Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Datum Onze referentie 17 december 2014 Ki/355/SJ Onderwerp Autorisatieverzoek richtlijn Hoofd-halstumoren Geacht bestuur, Met veel genoegen leggen wij u de conceptrichtlijn ‘hoofd-halstumoren’, op initiatief van de NVKNO, voor ter bestuurlijke goedkeuring (autorisatie). In deze versie zijn alle commentaren die wij naar aanleiding van de conceptversie van de betrokken verenigingen en organisaties ontvingen, waar nodig geacht verwerkt. Dit betreffen zowel tekstuele als inhoudelijke aspecten. Ook vindt u bijgevoegd een overzicht van de ontvangen commentaren met daarbij de reactie van de richtlijnwerkgroep. Een belangrijke wijziging die naar aanleiding van het ontvangen commentaar heeft plaatsgevonden, is het laten vervallen van de onderbouwende teksten van de oude richtlijnmodules. De richtlijnwerkgroep heeft er in het begin van het ontwikkeltraject op basis van de knelpuntenanalyse voor gekozen om een aantal modules te reviseren en een groot aantal modules nieuw op te nemen. De tijd en het beschikbare budget lieten niet toe om ook de andere modules uit de oude richtlijnen te reviseren. In de voorgaande versie van de richtlijn ‘Hoofd-halstumoren’ was er daarom voor gekozen om de oude (niet gereviseerde) richtlijnteksten daar waar relevant over te nemen zonder deze inhoudelijk te wijzigingen. De grote hoeveelheid ontvangen commentaar op de oude richtlijnmodules maakte echter duidelijk dat de oude richtlijnmodules dusdanig verouderde uitspraken bevatten, dat deze niet in hun huidige vorm in stand gehouden kunnen worden. De werkgroep adviseert daarom om hier op korte termijn een vervolgproject voor op te zetten waarbij alle ontvangen commentaren op deze modules worden meegenomen. Op basis van het binnengekomen commentaar op de oude richtlijnmodules heeft de werkgroep nu alleen voor de aanbevelingen van deze modules beoordeeld of deze in stand kunnen worden gehouden. Alle overige onderdelen van de oude modules komen te vervallen. Bij de presentatie van de oude modules in de richtlijnendatabase worden dan ook alleen de uitgangsvragen van de oude modules en, wanneer als actueel beoordeeld, de aanbevelingen gepresenteerd met de vermelding dat de overige tekst van deze modules gereviseerd dient te worden.

Wij willen u, als wetenschappelijke vereniging, en in het bijzonder de leden van uw vereniging die hebben meegewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn, bedanken voor deze belangrijke bijdrage. Namens de werkgroep vragen wij u uiterlijk vrijdag 20 februari om bestuurlijke goedkeuring van de richtlijn conform de voor uw vereniging gebruikelijke procedures. Met vriendelijke groet, mede namens de voorzitter van de richtlijnwerkgroep, prof. dr. C.R. Leemans,

K. Venhorst MSc Junior adviseur

Bijlagen: 1. Richtlijn ‘Hoofd-halstumoren’ 2. Commentarentabel inclusief reactie van de werkgroep

Overzicht binnengekomen commentaren richtlijn Hoofd-halstumoren Verenigingen: ActiZ IGZ Nefarma NFK NFN NFUMC / WHHT LUMC/MCH NHG NIV NVKNO NVMKA NVNG NVPC NVRO NVT NVvP NVvR NVZ NWHHT PvS PWHHT / RWHHT V&VN Verenso WHHT LUMC/MCH / NFUMC VNFKD ZiNL

Reactie ontvangen: Ja / Nee, van (naam) Ja / Nee, van (naam) Ja, van dhr. J. Oltvoort Ja / Nee, van (naam) Ja, van dhr. H. Brulez Ja, van dhr. J.H. Franssen Ja, van mw. H. Papendorp Ja, van mw. S. Jaber Ja, van mw. C. van Andel Ja, van Dr. S.A. Zijderveld Ja, van dhr. N. Veltman Ja, van mw. F. Nicolai Ja, van mw. M. Staartjes Ja, van dhr. W. Sanderink Ja, van dhr. J. von der Thüsen Ja / Nee, van (naam) Ja / Nee, van (naam) Ja, van dhr. T. Merkx Ja / Nee, van (naam) Ja, van mw. J. Hardillo Ja, van mw. G. Bosma Ja, van mw. M. Dolders Ja, van dhr. J.H. Franssen Ja / Nee, van (naam) Ja, van dhr. H. Gaasbeek Janzen 1

ZN

Ja / Nee, van (naam)

2

Hieronder volgt eerst een overzicht van alle binnengekomen commentaren op de nieuwe en gereviseerde modules met in de laatste kolom de reactie van de richtlijncommissie. Vervolgens wordt een overzicht gegeven van de commentaren op de oude, niet gereviseerde modules. Vereniging P12 – P32 NHG

Verenso

Pagina- en regelnummer Samenvatting

Commentaar

Reactie werkgroepleden

De implementatie van de richtlijn vergt in dit kader bijzondere aandacht, vooral ook omdat de richtlijn zeer uitgebreid is met zelfs een samenvatting van 20 pagina’s. Het verdient aanbeveling om na te gaan of de presentatie van de samenvatting aantrekkelijker kan worden gemaakt voor gebruik in de praktijk, bijvoorbeeld door een stroomdiagram te ontwerpen waarin doorgeklikt kan worden naar de diverse onderdelen. Deze hele richtlijn is m.n. gericht op ziekenhuisspecialistische zorg. De specialist ouderengeneeskunde richt zich op het begeleiden en behandelen in de dagelijkse zorg en de nazorg en/of revalidatie. Voor de uitoefening van het vak is gerichte informatie van de ziekenhuisspecialist nodig om de individuele begeleiding, zorg en behandeling vorm te geven voor het verdere dagelijks leven.

Ons inziens is een stroomdiagram voor deze richtlijn niet handig omdat de richtlijn niet het hele zorgtraject weergeeft, maar enkel de knelpunten. De samenvatting wordt in de richtlijnendatabase opgenomen als aanverwant product en zal dan naar verwachting minder snel bekeken worden, omdat de richtlijn in de database al op overzichtelijke wijze wordt gepresenteerd. De werkgroep is het hier mee eens. Daar waar in de modules over de overdracht de huisarts is geschreven, kan ook specialist ouderengeneeskunde worden gelezen. Daarom is overal in de uitgangsvragen en aanbevelingen huisarts vervangen voor “huisarts en eventueel andere eerstelijnszorgverlener”. Daarnaast is in de inleiding van de modules over transmurale overdracht een zin toegevoegd: Waar in deze modules over transmurale overdracht huisarts staat geschreven, kan ook een andere eerstelijns zorgverlener, zoals de specialist ouderengeneeskunde of de AVG-arts, worden

3

V&VN

NVKNO

WHHT LUMC/MCH WHHT LUMC/MCH NVT

P8 Titulatuur van commissieleden is niet correct Pagina 12 Pagina 12 P16 6.1, 1e grijze blok

gelezen. In de praktijk zien we toch vaak dat we er content De werkgroep heeft, tevens op basis van de mee zijn dat er wel een PEG geplaats is. De richtlijn literatuur, hier goed naar gekeken. Een PEG zegt: alleen op indicatie. De indicatie is de intensieve sonde geeft ook kans op complicaties en behandeling met CT en RT, je kunt vtv niet stenose van de voedselweg. De algemene inschatten of het goed blijft gaan met eten/drinken. mening, ook internationaal, is daarom dat de Een sonde inbrengen in bestraald gebied heeft niet PEG sonde alleen op indicatie is (maar wel de voorkeur. laagdrempelig moet worden geplaatst). Dank voor de opmerking. Aangepast.

Nummering van hoofdstukken klopt niet

Dank voor de opmerking. Aangepast.

Paragraaf 7.3 ontbreekt in dit lijstje maar is wel gereviseerd. Het aanvraagformulier voor beeldvormend onderzoek moet aan een groot aantal wettelijke verplichtingen voldoen, waaronder ook een informed consent van de patiënt.

Dank voor de opmerking. Aangepast.

4

Bij nazoeken in de wet op geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO, boek 7, afdeling 5, artikel 450-51 ) ziet de werkgroep staan vermeld dat toestemming van de patiënt vereist is voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst en dat de hulpverlener op verzoek van de patiënt in ieder geval schriftelijk vastlegt voor welke verrichtingen van ingrijpende aard deze toestemming heeft gegeven. Er wordt niet vermeld waar deze informatie genoteerd

NVvP

P18 HPV bepaling: indien P16 positief moleculair bevestigen

In literatuur is ook bekend dat P53 mutatie en HPV genese twee verschillende pathways zijn bij HHSCC. De combinatie van P16 en P53 immuno is daarom ook een goede surrogaat marker voor HPV, zie bijgevoegde referenties. Zelf hebben wij dit ook gezien in een studie (submitted) . In deze studie waren 51 van de 140 tumoren HPV positief (moleculair). Deze waren allemaal P16 positief. Daarnaast waren er nog 6 P16 positieve tumoren. Hiervan toonden 5 geen wild type aankleuring met P53. Dit wil zeggen dat 1 van de 140 tumoren vals positief was. Ik denk dus dat het te ver gaat om moleculaire bevestiging te eisen. Er moet echter in de richtlijn duidelijk omschreven worden wanneer een P16 kleuring geinterpreteerd wordt als indicatief voor HPV (nl > 60% van de cellen positief). Dit moet idealiter gecombineerd worden met een andere kleuring (P53, Rb of moleculair) Zie ook referenties onderaan. 5

dient te worden. Op dit moment is het schriftelijk vastleggen van informed consent gebruikelijk voor beeldvorming uitgevoerd in het kader van research. Het betreft doorgaans een afzonderlijk formulier. De werkgroep concludeert hieruit dat het niet wettelijk verplicht is om informed consent schriftelijk vast te leggen op een aanvraagformulier voor diagnostische beeldvorming. Mee eens. De werkgroep heef opgenomen in de tekst: In de literatuur zijn ook alternatieve markers beschreven als validatie van HPV aanwezigheid in p16 positieve plaveiselcelcarcinomen.

NVvp

P18 Afstand tot resectievlakken

NVKNO/NVRO P18, 6.2, biopt mucosaal plaveiselcelca NWHHT/ P19 NVRO Verslag resectie preparaat

RWHHT/ NWHHT/ NVKNO

Blz 20

Liever formuleren: Kleinste afstand tot resectievlak in mm; waarbij zowel op mucosale als op weke delen resectievlakken wordt gelet. Bij nasopharynx carcinoom: EBV en HPV bepaling aangewezen Hierbij wordt niet aangegeven hoe de HPV bepaling dient plaats te vinden

wat is het management van negatieve hals bij stadium 3 of 4 tumoren?

