PERINATALE ACTIVITEITEN IN VLAANDEREN 2006
Redactie H. Cammu, G. Martens, J. Landuyt, K. De Coen, P. Defoort
vzw Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE)
20 jaar SPE
Het verzamelen, het verwerken en het publiceren door het SPE werd uitgevoerd met de steun van de Vlaamse Regering, in opdracht van de minister bevoegd voor het gezondheidsbeleid.
Gegevens uit het jaarboek zijn vrij te gebruiken door derden mits correcte referentie. Referentie: Perinatale Activiteiten in Vlaanderen 2006 H. Cammu, G. Martens, J. Landuyt, K. De Coen, P. Defoort SPE, Brussel, 2007
INHOUD
Organogram........................................................................................................................................ 1 Gegevens............................................................................................................................................ 2 Definities: laten we elkaar goed begrijpen........................................................................................... 4 1 Het jaar 2006 in cijfers ........................................................................................................ 5 2 Aantal geboortes in Vlaanderen.......................................................................................... 7 3 Pariteit................................................................................................................................. 9 4 Leeftijd van de moeder bij de verlossing........................................................................... 10 5 Hoe ontstaat de zwangerschap ? ..................................................................................... 12 6 Evolutie van het aantal meerlingzwangerschappen.......................................................... 13 7 Duur van de zwangerschap .............................................................................................. 15 8 Geboortegewicht............................................................................................................... 16 9 Geslacht……………………… ........................................................................................... 17 10 Ligging van het kind......................................................................................................... 18 11 Inleiding van de baring..................................................................................................... 21 12 Epidurale analgesie ......................................................................................................... 22 13 Wijze van verlossing ........................................................................................................ 24 14 Episiotomie ...................................................................................................................... 31 15 Aangeboren misvormingen .............................................................................................. 32 16 Perinatale sterfte.............................................................................................................. 35 17 Neonatale morbiditeit....................................................................................................... 43 18 Maternale sterfte.............................................................................................................. 51 Eye catchers 1987-2006 ................................................................................................................... 53 Aanvraag studies .............................................................................................................................. 56 Perinatale topics 1 Beknopte geschiedenis van het SPE ............................................................................... 59 2 Zoet en zwanger .............................................................................................................. 64 3 Preventiebeleid GBS in Vlaanderen................................................................................. 67 4 Is er een verschil in perinatale overleving tussen een preterm geboren tweeling en een eenling van gelijke zwangerschapsduur?......................................................................... 75 Colofon………………………………………………………………………………………………………… 85
ORGANOGRAM Raad van Bestuur
Dagelijks Bestuur
Wetenschappelijke Commissie
Gynaecologen Dr. A. Bekaert Prof. Dr. H. Cammu (o) Dr. L. De Baene Dr. G. Debruyne Prof. Dr. P. Defoort (v) Prof. Dr. M. Hanssens Prof. Dr. Y. Jacquemyn (p)
Prof. Dr. H. Cammu Dr. K. De Coen Prof. Dr. P. Defoort Prof. Dr. Y. Jacquemyn
Pediaters Dr. P. Aerssens Dr. K. De Coen (s) Prof. Dr. H. Devlieger Dr. G. Hendrickx Prof. Dr. G. Naulaers
Ing. G. Martens (d) Mevr. V. De Bolle Mej. S. Vermeren
Gynaecologen Dr. A. Bekaert Prof. Dr. H. Cammu (v) Prof. Dr. L. De Catte Prof. Dr. P. Defoort Prof. Dr. R. Derom Prof. Dr. R. Devlieger Dr. B. De Vree Dr. G. Donders Dr. W. Gyselaers Prof. Dr. M. Hanssens Prof. Dr. Y. Jacquemyn Dr. G. Page Dr. A. Pexters Prof. Dr. M. Temmerman
Verwerkingscentrum
Pediaters Dr. K. Allegaert Dr. A. Casaer Dr. K. De Coen Prof. Dr. H. Devlieger Dr. Ph. Jeannin Prof. Dr. L. Mahieu Prof. Dr. P. Vanhaesebrouck Dr. C. Van Mol Informatici Ing. G. Martens Lic. G. Van Maele
v = voorzitter o = ondervoorzitter p = penningmeester s = secretaris d = directeur
Vroedvrouwen Mevr. M. Embo Mevr. K. Werbrouck
1
GEGEVENS
Het SPE gebruikt twee dossiers: het obstetrisch en perinataal dossier en het neonataal dossier. In geval van een transfer van de baby naar een neonatale afdeling, worden beide dossiers aan elkaar gekoppeld. Het obstetrisch en perinataal dossier bevat 33 items: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.
partusnummer geboortedatum van de moeder postcode geboorten voor deze zwangerschap (aantal en datum laatste bevalling) keizersnede bij een vorige zwangerschap pariteit ontstaan van de zwangerschap (spontaan of medisch begeleide voortplanting) hypertensie in deze zwangerschap diabetes HIV meerlingzwangerschap (zo ja, het aantal kinderen) duur zwangerschap bij bevalling (zeker of schatting) ligging van het kind inductie van de baring epidurale analgesie groep B streptococcen kolonisatie intrapartale toediening van GBS profylaxe geboortedatum geboortetijdstip wijze van verlossing episiotomie hoofdindicatie sectio geboortegewicht geslacht Apgar 1en 5 minuten beademing van de pasgeborene aangeboren misvormingen transfer naar N*- en / of NIC- dienst doodgeboren (indien doodgeboren: overleden vóór of tijdens partus) vroeg-neonatale sterfte (zo ja, datum en uur overlijden) classificatie doodsoorzaak maternale morbiditeit maternale sterfte
2
Het neonataal dossier bevat 19 items: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
NIC- code ziekenhuiscode partusnummer geboortedatum van het kind geboortedatum van de moeder transfer opname datum reden(en) van opname endotracheale beademing intracraniële bloeding convulsies ernstige infecties acute longziekten aangeboren misvormingen ontslagdatum kind bestemming van het kind toestand bij ontslag gegevens bij overlijden kind classificatie doodsoorzaak
Bij het opstellen van deze lijst van items werd rekening gehouden met 1. de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en van de Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO). 2. het KB van 14.06.1999 dat de registratie van de geboorte bepaalt. 3. het KB van 17.06.99 dat de registratie van de doodgeborene bepaalt.
3
DEFINITIES: laten we elkaar goed begrijpen Verlossing Geboorte van één of meer kinderen met een gewicht van
500 gram uit één moeder.
Geboorte Geboorte van één kind, levend of dood, van 500 gram of van 22 weken bij onbekend geboortegewicht. Zijn het gewicht en de zwangerschapsduur onbekend dan geldt een lengte van 25 cm als criterium. Pariteit Het aantal verlossingen dat een vrouw heeft doorgemaakt. Vroeggeboorte Bevalling voor de 37ste zwangerschapsweek. Laag geboortegewicht Een geboortegewicht < 2 500 gram. Foetale sterfte Ieder doodgeboren kind van
500 gram.
Vroeg-neonatale sterfte Overlijden van een levend geboren kind van
500 gram, v r de 8ste dag na de geboorte.
Perinatale sterfte De som van de foetale sterfte en de vroeg-neonatale sterfte. Neonatale sterfte Overlijden van een levend geboren kind van Post-neonatale sterfte Overlijden van een levend geboren kind van de geboorte. Zuigelingensterfte Overlijden van een levend geboren kind van
500 gram tot en met de 28ste dag na de geboorte. 500 gram, vanaf de 29ste dag tot en met de 365ste dag na
500 gram binnen het 1ste levensjaar.
Sectio caesarea, primair Een keizersnede die van voor het begin van de arbeid gepland was. Sectio caesarea, secundair Een keizersnede waartoe pas beslist werd tijdens de arbeid of de bevalling.
4
1
HET JAAR 2006 IN CIJFERS
In 2006 hebben opnieuw alle 70 kraamklinieken uit het Vlaamse Gewest (+ UZ-Brussel) aan de registratie deelgenomen. Het SPE beschikt eveneens over gegevens van 723 thuisbevallingen. Het SPE registreert de plaats van geboorte en niet de woonplaats van de moeder. Tabel 1.1: Verlossingen
500 g (vrouwen)
karakteristieken van de MOEDER
%
totaal aantal MOEDERS (N = 64 793)
98,2 1,74 -
63 655 1 127 11
47,5 52,5
30 759 34 033
90,1 4,8 5,1
58 381 3 121 3 291
4,7
3 051
1,5
957
0,1
84
duur zwangerschap 20 – 31 weken 32 – 36 weken 37 weken
1,0 6,4 92,6
648 4 163 59 982
inleiding baring
26,1
16 937
epidurale analgesie
66,5
43 093
wijze van verlossing vaginaal sectio caesarea
80,9 19,1
52 390 12 403
eenling tweeling drieling pariteit
primi multi
ontstaan zwangerschap spontaan medisch begeleide voortplanting niet gevraagd hypertensie diabetes HIV
5
Tabel 1.2: Geboorten
500 g (pasgeborenen)
karakteristieken van de BABY
%
totaal aantal BABY’S (N = 65 941)
eenling tweeling drieling
96,5 3,4 0,1
63 655 2 253 32
ligging baby hoofd stuit dwars
94,1 5,3 0,6
62 073 3 493 373
wijze van geboorte spontaan vacuümextractie forceps sectio stuit vaginaal
70,0 9,1 0,7 19,8 0,3
46 170 6 020 489 13 061 201
geboortegewicht 500 – 1 499 gram 1 500 – 2 499 gram 2 500 gram
1,1 5,8 93,1
756 3 829 61 356
51,1 48,9
33 714 32 227
1,7
1 144
transfer neonatologie N* NIC
13,8 4,1
9 102 2 718
perinatale sterfte foetale sterfte vroeg-neonatale sterfte perinatale sterfte
0,46 0,19 0,66
304 128 432
geslacht
mannelijk vrouwelijk
misvorming
6
2
AANTAL GEBOORTEN IN VLAANDEREN
Het jaar 2006 was erg vruchtbaar. Het was van 1993 geleden dat er nog zoveel geboorten waren. In vergelijking met 2005, nam het aantal verloste vrouwen toe met 1 699 (+ 2,7 %) en het aantal baby’s met 1 713 (+ 2,7 %). Vergelijken we met het daljaar 2002, dan zien we in 2006 een groei met 5 952 (+10,1 %) moeders en 5 893 baby’s (+ 9,8 %). Tabel 2.1: Evolutie van het aantal geboorten en verlossingen in Vlaanderen en UZ Brussel
geboorten BABY’S
verlossingen MOEDERS
% registratie
1991
67 143
66 082
95,5
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
63 599 62 222 61 349 62 128 60 813 60 048 60 406 62 657 64 228 65 941
62 376 61 038 60 190 60 993 59 750 58 841 59 253 61 647 63 094 64 793
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
70000
65000
60000
55000
50000 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figuur: Evolutie van het aantal verlossingen in Vlaanderen 7
In 2006 is, op Vlaams-Brabant na, het aantal pasgeborenen in alle Vlaamse provincies toegenomen. De provincie Antwerpen (+ 10,0 %), Vlaams–Brabant (+2,9 %) en Oost-Vlaanderen (+ 2,5 %) hebben nu meer verlossingen dan tien jaar terug. West-Vlaanderen kent de grootste ontgroening (- 4,8 %), maar ook hier keert het tij stilaan. Tabel 2.2: Evolutie van het aantal verlossingen per provincie
A L O W B
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
18 809 7 744 14 722 12 231 8 671
18 524 7 420 14 422 11 893 8 371
18 378 7 364 14 176 11 460 8 446
18 750 7 299 14 354 11 619 8 502
18 336 7 301 13 942 11 308 8 385
18 556 7 125 13 428 11 046 8 242
18 983 7 119 13 643 10 827 8 219
19 627 7 445 14 474 11 153 8 578
19 958 7 461 14 462 11 464 8 926
20 697 7 713 15 092 11 648 8 920
A = Antwerpen L = Limburg
O = Oost-Vlaanderen
W = West-Vlaanderen
B = Vlaams-Brabant
22000 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 A
2000
L
O
W
B
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figuur: Evolutie van het aantal verlossingen per provincie
8
3
PARITEIT
Tabel 3.1: Pariteit (2006)
%
aantal (N = 64 793)
1 2
47,5 34,0
30 759 22 037
3 4 5 6
12,3 3,9 1,3 1,0
7 969 2 500 874 653
Tabel 3.2: Evolutie van de pariteit (%)
Primipare (Po) Multipare (Pn)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
46,2 53,8
46,2 53,8
46,9 53,1
46,7 53,3
46,1 53,9
47,3 52,7
47,2 52,8
47,8 52,2
47,5 52,5
47,5 52,5
9
4
LEEFTIJD VAN DE MOEDER BIJ DE VERLOSSING
Zeven op tien vrouwen zijn bij hun bevalling tussen 25 en 34 jaar oud. Eén op 50 is tiener. Eén op 50 is veertig of meer op het moment van de partus, het gaat om 1 266 vrouwen (2,0 %). Ter vergelijking, in 1991 bevielen er slechts 502 vrouwen op of na hun veertigste (0,8 %). Tabel 4.1: Indeling volgens leeftijd van de moeder bij de verlossing (2006)
%
aantal (N = 64 793)
< 20
2,0
1 265
20 – 24 25 – 29 30 – 34
14,3 38,2 32,0
9 237 24 727 20 735
35 – 39 40 – 44 45
11,7 1,9 0,1
7 561 1 207 59
45,0 38,2
40,0
32,0
35,0 30,0 25,0 20,0
14,3
11,7
15,0 10,0 5,0 0,0
2,0 < 20
2,0 20 – 24
25 – 29
30 – 34
35 – 39
>=40
Figuur: Indeling volgens leeftijd van de moeder (%)
10
De gemiddelde leeftijd van zowel de primipare als de multipare vrouw is de laatste tien jaar langzaam toegenomen tot respectievelijk 28 en 31 jaar in 2006. Eén vrouw op 28 is geen twintig als ze voor de eerste maal bevalt. Eén vrouw op 13 is vijfendertig of meer bij haar eerste bevalling. Tabel 4.2: Evolutie van de leeftijdsspreiding bij de primipare vrouw (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
< 20 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44
3,9 22,5 50,3 19,3 3,6 0,4
3,9 21,9 50,0 20,1 3,8 0,4
4,1 22,5 47,8 20,6 4,5 0,5
4,3 22,6 46,9 21,1 4,7 0,5
4,6 22,6 45,6 21,5 4,7 0,6
4,1 22,0 44,6 23,5 5,0 0,6
4,3 22,3 43,8 24,0 5,0 0,7
3,8 21,9 44,1 23,5 5,8 0,8
3,9 20,3 44,9 23,8 6,2 0,8
3,6 20,8 44,6 23,5 6,5 1,0
gemiddelde
27,3
27,4
27,5
27,5
27,5
27,7
27,7
27,9
28,0
28,0
In 1987 was de gemiddelde leeftijd bij de primipare vrouw 25,7 jaar; in 1991: 26,3 jaar Tabel 4.3: Evolutie van de leeftijdsspreiding bij de multipare vrouw (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
< 20 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44
0,5 8,6 37,6 39,6 11,9 1,7
0,5 8,6 36,5 40,2 12,5 1,7
0,5 8,7 35,4 40,7 12,9 1,7
0,5 9,1 34,5 40,0 13,8 2,1
0,5 9,3 32,7 40,0 14,3 2,1
0,5 9,4 32,5 40,5 14,6 2,3
0,5 9,1 31,8 40,9 15,2 2,5
0,5 8,8 31,1 41,1 15,8 2,6
0,5 8,7 31,7 40,4 16,0 2,6
0,4 8,3 32,4 39,7 16,3 2,8
gemiddelde
30,4
30,5
30,6
30,7
30,7
30,8
30,9
31,0
31,0
31,0
In 1987 was de gemiddelde leeftijd bij de multipare vrouw 28,8 jaar; in 1991: 29,4 jaar
11
5
HOE ONTSTAAT DE ZWANGERSCHAP?
Bij 3 121 vrouwen, één op éénentwintig (4,8 %), trad de zwangerschap op na een behandeling voor onvruchtbaarheid. Dat leidde bij 417 vrouwen (13,4 % uit deze groep) tot de geboorte van een meerling. Tabel 5.1: Ontstaan van de zwangerschap (2006)
eenlingzwangerschap %
meerlingzwangerschap
(N = 63 655) aantal
(N = 1 138) aantal
%
totaal zwangerschappen (N = 64 793) %
spontaan
90,7
57 707
59,3
674
90,1
hormonaal IVF ICSI
1,6 1,6 1,0
1 044 1 024 636
11,4 14,7 10,6
130 167 120
1,8 1,8 1,2
niet bevraagd
5,1
3 244
4,1
47
5,1
Tabel 5.2: Evolutie van de medisch begeleide voortplanting (%)
%
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
3,4
4,1
4,3
3,9
4,2
3,9
4,1
4,3
4,7
4,8
In 1991 betekende medisch begeleide voortplanting (2,1 %) nog voornamelijk 70 % hormonale stimulatie (1,5 / 2,1) en 30 % IVF (0,6 / 2,1). In 2006 (4,8 %) is meer dan 60% van de zwangerschappen na kunstmatige techniek, een gevolg van IVF/ICSI (3 / 4,8).
12
6
EVOLUTIE VAN HET AANTAL MEERLINGZWANGERSCHAPPEN
Het aantal tweelingen bereikte een relatief hoogtepunt in 2002 en een relatief dieptepunt in 2004. Het aantal drielingen daalde in de laatste jaren. Tabel 6.1: Evolutie van het aantal meerlingzwangerschappen
tweeling
drieling
%
aantal
%
aantal
1991
1,40
955
0,10
53
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1,86 1,88 1,82 1,80 1,74 1,98 1,91 1,61 1,75 1,74
1 163 1 149 1 097 1 100 1 039 1 167 1 131 995 1 106 1127
0,05 0,03 0,05 0,03 0,02 0,04 0,02 0,03 0,03 0,02
33 19 31 18 13 24 12 17 18 11
Het hoogste aantal meerlingen van hogere orde werd opgetekend in 1996 met 54 drielingen en één vierling. 2 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figuur: Evolutie van het aantal tweelingzwangerschappen (%) 13
Zwangerschap na ovulatie-inductie (hormonaal) zowel als na in-vitrobevruchting (IVF/ICSI), leidde in 2006 (in vergelijking met 2004) tot een lichte toename van het aantal meerlingen. Tabel 6.2: Evolutie van het aantal meerlingzwangerschappen naargelang de wijze waarop de zwangerschap ontstond (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
spontaan
1,3
1,2
1,1
1,2
1,1
1,3
1,3
1,2
1,3
1,2
hormonaal
13,1
9,6
11,1
10,0
7,3
12,1
11,1
9,5
10,5
11,1
IVF/ICSI
29,9
28,2
28,9
27,6
25,9
25,4
22,4
11,9
13,7
14,7
35 30 25 20 15 10 5 hormonaal
IVF/ICSI
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figuur: Evolutie van het aantal meerlingzwangerschappen naargelang de wijze waarop de zwangerschap ontstond (%)
14
7
DUUR VAN DE ZWANGERSCHAP
De globale frequentie van vroeggeboorte (< 37 weken) bedraagt 7,4 %: 6,5 % bij de eenling en 58,2 % bij de meerling. Tabel 7.1: Zwangerschapsduur (2006)
eenlingbevalling (N = 63 655) % aantal
< 28 w 28 – 31 6/7 w 32 – 36 6/7 w 37 w
meerlingbevalling (N = 1 138) % aantal
0,3 0,5 5,7
201 324 3 624
2,9 7,9 47,4
33 90 539
93,5
59 506
41,8
476
Tabel 7.2: Evolutie van de zwangerschapsduur (%)
< 28 w 28 – 31 6/7 w 32 – 36 6/7 w 37 w
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
0,3 0,6 5,5 93,5
0,4 0,6 5,8 93,3
0,4 0,7 6,0 93,0
0,3 0,7 6,1 92,8
0,4 0,6 6,1 92,8
0,4 0,7 6,3 92,7
0,4 0,6 6,4 92,6
0,4 0,7 6,5 92,5
0,4 0,6 6,3 92,7
0,4 0,6 6,4 92,6
In 1991 beviel 94,7% à terme.
