Postavení ST analýzy v diagnostice akutní intrapartální hypoxie plodu A. Roztočil, Gynekologicko - porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava. T. Binder, Gynekologicko - porodnická klinika, Praha, Motol Z. Hájek, Gynekologicko – porodnická klinika, VFN, Praha K. Helcl, Ženská klinika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem P. Janků, Gynekologicko – porodnická klinika, FN Brno Z. Kokrdová, Gynekologicko - porodnické oddělení, Krajská nemocnice Pardubice M. Kučera, Gynekologicko – porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava. A. Měchurová, ÚPMD Praha. J. Shon, Gynekologicko – porodnické oddělení, Nemocnice Český Krumlov P. Ulrych, M. Bartošová, Gynekologicko – porodnické oddělení, Nemocnice Slaný S. Urbánek, Gynekologicko – porodnické oddělení, Nemocnice Kladno.
Možnosti diagnostiky akutní intrapartální hypoxie plodu.
Stetoskop (první polovina XIX. století) Kardiotokografie (70. léta XX. století) Skalp pH z hlavičky plodu (70. léta XX. století) Intrapartální fetální pulzní oxymetrie ( polovina 90. let XX. století) ST analýza (začátek 21. století)
Filozofie STAN – Švédsko.
Nízká specificita CTG záznamu. Snížení frekvence „zbytečně provedených císařských řezů“. Snížení frekvence hypoxických novorozenců. Kombinace CTG a ST analýzy. Nedostatek zkušeností a nedůvěra v IFPO. Získat informace o stavu oxygenace plodu. Metoda založena na diagnostice hypoxie myokardu
Filozofie STAN v ČR
Odstranit negativa IFPO – mobilita senzoru, dyskonfort pro rodičku, obtížné vstupování hlavičky při zavedeném senzoru. Dlouhodobý monitoring u chronických intrapartálních rizik. Kombinace IFPO a STAN. Posunout se o krok před IFPO.
Situace v ČR – leden 2006.
10 porodnic disponující ST analyzátorem. 3 pracoviště po 2 – celkem 13 přístrojů. Perinatologická centra – 6 (9). Ostatní porodnice – 4.
Dotazník s 21 otázkami s cílem:
Získat informace o zkušenostech uživatelů se STAN. Získat minimální statistická data. Získat zhodnocení metody uživateli. Došly vyplněné dotazníky ze všech 10 pracovišť a z pracoviště, které mělo STAN zapůjčený na 6 měsíců – všem děkuji.
První informace o STAN
1999 - 2003
Zdroj informací
Sjezd – 3 Literární informace – 8 Aktivita distribuční firmy – 6 Aktivita vedoucího pracoviště - 1
Důvod pro získání STAN
Zbytečně indikované S.C. na podkladě CTG - 3 Zdokonalení diagnostiky intrapartálního ohrožení plodu - 8 Vybavení perinatologického centra Potřeba dalšího CTG Růst porodnosti Technické parametry přístroje
Období rozhodnutí – zakoupení
3 měsíce až 1 rok
Indikace k zavedení STAN
Vedoucí lékař porodního sálu -11 Lékař porodního sálu - 11 Porodní asistentka - 2
Zavedení elektrody
Vedoucí lékař - 3 Lékař - 11 Porodní asistentka - 3
Ovladatelnost přístroje – vyplňující dotazník
Velmi snadná - 2 Snadná - 8 Nesnadná - 1 Velmi nesnadná - 0
Ovladatelnost přístroje – team
Velmi snadná - 2 Snadná - 7 Nesnadná - 1 Velmi nesnadná - 1
Čitelnost informaci – vyplňující dotazník
Vynikanící - 2 Dobrá - 7 Obtížná - 2 Španá - 0
Čitelnost informací – team
Vynikající - 1 Dobrá - 6 Obtížná - 5 Špatná - 0
Počet porodů v roce 2005/počet STAN vyšetření/%
4 4 2 5 1 2
469 – 1 250 – 28,0% 188 75 - 1,8% 900 50 - 1,7% 600 107 - 1,9% 989 72 - 3,6% 170 27 - 1,2% 976 51 - 5,2% 541 12 - 2,2% 1 328 50 - 3,8% 1 082 25 - 2,3% Celkem 25 736 porodů - 1 805 STAN - 7,0%. ČR porozeno dětí v roce 2005 – 102 649. ¼ dětí porozena v porodnicích se STAN.
