medisch geheim
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket
1.
Zijn er problemen met de Nederlandse taal?
ja
nee
2.
Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja, waarvoor? (bv. psychische klachten)
ja
nee
ja
nee
ja
nee
moeilijk te prikken
ja
nee
misselijkheid/ braken
ja
nee
moeilijk wakker worden
ja
nee
anders, namelijk: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.
Bent u anders dan orthopedisch onder behandeling van een medisch specialist? Indien ja, welk specialisme en waarvoor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
Bent u eerder geopereerd? Indien ja, wat voor operatie, wanneer en waar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.
6.
Zijn er toen problemen geweest met de narcose zoals;
Zijn er familieleden die problemen hebben gehad met narcose? Indien ja, wie en welke problemen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.
Gebruikt u door een arts voorgeschreven medicijnen? Indien ja, welke medicijnen gebruikt u en in welke dosering? Neem deze a.u.b. mee naar het pre-operatieve spreekuur en de dag van opname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.
Gebruikt u medicijnen die u koopt bij de drogist / apotheek zonder recept? Indien ja, welke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.
Gebruikt u homeopathische middelen bijv. St. Janskruid?
ja
nee
10.
Gebruikt u voedingssupplementen bijv. Multivitamines? Indien ja, welke?
ja
nee
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.
Doet u mee aan een geneesmiddelenonderzoek? Indien ja, wat is de naam van het middel en de studie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.
Heeft u een hartafwijking of een ruis aan het hart?
ja
nee
13.
Heeft u een hoge bloeddruk of wordt u hiervoor behandeld?
ja
nee
14.
Heeft u wel eens pijn of een drukkend gevoel op de borst?
ja
nee
15.
Bent u kortademig of snel vermoeid bij inspanning?
ja
nee 1/6
medisch geheim
16.
Bent u ’s nachts bij platliggen kortademig?
ja
nee
17.
Heeft u slaapapneus?
ja
nee
18.
Heeft u last van hartkloppingen?
ja
nee
19.
Heeft u een recente of structurele hartritmestoornis?
ja
nee
20.
Heeft u ’s avonds last van gezwollen enkels/voeten?
ja
nee
21.
Heeft u een pacemaker? Indien ja, wanneer heeft u deze gekregen en welk type?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.
Heeft u wel eens vocht achter de longen gehad? Indien ja, wanneer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.
Heeft u in het verleden een hartinfarct gehad? Indien ja, wanneer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24.
Heeft u een kunst- of bio hartklepprothese?
ja
nee
25.
Heeft u astma, bronchitis of een andere longziekte? Indien ja, welke?
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.
Hoest u veel?
ja
nee
27.
Heeft u in het verleden een longembolie gehad? Indien ja, wanneer?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.
Heeft u wel eens een longontsteking gehad? Indien ja, wanneer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29.
Heeft u in het verleden een hersenbloeding of beroerte gehad? Indien ja, wanneer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30.
Heeft u vaak een bloedneus?
ja
nee
31.
Heeft u in het verleden trombose gehad? Indien ja, wanneer?
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.
Bloedt u bij een verwonding lang na/heeft u een stollingsziekte?
ja
nee
33.
Heeft u wel eens bloed bij de ontlasting?
ja
nee
34.
Heeft u gauw blauwe plekken?
ja
nee
35.
Heeft u last van duizeligheid?
ja
nee
36.
Heeft u epilepsie? Indien epilepsie in het verleden. Hoelang klachtenvrij?
ja
nee
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37.
Heeft u suikerziekte?
2/6
medisch geheim
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Heeft u last van incontinentie?
ja
nee
Indien ja, maakt u gebruik van incontinentiemateriaal?
ja
nee
42.
Heeft u problemen bij het plassen?
ja
nee
43.
Heeft u problemen met de stoelgang?
ja
nee
44.
Heeft u een stoma?
ja
nee
45.
Heeft u maagklachten of last van brandend maagzuur?
ja
nee
46.
Heeft u een afwijking aan de schildklier?
ja
nee
47.
Heeft u een van de volgende ziekten of deze gehad? Indien ja, wanneer, welke vorm en welke behandeling? ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
38.
Heeft u nierproblemen? Indien ja, welke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39.
Komen er in de familie: Bloedingsproblemen, bloedziekten, Trombose, embolie, zenuw of spierziekten voor? Indien ja, welke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40.
Komen er in de familie erfelijke ziekten voor? Indien ja, welke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41.
a. hiv, geelzucht, hepatitis b of c? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. spierziekten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. bijnieraandoening? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. reuma of gewrichtsklachten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. ziekten van het immuunsysteem? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f.
Multiple Sclerose of een andere zenuwaandoening?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g. kanker? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48.