15
8
GEBOORTEGEWICHT
Kinderen met een laag geboortegewicht (< 2 500 gram) vertegenwoordigen 6,9 % van alle pasgeboren baby’s. Eén eenling op 125 en één meerling op 10 wegen bij geboorte minder dan 1 500 gram. Tabel 8.1: Geboortegewicht (2006)
eenlingen (N = 63 655)
meerlingen (N = 2 285)
%
aantal
%
aantal
500 – 999 g 1 000 – 1 499 g
0,4 0,4
235 284
3,3 7,1
75 162
1 500 – 1 999 g 2 000 – 2 499 g
0,9 3,4
584 2 160
16,1 31,3
369 716
2500 – 2999 g 3000 – 3499 g 3500 – 3999 g 4000 – 4499 g 4500 g
17,1 39,6 29,5 7,8 0,9
10 894 25 198 18 747 4 949 604
31,7 9,2 1,2 -
725 211 27 0 0
Het geboortegewicht volgt de evolutie van de zwangerschapsduur. Er lijkt niets veranderd de voorbije tien jaar, de cijfers van 2006 zijn bijna een kopie van die van 1997.
Tabel 8.2: Evolutie van het geboortegewicht (%)
500 – 1 499 g 1 500 – 2 499 g 2 500 g
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
1,2 5,7 93,1
1,1 5,8 93,1
1,2 5,9 92,9
1,1 5,7 93,2
1,1 5,9 92,9
1,2 6,2 92,7
1,2 6,2 92,7
1,1 5,8 93,1
1,2 5,6 93,2
1,1 5,8 93,1
16
9
GESLACHT
De verhouding pasgeboren jongens versus meisjes blijft vast op 51 % en 49 %. Tabel 9.1: 10 jaar overzicht van het geslacht van de pasgeborene (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
51,2 48,8
51,6 48,4
51,1 48,9
51,2 48,8
51,3 48,6
51,4 48,6
51,1 48,9
51,4 48,6
51,5 48,5
51,1 48,9
52 51 50 49 48 47
mannelijk
vrouwelijk
46 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figuur: 10 jaar overzicht van het geslacht van de pasgeborene
17
10
10.1
LIGGING VAN HET KIND
Ligging van de eenling
Tabel 10.1: Ligging van de eenling (2006)
hoofd stuit dwars
10.2
%
aantal (N = 63 655)
95,1 4,6 0,4
60 523 2 905 227
Ligging van de tweelingen
Tabel 10.2: Ligging van de tweelingen (2006) kind I
kind II
N
%
hoofd hoofd hoofd
hoofd stuit dwars
553 237 64
49,2 21,1 5,7
stuit stuit stuit
hoofd stuit dwars
106 101 30
9,4 9,0 2,7
dwars dwars dwars
hoofd stuit dwars
8 4 20
0,7 0,4 1,8
18
10.3
Stuitligging
In 2006 werden in Vlaanderen 2 632 van de 2 905 eenlingen in stuitligging met een keizersnede geboren ( 90,6% ).Voor de meerling stopt de teller aan 456 ( 77,6 % van de meerlingen in stuitligging). Tabel 10.3: Wijze van geboorte bij stuitligging (2006) (%)
eenlingen (N = 2 905)
meerlingen (N = 588)
9,4 90,6
22,4 77,6
vaginaal sectio
Tabel 10.4: Evolutie van de frequentie van sectio caesarea bij stuitligging (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
primair secundair
52,0 18,9
56,7 16,4
59,6 15,8
61,1 17,7
68,1 16,5
69,6 15,6
68,6 18,3
69,6 18,7
71,1 17,8
69,6 18,8
totaal
70,9
73,0
75,4
78,9
84,6
85,2
86,9
88,3
88,8
88,4
Er was de spectaculaire stijging van sectio’s vanaf 2001; door een publicatie van Hannah et al (Lancet 2000), die aantoonde dat de neonatale morbiditeit lager was bij primaire sectio, steeg deze laatste fors. Sedert 2004 lijkt het percentage keizersneden voor stuitligging een plateau bereikt te hebben.
19
De perinatale sterfte ligt vier keer hoger bij de stuit dan bij de hoofdligging. Dat komt in hoofdzaak omdat de stuitligging vaker gezien wordt bij prematuur geboren baby’s en bij pasgeborenen met een congenitale misvorming. Tabel 10.5: Perinatale sterfte bij stuitligging (2006)
eenlingen (N = 2 905)
foetaal vroeg-neonataal
meerlingen (N = 588)
%
aantal
%
aantal
2,0 0,9
58 27
0,9 1,5
5 9
Tabel 10.6: Geslachtsverdeling bij stuitligging (2006)
%
aantal (N = 3 493)
46,6 53,4
1 626 1 867
20
11
INLEIDING VAN DE BARING
Bij 26,1 % van de zwangerschappen wordt de baring ingeleid. Het laagste percentage sinds de start van de SPE-registratie. Het percentage inductie van de baring varieert naargelang de kraamkliniek van 14,7 % tot 38,8 %. INDUCTIE VAN DE BARING 80 70
Rangplaats ziekenhuis
60 50 40 30 20 10 0 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Procent inductie van de baring
Figuur: Spreiding van de inductie in 2006 (%) De gemiddelde inductiepercentages waren redelijk stabiel doorheen de jaren: in 1991: 30,7 % en in 2003: 30,0. In 2004 zagen we voor het eerst een opmerkelijke daling, in 2005 en 2006 zette die trend zich door. Het aantal inducties is verminderd omdat enkele ‘veel-induceerders’ hun aantal inducties hebben teruggeschroefd. Het hoogste percentage inducties in Vlaanderen bedraagt nu 38,8 %, dat was tien jaar terug nog net geen 50 %! Tabel 11.1: Evolutie van de frequentie van de inleiding van de baring (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
inductie
30,9
31,3
31,9
30,3
30,7
30,1
30,0
27,6
27,1
26,1
laagst hoogst
16,2 49,9
16,4 47,6
16,4 48,6
15,6 45,0
19,1 46,7
16,6 43,6
14,6 44,8
15,1 38,0
15,2 40,2
14,7 38,8
21
12
EPIDURALE ANALGESIE
De epidurale verdoving is populairder dan ooit. Zesenzestig vrouwen op honderd maken gebruik van de epidurale verdoving. Epidurale analgesie is verkrijgbaar in alle Vlaamse kraamklinieken. Er is een ruime spreiding van de toepassing van deze techniek (van 22,3 % tot 82,8 %) naargelang de kliniek. EPIDURALE ANALGESIE 80 70
Rangplaats ziekenhuis
60 50 40 30 20 10 0 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Procent epidurale analgesie
Figuur: Spreiding van de epidurale analgesie in 2006 (%) Vanaf begin jaren 90 kende de epidurale pijnstilling een opmars van 32 % (1991) naar 66,5 % in 2006. Tabel 12.1: Evolutie van de frequentie van de epidurale analgesie (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
epidurale
55,0
58,1
61,3
61,7
62,7
63,2
64,4
61,6
64,7
66,5
laagst hoogst
17,3 82,8
23,3 85,2
22,0 83,9
19,5 84,5
19,7 83,1
20,5 87,0
21,9 86,1
18,0 86,4
20,1 81,9
22,3 82,8
22
De globale toename van het aantal epidurales is zowel te wijten aan de toepassing ervan bij de sectio caesarea, als bij de vaginale partus. Tijdens de keizersnede maken negen vrouwen op tien de geboorte van hun kind bewust mee! Tabel 12.2: Evolutie van de frequentie van epidurale analgesie naargelang de wijze van verlossing (%) vaginaal (primi’s)
vaginaal (multi’s)
secundaire sectio
primaire sectio
62,0 65,4 68,3 68,3 68,7 69,2 69,7 66,9 68,5 70,7
41,4 44,1 47,4 47,9 49,3 49,7 50,7 48,4 50,3 51,6
77,5 82,4 84,7 85,4 86,3 85,7 87,8 84,0 90,5 91,4
81,7 82,5 84,6 85,6 86,1 84,8 86,3 80,7 90,6 92,5
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
100
75
50
25 vaginaal
sec.sec.
sec.prim.
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figuur: Evolutie van de frequentie van epidurale analgesie naargelang de wijze van verlossing (%)
23
13
13.1
WIJZE VAN VERLOSSING
Algemeen
Na een eenlingzwangerschap bevallen zeven op tien vrouwen op eigen kracht. Eén op tien wordt instrumenteel verlost, 18,5 % ondergaat een keizersnede. Na een meerlingzwangerschap bevallen vier vrouwen op tien op eigen kracht. Eén op zestien wordt instrumenteel verlost en in meer dan de helft van de gevallen (55,8 %) wordt een sectio verricht. Tabel 13.1: Wijze van geboorte (2006)
eenlingen (N = 63 665)
meerlingen (N = 2 285)
%
N
%
N
spontaan vacuümextractie forceps geassisteerde stuit
71,3 9,3 0,7 0,2
45 364 5 895 470 140
35,2 5,5 0,8 2,7
805 125 19 61
sectio primair sectio secundair
10,8 7,8
6 851 4 935
34,8 21,1
793 482
13.2
Instrumentele verlossing: vacuümextractie + forceps
De toepassing van de vacuümextractie/forceps gaat in een constant dalende lijn en valt voor het eerst onder de magische grens van 10%. In 1991 was het percentage nog 14,8 %. Tabel 13.2: Evolutie van de frequentie van vacuümextractie / forceps bij alle geboorten (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
vacuümextractie forceps
12,3 1,4
12,3 1,4
11,6 1,3
11,0 1,3
10,5 1,2
10,3 1,1
9,7 1,0
9,7 0,9
9,4 0,9
9,1 0,7
totaal
13,7
13,7
12,9
12,3
11,7
11,4
10,7
10,6
10,3
9,9
24
13.3
Sectio caesarea
In 2006 werden 18,5 % van alle eenlingen en 56 % van alle meerlingen per sectio verlost. Het globale sectiocijfer bedraagt 19,2 %. Het hoogste ooit in Vlaanderen. In de 70 kraamklinieken varieert het sectiopercentage van 10,3 % tot 28,1 %. a. Sectio caesarea WIJZE VAN VERLOSSING - SECTIO 80 70
Rangplaats ziekenhuis
60 50 40 30 20 10 0 8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Procent sectio
Figuur: Spreiding van het sectiopercentage in 2006 Dystocie en stuitligging zijn de belangrijkste redenen om tot een sectio over te gaan. Tabel 13.3: Indicatie voor sectio bij alle verlossingen (2006)
repeat-sectio foeto-pelviene disproportie (dystocie) foetaal lijden liggingsafwijking + andere indicaties
%
aantal
19,6 26,9 13,8 39,8
2 554 3 513 1 797 5 196
25
Een vrouw loopt de hoogste kans om door middel van een sectio verlost te worden wanneer haar baby in stuit ligt (88,4 %). De laagste kans (3,5 %) loopt een multipare vrouw, à terme, die voordien enkel vaginaal werd verlost. Tabel 13.4: Sectio % naargelang de aard van de zwangerschap. Algemeen Totaal sectio in Vlaanderen 2006 Totaal sectio in Vlaanderen, eenling, hoofd Totaal sectio in Vlaanderen, eenling, stuit Totaal sectio in Vlaanderen, meerling Totaal sectio bij met vorige sectio
19,2 % 14,8 % 88,4 % 57,0 % 66,8 %
Eénling / Hoofdligging Po (primi’s) Po < 37w Po 37w Po 37w en primaire sectio
15,5 % 26,4 % 14,7 % 3,8 %
Pn (multi’s) Pn < 37w zonder vorige sectio Pn 37w met vorige sectio Pn 37w, zonder vorige sectio
14,1 % 4,2 % 64,5 % 3,5 %
Eénling / Stuitligging Po (primi’s) Po < 37w Po 37w
94,7 % 85,4 % 96,4 %
Pn (multi’s) Pn zonder vorige sectio Pn met vorige sectio
84,3 % 80,6 % 95,2 %
Meerling Po
57,2 %
Pn
50,8 %
Pn met vorige sectio
80,8 %
26
Tabel 13.5: Sectiofrequentie naargelang de zwangerschapsduur (2006) (%)
< 28 w 28 – 31 6/7 w 32 – 36 6/7 w 37 w
eenlingen
meerlingen
31,8 60,0 32,6 17,4
45,3 67,2 58,5 51,4
Tabel 13.6: Sectiofrequentie naargelang geboortegewichtsklassen (2006) (%)
500 – 999 g 1 000 – 1 499 g 1 500 – 2 499 2 500
eenlingen
meerlingen
37,0 65,3 37,2 17,4
51,4 67,7 56,8 53,2
b. Hoe bevallen vrouwen met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis? Eén op drie vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis bevalt deze keer vaginaal. Dat was ook zo de vorige jaren. Krijgt een zwangere met een littekenbaarmoeder de toelating voor een “trial of labour”, dan zal ze in 72 % daadwerkelijk vaginaal worden verlost. Tabel 13.7: Wijze van verlossing van multipare vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis (%)
aantallen primaire sectio secundaire sectio spontaan vacuümextr. / forceps
2001
2002
2003
2004
2005
2006
4 593
4 500
4 517
5 032
5 171
5 626
52,7 12,1 28,0 7,2
54,8 11,0 27,6 6,6
52,5 12,6 28,3 6,5
54,9 11,5 27,9 5,6
53,9 12,1 28,0 6,0
53,8 13,0 28,1 5,0
27
c. Evolutie van de sectiopercentages in het voorbije decennium Na de stagnatie van 2004, een gevolg van het gedaalde aantal tweelingen, steeg het percent sectio’s opnieuw de voorbije 2 jaar. Met 19,2 % bereikte Vlaanderen in 2006 zijn hoogste percentage ooit. Tabel 13.8: Evolutie van de frequentie van sectio caesarea bij alle verlossingen (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
primair secundair
8,3 6,4
8,9 6,2
9,2 6,3
9,6 6,8
10,2 6,8
10,8 7,0
10,7 7,5
10,8 7,4
11,0 7,7
11,2 8,0
totaal
14,6
15,1
15,6
16,4
17,1
17,7
18,3
18,3
18,7
19,2
In 1987, bij de start van de SPE - registratie bedroeg het percentage sectio’s 9,0 %, in 1991; 10,9 %. 20
15
10
5 primair
secundair
totaal
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figuur: Evolutie van de frequentie van sectio caesarea bij alle verlossingen (%)
28
Sinds 1997 bedraagt het sectiopercentage in de kraamkliniek met het hoogste percentage ongeveer drie maal zoveel als dat in de kraamkliniek met het laagste cijfer. Tabel 13.9: Evolutie van de spreiding van sectio caesarea in verschillende kraamklinieken (%)
laagste % hoogste %
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
8,2 26,5
9,0 27,7
7,3 25,9
11,1 26,5
10,1 27,0
8,7 24,7
9,1 27,6
8,5 25,4
10,5 29,3
10,3 28,1
d. Evolutie van de sectiofrequentie In het voorbije decennium is de sectiofrequentie bij eenlingen met 31 % gestegen. In vergelijking met ons eerste registratiejaar, 1987 (9,2 %), is het sectiopercentage verdubbeld. Tabel 13.10: Evolutie van de frequentie van sectio caesarea bij eenlingen (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
primair secundair
8,0 6,1
8,5 6,0
8,8 6,2
9,2 6,6
9,8 6,7
10,3 6,8
10,3 7,3
10,5 7,3
10,6 7,5
10,8 7,8
totaal
14,1
14,5
15,0
15,8
16,5
17,1
17,6
17,7
18,1
18,5
20 18 16 14 12 10 8 6 4
primair
2
secundair
totaal
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figuur: Evolutie van de frequentie van sectio caesarea bij eenlingen (%) 29
Tabel 13.11: Evolutie van de frequentie van sectio caesarea bij meerlingverlossingen (%)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
primair secundair
24,1 18,8
29,6 16,2
30,6 16,7
29,9 18,9
36,2 14,6
31,8 15,5
31,3 20,2
33,8 19,2
34,5 18,1
34,8 21,1
totaal
42,9
45,8
47,2
48,8
49,8
47,3
51,6
53,0
52,6
55,8
In het afgelopen decennium is het sectiopercentage bij meerlingen met 30 % toegenomen.
60 50 40 30 20 10 primair
secundair
totaal
2003
2004
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2005
2006
Figuur: Evolutie van de frequentie van sectio caesarea bij meerlingen (%)
30
14
EPISIOTOMIE
Vlaanderen is gul met de episiotomie. We zien wel dat de episiotomiefrequentie steeds lager ligt dan het jaar voordien. We mogen gerust gewagen van een trend. Sinds vier jaar bevallen er meer multipare vrouwen zonder dan met een knip. Deze cijfers zijn enkel en alleen op het totaal van de vaginale bevallingen berekend. Tabel 14.1: Episiotomie (2006)
%
ja primipare vrouw multipare vrouw neen
aantal
59,4 78,1 43,1
31 092 18 969 12 123
40,6
21 290
Tabel 14.2: Evolutie episiotomie (%) 2002
2003
2004
2005
2006
primipare vrouw multipare vrouw totaal
81,3 51,8 65,4
79,6 49,1 63,0
79,2 47,6 62,4
78,2 47,4 61,1
78,1 43,1 59,4
inductie arbeid spontane arbeid
66,4 64,9
63,4 62,8
63,4 62,0
62,5 60,5
60,9 58,7
epidurale analgesie geen epidurale analgesie
72,7 55,1
70,1 52,6
69,2 53,4
68,5 50,5
67,3 47,1
vacuümextractie / forceps
90,3
88,9
88,3
89,6
90,5
spontane partus
61,3
59,0
58,5
56,9
55,0
31
15
AANGEBOREN MISVORMINGEN
In het totaal werden bij 1 158 pasgeboren kinderen misvormingen geregistreerd, dit is 1,8 % van alle geboorten. Bij één kind kan meer dan één misvorming worden vastgesteld, vandaar dat de som van de aantallen misvormingen hoger ligt dan 1 158. Hierbij is uit de beschrijving van de afwijkingen niet steeds de einddiagnose af te leiden. Verder kunnen we niet de weerslag meten van antenatale diagnostiek bij de foetus minder dan 500 gram of 22 weken.
