REFERAT
PERBEDAAN NODUL TIROID MALIGNA VS BENIGNA PADA PEMERIKSAAN USG Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Meraih Derajat Dokter Spesialis Radiologi
Oleh : dr. Kristianto Budi Wibowo 11/323822/PKU/12629
Pembimbing dr.Sri Retno Dwidanarti, Sp.Rad (K) Onk
BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2014
DAFTAR ISI Halaman Halaman Judul
………………………………………………
i
Halaman Pengesahan
………………………………………………
ii
Daftar
………………………………………………
iii
BAB I Pendahuluan
………………………………………………
1
BAB II Tinjauan pustaka ………………………………………………
3
………………………………………………
3
A. Kelenjar tiroid
…………………………………..
3
2. Anatomi dan Fisiologi …………………………………..
3
3. Klasifikasi tumor tiroid …………………………………..
6
1. Embriologi
4. Gambaran USG Tiroid …………………………………..
7
b. Deskripsi USG pada kelenjar tiroid …………….
9
c. Klasifikasi nodul tiroid ……….…………………
9
BAB III Pembahasan ……………………………… …………………..
15
A. Gambaran USG nodul tiroid …………………………………
15
B. Klasifikasi nodul tiroid pada pemeriksaan USG……...………
19
C. Nodul tidak spesifik …………………………………………
24
D. Lesi mimicking .……………………………… …………….
25
BAB IV Kesimpulan …………………………………………………...
27
Daftar pustaka ………………………………………………………….
29
Lampiran ………………………………………………………………..
32
a. Teknik USG
BAB I PENDAHULUAN
Nodul tiroid merupakan permasalahan yang sering dijumpai dalam masyarakat dengan angka kejadian yang semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Pada banyak penelitian dikemukan bahwa kejadian nodul tiroid pada populasi umum adalah 4-8 %, nodul yang ditemukan pada saat palpasi adalah 10 – 67 %, sedangkan nodul yang ditemukan pada saat dilakukan otopsi adalah 50%. Nodul tiroid lebih sering dijumpai pada pasien lanjut usia, wanita maupun pada orang orang dengan defisiensi Yodium. Lebih dari 90% nodul tiroid adalah jinak dan tidak membutuhkan terapi khusus, namun ada sekitar 5 % dari nodul tiroid ini bersifat maligna dan membutuhkan deteksi dini serta penanganan yang komprehensif. Angka kejadian kanker tiroid meliputi 1,5 % dari seluruh keganasan yang ada di tubuh, tetapi merupakan 90 % keganasan yang timbul pada system endokrin. 1,2,3 Terdapat peningkatan resiko terjadinya kanker tiroid pada kondisi berikut yaitu : paparan radiasi , riwayat keluarga dengan kanker tiroid, usia dibawah 20 tahun atau diatas 60 tahun. Nodul titroid dengan pertumbuhan yang cepat diikuti konsistensi yang keras dan terfiksir pada jaringan sekitarnya merupakan tanda tanda modul tersebut berpotensi maligna. Penegakan diagnosis nodul tiroid melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis nodul tiroid ini adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan pencitraan. 2,3,4 Pemeriksaan pencitraan yang dilakukan adalah ultrasonografi (USG) , CT Scan maupun MRI. Pemeriksaan CT Scan dan MRI pada umumnya dipakai untuk menentukan ada tidaknya perluasan tumor ke jaringan sekitarnya serta untuk menilai ada tidaknya kompresi trakhea dari
1
tumor di tiroid . Modalitas terpilih yang dipakai untuk penegakan diagnosis nodul tiroid ini adalah pemeriksaan USG. . USG dianggap sebagai modalitas terpilih karena tidak bersifat invasif, tanpa radiasi, murah dan tersedia di hampir semua pelayanan kesehatan . Pada pemeriksaan ini yang dinilai adalah bentuk lesi, ukuran, batas lesi, ekogenitas serta adanya gambaran-gambaran lain seperti adanya kalsifikasi, gambaran halo , peningkatan aliran darah pada lesi pada pemeriksaan dengan color Doppler . USG merupakan modalitas yang cukup sensitif dan akurat dalam mendeteksi adanya nodul tiroid., Gul et al menyatakan bahwa sensitivitas USG dalam mendeteksi malignasi pada nodul tiroid sebesar 63-94 % , sedangkan spesifitas sebesar 61,95 % dan akurasi sebesar 78-94% .
5,6
Dalam penilaian USG terhadap kelenjar tiroid, sangat pentig untuk dapat memprediksi apakah sebuah nodul bersifat maligna atau benigna. Penentuan ini amat penting untuk algoritme penatalaksanaan klinis. Berdasaran hasil USG harus dapat memberikan rekomendasi tindakan apa selanjutnya yang harus ditempuh oleh klinisi. Diluar penilaian maligna ataupun benigna, dalam USG tiroid terdapat juga kondisi kondisi lesi lain yang menyerupai lesi di tiroid, baik itu lesi yang sifatnya ganas maupun jinak Lesi seperti ini dapat mengacaukan penilaian ahli radiologi dalam mengambil kesimpulan. Referat ini dibuat dengan tujuan dapat memberikan panduan bagi sejawat ahli radiologi dalam melakukan pemeriksaan USG kelenjar tiroid, sehingga mampu melakukan pemeriksaan dengan benar dan mampu memberikan interpretasi yang tepat serta menyingkirkan lesi lesi penyulit yang akan menganggu dalam penegakan diagnosis dengan USG.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid merupakan sebuah organ endokrin yang terletak di regio coli di bagian depan. Tiroid berasal dari istilah Yunani yaitu thyreoidos yang berarti berbentuk seperti tameng. Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus yaitu lobus kanan dan kiri dengan bentuk seperti baji. 7 1.
Embriologi Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini
berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak
anatomisnya.
Sebagian
jaringan
tiroid
ini
kadang
tertinggal
di
sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.
4,7
2. Anatomi dan Fisiologi
Pada orang dewasa, tiroid mempunyai ukuran sekitar 4 cm dalam jarak superior ke inferior , dengan lebar sekitar 15-20 mm dan tebal sekitar 20-39 mm, dengan berat sekitar 15-25 gram.
Lobus kanan dan kiri dihubungkan oleh isthmus tiroid yang
terletak di anterior trachea. Pada kasus tertentu dapat dilihat adanya lobus piramidalis, merupakan lobus kecil yang berlokasi didekat garis tengah .Ukuran titoid ini dapat berubah dengan drastis sesuai dengan penyakit yang menyertainya .
3
Tiroid dibungkus oleh oleh kapsul yang terdiri dari jaringan fibrous tanpa sertai gambaran lobulasi yang nyata. Lobus lateral tiroid terletak di sebelah medial dari trachea dan laring, serta disebelah lateral dari muskulus sternocleidomastoid . Pada bagian anterior , tiroid dibungkus oleh fascia superfisial dan platisma, pada bagian posterior dibungkus oleh struktur campuran yang berasal dari fascia cervicalis profunda yang membentuk ligamentum suspensorium dari Berry yang akan memfiksasi tiroid ke trakhea dan laring. Gambaran anatomi kelenjar tiroid dapat dilihat pada gambar 1 sampai 3 pada halaman lampiran. Kelenjar tiroid berfungsi untuk mengoptimalkan metabolisme pada jaringan. Hormon tiroid merangsang penggunaan oksigen pada sel sel tubuh, dimana hormone tiroid ini sangat penting dalam metabolism lemak, hidrat arang dan pertumbuhan serta maturasi yang normal. Pada pasien dengan kadar hormon tiroid yang rendah akan mengalami gangguan pertumbuhan baik secara fisik maupun mental tetapi bila. Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). T3 dan T4 yang dihasilkan akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam parenkim tiroid.Sebgian besar T4 akan dilepaskan kedalam sirkulasi darah dan sebagian kecil lainnya disimpan dalam koloid dan akan menjalani daur ulang. 4,8 Dalam sirkulasi darah, T4 ini akan berikatan dengan Thyroid Binding Globulin (TBG) atau Thyroid Binding PreAlbumin (TBPA) . Pengaturan sekresi di kelenjar tiroid ini dipengaruhi oleh sebuah hormon bernama Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Berdasarakan mekanisme ini maka sekresi kelenjar tiroid dapat disesuaikan dengan kondisi ataupun perubahan di dalam maupun di luar tubuh. Skema pengaturan hormon tiroid dapat dilihat pada gambar 4 pada halaman lampiran
4
3.
