Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua
Kepada YTH bapak/Ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang yang bertugas di divisi Hematologi Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP Haji Adam Malik. Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada bapak / ibu bahwa divisi Hematologi-onkologi departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada penderita kanker anak “. Personal hygiene adalah kebersihan diri, mencakup kebersihan kepala sampai kaki. Kanker merupakan penyakit yang jarang pada anak, namun bisa mengancam nyawa penderita. Dengan kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan kanker anak selama beberapa dekade terakhir, kelangsungan hidup keseluruhan anak meningkat secara signifikan, namun akibat imunosupresan dari penyakit kanker atau pengobatannya membuat penderita rentan terhadap infeksi. Imunosupresan adalah obat atau zat yang menekan daya tahan tubuh orang yang memakainya. Infeksi merupakan suatu tantangan besar pada penderita kanker. Hal ini juga merupakan salah satu penyebab kematian penderita kanker akibat penurunan daya tahan tubuh akibat dari kanker sendiri maupun obat kemoterapi. Personal hygiene yang baik merupakan salah satu cara untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan untuk mengurangi terjadinya infeksi.
Universitas Sumatera Utara
Penilaian personal hygiene dilakukan dengan mengisi kuesioner yang akan dibagikan kepada bapak/ibu. Tidak ada efek samping dalam penelitian ini, dan tidak dipungut biaya dari peserta penelitian. Dalam pengisian kuesioner ini dibutuhkan waktu sekitar 20-30 menit. Partisipasi bapak/Ibu bersifat suka rela dan tanpa paksaan. Bila Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama : dr Karlince Sitanggang Alamat : Jl. Stella Raya, Perumahan Setia Budi Makmur, Blok F no 26 No Hp : 082166422525 Jika bapak/ibu bersedia, maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Medan, 01 Juli 2013 Peneliti
(dr. Karlince Sitanggang)
Universitas Sumatera Utara
Persetujuan setelah penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Umur :
tahun
L/P
Orang tua dari :
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitian “ Hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada kanker anak “. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
2013
Yang memberi persetujuan
(
)
Universitas Sumatera Utara
Daftar Riwayat Hidup Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Status Telepon / e-mail
: dr. Karlince Sitanggang : Baringin, 18 November 1974 : Jl. Stella Raya, Perumahan Setia Budi Makmur, Blok F No 26, Medan : Menikah : 082166422525/
[email protected]
Riwayat Pendidikan 1. 2. 3. 4. 5.
SDN Sitinjak Baringin SMPN 1 Pakkat SMA RK St Maria Pakkat Perguruan Tinggi FK USU Pendidikan Spesialis Anak FK USU
: Lulus Tahun 1987 : Lulus Tahun 1990 : Lulus Tahun 1993 : Lulus Tahun 2001 : Januari 2010 sampai sekarang
Riwayat Tugas 1. 2. 3. 4.
Dokter klinik di Bekasi, Citeurup, Cibinong tahun 2002 Dokter umum PTT di Puskesmas Tembilahan Hulu, Riau tahun 2003-2004 Dokter umum PTT di Puskesmas Tembilahan Kota, Riau tahun 2005 Dokter PNS di Puskesmas Sungai Salak, Riau tahun 2007
Universitas Sumatera Utara
I. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama
: dr. Karlince Sitanggang
Jabatan
: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP HAM
2. Anggota Penelitian : 1. dr. Selvi Nafianti, SpA(K) 2. dr. H. Hakimi, SpA(K) 3. Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, Sp.A(K) 4. dr. Nelly Rosdiana, sp.A(K) 5. dr. Olga Rasiyanti Siregar. MKed(Ped), Sp.A 6. dr. Paulina K Bangun 7. dr. Anggraini 8. dr Ferry
II. Biaya Penelitian 1. Bahan / Perlengkapan
: Rp. 2.000.000
2. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 2.000.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 3.000.000
Jumlah
: Rp. 7.000.000
Universitas Sumatera Utara
III. Jadwal Penelitian
Kegiatan/ Waktu
Juni 2013
Juli 2013 - Juli
Juli 2014
