Patiëntenboekje voor chirurgie

Patiëntenboekje voor chirurgie

Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie vzw ’s Herenbaan 172 • 2840 Rumst Tel.: 03/880.90.11 • Fax: 03/880.95.95 E-mail: [email protected] • www.hfr.be ref.: 50120713 eigenaar: Dr. H. Vanden Eede v.u.: Sofie Vermeulen versie: 08/01/2015

Gelieve dit patiëntenboekje te lezen, de vragen correct te beantwoorden of te laten invullen door familie of huisarts. Breng bij opname uw patiëntenboekje mee en geef het af aan de verpleegkundige op de afdeling. Wij wensen u een spoedig herstel toe!

Patiëntensticker

1. Informatie voor opname en verpleegafdeling (in te vullen door de chirurg) 1.1 Algemeen Type ingreep/ onderzoek: …………………………………………………………………………………………………………… Zijde:

☐ links

☐ rechts

☐ niet van toepassing

Datum ingreep/onderzoek: …… / …… / ………… 1.2 Onderzoeken uit te voeren bij opname ☐ labo

☐ ECG

☐ pneumo consult

☐ stolling: INR - APTT ☐ RX thorax

☐ cardio consult

☐ diabetes HbA1C

☐ urineonderzoek

Bestellen bloed: ……… E

Opmerkingen ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1 Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie vzw | ’s Herenbaan 172 | 2840 Rumst Tel.: 03/880.90.11 | Fax: 03/880.95.95 | E-mail: [email protected] | www.hfr.be

2. Informatie over de patiënt (in te vullen door de chirurg) Neemt de patiënt antistollingsmedicatie?

Ja

Neen

☐

☐

Aangezien een aantal procedures een bloedingsrisico kunnen inhouden wordt het volgende aanbevolen: Marcoumar ®: stop deze medicatie 10 dagen voor de procedure Marevan ®:

stop deze medicatie 7 dagen voor de procedure

Sintrom ®:

stop deze medicatie 5 dagen voor de procedure

Stop volgende medicatie…………………………………… vanaf …… / …… / ………… Start bridging schema: ☐ intermediair schema: Clexane ……… mg 1x/d vanaf …… / …… / ………… ………………………………………………………………………………………………………………… ☐ therapeutisch schema: Clexane ……… mg 2x/d vanaf …… / …… / ………… …………………………………………………………………………………………………………………… Absolute indicaties om te starten met een therapeutische dosis LMWH na stoppen van Coumarines zijn: metalen kunstklep, recente thrombo-embolie en gekende thrombotische co-agulopathie. Laatste dosis Clexane op …… / …… / ………… om ……… uur: laatste dosis ≥ 24 uur voor procedure ☐controle INR bij opname Pradaxa®: stop deze medicatie 48 uur voor de procedure, bij slechte nierfunctie 96 uur Xarelto®/Eliquis: stop deze medicatie 48 uur voor de procedure ☐ bij deze medicaties dient er geen bridging met LMWH gestart te worden Plavix®, Effient®, Brilique®: stop medicatie 7 dagen voor de procedure. Echter niet stoppen indien baremetal stent < 1 maand geleden of drug eluting stent < 6 maand geleden Aspirine®: stop deze medicatie 7 dagen voor de procedure. Echter in principe nooit stoppen in geval van een coronaire stent of bij vaatingrepen in de VG Bespreek dit met uw chirurg. Afhankelijk van het type ingreep en het type anesthesie kunnen er andere afspraken gemaakt worden.


3. Algemeen (in te vullen door de patiënt) Ja

Neen

Heeft u een latexallergie?

☐

☐

Woont u in een rusthuis/verzorgingsinstelling, heeft u contact met

☐

☐

MRSA-screening uitgevoerd?

☐

☐

Zo ja, MRSA-screening positief?

☐

☐

☐

☐

levende varkens OF was u bij een vorige opname reeds positief voor MRSA (ziekenhuisbacterie)? Zo ja, laat dit weten aan de chirurg; er dient een MRSA-screening te gebeuren voor de ingreep.

MRSA-screening negatief?

