0 JAAR
2
Peer-reviewed article
Pediatrische diabetologie: balans van de jaren 1994-2014 Harry Dorchy Kliniek voor diabetologie, Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola, ULB, Brussel
In 2015 is er nog steeds geen genezing voor diabetes type 1. Of die er ooit wel komt, kunnen we niet voorspellen. Wat wel vaststaat, is dat de mogelijk invaliderende complicaties kunnen worden voorkomen door een HbA1c-waarde < 7% te handhaven. Dat is mogelijk met de huidige therapeutische hulpmiddelen, die niet noodzakelijk de duurste of de meest ‘hightech’ zijn. Alleen het resultaat telt: een goede HbA1c-waarde en goede levenskwaliteit. Geen dogmatisme! Sinds enkele jaren zien pediaters-diabetologen steeds meer gevallen van diabetes type 2 gerelateerd aan de toename van obesitas; ze diagnosticeren ook meerdere vormen van monogene diabetes (Maturity Onset Diabetes of the Young of MODY). In dit artikel beperken we ons tot de evolutie van de pediatrische diabetologie sinds het ontstaan van Percentiel. Aan de hand van referentie 1 kunnen we teruggaan tot de jaren vijftig van de vorige eeuw. Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) In de jaren negentig van de vorige eeuw kon met de beschikbare therapeutische middelen een goede glykemiecontrole worden bereikt. Dit betekent een geglykeerde hemoglobinewaarde zo dicht mogelijk bij de normale waarden, om invaliderende complicaties op lange termijn, maar ook ernstige hypoglykemische episodes op korte termijn te vermijden. De Amerikaanse studie Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) bewees bij insulineafhankelijke diabetespatiënten van 13 tot 39 jaar bij het begin van de studie dat, door 2% HbA1c te winnen over een gemiddelde duur van 6,5 jaar (7% versus 9%; normale bovengrens = 6%) het risico op retinopathie werd verlaagd met 76%, het risico op neuropathie met 60% en het risico op nefropathie met 54% (2). Het risico op ernstige hypo’s was echter drie keer hoger. In de groep adolescenten onder de zogenaamde ‘intensieve’ behandeling die in de DCCT-studie werden opgenomen, waren de resultaten minder goed op het vlak van gemiddelde HbA1c-waarde – ongeveer 8% (dit is 1% meer dan in het volledige cohort). De groep adolescenten onder de ‘conventionele’ behandeling bereikte een HbA1c-waarde van ongeveer 10%.
Jaren 1990-2000: stagnatie van de therapeutische vooruitgang maar studies naar de HbA1c-waarde
P1147N
Op het einde van de jaren negentig is de behandeling van jonge diabetici nog steeds in grote lijnen dezelfde als 10 jaar eerder (1). Centra voor pediatrische diabetologie In België erkent het Riziv sinds 1997 (met aanpassing in 2007) centra die meer dan 60 kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar volgen als centra voor pediatrische diabetologie. Die opvolging gebeurt door een multidisciplinair team voor educatie met het oog op zelfmonitoring en zelfbehandeling, bestaande uit ten minste één pediater-diabetoloog, een gespecialiseerde verpleegkundige, een diëtist(e), een psycholo(o) g(e), een maatschappelijk assistent(e) en een secretaresse. Zo zijn er in ons land momenteel 15, wat wellicht voldoende is. Maar in 2012 werden van de 2.700 door het Riziv geregistreerde gevallen nog 400 kinderen met diabetes jonger dan 18 jaar gevolgd in centra voor diabetologie voor volwassenen. Via de conventie voor pediatrische diabetologie geeft het Riziv kinderen met diabetes de kans op een optimale (para)medische omkadering, zowel kwalitatief (specialisten in pediatrie en diabetologie) als kwantitatief (3 keer meer personeel dan in de conventie voor volwassenen om kinderen en adolescenten met diabetologie te begeleiden). Bovendien bestaat de mogelijkheid om de kinderen in hun eigen omgeving, de school of thuis te bezoeken. De centra voor volwassenen mogen slechts uitzonderlijk een kind met diabetes volgen, na schriftelijke rechtvaardiging bij de door de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger ondertekende conventieaanvraag. Wordt dit toegepast?
Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes Vanaf 1994 hadden we aangetoond dat we een HbA1c-waarde in de buurt van 7% konden bereiken, zowel met insulinetherapie op basis van twee dagelijkse injecties met een geïndividualiseerd mengsel van ‘humane’ insulines in een spuit als met basale-prandiale insulinetherapie (3, 4). In 1994 werd een internationale onderzoeksgroep (Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes) opgericht om strategieën te bespreken die de kwaliteit van de medische zorg voor kinderen en adolescenten met diabetes kon verbeteren. De bedoeling was om complicaties te vermijden die pas manifest worden boven de pediatrische leeftijd,
7 Percentiel|Vol 20|Nr 2|2015
maar die zich latent ontwikkelen in de kindertijd in geval van een behandeling die de geglykeerde hemoglobinewaarde niet verlaagde tot beschermende waarden. In het begin was het een internationale groep met 22 centra voor pediatrische diabetologie uit 18 geïndustrialiseerde landen in Europa, Noord-Amerika en Japan. In de jaren negentig maakte deze groep twee internationale vergelijkingen van de geglykeerde hemoglobinewaarden die werden verkregen in elk centrum voor pediatrische diabetologie: de eerste in 1995 bij alle kinderen met Figuur 1: De iBGstar® uit 2013 wordt aangesloten op een iPhone of iPod.
te maken, die grosso modo 2 keer sneller en 2 keer minder lang werken dan menselijke insuline van type 1. In de Belgische handel beschikken we over ultrasnelle insuline lispro of Humalog® (van Lilly), aspart of NovoRapid® (van Novo Nordisk), glulisine of Apidra® (van Sanofi Aventis). Ze hebben vergelijkbare farmacokinetische eigenschappen en metabole effecten, met een intra-individuele variabiliteit van 10 tot 20%, zoals voor humane insuline. Ze beheersen de postprandiale hyperglykemie beter.
Figuur 2: Gemiddelde HbA1c-waarden in de 4e internationale vergelijking van de Hvidoere Study Group bij kinderen jonger dan 11 jaar met diabetes. Gemiddelde HbA1c (%) 10 9,5 9 8,5 8 7,5
Du
lië
Ne
Ita
d(
its
lan
Be
lg ië
(D or ch u, y) Tu bi (C ng hi ar en ell i, C ) Ita VS hiet Du lië i A its (Fi ) (V lan sh d ( ane er lli, ) Lu Dan xe ne Parm m a) bu , Ha nn rg o (d e B ver) ea Zw uf I or s its ra t) e er lan l (P h d( ilip S ) De c Sp ne an hoe nl m je e ar ke (Cas ) n( ta no M Au or ) str te ali ns ë( en C ) a Ja pa me ro n( n) U Zw ra ka ed en mi) (A m No an V or ) we K (B ar ge re n( tt) Nj Fr an ol st k M ac rijk ( ad) ed Ro on be ië r Fin (Ko t) lan co d ( va) Ka Ier pr io lan ) d( Ho ey )
7
Centra kinderdiabetologie (kinderen < 11 jaar, 2009)
diabetes van 0 tot 18 jaar, de tweede in 1998 bij alle adolescenten met diabetes van 11 tot 18 jaar uit 21 centra voor diabetologie in 17 van de 18 landen uit de voorgaande studie (5, 6). De HbA1c-meting was gecentraliseerd in Denemarken om ze te standaardiseren (gemiddelde van de normale waarden = 5,4%; bovengrens van de normaalwaarde = 6,3%, iets hoger dus dan in de Amerikaanse DCCT-studie, 6%) en om ‘gesjoemel’ te vermijden. De resultaten wezen uit dat de gemiddelde HbA1c-waarde, na controle van de verstorende variabelen, onvoldoende was: 8,6% in 1995 en 8,7% in 1998. De laagste waarden werden verkregen in het Brusselse UKZKF: de meeste patiënten kregen insulinetherapie met 2 injecties van een geïndividualiseerd mengsel van insulines in een spuit. Het aantal insuline-injecties per dag (2 of ≥ 4 dag) zorgt niet noodzakelijk voor een betere HbA1c-waarde. Het is niet correct om insulinetherapie met 4 injecties gelijk te stellen met een ‘geïntensifieerde behandeling’ en insulinetherapie met 2 injecties met een ‘niet-geïntensifieerde conventionele behandeling’. De centra voor pediatrische diabetologie die de beste glykemieresultaten verkrijgen, zijn ook diegene die hun patiënten het best beschermen tegen ernstige hypoglykemische episodes. Een betere HbA1c-waarde is geassocieerd met minder zorgen en meer welzijn bij de adolescenten. De in het UKZKF verkregen resultaten tijdens de studie van 1995 werden afzonderlijk gepubliceerd in het Amerikaanse tijdschrift Diabetes Care (7).
