PERINATALE AANPAK BIJ CONGENITALE LUCHTWEGMALFORMATIES 1

Tijdschr. voor Geneeskunde, 62, nr. 4, 2006

PERINATALE AANPAK BIJ CONGENITALE LUCHTWEGMALFORMATIES 1 P. VANHAESEBROUCK 2, 7, P. DEFOORT 3, K. SMETS 2, H. VERMEERSCH 4, V. MEERSSCHAUT 5, L. GOOSSENS 2, S. VAN DAELE 6, F. DE BAETS 6, M. TEMMERMAN 3

Inleiding De nomenclatuur van congenitale longziekten staat nog ter discussie (1). Zoektermen zoals „congenital cystic lung diseases”, „congenital lungbud anomalies”, „bronchopulmonary foregut malformations” en „congenital pulmonary airway malformations” dekken eenzelfde lading. Wij zullen ons in dit overzicht beperken tot de meest gebruikelijke benaming „congenitale luchtwegmalformatie”. De pathologisch-anatomische beschrijving van de letsels wordt hier grotendeels buiten beschouwing gelaten. Ons doel is praktijkgericht, uitgaand van een foetale waarneming. De eerste invalshoek is eenvoudig: gaat het om bilaterale hyperdense longen of is slechts één long hyperdens? De lokalisatie, de homogeniciteit en het kleurendopplerpatroon van het aangeboren letsel zullen in een later stadium vaak richtinggevend zijn voor een meer precieze foetale diagnostiek. Bilaterale „bright lung” Het „congenital high airway obstruction syndrome” (CHAOS) is een zeldzame entiteit 1

2 3 4 5 6 7

„Perinatale Club N° 4” 19 oktober 2004: postgraduaat onderwijs georganiseerd door het perinataal centrum van het Universitair Ziekenhuis te Gent. Vakgroep Pediatrie-Genetica, Dienst Neonatale Intensieve Zorgen, Vakgroep Uro-Gynaecologie, Vrouwenkliniek, Vakgroep Neus-, Keel- en Oorheelkunde, Dienst Hoofden Halschirurgie, Vakgroep Radiologie, Dienst Radiologie en Medische Beeldvorming, Vakgroep Pediatrie-Genetica, Dienst Pediatrie, Afdeling Kinderpneumologie, Universitair Ziekenhuis Gent. Correspondentieadres: prof. dr. P. Vanhaesebrouck, Dienst Neonatale Intensieve Zorgen, Behandelingsblok 1B1, Universitair Ziekenhuis Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent; e-mail: [email protected]

Samenvatting De klinische benadering van congenitale luchtwegmalformaties is over de laatste jaren voor een belangrijk deel verschoven van postnaar prenataal. Dit overzichtsartikel wil een illustratie zijn van de positieve impact van deze prenatale diagnostiek op het postnataal internistisch en chirurgisch beleid. Voor de gynaecoloog-echografist doen deze aangeboren luchtwegmalformaties zich meestal voor als uni- of bilaterale hyperdense longen – de zg. „bright fetal lungs”. Bij bilaterale hyperdensiteit gaat het meestal om een „congenital high airway obstruction syndrome” (CHAOS) of een bilaterale congenitale cystische adenomatoïde malformatie (CCAM). De prognose van deze zeldzame bilaterale letsels is veelal infaust. De prognose van unilaterale congenitale luchtwegmalformaties is daarentegen globaal goed tot zeer goed te noemen na postnatale correctie. Terughoudendheid met zwangerschapsonderbreking is daarom een nuttige boodschap. Het is belangrijk te onderlijnen dat in-uteroregressie van dergelijke unilaterale hyperdense long eerder de regel is dan de uitzondering. Deze „vanishing lesions” moeten postnataal nochtans precies nagezien worden. De pasgeborene met een congenitale luchtwegmalformatie is vaak asymptomatisch bij geboorte. Prenatale diagnostiek zal daarom een electieve postnatale aanpak bevorderen. Postnatale (meestal niet-urgente) chirurgie is de regel bij zowel CCAM, longsekwester, bronchogene cyste als bij de meeste gevallen van congenitaal lobair emfyseem (CLE). Indien asymptomatisch, wordt electieve heelkunde aangeraden tussen 3 en 6 maanden. Conserverende segmentectomie leidt tot een grotere kans op recidief. Lobectomie is daarom de aangewezen ingreep. Bij asymptomatisch CLE kan een conservatief beleid overwogen worden, hoewel dit inhoudt dat de einddiagnostiek later onjuist kan blijken.

283

Fig. 1: A. Foetale echografie bij „congenital high airway obstruction”-syndroom: hyperechogene longen (witte pijlen) in vergelijking met de lever (L), inversie van de diafragmakoepels en ascites (A) (P = placenta) (De luchtwegdilatatie is op deze incidentie niet zichtbaar). B. Postnataal radiografisch equivalent: grote hyperlucente longen met geïnverteerd diafragma (tracheacanule aanwezig).

die resulteert in een voorspelbare constellatie van prenatale bevindingen: beiderzijds een grote en hyperechogene long, vlakke tot geïnverteerde diafragmakoepels, gedilateerde luchtwegen distaal van de obstructie en ten slotte dikwijls foetale ascites en/of hydrops (2, 3) (fig. 1). Beeldvorming met kernspintomografie (MRI) kan de diagnose verduidelijken. De oorzaak ligt bij een subtotale tot totale obstructie van de hogere foetale luchtweg, meestal door larynxatresie. Een EXIT-procedure (ex utero intrapartum treatment) of een hyperurgente tracheostomie in de verloskamer door een ervaren hoofd- en-halschirurg kan overwogen worden, indien een herstelbare luchtwegobstructie (bv. web) verwacht wordt. Enkele „successen” zijn wereldwijd beschreven, maar langetermijnoverlevenden zonder hersenschade of permanente tracheostomie zijn extreem zeldzaam (3). Foetale tracheostomie is een nog te exploreren mogelijkheid. Geassocieerde congenitale afwijkingen dienen uitgesloten te worden. CHAOS kan inderdaad deel uitmaken van verscheidene monogenische of chromosomale afwijkingen (bv. Frasersyndroom (cryptoftalmos-syndactylie), 5p-deletiesyndroom („cri du chat”)). De meeste gevallen zijn echter sporadisch met een nog ongekende incidentie. Wij hebben recent een eerste familie gerapporteerd waarbij autosomaal dominante overerving van CHAOS met variabele expressie bij 2 aangetaste kinderen en hun vader zeer aannemelijk is (4). Een al even zeldzame bilaterale congenitale cystische adenomatoïde 284