4. Informatie voor de patiënt Binnenkort wordt u opgenomen in het AZ Heilige Familie Rumst. Om alles zo goed en zo vlot mogelijk te laten verlopen, hebben wij alles voor u op een rijtje gezet. Zo kan u zelf nagaan of al het nodige is gebeurd. 4.1

Vóór de opname Neem dit patiëntenboekje volledig door en vul alles goed in. Vul de preoperatieve vragenlijst in (zie verder). U kan dit ook met de hulp van familie of de huisarts invullen. Contacteer uw huisarts voor het uitvoeren van een aantal onderzoeken. Indien u de onderzoeken via de huisarts wenst te laten doen, moet u de resultaten van de onderzoeken meebrengen naar het ziekenhuis bij opname. Pas uw preoperatief medicatiebeleid toe (zie verder) en vraag eventueel advies aan uw huisarts. Volg de hygiënische richtlijnen. U bekijkt best vóór de opname welke hulp u nodig heeft. U kan op voorhand contact opnemen met de sociale dienst van AZ Heilige Familie voor het plannen van de zorg bij thuiskomst. Uw huisarts en ziekenfonds kunnen u hierover ook meer informatie verschaffen.

Bekijk de anesthesiefilmpjes op voorhand! (zie verder in deze brochure)


4.2

Lees dit aandachtig door!

Dag van de opname Volg de hygiënische richtlijnen (zie verder)

Indien u de dag van opname geopereerd wordt, moet u nuchter zijn. Dit betekent:

Volwassenen

Kinderen (2-4-6 regel)

Geen vaste voeding of dranken

Plat water mag tot 2 uur

vanaf 6 uur vóór de ingreep.

vóór de ingreep.

Borstvoeding mag tot 4 uur

Indien u ’s morgens medicatie dient in te nemen, kan u dit eventueel nog met een slokje water doen.

vóór de ingreep. Geen vaste voeding (incl. flesvoeding) vanaf 6 uur vóór de ingreep.

Gelieve mee te brengen: identiteitskaart bloedgroep- en allergiekaart eventueel verwijsbrief chirurg/huisarts/tandarts gegevens hospitalisatieverzekering patiëntenboekje (volledig ingevuld) thuismedicatie in de originele verpakking en een lijstje ervan (eventueel attest van adviserend geneesheer) resultaat labo, ECG, RX indien bij de huisarts gebeurd indien u reeds geopereerd werd, mag u de antiflebitiskousen/steunkousen meebrengen ondergoed, kamerjas, warme sokken, dagkledij, slaapkledij platte, gesloten, slipvrije schoenen/pantoffels toiletartikelen: washandjes, handdoeken, zeep, shampoo, douchegel, haarborstel, tandenborstel, tandpasta en scheerapparaat hulpmiddelen die u thuis gebruikt: bril of lenzen, hoorapparaat, krukken, wandelstok, looprek,…

Opgelet: u brengt best géén waardevolle spullen mee! Opgelet: u brengt best géén waardevolle spullen mee! Opgelet: u brengt best géén waardevolle spullen mee!


Lees dit aandachtig door! 4.3

Preoperatieve hygiënische richtlijnen

Was u grondig (best onder de douche) de dag vóór de ingreep en ’s morgens op de dag van de ingreep. Tenzij uw behandelende arts andere instructies geeft, volstaat gewone douchegel. Was ook uw haren met een gewone shampoo. Bijzondere aandacht verdienen oksels, borstplooien, liezen, navel en bilnaad evenals de ruimte tussen de tenen. Spoel uw lichaam goed af zodat er geen zeepresten achterblijven en droog u af met een zuivere handdoek. Trek propere kledij aan. Poets uw tanden. Zorg dat nagels van vingers en tenen kort en proper zijn, vrij van nagellak en kunstnagels. Breng de ochtend van de ingreep geen make-up of bodylotion aan. Opgelet: Juwelen zoals piercings, ringen, halsketting , uurwerk, armbanden, oorbellen,… mag u niet dragen tijdens de operatie. Ook contactlenzen moet u verwijderen. Zoals alle andere waardevolle voorwerpen laat u die best thuis. Het ontharen gebeurt het best binnen het ziekenhuis met behulp van een medische tondeuse. Indien u toch thuis zelf ontharing dient toe te passen op vraag van de chirurg, dient u dit minstens 7 dagen voor de operatie te doen om wondjes te voorkomen die infecties kunnen veroorzaken. Stop met roken minstens 4 weken voor de operatie. Rook zeker niet de laatste uren voor de operatie. De ademhalingswegen van rokers zijn vaak geïrriteerd en daardoor gevoeliger voor ontsteking. Hierdoor hebben rokers een veel grotere kans op complicaties (zoals tragere wondheling, infecties van de wonde, pijn bij hoesten).