6

Dank voor de opmerking. De werkgroep is het ermee eens en heeft de aanbevelingen op deze manier aangepast. Nasopharynx carcinoom is niet meegenomen in deze richtlijn De methodiek hoe HPV bepaling uit te voeren is niet als knelpunt geïdentificeerd en dusdoende niet opgenomen in de richtlijn. De richtlijn is niet bedoeld om volledig te zijn, maar om een antwoord te bieden op belangrijke knelpunten in de praktijk. Daarnaast zijn er in het kader van het BVO cervixscreening een aantal door de MWDP van de NVVP gevalideerde testen die door PA laboratoria gebruikt worden. Dezelfde testen worden gebruikt voor HPV bepaling bij hoofdhalstumoren. Op dit moment zijn er geen studies die aan zouden tonen dat één van de voor baarmoederhalskanker gevalideerde testen niet voldoet voor HPV bepaling in orofarynx carcinomen. NB: dit staat ook als zodanig in de richtlijn: “er moet een gevalideerde moleculaire techniek worden gebruikt”. We hebben deze vraag niet opgenomen in de richtlijn, omdat dit geen knelpunt leek. Uiteraard dient de hals bij de behandeling van deze stadia te worden betrokken.

NVRO

P20 7.3 Management negatieve hals

Voor zover ik weet is er geen evidence voor de superioriteit van de SN procedure en is er dus geen reden om deze als voorkeursbehandeling aan te merken; graag aanmerken als experimenteel

NWHHT

P20 7.3 Management negatieve hals

Is de bestaande evidence voor de superioriteit van de SN procedure zodanig dat deze mate van aanbeveling kan worden gedaan ?

7

De aanbevelingen gaan over situaties waarin er een indicatie is voor een pathologische stadiëring van de hals. Indien de SN in ervaren handen uitgevoerd wordt, is de negatief voorspellende waarde zeker zo goed als bij een electieve halsklier dissectie en is er sprake van een verlaagde morbiditeit. Daarom kan dit volgens de werkgroep in een dergelijk geval wel als voorkeursbehandeling worden aangemerkt. Er zijn uiteraard ook situaties waar om technische redenen ( lokalisatie van de tumor, het moeten openen van de hals i.v.m. een reconstructie) de electieve halsklierdissectie de voorkeur heeft. De richtlijn laat ruimte om indien het centrum niet over voldoende expertise voor een SN procedure beschikt, er ook een electieve halsklierdissectie kan worden verricht. De aanbevelingen gaan over situaties waarin er een indicatie is voor een pathologische stadiëring van de hals. Indien de SN in ervaren handen uitgevoerd wordt, is de negatief voorspellende waarde zeker zo goed als bij een electieve halsklier dissectie en is er sprake van een verlaagde morbiditeit. Daarom kan dit volgens de werkgroep in een dergelijk geval wel als voorkeursbehandeling worden aangemerkt. Er zijn uiteraard ook situaties

NVKNO

7.3

NVRO/ NWHHT

P21 8.1.1. /8.1.2. TORS of laser bij st I/II tonsil of tongbasis carcinoom

RWHHT

Blz 25

NVRO/ NWHHT

P25 11.3

waar om technische redenen ( lokalisatie van de tumor, het moeten openen van de hals i.v.m. een reconstructie) de electieve halsklierdissectie de voorkeur heeft. De richtlijn laat ruimte om indien het centrum niet over voldoende expertise voor een SN procedure beschikt, er ook een electieve halsklierdissectie kan worden verricht. Electieve halsklierdissectie als alternatief voor de De electieve halsklierdissectie dient het schildwachtklierprocedure? of andersom alternatief te zijn. Er is onvoldoende evidence om deze ingrepen als TORS en laser worden buiten NL al veel langer standaard te beschouwen; ook is het onduidelijk hoe toegepast. Operateurs kunnen cursussen zich verhoudt de noodzaak van behandeling van de volgen. De apparatuur heeft een CE keuring. hals, mn bij de tongbasislokalisatie ; daarom Er is niets wat dit tot een experimentele aanbevelen deze vormen van behandeling alleen in behandeling maakt. TORS en laser zijn studieverband uit voeren geaccepteerde chirurgische technieken. electieve behandeling van de hals bij Dank voor de opmerking. parotistumoren is niet onze gewoonte, vind ik wel een goed idee. De indicatiestelling voor protonen/ zware deeltjes Er is zeer weinig evidence voor de bestraling is nog volstrekt niet uitgekristalliseerd; mi behandeling van inoperabele aanbeveling weglaten speekselkliertumoren. Er zijn aanwijzingen dat een hoge dosis RT betere lokale controle geeft dan lagere dosis. Feit is dat deze dosis vaak niet kan worden gegeven met fotonen vanwege het overschrijden van de tolerantiedosis ven een aantal kritieke organen. De aanbeveling is zeer genuanceerd 8

NVRO/ NWHHT

P26 12.1

Er is onvoldoende evidence om endoscopische resectie als standaard te beschouwen. Aanbeveling m.i. weglaten

RWHHT/ NWHHT/ NVKNO NWHHT/ NVKNO/ RWHHT

Blz 27-28 14.1 en 15.1

zijn hetzelfde en daarna volgt nogmaals een ander punt 15.1 ....

Blz 27 tweede punt 15.1

NVKNO

15.1

NEFARMA

P27; Sectie 15.1; regel 9 “Wat is de plaats van chemoradiotherapie of bioradiatie met een vergevorderd plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied? Voor patiënten tot en met 70

plaats van chemoradiatie vergevorderd PCC wordt er ook geen onderscheid gemaakt tussen primaire localisatie of onbekende primaire , is ook iets wat wij niet doen..... Bioradiatie bij > 70 jaar standaard? Toch geen bewijs? Twee verschillende secties in Hoofdstuk 15 zijn genummerd als 15.1. Suggestie is om het deel waarin bioradiatie wordt besproken te nummeren als 15.2. Zie ook commentaar #5 bij p23, sectie 9.2

9

en adviseert alleen verwijzing voor protonen te overwegen indien deze leidt tot een op met minder dosis in kritieke structuren en daardoor minder complicaties. Dit is overigens in lijn met wat op dit moment gebeurt in de klinische praktijk. De werkgroep heeft hier, tevens op basis van de wetenschappelijke literatuur, goed over nagedacht en is eenduidig van mening dat de resectie bij voorkeur endoscopisch dient te gebeuren. Dank voor de opmerking. De werkgroep heeft het aangepast. Onbekende primaire met lymfekliermetastasen met kapseldoorbraak verdient volgens de werkgroep ook chemoradiatie. Hier is de werkgroep het mee eens. Was niet helder opgeschreven en, is aangepast. Bedankt voor de opmerking. Is aangepast.

NVKNO

NVRO/ NWHHT

jaar met een locoregionaal vergevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied (stadium IIIIV): Concomitante chemotherapie met cisplatin (100 mg/m2 dag 1,22 en 43) in combinatie met conventioneel gefractioneerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in 7 weken) is de standaard; Geaccelereerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in zes weken) in combinatie met cetuximab (400 mg/m2 gevolgd door 250 mg/m2 per week) is een alternatief indien concomitante chemoradiatie gecontra-indiceerd is;” P28 Nu geen longkankerscreening opgenomen P28 16.1

Gezien de recente resultaten van US National Lung Screening Trial (NLST) en de Nelson trial kan jaarlijks low-dose CT overwogen worden bij rokers Er is geen bewijs voor noodzaak van zo’n lange follow-up; recidieven zijn na 2 en zeker 3 jaar uiterst zeldzaam. Ook toxiciteit is na 3 jaar over het 10

Andere patiëntengroep: betreft geen hoofdhalspatiënten en valt daarom buiten kaders van de richtlijn. De werkgroep is van mening dat er op basis van expert opinion voldoende argumenten zijn om dit aan te bevelen, namelijk:

algemeen uitgekristalliseerd

NVRO/ NWHHT

P31 19.3 en 19.4

NVKNO

Blz 31. 19.3

Verenso

NVT

Mi beter een huisartsenstandaard te maken dan bij iedere patiënt een aparte lijst met alarmsymtomen voor hoofdhalstumoren te verzenden te verwachten Samenvatting is helder en duidelijk Pag 31: Graag toevoegen, ook in het betreffende hoofdstuk dat bij hoogbejaarde(dementerende)patiënten overleg nodig is voor de behandeling start om te beoordelen of de behandeling voor de patiënt haalbaar is.

P31 19.4

…. AB profylaxe bij bloedige tandheelkundige ingrepen ter voorkoming van osteoradionecrose.

11

1. we hebben vastgesteld dat voor de registratie de 5 jaarsoverleving nog steeds een indicator is. 2. we vonden dat er de mogelijkheid moet zijn om patiënten langer te volgen i.v.m. risico factoren op 2e prim tumoren, radiatieschade, en late morbiditeit bij bijv. uitgebreide reconstructie met vrije lappen en tandwortelimplantaten. 3. Patiënten stellen het op prijs. Opvolgen van kwaliteit van leven en psychosociale problemen na hoofdhalstumoren is ook van belang. Dit valt buiten de mogelijkheden van de richtlijnwerkgroep. De werkgroep begrijpt niet wat met deze opmerking is bedoeld. De werkgroep is het hiermee eens, maar er is niet voor gekozen om hier een uitgangsvraag over op te nemen (hst 19 gaat enkel over de overdracht van de patiënt, niet over behandeling). De opmerking valt daarom op dit moment buiten de scope van de richtlijn De werkgroep is het hiermee eens. De werkgroep heeft onder de overwegingen en in de aanbevelingen opgenomen: Alert zijn op

het risico op osteoradionecrose bij tandheelkundige ingrepen. In overleg met de radiotherapeut kan een risicoschatting worden gemaakt afhankelijk van de lokaal gegeven dosis. Het gebruik van AB profylaxe bij bloedige tandheelkundige ingrepen kan zijn aangewezen.