De onderzoekers ontwikkelden ook insulineanalogen met uitgesteld effect met het oog op een vlakkere werking, die ook beter reproduceerbaar is van dag tot dag. Sinds januari 2004 beschikken we op de Belgische markt over een analoog met lange werkingsduur, insulineglargine of Lantus® (van Sanofi Aventis). Novo Nordisk lanceerde een ander analoog met uitgestelde werking, detemir of Levemir®, dat sinds november 2005 door het Riziv wordt terugbetaald. De werkingsduur van detemir en glargine bedraagt ongeveer 24 uur. De werking van Levemir® is significant beter reproduceerbaar dan die van Lantus®, dat zelf een betere farmacokinetische variatiecoëfficiënt heeft dan de humane insuline met uitgestelde werking NPH (8). De zoektocht naar alternatieve toedieningswijzen voor insuline (oraal, transdermaal, nasaal) heeft niets opgeleverd. Een systeem voor pulmonale inhalatie gaf interessante resultaten maar wegens het risico op aantasting van de longen op lange termijn heeft de farmaceutische industrie de ontwikkelingsprogramma’s stopgezet.
Continue glykemiemeting en pompen De technologie van glykemiemeters voor zelfmonitoring thuis is aanzienlijk geëvolueerd, met ‘gadgets’ die niet noodzakelijk voor iedereen nuttig zijn (Figuur 1). Het is aan de pediater-diabetoloog om het meest geschikte model voor elke patiënt te kiezen, en niet aan één of andere aankoopdirecteur, zoals sommigen het proberen te doen, tegen de Riziv-conventies in. We moeten ons ook bewust zijn van het feit dat de afwijking die wordt getolereerd in de capillaire glykemiemeting, in overeenstemming met de ISO-normen van 2013 (verplicht in 2016), kan
Jaren 2000-2010 Insulineanalogen Door de structuur van menselijke insuline te wijzigen (vandaar het woord ‘analoog’) zijn onderzoekers erin geslaagd om monomerische insulines
8 Percentiel|Vol 20|Nr 2|2015
oplopen tot ± 15mg/dl bij glucoseconcentraties < 75mg/dl, en tot ± 20% boven 75mg/dl!
met het anti-CD3 monoklonale antilichaam, met immunotherapie met behulp van Gad65, enz. Genezing behoort echter nog steeds niet tot de mogelijkheden.
Er zijn systemen voor subcutane continue glucosemeting ontwikkeld. Dankzij een alarmsysteem kunnen ernstige hypo’s worden opgespoord en voorkomen. Een groot probleem is dat de glucosepiekconcentratie in de interstitiële vloeistof optreedt tot 45 minuten na de piekconcentratie in het bloed. Om een niet-invasieve continue glykemiemeting te ontwikkelen, optisch of langs transdermale weg, zijn een tiental technologieën uitgetest (infrarood, spectroscopie, enz.). Maar niet één van deze toestellen voldoet aan de adequate criteria voor klinisch gebruik.
Preventie van diabetes De primaire preventie van diabetes is afhankelijk van de identificatie van omgevingsfactoren die betrokken zijn bij de activering van het auto-immuunmechanisme dat verantwoordelijk is voor de vernietiging van de ß-cellen bij voorbeschikte personen: vaccinatie tegen diabetogene virussen (congenitale rubella, enz.); vermijding van bepaalde koemelkeiwitten (bovine-serumalbumine, A1 ß-caseïne, enz.) door uitsluitend borstvoeding te geven of semi-elementaire voeding (Nutramigen®, Alfaré®) gedurende de eerste levensmaanden bij kinderen van een moeder of vader met diabetes; vermijding van nitrieten, nitraten en nitrosamines (gecontamineerde groenten en water, gerookt vlees), enz.; vitamine D-supplementen voor zwangere vrouwen met diabetes en hun baby.
