Perbandingan Tiga Metode Prediksi secara Retrospektif dalam Menilai Derajat Pneumonia Komunitas pada Pasien Lanjut Usia di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta Eddy Surjanto, Yusup Subagio Sutanto, Reviono, Harsini, Dwi Indrayati Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Rumah Sakit Dr. Moewardi, Surakarta Abstrak Latar belakang : Pneumonia komunitas (community acquired pneumonia / CAP) adalah infeksi penyebab kematian tertinggi pada lanjut usia. Penelitian untuk membandingkan kemampuan tiga metode prediksi untuk CAP yang sahih dalam memprediksi angka kematian pada lanjut usia, yaitu 20 variabel pneumonia severity index (PSI), 6 poin skala CURB-65 dan CRB-65 yang sederhana. Metode : Metode retrospektif terhadap 84 pasien CAP rawat inap dilakukan di rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta pada Januari 2010 sampai Oktober 2011. Pasien dikategorikan dalam 3 kelompok risiko (rendah, sedang dan tinggi) berdasarkan metode PSI, CURB-65 dan CRB-65. Hasil dari ketiga metode dalam memprediksi kematian dibandingkan. Hasil : Tingkat kematian dan rawat inap ICU adalah 26,2% dan 27,4%. PSI, CURB-65 dan CRB-65 memberi hasil serupa, bidang di bawah kurva ROC (receiver operating characteristic) adalah 0,842 (0,753-0,930), 0,958 (0,908-1,008) and 0,959 (0,906-1,013). Kesimpulan : Ketiga metode prediksi memberikan hasil yang serupa dalam memprediksi derajat CAP pada pasien lanjut usia. Penerapan CURB-65 dan CRB-65 lebih mudah dari PSI. (J Respir Indo. 2013; 33:34-9) Kata kunci : Metode prediksi, derajat CAP, lanjut usia.
Retrospective Comparison of Three Predictive Methods in Assessing Severity of Community Acquired Pneumonia in Elderly at Dr. Moewardi Hospital Surakarta Abstract Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is a leading infection in cause of death in elderly. The study was to compare the ability of three validated prediction methods for CAP to predict mortality in elderly: the 20 variable Pneumonia Severity Index (PSI), the 6-point CURB-65 scale and the simpler CRB-65. Methods: A retrospective study of 84 consecutive inpatients with CAP was performed in Dr. Moewardi hospital between January 2010 - October 2011. The patients were classified into three risk groups (low, intermediate, high) according to PSI, CURB-65 and CRB-65. The ability of the three rules to predict hospital mortality was compared. Results: The overall mortality and ICU admission rates were 26.2% and 27.4%. PSI, CURB-65 and CRB-65 performed similarly, the areas under ROC (receiver operating characteristic) curve were 0.842 (0.753-0.930), 0.958 (0.908-1.008) and 0.959 (0.906-1.013). Conclusion: All three predictive rules have a similar performance in predicting the severity of CAP in elderly. CURB-65 and CRB-65 are more applicable than PSI. (J Respir Indo. 2013; 33:34-9) Keywords: Predictive rule, severity CAP, elderly.
PENDAHULUAN Pneumonia komunitas (community acquired
asimptomatik. Lansia sering hanya mengeluh badan
pneumonia / CAP) menjadi penyebab kematian karena
terasa tidak enak, jarang mengeluhkan tanda dan gejala
infeksi di seluruh dunia, terutama pada lanjut usia
penyakit. Penurunan aktivitas fisik, penyakit penyerta,
(lansia). Jumlah lanjut usia yang semakin meningkat
proses penuaan, dan status gizi kurang menjadi
akan meningkatkan pula penyakit kronik, berbagai
penyebab lanjut usia rentan terjadi pneumonia berat.2,3
keterbatasan fisik, serta peningkatan morbiditas, 1
mortalitas dan biaya perawatan penyakit akut.