12

Vereniging P33 – P34 RWHHT NWHHT Verenso

NVKNO NEFARMA

Pagina- en regelnummer Hoofdstuk 1

P33; regels 23–34 “Daarnaast was de aanleiding voor de ontwikkeling van deze richtlijn hoofdhalstumoren dat zich in de afgelopen jaren een aantal belangrijke ontwikkelingen hebben plaatsgevonden, namelijk: 1. Ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgie

Commentaar


Geen opmerkingen Geen opmerkingen Doelstelling van deze richtlijn is gericht op de tweede lijn. Het is goed dat deze afbakening helder benoemd is. In de richtlijn wordt dan ook de (multidisciplinaire) afstemming in de totale zorgketen gemist. Een ketenrichtlijn zou dan ook een mooi initiatief zijn maar dat was blijkbaar niet de bedoeling. Kort aandacht besteden aan de afstemming tussen 2de lijn en de huisarts/specialist ouderengeneeskunde zou nog kunnen worden toegevoegd. Revisie larynx richtlijn niet genoemd Commentaar #7: Sinds de jaren ‘50 heeft geen enkele medicijn de nodige effectiviteit getoond om goedgekeurd te worden voor de behandeling van hoofdhalstumoren. In 2006 kwam daar verandering in met de goedkeuring van een targeted therapie, namelijk cetuximab, door de EMA en de FDA voor de behandeling van gevorderde tumorstadia. Aangezien behandeling met chemoradiatie hier genoemd wordt als een belangrijke ontwikkeling van de afgelopen jaren, is de suggestie om de registratie 13

Dank voor de opmerking. We hebben in de inleiding opgenomen dat de richtlijn voor de derde lijn is bedoeld. Er is wel een hoofdstuk opgenomen over de overdracht naar eerste lijn. Hierin is duidelijker opgenomen dat hieronder zowel huisarts als andere eerstelijns zorgverlener, zoals de specialist ouderengeneeskunde, kan worden verstaan.

Dank voor de opmerking. Is opgenomen. Dank voor de opmerking. We hebben het beschikbaar komen van targeted therapy opgenomen.

NEFARMA

voor kleine stadia tumoren door endoscopische chirurgie en robotchirurgie; 2. Behandeling van gevorderde stadia met combinatie chemo-radiatie; 3. Toegenomen diagnostische mogelijkheden door schildwachtklierprocedure en PET scan; 4. Toegenomen aandacht voor kwaliteit van leven als uitkomstmaat van de behandeling; 5. Toegenomen aandacht voor revalidatie en terugkeer naar maatschappelijk functioneren.” P33; regel 23–34 “Daarnaast was de aanleiding voor de ontwikkeling van deze richtlijn hoofdhalstumoren dat zich in de afgelopen jaren een aantal belangrijke ontwikkelingen hebben plaatsgevonden,

van cetuximab ook in de lijst te vermelden.

Commentaar #17: Kwaliteit van leven wordt genoemd als een factor, die steeds belangrijker is geworden in de afgelopen jaren, steeds meer aandacht heeft gekregen en die ook meegenomen moet worden in de discussie. Als criterium bij de literatuurselectie en beoordeling is deze uitkomstmaat als “minder belangrijk” geclassificeerd. Dit lijkt tegenstrijdig. 14

De werkgroep is het hiermee eens. Dit punt is weggelaten als factor die aanleiding gaf tot ontwikkeling van de richtlijn.

NEFARMA

namelijk: 1. Ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgie voor kleine stadia tumoren door endoscopische chirurgie en robotchirurgie; 2. Behandeling van gevorderde stadia met combinatie chemo-radiatie; 3. Toegenomen diagnostische mogelijkheden door schildwachtklierprocedure en PET scan; 4. Toegenomen aandacht voor kwaliteit van leven als uitkomstmaat van de behandeling; Toegenomen aandacht voor revalidatie en terugkeer naar maatschappelijk functioneren.” P33; regel 39 “De richtlijn moet een praktische handvatten bieden voor de zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor in de tweede lijn.”

Suggestie om de kwaliteit van leven als een belangrijke graadmeter bij de therapiekeuze mee te nemen.

Commentaar #8: Bij de tekst “..een praktische handvatten” het woord “een” weghalen.

15

Dank voor de opmerking. Is aangepast.

NVKNO NEFARMA

NVKNO

Blz 33. regel 39 P33; regel 40 “De richtlijn moet een praktische handvatten bieden voor de zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor in de tweede lijn.” p.33 Regel 40

NVKNO

Regel 45

‘een’ weg Commentaar #9: In de tekst staat “..de zorg voor patiënten met een hoofdhalstumor in de tweede lijn.” Bedoelt de werkgroep wellicht “eerste lijn”?

Dank voor de opmerking. Is aangepast. Nee, de werkgroep bedoelde eigenlijk de zorg in de derde lijn. De richtlijn is gericht op de specialistische derde lijns zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor. Dit is aangepast

‘’tweede en derde lijn’’ of liever ‘’in gespecialiseerde NWHHT erkende centra’’

Mee eens, dit is aangepast in gespecialiseerde centra die als zodanig door de NWHHT erkend zijn. Hele zin is aangepast in hoofd-halstumoren met als toevoeging: Daarbij heeft de werkgroep zich beperkt tot de tumoren waarvoor reeds een richtlijn bestond, aangevuld met speekselkliercarcinoom, neuscarcinoom en neusbijholtecarcinoom Hele zin is aangepast in hoofd-halstumoren met als toevoeging: Daarbij heeft de werkgroep zich beperkt tot de tumoren waarvoor reeds een richtlijn bestond, aangevuld met speekselkliercarcinoom, neuscarcinoom en neusbijholtecarcinoom We hebben in de inleiding opgenomen dat de richtlijn voor de derde lijn is bedoeld. Er is wel een hoofdstuk opgenomen over de overdracht naar eerste lijn. Hierin is duidelijker opgenomen dat hieronder zowel huisarts als andere eerstelijns zorgverlener, zoals de

Mondholte- en oropharynxcarcinoom

NVKNO

Blz 33. regel 46

neusbijholtecarcinoom

Verenso

P34

Jammer dat specialisten ouderengeneeskunde of 1e lijns behandelaars in het algemeen niet worden genoemd.

16

NVKNO

p.34 Regel 3

MKA-chirurg/Hoofd-halschirurgen

17

specialist ouderengeneeskunde, kan worden verstaan. Aangepast.

Vereniging P35 – P40 RWHHT NWHHT Verenso Verenso NEFARMA NVKNO NVKNO


2.5 en 2.6 2.11

Commentaar


Geen opmerkingen Geen opmerkingen Methodiek is duidelijk Noodzakelijke procesinformatie. Geen commentaar Aansluiten Spatie, bij andere nummers niet

Aangepast Aangepast

18

Vereniging P69 – P98 RWHHT NWHHT Verenso Verenso NEFARMA NVKNO/ NVNG

NVKNO/ NVNG


Paragrafen X-thorax en CTthorax

Aanbeveling FDG PET selectie

Commentaar


Geen opmerkingen Geen opmerkingen Voor goede diagnostiek is voorgestelde werkwijze onmisbaar Voor een niet specialist is dit ter kennisgeving. Geen commentaar Het hoofdstuk gaat meteen in op FDG PET-CT voor het vinden van afstandsmetastasen, terwijl X-thorax of CT-thorax hiervoor veelgebruikte instrumenten zijn. Voor deze instrumenten moet de indicatie en uitvoering ook in dit hoofdstuk vastgelegd worden. Daarbij kan ook duidelijk gemaakt worden in welke gevallen ondanks een gemaakte (low-dose / highdose) CT bij de PET scan toch ook nog een aparte diagnostische CT thorax vereist is.

De aanbeveling een FDG PET te verrichten bij patiënten met een hoog risico op afstandsmetastasen is te aspecifiek, dit gaat leiden tot grote verschillen tussen centra. Geef een 19

Voor deze uitgangsvraag is een vergelijking gemaakt tussen PET/CT versus de combinatie X-thorax, echo-lever en skeletscintigrafie. De werkgroep is het er mee eens dat er ook ruimte moet worden gelaten voor solitair Xthorax, of CT-thorax. De aanbeveling is daarom aangepast zodat duidelijker is dat het om hoog risico patiënten gaat. De aanbeveling is geworden: Verricht bij patiënten met een hoog risico op afstandsmetastasen (zoals patiënten met laag jugulaire of bilaterale halskliermetastasen of N3 klieren) een PET-CT scan. De werkgroep heeft aan de aanbeveling tussen haakjes toegevoegd: zoals patiënten met laag jugulaire of bilaterale halskliermetastasen of N3 klieren.

NVKNO/ NVNG

Aanbeveling FDG PET occulte klieren

handvat welke patiënten dit dan zijn (bijvoorbeeld bulky tumor, bulky klieren en/of klachten buiten het halsgebied). Ik heb geen idee wat deze aanbeveling doet bij een hoofdstuk met de titel “diagnostiek metastasen op afstand”. Dit moet in hoofdstuk 4. De aanbeveling zegt vervolgens dat er geen plaats is voor FDG PET voor detecteren van occulte kliermetastasen. Daar ben ik het niet mee eens. Hier wordt bedoeld dat er bij cN0 op zich geen indicatie is voor klierstaging met FDG PET. Maar als om een andere reden een FDG PET is verricht, bijvoorbeeld voor detectie M1 bij bulky primaire of voor RT planning, dan kan bij zowel cN0 als pN+ patiënten (extra) occulte kliermetastasering worden gevonden met impact op stadium en beleid. FDG PET heeft daarvoor dus wel waarde en een plaats, ook bij cN0, alleen de indicatie wordt door het stadium cN0 niet bepaald. De literatuur die hierover te vinden is lijkt in tegenspraak met elkaar. FDG PET/CT geen rol: -Schöder H JNUclMed 2006 FDG PET/CT wel een rol: 20

De werkgroep is het hier mee eens en heeft de aanbeveling verwijderd. Deze aanbeveling stond hier verkeerd, de tekst ging hier niet over.

-Nguyen A Laryngoscope 2014 Selectief obv Kim MJ AnnSurgOncol 2013 -Kim SY, OralOncol 2011

NVKNO

Aanbeveling nieuwe suggestie

Geen van de drie is beoordeeld op de gehele tekst. Waarom? Alles bij elkaar zou ik de aanbeveling als volgt formuleren: Verricht als initiële work-up een FDG PET scan bij patiënten met een hoog risico op afstandsmetastasen, bijvoorbeeld bij een bulky primaire tumor, bulky klierpathologie in de hals, of klachten buiten het hoofd-halsgebied. Daarnaast kan FDG PET in de initiële work-up worden opgenomen als er een hoge kans bestaat op curatieve intentie radiotherapie en de PET beelden daarvoor nodig worden geacht (zie hoofdstuk 13).