malformatie (CCAM) kan ook uitzonderlijk de oorzaak zijn van bilateraal echodense longen bij de foetus. Terwijl oligohydramnion meer gevonden wordt bij CHAOS, is polyhydramnion de regel bij bilaterale CCAM. Bilaterale CCAM kan zich postnataal presenteren als een refractaire vorm van persisterende pulmonale hypertensie ten gevolge van longhypoplasie (5). De unilaterale „bright lung” Een eenzijdige hyperdense long wordt bij foetale echografie door de gynaecoloog vermoed bij de vaststelling van een mediastinale shift, al dan niet gepaard met een eenzijdige pulmonale echodensiteitswijziging (fig. 2). De vier belangrijkste congenitale luchtwegmalformaties die aanleiding geven tot een eenzijdige longhyperdensiteit zijn de congenitale cystische adenomatoïde malformatie (CCAM), het longsekwester (LS), de bronchogene cyste (BC) en het congenitaal lobair emfyseem (CLE) (tabel 1). Deze vier misvormingen hebben vermoedelijk een gemeenschappelijke embryonale oorsprong. Hybride letsels, zoals een CCAM in combinatie met een LS of BC, kunnen voorkomen (6, 7). De differentiaaldiagnose met een congenitale hernia diafragmatica van Bochdalek moet altijd voor ogen gehouden worden. Dit onderscheid kan moeilijk zijn, temeer hier ook associaties beschreven zijn met LS en CCAM (8). Aanvullend MRI-onderzoek kan de foetale echografie hierbij soms vervolledigen (9).

Congenitale cystische adenomatoïde malformatie van de long CCAM kan pathologisch-anatomisch het kortst omschreven worden als een excessieve proliferatie van bronchiale structuren zonder alveolaire differentiatie. Een maturatiestop van de longknop bij de foetus van 4 tot 5 weken met secundaire mesodermale overgroei wordt vermoed. De indeling volgens Stocker et al. uit het pre-echografietijdperk heeft het voordeel van de eenvoud, maar de prognostische correlatie is niet zo bijster goed nu we over gegevens van aangezuiverde reeksen van foetaal ontdekte gevallen beschikken (10). CCAM type 1 is de macrocystische (> 2 cm) vorm (fig. 3), verantwoordelijk voor 50 tot 60% van de CCAM-gevallen en met doorgaans een goede prognose na resectie. CCAM type 2 (40%) bestaat uit vele kleinere

Fig. 2: Echogram van de foetus waarbij de mediastinale shifting (H = hart) het merkteken is voor een unilaterale hyperechogene long (= L) (congenitale cystische adenomatoïde malformatie type 3).

TABEL 1 Overzichtstabel van de 4 meest voorkomende eenzijdige congenitale luchtwegmalformaties

incidentie (n/geboorten) voorkeurslokalisatie geassocieerde afwijkingen foetale (pseudo-)involutie symptomatisch neonataal electieve chirurgie2

CCAM

LS

BC

CLE

1/10000 geen 15% 50% 30-50% altijd

?1 tabel 2 tabel 2 ja tabel 2 meestal

? pericarinaal ? ? minderheid altijd

1/25000 linker bovenkwab neen vaak 50% meestal3

BC: bronchogene cyste; CCAM: congenitale cystische adenomatoïde malformatie; CLE: congenitaal lobair emfyseem; LS: longsekwester. 1 6-10% van de congenitale luchtwegmalformaties 2 voorkeursleeftijd 3-6 maanden, tenzij vroeger symptomatisch 3 spontane postnatale resolutie bij 20%

Fig. 3: Drie foetale thoracale echogrammen met het ultrasonografisch equivalent van de pathologisch-anatomische indeling van congenitale cystische adenomatoïde malformatie volgens Stocker et al. (10): type 1 (macrocystisch), type 2 (kleinere cysten < 1 cm) en type 3 (microcystisch-solide) (pijlen).

