Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 15 2011 SUPPLEMENTUM 2
PERSONALIZOVANÁ POÈÍTAÈOVÁ REHABILITACE KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ: VÝSLEDKY STUDIE S PROGRAMEM COGNIFIT PERSONALIZED COMPUTER REHABILITATION OF COGNITIVE FUNCTIONS: THE RESULTS OF THE STUDY WITH COGNIFIT PROGRAM DOMINIKA CIMERMANOVÁ1, MAREK PREISS2, RADKA ÈERMÁKOVÁ3 Filozofická fakulta Univerzity Karlovy, Praha Psychiatrické centrum Praha, Centrum neuropsychiatrických studií 3 Psychiatrické centrum Praha 1
2
SOUHRN Práce se zabývá sebeposouzením výsledkù subjektivnì mìøené efektivity tréninkového cyklu programu Cognifit. Porovnávali jsme pøed a po tréninku soubor pacientù (N = 19) s afektivními poruchami (F31, F32 a F 33), který v domácích podmínkách trénoval po dobu nejménì 8 týdnù (24 tréninkových sezení), s podobným klinickým souborem (N = 17), který intervenci nedostával. Generalizace efektu tréninku do oblastí každodenního života pacientù byla sledována pomocí tøí dotazníkových metod zamìøených na kognitivní funkce, dvou na kvalitu života a dvou dotazníkù pro osoby blízké. V experimentální skupinì došlo k subjektivním pozitivním zmìnám (v 5 ze 6 použitých promìnných) oproti menším zmìnám, ke kterým došlo v kontrolní skupinì (1 promìnná ze 6). Pøi další analýze, která vzala v úvahu najednou experimentální i kontrolní skupinu, pøetrvaly rozdíly pouze u 2 promìnných ze 6 (Beckùv dotazník depresivity, Dotazník zamìøený na každodenní projevy pamìti, EMQ). Cognifit má pozitivní efekt na subjektivní vnímání kognitivních funkcí (každodenní pamìśové schopnosti). Efekt tréninku se neprojevil v posouzení osobami blízkými. Klíèová slova: kognitivní trénink, depresivní porucha, remise, kognitivní deficity, Cognifit
SUMMARY This article summarizes results of subjective evaluation of Cognifit program Experimental group of patients (N = 19) with affective disorders (F31, F32 and F33 accoring to ICD-10) training at home for at least 8 weeks (24 sessions) was compared with also patient control group (N = 17). Generalization into everyday life was followed with three questionnaire methods oriented to evaluation of subjectively perceived cognitive status (DEX, CFQ, EMQ), questionnaires on quality of life (SQUALA), well being (SOS-10), depression (BDI-II), and two questionaires for relatives (DEX-SO, CFQ-SO). In the experimental group, positive changes were found in 5 from 6 variables, in the control group in 1 from 6 variables. In further analysis, which took into account both groups, experimental and control, improvement in 2 variables (BDI-II and EMQ) persisted. The Cognifit program has positive effect on perceived level of depression and everyday memory functioning. The training effect in evaluation from the relatives was not found. Key words: cognitive training, depressive disorder, remission, cognitive deficits, Cognifit Cimermanová D, Preiss M, Èermáková R. Personalizovaná poèítaèová rehabilitace kognitivních funkcí výsledky studie s programem Cognifit. Psychiatrie 2011;15(Suppl. 2):74-78.
Úvod Poèítaèové programy se opakovanì využívají jako souèást rehabilitace (dostupné prostøedky potøebné k redukci vlivu zneschopòujících podmínek a umožòující postiženým lidem dosáhnout optimální úrovnì sociální integrace) a remediace (kognitivní tréninkové a opakované tréninkové programy). Jedním ze starších, nejèastìji používaných rehabilitaèních poèítaèových programù je Train the brain. Používá se v kombinaci s farmakologickou léèbou. Souèástí programu je 6 úloh, 3 úlohy jsou zamìøené na reakèní èas, další 3 zkoušky trénují sledování frekvence, sekvence a rozeznávání oblièejù a jmen. Program se používá pro rehabilitaci pamìti a pozornosti u pacientù s traumatickým poškozením mozku, s prosopagnózií, s demencí, v kombinaci s psychoterapií
74
pro rehabilitaci pacientù s depresí. Lze ho využít i ke sledování zmìn ve výkonnosti po aplikaci psychofarmak a jako pøípravu na pracovní zatížení (Preiss et al., 1998). Existuje množství dalších, modernìjších programù (napø. Captain’s Log, RehaCom, Insight, DriveSharp, PSSCogRehab, Cogpack Software, Gradior, Dakim BrainFitness, [m]Power Cognitive Fitness System, HappyNeuron.com, MyBrainTrainer.com, VigorousMind.com, Brain Age, Fitbrains.com, Lumosity.com, IntelliGym™ aj.). Jak jsme uvedli v našem pøedchozím èlánku na toto téma (Preiss et al., 2010), všechny prozatím fungující programy neurokognitivní remediace u pacientù s neuropsychickými poruchami probíhají buï v rámci dlouhodobé hospitalizace, nebo docházkovou ambulantní formou. Programy mají proto omezenou dostupnost pro pacienty,
Pùvodní práce
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 15 2011 SUPPLEMENTUM 2 kteøí žijí mimo velká mìsta, nebo jsou natolik funkèní, aby zvládali èásteèné nebo i plné pracovní zaøazení. Pacient nemá èas a vìtšinou ani dostatek sil k tomu, aby kvùli vylepšení svých kognitivních funkcí docházel do ambulantního centra. Program Cognifit jsme si vybrali zámìrnì. Nejde jen o seskupení poèítaèových her, na vývoji programu se pracuje mnoho let, je snaha o personalizaci tréninku (patentovaný pøístup) a program je podpoøen výsledky výzkumných studií (Korczyn et al., 2007; Horowitz-Kraus a Breznitz, 2009; Shatil et al., 201; Peretz et al., 2011).