NVNG

Aanbeveling nieuwe suggestie

Er is geen indicatie voor het routinematig verrichten van FDG PET voor alleen het detecteren van occulte kliermetastasering bij cN0 patiënten (zie hoofdstuk 4), of voor alleen het detecteren van 2e primaire tumoren. Op basis van alle bovenstaande opmerkingen is geprobeerd tot een vorm van aanbevelingen te komen waarin op heldere en praktische wijze de waarde van PET (en CT) verwoord kan worden. Deze 21

De werkgroep heeft de aanbeveling ingepast en daarbij als voorbeeld voor hoogrisicopatiënten opgenomen patiënten met laag jugulaire en bilaterale lymfekliermetastasen. De PET bij een hoge kans op curatieve intentie radiotherapie valt buiten het kader van de uitgangsvraag. De aanbeveling over PET voor detecteren occulte kliermetastasering is verwijderd aangezien dit ook buiten het kader van de uitgangsvraag, welke over afstandsmetastasen gaat, valt.

De werkgroep heeft de aanbeveling aangepast in: Verricht bij patiënten met een hoog risico op afstandsmetastasen (zoals patiënten met laag jugulaire of bilaterale halskliermetastasen

aanbevelingen overstijgen de hoofdstukken bewust, omdat de waarde van deze onderzoeken in de praktijk helemaal niet opgeknipt kan worden in afzonderlijke inzet voor primaire tumor, klieren, afstandsmetastasen, 2e primaire tumoren et cetera. Naar onze mening zijn deze aanbevelingen goed met literatuur en/of expert opinion te onderbouwen. Daarbij kan worden vermeld dat diverse KNO-artsen en radiotherapeuten het concept van deze verwoording hebben meegelezen en steunen. SUGGESTIE aanbeveling voor stadiering: FDG PET/CT kan voorafgaand aan curatieve intentie behandeling van hoofd-hals tumoren worden ingezet voor stadiëring, met evaluatie van de primaire tumor, lymfeklieren, afstandsmetastasen en tweede primaire tumoren. FDG PET/CT wordt hiervoor aanbevolen bij patiënten met een voldoende hoge kans op bevindingen die het beleid veranderen, door een onbekende primaire tumor, bulky primaire tumor, of cN2b+ status. (Sterk met literatuur te onderbouwen, over details moet nog consensus bereikt worden). SUGGESTIE aanbeveling voor intekenen RT: Bij toepassingen van FDG PET/CT voorafgaand aan curatieve intentie uitwendige bestraling verdient scannen in bestralingshouding de voorkeur, om 22

of N3 klieren) een PET-CT scan. Dank voor de laatste twee suggesties. De werkgroep kan zich hier in vinden, maar bij aanvang van het ontwikkeltraject is een knelpuntenanalyse gehouden om te bepalen wat belangrijke punten zijn om in de richtlijn op te nemen. De richtlijn dient niet om allesomvattend te zijn, maar richt zich op deze knelpunten in de praktijk. Besloten is om iets te zeggen over de indicatie PET/CT bij de initiële diagnostiek en bij responsevaluatie. De inzet van PET/CT voor RT planning en de indicatie voor CT thorax vallen daarom buiten het kader van deze richtlijn.

gebruik voor doelgebied definitie mogelijk te maken. FDG PET/CT kan specifiek voor deze indicatie worden overwogen wanneer doelgebied definitie (naar verwachting) moeilijk is met alleen CT en/of MRI. (Expert opinions, lokale voorkeuren).

NVRO

Laag risico patienten

NVKNO

Laag risico patienten

NVRO

5.1

SUGGESTIE aanbeveling CT thorax: Bij alle patiënten met een bewezen PCC in het hoofd-hals gebied dient screening op longmetastasen plaats te vinden. Bij kleine tumoren zonder aanwijzingen voor kliermetastasen is een Xthorax voldoende. Bij cT3+ of N+ wordt een CTthorax aangeraden. Indien een FDG PET/CT wordt gemaakt inclusief (low dose) CT van de thorax is geen andere beeldvorming van de longen nodig. (Ter discussie, details nog verbeteren). In dit hoofdstuk wordt met name de rol van PET beschreven bij hoog-risico patienten. Graag zouden we hier de indicaties voor onderzoek bij laag risico patienten willen toevoegen: X-thorax? Geen rol voor botscan, echo lever? In dit hoofdstuk wordt met name de rol van PET beschreven bij hoog-risico patienten. Graag zouden we hier de indicaties voor onderzoek bij laag risico patienten willen toevoegen: X-thorax? Geen rol voor botscan, echo lever? Waarom een duur onderzoek verrichten (PET-CT) om afstand metastasen te detecteren in het gehele 23

Dit is niet in het begin van het ontwikkeltraject als knelpunt geformuleerd en valt dus ook buiten het kader van de richtlijn.

Dit is niet in het begin van het ontwikkeltraject als knelpunt geformuleerd en valt dus ook buiten het kader van de richtlijn.

Theoretisch is dit juist, maar PET-CT detecteert soms wel afwijkingen buiten de

NWHHT

5.1

NVKNO NVKNO NVKNO NVKNO

Blz 72. regel 18 Blz 72. regel 18 Blz 72. regel 21

lijf, als de literatuur onderbouwing aangeeft dat er geen enkel bewijs is voor het gebruik van deze modaliteit. Je zou derhalve ook een goedkoper onderzoek kunnen gebruiken, middels CT-thorax, omdat de longen immers de voorkeurs lokalisatie zijn voor metastasen van een HH-tumor. Verricht als initiële work-up een PET-CT scan bij patiënten met een hoog risico op afstandsmetastasen. Onvolledige aanbeveling omdat de groep patiënten met een hoog risico op afstandsmetastasen niet gedefinieerd is Hoofd-halscarcinoom Wanneer halskliermetastasen De titel suggereert dat het over detectie afstandsmetastasen gaat, maar het gaat over de waarde van PET-CT. Er ontbreekt structuur. Er worden 2 uitgangsvragen. Er is een kopje voor (afstands)metastasen en tweede primaire tumoren, maar geen voor responsevaluatie en recidief. Bij de uitwerking van de eerste vraag (5.1) worden 2 analyses verricht: afstandsmetastasen en tweede primaire tumoren. Er is een vraag naar lymfekliermetastasen. Er is alleen gezocht naar systematische reviews. Originele artikelen kunnen 24

thorax die klinisch van belang zijn.

Dit was wel opgenomen in de inleiding ter afbakening van de module. De werkgroep snapt de onduidelijkheid en heeft het daarom nu ook opgenomen in de aanbeveling (het gaat om patiënten met laag jugulaire en bilaterale kliermetastasen). Aangepast. Aangepast. Aangepast. De titel klopt inderdaad niet bij de tweede uitgangsvraag die hieronder valt. Besloten is daarom om de twee uitgangsvraag te verplaatsen onder de teksten over follow-up. Bij de literatuuranalyses voor de eerste uitgangsvraag is geen vraag opgenomen over lymfekliermetastasen omdat de uitgangsvraag over afstandsmetastasen gaat. De tekst later in de module over lymfekliermetastasen is verwijderd. Voor de twee literatuuranalyses die uitgevoerd zijn is in eerste instantie alleen

door een systematische review gemist zijn of niet geincludeerd om onjuiste redenen. Zo heeft bv Xu et al, Oral Oncol 2011;47:560-565 een meta-analyse verricht en de studie van Senft et al (Radiother Oncol 2008;87:221-229) geexludeerd omdat het een dubbel publikatie met de studie van Krabbe et al (Oral Oncol 2009;45:234-240) zou zijn. Dit is nooit geverifieerd en onjuist. De studie van Senft et al , de studie van Krabbe en de studie van Ng et al (Neuroradiology 2008;50:969-979) vergelijken weldegelijk PET-CT en CT. Deze studie van Ng gaat over orofarynx- en hypofarynxcarcinomen en niet over nasofarynxcarcinoom zoals gesteld op blz 70 regel 47. Hij heeft wel studies bij het nasofarynxcarcinoom gedaan, maar niet in dit artikel. Op blz 71 regel 41 worden ‘klassieke modaliteiten’ genoemd: X-thorax, echo lever en skeletscintigrafie. De Bree et al (Laryngoscope 200;110:397-400) toonden al dat de waarde van deze technieken beperkt is en dat de techniek op dat moment CT-thorax (eventueel met lever) standaard zou moeten zijn. CT-thorax doen dan ook in het PET-tijdperk als klassieke modaliteit gezien te worden. Verder is ‘hoog-risico’ voor afstandsmetastasen niet gedefinieerd. Zie De Bree et al Laryngoscope 200;110:397-400; Haerle et al Oral Oncol 2011;47:653-659; Loh et al Head Neck 2005;27:990994; Ljumanovic et al Eur J Radiol 2006;60:58-60. 25

gezocht naar systematische reviews. Bij de tweede zoekvraag werd geen geschikte systematische review gevonden en is daarom vervolgens ook gezocht naar originele studies. Bij de eerste zoekvraag werd de systematische review van Xu geschikt bevonden en werd daarom alleen ter aanvulling op deze review naar meer recentere originele studies gezocht. Het is mogelijk dat de review van Xu een fout bevat door het excluderen van de studie van Senft et al. om onjuiste redenen, maar voor de systematische literatuuranalyse in de richtlijn zou dit geen verschil maken. Er zijn namelijk alleen studies uit Xu et al. meegenomen die een vergelijking maken tussen PET/CT en de combinatie X-thorax, echo lever en botscan. De studie van Senft et al. zou daarom alsnog geëxcludeerd worden. De studie van Xu et al. includeerd meerdere studies van Ng. De studie die bovenstaande vergelijking onderzoekt en die wij daarom in eerste instantie includeerden voor onze literatuuranalyse, gaat wel alleen over nasofarynxcarcinoom. Dit was niet duidelijk omdat de referentie ontbrak in de literatuurlijst. Deze is toegevoegd. Omdat het om hoog risico patiënten gaat is er bij het opstellen van de zoekvragen voor gekozen om

De redenen die voor exclusie genoemd zijn in de tabellen zijn frequent onjuist en onzorgvuldig. Dit hoewel er vast wel andere redenen voor exclusie zijn. Bv blz 81 ref 38. Vergeleken wordt hier tussen CT, PET en PET+CT. Blz 83 Mohindra ‘nekmetastasen’. Er is een aanbeveling over de detectie van occulte lymfekliermetastasen in de hals door PET-CT welke juist is. Er is alleen nauwelijks onderbouwing. Kyzas et al J Natl Cancer Inst 2008;100:712-720 laat in een meta-analyse zien dat de sensitiviteit voor PET 50% is. Dit kan gemakkelijk worden toegevoegd. En op theoretische gronden (resolutie) is dit ook goed te verklaren.