285

cysten (< 1 cm). De prognose is vooral afhankelijk van de geassocieerde afwijkingen (bij 8 tot 15%). CCAM type 3 (10%) doet zich voor als een microcystisch-solide massa en heeft de slechtste prognose (vaak letale longhypoplasie). In tegenstelling met de vroegere (pre-ultrasonografische) reeksen kan nu globaal gesteld worden dat de prognose van de meeste foetale luchtwegmalformaties, inclusief CCAM, goed tot zeer goed is met een sterfte die nu onder 10% ligt (11-17). Naast het type zijn ook de graad van mediastinale shifting, de aanwezigheid van polyhydramnion en de uitgebreidheid van de longaantasting bepalend voor de uiteindelijke prognose. De belangrijkste sterfte bij CCAM (2/3) is op dit ogenblik het gevolg van zwangerschapsonderbreking. CCAM komt voor bij 1/10000 geboorten. Bij 15% worden andere afwijkingen gevonden. CCAM kent geen voorkeurslongkwab. Het risico van het ontwikkelen van hydrops wordt zeer wisselend ingeschat van 10 tot 40%. Het klinisch spectrum gaat neonataal van vaak asymptomatisch (50-70%) tot ernstige ademhalingsinsufficiëntie of zelfs refractaire pulmonale hypertensie (door longhypoplasie). Bij de meer voorkomende manifestatie na de neonatale periode staan recurrente longinfecties op de voorgrond. Nagenoeg de helft van de foetaal vastgestelde CCAM’s regresseert of verdwijnt echografisch vóór de term wordt bereikt, typisch rond de zwangerschapsleeftijd van 30-32 weken (18). Postnataal zal de röntgenopname van de thorax eveneens normaal zijn. Dit belet niet dat in de meeste gevallen van „vanishing” CCAM wel degelijk nog afwijkingen zullen gevonden worden bij het verrichten van een spiraal-CT-scan. Gezien het risico van latere verwikkelingen (recurrente infectie, maligniteit, air trapping,...), is het aangewezen dit postnataal onderzoek altijd te verrichten, ook bij de prenataal geïnvolueerde gevallen. De ontwikkeling van ascites en vooral van hydrops bij CCAM wordt meestal als zeer omineus gezien met hoge foetale/neonatale sterfte. Recent is echter een reeks gevallen beschreven waar de hydrops en/of de ascites spontaan in utero regresseerden, gevolgd door een voldragen geboorte met succesvolle lobectomie postnataal. In Brazilië, waar zwangerschapsonderbreking illegaal is, blijkt bij 20% van de gevallen deze regressie plaats te vinden (19-21). De perinatale aanpak van CCAM zal vooral gestuurd worden door de eventuele geassocieerde ernstige afwijkingen en het al of niet ontwikke286

len van hydrops (22, 23). De meeste moeders met een CCAM-foetus zullen – zo geen zwangerschapsonderbreking werd uitgevoerd – de term bereiken en een asymptomatisch kind baren. Bij hydropische omvorming zal (door sommigen) een partus praematurus overwogen worden zo de zwangerschapsleeftijd van 32 weken is bereikt. Thoraco-amniotische shunting in utero werd reeds met succes toegepast bij extreem pretermen met CCAM en hydrops en/of pleura-effusies (23). In het licht van een reële kans op spontane regressie van de hydrops kan een afwachtende „no fetal intervention”-houding verdedigd worden. Postnataal worden bij CCAM zeer variabele radiologische longbeelden gevonden, soms met niveaubeelden (fig. 4). Spiraal-CT zal ook hier het onderzoek bij uitstek zijn om de letsels preoperatief goed te omschrijven. Postnataal wordt een onmiddellijke lobectomie aanbevolen indien de neonatus respiratoire symptomen vertoont (2427). Preoperatieve transthoracale drainage kan levensreddend zijn bij airtrapping en acute overexpansie (28). Hoogfrequente oscillatieventilatie en/of selectieve intubatie van de contralaterale bronchus kunnen hierbij noodzakelijk zijn. Segmentectomie wordt afgeraden gelet op de grotere kans op recidief. Indien de pasgeborene symptoomloos is en blijft, wordt algemeen een electieve lobectomie aanbevolen rond de leeftijd van 3 tot 6 maanden. De argumenten voor deze electieve ingreep bij asymptomatische CCAM zijn veelvuldig. Acute airtrapping met (spannings)pneumothorax tot gevolg is een reëel risico. Recurrente infecties bemoeilijken de chirurgie. Vooral vroege maligne degeneratie bij conservatief behandelde CCAM wordt vaker beschreven (29). 8% van de zeldzame longkankers bij kinderen (pleuropulmonaal blastoom, rhabdomyosarcoom, bronchoalveolair carcinoom) is geassocieerd met eerder vastgestelde aangeboren cystische longafwijkingen. De compensatoire longgroei wordt bij extrapolatie vanuit dierexperimenteel onderzoek als effectiever beschouwd vóór de leeftijd van 2 jaar. Een zuigeling herstelt vlugger van een thoracotomie dan een ouder kind, met kortere hospitalisatieduur tot gevolg. Een postnataal vastgestelde CCAM involueert nooit volledig. De prenatale resolutie is vaak „vals” omdat postnataal alleen een radiografie van de thorax werd verricht. En ten slotte wordt ook geargumenteerd dat CCAM „ooit wel eens” symptomatisch wordt, zelfs op hoge leeftijd op een ogenblik van algemeen verminderde weerstand (27).

Fig. 4: Twee neonatale radiografische opnamen van de thorax met de klassieke congenitale cystische adenomatoïde malformatie type 1, in respectievelijk de rechter- (A) en de linkerthoraxhelft (B).

Intra- en extralobaire longsekwestratie Een longsekwester (LS) kan kort omschreven worden als niet-functioneel longweefsel zonder verbinding met de bronchiaalboom en bevloeid door een systemische slagader. Longsekwesters vertegenwoordigen 6 tot 10% van de congenitale luchtwegmalformaties. Een intralobaire vorm (ILS) wordt onderscheiden van zijn extralobaire variant (ELS). Dit onderscheid is prenataal onmogelijk, tenzij het een subdiafragmatische ELS betreft (zie verder). Aan de congenitale oorsprong van het ILS is lang getwijfeld tot voor kort meer gevallen van bewezen foetale ILS zijn beschreven. ILS wordt voornamelijk bij het oudere kind en de volwassene aangetroffen, bij wie de verworven (postinfectieuze) oorsprong ervan eerder aannemelijk blijft. Foetaal en neonataal komt vooral de extralobaire variant voor (30). Het ILS ligt per definitie binnen de viscerale pleura van de normale long (31). Het doet zich bijna uitsluitend voor in de onderkwab (98%). De geslachtsverhouding bedraagt 1 over 1. De veneuze retour van het sekwester verloopt meestal via de normale pulmonale venen (tabel 2). Geassocieerde afwijkingen komen zelden voor (10%). Bij het oudere kind geeft ILS vaak aanleiding tot recurrente infecties en wordt lobectomie altijd aanbevolen.

