UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod
Nikola Porubková
Primární a sekundární prevence karcinomu prsu Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Yvona Klementová
Olomouc 2014
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 30. dubna 2014 --------------------------podpis
Děkuji MUDr. Yvoně Klementové za odborné vedení bakalářské práce.
ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce v ČJ: Primární a sekundární prevence karcinomu prsu Název práce v AJ: Primary and secondary prevention of breast cancer Datum zadání: 2013-09-20 Datum odevzdání: 2014-04-30 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Porubková Nikola Vedoucí práce: MUDr. Yvona Klementová Oponent práce: MUDr. Vlastislav Šrámek, Ph.D. Abstrakt v ČJ: Přehledová bakalářská práce se zaměřuje především na primární a sekundární prevenci karcinomu prsu. Poznatky jsou doplněny informacemi o epidemiologii tohoto onemocnění, především incidenci, prevalenci a mortalitě. Podkladem práce byly vybrané odborné články a studie z českých, ale také zahraničních relevantních zdrojů, který byly uspořádány podle zvolených cílů práce do jednotlivých podkapitol. Byly zmíněny rizikové faktory, které mají vliv na vznik karcinomu prsu a popsány i faktory, které jsou považovány za pouhý mýtus. V rámci sekundární prevence jsou předloženy základní kroky mamografického screeningu. Abstrakt v AJ: This summarizing thesis is mainly aimed on primary and secondary prevention of breast cancer and it also contains information about epidemiology, incidence, prevalence and mortality of breast cancer. All of the information that was used for writing this thesis was taken from Czech and foreign professional literature. This thesis also deals with the importance of risk factors which have an influence on the development of breast cancer and it also contains couple information about the myth risk factors that have no impact on the development of breast cancer. The secondary prevention focuses mainly on mammography screening.
Klíčová slova v ČJ: prevence karcinomu prsu, mamografický screening, rizikové faktory karcinomu prsu, epidemiologie karcinomu prsu, primární prevence, sekundární prevence. Klíčová slova v AJ: Breast cancer prevention, mammography screening, risk factors of breast cancer, epidemiology of breast cancer, primary prevention, secondary prevention. Rozsah: 46 stran
OBSAH
ÚVOD ............................................................................................................................. 7 1
EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PRSU ............................................................. 9 1.1
Incidence a prevalence karcinomu prsu ............................................................ 9
1.2
Mortalita na diagnózu C50 ............................................................................. 11
1.3
Prognóza karcinomu prsu ................................................................................ 12
2 RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PRSU V RÁMCI PRIMÁRNÍ PREVENCE .................................................................................................................. 13
3
2.1
Faktory osobní anamnézy ............................................................................... 13
2.2
Faktory životního stylu .................................................................................. 19
2.3
Genetické faktory ........................................................................................... 21
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ............................................................................... 27 3.1
Diagnostika karcinomu prsu ......................................................................... 27
3.2
Mamografický screening v České republice ................................................. 30
3.3
Ekonomické náklady spojené s karcinomem prsu........................................ 35
ZÁVĚR ......................................................................................................................... 37 SEZNAM TABULEK .................................................................................................. 39 SEZNAM ZKRATEK .................................................................................................. 40 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .......................................................................... 41
ÚVOD
Karcinom prsu je vůbec nejčastější onkologické onemocnění u žen v České republice a rovněž zaujímá světové prvenství v řebříčku zhoubných novotvarů diagnostikovaných u žen. Jelikož incidence stále mírně stoupá, je nutné zdůslednit prevenci, aby se zhoubné nádory zachytily v co nejčasnějším stádiu onemocnění. Prognóza nemoci nepochybně souvisí s klinickým stádiem nádoru. V České republice byl
zaznamenán
pokles
morality,
čemuž
se
přisuzuje
zavedení
zdařilého
screeningového programu. Hlavními zkoumanými problémy této práce byly: 1) Jakých hodnot dosahuje incidence, prevalence a mortalita u karcinomu prsu? 2) Jaké jsou rizikové faktory karcinomu prsu? 3) Co zahrnuje sekundární prevence karcinomu prsu? Od výše zmíněných hlavních problémů byly formulovány následující cíle. Cíl 1. Předložit dohledané informace o incidenci, prevalenci a mortalitě karcinomu prsu. Cíl 2. Předložit přehled rizikových faktorů spojovaných s karcinomem prsu v rámci primární prevence. Cíl 3. Poskytnout informace o sekundární prevenci karcinomu prsu a poukázat na finanční zátěž onemocnění. Pro vymezení základních problémů a cílů práce byla využita následující vstupní literatura: ABRAHÁMOVÁ, Jitka, DUŠEK, Ladislav et al. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN: 80-247-0499-4. ABRAHÁMOVÁ, Jitka, POVÝŠIL, Ctibor, HORÁK, Jaromír et al. Atlas nádorů prsu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000. ISBN: 80-7169-771-0. KLENER, Pavel. Klinická onkologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2002. ISBN: 80-7262-1513.
7
Přehled dohledaných poznatků byl zpracován na základě rešerše odborných článků. Časopisecká literatura byla doplněna odbornými knihami a internetovými zdroji. Při vyhledávání byly použity katalogy VKOL, Bibliographia medica Slovaca, katalogy NK ČR, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů a Jednotná informační brána. Dále byly využity internetové vyhledávače jako Google Scholar a Google Advanced Search. Rešerše byla zhotovena pro období od roku 2000 až do současnosti. Hlavním vyhledávacím jazykem byl jazyk český. Klíčová slova pro vyhledávání byla: prevence karcinomu prsu, mamografický screening, rizikové faktory karcinomu prsu, epidemiologie karcinomu prsu, primární prevence, sekundární prevence. Druhým, doplňujícím, jazykem byl zvolen jazyk anglický, a s ním stanovena i tato klíčové slova: breast cancer prevention, mammography screening, risk factors of breast cancer, epidemiology of breast cancer, primary prevention, secondary prevention. Celkem bylo dohledáno 153 odborných publikací, ale pro zpracování samotné bakalářské práce bylo použito 63 odborných článků. Články, které nebyly zahrnuty do bakalářské práce, byly vyloučeny zejména kvůli své nevhodnosti. Obsahovaly nadbytek informací nebo popisovaly zkoumané problémy příliš detailně.
8
1
EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PRSU
Karcinom prsu je druhou nejčastější malignitou na světě a zdaleka nejčastější rakovinou u žen s odhadem 1,67 milionu nových případů diagnostikovaných v roce 2012, což odpovídá 25% všech případů rakoviny. Všechny vyspělé země světa zaznamenávají vysokou incidenci karcinomu prsu, zejména státy Severní a Západní Evropy a taktéž Severní Ameriky (IARC, 2012). Vzhledem k vysoké celosvětové incidenci lze usuzovat, že se jedná o celospolečenský problém (Zámečníková, Minárková, 2006, s. 1490). Abrahámová (2003, s. 11) tvrdí, že karcinom prsu nemá být označován chorobou moderní doby, protože se jedná o onemocnění s dlouholetou historií. Podkladem tvrzení jsou informace o nemoci z doby 3000 let před Kristem zapsané v papyrech, které jsou uloženy v londýnském muzeu. Výskyt karcinomu prsu u mužů je velmi nízký, roku 2009 bylo na území ČR zaznamenáno 38 nových případů (Dušek et al, 2012). Vyskytuje se u starších mužů po 50. roku života a zpravidla je hormonálně závislý (Prausová, 2010, s. 32). Roku 2012 zemřelo na zhoubný novotvar prsu 24 mužů, zatímco v roce 2011 pouze 15 mužů (ČSÚ, 2013). Symptomy, diagnostika i terapeutická strategie je podobná jako u žen (Klener, 2002, s. 512).
1.1
INCIDENCE A PREVALENCE KARCINOMU PRSU I přesto, že incidence za poslední léta stoupá, mortalita mírně klesá. V roce
2009 dosáhla incidence karcinomu prsu počtu 6 032, což znamená 112,76 novotvarů na 100 000 žen, avšak roku 2010 bylo nahlášeno 6 498 nových případů, čili 121,14 malignit prsu na 100 000 žen (UZIS ČR, 2013). Je nutné uvést, že roku 2010 celkově onemocnělo zhoubným nádorem a novotvarem in situ (dg. COO-C97 a DOO-D09) 39 673 žen (UZIS ČR, 2010). Prevalence onemocnění karcinomu mammy u žen činila roku 2009 celkem 61 407 (Dušek et al, 2012), zatímco v roce 2010 se počet zvýšil na 64 570 (Dušek et al, 2013, s. 32). V roce 2012 vzrostla incidence na hodnotu 6854 (IARC, 2012).
Předpokládá se výrazný vliv časné diagnostiky a zlepšující se
9
systémové léčby. V současnosti bude průměrně u jedné z devíti žen diagnostikován zhoubný nádor prsu a jedna žena ze třiceti na diagnózu C50 zemře (Levá, 2013, s. 42). V porovnání s ostatními zeměmi světa zaujímá Česká republika 26. místo v počtu nově diagnostikovaných novotvarů v přepočtu na 100 000 žen (Levá, 2013, s. 42). Světové prvenství zaujímá Belgie s incidencí 10 337 za rok 2012 (IARC, 2012). Incidence zhoubného novotvaru prsu roste s věkem ženy a nabírá signifikantnějšího rizika kolem 50. roku (Levá, 2013, s. 42). Dvořák (2003, s. 32) upozornil na druhý vrchol incidence ve věkovém rozmezí 65-70 let. Roku 2000 byl nejvyšší absolutní počet nově hlášených zhoubných nádorů prsu ve věkovém rozhraní 50-54 let, a to v počtu 687 onemocnění. V přepočtu na 100 tis. žen to bylo 168,7 ZN. Pokud se srovnají incidence v přepočtu na 100 tis. žen, dochází k vzestupu s maximální hodnotou ve věku 85 a více let (317 novotvarů prsu na 100 000 žen) (ÚZIS ČR, 2003). Výskyt u žen mladších 20 let je vzácný a u žen do 30 let neobvyklý (Chovanec, Dostálová a Navrátilová, 2008, s. 84). Incidence karcinomu prsu u mladých žen Uvádí se, že zhruba 500 žen v naší zemi do 45 let onemocní karcinomem prsu, a to z celkového počtu téměř 7 000 nových nemocných. Množství nemocných v mladším věku rapidně nepřibývají, avšak nepatrný nárůst lze zaznamenat u žen věkové kategorie 40-45 let. Do 25. roku ženy onemocní každým rokem v České republice asi jedna žena, přičemž do 30. roku věku každoročně onemocní zhruba 30 žen. Ve věkovém rozmezí 30-35 let je zjištěna diagnóza C50 u 70-80 žen a v intervalu mezi 35.-40. rokem věku pak dalších 120-140 žen. U žen mezi 30.-40. rokem věku narůstá kvantum těhotenských karcinomů. V období mezi 40.-45. rokem ženy onemocní dalších 240-260 žen. Díky dlouhodobé edukaci o rizikovosti nádoru, si samy ženy často hradí nejen ultrazvuková, ale dokonce i mamografická vyšetření. Výsledkem je zachycení menších nádorů, a tedy i lepší prognóza (Skovajsová, 2013, s. 8-10).