Sommige interstitiële glucosesensoren sturen hun informatie via radiofrequentie door naar een monitor, waarop de glykemie in realtime kan worden afgelezen. Dat zeggen de fabrikanten. Maar eigenlijk is er sprake van een tijdsverschil, omdat de glucose niet direct in het bloed wordt gemeten. En dan vergeten we nog dat de ijking van de toestellen gebeurt op basis van capillaire glykemiemetingen, met een klassieke glucometer, waarvan de afwijking niet-verwaarloosbaar is (zie hoger). Ze zijn duur en worden in 2015 nog steeds niet terugbetaald voor kinderen en adolescenten met diabetes type 1. De sensor kan ook informatie doorsturen naar een insulinepomp. Deze systemen zijn weliswaar gecommercialiseerd, maar kunnen niet functioneren zonder de intellectuele en manuele tussenkomst van de patiënt. De algoritmes voor aanpassing van de door de insulinepomp geïnjecteerde insulinedoses in functie van de door de sensor doorgestuurde glykemiewaarden zijn ver van volledig bevredigend. En wat met fysieke activiteit? Bovendien is de kinetiek van de insulinebolussen te traag. Een belangrijk voordeel is wel dat de insuline-injectie automatisch kan worden gestopt in geval van hypoglykemie. De ideale monitor voor continue glucosemeting is moeilijk te realiseren en de cirkel tussen de glucosesensor en de insulinepomp is nog lang niet rond (‘kunstmatige pancreas’).
Jaren 2000-2015 Lessen van de 4 internationale vergelijkingen van de HbA1c-waarden van de Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes Een derde internationale vergelijking van de HbA1c-waarden bij adolescenten met diabetes van 11 tot 18 jaar werd in 2005 georganiseerd door de Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes in 21 centra voor pediatrische diabetologie in 19 geïndustrialiseerde landen (Duitsland, Australië, België, Canada, Denemarken, Spanje, Finland, GrootBrittannië (2 centra), Ierland, Israël, Italië (2 centra), Japan, Luxemburg, Macedonië, Noorwegen, Nederland, Zweden, Zwitserland, VS) (10). Opnieuw werd de HbA1c-meting gecentraliseerd in het laboratorium van het Steno Diabetes Center in Denemarken (normale bovengrens: 6,3%). De gemiddelde HbA1c-waarde van de 2.062 adolescenten bedroeg 8,2%, 8,6% na afstemming van de meting op de DCCT. Om de resultaten van de 3 studies (1995, 1998, 2005) te vergelijken, werden complexe statistische methodes gebruikt. Daaruit bleek dat de gemiddelde HbA1c-waarde niet statistisch verschillend is over een tijdspanne van 10 jaar: 1995: 8,5%; 1998: 8,7%; 2005: 8,6%. Dit terwijl in 2005 44% van de patiënten basale-prandiale insulinetherapie en 16% een insulinepomp had. Bovendien bestonden insulineanalogen niet in de studies van 1995 en 1998. De studie van 2005 toont nogmaals aan dat de significant laagste HbA1c-waarden worden verkregen met twee dagelijkse injecties van een geïndividualiseerd mengsel van insulines in een spuit (UKZKF, Brussel), voor basale-prandiale insulinetherapie en pompen. De significant hoogste HbA1c-waarden worden toegeschreven aan het systeem met 2 injecties met gebruiksklare insulinemengsels voor een injectiepen.