Een goede totale lichaamshygiëne vermindert het risico op wondinfecties na een operatie!


5. Preoperatief dossier (in te vullen door de patiënt)

Zo nodig te overlopen met of aan te vullen door de huisarts: het is zeer belangrijk dat dit document volledig en correct wordt ingevuld!

Lengte:

…………………

cm

Gewicht:

…………………

kg

5.1 Voorgeschiedenis Heelkundig/operaties die u reeds heeft ondergaan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ziekten die u reeds heeft doorgemaakt: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5.2 Allergieën (neem documenten mee bij bewezen allergie!!) Ja

Neen

latex

☐

☐

iodium

☐

☐

penicilline

☐

☐

kleefpleisters

☐

☐

andere: ………………………………………………………………………………………………………

☐

☐

vruchten/ groenten (bv. banaan, kiwi, avocado, tropische vruchten, tomaten)

☐

☐

Kruis de reactie aan die u gehad heeft: ☐ misselijkheid

☐ diarree

☐ huiduitslag

☐ jeuk

☐ lage BD

☐ zwelling aangezicht

☐ slikproblemen

☐ ademhalingsproblemen


5.3 Gebruik van genotsmiddelen Tabak:

………… sigaretten/dag

Alcohol:

………… eenheden/dag

Drugs:

………………………………………………………………………………………………………………………

5.4 Aanwezigheid van medische hulpmiddelen (prothesen, osteosynthesemateriaal, pacemaker, interne defibrillator, lenzen, stent in bloedvaten,…) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5.5 Huidige medicatie (naam, dosage, frequentie): correct in te vullen! Medicatie Datum: …… / …… / …………

Aant /dag

Ontbijt

Middagmaal

Avondmaal

Slapen

uur

uur

uur

uur

Opmerkingen

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Denk ook aan: bloedverdunners, geneesmiddelen voor ‘suikerziekte’, slaappillen, pijnstillers, puffers, medicatiepleisters, oogdruppels, hormonale preparaten, iets tegen maagklachten, spuiten, zalven,… Vitaminen en/of andere voedingssupplementen, geneeskrachtige kruiden, homeopathische middelen,…


6. Ter informatie aan de dienst anesthesie (in te vullen door de patiënt) Op basis van de volgende vragenlijst wordt het medisch risico voor de anesthesie en voor de ingreep ingeschat. Het is daarom belangrijk dat deze lijst en het preoperatief dossier correct worden ingevuld alvorens u naar het ziekenhuis komt.

6.1 Vragenlijst algemene informatie Ja

Neen

Heeft u een tandprothese?

☐

☐

Heeft u loszittende of gebroken tanden?

☐

☐

Heeft u een flebitis, een trombose of een embolie gehad?

☐

☐

Heeft u soms last van reflux (brandend maagzuur)?

☐

☐

Heeft u weet van problemen die zijn gerezen bij de anesthesie

☐

☐

Bent u bij vorige operaties misselijk geweest?

☐

☐

Heeft u één van de volgende contra-indicaties voor ontstekingsremmers:

☐

☐

Indien ja, geef meer uitleg:…………………………………………………………………………

uitgevoerd bij bloedverwanten (bv. allergische reactie, verlengde spierverslapping, vertraagd ontwaken, onverwachte problemen of overlijden)? Indien ja, welke:……………………………………………………………………………………………

ziekte van Crohn of Colitis Ulcerosa, maagzweren, nierfalen, hartfalen 6.2 Klinische toestand (hart, longen, suikerziekte) Hart: indien u ja antwoordt op één van deze vragen, heeft u vóór de operatie een consult bij de cardioloog nodig. Bespreek dit met uw huisarts of chirurg. Ja

Neen

☐

☐

☐

☐

☐

☐

Heeft u last van een hoge bloeddruk en is dit niet goed onder controle?

☐

☐

Heeft u een overgewicht waardoor u ernstige fysieke beperkingen heeft?