Pedoman metode prediksi derajat pneumonia telah dikeluarkan oleh berbagai organisasi internasional
Pneumonia menjadi penyebab kematian kelima
untuk menggolongkan CAP sesuai tingkat berat
pada lanjut usia, serta menjadi penyebab terbanyak
penyakit. Tujuan penggolongan derajat CAP untuk
kematian pada penderita demensia berat. Pneumonia
meningkatkan angka rawat inap pasien yang perlu
pada lanjut usia susah terdiagnosis karena sering
dirawat dan menurunkan angka rawat inap pasien yang
34
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013
tidak perlu dirawat. Pneumonia severity index (PSI) dipergunakan luas di Amerika Utara, metode ini menggunakan 20 variabel untuk mengidentifikasi pasien risiko rendah atau perlu rawat inap. British Thoracic Society (BTS) tahun 2009 menganjurkan metode CURB-65 (mental confusion, blood urea level, respiratory rate, blood pressure, age ≥ 65 years). Metode prediksi berdasarkan parameter klinis tanpa parameter laboratoris adalah metode CRB-65.4-8 Tujuan penelitian ini untuk membandingkan efektifitas tiga metode prediksi derajat CAP (PSI, CURB-65, CRB-65) dalam memprediksi mortalitas dan mengevaluasi potensi penerapan ketiga prediktor tersebut untuk penetapan indikasi merawat dan memulangkan pasien di instalasi gawat darurat. Hipotesis penelitian ini ada perbedaan antara ketiga metode prediksi dalam memprediksi kematian di rumah sakit pasien lanjut usia dengan CAP.
METODE Data diambil secara restrospektif dengan menggunakan catatan medik pasien yang dirawat
Tabel 1. Kriteria dan kelas risiko menurut PSI, CURB-65 dan CRB-65 Metode/kriteria PSI Usia Perempuan Perawatan di rumah Kanker Penyakit hati Gagal jantung kronik Stroke Gagal ginjal kronik Gangguan kesadaran Pernapasan >30x/mnt Sistol <90 mmHg Suhu >40 / <35 Nadi > 125 pH <7,35 PaO2 <60 Natrium <130 Ureum >64 mg/dL Glukosa >250 Hematokrit <30% Efusi Pleura
Poin
Skoring
1/tahun Poin/kelas 0/I -10 <70/II 10 71-90/III 30 91-130/IV 20 >130/V 10 10 10 20 20 20 15 10 30 10 20 20 10 10 10
Interpretasi
Rendah Rendah Rendah Rendah Berat
CURB-65 Confussion Ureum >19 mg/dL Respiratory rate >=30 Sistol <90/diastol <=60 Usia >=65
1 1 1 1 1
0-1 2 3-5
Rendah Sedang Tinggi
CRB-65 Confussion Respiratory rate >=30 Sistol <90/diastol <=60 Usia >=65
1 1 1 1
0 1-2 3-4
Rendah Sedang Tinggi
dengan diagnosis pneumonia. Pasien adalah penderita
Dikutip dari (4-6)
pneumonia usia 60 tahun ke atas yang dirawat di bangsal paru rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta mulai Januari 2010 sampai dengan Oktober 2011. Pneumonia komunitas (community acquired pneumonia) adalah peradangan parenkim paru yang
berat (HIV/AIDS, kortikosteroid jangka panjang, imunosupresan), pasien TB aktif, dan pasien dengan riwayat mondok 14 hari sebelumnya. Data diperoleh dari catatan medik pasien. Pasien
disebabkan mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
yang sesuai kriteria inklusi dan eksklusi dicatat
parasit), bukan disebabkan oleh Mycobacterium
karakteristik dasar dan outcome. Karakteristik dasar
tuberculosis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis
meliputi usia, jenis kelamin, perawatan dirumah,
(kondisi akut, sesak, demam, batuk produktif, sputum
penyakit penyerta, gejala dan parameter klinis, tekanan
purulen), disertai infiltrat pada foto toraks pada pasien
darah, nadi, frekuensi napas, suhu badan, kesadaran,
yang tidak dirawat di rumah sakit 14 hari sebelum onset
saturasi oksigen, hasil laboratorium, analisa gas darah,
gejala. Pasien dengan CAP diklasifikasikan ke dalam
dan radiologis. Variabel outcome meliputi lama rawat di
risiko ringan, sedang dan berat menurut tiga metode
rumah sakit, perawatan di intensive care unit (ICU),
prediksi (PSI, CURB-65, CRB-65). Ketiga metode
penggunaan ventilator mekanik serta mortalitas di
prediksi dibandingkan kemampuan memprediksi
rumah sakit.