2014 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan
Universitas Sumatera Utara
Kuisioner Penelitian Hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada kanker anak
Tanggal : 1. Nama Anak
:
BB
TB:…..cm Temperatur: 2. Tanggal lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
:….kg
BB/TB: ….% 0
C
4. Urutan Anak dalam Keluarga: 5. Jumlah Saudara
:…….orang
6. Alamat / Telp
:
7. Sekolah
:
8. Kelas
:
9. Orang tua
:
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Suku
:
10. Pendidikan Terakhir
:
11. Pekerjaan
:
12. Penghasilan/ bulan
:
Ayah
Ibu
Universitas Sumatera Utara
Pertanyaan 1. Apa jenis kanker yang diderita anak Bapak / Ibu ? (Lampirkan hasil pendukung) a. leukemia limfoblastik akut b. leukemia myeloblastik akut c. Neuroblastoma d. Retinoblastoma e. NHL f. Lain-lain (sebutkan ……………………………………………………….) 2. Rata-rata perharinya, kira-kira berapa kali anda mencuci tangan ? a. Tidak pernah b. 1 sampai 5 kali c. 6 sampai 10 kali d. Lebih 10 kali 3. Ketika sampai di rumah, apakah anda langsung mencuci tangan ? a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d. Tidak pernah 4. Sebelum memakan sesuatu dengan menggunakan tangan, apakah anda terlebih dulu mencuci tangan ? a. Selalu b. Biasanya
Universitas Sumatera Utara
c. Sekali-sekali d.Tidak pernah e. Tidak pernah makan menggunakan tangan 5. Sebelum menyiapkan makanan, apakah anda mencuci tangan ? a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d. Tidak pernah e.Tidak pernah menyiapkan makanan 6. Jika anda akan menyentuh wajah atau badan anda (misalnya menggaruk), ketika sedang menyiapkan makanan, apakah anda mencuci tangan ? a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d.Tidak pernah e. Tidak pernah menyiapkan makanan 7. Setelah menggunakan toilet, apakah anda mencuci tangan ? a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d. Tidak pernah
Universitas Sumatera Utara
8. Seberapa sering anda biasanya menggosok gigi dalam 1 hari? a. Kurang dari sekali sehari b. Sekali sehari c. Biasanya 2 kali sehari d. Dua kali sehari 9. Berapa kali anda mencuci rambut dalam 1 minggu? a. Kurang dari 1 kali b. Satu kali dalam 1 minggu c. Dua kali dalam seminggu d. Lebih dari 2 kali dalam seminggu 10. Apakah anda memotong kuku bila sudah panjang? a. Selalu b. Biasanya c. Jarang d. Tidak pernah 11. Setelah memegang makanan mentah dan sebelum memegang makanan yang telah dimasak, apakah anda mencuci tangan ? a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d. Tidak pernah e. Tidak pernah memegang makanan mentah
Universitas Sumatera Utara
12. Bila ada air hangat , apakah anda mencuci tangan dengan air hangat? a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d. Tidak pernah 13. Setelah
anda
mencuci
tangan,
apakah
mengeringkannya
secara
menyeluruh? a. Selalu b. Biasanya c. Sekali-sekali d. Tidak pernah 14. Bila ada sabun, apakah anda mencuci tangan dengan sabun? a. Selalu b. Biasanya ya c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 15. Ketika anda mencuci tangan, berapa lama anda mencucinya ? a. Kurang 5 detik b. Antara 6 sampai 10 detik c. Antara 11 sampai 20 detik d. Lebih 20 detik
Universitas Sumatera Utara
16. Apakah anda menggunakan jel atau lap antibiotik untuk mencuci tangan anda? a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang sekali d. Tidak pernah 17. Apakah anda memakai atasan atau kemeja yang sama selama 2 hari berturut-turut? a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang d. Sering 18. Apakah anda memakai rok atau celana yang sama selama 2 hari berturutturut? a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang d. Sering 19. Apakah anda memakai pakaian dalam yang sama selama 2 hari berturutturut? a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang
Universitas Sumatera Utara
d. Sering 20. Apakah anda keluar rumah tanpa cuci muka dan mandi selama 2 hari berturut-turut? a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang d. Sering
Universitas Sumatera Utara