Tabulka 1: Popisná charakteristika experimentálního a kontrolního souboru Experimentální soubor
Kontrolní soubor
Počet (N)
19
17
Pohlaví M = muži, Ž = ženy)
14 Ž, 5 M
9 Ž, 8 M
Vysokoškolské vzdělání
52 %
53 %
Hospitalizace (ANO)
89,5 %
23,5 %
Medikace (ANO)
86 %
88 %
Hlavní rysy programu Cognifit Podle zakladatele, Shlomo Breznitze (2010), je klíèovým (a patentovaným) rysem programu individualizovaný tréninkový systém založený na sofistikovaném algoritmu, pomocí kterého systém reaguje na specifické rysy výkonu trénujícího a poskytuje mu služby „osobního trenéra“. Individualizace tréninku je hlavním rysem a odlišuje Cognifit od konkurenèních programù. Pøi trénování jsou výkony probanda porovnávány s rozsáhlou databází, takže dochází k „nepøetržité adaptaci nároènosti programu podle výkonu probanda pøi použití interaktivního systému“, to vše v reálném èase (Shatil et al., 2010). Podle Breznitze tak neexistují 2 úèastníci, kteøí by trénovali stejnì. Program se pøizpùsobuje momentální výkonnosti, napø. sníží nároènost v pøípadì aktuálnì klesajícího výkonu. Pøed samotným testováním program nabídne neuropsychologické vyšetøení postihující 15 kognitivních oblastí (celkem v délce 30 minut). Tréninkový cyklus obsahuje 24 „setkání“ s poèítaèem. Elektronický „trenér“ komentuje výkony a dává tipy k dosažení lepší výkonnosti. Webová stránka spoleènosti (www.cognifit.com) obsahuje dva hlavní produkty – CogniFit Personal Coach (Cognifit) a CogniFit Senior Driver. První produkt je vyvinut pro zdravé osoby, které chtìjí zlepšovat své kognitivní funkce, ale také pro pacienty s rùznými zdravotními potížemi. Druhý produkt je urèený ke zlepšení øidièských dovedností. V tomto èlánku se zamìøujeme pouze na program CogniFit Personal Coach (Cognifit). Aktuálnì vznikla modernizovaná verze programu, pøístupná na webu spoleènosti (www.cognifit.com). Poslední studie (Peretz et al., 2011) zjišśovala zlepšení kognitivního výkonu zdravých dospìlých osob na základì trénování s programem Cognifit Personal Coach™. V prospektivní randomizované dvojitì zaslepené studii autoøi zkoumali, zda individualizovaný poèítaèový kognitivní trénink poskytuje vìtší užitek než hraní bìžných poèítaèových her. 155 zdravých dospìlých jedincù bylo rozdìleno do tréninkové skupiny (n = 84) a do skupiny herní (n = 71). Odpadlo 34 úèastníku (18 v tréninkové a 16 v herní skupinì, vìtšinou pøed zapoèetím intervence). Kognitivní výkon byl zjišśován pomocí neuropsychologické baterie testù na poèátku studie a po 3 mìsících. Obìma skupinám se zlepšil kognitivní výkon. V tréninkové skupinì bylo zlepšení signifikantní ve všech 8 kognitivních doménách (p < 0,03; pøístupy AO-adherence only a ITT-intention to treat), v herní skupinì podle druhu analýzy (p < 0,05) jen ve 4 èi 6 doménách. V analýze AO byl individualizovaný poèítaèový kognitivní trénink významnì efektivnìjší v oblasti vizuálnì prostorové pracovní pamìti (p = 0,0001), vizuálnì-prostorovém uèení (p = 0,0012) a zamìøené pozornosti (p = 0,0019). Úèastníci obou skupin vykazovali v sebeposouzení subjektivní zlepšení kognitivních funkcí. Tyto skóry se signifikantnì zlepšily v tréninkové skupinì ve srovnání s placebo skupinou (p = 0,0035). Domácí trénink se speciálnì navrženým poèítaèovým programem tedy mùže zlepšit rùzné kognitivní domény, které hrají dùležitou roli v každodenním fungování jedince. Pro tuto studii jsme si vytknuli nìkolik cílù. Chtìli jsme zjistit, zda jsou èeští úèastníci schopni trénovat v øeèi, která není jejich