Tabel 15.1: Tien meest voorkomende aangeboren misvormingen (2006)
misvorming 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ventrikel septum defect (VSD) cleft lip / cleft palate epispadias / hypospadias atrium septum defect (ASD) trisomie 21 klompvoet spina bifida tetralogie van Fallot congenitale hydrocefalie agenesie van nier / polykystische / multikystische nierdysplasie
aantal 80 78 66 44 37 35 29 29 29 26
32
Tabel 15.2: Specifieke aangeboren misvormingen: algemene lijst (2006)
ICD-9
misvorming
Centraal zenuwstelsel 740.0 anencefalie 741 spina bifida 742.0 encefalocele 742.1 microcefalie 742.3 congenitale hydrocefalie 742.8 andere Oog 743.0 anoftalmie / microftalmie of congenitaal cataract 743.8 andere oogdefecten Oor, gelaat en nek (exclusief neus) 744.00 afwezigheid/structuur auditief kanaal 744.01 afwezigheid oorschelp 744.2 andere oorafwijkingen 749 cleft lip / cleft palate 744 afwijking gelaat en nek Cardiovasculair 745.1 transpositie grote vaten 745.2 tetralogie Fallot 745.4 VSD 745.5 ASD 746.0 hartklepafwijking 747.0 patente ductus arteriosus > 37w 747.1 coarctatio aortae 747.2 andere afwijking aorta 747.3 afwijking pulmonale arterie 747.8 andere cardiovasculaire afwijking Respiratoir systeem 748.0 afwijking neus 748.3 afwijking larynx, trachea en bronchus 748.4 afwijking long 748.8 andere
aantal
119 1 29 1 6 28 54 12 5 7 125 5 1 20 78 21 306 22 29 80 44 5 35 14 5 15 57 60 7 6 9 38
33
ICD-9
misvorming
Gastro-intestinaal 751.0 oesofagale atresie met/zonder tracheo-oesofagale fistel 751.1 atresie/stenose dunne darm 751.2 atresie/stenose anus 756.61 hernia diafragmatica 756.70 omfalocele 756.71 gastroschisis 751.8 andere Genito-urinair 752 afwijking vrouwelijke genitalia 752.5 niet ingedaalde testis 752.6 epispadias / chordee of hypospadias 752.7 niet gedefinieerd geslacht/ambiguë genitalia 753.1 nier agenesie / dysgenesie / polykystische / multikystische nierdysplasie 753.2 obstructieve defecten nierbekken en ureter 753.8 andere Musculo-skeletaal 754.3 congenitale dislocatie heup 754.5 talipes equinovarus 755.0 polydactylie 755.1 syndactylie 756.00 craniosynostosis 756.44 skeletdysplasie / dwerggroei 754.8 andere reductie / deformiteit ledematen Integumentum 757 integumentum Cystisch hygroma 228 cystisch hygroma (zonder chromosomaal defect) Chromosomale defecten 758.0 trisomie 21 758.2 trisomie 18 758.1 trisomie 13 758.69 Turner syndroom 758.9 andere (specifieer) Congenitale infectie 771.00 rubella 771.1 CMV 771.21 toxoplasmose 771.28 andere Hydrops foetalis 778 niet gespecificieerd Andere 759 andere
aantal
96 9 11 14 15 6 2 39 214 7 19 66 2 26 23 71 182 18 35 32 24 1 7 65 35 35 0 0 72 37 7 4 6 18 9 0 4 2 3 3 3 99 99
34
16
16.1
PERINATALE STERFTE
Algemeen
De perinatale sterfte bedraagt 6,6 ‰ in de SPE-registratie. Ze bevat zowel de foetale als de vroegneonatale sterfte van kinderen met een geboortegewicht van 500 gram of meer. Houden we enkel rekening met de baby’s waarvan het geboortegewicht 1 000 gram of meer bedraagt, dan daalt de perinatale sterfte naar 4,2 ‰. Tabel 16.1a: Overzichtstabel perinatale sterfte (2006)
500 g (N= 65 941) aantal ‰
1000 g (N= 65 631) aantal ‰
foetaal vroeg-neonataal
304 128
4,6 2,0
196 77
3,0 1,2
perinataal
432
6,6
273
4,2
Binnen de groep met een geboortegewicht van 500 – 999 gram zijn er 108 baby’s in utero en 51 vroegneonataal overleden. De perinatale sterfte in deze erg kwetsbare groep bedraagt hiermee 51,3 %. Tabel 16.1b: Overzichtstabel perinatale sterfte (2006)
500 – 999 g (N= 310) aantal
‰
foetaal Vroeg-neonataal
108 51
348 252
perinataal
159
513
35
In vergelijking met 1991 is de perinatale sterfte gedaald van 8,4 ‰ (1/119) naar 5,9 ‰ (1/169) in 2005, om het laatste jaar (2006) opnieuw te stijgen tot 6,6 ‰ (1/152). De vroeg-neonatale sterfte (1/435) is de laatste zeven jaar weinig gewijzigd, maar was in 2006 de laagste ooit. Tabel 16.2: Evolutie van de perinatale sterfte in de voorbije tien jaar ( 500 g) (‰)
foetaal
vroeg-neonataal
perinataal
1991
5,5
3,0
8,4
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
5,3 4,3 4,8 4,4 4,7 4,6 4,7 4,3 3,7 4,6
2,5 2,8 2,5 2,3 2,3 2,1 2,1 2,2 2,3 2,0
7,8 7,1 7,3 6,7 7,0 6,7 6,8 6,4 5,9 6,6
9 8 7 6 5 4 3 2 1
foetaal
vroeg-neonataal
perinataal
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figuur: Evolutie van de perinatale sterfte in de voorbije tien jaar ( 500 g) (‰)
36
16.2
Doodsoorzaken
De doodsoorzaken van de pasgeborene zijn de voorbije tien jaar min of meer dezelfde gebleven. Aangeboren misvormingen vormen nog steeds de belangrijkste doodsoorzakengroep. In 11,3 % van de gevallen van perinatale sterfte wordt als doodsoorzaak “onbekend” opgegeven. ‘Normaal gevormde doodgeboren baby’ is synoniem voor ‘geen oorzaak gevonden’. Dit is het geval voor 28,7 % van het aantal gevallen van perinatale sterfte. In het totaal wordt dus voor 40% van de perinatale sterfte geen verklaring geregistreerd. Tabel 16.3: Procentuele verdeling van de perinatale sterfte naar gelang de doodsoorzaak (alle geregistreerde geboorten 500 g)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
doodgeboren en normaal gevormd
15,5
18,6
16,9
21,1
21,9
24,6
25,4
21,9
24,3
28,7
aangeboren misvorming
20,7
23,0
20,9
23,7
25,1
24,0
23,7
25,8
24,9
21,8
laag geboortegewicht
8,4
12,9
10,8
9,3
7,3
9,5
9,3
11,7
14,1
9,0
hypertensie of andere ziekte bij moeder
4,2
4,4
2,5
1,0
4,4
2,6
2,7
1,8
2,4
2,3
loslating van de placenta
6,8
8,0
8,5
7,9
6,8
5,7
5,4
3,3
5,0
5,6
asfyxie en/of trauma baby
10,0
4,6
5,4
7,7
6,8
5,2
6,4
5,4
5,8
6,5
specifieke oorzaak
19,9
18,6
19,8
15,0
18,5
16,0
14,7
16,1
11,5
14,8
onbekend
13,7
9,9
15,3
12,0
9,2
12,9
12,2
14,0
11,0
11,3
37
16.3
Perinatale sterfte in functie van het geslacht
Tabel 16.4: Perinatale sterfte volgens het geslacht (2006) (‰)
foetaal
vroeg-neonataal
perinataal
4,5 4,7
2,2 1,7
6,7 6,4
Tabel 16.5: Evolutie van de perinatale sterfte volgens geslacht over de voorbije tien jaar (‰)
foetaal
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
5,3 4,5 5,5 4,5 5,0 4,2 4,6 4,4 3,8 4,5
vroeg-neonataal
5,2 4,4 4,0 4,2 4,4 4,7 4,9 3,9 3,5 4,7
2,9 2,9 2,7 2,2 2,5 2,2 2,3 2,3 2,0 2,2
2,1 3,0 2,2 2,4 1,6 1,8 1,8 2,0 2,6 1,7
perinataal
8,3 7,3 8,2 6,7 7,5 6,4 6,8 6,7 5,8 6,7
7,3 7,4 6,2 6,5 6,0 6,5 6,7 5,9 6,1 6,4
38
16.4
Perinatale sterfte bij éénlingen versus tweelingen
Tweelingen lopen een sterk verhoogd risico op perinatale sterfte in vergelijking met eenlingen (2,53 % bij tweelingen tegenover 0,59 % bij eenlingen). De tweelingen zijn uiteraard oververtegenwoordigd in de categorieën van de laaggeboortegewichten en de premature baby’s, vandaar de verhoogde perinatale sterfte. Tabel 16.6: Perinatale sterfte in absolute aantallen voor geboortegewicht
500 g (2006)
eenling
tweeling
(N = 63 655)
A-kind B-kind (N = 2 253)
foetaal vroeg-neonataal perinataal
273 102 375
‰
5,9
13 14 27
18 12 30
25,3
Tabel 16.7: Evolutie van de perinatale sterfte van eenlingen en tweelingen ( 500 g) (‰)
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
eenlingen
tweelingen
6,8 6,3 6,7 6,0 6,0 5,7 5,9 5,6 5,3 5,9
33,7 27,0 20,5 25,5 26,5 30,1 29,2 26,3 19,1 25,3
Het perinatale sterftecijfer van de eenling haalt nu al 5 jaar geen 6/1000 meer. Bij de tweeling is het perinatale sterftecijfer wisselend van jaar tot jaar: 2005 was een goed, 2006 een minder jaar. 39
16.5
Perinatale sterfte in functie van de zwangerschapsduur
Eén baby op twee geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken overleeft niet (perinatale sterfte 55,1 %). Zodra de zwangerschap 28 weken bereikt, daalt het sterfterisico spectaculair. Tabel 16.8: Perinataal sterftecijfer volgens zwangerschapsduur (2006) (‰)
zwangerschapsduur (w)
foetaal
vroeg-neonataal
perinataal
< 28 w
356
302
551
28 – 31 w 32 – 36 w
85 17
45 5
126 22
1,4
0,5
2,0
37 w
Tabel 16.9: Evolutie van de frequentie van perinatale sterfte (‰) naar zwangerschapsduur
zwangerschapsduur (w)
< 28 w 28 – 31 w 32 – 36 w 37 w
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
600 208 27 1,8
635 149 25 2,2
580 184 27 2,5
498 141 27 2,0
595 159 24 1,9
528 113 18 2,3
528 163 22 1,7
531 131 23 1,5
515 108 20 1,7
551 126 22 2,0
40
16.6
Perinatale sterfte in functie van het geboortegewicht
In de laagste gewichtsklasse (500 – 999 gram) is de perinatale sterfte één op twee. Van 1 000 tot en met 1 499 gram daalt het sterfterisico naar één op acht. Eens de pasgeborene tussen de 1 500 en 1 999 gram weegt bedraagt de sterftekans één op 17, boven de 2 500 gram is dat nog één op 588. Tabel 16.10: Perinataal sterftecijfer volgens gewichtsklassen (2006) (‰)
geboortegewicht (g)
500 – 999 g 1 000 – 1 499 g 1 500 – 1 999 g 2 000 – 2 499 g 2 500 g
foetaal
vroeg-neonataal
perinataal
348 92 45 13 1,2
252 49 13 6 0,5
513 137 58 18 1,7
Tabel 16.11: Evolutie van de frequentie van perinatale sterfte (‰) naar geboortegewicht (gram)
geboortegewicht (g)
500 – 999 g 1 000 – 1 499 g 1 500 – 1 999 g 2 000 – 2 499 g 2 500 g
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
591 188 57 21 2,3
560 172 50 17 2,1
529 156 67 22 1,8
485 157 50 15 2,2
542 181 50 14 1,7
488 136 52 13 2,0
477 167 56 12 1,7
510 160 55 16 1,4
487 114 37 17 1,8
513 137 58 18 1,7
In 1991 bedroeg de frequentie van perinatale sterfte voor de geboortegewichtsklassen als hierboven weergegeven respectievelijk 621, 226, 89, 28 en 2,1 ‰.
41
16.7
De foeto-infantiele sterfte (2005)
Deze cijfers zijn verkregen door de samenwerking van het Vlaamse Agentschap Zorg en Gezondheid en het SPE en bevatten het officieel aangegeven sterftecijfer. Omdat de registratie betrekking heeft op het eerste levensjaar zullen de gegevens voor 2006 pas bekend zijn in 2008. Eén baby op 270 sterft in de baarmoeder. Eén levend geboren baby op 455 sterft in de eerste week na de geboorte. Eén levend geboren baby op 238 sterft in het eerste jaar na de geboorte. Eén baby op 125 sterft vanaf hij 500 gram weegt in de baarmoeder tot één jaar na zijn geboorte. Tabel 16.12: Foeto-infantiele sterfte 2001 (N= 60 790) aantal ‰
2002 (N = 60 043) aantal ‰
2003 (N = 60 408) aantal ‰
2004 (N = 62 658) aantal ‰
2005 (N = 64 221) aantal ‰
foetale sterfte
286
4,7
276
4,6
292
4,8
268
4,3
240
3,7
vroeg-neonatale sterfte perinatale sterfte
137
2,3
124
2,1
123
2,0
135
2,2
141
2,2
423
7,0
400
6,7
415
6,9
403
6,4
381
5,9
270
4,5
273
4,6
259
4,3
250
4,0
271
4,2
556
9,1
549
9,1
551
9,1
518
8,3
511
8,0
zuigelingensterfte foeto-infantiele sterfte
F o e to -in fa n tie le s te rfte Zuigelingensterfte K in d e rs te rfte F o e ta a l
N e o n a ta a l
P o s tn e o n a ta a l
P e rin a ta a l v ro e g
500 g
G e b o o rte
la a t
7 dagen
Z w a n g e rs c h a p
v ro e g
28 dagen
la a t
6 m aanden
1 ja a r
P o s tn a ta le p e rio d e
Figuur: Tijdvakken van foeto-infantiele sterfte
42
17
NEONATALE MORBIDITEIT
In 2006 werden er 11 822 kinderen opgenomen (18,0 %) op N*- of NIC-dienst, waarvan 10 603 neonatale registratieformulieren werden gekoppeld aan het obstetrische luik (89,7 %). Tabel 17.1 toont het koppelingspercentage van de voorbije 10 jaar. Tabel 17.1: Evolutie van de neonataal - obstetrische registratiekoppeling (%)
totaal 17.1
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
93,9
87,5
89,7
92,3
89,8
91,0
92,4
88,9
87,9
89,7
Aantal opnames op de afdeling neonatologie
Net als vorig jaar blijkt bijna één kind op zes na geboorte opgenomen te worden op een afdeling neonatologie (N*/NIC). Eén kind op vierentwintig levendgeborenen wordt opgenomen op een dienst intensieve zorgen neonatologie (NIC). Tabel 17.2: Neonatale opname (2006)
%
aantal
N* NIC
13,9 4,1
9 103 2 719
totaal
18,0
11 822
Bekijken we de globale opname over de voorbije tien jaar dan lijkt de trend naar meer opnames op een dienst neonatologie nu te stagneren. Van 16,6 % in 1997 naar 18,0 % in 2006. Tabel 17.3: Evolutie van de neonatale opnames
totaal
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
16,6
17,3
16,7
17,1
17,1
17,9
18,2
17,8
17,8
18,0
In de groepen met geboortegewicht < 1 500 gram en zwangerschapsduur < 32 weken zien we in de voorbije vijf jaar geen verschuivingen in de transferverhoudingen naar N* of NIC (tabel 17.4). 43
Pasgeborenen < 1 500 gram en < 32 weken worden duidelijk frequenter opgenomen op de NIC-dienst. Antenatale of intra-uteriene transfer voor deze indicatie lijkt nu goed ingeburgerd te zijn. Zwangerschapsduur is bij een beslissing tot al dan niet prenatale transfer wellicht belangrijker dan het gewicht van de foetus. Tabel 17.4: Evolutie neonatale transfer naar N* of NIC in functie van geboortegewicht (gram) en zwangerschapsduur (weken) in % (ten opzichte van levendgeborenen van dezelfde categorie) 2002 N* NIC
2003 N* NIC
2004 N* NIC
2005 N* NIC
2006 N* NIC
500 – 999 g 1000 – 1499 g 1500 – 2499 g 2500 g
4,1 9,6 58,2 10,7
82,7 88,8 25,5 2,2
3,0 12,6 56,5 11,2
84,2 84,5 26,2 2,1
1,9 7,6 59,3 11,0
83,8 91,0 25,4 2,0
1,3 12,0 58,3 11,1
85,3 87,3 26,7 2,0
2,5 9,7 58,2 11,2
85,6 88,4 27,1 1,9
< 28 w 28 – 31 w 32 – 36 w 37 w
2,2 4,9 51,4 10,7
79,9 92,5 23,6 2,0
2,5 4,1 51,1 11,1
81,4 93,3 24,7 1,9
1,6 5,9 51,5 10,9
82,3 92,7 22,7 1,8
0,5 5,8 51,2 11,0
84,3 93,0 23,5 1,7
2,7 4,1 53,1 11,0
79,5 94,6 23,4 1,7
17.2
Reden voor opname
“Sectio algemeen” stijgt een plaats en komt op de derde plaats. Indeling in registratie van hoofdreden van opname en bijkomende redenen, zou toelaten te differentiëren waarom bijvoorbeeld sectio zo’n groot percentage van reden tot opname uitmaakt. Veel preterme baby’s bijvoorbeeld worden per sectio geboren, maar dan is de hoofdreden van opname de preterme geboorte. Tabel 17.5: Redenen van opname in N*- en/of NIC-dienst (2006)
preterme geboorte (< 37 weken) laag geboortegewicht (2500 gram) sectio algemeen respiratoire dysfunctie hyperbilirubinemie circulatoire dysfunctie gastro-intestinale dysfunctie infectieus risico of bewezen infectie metabole dysfunctie peripartale asfyxie neurologische dysfunctie aangeboren misvormingen
%
aantal
30,7 29,3 28,8 26,0 13,9 9,7 6,0 4,5 4,1 4,0 3,4 2,2
3 224 3 076 3 034 2 737 1 457 1021 634 475 427 422 357 231
44
Kijken we naar de groep opgenomen pasgeborenen met zwangerschapsduur 37 weken (N=7 673) en selecteren we enkel de kinderen waar een unieke opnamereden werd vermeld (N=4 896) dan wordt het beeld enigszins anders. Tabel 17.6: Reden van opname bij de à terme populatie in N*- en/of NIC- dienst (2006) waarbij slechts één reden werd opgegeven.
sectio algemeen hyperbilirubinemie respiratoire dysfunctie laag geboortegewicht (2500 gram) circulatoire dysfunctie infectieus risico of bewezen infectie metabole dysfunctie gastro-intestinale dysfunctie peripartale asfyxie neurologische dysfunctie aangeboren misvormingen andere
%
aantal
26,4 15,7 14,5 9,2 4,4 3,5 2,4 2,2 2,1 1,8 1,2 16,6
1 291 770 708 451 214 169 119 107 104 88 60 815
Zo blijkt dat de top vijf van opnameredenen voor de à terme neonaat uitgemaakt wordt door: sectio als partusmodus, hyperbilirubinemie, respiratoire dysfunctie, laag geboortegewicht en circulatoire dysfunctie. Het is bekend dat bij sectio vaker neonatale adaptatieverschijnselen voorkomen waarvoor dan een kortstondige observationele opname met monitoring nodig kan zijn. Op de totaliteit van het aantal à terme sectio’s betekent dit dat in Vlaanderen zo’n 29 % van deze pasgeborenen opgenomen worden op een neonatale afdeling. De evolutie over de laatste 5 jaar ziet u in tabel 17.7. Het aandeel van de opnames op basis van sectio bij de moeder neemt toe van één op vijf naar één op vier. Tabel 17.7: Evolutie van reden van opname bij de à terme populatie in N*- en/of NIC- dienst waarbij slechts één reden werd opgegeven.
