uitvoering van het programma. Voor een deel worden deze kosten gedekt door prioriteitstelling in de bestaande middelen.

Kosten voor het operationeel maken van niet in gebruik zijnde IC-capaciteit Uitgaande van het voorstel in WTG-verband (een toeslag per beademingsdag boven de drempel van 1000 beademingsdagen) zouden de kosten van de invoering van een gerichte IC-bekostiging in totaal circa € 53 mln bedragen voor de algemene, categorale en academische ziekenhuizen (op basis van het aantal beademingsdagen in 2000). Aangezien het Ministerie van VWS heeft aangegeven dat de wijziging in de bekostigingssystematiek voor het huidige volume echter macroneutraal dient te worden ingevoerd, zal de financiële ruimte hiervoor moeten komen uit een herschikking van de middelen binnen het bestaande FBbudget. Het invoeren van een gerichte IC-bekostiging zal leiden tot een toename van het volume onder meer door het operationeel maken van IC-bedden, die thans niet gebruikt worden. Voor de volumegroei zijn extra middelen noodzakelijk. De omvang hiervan is slechts globaal te ramen. Om een indicatie te geven wordt van de volgende gegevens uitgegaan: • volume groei van minimaal 90, maximaal 180 IC-bedden in 2010; • kosten: gemiddeld voor level 1 en level 2 IC volgens laatste gegevens van CTG-secretariaat €325.000 In totaal is dan minimaal €29.3 mln. en maximaal €58.5 mln. in 2010 voor volumegroei noodzakelijk. De fasering van de groei is afhankelijk van de groei van de capaciteit van IC-verpleegkundigen en intensivisten alsmede van afspraken op regionaal niveau tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over uitbreiding ICcapaciteit. Thans is daar geen zinnige uitspraak over te doen. Voor het extra opleiden van onder meer IC-verpleegkundigen is door het vorige kabinet voor de algemene ziekenhuizen in 2002 een extra budget beschikbaar gesteld.Voor de uitvoering hiervan is door het CTG inmiddels een beleidsregel vastgesteld en door de Minister van VWS goedgekeurd. Voor de academische ziekenhuizen zijn extra middelen beschikbaar gesteld via het Sectorfonds SoFoKleS voor het extra opleiden van zogenaamde spilfuncties in de zorg, waaronder IC-verpleegkundigen. Om in 2010 maximaal 180 bedden in gebruik te hebben dienen vanaf 2003 tot 2010 jaarlijks 60 extra opleidingsplaatsen gefinancierd te worden. De kosten bedragen €2 mln. op jaarbasis. De bekostiging van de opleiding van intensivisten vindt binnen de budgetten van de ziekenhuizen plaats. De proeftuin taakherschikking vraagt nog nadere uitwerking. De financiële consequenties zijn daarna pas duidelijk. Kosten voor het vergroten van de toegankelijkheid Voor het realiseren van deze doelstelling worden reeds verschillende initiatieven uitgevoerd. De financiering van de wijziging van de CBO-richtlijn vindt plaats door OMS uit bestaande middelen van VWS.


Stuurgroep IC

29

De professionalisering van NICE wordt inmiddels gefinancierd. De kosten voor invoering op de IC-afdeling is onderdeel van de gerichte IC-bekostiging. De voorgestelde initiatieven met betrekking tot Doorbraak worden bekostigd uit de begroting van het CBO. Voor de ontwikkeling van een landelijke website capaciteit IC zijn in 2002 door het vorige kabinet 600.000 NLG beschikbaar gesteld. Middelen zijn noodzakelijk voor het inventariseren, beschrijven en verspreiden van best practices met betrekking tot de organisatie van stepdown voorzieningen. Deze kosten zijn meegenomen bij de kosten ter ondersteuning van het programma. Kosten voor MICU Het MICU-systeem wordt eerst in 2 pilots ontwikkeld en beproefd. Daarna vindt gefaseerd implementatie in alle regio’s plaats. De kosten voor de pilots worden geraamd op totaal €566.000 Voor wat betreft de kosten voor de implementatie zijn voorlopig slechts globale ramingen gemaakt. Op basis van ervaringen in de pilots kunnen de financiële consequenties nader uitgewerkt worden. Deze kosten bedragen in fase 2 in totaal €7,5 mln. Kosten ter ondersteuning van het programma Het programma wil een impuls geven aan een versnelde oplossing van de IC-problematiek. Met de inzet van een Stuurgroep zijn enkele kosten gemoeid, onder meer voor monitoring, voor communicatie en voor het verspreiden van best practices. Deze kosten worden geraamd op €100.000.