mateøská (angliètina), chtìli jsme vyzkoušet, zda psychiatriètí ambulantní pacienti jsou schopni poèítaèový program zvládat po celý tréninkový cyklus (8 týdnù) a provìøit efektivitu programu. Soubor Objektem výzkumu byli pacienti, kteøí byli v minulosti hospitalizováni nebo ambulantnì léèeni v Psychiatrickém centru Praha. Výzkumný soubor pilotní studie je tvoøen ambulantními pacienty s diagnostikovanými poruchami nálady v remisi, s primární diagnózou depresivní fáze, unipolární deprese, rekurentní depresivní porucha èi bipolární afektivní porucha (F31, F32, F33). Základní charakteristiky souboru jsou uvedeny v tab. 1. Exkluzivními kritérii byla neschopnost absolvovat program v anglickém jazyce, závislost na alkoholu/problémové pití nebo abúzus drog v posledních 12 mìsících pøed zahájením projektu, demence, aktuální tìhotenství, laboratorní potvrzení abnormit štítné žlázy, závažné somatické onemocnìní, jehož dùsledkem mùže být rozvoj deprese a mentální retardace. Oslovili jsme celkem 61 respondentù (Cimermanová, 2011). Po oslovení bylo ze studie vylouèeno 12 úèastníkù (nejèastìjším uvedeným dùvodem byla pracovní zaneprázdnìnost a nedostateèná znalost anglického jazyka). Pøi úvodním instruktážním a informativním skupinovém setkání byli vylouèeni 3 pacienti z dùvodu nedostateèné znalosti anglického jazyka. Poté výbìr zahrnoval 46 respondentù. Pøi rozdìlování pacientù do souborù byl brán zøetel na vyváženost podle vìku, pohlaví, diagnóz a úrovnì nejvyššího dosaženého vzdìlání (v tomto poøadí). V prùbìhu studie program nedokonèilo dalších 5 úèastníkù experimentální a 5 úèastníkù kontrolní skupiny. Celkem tedy odpadlo 41 % všech oslovených a 21,7 % úèastníkù tréninku. Mezi uvedenými dùvody k ukonèení spolupráce bylo 2× pracovní vytížení, 2× dekompenzace, 2× zdravotní potíže, 1× úmrtí v rodinì, 3 úèastníci ukonèení spolupráce nezdùvodnili. Vìtšina pacientù, kteøí spolupráci nedokonèili, odpadla na poèátku studie (pøed zapoèetím trénování). Koneèný soubor 36 pacientù obsahoval 19 úèastníkù experimentální skupiny a 17 úèastníkù kontrolní skupiny bez intervence (waiting list) s podobnými demografickými charakteristikami. Po pøedèasném ukonèení 21,7 % úèastníkù a následném vyøazení neúplných dat zùstalo v souboru 10 pacientù s diagnózou F31, 16 pacientù s diagnózou F32 a 10 pacientù s diagnózou F33. V experimentální skupinì zùstalo 7 pacientù s diagnózou F31, 4 pacienti s diagnózou F32 a 8 pacientù s diagnózou F33. V kontrolní skupinì byli 3 pacienti s diagnózou F31, 12 pacientù s diagnózou F32 a 2 pacienti s diagnózou F33. Souèástí studie bylo (v koneèném souboru) 36 osob blízkých. V prùbìhu studie z nich odpadlo 6, tedy 16,7 %. Soubor tvoøilo celkem 23 žen (63,9 %) a 13 mužù (36,1 %) z celkového poètu 36 úèastníkù. Experimentální skupinu tvoøilo 14 žen a 5 mužù z 19 úèastníkù, tedy 73,7 % žen a 26,3 % mužù. Kontrolní
75
Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 15 2011 SUPPLEMENTUM 2
skupinu tvoøilo 9 žen a 8 mužù ze 17 úèastníkù, tedy 52,9 % žen, 47,1 % mužù. Nejèastìjším nejvyšším dosaženým vzdìláním úèastníkù experimentální skupiny bylo vysokoškolské vzdìlání, a to celkem 52 % pøípadù. U kontrolní skupiny bylo také nejèastìjším nejvyšším dosaženým vzdìláním vysokoškolské, a to 53 % pøípadù. V experimentální skupinì bylo v minulosti hospitalizováno 17 osob (89,5 %), v kontrolní 4 osoby (23,5 %). V experimentální skupinì bylo 7 osob (36,8 %) hospitalizováno jednou, 3 osoby (15,8 %) dvakrát, 6 osob (31,6 %) tøikrát, 1 osoba (5,3 %) desetkrát. 