Nodul pada tiroid Secara umum kelainan pada tiroid dapat dibagi menjadi kelainan kongenital,
peradangan, hyperplasia atau neoplasma. Secara klinis kelainan tersebut terkadang sulit dibedakan. Keganasan pada kelenjar tiroid relatif jarang ditemukan dan hanya 1.5% dari semua kegananasan yang ada di seluruh tubuh, tetapi merupakan 90% keganasan yang muncul pada organ endokrin. 1,5,6,9 Nodul tiroid merupakan kejadian yang sering dijumpai pada manusia . Temuan nodul pada orang dewasa sekitar 4-8% dengan metode palpasi, sekitar 10-41 % dengan ditemukan pada pemeriksaan dengan USG dan sekitar 50% dengan pemeriksaan patologi atau saat otopsi.
1,2,3,10
Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainan radang, hiperplasia atau neoplasma, dimana secara klinis kadang sulit dibedakan. Peradangan atau tiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup sejumlah kelainan pada tiroid dari radang akut supuratif sampai terjadinya proses kronik. tiroiditis akut jarang dijumpai. Dengan gejala klinis lesi kemerahan terasa nyeri,dan demam. Termasuk dalam kriteria ini adalah
tiroiditis granulomatous (subakut,deQuervain's), tiroiditis limfositik
(Hashimoto's disease), dan struma Riedel.
4,7
Goiter atau Struma, ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar tiroid nodular atau difus. Beberapa literatur menyebutnya sebagai adenomatous goiter, endemik goiter, atau goiter multinodulr. Keadaan ini biasanya disebabkan adanya hiperplasia kelenjar tiroid oleh karena defisiensi Iodine. Keadaan ini dapat mengenai keseluruhan kelenjar atau muncul secara fokal dan membentuk nodul yang soliter. Lesi ini merupakan lesi yang paling sering ditemukan pada biopsi aspirasi.
5
Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular) dan neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar 5-10% populasi orang dewasa di Amerika Serikat.
Kanker tiroid sendiri di Indonesia
merupakan keganasan nomer 4 yang paling sering muncul setelah kanker leher rahim, payudara dan kulit.
4. Klasifikasi Tumor Tiroid
Menurut WHO pada tahun 1988 , tumor yang ada di kelenjar tiroid diklasifikasikan sebagai berikut : 1) Tumor-tumor epithelial, yang dibedakan menjadi adenoma folikuler, karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma mendularis dan karsinoma undifferentiated. 2) Tumor non epithelial. 3) Limfoma maligna. 4) Tumor lain lain.
Karsinoma folikuler merupakan 10% dari karsinoma tiroid yang muncul pada usia 40-60 tahun, ,wanita lebih banyak dibandingkan pria. Karsinoma folikuler cenderung kurang agresif pada orang dengan usia di bawah 40 tahun dibandingkan usia diatas 40 tahun karena respon radioaktif cenderung lebih baik pada usia yang lebih muda.
Karsinoma tiroid folikuler cenderung menginvasi vena dan arteri dari kelenjar tiroid dan juga organ jauh, seperti paru-paru, tulang, otak, hati, dan kulit. Hanya sekitar 15% dari karsinoma folikuler yang menyebar ke limfonodi, hal ini bertolakbelakang dengan karsinoma papilifer.
6
Karsinoma lain yang berasal dari epitel adalah karsinoma papiler . Sekitar 80% keganasan tiroid merupakan jenis papiler dan karsinoma jenis ini banyak terjadi pada usia 30 - 50 tahun. Kanker tiroid jenis papiler memiliki kecenderungan untuk menyebar, biasanya ke limfonodi di leher. Hal ini mengakibatkan kanker jenis ini cenderung untuk timbul kembali. Ten years survival rate nya berkisar antara 80 - 90%. Mayoritas orang dengan karsinoma papiler tidak mengalami metastasis namun terkadang dapat dijumpai metastasis jauh ke paru-paru atau tulang.
Kanker tiroid lain yang berasal dari epitel adalah karsinoma anaplastic. Karsinoma jenis ini merupakan jenis karsinoma tiroid yang jarang ditemukan, yaitu kurang dari 5% dari seluruh keganasan tiroid. Karsinoma anaplastik memiliki kecenderungan utnuk tumbuh secara cepat, sehingga diperlukan terapi sedini mungkin.
Selain dari sel epitel, terdapat kanker tiroid yang berasal dari sel C tiroid yaitu karsinoma medulare yang berkembang dari sel parafolikuler (sel C), dimana tidak dapat memproduksi hormon atau menangkap iodine, sehingga radioaktif idone tidak dapat digunakan sebagai terapi untuk karsinoma medulare. Pembedahan adalah terapi utama untuk karsinoma medulare. Karsinoma medulare merupakan jenis yang jarang dijumpai.
Secara umum prevalensi munculnya nodul tiroid akan meningkat seiring pertambahan usia. Ada beberapa faktor yang menyebabkan peningkatan resiko ternjadinya nodul tiroid ini, yaitu nodul yang muncul pada usia yang lebih muda dari 20 tahun atau pada usia yang lebih dari 60 tahun. Konsistensi nodul dan cepatnya pertumbuhan nodul, adanya fiksasi pada jaringan sekitar, adanya paralisis plika vocal dan munculnya pembesaran kelenjar limfe regional adalah pertanda nodul tersebut punya kecenderungan ganas. 4,8,11,12 7
5. Gambaran USG Nodul Tiroid
a. Teknik USG Teknik yang dipakai dalam pemeriksaan USG kelenjar tiroid yaitu pasien diletakkan dalam posisi supine dengan kepala terletak ke belakang dengan bantal diletakkan di bawah bahu. .Teknik USG tiroid menggunakan probe linier dengan frekwensi 5-17 MHz , (paling sering menggunakan 7,5-12 MHz) .Pada kasus tertentu dapat digunakan probe konveks dengan frekwensi 3,5-5 MHz , dimana probe ini dipakai pada kasus tiroid dengan ukuran besar. 5,13,14 Penempatan probe di depan permukaan area leher dan digerakkan dari breastbone ke hyoidbone dengan teknik menekan minimal untuk menghindari distorsi bentuk dari kelenjar tiroid. Lokasi dan bagian bangian dari kelenjar tiroid di tetapkan dan dilakukan pengukuran dimensi dan penghitungan volume, paling tidak ada 5 area scan yang harus dinilai untuk menentukan dimensi tiroid yaitu transversal, longitudinal, oblik untuk lobus kanan dan kiri.. Ukuran tiroid berdasarkan dimensi linear dan volume dari masing masing lobus. Sangat penting untuk mengukur hanya dimensi saja pada potongan longitudinal untuk mengetahui ukuran maksimal . Ukuran lobus pada scanning longitudinal (ukuran panjang dan tinggi lobus) adalah ukuran terbesar dari lobus tersebut Penempatan probe dan hasil dari scanning masing masing dapat dilihat pada gambar 5 dan 6 pada halaman lampiran. 15
8
b. Deskripsi USG Pada Kelenjar Tiroid Penilaian nodul tiroid dengan USG dapat diperiksa dengan dua cara, yaitu dengan USG grey scale dan USG Doppler.
Selama dua dekade terakhir , dengan
penggunaan high resolution ultrasound, angka deteksi nodul tiroid meningkat dengan tajam. Hal tersebut sejajar dengan peningkatan insiden malignasi
tiroid yang
meningkat sekitar 5% dalam dekade yang sama, tanpa membedakan ukuran nodul. Kriteria penilaian nodul tiroid pertama kali disampaikan pada tahun 1991 dan direvisi pada tahun 1999. Pada revisi terakhir, penilaian nodul tiroid dibagi berdasarkan temuan primer dan temuan sekunder. Temuan temuan USG yang mempunyai nilai informasi tinggi berdasarkan evaluasi obyektif dikategorikan sebagai temuan primer , sementara temuan temuan dengan tingkat obyektivitas yang secara statistik rendah , dikategorikan sebagai temuan sekunder. 6,9,16,17 Gambaran USG yang dikategorikan sebagai temuan primer antara lain : bentuk lesi, batas lesi (tajam atau mengabur) , internal echo (intensitas echo dan homogenitas lesi). Gambaran USG yan dikategorikan sebagai temuan sekinder yaitu : hyperechoic band dan boundary zone hypoechoick band
c. Klasifikasi nodul tiroid Reading at al menyampaikan adanya gambaran klasik yang ditemukan pada pemeriksaan USG tiroid, dimana temuan gambaran klasik tersebut dipakai untuk memperkirakan apakah sebuah lesi bersifat jinak atau ganas dengan tindak lanjut apakah sebuah lesi perlu dilakukan Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)/FNA atau tidak untuk memperkuat prediksi malignasi. Analisa berdasarkan gambaran klasik dari Reading et al ini akan mengurangi adanya tindakan BAJAH yang tidak perlu.