Het ELS heeft een eigen viscerale pleura, afzonderlijk van de normale long (32). In 60% van de gevallen bevindt het ELS zich tussen de onderkwab en het diafragma, 15% ligt mediastinaal en 15% kan zich subdiafragmatisch bevinden (33). In dit laatste geval is differentiaaldiagnostiek met het neuroblastoom aangewezen en zal zelden een conservatief beleid gevoerd worden (26). De man/vrouw-geslachtsverhouding bedraagt 4 over 1 (tabel 2). Bij ELS verloopt ook de pulmonaal veneuze retour abnormaal naar het (hemi)azygossysteem of de v. cavae. Bij 2 van de 3 patiënten worden geassocieerde afwijkingen gevonden, voornamelijk van het diafragma (hernia diafragmatica van Bochdalek of eventratie), naast hartgebreken. Het ELS kan aan de basis liggen van een niet-immune hydrops. De meerderheid (60%) van de patiënten met een ELS vertoont symptomen vóór de leeftijd van 6 maanden (respiratoire distress, polypneu, hartfalen, hemoptyse,...). Een minderheid (10%) blijft volkomen asymptomatisch. Een conservatieve follow-up lijkt hier mogelijk gewettigd, vooral daar er geen risico van maligne degeneratie zou zijn. Een supradiafragmatisch LS presenteert zich foetaal als een homogene echodensiteit in één van de longkwabben, al dan niet gepaard met mediastinale shift. De zekerheidsdiagnose wordt prenataal gesteld bij middel van een typisch 287

TABEL 2 Differentiërende kenmerken voor de intralobaire en extralobaire variant van het longsekwester

voorkeurslokalisatie

geslachtsverhouding (M/V) laterisatie voorkomen arteriële bevloeiing veneuze afvoer geassocieerde afwijkingen kliniek

ILS

ELS

98% onderkwab

60% tussen onderkwab en diafragma, 15% mediastinaal en 15% subdiafragmatisch

1/1

4/1

55% links

65% links

in de viscerale pleura van de long

eigen viscerale pleura

70% thoracale aorta, 20% abdominale aorta

80% thoracale of abdominale aorta

normaal via pulmonale venen (95%)

meestal abnormale veneuze retour via (hemi)azygos of vv. cavae

10%

65% (HDB, hartgebrek)

zeldzaam onder 2 jaar tenzij prenatale diagnose; hoog infectierisico bij het oudere kind: altijd resectie

60% symptomen bij < 6 maanden (RDS, voedingsproblemen, hartfalen, hydrops); 10% asymptomatisch

ELS = extralobair longsekwester; HDB = hernia diafragmatica van Bochdalek; ILS = intralobair longsekwester; RDS = respiratoir distress syndroom.

Fig. 5: Echogram van de foetus met een uitgesproken mediastinale shift en een hyperechogene linkerlong (zie pijlen) (H = hart). B. Het kleurendopplerpatroon toont de systemische bevloeiing (V) vanuit de aorta (AO) als pathognomonisch teken voor een longsekwester.

kleurendopplerflowpatroon (fig. 5). Een afzonderlijke arteriële bevloeiing (meestal rechtstreeks vanuit de aorta) binnen de homogene echodensiteit is inderdaad pathognomonisch voor een LS. Het LS (zowel extra- als intralobair) kan eveneens intra-uterien involueren of zelfs „verdwijnen”. Een postnataal verrichte CT-scan zal vaak opnieuw aantonen dat het LS nog steeds aanwezig is. 288

Het postnataal radiografisch beeld van een LS kan zeer discreet zijn. Een driehoekige basale densiteit kan in de context van recurrente longinfecties de handtekening zijn van een ILS (fig. 6). CT-scan met contrast of MRI-angiogram zullen de diagnose bevestigen. Invasieve aortografie voor de aanduiding van de supra- of transdiafragmatische arteriële bevloeiing behoort tot het verleden. Wanneer – zij het ongewoon –

behoort een slokdarm-maagcontrastonderzoek tot de oppuntstelling van elke congenitale – soms communicerende – luchtwegmalformatie. De bronchogene cyste

Fig. 6: Een standaardröntgenfoto van de thorax toont afwijkingen in de onder- en middenkwab van de rechterlong bij een kind met een supradiafragmatisch longsekwester.

Fig. 7: Intestinaal contrastonderzoek: „communicerend” congenitaal supradiafragmatisch longsekwester waarvan de gesekwesteerde bronchiaalboom in verbinding staat met de maag.

toch lucht- en/of vochtspiegels in een LS worden gezien, wijst dit op eerdere infectie(s) of op een congenitale verbinding met het maagdarmstelsel (soms via een intestinale duplicatuur) (fig. 7). Gezien de gemeenschappelijke embryonale oorsprong van de longknop met de voordarm