2 osoby (10,5 %) z experimentální skupiny nebyly nikdy hospitalizovány. V kontrolní skupinì byla 1 osoba (5,9 %) hospitalizována jednou za život, 1 osoba dvakrát, 1 osoba ètyøikrát, 1 osoba devìtkrát. 13 osob (76,5 %) z kontrolní skupiny nebylo hospitalizováno nikdy. Na základì dat získaných z dotazníkù jsme zjistili, že bylo medikováno celkem 31 úèastníkù studie, což z celkového poètu pøedstavuje 86 %. V experimentální skupinì tvoøili medikovaní pacienti 84 %, v kontrolní skupinì 88 %. Úèastníci experimentální skupiny nejèastìji uvádìli ohlednì pracovního zaøazení „zamìstnanec“, a to celkem ve 32 % pøípadù. Na druhém místì byly „osoba samostatnì výdìleènì èinná“, „pracovní neschopnost“ a „starobní dùchod“ po 11 %. V experimentální skupinì byl 5 % studentù, 5 % úèastníkù bylo na mateøské dovolené, 5 % v èásteèném invalidním dùchodu, 5 % v plném invalidním dùchodu pøi souèasném zamìstnání, 5 % úèastníkù v domácnosti, 5 % nezamìstnaných a 5 % uvedlo položku „jiné“. Žádný úèastník z experimentální skupiny nebyl v èásteèném invalidním dùchodu pøi souèasném zamìstnání. V kontrolní skupinì bylo 29 % zamìstnancù a 29 % osob samostatnì výdìleènì èinných, 18 % úèastníkù bylo ve starobním dùchodu. Souèástí kontrolní skupiny bylo také 6 % studentù, 6 % úèastníkù na mateøské dovolené, 6 % v èásteèném invalidním dùchodu pøi souèasném zamìstnání a 6 % úèastníkù uvedlo položku „jiné“. Žádný z úèastníkù kontrolní skupiny nebyl nezamìstnaný, v pracovní neschopnosti, v èásteèném invalidním dùchodu, v plném invalidním dùchodu pøi souèasném zamìstnání ani v domácnosti. Metodika První kontakt v rámci studie probìhl ve skupinách maximálnì 10 pacientù. Instruktáž provádìli 2 výzkumníci. Celkem probìhla 3 taková setkání, ostatní úèastníci byli kontaktováni a instruováni individuálnì pøi návštìvì psychologa. Pacientùm byla pøedstavena trial verze programu CogniFit Personal Coach™. Všichni mìli možnost vyzkoušet si práci s programem a na základì toho mohli posoudit, zda je jejich znalost anglického jazyka dostateèná pro porozumìní zadání jednotlivých úkolù a zda jsou dostateènì motivováni pro dokonèení celého programu. Dále jim byly administrovány dotazníkové metody a zodpovìzeny pøípadné dotazy. Dotazy a pøipomínky k programu byly øešeny také telefonicky v prùbìhu studie. Všechny pokusné osoby podepsaly informovaný souhlas. Studie byla schválena etickou komisí PCP. Studie vèetnì zpracování dat trvala celkem 12 mìsícù, samotné trénování trvalo minimálnì 8 týdnù, nejèastìji okolo 3 mìsícù. Pacienti 24× trénovali kognitivní funkce v domácích podmínkách pomocí internetového programu CogniFit Personal Coach™. Jednotlivé tréninky trvaly pøibližnì 2–30 minut a zahrnovaly vždy 3 rùzné úkoly zamìøené na trénink rùzných kognitivních funkcí. Kontakt s pacienty bìhem trénování probíhal telefonicky nebo prostøednictvím e-mailù. Úèastníci byli dotazováni na prùbìh trénování, pøipomínky k programu a byli motivováni k pokraèování v tréninku a k dodání vyplnìných dotazníkù. Tento kontakt
76