9
Banyak literatur menyatakan kriteria bagaimana mendeskripsikan kelainan pada tiroid pada pemeriksaan USG. Reading et al menyatakan terdapat 8 gambaran klasik yang dapat ditemukan pada USG tiroid, terutama yang berkaitan dengan penentuan nodul tiroid. Gambaran klasik pertama : lesi solid, hipoekoik dengan gambaran kalsifikasi yang bersifat diskret , mengarah pada gambaran karsinoma papiler. Sekitar 63%-90% karsinoma papiler adalah hipoekoik. Hal ini sesuai dengan temuan Papini yang menyatakan bahwa 87% dari karsinoma non palpabel tiroid merupakan lesi yang hipoekoik, tetapi harus pula diingat bahwa 55% dari nodul benigna merupakan lesi yang hipoekoik juga, untuk itu perlu ditambahkan fitur lagi. Fitur yang paling sering ditemukan pada lesi maligna adalah adanya kalsifikasi mikro, dimana jumlahnya banyak dengan bentuk yang diskret. Adanya kalsifikasi mikro ini sangat spesifik untuk malignasi, dimana spesifisitas untuk hal ini mencapai 93%-95% sedangkan sensitivitas mempunyai agak yang lebih rendah yaitu sekitar 29%-59%, sedangkan positive predictive value dilaporkan sekitar 70% -71%. Deposit kalsifikasi ini kemungkinan berasal dari psamoma bodies yang berasal dari sel yang mengalami nekrotik. Gambaran klasik pertama ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 7. Gambaran klasik kedua : lesi solid , hipoekoik dengan ekogenitas yang kasar kemungkinan merupakan gambaran karsinoma meduler atau karsinoma papiler. Kebanyakan karsinoma meduler adalah hipoekoik dan mempunyai batas yang tegas sesuai dengan morfologi makrosnya yang berbatas tegas walaupun tidak berkapsul. Karsinoma meduler merupakan 3%-5% dari semua karsinoma tiroid . Tipe ini berasal dari sel C tiroid, sehingga kebanyakan berlokasi di bagian atas atau tengah dari tiroid, dimana sel C berlokasi juga di area tersebut. Kalsifikasi ini umumnya berasal
10
dari deposit amiloid dimana gambarannya akan tampak sebagai kalsifikasi yang kasar, Kalsifikasi yang kasar dan padat dapat juga muncul pada goiter multinodulr yang jinak dimana insiden muncul kalsifikasi akan meningkat seiring lamanya goiter tersebut muncul. Beberapa ahli menyatakan bahwa kalsifikasi seperti tidak dapat dipakai untuk membedakan apakah lesi tersebut beningna atau maligna, meskipun begitu, adanya kalsifikasi dalam lesi hipoekoik mencurigakan sebagai sebuah keganasan sehingga harus dipastikan dengan BAJAH. Gambaran klasik kedua ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 8. Gambaran klasik ketiga : lesi solid, berbentuk seperti telur dengan kapsul yang tipis mengindikasikan sebuah neoplasma folikuler. Kebanyakan nodul folikuler adalah solid dengan 70% kasus mempunyaia ekogenitas yang homogen. Lesi ini bisa hipoekoik, isoekoik mauoun hiperekoik atau campuran ketiganya. Bentuk lesi pada tipe seperti ini biasanya oval atau membulat yag bentuk dan gambaran sonografinya mirip sekali dengan gambaran testis yang normal . Pada 80% kasus dijumpai gambaran halo yang tipis berupa area hipoekoik , dapat juga ditemukan gambaran area kistik sedangkan kalsifikasi jarang ditemukan. Secara patologi anatomi, karsinoma folikuler mempunyai kapsul yang tumbuh dengan baik dengan struktur internal yang homogen, dengan peningkatan vaskuler, dengan batas yang tajam yang membedakannya dengan struktur di sekitarnya. Gambaran klasik ketiga ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 9. Gambaran klasik keempat : adanya gambaran bayangan refraktif dari tepi lesi yang solid maka harus dicurigai adanya keganasan., Secara makroskopis kanker tiroid tipe papiler mengandung banyak jaringan ikat fibrous, khususunya di daerah tepi tumor,
11
besarnya jaringan ikat dapat mencapai 56% pada sebuah kanker tiroid tipe papiler, mungkin hal ini yang menyebabkan terjadinya gambaran bayangan refraktif pada USG. Gambaran klasik keempat ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 10 Gambaran klasik 1 sampai 4 yang dijumpai pada nodul tiroid pada USG memerlukan konfirmasi BAJAH karena dicurigai maligna. Sementara terdapat pula gambaran klasik lain yang yang mengindikasikan lesi yang jinak. Gambaran tersebut antara lain : Gambaran klasik kelima : nodul dengan penampakan kistik berukuran kecil baik disertai maupun tidak disertai internal eko , mengindikasikan sebuah nodul non neoplastik yang jinak. Nodul yang berukuran kecil kurang dari 1 cm baik soliter ataupun multipel dengan gambaran lesi yang terisi cairan paling sering merupakam nodul tiroid hiperplasia yang bersifat jinak dengan gambaran kista yang terisi cairan. Gambaran kistik ini bukan merupakan hasil dari dilatasi folikel yang normal. Terkadang dapat dijumpai adanya gambaran comet-tail, dimana gambaran comet tail ini merupakan akibat adanya koloid yang mengalami kondensasi dan ini berhubungan dengan adanya cairan koloid yang berlimpah dan ini biasanya muncul di nodul yang bersifat jinak. Gambaran klasik kelima ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 11. Gambaran klasik keenam : nodul yang berisi kista –kista yang dipisahkan oleh adanya septa-septa
yang membentuk gambaran sarang tawon / Honeycomb like,
gambaran ini sesuai dengan sebuah lesi yang jinak. Lesi ini akibat adanya hiperplasia. Lesi tersebut bersifat heterogen pada penampakannya dengan gambaran septa internal multipel yang tipis. Pada Doppler tidak didapatkan gambaran vaskuler. Saat melakukan scanning harus hati hati karena pada beberapa kasus , nodul kistik ini dapat disertai gambaran hiperekoik dengan bentuk spekuler maupun linear
12
sebagai yang merupakan artefak yang berhubungan dengan komponen internal eko yang ada pada nodul ini. Penampakan nodul kistik dengan gambaran sarang tawon ini dapat dikelirukan dengan nodul solid dengan kalsifikasi mikro. Gambaran klasik keenam ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 12. Gambaran klasik ketujuh : nodul yang besar dengan didominasi oleh oleh lesi kistik sangat mungkin merupakan nodul non neoplastik yang bersifat jinak. Lesi seperti ini berhubungan dengan adanya degenerasi yang berkaitan. Karsinoma tiroid tipe papiler dilaporkan mempunyai komponen kistik sekitar 13%-25% , tetapi komponen kistiknya biasanya sangat kecil dan juga terdapat kalsifikasi mikro. Gambaran klasik ketujuh ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 13. Gambaran klasik kedelapan : nodul hipoekoik dalam jumlah yang tak terhitung dan berada di kedua lobus menggambarkan lesi Tiroiditis Hashimoto. Tiroiditis Hashimoto ini lebih sering muncul pada wanita dibanding laki-laki yaitu 4 banding 1. Gambaran klasik kedelapan ini dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 14. 18, 19,20