De bronchogene cyste is een andere presentatie van een aberrante longknopontwikkeling. Ze is initieel vaak asymptomatisch en wordt op alle leeftijden ontdekt (tabel 1). Foetaal echografisch komt de cyste voor als een intrapulmonaal (vaak mediastinaal gelegen) echodens letsel. MRI kan hier opnieuw behulpzaam zijn voor een correcte diagnose (34). Bij carinale ligging kan zij reeds in utero bronchiale compressie veroorzaken en zo het foetaal echografisch beeld oproepen van een grote unilaterale „bright lung” zoals wordt gezien bij een eenzijdige bronchusatresie. Door middel van prenatale cystepunctie werden dergelijke foetussen reeds gered zonder sequelen. Neonataal kan een bronchogene cyste respiratoire distress veroorzaken, oorzaak zijn van chronische wheezing of aanleiding geven tot acute airtrapping met pneumothorax tot gevolg. Later manifesteert zij zich als recidiverende longinfecties, pneumothorax, hoest, borstpijn of hemoptyse. Bij 2 op 3 gevallen ligt de cyste mediastinaal en bij het andere derde verspreid intrapulmonaal zonder voorkeurslokalisatie (35). Postnataal kan de discreet radiolucente cyste soms moeilijk aan te tonen zijn met een conventionele radiografie van de thorax. CTscan is opnieuw het onderzoek bij uitstek (fig. 8). Aangezien zij vroeg of laat aanleiding geeft tot ernstige verwikkelingen, wordt ook hier een preventieve lobectomie (of resectie bij mediastinale ligging) ten stelligste aangeraden (34). Congenitaal lobair emfyseem Congenitaal lobair emfyseem (CLE) wordt gedefinieerd als een idiopathische lobaire hyperinflatie zonder extrinsieke compressie (tabel 1). CLE komt voor bij 1 op 25 000 geboorten en meer bij jongens. De linkerbovenkwab is de voorkeursplaats (40%), gevolgd door de rechtermiddenkwab (35%) en daaropvolgend de rechterbovenkwab (36). Bilobaire aantasting is zeer uitzonderlijk (3%). De helft van de patiënten met CLE wordt symptomatisch tijdens de 289

Fig. 8: Röntgenfoto van de thorax (profielopname A) met duidelijke anterieure verdringing van de trachea (witte pijl); de samengestelde CT-scan van de thorax (B): grote bronchogene cyste (BC) mediastinaal achter de trachea.

eerste levensmaand: respiratoire distress, cyanose, thoraxasymmetrie, zelden circulatoire collaps door obstructie van de pulmonale veneuze retour. De diagnose wordt bijna altijd gesteld vóór de leeftijd van 6 maanden (8095%). Bij een jong kind boven de leeftijd van 1 jaar mag de differentiaaldiagnostiek met een vreemd voorwerp (o.a. de pindanoot!) niet gemist worden. Het foetaal vastgestelde CLE doet zich voor als een unilateraal homogeen echodens letsel. Het onderscheid tussen een foetaal CLE en een (vaak iets densere) CCAM type 3 (microcystisch-solide) is echografisch nagenoeg onmogelijk. MRI zal meestal wel het onderscheid toelaten. De CLE kan als echodense massa prenataal „verdwijnen” tussen 28 en 36 zwangerschapsweken. Postnataal zal men in die gevallen van „pseudo-vanishing” meestal toch de CLE vaststellen. Vermoed wordt dat door intralobaire drukverhoging en ontsnapping van longvocht uit de emfysemateuze lobus het echodens voorkomen van de CLE in utero afneemt. Postnataal wordt de diagnose klassiek gesteld met een anteroposterieure en laterale radiografie van de thorax. De drie cardinale radiologische tekens zijn een overdistensie van de aangetaste lobus, compressieatelectase van het overig longweefsel ipsi- en contralateraal en 290

Fig. 9: Standaardröntgenfoto van de thorax met de 3 cardinale radiologische kenmerken van congenitaal lobair emfyseem in de linkerbovenkwab (voorkeurslokalisatie): overdistensie van de aangetaste lobus, atelectase van het overige longweefsel en mediastinale shift met retrosternale longherniatie.

een mediastinale shift met retrosternale longherniatie naar de contralaterale thoraxhelft (fig. 9). Een hoge-resolutie-CT-scan (HRCT) wordt best ook uitgevoerd ter bevestiging en als leidraad voor de verdere follow-up bij een eventueel conservatief beleid. Een perfusiescintigrafie

met aanduiding van hypoperfusie in de emfysemateuze lobus is niet obligaat. Dit onderzoek kan toch differentiërend zijn indien er twijfel bestaat over de diagnose van CLE en bijvoorbeeld een hypoplasie van de contralaterale long de werkelijke diagnose kan zijn zoals bij een scimitarsyndroom (d.i. een rechterlonghypoplasie met abnormaal veneuze retour van de rechterlong naar de v. cava inferior en dextropositie van het hart). Spontane postnatale resolutie van CLE is zowel radiografisch als bij seriële CTscan goed beschreven en zou bij ruim 1 patiënt op 5 een conservatieve houding toelaten (37). Een op wetenschappelijke evidentie gestoeld antwoord voor de behandeling van CLE is nog niet voorhanden. Lobectomie is de algemeen aanvaarde optie bij symptomatische CLE. Bij een conservatief beleid mag niet vergeten worden dat een (beperkte) differentiaaldiagnose openblijft, aangezien de ultieme zekerheidsdiagnose van CLE een pathologisch-anatomische diagnose is. Men mag bijvoorbeeld een CCAM type 1 niet missen. Ook een verworven obstructief emfyseem door een tumor of een vreemd voorwerp, een onderliggende carinale bronchogene cyste met airtrapping of een congenitale unilobaire pulmonale lymfangiëctasie (CUPL) kunnen een CLE precies nabootsen. Bronchoscopie – zo nodig geacht – moet in de operatiezaal worden verricht met mogelijkheid tot urgente thoracotomie. Acute overinflatie kan immers leiden tot circulatoire collaps.

Daarnaast werden recent nog enkele rariteiten onder hun foetale verschijningsvorm beschreven, zoals de congenitale unilobaire pulmonale lymfangiëctasie (CUPL), de linker pulmonale arteriële „sling” (LPAS), de enterogene cyste, de bronchiale atresie (± mucokèle) (38), het mediastinaal cystisch teratoom en het (vanishing) neuroblastoom. De twee eerst vermelde curiosa worden hier kort besproken omdat het pas beschreven entiteiten zijn die ook reeds prenataal gediagnosticeerd of vermoed kunnen worden en uiteindelijk een goede postnatale prognose kennen bij tijdige perinatale aanpak.