10
Stádium onemocnění karcinomu prsu Díky zavedení screeningového programu do českého zdravotnictví, došlo k poklesu nově vzniklých onemocnění karcinomu prsu vyšších klinických stádií. Jelikož prognóza onemocnění souvisí také se stádiem karcinomu, se kterým pacientka přišla k lékaři, je jasné, že klesá také mortalita. Důležitou složkou epidemiologického hodnocení, se proto stalo sledování výskytu klinických stádií (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 30). Roku 2010 bylo zaznamenáno 2697 žen se stádiem I, 2265 žen ve stádiu II, ve stádiu III dochází k výraznému poklesu na 906 pacientek, i když v porovnání s rokem 2009 (849 žen) je viditelný mírný nárůst. Až 479 případů karcinomů prsu bylo odhaleno ve IV. stádiu onemocnění, taktéž roku 2010. U 151 žen nebylo zjištěno stádium choroby (UZIS ČR, 2010). Je nutné uvést, že nádor prsu objemnějšího rázu, u kterého nebyly postiženy uzliny ve svodné mízní oblasti, má pětileté přežití 82%. V případě, že už došlo k postižení lymfatických uzlin v axile, pětileté přežití rázem klesá. Pro znázornění situace, nádor dosahující velikosti do 5 cm, přičemž postiženy jsou maximálně 3 uzliny, snižuje přežití na 73%, v případě více než 3 uzlin pouze na 45% (Prausová, 2010, s. 26). Regionální přehled karcinomu prsu Evidence regionálních rozdílů v počtu nově vzniklých případů karcinomu mammy jsou nezbytné pro plánování screeningových programů. Nejvyšší incidenci za období 1977-2010 zaznamenává Hl. m. Praha, zatímco nejnižší Zlínský kraj v přepočtu na 100 000 osob (ÚZIS ČR, 2010).
1.2
MORTALITA NA DIAGNÓZU C50 Rakovina prsu je pátou nejčastější příčinou úmrtí vzhledem ke všem
malignitám (521 817 úmrtí) a druhým nejčastějším důvodem smrti u žen ve více rozvinutých regionech hned po karcinomu plic (IARC, 2012).
11
Z celkového počtu 12 167 úmrtí žen na zhoubný novotvar v roce 2010, připadala 1655 na ZN prsu. Roku 2012 zemřelo 1678 žen, tj. o 47 žen méně než v roce předchozím (ČSÚ, 2013). Nejvyšší úmrtnost v České republice zaznamenalo Hl.m. Praha, zatímco Moravskoslezský kraj byl na žebříčku mortality nejníže. Data byla shromážděna za období 1977-2010 dle přepočtu na 100 000 osob (ÚZIS ČR, 2010). Vzhledem k ostatním zemím světa se umístila ČR na 72. místě v počtu úmrtí na 100 000 žen. (Levá, 2013, s. 42). V evropském měřítku drží primát v mortalitě vztažené na 100 000 obyvatel Irsko, Španělsko naopak vykazuje mortalitu nejnižší (Cancer Research UK, 2012).
1.3 PROGNÓZA KARCINOMU PRSU S pomocí analýzy přežití lze usoudit, že věk pod 35 let je nepochybně významným faktorem neblahé prognózy, která je dána nejen nepříznivou biologickou charakteristikou nádoru, ale taktéž jeho rozvinutostí. Na vině je mnohdy pozdní odhalení nádoru, jelikož karcinom prsu u velmi mladých žen je špatně diagnostikovatelný. Mnozí lékaři nepředpokládají možnost výskytu rakovinného bujení, protože pacientka je považována za velmi mladou na zhoubný nádor, a tak dochází ke ztrátě drahocenného času, který by mohl být využit na terapii nádoru (Tesařová, 2012, s. 43-45). Jak už bylo vícekrát zmíněno, prognóza choroby se odvíjí také od klinického stádia. Je zřejmé, že čím je lepší prognóza, tím se mortalita snižuje. V České republice zemřelo 260 žen s karcinomem mammy v I. klinickém stadiu, avšak 652 žen ve stadiu II. V předposledním III. stadiu onemocnění zemřelo 453 žen a ve stádiu IV. činila mortalita počet 352 žen. U 120 zemřelých žen na nádor prsu nebylo zjištěno stádium choroby (ÚZIS ČR, 2010). Z analýzy, která se zabývala užíváním hormonální antikoncepce, věkem menarché, menopauzy a prvního porodu vzhledem k prognóze onemocnění, nevyplynula významná souvislost (Barnett et al, 2008, s. 3311).
12
2
RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU V RÁMCI PRIMÁRNÍ PREVENCE
PRSU
Zhoubné novotvary prsu jsou zařazeny do skupiny tzv. hormonálně dependentních nádorů. Existuje mnoho důkazů poukazujících na podstatnou roli ženských pohlavních hormonů, estrogenů, ohledně vzniku karcinomu prsu (Chovanec, Dostálová a Navrátilová, 2008, s. 84). Na zdravotním stavu obyvatelstva se podílí několik determinujících faktorů. Světová zdravotnická organizace vyvrátila mýtus, že nejdůležitějším faktorem je životní prostředí, i když potvrdila 20% vliv. Nejvýznamnějším činitelem byl označen způsob života, životní styl, který ovlivňuje riziko vzniku karcinomu prsu z 50%. Genetické predispozice tvoří 20% riziko a jako poslední faktor je udávána zdravotní péče, která představuje pouhých 10%. Z tvrzení WHO je možné usoudit, že vliv na vznik onemocnění lze do jisté míry ovlivnit (Joukalová, Šachlová a Komárek, 2007, s. 3). Rizikové faktory působící na vznik karcinomu prsu můžeme rozdělit do dvou kategorií, faktory genetické, které nelze prozatím ovlivnit, a ovlivnitelné (Dvořák, 2003, s. 32).
2.1
FAKTORY OSOBNÍ ANAMNÉZY
Geografická oblast V incidenci nádoru prsu byly zaznamenány geografické rozdíly (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). Pozoruhodné jsou výsledky studií incidence novotvaru prsu u japonských imigrantů na Havaj a v USA, které poukázaly na větší význam faktorů zevního prostředí oproti genetickým faktorům. Bylo zjištěno vyrovnávání incidence nemoci mezi imigranty a domorodci v průběhu jedné až dvou generací (Klener, 2002, s. 495).
13
Rasa Studie potvrdily význam lidské rasy v souvislosti s karcinomem prsu. Nejnižší riziko je prokázané u Asiatek a černošské populace, zatímco u bělošské populace je riziko vzniku podstatně vyšší (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). Tělesná výška Z výsledku dvou studií provedených do roku 2003, lze poukázat na zvýšené riziko rozvoje malignity u vyšších žen (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 45). Studie, která byla provedena s pomocí 13 572 žen ve věku 50-69 let ukázala, že výška žen v dětství je pozitivně spojována s vyšším rizikem rozvoje karcinomu prsu (Andersen, 2014, s.?). Věk a těhotenství Věk patří mezi skupinu determinantů ovlivňující vznik karcinomu prsu. Riziko se zvětšuje s rostoucím věkem (Drbal et al, 2000, s. 2). Významným faktorem se taktéž stává brzká menstruace, tedy zahájení prvního menstruačního cyklu před 12. rokem života, a pozdní věk ženy v době nastoupení do klimakteria. Tesařová (2013, s. 25-26) poukazuje na stále častější výskyt gravidních žen s karcinomem prsu a taktéž bezdětných pacientek s touto chorobou. Upozorňuje na posun gestačního věku a rizikovost prvního těhotenství po 30. roce života. Metaanalýza z roku 2011 neprokázala negativní vliv těhotenství na přežití pacientek, ba dokonce uvedla 40% snížení rizika smrti ve srovnání s netěhotnými. Nicméně nejhorší prognóza byla zjištěna v prvním nebo v druhém roce po porodu. Důvodem bylo pravděpodobně opožděné rozpoznání nemoci, patrně kvůli laktaci (Rosenberg et al, 2004, s. 775). Během laktace totiž dochází ke změně vnitřní struktury prsu (Abrahámová, Povýšil a Horák, 2000, s. 139). Nízký počet kompletních těhotenství a krátká doba laktace se objevuje u žen s moderním způsobem života. Právě počet porodů a délka kojení působí protektivně na vznik nádoru prsu (Jasienska et al., 2000, s. 232-234). U těhotných žen se riziko vzniku dočasně zvyšuje, což působí paradoxně vzhledem k jinak ochrannému efektu 14
gravidity (Coufal, Fait et al, 2011, s. 305). Je zajímavé, že nebyl prokázán významný rozdíl mezi paritou a nulliparitou v rámci přežití pacientek se zhoubným nádorem prsu (Rosenberg et al, 2004, s. 775; Barnett et al, 2008, s.331). Ženy, které naposledy rodily v rámci posledních 10 let a následně u nich byla zjištěna diagnóza C50, mají větší riziko úmrtí na tuto chorobu než ženy, u nichž byl interval delší (Rosenberg et al, 2004, s. 775). Těhotenství redukuje počet celkových menstruačních cyklů, což se zdá být protektivním faktorem (American Cancer Society, 2013). Vyšší ochrana je také spojena s délkou kojení. Riziko se snižuje o 4% za každých 12 měsíců kojení. Studie z roku 2011 odhaduje, že v roce 2010 bylo kolem 3% karcinomů prsu u britských žen spojeno s laktací nižší než 6 měsíců (Cancer Research UK, 2012). Užívání hormonů po menopauze Některé studie předpokládají zvýšenou rizikovost v dlouhodobém užívání estrogenů, které slouží ke zmírnění obtíží při menopauze a mohou tedy mírně navýšit možnost vzniku karcinomu prsu. Za dlouhodobé užívání pohlavních hormonů se považuje doba více než 10 let (Drbal et al, 2000, s. 3). Na druhou stranu je nutné uvést, že estrogeny mají ochranný vliv na osteoporózu, kardiovaskulární nemoci a pravděpodobně také na Alzheimerovu chorobu (Jasienska et al., 2000, s. 231). Vliv orální hormonální antikoncepce Kombinovaná hormonální antikoncepce je nejpoužívanější antikoncepční metodou v České republice. Koliba (2007, s. 520) předpokládá, že zhruba 34% žen v plodném věku, užívá každodenně některý z přípravků COC. Řada studií však poukázala na mírné riziko vzniku rakoviny prsu u žen, které užívaly antikoncepční tabletky v porovnání se skupinou žen, které pilulky nikdy nevyzkoušely. Pokud však došlo k vysazení hormonální antikoncepce minimálně na 10 let, došlo ke snížení rizika až na úroveň žen bez zkušeností s antikoncepcí (National Cancer Institute, 2012).
