BUPATI
BATANG
PROVINSI JAWA
TENGAH
PERATURAN BUPATI NOMOR
225 €"
BATANG
TAHUN
2015
TENTANG PEDOMAN PEMANFAATAN DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KAPITASI DAN NON KAPITASI PADA PUSKESMAS DI KABUPATEN BATANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA BUPATI
Menimbang
:
ESA
BATANG,
a. b a h w a untuk pelayanan kesehatan program J a m i n a n Kesehatan Nasional pada Puskesmas, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Bidang Kesehatan akan membayar kepada Puskesmas secara kapitasi d a n n o n kapitasi; b. b a h w a d a l a m r a n g k a p e m a n f a a t a n d a n a d a r i B a d a n Penyelenggara J a m i n a n Sosial Bidang Kesehatan kepada Puskesmas u n t u k pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional ( J K N ) Kabupaten Batang, perlu diatur tentang Pemanfaatan dana tersebut; c. b a h w a berdasarkan pertimbangan sebagaimana d i m a k s u d d a l a m h u r u f a d a n h u r u f b, p e r l u menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pemanfaatan Dana Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas di Kabupaten Batang;
1 . P a s a l 1 8 a y a t (6) U n d a n g - U n d a n g Republik Indonesia T a h u n 1945;
Dasar
Negara
2. U n d a n g - U n d a n g Nomor 9 T a h u n 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1965 Nomor 52, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757);
3. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 3 T a h u n 2 0 0 4 t e n t a n g Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 150, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 4. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 4 0 T a h u n 2 0 0 4 tentang Sistem J a m i n a n Sosial Nasional ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456 } ; 5. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2009 Nomor 114, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 6. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 2 4 T a h u n 2 0 1 1 t e n t a n g Badan Penyelenggara J a m i n a n Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 1 Nomor 116, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 7. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 2 3 T a h u n 2 0 1 4 t e n t a n g Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang - Undang Nomor 2 T a h u n 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 T a h u n 2014 tentang Perubahan Atas Undang undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah menj adi Undang-undang (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657); 5.
Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan, Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1988 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3381);
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 137, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
10. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 5 8 T a h u n 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 140, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 11. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 6 5 T a h u n 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2005 Nomor 124,
Tambahan Lembaran Nomor 4676);
Negara
Republik
Indonesia
12. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 3 8 T a h u n 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi Dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2007 Nomor 82, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 13. P e r a t u r a n Presiden N o m o r 12 t a h u n 2 0 1 3 t e n t a n g J a m i n a n Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 2 N o m o r 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 t a h u n 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden N o m o r 12 T a h u n 2 0 1 3 t e n t a n g J a m i n a n K e s e h a t a n (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2013 Nomor 255) 14. P e r a t u r a n Presiden N o m o r 3 2 t a h u n 2 0 1 4 t e n t a n g Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2014 N o m o r 81); 15. P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 6 9 T a h u n 2 0 1 3 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan D a l a m Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 3 N o m o r 1392); 16. P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 7 1 T a h u n 2 0 1 3 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 3 N o m o r 1400); 17. P e r a t u r a n M e n t e r i Kesehatan N o m o r 19 t a h u n 2 0 1 4 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan D u k u n g a n Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia T a h u n 2014 Nomor 589); 18. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten B a t a n g T a h u n 2 0 0 8 N o m o r 1 S e r i E N o m o r 17); 19. P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Batang ( Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2 0 0 8 N o m o r 3 Seri D N o m o r 2), s e b a g a i m a n a telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 9 Tahun 2013 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun 2 0 1 3 N o m o r 9); 20. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 4 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah d a n S a t u a n Polisi Pamong Praja Kabupaten Batang ( Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun 2008 N o m o r 4 S e r i D N o m o r 3) s e b a g a i m a n a t e l a h beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan D a e r a h K a b u p a t e n B a t a n g N o m o r 10 T a h u n 2 0 1 3 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2008 tentang Pembentukan S u s u n a n Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah d a n S a t u a n Polisi Pamong Praja Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n 2 0 1 3 N o m o r 10); 21. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 14 T a h u n 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun 2014 N o m o r 14); 22. Peraturan Bupati Batang Nomor 70 T a h u n 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dan J a m i n a n Persalinan di Kabupaten Batang T a h u n 2012, dengan besaran tarif sesuai dengan Perjanjian Kerjasama (PKS) antara Dinas Kesehatan Kabupaten Batang dan BPJS Bidang Kesehatan; MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PEMANFAATAN DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KAPITASI DAN NON KAPITASI PADA PUSKESMAS DI KABUPATEN BATANG . BAB I KETENTUAN
UMUM
Pasal 1 Dalam peraturan Bupati ini,yang dimaksud dengan : 1. 2. 3.
