BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian Nodul tiroid adalah masalah klinis umum pada masyarakat dan kejadian nodul tiroid telah meningkat seiring dengan peningkatan penggunaan ultrasonografi tiroid (USG). Beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukan bahwa nodul tiroid ditemukan pada 4-8% dari populasi umum dengan pemeriksaan palpasi, 1067% dengan pemeriksaan USG, 50% dengan pemeriksaan autopsi. Pada evaluasi dengan biopsi fine needle aspiration (FNA) didapatkan nodul maligna sebanyak 920% (Moon et al., 2011; Mackenzie dan Mortimer, 2004; Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006; Moon et al, 2008; Klencka et al., 2011; Hegedus, 2004; Sharma et al., 2011; Frates et al., 2006). Menurut data WHO 2004, angka kejadian karsinoma tiroid sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Karsinoma tiroid ini merupakan penyakit keganasan tersering yang ditemukan pada sistem endokrin, yaitu 90% dari seluruh karsinoma endokrin (Cobin dan Gharib, 2001). Nodul tiroid lebih banyak terjadi pada pasien usia lanjut, jenis kelamin wanita, pasien dengan defisiensi yodium dan pasien dengan riwayat iradiasi leher. Walaupun jarang, nodul tiroid dapat menyebabkan kompresi lokal atau hipertiroiditis sehingga penatalaksanaannya harus sesuai. Kepentingan klinis pada nodul tiroid terletak pada deteksi kemungkinan keganasan nodul tersebut. Faktor resiko yang terkait dengan kemungkinan peningkatan keganasan pada nodul tiroid meliputi riwayat irradiasi, riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid, usia kurang
1
2
dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun, nodul yang pertumbuhannya cepat, nodul dengan konsistensi yang keras, batas yang tegas dan terfiksasi pada palpasi, adanya pembesaran getah bening leher ( Moon et al., 2011; Cobin dan Gharib, 2001; Cooper et al., 2009; Frates et al., 2005). Sebagai pembantu dalam menunjang diagnosis karsinoma tiroid, dapat dilakukan melalui pemeriksaan laboratorium, melalui pencitraan misalnya dengan ultrasonografi (USG), biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH), dan pemeriksaan biopsi patologi anatomi. Sebagai baku emas untuk penegakkan diagnosis adalah dengan pemeriksaan biopsi patologi anatomi (Parengi, 2011; Nadia et al., 2003). Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus. Dalam mengevaluasi suatu nodul tiroid perlu dimulai dengan mengevaluasi status fungsi dari kelenjar tiroid tesebut, pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah thyroid stimulating hormone (TSH), free tetraiodothyroxine (FT4), dan triiodothyroxine (T3). Pemeriksaan TSH merupakan langkah pertama yang sangat penting karena dapat mengetahui disfungsi dari tiroid dan dapat diketahui hanya dengan pemeriksaan ini saja. Pada karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif (Harach et al., 1991). Pemeriksaan pencitraan yang sering digunakan sebagai evaluasi awal
3
adalah USG, diikuti oleh tiroid skintigrafi dan Whole Body Radioactive I-131 Scanning sedangkan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computerized Tomographic scanning (CT scan) tidak direkomendasikan untuk evaluasi nodul tiroid terutama keganasan tiroid karena tidak memberikan keterangan diagnosis yang berarti dan juga dari segi biaya yang mahal. MRI dan CT scan dilakukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau adanya kompresi trakhea (Subekti, 2010). USG merupakan pemeriksaan yang non invasif, mudah didapat dan relatif murah, setiap penderita yang ditemukan nodul dalam tiroidnya harus menjalani evaluasi seluruh jaringan tiroidnya termasuk nodul dan kelenjar limfe leher dengan USG. Yang dievaluasi adalah ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, komposisi dalam nodul dan tanda tanda ganas dalam nodul tersebut. Ciri-ciri yang menunjukkan suatu keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, tepi irreguler, aliran darah meningkat, hipoekoik. USG merupakan pemeriksaan yang cukup sensitif dan akurat dalam mendeteksi metastasis kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid (Lang et al., 2007). High frequency, real - time ultrasonography merupakan alat yang sangat sensitif untuk mengevaluasi nodul pada tiroid, USG ini bisa mendeteksi metastasis kanker tiroid ke kelenjar limfe, infiltrasi tumor kejaringan sekitar dan juga dapat dipakai untuk menuntun jarum biopsi kearah yang tepat saat melakukan FNAB (Lang et al., 2007). Menurut American Thyroid Association (ATA) diantara modalitas pencitraan modern, USG dengan resolusi tinggi merupakan modalitas diagnostik