15
Studie zveřejněná v prosinci roku 2011 odhaduje přibližně 1% novotvarů prsu u žen ve Velké Británii, které mají spojitost s orální kontracepcí (Cancer Research UK, 2012). Denzita prsní tkáně Nádory prsu se objevují v anatomických strukturách mléčné žlázy, což tvoří žlázové těleso prsu, tuková a fibrózní tkáň. Žlázové těleso je pak sestaveno z jednotlivých lalůčků (Klener, 2002, s. 495). Ženské prsy s vyšším podílem fibroglandulární tkáně disponují vyšším rizikem vzniku zhoubného nádoru prsu než ženy s vyšším podílem tukové tkáně nebo menším procentem fibroglandulární tkáně. Pro lékaře je těžší rozeznat zdravou prsní tkáň od možného nádoru pomocí mamografu z důvodu stejného průkazu na rentgenovém obrazu (American Cancer Society, 2013). Přívětivé výsledky přinesl výzkum, který zkoumal souvislost mezi hustotou prsní tkáně a rizikem úmrtí na karcinom prsu. Bylo prokázáno, že rizikové faktory iniciující karcinom prsu nemusí být nutně stejné jako faktory ovlivňující riziko úmrtí na tutéž chorobu. Vysoká hustota prsu tedy nebyla spojena s rizikem úmrtí na rakovinu prsu (Gierach et al., 2012, s. 1218). Histopatologické změny prsní tkáně Do skupiny rizikových faktorů osobní anamnézy se také řadí záněty prsou, invazivní výkony na prsou, výskyt atypických nálezů v prsu ženy, předchozí karcinom prsu na jedné straně a gynekologické operace. Chirurgické odstranění vaječníků, tzv. ovarektomie, spolu s věkem, kdy k operaci došlo, patří k podstatným rizikovým faktorům (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 46). Prodělání biopsie prsu zvyšuje riziko vzniku maligního bujení, pravděpodobně kvůli reparačním procesům, a to v době, kdy je tkáň zvýšeně mitoticky aktivní (Levá, 2013, s. 42; Petráková a Vyzula, 2010). Benigní léze lze rozdělit z hlediska rizikovosti propuknutí maligního bujení na mastopatie neproliferativní (bez navýšení rizika), mastopatie proliferativní a 16
mastopatie proliferativní s atypiemi. U mastopatií proliferativních bylo zaznamenáno 1,5-2násobné zvýšení rizika, zatímco u poslední zmíněné mastopatii 4-5násobné navýšení (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 45). Mezi zcela benigní nálezy patří například atrofie, fibróza, duktální mikropapilomatóza, adenóza atd. Do skupiny proliferativních lézí bez atypií jsou pak zařazeny mnohočetná papilomatóza, papilom, benigní fyloidní nádory, sklerozující léze a „mucocele-like“ léze. Ženy s atypickou duktální hyperplazií, atypickou lobulární hyperplazií nebo atypickou kolumnární hyperplazií, tedy s jakoukoliv proliferativní lézí s atypií, musí být bezpodmínečně sledovány odborníky, aby nedošlo k rozvoji maligního zvratu nebo aby byla případná léčba karcinomu zahájena co nejdříve (Coufal, Fait et al, 2011, s. 345). Neinvazivní duktální karcinom in situ je spojen s 8-10 krát vyšším rizikem rozvoje invazivního zhoubného nádoru v postiženém prsu. Stejně je tomu u lobulárního karcinomu in situ, ovšem s výjimkou, že u tohoto prekancerózního typu se riziko týká obou prsů (Levá, 2013, s. 43). U těhotných žen užívajících diethylstilbestrol byl popsán mírný nárůst zvýšeného rizika rozvoje novotvaru prsu. Tyto nesteroidní estrogeny měly zabránit potratu (American Cancer Society, 2013). Účinek deodorantů a antiperspirantů V mediích se objevily články týkající se souvislosti rakoviny prsu s použitím deodorantů či antiperspirantů do oblasti podpažní jamky (National Cancer Institute, 2008). Jedním z podnětů pro výzkum bylo tvrzení Elizabeth Morin, která poukazovala na spojitost mezi zhoubným nádorem prsu a použitím antiperspirantů, ne však deodorantů. Prohlásila, že pokud antiperspiranty chrání tělo před pocením, chrání organizmus před spontánním vyplavováním toxinů z podpažní jamky. Toxiny se dostávají do lymfatických uzlin lokalizovaných v horním kvadrantu prsu, kde jsou nádory prsu nejčastěji objeveny (Fakri, Al-Azzawi a Al-Tawil, 2006, s. 479). Antiperspiranty jsou přípravky, které redukují množství potu, zatímco deodoranty zabraňují výraznému zápachu vzniklého v axile následkem potu. Tyto kosmetické produkty obsahují hliníkové přísady a mnohdy také parabeny. Právě tyto dvě látky byly předmětem studií. V současnosti nebyla prokázána přímá souvislost mezi 17
karcinomem prsu a parabeny či hliníkovými sloučeninami (National Cancer Institute, 2008). Noční směny Podle nejnovějších poznatků se usuzuje, že práce na nočních směnách přispívá k vyššímu riziku rozvoje karcinomu prsu. Do souvislosti s tvrzením se uvádí vliv melatoninu,
hormonu
produkovaného
epifýzou,
který
má
pravděpodobně
protirakovinné účinky. Asi 4% karcinomů prsu u žen v UK je spojováno se zaměstnáním na nočních směnách (Cancer Research UK, 2009; American Cancer Society, 2013). Expozice ionizujícího záření Poměrně
vzácným,
zato
významným
rizikovým
faktorem
zejména
pro
premenopauzální karcinom prsu, je předchozí expozice ionizujícího záření. (Tesařová, 2012). Abrahámová, Dušek et al (2003, s. 42) považují abnormální expozici ionizujícího záření po 10. roku věku za středně vysoké riziko v rámci výskytu zhoubného novotvaru prsu. Míra rizika je ovlivněna dávkou radiace, věkem, kdy k ozáření došlo a dosaženému stáří ženy. Riziko stoupá o 10% u žen, které se léčily s Hodgkinovou chorobou mantle technikou před 25. rokem věku a stejná výše rizika byla zaznamenána až do 45 let. Vyšší riziko bylo zpozorováno kolem 55. roku věku, a to až o 29% ve srovnání se zdravou populací žen. Dosti nebezpečné je ozáření před 18. rokem, kdy dochází k proliferaci prsní žlázy, přičemž ionizující záření může zapříčinit mutaci genetické informace. Za zcela neškodnou lze považovat radioterapii po 50. roce (Tesařová, 2012). Některé zdroje označují už období po 40. roku za bezpečné (American Cancer Society, 2013).
18
2.2
Faktory životního stylu
Strava a alkohol Jeden z nejvýznamnějších ovlivnitelných rizikových faktorů je životní styl. Ženám se doporučuje omezit častá kalorická jídla, bohatá zejména na tuky, protože ty dovedou pozměnit produkci steroidních hormonů. Naopak strava bohatá na vlákninu, zeleninu a ovoce je vhodná v rámci primární prevence (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). Vitamíny jsou nepochybně důležitou součástí zdravého jídelníčku. Mezi vitamíny s antioxidačními účinky patří vitamín A, C a E. Tyto látky jsou schopné vyrušit mutagenitu volných kyslíkových radikálů. Naopak je nutné dodat, že hypervitaminóza může působit spíše negativně v rámci rozvoje nádoru (Klener, 2002, s. 108). Hladíková (2009, s. 30) připisuje ochranný vliv před vznikem karcinomu prsu také betakaroténu a omega-3-mastným kyselinám. Antioxidačním účinkem se vyznačují taktéž flavonoidy, které se nacházejí v ovoci a zelenině, především však v zeleném čaji a červeném víně (Klener, 2002, s. 109). Z dotazníkového šetření z roku 2008 vyplývá, že mírná konzumace vína a vyšší konzumace zeleného čaje, ale také bylinného čaje, působí protektivně (Rameš, Valenta a Bencko, 2008, s. 130-131). Všeobecně je ale alkohol považován za rizikový faktor vzniku karcinomu prsu (Coufal, Fait et al, 2011, s. 338). Až 13% všech případů rakovinného bujení je způsobeno konzumací alkoholu, přičemž nejčastěji jde právě o rakovinu prsu, konečníku, jater, úst a krku. Britští výzkumníci předpokládají, že zhruba 5000 diagnóz karcinomu prsu (11%) souvisí s požíváním alkoholu. 10 g alkoholu denně zvyšuje riziko zhoubného nádoru prsu o 12%, zatímco 25 g alkoholu o 25%. Kouření v kombinaci s alkoholem není považováno za významný rizikový faktor u karcinomu prsu (Šmídová, 2012, s. 17-19). Nejzajímavějšího výsledku bylo dosaženo u medu, kdy jeho užití jako sladidla, se projevilo protektivním účinkem. Nedošlo ale k objasnění otázky, zda za tento pozitivní efekt mohou určité látky obsažené v medu nebo zda lidé, konzumující med, žijí obecně zdravějším způsobem života (Rameš, Valenta a Bencko, 2008, s. 130-131).