probíhal pøibližnì jednou týdnì (minimálnì 1× za 2 týdny, maximálnì 2× týdnì). Program CogniFit Personal Coach™ využívá interaktivní systém ITS™ (Individualized Training System), který zajišśuje individuální pøístup ke každému uživateli a nároènost tréninkových úloh je urèena individuálním výkonem trénujícího. Cognifit Personal Coach™ zval úèastníky k trénování každý druhý den, výzkumníci doporuèovali trénovat tøikrát týdnì tak, aby byl kompletní trénink dokonèen do celkové doby 2 mìsícù. Nìkteøí pacienti v dotaznících neuvedli datum poèátku a dokonèení tréninku, trvání tréninku tedy lze urèit jen podle údajù získaných pøi telefonickém kontaktu èi kontaktu prostøednictvím e-mailù. Nìkterým pacientùm jsme se však nìkdy v prùbìhu studie nedovolali, nìkteøí poté nereagovali ani na e-mail a èasové údaje, které pozdìji uvedli, tedy byly pouze pøibližné. Podle dostupných dat trénink vìtšinou trval 3 mìsíce (minimálnì 8 týdnù, maximálnì 20 týdnù). Kontrolní skupina byla motivována k vyplnìní a odevzdání dotazníkù tak, aby èasový odstup mezi vyplòováním úvodních a závìreèných dotazníkù byl 8 týdnù, stejnì jako plánovaná doba tréninku. Z dùvodù pracovní vytíženosti probandù však byl tento èasový odstup pøibližnì stejný jako u experimentální skupiny, vìtšinou 3 mìsíce (minimálnì 8 týdnù, maximálnì 22 týdnù). Trénink probíhal v anglické verzi. Pacienti byli vyšetøeni pøed a po trénování dotazníkovými metodami zamìøenými na ekologickou validitu trénování kognitivních funkcí. Konkrétnì šlo o Cognitive Failures Questionnaire (CFQ; Broadbent et al., 1982; vyšší skór = vìtší kognitivní obtíže), Dysexecutive Questionnaire (DEX, Wilson et al., 1998; vyšší skór = vìtší kognitivní obtíže), Everyday Memory Questionnaire (EMQ, Sunderland, 1984; vyšší skór = vìtší kognitivní obtíže), Dotazník subjektivní kvality života (SQUALA, Zanotti, 1992 a Dragomirecká et al., 2006; vyšší skór = vyšší kvalita života), Schwartzova škála hodnocení terapie (SOS-10; Blais, 1999; vyšší skór = vyšší spokojenost se životem a Beck Depression Inventory (BDI-II; Beck, Steer a Brown, 1979; Preiss a Vacíø, 1999; vyšší skór = vyšší míra subjektivnì vnímané depresivity). Osoby blízké byly pøed a po skonèení tréninkového cyklu požádány o vyplnìní DEX a CFQ k posouzení zmìn u trénované osoby. Shromáždìná data od probandù i blízkých osob byla vyhodnocena pomocí statistického programu Statistica (verze è. 11, licence PCP). Vzhledem k tomu, že data nemají normální rozdìlení, byly použity neparametrické statistické metody. Pokud není uvedeno jinak, použili jsme oboustranné statistické testy. V období studie pokusné osoby navštìvovaly své ambulantní psychiatry a byly léèeny. Zmìny v medikaci a jejich možný vliv na výsledky této studie nebyly zkoumány. Výsledky Sebeposouzení pøed a po tréninku u obou skupin zvlášś Hodnotili jsme diference v sebeposouzení kognitivních funkcí pøed tréninkem a po tréninku v rámci skupin hodnocených zvlášś. Použili jsme Wilcoxonùv znaménkový test pro dva závislé výbìry (N1 + N2 = 36). Za signifikantní pokládáme pøi testování této i ostatních hypotéz výsledky s hodnotou p = 0,05 a nižší. V experimentální skupinì došlo ke statisticky signifikantní zmìnì v 5 z 6 promìnných, a to v BDI-II (p = 0,003), CFQ (p = 0,001), DEX (p = 0,006), EMQ (p = 0,002) a SOS 10 (p = 0,014). U kontrolní skupiny byl zjištìn pouze 1 signifikantní rozdíl (p = 0,046) v posouzení pøed a po, u promìnné CFQ. Zmìny v experimentální skupinì jsou v oèekávaném smìru (snížení depresivní symptomatiky, zlepšení kognitivních funkcí, zvýšení radosti ze života).
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 15 2011 SUPPLEMENTUM 2
Graf 1: Experimentální skupina (trénink s programem Cognifit) – prùmìrné hodnoty ve sledovaných metodách zmìny pøed a po tréninku. Hvìzdièky oznaèují pozitivní a statisticky významnou zmìnu, ke které došlo v prùbìhu tréninku, mezi prvním druhým vyšetøením.
