UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence
Věra Tisoňová
Prevence onemocnění čípku děložního a informovanost žen na okrese Prostějov
Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Věra Vránová, Ph.D.
Olomouc 2011
1
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně. Všechny použité a prostudované literární i odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury.
Olomouc 9. května 2011
2
Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí práce Mgr. Věře Vránové, Ph.D za vstřícnost, cenné rady, připomínky i odborné vedení při vypracování bakalářské práce. Děkuji také Bc. Štěpánce Bubeníkové za dodání optimismu při psaní práce. Děkuji všem členům rodiny za trpělivost, kterou se mnou měli po celou dobu studia.
3
ANOTACE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Název práce: Prevence onemocnění čípku děložního a informovanost žen na okrese Prostějov.
Název práce v AJ: Prevention of cervix disease and women´s awareness in region Prostějov.
Datum zadání: 2011-01-28
Datum odevzdání: 2011-05-09
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Autor práce: Věra Tisoňová
Vedoucí práce: Mgr. Věra Vránová, Ph.D
Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá informovaností žen o prevenci onemocnění děložního čípku. Zjišťuje, zda mají dnešní ženy povědomí o rizikových faktorech tohoto onemocnění. Cílem šetření bylo zjistit, zda ženy chodí na preventivní gynekologické vyšetření a vědí, co je obsahem prohlídky. Výzkum byl prováděn písemnou formou dotazníku. Došlo ke zjištění, že informovanost o prevenci je na velmi dobré úrovni, že velká většina žen o své zdraví pečuje. V závěru práce bylo poukázáno na to, jak je důležitá úloha porodní asistentky v prevenci, která má k ženám všech věkových kategorií nejblíže.
4
Abstrakt v AJ: The bachelor thesis covers women´s awarenesss of cervix disease prevention. It ascertains that today´s women are conscious of risk factors of this disease. The investigation was focused on finding out whether women visit her gynaecologist for preventive examinations and whether they know, what are the procedures included in the examination. The research took form of a multiple-choice questionnaire. It was found that the awarenesss of prevention of cervical disease is high-leveled and that the majority of women does care about their health. It has been stated that a midwife´s role in the prevention of cervical disease is very important, because a midwife is often the closest person to women of all age categories.
Klíčová slova v ČJ: Cytologie, kolposkopie, prevence, informovanost, onemocnění děložního čípku, gynekologické vyšetření.
Klíčová slova v AJ: Cytology,
colposcopy,
prevention,
awareness,
investigation.
Rozsah: 73 s., příl. 2
5
cervix
disease,
gynaecological
OBSAH
ÚVOD ............................................................................................................................... 9 CÍLE PRÁCE .................................................................................................................. 11 1 TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................................. 12 1.1 ANATOMIE – LOKALIZACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO ....................................... 12 1.1.1 Zevní rodidla ................................................................................................... 12 1.1.2 Vnitřní rodidla................................................................................................. 12 1.2 ONEMOCNĚNÍ ČÍPKU DĚLOŽNÍHO ............................................................... 14 1.2.1 Příčina onemocnění......................................................................................... 14 1.2.2 Lidský papilomavirus ..................................................................................... 14 1.2.3 Prekancerózy a nádory .................................................................................... 15 1.2.3.1 Prekancerózy děložního hrdla (cervixu) ................................................. 16 1.3 PREBIOPTICKÉ METODY ................................................................................. 17 1.3.1 Kolposkopie .................................................................................................... 17 1.3.1.1 Kolposkopická klasifikace ...................................................................... 17 1.3.1.1.1 Normální nálezy ............................................................................... 18 1.3.1.1.2 Metaplazie ........................................................................................ 18 1.3.1.1.3 Nálezy odpovídající LG lézi ............................................................ 18 1.3.1.1.4 Nálezy odpovídající HG lézi ............................................................ 19 1.3.1.1.5 Nálezy suspektního karcinomu ........................................................ 19 1.3.1.1.6 Různé nálezy .................................................................................... 19 1.3.1.1.7 Nedostatečná kolposkopie................................................................ 19 1.3.2 Cytologie ......................................................................................................... 19 1.3.2.1 Cytologická klasifikace ........................................................................... 20
6
1.3.2.1.1 Zhodnocení kvality stěru .................................................................. 20 1.3.2.1.2 Interpretace cytologického nálezu.................................................... 20 1.3.2.1.3 Zhodnocení dlaždicových buněk...................................................... 21 1.3.3 HPV test .......................................................................................................... 21 1.3.4 Cílená biopsie ................................................................................................. 21 1.4 KARCINOM DĚLOŽNÍHO ČÍPKU .................................................................... 22 1.4.1 Etiologie .......................................................................................................... 22 1.4.2 Diagnostika ..................................................................................................... 22 1.4.3 Symptomatologie ............................................................................................ 23 1.4.4 Histopatologická klasifikace ........................................................................... 23 1.4.4.1 Maligní epitelové nádory ........................................................................ 23 1.4.4.1.1 Dlaždicobuněčný karcinom .............................................................. 24 1.4.4.1.2 Maligní nádory ze žlázového epitelu ............................................... 24 1.4.4.1.3 Ostatní maligní epitelové nádory ..................................................... 24 1.4.4.2 Maligní mezenchymální nádory.............................................................. 24 1.4.4.3 Smíšené maligní epitelové a mezenchymální nádory ............................. 24 1.4.5 Staging ............................................................................................................ 24 1.4.5.1 TNM klasifikace nádorů ......................................................................... 25 1.4.5.2 FIGO klasifikace nádorů ......................................................................... 25 1.4.6 Grading ........................................................................................................... 25 1.5 LÉČBA .................................................................................................................. 26 1.6 SCREENING......................................................................................................... 27 1.6.1 Cervikální screening ....................................................................................... 27 1.6.2 Cervikální screening v České republice.......................................................... 27 1.6.2.1 Gynekologické vyšetření ......................................................................... 28 1.6.3 Screening v Evropě ......................................................................................... 28
7
1.6.4 Epidemiologické studie HPV a genotypizace ................................................. 29 1.7 PROFYLAKTICKÁ VAKCINACE ..................................................................... 30 1.7.1 Současný přístup k očkování .......................................................................... 30 1.7.2 Očkování těhotných ........................................................................................ 31 1.7.3 Význam očkování ........................................................................................... 31 1.8 EVROPSKÝ TÝDEN PREVENCE RAKOVINY DĚLOŽNÍHO ČÍPKU .......... 32 1.9 ÚLOHA PORODNÍ ASISTENTKY V PREVENCI ............................................ 33 2 PRAKTICKÁ ČÁST.................................................................................................... 34 2.1 METODIKA VÝZKUMNÉ PRÁCE .................................................................... 34 2.1.1 Použitá metoda................................................................................................ 34 2.1.2 Charakteristika výzkumného prostředí ........................................................... 34 2.1.3 Charakteristika vzorku respondentů ............................................................... 34 2.1.4 Zpracování získaných dat ............................................................................... 35 2.2 VLASTNÍ VÝSLEDKY VÝZKUMU .................................................................. 36 2.2.1 Analýza otázek ................................................................................................ 36 3 DISKUZE..................................................................................................................... 57 4 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 59 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ...................................................................................... 63 LITERATURA A PRAMENY ....................................................................................... 64 WWW ODKAZY............................................................................................................ 66 PŘÍLOHY ....................................................................................................................... 68
8
ÚVOD Onemocnění děložního čípku je na světě druhým nejčastějším typem rakoviny u ženy. V České republice je na čtvrtém místě z nádorů ženských reprodukčních orgánů. Často postihuje mladé ženy ve fertilním věku. Ročně je diagnostikováno asi tisíc nových případů a kolem čtyř set žen na něj stále ještě umírá. Česká republika má dvojnásobnou incidenci (19/100 000 žen) za rok než jiné země Evropské Unie. (ROB, Lukáš, Prevence karcinomu čípku děložního [online] www.prvnikrok.cz [cit 2011-02-14]) Možnost prevence onemocnění čípku děložního nám dává naději včas toto onemocnění odhalit a léčit. Každá žena by měla být zodpovědná za své vlastní zdraví. Je nutné ji informovat o tom, co zdraví škodí a co prospívá, aby mohla dodržovat preventivní opatření. Je potřeba opakovaně zdůrazňovat, že lze tomuto onemocnění úspěšně předcházet nebo případně ho včas zachytit ve stádiu, kdy léčba ještě není tak náročná. Gynekologické preventivní vyšetření je hrazeno ze zákona jedenkrát ročně zdravotní pojišťovnou. Ale bohužel, není využíváno všemi ženami. Myslím si, že ženy dostatečně neznají preventivní opatření proti tomuto onemocnění, protože nemají dostatek zdrojů, odkud by čerpaly informace. Často se stydí zeptat, nebo si myslí, že jich se to nemusí týkat. Gynekolog i porodní asistentka nemá vždy tolik času, aby si s klientkou v ambulanci o této problematice pohovořili. Musí být kladen důraz na to, že je nezbytné, aby se žena aspoň jednou ročně podrobila pravidelné gynekologické prohlídce. Protože jedině pravidelné sledování gynekologem může zavčas odhalit patologické změny. Porodní asistentky mají možnost edukovat ženy všech věkových kategorií, seznamovat je s rizikovými faktory a s prevencí onemocnění čípku děložního. Problematiku informovanosti žen o prevenci onemocnění čípku děložního jsem si vybrala jako téma své bakalářské práce pro její aktuálnost. Podle mého názoru je nedostatečně prezentována široké veřejnosti. Pracuji na gynekologicko-porodnickém oddělení v Prostějově, měla jsem možnost hovořit s některými klientkami, které byly 9
na našem oddělení hospitalizovány. Byly to klientky, u kterých se diagnostikovalo přednádorové stádium, ale i klientky s nádorovým onemocněním čípku děložního. Zajímala jsem se, zda vědí o rizikových faktorech a prevenci tohoto onemocnění. Bohužel musím konstatovat, že velká většina z nich tyto informace nemá. Často jsem vyslechla jejich názor, že žena od čtyřiceti let a starší nemusí už chodit ke gynekologovi, pokud nemá potíže. Dokonce mi ty ženy sdělovaly, že od posledního porodu nebyly u gynekologa pět, deset, patnáct a více let. Ke gynekologovi přišly, až měly zdravotní problémy. Kladla jsem si otázku: „Je to tím, že jsou málo informované o této problematice? Nebo mají dostatek informací a bojí se jít ke gynekologovi?“ Proto jsem se rozhodla své výzkumné šetření provést v gynekologických ambulancích v Prostějově, dále u klientek, které byly hospitalizovány na chirurgickém a ortopedickém oddělení. Mého šetření se také účastnily učitelky jedné střední školy v Prostějově a také zdravotničtí pracovníci naší nemocnice – z laboratoří, všeobecné sestry z chirurgického a interního oddělení. Chtěla jsem zjistit informovanost žen o preventivních prohlídkách, přístup k nim a jejich znalosti o rizikových faktorech tohoto onemocnění. Doufám, že díky svému výzkumnému šetření jsem přispěla v osvětě žen a přiměla je, aby se více zajímaly o problematiku prevence onemocnění čípku děložního. Zpracování této práce mě obohatilo o nové poznatky. Ráda bych, aby se dostalo veřejnosti více informací o prevenci onemocnění čípku děložního. Zdraví má člověk jen jedno a je na každém, jak o něj pečuje.
10
CÍLE PRÁCE 1. Zjistit, zda respondentky chodí na preventivní gynekologické vyšetření. 2. Zjistit, zda respondentky ví, co obsahuje preventivní gynekologické vyšetření. 3. Zjistit informovanost respondentek o prevenci onemocnění děložního čípku. 4. Zjistit zdroje informací o onemocnění děložního čípku. 5. Zjistit znalost a výskyt rizikových faktorů onemocnění u respondentek.
11
1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 ANATOMIE – LOKALIZACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO K pochopení dané problematiky onemocnění čípku děložního je nutné znát anatomii ženských pohlavních orgánů. K pohlavním orgánům ženy patří zevní a vnitřní rodidla a mléčná žláza.
1.1.1 Zevní rodidla Zevní rodidla můžeme rozdělit na tyto části: hrma (mons pubis), poštěváček (klitoris), velké stydké pysky (labia majora), malé stydké pysky (labia minora), panenská blána (hymen), Bartholiniho žláza (glandula vestibularis major), pochva (vagina).