19
Obezita Při dlouhodobém nedodržování zásad zdravé výživy hrozí nebezpečí rozvoje obezity, která je rovněž považována za rizikový faktor. Riskantní je zejména obezita po menopauze (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). V tomto období dochází kvůli poklesu estrogenu k redistribuci tukové tkáně do oblasti břicha (Müllerová, 2013). Hlavním zdrojem již zmíněných ženských pohlavních hormonů se pak stává tuková tkáň (Levá, 2013, s. 42). Co se týče souvislosti mezi rozvojem zhoubného nádoru prsu a dětskou nadváhou nebo dokonce obezitou, byla zaznamenána pouze nepřímá spojitost. Novorozenecká váha také nevykazuje žádnou souvislost s rozvojem karcinomu mammy, zatímco vyšší BMI v dětství se zdá být mírně protektivní, zejména ve věkovém rozhraní 7-13 let (Andersen, 2014, s.?). Aby se předešlo obezitě, nestačí pouze upravit stravovací návyky, ale také zařadit pohybovou aktivitu. Fyzická aktivita napomáhá udržovat správnou váhu, zlepšuje psychický stav a snižuje riziko vzniku mnohých onemocnění. Díky pohybu dochází ke stimulaci imunitního systému, zejména k lepší identifikaci a ke zneškodnění neoplastických buněk (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 44). Poměrně vysokého snížení rizika vzniku zhoubného nádoru prsu bylo zaznamenáno u žen s nízkým energetickým příjmem, vysokou fyzickou aktivitou a stálým BMI (Jasienska et al, 2000, s. 233). Psychická zátěž Někteří
autoři
zařazují
onkologická
onemocnění
do
skupiny
psychosomatických chorob. Až 2,5 krát vyšší výskyt malignit byl zpozorován u osob s prokázanými depresemi (Abrahámová, Dušek, 2003, s. 47). Kouření Česká republika se umístila v průzkumu týkajícího se kouření v rámci EU na 12. místě. V současnosti v naší zemi kouří 29% lidí, přičemž průměrný počet cigaret 20
na jednoho českého kuřáka je přes 14 cigaret denně (European Commission, 2012). WHO uvádí, že zhruba 25% žen v současné době kouří. V cigaretovém kouři je obsaženo více než 4 000 chemických látek, z nichž 62 bylo označeno za karcinogeny. Jeden z nejnovějších výzkumů prokázal významnou úlohu nikotinu v iniciaci i promoci karcinogeneze. Nikotin aktivuje protein kinázu stimulující proliferaci buněk a inhibující programovanou smrt buněk. Nikotin tedy napomáhá neregulovanému růstu a formaci zhoubných nádorů (Hrubá, 2007, s. 133134). Za hlavní kancerogeny je však považován benzpyren a 4/methyl-nitrosaminol/-1/3-pyridin/-1-butanol. Při hoření cigaretového papíru se uvolňují specifické nitrosaminy, které jsou rovněž nebezpečné (Klener, 2002, s. 107). Vztah kouření ke zhoubnému bujení je dnes naprosto spolehlivě prokázán. Riziko se zvyšuje nejen s dávkou, ale také s intenzitou a délkou kuřáctví. Po odvyknutí kouření opět klesá. Značně vyšší riziko se projevilo u lidí, kteří započali kuřácký zlozvyk před 20. rokem života. Problémem je také pasivní kouření, které bylo označeno jako zcela nepochybné karcinogenní riziko (Joukalová, Šachlová a Komárek, r. 2007, s. 5). Tabákový kouř vdechovaný pasivním kuřákem obsahuje přinejmenším 40 látek s prokázaným rakovinotvorným účinkem (Sovinová, Csémy, 2003, s. 23). Zdá se, že pasivní kouření v delším časovém horizontu, může mít spojitost se zvýšeným rizikem vniku karcinomu prsu (Terry a Rohan, 2002, s. 962). Kouření statisticky významně zhoršuje prognózu choroby C50 a zvyšuje možnost remise onemocnění v závislosti na dávce (Pierce, 2014, s. 5).
2.3
GENETICKÉ FAKTORY
Karcinom prsu se vyskytuje buď sporadicky, familiárně nebo na genetickém podkladě. V naprosté většině (80-90%) se jedná o sporadickou formu nádoru, avšak až z 10% je zastoupena forma familární, z 1-5% pak forma genetická (Abrahámová et al, 2000, s. 132). Bella (2009, s. 76) poukazuje na odlišné procentuální zastoupení, přičemž sporadické formě přisuzuje 75%, familiární formě 20-25% a poslední hereditární formě 5-10%.
21
Za sporadickou formu se označují ty nádory, které nevznikly v souvislosti s pozitivní rodinnou anamnézou. Onemocnění tedy vzniklo na podkladě spontánních mutací v určitých genech. Za normálních okolností dokáže buňka mutace opravit, avšak vlivem stárnutí dochází k poklesu schopnosti reparace, a tudíž riziko nádorového bujení roste (Abrahámová, Povýšil, 2000, s. 132). Druhým nejzávažnějším rizikovým faktorem hned po věku zůstává přítomnost karcinomu prsu v rodině. Riziko vzniku je 1,5 až 3násobně vyšší, pokud se novotvar nacházel u matky nebo sestry (Zámečníková, Mináriková, 2006, s. 190). U těchto žen nebývá zjištěna mutace jednoho konkrétního genu, ale i tak se předpokládá multifaktoriální a polygenová etiologie (Bella, 2009, s. 76). Aby byly ženy zařazeny do skupiny rodin s familiárním výskytem, musí mít jednu nebo dvě příbuzné s karcinomem prsu, u kterých byl nádor diagnostikován většinou až po menopauze. V tabulce č. 3 je zaznamenáno kumulační riziko nádorového onemocnění prsu s pozitivní rodinnou anamnézou (Abrahámová, Povýšil et al, 2000, s. 136). Tab. 1 Kumulační riziko nádorového onemocnění s pozitivní rodinnou anamnézou Příbuzná Věk příbuzné Celoživotní s nádorovým
s nádorovým
kumulativní riziko
onemocněním prsu
onemocněním
(do 80 let)
jedna příbuzná 1. stupně jedna příbuzná 2. stupně dvě příbuzné 1. stupně dvě příbuzné 2. stupně
< 50
13-21 %
≥ 50
9-11%
< 50
10-14%
≥ 50
8-9%
obě < 50
35-48%
obě ≥ 50
11-24%
obě < 50
21-26%
obě ≥ 50
9-16%
Zdroj: Atlas nádorů prsu (Abrahámová, Povýšil et al, 2000, s. 136) Karcinomy prsu, které jsou výsledkem vrozených genetických vad, jsou tzv. hereditární karcinomy vznikající v 5-7%. Většinou se nacházejí oboustranně a postihují mladé ženy do 35. roku. Nejpočetnější skupinu tvoří ty karcinomy, které se 22
vyvinuli na podkladě mutace supresorových genů. Jedná se o geny BRCA-1 lokalizovaný na 17q21 chromozomu a BRCA-2 umístěný na 13q12 chromozomu. Gen BRCA-1 je tvořen 22 kódujícími exony, zatímco gen BRCA-2 27 kódujícími exony. Oba dva geny byly objeveny v roce 1994 a 1995 po dlouhém výzkumu (Foretová, 2008, s. 44-45). Tyto geny se vyznačují autozomálně dominantní dědičností (Prausová, 2010. s. 26-27). Dle předchozích studií bylo zjištěno přibližně celoživotní riziko pravděpodobného onemocnění zhoubného nádoru prsu až 85%, což odpovídá zhruba 10krát vyššímu riziku v porovnání s populací žen bez zmíněných genů. Nelze však s naprostou přesností odhadnout, kdy se onemocnění objeví, protože penetrace genu se u různých žen, a to i v rámci jedné rodiny liší (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 47). Geny taktéž zvyšují riziko vzniku karcinomu vaječníku, v menší míře pak karcinomu tlustého střeva, pankreatu, žlučových cest a maligního melanomu. U nosiček genu BRCA1 je riziko rozvoje karcinomu vaječníku až 50%, v případě genu BRCA2 je riziko odhadované na 20% (Foretová, 2008, s. 44-45). Triple negativní karcinomy prsu, které jsou časté u BRCA1 mutace, se vyznačují agresivním biologickým chováním, častějším výskytem místních recidiv, raných relapsů a vznikem útrobních metastáz (Zimovjanová, 2009, s. 349). Zvýšený výskyt genu je zaznamenán u židovské populace Ashkenazi (Prausová, 2010. s. 27).S časným výskytem zhoubného nádoru prsu se pojí i některé syndromy. Mezi nejvýznamnější patří Li-Fraumeniho syndrom, Cowdenové syndrom, Peutzův-Jeghersův syndrom, dále Lynchův syndrom a Ataxia telangiectatica (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 58-59). Li-Fraumeni syndrom je autozomálně dominantně dědičné onemocnění, které je spojováno s vyšším výskytem různých typů malignit, mj. i s karcinomem prsu. Syndrom způsobuje mutace genu p53, který je situován na 17p13 chromozomu (Prausová, 2010. s. 26-27). Genetické testování Detailní genetické vyšetření je důležitou součástí anamnézy u vysoce rizikových mladých žen. Udává se, že zhruba 20. rok ženy je vhodný pro začátek sekundární prevence (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 62). Vyšetření rodiny je 23
zahájeno jedincem, u kterého byl diagnostikován nádor prsu (Abrahámová et al, 2000, s. 137). Výchozí posuzovací měřítka k zahájení genetického testování se liší dle formy. Rozdělení je uvedeno v tabulce (Zimovjanová, 2009, s. 348). Tab. 2 Kritéria pro indikaci k mutační analýze genů BRCA1 a BRCA2 Sporadická forma Familiární forma Karcinom prsu vzniklý do 35. roku věku
Alespoň 3 přímí příbuzní
Karcinom ovarií vzniklý do 40. roku věku
s karcinomem prsu a/nebo ovaria
Bilaterální karcinom prsu nebo ovaria
2 příbuzní prvního stupně (2. stupně
s první diagnózou pod 50 let, nebo
paternálně) s karcinomem prsu a/nebo
pacientka s duplicitním karcinomem prsu
ovaria, z nichž alespoň jeden byl
a vaječníků v jakémkoli věku
diagnostikován pod 50 let věku
Muž s diagnózou karcinomu prsu
Příbuzní pozitivně testovaných osob
Medulární a atypický medulární karcinom (vhodné do 50 let) Triple negativní karcinom prsu (vhodné do 50 let) Zdroj: Hereditární karcinom prsu: příklad vzácnější formy karcinomu prsu v populaci (Zimovjanová, 2009, s. 348) K testování dochází ve speciálních laboratořích za pomoci přímého sekvenování. K vyšetření je potřeba 10 ml krve, která se použije na izolaci DNA z lymfocytů. Výsledkem testování mohou být 3 závěry. V prognosticky nejhorším případě se nalezne mutace, která je jednoznačně patogenní. Následujícím krokem je proto testování příbuzných, u kterých se hledá stejná mutace. Preventivní screening se nabízí ženám s mutací bez jednoznačného klinického významu. Tento typ nemusí, ale může zapříčinit vznik karcinomu prsu, a proto se rovněž doporučuje dispenzarizace příbuzných. Třetím výsledkem je absence mutace v genu, což může být způsobeno použitím
nestoprocentních
technik
nebo
přítomností
mutace
v jiném
genu
(Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 60-61; Abrahámová et al, 2000, s. 137). Sekundární prevence zahrnuje samovyšetřování prsů, které by mělo být prováděno ženou 1 krát měsíčně s doplněním klinického vyšetření lékařem jednou za
24
půl roku. Nezbytnou součástí prevence je rovněž ultrazvuk prsů (jednou za půl roku), vyšetření prsů s pomocí magnetické rezonance (1 krát za rok), ultrazvukové vyšetření břicha spolu s transvaginálním vyšetřením vaječníků (jednou za 6-12 měsíců) a testování nádorových markerů CA 125, CAE, CA 15.3. (jedenkrát za rok). U starších nositelek mutace se provádí mamografie (jednou ročně), kolonoskopie (jednou za 3 roky) a vyšetření hemokultu (jedenkrát ročně). V případě mutace v BRCA-2 genu se doporučuje ženám také kožní vyšetření (jednou ročně) (Foretová, 2008, s. 46). Jednou z možností, jak snížit riziko maligního bujení v prsu nositelky mutace genu BRCA, jsou profylaktické operace. Je možné se rozhodnout pouze pro profylaktickou mastektomii nebo zkvalitnit prognózu a zvolit také profylaktickou adnexektomii (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 61). Bilaterální totální mastektomie redukuje riziko rozvoje karcinomu prsu o 90 – 99%, u profylaktické oboustranné adnexetomii je to kolem 50% (Coufal, Fait et al, 2011, s. 346; Bella, 2009, s. 79). Okrajová část prsu se zachovává, a to je důvod, proč výsledky po podstoupené operaci nejsou stoprocentní. V těchto místech může vzniknout nádor, a proto musí být pacientky dále sledovány (Novotný, Zimovjanová, 2011, s. 30). V ČR se rozhodne pro chirurgickou prevenci zhruba 20% žen s BRCA mutací. Tento výkon je spojen s následnou mammární rekonstrukcí, která přispívá k psychické pohodě samotné ženy (Coufal, Fait et al, 2011, s. 346). Pacientka má možnost si zvolit mezi rekonstrukcí pomocí vlastní živé tkáně odebrané z oblasti břicha nebo rekonstrukcí implantáty. První typ rekonstrukce je bezpochyby chirurgicky náročnější, jedna operace trvá přibližně 6-8 hodin, naproti tomu zákrok s pomocí implantátů pouze 2 hodiny (Dražan et al, 2012, s. 80-81). V případě, že si pacientka vybere operaci s použitím rekonstrukčního laloku z jejího vlastního těla, musí si být vědoma skutečnosti, že zákrok je možné provést pouze jednou. Pokud by v budoucnu uvažovala o druhostranné mastektomii, musela by zvolit jinou metodu (Coufal, Fait, 2011, s. 347). Počet možných komplikací je u DIEP laloků rovněž vyšší. Mohou se objevit úplné nebo částečné nekrózy laloků, dehiscence ran na břiše nebo je nutné provést revizi z důvodů poruchy arterie, vény nebo přítomnosti hematomu (Dražan et al, 2012, s. 8081). Žena má plné právo rozhodnout se, zdali podstoupí operaci či nikoliv. Za optimální se považuje doba po ukončení gravidity a laktace, ale samozřejmě taky před rozvojem karcinomu prsu (Coufal, Fait et al, 2011, s. 346). Dosud není známa efektivita profylaktické mastektomie, čili výskyt nových novotvarů v oblasti 25
operovaného prsu, i když se tyto operace spolu s rekonstrukcemi provádějí na území ČR téměř 30 let (Dražan, 2012, s.79). Užívání hormonální antikoncepce nebylo prokazatelně spojeno s negativním působením na možný rozvoj rakovinového bujení u žen, které podstoupily výše zmínění operace. U žen v klimakteriu se však hormonální substituce nedoporučuje (Foretová, 2008, s. 47). Další možností jak úspěšně bojovat proti rozvoji karcinomu prsu u žen s genetickou mutací je podstoupení chemoprevence, což znamená dlouhodobé užívání léků nebo potravinových doplňků zabraňujících karcinogenezi. Efektivita byla doložena u tamoxifenu, raloxifenu a anastrozolu (Novotný, Zimovjanová, 2011, s. 31).