Diluar kriteria Reading et al, terdapat juga kriteria TIRADS , sebuah modifikasi dari kriteria BIRADS yang selama ini dipakai untuk klasifikasi tumor di payudara.Klasifikasi TIRADS terbagi atas 6 kategori yaitu: TIRADS 1 berupa kelenjar tiroid normal sedangkan TIRADS 2 berupa lesi jinak (contoh kista), dimana resiko adanya malignasi 0%. TIRADS 3 adalah lesi jinak,nodul dengan hiperekoik, isoekoik atau hipoekoik dengan sebagian terbentuk vaskuler pada kapsul atau perifer, gambaran seperti tiroiditis Hashimoto (Hashimoto’s pseudonodul), lesi tersebut jinak dengan kemungkinan maligna sekitar 5%. TIRADS 4 merupakan lesi yang mencurigakan (terdapat subklasifikasi 4a, 4b dan 4c yang semakin meningkat resiko malignasinya), pada lesi
13
ini terdapat ciri ciri : solid, hipoekoik yang nyata, mikrolobulasi atau batas yang tidak jelas,kalsifikasi mikro dan gambaran taller than wide (+). TIRADS 4 ini dibagi menjadi TIRADS 4a,4b dan 4c dimana TIRADS ditemukan satu ciri yang mencurigakan,
TIRADS 4b terdapat dua ciri yang
mencurigakan sedangkan TIRADS 4c mempunyai 3-4 ciri yang mencurigakan. TIRADS 4a mempunyai resiko malignasi 5-10% sedangkan TIRADS 4b dan 4C mempunyai resiko malignasi antara 10%-80% . TIRADS 5 kemungkinan merupakan lesi ganas dengan semua ciri menunjukkan keganasan . Resiko malignasi lebih dari 80% sedangkan TIRADS 6 : terbukti maligna pada biopsi . 21 Tomimori et al menyatakan sebuah grading dalam menilai sebuah nodul pada tiroid. Terdapat 4 grade yang juga dinilai dalam skor yaitu : grade 1 (skor =1) menggambarkan lesi bulat , kecil dengan area anekoik , merupakan kista tiroid. Grade 2 (skor =2) adalah lesi solid isoekoik, atau hiperekoik dengan ataupun tidak disertai perubahan kistik dan kalsifikasi kasar, curiga sebagai adenomatous goiter, sedangkan grade 3 (skor =3) berupa lesi solid hipoekoik dengan batas irreguler curiga sebuah neoplasma folikuler,gambaran nodul kistik dengan komponen solid merupakan karsinoma papiler. Grade 4 (skor=4) menggambarkan lesi solid hipoekoik dengan batas tak tegas dengan kalsifikasi mikro curiga sebuah karsinoma tiroid. Gambaran keempat grade menurut Tomimori et al dapat dilihat pada halaman lampiran gambar nomer 15. 12
14
BAB III PEMBAHASAN
A. Gambaran USG nodul tiroid Pada pemeriksaan USG kasus nodul tiroid harus dicermati fitur dari setiap lesi yang ada. Dari gambaran fitur lesi yang ditemukan pada pemeriksaan USG, dapat diprediksi apakah sebuah lesi tersebut jinak atau ganas. Pengenalan ciri ciri sebuah lesi dikatakan jinak atau ganas sangat penting bagi spesialis radiologi saat melakukan USG tiroid. Deskripsi menyangkut sebuah lesi haruslah cukup lengkap dalam sebuah laporan USG pada nodul tiroid. Gursoy et al menyatakan bahwa deskripsi lesi pada tiroid harus menyangkut aspek aspek berikut ini : 1). komposisisi yang dibedakan menjadi solid, kistik atau kompleks. 2). Ekogenitas dibagi menjadi hiperekoik, isoekoik, hipoekoik dan sangat hipoekoik (marked hypoechoic). 3). Batas diklasifikasikan sebagi lesi berbatas tegas/ reguler atau mengabur/irreguler.4). Kalsifikasi dinilai ada atau tidak kalsifikasi baik kalsifikasi mikro, kalsifikasi makro maupun kalsifikasi berbentuk cangkang telur. 5). Halo, dinilai ada atau tidak ada halo,tebal atau tipis serta kontinyu atau diskontinyu. 6). Taller than wide, dinilai ada, tidak ada Dengan menyebutkan deskripsi lesi sesuai ketentuan diatas, diharapkan tidak ada fitur yang tidak terdeskripsikan, sehingga penilaian ataupun prediksi apakah lesi tersebut ganas atau jinak menjadi jauh lebih mudah. 22
15
Beberapa literatur menyatakan kriteria secara umum lesi tiroid yang dianggap jinak sebagai berikut : bentuk reguler dengan batas yang tegas, terdapat gambaran halo, ekogenitas homogen yang cenderung isoekoik, tidak tampak gambaran kalsifikasi baik mikro maupun makro,gambaran taller than wide (-), adanya gambaran spongioform. Gambaran jenis jenis fitur USG pada nodul tiroid yang harus diketahui adalah sebagai berikut : gambaran comet tail crystal : adalah foci hiperekoik yang dapat dijumpai pada lesi kistik maupun solid sebagai hasil adanya kondensasi koloid. Contoh gambaran comet tail crystal dapat diihat pada halaman lampiran gambar no.16 . 7 Gambaran yang lain adalah kalsifikasi mikro, dimana kalsifikasi mikro ini didefinisikan sebagai focal hiperekoik yang bersifat punctata tanpa gambaran accoustic shadow. Kalsifikasi jenis ini diduga sebagai akibat psamoma bodies . Jika jumlahnya sangat banyak dan berlokasi di sebuah group kecil, kemungkinan merupakan karsinoma papiler. Kalsifikasi mikro juga dijumpai pada karsinoma meduler, tetapi pada karsinoma meduler, kalsifikasi terlihat lebih kasar dan bentuknya lebih irreguler. Gambaran kalsifikasi mikro pada USG dapat diihat pada pada halaman lampiran gambar no.17.
7,14,23
Kalsifikasi kasar (Coarse Calsification) , didefinisikan sebagai area hiperekoik dengan batas irreguler disertai gambaran accoustic shadow. Kalsifikasi jenis ini mungkin akan muncul dalam ukuran yang besar atau berbentuk klaster dari beberapa kalsifikasi mikro. Kalsifikasi ini dicurigai sebagai malignasi jika terletak disentral. Kalsifikasi jenis serperti ini dapat pula terlihat pada nodul goiter. Tidak ada perbedaan antara kalsifikasi mikro yang berukuran besar dengan kalsifikasi kasar yang berukuran kecil. Gambaran kalsifikasi kasar pada pemeriksaan USG dapat dilihat pada pada halaman lampiran gambar no.18. 7,11, 23
16
Kalsifikasi berbentuk cangkang merupakan kalsifikasi yang tipis dan berada di tepi. Kalsifikasi ini mengindikasikan sebuah lesi yang jinak yang merupakan akibat adanya perubahan degeneratif pada sebuah nodul goiter, tetapi harus diwaspadai karena kalsifikasi jenis ini dapat pula dilihat pada tumor yang maligna. Gambaran kalsifikasi jenis cangkang telur pada pemeriksaan USG dapat dilihat pada pada halaman lampiran gambar no.19.
7,15
Hal lain yang sangat penting untuk dinilai adalah ekogenitas. Sebuah lesi didefinisikan sebagai hiperekoik, isoekoik,hipoekoik, anekoik atau dengan ekogenitas campuran . Lesi yang jinak seringkali hiper atau isoekoik atau campuran dimana ekogenitasnya dibandingkan dengan ekogenitas jaringan normal dari kelenjar tiroid, sementara tumor tumor maligna kebanyakan adalah hipoekoik. Lesi yang sangat hipoekoik sangat dicurigai sebagai sebuah lesi ganas. Bagaimanapun terdapat sebuah lesi yang tumpang tindih (overlap) antara jinak dan ganas. Area kistik dapat disebut sebagai anekoik maupun hipoekoik tergantung isinya. Gambaran lesi dengan ekogenitas yang berbeda beda pada nodul tiroid dapat dilhat pada halaman lampiran gambar no.20.