1.1.2 Vnitřní rodidla Vnitřní rodidla tvoří: děloha (uterus), vaječníky (ovaria), vejcovody (tuba uterina). (Kobilková, 2005, s. 18–22) Děloha je dutý svalový orgán, který je uložen uprostřed pánve. Dospělá žena má dělohu tvaru předozadně oploštělé hrušky. Skládá se ze dvou částí: tělo – corpus uteri a hrdlo – cervix uteri. Odlišují se nejen svou stavbou a funkcí, různou senzitivitou na pohlavní hormony, ale i patologickými procesy, které je postihují. Tělo a hrdlo spojuje isthmus uteri. U těhotné ženy je důležitý, jelikož se transformuje v dolní děložní segment.
Mimo
těhotenství
je
úzký
a
nemá
žádný
funkční
význam.
(Citterbart, 2001, s. 3–4) Na těle děložním nacházíme přední a zadní stěnu, bočně jsou spojeny hranami, kraniálně dnem (fundus), kaudálně v hrdlo. U ženy, která není těhotná, má hrdlo tvar válce, jenž je úponem pochvy rozdělen na portio supravaginalis a portio vaginalis. Oblý konec hrdla směřuje do pochvy, a je medicínsky znám pod názvem čípek děložní. Na něm rozeznáváme přední a zadní pysk, mezi nimi se nachází zevní branka. Vyúsťuje jí kanál hrdla, který spojuje děložní dutinu a pochvu. U dětí a dospívající ženy 12
má zevní branka tvar příčné štěrbiny, u ženy, která ještě nerodila, je důlkovitá a u rodivší ženy je znovu štěrbinovitá. Na děložním hrdle se nachází dva druhy epitelu. Kanál hrdla vystýlá endocervix (z cylindrických hlenotvorných buněk uspořádaných do bohatě členěných řas, mezi nimiž jsou prostory – krypty). Ta část hrdla, která je obrácena k pochvě, má povrchovou sliznici exocervix a má stejnou výstelku jako pochva – epitel vrstevnatý dlaždicový. U dospělých žen se nachází rozhraní těchto dvou epitelů v místě zevní branky, jen v období novorozeneckém a v pubertě je hranice posunuta až na zevní plochu čípku. Nazýváme ji tzv. fyziologická ektopie. (Citterbart, 2001, s. 4)
13
1.2 ONEMOCNĚNÍ ČÍPKU DĚLOŽNÍHO Děložní hrdlo má tu výhodu, že je snadno přístupné při gynekologickém vyšetření, ale i při prebioptických metodách (kolposkopii a onkologické cytologii). Během života ženy se děložní hrdlo i jeho epitel mění, a proto může docházet ke vzniku prekancerózy nebo později i k nádoru. Díky prebioptickým metodám v dnešní době můžeme
včas
určit
počínající
prekancerózu
a
zahájit
její
účinné
léčení.
(Rob, 2008, s. 188)
1.2.1 Příčina onemocnění Příčina tohoto onemocnění je dnes už s naprostou jistotou známa, je to lidský papilomavirus. V dnešní době je známo přes 120 sérologicky odlišných typů virů, 40 z nich způsobuje slizniční a kožní povrchové postižení v anogenitální oblasti a minimálně dvacet jich je onkologicky rizikových. V současné společnosti infekce virem HPV postihuje až 70 % všech mužů a žen. Ve velké většině případů proběhne bez příznaků nebo jen s mírnými příznaky (bradavicemi) a během 1-2 let je odstraněna imunitní reakcí. V opačném případě viry v organismu zůstávají a na vhodném místě (transformační zóna dvou epitelů děložního cervixu nebo na análním otvoru) a spolu s rizikovými faktory (kouření, početné gestace, stav snížené imunity organismu, prodělání virových a bakteriálních sexuálních přenosných chorob aj.) po letech vedou ke vzniku změn, jako jsou prekancerózy a následně karcinomu. To může nastat po 10 a více letech od počáteční infekce. (www.solen.cz/pdfs/ped/2006/05/12.pdf [cit 2011-02-20])
1.2.2 Lidský papilomavirus „ Lidský papilomavirus patří mezi DNA viry. Jedná se o běžný virus, který postihuje jak muže, tak i ženy. Existuje více než 120 genotypů HPV, které mohou působit na různé oblasti těla. Asi 30 typů HPV postihuje oblast urogenitálního traktu (děložní hrdlo, vaginu, vulvu, perineum, anus a penis) a jsou známé jako genitální lidské papilomaviry. Orientačně je dělíme na neorogenní (LR - low risk) – asi 12 genotypů a onkogenní (HR – high risk) typy
14
– zbylých 18 genotypů. Podle odhadů WHO bylo v roce 2001 celosvětově infikováno genitálními typy HPV přibližně 630 milionů lidí (9 - 13 %).“ (PORŠOVÁ, M. Lidský papilomavirus [online]. www.solen.cz [cit 2011-02-20]) . „Infekce málo rizikovými typy (především HPV-6 a 11) může vést ke vzniku různých epiteliálních lézí v anogenitální oblasti. Tyto léze se nazývají condylomata accuminata. Kondylomata poprvé popsal na začátku 1. století antický lékař Celsus. Typy 16, 18, 31, 33 a 35 (vysoce rizikové, onkogenní typy) mají silný vztah k cervikální dysplazii a rakovině děložního čípku. Abnormální změny buněk sliznice děložního hrdla mohou spontánně zmizet, když se organizmus viru zbaví. Zjistíme je při histologickém vyšetření odebraného stěru. K problémům dochází, když u některých žen infekce HPV přetrvává. Tyto změny v buňkách děložního čípku mohou vést časem ke vzniku karcinomu děložního čípku, pokud nejsou při screeningovém vyšetření včas odhaleny a odstraněny.“ (PORŠOVÁ, M. Lidský papilomavirus [online]. www.solen.cz [cit 2011-02-20]) . HPV infekce se přenáší pohlavním stykem nebo těsným kontaktem s nakaženým partnerem. HPV virus je vysoce nakažlivý, stačí, když se s ním daná osoba setká jen jednou. K nákaze dochází u většiny lidí po zahájení sexuálního života. Během prvních měsíců po pohlavním styku s partnerem, který je infikovaný, se většinou nakazí až dvě třetiny lidí. Velká většina případů probíhá bez příznaků a do dvou let se pomocí své imunity viru zbaví. (PORŠOVÁ, M.Lidský papilomavirus [online]. www.solen.cz [cit 2011-02-20]) . „Infekce lidským papilomavirem začíná drobným traumatem sliznice, která dovoluje virové částici proniknout do hloubky epitelu a infikovat bazální buňky. Přenos viru pohlavním stykem byl popsán až v roce 1954 Berrettem a
jeho
spolupracovníky.“
(PORŠOVÁ,
M.
Lidský
papilomavirus
[online].
www.solen.cz [cit 2011-02-20]) .
1.2.3 Prekancerózy a nádory Prekanceróza (přednádorový stav) je stav, kdy dochází k změně růstu buněk a jejich funkce, ale nejedná se zatím o nádor. Histologicky pozorujeme změnu buněčného jádra a bazální membránu bez porušení. Podle závažnosti můžeme
15
tyto změny rozdělit do několika stupňů. Může dojít ke zlepšení stavu nebo naopak ke zhoršení. Do této skupiny patří také karcinomy in situ. (Rob, 2008, s. 179) Benigní (nezhoubný) nádor je většinou ohraničený, neprorůstá do okolí, nemetastazuje, ale svým zvětšováním může vyvolávat obtíže. Jeho buňky jsou podobné původní tkáni jen s menší odlišností a zpomaleným růstem. Maligní (zhoubný) nádor napadá okolní tkáně, metastazuje cestou krevní a cestou lymfatickou, i do dalších orgánů. Maligní nádorová buňka je buňka, která má porušený genom a nekontrolovatelně se množí. Maligní nádory obsahují buňky, které jsou podobné původním tkáním s různým stupněm odlišnosti. Zhoubný nádor proniká do okolní tkáně a ničí ji. Později se rozšiřuje do dalších orgánů, což v nejvíce případech způsobuje smrt. (Rob, 2008, s. 179) 1.2.3.1 Prekancerózy děložního hrdla (cervixu) Junkční zóna je místo na děložním hrdle, kde se setkávají epitely: cylindrický cervikálního kanálu a dlaždicobuněčný ektocervixu. U ženy po porodu cylindrický epitel vytvoří rozšířením hrdla tzv. ektropium. Po ukončení menstruace a ve stáří se junkční zóna posunuje dále do cervikálního kanálu. V poševním prostředí se snadno zranitelný a méně odolný cylindrický epitel přeměňuje na odolnější dlaždicový a dochází ke vzniku transformační zóny. Proces tzv. metaplazie může začít už v pubertě anebo většinou po prvním těhotenství. Období puberty a dospívání patří mezi kritická období, kdy epitel ještě není dostatečně vyzrálý a je obzvláště náchylný na podněty, které mohou vést ke vzniku prekanceróz. Klinický obraz prekancerózy bývá většinou bez příznaků, u některých žen se objeví výtok nebo nepatrné krvácení těsně po pohlavním styku. Příčinou tohoto krvácení může být tvorba nových zvláštních cévek, které jsou velmi křehké. (Kobilková, 2005, s. 112) Diagnostika
prekanceróz
spočívá
v prebioptických
metodách
jako je onkologická cytologie a kolposkopie, obvykle je doplňována typizací HPV virů. Diagnózu
definitivně
potvrdí
až
histopatologické
(Rob, 2008, s. 190)
16
vyšetření
vzorku
tkáně.
1.3 PREBIOPTICKÉ METODY 1.3.1 Kolposkopie Kolposkopie patří mezi základní prebioptické metody. Slouží k diagnostikování - přesnému vymezení závažnosti léze, jaký je její plošný rozsah a jaký má vztah k endocervikálnímu kanálu. Kolposkop je binokulární optický přístroj se silným zdrojem světla, který při několikanásobném zvětšení nám umožňuje prohlížet děložní hrdlo. Nejprve provádíme nativní kolposkopii děložního hrdla, kdy nastavíme zrcadla a hlen odstraníme zda
došlo
tampónem k nějakým
namočeným
ve
změnám
na
fyziologickém děložním
roztoku.
hrdle,
jako
Pozorujeme, je
infekce
nebo zdroje krvácení. Dále provádíme rozšířenou kolposkopii, kdy aplikujeme 3 % kyselinu octovou na děložní hrdlo, ta rozpustí hlen a ukáže na patologické změny epitelu. Poté aplikujeme Lugolův roztok, který přesně ohraničí léze a rozliší epitel (jód
pozitivní)
s glykogenem
od
epitelu
(jód
negativního)
bez
glykogenu.
(Rob, 2008, s. 190-191) Tyto roztoky je potřeba nanášet silnějším vatovým tampónem, který zlehka přikládáme na vyšetřované místo vždy na nezbytnou dobu, nejméně 15-20 sekund. Rozšířená kolposkopie má za cíl odstranit faktory, které by ztěžovaly vyšetření, a poukazuje na možné změny. Sleduje cévní a epitelové zvláštnosti. Pro lepší pozorování cévních změn se využívá barevného (zeleného) filtru. K zobrazení cervikálního kanálu někdy stačí vatová štětička, jindy musíme použít střední zahnutý peán. Odběr biopsie je také nutné provádět pod kolposkopickou kontrolou, aby bylo přesně zaměřeno na nejsuspektnější místo. (Cibula, 2009, s. 320-321) 1.3.1.1 Kolposkopická klasifikace V Barceloně v roce 2002 došlo k inovaci kolposkopické klasifikace. Znaky, které hodnotí jednotlivé změny, jsou typické pro určitou dlaždicobuněčnou lézi a musí být přesně popsány. Je nutné vždy uvést informaci o mapování transformační zóny na děložním hrdle. (Cibula, 2009, s. 321)
17
1.3.1.1.1 Normální nálezy „Histologicky odpovídají normálnímu dlaždicovému a cylindrickému epitelu, cytologicky – normální nález.“ (Rob, 2008, s. 191) Ektropium – na exocervixu je přítomen jednovrstevný cylindrický epitel; kolposkopicky vidíme oblasti vyvýšených hrozníčků, které jsou červené barvy, a po potření kyselinou octovou blednou. Jedná se o fyziologický nález u fertilních žen. U ženy, která zatím nerodila, se jedná o ektopii. Normální vícevrstevný dlaždicový epitel – kolposkopicky je barvy růžové, povrch má hladký a lesklý. V době před pubertou a po menopauze je ztenčený z důvodu nedostatku ovariálních hormonů. Kolposkopicky je tento epitel světlý, jsou patrné kapiláry a snadno podléhá poškození. Transformační zóna – je rozhraní mezi epitelem dlaždicovým a cylindrickým. (Rob, 2008, s. 191) 1.3.1.1.2 Metaplazie „Histologicky
odpovídají
nezralé
nebo
zralé
metaplazii,
cytologicky
– metaplazie. Metaplazie je fyziologický proces a dělíme ji na metaplazii nezralou a zralou.“ (Rob, 2008, s. 191) Vytváří výběžky metaplastického epitelu, které většinou postihuje i zánět. Při použití kyseliny octové výběžky tohoto epitelu zbělají – zbarvení se však rychle vrací do předchozího stavu. HPV viry nejčastěji útočí na nezralou metaplazii, která jim snadno podléhá. (Rob, 2008, s. 191) 1.3.1.1.3 Nálezy odpovídající LG lézi „Histologicky odpovídají nálezu CIN I, dysplazii I. stupně, cytologicky – SIL low.“ (Rob, 2008, s. 191) Ložiska bílého epitelu – při použití kyseliny octové, lze kolposkopicky vidět změny na cévách, které jsou popsány jako mozaika, puntíčkování nebo leukoplakie. (Rob, 2008, s. 191) „Mozaika vzniká abnormální proliferací epitelu. Cévy tvoří okraje políček (mozaiku), ve kterých je patologický epitel.