26
3
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
S ohledem na skutečnost, že primární prevence karcinomu prsu je v podstatě nemožná, je nutné se zaměřit na prevenci sekundární, která slouží k časné diagnostice karcinomu, a dále také k vyhledávání a sledování rizikových skupin pacientek (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 29). Základem sekundární prevence se stal mammární screening, který zahrnuje pravidelné mamografické vyšetření žen, u kterých dosud nebyla zjištěna zhoubná patologie v prsu. Využívají se rovněž další vyšetřovací metody jako ultrasonografické vyšetření prsů nebo vyšetření prsů za pomoci magnetické rezonance (Coufal, Fait et al, 2011, s. 339). Důležitost prevence spočívá v redukci rozsahu onemocnění, zamezení jeho rozšíření, zahájení dřívější terapie, možnosti využití méně radikálnějších metod léčby a také snížení mortality (Dvořák, 2003, s. 32). Samozřejmostí každé ženy by mělo být samovyšetřování (Coufal, Fait et al, 2011, s. 339).
3.1
DIAGNOSTIKA KARCINOMU PRSU
Samovyšetřování prsů Nejsnazším způsobem prevence je periodické každoměsíční sebevyšetřování, které by mělo být započato 20. rokem života ženy. Prsa se během menstruačního cyklu jeví pohmatově odlišně díky hormonálním změnám, a tudíž je nutné provádět vyšetření ve stejnou dobu. Optimální dobou se myslí druhý nebo třetí den po skončení menstruace, kdy nejsou prsa oteklá či bolestivá. Odborníci doporučují ženám, které s touto rutinou začínají, aby po dobu jednoho měsíce vyšetřovaly své prsy každodenně, a tím se kompletně obeznámily s geografií vlastních prsů (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 168; Drbal et al, 2000, s. 4). Každá žena má možnost požádat svého praktického lékaře nebo gynekologa o fyzikální vyšetření prsů, což má význam zejména z psychologického a pedagogického
27
aspektu. Bylo zjištěno, že tyto ženy lépe spolupůsobí ve screeningu a vyšetření lékařem v nich zanechává klidnější pocit. Palpací nelze karcinom vždy zdárně odhalit, protože její úspěšnost je závislá od velikosti tumoru. Nádor bývá zpravidla hmatný, pokud měří v průměru minimálně 1,5 cm (Miškovská, 2006, s. 219). Ultrazvukové vyšetření Ultrasonografie je neinvazivní metoda, časově nenáročná, ekonomicky příznivá, bezpečná a pro pacienta pohodlná (Kelner, 2002, s. 95). Sonografie je z těchto důvodů důležitou vyšetřovací modalitou schopnou zaznamenat i drobná ložiska v prsní žláze. Metoda je významná především u mladých žen do 40 let, u kterých se nedoporučuje specifičtější mamografické vyšetření, a pak také u těch, jejichž prsa mají vyšší denzitu. Dále slouží jako doplňkové vyšetření při nejasném průkazu na mamografickém snímku. Pokud si muži nahmatají abnormalitu a dostanou podezření na možnost karcinomu prsu, je ultrazvuk metodou první volby. Výhodou této metody je možnost zachycení nejen samotné prsní žlázy, ale také uzlin podpaží a nadklíčků. Dalším benefitem v porovnání s mamografii je absence ionizujícího záření a možnost rychlého vyšetření bez čekací doby (Pačovský, Dvořák, Jandáková, 2005, s. 24; Prausová, 2010, s. 28; Drbal et al, 2000, s.5).
MR prsou Magnetická rezonance je zatím nejdokonalejší způsob vyšetření měkkých tkání, kdy s vysokou pravděpodobností lze odhalit karcinom v prsní žláze, a to zejména u rizikových pacientek, nositelek mutace genu BRCA. Díky vyšetření prsu za pomoci magnetické rezonance došlo ke snížení rizika diagnostiky zhoubného nádoru v pokročilejším stádiu onemocnění, a to vzhledem k standardním metodám, tedy včetně mamografického screeningu. Senzitivita magnetické rezonance je v rozmezí 70 – 84%, zatímco v případě kombinace s mamografiíí dosahuje až 94%. Zvyšuje se tak pravděpodobnost časného záchytu nádoru, a tudíž dřívějšího zahájení léčby (Palácová et al, 2012. s. 97-98).
28
Dalším
důvodem
pro
doplnění
MRM
po
klasickém
preventivním
mamografickém vyšetření, je denzní, tedy méně přehledný typ prsu (Houserková et al, 2007, s. 202).
Mamografie Mamografie je základní diagnostická, vysoce specifická metoda pro většinu žen. Vyšetření je prováděno za pomoci speciálního zařízení zvaného mamograf, kdy se využívá vlastností měkkého rentgenového záření. Samotné preventivní vyšetření je uskutečňováno
ve
screeningových
mamografických
centrech
vyškolenými
radiologickými asistenty (Daneš, 2004, s. 1). Detekční práh mamografie je vymezen nejen velikostí, tvarem a typem karcinomu, ale také typem mléčné žlázy, stářím ženy a užitím substituční hormonální terapie (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 98).
Core-cut biopsie rámci intervenčních výkonů v diagnostice prsní žlázy se stala metoda core biopsie světovou předností. Biopsie je indikována na základě suspektního ložiska v prsní žláze, především k ověřování skupiny mikrokalcifikací. Až v 50% signalizují karcinom in situ. Využívají se zejména 14 G bioptické jehly. Užší lumen vzorku není příliš doporučován, protože snižuje diagnostickou hodnotu, i když rozsah výkonu se rapidně nezmění. Ženu vyšetření příliš psychicky netraumatizuje, jelikož se místo vybrané pro vpich lokálně znecitliví. Většinou navíc postačí 3 hodnotné vzorky pro stanovení diagnózy. Odběr tkáně doprovází specifický zvuk, který může pacientku vylekat. Předcházet tomuto nežádoucímu počínání ženy lze upozorněním těsně před zákrokem (Skovajsová, 2009, s. 358-359; Pačovský, Dvořák, Jandáková, 2005, s. 25). Vakuová biopsie Vakuem kontrolovaná biopsie je dalším intervenčním vyšetřením sloužícím k potvrzení benignity ložiska. Provádí se za pomoci odběrové jehly, mammotomu. Speciální 11-8 G jehla je vybavena rotujícím nožem, který odebírá potřebnou tkáň. Je nutné si uvědomit, že vakuová biopsie nenahrazuje chirurgický zákrok. Největší 29
nevýhoda je viděna v nutnosti označit lem provedené intervence, což vyžaduje jistou zkušenost lékaře. V každém případě však vakuová biopsie nemůže plně nahradit core biopsii. Náklady spojené s jednou vakuovou biopsií odpovídají nejméně 20 core biopsiím (Skovajsová, 2009, s. 360; Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 136).