7,15
Fitur lain yang harus dicermati adalah ekostruktur. Ekostruktur didefinisikan dengan pengertian yang berbeda oleh beberapa penulis. Pola strukturnya dapat homogen maupun inhomogen/heterogen, reguler atau irreguler, dapat pula berlobus, noduler , granuler, spongy atau honeycomb-like. Ekostruktur yang homogen mengindikasikan sebuah lesi jinak dan ekostruktur yang heterogen mengindikasikan lesi yang ganas.
17
Ekostruktur berbentuk lobulasi mengindikasikan tumor folikuler. Pada goiter dapat ditemukan pattern lobuler baik yang berukuran besar maupun kecil, pada tiroiditis dapat ditemukan baik pattern nodulr maupun granular. Coarse Septation (gambaran septa yang kasar) kadang kadang ditemukan pada tiroiditis Hashimoto. Ekostruktur lain yang penting untuk membedakan tumor adalah pola geografik, dimana pada pola ini terdapat batas yang tegas yang membedakan dengan ekostruktur berbeda disekitarnya. Gambaran nodul tiroid dengan ekostrukur yang berlainan dapat dilihat pada pada halaman lampiran gambar no.21.
1,7,12,23
Gambaran halo hipoekoik haruslah dicatat, memakai color Doppler, halo hipoekoik terutama ditemukan pada tumor folikuler dimana halo tersebut merepresentasikan adanya pembuluh darah perifer yang berada didekat kapsul. Gambaran halo tipis dengan vaskular rim sangat dicurigai sebagai sebuah adenoma folikuler. Adanya halo yang tebal biasanya berhubungan dengan rim vessel yang tebal pula. Halo tebal terkadang juga terlihat pada adenoma dan halo yang segmented terkadang ditemukan pada nodul goiter. Gambaran nodul tiroid dengan halo ekoik dapat dilihat pada pada halaman lampiran gambar no.22. 1,7,15,23 Keterangan tentang tepi ( boundaries) harus disampaikan dengan cermat. Pada lesi secara umum tepi dideskripsikan sebagai berbatas tegas atau batas mengabur, reguler maupun irreguler , lesi mempunyai tepi yang mengabur atau tepi yang tajam atau berbatas tegas. Sebuah lesi yang berbatas tegas dengan tepi yang reguler kemungkinan jinak, sementara jika tepinya mengabur maka curiga maligna. Gambaran nodul tiroid dengan tepi yang bermacam-macam dapat dilihat pada pada halaman lampiran gambar no.23.
1,7,11,15
Konsistensi lesi harus dinilai sebagai lesi solid, dominan solid, campuran antara solid dan kistik serta kistik seluruhnya. Beberapa lesi mempunyai gambaran
18
spongioform
atau
honeycomb-like
dimana
lesi
seperti
itu
hampir
selalu
menggambarkan nodul koloid. Kistik atau area kistik biasanya disebabkan oleh adanya degenerasi jaringan folikuler sedangkan lesi kistik yang besar biasanya ditemukan pada goiter. Kista yang lebih kecil sering ditemukan pada adenoma folikuler. Gambaran lesi dengan penampakan tumor yang berbeda dapat dilihat pada halaman lampiran gambar no.24. 1.7.15 Selain gambaran diatas, harus pula diperhatikan ukuran dan bentuk dari sebuah nodul. Pada lesi maligna terdapat sebuah fitur bernama taller than wide dimana diameter anteroposterior/transversal ≥ 1, sedangkan lesi jinak biasanya rasio ini < 1. Sebuah lesi yang mempunyai fitur taller than wide (+) cenderung mempunyai sifat maligna dan sebaliknya jika taller than wide (-) akan cenderung benigna. Gambaran lesi dengan ukuran dan bentuk yang berbeda dapat dilihat pada halaman lampiran gambar no.25. 7
B. Klasifikasi nodul tiroid pada pemeriksaan USG Pada pemeriksaan USG kasus nodul tiroid harus dicermati fitur dari setiap lesi yang ada. Dari gambaran fitur lesi yang ditemukan pada pemeriksaan USG, dapat diprediksi apakah sebuah lesi tersebut jinak atau ganas. Pengenalan ciri ciri sebuah lesi dikatakan jinak atau ganas sangat penting bagi spesialis radiologi saat melakukan USG tiroid. Untuk menyatakan apakah sebuah nodul tersebut mempunyai kecenderungan ganas atau jinak, maka deskripsi menyangkut sebuah lesi haruslah cukup lengkap dalam sebuah laporan USG pada nodul tiroid.
19
Gursoy et al menyatakan bahwa deskripsi lesi pada tiroid harus menyangkut aspek aspek berikut ini : 1). komposisisi yang dibedakan menjadi solid, kistik atau kompleks. 2). Ekogenitas dibagi menjadi hiperekoik, isoekoik, hipoekoik dan sangat hipoekoik (marked hypoechoic). 3). Batas diklasifikasikan sebagi lesi berbatas tegas/ reguler atau mengabur/irreguler.4). Kalsifikasi dinilai ada atau tidak kalsifikasi baik kalsifikasi mikro, kalsifikasi makro maupun kalsifikasi berbentuk cangkang telur. 5). Halo, dinilai ada atau tidak ada halo,tebal atau tipis serta kontinyu atau diskontinyu. 6). Taller than wide, dinilai ada, tidak ada Dengan menyebutkan deskripsi lesi sesuai ketentuan diatas, diharapkan tidak ada fitur yang tidak terdeskripsikan, sehingga penilaian ataupun prediksi apakah lesi tersebut ganas atau jinak menjadi jauh lebih mudah. 1,7,15,22 US Classification System mengemukakan 4 klasifikasi yang berkaitan dengan nodul tiroid, yaitu maligna, curiga maligna, kemungkinan jinak dan jinak. Mereka membagi ciri ciri lesi maligna dalam 5 fitur yaitu: 1). Hipoekoik nyata dimana sebagai perbandingan dipakai ekogenitas otot, dimana disebut hipoekoik nyata apabila ekogenitasnya sama atau lebih rendah daripada ekogenitas otot. 2) Fitur tepi nodul , reguler atau irreguler, tegas atau mengabur. 3) Kalsifikasi mikro. 4). Gambaran taller than wide. 5). Keterlibatan kelenjar limfe dengan gambaran limfadenopati ,dengan gambaran kistik di intranodal. Kelima fitur ini dalam bagan algoritme penentuan malignansi masuk dalam kategori A. Ciri lesi borderline dibagi dalam 3 fitur yaitu : 1) Hipoekoik. 2). Gambaran vaskuler dengan predominansi di sentral pada Color Doppler . 3) Kalsifikasi makro, termasuk gambaran kalsifikasi cangkang telur (egg-shell calsification), kalsifikasi makro intranoduler. Ketiga fitur ini dalam bagan algoritme penentuan malignansi masuk dalam kategori B. 13,15 .