kematian di rumah sakit. Kriteria dan kelas risiko masing masing metode prediksi ditunjukkan dalam tabel 1.
Analisis data menggunakan SPSS version 17.0 for windows. Deskripsi karakteristik dasar dan variabel
Pasien usia 60 tahun ke atas yang dirawat
klinis dengan frekuensi, persentase, mean dan standar
dengan CAP dimasukkan dalam penelitian. Kriteria
deviasi. Uji Kruskal-Wallis untuk membandingkan
eksklusi adalah pasien dengan penurunan sistem imun
variabel kontinu ganda dengan distribusi tidak simetris.
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013
35
Kemampuan ketiga metode dalam memprediksi
Perbandingan mortalitas di rumah sakit dan
mortalitas dibandingkan sensitivitas, spesifisitas, nilai
perawatan di ICU
perkiraan positif, nilai perkiraan negatif, dan area
Tabel 3 menunjukkan distribusi pasien dan
dibawah kurva ROC (receiver operating characteristic).
mortalitas di rumah sakit pada semua kelas risiko setiap
Nilai p < 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
metode prediksi. Berdasarkan jumlah skor pada PSI, CURB-65, dan CRB-65 masing-masing dikelompokkan ke dalam kategori risiko ringan, sedang dan berat
HASIL Karakteristik dasar 84 subjek penelitian tercantum pada tabel 2. Usia rata-rata subjek penelitian 71,107 (SD 7,932). Subjek laki-laki sebanyak 60,7%. Penyakit penyerta terbanyak adalah PPOK 19 orang (22,6%).
menurut kriteria yang ditetapkan masing-masing metode prediksi (tabel 4). Angka mortalitas semakin tinggi pada kelompok risiko yang lebih berat. Ketiga metode prediksi menunjukkan hal yang serupa dengan tingkat kemaknaan statistik p<0,001. Mortalitas
Tabel 2. Karakteristik dasar dan outcome pasien lanjut usia dengan CAP Karakteristik dasar
Mean
Rentang
Standar deviasi
Usia Laki-laki Perempuan Perawatan di rumah Penyakit penyerta : Gagal jantung Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) Bronkiektasis Diabetes mellitus Asma Bekas tuberkulosis Stroke Keganasan Penyakit ginjal Penyakit hati Gambaran klinis : Nadi Tekanan darah sistol Tekanan darah diastol Suhu tubuh Frekuensi napas Glasgow coma scale (GCS) Laboratorium Leukosit Hematokrit Ureum Gula darah sewaktu (GDS) Natrium Ph PCO2 SaO2 FiO2 AaDO2 PaO2/FiO2 Radiologis : 1 lobus Bilateral > 1 lobus Efusi pleura Outcome : Meninggal Perlu ICU Ventilator Vasopresor Lama dirawat
71,107
60-90
7,932
36
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013
n (%) 51 (60,7%) 33 (39,3%) 24 (28,5%) 7 (8,3%) 19 (22,6%) 1 (1,2%) 5 (5,9%) 6 (7,1%) 9 (10,7%) 2 (2,4%) 4 (4,8%) 0 2 (2,4%)
101,845 126,988 80,393 37,187 30,310 13,595
68 - 180 80-190 40-110 35,0-39,4 20-50 4-15
20,230 24,664 12,762 0,928 6,265 2,786
14,076 36,219 51,369 148,195 134,696 7,409 41,194 93,673 0,329 85,835 320,185
