DAFTAR ISIAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA BAGI ANAK /PELAJAR
A.
BIODATA CALON 1. Nama lengkap
: ____________________________________
2. Nama panggilan
: ____________________________________
3. Tempat, tanggal lahir/usia
: ____________________________________
4. Agama
: ____________________________________
5. Jenis kelamin
:
6. Nama orang tua
: 1. (Ayah) ____________________________ 2. (Ibu) ____________________________
Pria
Wanita
7. Pendidikan terakhir Pilih dengan memberi tanda (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Belum bersekolah Duduk di SD/pendidikan sederajat Duduk di SLTP/pendidikan sederajat Duduk di SMU/pendidikan sederajat 8. Alamat tempat tinggal
: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
9. No. Telepon/HP
: ______________________________________
B.
ISIAN AKTIVITAS BUDAYA 1. Pilih/isi dengan checklist (√), satu jawaban atau lebih sesuai dengan aktivitas budaya yang telah calon lakukan. Aktivitas budaya yang dilakukan calon termasuk dalam wujud : a. Pengetahuan budaya b. Tingkah-laku budaya c. Benda budaya Uraikan aktivikas budaya yang dilakukan oleh calon : (deskripsikan/jelaskan dengan mengacu pada tiga wujud kebudayaan) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 2. Adakah keterkaitan wujud budaya dengan pelestarian budaya? Bilamana ada dengan aspek-aspek apa saja? (pilih/isi dengan checklist (√), satu atau lebih jawaban yang relevan pada kolom di bawah ini) a. Perlindungan budaya b. Pengembangan budaya c. Pemanfaatan budaya 3. Uraikan keterkaitan wujud budaya sesuai dengan aspek pelestarian yang calon laksanakan! _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
4. Lingkungan tempat tinggal calon termasuk dalam : (Pilih dengan checklist (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia) a. Masyarakat modern b. Masyarakat tradisional 5. Keterkaitan antar latar belakang budaya calon dengan katifitas budaya calon Pilih dengan memberi tanda checklist (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia a. berasal dari latar belakang budaya sama b. berasal dari latar belakang budaya yang berbeda 6. Pilih dengan memberi checklist (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Berapa lamakah calon melaksanakan aktivitas budaya tersebut? 0-1 tahun 2-3 tahun
4-5 tahun ≤ 6 tahun
7. Apakah aktivitas budaya dilaksanakan calon secara berkelanjutan (tanpa jeda/terhenti)? Pilih dengan memberi tanda checklist (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia Ya (tanpa jeda/terhenti sudah berapa lama? .......... tahun Tidak, Kapan anda mengehntikan aktivitas tersebut? ......... tahun yang lalu. Jelaskan! _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
8. Uraikan tahapan aktivitas budaya yang dilakukan! > Tahap I : ________________________________________________ Uraian : ________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ > Tahap II : ________________________________________________ Uraian : _______________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ > Tahap III : ________________________________________________ Uraian : ________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ > Tahap IV : _______________________________________________ Uraian : ________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ > Tahap V : ________________________________________________ Uraian : ________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
> Tahap VI : _______________________________________________ Uraian : _______________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
9. Uraian manfaat yang dirasakan masyarakat sekitar dari aktivitas budaya yang dilakukan oleh calon ! _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
10. Sejauh mana tanggapan masyarakat terhadap aktivitas budaya calon? Pilih dengan memberi checklist (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Sangat memuaskan (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Memuaskan, (wujud kebudayaan berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Baik Sekali (wujud kebudayaan berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain)
Baik (wujud kebudayaan berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Cukup (wujud kebudayaan berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) 11. Bagaimana cakupan wilayah pengaruh dari wujud aktivitas budaya yang telah ditekuni oleh calon? Pilih dengan memberi checklist (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia Cakupan nasional Cakupan regional (lintas Provinsi) Cakupan Provinsi Cakupan Subregional (lintas Kabupaten) Cakupan Kabupaten/Kota 12. Mohon uraikan cakupan wilayah pengaruh dari jawaban yang telah diberikan pada nomor sebelum ini ! > Uraian : _________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 13. Apakah calon memiliki dokumentasi aktivitas budaya yang telah dilakukan (Foto, Video, Disc atau bentuk lainnya?) mohon diserahkan ke Panitia. TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA
3. FORM ISIAN”BUD” Nama : ........................................................ Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini : 1. Saya pernah membaca buku tentang kebudayaan a. Judul b. Judul c. Judul
............................................................................................................... ............................................................................................................... ...............................................................................................................