Ciri lesi yang dianggap jinak dibagi dalam 4 fitur yaitu : 1). Bentuk bulat atau
oval . 2) Isoekoik. 3) Batas lesi yang tegas dan reguler . 4) Gambaran vaskuler yang dominan di perifer pada Color Doppler. Keempat fitur ini dalam bagan algoritme penentuan malignansi masuk dalam kategori C
20
Berdasarkan kriteria diatas, maka disusunlah algoritma penentuan apakah lesi /nodul pada USG bersifat maligna atau benigna. Algoritme tersebut terlihat dibawah ini. 13
Sumber : Lee Y, Kim D, In H, Park J, Kim S, Rho M, et al
21
Untuk diagnosis definitif diperlukan pemeriksaan biopsi, kombinasi antara pemeriksaan USG dengan BAJAH diperlukan dalam praktek sehari hari. Terdapat konsensus dari US Society of Radiolgypada tahun 2005 untuk menilai apakah sebuah lesi perlu dilakukan BAJAH atau tidak. Konsensus tersebut seperi terlihat dibawah ini
Temuan USG
Rekomendasi
Nodul Solid - Kalsifikasi mikro
- Indikasi kuat BAJAH jika ≥ 1
- Kalsifikasi makro/coarse
- Indikasi kuat BAJAH jika ≥ 1,5 cm
- Campuran solid dan kistik atau kistik
- Pertimbangkan BAJAH jika ≥ 2 cm
Seluruhnya dengan komponen mural - Pertumbuhan signifikan disbanding US
- Pertimbangkan BAJAH
sebelumnya, tanpa adanya kriteria diatas -Seluruhnya kistik dan tidak ada kriteria
- BAJAH tidak perlu dilakukan
diatas dan tanpa pertumbuhan signifikan Nodul Multipel
Pertimbangkan BAJAH pada nodul dengan kriteria ganas
Sumber : Frates M, Benson C, Doubilet P, Kunreuther E, Contreras M, Alexander E, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism . 2006; 91(9): 3411-17
Dari konsensus diatas terlihat bahwa fitur kalsifikasi terutama yang mikro sangat penting, jika sebuah lesi mengandung kalsifikasi mikro maka sangat dicurigai sebagai sebuah malignasi. Dalam konsenssu tersebut juga terlihat bahwa ukuran cukup memegang peranan penting dalam hal penentuan untuk tindakan BAJAH, untuk itu ahli radiologi tidak boleh melewatkan fitur ftur diatas. 10
22
Sensitivitas , spesifitas, Negative Predictive Value maupun Positive Predictive Value dari masing masing fitur dapat dilihat pada tabel berikut ini. Tabel 1. Gambaran US yang berhubungan dengan kanker tiroid
Gambaran US
Sensitivitas
Spesifisitas
PPV
NPV
Kalsifikasi Mikro
26,1-59,1
85,8-95,5
24,3-70,7
41,8-94,2
Hipoekogenitas
26,5-87,1
43,4-94,3
11,4-68,4
73,5-93,8
Tepi irreguler/no halo
17,4-77,5
38,9-85,0
9,3-60,0
38,9-97,8
Solid
69,0-75,0
52,5-55,9
15,6-27,0
88,0-92,1
Vaskuler intra nodul
54,3-74,2
78,6-80,8
24.0-41,9
85,7-97,4
Taller than wide
32,7
92,5
66,7
74,8
Sumber : Frates M, Benson C, Doubilet P, Kunreuther E, Contreras M, Alexander E, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism . 2006; 91(9): 3411-17
Dari tabel tersebut terlihat bahwa kalsifikasi mikro merupakan fitur yang paling penting Disusul fitur taller than wide, dengan spesifitas masing masing sebesar 85,8% - 95,0 % dan 92 %.
10
23
C. Nodul yang tidak spesifik Diluar fitur fitur yang penting diatas yang dianggap sebagai fitur yang prediktif untuk malignasi, masih terdapat beberapa fitur yang tidak spesifik. Fitur tersebut seringkali ditemukan dan masuk dalam laporan pemeriksaan, namun nilai prediktifnya tidak jelas walaupun pada kondisi tertentu hal tersebut juga menjadi pertimbangan.Fitur non spesifik tersebut adalah ukuran nodul, jumlah nodul, interval pertumbuhan sebuah nodul Ukuran nodul, dimana ukuran nodul ini tidak membantu untuk memprediksi atau mengeluarkannya dari kriteria malignasi. Banyak kesalahan dalam menilai ukuran nodul ini dalam hubungannya dengan pemilihan nodul mana yang harus dibiopsi, seringkali nodul dengan ukuran yang paling besar yang dipilih untuk dibiopsi. The Society of Radiologist in Ultrasound memberikan rekomendasi bahwa lokasi biopsi haruslah berdasarkan pada lesi/nodul mana yang paling dicurigai maligna berdasarkan kriteria 5 fitur yang ada, bukan berdasarkan pada ukuran sebuah lesi/nodul walaupun nodul dengan ukuran lebih dari 4 cm punya kecenderungan lebih maligna daripada nodul dengan ukuran yang lebih kecil. Dalam hal jumlah nodul, seringkali dianggap bahwa lesi multinoduler dianggap lebih jinak daripada lesi soliter, namun penelitian yang ada mengatakan bahwa adanya nodul multipel tidak boleh dianggap sebagai tanda dari sebuah lesi jinak. Pada waktu dilakukan biopsi,pada nodul multipel haruslah dipilih nodul mana yang paling patologis, bukan berdasarkan ukuran nodulnya. Interval pertumbuhan nodul, secara umum merupakan indikasi yang buruk untuk malignasi. Nodul yang jinak bisa berubah ukurannya enjadi besar atau menjadi kecil. Sekitar 90% dari nodul akan mengalami pembesaran nodul sekitar 15% dalam
24
waktu 5 tahun. Sebuah , nodul yang membesar secara cepat harus ditentukan apakah nodul tersebut solid atau kistik. Jika nodul tersebut solid, maka kecurigaan akan adanya malignasi cukup besar, karena nodul kistik yang jinak memang akan mempunyai kecenderungan membesar dalam waktu singkat. 1 D. Lesi mimicking Terdapat beberapa jenis lesi yang mirip dengan maligna pada tiroid. Lesi lesi tersebut harus diketahui agar tidak terjadi kekeliruan dalam menegakkan diagnosis. Lesi tersebut yaitu limfe nodi metastase baik yang tipe kistik maupun jenis yang dengan kalsifikasi. Lesi yang lain yaitu varian kistik dari karsinoma tipe papiler. Limfe nodi metastase baik yang tipe kistik atau kalsifikasi seringkali dikelirukan sebagai sebuah nodul jinak pada lesi multinodulr tiroid, terutama jika lesinya adalah kistik. Kessler et al mengatakan sekitar 70% dari limfe nodi metastatik yang berasal dari karsinoma tiroid tipe papiler akan mempunyai komponen kistik, sedangkan komponen tumor primernya kebanyakan adalah solid. Untuk membedakannya dengan lesi kistik tiroid maka perlu dilakukan manuver menelan saat pemeriksaan. Pada limfe nodi kistik, tidak terlalu tampak perubahan dari internal eko saat menelan, sedangkan lesi kistik tiroid akan berubah internal ekonya saat menelan. Harus pula dilihat ada tidaknya incomplete rim yang menjadi ciri khas limfe nodi metastasis tipe kistik. Gambaran USG limfe nodi metastase yang kistik daat dilihat pada lampiran gambar nomer 26 Varian kistik dari karsinoma papiler mungkin saja ditemukan dalam pemeriksaan USG tiroid. Chan et al mengatakan bahwa 6% dari karsinoma papiler mempunyai varian kistik yang dapat dikelirukan dengan lesi kistik jinak pada nodul hiperplasi.Untuk membedakannya, harus dicari fitur lain diluar lesi kistiknya yaitu adanya kalsifikasi mikro, adanya komponen solid yang menonjol ke dalam lesi kistik atau adanya komponen solid
25
dengan hipervaskularisasi pada color Doppler. Gambaran varian kistik dari karsinoma papiler dapat dilihat pada halaman lampiran gambar no.24. 1
26
BAB IV KESIMPULAN
Nodul tiroid merupakan kasus yang sering dihadapi dengan pemeriksaan USG sebagai modalitas utama. Dalam melakukan pemeriksaan USG harus dipahami teknik pemeriksaan USG. Pada deskripsi pemeriksaan USG haruslah mencakup fitur-fitur berikut, taitu : komposisi, ekogenitas dimana lesi dinilai sebagai hiperekoik isoekoik atau hipoekoik,dinilai batasnya apakah regular atau irreguler, ada tidaknya kalsifikasi baik kalsifikasi minor maupun kalsifikasi kasar atau kalsifikasi berbentuk cangkang telur, adanya halo serta fitu taller than wide. US Classification System mengemukakan 4 klasifikasi yang berkaitan dengan ndul tiroid yaitu maligna, curiga maligna, kemungkinan jinak dan jinak. Klassifikasi tersebut berasal dari algoritme dimana terdapat ciri ciri khas lesi yang dianggap sebagai lesi ganas, lesi borderline atauun lesi jinak. Ciri ciri lesi yang dianggap ganas ada 5 macam yaitu : lesi solid dengan hipoekoik yang nyata, tepi nodul yang irregular dan batas yang mengabur, adanya kalsifikasi mikro, terutama di sentral,gambaran taller than wide , keterlibatan kelenjar limfe dengan manifestasi limfadenopati. Sedangkan ciri ciri yang dianggap sebagai lesi borderline ada 3 fitur, yaitu : lesi solid hipoekoik, gambaran vaskuler dengan predominasi di sentral,adanya kalsifikasi makro. Sedangkan ciri yang dianggap sebagai lesi jinak terdapat 4 fitur yaitu : bentuk yang bulat, isoekoik, bbatas lesi tegas dan regular, gambaran vaskuler yang predominan di perifer Dari kriteria tersebut disusunlah algoritme dengan dimana hasilnya dapat memprediksi apakah nodul tersebut maligna, curiga maligna, kemungkinan jinak atau jinak. Untuk diagnosis yang pasti harus dikonfirmasi dengan biopsi.