sectio algemeen hyperbilirubinemie respiratoire dysfunctie laag geboortegewicht circulatoire dysfunctie
2002 %
2003 %
2004 %
2005 %
2006 %
22,0 15,7 13,8 9,9 5,4
24,1 16,0 14,5 8,8 5,4
26,5 14,0 14,7 9,5 5,9
26,3 16,1 14,2 8,6 4,1
26,4 15,7 14,5 9,2 4,4
45
17.3
Neonatale pathologie
Het behandelen van ademhalings- en infectieproblemen vergt het leeuwenaandeel van de neonatale zorgen. De cijfers omvatten de aantallen op de geregistreerde neonatale opname’s. Tabel 17.8: Neonatale pathologie (2006)
aantal
acute longziekte ernstige infectie intracraniële bloeding convulsie
1 492 1 070 214 126
a. Acute longziekte Bij de acute longziekten vallen transiënte tachypnoe (vertraagde longdrainage) en hyaliene membranenziekte (pathologie van de premature baby’s) het meest op. Transiënte tachypnoe komt voornamelijk voor na sectio in de net niet à terme populatie, doch ook bij à terme neonaten. Tabel 17.9: Acute longziekten: indeling (2006)
aantal
transiënte tachypnoe hyaliene membranenziekte pneumothorax + andere meconium aspiratie syndroom pneumonie congenitaal pneumonie verworven postasfyctisch longoedeem pleura-effusies inhalatiepneumonitis longhemorrhagie
558 542 140 71 54 28 22 12 8 7
46
b. Ernstige infectie Infecties treden in de meeste gevallen de eerste 72 uur op, waarbij het dan meestal gaat over hetzij sepsis (aantonen duidelijk bacterieel agens in het bloed) of veralgemeende infecties zonder duidelijke focus. Tabel 17.10: Ernstige infecties: type en locus (2006)
type
foetaal perinataal (< 72 u) nosocomiaal (> 72 u) onbekend
aantal
97 616 292 12
locus
sepsis onbekend pneumonie enterocolitis urineweginfectie andere locus huidinfectie meningitis osteïtis
aantal
379 119 110 46 42 37 31 25 3
c. Evolutie van de neonatale pathologie Hoe jonger en hoe lichter, hoe meer kans op longziekten, ernstige infecties, intracraniële bloeding en convulsies. De onderstaande tabellen (17.11 tot en met 17.14) laten de evolutie voor de incidentie van deze aandoeningen zien in functie van zwangerschapsduur en gewicht van de pasgeborene. We zien geen opvallende wijzigingen in de incidentie van acute longziektes, ernstige infecties en intracraniële bloedingen bij de pasgeboren premature baby’s. De incidentie van convulsies vertoont een onverklaarbare daling in 2004. Deze percentages zijn berekend op het totaal aantal getransfereerde kinderen binnen de gestelde geboortegewichtsgroep en zwangerschapsduurgroep.
47
c.1 Evolutie incidentie longziekten Tabel 17.11: Evolutie incidentie van acute longziekte bij de pasgeborene op de neonatale afdeling in functie van het geboortegewicht en de zwangerschapsduur (%)
geboortegewicht (gram) 500 – 999 g 1 000 – 1 499 g 1 500 – 2 499 g 2 500 g zwangerschapsduur (weken) 22 – 27 w 28 – 31 w 32 – 36 w 37 w
2001
2002
2003
2004
2005
73,3 58,4 13,5 8,5
71,3 62,2 14,8 9,1
76,6 52,0 15,7 9,1
81,4 62,6 15,7 8,2
76,5 58,8 15,0 8,3
77,5 65,5 16,1 6,8
77,7 67,2 16,9 7,4
83,2 62,2 17,1 7,7
78,5 71,4 16,7 6,7
77,3 69,5 16,0 6,8
c.2 Evolutie incidentie ernstige infectie Tabel 17.12: Evolutie incidentie van ernstige infectie bij de pasgeborene op de neonatale afdeling in functie van het geboortegewicht en de zwangerschapsduur (%)
geboortegewicht (gram) 500 – 999 g 1 000 – 1 499 g 1 500 – 2 499 g 2 500 g zwangerschapsduur (weken) 22 – 27 w 28 – 31 w 32 – 36 w 37 w
2001
2002
2003
2004
2005
48,8 31,6 8,2 7,0
54,7 35,4 9,5 7,6
47,1 31,1 8,5 7,0
54,3 32,6 8,7 6,8
54,1 37,0 9,0 6,9
50,7 31,9 8,8 6,8
54,7 27,8 10,7 6,9
51,5 38,0 10,4 6,8
48,5 39,0 8,9 6,3
56,5 38,0 9,1 6,6
48
c.3 Evolutie incidentie intracraniële bloeding Tabel 17.13: Evolutie incidentie van intracraniële bloeding bij de pasgeborene op de neonatale afdeling in functie van het geboortegewicht en de zwangerschapsduur (%)
geboortegewicht (gram) 500 – 999 g 1 000 – 1 499 g 1 500 – 2 499 g 2 500 g zwangerschapsduur (weken) < 28 w 28 – 31 w 32 – 36 w 37 w
2001
2002
2003
2004
2005
32,6 17,8 1,8 0,8
28,7 15,9 3,3 1,4
33,8 13,9 2,5 0,5
30,9 16,3 2,3 0,8
28,6 12,3 1,7 0,7
38,7 18,2 2,0 0,8
31,8 18,8 3,0 1,2
43,7 14,6 2,0 0,5
36,2 16,0 1,8 0,8
32,1 13,0 1,6 0,6
c.4 Evolutie incidentie convulsies Tabel 17.14: Evolutie incidentie van convulsies bij de pasgeborene op de neonatale afdeling in functie van het geboortegewicht en de zwangerschapsduur (%)
geboortegewicht (gram) 500 – 999 g 1 000 – 1 499 g 1 500 – 2 499 g 2 500 g zwangerschapsduur (weken) < 28 w 28 – 31 w 32 – 36 w 37 w
2001
2002
2003
2004
2005
4,1 3,2 0,9 1,0
5,5 4,0 1,0 1,2
7,6 2,1 0,7 1,1
3,2 1,8 0,5 1,3
7,7 1,5 0,7 1,1
5,6 3,1 0,8 1,0
6,8 4,8 0,8 1,2
9,5 1,3 0,7 1,1
3,7 1,7 0,6 1,2
8,3 1,7 0,8 1,1
49
17.4
Verblijfsduur op de neonatale afdeling
Baby’s met een geboortegewicht van minstens 2,5 kg of een zwangerschapsduur van minstens 37 weken bleven in 2005 gemiddeld een halve dag minder op de neonatale afdeling dan in 2001. Het is interessant te volgen of dit een trend wordt die zich doorzet. Voor de preterme groep of de pasgeborenen met laag geboortegewicht komt het aantal opnamedagen gemiddeld grofweg overeen met het aantal dagen tot het bereiken van de à terme leeftijd. Tabel 17.15: Evolutie van de gemiddelde verblijfsduur in dagen op de neonatale afdeling bij de in leven blijvende pasgeborene met gekende ontslagdatum
geboortegewicht (g) 500 – 999 g 1 000 – 1 499 g 1 500 – 2 499 g 2 500 g zwangerschapsduur (w) < 28 w 28 – 31 w 32 – 36 w 37 w
2001
2002
2003
2004
2005
85,4 45,2 18,3 5,7
75,8 47,3 19,0 5,8
74,4 46,9 18,6 6,6
76,2 43,9 18,3 5,2
79,2 46,9 17,6 5,3
88,0 45,9 16,6 6,2
76,7 47,0 17,1 6,3
80,3 46,1 17,1 7,0
76,3 46,2 15,9 5,5
83,0 47,0 15,8 5,5
50
18
MATERNALE STERFTE
Tabel 18.1: Overzichtstabel maternale sterfte (2006)
leeftijd
pariteit
zw. duur
32 33 45
5 2 2
37 40 38
wijze van verlossing
doodsoorzaak
sectio primair vacuümextractie vacuümextractie
orgaanfalen vruchtwaterembolie bloeding
overleden post partum (in dagen) 5 1 0
Sedert het begin van de registratie noteerden we 75 maternale sterftegevallen ( ± 1/15000 bevallingen). De meeste sterftegevallen stonden in onmiddellijk verband met de partus en waren vooral: vruchtwaterembolie (n=10), longembolie (n=10), pre–eclampsie / HELLP (n=9), bloeding (n=5), sepsis (n=5), uterusruptuur (n=5), anesthesie problemen en ARDS (n=4). Overlijdens met een vermoedelijk verband met de zwangerschap waren voornamelijk: beroerte (n=7), cardiopathie van de moeder (n=5), stollingsstoornis bij de moeder (n=5), suïcide, … . Overlijdens tijdens de zwangerschap die niet in verband stonden met de zwangerschap betroffen vooral kankers (=5) o.a. melanoom, lever, hersenen…
51
Tabel 18.2: Overzichtstabel maternale sterfte jaar
leeftijd
wijze van verlossing
doodsoorzaak
1997
24 38 41 34 35
vacuümextractie sectio primair forceps spontaan vacuümextractie
longembolie vruchtwaterembolie uterusruptuur levercarcinoom stollingsstoornissen
1998
37 28
sectio secundair sectio secundair
stollingsstoornissen longembolie
1999
34 30 36
sectio secundair sectio primair sectio secundair
HELLP-syndroom acute leveratrofie pre-eclampsie
2000
32 37 41 35
vacuümextractie sectio primair spontaan spontaan
cardiomyopathie (hartritmestoornissen) multiple orgaan faling (sikkelcelanemie) DIC na uterusruptuur longembolie
2001
40 34 21 40 32 25
sectio primair sectio primair sectio secundair spontaan sectio primair sectio primair
melanoom (meta’s) vruchtwaterembolie encephalitis (herpes) longembolie cardiomyopathie TTPurpura
2002
27 35 29 36 29 36 23
sectio secundair sectio primair sectio primair sectio secundair spontaan sectio primair sectio secundair
cardiomyopathie congenitale cardiopathie eclampsie stollingsstoornissen overleden thuis hersenembolie sepsis
2003
17 36 35 30
sectio primair spontaan vacuümextractie spontaan
hersenbloeding hersentrombose toxische shock HELLP -syndroom
2004
33 36
vacuümextractie spontaan
meningitis hersenbloeding
2005
30 26 37 34
spontaan spontaan sectio primair spontaan
sepsis / ARDS cardiomyopathie miltruptuur vruchtwaterembolie
2006
32 33 45
sectio primair vacuümextractie vacuümextractie
orgaanfalen vruchtwaterembolie bloeding
52
EYE CATCHERS 1987 - 2006
1.
Aantal geboortes in Vlaanderen
Het voorbije jaar, 2006, was met zijn 65.941 pasgeborenen één van de vruchtbaarste sedert 1987. Het totale vruchtbaarheidscijfer (het aantal kinderen voor de Vlaamse vrouw) wordt momenteel op 1,74 geschat (autochtonen: 1,64 en allochtonen: 3,04) (bron: Kind en Gezin). Daarmee zit Vlaanderen boven het Europese gemiddelde van 1,47. Om een bevolkingspiramide in evenwicht te houden heb je evenwel een vruchtbaarheidscijfer van 2,1 nodig. Enkel Ierland (1,98) en Frankrijk (1,98) komen in de buurt. Duitsland (1,36) en vooral Spanje en Italië (1,25) hinken fors achterop. De perceptie dat onze Vlaamse vrouwen minder vaak baren klopt niet met de werkelijkheid. In 1991 bijvoorbeeld werden er in Vlaanderen 71.000 baby's geboren maar toch bedroeg het vruchtbaarheidscijfer toen slechts 1,55. Er waren gewoon meer vrouwen tussen 15 en 49 jaar. 2.
De leeftijd van de moeder bij verlossing
Het stijgen van de maternale leeftijd is in 2006 stilgevallen voor eerstbarende op 28 jaar en voor meerbarende vrouwen op 31 jaar. Twintig jaar geleden waren eerstbarende vrouwen gemiddeld 2,3 jaar (25,7 jaar) en meerbarende vrouwen 2,2 jaar (28,8 jaar) jonger dan vandaag. Het stijgingspercentage van de gemiddelde leeftijd was het steilst in de eerste helft van de jaren negentig: 19871996: + 1,7 jaar voor eerstbarenden en + 1,6 jaar voor meerbarenden; 1997-2006: + 0,7 jaar voor eerstbarenden en + 0,6 jaar voor meerbarenden. Over het waarom en wat er aan te doen valt verschillen specialisten van mening. 3.
Medisch begeleide bevruchting
De vruchtbaarheid van de vrouw neemt af met haar leeftijd. Begin jaren negentig kwam de IVF-techniek op kruissnelheid en ontstond ICSI. De gelegenheid schept de consument waardoor het gebruik van artificiële reproductieve technieken (ART) steeds belangrijker werd. Werd in 1991 nog 1 vrouw op 47 zwanger na ART , dan steeg dit aantal naar 1 op 21 in 2006. De toenemende leeftijd van de moeder en de efficiënte behandeling van mannelijke onvruchtbaarheid zijn 2 belangrijke, maar lang niet de enige oorzaken van deze stijging. 4.
Meerlingzwangerschap
Van het ene komt het andere. Meer ART is verantwoordelijk voor meer meerlingen. Ongeveer één derde van het totale aantal tweelingen komt kunstmatig tot stand. De voorbije twintig jaar zien we twee evoluties . Tot 1996 bedroeg het jaarlijks aantal drielingen ongeveer 1/1000 . Meer dan vijftig drielingen en enkele vierlingen waren in die tijd geen uitzondering. Het aantal drie- en vierlingen daalde fors door toepassing van de selectieve abortus en door het beperken van het aantal teruggeplaatste embryo's. In 2006 was nog slechts 1 zwangerschap op 5000 een drieling. Een tweede evolutie was het gevolg van het dramatisch hoog aantal tweelingen in 2002: maar liefst 4 baby's op 100 geboorten maakten deel uit van een tweeling. Een symbiose tussen politiek en gynaecologie (KB: Vandenbroucke) deed het aantal tweelingen dalen: de terugbetaling van IVF/ICSI werd gekoppeld aan het terugplaatsen van slechts één embryo (Single Embryo Transfer: SET). Het werkte. Het aantal tweelingen daalde, maar niet voor lang.
53
Door de terugbetaling steeg immers het aantal aanvragen voor IVF ook bij vrouwen boven de 36 jaar en daar gold de SET-praktijk niet. 5.
Techniek in de verloskamer : Inductie / Epidurale analgesie
In 2006 werd bij 26,1% van de zwangeren de baring ingeleid. Het laagste procent sedert 1987. Tussen 1987 en 2003 bedroeg het inductiepercentage 30%. Sedert 2004 is de frequentie onder de 30% gezakt. De reden is waarschijnlijk dat enkele “zware induceerders” hun aantal inducties hebben verminderd. Vijftig procent inducties zoals toen in bepaalde kraamklinieken komt nu niet meer voor. De epidurale verdoving is in Vlaanderen ongemeen populair. In 1991, het eerste jaar dat dit item werd geregistreerd, beviel net geen 32 % van de vrouwen met een epidurale, in 2006 was dat 66,5 % ,meer dan een verdubbeling. Niet alle kraamklinieken beschikten initieel over een “round the clock” epidurale service. Dat is nu anders. 6.
Techniek bij de bevalling: sectio caesarea en kunstverlossing
Over de stijging van het aantal sectio’s zijn in de voorbije jaren al liters inkt gevloeid. Feit is dat overal in Europa het % sectio’s fors is toegenomen. Zo ook in Vlaanderen. Bedroeg het aantal sectio’s in 1987 nog 9 % dan steeg dit trapsgewijs – ieder jaar steeds iets hoger dan het jaar voordien – naar 19,2 % in 2006. Hoe komt dat? Globaal genomen is de drempel om te snijden verlaagd. Men gaat sneller over tot een sectio bij stuitligging, tweeling, premature arbeid. Dit valt te begrijpen omdat het om abnormale verloskundige situaties gaat met een hoger risico voor de baby. Maar, deze drempelverlaging zie je ook bij de doodgewone, laag risico zwangeren. Ook daar neemt het % sectio’s op evenredige wijze toe, en hoe komt dat ? De kostbaarheid van een kind met een moeder die al wat ouder is, doet sneller overgaan tot sectio bij een verlengde eerste fase van de arbeid, soms op vraag van de moeder... Vier procent van alle eerstbarende vrouwen à terme met een baby in hoofdligging ondergaat electief een sectio. Vergeet tenslotte niet dat meer sectio’s, meer litteken uterussen betekent en dit laatste is dan weer (in 2 gevallen op 3) een reden om bij een volgende zwangerschap een keizersnede te verrichten. Evenredig met de stijging van de sectio’s, daalt het % aan kunstverlossingen. Is het ene een gevolg van het andere ? Gedeeltelijk. Bij een stuit, prematuriteit, meerling, ... zal een sectio geen kunstverlossing vervangen. 7.
Prematuriteit (partus < 37 weken)
De prematuriteit stijgt in de gehele Westerse wereld en is in Vlaanderen de voorbije twintig jaar toegenomen van 5,3 % naar 7,4 %. De prematuriteit is gestegen in alle categorieën: zowel < 28 weken (+0,4%), tussen 28 en 31 weken (+0,6%), als tussen 32 en 36 weken (+6,4%). Omdat de laatste categorie van prematuren zeer dominant vertegenwoordigd is, vallen de gevolgen van het gestegen aantal prematuren nogal mee. Meer zelfs, de toename van prematuriteit is grotendeels iatrogeen. Door de verbeterde neonatale zorg zal de gynaecoloog sneller beslissen om de baby uit zijn suboptimale uteriene omgeving te verlossen. Tocolyse wordt sneller gestopt (34 weken) en in riskante situaties zoals bij pre-eclampsie en diabetes, opteren artsen ervoor de zwangerschap sneller te beëindigen. Dit alles neemt niet weg dat de strijd tegen prematuriteit de allerbelangrijkste verloskundige uitdaging is en blijft. Vergeet niet dat slechts 7 % van de geboorten prematuur zijn, maar deze zijn wel verantwoordelijk voor 75 % van de totale perinatale sterfte.
54
8.
Perinataal sterftecijfer
De voorbije twintig jaar heeft de neonatologie een heuse technische revolutie doorgemaakt. Het gevolg is dat de perinatale sterfte in Vlaanderen tot de laagste van de wereld hoort. Was de perinatale sterfte bij het begin van onze registratie nog 8 à 9 per duizend, sinds 2000 haalt de sterfte de 7 per duizend niet meer. De foetale sterfte staat in voor 2/3 en de vroeg-neonatale sterfte voor 1/3 van de perinatale mortaliteit. Door de toegenomen technische mogelijkheden worden neonatologen echter ook met moeilijke ethische problemen geconfronteerd. Het is niet eenvoudig om te voorspellen of een baby met extreem laag geboortegewicht een leven zonder majeure handicap zal kunnen leiden. Moeten baby’s op de grens van de leefbaarheid (tussen 24-26 weken) per definitie worden gered? In plaats van enkel overleving wordt kwaliteitsvolle overleving nagestreefd. Het is heden ten dage niet makkelijk neonatoloog te zijn. 9.