2. Saya paham akan budaya-budaya tertentu, antara lain : a. ............................................................................................................................ b. ............................................................................................................................ c. ............................................................................................................................ 3. Saya tahu cerita-cerita rakyat, antara lain : a. ............................................................................................................................ b. ............................................................................................................................ c. ............................................................................................................................ 4. Adat istiadat yang pernah saya jalani ialah : ........................................................... 5. Salah satu peribahasa adalah ............................................................................... Artinya...................................................................................................................... 6. Yang disebut kearifan lokal (local wisdom) adalah ................................................. Contohnya .....................................berlaku di daerah ............................................. 7. Contoh perilaku yang ditabukan adalah................................................................... Berlaku di daerah ................................................................................................... 8. Di suku ....................................... tidaklah sopan .................................................... 9. Budi pekerti luhur yang seharusnya diunggulkan di Indonesia adalah: a. ............................................................................................................................ b. ............................................................................................................................ c. ............................................................................................................................ 10. Contoh bahasa yang sopan misalnya ......................................................................
DATA PENGUSUL CALON PENERIMA PENGHARGAAN KEBUDAYAAN
Nama pengusul : _______________________________________ (kontak person) Alamat : _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Pendidikan
: ____________________________________________________
Pekerjaan
: ____________________________________________________
No Telp/HP
: _____________________________________________________
(Formulir Isian A.)
DAFTAR ISIAN CALON PENERIMA ANUGERAH KEBUDAYAAN INDIVIDU ( )
A. BIODATA CALON 1. NAMA LENGKAP
: .......... .................................................
2. NAMA PANGGILAN
: ............................................................
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/ USIA : ........................................................... 4. AGAMA
: ...........................................................
5. JENIS KELAMIN
:
PRIA
WANITA
6. STATUS PERKAWINAN
:
KAWIN
TIDAK KAWIN
7. NAMA SUAMI/ISTRI
: ...........................................................
8. NAMA ANAK
:
1. .................................................... 2. .................................................... 3. DST
9. PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih dengan memberi tanda (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia Tidak memiliki pendidikan normal SD/Pendidikan sederajat SLTP/ Pendidikan sederajat SMU/ Pendidikan sederajat Sarjana, Pasca Sarjana dan Doktoral 10. PEKERJAAN PROFESI
: ..........................................................
11. ALAMAT TEMPAT TINGGAL
: ..........................................................
12. NO.TELEPON
: ..........................................................
(Formulir Isian B.)
B. ISIAN AKTIVITAS BUDAYA 1. Pilih/isi dengan (√) satu jawaban atau lebih sesuai dengan aktivitas yang telah calon lakukan Aktivitas budaya yang dilakukan calon termasuk dalam wujud : a. Pengetahuan budaya b. Tingkah laku budaya c. Benda budaya Uraikan aktivitas budaya yang dilakukan oleh calon : (deskripsikan /jelaskan dengan mengacupada tiga wujud kebudayaan) ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 2. Adakah keterkaitan wujud budaya dengan pelestarian budaya ? Bilamana ada dengan aspek-aspek apa saja? (Pilih/isi dengan checklist (√) satu atau lebih jawaban yang relevan pada kolom dibawah ini) a. Perlindungan budaya b. Pengembangan budaya c. Pemanfaatan budaya 3. Uraikan keterkaitan wujud budaya dengan aspek pelestarian yang calon laksanakan! ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
4. Lingkungan tempat tinggal calon termasuk dalam : (Pilih dengan memberi tanda(√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia) a. Masyarakat modern b. Masyarakat tradisional 5. Keterkaitan antara latar belakang budaya calon (sekurang-kurangnya telah tinggal 15 tahun) dengan aktivitas budaya calon. Pilih dengan memberi tanda (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia a. Berasal dari latar bekalang budaya yang sama b. Berasal dari latar belakang budaya yang berbeda 6. Pilih dengan memberi tanda (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Lama calon melaksanakan aktivitas budaya tersebut. 0 – 5 tahun 6 – 10 tahun
11 – 15 tahun 16 – 20 tahun