Daerah adalah Kabupaten Batang. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Batang. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah yang s e l a n j u t n y a disebut P u s k e s m a s a d a l a h U n i t P e l a y a n a n T e k n i s (UPT) Dinas Kesehatan sebagai pemberi pelayanan yang meliputi kegiatan yang bersifat preventif, promotif, kuratif d a n rehabilitatif
4.
5. 6.
7.
J a m i n a n Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat J K N adalah j a m i n a n berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam m e m e n u h i k e b u t u h a n dasar kesehatan y a n g diberikan pada setiap orang yang telah membayar iuran atau i u r a n n y a dibayarkan oleh pemerintah Badan Penyelenggara J a m i n a n Sosial Bidang Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan h u k u m yang dibentuk u n t u k menyelenggarakan program J a m i n a n Kesehatan. D a n a Kapitasi adalah besaran p e m b a y a r a n per b u l a n y a n g dibayar di m u k a kepada F K T P (Puskesmas) berdasarkan j u m l a h peserta yang terdaftar tanpa m e m p e r h i t u n g k a n jenis dan j u m l a h pelayanan kesehatan yang diberikan. D a n a n o n Kapitasi a t a u D a n a K l a i m adalah dana yang diperoleh Puskesmas dari BPJS Kesehatan, setelah terlaksananya suatu pelayanan.
B A B 11 PRINSIP
PENYELENGGARAAN Pasal 2
Penyelenggaran J K N mengacu pada prinsip - prinsip : a. K e g o t o n g r o y o n g a n ; b. N i r l a b a ; c. K e t e r b u k a a n , k e h a t i - h a t i a n , efektivitas; d. Portabilitas; e. K e p e s e r t a a n b e r s i f a t w a j i b ; f. D a n a a m a n a t ; d a n g. P e n g e l o l a a n d a n a u n t u k p e s e r t a .
akuntabilitas,
efisiensi
dan
Pasal 3 1) P r i n s i p K e g o t o n g r o y o n g a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 h u r u f a, a d a l a h G o t o n g r o y o n g d a r i peserta y a n g m a m p u k e p a d a peserta y a n g k u r a n g m a m p u , peserta beresiko rendah m e m b a n t u yang beresiko tinggi, d a n peserta sehat m e m b a n t u y a n g sakit. 2) P r i n s i p N i r l a b a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 h u r u f b, a d a l a h Pengelolaan tidak d i m a k s u d k a n m e n c a r i laba ( nirlaba ) bagi B P J S Kesehatan, a k a n tetapi u n t u k m e m e n u h i kepentingan peserta. 3) P r i n s i p K e t e r b u k a a n , k e h a t i - h a t i a n , a k u n t a b i l i t a s , efisiensi d a n e f e k t i v i t a s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 h u r u f c, a d a l a h P r i n s i p - prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya. 4) P r i n s i p P o r t a b i l i t a s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 h u r u f d, adalah Memberikan jaminan kesehatan yang berkelanjutan sekalipun peserta berpindah pekerjaan a t a u tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
5) P r i n s i p K e p e s e r t a a n b e r s i f a t w a j i b s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 h u r u f e, a d a l a h S e l u r u h r a k y a t I n d o n e s i a W A J I B m e n j a d i p e s e r t a sehingga dapat terlindungi d a n terjadi solidaritas antara p e n d u d u k d a n antara daerah. 6 ) P r i n s i p D a n a a m a n a t s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 h u r u f f, adalah D a n a yang t e r k u m p u l dari iuran peserta m e r u p a k a n titipan kepada B P J S Kesehatan u n t u k dikelola sebaik-baiknya dalam rangka m e n g o p t i m a i k a n d a n a tersebut u n t u k kesejahteraan peserta. 7) P r i n s i p P e n g e l o l a a n d a n a u n t u k p e s e r t a s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 h u r u f g, a d a l a h d i p e r g u n a k a n s e l u r u h n y a u n t u k p e n g e m b a n g a n program d a n sebesar - b e s a m y a u n t u k kepentingan peserta.