☐

☐

Heeft u last van een beklemd gevoel op de borst, een toesnoerend/ branderig gevoel/pijn in de borstkas dat eventueel uitstraalt naar uw linkerarm of linkerkaak bij inspanning? Heeft u last van hartzwakte (hartfalen) en wordt u bij platliggen kortademig? Of slaapt u met meer dan twee kussens omdat u anders kortademig wordt? Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden of bent u kortademig bij het aankleden?


Longen: indien u ja antwoordt op één van deze vragen, heeft u vóór de operatie een consult bij de pneumoloog (longarts) nodig. Bespreek dit met uw huisarts of chirurg. Ja

Neen

Heeft u overgewicht waardoor u ernstige fysieke beperkingen heeft?

☐

☐

Heeft u al longproblemen gehad (bv. astma (piepende ademhaling,

☐

☐

Heeft u al een longoperatie ondergaan en heeft u daar nog last van?

☐

☐

Gebruikt u inhalators en is uw situatie de laatste tijd veranderd?

☐

☐

Stokt uw ademhaling soms tijdens het slapen (slaapapneu)?

☐

☐

Zo ja, gebruikt u een CPAP-toestel?

☐

☐

Heeft u astma en beperkt dit u in het dagelijkse leven?

☐

☐

Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden of bent u

☐

☐

Ja

Neen

☐

☐

☐

☐

☐

☐

longontsteking, emfyseem, chronische bronchitis, COPD) of heeft u al een longoperatie ondergaan en was de laatste controle langer dan 6 maanden geleden?

kortademig bij het aankleden?

Suikerziekte: indien u ja antwoordt op één van deze vragen, heeft u vóór de operatie een consult bij de diabetoloog nodig. Bespreek dit met uw huisarts of chirurg.

Heeft u suikerziekte en was de laatste controle meer dan 6 maanden geleden? Gebruikt u pilletjes voor uw suikerziekte en was uw laatste controle meer dan 6 maanden geleden? Gebruikt u insuline en was de controle meer dan 6 maanden geleden?

Opmerking: kijk na op de volgende pagina welke medicatie u vóór de operatie dient te stoppen. 6.3 Bepalen preoperatieve sedatie Hoe kijkt u aan tegen de ingreep en de anesthesie? ☐ gerust

☐ ongerust

☐ veel stress


7. Belangrijke opmerkingen over uw medicatie Noodzakelijke medicatie mag u innemen met een beetje water. Maar let op: sommige medicatie MOET u stoppen vóór de operatie! Kijk grondig op het doosje de naam of het bestanddeel van het geneesmiddel na! MAO-inhibitoren: Fenelzine, Moclobemide ACE-inhibitoren en Angiotensine Receptor Blokkers: Enalapril®, Renitec®, Tritace®, Captopril®, Lisinopril®, Coversyl®, Accupril®

stop 1 week preoperatief

stop 24 uur preoperatief

Diuretica

niet op de dag van de ingreep

NSAID: Diclofenac®, Voltaren®, Brufen®, Apranax®, Indocid®, Brexine®, Feldene®, Ibuprofen®,…

niet innemen de dag van de ingreep (tenzij voorgeschreven door de chirurg bij dagziekenhuispatiënten – vb. wijsheidstanden,…)

Anticoagulantia en anti-aggregantia (bloedverdunners)

zie afspraken p. 2

inspuitingen

pilletjes

Bent u diabetespatiënt en neemt u volgende medicatie? Biguaniden: Glucophage®, Metformine®, Metformax®, Janumet®, Eucreas®, Jentadueto®, Komboglyze®

stop 48 uur voor de procedure!

Sulfonylurea + gliniden: Diamicron®, Gliclazide®, Daonil®, Euglucon®, Amaryl(le)®, Glurenorm®, Novonorm®, Uni diamicron®, Repaglinide®, Glimepiride®, Minidiab®, Glibenese®, Unigliclazide® Incretines: Byetta®, Victoza®, Lyxumia® DPP4- inhibitoren: Vipidia®, Trajenta®, Onglyza®, Januvia®, Galvis® Andere: Actos®, Glucobay®


