Persiapan Perubahan Tarif INA-CBG
dr. Kalsum Komaryani, MPPM Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Jakarta, 28 September 2017
Perkembangan Jaminan Kesehatan Nasional
PROGRAM INDONESIA SEHAT
Paradigma Sehat Program • Pengarusutamaan kesehatan dalam pembangunan • Promotif - Preventif sebagai pilar utama upaya kesehatan • Pemberdayaan masyarakat
Penguatan Yankes Program • Peningkatan Akses terutama pd FKTP • Optimalisasi Sistem Rujukan • Peningkatan Mutu Penerapan pendekatan continuum of care Intervensi berbasis risiko kesehatan (health risk)
JKN Program • Benefit • Sistem pembiayaan: asuransi – azas gotong royong • Kendali Mutu & Kendali Biaya • Sasaran: PBI & Non PBI Tanda kepesertaan
KIS
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Kendali Biaya & kualitas Yankes
BPJS Kesehatan
Regulator
Peserta Jaminan Kes
Memberi Pelayanan Mencari Pelayanan
Sistem Rujukan
Pemerintah Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Single payer, regulated, equity
Fasilitas Kesehatan
Cakupan Kepesertaan JKN 25 Agustus 2017
51%
2016
53%
2015
56%
2014
65%
-
10 %
9%
7%
7 % 18 %
24 %
24 %
14 %
13 %
24 %
10 %
180.735.289 jiwa
15 %
171.939.254 jiwa
156.790.287 jiwa
133.423.653 Jiwa
70,1%
66,7%
60,8%
51,8%
20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000 140,000,000 160,000,000 180,000,000 200,000,000
Sumber data BPJS Kesehatan
Target Cakupan Semesta JKN di Tahun 2019 5
PERKEMBANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Sampai dengan 25 Agustus 2017 tercatat sebanyak 26.971 provider JKN yang terdiri atas : 21.053 FKTP 2.218 FKRTL
2.321 Apotik
Peserta JKN = 180.735.289 jiwa (per 25 Agustus 2017)
1.003 optik LA B
376 Lab
PEMANFAATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014 (Laporan Audited Des)
2015 (Laporan Audited Des)
2016 (Laporan Non Audited Des)
2017 (Laporan Bulanan BPJS sampai dengan Bulan Juni)
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas, Dokter Praktek Perorangan/ Klinik Pratama)
66,8 juta
100,6 juta
134,9 juta
73 juta
Pemanfaatan di Poliklinik Rawat jalan RS
21,3 juta
39,8 Juta
50,4 Juta
29,2 juta
Pemanfatan Rawat Inap RS
4,2 juta
6,3 juta
7,6 Juta
4 juta
Total Pemanfaatan
92,3 juta
146,7 Juta
192,9 Juta
106,2 juta
Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik Tahun 2014
Tahun 2015
Tahun 2016
Penyakit kasus
Biaya (dlm juta)
kasus
Biaya (dlm juta)
Kasus
Biaya (dlm Juta)
Jantung
3.417.806
4.408.777
5.870.180
6.690.227
6.513.524
7.423.000
Gagal Ginjal
1.151.501
1.626.298
1.964.717
2.442.955
2.124.154
2.586.657
Kanker
702.207
1.537.693
1.257.230
2.289.091
1.308.061
2.295.619
Stroke
435.528
741.969
674.680
1.064.204
836.206
1.274.228
Thalasemia
60.929
215.122
114.764
444.344
122.474
476.655
Hepatitis Kronis
76.376
179.775
115.529
234.461
119.265
230.398
Leukemia
32.321
126.447
60.143
175.046
66.601
182.093
Hemofilia
14.536
47.890
26.891
97.488
34.250
119.437
5.891.204
8.883.975
10.084.134
13.437.820
11.124.535
14.568.090
Grand Total
Sumber data : BPJS Kesehatan
STRUKTUR ORGANISASI PPJK Kepala Pusat
Kabag TU
Kabid Biakes
Tim NHA
Kabid Jamkes
Tim Tarif
DPK
Tim Monev
Kabid EEPK
Komite PTK
Peran Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan dalam JKN
KEPESERTAAN
1. Mendaftarkan peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) ke BPJS Kesehatan 2. Menyampaikan usulan anggaran PBI kepada Kementerian Keuangan 3. Membayarkan Iuran PBI kepada BPJS Kesehatan
Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK)
PELAYANAN PEMBIAYAAN REGULASI
Dewan Pertimbangan Klinis Menyusun Tarif JKN untuk : a. FKTP (Kapitasi & non-Kapitasi) b. FKRTL (INA-CBG & non INA-CBG)
MONITORING
EVALUASI
Implementasi INA-CBG dalam program JKN
Improve hospital management Fewer Unneccesary test/services
Shorter LOS
Improve hospital data system
BENEFIT
Mengapa metode pembayaran prospektif ?