Twee curiosa

Congenitale unilobaire pulmonale lymfangiëctasie Congenitale unilobaire pulmonale lymfangiëctasie (CUPL) kan er perfect uitzien als CLE, zowel radiologisch als bij CT-scan (39). Ook hier is de linkerbovenkwab de voorkeurslokalisatie. In tegenstelling met de vaak zeer infauste prognose bij de diffuse vorm van congenitale pulmonale lymfangiëctasie heeft deze meer zeldzame unilobaire vorm een goede prognose. Het natuurlijk beloop van de ziekte is echter nog onvoldoende bekend. Lobectomie dringt zich op bij symptomen. Post hoc zal een lobectomie voor CLE pathologisch-anatomisch vaak een CUPL blijken te zijn. Het pathologisch-anatomisch substraat kenmerkt zich door sterk gedilateerde peribronchovasculaire, interlobulaire en subpleurale lymfevaten (fig. 10). De opvallende hyperlucentie op de röntgenfoto en de CT-scan wordt verklaard doordat lymfevaten bij CPL eerder met lucht gevuld zijn dan met lymfe.

Een eenzijdige foetale bright lung zal meestal onder te brengen zijn onder 1 van de 4 bovenvermelde aangeboren luchtwegmalformaties.

„Left pulmonary artery sling” De „left pulmonary artery sling” (LPAS) is een zeldzame vaatanomalie die respiratoire

Fig. 10: Röntgenfoto (A) en CT-scan (B) van de thorax: hyperinflatie (pijlen) van de linkerbovenkwab (LBK) met uitgesproken mediastinale shift (H). Histopathologisch onderzoek (≈ 25) met peribronchiale, septale en pleurale lymfangiëctasie (L) en septaal oedeem (C). (Met toestemming van de uitgever ref. 39.)

291

symptomen (distress, wheezing) kan veroorzaken omdat de linker a. pulmonalis abnormaal ontspringt dorsaal van de rechter a. pulmonalis en vandaar achteraan rechts van de trachea loopt om tussen trachea en slokdarm de linkerhilus te bereiken. Dit aberrant verloop leidt tot compressie van de carina. LPAS is vaak geassocieerd met tracheobronchiale afwijkingen en hartgebreken. De mortaliteit ligt rond 50%. LPAS werd recent prenataal gediagnosticeerd bij een foetus van 20 weken met als kenmerkend echografisch teken een unilaterale bright lung met mediastinale shift (40). MRI van de foetus op 36 zwangerschapsweken toonde een grote, uniform hyperdense rechterlong en een kleine linkerlong. De baby werd à terme geboren en vertoonde milde respiratoire last. Een postnatale CT-scan toonde een grote rechterlong, mediastinale shift en compressie van de carina. Echocardiografisch kon de linker a. pulmonalis niet aangetoond worden. Bij bronchoscopie werd supracarinaal een pulserende vernauwing gezien. Via MRI kon de abnormaal verlopende linker a. pulmonalis aangetoond worden met duidelijke distorsie van de carina en compressie van de rechterstambronchus (fig. 11). Chirurgie met reïmplantatie van de aberrante linkerlongslagader was succesvol. Deze patiëntencasus illustreert bijzonder mooi de sterke relatie tussen een precieze prenatale diagnostiek leidend tot een optimale postnatale aanpak. Besluit Bij de ultrasonografische evaluatie van een zieke foetale long wordt het snel duidelijk dat wat prenataal door de gynaecoloog-echografist als een echodense long of „bright lung” wordt gezien, voor de kinderarts radiologisch meestal als een „hyperlucente” long voorkomt. Wat voor de ene eerder een massa lijkt, is voor de andere vaak een zwart gat. Bij bilaterale bright lung is de differentiaal diagnostiek eenvoudig: „congenital high airway obstruction”-syndroom (CHAOS) of zeer uitzonderlijk een bilaterale congenitale cystische adenomatoïde malformatie (CCAM). De hoeveelheid vruchtwater kan helpen ter differentiatie. De prognose is globaal infaust. Heroïsche EXIT-procedures of een hyperurgente neonatale tracheotomie zijn bij CHAOS te overwegen, indien geen bijkomende afwijkingen 292

Fig. 11: Driedimensionaal reconstructiebeeld van trachea en bronchiaalboom: distortie van de carina (pijl) als gevolg van de aberrant verlopende linker pulmonaalarterie bij de „left pulmonary artery sling” (LPAS). (Met toestemming van de uitgever ref. 40.)

worden gevonden en indien een redelijke kans bestaat dat de luchtwegen ad integrum kunnen hersteld worden. Bij unilaterale bright lung dient prenataal aan de volgende punten aandacht geschonken te worden. De prognose van unilaterale congenitale luchtwegmalformaties mag globaal goed tot zeer goed genoemd worden met een mortaliteit die de 10% niet meer overstijgt. Terughoudendheid bij overwegingen tot zwangerschapsonderbreking is daarom een eerste belangrijke boodschap. De ontwikkeling van een bijkomende niet-immune hydrops bij unilaterale hyperdense long is vaak – maar niet altijd – een zeer ongunstig teken. Spontane regressie van de hydrops is meerdere malen beschreven. Dit dient wellicht in balans gebracht te worden met overwegingen zoals in-utero-exerese bij gevallen van unilaterale, met hydrops verwikkelde hyperdense long. Ten derde is het belangrijk te onderlijnen dat in-utero-regressie van een unilaterale hyperdense long eerder de regel is en niet de uitzondering. Deze „vanishing lesions” moeten ten stelligste postnataal nagezien

Fig. 12: Voorstel tot een differentiaaldiagnostische beslissingsboom bij foetale hyperdense longen op basis van de lateraliteit, het vruchtwatercompartiment, de homogeniciteit en het kleurendopplerpatroon. (CCAM: congenitale cystische adenomatoïde malformatie; CHAOS: „congenital high airway obstruction”-syndroom; CLE: congenitaal lobair emfyseem; LS: longsekwester.)