Neonatale morbiditeit
Opvallend is dat in Vlaanderen 18 % van de pasgeborenen op een neonatale afdeling belandt. Dit is duidelijk hoger dan wat in andere Westerse landen geldt. Een verklaring is misschien te vinden in het feit dat 26,4 % van de neonati opgenomen worden met als enige reden sectio en 15,7 % met als enige reden hyperbilirubinemie en dit bij pasgeborenen met een zwangerschapsduur ≥ 37 weken. 10.
Maternaal sterftecijfer
Sedert 1987 noteerden we 75 gevallen van maternale sterfte. Eén vrouw op 15.000 sterft tijdens of korte tijd na de zwangerschap. De meeste sterftegevallen staan in onmiddellijk verband met de partus: vruchtwaterembolie (n=10), longembolie (n=10) en verwikkeling van pre-eclampsie (n=9) komen het vaakst voor. Eén op de twee van de overleden vrouwen onderging een keizersnede. Het aantal sterfgevallen wordt zeer waarschijnlijk onderschat. Een aantal zwangere vrouwen overlijdt alvorens de zwangerschap als zodanig is herkend. Bij sommige gevallen van sterfte (bv. suïcide) ontbreekt in de medische registratie de link met de zwangerschap. Dit is vaker het geval wanneer de vrouw thuis overlijdt. Eén op 10.000 zou een meer realistisch cijfer zijn. De moedersterfte is vergelijkbaar laag in de meeste geïndustrialiseerde landen. Omdat de cijfers zo extreem laag liggen, is deze parameter ongeschikt om de kwaliteit van de verloskunde te beoordelen. Beter is om elk geval apart grondig te evalueren en na te gaan of het overlijden al dan niet te vermijden viel.
55
AANVRAAG STUDIES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
aard van de aanvraag
aanvrager
Telling in Vlaanderen Regio West - Vlaanderen Regio Vlaams - Brabant Vlaanderen 10 jaar Cijfers West - Vlaanderen Meerlingen volgens MBB (1993-2004) Kinderen < 1250g (2004) Verlossingen 2004 in weekdagen Controlegroep IVF/ICSI (1998-2004) Cijfers 2004 (per 250) Therapie geïnduceerde meerlingen Verwerking 1993 - 2004 Sectio - rate Risk factors of perinatal death Incidentie vroeggeboorte Bevallingslijst moeder en kind VBAC of geen Social inequalities Aantallen 2000 - 2004 Down Syndroom Listeriose Cijfers UGent 1988-2004 Cijfers Oostende 2001-2005 SOMALI (2000-2004) Peristat SET project Guatemala (5 jaar) Leefbaarheids grens (23 – 29w) Mosaic children (1999- 2004) Peristat definitief IVF/ doorsnee populatie Gewichtstoename Mosaic – Vlaanderen 2003 Bevallingen per maand Diabetes Nulliparaous women MMD Serruys – Oostende cijfer 2001 - 2004 Geboorten per maand HIV Leeftijd moeder > 40j Prematuriteit Prematuren > 32w < 1500g (2002-2003-2004) Leeftijd moeders 2005 Meerlingen in de provincie Oost - Vlaanderen 2005 Sociale impact Down Syndroom Drielingen 1996 - 2005 Endotracheale beademing Trisomie 21 SOMALI - women geboorten per maand 2005 Ernstige infecties 2004-2005
Belga Brugs Handelsbald Ring TV Anne De Wit (Het Laatste Nieuws) L. Splingaer W. Ombelet H. Devlieger Joost Freys (Het Laatste Nieuws) Willem Verpoest Jim Thonton, Nottingham UK Geert Page Willem Ombelet Jan Van Eyck Peristat Ilse Delbaere Inge Tency Sofie Verschooren Porto 2006 (Guy Martens) G. Ruyssinck V. Vandeputte I. Vandeputte M. Temmerman D’ Havé Rhanda Small Sabine Anthony Petra De Sutter Sablon L. Prof. Devlieger Liz Draper Sabine Anthony Chris Blockeel Isabelle Guelinckx J. Zeitlin W. Langie M. Vandeneeckhout M. Mead via H. Cammu Patrick Van Reempts D. Goethals voor Dr. Ponette Delgouffe Lieve Brughmans K. Van Hoorink (Gazet Van Antwerpen) M. Pensaert Patrick Van Reempts Prof. De Pypere C. Derom H. Cammu Bart Hoeys, Veerle Van De Putte Jan Gerris ABBOT - B. Van der Stichele P. Defoort Rhanda Small Australie Goris A.M. Amnesty International Vlaanderen L. Mahieu
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
Vergelijking Genk Apgar score trend (97 – 05) Gemiddelde leeftijd / ziekenhuis Socio – economische ongelijkheden 1999-2005 NIC en N* < 1500g Primaire sectio en sterfte Resultaten Prov. Antwerpen Cijfers transferten Overgewicht babies Doorverwijzing 5 ziekenhuizen in Limburg Tienerzwangerschappen IUT transferten Oost en West - Vlaamse ziekenhuizen Tiener moeders < 15 jaar Diabetes SET (case – control) Geboorten per maand Bevallingen in Oost - Vlaanderen GBS Gegevens 2004 - 2005
Ombelet / Gyselaers P. Van Reempts K. Roelens H. Cammu P. Van Reempts Stephen Rosé (De Morgen) Vera Nelen R. Lobbestael Koppen - programma W. Gyselaers M. De Wilde P. Van Reempts M. Temmerman Dr. Kortmann Y. Jacquemyn I. Delbaere P. Van Reempts C. Derom G. Page W. Christiaens
Nieuwsberichten 02.01.06 Belga Het Laatste Nieuws Nieuwsblad Standaard De Morgen Metro Belang Van Limburg Het Volk Brugs Handelsblad VRT – nieuws (6 en 7 uur) Q – Music nieuws Ring TV 02.02.06 Knack 05.09.06 De Morgen 08.09.06 De Morgen 16.11.06 Skynet TV 24.11.06 Skynet TV – VTM Radio 1 Standaard – Gazet van Antwerpen 28.11.06 Koppen
Jaarcijfers 2005
Evolutie geboorten na 11.09.2001 Oudere primigravida
Oude primiparae
57
PERINATALE TOPICS
58
1. Beknopte geschiedenis van het SPE P. Defoort, A. Bekaert, H. Cammu en G. Martens Het SPE bestaat nu twintig jaar. De stichting van het SPE werd afgekondigd in het Staatsblad van 27 november 1986. Het doel was “het bevorderen van de perinatale epidemiologie en het bestuderen van de maternale en perinatale mortaliteit en morbiditeit”. Dit doel zal worden nagestreefd met alle middelen waaronder een permanente perinatale registratie en het opzetten van een gegevensbank voor perinatale geneeskunde. De stichtende leden waren Dr. G. Albertyn, Prof. dr. J. Bande-Knops, Dr. A. Bekaert, Dr. P. Buekens, Prof. dr. R. Derom, Dr. P. De Schouwer, Prof. dr. E. Eggermont, Dr. G. Huyghebaert, Prof. dr. J. Leroy, Dr. L. Macours, Dr. F. Michiels, Dr. P. Santens, Prof. dr. M. Thiery, Prof. dr. A. Van Assche en de heer D. Van Daele. Voor het beheer werd gestipuleerd dat minstens vijf beheerders zouden optreden, maar “welke ook het aantal beheerders weze, zullen de effectieve leden van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie de meerderheid uitmaken”. Als voorzitter werd Prof. Robert Derom aangesteld, als ondervoorzitter Dr. Dries Bekaert, als secretaris Prof. André Van Assche en als penningmeester Dr. Piet Santens. Aan deze stichting was een hele aanloop voorafgegaan. In feite werd de behoefte aan een degelijke perinatologische registratie voor België al geformuleerd in het rapport “De Perinatale Kindersterfte in België”, dat in 1962 werd uitgebracht door de Centrale Studiegroep voor Perinatale Sterfte, op verzoek van het Hoog Geneeskundig Bestuur der Werken voor Kinderwelzijn. Het rapport wees op de feitelijke anomalie dat de kindersterfte in België beduidend slechter was dan die in Nederland, een in vele opzichten vergelijkbare natie. Een van de middelen om het toenmalige streefdoel, een kindersterfte gelijk aan de Nederlandse, te bereiken, was volgens de aanbevelingen van dit rapport een behoorlijke perinatologische registratie. De weg daartoe zou nog lang blijken! In België was deze registratie het domein van het Nationaal Instituut voor de Statistiek. Dat feit deed geen afbreuk aan de kwaliteit van de gegevens, maar de statistische data liepen wel vele jaren, tot vijf jaar of meer, achter op de feiten, wat zeer laattijdig was voor het nemen van correctieve actie op de waarneembare trends. Het was ook een bron van ergernis voor de Belgische gynaecologen en pediaters die deelnamen aan internationale congressen, en daar telkens weer moesten toegeven dat ze niet over recente betrouwbare perinatologische statistieken beschikten. Op 6 oktober 1979 werd door de Raad van Bestuur van de Vlaamse Gynaecologenvereniging een voorstel van Dr. Jacques Janssens uit Gent, voor onderzoek naar perinatale sterfte, gunstig onthaald, maar men zag in dat voor de logistieke en financiële verwezenlijking een grondige algemene motivatie van de beroepsgroepen (gynaecologen, pediaters en ook vroedvrouwen) en politieke steun noodzakelijk waren. Een uitstekende gelegenheid om de overheid daarvoor warm te maken deed zich voor, toen minister Dhoore, in zijn slotrede op het eerste internationale congres van de VVOG (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie), in 1980 in Knokke, onder meer verklaarde dat de verloskundige zorg een grote bezorgdheid en bekommernis van de beleidsverantwoordelijken uitmaakte. Daarop inhakend, meldden Dr. Dries Bekaert en Dr. Georges Albertyn dat de Vereniging besloten had in het Vlaamse land 59
een studie naar intra-uteriene groeiretardatie op te zetten. Het voorstel aan de minister werd door Dr. Dries Bekaert en Prof. Robert Derom gedagtekend 3 november 1980. Uiteraard was het terrein voor de uitspraak van minister Dhoore al voorbereid, want zoals Dr. A. Bekaert later vertelde in een interview met Hendrik Cammu: “Ik had contacten met de overheid opgebouwd. Vooral Lode Hancké toonde interesse. Voorts nodigde ik de toen in functie zijnde ministers Luc Dhoore en Roger De Wulf uit op de jaarlijkse VVOG-dagen in Knokke. De bedoeling was de beleidsverantwoordelijken te overtuigen van het belang van de perinatale zorg.” De preliminaire motivatie daarvoor was dat de perinatale, en mogelijk zelfs de maternale mortaliteit hoog waren in vergelijking met die van de omliggende landen. Een minimale registratie en analyse van de sterftegevallen werd voorgesteld, met een audit naar het model van de Britse “Confidential Enquiries” als volgende stap. Men ging uit van het principe “dat het inzamelen van de gegevens en de ontleding ervan uitsluitend op vrijwillige basis berusten”. De minister drukte op 12 december 1980, zijn dank uit voor dit voorstel, dat hij positief onthaalde. Toen dat echter voorlopig zonder gevolg bleef werd Dr. A. Bekaert door de Raad van Bestuur verzocht opnieuw met de directeur-generaal contact op te nemen. Op 27 april 1981 ging een contactvergadering door “waarbij zowel Nederlandstalige als Franstalige collega’s werden uitgenodigd met het oog op een nationale samenwerking met het betrokken departement”. Op deze vergadering met Prof. R. Beckers werd het voorstel voor verloskundige registratie en kwaliteitscontrole aanvaard. Een studiegroep samengesteld uit één vertegenwoordiger per universiteit en Dr. A. Bekaert zou bij wijze van proef voor één provincie van start gaan. Op de Commissie voor Wetenschappelijke Programmatie van de Vereniging van Nederlandstalige Gynecologen van 13 maart 1982 werden, met Prof. Marcel Renaer als gastexpert, de volgende voorstellen en krachtlijnen ontwikkeld: starten met een beperkte registratie, eventueel alleen met vrijwilligers, goed voorbereid met onder meer goed omschreven definities, een vlotte feedback en strikte geheimhouding. Daarom werd besloten op 23 april samen te komen met een werkgroep bestaande uit Prof. Marcel Renaer, Prof. Philippe Buytaert, Prof. Robert Derom en dokters Dries Bekaert en Rik De Roo. In opvolging daarvan werd na goedkeuring van de Raad van Beheer op 28 juni 1982 een brief gericht aan de Gemeenschapsminister van Volksgezondheid, de heer R. De Wulf, met de vraag om financiële en materiële medewerking. Op 9 november 1982 vergaderde de werkgroep in Leuven, met Prof. Robert Derom en Prof. André Van Assche en Prof. Iain Chalmers van de National Perinatal Epidemiology Unit in Oxford. Deze laatste suggereerde om aan de kwaliteitscontrole en het mogelijk bijsturen van het gezondheidsbeleid twee doelstellingen toe te voegen, namelijk wetenschappelijk onderzoek en de hij een grondprincipe, dat Prof. Robert Derom na aan het hart ligt en nog altijd vooropstaat bij de SPE-registratie: “(…) The need to collect simple data universally and in a valid manner before becoming more ambitious”. Het was de bedoeling om tot een nationaal initiatief te komen. Op 10 januari 1983 meldde de voorzitter Albertyn aan Dr. H. Thoumsin van de Université de Liège, voorzitter van de KBVGV (Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde), dat de Nederlandstalige gynaecologen aan de minister van Sociale Zaken en Institutionele Hervormingen Jean-Luc Dehaene had geschreven om op luik C van de aangifte van geboorte de instelling te vermelden waar de bevalling heeft plaatsgehad, om statistische validatie mogelijk te maken. De KBVGV werd uitgenodigd om hetzelfde te doen, evenals trouwens de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde, het (nog unitaire) NWK en de GGOLF-B. Deze brief werd op 3 december verstuurd. Op 12 januari 1983 antwoordde de minister dat hij zijn administratie had verzocht het voorstel “aan een grondig onderzoek te onderwerpen”. Namens 60
het College van medische adviseurs van het NWK liet dokter José Daels op 19 april alvast weten dat deze instelling akkoord ging met het voorstel. Een nieuwe stap werd gezet toen directeur-generaal Daniel Van Daele van het ministerie van Volksgezondheid, wiens rol voor de verdere ontwikkeling van het SPE niet genoeg kan benadrukt worden, in zijn voordracht op het Zilveren Jubileumcongres in Knokke (25-26.05.84) verklaarde dat hij bereid was om het initiatief open te trekken en het daadwerkelijk financieel en materieel te steunen. Om het ijzer te smeden terwijl het heet was, werd met hem een werkvergadering belegd, die finaal echter pas doorging op 8 mei 1985. In deze verlengde gestatieperiode begon Dr. Dries Bekaert een veel ruimer concept op te vatten, en op 28 november 1984 zocht hij daarover de raad van Prof. Marcel Renaer, doyen van het Vlaamse hooglerarenkorps: “Reeds geruime tijd koester ik het idee om een studiecentrum te creëren in het kader van onze vereniging, waarbij enkele personen (professoren en leden van de vereniging) de koppen bij elkaar zouden steken omtrent het onderwerp: hoe moeten wij binnen afzienbare tijd de verloskunde gaan reorganiseren in onze Vlaamse regio met de bedoeling meer kwaliteit naar de bevolking toe te brengen. Mijn vraag is: Is zo’n initiatief zinvol? Uitvoerbaar? En haalbaar? Over dit laatste ben ik gunstig gestemd, wanneer ik zo her en der luister naar verschillende collegae, over onze regio verspreid, en vooral de jongere. Er is een klimaatsverandering om allerlei redenen. Op de werkvergadering van 8 mei 1985 met secretaris-generaal Van Daele werd besloten het project concreet op te starten. In de voorbereidende nota beschreef de VVOG de doelstellingen van de registratie en ook de werkwijze, te weten: op vrijwillige basis, in teamverband per dienst, naamloos en vertrouwelijk, met borderellen volgens de richtlijnen van de “EEC concerted action”. Als directeur-generaal voelde de heer Van Daele zich moreel verplicht aan te sturen op een samenwerking met de francofone zustervereniging om deze registratie tot een nationale gegevensinzameling te laten uitgroeien. De lovenswaardige pogingen daartoe, onder meer de brief van Dr. Bekaert op 30.05.85 gericht aan de professoren K. Thomas en J. Leroy, leidende figuren van de GGOLF (Groupement des Gynécologues et Obstétricien de Langue Française) bleven vruchteloos en zelfs onbeantwoord. Vanaf 1 september zouden Brugge (Sint Lucas), Gent (UZ) en Genk (Sint Jan) proeflopen met de uitgebreide registratie. Na een evaluatievergadering op 23 oktober 1985 zou de registratie definitief ingaan op 1 januari 1986. De Raad van Bestuur van de VVOG vatte dit samen in een brief aan directeur-generaal Van Daele op 30 mei 1985: “Wij hebben de nodige voorzieningen getroffen om in de schoot van onze vereniging een registratiecommissie te belasten met de studie van de vooropgestelde projecten: één voor minimumgegevens en één voor meer uitgebreide gegevens voor belangstellenden. Van ministeriële kant durven wij erop rekenen dat de noodzakelijke technische voorbereidingen worden getroffen om de gegevens van deze studie te registreren. (…)” Een groep zou het voortouw nemen: Dr. Dries Bekaert, Dr. Staf Huyghebaert, Prof. André Van Assche, Dr. Piet Santens, Dr. Georges Albertyn en Prof. Robert Derom. Voor de VVOG was de rol weggelegd van de morele aanbeveling en beperkte logistieke steun door het secretariaat. De VVOG vroeg een aanpassing van de geboorteaangifteformulieren en vroeg om “op termijn een systeem op te zetten en te financieren vergelijkbaar met wat nu operationeel is in Nederland en Duitsland.” Let wel dat in dit stadium nog altijd de samenwerking werd voorgestaan “met de Franstalige zustervereniging teneinde aan deze onderneming een nationaal karakter te geven” en met het Nationaal Instituut voor de Statistiek, waarop men rekende voor “ruime toegang tot de relevante gegevens”.