Rozdíl v efektivitì tréninku mezi experimentální a kontrolní skupinou Pøi použití neparametrického Mann-Whitneyho U testu pøi zpracování dat od všech úèastníkù se soubory statisticky signifikantnì liší ve dvou promìnných – BDI-II (p = 0,015) a EMQ (p = 0,014). V experimentální skupinì došlo oproti kontrolní k vìtšímu úbytku subjektivnì vnímané depresivní symptomatiky a k vìtšímu poklesu kognitivních obtíží mìøených pomocí EMQ. Posouzení osobami blízkými Hodnotili jsme zmìnu v posouzení kognitivních funkcí probandù osobami blízkými u experimentální a kontrolní skupiny zvlášś. Hypotézu jsme testovali s použitím Wilcoxonova znaménkového testu pro dva závislé výbìry. Ke statisticky signifikantnímu zlepšení nedošlo ani u CFQ, ani u DEX. Diskuze Za nejvýznamnìjší výsledek považujeme pozitivní zmìny, ke kterým došlo v experimentální skupinì (v 5 ze 6 použitých promìnných) oproti menším zmìnám, ke kterým došlo v kontrolní skupinì (1 promìnná ze 6). I když pøi další analýze, která vzala v úvahu najednou experimentální i kontrolní skupinu, pøetrvaly rozdíly pouze u 2 promìnných ze 6 (BDI-II a EMQ), lze konstatovat, že Cognifit má pozitivní efekt na vnímání kognitivních funkcí oproti kontrolní skupinì, která nedostávala žádnou specifickou intervenci. Velikost zmìny vnímané osobami blízkými u experimentální a kontrolní skupiny se neliší v žádné škále. Trénování se neodrazilo na hodnocení výkonu osobami blízkými, ale pouze na sebehodnocení probandù, což mùže znamenat, že efektivita tréninku je vnímána pouze subjektivnì ze strany probandù a objektivnì neexistuje, nebo že osoby blízké pouze nevnímají zmìny, o kterých probandi referují. Domníváme se, že aby se u tak malého vzorku osob blízkých projevily zmìny v hodnocení kognitivních funkcí probandù, musely by tyto zmìny být výrazné a dlouhodobé. Poèítaèový trénink probíhal pøi kontaktu s experimentátorem. Kontakt probíhal pøibližnì jednou týdnì, vìtšinou telefonicky. Možný vliv terapeutického kontaktu pøi poèítaèové intervenci popisují napøíklad Almlöv et al. (2009) nebo Clarke et al. (2005). Je možné, že urèitá míra kontaktu v rámci motivování k dokonèení programu a k vyplnìní dotazníkù mohla podnítit vìtší sebepozorování a na základì toho mohlo být vnímání zmìn podpoøeno. Takto však mohlo být podpoøeno vnímání zmìn pozitivních i negativních.
Pùvodní práce
Graf 2: Kontrolní skupina – prùmìrné hodnoty ve sledovaných metodách zmìny pøed a po tréninku. Hvìzdièka oznaèuje pozitivní a statisticky významnou zmìnu, ke které došlo mezi prvním druhým vyšetøením. Interaktivní systém ITS™ (Individualized Training System) programu Cognifit Personal CoachTM by mìl být sám o sobì dostateènì motivující k tomu, aby pacienti dokonèili celý trénink bez dalšího motivování ze strany výzkumníka. V této studii jsme nezjistili, zda tomu tak skuteènì mohlo být. I v pøípadì kontaktu s výzkumníkem a dalšího motivování však nìkterým pacientùm trvalo dokonèení programu mnohem déle, než bylo doporuèováno. Skuteènost, že trénink probíhal v cizím jazyce, mùže ovlivnit výsledky testù. Instrukce byly zadávány slovnì a zároveò písemnì v anglickém jazyce, poté následovala krátká ukázka èi nácvik. Nejvìtší procento úèastníkù experimentální skupiny uvádìlo konverzaèní, tedy dostateènou úroveò znalosti anglického jazyka a používalo ho pravidelnì, s porozumìním instrukcím tedy pacienti nemìli problémy. Nìkteré z tréninkových úloh jsou však zamìøeny na verbální pamìś a jiné funkce související s øeèí. Trénující pacienti v rámci telefonických kontaktù zmiòovali urèité obtíže s tìmito úlohami. Tyto obtíže mohly pùsobit demotivaènì. V pøíštích letech se pøipravuje pøeklad programu Cognifit Pesonal CoachTM do èeského jazyka, což by mìlo práci s ním usnadnit, rozšíøit jeho aplikovatelnost a zvýšit efektivitu programu u èeské populace. Trvání tréninku bylo u jednotlivých úèastníkù studie rùzné. Nìkteøí trénovali 8 týdnù, nìkteøí až 20. U nìkterých úèastníkù tedy byly jednotlivé lekce více rozložené v èase, tudíž trénink byl ménì intenzivní. Je možné, že tento rozdíl mohl zpùsobit zkreslení pøi hodnocení ekologické validity tréninku. Remise byla v naší studii nejasnì definovaná. Byla stanovena na základì posouzení