18
Puntíčkování (tečkování) vzniká též abnormální proliferací epitelu, cévy vystupují kolmo na povrch epitelu, kapiláry jsou patrné jako červené body. Podle jejich vzdálenosti, průměru a nepravidelnosti lze určit závažnost léze. Leukoplakie - dlaždicový epitel postrádá glykogen a jeho vrchní vrstvy mají známky hyperkeratózy nebo parakeratózy, tvoří bělavá ložiska. Jód negativní území – po aplikaci Lugolova roztoku jsou ložiska, která neobsahují glykogen žlutavě zbarvena.“ (Rob, 2008, s. 191-192) 1.3.1.1.4 Nálezy odpovídající HG lézi „Histologicky odpovídají nálezu CIN II, CIN III, dysplazii II, III, CIS, cytologicky – SIL high.“ (Rob, 2008, s. 192) V dalším stádiu změn je tento epitel více poškozen; mozaika, puntíčkování, leukoplakie je hrubší. 1.3.1.1.5 Nálezy suspektního karcinomu „Histopatologicky odpovídá karcinomu – cytologicky suspektnímu karcinomu.“ (Rob, 2008, s. 192) Změny na cévách jsou tak velké, že se domníváme, že jde o karcinom. 1.3.1.1.6 Různé nálezy Jedná se o nezhoubné změny. „Zánět, atrofie, endometrióza, eroze, ulcus – může být součástí nálezu u karcinomu. Kondylomata – typické rozetovité uspořádání cév, ploché, vyvýšené. V klasifikaci je přiřazujeme k LG lézím.“ (Rob, 2008, s. 192) 1.3.1.1.7 Nedostatečná kolposkopie Při neuspokojivém kolposkopickém vyšetření není možné dobře zobrazit děložní hrdlo. Příčinou může být špatně viditelná transformační zóna, různě změněné anatomické poměry, zánět. (Cibula, 2009, s. 324)
1.3.2 Cytologie Cytologie je prebioptická vyšetřovací metoda, při které se odebírá stěr z děložního čípku. Můžeme ji rozdělit na hormonální a onkologickou cytologii. 19
Pro hormonální cytologii se odebírají stěry z horní třetiny pochvy sterilní vatovou
štětičkou,
z oblasti
exocervixu
se
odebírá
stěr
Ayrovou
špachtlí.
Pro onkologickou cytologii odebíráme stěr z endocervixu brush kartáčkem. (Kobilková, 1984, s. 48) Stěr je vhodné provádět v první polovině menstruačního cyklu z oblasti transformační zóny. (Freitag, 2010, 19, 3, s. 282) Lékař musí dobře vidět na místo, z kterého stěr odebírá, proto používá poševní zrcadla. Stěr pro cytodiagnostiku je nevhodný, pokud by došlo ke kontaminaci stěru cervikálním
hlenem,
nebo
dokonce
odběru
ze
zadní
poševní
klenby.
(Kobilková, 1984, s. 51) Materiál ze stěru nanášíme na podložní sklíčko a fixujeme jej sprejem pro cytologické preparáty. Spolu se žádankou jej odesíláme do cytologické laboratoře ke zpracování. Onkocytologický nátěr odečítá zkušená laborantka, suspektní a pozitivní nátěr
vyhodnocuje
lékař,
který
má
specializaci
v cytodiagnostice.
(Kobilková, 1984, s. 51) 1.3.2.1 Cytologická klasifikace Od roku 2001 je v České republice používána klasifikace Bethesda. Díky ní je možno celkově zhodnotit preparát – hodnotí se kvalita stěru, vysvětlení cytologického nálezu, hodnotí se hormonální stav pacientky. A následuje doporučení pro gynekologa. Bezchybné zhodnocení je závislé na řadě faktorů, jako je správný odběr, včasné fixování materiálu, přesné anamnestické údaje, správné posouzení a objasnění nálezu. (Cibula, 2009, s. 327-328) 1.3.2.1.1 Zhodnocení kvality stěru Odběr musí obsahovat buňky z exocervixu, endocervixu a transformační zóny, aby byla kvalita stěru vhodná pro hodnocení. Pokud dojde k nesprávnému odběru, poškození preparátu, špatnému fixování nebo je tam těžký zánět, nelze stěr vyhodnotit. Důležité jsou také přesné anamnestické údaje na žádance. (Cibula, 2009, s. 328) 1.3.2.1.2 Interpretace cytologického nálezu Hodnotí se dlaždicové buňky, žlázové buňky, přítomnost mikroorganismů (kvasinky, trichomonády, herpetické infekce, chlamydie). Dále se hodnotí přítomnost
20
endometriálních buněk u žen nad čtyřicet let věku, přítomnost jiných maligních prvků. Popisují se i tzv. jiné nálezy (atrofie, změny při zánětu, při IUD). 1.3.2.1.3 Zhodnocení dlaždicových buněk Typické dlaždicové buňky – NILM – nález je negativní pro intraepiteliální lézi či malignitu. „Atypické dlaždicové buňky: ASC-US (atypické dlaždicové buňky nejasného významu, atypical squamous cells of undetermined signifikance) ASC-H (atypické dlaždicové buňky, které nevylučují přítomnost HG dlaždicové léze – atypical squamous cells cannot exclude HG SIL) LG SIL (low grade squamous itntraepithelial lesion) HG SIL (high-grade intraepithelial lesion) Carcinoma spinocelulare“ (Cibula, 2009, s. 328)
1.3.3 HPV test HPV test nepatří do screeningu v ČR a běžně se u pacientek neprovádí. Infekce způsobená rizikovými typy lidských papilomavirů (HR-HPV) může být hlavní příčinou vzniku zhoubného bujení na čípku děložním. Výsledek HPV testu je proto velmi přínosný. Stejně jako kolposkopie má HPV test vysokou senzitivitu ale nízkou specifitu. Tento test určí 13 rizikových genotypů papilomavirů. Stěr se musí provádět při kolposkopii, před aplikací kyseliny octové. Odběrový kartáček se vkládá do transportního média. V dnešní době se uvažuje o zařazení HPV testu do screeningu. (Freitag, 2010, 19, 3, s. 283)
1.3.4 Cílená biopsie Přestože kolposkopie a cytologie jsou běžně užívaná a důležitá vyšetření, pro definitivní stanovení diagnózy musíme provést biopsii, díky níž získáme materiál k histopatologickému vyšetření. Materiál můžeme získat minibiopsií, endocervikální kyretáží, LEEP excizí, nebo provedením konizace, která je diagnosticko-terapeutickým výkonem. Zákroky jsou provedeny ambulantně, pouze při konizaci je krátkodobá hospitalizace. (Cibula, 2009, s. 330) 21
1.4 KARCINOM DĚLOŽNÍHO ČÍPKU Karcinom čípku děložního se může stát až závažným maligním onemocněním. Toto onemocnění probíhá dlouhodobě bez příznaků. Prekancerózy nebo nádorové změny často odhalí gynekolog až při gynekologické prohlídce kolposkopií a cytologií.
1.4.1 Etiologie Jak prekancerózy, tak i cervikální karcinom řadíme mezi sexuálně přenosné onemocnění. Bylo prokázáno, že příčinou jsou rizikové typy HPV (typ 16, 18, 31, 33 a 35). Jako další rizikové faktory se uvádí věk v době prvního pohlavního styku (tj. zahájení sexuálního života před 16. rokem věku), počet sexuálních partnerů (10 a více partnerů zvyšuje riziko 2-3x), multiparita (3 a více porodů) a socioekonomická situace. Velmi významným činitelem je kouření, poruchy imunity a užívání imunosupresiv. Pokud ženy užívají dlouhodobě hormonální antikoncepci (5 a více let), dojde u nich k rozšíření transformační zóny, a tím se zvětší i plocha metaplastického epitelu, který umožňuje vstup onkogenním typům HPV. Faktorem zvyšujícím riziko jsou ostatní sexuálně přenosná onemocnění: chlamydiové infekce a infekce herpes simplex virem. Pokud se u žen současně vyskytují časté zánětlivé změny, dochází k rychlému postupu HPV infekce, a také záleží na jejich sexuálním chování. (Moderní gynekologie a porodnictví, Onkologická prevence v gynekologii, 2003,12,
4,
s.
627)
Další
příčinou
může
být
i
rodinná
zátěž,
pokud je postižena matka nebo sestra. Některé publikace uvádí nedostatek betakarotenu a vitamínu C. (Cibula, 2009, s. 400)
1.4.2 Diagnostika Při diagnostikování se postupuje od gynekologického palpačního vyšetření, přes cytologii, kolposkopii, biopsii a dojde se k histologickému závěru. Pokud dojde k potvrzení zhoubného nádoru, provedeme následující vyšetření: vyšetření per rektum, cystoskopii, předozadní snímek plic, ultrazvukové vyšetření dělohy, ultrazvukové vyšetření ledvin. Podle nálezu se dále provádí: rektoskopie (abychom vyloučili rozšíření do rekta),
vylučovací
urografie (vyloučení
rozšíření do močového traktu),
CT – výpočetní tomografie (zobrazení lymfatických uzlin), magnetická rezonance (určuje rozsah nádoru a jeho metastázy). (Rob, 2008, s. 197)
22
Po provedení všech vyšetření, které nám potvrdí diagnózu zhoubného nádoru, je nutné zvolit individuální léčbu pro konkrétní pacientku. (Rob, 2009, 11, 5, s. 559)
1.4.3 Symptomatologie Na počátku se onemocnění nijak neprojevuje, probíhá bez příznaků. Může nás upozornit až kontaktní krvácení (krvácení po styku nebo po vyšetření). Po delší době se objevuje vodnatý nebo krvavý výtok. V pozdní fázi maligního onemocnění se již vyskytují bolesti v oblastech, kam se nádor rozšířil (sakralgie, ischialgie, tenesmy, dysurie). Objevuje se krev v moči. Pokud se už nádor rozšířil do dalších orgánů a tkání, pacientka trpí chudokrevností a podvýživou. Pokud je ovšem stanovena včasná diagnóza (v rámci preventivních prohlídek), má pacientka dobré vyhlídky na odhalení tohoto onemocnění a úspěšnou léčbu. Výsledky léčby je možno hodnotit až za pět let po zahájení léčení. Jestliže je nález zachycen až v pokročilém stavu, doba přežití je kratší. (Kobilková, 2005, s. 115)
1.4.4 Histopatologická klasifikace Převážná většina nádorů děložního hrdla jsou maligní epitelové nádory, hlavně dlaždicobuněčné karcinomy. Ostatní maligní nádory se vyskytují méně často. Pokud se jedná o mezenchymální nádor, tak je to leiomyosarkom, zřídka endometriální stromální sarkom a nediferencovaný sarkom. Do skupiny smíšených epitelových a mezenchymálních nádorů můžeme zařadit maligní smíšený mülleriánský nádor a adenosarkom. Zcela výjimečně by se mohl vyskytnout maligní melanom, Wilmsův nádor, nádor ze žloutkového váčku a nádor lymfoidní. Sekundárně sem prorůstají nejčastěji karcinom těla děložního, karcinom rekta, nádory močového měchýře. (Cibula, 2009, s. 394) 1.4.4.1 Maligní epitelové nádory Tyto nádory jsou nejčastější nádory děložního hrdla. 60-80% všech karcinomů tvoří dlaždicobuněčný karcinom. Velká většina nádorů se vytváří v oblasti transformační zóny. 10-15% jsou adenokarcinomy různého typu. Malé procento tvoří vzácné nádory, jako je adenoskvamózní karcinom, adenoidně cystický karcinom, adenoidně bazocelulární karcinom. V zemích, kde je zaveden screeening, klesá
23
incidence invazivního dlaždicobuněčného karcinomu, ale zvyšuje se četnost adenokarcinomu. (Cibula, 2009, s. 394) 1.4.4.1.1 Dlaždicobuněčný karcinom Vznik dlaždicobuněčného karcinomu souvisí s HPV infekcí. Invazivní karcinom vzniká z přednádorových stavů, tj. high-grade cervikální intraepiteliální neoplazie. (Cibula, 2009, s. 395) 1.4.4.1.2 Maligní nádory ze žlázového epitelu Do této skupiny patří mucinózní, endometroidní, světlobuněčný a serózní adenokarcinom. Často je nádor tvořen více typy adenokarcinomu, nazýváme ho
smíšený adenokarcinom.