61
Er volgde een brief naar alle VVOG-leden met de vraag of ze wilden registreren. Zesenvijftig kraamklinieken hadden de intentie om deel te nemen. Dr. A. Bekaert had inmiddels door overleg met Kind en Gezin en met het ministerie van Volksgezondheid verkregen dat eerstgenoemde voor de logistiek en laatstgenoemde voor de registratie zou instaan. Het ministerie van Volksgezondheid zamelde vanaf 1986, het eerste en onvolledige startjaar, de dossiers in. Dr. Pierre Buekens, gynaecoloog–epidemioloog verbonden aan de ULB, screende de dossiers. Na registratie werden zij op listings gezet en naar het UZ in Gent overgebracht. Daar gebeurde de definitieve verwerking onder leiding van Ing. Guy Martens en Lic. Georges Van Maele, onder supervisie van Prof. R. Derom en Dr. A. Bekaert. Begin 1986 namen 34 kraamklinieken deel. Zoals Prof. R. Derom zich later herinnerde: “Het enthousiasme in het begin was maar zozo … De tijd was nog niet echt rijp.” Groeipijnen. Het jaar 1986 werd gekenmerkt door veelvuldige foutieve registraties en tal van administratieve en technische mankementen. Op 1 oktober 1986 werd dan, zoals hierboven vermeld, de vzw SPE opgericht in Sint-Niklaas. Zij bestond uit leden van de VVOG en van de VVK (Vlaamse Vereniging voor Kinderartsen) en kreeg de zegen (en ook geld) van het NWK. Tot eerste voorzitter werd Prof. Robert Derom verkozen. Dr. Dries Bekaert werd ondervoorzitter. Robert Derom was de man van de wetenschap. Dries Bekaert was de “doe”-man, die goed lag bij de VVOG omdat hij uit de dagelijkse praktijk kwam. De effectieve werkbasis werd het UZ Gent, waar zowel voorzitter Robert Derom als ingenieur Guy Martens, informaticus en wetenschappelijk coördinator, werkzaam waren. Vanaf 1990 zou de activiteit van het SPE een gastvrij onderdak vinden in de nieuwe gebouwen van Kind en Gezin bij de Hallepoort in Brussel. Naast de Raad van Bestuur beschikt het SPE over een in 1987 opgerichte Wetenschappelijke Commissie van gynaecologen, pediaters, epidemiologen en vroedvrouwen, en een vast secretariaat voor de gegevensverwerking onder leiding van Guy Martens. Eerst onder het voorzitterschap van Prof. Robert Derom, daarna met Dr. Dries Bekaert aan het roer en sinds 2002 Prof. Paul Defoort, zag het SPE zijn actieterrein gestadig toenemen. In 1987 werd er voor het eerst een volledige perinatale registratie verkregen in 45 kraamklinieken. Eén jaar later was er registratie in 47 kraamklinieken, een aantal dat fors doorspurtte naar 70 begin 1990. Tijdens een zeer belangrijke vergadering op 28.12.88 ten huize van Kind en Gezin met de heer G. Deblaere, kabinetschef van minister H. Weckx en L. Vandenberghe, administrateur-generaal van Kind en Gezin met Dr. A. Bekaert, en de professoren R. Derom en A. Van Assche werd Kind en Gezin bereid gevonden het SPE alle nodige logistieke steun te verlenen en het Vlaamse Ministerie stelde zich borg voor de financiën, nodig voor een goede samenwerking. In 1991 waren al 83 kraamklinieken aangesloten. Op dat moment registreerde het Centrum 95% van het totale aantal geboorten in Vlaanderen. Vanaf 1994 werken alle Vlaamse kraamafdelingen en vanaf 1996 alle Vlaamse gynaecologen mee. Ook de enkele honderden Vlaamse thuisbevallingen worden nu voor het grootste gedeelte geregistreerd. De laatste verandering dateert van 1998, het jaar waarin de strook C van de wettelijke geboorteaangifte vervangen werd door het “Obstetrisch en Perinataal Dossier” (het SPE-registratieformulier). Vanaf 1996 registreert het SPE – op een niet-significant aantal thuisbevallingen na – volgens de WHOdefinities de peripartale en neonatale gegevens van alle levend- en doodgeboren kinderen met een geboortegewicht van 500 gram of meer. Dit is ruimer dan voorgeschreven wordt door de wetgever, die de geboorten pas registreert vanaf een zwangerschapsduur van 180 dagen.
62
Dat de overheid bereid bleek het invullen van de SPE-registratie als equivalent aan te nemen van het invullen van het medische luik van de wettelijk vereiste geboorteaangifte, pleit voor de representativiteit van de SPE-gegevens, geregistreerd in het “Obstetrisch en Perinataal Dossier”. Het SPE verstrekt vlugge feedback, een zeer belangrijke eigenschap of kenmerk van de registratie, aan de practici door diverse vergaderingen en publicaties, waaronder de individuele rapporten en profielen van elke kraamkliniek. Het evaluatierapport wordt verstuurd naar alle Vlaamse gynaecologen, pediaters, assistenten in opleiding, hoofdvroedvrouwen, ziekenhuis-directies, universiteiten, overheidsinstellingen in de gezondheidszorg, Kind en Gezin, ziekenfondsen, sommige bibliotheken, en naar enkele belangrijke personen. 1245 exemplaren in totaal. Naast rapporten voor elke instelling publiceert het SPE zijn jaarlijkse regionaal verslag, waarin benevens globale cijfers ook trendanalyses opgenomen zijn, en diverse topics in extenso behandeld worden, vooral met het oog op praktische bijsturing. Ook overzichten van meerdere jaren worden gepubliceerd. De recente edities van deze meerjaarlijkse overzichtsrapporten worden nu ook in het Engels gepubliceerd voor een meer internationale weerklank. Daarnaast stimuleert het SPE ook specifieke studies op het gebied van de perinatologie. Topics die aan de orde kwamen zijn onder meer follow-up van kinderen met een zeer laag geboortegewicht of zwangerschapsduur van minder dan 30 weken. Prof. Hugo De Vlieger, de vroegere voorzitter van de Wetenschappelijke Commissie, en zijn team produceerden de monumentale geboortegewichtstandaarden voor Vlaanderen. De SPE Standaard Geboortegewicht Curven, gebaseerd op de verwerking van bijna ½ miljoen geboorten zijn waarschijnlijk de meest solide groeicurven in de wereld. Het is door dit soort publicaties dat het SPE tot ver buiten Vlaanderen gerespecteerd wordt. Daarnaast kwamen aan de orde: de vergelijking van Vlaamse en Schotse perinatale gegevens, inductiecijfers en trends inzake obstetrische interventies, epidurale anesthesie en iatrogene meerlingen. Deze trends blijven actueel, en het SPE biedt aan de Vlaamse gynaecoloog een instrument voor evaluatie van de eigen praktijk dat exemplarisch mag heten in Europa. Wellicht een van de belangrijkste voorbeelden is de rol die de SPE-data hebben gespeeld in de bewustwording rond het meerlingenprobleem in verband met de kunstmatige en vruchtbaarheidsbehandeling (ART) en het ontstaan van de reglementering daarop, die wereldwijd als voorbeeld wordt geciteerd. Het SPE organiseert ook klinische avonden en gaat op stap naar alle vroedvrouwscholen om onderricht te geven. Het SPE is aanwezig op congressen. Het SPE neemt deel aan grote projecten, ondersteund door de Europese Gemeenschap: PERISTAT, MOSAIC, EUROPET, EURONATAL, enz. Vandaag bezit het Centrum een databank waarin tientallen miljoenen gegevens zijn opgeslagen met betrekking tot de zowat 1,2 miljoen baby’s die tussen 1987 en 2006 werden geboren. Eind 2001 schreef een medewerker van “American Journal of Obstetrics and Gynaecology” over het SPE: “this is probably one of the most comprehensive clinical birth databases in the world … its coverage and completeness are exemplary.” De (open) conclusie van het verhaal mag dan ook gemaakt worden in de woorden van Dr. A. Bekaert, oud-voorzitter: “Het SPE moet steeds in de weer zijn om de kwaliteit van de perinatale zorg te verbeteren zodat het de mensen ten goede komt. Na de wetenschap moet de overheid bijspringen. Zij heeft als taak rekening te houden met de studieresultaten van het SPE bij het opstellen van haar beleid. Voor de gynaecoloog is het essentieel dat het vrij eenvoudig en goed samengesteld SPE-dossier correct wordt ingevuld. Zonder deze stipte medewerking van elke gynaecoloog kan het SPE niets, maar dan ook niets waarmaken van zijn doelstellingen. De gynaecologen moeten beseffen dat het SPE van hen is, het is hun verwezenlijking, hun kind.”
63
2.
Zoet en zwanger Yves Jacquemyn
In deze tekst wordt ingegaan op de classificatie, de fysiologie, screening en risico’s van (zwangerschaps-) diabetes, en diabetes tijdens de zwangerschap in Vlaanderen. 1. Classificatie Men onderscheidt een type 1 diabetes die het gevolg is van beta - celdestructie waardoor minder insulineproductie. Dit is meestal immuun gemedieerd waarbij het afweersysteem de betacellen vernietigen. Type 2 diabetes betreft in hoofdzaak insulineresistentie maar het kan ook een deficiëntie van insuline zijn en er kan een goede productie maar een onvoldoende secretie van insuline zijn. Meestal treedt type 2 op bij volwassenen van het obese type. Zwangerschapdiabetes wordt gedefinieerd als koolhydraat intolerantie van variabele ernst die voor het eerst wordt vastgesteld tijdens de zwangerschap. 2. Fysiologie Fysiologisch worden tijdens de zwangerschap een aantal insuline antagonisten gesecreteerd, de belangrijkste hiervan zijn humaan placentair lactogeen en oestradiol. Dit leidt tot een compensatoire hyperinsulinemie. Het resultaat hiervan is dat de nuchtere glycemie enigszins lager is, dat de glycemie na belasting hoger stijgt en dat na een glucosebelasting ook de plasma insuline sterker stijgt dan bij de niet zwangere. Glucose beweegt zich transplacentair via gefaciliteerde diffusie. Volgens de Pedersen hypothese zal bij een hoger materneel bloedsuikergehalte ook het foetale bloedsuikergehalte stijgen. Dit leidt tot stimulatie van de foetale betacellen waardoor een hoger foetaal insulinegehalte en een hogere vetneerslag bij de foetus resulteert in foetale macrosomie. Daarentegen bestaat er soms foetale hypo insulinemie bij foetale groeiachterstand en diabetes. 3. Screening Zwangerschapsdiabetes wordt in de literatuur bij 3 tot 5 % van de zwangeren beschreven, zeer wisselend naargelang de populatie. Tot in het recente verleden kon men het opsporen van zwangerschapsdiabetes afwimpelen als een spooktocht. In de eerste editie van ‘Effective care in pregnancy and child birth” werden dan ook alle vormen van glucose tolerantietesten tijdens de zwangerschap als onvoldoende door wetenschappelijk bewijs ondersteund beschouwd, en er werd zelfs gesteld dat zulke agressieve therapie zonder bewezen voordeel als onethisch moest beschouwd worden. In juni 2005 volgde echter de publicatie door Crowther et al. Van ‘The Australian Carbohydrate intolerance study in pregnant women’ die het effect van de behandeling van zwangerschapsdiabetes op de zwangerschapsuitkomst bestudeerde. Het betrof een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij zwangeren tussen 24 en 34 weken werden gescreend met 50 gr glucose en een glucosebepaling na één uur. Indien deze na één uur meer dan 140 mg/dl bedroeg werd een orale glucose tolerantietest uitgevoerd volgens de criteria van de Wereld Gezondheidsorganisatie. De zwangeren die positief testen voor zwangerschapsdiabetes kregen ofwel routinezorg ofwel een interventie die strikt omschreven was in de vorm van dieet, een glycemiecontrole en onder welbepaalde omstandigheden insuline. De WHO-criteria betreffen een 75 gr glucose test na 8 uur nuchter zijn. De afspraak is dat dan de nuchtere glycemie niet meer dan 126 mg/dl op veneus plasma mag zijn, 2 uur na belasting niet meer dan 200 mg/dl. Indien één van deze waarden gestoord is spreekt men van diabetes 64
mellitus. Indien de nuchtere en/of de waarde 2 uur na belasting tussen 126 en 200 mg/dl ligt spreekt men van een gestoorde glucose tolerantie. In de studie van Crowther werd als uitkomst een samengestelde uitkomst bekeken, namelijk foetale dood, schouderdystocie, fracturen bij de neonatus, en zenuwverlamming. De studie liep van september 1993 tot juni 2003 en men had 18 centra nodig om 1000 vrouwen met zwangerschapsdiabetes te recruteren. Bij 490 werden interventies gepland, bij 510 werd routinezorg aangeboren. Perinatale complicaties treden slechts bij 1 % van de interventiegroep en 4 % van de routinegroep op. Dit is statistisch significant met een relatief risico van 0.33 en een 95 % betrouwbaarheidsinterval van 0.14 tot 0.75 %. Het number needed to treat bedraagt 33. In de interventiegroep waren weliswaar iets meer opnames op de neonatale zorg en iets meer inleidingen en interventies, maar niet meer sectio’s (31 % versus 32 %). Merkwaardig genoeg werd 3 maanden na de bevalling minder depressie in de interventiegroep vastgesteld. Dit alles leidt ertoe dat anno 2007 er sterke argumenten zijn om systematisch te screenen naar zwangerschapsdiabetes en elke zwangere tussen 24 en 34 weken een 50 gr glucosetest aan te bieden gevolgd door een volledige OGTT volgens WHO-criteria indien de glycemie bij screening meer dan 140 mg/% bedraagt. Midden 2007 worden nog de resultaten van de HAPO (hyperglycemia and adverse pregnancy outcome) studie verwacht. 4. Risico van diabetes tijdens de zwangerschap De klassieke risico’s van diabetes zijn welbekend. Het betreft eerst en vooral de macrosomie. SPEcijfers hebben aangetoond dat slechts 2 % van de baby’s met een geboortegewicht van 4 kg of meer in Vlaanderen geassocieerd zijn met maternele diabetes. De meeste macrosomen zijn dan ook van moeders met een normale glycemie. Andere gekende problemen zijn voor de foetus en de neonaat bijvoorbeeld ventrikelseptumhypertrofie, meer congenitale afwijkingen van met name het hart, centraal zenuwstelsel, gehemelte spleet en sacrale agenese. Meer ook à terme respiratory distress syndrome, meer hypoglycemie, hypomagnesemie, polycytemie, hyperbilirubinemie, hypocalcemie en het risico om later zelf diabetes te ontwikkelen. De diabetica dient tijdens de zwangerschap dan ook gevolgd te worden door een gynaecoloog, een endocrinoloog en een diëtiste. Vooral dient periconceptionele optimalisatie te gebeuren onder de vorm van een goede metabole controle. In de praktijk betekent dit een hemoglobine A1C van liefst minder dan 6,0 g/ % een preprandiale glycemie van beneden de 100 mg/dl, een postprandiale glycemie na één uur van beneden 140 mg/dl en na 2 uur beneden de 120 mg/dl. Het fructosamine dat een goede maat is voor de glycosilatie van serumeiwitten de voorbije twee weken dient liefst beneden de 285 micromol/liter te bedragen. De patiënten dienen goed geïnformeerd te worden over de risico’s en de medicatie moet aangepast worden. Van eventuele orale hypoglycemiërende middelen wordt meestal overgeschakeld naar insuline. Voor hypertensie worden liefst geen ACE-inhibitoren en geen bètablokkers gebruikt. Verder wordt het serum creatinine op voorhand bepaald en een 24-uurs urine collectie voor het opstoren van micro albuminurie. Indien dit aanwezig is, is het risico op hypertensie en groeiachterstand gestegen. Gezien het frequent voorkomen van auto-immune hypothyreoïdie wordt ook TSH en vrije T4 bepaald . 5. Diabetes en zwangerschap in Vlaanderen In Vlaanderen werd geregistreerd tussen 01/01/2001 en 31/12/2005. Er werden 3146 zwangeren met diabetes gevolgd en 237.230 controle. Wij hebben vastgesteld dat er meer in vitro fertilisatie en hormoonstimulatie gebeurde bij de zwangere, verder was er meer hypertensie, meer preterme partus, meer opname op een al of niet intensieve neonatale zorg, meer keizersneden en iets meer laag geboortegewicht. Er was geen verschil op gebied van perinatale sterfte of vaginale kunstverlossingen. Wanneer we deze cijfers vergelijken met meer internationale cijfers zoals deze van Temple, dan valt op 65
dat prematuriteit, die wel meer optreedt beneden 37 en beneden 34 weken, maar niet meer beneden 28 weken in Vlaanderen, lager ligt dan in de internationale studies. Dit kan natuurlijk enkel worden toegejuicht. De perinatale sterfte is ook in Vlaanderen lager dan in de studies wordt vermeld. Hetzelfde kan gezegd worden voor de congenitale afwijkingen. Het keizersnede percentage ligt in de meeste gepubliceerde reeksen bijna dubbel zo hoog als in de Vlaamse reeks. Dit betekent dat we het internationaal vergeleken momenteel vrij goed doen met onze zorg voor de diabetische zwangere.
Tabel 1: Meest opvallende verschillen tussen diabetici en controlegroep.
N < 37 weken < 28 weken Perinatale sterfte Cong. Afwijking Sectio NIC Hypertensie IVF / ICSI
Diabetes (%) N %
Controle (%) N %
3 146 413 11 24 88 992 282 475 107
237 230 14 989 770 1 327 3 925 41 413 789 10 825 4 547
13.1 0.3 0.7 2.8 31.5 8.9 15.1 3.4
6.3 0.3 0.6 1.6 17.4 3.3 4.6 1.9
P
RR
95 % CI
< 0.001 0.81 0.13 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001
2.08 1.08 1.36 1.69 1.81 2.70 3.31 1.77
1.90 – 2.28 0.59 – 1.95 0.91 – 2.04 1.37 – 2.08 1.71 – 1.90 2.41 – 3.02 3.04 – 3.60 1.47 – 2.14
CI = Confidence Interval / RR = Relatief Risico
6.
Referenties
1. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR et al. ‘Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcome’. N Engl J Med 2005; 352: 2477–2486. 2. Temple RC, Aldridge V, Stanley K, Murphy HR. ‘Glycaemic Control throughout pregnancy and risk of pre-eclampsia in women with type 1 diabetes’. BJOG 2006; 113: 1329–1332.
66
3. Preventiebeleid GBS in Vlaanderen: Demografische data uit de SPE registratie (2002-2005)
Geert Page, Gilbert Donders
1.
Abstract
Omwille van de ernst van het neonataal ziektebeeld ten gevolge van EOGBS (Early Onset Group B Sepsis) worden wereldwijd (soms niet gelijklopende) richtlijnen uitgevaardigd ter preventie van deze aandoening. Voor het eerst wordt gepoogd om via de SPE-registratie (1) meer inzicht te bekomen in het huidig Vlaamse beleid bij preventie van EOGBS. Deze registratie is momenteel de enige die toelaat een zicht te krijgen op het huidige preventiebeleid. Dankzij de volledige deelname van de Vlaamse materniteiten aan deze registratie kunnen reeds enkele voorzichtige conclusies worden getrokken: de dekking van de screening in Vlaanderen bedraagt 85 %, de kolonisatiegraad van de gescreenden 16,5 % (periode 2002-2005). Alhoewel er een progressieve daling van het aantal gevallen met neonatale sepsis is opgetreden, is het vooralsnog te voorbarig om dit te wijten aan een verbeterde opsporing en behandeling. Selectie van parturienten die in aanmerking komen voor intrapartale profylaxe kan nog verbeteren. Registratie van ernstige anafylaxe en antibiotica resistentie dient te worden overwogen. 2.