3,5-40,1 16,7-57,1 11-183 39-413 116-142 7,080-7,560 18,4-94,0 0,0-99,7 0,19-1,20 3,0-562,0 73-497
7,251 6,615 32,217 65,141 4,980 0,093 13,795 12,173 0,170 98,936 109,669 22 (26,2%) 52 (61,9%) 10 (11,9%) 6 (7,1%) 22 (26,2%) 23 (27,4%) 23 (27,4%) 11 (13,1%)
6,393
0-16
3,732
Tabel 3. Distribusi pasien dan mortalitas di rumah sakit pada setiap kelompok risiko ketiga metode prediksi Jumlah pasien
Mortalitas di rumah sakit
PSI I II III IV V
0 (0,0%) 5 (6,0%) 34 (40,5%) 33 (39,3%) 12 (14,3%)
0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (4,5%) 12 (54,5%) 9 (40,9%) p=0,000
CURB-65 0 1 2 3 4 5
3 (3,6%) 13 (15,5%) 33 (39,3%) 16 (19,0%) 10 (11,9%) 9 (10,7%)
0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (4,5%) 3 (13,6%) 9 (40,9%) 9 (40,9%) p=0,000
CRB-65 0 1 2 3 4
11 (13,1%) 36 (42,9%) 17 (20,2%) 11 (13,1%) 9 (10,7%)
0 (0,0%) 1 (4,5%) 2 (9,1%) 10 (45,5%) 9 (40,9%) p=0,000
Kelompok risiko
Tabel 5. Sensitivitas, spesifisitas, nilai perkiraan positif dan negatif mortalitas di rumah sakit dari ketiga metode prediksi Cut off point
Sensitivitas Spesifisitas
Nilai perkiraan Nilai perkiraan negatif positif
PSI >I > II > III > IV * V
NA 100 100 95,5 40,9
NA 0,0 8,1 61,3 95,2
NA 26,2 27,8 46,7 75,0
NA NA NA 97,4 81,9
CURB-65 >0 >1 >2 >3* >4 5
100 100 100 95,5 81,8 40,9
0,0 4,8 25,8 77,4 98,4 100
NA 27,2 32,4 60,0 94,7 100,0
NA NA NA 98,0 93,8 82,7
CRB-65 >0 >1 >2* >3 4
100 100 95,5 86,4 40,9
0,0 17,7 74,2 98,4 100,0
NA 30,1 56,8 95,0 100,0
NA NA 97,9 95,3 82,7
Keterangan: * = cut off points sebagai batas antara risiko rendah pada setiap metode skoring berdasarkan penelitian asal.7,8
Tabel 4. Perbandingan outcome tiga metode prediksi Jumlah pasien
Mortalitas di rumah sakit
Rawat ICU
Lama rawat di rumah sakit
PSI Rendah (I-III) Sedang (IV) Tinggi (V) Nilai p
39 (46,4%) 33 (39,3%) 12 (14,3%)
1 (4,5%) 12 (54,5%) 9 (40,9%) p = 0,000
3 (13,0%) 11 (47,8%) 9 (39,1%) p = 0,000
6 (4,5 - 7,5) 7 (3,4 - 10,5) 7 (3 - 11) p = 0,805
CURB-65 Rendah (0-1) Sedang (2) Tinggi (3-5) Nilai p
16 (19%) 33 (39,3%) 35 (41,7%)
0 (0,0%) 1 (4,5%) 21 (95,5%) p = 0,000
1 (4,3%) 3 (13,0%) 19 (86,2%) p = 0,000
5 (3,5 - 6,5) 7 (6 - 8) 7 (2,5 - 11,5) p = 0,441
CRB-65 Rendah (0-1) Sedang (2) Tinggi (3-5) Nilai p
47 (56,0%) 17 (20,2%) 20 (23,8%)
1 (4,5%) 2 (9,1%) 19 (86,4%) p = 0,000
4 (17,4%) 3 (13,0%) 16 (69,6%) p = 0,000
7 (5,5 - 8,5) 9 (7,5 - 10,5 1 (0-4) p = 0,000
Kelas risiko
kelompok risiko rendah menurut PSI 4,5%, CURB-65 0,
pada kelompok risiko tinggi CURB-65 95,5%, CRB-65
CRB-65 4,5%. Pasien dikelompokkan ke dalam risiko
86,4% dan pada PSI 40,9%. Mortalitas tertinggi PSI
rendah terbanyak pada CRB-65 56% dan PSI 46,4%
terdapat pada kelas risiko sedang 54,5%. Angka
sedangkan pada CURB-65 19%.