ze strany ošetøujícího lékaøe a na základì sebeposouzení pacientovy schopnosti pracovat a fungovat v domácích podmínkách. Nebyl stanoven konkrétní èasový úsek, po který by muselo trvat bezpøíznakové období. Vzhledem k obavám, že nedokážeme naplnit oba soubory pacientù, jsme remisi nestanovili pregnantnìji. Je proto možné, že nebyla u všech pokusných osob dosažena. Dalším možným vlivem, který mohl ovlivnit celkové výsledky, je hospitalizace v anamnéze 89,5 % úèastníkù z experimentální skupiny oproti 23,5 % úèastníkù kontrolní skupiny. Dlouhodobý pobyt v nemocnici redukuje sociální návyky, a to mùže vést ke zhoršení kognitivních funkcí. Obecnì mají pacienti s hospitalizací závažnìjší kognitivní deficity než pacienti bez hospitalizace v anamnéze. Úèastníci experimentální skupiny mìli na poèátku studie horší prùmìrné skóry pøi hodnocení svých kognitivních deficitù než
77
Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 15 2011 SUPPLEMENTUM 2
úèastníci kontrolní skupiny. Horší prùmìrné skóry na poèátku tréninku mohou vést k vìtší pravdìpodobnosti pozitivního efektu intervence, než kdyby byly prùmìrné hodnoty oproti kontrolní skupinì lepší. Úèastníci studie nebyli nijak finanènì odmìnìni. To mùže pøedstavovat dùvod odmítnutí èi nedokonèení spolupráce na studii celkem u 41 % oslovených osob a 21,7 % úèastníkù studie. Naše hypotéza, že u probandù bude pøed a po tréninku signifikantní rozdíl v sebeposouzení kognitivních funkcí, se potvrdila. Pomocí metod použitých ve výzkumu nemùžeme tvrdit, že se zlepšily samotné kognitivní funkce probandù, ale došlo ke zlepšení sebehodnocení probandù vzhledem ke svému chování v reálném životì. Takový posun jistì mùže být zpùsoben zlepšením kognitivního výkonu, ale také jinými faktory. Ke zlepšení došlo v metodách BDI-II, CFQ, DEX, EMQ a SOS-10. U kontrolní skupiny pouze v CFQ. Velikost této zmìny je však menší než v pøípadì experimentální skupiny. Zjištìné výsledky mùžeme interpretovat jako dùkaz úèinnosti tréninku, minimálnì v oblasti vlastního vnímání kognitivního fungování. Zlepšení sice mùže být v urèité míøe zpùsobené spontánní remisí èi regresí k prùmìru, což naznaèuje 1 významný rozdíl u kontrolní skupiny. Na druhé stranì byly u experimentální skupiny zjištìné zmìny ve více škálách (5 ze 6 oproti 1 ze 6 u kontrolní skupiny). Zlepšení v BDI-II mùže ukazovat nekognitivní výsledky tréninku. Statisticky signifikantní zlepšení ve škále SOS-10 po tréninku ukazuje na souvislost mezi subjektivnì hodnoceným kognitivním deficitem a subjektivnì hodnocenou kvalitou života. Takováto souvislost nebyla prokázána v pøípadì dotazníku SQUALA. Ten však obsahuje obecné položky zamìøené na zmìnu postojù, oèekávání, hierarchii hodnot, absence hendikepu, práce, nezávislost, soc. vztahy aj. Naše intervence byla zamìøená na kognitivní funkce. V pøípadì dvou posuzovacích škál (BDI a EMQ) se ukázala úèinnost tréninku, která zpùsobila významnì vìtší zlepšení oproti kontrolní skupinì. Vzhledem k tomu, že jde jen o 2 škály z 6, musíme zjištìné výsledky interpretovat opatrnì. Výsledky mohly být ovlivnìny také faktem, že v experimentální skupinì bylo vyšší procento úèastníkù, kteøí mìli v anamnéze hospitalizaci. Je možné, že v pøípadì vyrovnanìjších skupin by byla zjištìná efektivita vìtší. Vzhledem ke zjištìným trendùm k efektivitì intervence jsme se rozhodli pomocí power-analýzy (analýza síly testu) stanovit dostateèný rozsah souboru, který by byl zapotøebí, aby se statisticky signifikantní úèinek projevil i v jiných promìnných (nejen u BDI a EMQ). Tato analýza by mìla být základním pøedpokladem dalšího výzkumu, který umožní naše výsledky ovìøit. Minimální síla testu v klinických výzkumech se stanovuje na hladinì 0,8. Pøi hladinì významnosti alfa = 0,05, pøi velikosti efektu nalezeném v tomto výzkumu a pøi síle testu 0,8 budeme pro budoucí výzkumný projekt potøebovat 2–3× více pokusných osob. Závìr Náš výzkum byl zamìøen na sledování efektu poèítaèem administrovaného tréninku kognitivních funkcí u klientù s poruchami nálad (dg. F31, F32 a F33). Dotazníkové metody byly administrovány pøed tréninkem a po nìm. Bìhem dvanácti mìsícù, kdy probíhala studie, se podaøilo shromáždit kompletní data od 36 probandù a od 30 osob blízkých. Generalizace efektu tréninku do oblastí každodenního života pacientù byla sledována pomocí tøí dotazníkových metod zamìøených na kognitivní funkce (DEX, CFQ, EMQ), dvou na kvalitu života (SQUALA a SOS-10) a dvou dotazníkù pro osoby blízké (DEX-SO, CFQ-SO). V experimentální skupinì