Z 50-60
% se nejčastěji
vyskytuje
mucinózní
adenokarcinom, dle histologie endocervikálního typu. Viloglandulární typ mucinózního adenokarcinomu se vyskytuje u mladých dívek, které užívají hormonální antikoncepci. Buňky nádoru obvykle obsahují v cytoplazmě mucin. (Cibula, 2009, s. 397) 1.4.4.1.3 Ostatní maligní epitelové nádory V této skupině jsou vzácné maligní epitelové nádory, např. adenoskvamózní karcinom,
adenoidně
cystický
karcinom,
adenoidně
bazocelulární
karcinom
a nediferencovaný karcinom. (Cibula, 2009, s. 398) 1.4.4.2 Maligní mezenchymální nádory Vyskytují se vzácně, patří sem leiomyosarkom (nejčastěji), embryonální rabdomyosarkom, endometriální stromální sarkom, nediferencovaný endocervikální sarkom. (Cibula, 2009, s. 399) 1.4.4.3 Smíšené maligní epitelové a mezenchymální nádory Je to skupina vzácných nádorů, mezi něž patří adenosarkom, maligní smíšený mülleriánský nádor, a ojediněle nádor připomínající Wilmsův nádor ledviny. (Cibula, 2009, s. 399)
1.4.5 Staging Staging slouží k dosažení nejpřesnějších informací o rozsahu maligního onemocnění. Pro optimální popis stádia onemocnění se používá klasifikační systém, 24
který lze použít pro všechny anatomické lokalizace a je doplněn informacemi získanými chirurgickým výkonem a histopatologickým vyšetřením. V současnosti se používají 2 klasifikační systémy, které jsou na sobě nezávislé: TNM systém a systém FIGO. Jsou definovány tak, aby si navzájem odpovídaly. (Cibula, 2009, s. 97) 1.4.5.1 TNM klasifikace nádorů Tento systém popisuje 3 skupiny anatomického rozsahu onemocnění. Písmeno T (označuje tumor) – jaký je rozsah primárního nádoru. (TX, Tis, T1-T4) Písmeno N (označuje nodus) – zda jsou přítomny nebo nepřítomny metastázy v regionálních lymfatických uzlinách (NX, N0-N2) Písmeno M (označuje metastázu) – zda jsou přítomny nebo nepřítomny vzdálené metastázy (MX, M0-M1); (Cibula, 2009, s. 97) 1.4.5.2 FIGO klasifikace nádorů Tato klasifikace rozděluje onemocnění do 4 stádií a je podložena klinickým vyšetřením. I. stádium odpovídá časnému onemocnění omezenému na primární orgán. II. stádium se týká onemocnění s lokální progresí mimo primární orgán, s postižením přilehlé tkáně. III. stádium je už pokročilejší onemocnění s extenzivnějším, avšak lokálním šířením. IV. stádium je poslední nejzávažnější metastatické onemocnění. (Cibula, 2009, s. 99)
1.4.6 Grading Grading se zabývá hodnocením stupňů vývoje nádoru. Tato klasifikace není nebo je schopna posoudit vývojové rozlišení nádoru. GX označuje, že nelze rozlišit stupeň vývoje. G1 značí dobře diferencovaný nádor. G2 špatně diferencovaný nádor. G3 nediferencovaný nádor. (Cibula, 2009, s. 97) 25
1.5 LÉČBA Jakmile je zhoubný nádor diagnostikován a správně zhodnocen, rozhoduje se o nejvhodnější léčbě. Musí se přihlížet k rozsahu nádoru, jak se šíří plošně a do hloubky. Dále je nutné posoudit předléčebné rizikové faktory, které souvisí s vlastním
nádorem
a
s individuálními
rizikovými
faktory
pacientky.
(Rob, 2009, 11, 5, s. 559) Na léčbu má podstatný vliv věk pacientky, možnost chtěného těhotenství a v jakém stádiu se onemocnění nachází. Stádium IA1 odpovídá hloubce invaze do 5 mm a má plošný rozsah do 7 mm, nazývá se jako mikroinvazivní karcinom. U pacientky, která plánuje další těhotenství je dostačující výkon konizace. U ženy neplánující těhotenství se provádí prostá hysterektomie. (Cibula, 2009, s. 412) U stádia IA2, IB1, IIA je metodou volby radikální hysterektomie dle Wertheima. Stádium IB1 s invazí nádoru do 20 mm je určeno k provedení laparoskopické lymfadenektomie s radikální vaginální hysterektomií. Laparoskopická lymfadenektomie s tracheoplastikou se provádí u nádoru IA2, IB1, kde je maximální infiltrace do poloviny stromatu a do 20 mm u pacientky, která chce ještě otěhotnět. U případů, kdy je vysoké riziko operační léčby se musí použít radioterapie (brachyterapie a teleterapie). Nádor ve stadiu IB2 je řešen radikální hysterektomií dle Wertheima v kombinaci s radioterapií. Alternativní volbou je také u tohoto stádia chemoterapie, a následně radikální chirurgická léčba či chemoradioterapie. U žen, u kterých je vysoké operační riziko se dává přednost radioterapii, ale ta má však vyšší procento časných i pozdních komplikací a vyšší morbiditu. (Rob, 2008, s. 198) Léčba pozdních stádií IIB, IIIA, IIIB spočívá v kombinované radioterapii, což je brachyterapie spolu s teleterapií nebo kombinovaná radioterapie spolu s chemoterapií, při které se nejčastěji používá jedenkrát týdně cisplatina. U stádia IV je léčba individuální podle nálezu, většinou se provádí kombinace brachyterapie a teleterapie, nebo se použije chemoterapie. Plán léčby závisí na rozsahu onemocnění a na celkovém stavu pacientky. (Rob, 2008, s. 198-199)
26
1.6 SCREENING Je plošné vyšetřování obyvatelstva za účelem odhalování léčitelného nádorového onemocnění v jeho raných stádiích, kdy pacientka nemá zatím potíže ani příznaky. Screening má za cíl snížit nemocnost i úmrtnost sledovaného onemocnění. Pro screeningový program jsou vybrány nádory, které splňují určitá kritéria. Mají relativně vysokou nemocnost, ale existuje účinná léčba v raných stadiích a k rozpoznávání je dostupný a laciný test. Díky screeningovým testům je zlepšena prognóza onemocnění, účinná léčba může být velmi brzy zahájena. V současnosti existují
obsáhlé
vědecké
důkazy
pro
platnost
screeningu.
(www.cervix.cz/index.php?pg=cervikalni-screening [cit 2011-02-14]).
1.6.1 Cervikální screening Cervikální screening se opírá o pravidelné gynekologické kontroly, které mají za cíl odhalení přednádorových změn nebo časných stádií zhoubného nádoru děložního čípku. Pokud se vyskytují abnormální změny na děložním hrdle, tak většinou nemá klientka žádné výrazné obtíže, ale hrozí riziko, že by tyto změny nebyly včas zachyceny. Proto jediným možným a účinným způsobem prevence tohoto onemocnění je
pravidelné
a
pečlivé
sledování
gynekologem.
(www.cervix.cz/index.php?pg=cervikalni-screening [cit 2011-02-14]).
1.6.2 Cervikální screening v České republice Od začátku roku 2008 v České republice probíhá celorepublikový screeningový program, který je zaměřený na včasný záchyt nádoru děložního čípku. Ministerstvo zdravotnictví ČR tak navazuje na program pro screening nádoru prsu, který zdárně probíhá od roku 2002. Hlavním cílem ministerstva je nabídnout ženám preventivní vyšetření děložního čípku v laboratořích, která mají osvědčení a splňují kritéria moderní diagnostiky. V současné době je program uskutečňován na několika desítkách pracovišť, které mají akreditaci a jejich provoz je průběžně sledován a kontrolován podle daných pravidel. Komise MZ ČR pro screening karcinomu děložního čípku garantuje nejen průběh programu, ale i dodržování určených pravidel a vědecký rozvoj projektu.
27
Legislativní rozsah projektu v České republice je určen vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) č.3/2010 Sb., kde je stanoveno, jaký je obsah a časové rozmezí preventivní prohlídky. Ve Věstníku MZ ČR, částka 07/2007 jsou popsána kritéria a podmínky programu pro screening karcinomu děložního hrdla v ČR. (www.cervix.cz/index.php?pg=cervikalni-screening--ceska-republika [cit 2011-02-14]). 1.6.2.1 Gynekologické vyšetření Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č.56/1997 Sb. stanovuje, že má být gynekologické vyšetření v rámci prevence jedenkrát za rok hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Při prohlídce se provádí vyšetření zevních rodidel, vyšetření v gynekologických zrcadlech, kdy se nejdříve provádí kolposkopické vyšetření děložního čípku a pak odběr cytologie. Je to základní vyšetření v rámci prevence vzniku onemocnění děložního čípku. Poté následuje pohmatové vyšetření dělohy a vaječníků. Dále se v určitých případech doplňuje vyšetření přes konečník. Lékař může individuálně ještě provést vaginální ultrazvukové vyšetření. (www.cervix.cz/index.php?pg=proverejnost--gynekologicke-vysetreni [cit 2011-02-14]).
1.6.3 Screening v Evropě Screeningové programy v Evropě probíhaly už od šedesátých let minulého století. Většina států západní Evropy využívala k časnému odhalení cytologické stěry. Byl kladen maximální důraz na kvalitu stěru a na kvalitu laboratoře, která tyto stěry hodnotila. Úspěšnost programu byla ovlivněna zapojením co nejvyššího procenta žen ve skupině 30 – 65 let do pravidelných screeningových kontrol. Postupem času byl nalezen optimální postup pro zvaní žen v intervalu tří let. Některé země rozšiřovaly interval až na pět let. Pouze ty státy, kterým se podařilo do screeningu zapojit více než 80% „rizikové“ populace žen ve věku 30 až 55 let, dosáhly 80% snížení výskytu invazivních karcinomů u sledované populace. Hledají se stále nové technologie, které by zlepšily senzitivitu screeningu. Některé země využívají tzv. cytologii do tekutého média, jiné zařadily do primárního screeningu HPV testaci u žen nad 30 let věku. Je všeobecně známo, že velice dobře organizovaný screening vede k výraznému snížení výskytu a úmrtnosti. Je důležitá účinná kontrola kvality laboratoří, které provádějí vyhodnocování vzorků. Tento postup se již osvědčil v některých zemích, jako je například Anglie, Finsko, Lucembursko,
28
Norsko,
USA,
Kanada.
(www.cervix.cz/index.php?pg=aktuality&aid=110
[cit 2011-02-14]).