perawatan di ICU kelompok risiko berat pada CURB-65
Angka perawatan di ICU semakin meningkat sesuai dengan berat kelas risiko (tabel 4). Ketiga
82,6% dan CRB-65 86,4% lebih tinggi daripada PSI 49,1%.
metode prediksi menunjukkan nilai p yang signifikan secara statistik dalam memprediksi perlunya perawatan di ICU. Angka perawatan di ICU pada kelompok risiko
Perbandingan lama rawat di rumah sakit Lama rawat di rumah sakit pada PSI dan CRB-65
ringan adalah CURB-65 4,3% lebih rendah dibanding
tidak signifikan secara statistik. Lama rawat pada CRB-
pada PSI 13% dan CRB-65 17,4%. Tingkat mortalitas
65 lebih lama pada kelompok risiko sedang (9 hari)
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013
37
1.0
menentukan pasien perlu rawat jalan atau rawat inap. Penelitian ini menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan diantara PSI, CURB-65 dan CRB-65 dalam
0.8
memprediksi mortalitas CAP pada lanjut usia di rumah
Sensitivity
sakit Dr. Moewardi. Lansia dengan CAP memerlukan perhatian dan
0.6
penanganan khusus. Pneumonia pada lanjut usia sering menunjukkan tanda dan gejala klinis yang tidak 0.4
spesifik, agen penyebab yang berbeda, penyakit penyerta, jaminan sosial yang rendah dan angka PSI CURB-65 CRB-65 Reference line
0.2
0.0 0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
mortalitas yang tinggi. Keputusan untuk memondokkan pasien tanpa memperhatikan derajat berat pneumonia pada lanjut usia akan meningkatkan terjadinya infeksi nosokomial bagi lanjut usia. Penggunaan metode prediksi dapat menekan angka rawat inap yang tidak
1 - Specificity
perlu.9 Gambar 1. Kurva ROC (receiver operating characteristic metode skoring yang berbeda dalam memprediksi kematian di rumah sakit.
Ketiga metode prediksi mempunyai nilai perkiraan negatif yang tinggi tetapi nilai perkiraan positif rendah. Hal tersebut sesuai dengan penelitianpenelitian sebelumnya. Ketiga metode ini dapat
Tabel 6. Area di bawah kurva ROC Hasil tes variabel
Area
95% Cl
Nilai p
digunakan untuk menyingkirkan pneumonia berat.10-12
PSI CURB-65 CRB-65
0,842 0,958 0,959
0,753-0,930 0,908-1,008 0,906-1,013
< 0,001 < 0,001 < 0,001
risiko rendah dan membantu membuat keputusan
Metode prediksi ini dapat mendeteksi kelompok memondokkan atau memulangkan pasien di unit gawat
signifikan secara statistik. Perbandingan akurasi prediktif Tabel 5 menunjukkan sensitivitas, spesifisitas, nilai perkiraan positif dan negatif mortalitas di rumah sakit dari ketiga metode prediksi. Ketiga metode prediksi menunjukkan sensitivitas yang tinggi untuk setiap kelas risiko yang berbeda-beda. Sensitivitas pada cut off point batas antara risiko rendah dan tinggi adalah 95,5. Ketiga metode prediksi mempunyai nilai perkiraan negatif yang tinggi dan nilai perkiraan positif yang rendah pada setiap cut off point. Kurva ROC (receiver operating characteristic) untuk mortalitas di rumah sakit masing-masing metode prediksi ditunjukkan pada gambar 1.