Inleiding
Het doel van GBS screening is het verminderen van de incidentie van de vroege vorm van neonatale GBS-sepsis en met name de ernstige gevolgen hiervan als sterfte en handicaps. Na vergelijkende studies pleiten de meeste richtlijnen (ACOG, RCOG , BHC , Kenniscentrum, VVOG …) voor een systematisch screenen (universal screening) en wordt de ‘risk-based approach’ verlaten (behalve in Nederland). De grootste efficientie wordt verwacht van de combinatiestrategie (4) waarbij alle zwangeren worden gescreend en behandeld en er ook behandeld wordt met antibiotica indien er een klinische risicofactor wordt vastgesteld, ongeacht de GBS status. Dit betekent nog niet dat in de praktijk deze richtlijnen steevast worden opgevolgd, hetzij omwille van praktische problemen hetzij op basis van bezorgdheid omtrent de neveneffecten van een antibiotische profylaxe. Ernstige maternele anafylaxe treedt in 1/10000 gevallen op en in 1/100000 gevallen is dit fataal. Fatale gevolgen van ernstige anafylaxe zijn niet goed gedocumenteerd in de literatuur (3). Ook antibiotica resistentie bij de neonaat dient in rekening te worden gebracht (2). Kosten effectiviteit analyse van de verschillende vormen van preventie beleid voor Vlaanderen is niet bekend, maar werd kosten baten efficiënt bevonden in een aantal andere landen. 3.
Methodologie
Aan de hand van de SPE-data wordt nagekeken hoe het preventiebeleid in Vlaanderen wordt gevoerd; de jaren 2002 tot en met 2005 worden geanalyseerd. Waar mogelijk worden regionale verschillen in aanpak bestudeerd aan de hand van provinciale vergelijkingen. Voor het jaar 2004 ontbreken enkel de cijfers van UZ Gasthuisberg. Voor sommige onderzoeksdata werd dan ook het jaar 2004 buiten beschouwing gelaten of dient in de interpretatie hiermee rekening te
67
worden gehouden. Alle andere Vlaamse materniteiten zijn in de registratie opgenomen. Thuisbevallingen worden niet opgenomen. In het ‘Obstetrisch en Perinataal Dossier’ van het SPE wordt nagekeken of groep B streptococcen kolonisatie werd opgespoord en, zo ja, of de test (cultuur of sneltest) positief of negatief was. Tevens wordt geregistreerd of een parturiente al dan niet intrapartaal GBS profylaxe werd toegediend. De vraagstelling “antibiotische prophylaxe toegediend” impliceert dat ook andere vormen van antibiotica prohylaxe in de antwoorden kunnen opgenopmen zijn, alhoewel deze mogelijk niets te maken hebben met specifieke GBS prophylaxe. Omgekeerd kan het zijn dat sommige vormen van prophylaxe (bijvoorbeeld bij langdurig of preterm gebroken vliezen) niet als GBS propylaxe geregistreerd werden. Het perinataal dossier laat tevens toe neonatale infecties te registreren, weliswaar zonder registratie van het causale agens. 4.
Resultaten
Men kan stellen dat de laatste jaren 85 % van de zwangeren in Vlaanderen werd gescreend. De laatste 4 jaren is de dekkingsgraad progressief toegenomen van 77 % naar 85 % en is de laatste 2 jaar in alle provincies quasi gelijk. (figuur 1).
100 90 80 70 60 50
W.-Vlaanderen 40 Figuur 1: Aantal vrouwen dat op strep B wordt getest Vl.Brabant 30
2002
2003
O.-Vlaanderen
Limburg
Antwerpen 2004
2005
Figuur 1: Aantal vrouwen dat op strep B wordt getest
68
De kolonisatie graad (procent positieven ten opzichte van het totaal aantal gescreenden) neemt geleidelijk toe, maar uit de registratiedata kan niet worden uitgemaakt of dit enkel door een verbeterde opsporingstechniek is, dan door een reële toename van het aantal GBS kolonisaties. De gemiddelde kolonisatiegraad in de periode 2002 tot 2005 was 16 %, en 17,7 % in 2005 (tabel 1 – fig. 2). Dit correspondeert met literatuurgegevens die wereldwijd wijzen op een kolonisatiegraad van 10 tot 25 %. Eigenaardig is de lage kolonisatiegraad van Oost-Vlaanderen die consistent gemiddeld 30 % lager lag dan in alle andere provincies. Of dit te wijten is aan een andere screeningstecniek of aan een werkelijk verschil in kolonisatie is niet uit te maken.
Tabel 1: Kolonisatiegraad per provincie
Antwerpen Vlaams-Brabant
2002
2003
2005
13,2
15,2
17
-
-
14,5
Limburg
14,5
15,6
17,4
Oost-Vlaanderen
9,1
9,8
10,9
West-Vlaanderen
12
12,9
15,1
11,24
12,73
15,12
Totaal
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
2002
Antwerpen
Vl. Brabant
Limburg
2003
2005
O.-Vlaanderen W.-Vlaanderen
Figuur 2: Kolonisatiegraad op de totale populatie
69
Percentage parturienten dat antibiotica krijgt toegediend/gekoloniseerden. Hier stellen we uiteraard een toename vast, gezien de toenemende detectie (tabel 2 – figuur 3). Aanzienlijk meer vrouwen krijgen profylaxe dan er gekoloniseerden zijn, wat aanduidt dat ook de ‘combined approach’ wordt gehanteerd in Vlaanderen. Tegenwoordig krijgt nu 1/7 Vlaamse vrouwen profylactisch antibiotica. Verantwoorde keuze in product en waakzaamheid voor allergische complicaties is bijgevolg aangewezen.
Tabel 2: Verhouding gekoloniseerden versus aantal intrapartale antibiotica
2002
2003
2004
2005
kol pos %
10,97
11,46
14,22
14,76
prof %
12,53
13,58
16,37
17,38
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Kol. pos
2002
Prof.
2003
2004
2005
Figuur 3: Verhouding gekoloniseerden versus aantal intrapartale antibiotica
70
5.
Gekoloniseerde vrouwen die geen antibiotica kregen
Ondanks de frequente antibiotica toediening krijgen toch nog zowat 10 % van de gekoloniseerde vrouwen om een of andere, niet te achterhalen, reden geen profylaxe. Anderzijds werden in 2002, 2003 en 2005 respectievelijk aan 402, 408 en 382 zwangeren intrapartaal profylaxe toegediend bij een primaire sectio: hierbij dient evenwel rekening te worden gehouden met de definitie van ‘primaire sectio’ die werd gehanteerd door de invullers van het dossier.
Tabel 3: % gekoloniseerden dat geen profylaxe kreeg
Antwerpen
2002
2003
2004
2005
10,2
10,3
10,7
11,08
Vlaams-Brabant
17
11
19,7
16
Limburg
4,1
28
10,1
6,8
Oost-Vlaanderen
19,1
8,9
11,1
8,3
West-Vlaanderen
8
8,9
8,2
11,5
30
2002
2003
2004
2005
25 20 15 10 5 0
Antwerpen
Vl. Brabant
Limburg
O.-Vlaanderen W.-Vlaanderen
Figuur 4: Gekoloniseerden die geen profylaxe kregen
71
6.
Beleid versus voorkomen van ernstige neonatale infecties (< 72u)
In de meeste gevallen van ernstige neonatale infectie zijn andere kiemen dan strep B verantwoordelijk (tabel 4 – figuur 5).
Tabel 4: Neonatale infectie in fie van kolonisatie (%)
2002
2003
2005
pos
11,2
11,2
16
neg
40,9
42.1
47.1
?
47,9
46.7
37.9
100% 90% 80% 70% 60%
? Neg. Pos.
50% 40% 30% 20% 10% 0% 1
2
3
Figuur 5: Verdeling neonatale infectie in functie van kolonisatie (%)
72
Men stelt een kleine (niet significante) daling vast van de ernstige neonatale infecties maar er kan onmogelijk worden aangetoond of dit het gevolg zou kunnen zijn van een meer veralgemeend antibiotica gebruik (figuur 6 – tabel 5).
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
vrouwen met abio
1
neonatale inf.
2
3
4
Figuur 6: CI 95 %: Antibioticagebruik: 12,0-18,8. Neonatale infecties: 0,9-1,7
Tabel 5: (CI 95 %: Antibioticagebruik: 12,0 – 18,8. Neonatale infecties: 0,9 – 1,7)
aantal abio (%)
12,6
15,2
16,4
17,6
aantal neonatale inf (%)
1,6
1,5
1,1
1,1
7.
Discussie
Momenteel worden in Vlaanderen ongeveer 85 % van alle zwangeren systematisch gescreend op GBS. Er zijn geen uitgesproken regionale verschillen, maar de kolonisatiegraad is beduidend lager in OostVlaanderen, hetgeen kan betekenen dat er mogelijks wel regionale verschillen in detectietechnieken kunnen bestaan. Dit kan uitgezocht worden door de gebruiken in de diverse centra te analyseren. Ingevolge de screening krijgt ongeveer 15 % van de zwangeren intrapartaal antibiotica toegediend. Echter de vraagstelling in ons registratieformulier laat niet toe een onderscheid te maken tussen antibiotica toediening omwille van GBS risico of omwille van andere redenen. Daarom moet de vraagstelling in toekomstige registratieformulieren herbekeken en verfijnd worden. Tevens wordt vermoedelijk nog vaak antibiotica profylaxe toegepast waar ze minder of niet zinvol is zoals bij een primaire sectio. Omgekeerd krijgen een 10 % van de gekoloniseerden toch geen profylaxe intrapartaal. Over de adequaatheid van de profylaxe (ten minste vier uur en twee doseringen voor de geboorte) zijn geen data bekend. 73
Een significante impact van het huidige beleid op de preventie van ernstige neonatale infecties kan op basis van de huidige registratie niet met zekerheid worden aangetoond, maar in het algemeen daalt de neonatale infaecte rate gestadig van 1,6 % naar 1,1 %. Slechts een minderheid van de gevallen met ernstige neonatale infecties kon GBS dragerschap bij de moeder aangetoond worden, hetgeen impliceert dat onbehandelde GBS zeker niet langer de belangrijkste oorzaak van neonatale sepsis uitmaakt in Vlaanderen. Dit betekent uiteraard niet dat de huidige manier van registreren niet verder dient verfijnd te worden. Gezien het grote aantal (gezonde) jonge vrouwen die momenteel in Vlaanderen antibiotica krijgen toegediend dienen registratie van ernstige anafylaxe en resistentie te worden overwogen. De besluiten van deze analyse dienen uiteraard te worden afgemeten aan de intrinsieke bias van een retrospectieve registratie van administratieve patiëntendata.
8.
Conclusie
Hoewel de waarde van de preventie van verticale GBS–transmissie ter vermindering van neonatale morbiditeit en mortaliteit in de huidige literatuur niet meer in vraag wordt gesteld, kan met de huidige geregistreerde data optimale effectiviteit van het gekozen beleid niet eenduidig worden bestudeerd. Echter de eerste geregistreerde gegevens tonen alvast een hoge graad van compliantie aan, aan de richtlijnen van GBS screening. Een kosteneffectiviteitanalyse naar het ideale beleid dient te worden overwogen en hiervoor zou kunnen samengewerkt worden met het SPE, de Werkgroep Verloskunde VVOG en het Kenniscentrum. De SPE-registratie is en blijft de hoeksteen waarop verder wetenschappelijk klinisch onderzoek dient te worden gebouwd.
9. 1.
Literatuurlijst Cammu H, Martens G, De Coen K et al. ‘Activiteiten in Vlaanderen 2005’. SPE, Brussel, 2006.
2. Stoll B, Hansen N,Fanaroff A et al. ‘Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very-lowbirthweight infants’. N Engl J Med 2002; 347: 240-7. 3. Weiss M, Adkinson N: ‘Immediate hypersensitivity reactions to penicillin and related antibiotics’. Clin Allergy 1988; Nov; 18(6): 515-40. 4. Wouters M, Trijbels-Smeulders M, Wolf H et al. ‘Reproductieve geneeskunde, gynaecologie en obstetrie anno 2007’. Haarlem, DCHG, medische uitgeverij, ISBN:978-90-811646-1-0.
74
4.
Is er een verschil in perinatale overleving tussen een preterm geboren tweeling en een eenling van gelijke zwangerschapsduur ? N. Petit°, H. Cammu°* , G. Martens* °= UZ Brussel, dienst Gynaecologie *= SPE, Studiecentrum Perinatale Epidemiologie
Een meerlingzwangerschap is een hoogrisico zwangerschap. Wijdverbreide toepassing van geassisteerde voortplantingstechnieken (ART) heeft geleid tot een substantiële toename van het aantal tweelingzwangerschappen 1-3 Door dit verhoogde aantal iatrogene meerlingen zijn er ook meer premature en pasgeboren baby’s met een laag geboortegewicht. Het gevolg is dat ook de perinatale morbiditeit en mortaliteit toeneemt.4-13 Bekijkt men echter de perinatale overleving van tweelingen en eenlingen van eenzelfde zwangerschapsduur, dan zijn de resultaten tegenstrijdig. Sommige auteurs rapporteren een hogere perinatale morbiditeit en mortaliteit 14-19, terwijl andere geen verschil of zelfs een overlevingsvoordeel voor preterme tweelingen melden.13, 20-25 Het doel van ons onderzoek is nagaan wat, in Vlaanderen, de gelijkenissen of de verschillen zijn tussen tweelingen en eenlingen, geboren na eenzelfde zwangerschapsduur. Om aan deze doelstelling te voldoen, voerden we een “case-control” onderzoek uit.
1.
Populatie
Vlaanderen telt 6,1 miljoen inwoners en bestrijkt 13 524 km2. Momenteel zijn er 70 kraamafdelingen: 4 in universitaire ziekenhuizen, 15 in “teaching” en 51 in perifere ziekenhuizen. De Vlaamse verloskamers zijn goed uitgerust en bieden epidurale verdoving aan op aanvraag. Haast alle (> 95 %) bevallingen worden uitgevoerd of gesuperviseerd door gynaecologen, de meeste actief in de privaat – sector. Het is algemeen bekend dat Vlaanderen een sterk uitgebouwde verzorgingscultuur heeft met een verplichte gezondheidsverzekering en betaalbare (prenatale) verzorging voor iedereen. Alle hiernavolgende gegevens werden verkregen via de databank van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE). Tijdens de studieperiode (1 januari 1999 – 31 december 2005) werden 415 935 eenlingen en 7 635 tweelingen geboren.
2.
Methode
We zetten een “case-control” onderzoek op waarbij 13 847 tweelingen “cases” werden vergeleken met 13 847 eenlingen als controles. De beide groepen werden gelijkgesteld voor zwangerschapsduur (tussen 22 en 40 weken), leeftijd en pariteit van de moeder, niveau van scholing van de moeder en geslacht van de pasgeborene. Elk tweelingpaar werd vergeleken met 2 eenlingen geboren in dezelfde kraamkliniek, dit om therapeutische beleidsverschillen te minimaliseren. De “cases” en hun overeenkomstige “controles” verschilden maximaal 12 maanden in geboortedatum. Vervolgens bepaalden we in beide groepen de incidentie van ART, inductie van de arbeid, epidurale analgesie, foetale presentatie, sectio caesarea, congenitale malformatie, transfer van de pasgeborene naar de neonatale eenheid en perinatale sterfte.
3.
Definities
Met electieve sectio caesarea wordt bedoeld: geplande sectio buiten de arbeid. Andere sectio’s worden gedefinieerd als secundaire sectio’s.
75
We gebruikten de WHO-definities voor de mortaliteitsratio: ‘foetale sterfte’ verwijst naar intra-uteriene sterfte van een foetus na 20 weken zwangerschapsduur of 500 gram. ‘Vroeg–neonatale’ sterfte verwijst naar de sterfte van een levend geboren baby binnen de eerste 7 levensdagen. De ‘perinatale sterfte’ is de som van beide voorgaande. ‘Infantiele sterfte’ verwijst naar sterfte binnen het eerste levensjaar. De socio-economische status van de moeder werd bepaald door haar opleidingsniveau: Niveau 1: geen opleiding of lager onderwijs (< 6 jaar). Niveau 2: middelbaar onderwijs, lagere graad (< 9 jaar). Niveau 3: middelbaar onderwijs, hogere graad (12 jaar). Niveau 4: Hoger onderwijs (15 jaar), of universitair onderwijs (> 15 jaar). We kozen het diploma van de moeder als index voor socio-economische status, daar in een eerdere SPE-publicatie het niveau van scholing van de moeder de beste voorspeller bleek te zijn voor het geboorteresultaat. Het niveau van opleiding scoorde beter dan de professionele vaardigheden of de actuele tewerkstelling van de ouders. 26
4.
Statisitiek
Het SPSS 12.0 (Statistical Packages for Social Sciences versie 12.0) programma werd gebruikt om de relatieve risico’s (RR), samen met de 95 % confidentie intervals (CI) te berekenen. Resultaten worden uitgedrukt als gemiddelden (met standaard deviatie) of frequentie (met %). Chi-kwadraat testen werden gebruikt om het verband tussen discrete variabelen te evalueren. Het niveau van statistische significatie werd vastgesteld bij p 0.001.
5.
Resultaten
Het gelijkstellen van bepaalde parameters tussen beide groepen is niet 100 % gelukt. Zo is te zien in tabel 1 dat moeders van tweelingen een beetje ouder zijn, maar dit verschil is niet significant. We slaagden er niet in het niveau van diploma, meer bepaald niveau 4, gelijk te houden in beide groepen. Hooggeschoolde moeders waren iets oververtegenwoordigd in de ‘case’-groep.
Tabel 1: Patiëntkarakteristieken na gelijkstelling
Maternele leeftijd (j ± SD) Zwagerschapsduur (w ± SD) Nullipariteit (%) Mannelijk pasgeborene (%) Maternele educatie (%) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4*
Tweelingen (n = 13 847)
Eenlingen (n = 13 847)
30,6 ± 4,5 35,9 ± 2,5 50,4 50,9
30,3 ± 4,3 35,9 ± 2,5 50,4 50,9
3,2 8,7 37,6 40,2
3,7 10,2 39,6 35,2
*p < 0.001; RR (95 % CI) 1.23 (1.17-1.30) 76
Tweelingzwangerschappen worden vaker ingeleid en moeders van tweelingen doen meer beroep op een epidurale verdoving (tabel 2). De hogere frequentie van electieve keizersnede bij tweelingzwangerschappen kan deels verklaard worden door de hogere incidentie van stuit- of dwarsligging à terme.
Tabel 2: Obstetrische karakteristieken
ART (%) Inductie arbeid (%) Epidurale analgesie (%) Presentatie (%) Hoofd Stuit Dwars Electieve sectio caesarea (%) Secundaire sectio caesarea (%)
Tweelingen (n = 13 847)
Eenlingen (n = 13 847)
RR (95 % CI)
36 25,3 76,9
5,9 19,2 62,0
9.02 (8.33-9.77) 1.43 (1.35-1.51) 2.04 (1.94-2.15)
70,0 23,9 6,1 32,1 16,3
89,5 9,6 0,9 19,7 10,1
0.27 (0.25-0.28) 2.95 (2.75-3.16) 7.10 (5.85-8.62) 1.92 (1.82-2.03) 1.74 (1.62-1.87)
P < 0.001 De perinatale gegevens van beide groepen zijn te zien in tabel 3. Tweelingen vertonen 30 % minder kans op congenitale afwijkingen in vergelijking met eenlingen. Zeer opvallend: tweelingen hebben de helft minder risico op foetale sterfte, zelfs na eliminatie van foetale sterfte te wijten aan congenitale malformaties.