1.6.4 Epidemiologické studie HPV a genotypizace Řada epidemiologických studií nám potvrdila, že prekancerózy a karcinomy děložního hrdla jsou choroby přenosné pohlavním stykem. Spouštěcím mechanismem je zde infekce některým z 15 onkogenních rizikových typů humánních papilomavirů. Dnes také už víme, že více než 80% sexuálně aktivních žen se s touto infekcí do 30 let věku setká. Známe také faktory, které onkogenním virům napomáhají spuštění nádorového onemocnění. V současné době víme, že těžké prekancerózy (tzv. cervikální intraepiteliální neoplazie CIN II a CIN III) způsobují onkogenní HPV typy v 99,5 % případů. U spinocelulárních karcinomů se prokázalo 95 – 98% a u adenokarcinomů 90 – 95%. Dnešní studie vyvozují jasné závěry. Infekce HPV se vyskytuje nejvíce u mladých žen od začátku sexuálního života do 25 let, výskyt postupně klesá a kolem 35 roku věku prokážeme HPV infekci jen asi u 5- 8% žen. Nynější studie některých populací nám ukazují, že u žen ve věku 40 – 50 let dochází opět k menšímu vzestupu výskytu HPV infekce.
Vysvětlením
je
změna
partnera
a
tím
dochází
k nové
infekci.
(www.cervix.cz/index.php?pg=aktuality&aid=110 [cit 2011-02-14]). Genotypové studie nám ukazují, že v České republice HPV 16 a 18 se vyskytují u
76%
spinocelulárních
karcinomů,
přidáme-li
ještě
HPV
31,
33,45,
tak je to 90% spinocelulárních karcinomů. U adenokarcinomů byly zjištěny HPV 16, 18, 45. Tato čísla pro praxi nám ukazují, že lze předpokládat, pokud budeme očkovat bivalentní vakcínou, tak bychom mohli zabránit velké většině adenokarcinomů způsobených HPV viry (až 95% adenokarcinomů) a asi 85% dlaždicobuněčných karcinomů. (www.cervix.cz/index.php?pg=aktuality&aid=110 [cit 2011-02-14]).
29
1.7 PROFYLAKTICKÁ VAKCINACE V současnosti jsou na českém i světovém trhu registrované dvě vakcíny. SILGARD je kvadruvalentní ( proti typu 16, 18, 6, 11) a CERVARIX bivalentní (proti typu 16, 18). Získaná data nám ukazují, že obě vakcíny mají vysokou efektivitu. Vakcíny se liší technologií výroby, hlavní rozdíl je v použitém adjuvans. U obou vakcín bylo prokázáno minimum závažných nežádoucích účinků. Optimální věk pro očkování je před zahájením pohlavního života. V našich podmínkách se za optimální považuje věk 13 let (12 – 14). V současnosti je i ve většině evropských zemí pro tento věk doporučováno plošné očkování. Pro zvýšení efektivity by prospělo, kdyby byla vakcinace zařazena do vakcinačního kalendáře s plným hrazením u dívek mezi 12. a 14. rokem. (www.cervix.cz/index.php?pg=aktuality&aid=110 [cit 2011-02-14]).
1.7.1 Současný přístup k očkování Očkovací látky používané v dnešní době jsou určené k profylaxi, ne k léčbě. Jsou neinfekční a nemohou způsobit onemocnění. Vakcíny se aplikují do svalu, očkování provádí praktický lékař pro děti a dorost nebo gynekolog. Aplikují se ve třech dávkách. Interval očkování u CERVARIXU je 0,1 a 6 měsíců, u SILGARDU je 0,2, a 6 měsíců. Očkování je určeno dívkám a ženám ve věku od 9 do 26 let. Před očkováním je vhodné provést gynekologickou prohlídku, případně vyloučit těhotenství. U žen, které již jsou sexuálně aktivní, se provádí cytologický stěr z děložního hrdla. Aby mohlo být očkování provedeno, musí mít výsledek cytologie za posledních 6 měsíců normální nález. V případě, že žena prodělala před 2 týdny horečnaté onemocnění nebo má alergii na některou složku vakcíny, došlo-li ke komplikaci po podání některé z předchozích dávek
vakcíny,
nesmí
být
očkována.
(www.solen.cz/pdfs/int/2009/09/14.pdf
[cit 2011-02-20]) Česká gynekologicko- porodnická společnost a Odborná společnost praktických dětských
lékařů
vytvořila
doporučení
(www.solen.cz/pdfs/ped/2009/01/07.pdf [cit 2011-02-20])
30
k očkování.
1.7.2 Očkování těhotných Zatím nemáme dostatek validních dat, zda jsou nebo nejsou vakcíny bezpečné v těhotenství. Proto vakcinace těhotných se nedoporučuje. Pokud žena byla již naočkována jednou dávkou HPV vakcíny před otěhotněním, očkování se přeruší a po porodu se znovu zahájí očkování všech tří dávek. Pokud před otěhotněním dostala dvě dávky, po dobu těhotenství se také očkování přeruší. Po porodu se aplikuje poslední třetí dávka. Očkování by mělo být dostatečně účinné. HPV vakcína se může aplikovat kojícím ženám, Silgard prokázal bezpečnost kojících žen. Cervarix to neprokazoval, ale dá se bezpečnost předpokládat. Žena pokud užívá
hormonální
nijak
to
antikoncepci
neovlivňuje
účinek
v době vakcíny.
aplikace
vakcinace
ji
může
brát,
(www.solen.cz/pdfs/far/2010/01/04.pdf
[cit 2011-02-20])
1.7.3 Význam očkování Důležitým krokem v gynekologické prevenci je očkování proti HPV. Díky němu dochází ke snížení rizika vzniku přednádorových a nádorových změn děložního hrdla u očkovaných klientek. Nenahrazuje běžný screening. Ten se musí i u očkovaných nadále provádět. Měla by si to každá očkovaná žena uvědomit a měla by být o tom důsledně poučena. (www.solen.cz/pdfs/int/2009/09/14.pdf [cit 2011-02-20])
31
1.8 EVROPSKÝ TÝDEN PREVENCE RAKOVINY DĚLOŽNÍHO ČÍPKU Každý rok a letos již popáté proběhl v České republice Evropský týden prevence proti rakovině děložního čípku. Konal se od 23. ledna do 29. ledna 2011 pod záštitou Evropské asociace proti rakovině děložního čípku (ECCA). Byly pořádány různé vzdělávací aktivity, na kterých byly poskytnuty informace ženám i dívkám o příčinách rakoviny děložního čípku a hlavně informace o prevenci. Byla vysvětlována důležitost preventivních gynekologických prohlídek a očkování. Je odhadováno, že v České republice je naočkováno asi 12% dívek a žen. Bylo zdůrazňováno, že ochrana musí být provedena ještě před začátkem sexuálního života, kdy je nejvyšší účinnost vakcinace. Symbolem boje proti rakovině děložního čípku byla brož ve tvaru Perly moudrosti. Kampaň podpořila Liga proti rakovině a společnost GlaxoSmith Kline. Společnost ECCA vznikla v roce 2002 z 15 různých organizací z celé Evropy. Dnes už má 125 členských organizací z 34 evropských zemí. Jejich hlavním úkolem je prosazovat zvyšování povědomí o rakovině děložního čípku a její prevenci. (www.cervix.cz/index.php?pg=aktuality&aid=107 [cit 2011-01-30])
32
1.9 ÚLOHA PORODNÍ ASISTENTKY V PREVENCI Porodní asistentka je právoplatným členem zdravotnického týmu, je uznávána u nás i ve světě. Při své práci se setkává s dívkami i ženami všech věkových kategorií, bez ohledu na jejich rasovou příslušnost, vyznání nebo ekonomické postavení. Porodní asistentka usiluje o to, aby se každá žena mohla samostatně vyjadřovat k otázkám zdraví a rodiny ve své společnosti a kultuře. Respektuje právo ženy na informovanou volbu a snaží se vést ženu, aby přijala odpovědnost za své rozhodnutí. Porodní asistentka považuje informace o klientkách za důvěrné a soukromé, sděluje je jen pouze v odůvodněných případech. Porodní asistentka se může podílet na primární prevenci onemocnění čípku děložního tak, že např. pořádá přednášky a diskuze na školách, během nichž informuje o prevenci rakoviny děložního čípku, tím, že podporuje zdravý životní styl, bojuje proti kouření, klade důraz na správné sexuální chování. V sekundární prevenci, která se uskutečňuje v ambulanci, ženy a dívky informuje o postupech vyšetření, které se budou u nich provádět. K edukaci si vyhranní dostatek času, aby mohla klientce poskytnout veškeré informace a aby jí dala prostor pro otázky. Nabádá ženy, aby chodily na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky, a zároveň osvětu zaměřuje na informace o časných příznacích onemocnění. Při vyšetřeních zachovává intimitu ženy. Terciální prevence se týká klientek, u kterých bylo diagnostikováno již onemocnění a porodní asistentka se zaměřuje hlavně na psychickou stránku ženy. Je jí oporou, poskytuje kvalitní ošetřovatelskou péči. Podává informace o všech vyšetřeních a léčebných postupech. Snaží se zmírnit její utrpení a přistupuje ke každé klientce empaticky. (Cibula, 2009, s. 93-94)
33
2 PRAKTICKÁ ČÁST 2.1 METODIKA VÝZKUMNÉ PRÁCE 2.1.1 Použitá metoda Výzkumné šetření bylo provedeno metodou kvantitativního výzkumu. Pro dotazníkové šetření byla použita forma písemného dotazování. Dotazníky byly anonymní. Dotazník obsahoval otázky, které byly zaměřené na informovanost žen o prevenci onemocnění děložního čípku a na rizikové faktory tohoto onemocnění. Dotazník obsahoval 21 otázek. Otázky (20, 21) jsou identifikační, zaměřené na vzdělání a věk. Otázky uzavřené alternativní (9,13), otázky uzavřené (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 15, 16, 18) a otázky polootevřené (5, 11, 17, 19). Dotazník byl sestaven na základě předvýzkumu, který byl proveden u 20 respondentek v gynekologické ambulanci u lůžkového oddělení Nemocnice Prostějov. Bylo zjištěno, že tato forma dotazování respondentkám vyhovuje.
2.1.2 Charakteristika výzkumného prostředí Výzkumný
soubor
tvořily
respondentky
z gynekologických
ambulancí
v Prostějově, dále klientky, které byly hospitalizovány na chirurgickém a ortopedickém oddělení Nemocnice Prostějov. Další respondentky byly učitelky jedné střední školy a zdravotničtí pracovníci z laboratoří a všeobecné sestry interního oddělení. Výzkumné šetření probíhalo v měsících lednu až březnu 2011. Celkem bylo rozdáno 120 dotazníků, zpět se vrátilo také 120 dotazníků, ale 20 z nich nebylo vyplněno v celém rozsahu, takže byly z šetření vyřazeny. Výzkumný vzorek tedy tvořilo 100 respondentek (100%).
2.1.3 Charakteristika vzorku respondentů Výzkumná skupina respondentek byla náhodně vybrána. Šetření bylo zaměřeno na respondentky od 15 let do 65 let a více. A to ve čtyřech věkových kategoriích (15-19 let, 20-49 let, 50-64 let, 65 let a více). Uvedené věkové kategorie byly zvoleny 34
proto, že prevence onemocnění čípku děložního se týká všech žen v kterémkoliv věku. Statisticky jsou pak onemocnění, která vzniknou, buďto jako prekancerózy, nebo nádorová onemocnění, sledována a hodnocena v těchto věkových kategoriích. Výzkumného šetření se ve věkové kategorii 20-49 let zúčastnilo nejvíce respondentek (82%), pak následovala kategorie 50-64 let (17%), v kategorii 65 let a více (1%) a bohužel v kategorii 15-19 (0%).
2.1.4 Zpracování získaných dat Zpracování dat bylo provedeno v programu MS Excel. Návod k zpracování byl přejat z webových stránek Ústavu lékařské biofyziky – Lékařské fakulty – Univerzity Palackého v Olomouci. (Zásady tvorby databáze, seznamy, organizace dat, třídění, funkce,
výpočty
a
souhrny
v Excelu
[online],
http://ulb.upol.cz/praktikum/statistika1.pdf [cit2011-03-20]). Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku byly zpracovány do tabulek a grafů. Každá tabulky obsahuje v jednom sloupci dané odpovědi respondentek, druhý sloupec udává počet respondentek a třetí sloupec vyjadřuje procentuální podíl odpovídajících respondentek. Pro lepší názornost jsem odpovědi vyjádřila dále formou výsečových grafů.