Indikace nebylo možno exaktně zpracovat
Susp. hypoxie plodu – cca 80% případů. IUGR, DM, PP, arytmie plodu, gemini, postmaturita, preeclampsia – cca 20% případů.
Neúspěšné pokusy o provedení STAN
0 – 7%
Akutně ukončené porody na základě informací STAN
Obtížně hodnotitelé 3 pracoviště nedodaly zpracovatelné informace 7 pracovišť - 95
Komplikace
Bez komplikací – 8. Porucha přístroje. Nedostatečná kvalita signálu. Signalizace poruchy kožní elektorody při snímání údajů. Bez zdravotních komplikací u matky a novorozence.
Přístup personálu
Pozitivní - 2 Spíše pozitivní - 3 Spíše negativní - 6 Negativní - 0
Výhrady k přístroji
Nedokonalá edukace lékařů – gynekologů, porodníci problémy nemají. Technické problémy s tiskárnou Nedůvěra hodnocení ST eventů – lékaři nevydrží s nervy. Obtížná ovladatelnost přístroje. Horší hodnotitelnost undulatorní křivky – široký rastr CTG papíru. Nedostatečná kvalita elektrod. Záznam psát na CTG papír. Cena – cca 1 000 000 Kč.
Výhrady k metodě
Užívat pouze u susp. CTG nálezů, ne patologických. Nepřesvědčivé výsledky Složitý způsob hodnocení stavu plodu Obtížnost použití u neklidných rodiček. Dlouhý časový úsek nutný k získání informací o stavu plodu Není dostatečně zdůrazněno, že se je STAN indikován ke sledování rizikového porodu, ne akutní hypoxie
Přínos pro současné porodnictví
Ano - 3 Spíše ano - 5 Spíše ne - 3 Ne - 0
Znovuvybavení porodního sálu STANem
Ano - 7 Ne - 4
Současná situace ve světě. Přínos metody.
Plymouth randomized trial of cardiotocogram only versus St waveform plos cacdiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases. J. Westgate et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 1993. 43% redukce počtu S.C. pro AIHP. 58% snížení hypoxických novorozenců. www.neoventa.com – švédští autoři. Swedish multicenter STAN trial. Amer–Wahlin, I. et al., Lancet, 2001. Zatím omezené použití ve světě (Anglie, Itálie, Dánsko. Francie, SRN), pomalé rozšiřování. 349 porodnic v Evropě. 23.6.2005 - schváleno FDA pro použití v USA Předneseny 1. americké zkušenosti – Devoe, L. et al, SMFM, Miami, Jan. 2006. 530 pacientek, 11,7% operativních porodů, O,21% novorozenců s metabolickou acidózou.
Současná situace v ČR
10 pracovišť – většinou nedostatečné zkušenosti s metodou. Doba používání STAN – max. 4 roky. Součást vybavení perinatálního centra (Vyhláška MZČR) 2 grantem podpořené projekty IGA MZ ČR – pozitivní závěry. ECPM, Praha 24. – 27.5.2006, sponzorované sympozium fy Neoventa.
Medicínské závěry
Memento: IFPO – respirační acidóza, STAN – metabolická aidóza. STAN snižuje % ukončení porodů per S.C. z indikace intrapartální hypoxie plodu Vysoká specificita metody. Kombinace metod – CTG, IFPO, STAN – více informací o stavu plodu. STAN – technicky náročná metoda – nutné další zjednodušení. Další edukace lékařů a porodních asistentek.
A nakonec
Doba ke stanovení definitivního ortelu nad STAN v ČR ještě neuzrála. Není jednotný názor na metodu na pracovištích se zkušenostmi se STAN a to bez závislosti na typu a velikosti pracoviště. I v Českých podmínkách je možné provedení kontrolované prospektivní srovnávací studie. Námět pro zamyšlení. Bez ní pouze a bez znalosti STAN literatury není možné použití evidence based medicine v oblasti STAN. Zatím jde pouze o českou „dojmologii“.
Děkuji za pozornost.