4
yang paling sensitif untuk mendeteksi nodul tiroid dan perlu dilakukan pemeriksaan USG pada nodul setelah ditemukan secara palpasi (Cooper, 2009). Lokasi kelenjar tiroid yang superfisial membuat ultrasonografi (USG) grey scale dengan resolusi tinggi maupun colour doppler dapat memvisualisasikan anatomi tiroid yang normal maupun patologis dengan baik, sehingga USG memegang peran penting untuk evaluasi diagnostik penyakit tiroid, walaupun USG hanya salah satu cara dari berbagai cara diagnostik. Sangat penting mengetahui kemampuan dan keterbatasan USG sehingga bisa digunakan secara efektif. Berdasarkan beberapa laporan untuk membedakan nodul benigna dan maligna, USG mempunyai sensitivitas 63-94%, spesifisitas 61-95%, akurasi 78-94% (Solbiati et al., 2011). Penggunaan USG dapat juga mengevaluasi ukuran dan karakteristik nodul yang tak teraba, digunakan juga sebagai pemandu pada FNA nodul tiroid dan dapat mendiagnosis metastasis ke kelenjar getah bening. Meskipun USG pada nodul tiroid telah dianggap sebagai pencitraan andalan untuk diagnosis nodul tiroid, belum ada konsensus mengenai manajemen berbasis USG, seperti tindak lanjut dari USG nodul tiroid, pemilihan nodul untuk biopsi FNA, dan terminologi standar pada pemeriksaan nodul tiroid dengan USG ( Moon et al., 2011; Cobin dan Gharib, 2001; Cooper et al., 2009; Frates et al., 2005).
5
B. Perumusan Masalah Nodul tiroid walau merupakan masalah klinik masyarakat yang umum tapi prevalensinya semakin meningkat, epidemiologi menunjukkan prevalensi nodul tiroid ditemukan pada 5% wanita dan 1% pria. Frekuansi karsinoma tiroid pada nodul tiroid dilaporkan sebesar 5-20% (Moon et al., 2011; Mackenzie dan Mortimer, 2004; Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006; Moon et al, 2008; Klencka et al., 2011; Hegedus, 2004; Sharma et al., 2011; Frates et al., 2006). Data dari journal of cancer epidemiology (2013) menunjukan bahwa peningkatan karsinoma tiroid 0,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sangat penting untuk mendiagnosis nodul tiroid seawal mungkin mengingat progresifitas yang lambat sehingga angka harapan hidupnya lebih panjang bila ditemukan dan diterapi sedini mungkin, hal ini juga diharapkan dapat menurunkan angka mortalitas. Menurut American Thyroid Association (ATA) diantara modalitas pencitraan modern, USG dengan resolusi tinggi merupakan modalitas diagnostik yang paling sensitif untuk mendeteksi nodul tiroid dan perlu dilakukan pemeriksaan USG pada nodul setelah ditemukan secara palpasi (Cooper et al., 2009). Berdasarkan beberapa laporan untuk membedakan nodul benigna dan maligna, USG mempunyai sensitivitas 63-94%, spesifisitas 61-95%, akurasi 78-94% (Solbiati et al., 2011). Terdapat perbedaan penatalaksanaan antara nodul benigna dan maligna, dimana pada nodul benigna hanya di follow up dengan interval 6-12 bulan. Bila ada pertambahan ukuran ≥ 20% pada 2 dimensi mengukuran atau lebih perlu dilakukan FNAB ulang (Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006). Sedangkan pada karsinoma
6
tiroid dilakukan pembedahan dengan tiroidektomi (terutama pada nodul > 2cm), ablasi tiroid dengan iodine radioaktif, supresi thyrotropin dan radiasi eksterna (Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006; Freeby et al., 2007). Dari beberapa hal yang disebutkan, maka perlu dilakukan penelitian analisis korelasi gambaran komponen interna dan ekogenisitas pada pemeriksaan ultrasonografi dengan kejadian nodul maligna, dimana belum ada data tersebut diatas di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.