Transplantatie van de eilandjes van Langerhans Sinds de eerste pancreastransplantatie in 1966 zijn wereldwijd tot 2009 bijna 25.500 transplantaties uitgevoerd. Ze worden vrijwel uitsluitend uitgevoerd bij patiënten die een nieuwe nier moeten krijgen wegens nierinsufficiëntie, iets dat zich niet voordoet op kinderleeftijd. De levenslange behandeling met immunosuppressiva veroorzaakt veel bijwerkingen (hypercholesterolemie, hypertensie, infecties, kanker, slijmvliesletsels, renale toxiciteit, enz.). De overleving van het transplantaat op 1 jaar bedraagt 87%, op 5 jaar 72%. Is een transplantatie van de eilandjes van Langerhans een optie voor kinderen met diabetes? Neen, antwoordt J. Shapiro, beroemd voor het ‘protocol van Edmonton’, die de beste resultaten verkreeg met een eilandjestransplantatie met een immuunonderdrukkende behandeling zonder corticoïden (9). Maar de overleving van het transplantaat was lager dan 10% na 5 jaar. Hij schrijft dat insulinetherapie met “split mixed or basal/bolus insulin provides an excellent treatment option”.
In een 4e studie, die werd gelanceerd in 2009 en gepubliceerd in 2013, werden 1.113 kinderen jonger dan 11 jaar uit 18 centra in Europa, Noord-Amerika, Australië en Japan opgenomen. Voor deze studie werd dezelfde methodologie gebruikt als voor de vorige studie (11). De gemiddelde HbA1c-waarde (meting afgestemd op de DCCT) bedroeg 8,3%. Ondanks de grote veranderingen in de behandeling (> 99% injecteert insulineanalogen en 32% heeft een insulinepomp), is de gemiddelde HbA1c-waarde weinig gedaald. Zoals in de studie uit 2005 bij adolescenten, wordt de beste glykemiecontrole (HbA1c = 7,3 ± 0,5%)
De andere geteste technieken om diabetes type 1 te genezen, leveren voorlopig nog steeds niets op: transformatie van uiteenlopende volwassen of embryonale stamcellen in ß-cellen, bioartificiële pancreas (inkapseling van eilandjes van Langerhans), therapeutische klonering, gentherapie, enz. In verschillende experimenten proberen onderzoekers remissie in de beginfase van diabetes te bevorderen met tijdelijke immunosuppressie
9 Percentiel|Vol 20|Nr 2|2015
bereikt met 2 dagelijkse injecties met een geïndividualiseerd mengsel van insulines in een spuit (UKZKF, Brussel) (Figuur 2).
Figuur 3: Het systeem FreeStyle®Libre voor continue interstitiële glucosemeting.
In 2013 hebben Cameron et al. (12) de lessen getrokken uit de 4 studies van de Hvidøre Study Group (1995, 1998, 2005, 2009). De onderzoekers merken op dat “the one center that has consistently had the lowest HbA1c values from 1995 to 2009” zich in Brussel bevindt (UKZKF). Hun commentaar: “The Hvidoere member in question is highly charismatic and has a very prescriptive, ‘recipe’-based approach to managing diabetes in his clinic. He prescribes mostly twice-daily free mixing injections of insulin and eschews, a flexible approach to dietary intake. This does not appear to be at the expense of either hypoglycemia or QOL in his patient group. Although many aspects of his practice are shared by other Hvidoere members, it has proved very difficult to translate this total approach into other contexts for a variety of reasons. However, this experience is emblematic that consistently excellent outcomes can be achieved by simple, ‘non-intensive’ insulin regimens that are underpinned by a strong philosophy of care”. In hun review concluderen Cameron et al.: “Therapeutic strategies in and of themselves are not enough to obtained desired clinical outcomes. While all clinical regimens have some clinical utility, it is the underlying therapeutic philosophy based on a qualified common training for all team members delivering diabetes care and education to the families that drives improvement. The clinical aphorism of ‘Ask for mediocrity and you will receive’ holds true. Thus, it appears that the best results will be obtained by physicians who are target-driven and teams and families that have unanimity of purpose. Perhaps the conclusions relating the best clinical practice drawn from the entire body of work of the Hvidoere studies can be best summarized as -be dogmatic about outcome but flexible in approach.” Dat betekent dat dure en technisch gesofisticeerde behandelingen vrijwel geen impact hebben op de HbA1c-waarden. De strategie in het UKZKF is gepubliceerd (13, 14).
Figuur 4: Grafiek (FreeStyle®Libre) met de evolutie van de interstitiële glucosemeting gedurende 16 dagen en een schatting van de HbA1c-waarde.