Heeft u nog andere ziektes die wij moeten weten? Indien ja, welke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49.
Bent u de afgelopen 6 maanden behandeld of opgenomen geweest in een ziekenhuis in het buitenland? Indien ja, waarom en waar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50.
Bent u besmet of besmet geweest met een resistente bacterie?
3/6
medisch geheim
51.
Is iemand in uw omgeving (huisgenoot/partner/zorgcontact) besmet met MRSA?
ja
nee
52.
Komt u in contact met beroepsmatig gehouden varkens, vleeskalveren of vleeskuikens of bent u woonachtig op een bedrijf waar deze dieren gehouden worden?
ja
nee
53.
Bent u allergisch voor: a. pleisters
ja
nee
b. jodium
ja
nee
c. koemelk
ja
nee
d. gluten
ja
nee
e. sojaproducten
ja
nee
f. noten
ja
nee
g. latex
ja
nee
h. diclofenac of naproxine
ja
nee
i. voedingsmiddelen, indien ja, welke?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . j. antibioticum? Indien ja, welke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . k. overige medicamenten? materialen? Indien ja, welke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.
Draagt u een bril?
ja
nee
55.
Draagt u contactlenzen?
ja
nee
56.
Heeft u losse tanden/kronen?
ja
nee
57.
Heeft u een kunstgebit?
ja
nee
58.
Heeft u problemen met het openen van uw mond?
ja
nee
59.
Heeft u problemen met het voor- en/of achterover buigen van uw hoofd?
ja
nee
60.
Draagt u piercings? Indien ja, waar?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kunt u deze gemakkelijk verwijderen? Zo nee, waarom niet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.
Maakt u gebruik van borst/pruik/ of andere protheses Indien ja, welke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62.
Rookt u? Indien ja, hoeveel per dag? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4/6
medisch geheim
63.
Drinkt u alcohol? Indien ja, hoeveel en hoe vaak?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64.
Gebruikt u drugs? Indien ja, welke en hoe vaak? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65.
Heeft u in het verleden drugs gebruikt? Indien ja, welke en hoeveel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
66.
Heeft u last van een reisziekte?
ja
nee
67.
Zijn er problemen met slapen?
ja
nee
68.
Doet u aan sport? Indien ja, welke en hoe vaak per week:
ja
nee
a. bent u momenteel zwanger?
ja
nee
b. geeft u momenteel borstvoeding?
ja
nee
c. gebruikt u een anticonceptiepil?
ja
nee
Zijn er nog andere dan hierboven genoemde redenen waarom u zich op dit moment niet gezond voelt? Indien ja, welke?
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69.
70.
Enkel voor vrouwen:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.
Wat is uw lengte?
72.
Wat is uw gewicht?
73. 74.
Wat is uw bloedgroep?
. . . . . . . cm . . . . . . .
kg
. . . . . . . positief/negatief
Welke apotheek heeft u? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75.
Ik geef annatommie toestemming mijn medicatiegegevens via mijn apotheek in te zien en te printen. We vragen u een AMO (Actueel Medicatie Overzicht) van de medicijnen die u thuis gebruikt bij uw apotheek op te vragen en deze mee te nemen naar het preoperatieve spreekuur.
ja
nee
76.
Bij elke operatie kunnen er complicaties optreden. Ik ben hierover voorgelicht en van op de hoogte.
ja
nee
77.
Ik ben op de hoogte van de nabehandeling en controleafspraken.
ja
nee
78.
Ik ga er mee akkoord dat mijn EPD/gegevens door medewerkers van onze externe operatielocaties kunnen worden ingezien. (Dit is noodzakelijk om u veilige zorg te bieden)
ja
nee
79.
Heeft u opvang thuis na de operatie?
ja
nee
80.
Heeft u zelf nog opmerkingen en/of vragen?
ja
nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5/6
medisch geheim
Gegevens 1e contactpersoon, bij voorkeur de persoon die mee naar de operatie/de kliniek komt naam
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
relatie tot patiënt
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
gsm-nummer
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Invullen door patiënt) Aldus naar waarheid ingevuld en ik geef hierbij toestemming voor de operatie: Ik ga akkoord met het mogelijk in rekening brengen van €500,00 aan algemene kosten wanneer ik de operatie korter dan 48 uur voor de ingreep, om redenen die niet binnen overmacht vallen, annuleer of mij op de dag van operatie niet op de operatielocatie meld. naam
datum
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . handtekening
plaats
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uw e-mailadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Invullen door operateur / verantwoordelijke pre-operatief spreekuur) akkoord voor operatie: ja
nee
BMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eventuele toelichting / bijzonderheden: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . naam
datum
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . handtekening
plaats
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
extra ruimte voor nog opmerkingen en/of vragen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6/6