35
2.2 VLASTNÍ VÝSLEDKY VÝZKUMU 2.2.1 Analýza otázek Otázka č. 1: Máte svého gynekologa a chodíte na preventivní gynekologické vyšetření? Z celkového počtu 100 respondentek uvedlo 91%, že mají gynekologa a chodí na pravidelné preventivní gynekologické vyšetření. Pouze 8% respondentek má gynekologa, ale chodí k němu pouze při potížích. Zbylé 1% gynekologa nemá. Tabulka 1 Návštěva gynekologa a prevence
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
má gyn. a chodí pravidelně
91
91%
má gyn., ale chodí při potížích
8
8%
nemá gyn., nechodí
1
1%
CELKEM
100
100%
Graf 1 Návštěva gynekologa a prevence
36
Otázka č. 2: Jak často má žena absolvovat preventivní gynekologickou prohlídku? Analýzou dat bylo zjištěno, že správně odpovědělo 89% žen – preventivní gynekologická prohlídka má být jedenkrát za rok; 11% žen se domnívalo, že prohlídka má být častěji. Variantu za tři a pět let nevolila žádná respondentka.
Tabulka 2 Frekvence absolvování preventivní prohlídky
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
1x za 5 let
0
0%
1x za 3 roky
0
0%
1x za rok
89
89%
1x za půl roku
11
11%
CELKEM
100
100%
Graf 2 Frekvence preventivní prohlídky
37
Otázka č. 3: Co se provádí při preventivní gynekologické prohlídce? Správnou odpověď volilo 81% žen, což znamená, že ví, jaké vyšetření gynekolog provádí; 10 % žen se domnívalo, že jde o rozhovor s lékařem a ultrazvukové vyšetření; 8% žen volilo rozhovor s lékařem, odběr krve, měření krevního tlaku, vaginální vyšetření v zrcadlech a 1% nevědělo.
Tabulka 3 Obsah gynekologické preventivní prohlídky
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
rozhovor,odběr krve,vag.vyš.
8
8%
rozhovor, UZ vyš.
10
10%
rozhovor,gyn.vyš.,kolpos.,cytologie
81
81%
neví
1
1%
CELKEM
100
100%
Graf 3 Obsah gynekologické preventivní prohlídky
38
Otázka č. 4: Kdy je nejvhodnější jít na preventivní gynekologickou prohlídku? Správně volilo 69% - po ukončení menstruace; 25% respondentek se domnívá, že uprostřed cyklu; 6% respondentek neví a možnost těsně před menstruací nevolila žádná respondentka.
Tabulka 4 Vhodná doba prohlídky
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
uprostřed cyklu
25
25%
těsně před menstruací
0
0%
po ukončení menstruace
69
69%
neví
6
6%
CELKEM
100
100%
Graf 4 Vhodná doba prohlídky
39
Otázka č. 5: Kdy jste byla poprvé na preventivní gynekologické prohlídce? Z výsledku vyplývá, že 52% respondentek navštívilo gynekologa poprvé v 15 letech. V osmnácti letech je to 35% respondentek; 5 % si nepamatuje; 8% respondentek napsalo až od prvního těhotenství, kdy uváděly i svůj věk (19-23, 26 let).
Tabulka 5 Věk, kdy byla poprvé na prohlídce
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
v 15 letech
52
52%
v 18 letech
35
35%
až od prvního těhotenství
8
8%
neví
5
5%
CELKEM
100
100%
Graf 5 Věk, kdy byla poprvé na prohlídce
40
Otázka č. 6: Co je to kolposkopie? 85% správně ví, že je to vyšetření povrchu čípku děložního pomocí speciálního mikroskopu; 12% respondentek neví, o jaké vyšetření jde; 2% se domnívají, že je to vyšetření rodidel pohledem a 1% volilo odpověď vyšetření pohmatem.
Tabulka 6 Kolposkopie
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
vyš.rodidel pohledem
2
2%
vyš.pohmatem
1
1%
85
85%
neví
12
12%
CELKEM
100
100%
vyš.povrchu děl.čípku kolposkopem
Graf 6 Kolposkopie
41
Otázka č. 7: Co je cytologie? Správně otázku zodpovědělo 96% respondentek; 4% žen nevědělo, o jaké vyšetření se jedná. Špatnou odpověď: vyšetření krve nebo moči si nezvolila žádná respondentka.
Tabulka 7 Cytologie
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
vyšetření krve
0
0%
vyšetření moči
0
0%
stěr z děl.čípku speciál.štětičkou
96
96%
neví
4
4%
CELKEM
100
100%
Graf 7 Cytologie
42
Otázka č. 8: Jaké jsou rizikové faktory onemocnění děložního čípku? V této otázce mohly respondentky volit více odpovědí najednou. 92-krát byla zvolena promiskuita; na dalším místě to byly časté gynekologické záněty (67-krát); 58-krát kouření; 51-krát zahájení pohlavního života v 15 letech; 11-krát žena, která nerodila; 8-krát více porodů (4 a více); 5-krát byl zvolen věk 60-70 let a jedna respondentka neznala žádný rizikový faktor. Tabulka 8 Rizikové faktory onemocnění děložního čípku. Možnost více odpovědí. Odpověď
Absolutní četnost
kouření
58
promiskuita
92
zahájení pohl.styku od 15 let
51
časté gynekolog. záněty
67
věk 60-70 let
5
více porodů (4 a více)
8
žena, která nerodila
11
neví
1
CELKEM
100
Graf 8 Rizikové faktory onemocnění děložního čípku
43
Otázka č. 9: Znáte prevenci onemocnění děložního čípku? Z celkového počtu respondentek zná prevenci 91%; pouze 9% ji nezná.
Tabulka 9 Znalost prevence onemocnění děl. čípku
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
zná
91
91%
nezná
9
9%
CELKEM
100
100%
Graf 9 Znalost prevence
44
Otázka č. 10: Jaká je prevence onemocnění děložního čípku? U této otázky byla také možnost volby více variant. 96krát byla vybrána preventivní prohlídka; 72krát mít jednoho partnera; 52krát nekouřit; 39krát správná životospráva; 13krát jít jen při potížích; 2 respondentky nevěděly. Tabulka 10 Prevence onemocnění děl. čípku. Možnost více odpovědí. Odpověď
Počet žen
preventivní prohlídka
96
správná životospráva
39
nekouřit
52
jít jen při potížích
13
mít jednoho partnera
72
asi není žádná prevence
0
neví
2
CELKEM
100
Graf 10 Prevence onemocnění děl. čípku
45
Otázka č. 11: Kdo vám poskytl informace o onemocnění děložního čípku? Tato otázka patřila k těm, u kterých byla možnost volby více odpovědí. 61krát byl zvolen gynekolog; 40krát internet; 34krát TV, rozhlas; 30krát reklama;12 krát porodní asistentka; 11krát kamarádka a 16krát doplnit jinou možnost (2krát nemá informace; ostatní např. časopisy, literatura, tisk, učitelka ve škole). Tabulka děl. čípku. Možnost více odpovědí. Odpověď
Počet žen
gynekolog
61
porodní asistentka
12
internet
40
TV, rozhlas
34
reklama
30
kamarádka
11
Jiné – uveď (literatura, učitelka)
16
CELKEM
100
Graf 11 Zdroj informací o onemocnění
46
Otázka č. 12: Co je SILGARD a CERVARIX? Tuto
otázku
zodpovědělo
správně
88%
žen
(očkovací
vakcíny
před onemocnění způsobeným HPV); 12% žen neznalo odpověď.
Tabulka 12 SILGARD a CERVARIX
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
antikoncepce pro mladé dívky
0
0%
hormonální léky pro starší dámy
0
0%
88
88%
neví
12
12%
CELKEM
100
100%
očkovací vakcíny k ochraně před HPV
Graf 12 SILGARD a CERVARIX
47
k ochraně
Otázka č. 13: Myslíte si, že očkování proti onemocnění děložního čípku má patřit do povinného očkování a má být hrazeno zdravotní pojišťovnou? 85% žen se domnívá, že očkování má být povinné a má být hrazeno pojišťovnou; 7% žen si myslí, že ne, a 8% žen neví.
Tabulka 13 Povinné očkování a hrazení pojišťovnou
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
ano
85
85%
ne
7
7%
neví
8
8%
CELKEM
100
100%
Graf 13 Povinné očkování
48
Otázka č. 14: Znáte celkovou cenu očkovací vakcíny na prevenci proti onemocnění děložního čípku? 70% žen ví, že celková cena očkovací vakcíny je asi 10 000 Kč; 12% žen volilo odpověď 5 000 Kč; 18% žen nezná cenu vakcíny.
Tabulka 14 Celková cena očkovací vakcíny
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
2 000 KČ
0
0%
5 000 KČ
12
12%
10 000 KČ
70
70%
neví
18
18%
CELKEM
100
100%
Graf 14 Celková cena očkovací vakcíny
49
Otázka č. 15: Kolik asi žen v ČR ročně zemře na onemocnění čípku děložního? Z analýzy dat vyplývá, že správnou odpověď 400 žen volilo jen 33% respondentek; 40% respondentek nezná odpověď; 21% se domnívá, že je to 1000 žen; 6% volilo odpověď 100 žen.
Tabulka 15 Počet zemřelých žen za rok na onemocnění
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
1 000 žen
21
21%
400 žen
33
33%
100 žen
6
6%
neví
40
40%
CELKEM
100
100%
Graf 15 Počet zemřelých žen za rok
50
Otázka č. 16: Kdo ve vaší rodině prodělal onemocnění děložního čípku? Z odpovědí vyplývá, že v 84% neonemocněl nikdo z nich; u 6% to byla maminka respondentky; v 5% babička respondentky; ve 3% onemocněla respondentka sama a v 2% to byla sestra respondentky.
Tabulka 16 Výskyt onemocnění děložního čípku
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
maminka
6
6%
babička
5
5%
sestra
2
2%
respondentka
3
3%
nikdo z nich
84
84%
CELKEM
100
100%
Graf 16 Výskyt onemocnění
51
Otázka č. 17: Zahájení vašeho sexuálního života Z výzkumného šetření bylo zjištěno, že v 38% respondentky zahájily sexuální život v 17 letech; v 33% od 18 let; v 16% již od 15 let a 13% později (19, 20, 21, 23).
Tabulka 17 Zahájení sexuálního života
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
od 15 let
16
16%
v 17 letech
38
38%
v 18 letech
33
33%
Později-uveďte (19,20,21,23)
13
13%
CELKEM
100
100%
Graf 17 Zahájení sexuálního života
52
Otázka č. 18: Váš sexuální život během posledních tří let Analýzou dat bylo zjištěno, že 67% respondentek má pravidelný pohlavní styk; 28% má nepravidelný pohlavní styk a 5% respondentek je bez pohlavního styku.
Tabulka 18 Sexuální život během posledních 3 let
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
pravidelný pohlavní styk
67
67%
nepravidelný pohlavní styk
28
28%
bez pohlavního styku
5
5%
CELKEM
100
100%
Graf 18 Sexuální život
53
Otázka č. 19: Kouříte? Z šetření vyplývá, že 68% respondentek nekouří; 13% respondentek kouří jen příležitostně a 19% respondentek kouří pravidelně a uvádělo počet cigaret za den (př. 2-6, 10, 15, 20).
Tabulka 19 Kouření
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
příležitostně
13
13%
pravidelně
19
19%
nekouří
68
68%
CELKEM
100
100%
Graf 19 Kouření
54
Otázka č. 20: Vaše vzdělání 61% respondentek mělo vzdělání střední s maturitou; 28% respondentek dosáhlo vysokoškolského vzdělání; 10% respondentek bylo jen se vzděláním středním bez maturity a 1% mělo základní vzdělání.
Tabulka 20 Vzdělání respondentek Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
základní
1
1%
střední bez maturity
10
10%
střední s maturitou
61
61%
vysokoškolské
28
28%
CELKEM
100
100%
Graf 20 Vzdělání
55
Otázka č. 21: Váš věk Nejvíce respondentek (82%) bylo ve věku 20-49 let; 17% respondentek mělo 50-64 let; 1% bylo v kategorii 65 let a více. Ve věku 15-19 let nebyla bohužel žádná respondentka.