C. Pertanyaan Penelitian Berapakah nilai akurasi, sensitivitas dan spesifisitas dari karakteristik nodul pada pemeriksaan ultrasonografi tiroid untuk memdiagnosis nodul maligna.
D. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum Tujuan umum penelitian ini adalah menjelaskan nilai diagnostik karakteristik nodul pada pemeriksaan ultrasonografi tiroid dibandingkan dengan pemeriksaan histopatologi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. 2. Tujuan khusus 1) Membuktikan nilai diagnostik gambaran komponen interna nodul pada pemeriksaan ultrasonografi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna. 2)
Membuktikan nilai diagnostik bentuk nodul pada pemeriksaan ultrasonografi
7
dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna. 3)
Membuktikan nilai diagnostik batas nodul pada pemeriksaan ultrasonografi
dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna. 4) Membuktikan nilai diagnostik ekogenisitas nodul pada pemeriksaan ultrasonografi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna. 5) Membuktikan nilai diagnostik kalsifikasi nodul pada pemeriksaan ultrasonografi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna. E. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan akan bermanfaat bagi pasien maupun masyarakat untuk memperoleh tambahan pengetahuan dan wawasan tentang nodul tiroid dan pemeriksaan radiologi apa yang perlu dilakukan. Selain itu, pada pasien nodul tiroid dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat berdasarkan hasil ultrasonografi tiroid yang dilakukan. Bermanfaat bagi pelayanan rumah sakit, untuk mendapatkan data nilai diagnostik pemeriksaan USG tiroid untuk mendiagnosis nodul maligna, sebagai acuan pemeriksaan diagnostik pada nodul tiroid. Bermanfaat bagi pendidikan, untuk melatih cara berpikir dan melakukan penelitian serta menambah wawasan dalam bidang radiodiagnostik. Bermanfaat untuk penelitian selanjutnya, dapat dijadikan dasar teori ataupun sumber kepustakaan, sehingga hasil penelitian ini menjadi suatu karya yang dapat bermanfaat.
8
G. Keaslian Penelitian Dari penelusuran kepustakaan yang peneliti lakukan, di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito belum ditemukan penelitian yang sama dengan penelitian ini. Beberapa artikel atau jurnal penelitian yang dapat digunakan sebagai acuan, diantaranya terlihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Penelitian nodul tiroid benigna dan maligna Tahun/ Subyek Topik Peneliti Yandi et Prospektif 36 Korelasi Ultrasonografi al,. 2013 pasien Nodul Tiroid TIRADS Dengan Hasil Histopatologi Pada Penderita Struma Noduler Moon et Retrospektif Tiroid Nodul Benigna al., 2011 831 pasien dan Maligna: Perbedaan USG
Hasil
Juliamor Prospektif et al., 17 pasien 2009
Akurasi power doppler vascular index (PDV) pada nodul tiroid lebih tinggi dibandingkan biopsi aspirasi jarum halus.
Akurasi diagnostik USG power doppler dan biopsi jarum halus dalam memprediksi keganasan pada uninodusa tiroid
Terdapat korelasi yang bermakna antara TIRADS berdasarkan pemeriksaan USG leher dengan hasil histopatologi Ciri maligna : tinggi > lebar (sensitivitas 40.0%; spesifitas 91.4%), batas spiculated (sensitivity, 48.3%; spesifitas 91.8%), hipoekoik (sensitivitas 41.4%; spesifisitas 92.2%), mikrokalsifikasi (sensitivitas 44.2%; spesifitas 90.8%), makrokalsifikasi (sensitivitas 9.7%; spesifitas 96.1%). Ciri benigna ialah isoekoik (sensitivitas 56.6%; spesifitas 88.1%) , spongiform appearance (sensitivitas 10.4%; spesifitas 99.7%).
9
Frates et Retrospektif al., 2006 1985 pasien
Prevalensi dan distribusi karsinoma pada nodul tiroid dengan USG
Keganasan lebih banyak ditemukan pada nodul soliter.
Virmani danRetrospektif Hammond, 950 nodul 2011
Pola sonografi nodul benigna tiroid
Empat pola nodul benigna tiroid: Spongioform, coloid with colloid clot, giraffe, white knight.