Snelwerkende insuline: Apidra®, Humalog®, Novorapid®, Actrapid®, Insuman rapid®


Menginsuline: Novomix®, Humalog mix®, Humuline® 30/70)

halve dosis op de dag van de ingreep

Intermediaire werking: Humuline NPH®, Insulatard®, Insuman basal®

halve dosis op de dag van de ingreep

Langwerkende insuline: Lantus®, Levemir®

gewone dosis doornemen

Subcutane insulinepomp

contacteer uw diabetoloog

Aandacht: breng uw insulines mee naar het ziekenhuis! 10 Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie vzw | ’s Herenbaan 172 | 2840 Rumst Tel.: 03/880.90.11 | Fax: 03/880.95.95 | E-mail: [email protected] | www.hfr.be

beide informed consents dienen te worden ingevuld door de patiënt

Informed consent anesthesie: informatie- en toestemmingsformulier (verplicht te ondertekenen door de patiënt alvorens de anesthesie kan doorgaan) Patiënt of wettelijke vertegenwoordig(st)er Ondergetekende ………………………………………………………………………………………… (naam en voornaam)

heeft 6 bovenstaande

preoperatieve informatiefilmpjes gezien. Deze filmpjes

zijn terug te vinden: o

o

op de website van AZ Heilige Familie (www.hfr.be → patiënten → diensten → anesthesie) www.youtube.com: AZ Heilige Familie anesthesie

heeft alle informatie begrepen en verklaart alle pre– en postoperatieve richtlijnen te zullen respecteren. heeft begrepen dat er soms zeldzame verwikkelingen kunnen optreden bij elke anesthesie– en/of analgesiemethode en heeft de informatie op de website doorgenomen. heeft de vragenlijst ingevuld en alle noodzakelijke bijkomende onderzoeken laten uitvoeren. heeft er begrip voor dat de ingreep (zelden) omwille van dwingende medische redenen door de anesthesist uitgesteld kan worden. verklaart hierbij dat zijn gegevens op anonieme wijze verwerkt kunnen worden voor wetenschappelijk onderzoek. (indien niet akkoord, schrap deze zin en plaats hiernaast uw handtekening) verklaart hierbij dat bloedproducten toegediend mogen worden indien nodig (indien niet akkoord, schrap deze zin en plaats hiernaast uw handtekening) geeft toestemming voor de noodzakelijke verdoving. Datum: ……/ ……/ …………… Handtekening: ……………………………………………………………………………………………………………………………… 11 Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie vzw | ’s Herenbaan 172 | 2840 Rumst Tel.: 03/880.90.11 | Fax: 03/880.95.95 | E-mail: [email protected] | www.hfr.be

Informed consent chirurgie: informatie- en toestemmingsformulier Ondergetekende: verklaart dat de arts mij precieze inlichtingen heeft meegedeeld over mijn gezondheidstoestand. De diagnose1 is: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… waarvoor ik volgende ingre(e)p(en) / procedure dien te ondergaan: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… en die zullen uitgevoerd worden door Dr.: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… onder ☐ lokale ☐ algemene en/of locoregionale anesthesie. De arts heeft mij in eenvoudig en verstaanbare termen de mogelijke evolutie van mijn gezondheidstoestand omschreven indien niet tot de geplande ingre(e)p(en) / procedure wordt overgegaan. Hij heeft mij eveneens ingelicht over eventuele alternatieve behandelingen, elk met hun voor- en nadelen. Ook heeft hij het nut en de doeltreffendheid van de behandeling toegelicht. De arts heeft mij duidelijk de aard, de draagwijdte en het doel van de ingre(e)p(en) / procedure beschreven die zal/zullen worden uitgevoerd, de ongemakken die hieruit voortvloeien, alsook de risico’s, nevenwerkingen en mogelijke verwikkelingen van deze ingre(e)p(en) / procedure, zowel op korte als lange termijn. ,N heb hierover eveneens een informatiebrochure gekregen met de nodige uitleg: ☐ ja ☐ neen De arts heeft mij meegedeeld dat het medisch team tijdens de uitvoering van de ingre(e)p(en) / procedure genoodzaakt kan zijn de geplande ingre(e)p(en) / procedure uit te breiden met bijkomende handelingen die vooraf niet voorzien kunnen worden, maar medisch gezien absoluut noodzakelijk zijn. Ik geef hierbij dan ook aan bovenvermelde arts mijn toestemming om tijdens de uitvoering van de geplande ingre(e)p(en) / procedure elke bijkomende medische ingreep uit te voeren in geval van volstrekte medische noodzakelijkheid. De arts heeft een verzekering burgerlijke aansprakelijkheid afgesloten. Ik verklaar bovendien op de hoogte te zijn van een vrij precieze raming van de financiële kostprijs van de geplande ingre(e)p(en) / procedure, zowel mijn persoonlijke bijdragen als het bedrag dat door de ziekteverzekering wordt betaald. De arts heeft mij de gelegenheid gegeven vragen te stellen en hij heeft hierop voldoende en volledig geantwoord. Ik heb zijn antwoorden ook goed begrepen. Ik geef hierbij dan ook mijn toestemming voor de uitvoering van de hierboven omschreven ingre(e)p(en) / procedure. Ik verklaar de arts correct en volledig te hebben ingelicht over mijn vooraf bestaande gezondheidstoestand en zijn vragen hierover eerlijk te hebben beantwoord. Ik ben bereid, zowel in het belang van een goed verloop van de operatie als van mijn herstel, mij strikt aan de aanwijzingen van bovenvermelde arts te houden.