B A B III MEKANISME PENGELOLAAN
DANA
Pasal 4 Pengelolaan dana J K N meliputi : a. D a n a K a p i t a s i ; b. D a n a N o n K a p i t a s i . Pasal 5 1) D a n a K a p i t a s i d i b a y a r k a n d i m u k a o l e h B P J S K e s e h a t a n l a n g s u n g k e rekening P u s k e s m a s y a n g telah dilaporkan kepada B u p a t i , setiap b u l a n sesuai dengan j u m l a h peserta J K N di wilayah masing - masing Puskesmas. 2) D a n a N o n K a p i t a s i P u s k e s m a s r a w a t i n a p , p e r s a l i n a n d a n t r a n s p o r t rujukan, dibayarkan oleh B P J S Kesehatan setelah Puskesmas memberikan pelayanan, langsung ke rekening Puskesmas yang telah dilaporkan kepada Bupati. 3) P e n g e l o l a a n D a n a K a p i t a s i d a n N o n K a p i t a s i y a n g m e n j a d i p e n d a p a t a n P u s k e s m a s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d a n a y a t ( 2 ) , selanjutnya u n t u k penggunaan dan pemanfaatannya mengikuti ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku. BAB IV RINCIAN PENGGUNAAN
DANA
Pasal 6 1) R i n c i a n p e n g g u n a a n D a n a K a p i t a s i P r o g r a m J K N , s e b a g a i m a n a d a l a m P a s a l 5 a y a t (1) , a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t :
dimaksud
a. 6 0 % ( e n a m p u l u h p e r s e n ) s e b a g a i j a s a p e l a y a n a n . b. 4 0 % ( e m p a t p u l u h p e r s e n ) s e b a g a i d u k u n g a n b i a y a o p e r a s i o n a l dengan r i n c i a n sbb:
(1) . P e n g a d a a n o b a t , a l a t k e s e h a t a n d a n b a h a n m e d i s h a b i s p a k a i sebesar 1 0 % (sepuluh persen) dari d a n a kapitasi y a n g diterima masing - masing Puskesmas, yang pelaksanaanya mengacu pada aturan perundang - undangan yang berlaku. (2) . K e g i a t a n o p e r a s i o n a l p e l a y a n a n k e s e h a t a n l a i n n y a s e b e s a r 3 0 % (Tiga p u l u h persen) d a r i d a n a k a p i t a s i y a n g d i t e r i m a masing-masing Puskesmas. (3) . P e m a n f a a t a n d a n a i n i h a n y a d i g u n a k a n u n t u k k e g i a t a n kegiatan yang belum dibiayai dari sumber anggaran lain. 2) R i n c i a n P e n g g u n a a n D a n a N o n K a p i t a s i P r o g r a m J K N , d i m a k s u d d a l a m P a s a l 5 a y a t (2), a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t : a. B e s a r a n t a r i f r a w a t i n a p p e r p a s i e n Perjanjian Kerjasama ( PKS ) dengan dengan rincian :
-
sebagaimana
per hari sesuai dengan BPJS Bidang Kesehatan,
(1) 4 0 % ( e m p a t p u l u h p e r s e n ) s e b a g a i j a s a p e l a y a n a n ; d a n (2) 6 0 % ( e n a m p u l u h p e r s e n ) s e b a g a i j a s a s a r a n a . b. B e s a r a n t a r i f p e r s a l i n a n d a n t r a n s p o r t r u j u k a n s e s u a i Perjanjian K e r j a s a m a (PKS) d e n g a n B P J S B i d a n g K e s e h a t a n , rincian :
dengan dengan
(1) 9 5 % ( S e m b i l a n p u l u h l i m a p e r s e n ) s e b a g a i j a s a p e l a y a n a n ; d a n (2) 5 % ( l i m a p e r s e n ) s e b a g a i j a s a s a r a n a . 3) R i n c i a n p e n g g u n a a n d a n a J K N s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m d a l a m L a m p i r a n yang m e r u p a k a n bagian yang tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB V PERTANGGUNGJAWABAN Pasal 7 Kepala Puskesmas bertanggungjawab secara formal d a n pendapatan dan belanja D a n a Kapitasi dan Non Kapitasi J K N . Pertanggungjawaban dan pelaporan dana J K N Kapitasi dan menggunakan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB VI PENUTUP Pasal 8 Peraturan Bupati i n i berlaku pada tanggal diundangkan.