27
Rekomendasi umum untuk nodul ≥ 1,0 cm pada nodul soliter: sangat dianjurkan untuk BAJAH pada (a) nodul ≥ 1,0 cm jika ada mikrokalsifikasi (b) nodul ≥ 1,5 cm jika terdapat salah satu: (i) nodul padat atau hampir seluruhnya padat, atau (ii) ada makro kalsifikasi dalam nodul. Pertimbangkan BAJAH pada (a) nodul ≥ 2,0 cm jika terdapat salah satu: (i) nodul inhomogen padat dan kistik, atau (ii) nodul hampir seluruhnya kistik dengan mural dengan komponen solid, atau (b) nodul telah menunjukkan pertumbuhan substansial sejak pemeriksaan usg sebelumnya. BAJAH kemungkinan diperlukan jika nodul hampir seluruhnya kistik, atau tidak ada gambaran yang tercantum di atas. Rekomendasi pada multipel nodul: pertimbangkan BAJAH satu atau lebih nodul, dengan seleksi diprioritaskan atas dasar kriteria dalam urutan yang tercantum di atas. BAJAH mungkin tidak perlu pada pembesaran kelenjar difus. Rekomendasi ini tidak mutlak atau fleksibel. Terdapat kondisi kondisi lesi mimicking yang dapat mengacaukan penilaian terhadap sebuah nodul. Terdapat pula kondisi kondisi non spesifik yang tidak mempunyai nilai prediktif atau nilai prediktifnya diragukan namun cukup sering ditemukan pada pemeriksaan. Dengan mengetahui teknik pemeriksaan, deskripsi nodul serta ciri ciri lesi maligna ataupun benigna diharapkan dokter radiologi tidak kesulitan untuk memeriksa dan menginterpretasikan nodul pada tiroid. Dengan penegakan diagnosis yang baik, diharapakan penatalaksaan pasien dengan nodul tiroid dapat berjalan lebih baik.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Hoang J, Lee W, Lee M, Johnson D, Farrell S. US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls. Radiographics: A Review Publication Of The Radiological Society Of North America, Inc . (2007, May), 27(3): 847-60. 2. Moon W, Baek J, Jung S, Kim D, Kim E, Park S, et al. Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and recommendations. Korean Journal Of Radiology: Official Journal Of The Korean Radiological Society (2011, Jan), [cited December 14, 2014]; 12(1): 1-14.
3. Kim E, Park C, Chung W, Oh K, Kim D, Yoo H, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR. American Journal Of Roentgenology . 2002; 178(3): 687-91. 4. Braunstein G D , Sacks W. Thyroid Nodules. In : Braunstein G D Editor. Thyroid Cancer. New York. Springer.2012. pp 45-91 5. Gul K, Ersoy R, Dirikoc A, Korukluoglu B, Ersoy P, Cakir B, et al. Ultrasonographic evaluation of thyroid nodules: comparison of ultrasonographic, cytological, and histopathological findings. Endocrine . (2009, Dec), 36(3): 464-72. 6. Takashima S, Fukuda H, Nomura N, Kishimoto H, Kim T, Kobayashi T. Thyroid nodules: re-evaluation with ultrasound. Journal Of Clinical Ultrasound: JCU . 1995. 23(3): 179-84.
7. Heilo A, Sigstad E, Grøholt K. Atlas of Thyroid Lesions. New York : Springer; 2011
8. Gao J, Kazam J K , Kazam E. Multimodality Imaging and Aspiration Biopsy Guidance in the Perioperative Management of Thyroid Carcinoma. In : Carpi A, Mechanick J I Editors. Thyroid Cancer From Emergent Biotechnologies to Clinical Practice Guidelines. 2nd Ed. Boca Raton. FL. Taylor and Francis Group. 2011. pp 117-132 9. Bonavita J, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Yee J, et al. Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone?. AJR. American Journal Of Roentgenology . 2009; 193(1): 207-13.
10. Frates M, Benson C, Doubilet P, Kunreuther E, Contreras M, Alexander E, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism . 2006; 91(9): 3411-17.
29
11. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Pacella C, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. The Journal Of Clinical Endocrinology And Metabolism .2002; 87(5): 1941-46.
12. Tomimori E, Camargo R, Bisi H, Medeiros-Neto G. Combined ultrasonographic and cytological studies in the diagnosis of thyroid nodules. Biochimie .1999; 81(5): 44752. 13. Lee Y, Kim D, In H, Park J, Kim S, Rho M, et al. Differentiation between benign and malignant solid thyroid nodules using an US classification system. Korean Journal Of Radiology: Official Journal Of The Korean Radiological Society . 2011; 12(5): 55967. 14. Ozel A, Erturk S, Ercan A, Yılmaz B, Basak T, Karpat Z, et al. The diagnostic efficiency of ultrasound in characterization for thyroid nodules: how many criteria are required to predict malignancy?. Medical Ultrasonography. 2012; 14(1): 24-28. 15. Karchenko et al.Ultraound Diagnostic of Thyroid Disease, 2 nd Ed , Berlin: SpringerVerlag-Heidelberg, 2010 : 19-33 16. Hegedüs L. Thyroid ultrasound. Endocrinology And Metabolism Clinics Of North America. 2001; 30(2): 339.
17. Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Tuttle R, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid: Official Journal Of The American Thyroid Association. 2009; 19(11): 1167-214. 18. Reading C, Charboneau J, Hay I, Sebo T. Sonography of thyroid nodules: a "classic pattern" diagnostic approach. Ultrasound Quarterly . 2005; 21(3): 157- 65. 19. Singer P, Cooper D, Daniels G, Ladenson P, Greenspan F, Dorfman S, et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association. Archives Of Internal Medicine .1996; 156(19): 2165-72.
20. Koike E, Yamashita H, Noguchi S, Murakami T, Ohshima A, Yamashita H, et al. Effect of combining ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy findings for the diagnosis of thyroid nodules. The European Journal Of Surgery = Acta Chirurgica .2001; 167(9): 656-61. 21. Russ G, Bigorgne C, Royer B, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M. [The Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) for ultrasound of the thyroid]. Journal De Radiologie .2011; 92(7-8): 701-13.
30
22. Gursoy A, Erdogan MF. Ultrasonographic Approach To Thyroid Nodule : State of the Art. Thyroid International. 2012 ; p : 1-15
23. Iannuccilli J, Cronan J, Monchik J. Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. Journal Of Ultrasound In Medicine: Official Journal Of The American Institute Of Ultrasound In Medicine .2004 ; 23(11): 1455-64.
31
LAMPIRAN
Gambar 1. Kelenjar tiroid anterior view dan posterior view ( Schuenke et al, 2010 )
Gambar 2 Potongan aksial setinggi tiroid ( Schuenke et al, 2010 )
32
Gambar 3 Anatomi normal tiroid pada USG
Gambar 4 Skema fisiologi kelenjar tiroid
33
Gambar 5 Posisi probe dan hasil scanning pada kelenjar tiroid
34
Gambar 6 Posisi probe dan hasil scanning
35
Gambar 7 Classic Pattern #1. Papillary Carcinoma: Transverse sonogram of isthmus shows solid, hypoechoic nodule (arrows) containing fine internal calcifications (arrowhead).
Gambar 8 Classic Pattern #2. Medullary Carcinoma: Longitudinal sonogram of the thyroid shows a solid, hypoechoic nodule with coarse calcifications
Gambar 9 Classic Pattern #3. Follicular Neoplasm: Longitudinal sonogram of the thyroid shows a solid,homogeneous, egg-shaped nodule with a thin capsule
36
Gambar 10 Classic Pattern #4. Papillary Carcinoma: Longitudinal sonogram of the thyroid shows refractive shadows from the edge of a solid mass. Note internal microcalcifications
Gambar 11 Classic Pattern #5. Benign, small non-neoplastic nodules: Longitudinal sonogram of the thyroid shows small cystic nodules with internal echogenic foci with posterior reverberation, ‘‘comettail,’’ artifacts (arrow)
Gambar 12 Classic Pattern #6. Benign, non-neoplastic nodule: Longitudinal sonogram shows a nodule containing multiple cystic spaces separated by thin septations in a ‘‘honeycomb’’ pattern.