MAMOGRAFICKÝ SCREENING V ČESKÉ REPUBLICE
3.2
Od roku 2002 existuje v ČR screeningový program nádoru prsu, který byl zavedený po vzoru několikati evropských států, u kterých tento program spoustu let úspěšně probíhal a spolupodílel se na snížení mortality onemocnění karcinomu prsu ve věkovém rozmezí od 50 do 69 let (Bílková et al, 2011, s. 273). V ČR se nachází 67 center s platným osvědčením k provádění screeningové mamografie (VZP, 2014). Síť screeningových center je v ČR dostačující, ale přesto poměrně mnoho žen se k preventivnímu vyšetření z různých důvodů nedostaví (Bílková et al, 2011, s. 277). Mamografické vyšetření sloužící pro prevenci je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění ženám od 45 let, a to jednou za 2 roky. Mělo by být absolvováno vždy ve stejném akreditovaném centru (Dubovská, 2011, s. 2). Horní hranice byla zrušena novelizací vyhlášky z roku 2010 (Skovajsová, 2011, s. 9). Frekvence vyšetření byla stanovena na základě generační doby nádorových buněk, přesněji na rychlosti růstu vlastního nádoru. Předpokládá se, že pomocí mamografie je možné zachytit zhoubný nádor přibližně 2 roky před nástupem jeho klinických projevů (Coufal, Fait et al, 2011, s. 340). Před samotným vyšetřením je nutné se objednat, a to buď telefonicky nebo osobně na základě žádanky zhotovené indikujícím lékařem nebo na vlastní žádost (Daneš, 2004, s. 2). Objednací doba se pohybuje v rozmezí 1 dne (Fakultní nemocnice Brno) až 50 dní (Nemocnice Na Homolce) (anonymous, 2014). Ve vyspělých zemích převládá periodické písemné zvaní žen k mamografickému vyšetření (Daneš, 2009, s. 16). Hlavní nevýhodou našeho systému zvaní je podstatně nižší účast žen a nedodržování intervalu kontrol (Daneš, 2009, s. 16). Žadatelka si v případě, že nemá doporučení od lékaře, hradí vyšetření sama. Pacientkám, které dovršily 40. roku věku, se nabízí mamografické vyšetření, zatímco mladším ženám se doporučuje vyšetření
30
prsou ultrazvukem (Daneš, 2004, s. 2). Cena za MG se pro samoplátkyně pohybuje ve většině center v rozmezí 400-700 Kč. V případě hrazení ultrazvukového vyšetření se jedná o částku kolem 200-300 Kč (anonymous, 2009). Obecně se ženám doporučuje objednávání na termín v první polovině menstruačního cyklu, protože v té době jsou prsy nejméně citlivé na stlačení pomocí kompresního zařízení. Právě dostatečná komprese prsů patří mezi hlavní činitele ovlivňující kvalitu mamografických snímků. Komprese je rovněž důležitá k redukci dávky rentgenového záření. Dříve než se přistoupí k vlastnímu vyšetření, jsou pacientky poučeny radiologickými asistenty o přípravě k vyšetření. Ženy jsou obeznámeny zákazem používání jakýchkoliv kosmetických přípravků na oblast prsů a podpaží. Zákaz platí také pro antiperspiranty a deodoranty, neboť na snímku by se mohl objevit artefakt připomínající nádor. Snímek by tak byl s nejvyšší pravděpodobností špatně posouzen (Daneš, 2004, s. 2). Aby se zvýšila efektivita screeningu a naopak došlo ke snížení rizika chybné diagnostiky, přistoupilo se k nezávislému vyhodnocení snímků druhým radiologem (tzv. druhé čtení). (anonymous, 2010) Podle světové zdravotnické organizace musí screeningové vyšetření splňovat řadu kritérií. Zvolená metoda musí být přijatelná pro velkou část populace, vynikat svou jednoduchostí, bezpečností a finanční úsporností. Další podmínkou je zajištění vyšší efektivity u terapie karcinomu diagnostikovaného ve screeningu v porovnání se ZN zjištěnými mimo screeningové vyšetření, a rovněž odhalení nádoru v jeho časném stádiu, kdy se zatím klinicky neprojevil, ale je možné ho za pomoci screeningu diagnostikovat. Vyšetření musí patřit do skupiny metod s vysokou senzitivitou, specificitou a pozitivní prediktivní hodnotou (Dvořák, 2003, s. 33). V případě mamografie se standardně provádějí dvě projekce, kraniokaudální a šikmá, což vede k navýšení specificity a senzitivity. V případě jakékoliv nejasnosti se vyšetření doplní tzv. rolovaným snímkem (Daneš, 2009, s. 15). Mamografie splňuje všechny výše uvedené podmínky, a proto je v rámci screeningu vyhovující (Dvořák, 2003, s. 33). Pro screening jsou významné jisté časové parametry, z nichž nejdůležitější jsou lead time, délka preklinické fáze a zbytečně diagnostikovatelné karcinomy. U lead timu jsou karcinomy diagnostikovány v době, kdy se chovají asymptomaticky. Tato situace přináší patrnou časovou výhodu. Délka preklinické fáze je pro každý zhoubný nádor individuální. Obecně platí, že pomalu rostoucí novotvary se vyznačují delším obdobím preklinické fáze, a tudíž pravděpodobnost jejich odhalení je vyšší než u nádoru s kratší 31
preklinickou fází. Za over diagnosis jsou považovány pomalu rostoucí karcinomy charakteristické především v populaci starších žen, které by se po dobu jejich života nemusely vůbec symptomaticky projevit. Tyto nádory mají velmi dobrou prognózu (Dvořák, 2003, s. 34). Mezi ukazatele kvality screeningového programu patří nejen množství provedených vyšetření, ale i počet správně diagnostikovaných nádorů in situ a minimálních karcinomů. Rovněž se sleduje efektivní využití techniky core biopsie a nízký počet ultrazvukových dovyšetření. Aby došlo k řádné sebeevaluaci, získává každé centrum přehled vlastních výsledků vzhledem k ostatním centrům. (Skovajsová, 2011, s. 13) Našlo se mnoho kritiků, kteří odmítají tvrzení o výrazné převaze pozitiv nad negativy screeningu. Prohlašují, že nedochází k významnému poklesu úmrtnosti a také poukazují na negativní účinek ionizujícího záření. Většina screeningových studií však dospěla k názoru, že pravidelná prevence za pomoci mamografie, snižuje mortalitu na ZN prsu (Bílková et al, 2011, s. 278). Výše uvedené riziko mamografie, možnost vzniku karcinomu indukovaného zářením, je závislé na radiační zátěži pacientky a jejím věku. To je důvod, proč se nedoporučuje snížit věkovou hranici pro mamografický screening. V některých zemích spíše dochází k posunu preventivního mamografického vyšetření do vyššího věku, než je tomu u nás. Nejvyšší efektivita byla stanovena u skupiny žen ve věku nad 50 let, kde byl zaznamenán pokles úmrtnosti až o 30% (Kodl et al, 2009, s. 343). Asi 55 případů na 100 000 žen je v ČR spojováno s indukovanou rakovinou. Nelze předpokládat výrazný pokles i přes stále zlepšující se techniku mamografických přístrojů. Snížení vstupního věku do screeningu nebo snížení pravidelnosti na jeden rok, by představovalo skoro dvojnásobnou pravděpodobnost navýšení radiačního rizika (Kodl et al, 2009, s. 346). Akreditace screeningových center Screening karcinomu prsu může být prováděn pouze na specializovaných pracovištích, které získali řádné osvědčení. Toto osvědčení se uděluje nově vzniklým centrům na 1 rok, dále pak nanejvýš na dobu 3 let. Screeningové centrum musí 32
splňovat řadu podmínek. Mezi základní z nich patří komplexnost diagnostického procesu, což znamená, že v těchto centrech dochází k vyšetření pomocí mamografie, duktografie, UZV, MR, provádí se intervenční výkony navigované ultrazvukem a v neposlední řadě klinické vyšetření zahrnující palpaci a aspekci. V případě nesoběstačnosti pracoviště, například pokud neprovádí stereotaktickou lokalizaci s následnou punkcí, je nezbytné pacientkám zajistit tuto péči na jiném pracovišti. Dalším předpokladem pro splnění podmínek je pohotovost a rychlost vyhodnocování výsledků vyšetření, popřípadě dalších kroků spojených s pozitivním nálezem. Kvalifikovaný zdravotnický tým je taktéž nezbytností. Lékař musí projít atestací v oboru radiodiagnostika a doložit specializaci v mamární diagnostice. Na jednoho lékaře připadá nejméně 2000 zhodnocených snímků za 12 měsíců během posledních 3 let. Minimálně jeden radiologický asistent musí splňovat dvě podmínky, a to získat osvědčení o výkonu daného povolání bez odborného dohledu nebo jiné rovnocenné vzdělání dle doporučení SRLA, a v případě reakreditace je vyžadováno absolvování certifikovaného kurzu orientovaného na mamární diagnostiku nebo obdržení specializace ve stejném oboru. (anonymous, 2010) Vstupním kritériem zdravotnického pracoviště způsobilého pro mammární screeningový program je provádění mamografické diagnostiky po dobu minimálně 3 let spolu s vyšetřením nejméně 3500 žen ročně, a to za poslední 3 roky na základě správné indikace. Pro získání a udržení osvědčení je nutné zvýšit počet pacientek na minimálně 5000/rok a současně přinejmenším jeden radiolog musí každoročně zhodnotit nejméně 3500 žen. Zejména technická vybavenost centra je rovněž jednou z hlavních podmínek, stejně tak jako zabezpečení v rámci radiační ochrany. Mamograf nesmí být starší 8 let a ultrazvukový přístroj musí disponovat 7,5 MHz sondou. Na pracovišti se musí nacházet nástroje pro duktografii a současně tzv. bioptické dělo se 14-16 G jehlou určenou pro core-cut biopsii. Centra jsou povinna vést záznamy o každé pacientce a řídit dobu archivace dle platných norem (Skovajsová, 2011, s. 1112). Nevýhody screeningu Dvě britské studie potvrdily zvýšenou úzkost u žen, které obdržely opakované pozvání
po
podstoupení
klasického
screeningu, 33
kvůli
suspektnímu
nálezu
(Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 84-85). Přibližně 5% žen v ČR je pozváno k dalšímu vyšetření, tedy k ultrasonografii, opakované mamografii nebo biopsii (Coufal, Fait et al, 2011, s. 341). Dalším negativem dle studie, která opět proběhla ve Velké Británii, je diskomfort a bolest během mamografického vyšetření, kterou pocítilo z 597 žen celkem 35% vyšetřených pacientek. Za třetí nevýhodu screeningového vyšetření, je považováno radiační riziko, které je nejvyšší během menarche a těhotenství. Zvýšené opatrnosti je potřebné u žen s genetickou predispozicí, které mohou být citlivější na záření (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 84-85). Nicméně některé ženy se zvýšeně obávají účinků rentgenového záření, kterého se využívá v již zmíněné mamografii. Domnívají se, že dávka, která je použita, může být nebezpečnější, než tomu ve skutečnosti je. Během jednoho mamografického ozáření obdrží pacientka dávku kolem 0,1 mSv, což odpovídá dávce, kterou by získala během 15 dnů z přírodních zdrojů. Největší dávka ozáření je tedy spojena s všudypřítomným přírodním ozářením. Na území ČR představuje toto záření asi 3,4 mSv/rok, přičemž průměrná dávka pro země EU činí 2,2 mSv/rok. Účinky ionizujícího záření v rámci lékařského ozáření se neliší od účinků jiného způsobu ozáření. Je nezbytné tyto ženy uklidnit a poučit je o přínosu mamografického screeningu (Žáčková, 2009, s. 1-4). Pokrytí cílové populace mamografickým screeningem Od roku 2008 je v ČR mamografickým screeningem pokryta zhruba polovina populace, a to ve věku 45-69 let. Pokrytí je nejvyšší u mladších žen. V roce 2012 došlo k mírnému nárůstu. Nejvyšší nárůst v roce 2012 zaznamenal Zlínský kraj, ačkoliv z dlouhodobého hlediska se jako nejúspěšnější jeví kraj Vysočina. Nejvíce vyšetření v historii programu bylo provedeno v roce 2012. Počet vyšetřených žen vzrostl z 469 104 (r. 2007) na 602 099, přičemž se podařilo zachytit 3270 karcinomů především v T1 (2029) (Daneš, Bartoňková, Skovajsová, 2012). Díky mamárnímu screeningu bylo zachyceno nejvíce nádorů prsní žlázy právě ve stádiích T1, Tis. (Skovajsová, 2011, s. 9). Pozitivní výsledky screeningu se určují na základě snížené úmrtnosti na karcinom prsu u žen, které podstoupily screening ve srovnání s ženami, které screening
34
neabsolvovaly. Výsledky jsou měřitelné až po 8 až 10 letech (Abrahámová, Dušek et al, 2003, s. 73).