material Non
atas
Kapitasi
Pasal 9 Pada saat p e r a t ur a n i n i m u l a i berlaku, P e r a t u r an B u p a t i Batang N o m o r 29 Tahun 2014 tentang Pedoman Pemanfaatan Dana J a m i n a n Kesehatan Nasional Pada Puskesmas di Kabupaten Batang (Berita Daerah Kabupaten B a t a n g T a h u n 2 0 1 4 N o m o r 2 9 d i c a b u t dan d i n y a t a k a n t i d a k b e r l a k u ) . Agar setiap orang mengetahuinya, m e m e r i n t a h k a n pengundangan P e r a t u r a n Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Batang. Ditetapkan di Batang p a d a t a n g g a l S30O Maret ]M(^>^t\r 2015 ZQIG BUPATI
BATANG, ttd
YOYOK RIYO
SUDIBYO
Diundangkan di Batang pada tanggal
30 0 MaretM2015 <S ake^V^
2015
SEKRETARIS DAERAH SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BATANG, 'EN BATANG, ttd NASIKHIN
NASIKHIN BERITA DAERAH KABUPATEN BATANG Salinan sesuai dengan aslinya, KEPALA BAGIAN HUKUM ttd AGUS JAELANI MURSIDI, SH.,M.Hum Pembina Tingkat I NIP. 19650803 199210 1 001
TAHUN 2015
N O M O R 25
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BATANG N O M O R25. 2 5 T A H U N 2 0 1 5 . TENTANG PEDOMAN PEMANFAATAN DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KAPITASI DAN NON KAPITASI PADA PUSKESMAS DI KABUPATEN BATANG.
RINCIAN PENGGUNAAN DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KAPITASI DAN NON KAPITASI PADA PUSKESMA DI KABUPATEN BATANG TAHUN 2015
I. P E M A N F A A T A N D A N A . A. D A N A K A P I T A S I . Pemanfaatan D a n a Kapitasi sebagai berikut : 1. 6 0 % d a r i t o t a l d a n a k a p i t a s i d i b a y a r k a n u n t u k j a s a p e l a y a n a n kesehatan di Puskesmas. U n t u k pedoman pembagian jasa pelayaneui kesehatan, m e n g g u n a k a n variabel - variabel sesuai dengan yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia n o m o r 19 t a h u n 2 0 1 4 tentang Penggunaan dana kapitasi j a m i n a n kesehatan nasional u n t u k jasa pelayanan kesehatan d a n d u k u n g a n biaya operasional pada fasilitas kesehatan tingkat pertama milik Pemerintah Daerah. 2. 4 0 % d a r i total d a n a k a p i t a s i d i p e r g u n a k a n u n t u k d u k u n g a n biaya operasional pada Puskesmas, yang rinciannya sebagai berikut : a. 10 % d a r i total d a n a k a p i t a s i , d i g u n a k a n u n t u k p e n g a d a a n obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai, dengan m e m p e r t i m b a n g k a n ketersediaan obat, alat kesehatan d a n b a h a n medis habis pakai yang telah dialokasikan oleh SKPD Dinas Kesehatan. Pengadaan di atas harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku u n t u k pengadaan barang dan jasa, serta mengikuti p e r a t u r a n cara distribusi obat, alat kesehatan d a n b a h a n habis pakai yang benar. b. 3 0 % d a r i t o t a l d a n a k a p i t a s i , d i g u n a k a n u n t u k d u k u n g a n k e g i a t a n operasional pelayanan k e s e h a t a n l a i n n y a bagi peserta J K N y a n g meliputi : - Upaya kesehatan perorangan berupa kegiatan promotif, preventif, kuratif d a n rehabilitatif lainnya; - Kunjungan r u m a h dalam rangka upaya kesehatan perorangan - Operasional u n t u k puskesmas keliling, d i u t a m a k a n pada daerah yang banyak peserta J K N n y a , n a m u n sulit u n t u k mengakses pelayanan kesehatan yang ada. - B a h a n cetak a t a u alat tulis kantor yang berhubungan dengan penyelenggaraan J K N di Puskesmas. - Administrasi keuangan ( seperti biaya bank, biaya transfer, dll) dan sistem informasi
D a n a Non Kapitasi. Proses pencairan Dana menggunakan mekanisme Anggaran Pendapatan Belanja Daerah. Pendapatan yang diterima disetorkan ke Kas Daerah dengan menggunakan STS. a. P u s k e s m a s m e l a l u i B e n d a h a r a m e n y x i s u n S P J s e s u a i dengan m e k a n i s m e A P B D , d i k i r i m k e D i n a s K e s e h a t a n c/q. S u b B a g Keuangan u n t u k diverifikasi. b. V e r i f i k a s i s u d a h b e n a r u n t u k d i b u a t k a n S P P d a n S P M d a n d i k i r i m ke DPPKAD. c. D P P K A D m e n e r b i t k a n S P 2 D ( S u r a t P e r i n t a h P e n c a i r a n D a n a ) d. S P 2 D cair, m a s u k ke R e k e n i n g B e n d a h a r a P e n g e l u a r a n D i n a s , k e m u d i a n ditransfer ke Rek.Bendahara J K N Non Kapitasi.