In het domein van de continue glucosemeting vormt de FreeStyle Libre® een aanzienlijke vooruitgang. Gedurende 2 weken wordt een waterdichte sensor met de omvang van een 2-eurostuk op de arm geplaatst. Die meet elke minuut de glucose in de interstitiële vloeistof.
In België (Health Services Research Unit, Scientific Institute of Public Health) werd een vergelijking van de HbA1c-waarden gemaakt in 12 centra voor pediatrische diabetologie bij 974 patiënten met diabetes type 1 jonger dan 18 jaar (15). De mediane HbA1c-waarde was 7,7% (de mediaan geeft een lagere waarde dan het gemiddelde, dat in dit artikel niet wordt vermeld), wat gunstig is vergeleken met de internationale resultaten. De belangrijkste vertekenende factoren zijn dat de meting van de HbA1c-waarde lokaal en niet gecentraliseerd gebeurde, en dat in de studie minder dan de helft van de kinderen met diabetes zat die werden gevolgd in het kader van de pediatrische conventies voor diabetologie. De mediane HbA1c-waarde bedroeg 7,5% met 2 dagelijkse injecties van een insulinemengsel (free mix), 7,7% voor basale-prandiale insulinetherapie en 7,9% voor insulinepompen.
Een apparaatje (zo groot als een kleine ‘smartphone’), dat de patiënt in de hand houdt, scant de sensor, zelfs door kleding heen, en geeft de glucoseconcentratie en de evolutie ervan zo vaak als gewenst weer (Figuur 3) (Figuur 4). In januari 2015 is dit systeem in België nog niet geaccrediteerd. Hopelijk wordt het terugbetaald door de sociale zekerheid. Onderzoekers hopen de sensor en de scanner in de toekomst te kunnen laten communiceren om een alarmsignaal te geven in geval van risico op hypoglykemie. De verschillende soorten diabetes Diabetes type 1 (DT1) is een auto-immuunziekte die kan geassocieerd zijn met andere auto-immuunaandoeningen: Hashimoto-thyreoïditis in 15% van de gevallen en coeliakie bij 4% van de patiënten. Deze aandoeningen moeten jaarlijks worden opgespoord (17).
Onderzoek Op het niveau van het wetenschappelijke onderzoek wordt het werk van de voorgaande decennia voortgezet: transplantaties van de pancreas en de eilandjes van Langerhans, inkapseling van eilandjes, klonering, immunomodulerende behandeling in de beginfase van diabetes (antiCD3-antilichamen, anti-IL1-antilichamen, rituximab, ATG, GAD-vaccin, enz.). We proberen de apoptose van de ß-cellen te bestrijden, ze te vermenigvuldigen, de acinaire cellen te herprogrammeren, α-cellen om te zetten in ß-cellen, andere cellen van het organisme om te zetten in ß-cellen met behulp van genetic engineering, enz. Enkele technologische en wetenschappelijke evoluties in diabetes type 1 werden onlangs samengevat in Percentiel (in 2014) (16).
Diabetes type 2 (DT2) kan niet langer worden beschouwd als een ziekte die alleen volwassenen treft. In sommige streken in de VS overschrijdt de incidentie van DT2 die van DT1 bij kinderen als gevolg van zwaarlijvigheid door het eten van ‘junkfood’ en de afname van de fysieke activiteit. Wat in de VS gebeurt, zien we nu ook steeds meer in Europa, met enkele jaren vertraging. Insulineresistentie speelt een cruciale rol in de glucose-intolerantie die voorafgaat aan DT2. Ze moet worden opgespoord bij zwaarlijvige adolescenten en zelfs kinderen, zelfs wanneer er geen klinische tekens van diabetes aanwezig zijn
10 Percentiel|Vol 20|Nr 2|2015
(18). Soms moet een differentiële diagnose worden gesteld tussen DT2 en monogene diabetes (Maturity Onset Diabetes of the Young of MODY) (18). Momenteel zijn 11 verschillende genen geïdentificeerd, die zijn geassocieerd met MODY. In België zijn de frequentste vormen MODY 2 (mutatie van het glucokinasegen; 20 tot 50% van de gevallen; behandeling: meestal een dieet en zelfs orale antidiabetica of insuline), 3 (mutatie van het gen hepatocyte nuclear factor-1-alpha; 32% tot 50% van de gevallen; behandeling: meestal orale antidiabetica of insuline), 1 (mutatie van het gen hepatocyte nuclear factor-4-alpha; 5% van de gevallen; behandeling: orale antidiabetica of insuline). Het zijn nietinsulineafhankelijke vormen van diabetes, zonder aanwezigheid van ß-insulaire auto-antilichamen, die autosomaal-dominant worden overgedragen en beginnen voor de leeftijd van 25 jaar.