Reduct of excess hospital capacity Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep) Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling)
Increase unneccessary admission, readmission, transfer
UNINTENDED CONSEQUENCES
ALUR DANA JKN Regulasi Kemenkes
IURAN NON PBI: PPU, PBPU DAN BP
Biaya pelayanan kesehatan
B K P E J S S
Pembayaran kpd Faskes Primer
Regulasi dari pemilik faskes
Jasa Pelayanan (jasa medik, dll)
Biaya operasional
Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes)
Biaya cadangan
Biaya Operasional lainnya
IURAN PBI: APBN IURAN PESERTA PEMDA: APBD
Pembayaran kpd Faskes Lanjutan
Regulasi Kemenkes
13
REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKRTL/RS RSUD
RS SWASTA
REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP
- BLUD peraturan BLUD - Non BLUD regulasi daerah, remunerasi (IDI, Arsada)?
RS TNI POLRI
Permenkeu
Regulasi Pemilik/Manajemen
Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel dalam kisaran 30-50%
RS VERTIKAL Sistem remunerasi KMK 625 th 2010 Dan PMK 63 th 2016
Distribusi Tarif Paket INA -CBG Jasa Pelayanan
Jasa Sarana Operasional RS
Fixed Cost
Variabel Cost
Jasa DokterJasa ManajemenJasa FarmasiJasa Perawat Jasa Lab
Jasa Radiologi Jasa Lainnya
TARIF INA-CBG (Indonesia Case Based Groups) ❖
❖
Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus berdasarkan ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip) yang di Implementasikan di Indonesia Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan : ❖ ❖
ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode)
❖
DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus, meliputi : o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3 o 289 kelompok kasus rawat jalan
❖
Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer Grouper saat ini masih menggunakan UNU-Grouper dari
Data Costing DATA DASAR DATA PEMBIAYAAN
Pembentukan Tarif INA-CBG
ANALISA
Data Coding TEMPLATE TXT FILE EKSPLORING
REKAP VARIABEL
CLEANING
INPUT CCM
Top Down Costing (stepdown allocation)
TRIMING CBGS-N-LOS (21 VAR)
UNIT COST
CBGs COST COST WEIGHT CMI HBR
Tarif = HBR x CW x Af Keterangan : HBR = Hospital Base Rate ; CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors
PRELEMINARY TARIF AF TARIF
Gambaran Data Updating Tarif INA-CBG (2008 – 2016) Jenis Perbedaan
Tarif INA-DRG Tarif INA-CBG Tarif INA-CBG Tarif INA-CBG 2008 2013 2014 2016
DATA COSTING 137 RS
157 RS
RS Pemerintah Kls A, B, C, D
RS Pemerintah & RS Swasta Kls A, B, C, D
RS Pemerintah & RS Swasta Kls A, B, C, D
Tahun 2010
Tahun 2011
Tahun 2014
1.048.475 record
6.000.000 record
17.932.115 record
15 RS
100 RS
Jml RS Kontributor
RS Pemerintah Kls A & B
Tahun Data costing
Tahun 2006
DATA CODING Jumlah data/kasus Jumlah Grup CBG
127.554 record
759 833 851 1039 (RI 604, RJ 155) (RI 635, RJ 198) (RI 583, RJ 268) (RI 757, RJ 282)
DISTRIBUSI RS KONTRIBUTOR DATA COSTING UNTUK TARIF INA-CBG 2016 RS Pemerintah
Regional
RS Swasta
Jumlah
A
B
C
D
Total
B
C
D
Total
Bali-NTB-NTT
1
0
0
1
2
NA
3
3
6
8
Jawa
25 15
7
5
52
18
18
18
54
106
Kalimantan
2
2
0
0
4
0
0
0
0
4
Maluku-Papua NA 0
2
0
2
NA
1
0
1
3
Sulawesi
2
3
1
2
8
2
1
2
5
13
Sumatera
4
4
5
2
15
4
3
1
8
23
Jumlah 34 24
15
10
83
24
26
24
74
157
RS di Jakarta yang menjadi kontributor data costing 2016
Model Pembayaran INA-CBG & Non-INA-CBG
(1075 klpk kasus RI & RJ)
FFS separately reimbursed (some medical supplies, chemoteraphy agent, chronic diseases medicine, CAPD, Petscan)
Additional payment
INA-CBG
Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic)
21
DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : o 289 kelompok kasus rawat jalan o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3 o 32 item Top Up Special CMG
Permenkes 52 & 64 tahun 2016
Obat : Streptokinase
Prostesis : Evar/Tevar/Hevar Prosedur : PCI
Special CMG
Prosedur : Repair of Septal Defect of Heart with Prosthesis
Pemeriksaan Penunjang : MRI
Prosedur : Torakotomi
Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Klasifikasi RS Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B
Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D
Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Regionalisasi Regional 1 Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur
Regional 2 Sumatra Barat,
Regional 3 Nangro Aceh Darussalam,
Riau, Sumatra Utara, Sumatra Selatan, Jambi, Lampung,
Bengkulu, Bali,
Regional 4
Regional 5
Kalimantan Selatan,
Nusa Tenggara Timur,
Kalimantan Timur,
Maluku,
Kalimantan Utara
Maluku Utara,
Kalimantan Tengah
Papua,
Papua Barat
Bangka Belitung, Nusa Tenggara Barat Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, Gorontalo.
*perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)
PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG PERBAIKAN / UP-DATING TARIF INACBG
*SIMULASI KECUKUPAN PENDAPATAN IURAN DENGAN TARIF YANG AKAN DITETAPKAN
PENETAPAN TARIF BARU
❖ Perbaikan/penyesuaian dilakukan pada 2 aspek : 1. Besaran tarif 2. Klasifikasi/pengelompokkan kasus
❖ Perbaikan tarif yang dilakukan saat ini adalah pada aspek besaran tarif saja, dengan pertimbangan hasil tinjauan penerapan tarif INA-CBG yang sedang berlaku. Perbaikan klasifikasi masih belum diterapkan ❖ Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN
PENGEMBANGAN TARIF INA-CBG di era JKN Oktober / November 2016
Tarif PMK 52/2016 Tarif PMK 64/4016 Tarif PMK 4/2017 September 2014
Tarif PMK 59/2014
Januari 2014
Tarif PMK 69/2014
2016 Reklasifikasi INA-CBG
2015 Proses Updating Tarif
Regulasi terkait Implementasi INA-CBG saat ini •
•
•
•
PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Keseimbangan Efektif & Efisien Perspektif Manajemen & Dokter Manajemen
Dokter
Membangun Sistem Kendali Biaya dan Kendali Mutu
INA-CBG
Efisien Input
Proses
Cost
Efektifitas Output Quality
Clinical Pathway High Volume High Risk High Cost High Variety
PERMASALAHAN DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG ▪
▪
▪
▪
▪
Manajemen & pemberi pelayanan RS masih banyak yg blm mengerti sepenuhnya konsep INA-CBG Manajemen & pemberi pelayanan RS belum dapat secara cepat menyikapi perubahan dari pola fee for service ke INA-CBG : ➢ belum melihat pendapatan total RS dari pembayaran INA-CBG, selalu membandingkan tarif RS dan tarif Ina CBG, ➢ mekanisme kendali biaya & kendali mutu belum terwujud secara optimal Masih ada RS yang belum mengelola pendapatan dari pembayaran INA-CBG secara transparan dan belum mendistribusikannya dengan cara remunerasi yang adil Penerapan standarisasi pelayanan kesehatan dan cost containment masih belum optimal termasuk audit pelayanan kesehatan Sistem INA-CBG yang masih memerlukan penyempurnaan, termasuk pengelompokan penyakit dan tindakan yang dianggap masih kurang sesuai dengan kondisi lokal
APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG? • • • • •
Menerapkan standarisasi pelayanan, obat, alkes, dll Melakukan dan meningkatkan efisiensi cost containment Penguatan sistem pencatatan medik Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasus per kasus) lihat total income RS • Merubah cara pembagian jasa remunerasi • Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud mengaktifkan sistem pencegahan fraud Medical Record
CBG Group Coding
Pengembangan Sistem INA-CBG
RENCANA PENGEMBANGAN INA-CBG 1.
Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk tahun 2018 (Update data costing rumah sakit)
2.
Re-klasifikasi INA-CBG (penyesuaian klasifikasi kasus dalam INA-CBG)
3.
4. 5.