30

Stuurgroep IC


Bijlagen Bijlage 1.

Het begrip intensive Care

Intensive care is specifieke medische behandeling en verpleegkundige zorg aan ernstig zieke patiënten van wie één of meer vitale orgaanfuncties zijn verstoord of uitgevallen. Patiënten met een Intensive Care geïndiceerde zorgvraag vereisen intensieve bewaking, veelal uitvoerige farmacologische behandeling en in veel gevallen ondersteuning door kunstmatige beademing. In het kader van de uiteenlopende complexiteit in de zorgvraag (van enkelvoudige orgaanverstoring tot de uitval van diverse organen) moet worden vastgesteld op welk zorgniveau een IC-afdeling haar aanbod kan leveren. Aan ieder zorgniveau zijn bepaalde functionele eisen verbonden. De volgende elementen spelen daarbij een rol: faciliteiten op het gebied van bewaking en kunstmatige beademing, kennis en ervaring met de behandeling en verzorging van patiënten met bepaalde ziektebeelden en zorgvragen met uiteenlopende complexiteit, de bezetting van verpleegkundigen en van intensivisten en tenslotte het gehanteerde organisatiemodel (open/closed format). Door de betrokken beroepsgroepen wordt thans de door het CBO in 1993 in de richtlijn “organisatie en werkwijze op Intensive Care afdelingen” gedefinieerde indeling in drie niveaus gehanteerd. Hierin heeft niveau 1 het hoogste zorgniveau en is niveau 3 een high care afdeling. Deze indeling doet echter geen recht aan de hierboven beschreven functionele eisen. Bij de beroepsgroepen bestaat het voornemen de beschrijving van de zorgniveau’s aan te passen, zodat een werkbare typering van de IC’s op basis van kenmerken van zorgvraag en zorgaanbod wordt verkregen. Aangezien er thans geen inzicht is in de feitelijke inschaling van IC’s in de CBO-zorgniveaus wordt door het CBZ uitgegaan van de zorgzwaarte van de IC patiënten, gemeten in het aantal beademingsdagen. Op basis van de zorgzwaarte worden drie categorieën IC’s onderscheiden: 1. IC-afdelingen die zich, uitsluitend of in hoofdzaak, richten op patiënten die zorg op het niveau van high care (enkelvoudig orgaanfalen en in beginsel een korte beademingsduur): type III. Het zijn in de praktijk afdelingen met minder dan 1.000 beademingsdagen; 2. IC-afdelingen die, naast high care behoeftige patiënten, structureel patiënten opnemen die behoefte hebben aan zorg op het niveau Intensive Care (meervoudig orgaanfalen): type II. In de praktijk blijken het afdelingen met meer dan 1.000 beademingsdagen te zijn; 3. IC afdelingen die ook structureel zeer complexe IC patiënten, ongeacht de vereiste vorm van orgaanfunctievervangende therapie, opnemen: type I. Het zijn in de praktijk afdelingen met, meer dan 2.000 beademingsdagen. Als gevolg van het ontbreken van een in de praktijk bruikbare indeling in zorgniveau’s beschouwt de Stuurgroep de door het CBZ voorgestelde leveling in zorgzwaarte, gebaseerd op het aantal beademingsdagen, een praktisch hanteerbare indeling. Bij de uitwerking van het programma gaat de Stuurgroep dan ook uit van deze indeling. Daar waar in het programma wordt gesproken over IC-leveling c.q. niveau’s worden derhalve de door het CBZ genoemde niveaus bedoeld. De Stuurgroep realiseert zich dat aan deze niveau’s geen uitgewerkte functionele eisen zijn verbonden. Bij de aanpassing van de CBO-richtlijn wordt dit hiaat opgevangen.


Stuurgroep IC

31

32

Stuurgroep IC


Bijlage 2.

Schema overzicht activiteiten programma Intensive Care


Stuurgroep IC

33

Programma Intensive Care

Recommend Documents