PEMBAHASAN
darurat. Perbedaan mortalitas pada kelompok risiko rendah sedikit. Pasien teridentifikasi ke dalam kelompok risiko rendah sebanyak 46,4% pada PSI dan 56% CRB-65. Hal tersebut berarti sekitar 46-56% pasien seharusnya adalah pasien rawat jalan menurut PSI dan CRB-65. Pasien kelompok risiko rendah pada CURB-65 hanya 12,6%, sehingga PSI dan CRB-65 dapat lebih berguna untuk mendeteksi pasien yang perlu rawat jalan. Ketiga metode prediksi ini mempunyai nilai perkiraan positif yang rendah untuk menentukan pasien risiko tinggi, sehingga kurang baik untuk menentukan indikasi rawat inap. Metode CRB-65 lebih sederhana dan cepat karena tidak memerlukan parameter laboratorium, sehingga lebih dapat diterapkan di unit gawat darurat. Lama rawat pada kelompok risiko berat lebih pendek karena pada penelitian ini sebagian besar subjek penelitian pada risiko berat meninggal kurang
Metode prediksi untuk memprediksi derajat berat
dari tiga hari perawatan. Penelitian ini merupakan
CAP penting untuk membuat keputusan klinis dalam
penelitian retrospektif, perlu penelitian prospektif
38
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013
dengan jumlah sampel yang lebih besar.
community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005; 118: 384-92.
KESIMPULAN Pneumonia severity index (PSI), CURB-65, dan CRB-65 mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang sama bagus dalam memprediksi beratnya dan mortalitas pneumonia komunitas pada usia lanjut di rumah sakit. Metode CRB-65 dan CURB-65 lebih dapat diterapkan karena jumlah poin yang dinilai lebih sedikit sehingga memudahkan petugas kesehatan dalam menerapkannya. Metode CRB-65 tidak memerlukan parameter laboratorium sehingga bisa digunakan dengan cepat di instalasi gawat darurat.
6. Lim WS, Eerden MMVD, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital an international derivation and validation study. Thorax. 2003; 58: 377-82. 7. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Jeune IL, et al. British thoracic society guidelines for the management community acquired pneumonia in adult update 2009. Thorax. 2009; 64:155. 8. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious diseases
DAFTAR PUSTAKA 1. Sligl W, Eurich DT, Marrie TJ, Magindar SR. Age still matters prognosticating short and long term mortality for critically ill patients with pneumonia. Crit Care Med. 2010; 38: 2126-32.
society of america / american thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007; 44:S27–72. 9. Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis. 2004; 4:112–24.
2. Demand media inc. Pneumonia in elderly. [Online].
10. Neill AM, Martin IR, Weir R. Community acquired
2011 [Cited 2011 Dec 10]. Available from: URL:
pneumonia: Aetiology and usefulness of severity
http://www.pneumonia-elderly.html.
criteria on admission. Thorax. 1996; 51: 1010-6.
3. Nursing homes. Pneumonia and the elderly.
11. Lim WS, Eerden MMVD, Laing R. Defining
[Online]. 2010 [Cited 2011 Desember 10]. Available
community acquired pneumonia severity on
from: URL: http://nursing-homes.aplaceformom.
presentation to hospital: An international derivation
com/articles/pneumonia-in-the-elderly.
and validation study. Thorax. 2003; 58: 377-82.
4. Fine. Pneumonia severity index. N Engl J Med. 1997;336: 243-50. 5. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, et al. Prospective comparisons of
12. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005;118:384-92.
three validated prediction rules for prognosis in
J Respir Indo Vol. 33, No. 1, Januari 2013
39