37
Gambar 13 Classic Pattern #7. Benign, non-neoplastic nodule: Transverse sonogram shows a large predominantly cystic nodule. C : common carotid artery; Tr: tracheal gas shadow
Gambar 14 Classic Pattern #8. Hashimoto’s thyroiditis: Longitudinal sonogram shows multiple tiny hypoechoic solid nodules (arrow) and coarse echogenic bands (arrowhead).
38
Gambar 15 Ultrasonographic classification of nodules. From top left, clockwise: Grade I
: a small round anechoic area (thyroid cyst);
Grade II
: an isoechoic solid nodule
Grade III
: a hypoechoic solid nodule with regular border
Grade IV
: a hypoechoic solid nodule with irregular border and microcalcifications
39
Gambar 16 Gambaran Comet Tail Crystal, gambar A merupakan lesi kistik koloid nodul, gambar B merupakan karsinoma tiroid tipe papiler
A. tipe
Karsinoma papiler
kalsifikasi
tiroid dengan
yang
yak
tehitung B. tipe
Karsinoma papiler
tiroid dengan
kalsifikasi jenis klaster C-E. Karsinoma tiroid tipe papiler F. Karsinoma tiroid tipe medular
Gambar 17 Kalsifikasi mikro
40
Gambar 18, Kalsifikasi kasar (Coarse Calsification ) Kalsifikasi kasar didefinisikan sebagai area hiperekoik dengan batas irreguler disertai gambaran accoustic shadow. Kalsifikasi jenis ini mungkin akan muncul dalam ukuran yang besar atau berbentuk klaster dari beberapa kalsifikasi mikro. Kalsifikasi ini dicurigai sebagai malignansi,terutama jika terletak disentral. Kalsifikasi jenis serperti ini dapat terlihat pula nodul goiter. Tidak ada perbedaan antara kalsifikasi mikro yang berukuran besar dengan kalsifikasi kasar yang berukuran kecil. A. Karsinoma tiroid tipe papiler B. Karsinoma tiroid tipe folikuler
Gambar 19, Kalsifikasi cangkang telur (Egg Shell Calsification ) Kalsifikasi berbentuk cangkang telur adalah kalsifikasi yang tipis dan berada di tepi. Kalsifikasi ini mengindikasikan sebuah lesi yang jinak yang merupakan akibat adanya perubahan degeneratif pada sebuah nodul goiter, kalsifikasi jenis ini dapat pula dilihat pada tumor yang malignan. A. Karsinoma tiroid tipe papiler B. Nodul koloid 41
Gambar 20. Ekogenitas Sebuah lesi didefinisikan sebagai hiperekoik, isoekoik,hipoekoik, anekoik atau ekogenitas campuran . Lesi yang jinak seringkali hiper atau isoekoik atau campuran dimana ekogenitasnya dibandingkan dengan ekogenitas jaringan normal dari kelenjar tiroid, sementara tumor tumor malignan kebanyakan adalah hipoekoik. Lesi yang sangat hipoekoik sangat dicurigai sebagai sebuah lesi ganas. Bagaimanapun terdapat sebuah lesi yang tumpang tindih (overlap) antara jinak dan ganas. Area kistik dapat disebut sebagai anekoik maupun hipoekoik tergantung isinya. A. Hiperekoik (Nodul koloid) B. Isoekoik (koloid nodul) C. Hipoekoik (karsinoma tiroid tipe meduler) D. Hipoekoik kuat (varian folikuler dari karsinoma tiroid tipe papiler) E dan F Ekogenitas campuran
42
Gambar 21. Ekostruktur Ekostruktur
didefinisikan
dengan
pengertian yang berbeda oleh beberapa penulis.
Pola
homogen
strukturnya
maupun
dapat
inhomogen
/
heterogen, reguler atau irreguler, dapat bula berlobus, noduler , granuler, spongy
atau
honeycomb-like.
Ekostruktur
yang
homogen
mengindikasikan sebuah lesi jinak dan ekostruktur
yang
heterogen
mengindikasikan lesi yang ganas. Ekostruktur
berbentuk
lobulasi
mengindikasikan tumor folikuler. Pada goiter dapat ditemukan pattern lobuler baik yang berukuran besar maupun kecil, pada tiroiditis dapat ditemukan baik noduler maupun granular pattern. Coarse Septation (gambaran septa yang kasar) kadang kadang ditemukan pada tiroiditis Hashimoto. Ekostruktur lain yang penting untuk membedakan tumor adalah pola geografik, dimana pada pola ini terdapat batas yang tegas yang membedakan dengan ekostruktur berbeda disekitarnya. Gambaran seperti ini dapat ditemukan pada varian karsinoma tiroid tipe papiler. A. Homogen (Adenoma folikuler) B. Heterogen ( karsinoma tiroid tipe papiler) C. Lobulasi (Adenoma folikuler) D. Pola geografik (varian karsinoma tiroid tipe papiler dan karsinoma tiroid tipe papiler ) E. Spongiosa (nodul koloid) F. Coarse septation (limfoma) G. Granuler (tiroiditis) H. Noduler (tiroiditis)
43
Gambar 22. Halo hipoekoik Dengan memakai color Doppler, halo hipoekoik terutama ditemukan pada tumor folikuler dimana halo tersebut merepresentasikan adanya pembuluh darah perifer yang berada didekat kapsul. Gambaran halo tipis dengan vaskular rim sangat dicurigai sebagai sebuah adenoma folikuler. Adanya halo yang tebal biasanya berhubungan dengan rim vessel yang tebal pula. Halo tebal terkadang juga terlihat pada adenoma dan halo yang segmented terkadang ditemukan pada nodul goiter. A dan B
: Halo tipis dan merata (Folicular Adenoma)
C
: Halo tipis dan tidak merata (Follicular Thyroid Carcinoma / FTC)
D
: Halo tebal , parsial (Follicular Thyroid Carcinoma / FTC)
E dan F
: Halo tebal dan tidak merata (Follicular Thyroid Carcinoma / FTC)
44
Gambar 23. Tepi Tepi pada lesi secara umum dideskripsikan sebagai berbatas tegas atau batas mengabur, reguler maupun irreguler , lesi mempunyai tepi yang mengabur atau tepi yang tajam atau berbatas tegas. Sebuah lesi yang berbatas tegas dengan tepi yang reguler kemungkinan jinak, sementara jika tepinya mengabur maka curiga malignan. A. Tepi yang tajam (Adenoma folikuler) B. Berbatas tegas (nodul koloid) C. Berbatas cukup tegas (karsinoma tiroid tipe papiler) D. Berbatas cukup tegas (karsinoma tiroid tipe meduler) E dan F . Batas mengabur (karsinoma tiroid tipe papiler)
45
Gambar 24 Penampakan Nodul Sebuah lesi
dapat
berupa
solid,
lesi
dominan
solid,
campuran
antara
solid dan kistik serta kistik
seluruhnya.
Beberapa
lesi
mempunyai gambaran spongioform atau honeycomb-like dimana lesi seperti itu hampir selalu menggambarkan nodul koloid. Kistika atau area kistik biasanya disebabkan oleh adanya degenerasi jaringan folikuler sedangkan lesi kistik yang besar biasanya ditemukan pada goiter. Kista yang lebih kecil sering ditemukan pada adenoma folikuler
A. Lesi yang solid seluruhnya. B. Predominan solid (karsinoma tiroid tipe papiler). C. Campuran solid/kistik D. Dominan kistik E. Kistik seluruhnya
46
Gambar 25 , Ukuran dan bentuk Sebuah lesi malignan tiroid tidak dibatasi oleh ukuran, dengan high resolution ultrasound, dapat ditemukan lesi karsinoma papiler dengan ukuran kurang dari 10 mm. Pada lesi malignan terdapat sebuah fitur bernama taller than wide dimana diameter anteroposterior/transversal ≥ 1, sedangkan lesi jinak biasanya rasio ini < 1.
47
48