NVKNO/ NVNG

5.2 Verplaatsen respons / recidief

5.2 gaat over responsevaluatie en detectie recidief. Waarom bij patienten na chemoradiatie of bioradiatie en niet na radiotherapie alleen? Geincludeerde studies gaan niet alleen over chemoradiatie, maar ook radiotherapie alleen. Dan zouden ook studies Terhaard et al, van Brouwer et al en Van der Putten et al kunnen worden toegevoegd en voor kostenperspectief Bongers et al en Van Hooren et al. Een paragraaf over respons evaluatie tijdens of kort na therapie kan absoluut niet worden opgenomen in een hoofdstuk getiteld “Diagnostiek metastasen op 26

de vergelijking met de klassieke modaliteiten te maken. De aanbeveling betreft alleen hoogrisico patiënten en laat dus ook ruimte voor de inzet van alleen CT-thorax. In de aanbeveling is een definitie voor hoog-risico opgenomen. De aanbeveling over detectie van occulte lymfekliermetastasen is verwijderd, aangezien de vraag over afstandsmetastasen gaat. Responsevaluatie: we hebben ons gericht op responsevaluatie naar chemoradiatie omdat dit relatief nieuw is. Er is voor gekozen om radiotherapie alleen hier buiten beschouwing te laten omdat het beleid hierbij al duidelijker is. 5.2 gaat naar het hoofdstuk follow-up, aangezien het niet over diagnostiek afstandmetastasen/ tweede primaire tumoren gaat.

Mee eens. We hebben de module verplaatst naar follow-up. Het traject van herstadiëring als iets gevonden wordt is niet opgenomen,

afstand”. Dit onderwerp kan wél worden gecombineerd met hoofdstuk 16 “follow-up”, waar goed ruimte te maken is voor zowel vroege respons evaluatie tijdens therapie en kort na therapie. Daar ontbreekt overigens ook een duidelijk traject van herstadiëring als bij de follow-up eenmaal iets gevonden wordt.

NVKNO/ NVNG

5.2 Conclusie

Bij de behandeling van dit onderdeel begrijp ik niet waarom onderstaande studie niet is geincludeerd. Wordt zelfs niet beschreven als een geexcludeerde studie: Pryor DI, Head & Neck 2013; 35(9):1287-94 Er wordt uitgebreid melding gemaakt van sensitiviteit en specificiteit voor detectie van een lokaal recidief. De waarde hiervan wordt echter sterk bepaald door de klinische situatie. Zo zal een routinematige screening weinig opleveren met lage specificiteit, een evaluatie bij klachten of lastige/suspecte CT/MRI al een stuk meer, en de herstadiering bij bewezen recidief nog veel meer. Dit komt totaal niet tot uitdrukking in de tekst of conclusie, en schept daardoor verkeerde verwachtingen. Bovendien ontbreekt hier een aanbeveling?

27

omdat dat vergelijkbaar is als met de primaire tumor. De studie van Pryor kwam wel uit de search, maar werd gelijk in eerste instantie al niet geselecteerd op basis van titel en abstract omdat dit een andere onderzoeksvraag betreft. Pryor kijkt naar inzet van PET bij het management van de hals.

De werkgroep heeft gezocht naar literatuur die een antwoord geeft op de waarde van PET-CT voor het diagnosticeren van een lokaal recidief. Als selectiecriteria is meegenomen: patiënten met verdenking op een recidief tumor in het hoofd-halsgebied, die eerder behandeld zijn met chemoradiatie of bioradiatie therapie. Dit betreft dus de tweede door u geschetste situatie.

Vereniging P99 – P109 RWHHT NWHHT NEFARMA Verenso NVKNO/ NVNG


Verenso

Pag 99 Aanbevelingen:

NVT

P99 6.1 Aanbevelingen

Aanvraag en verslag beeldvorming

Commentaar


Geen opmerkingen Geen opmerkingen Geen commentaar Voor een niet specialist is dit ter kennisgeving. Ik wil graag de commissie een groot compliment geven voor het concreet maken van deze belangrijke items in aanvraag en verslag. Hiermee wordt een duidelijke nieuwe stap gezet voor harmonisatie en kwaliteitsborging! De regels voor FDG PET/CT zijn goed. Het zou aan te bevelen zijn om in de richtlijn ook te vermelden hoe de psychische conditie van de patiënt is. Een demente patiënt kan veel problemen hebben/geven bij het onderzoek. Informed consent,. Zie p. 16

28

Dank voor de opmerking.

Dit kan vermeld worden onder de relevante voorgeschiedenis, daarom niet meer apart opgenomen. Bij nazoeken in de wet op geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO, boek 7, afdeling 5, artikel 450-51 ) ziet de werkgroep staan vermeld dat toestemming van de patiënt vereist is voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst en dat de hulpverlener op verzoek van de patiënt in ieder geval schriftelijk vastlegt voor welke verrichtingen van ingrijpende aard deze toestemming heeft gegeven. Er wordt niet

vermeld waar deze informatie genoteerd dient te worden. Op dit moment is het schriftelijk vastleggen van informed consent gebruikelijk voor beeldvorming uitgevoerd in het kader van research. Het betreft doorgaans een afzonderlijk formulier. De werkgroep concludeert hieruit dat het niet wettelijk verplicht is om informed consent schriftelijk vast te leggen op een aanvraagformulier voor diagnostische beeldvorming. NVRO/ NWHHT

P100, aanbeveling verslag beeldvormend onderzoek

Ik stel voor in het radiologie-verslag ook tumorvolume op te nemen. Diverse retrospectieve studies laten zien dat dit een belangrijke prognostische factor is, meer dan unidimensionale afmetingen.

29

Er is uitdrukkelijk voor vermelding van drie dimensies gekozen in plaats van het geven van een unidimensionele afmeting. Dit in tegenstelling tot de in oncologie veelvuldig gebruikte RECIST-meting waarbij maar 1 diameter wordt bepaald. Rekening houdend met de geometrie van de tumor kan met 3 dimensies het volume berekend worden. Het gestandaardiseerd opnemen van volumemetingen in het diagnostisch verslag is niet wenselijk om wille van : - Het verschil in prognostische waarde per tumorlokalisatie; - Gebrek aan standaardisatie in beschikbare postprocessingrogramma’s voor volumebepaling; - het feit dat volumemetingen vaak

tijdens radiotherapieplanning wordt uitgevoerd. NVKNO NWHHT

Blz 102 regel 42 P102/103 6.2

NWHHT

P103 bovenaan

NVKNO NVvP

Blz 103 regel 6 103 Referenties Barnes 2005 en Weijers 2009 zijn niet te vinden in litteratuurlijst

Smeets Specifieke gegevens verslag mucosaal plaveiselcelcarcinoom - toevoegen: aan- of afwezigheid van EBV in nasopharynxtumoren Onderscheid in low-risk en high-risk HPV 17 ?? Is 17 niet per abuis ? Head and Neck Met Barnes 2005 wordt waarschijnlijk WHO classificatie bedoeld; is in litteratuurlijst alleen onder WHO te vinden 1. Genome Med. 2013 May 29;5(5):49. doi: 10.1186/gm453. eCollection 2013. Targeted next-generation sequencing of head and neck squamous cell carcinoma identifies novel genetic alterations in HPV+ and HPVtumors. Lechner M(1), Frampton GM(2), Fenton T(3), Feber A(3), Palmer G(2), Jay A(4), Pillay N(3), Forster M(1), Cronin MT(2), Lipson D(2), Miller VA(2), Brennan TA(2), Henderson S(3), Vaz F(5), O'Flynn P(5), 30

Aangepast. Nasopharynxcarcinoom is niet in deze richtlijn opgenomen.

Mee eens, is aangepast. Is aangepast. Barnes is inderdaad WHO. De referentie is aangepast in de literatuurlijst. Opgenomen in de tekst: Weijers + Weijers M, Snow GB, Bezemer PD, van der Waal I.Malignancy grading is no better than conventional histopathological grading in small squamous cell carcinoma of tongue and floor of mouth: retrospective study in 128 patients. J Oral Pathol Med. 2009;38(4):343-7.

Kalavrezos N(5), Yelensky R(2), Beck S(3), Stephens PJ(2), Boshoff C(3). Author information: (1)UCL Cancer Institute, University College London, 72 Huntley Street, London, WC1E 6BT, UK ; Head and Neck Centre, University College London Hospitals NHS Trust, Euston Road, London, NW1 2PG, UK. (2)Foundation Medicine, One Kendall Square, Suite B3501, Cambridge, MA 02139, USA. (3)UCL Cancer Institute, University College London, 72 Huntley Street, London, WC1E 6BT, UK. (4)Department of Histopathology, University College London Hospitals NHS Trust, Rockefeller Building, University Street, London, WC1E 6JJ, UK. (5)Head and Neck Centre, University College London Hospitals NHS Trust, Euston Road, London, NW1 2PG, UK. BACKGROUND: Human papillomavirus positive (HPV+) head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) is an emerging disease, representing a distinct clinical and epidemiological entity. Understanding the genetic basis of this specific subtype 31

of cancer could allow therapeutic targeting of affected pathways for a stratified medicine approach. METHODS: Twenty HPV+ and 20 HPV- laser-capture microdissected oropharyngeal carcinomas were used for paired-end sequencing of hybrid-captured DNA, targeting 3,230 exons in 182 genes often mutated in cancer. Copy number alteration (CNA) profiling, Sequenom MassArray sequencing and immunohistochemistry were used to further validate findings. RESULTS: HPV+ and HPV- oropharyngeal carcinomas cluster into two distinct subgroups. TP53 mutations are detected in 100% of HPV negative cases and abrogation of the G1/S checkpoint by CDKN2A/B deletion and/or CCND1 amplification occurs in the majority of HPV- tumors. CONCLUSION: These findings strongly support a causal role for HPV, acting via p53 and RB pathway inhibition, in the pathogenesis of a subset of oropharyngeal cancers and suggest that studies of CDK inhibitors in HPV- disease may be warranted. Mutation and copy number alteration of PI3 kinase (PI3K) pathway components appears particularly prevalent in HPV+ 32

tumors and assessment of these alterations may aid in the interpretation of current clinical trials of PI3K, AKT, and mTOR inhibitors in HNSCC. PMCID: PMC4064312 PMID: 23718828 [PubMed]

1. Int J Cancer. 2013 Sep 15;133(6):1389-99. doi: 10.1002/ijc.28142. Epub 2013 Mar 29. Identification of oropharyngeal squamous cell carcinomas with active HPV16 involvement by immunohistochemical analysis of the retinoblastoma protein pathway. Holzinger D(1), Flechtenmacher C, Henfling N, Kaden I, Grabe N, Lahrmann B, Schmitt M, Hess J, Pawlita M, Bosch FX. Author information: (1)Department of Otolaryngology, Experimental Head and Neck Oncology, Head and Neck Surgery, Heidelberg University, Germany. [email protected] 33