3.3
EKONOMICKÉ NÁKLADY SPOJENÉ S KARCINOMEM PRSU Prevence karcinomu se ukazuje jako levnější než pozdější léčba. V České
republice byly v roce 2010 náklady na terapii karcinomu prsu jednoho pojištěnce VZP zhruba kolem 16 202 Kč. V roce 2030 lze očekávat v ČR skoro 93 tisíc nově zjištěných nádorů, tedy průměrně 370 nových nádorů k ambulantní a lůžkové péči za pracovní den. Při pokračujícím zvyšování státního dluhu je nezbytné dodržovat nastavené rozpočtové pravidla. Je proto důležité, snížit incidenci a zdůslednit uplatnění prevence (Geryk, Koška, Horváth a Živec, 2013, s. 43-46). Vlastní léčba nádoru prsu tedy není levnou záležitostí. Tuto skutečnost potvrzuje i studie Masarykova onkologického ústavu v Brně provedená s pomocí 74 pacientek s karcinomem prsu, kterým byla poskytnuta plnohodnotná onkologická péče. Léčba I. stádia onemocnění vykazuje nejnižší finanční náklady, a to jak za celé období, tak za první rok, kde se soustředí veškerá terapie. U II. stádia onemocnění byly zaznamenány podstatně vyšší náklady za celé léčebné období (přibližně 710 dní) než u I. stádia. Největší rozpětí nákladů bylo zaregistrováno u III. stádia, což bylo vysvětleno použitím léčebných přípravků ze skupiny taxanů. U IV. stádia byl medián finančních nákladů nejvyšší, zejm. u ukazatelů „celkové náklady“ a „náklady na onkologickou léčbu“. V rámci studie nebyl zaznamenán markantní rozdíl oproti III. stádiu (Široký, Novák, Koukalová, 2004, s. 33-35). Pro úplnost je nezbytné uvést přibližné ceny za jednotlivé léčebné modality. Zhruba 18-20 tisíc Kč odpovídá mediánu nákladů za chirurgické řešení novotvaru. Radioterapie je dražší alternativou léčby pohybující se v hodnotách mezi 45 000 až 70 000 Kč. Výdaje za chemoterapii pak dosahují ceny od 4800 až do 6000 Kč (Šmídová, 2012, s. 20; Široký, Novák a Koukalová, 2004, s. 35). Nedostatek financí byl zaznamenán rovněž v organizaci screeningu, což částečně vykompenzovala spolupráce s AVON Cosmetics. Sběr dat byl podpořen prodejem známých předmětů. Zrovna podfinancování programu největší měrou ohrožuje činnost center, zejména těch, které vyšetří nejvíce žen. Výkony hrazené 35
pojišťovnami nemohou pokrýt veškeré náklady ani na potřebný provoz, ani na platy zaměstnanců zajišťující administrativní činnost, což by v blízké budoucnosti mělo být nepochybně řešeno (Skovajsová, 2011, s. 15).
36
ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce bylo předložení a zanalyzování poznatků týkajících se prevence karcinomu prsu, s důrazem na primární a sekundární prevenci. Práce byla rozčleněna do tří kapitol podle stanovených cílů práce. První kapitola se týká epidemiologie karcinomu prsu, kdy největší důraz je kladen na informace o incidenci, prevalenci a mortalitě onemocnění. Zmínění základní ukazatelé byli hodnoceni v rámci věku, stádia onemocnění a regionálnímu výskytu na území ČR. Záměrem bylo upozornit na stále se zvyšující výskyt této maligní choroby, a tím poukázat na důležitost prevence. V roce 2012 vzrostla incidence zhoubného nádoru mammy na 6854 žen v rámci České republiky (IARC, 2012). Na druhé straně nebyla opomenuta příznivá data ohledně klesající úmrtnosti. Roku 2012 zemřelo v České republice 1678 žen, tedy o 47 žen méně než v uplynulém roce (ČSÚ, 2013). Dále bylo upozorněno na možnost vzniku zhoubného nádoru prsu u mladých nebo těhotných žen, u kterých se toto onemocnění neočekává. To je důvod, proč by se mohl nádor diagnostikovat až v pozdním klinickém stádiu. Druhá kapitola pojednává o rizikových faktorech spojených s karcinomem prsu. Obsahuje nejen faktory, které byly mnohokrát studiemi potvrzeny a označeny za rizikové,
ale
také
ty
faktory,
které
doposud
nebyly
vědecky
doloženy.
Nejvýznamnějšími determinanty ovlivňující vznik karcinomu prsu je bezpochyby věk ženy, brzká menstruace, pozdní věk menopauzy, pokročilý věk prvního porodu a počet porodů, genetická zátěž (zejména vliv BRCA1, 2), obezita a špatné návyky a zlozvyky (např. zvýšené množství tuků v potravě, kouření aj.) Poslední kapitola se soustřeďuje na problematiku sekundární prevence, zejména na důležitost pravidelného samovyšetřování prsou, které by mělo být samozřejmostí každé ženy. V krátkosti jsou zmíněny diagnostické modality jako ultrazvukové vyšetření, MRM, mamografie a bioptická vyšetření. Samostatnou podkapitolu tvoří mamografický screening, díky kterému došlo na území ČR k časnějšímu záchytu zhoubných nádorů mammy, a tím se úspěšně snížila mortalita. V krátkosti jsou uvedeny podmínky screeningového programu a taktéž požadavky na
37
akreditovaná pracoviště. V závěru práce je poukázáno na finanční zátěž, která je spojená zejména s léčbou, ale také s prevencí karcinomu prsu. Z dohledaných informací je zjevné, že terapie karcinomu je mnohem nákladnější nežli prevence, a tím byla znovu zdůrazněna důležitost samotné prevence.
38
SEZNAM TABULEK
Tab. 1 Kumulační riziko nádorového onemocnění s pozitivní rodinnou anamnézou Tab. 2 Kritéria pro indikaci k mutační analýze genů BRCA1 a BRCA2
39
SEZNAM ZKRATEK
BMI
Body mass index
BRCA Breast cancer susceptibility gene COC Combined oral contraception EU
Evropská unie
MR
Magnetická rezonance
MRM Magnetická rezonance prsu Tis
Carcinoma in situ
UZV Ultrazvuk VZP
Všeobecná zdravotní pojišťovna
WHO World Health Organization ZN
Zhoubný novotvar
40
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ABRAHÁMOVÁ, Jitka, Ctibor POVÝŠIL, Jaromír HORÁK et al. Atlas nádorů prsu. Vyd. 1. Praha: Grada, 2000. 326 s. ISBN 80-7169-771-0. ABRAHÁMOVÁ, Jitka, Ladislav DUŠEK et al. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 227 s. ISBN 80-247-0499-4. ABRAHÁMOVÁ, Jitka. Rakovina prsu. Vyd. 1. Praha: Triton, 2000. 37 s. Vím víc, sv. 21. ISBN 80-7254-136-6. AMERICAN CANCER SOCIETY. Causes, risk factors, and prevention topics. What are the risk factors for breast cancer? [online]. 2014 [cit. 2014-02-07]. Dostupné z: http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breastcancer-risk-factors ANDERSEN, Z.J. et al. Birth weight, childhood body mass index and height in relation to mammographic density and breast cancer: a register based kohort study. [online]. Breast Cancer Research. 2014, 1, 16, s. 2-11. [cit. 2014-02-10]. ISSN 1465-5411. Dostupné z: http://breast-cancer-research.com/content/pdf/bcr3596.pdf BARNETT, G.C. et al. Risk factors for the Incidence of Breast Cancer: Do They affect survival from the dieseas? [online]. Journal of Clincal Oncology. 2008, 20, 26, s. 3310-3316. [cit. 2014-02-10]. Dostupné z: http://jco.ascopubs.org/content/26/20/3310.full.pdf BARTOŇKOVÁ, Helena. Screeningová a diagnostická mamografie. [online] 2014. Mamografický screening [cit. 2014-02-12]. ISSN 1804-0861. Dostupné z: http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-lekare--screeningova-diagnostickamamografie BELLA, Vladimír. Hereditární forma karcinómu prsníka. Onkológia. 2009, roč. 4, č. 2, s. 76-79. ISSN 1336-8176. BÍLKOVÁ, Alena. Marie ZEMANOVÁ, Václav JANÍK a Jana VRÁNOVÁ. Porovnání úmrtnosti žen na karcinom prsu zjištěným při screeningovém a diagnostickém vyšetření. Česká radiologie. 2011, roč. 65, č. 4, s. 272-278. ISSN 1210-7883. CANCER RESEARCH UK. Breast cancer. Brest cancer risk factors. [online]. 2014. [cit. 2014-2-07]. Dostupné z: http://www.cancerresearchuk.org/cancerinfo/cancerstats/types/breast/riskfactors/#Exogenous COUFAL, Oldřich, Vuk FAIT et al. Chirurgická léčba karcinomu prsu. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. 414 s. ISBN 978-80-247-3641-9.