Penyusunan instrumen dan aplikasi Deteksi Moral Hazard/Fraud Monitoring system Pengembangan Data Center di Kementerian Kesehatan Peningkatan Kompetensi SDM (analisis data, kualitas koding)
6.
Penyusunan instrument Clinical Coding Guidelines/Manual Coding
Proses Update Tarif INA-CBG 2019 ➢
➢
➢ ➢
➢
Pengumpulan data costing RS tahun 2016 (target sampel 422 RS) Pertemuan dg 27 RS Pengampu (RS Vert, RSUD, RS Swasta), sdh 20 RS kirim data. Sosialisasi pd pert APCI Surat resmi permintaan data costing RS tanggal 15 Agustus 2017 Batas waktu : 15 Oktober 2017
Re-klasifikasi INA-CBG Reklasifikasi INA-CBG merupakan proses untuk mengelompokkan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yang terdapat dalam ICD, untuk disesuaikan dengan norma local.
❖ Tim Tarif INA-CBG Kementerian Kesehatan akan menjadi tim teknis utama dalam penyesuaian logic, analisis statistic serta pembuatan INA-Grouper
Tariff Team MoHRI
INA-CBG Reclassification
Doctors
Hospitals
❖ Dalam proses tersebut, asosiasi profesi akan dilibatkan dalam pembentukan algoritma sesuai dengan kompetensi ❖ Rumah sakit akan terlibat dalam penyediaan data costing maupun data billing untuk digunakan dalam analisis statistic yang menggambarkan homogenitas hasil reklasifikasi ❖ Tujuan Utama : Indonesian Grouper
Alur Proses Re-Klasifikasi INA-CBG
Peran RS EXPERT PANEL MEETING
Progress Reklasifikasi INA-CBG Sistem Organ (CMG dalam INA-CBG)
Organisasi Profesi terkait
Perkembangan saat ini
Mata (CMG H)
Perdami
Tahap DC & analisis statistic
THT (CMG U)
Perhati-KL
Tahap DC & analisis statistic
Gigi-mulut (CMG U)
PDGI
Tahap DC & analisis statistic
Psikiatri (CMG F)
PDSKJI
Tahap DC & analisis statistic
Respiratori (CMG J)
PDPI & HBTKVI
Tahap Algoritma – logic IT
Obstetry (CMG O)
POGI
Tahap Algoritma – logic IT
Gynaecology (CMG W)
POGI
Tahap Algoritma – logic IT
Circulatory (CMG I)
PERKI, IKKI, PERKANI, HBTKVI, PESBEVI
Tahap Partitioning & algoritma
Nephro-Urinary (CMG N)
IAUI, PAPDI
Tahap Mapping – Partitioning
Male Reproductive (CMG V)
IAUI
Tahap Mapping – Partitioning
Digestive (CMG K)
PABI
Tahap Algoritma
Hepatobiliary (CMG B)
PABI
Tahap Algoritma
Hasil Reklasifikasi terhadap Tarif INA-CBG TARIF INA-CBG = Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor
Re-Klasifikasi Indonesian Grouper
Struktur Tarif INA-CBG
Update Tarif INA-CBG & Develop INA-Grouper 2018-2019 :
2016 :
Pengolahan & 2017-2018 : Finalisasi Pengumpulan data Costing RS
New INA-CBG Grouper & Tariff
Penyesuaian instrumen costing
2018-2019 : 2017-2018 : other MDCs
2016 : MDC 12 : EYE & ADNEXA MDC 13 : ENT & MOUTH MDC 14 : RESPIRATORY MDC 29 : PSYCHIATRY
Finalization & Trial Tantangan : o Perbedaan persepsi dengan dokter o Data yang adekuat dari RS
Penutup ➢
➢
➢
➢
Penyesuaian tarif INA-CBG saat ini masih pada aspek besaran tarif saja, ke depan akan didapat perbaikan pengelompokan Pengelolaan pendapatan dari pembayaran INA-CBG perlu dilakukan secara transparan dan didistribusikan dengan cara remunerasi yang adil oleh manajemen RS Partisipasi rumah sakit dalam proses penyesuaian tarif sangat penting yaitu dalam pengumpulan data coding, costing dan billing rumah sakit Partisipasi organisasi profesi sangat penting dalam : proses reklasifikasi INA-CBG yaitu dalam penyusunan alur logic klasifikasi kasus yang sesuai dengan kaidah DRG & norma lokal 2. penyusunan dan implementasi PPK untuk keseragaman pelayanan 1.
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Untuk Indonesia yang lebih sehat