Viral oncogene RNA expression is regarded as reliable biomarker to identify oropharyngeal squamous cell carcinomas (OPSCC) with active HPV16 involvement. This study addressed whether the expression profile of the cellular proteins p16(INK4a), pRb, Cyclin D1 and p53 provide surrogate marker combinations that identify OPSCC with active HPV16 in situations where only formalin-fixed biopsies are available. Protein expression was analyzed by immunohistochemistry on tissue microarrays created from 188 OPSCC of which the HPV16 DNA and RNA status had been established previously from snap-frozen biopsies. Associations of single markers and of marker combinations with HPV16 DNA, viral RNA expression patterns and overall survival as primary end point were evaluated by statistical analysis. Most tumors with active HPV16 involvement (RNA(+) group; n = 40) showed a specific protein pattern, that is, high p16(INK4a) (80%), low pRb (85%), low Cyclin D1 (95%) and normal p53 (73%). This pattern was significantly different from the pattern observed in HPV DNA-negative 34

tumors (HPV(-) group) and in HPV16 DNA-positive tumors lacking viral RNA expression patterns (RNA(-) group). The combination of high p16(INK4a) and low pRb levels was distinctly superior to p16(INK4a) alone; it was strongly associated with RNA(+) tumors (OR 41.4, 95%CI 10.7-162.5), with improved survival (HR 0.37, 95%CI 0.2-0.8) and had best predictive values (78% sensitivity, 93% specificity, 78% PPV, 93% NPV). In conclusion, if only formalin-fixed biopsy material is available, the marker combination high p16(INK4a) /low pRb is well suited to identify OPSCC with biologically active HPV16 which represent a distinct OPSCC entity with improved prognosis. Copyright © 2013 UICC.

NVvP NVvP

P103 Regel 1 en 2 P103 Rg 25 Invasiediepte

PMID: 23457055 [PubMed - indexed for MEDLINE] Ik begrijp de zin niet, lowrisk en Highrisk HPV type 17??? Invasiediepte wordt gemeten. Cut-off points/relevantie van (maat van) invasiediepte worden niet aangegeven, behalve dat invasiediepte gerelateerd is aan kans op lymfkliermetastasen. In 35

Dit was een fout, is aangepast. De kans op metastasering wordt inderdaad groter bij dieper infiltrerende tumoren, echter metastasering is niet uitgesloten onder het arbitraire cut-off point van 4 mm. Vandaar dat

het stuk over al of niet (electieve) halsklierdissectie wordt niet teruggekomen op de invasiediepte, terwijl invasiediepte bij mondholtecarcinomen hiervoor wel een maat is/kan zijn. ≤ 0,2 mm en ≤0,2 cm; waarom hier cm en geen 2 mm? Aan-of afwezigheid perineurale groei (en angioinavsie) ontbreken. Perineurale groei wordt op pg. 26 wel aangegeven als criterium voor postoperatieve radiotherapie. Tevens in RCPrichtlijn.

naar een directere maat wordt gezocht, zoals histopathologie van het preparaat of sentinel node biopsy.

Opgenomen in aanbevelingen: perineurale groei plus of min in named nerves in verslag speekselkliertumoren en neus(bijholte). Opgenomen in overwegingen: postoperatieve radiotherapie is geïndiceerd bij uitgebreide perineurale groei in named nerves Het is nog onduidelijk hoe om te gaan met isolated tumor cells. Tot nu toe blijft men aan de veilige kant en worden deze vooralsnog als positief beschouwd.

NVKNO

Blz 104 regel 48

NVvP

P106 Specifieke gegevens verslag speekselkliercarcinomen

NVvP

P106 Specifieke gegevens verslag neus-neusbijholtecarcinoom

Aan- of afweizgheid perineurale groei en angioinvasie ontbreken. Wel in RCP-richtlijn.

NVRO

107 PA verslag schildwachtklier; betekenis ITC

Wat is de betekenis van ITC in de schildwachtklier. Wordt dit conform het mammacarcinoom opgevat als N0 zonder therapeutische consequenties? Dus geen halsklierdissectie. Zijn er afspraken over hoe schildwachtklier te bewerken; alleen HE kleuringen of ook immunohistochemie met als consequentie ITC.

36

Mee eens, aangepast Opgenomen in aanbevelingen: perineurale groei plus of min in named nerves in verslag speekselkliertumoren en neus(bijholte). Opgenomen in overwegingen: postoperatieve radiotherapie is geïndiceerd bij uitgebreide perineurale groei in named nerves

Vereniging P110 – P153 Verenso



Zeer specifiek. Voor een specialist ouderengeneeskunde te specialistisch om goed te kunnen beoordelen, maar dit hoofdstuk lijkt duidelijk Voor een niet specialist is dit ter kennisgeving. Er zijn wel degelijk studies die de schildwachtklierprocedure en een electieve selectieve halsklierdissectie vergelijken. Murer et al Head Neck 2005;27: 739-747 en Schiefke et al Head Neck 2009;31:503-512. Conclusie op blz 135 is dan ook niet juist.

Verenso NVKNO

NVRO/ NVKNO

Commentaar

Gevorderde mondholte tumoren

het is niet duidelijk wanneer de search naar studies voor het bepalen van de negatief voorspellende waarde is verricht. Inmiddels zijn er zeker meer studies, waaronder studies met langdurige follow-up (o.a. Broglie et al Ann Surg Oncol 2011;18:27322738). Er is een fraaie meta-analyse verricht door Govers et al Oral Oncol 2013;49;726-732. Waarom deze niet gebruiken? (Hierna nog verschenen Den Toom et al Head Neck 2014 en Flach et al Oral Oncol 2014) Locally advanced mondholte tumoren worden niet genoemd in dit hoofdstuk. Graag toevoegen van een korte samenvatting en verwijzing naar het 37

Deze studies voldoen niet aan onze selecticriteria: vergelijkend onderzoek waarin schildwachtklierprocedure met conventionele halsklierdissectie wordt vergeleken op overleving, kwaliteit van leven en/of complicaties bij patiënten met kleine mondholtecarcinomen T1-T2.

Dit is in het begin van het ontwikkeltraject niet geselecteerd als belangrijk knelpunt en valt dus buiten het kader van de richtlijn

NVKNO/ NVNG

7 algemeen

NVKNO/ NVNG

7.3 aanbeveling

NVKNO/ NVNG

7.3 SN procedure

RWHHT/ NWHHT/ NVKNO NVRO/ NWHHT

Blz 136

P137 Schildwachtklierprocedure

desbetreffende hoofdstuk. Waarom heeft hoofdstuk 7 geen algemene inleiding, zoals H8?

Zeer verwarrend. Met de titel wordt gesuggereerd dat aanbevelingen volgen voor bewezen N0 patiënten, maar het blijkt te gaan om de (invasieve) diagnostiek daarvan. Bij het uitvoeren van een SN procedure bestaan mogelijk landelijke verschillen, want het is een vrij nieuwe techniek die mogelijk wordt beïnvloed door variaties in lokaal beschikbare apparatuur en interpretatie. Het kan goed zijn om minimale eisen in de richtlijn op te nemen die een representatieve oogst van klieren kunnen garanderen zonder al teveel toxiciteit (benoemen welke actieve klieren als SN worden beschouwd, lokalisatie vooraf met SPECT/CT). aanbeveling om sentinel node te doen bij T1-2 mondholte carcinoom .... SN procedure kan niet als standaard of optimum worden aangemerkt aangezien niet alleen onbekend is wat het effect is op uiteindelijke curatiekans, maar ook of er minder schade optreedt na SN in 38

In principe wordt een inleiding per module gegeven. In sommige gevallen kan het echter handig zijn om nog een overkoepelende inleiding te geven bij een hoofdstuk ter toelichting. Bij hoofdstuk 7 is daar niet voor gekozen. Bij SN lopen diagnostiek en behandeling parallel.

Dit is in het begin niet geselecteerd als knelpunt en valt daarom buiten de scope voor deze richtlijn. Hier is echter wel literatuur over.

Onduidelijk wat hiermee bedoeld wordt.

Het grootste deel van de patiënten heeft de tweede stap (de halsklierdissectie) niet nodig en kan volstaan met de veel minder morbide sentinel node procedure. Allesoverziend is de

NVT

P147 7.4 koptekst

NVKNO/ RWHHT/ NWHHT

Blz 158

vergelijking met een electieve halsklierdissectie ; in ieder geval is de SN procedure kostbaarder en langduriger (tweestaps procedure). De uiteindelijke kosteneffectiviteits afweging is nog niet goed bekend, = zelfde als 8.3

overweeg Tors of laser bij stadium I-II tonsiltongbasis , staat ook nog niet in ons protocol ....

39

werkgroep van mening dat de aanbeveling kan blijven staan.

Klopt. De werkgroep heeft, mede gezien de hoeveelheid binnengekomen commentaar, besloten dat ook de oude, niet herziene richtlijnteksten op korte termijn nog beoordeeld en geüpdatet dienen te worden. Dank voor de opmerking.


Verenso NVRO

NVRO


Aanbevelingen T1T2N0 tongbasis en minimaal invasieve chirurgie vs radiotherapie

P155 Aanbevelingen orofarynxcarcinoom

Commentaar


Zeer specifiek. Voor een specialist ouderengeneeskunde te specialistisch om goed te kunnen beoordelen, maar dit hoofdstuk lijkt duidelijk Voor een niet specialist is dit ter kennisgeving. De aanbeveling om te behandelen met een modaliteit en voorkeur radiotherapie bij tongbasis staat in contrast met aanbeveling minimale invasieve chirurgie overwegen bij tongbasiscarcinoom stadium I/II. Bij tongbasiscarcinoom is er een voorkeur voor radiotherapie, waarbij hals beiderzijds zonder veel morbiditeit kan worden behandeld. Indien gekozen wordt voor minimaal invasieve chirurgie van tongbasis dan moet de hals ook chirugisch worden behandeld worden, omdat anders niet wordt voldaan aan voorwaarde van een behandelmodaliteit. TORS of laser bij st I/II orofarynxcarcinoom dient gezien het experimentele karakter alleen in studieverband plaats te vinden

40

De aanbeveling over de behandeling van tongbasis is komen te vervallen (deze was verouderd).