worden, niet enkel met een conventionele thoraxradiografie, maar ook met spiraal-CTscan. Differentiaaldiagnostiek tussen CCAM, intra-/extralobaire sekwestratie (ILS/ELS), bronchogene cyste (BC), congenitaal lobair emfyseem (CLE) en de andere curiosa is voor de gynaecoloog-echografist vaak onmogelijk. Deze kan zich toch laten helpen door de lateraliteit van de letsels, de homogeniciteit van de hyperdense massa (cystisch-gemengd of homogeen hyperdens) en ten slotte door het kleurendoppleronderzoek voor de diagnose van een longsekwester (LS) tegenover een CLE of CCAM type 3 (fig. 12). De pasgeborene is vaak asymptomatisch. De prenatale diagnostiek zal een adequate postnatale aanpak sterk bevorderen. Postnatale (meestal niet-urgente) chirurgie is de regel bij zowel CCAM, LS, BC als CLE. Zo niet stelt men de patiënt bloot aan verscheidene ernstige verwikkelingen op elke leeftijd. Indien asymptomatisch, wordt „preventieve” chirurgie aangeraden tussen 3 en 6 maanden vooraleer recurrente longinfecties de operatie bemoeilijken. Lobectomie is de juiste ingreep. Conserverende segmentectomie gaat gepaard met een grotere kans op recidief. Bij asymptomatische CLE kan een conservatief beleid overwogen worden op gevaar af dat later vastgesteld wordt dat een onjuiste einddiagnose gesteld werd.

Abstract Perinatal diagnosis and management of congenital pulmonary airway malformations This review on congenital pulmonary airway malformations intends to illustrate the positive impact of prenatal diagnosis on their postnatal management. For the gynaecologist these fetal malformations present as uni- or bilateral hyperdense or so-called „bright” lungs on fetal ultrasound. The underlying cause for bilateral hyperdense fetal lungs is mostly related to a Congenital High Airway Obstruction Syndrome (CHAOS) and exceptionally to a bilateral form of Congenital Cystic Adenomatoid Malformation (CCAM). Outcome is globally poor, although specific therapeutic procedures may be considered for CHAOS if a reasonable chance for integral repair of the airways exists. On the other hand, overall outcome for most of the unilateral types of congenital pulmonary airway malformation should be considered as fairly good to excellent. Therefore reticence upon termination of pregnancy is a major message. It is also important to underscore that in utero regression of these unilateral bright lungs is rather the rule and not the exception. Still, these „vanishing lesions” should be thoroughly evaluated after birth. The newborn infant with congenital pulmonary airway malformation is often asymptomatic 293

at birth. For this reason prenatal diagnosis will promote an elective and timely postnatal management. Postnatal surgery – mostly not urgent – is the rule for CCAM, as well as for pulmonary sequestration, bronchogenic cyst and for most cases of congenital lobar emphysema (CLE). When the baby is symptom-free, elective surgery is generally advised between 3

and 6 months of age. Conservative segmentectomy should be avoided because of a higher risk of recurrence. Therefore lobectomy is the suitable intervention. In case of asymptomatic CLE a conservative policy can be considered, although this holds the objection that in later life final diagnosis can be proven to be incorrect.

LITERATUUR 1. BUSH A. Congenital lung disease: a plea for clear thinking and clear nomenclature. Pediatr Pulmonol 2001; 32: 328-337. 2. LIM FY, CROMBLEHOLME TM, HEDRICK HL, et al. Congenital high airway obstruction syndrome: natural history and management. J Pediatr Surg 2003; 38: 940-945. 3. KANAMORI Y, KITANO Y, HASHIZUME K, et al. A case of laryngeal atresia (congenital high airway obstruction syndrome) with chromosome 5p deletion syndrome rescued by ex utero intrapartum treatment. J Pediatr Surg 2004; 39: E25-E28. 4. VANHAESEBROUCK P, DE COEN K, DEFOORT P, et al. Probable autosomal dominant transmission of prenatally diagnosed CHAOS. Proceedings of the 7th World Congress of Perinatal Medicine 2005; Sept 21-24; Zagreb. 5. BANERJEA MC, WIRBELAUER J, ADAM P, TRUSEN A, MARX A, SPEER C. Bilateral cystic adenomatoid malformation type III – a rare differential diagnosis of pulmonary hypertension in neonates. J Perinat Med 2002; 30: 429-436. 6. CONRAN RM, STOCKER JT. Extralobar sequestration with frequently associated congenital cystic adenomatoid malformation, type 2: report of 50 cases. Pediatr Dev Pathol 1999; 2: 454-463. 7. MCLEAN SE, PFEIFER JD, SIEGEL MJ, et al. Congenital cystic adenomatoid malformation connected to an extralobar pulmonary sequestration in the contralateral chest: common origin? Pediatr Surg 2004; 39: el3-17. 8. MCMANUS DT, O’HARA MD. Extralobar sequestration and type II congenital cystic adenomatoid malformation in an infant with congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Pathol Lab Med 1996; 16: 637-642. 9. BREYSEM L, BOSMANS H, DYMARKOWSKI S, et al. The value of fast MR imaging as an adjunct to ultrasound in prenatal diagnosis. Eur Radiol 2003; 13: 1538-1548. 10. STOCKER JT, MADEWELL JE, DRAKE RM. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Classification and morphologic spectrum. Hum Pathol 1977; 8: 155-171. 11. EVRARD V, CEULEMANS J, COOSEMANS W, et al. Congenital parenchymatous malformations of the lung. World J Surg 1999; 23: 1123-1132. 12. LACY DE, SHAW NJ, PILLING DW, WALKINSHAW S. Outcome of congenital lung abnormalities detected antenatally. Acta Paediatr 1999; 88: 454-458. 13. GORNALL AS, BUDD JLS, DRAPER ES, KONJE JC, KURINCZUK JJ. Congenital cystic adenomatoid malformation: accuracy of prenatal diagnosis, prevalence and outcome in a general population. Prenat Diagn 2003; 23: 997-1002.