≥ 21 tahun 7. Apakah aktivitas budaya dilaksanakan calon secara berkelanjutan (tanpa jeda/terhenti)? Pilih dengan memberi tanda (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia. Ya (tanpa jeda/henti, sudah berapa lama ? ...................................... (tahun) Tidak, kapan anda menghentikan aktivitas tersebut? ....... (tahun) yang lalu Jelaskan ! ..................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. 8. Uraikan tahapan aktivitas budaya yang dilakukan ! i. Tahap I : ....................................................................................................... Uraian : ...................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ii. Tahap II : ..................................................................................................... Uraian : .................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... iii. Tahap III : ................................................................................................... Uraian : ................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... iv. Tahap IV : .................................................................................................... Uraian : .................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ...................................................................................................................... v. Tahap V : .................................................................................................... Uraian : .. ................................................................................................. .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... vi. Tahap VI : .................................................................................................... Uraian : ................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... 9. Uraikan manfaat yang dirasakan masyarakat sekitar dari aktivitas budaya yang dilakukan oleh calon? ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 10. Sejauhmana tanggapan masyarakat terhadap aktivitas budaya calon? (pilih dengan memberi tanda (Pilih dengan memberi tanda (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia). Sangat memuaskan, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Memuaskan, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Baik sekali, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Baik, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain) Cukup, (wujud kebudayaan sangat berpengaruh baik secara individual maupun kelompok. Selanjutnya calon berupaya meneruskan nilai-nilai wujud budaya tersebut pada orang lain)
11. Bagaimana cakupan wilayah pengaruh dari wujud aktivitas budaya yang telah ditekuni oleh calon? (Pilih dengan memberi tanda (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia). Cakupan nasional Cakupan regional (lintas propinsi) Cakupan propinsi Cakupan subregional (lintas kabupaten) Cakupan kota/kabupaten 12. Sebelum ini ! Uraikan : ........................................................................................................ ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 13. Kesesuaian latar belakang pendidikan bersangkutan dengan aktivitas budaya yang dilakukan, pilih dengan memberi tanda (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia). Ya, sesuai. Tidak sesuai, silahkan langsung menuju nomor 14. 14. Bilamana jawaban ”ya”, uraikan kesesuaian antara latar belakang pendidikan calon dengan aktivitas budaya yang dilakukan ! Uraikan : ........................................................................................................ ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
15. Aktivitas budaya calon merupakan : (pilih dengan memberi tanda (√) pada salah satu kotak jawaban yang tersedia). Pekerjaan utama (sumber matapencaharian utama) Pekerjaan kesenangan (hiburan, hobby). Pekerjaan sampingan (matapencaharian tambahan) Pekerjaan sosial (pengabdian) 16. Keadaan fisik individu (pengidap penyakit jiwa, pemadat, dsb) Ya
:
Tidak
:
Kondisi lainnya yang diangap penting : ........................... (cacat tubuh, dsb) 17. Keadaan sosial individu (terlibat pelanggaran hukum, bekas nara pidana dsb.) Ya : Apa : . ..................................................................................................... Kapan? : ....................................................................................................... Tidak : Kondisi lainnya yang dianggap penting : ....................................................... 18. Tanggungan hidup individu calon (dalam rumah tangga atau keluarga luas atau tetangga dsb) Ya Berapa orang ? Tidak mempunyai tangungan hidup
: .................................. : ................. : ...................................
19. Aktivitas Calon (sesuaikan dengan aktivitas yang didaftarkan) Apakah ada tambahan keterangan yang belum terdata? Ada Apa saja
: .................................... :
Uraikan : .......................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 20. Apakah calon memiliki dokumentasi aktivitas budaya yang telah dilakukan? (Foto, Video, Disc atau bentuk lainnya) ? (diserahkan ke panitia)
”Terima kasih atas kerjasamanya”
(Formulir Isian C.)
DATA PENGUSUL CALON PENERIMA PENGHARGAAN KEBUDAYAAN
DATA PENGUSUL (
)
NAMA PENGUSUL : ......................................................................... (kontak person) ALAMAT
: .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... ....................................................................................................
PENDIDIKAN
: ....................................................................................................
PEKERJAAN
: ....................................................................................................
NO. TELEPON
: .....................................................................................................
Catatan : Kriteria Penilaian terhadap Calon Penerima Penghargaan (DILAKUKAN OLEH TIM SURVEY)