TORS en laser worden buiten NL al veel langer toegepast. Operateurs kunnen cursussen volgen en de apparatuur heeft een CE keuring. De werkgroep daarom van mening dat hier geen sprake meer is van een experimentele fase. TORS en laser zijn te beschouwen als vormen van chirurgie en er wordt gesteld dat

RT en chirurgie gelijkwaardig zijn voor st I/II orofarynxcarcinoom. TORS en laser worden buiten NL al veel langer toegepast. Operateurs kunnen cursussen volgen en de apparatuur heeft een CE keuring. De werkgroep daarom van mening dat hier geen sprake meer is van een experimentele fase. TORS en laser zijn te beschouwen als vormen van chirurgie en er wordt gesteld dat RT en chirurgie gelijkwaardig zijn voor st I/II orofarynxcarcinoom. Patiënten moeten op andere mogelijkheden worden gewezen, maar dit mag nooit schadelijk zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de eerste geconsulteerde specialist om dit in goede banen te leiden.

NVRO/ NWHHT

P155, aanbevelingen "Overweeg minimaal invasieve chirurgie (TORS of laser) bij carcinoom van tonsil of tongbasis stadium I of II bij patiënten die middels proefendoscopie geschikt zijn gevonden".

Onvoldoende aangetoond wat de toegevoegde waarde is van TORS en met name wat de implicaties zijn voor adjuvante behandeling (radiotherapie) en management van de hals. Voorstel hier toe te voegen dat "TORS nog als experimenteel wordt beschouwd en alleen in studieverband en in centra met ervaring dient te worden uitgevoerd

NWHHT

P157

NVKNO

P157 Nederlandse referentie ontbreekt

Informeer patient over de mogelijkheden van minimaal invasieve chirurgie en radiotherapie. Verwijs zonodig naar plaats waar dit uitgevoerd kan worden. Lijkt een te voorbarige stellingname. TORS is beperkt beschikbaar. Verder worden geen sluitende criteria genoemd die geschiktheid bepalen. Kan deze informatieverplichting nu niet eerder tot verwarring leiden en mogelijk zelfs uitstel van behandeling? Outcome of transoral robotic surgery for stage I-II Deze studie was nog niet gepubliceerd op het oropharyngeal cancer. van Loon JW, Smeele LE, moment van de search en kan daarom niet Hilgers FJ, van den Brekel MW. Eur Arch worden meegenomen. Otorhinolaryngol. 2014 Mar 8

41

Vereniging P276 – P321 NVPC


Verenso

Verenso NEFARMA NVKNO

NVKNO/ NVNG

Diagnostiek

NVRO/ NVKNO

Risico classificatie

Commentaar


Het is jammer dat er geen hoofdstuk over kwaliteit is opgenomen met hierin zaken als volumenormen en optimale en minimale kwaliteitseisen over o.a. organisatie van zorg, opleiding en expertise. Zeer specifiek. Voor een specialist ouderengeneeskunde te specialistisch om goed te kunnen beoordelen, maar dit hoofdstuk lijkt duidelijk Voor een niet specialist is dit ter kennisgeving. Geen commentaar In dit hoofdstuk worden alle histologische typen bij elkaar behandeld. De diverse typen gedragen zicht echter zeer wisselend (halsklierdissectie / postoperatieve radiotherapie nodig of niet) en zijn ook wisselend gevoelig voor bepaalde behandelingen (bv bepaald chemotherapeuticum) Waarom is er geen paragraaf diagnostiek in H3 voor speekselklier tumoren, zoals ook voor mondholte, hypopharynx en larynx? Ik zie daar wel nut voor.

Er bestaan wel normen hierover, maar deze vallen buiten het kader van de richtlijn.

Gezien de veelheid van speekselklier carcinoom varianten en gevolg voor de behandeling lijkt het nuttig om een classificatie van de risico groepen toe te voegen (low, intermediate, high).

42

De werkgroep is het hiermee eens. Waar het van belang was om een verschil te maken tussen low en intermediate/high grade tumoren is dat ook gedaan.

Dit is niet als knelpunt geïdentificeerd in het begin van het traject. Er is daarom geen keuze gemaakt om een dergelijke paragraaf op te nemen. De studies die we gevonden hebben geven hier geen uitsluitsel over. De werkgroep kan zich vinden in het gegeven dat je een indeling zou kunnen maken in low, intermediate of high risico, maar gezien de literatuur kan daar

nu geen antwoord op worden gegeven.

NVRO/ NVKNO

RT indicaties

NVKNO

P 276 r.18

NVKNO NVKNO

r.19 r.24

NVKNO

r.34

NVKNO

r.44

Voorstel voor RT besluitvorming: altijd aanvullende RT bij lokalisaties buiten de parotis gelegen, bij lokalisaties in de parotis alleen achterwege laten bij laaggradig, T1, acinic cell of mucoepidermoid carcinoom na radicale chirurgie. Glandulae parotideae, submandibulares, sublinguales Kleine submucosale speekselklieren In de parotis (keuze glandula parotidea of kortweg: ‘’parotis’’) Zal er, afhankelijk van de uitbreiding van de tumor, een oppervlakkige dan wel totale conserverende parotidectomie worden uitgevoerd Selectieve halsklierdissectie (levels I-III)

NVKNO

r.46

Neem aan halsklierbiopt?

NVKNO

p.277. r.9

kritische uitkomstmaat 43

Er bestaat soms onderscheid in low en high, maar de gradiëring is dubieus, De typering van de histologie lijkt weinig prognostische betekenis te hebben. Prognose wordt meer bepaald door andere factoren als resectiemarge, T stadium, etc. (Rooijen, 2005) De werkgroep is het hier in principe mee eens, maar beantwoord in deze module wat de indicaties zijn.

Aangepast. Aangepast. Aangepast. Aangepast.

Aangepast dat het om superselectieve dissectie gaat, maar wel II-III laten staan. De werkgroep is van mening dat dit voldoende is voor electieve behandeling van de hals. Klopt. We hebben dit nu in de tekst opgenomen. Aangepast.

NVKNO

p.277.r 15

systemische chemotherapie conclusie electieve halsklierdissectie (levels I-III)

WHHT LUMC/MCH

P277 regel 44 e.v en p20 e.v

NVT

P278

Veel aandacht aan een kleine studie met laag niveau van bewijs. Op p 280 wordt bij overwegingen wel verwezen naar een een systematisch review en retrospectieve studies, die verder niet besproken worden. Uiteindelijk wordt de conclusie getrokken dat bij chirurgie van gl parotis- en submandibularistumoren een selectieve Halsklierdissectie moet worden gedaan. Naar onze mening was het beter geweest om hiervan een consensus based tekst te maken. Behandeladviezen bij maligniteiten gl. submandibularis en gl. sublingualis ontbreken

NVKNO

p.280.r 15

levert zeer zwak bewijs op voor het effect van een electieve selectieve halsklierdissectie op het ontstaan van etc tot slot: het gebruik terminologie van superselectieve halsklierdissectie schept teveel verwarring. Het is beter te spreken van selectieve halskklierdissectie met het benoemen van de betrokken levels lussen haakjes.

44

Systemisch is aangepast. Level II-III laten staan. De werkgroep is van mening dat dit voldoende is voor electieve behandeling van de hals. We hebben deze vraag wel onderzocht in de literatuur. Dit is de hoogste vorm van bewijs die we gevonden hebben en werd gedragen door de werkgroep.

De behandeling van de speekselklier is niet geselecteerd als belangrijk knelpunt in het begin van het ontwikkeltraject en daarom buiten het bestek van de richtlijn gelaten. We hebben deze vraag wel onderzocht in de literatuur. Dit is de hoogste vorm van bewijs die we gevonden hebben en werd gedragen door de werkgroep. Formeel spreek je inderdaad van selectieve halsklierdissectie, maar in het algemeen gebruik is superselectief wel gangbaar en het verduidelijkt in dit geval dat level I niet is

NWHHT

P295

11.3 Overweeg protonentherapie of bestraling met koolstof ionen indien de gewenste dosis niet kan worden gegeven zonder de gebruikelijke drempeldoses in de kritieke structuren te overschrijden. Frequentie van voorkomen indicatie ? Consequenties voor huidige beleid ?

NVRO

310 Aanbevelingen p.o. RT

NVRO

310 dosis

Waarom wordt de formulering “overweeg postoperatieve RT bij twee of meer lymfkliermetastasen” gekozen, terwijl algemene praktijk ook bij speekselkliertumoren is om de indicaties p.o.RT van de hals te doen conform indicaties p.o.RT hals bij N+ van pcc? Meer bewijs over wel/geen p.o.RT zal er gezien de zeldzaamheid van de tumoren niet komen. Waarom worden er in dit hoofdstuk geen adviezen gegeven mbt dosis/fractionering. Er wordt verwezen naar Perez?? ….. 45

meegenomen. Er is zeer weinig evidence voor de behandeling van inoperabele speekselkliertumoren. Er zijn aanwijzingen dat een hoge dosis RT betere lokale controle geeft dan lagere dosis. Feit is dat deze dosis vaak niet kan worden gegeven met fotonen vanwege het overschrijden van de tolerantiedosis ven een aantal kritieke organen. De aanbeveling is mijns inziens zeer genuanceerd en adviseert alleen verwijzing voor protonen te overwegen indien deze leidt tot een op met minder dosis in kritieke structuren en daardoor minder complicaties. Dit is overigens in lijn met wat op dit moment gebeurt in de klinische praktijk en bovendien in lijn met de protocollen die op dit moment worden ontwikkeld door LPPT. In de NWHHT studie kwam voor iedere N+ bij speekselkliertumoren inderdaad een regionaal voordeel bij postop RT, het is echter maar 1 studie. Overigens kunnen resultaten bij het adenoca. niet zondermeer gelijk worden gesteld aan het plaveiselcelca.

De dosis/fractionering is niet geselecteerd als belangrijk knelpunt in het begin van het ontwikkeltraject en daarom buiten het bestek

WHHT LUMC/MCH

WHHT

11.3

Als het doel van richtlijn is om zoveel mogelijk te komen tot uniforme landelijke adviezen en behandeling dan is het bij zeldzame tumoren als speekselkliertumoren wenselijk enige aanwijzingen te geven mbt aanbevolen minimum dosis (expert opinion). En waarom hier geen advies mbt techniek: voorkeur IMRT met als doel sparen gehoorstructuren (komt wel aan bod in hoofdstuk 13 over RT; advies IMRT) De uitgangsvraag nogal vreemd: irresectabele speekselkliertumoren worden nu meestal met fotonen bestraald. Hun vraag is dan welke behandelstrategie de beste controle met de minste complicaties geeft. Wat is dan de zin van een vraagstelling over fotonen versus particles. Er is 1 groep die dat gedaan heeft, tsja…, in 25 patienten in trialverband, gepubliceerd in 1993, dus pre-IMRT. Over chemoradiatie kunnen is helemaal niets gevonden. Ons inziens is de vraag niet relevant en dient hij te verdwijnen uit de richtlijn. Beter is het om op te schrijven wat er bekend is van ip-to-date fotonbestrlaing al dan niet met chemotherapie en daar een consensus based aanbeveling te geven. Dat wordt ok wel gedaan op pagina 294 regel 19 e,v,, maar de tekst daarvoor lijkt gortendeels overbodig. De uiteindelijke aanbeveling op pag 295 is niet gebaseerd op de analyse, maar op de overwegingen. Wij missen ook in de richtlijn informatie en 46

van de richtlijn gelaten. Bovendien zouden ook de verschillende operatietechnieken dan uitvoerig moeten worden besproken.