Tabulka 21 Věk respondentek
Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost
15-19 let
0
0%
20-49 let
82
82%
50-64 let
17
17%
65 let a více
1
1%
CELKEM
100
100%
Graf 21 Věk
56
3 DISKUZE Bakalářská práce se zabývá problematikou informovanosti žen o prevenci onemocnění děložního čípku a rizikovými faktory tohoto onemocnění. Ve svém rozhovoru publikovaném 16. 1. 2009 Doc. MUDr. Lukáš Rob, Csc. uvádí: „Rakovina děložního čípku je ve světě druhým nejčastějším typem rakoviny u žen. V České republice je na čtvrtém místě z nádorů ženských produkčních orgánů. V absolutních číslech je u nás diagnostikováno 1000 nových případů a kolem 400 žen na ni umírá.“ (Rob, Lukáš, Prevence karcinomu čípku děložního [online] www.prvnikrok.cz [cit 2011-02-14]). Prevence onemocnění čípku děložního nám dává naději včas toto onemocnění odhalit a léčit. Každá žena by měla být zodpovědná za své zdraví. Je proto nutné, aby měla dostatek informací o prevenci i o rizikových faktorech tohoto onemocnění. Je důležité, aby se k ní tyto informace dostaly nejen od gynekologa, ale hlavně porodní asistentky by se měly zaměřit v tomto směru na edukační činnost. Z výzkumného šetření vyplývá a potvrdilo se, že velká většina žen (91%) zná prevenci onemocnění děložního čípku, má gynekologa a chodí pravidelně na preventivní gynekologické vyšetření (také 91%). Respondentky v 81% uváděly správné údaje, které obsahovaly, co má být provedeno při preventivní gynekologické prohlídce. Pozitivním zjištěním bylo také, že respondentky ví, co je kolposkopie (85%) a cytologie (96%). Znají rizikové faktory onemocnění děložního čípku. Ví, k čemu slouží očkovací vakcíny SILGARD a CERVARIX (88%). Většina z nich (85%) by chtěla, aby očkování bylo povinné a aby jej hradila zdravotní pojišťovna. U menší části respondentek onemocnění čípku děložního prodělala maminka (6%), babička (5%), sestra (2%) a respondentka sama (3%). Výzkumným šetřením bylo ale zjištěno, že informace o onemocnění děložního čípku podal v 61 případech gynekolog, 40 ženám byl zdrojem internet, 30 ženám reklama, 34 ženám TV/rozhlas. Pouze 12 žen mělo informace od porodní asistentky. K podobným srovnatelným výsledkům svého výzkumného šetření dospěla i Věra Gašpárková v roce 2009 ve své bakalářské práci (Informovanost žen o prevenci karcinomu děložního čípku). Preventivního gynekologického vyšetření se účastnilo
57
92,57% jejich respondentek. To svědčí o tom, že ženy jsou zodpovědné, ke svému zdraví. Výsledná šetření se shodnou i ve znalostech žen o kolposkopii (75,68%) a cytologii (93,92%). Co je SILGARD a CERVARIX v dnešní době již ví 88% respondentek. V roce 2009 to bylo 70,27% respondentek. Obě výzkumná šetření se shodují v tom, že je velice důležité podporovat screening karcinomu děložního čípku. Role porodní asistentky v prevenci je také velmi důležitá. Je nutné klást důraz na edukační činnost, jelikož se ukázalo, že jen málo žen bylo o onemocnění informováno porodní asistentkou.
58
4 ZÁVĚR Bakalářská práce byla zaměřena na informovanost žen o prevenci onemocnění čípku děložního a na rizikové faktory tohoto onemocnění. Prevence je velmi důležitá, neboť onemocnění může být závažné. Práce byla rozdělena do dvou částí. Teoretická
část
objasňuje problematiku
onemocnění
čípku,
děložního
upozorňuje na rizikové faktory tohoto onemocnění. Vysvětluje, co je gynekologická preventivní prohlídka, jaké jsou diagnostické postupy a metody sloužící k odhalení dysplastických změn a karcinomu děložního čípku. Část práce se věnuje lidskému papilomaviru a profylaktické vakcinaci. Upozorňuje na Evropský týden prevence rakoviny děložního čípku. Vysvětluje, jaká je úloha porodní asistentky v prevenci. Praktická část obsahuje zvolené cíle bakalářské práce. Prvním cílem práce bylo zjistit, zda respondentky chodí na preventivní gynekologické vyšetření. Analýzou dat ve výzkumném šetření bylo zjištěno, že 91% respondentek má gynekologa
a
chodí
pravidelně
na
preventivní
gynekologické
prohlídky,
pouze 8% chodí jen při potížích a 1% gynekologa nemá, nechodí. Poukazuje na to tabulka i graf 1. Ženy ví, že preventivní gynekologické vyšetření má být jedenkrát za rok, tuto správnou odpověď volilo 89% žen, 11% žen se domnívá, že by měla být prohlídka častěji – volily možnost jedenkrát za půl roku. Vyjadřuje to tabulka i graf 2. Druhým cílem bylo zjistit, zda respondentky ví, co obsahuje preventivní gynekologické vyšetření.
Tabulka
i
graf
3
ukazují,
že
většina
žen
(81%)
vědělo,
co je součástí preventivního vyšetření. 10% žen se domnívá, že je to jen rozhovor s lékařem a ultrazvukové vyšetření, 8% žen volilo odpověď – rozhovor s lékařem, odběr krve, měření krevního tlaku a vaginální vyšetření v zrcadlech. 1% žen neví, co se provádí při vyšetření. Tabulka i graf 4 měly ukázat, kdy je vhodné jít na preventivní gynekologickou prohlídku. Většina žen (69%) zvolila správně po ukončení menstruace. 25% žen si myslí, že uprostřed cyklu, 6% žen neví.
59
Dále bylo zjišťováno, kdy byly respondentky poprvé u gynekologa na preventivní prohlídce a zda ví, co je kolposkopie a cytologie. Tabulka i graf 5 vyjadřují, že 52% žen navštívilo poprvé gynekologa v 15 letech, 35% žen až v 18 letech, 8% žen se dostavilo ke gynekologovi až při prvním těhotenství. Uváděly i svůj věk, většinou to bylo 19, 20, 23 až 26 let. 5% žen si již nepamatuje, kdy byly poprvé na první preventivní gynekologické prohlídce. Vědomosti o tom, co je kolposkopie uvádí tabulka i graf 6. Potvrdilo se, že většina žen (85%) ví, že je to vyšetření povrchu děložního čípku pomocí speciálního mikroskopu – kolposkopu. Mylně se domnívají 2% žen, že jde o vyšetření rodidel pohledem, 1% volilo vyšetření pohmatem, a dokonce 12% neví, o jaké vyšetření jde. Na otázku, co je cytologie odpovědělo správně 96% žen, vědělo, že jde o stěr z děložního čípku speciální štětičkou a zkoumání jednotlivých buněk pod mikroskopem. 4% žen nevěděla odpověď. Tabulka i graf 7 ukazují zjištěná data. Třetím cílem práce bylo zjistit informovanost respondentek o prevenci onemocnění děložního čípku. Tímto cílem se zabývaly otázky č. 9 a 10. Prevenci onemocnění zná 91% respondentek, 9% ji bohužel nezná. Tato data jsou zohledněna v tabulce a grafu 9. Jaká je prevence onemocnění děložního čípku, kdy měly respondentky zvolit více možností, tak 96 žen si vybralo preventivní prohlídku, 72 žen mít jednoho partnera, 52 žen nekouřit, 39 žen volilo správnou životosprávu, 13 žen se mylně domnívalo, že mají jít jen při potížích ke gynekologovi. A dvě ženy neví, jaká je prevence onemocnění. Tyto odpovědi jsou znázorněny v tabulce a grafu 10. Čtvrtým cílem práce bylo zjišťování zdrojů informací o onemocnění děložního čípku. Tabulka i graf 11 ukazuje, že nejvíce informací mají respondentky od gynekologa – vyjádřilo se tak 61 žen, v druhém pořadí podání informací je internet, což uvedlo 40 žen, dále je to TV, rozhlas (34 žen), pak reklama (30 žen), jiné zdroje (16 žen) např. časopisy, literatura, učitelka ve škole. Pouze 12 ženám poskytla informace porodní asistentka a 11 ženám kamarádka. Pátým posledním cílem práce bylo zjistit znalost a výskyt rizikových faktorů onemocnění u respondentek. Tímto cílem se zabývají otázky č. 8, 15, 16, 17, 19. Tabulka i graf č. 8 zohledňuje, jaké jsou rizikové faktory onemocnění. Na prvním místě volily respondentky promiskuitu (časté střídání partnerů) – 92 žen, na druhém místě 60
byly časté gynekologické záněty (67 žen), dále pak kouření (58 žen), následovalo zahájení pohlavního styku již od patnácti let (51 žen), 8 žen volilo více porodů (4 a více porodů). V otázce č. 15 měly respondentky uvést údaj, kolik žen v ČR ročně zemře na onemocnění děložního čípku. Tabulka i graf 15 ukazují zjištěná data. Bohužel 40% respondentek tento údaj neví, 33% uvedlo správně 400 žen, 21% respondentek se domnívá, že je to 1000 žen ročně a 6% respondentek volilo odpověď 100 žen za rok. Dále bylo nutné zjistit, zda se v rodině respondentek vyskytovalo onemocnění děložního čípku. U 84% respondentek se onemocnění nevyskytovalo. 6% popsalo, že onemocnění prodělala maminka, 5% babička, 2% sestra a 3% respondentek uváděla, že onemocnění prodělaly ony samy. Tyto údaje uvádí tabulka i graf 16. Důležitou položkou je otázka č. 17, kde měly respondentky uvést, od kolika let zahájily svůj sexuální život. 16% respondentek začalo již brzy od 15 let, 38% respondentek v 17 letech, 33% respondentek v 18 letech a 13% uvádělo později, jejich věk byl v rozmezí 19 až 23 let. Tuto položku zobrazuje tabulka a graf 17. Otázka č. 19 se zabývala rizikovým faktorem onemocnění – kouřením. Překvapivě příznivě
uvádělo
68%
respondentek,
že
nekouří.
13%
respondentek
kouří
jen příležitostně. Pravidelně kouří 19% respondentek, měly uvést i počet cigaret za den, pohybovalo se to v rozmezí 5 - 6, 10 – 15, 20 cigaret. Tento faktor uvádí tabulka i graf 19. Otázky č. 12, 13, 14 se zabývaly zjištěním, zda respondentky ví o očkovacích vakcínách SILGARD a CERVARIX k ochraně před onemocnění způsobeným lidským papilomavirem. Zda by toto očkování mělo patřit do povinného očkovacího kalendáře a má-li být hrazeno pojišťovnou, jaká je celková cena očkovací vakcíny. V otázce č. 12 zodpovědělo správně 88% respondentek, že jde o očkovací vakcíny, 12% respondentek nevědělo, co je SILGARD a CERVARIX. Analýzu ukazuje tabulka a graf 12. V otázce č. 13 uvádí 85% respondentek, že očkování má být povinné a má jej hradit pojišťovna. 7% se domnívá, že nemá být povinné a že jej pojišťovna nemá hradit. 8% respodentek tento údaj neví. Zjištěná data uvádí tabulka a graf 13.
61
Na otázku č. 14 - jaká je celková cena očkovací vakcíny – odpovídaly respondentky v 70%, že je cena 10 000 Kč, 18% nemá přehled o ceně, a 12% respondentek se domnívá, že cena je 5 000 Kč. Tento údaj je zohledněn v tabulce a grafu 14. Poslední otázky 20 a 21 byly informativní. Udávají výpověď o tom, jaké je vzdělání a věk respondentek. Tabulka a graf 20 znázorňuje vzdělání. 61% respondentek má střední s maturitou, 28% dosáhlo vysokoškolského vzdělání, 10% má střední bez maturity a 1% jen základní vzdělání. Výzkumného šetření se účastnilo 82 % respondentek ve věku 20-49 let, 17% ve věku 50-64 let, jen 1% respondentek ve věku 65 let a více. Bohužel věková hranice 15-19 let nebyla zastoupena žádnou respondentkou. Tyto skutečnosti znázorňuje tabulka a graf 21. V bakalářské práci byla zjištěna dobrá informovanost žen o onemocnění děložního čípku a o rizikových faktorech tohoto onemocnění. Všechny cíle bakalářské práce byly splněny.