In België kunnen we trots zijn op het Riziv, dat via de specifieke conventie voor pediatrische diabetologie de mogelijkheid biedt om kinderen en adolescenten met diabetes optimaal en gratis te behandelen. Gezien de resultaten van de studies uit de Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes, die bewijzen dat de pomp verre van de oplossing voor alle kwalen is, is het vreemd dat het Riziv maandelijks een supplement stort, naast het forfait van de conventie diabetologie (€183,16), van €198,63 per patiënt met een insulinepomp. In totaal is dat €381,79 per patiënt en per maand en dus €4.581,48 (in plaats van 2.197,92) per jaar! Dat is in heel wat gevallen financiële verspilling als we niet eens hoeven te bewijzen dat we de HbA1c-waarde verbeteren met een pomp vergeleken met de minder dure insulinetherapie. De besparing die dit oplevert, zou continue glucosemeting gratis kunnen maken. Dat zou in bepaalde gevallen heel wat nuttiger zijn (ongeacht het type insulinetherapie) om de insulinedoses beter te kunnen aanpassen en ernstige hypo’s te vermijden.
Figuur 5: Insulinepomp (MiniMed®) en katheter.
Referenties 1. Dorchy H. (R)evolution in pediatric diabetology. Rev Med Brux 2010;31(Suppl):S9-19. 2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986. 3. Dorchy H. What glycemic control can be achieved in young diabetics without residual secretion of endogenous insulin? What is the frequency of severe hypoglycemia and subclinical complications? Arch Pediatr 1994;1:970-81. 4. Dorchy H. Dorchy’s recipes explaining the «Intriguing efficacity of Belgian conventional therapy». Diabetes Care 1994;17:458-60. 5. Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidøre Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care 1997;20:714-20. 6. Hoey H, Aanstoot HJ, Chiarelli F, Daneman D, Danne T, Dorchy H, Fitzgerald M, Garandeau P, Greene S, Holl R, Hougaard P, Kaprio E, Kocova M, Lynggaard H, Martul P, Matsuura N, McGee HM, Mortensen HB, Robertson K, Schoenle E, Sovik O, Swift P, Tsou RM, Vanelli M, Aman J. Good metabolic control is associated with better quality of life in 2,101 adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;24:1923-28. 7. Dorchy H, Roggemans MP, Willems D. Glycated hemoglobin and related factors in diabetic children and adolescents under 18 years of age: a Belgian experience. Diabetes Care 1997;20:2-6. 8. Heise T, Nosek L, Ronn B, Endahl L, Heinemann L, Kapitza C. Draeger E. Lower within-subject variability of insulin detenir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes. Diabetes 2004;53:1614-20. 9. Hathout E, Lakey J, Shapiro J. Islet transplant: an option for childhood diabetes? Arch Dis Child 2003;88:591-4. 10. de Beaufort CE, Swift PG, Skinner CT, Aanstoot HJ, Aman J, Cameron F, Martul P, Chiarelli F, Daneman D, Danne T, Dorchy H, Hoey H, Kaprio EA, Kaufman F, Kocova M, Mortensen HB, Njølstad PR, Phillip M, Robertson KJ, Schoenle EJ, Urakami T, Vanelli M. Continuing stability of center differences in pediatric diabetes care: do advances in diabetes treatment improve outcome? The Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care 2007;30:2245-50. 