294

14. PUMBERGER W, HORMANN M, DEUTINGER J, BERNASCHEK G, BISTRICKY E, HORCHER E. Longitudinal observation of antenatally detected congenital lung malformations (CLM): natural history, clinical outcome and long-term follow-up. Eur J Cardio-thoracic Surg 2003; 24: 703-711. 15. DAVENPORT M, WARNE SA, CACCIAGUERRA S, PATEL S, GREENOUGH A, NICOLAIDES K. Current outcome of antenatally diagnosed cystic lung disease. J Ped Surg 2004; 39: 549-556. 16. HSIEH CC, CHAO AS, CHANG YL, KUO DM, HSIEH TT, HUNG HT. Outcome of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung after antenatal diagnosis. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89: 99-102. 17. KIM YT, KIM JS, PARK JD, KANG CH, SUNG SW, KIM JH. Treatment of congenital cystic adenomatoid malformation – does resection in the early postnatal period increase surgical risk? Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 658-661. 18. ROGGIN KK, BREUER CK, CARR SR, et al. The unpredictable character of congenital cystic lung lesions. J Pediatr Surg 2000; 35: 801-805. 19. TSAO K, HAWGOOD S, VU L, et al. Resolution of hydrops fetalis in congenital cystic adenomatoid malformation after prenatal steroid therapy. J Pediatr Surg 2003; 38: 508-510. 20. DIAMOND IR, WALES PW, SMITH SD, FECTEAU A. Survival after CCAM associated with ascites: a report of a case and review of the literature. J Pediatr Surg 2003; 38: E1-E3. 21. TSAO K, VU L, LEE H, et al. Characteristics of congenital cystic adenomatoid malformations associated with nonimmune hydrops and outcome. J Perinatal 2002; 22: 622-627. 22. TSAO K, ALBANESE CT, HARRISON MR. Prenatal therapy for thoracic and mediastinal lesions. World J Surg 2003; 27: 77-83. 23. WILSON RD, BAXTER JK, JOHNSON MP, et al. Thoracoamniotic shunts: fetal treatment of pleural effusions and congenital cystic adenomatoid malformations. Fetal Diagn Ther 2004; 19: 413-420. 24. SAUVAT F, MICHEL JL, BENACHI A, EMOND S, REVILLON Y. Management of asymptomatic neonatal cystic adenomatoid malformations. J Pediatr Surg 2003; 38: 548-552. 25. BLAU H, BARAK A, KARMAZYN B, et al. Postnatal management of resolving fetal lung lesions. Pediatrics 2002; 109: 105-108. 26. LABERGE JM, BRATU I, FLAGEOLE H. The management of asymptomatic congenital lung malformations. Paed Resp Rev 2004; 5 Suppl A: S305-S312.

27. KHOSA JK, LEONG SL, BORZI PA. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: indication and timing of surgery. Pediatr Surg Int 2004; 20: 505-508. 28. ALLEGAERT K, PROESMANS M, NAULAERS G, MOERMAN P, LERUT T, DEVLIEGER H. Neonatal transthoracic puncture in a case of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. J Pediatr Surg 2002; 37: 14951497. 29. GRANATA C, GAMBINI C, BALDUCCI T, et al. Bronchioloalveolar carcinoma arising in congenital cystic adenomatoid malformation in a child: a case report and review on malignancies originating in congenital cystic adenomatoid malformation. Pediatr Pulmonol 1998; 25: 62-66. 30. CORBETT HJ, HUMPHREY GM. Pulmonary sequestration. Paediatr Respir Rev 2004; 5: 59-68. 31. CHEN JS, WALFORD N, YAN YL, ONG CL, YEO GS. Foetal intralobar lung sequestration: antenatal diagnosis and management. Singapore Med J 2003; 44: 630-634. 32. LAURIN S, HAGERSTRAND I. Intralobar bronchopulmonary sequestration in the newborn: a congenital malformation. Pediatr Radiol 1999; 29: 174-178. 33. CHOWDHURY M, SAMUEL M, RAMSAY A, CONSTANTINOU J, MCHUGH K, PIERRO A. Spontaneous postnatal involution of intraabdominal pulmonary sequestration. J Pediatr Surg 2004; 39: 1273-1275.

34. VAAST P, HOUFFLIN-DEBARGE V, DUBOS JP, et al. Les malformations pulmonaires: du foetus a l’adulte, quelle prise en charge? Diagnostic et pronostic en antenatal. Arch Pediatr 2004; 11: 518-519. 35. DE BAETS F, VAN DAELE S, SCHELSTRAETE P, HAERYNCK F, VERMASSEN F, BROERS C. Asphyxiating tracheal bronchogenic cyst. Pediatr Pulmonol 2004; 38: 488-490. 36. OLUTOYE OO, BEVERLY G. COLEMAN BG, ANNE M, HUBBARD AM, ADZICK NS. Prenatal diagnosis and management of congenital lobar emphysema. J Pediatr Surg 2000; 35: 792-795. 37. OZCELIK U, GOCMEN A, KIPER N, DOGRU D, DILBER E, YALCIN EG. Congenital lobar emphysema: evaluation and long-term follow-up of thirty cases at a single center. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 384-391. 38. KAMATA S, SAWAI T, USUI N, et al. Case of congenital bronchial atresia detected by fetal ultrasound. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 227-229. 39. RETTWITZ-VOLK W, SCHLOSSER R, AHRENS P, HORLIN A. Congenital unilobar pulmonary lymphangiectasis. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 290-292. 40. SEMPLE MG, BRICKER L, SHAW BN, PILLING DW. Left pulmonary artery sling presenting as unilateral echogenic lung on 20-week detailed antenatal ultrasound examination. Pediatr Radiol 2003; 33: 567-569.

295