78
došlo k pozitivním zmìnám (v 5 ze 6 použitých promìnných) oproti menším zmìnám, ke kterým došlo v kontrolní skupinì (1 promìnná ze 6). Pøi další analýze, která vzala v úvahu najednou experimentální i kontrolní skupinu pøetrvaly rozdíly pouze u 2 promìnných ze 6 (v BDI-II a EMQ). Lze konstatovat, že Cognifit má pozitivní efekt na vnímání kognitivních funkcí (každodenní pamìśové schopnosti) a subjektivnì vnímaných depresivních symptomù oproti kontrolní skupinì, která nedostávala žádnou specifickou intervenci. Podpoøeno projektem è. 1M0517 MŠMT ÈR. doc. PhDr. Marek Preiss, Ph.D. Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8-Bohnice e-mail:
[email protected] LITERATURA Almlöv J, Carlbring P, Berger T, Cuijpers P, Andersson G. Therapist Factors in Internet-Delivered Cognitive Behavioural Therapy for Major Depressive Disorder. Cognitive Behaviour Therapy 2009; 38: 247-254. Blais MA, Lenderking WR, Baer L, deLorell A, Peets K, Leahy L. et al. Development and initial validation of a brief mental health outcome measure. Journal of Personality Assessment 1999; 73: 359-373. Breznitz S. Use it or lose it‘: The importance of brain exercise‘. www.ltlmagazine.com, duben 2010. Broadbent DE, Cooper PF, FitzGerald PP, Parkes KR. The Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) and its correlates. British Journal of Clinical Psychology 1982;, 21: 1-16. Cimermanová D. Ekologická validita trénování kognitivních funkcí on-line. Pilotní studie s programem Cognifit u pacientù s poruchami nálad. FF UK Praha, diplomová práce, 2011. Clarke G, Eubanks D, Reid E, Kelleher C, O‘Connor E, DeBar LL. et al. Overcoming Depression on the Internet (ODIN) (2): A Randomized Trial of a Self-Help Depression Skills Program With Reminders. Journal of Medical Internet Research 2005; 7: e16. Dragomirecká E. Kvalita života jako hodnotící kritérium léèby u vybraných duševních onemocnìní. Závìreèná zpráva. Praha, 2000. Grant IGA MZ ÈR è. IZ/4012-3. Dragomirecká E, Lenderking WR, Motlová L, Goppoldová E, Šelepová P. A brief mental health outcomes measure: Translation and validation of the Czech version of the Schwartz Outcomes Scale-10. Quality of Life Research 2006; 15: 30–-312. Horowitz-Kraus T, Breznitz Z. Can the Error Detection Mechanism Benefit from Training the Working Memory? A Comparison between Dyslexics and Controls – An ERP Study. PLoS ONE 2009; 4(9): e7141. doi:10.1371/journal. pone.0007141. Korzczyn AD, Peretz Ch, Aharonson V. et al Computer based cognitive training with Cognifit improved cognitive performance above the effect of classic computer games: prospective, radomized, double-blind intervention study in the elderly Paper presented at the 8th International Conference AD/PD 2007, Salzburg, Austria. Peretz C, Korczyn AD, Shatil E, Aharonson V, Birnboim S Giladi N Computer-based, personalized cognitive training versus classical computer games: A randomized double-blind prospective trial of cognitive stimulation. Neuroepidemiology 2011; 36: 91-99. Preiss M, Èermáková R, Rodriguez M. Rehabilitace kognitivních funkcí on-line:možnosti programu Cognifit. Psychiatrie, 2010; 14(Supp. 2): 7-80. Preiss M. a kol. Klinická neuropsychologie. Praha, Grada 1998. Preiss M, Vacíø K. Beckova sebeposuzovací škála depresivity pro dospìlé BDIII. Pøíruèka. Brno: Psychodiagnostika, 1999. Shatil E Metzer A, Horvitz O, Miller A. Home-based personalized cognitive training in MS patients: A study of adherence and cognitive performance. NeuroRehabilitation 2010; 26: 14-153. Wilson BA, Evans JJ, Emslie H, Alderman N, Burgess P. The development of an ecologically valid test for assessing patients with a dysexecutive syndrome. Neuropsychological Rehabilitation 1988; 8: 213-228. Zannotti M, Pringuey D. A method for quality of life assassment in psychiatry: The S-QUA-L- (Subjective Quality Of Life Analysis). Qual Life News Lett. 1992; 4:6.