Tabel 3: Perinatale karakteristieken
Geboortegewicht (g) Congenitale malformaties (%) Foetale sterfte (%) Vroeg-neonatale sterfte (%) Perinatale sterfte (%) Perinatale sterfte zonder congenitale malformaties (%) Infantiele sterfte (%)
Tweelingen (n = 13 847)
Eenlingen (n = 13 847)
RR (95 % CI)
p
2 415 ± 549 3,1 0,90 0,72 1,62
2 743 ± 703 4,2 1,73 0,80 2,53
0.72 (0.63-0.82) 0.52 (0.41-0.65) 0.88 (0.66-1.16) 0.63 (0.53-0.75)
<0.001 <0.001 NS <0.001
0,84
1,38
0.61 (0.48-0.77)
<0.001
0,51
0,66
0.61 (0.48-0.77)
<0.001
Om de opvallende verschillen in foetale sterfte beter te illustreren, zetten we de sterftecijfers voor eenlingen en tweelingen uit tegen de zwangerschapsduur (figuur 1). 77
Tussen 30 en 37 weken, lopen de beide foetale mortaliteit curven duidelijk uiteen. Dit betekent dat, voor een gelijke zwangerschapsduur, de perinatale mortaliteit significant lager is bij tweelingen tegenover eenlingen.
35 30 25 20
TW FS
15
EL FS
10 5 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Figuur 1: Foetale sterfte bij tweelingen en eenlingen volgens zwangerschapsduur Bij geboorte tussen 30 en 37 weken is er een significant verschil in foetale mortaliteit tussen tweelingen en eenlingen. In tegenstelling tot de foetale sterfte is de incidentie van neonatale sterfte niet significant verschillend in beide groepen. Tijdens de infantiele periode vinden we bij tweeling baby’s, geboren tussen 31 en 38 weken, 40 % minder kans tot sterfte in vergelijking met de eenlingen.
25 20 15
TW IS EL IS
10 5 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Figuur 2: Infantiele sterfte bij tweelingen en eenlingen volgens zwangerschapsduur
78
Bij geboorte tussen 31 en 38 weken is er een significant verschil in infantiele mortaliteit tussen tweelingen en eenlingen. Vergeleken met eenlingen van eenzelfde zwangerschapsduur, worden tweelingen vaker naar de neonatale afdeling getransfereerd. Eens opgenomen op de neonatale eenheid verdwenen alle verschillen tussen beide groepen voor wat betreft de frequentie van convulsies, endotracheale intubatie, intracraniale hemorraghie,infecties of longaandoeningen (tabel 4).
Tabel 4: Neonatale morbiditeit
Transfer neonatale eenheid (%)* Intracraniale hemorraghie (%) Convulsies (%) Infecties (%) Longaandoeningen (%) Endotracheale intubatie (%)
Tweelingen (n = 13 847)
Eenlingen (n = 13 847)
RR (95 % CI)
66,3 1,9 0,5 4,0 7,4 5,9
48,3 2,0 0,5 4,5 7,4 6,6
2.10 (2.00-2.21) NS NS NS NS NS
P < 0.001
6.
Bespreking
In Vlaanderen, net als overal, is de frequentie van prematuriteit tien maal hoger bij tweelingen dan bij eenlingen (57,9 % versus 6,6 %) en de perinatale mortaliteit bijna vier maal hoger (1,91 % versus 0,53 %) (SPE-jaarboeken). Dit is consistent met de literatuur. 27-29 De hogere perinatale mortaliteitsratio bij tweelingen is bijgevolg vooral te wijten aan een oververtegenwoordiging van tweelingen in de prematuriteitstatistiek en niet aan een inherent probleem met de tweeling13,16,30.
7.
Sterfte
Onze voornaamste bevinding is ongetwijfeld dat, na gelijkstelling voor zwangerschapsduur, de foetale sterfte significant lager is bij tweelingen in vergelijking met eenlingen (RR 0.52). Anderen hebben dit reeds voordien gerapporteerd 20-26 en houdt stand zelfs indien tweelingen en eenlingen met hetzelfde geboortegewicht werden vergeleken.31,32 De 40 % risico reductie in perinatale sterfte ten voordele van tweelingen kan haast volledig toegeschreven worden aan het verschil in foetale sterfte, daar er geen significant verschil waar te nemen is in vroeg neonatale mortaliteit tussen beide groepen. Bekijken we de infantiele periode, dan hebben tweelingen opnieuw een overlevingsvoordeel. Een verklaring kan zijn dat, zodra beland op de neonatale afdeling (NICU), de zorgverstrekking aan tweelingen en eenlingen gelijk is. Eens de pasgeborene de neonatale eenheid verlaat, herwinnen tweelingen hun overlevingsvoordeel.
8.
Rijp
Er werd gesuggereerd dat tweelingen vroeger rijp zijn dan eenlingen 38,47; dit zou verklaren waarom, voor 37 weken zwangerschapsduur, de tweeling het beter doet in vergelijking met de eenling. Sommige auteurs stelden daarom voor de maturatie-curve voor tweelingen naar links te verschuiven 31-33, precies 79
omdat er een hogere perinatale mortaliteit wordt gevonden bij tweelingen van boven de 2500 gram. De toegenomen incidentie van intra-uteriene groeistop bij tweelingen na 38 weken, is een tweede reden om een aparte, naar links verschoven, curve te hanteren. Waarom doen tweelingzwangerschappen het beter dan eenlingen van eenzelfde zwangerschapsduur? Preterm bevallen eenlingen hebben vermoedelijk een zwaardere pathologie dan te vroeg geboren tweelingen. Tweelingen hebben namelijk een grotere kans om prematuur geboren te worden, en met een lager geboortegewicht, louter als gevolg van de fysiologische adaptatie aan de gelimiteerde uteriene omgeving, eerder dan door een onderliggende pathologie. 34
9.
Misvormingen
Congenitale misvormingen zijn tweemaal frequenter bij tweelingen dan bij de eenlingen. 35 Dit is totaal in tegenspraak met wat bekend is uit de literatuur. Immers, naast de verschillende structurele anomalieën beschreven bij zowel de eenling als de tweeling, loopt de laatste een supplementair risico op specifieke afwijkingen zoals het twin-to-twin transfusiesyndroom of de Siamese tweeling. Toch vinden wij minder congenitale afwijkingen bij tweelingen. Mizrahi et al 24 hadden gelijkaardige bevindingen. De reden is dat in Vlaanderen een tweelingzwangerschap veel nauwer, vooral echografisch, wordt opgevolgd in vergelijking met een eenling. Malformaties zullen prenataal vroeger worden gezien. Hierdoor zullen therapeutische akten of abortussen van minstens één van de foetussen voor 20 weken of 500 gram de reële misvormingincidentie vertekenen. Zelfs na eliminatie van de gevallen van foetale sterfte te wijten aan congenitale malformaties, hadden eenlingen nog steeds een hogere foetale mortaliteit dan tweelingen. Dit is in overeenstemming met de bevinding dat meer dan de helft van de doodgeboortes verondersteld worden het resultaat te zijn van nadelige condities in de perinatale periode, en niet van congenitale malformaties incompatibel met het leven. 36,37
10.
Medicalisering
Tweelingzwangerschappen worden meer gemedicaliseerd, zoals blijkt uit de hogere frequentie van inductie van de arbeid en van epidurale pijnstilling. Tweelingen worden vaker geboren via keizersnede. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de toegenomen frequentie van stuit- of dwarsligging bij tweelingen. Transfer van de pasgeborene naar de NICU gebeurt dubbel zo frequent bij tweelingen als bij eenlingen. Soms worden tweelingen enkel getransfereerd omdat ze “tweeling” zijn. Baby’s, van moeders die een sectio hebben ondergaan, worden soms getransfereerd enkel om de moeder wat rust te gunnen en niet omdat een bepaalde pathologie de transfer naar de NICU noodzaakt. Wij vonden inderdaad geen significant verschil in pulmonaire (tansiënte tachypnoe, respiratoir falen of pneumothorax) of andere pathologiën tussen beide groepen. Er bestaat nog steeds controverse of een tweelingzwangerschap al dan niet de foetale longrijpheid versnelt. 20,38,39
11.
Zwakheden
Jammer genoeg kunnen we uit de SPE-gegevens niet opmaken welke moeder, antenataal, glucocorticoïden kreeg toegediend. We weten dus ook niet of tweelingmoeders meer of minder vaak glucocorticoïden kregen dan eenlingmoeders. Dit gebrek aan informatie is niet de enige tekortkoming van deze studie. We konden geen onderscheid maken tussen monozygote en dizygote tweelingen. Evenmin hielden we rekening met spontane of na ovulatie inductie, IVF of ICSI verwekte, zwangerschappen. In Vlaanderen zijn 4,7 % van alle geboortes het resultaat van geassisteerde voortplantingstechnieken (ART) en 13,7 % van deze geboortes zijn meerlingen (SPE jaarboek 2005). Pinborg et al rapporteerden dat, rekening houdend met de zygositeit, kunstmatig verwekte tweelingen een lager obstetrisch risico lopen dan spontaan verwekte tweelingen. 40 De frequentie van monozygote baby’s in ART-tweelingen is 1 à 2 %, terwijl dat 30 % bedraagt bij spontane tweelingen. 41,42 Het is 80
bekend dat de perinatale morbiditeit en mortaliteit groter is bij, spontaan verwekte; monozygote dan bij dizygote tweelingen43,44 Recent hebben Smith et al het effect van de geboortevolgorde in tweelingzwangerschappen op de perinatale sterfte nagegaan.45 Zij vonden, bij preterm geboren baby’s, geen verband tussen de volgorde van geboorte en het sterfterisico. Bij a term geboren baby’s, zagen ze wel een verhoogd risico op overlijden voor de tweede van de tweeling. In onze studie maakten we geen onderscheid tussen de eerste en de tweede tweeling. Elk lid van een tweeling werd vergeleken met een eenling.
12.
Tot slot
Samenvattend: de vroeggeboorte van tweelingen is dikwijls het gevolg van een spontane preterme arbeid eindigend in een partus en niet zozeer van een onderliggende pathologie zoals amnionitis of placentaloslating. Bij preterm geboren eenlingen zijn deze onderliggende pathologische processen frequenter aanwezig.46 Zodra de zwangerschap à terme is, keert de situatie om. De onderliggende gedachte is, dat er bij een gevorderde tweelingzwangerschap placenta insufficiëntie kan ontstaan met mogelijke intra-uteriene vruchtdood tot gevolg.48,49 Verschillende auteurs hebben zich toegelegd op “het prospectieve risico van foetale dood” te berekenen om zo het tijdstip te kunnen bepalen waarop een tweeling best zou worden verlost.48,49 Tweelingen blijken ‘post-term’ te zijn op 36-37 weken en langer wachten om te bevallen houdt meer risico in, een risico dat vergelijkbaar is met dat van een serotiene eenling. Tweelingen doen het, zonder enige twijfel, perinataal slechter dan eenlingen. Dé reden is het tienmaal frequenter voorkomen van vroeggeboorte bij tweelingen in vergelijking met eenlingen. Tweelingen doen het, in vergelijking met eenlingen van eenzelfde zwangerschapsduur, perinataal beter, wanneer ze geboren worden tussen 30 en 37 weken zwangerschapsduur. Dit kan een belangrijk gegeven zijn bij het adviseren van toekomstige ouders.
13.
Referenties
1. Herskind AM, Basso O, Olsen J, Skytte A, Christensen K. Is the natural twinning rate still declining? Epidemiology 2005; 16: 591-2. 2. Jewell SE, Yip R. Increasing trends in pleural births in the United States. Obstet Gynecol 1995; 85: 229-32. 3. Kiely JL, Kleinman JC, Kiely M. Triplets and higher-order multiple births, time trends and infant mortality. Am J Dis Child 1992; 146: 862-8. 4. Westergaard T, Wahlfahrt J, Aaby P, Melbye M. population based study of rates of multiple pregnancies in Denmark, 1980-94. BMJ 1997; 314: 775-9. 5. Helmerhorst FM, Perquin DA, Donker D, Keirse MJ. Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systemic review of controlled studies. BMJ 2004 Jan; 31; 328(7434): 261. 6. Ericson A, Gunnarskog J, Kallen B, Olausson PO. A registry study of very low birth weight live born infants in Sweden, 1973-1988. Acta Obstet Gynecol Scand 1992 Feb; 71(2): 104-11. 7. Berkowitz GS, Papiernik E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev 1993; 15: 414-43. 8. DudenhausenJW. Management of twin pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;59:1234.
81
9. Luke B. The changing pattern of multiple births in the United States: maternal and infant characteristics, 1973 and 1990. Obstet Gynecol 1994;84:101-6. 10. McCormick MC. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. New Eng J Med 1985; 312: 82-90. 11. Robertson PA, Sniderman SH, Laros RK et al. Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the USA 1983-88. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 162945. 12. Escobar GJ, Littenberg B, Petitti DB. Outcome among surviving very low birth weight infants: a meta-analysis. Arch Dis Child 1991; 66: 204-11. 13. Gardner MO, Goldenberg RL, Cliver SP, Tucker JM, Nelson KG, Copper RL. The origin and outcome of preterm pregnancies. Obstet Gynecol. 1995 Apr;85(4):553-7. 14. Yu VYH, Loke HL, Bajuk B et al. Prognosis for infants born at 23 to 28 weeks’gestation. Br Med J 1986; 293: 1200-3. 15. Wenstrom KD, Gall SA. Incidence, morbidity and mortality, and diagnosis of twin gestation. Clin Perinatol 1988; 15: 1-11. 16. Ghai V, Vidyasagar D. Morbidity and mortality factors in twins: an epidemiologic approach. Clin Perinatol 1988;15:123-40. 17. Buekens P, Wilcox A. Why do small twins have a lower mortality rate than small singletons? Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 937-41. 18. Rydhstroem H, Heraib F. Gestational duration, and fetal and infant mortality for twins vs singletons. Twin Res 2001;4(4):227-31. 19. Odibo AO et al. Perinatal outcomes in growth-restricted twins compared with age-matched growthrestricted singletons. Am J Perinatol 2005;22(5):269-73. 20. Friedman SA et al. Do twins mature earlier than singletons? Results from a matched cohort study.
Am J Obstet Gynecol. 1997 Jun;176(6):1193-6; discussion 1196-9.
21. Kilpatrick SJ, Jackson R, Croughan-Minihane MS. Perinatal mortality in twins and singletons matched for gestational age at delivery at 30 weeks. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 66-71. 22. Nielsen HC, Harvey-Wilkes K, MacKinnon B, Hung S. Neonatal outcome of very premature infants from multiple and singleton gestations. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 653-9. 23. Minakami H, Sato I. Reestimating date of delivery in multifetal pregnancies. J AM Med Assoc 1996; 275: 1432-4. 24. Mizrahi M, Furman B, Shoham-Vardi I, Vardi H, Maymon E, Mazor M. Perinatal outcome and peripartum complications in preterm singleton and twin deliveries: a comparative study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999 Nov;87(1):55-61.
82
25. Baker ER, Beach ML, Craigo SD, Harvey-Wilkes KB, D’Alton ME. A comparison of neonatal outcomes of age-matched, growth-restricted twins and growth-restricted singletons. Am J Perinatil 1997; 14: 499-502. 26. Kiely JL. What is the population-based risk of preterm birth among twins and other multiples? Clinics in Obstetrics and Gynecology, 1998; 41: 3-11. 27. Devlieger H, Martens G, Bekaert A. Social inequalties in perinatal and infant mortality in the northern region of Belgium (the Flanders). Eur J Public Health 2005; 15: 15-9. 28. Hawrylyshyn PA, Barkin M, Bernstein A, Papsin FR. Twin pregnancies – a continuing perinatal challenge. Obstet Gynecol 1982;59:463-6. 29. Kovacs BW, Kirschbaum TH, Paul RH. Twin gestations, antanatal care and complications. Obstet Gynecol 1989;74:313-7. 30. Spellacy WN, Handler A, Ferre CD. A case-control study of 1253 twin pregnancies from a 19821987 perinatal database. Obstet Gynecol 1990;75:168-71. 31. Kiely JL. The epidemiology of perinatal mortality in multiple births. Bull N Y Acad Med 1990;66:61837. 32. McCarthy BJ, Sachs BP, Layde PM, Burton A, Terry JS, Rochat R. The epidemiology of neonatal death in twins. Am J Obstet Gynecol 1981;141:252-6. 33. Luke B, Witter FR, Abbey H, et al. Gestational age-specific birth weights of twins versus singletons. Acta Genet Med Gemellol 1991;40:69-76. 34. Blickstein I. Is it normal for multiples to be smaller than singletons? Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2004, 18(4):613-23. 35. Malone FD, D’Alton ME. Anomalies peculiar to multiple gestations. Clinics in Perinatology, 2000; 27(4): 1033-46. 36. Morrison T, Olsen J. Weight-specific stillbirths and associated causes of death: an analysis of 765 stillbirths. Am J Obstet Gynecol 1985;152:975-980. 37. Ahlenius I, Floberg J, Thomassen P. Sixty-six cases of intra-uterine death: a prospective study with an extensive test protocol. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:109-17. 38. Leveno KJ et al. Fetal lung maturation in twin gestation. Am J Ostet GYnecol 1984;148(4):405-11. 39. Winn HN et al. Comparison of fetal lung maturation in preterm singleton and twin pregnancies. Am J Perinatol 1992;9(5-6):326-8. 40. Pinborg A, Loft A, Rasmussen S, Schmidt L, Langhoff-Roos J, Greisen G et al. Neonatal outcome in a Danish national cohort of 3438 IVF/ICSI and 10,362 non-IVF/ICSI twins born between 1995 and 2000. Hum Reprod 2004;19(2):435-41.
83
41. Schachter M, Raziel A, Shevach F, Strassburger D, Bern O, Ron-El R. Monozygotic twinning after assisted reproduvtive techniques: a phenomenon independent of micromanipulation. Human Reprod 2001; 16:1264-1269. 42. Sperling L, Tabor A. Twin pregnancy: the role of ultrasound in management. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:287-299. 43. Bryan E, Little J, Burn J. Congenital anomalies in twins. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1987;1:697721. 44. Loos R, Derom C, Vlietinck R, Derom R. The East Flanders Prospective Twin Survey: a populationbased register. Twin Res 1998;1:167-175. 45. Smith GCS, Fleming KM, White IR. Birth order of twins and risk of perinatal death related to delivery in England, Northern Ireland and Wales, 1994-2003: a retrospective cohort study. BMJ 2007 Mar 17;334(7593):576. Epub 2007 Mar 2. 46. Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ 2004;329(7467):675-8. 47. Ohel G et al. Advanced ultrasonic placental maturation in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1987;156(1):76-8. 48. Kahn B, Lumey LH, Zybert PA et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations. Implications for practice. Obstet Gynecol 2003;102:685-92. 49. Sairam S, Costeloe K, Thilaganathan B. Prospective risk of stillbirth in multiple-gestation pregnancies. A population-based analysis. Obstet Gynecol 2002;100:638-41.
84
COLOFON
Eindredactie:
H. Cammu G. Martens J. Landuyt K. De Coen P. Defoort
Vormgeving:
G. Martens
Secretariaat:
S. Vermeren V. De Bolle
Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) Hallepoortlaan 27 1060 BRUSSEL
Oprichtingsnummer 30761/86 Staatsblad 27 november 1986 Maatschappelijke zetel: Hallepoortlaan 27, 1060 Brussel Telefoon: 02.533.12.10 Fax: 02.534.13.82
http://www.zorg-en-gezondheid.be/cijfers.aspx www.vvog.be
85