41
DANEŠ, Jan. Mamografie, diagnostika a screening rakoviny prsu. Moderní babictví. 2004, č. 4, s. 29-33. ISSN 1214-5572. DANEŠ, Jan. Screening karcinomu prsu, situace a perspektivy v České republice. Aktuální gynekologie a porodnictví. [online]. 2009, roč. 1, s. 11-15. [cit. 2014-0116] ISSN 1803-9588. Dostupné z: http://www.actualgyn.com/pdf/en_2009_5.pdf Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. 2010, č. 4, s. 4-34. ISSN 1211-0868. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Legislativa/Soubor.ashx?souborID=9374&typ=application/pdf &nazev=ZDRAVOTNICTVI_04-10.pdf DRÁBOVÁ, Dana. Obáváme se podstatných rizik? – úvodník. Rentgen bulletin. 2009, roč. 2009, září, nestr. DRAŽAN, Luboš et al. Chirurgická prevence karcinomu prsu u pacientek s dědičným rizikem. Klinická onkologie. Hereditární nádorová onemocnění III. 2012, roč. 25, Suppl. [Suppl. 1], s. S78-S83, ISSN 0862-495X. DRBAL, J. et al. Co by měly ženy vědět o prevenci karcinomu prsu? 1. vyd. V Brně: Masarykův onkologický ústav, 2000. 16 s.: il. DUBOVSKÁ, Miloslava. Prevenci má sloužit screening. Akcent. 2011, roč. 2, č. 11, s. 2. ISSN 1801-464X. DUŠEK, L. et al. 2012. Stručný přehled epidemiologie karcinomu prsu v České republice [online]. Mamografický screening [cit. 2014-01-16]. ISSN 1804-086. Dostupné z: http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-lekare--epidemiologiekarcinomu-prsu DUŠEK, L. et al. Vývoj epidemiologie zhoubných nádorů prsu u žen dle nových dat Národního onkologického registru ČR a dalších datových zdrojů. Praktická gynekologie. 2013, roč. 17, č.1, s. 31-39. ISSN 1211-6645. DVOŘÁK, Karel. Prevence v mamologii: senologie. Praktická gynekologie. 2003, č. 6, suppl. s. 32-34. ISSN 1211-6645. FORETOVÁ, Lenka. Genetika nádorů prsu. Onkologie. 2008, roč. 2, č. 1, s. 44-48. ISSN 1802-4475. GERYK, Edvard, Petr KOŠKA, Teodor HORVÁTH a Václav ŽIVEC. Nádory, zdraví a ekonomika - součást Pandořiny skříňky? Onkologie. 2013, roč. 7, č. 1, s. 40-46. ISSN 1802-4475. GIERACH L.G. et al. Relationship between Mammographic Density and Breast Cancer Death in the Breast Cancer Surveillance Consortium. [online] J Natl Cancer Inst. 2012, 16, 104, s. 1218 – 1227. [cit. 2014-02-10]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3611814/ 42
GLOBOCAN 2012: Breast Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. [online]. GLOBOCAN 2012, Cancer fact sheet 2012. [cit. 2014-02-10]. Dostupné z: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx HLADÍKOVÁ, Zuzana et al. Diagnostika a léčba onemocnění prsu. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2009. 105 s. Učebnice. ISBN 978-80244-2268-8. HRUBÁ, Drahoslava. Proč nekouřit v těhotenství - nové poznatky o účincích nikotinu. Praktická gynekologie. 2007, č. 3, s. 132-134. ISSN 1211-6645. CHOVANEC, Josef, Zuzana DOSTÁLOVÁ a Jana, NAVRÁTILOVÁ. Karcinom prsu - aktuální problém. Interní medicína pro praxi. 2008, roč. 10, č. 2, s. 84-89. ISSN 1212-7299. JASIENSKA, Grazyna, Inger THUNE a Peter T. Ellison. Energetic factors, ovarian steroids and the risk of breast cancer. [online]. European Journal Of Cancer Prevention. 2000, 4, 9, s. 231-239 [cit. 2014-02-10] Dostupné z: http://www.researchgate.net/publication/12364153_Energetic_factors_ovarian_ster oids_and_the_risk_of_breast_cancer JOUKALOVÁ, Zuzana, Milana ŠACHLOVÁ a Lumír KOMÁREK. Prevence nádorových onemocnění; Nejčastější nádorová onemocnění. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 2007. 19 s. ISBN 978-80-7071-291-7. KODL, Otto, Eva JURSÍKOVÁ, Jan DANEŠ a Ladislav TOMÁŠEK. Přínos a radiační riziko při mamografickém screeningu za období 2003-2007. Česká radiologie. 2009, roč. 63, č. 4, s. 342-347. ISSN 1210-7883. KOLIBA, Peter. Rizika a přínos hormonální antikoncepce. Interní medicína pro praxi. 2007, roč. 9, č. 11, s. 520-524. ISSN 1212-7299. MÁJEK, Ondřej et al. Pravidelná zpráva-oficiální výsledky za rok 2007. [online]. Národní program mamografického screeningu v České republice 2008 [cit. 201202-07]. ISSN 1804-0861. Dostupné z: http://www.mamo.cz/res/file/vysledky/vysledky-2008-12.pdf MAMOGRAFICKÝ SCREENING. Seznam screeningových center v jednotlivých krajích [online]. 2014 [cit.2014-02-07]. ISSN 1804-0861. Dostupné z: http://www.mamo.cz/index.php?pg=mamograficky-screening--centra--mapa-alt MIŠKOVSKÁ, Zuzana. Včasný záchyt a management onemocnění prsu – doporučený postup pro praktické lékaře. Medicína pro praxi. 2006, roč. 3, č. 5, s. 218-221. ISSN 1214-8687. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Antiperspirants/deodorants and breast cancer. [online]. 2008 [cit. 2014-02-10]. Dostupné z: http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/AP-Deo 43
NOVOTNÝ, Jan a Martina ZIMOVJANOVÁ. Možnosti preventivních opatření u nosičů mutací genů BRCA1 a BRCA2. Onkologie. 2011, roč. 5, č. 1, s. 30-33. ISSN 1802-4475. PAČOVSKÝ, Zdeněk, Karel, DVOŘÁK a Eva JANDÁKOVÁ. Předoperační lokalizace nehmatných mamárních lézí. Praktická gynekologie. 2005, roč. 9, č. 5, s. 24-28. ISSN 1211-6645. PALÁCOVÁ, Markéta. Novinky v léčbě karcinomu prsu. Onkologie. 2008, roč. 2, č. 1, s. 49-52. ISSN 1802-4475. PETRÁKOVÁ, Katarína, Rostislav VYZULA. O nádorech prsu. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. [online]. 2010. [citace 2014-02-10]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/nadoryprsu-c50/o-nadorech-prsu/ PIERCE, J.P. et al. Lifetime Cigarette Smoking and Breast Cancer Prognosis in the After Breast Cancer Pooling Project. J Natl Cancer Inst,[online] 2013, 1, 106, s. 18. [cit. 2014-02-10]. ISSN 1460-2105. Dostupné z: http://jnci.oxfordjournals.org/content/106/1/djt359.full.pdf+html PRAUSOVÁ, Jana. Karcinom prsu - problém i v 21. století. Interní medicína pro praxi. 2010, roč. 12, č. 1, s. 26-32. ISSN 1212-7299. RAMEŠ, Jiří, Zdeněk VALENTA a Vladimír BENCKO. Rizikové faktory prostředí a životního stylu u karcinomu prsu žen - dotazníkové šetření. Hygiena. 2008, roč. 53, č. 4 (2008), s. 127-134. ISSN 1802-6281. ROSENBERG, Lena et al. Childbirth and breast cancer prognosis. [online]. Int J Cancer. 004, 2, 111, s. 772-776. [cit. 2014-02-10]. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.20323/pdf SKÁLA, Bohumil. Problematika základní prevence a screeningu nádorových onemocnění v praxi praktického lékaře. Onkologie. 2009, roč. 3, č. 6, s. 365-368. ISSN 1802-4475. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. Možnosti prevence nádorů prsu u fertilních žen Projekt Bellis. Breast cancer news. 2013, roč. 3, č. 1, s. 8-11. ISSN 1804-8218. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. Screening nádorů prsu v České republice: výsledky fungování akreditovaných mamodiagnostických screeningových center za období 2003-2009. Onkologie. 2011, roč. 5, č. 1, s. 9-15. ISSN 1802-4475. SKOVAJSOVÁ, Miroslava. Intervenční výkony v diagnostice nemocí prsní žlázy. Onkologie. 2009, roč. 3, č. 6, s. 357-361. ISSN 1802-4475 SOVINOVÁ, Hana a Ladislav CSÉMY. Kouření cigaret a pití alkoholu v České republice. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 2003, 96 s. ISBN 80-7071-230-9 44
ŠIROKÝ, P., Jiří NOVÁK a H. KOUKALOVÁ. Nálady péče u jednotlivých klinických stádií karcinomu prsu žen. Klinická onkologie. 2004, roč. 17, č. 1, s. 3336. ISSN 0862-495X ŠMÍDOVÁ, Iva. Alkohol a karcinom prsu - ekonomické náklady. Hygiena. 2012, roč. 57, č. 1 (2012), s. 17-21. ISSN 1802-6281. TESAŘOVÁ, Petra. Karcinom prsu a těhotenství - stále častější problém. Breast cancer news. 2013, roč. 3, č. 2, s. 25-26. ISSN 1804-8218. TESAŘOVÁ, Petra. Projekt 35 – zlepšit přežití žen s karcinomem prsu do 35 let věku. Aktuální gynekologie a porodnictví [online]. 2012. roč. 4, s. 43-45. [cit. 2014-01-16] ISSN 1803-9588. Dostupné z: http://www.actualgyn.com/pdf/en_2012_75.pdf TESAŘOVÁ, Petra. Karcinom prsu velmi mladých žen – odlišná epidemiologie, diagnostika a léčba. Postgraduální medicína. 2012, roč. 14, Příl. 4 (Interna), s. 4751. ISSN 1212-4184. TESAŘOVÁ, Petra. Karcinom prsu - slovo úvodem. Onkologie. 2011, roč. 5, č. 1, s. 8. ISSN 1802-4475. TERRY, D.P., Thomas E. ROHAN. Cigarette smoking and the Risk of Breast Cancer in Woman: A Review of the literature. American Association for Cancer Research. [online] 2012, 10, 11, s. 953-971. [cit. 2014-01-10]. Dostupné z: http://cebp.aacrjournals.org/content/11/10/953.full.pdf+html ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Incidence zhoubných novotvarů v ČR v roce 2010. Aktuální informace [online]. 2013, č. 5, s. 1-11. [cit. 2014-01-16]. Dostupné z: www.uzis.cz/system/files/ai_2013_05.pdf ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Novotvary 2010 ČR [online]. 2010, s. 264. ISSN: 1210-857X. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/zdravotnicka-statistika/novotvary WORLD HEALTH ORGANIZATION. Early detection of cancer. Breast cancer: prevention and control [online]. 2014 [cit. 2014-02-07]. Dostupné z: http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index2.html WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer prevention. [online]. 2014 [cit.2014-02-07] Dostupné z : http://www.who.int/cancer/detection/en/ ZÁMEČNÍKOVÁ, Erika a Eva MINÁRIKOVÁ. Rodinná anamnéza ako rizikový faktor karcinómu prsníka. Praktická gynekologie. 2006, č. 5, s. 190-192. ISSN 1211-6645.
45
ZIMOVJANOVÁ, Martina. Hereditární karcinom prsu: příklad vzácnější formy karcinomu prsu v populaci. Onkologie. 2009, roč. 3, č. 6, s. 348-350. ISSN 18024475. ŽÁČKOVÁ, Helena. Ionizující záření a míre rizika. Rentgen bulletin. 2009, roč. 2009, září, nestr.
46