62
5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Bylo by dobré, kdyby se problematice informovanosti porodní asistentkou věnovala zvýšená pozornost. Neboť porodní asistentka se při své práci setkává s dívkami i ženami všech věkových kategorií. Porodní asistentka může informace předávat, jak v komunitní péči, v gynekologické ambulanci, tak i v nemocničním zařízení. V rámci reprodukčního zdraví by porodní asistentky měly zlepšit informovanost dívek i žen tím, že by třeba navrhly spolupráci školám. Mohly by provádět přednášky a diskuze o prevenci onemocnění děložního čípku a o rizikových faktorech. Zdraví má každý člověk jen jedno a je na každém z nás, jak o něj bude pečovat.
63
LITERATURA A PRAMENY CIBULA, David, PETRUŽELKA, Luboš, a kol.Onkogynekologie.1.vyd.Praha: Grada Publishing, a.s., 2009.614 s. ISBN 978-80-247-2665-6 CITTERBART, Karel, et al. Gynekologie. 1.vyd., dotisk. Praha: Galén, 2001.278 s. ISBN 80-7262-094-0 FAIT, Tomáš, a kol. Očkování proti lidským papilomavirům. 1. vyd. Praha: MAXDORF, s.r.o., 2009. 118 s. ISBN 978-80-7345-204-9 FREITAG, Pavel. Papillomaviry. 114.publikace. Praha: TRITON, 1998. 82 s. ISBN 80-85875-93-4 IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2.vyd., dotisk. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2009. 99 s. ISBN 978-80-244-1832-2 KAŇKA, Jiří, KUDRMANN, Jiří. Manuál kolposkopie.1.vyd., dotisk. Praha: Galén, 1997. 103 s. ISBN 80-85824-63-9 KOBILKOVÁ, Jitka, et al. Základy gynekologie a porodnictví .1.vyd. Praha: Galén, 2005. 368 s. ISBN 80-7262-315-X KOBILKOVÁ,
Jitka,
LOJDA,
Zdeněk,
ONDRUŠ,
Jiří,
BEKOVÁ,
Alena.
Gynekologická cytodiagnostika. 1.vyd. Praha: Galén, 2000. 109 s. ISBN 80-7262-044-4 KOBILKOVÁ,
Jitka,
SIRACKÝ,
Jan,
et
al.
Cytodiagnostika
v gynekologii.
2.přeprac.vyd. Praha: AVICENUM, zdravotnické nakladatelství, 1990. 276 s. ISBN 80-201-0001-6 MODERNÍ GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ. Cervikální prekancerózy.Praha: LEVRET, s.r.o., 2010. vol. 19 č.3 září . 246-332 s. ISBN 978-80-87070-43-7 MODERNÍ
GYNEKOLOGIE
A
PORODNICTVÍ.
Onkologická
prevence
v gynekologii. Praha: LEVRET, s.r.o. 2003. vol. 12 č.4 prosinec. 612-694 s. ISSN 1211-1058
64
ROB, Lukáš, MARTAN, Alois, CITTERBART, Karel, et al. Gynekologie. 2.dopl.přeprac.vyd. Praha: Galén, 2001, 2008. 319 s. ISBN 978-80-7262-501-7 ROB, Lukáš, ROBOVÁ, Helena, CHMEL Roman. Zhoubné nádory ženských reprodukčních orgánů dnes a zítra.Postgraduální medicína, 2009. roč.11 č.5 467-577 ROZTOČIL, Aleš, a kol. Vyšetřovací metody v porodnictví a gynekologii.1.vyd. Brno: Institut
pro
další
vzdělávání
pracovníků
ve
zdravotnictví,
1998.
179
s.
ISBN 80-7013-255-8 TURYNA, Radovan, SLÁMA, Jiří. Kolposkopie děložního hrdla. 1.vyd. Praha: Galén, 2010. 169 s. ISBN 978-80-7262-679-3
65
WWW ODKAZY CALDA, Pavel. Smrt na rakovinu děložního čípku je často zbytečná. [online].[cit 201102-20]. Dostupný z WWW: < http://www.cervix.cz/index.phg?pg=aktuality&aid=113 > CERVIKÁLNÍ SCREENING V ČESKÉ REPUBLICE. [online].[cit 2011-03-14]. Dostupný z WWW: < http://www.cervix.cz/index.php?pg=cervikalni-screening--ceskarepublika > CO JE CERVIKÁLNÍ SCREENING. [online].[cit 2011-03-14]. Dostupný z WWW: < http://www.cervix.cz/index.php?pg=cervikalni-screening > DVOŘÁK, Vladimír. Nové perspektivy prevence rakoviny děložního hrdla. [online]. [cit 2011-02-20]. Dostupný z WWW: < http://www.solen.cz/pdfs/ped/2006/05/12.pdf > FAIT, Tomáš. Současný přístup k očkování proti HPV. [online].[cit 2011-02-20]. Dostupný z WWW: < http://ww.solen.cz/pdfs/ped/2009/01/07.pdf > GAŠPÁRKOVÁ, Věra. Informovanost žen o prevenci karcinomu děložního čípku. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Bakalářská práce,
2009.
[online].[cit
2011-03-14].
Dostupný
z WWW:
<
http://theses.
cz/id/bphla9/downloadPraceContent_adipIdno_13084 > GYNEKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ: ÚVOD. [online].[cit 2011-03-14]. Dostupný z WWW:
<
http://www.cervix.cz/index.php?pg=pro-verejnost--gynekologicke-
vysetreni > CHLÍBEK,
Roman,
registrovaných
HPV
SMETANA, vakcín.
Jan,
BOŠTÍKOVÁ,
[online].[cit
2011-02-20].
Vanda. Dostupný
Současnost z WWW:
< http://www.solen.cz/pdfs/far/2010/01/04.pdf > NOVÁČKOVÁ, Marta. Kdy doporučit pacientce očkování proti HPV? [online]. [cit 2011-02-20]. Dostupný z WWW: < http://www.solen.cz/pdfs/int/2009/09/14.pdf > PORŠOVÁ, M. Lidský papilomavirus [online]. [cit 2011-02-20] Dostupný z WWW: < http://www.solen.cz/pdfs/med/2008/05/10.pdf >
66
PROTI RAKOVINĚ DĚLOŽNÍHO ČÍPKU SE ZAČNĚTE CHRÁNIT PŘED ZAHÁJENÍM SEXUÁLNÍHO ŽIVOTA. [online]. [cit 2011-01-30] Dostupný z WWW: < http://www.cervix.cz/index.php?pg=aktuality&aid=107> ROB, Lukáš. Karcinom děložního hrdla v roce 2011 – screening a možnosti prevence. [online].[cit
2011-02-20].
Dostupný
z WWW:
< http://www.cervix.cz/index.php?pg=aktuality&aid=110 > ROB, Lukáš. Prevence karcinomu děložního čípku. [online].[cit 2011-02-14]. Dostupný z WWW: < http://www.prvnikrok.cz/detail-rozhovor.php?rozhovor=21 > SLÁMA, Jiří. Očkování proti HPV. [online].[cit 2011-02-22]. Dostupný z WWW: < http://www.solen.cz/pdfs/far/2008/04/08.pdf > ZÁSADY TVORBY DATABÁZE, SEZNAMY, ORGANIZACE DAT, TŘÍDĚNÍ, FUNKCE, VÝPOČTY A SOUHRNY V EXCELU. [online].[cit 2011-03-20]. Dostupný z WWW:
67
PŘÍLOHY
Zdroj: http://www.ecca.info/fileadmin/user_upload/Brochures/Czech_Republic/L1_CZ_CZ_E. pdf [cit 2011-04-20] 68
DOTAZNÍK Milá respondentko, jmenuji se Věra Tisoňová, jsem studentkou 3. ročníku bakalářského kombinovaného studia Fakulty zdravotnických věd, obor Porodní asistentka na Univerzitě Palackého v Olomouci.
Chtěla bych Vás požádat o vyplnění dotazníku, který je zaměřen na Informovanost žen o prevenci onemocnění děložního čípku a na rizikové faktory tohoto onemocnění. Prevence u tohoto onemocnění je velmi důležitá, neboť onemocnění může být závažné. Dotazník je součástí výzkumného šetření v mé bakalářské práci. Při vyplňování zvolenou odpověď zakroužkujte. Je anonymní. Děkuji za jeho vyplnění.
1. Máte svého gynekologa a chodíte na preventivní gynekologické vyšetření? a) ano a pravidelně chodím b) ano, ale chodím jen při potížích c) nemám, nechodím ke gynekologovi 2. Jak často má žena absolvovat preventivní gynekologickou prohlídku? a) 1x za 5 let b) 1x za 3 roky c) 1x za rok d) 1x za půl roku 3. Co se provádí při preventivní gynekologické prohlídce? a) rozhovor s lékařem, odběr krve, měření krevního tlaku, vaginální vyšetření v zrcadlech b) rozhovor s lékařem, ultrazvukové vyšetření c) rozhovor s lékařem, celkové vyšetření (měření krevního tlaku, pulzu, tělesné teploty, vyšetření moči), vyšetření gynekologických orgánů pohledem a pohmatem,
69
kolposkopie, odběr materiálu na cytologii. d)nevím 4. Kdy je nejvhodnější jít na preventivní gynekologickou prohlídku? a) uprostřed cyklu b) těsně před menstruací c) po ukončení menstruace d) nevím 5. Kdy jste byla poprvé na preventivní gynekologické prohlídce? a) v 15 letech b) v 18 letech c) až od prvního těhotenství – v kolika letech, prosím uveďte : ………………………. d) nevím 6. Co je to kolposkopie? a) vyšetření rodidel pohledem b) vyšetření pohmatem c) vyšetření povrchu děložního čípku pomocí speciálního mikroskopu - kolposkopu d) nevím 7. Co je cytologie? a) vyšetření krve b) vyšetření moči c) stěr z děložního čípku speciální štětičkou a zkoumání jednotlivých buněk pod mikroskopem d) nevím 8. Jaké jsou rizikové faktory onemocnění děložního čípku? Můžete zakroužkovat i více odpovědí a) kouření b) promiskuita ( časté střídání partnerů) c) zahájení pohlavního styku již od 15 let d) časté gynekologické záněty e) věk 60-70 let f) více porodů( 4 a více)
70
g) žena, která nerodila h) nevím 9. Znáte prevenci onemocnění děložního čípku? a) znám b) neznám 10. Jaká je prevence onemocnění děložního čípku? Můžete zakroužkovat více odpovědí a) jít na preventivní prohlídku b) správná životospráva c) nekouřit d) jít jen při potížích ke gynekologovi e) mít jednoho partnera f) asi není žádná prevence g) nevím 11. Pokud znáte, kdo Vám poskytl informace o onemocnění děložního čípku? Můžete zakroužkovat více odpovědí a) gynekolog b) porodní asistentka c) internet d) TV, rozhlas e) reklama f) kamarádka g) jiné – uveďte ………………………………………………………….. 12. Co je SILGARD a CERVARIX? a) antikoncepce pro mladé dívky b) hormonální léky pro starší dámy c) očkovací vakcíny k ochraně před onemocněním způsobeným lidskými papilomaviry d) nevím 13. Myslíte si, že očkování proti onemocnění děložního čípku má patřit do povinného očkování a má být hrazeno zdravotní pojišťovnou? a) ano
71
b) ne c) nevím 14. Znáte celkovou cenu očkovací vakcíny na prevenci proti onemocnění děložního čípku? a) 2 000 KČ b) 5 000 KČ c) 10 000 KČ d) nevím 15. Kolik asi žen v ČR ročně zemře na onemocnění čípku děložního? a) 1 000 žen b) 400 žen c) 100 žen d) nevím 16. Ve vaší rodině prodělala onemocnění čípku děložního a) vaše maminka b )vaše babička c) vaše sestra d) vy sama e) nikdo z nich 17. Zahájení vašeho sexuálního života a) od 15 let b) v 17 letech c) v 18 letech d) později -napište prosím v kolika letech …………………. 18. Váš sexuální život během posledních 3 let a) pravidelný pohlavní styk b) nepravidelný pohlavní styk c) bez pohlavního styku 19. Kouříte? a) příležitostně b) pravidelně a uveďte prosím kolik cigaret za den ……………………. c) nekouřím
72
20. Vaše vzdělání a) základní b) střední bez maturity c) střední s maturitou d) vysokoškolské 21. Váš věk a) 15-19 let b) 20-49 let c) 50-64 let d) 65 let a více
Děkuji Vám za Váš čas a vyplnění.
73