11. de Beaufort CE, Lange K, Swift PG, Aman J, Cameron F, Castano L, Dorchy H, Fisher LK, Hoey H, Kaprio E, Kocova M, Neu A, Njolstad PR, Phillip M, Schoenle E, Robert JJ, Urukami T, Vanelli M, Danne T, Barrett T, Chiarelli F, Aanstoot HJ, Mortensen HB. Metabolic outcomes in young children with type 1 diabetes differ between treatment centers: the Hvidoere Study in Young Children 2009. Pediatr Diabetes 2013;14:422-8. 12. Cameron FJ, de Beaufort C, Aanstoot HJ, Hoey H, Lange K, Castano L, Mortensen HB. Lessons from the Hvidoere International Study Group on childhood diabetes: be dogmatic about outcome and flexible in approach. Pediatr Diabetes 2013;14:473-80. 13. Dorchy H. Treatment management in type 1 diabetes (insulin, diet, sport): «Dorchy’s recipes». Rev Med Brux 2010(Suppl):S37-63. 14. Dorchy H. One center in Brussels has consistly had the lowest HbA1c values in the 4 studies (19942009) by the Hvidoere International Study Group on Childhood Diabetes: what are the «recipes»? World J Diabetes 2015;6:1-7. 15. Doggen K, Debacker N, Beckers D, Casteels K, Coeckelbergs M, Dooms L, Dorchy H, Lebrethon M, Looghe K, Maes M, Massa G, Mouraux T, Rooman R, Thiry-Couson G, Van Aken S, Vanbesien J, Van Casteren V. Care delivery and outcomes among Belgian children and adolescents with type 1 diabetes. Eur J Pediatr 2012;171:1679-85. 16. Lysy P. Therapeutisch beleid bij type 1-diabetes. Percentiel 2014;19(4):22-6. 17. Messaaoui A, Tenoutasse S, Van der Auwera B, Mélot C, Dorchy H. Autoimmune thyroid, celiac and Addison’s diseases related to HLA-DQ types in young patients with type 1 diabetes in Belgium.OJEMD 2012;2:70-3. 18. Mouraux T, Dorchy H. (Pre)type 2 diabetes and MODY: pediatric diabetology future. Rev Med Brux 2010;31(Suppl):S113-23. 19. Tenoutasse S, Dorchy H. Neonatal diabetes: a case of pancreatic ß-cell agenesis and a 38-year followup of a permanent neonatal diabetes mellitus. Rev Med Brux 2010;31(Suppl):S109-112.
Neonatale diabetes, tijdelijk (TND) of blijvend (BND), is een zeldzame aandoening. De mechanismen van de ziekte zijn nog niet opgehelderd, hoewel er talrijke genetische afwijkingen zijn beschreven. De frequentste zijn afwijkingen van de 6q24-regio bij TND en mutaties van genen die coderen voor het kaliumkanaal van de ß-cellen (KCNJ11 en ABCC8) bij BND (19).
Conclusie: geen dogmatisme In 2015 is er nog steeds geen genezing voor diabetes type 1 en of die er ooit wel komt, kunnen we niet voorspellen. Wat wel vaststaat, is dat de mogelijk invaliderende complicaties kunnen worden voorkomen door een HbA1c-waarde < 7% te handhaven. Dat is mogelijk met de huidige therapeutische hulpmiddelen, die niet noodzakelijk de duurste of de meest ‘hightech’ zijn. Alleen het resultaat telt: een goede HbA1cwaarde en goede levenskwaliteit. We moeten elke vorm van dogmatisme vermijden en niet de nieuwe ‘religies’ gaan aanhangen, waaronder het systematische gebruik van meerdere injecties, insulinepompen die exoprothesen zijn (Figuur 5), insulineanalogen die duurder zijn (5 x 3ml van een insulineanaloog met lange werkingsduur kost bijna €60). We moeten ook niet terug naar een afgewogen voeding en denken dat er een lineair verband bestaat tussen x eenheden insuline en de stofwisseling van y gram glucose. Tot slot is het onlogisch om de insulinedosis alleen aan te passen volgens simplistische algoritmes gebaseerd op de glykemie voorafgaand aan de injectie. Wie de winnaar van de 800 meter wil kennen, weet dat bij de aankomst en niet bij de start…
11 Percentiel|Vol 20|Nr 2|2015