1

Zelfs indien men niet 100% zeker is van de diagnose dient men toch een diagnose te stellen, in dat geval spreken we van een ‘waarschijnlijkheidsdiagnose’. 12

Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie vzw | ’s Herenbaan 172 | 2840 Rumst Tel.: 03/880.90.11 | Fax: 03/880.95.95 | E-mail: [email protected] | www.hfr.be

Hierbij werd eveneens mijn aandacht gevestigd op het feit volgende richtlijnen strikt uit te voeren: vanaf middernacht of minstens 6 uur voor het onderzoek/de ingreep en anesthesie niets meer te eten noch te roken en tenminste 4 uren ervoor niet meer te drinken geen voertuig (auto, fiets, motor) te besturen en geen machines te bedienen tot 24 uur na de behandeling geen alcoholische dranken te nuttigen en geen slaapmiddelen zonder voorschrift te nemen tot 24 uur na de behandeling tot 24 uur na de behandeling niet op eigen kracht naar huis te gaan, maar mij door een verantwoordelijk persoon naar huis te laten begeleiden ervoor te zorgen dat ik gedurende de eerste 24 uur na de behandeling onder toezicht sta van een volwassen persoon, geen belangrijke beslissingen zal nemen en geen documenten zal ondertekenen. Ik begrijp ook dat de geneeskundige klinische praktijk geen exacte wetenschap is, dat een opsomming van mogelijke complicaties nooit volledig kan zijn en dat er geen verbintenis / overeenkomst kan worden aangegaan over het uiteindelijk resultaat van de ingre(e)p(en) / procedure (geen resultaatsverbintenis). Ik geef toestemming om – indien nodig – tijdens of na de ingreep bloedproducten toegediend te krijgen. Om administratieve redenen persoonlijke gegevens in een computer bewaren is voor mij geen bezwaar. Ik geef toestemming om voor / tijdens / na bovenvermelde ingre(e)p(en) / procedure anoniem beeldmateriaal of foto’s te laten nemen, die later kunnen gebruikt worden voor medisch onderwijs of wetenschappelijke publicatie. Ik geef toestemming aan de hierboven vermelde arts om de ingre(e)p(en) / procedure uit te voeren in samenwerking met een door hem gekozen arts of assistent. Opgesteld te ……………………………………… op …… / …… / ………… in 2 exemplaren, waarbij elke partij erkent één exemplaar te hebben ontvangen. Naam en handtekening ☐ patiënt ☐ minderjarig kind (met naam)

☐ andere: ………………………………

voorafgegaan door de eigenhandig geschreven woorden “gelezen en goedgekeurd”

Naam en handtekening van de arts die de informatie heeft gegeven:

Dit document dient na ondertekening bij de opname te worden overgemaakt aan een lid van het medisch team, die het aan het patiëntendossier zal toevoegen. In overeenstemming met de Wet op de Patiëntenrechten van 22.08.2002 – B.S. 26.09.2002. 13 Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie vzw | ’s Herenbaan 172 | 2840 Rumst Tel.: 03/880.90.11 | Fax: 03/880.95.95 | E-mail: [email protected] | www.hfr.be

’s Herenbaan 172 • 2840 Rumst • Tel.: 03/880.90.11 • Fax: 03/880.95.95 • E-mail: [email protected] • www.hfr.be

Patiëntenboekje voor chirurgie

Recommend Documents