BUPATI
BATANG,
ttd
YOYOK RIYO
SUDIBYO
9. Proses P e r t a n g g u n g j a w a b a n dana J K N Kapitasi Perundang - undangan yang berlaku. 10. A d a p u n F o r m a t L a p o r a n K e u a n g a n sebagai b e r i k u t : a. B u k u K a s B e n d a h a r a D a n a K a p i t a s i Pencatatan Pendapatan dan Belanja.
JKN
menggunakan
dalam
Format B u k u Kas Bendahara D a n a Kapitasi J K N dalam rangka Pencatatan Pendapatan dan Belanja Per 2015 Kepala FKTP Bendahara Dana Kapitasi J K N No
Tanggal
No.Bukti
1
2
3
Uraian
Pendapatan
Belanja
Saldo
4
5
6
7
J u m l a h sampai bulan lalu
J u m l a h bulan ini J u m l a h
sampai
dengan
bulan ini
Mengesahkan Kepala FKTP Puskesmas
Batang, Bendahara Dana Kapitasi J K N
NIP NIP
rangka
Realisasi D a n a Kapitasi J K N Pada F K T P Puskesmas LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI J K N PADA F K T P PROVINSI J A W A TENGAH KABUPATEN P E R
Bersama ini k a m i laporkan realisasi atas penggunaan t a h u n 2015 sebagai berikut :
URAIAN
BATANG 2015
TAHUN ANGGARAN
KODE REKENI NG
PUSKESMAS
JUMLAH ANGGARAN (Rp)
2015 dana kapitasi J K N u n t u k bulan
JUMLAH REALISASI S/D BULAN T
A I
I
T
BULAN INI
S/D
(Rp)
BULAN INI
%
SELISIH/K URANG (Rp)
Saldo P ENDAPATAN
BELANJA
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan denean oerundane - undanean dan telah didukune oleh kelenekaoan d o k u m e n vane sah sesuai D e m i k i a n laporan realisasi ini dibuat u n t u k digunakan sebagaimana mestinya. Batang, Kepala FKTP
Puskesmas
NIP.
c.
Surat Pemyataan Tanggung
Jawab
Surat Pemyataan Tanggung
Jawab
Nomor : 1. N a m a F K T P 2.
Kode Organisasi:
3.
Nomor DPA-SKP:
4.
Kegiatan
Jaminan Kesehatan Nasional
Yang bertanggungjawab dibawah ini Menyatakan b a h w a saya bertanggungjawab atas s e m u a realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari D a n a Kapitasi J K N dan digunakan langsung oleh F K T P pada b u l a n t a h u n a n g g a r a n2015 dengan rincian sebagai berikut.
Pendapatan Kode Rekeni
Jumlah
Uraian
Pendapatan
Belanja Jumlah
Kode
Uraian
Jumlah
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
J u m l a h belanja
Rp
Bukti - bukti pendapatan d a n / atau belanja di atas disimpan sesuai k e t e n t u a n yang berlaku untuk kelengkapan administrasidan keperluan pemeriksaan aparat pengawas apabila di k e m u d i a n hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah d i m a k s u d dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan
sebenamya. Batang, Kepala FKTP Puskesmas
NIP.
d. S u r a t P e r m i n t a a n P e n g e s a h a n P e n d a p a t a n d a n B e l a n j a
(SP3B)
FKTP PUSKESMAS SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN FKTP PUSKESMAS BULAN
Rp
2. P e n d a p a t a n
Rp
3. B e l a n j a
Rp
4. S a l d o a k h i r
Rp
Dasar Pengesahan : Peraturan Bupati Batang:
pendapatan dan belanja d a n a kapitasi J K N sejumlah :
Urusan
Organisasi
Wajib
DPA-SKPD
Program : Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Uraian
Jumlah
Nama
Pendapatan
FKTP
Puskesm
Dinas Kesehatan
PENDAPATAN Kode Kekeni
2015
PPKD
Agar mengesahkan dan m e m b u k u k a n 1. S a l d o a w a l
DAN B E L A N J A (SP3B)
TAHUN , Nomor : memohon kepada :
Tanggal: Kepala FKTP Puskesmas Bendahara U m u m Daerah selaku
PENDAPATAN
Kegiatan : J a m i n a n Kesehatan Nasion
BELANJA Jumlah
Rp
Kode Rekeni
Jumlah
Uraian
Jumlah
Belanja
Rp
Kepala FKTP
Puskesmas
NIP.