Dat klopt, echter in geval de gewenste dosis niet kan worden gegeven zonder de gebruikelijke drempeldoses in de kritieke structuren te overschrijden, is de mening van de werkgroep dat protonentherapie of bestraling met koolstof ionen kan worden overwogen indien de dosisverdeling met deze techniek beter zijn.

De behandeling van metastasen in de glandula

LUMC/MCH

WHHT LUMC/MCH

aanbevelingen over de behandeling van metastasen (vaak van huidtumoren) in de Gl Parotis. Dat zou in dit hoofdstuk kunnen of elders

P310 aanbevelingen

Perineurale groei was in het verleden een zacht criterium van post-operatieve radiotherapie. Nu staat er tussen haakjes langs grote zenuwen bij. Dit is onduidelijk. Wat is hier de definitie van grote zenuwen en betekent het tussen haakjes plaatsen dat het niet vaststaat. Op grond hiervan kan ook besloten worden om bij ingroei in “kleine”zenuwen te bestralen.

47

parotis is niet geselecteerd als belangrijk knelpunt in het begin van het ontwikkeltraject en daarom buiten het bestek van de richtlijn gelaten. De richtlijn richt zich op de primaire hoofd-halstumoren De definitie van een grote zenuw is een zenuw met een naam. Dit is erbij gezet tussen haakjes en de haakjes om grote zenuwen zijn weggehaald.

Vereniging P322 – P332 RWHHT/ NWHHT/ NVKNO

Verenso

NWHHT/ NVRO

Verenso NEFARMA NVKNO

WHHT LUMC/MCH


Commentaar


Geen echte richtlijn voor de behandeling van neus en neusbijholte tumoren. Slechts een hoofdstuk over de rol van endoscopische endonasale technieken voor neusholte en neusbijholte tumoren. De groep uit Rotterdam is bereid om hier mee te werken. Zeer specifiek. Voor een specialist ouderengeneeskunde te specialistisch om goed te kunnen beoordelen, maar dit hoofdstuk lijkt duidelijk H12 is incompleet. Alleen st III en IV neusbijholtecarcinoom wordt besproken. Beleid st I en II missen, beleid van de hals mist (er zijn aanwijzingen dat in sommige gevallen electieve behandeling van de hals zinvol kan zijn) en indicaties voor (postoperatieve) radiotherapie en de eventuele rol van chemotherapie. Voor een niet specialist is dit ter kennisgeving. Geen commentaar Beleid bij adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom gelijk? In Leuven bv selectie alleen adenocarcinoom.

Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de knelpunten in de praktijk. Er is geen ruimte voor een uitputtende richtlijn die het hele traject omvatten.

Heel beperkte vraagstelling, alleen over endoscopische chirurgie, beperkte nut in praktijk

48

Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de knelpunten in de praktijk. Er is geen ruimte voor een uitputtende richtlijn die het hele traject omvatten.

Beide carcinomen worden indien mogelijk chirurgisch behandeld en op indicatie behandeld met postoperatieve radiotherapie Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de knelpunten in de praktijk. Er is geen ruimte voor een uitputtende richtlijn die het hele

WHHT LUMC/MCH

Geen onderscheid tussen celtype (Adenoca. Plaveiselcelca. Melanoom) Bij melanoom uitgebreidere resectie van slijmvliezen nodig?

WHHT LUMC/MCH

Niets over radiotherapie, chemoradiotherapie, locale chemotherapie (5FU gazen)

WHHT LUMC/MCH

Niets over kliermetastasering, niets over evt electieve behandeling

NVRO/ NWHHT

Neusbijholte tumoren

NVRO/ NWHHT

NVKNO/ NVNG NVKNO NVKNO

St I-II ontbreekt

Erg zwak (geen?) bewijs voor endoscopische chirurgie

Diagnostiek

Ook geen paragraaf in H3 voor neus / neusbijholte?

Blz 322 regel 43 Algemeen

Spatie toevoegen tussen CCNET en werden Gezien de beperkte literatuur (twee retrospectieve studies van Arnold en Eloy met in totaal 76 49

traject omvatten. Zowel adenocarcinoom als plaveiselcelcarcinoom worden indien mogelijk chirurgisch behandeld en op indicatie nabestraald. Melanoom wordt, indien resectabel, niet uitgebreider behandeld dan de andere tumoren. Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de knelpunten in de praktijk. Er is geen ruimte voor een uitputtende richtlijn die het hele traject omvatten. Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de knelpunten in de praktijk. Er is geen ruimte voor een uitputtende richtlijn die het hele traject omvatten. Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de knelpunten in de praktijk. Er is geen ruimte voor een uitputtende richtlijn die het hele traject omvatten. Dat klopt. Dit is wel het hoogste bewijs dat gevonden is met het systematisch literatuuronderzoek. De werkgroep ondersteunt de conclusie. Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de knelpunten in de praktijk. Aangepast. Dat klopt. Dit is wel het hoogste bewijs dat gevonden is met het systematisch

patiënten) en de zeer lage evidence in de conclusie, is de aanbeveling nogal sterk geformuleerd. De stelling lijkt aannemelijk, maar zonder enige onderbouwing

50

literatuuronderzoek. De werkgroep ondersteunt de conclusie en formuleert daarom mede op basis van haar overwegingen een sterke aanbeveling.




Geen opmerkingen Geen opmerkingen Zeer specifiek. Voor een specialist ouderengeneeskunde te specialistisch om goed te kunnen beoordelen, maar dit hoofdstuk lijkt duidelijk Voor een niet specialist is dit ter kennisgeving. Geen commentaar Ook hier maar 1 vraag, over techniek

Verenso NEFARMA WHHT LUMC/MCH

WHHT LUMC/MCH WHHT LUMC/MCH NVKNO

Commentaar

FDG PET/CT ontbreekt

Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de knelpunten in de praktijk. Er is geen ruimte voor een uitputtende richtlijn die het hele traject omvatten. Geen aanbevelingen over bestralingsschemata Dit was niet het onderwerp van deze modules. Mogelijk kan hier iets worden opgenomen in een vervolgtraject. Geen aanbevelingen over definitie van doelgebieden Dit was niet het onderwerp van deze modules. (Marges, Electieve gebieden) Mogelijk kan hier iets worden opgenomen in een vervolgtraject. Bij optimale techniek hoort ook goede Het betreffende hoofdstuk had als onderwerp beeldgestuurde doelgebied definitie. In toenemende de techniek van de radiotherapie mate wordt onderkend dat RT planning in het hoofd- IMRT(waarbij nu ook Vmat genoemd kan hals gebied last heeft van onderschatting van worden) vs meer conventionele technieken. macroscopische tumoruitbreiding op CT of MRI Het onderwerp van het hoofdstuk was niet (tumor miss), overschatting daarvan (oedeem, imaging. De NVRO heeft een landelijk platform inflammatie, resulterend in onnodige toxiciteit), en radiotherapie bij HH tumoren, deze zal 51

NVNG

FDG PET/CT ontbreekt

hoge observer variatie (slecht vergelijkbare behandeling en uitkomst tussen behandelaars, centra en literatuur). Daarom wordt in steeds meer centra op grote schaal (of structureel) FDG PET-CT in masker gemaakt. Dit is in samenhang met de waarde voor staging (zie elders) goed te onderbouwen als indicatie. Je kunt je afvragen of een richtlijn die hiervan geen melding maakt nog wel een raakvlak heeft met de dagelijkse praktijk in de meeste centra. Een aanbeveling om dit altijd te doen gaat m.i. te ver, maar ondersteunen van beleid met FDG PET/CT moet zeer wel mogelijk zijn. Bij optimale techniek hoort ook goede beeldgestuurde doelgebied definitie. In toenemende mate wordt onderkend dat RT planning in het hoofdhals gebied last heeft van onderschatting van macroscopische tumoruitbreiding op CT of MRI (tumor miss), overschatting daarvan (oedeem, inflammatie, resulterend in onnodige toxiciteit), en hoge observer variatie (slecht vergelijkbare behandeling en uitkomst tussen behandelaars, centra en literatuur). Daarom wordt in steeds meer centra op grote schaal (of structureel) FDG PET-CT in masker gemaakt. Dit is in samenhang met de waarde voor staging (zie elders) goed te onderbouwen als indicatie. Je kunt je afvragen of een richtlijn die hiervan geen melding maakt nog wel een raakvlak heeft met de dagelijkse praktijk in de meeste centra. 52

hiervoor richtlijnen opstellen.

Het betreffende hoofdstuk had als onderwerp de techniek van de radiotherapie IMRT(waarbij nu ook Vmat genoemd kan worden) vs meer conventionele technieken. Het onderwerp van het hoofdstuk was niet imaging. De NVRO heeft een landelijk platform radiotherapie bij HH tumoren, deze zal hiervoor richtlijnen opstellen.

NVKNO/ NVNG

IMRT

NVRO/ NVKNO

CTV marges

NVRO/ NVKNO

Set up protocollen

Een aanbeveling om dit altijd te doen gaat m.i. te ver, maar ondersteunen van beleid met FDG PET/CT moet zeer wel mogelijk zijn. De aanbeveling is nogal kort van stof, alleen voorkeur voor IMRT. De waarde van IMRT neemt toe als daarbij duidelijke richtlijnen worden gegeven over de dekking van doelgebieden versus limieten in aanliggende risico-organen, en landelijke harmonisatie wordt mogelijk ook makkelijker als de afwegingen voor het bereiken van een compromis tussen dekking en toxiciteit worden benoemd. Dat kan niet helemaal worden uitgeschreven in de aanbeveling, maar wellicht is wel richting te geven of te verwijzen naar literatuur of protocollen. De huidige gebruikte CTV marges in NL zijn niet uniform, met een aanbeveling en inteken instructie (GTV + marge voor CTV) zou dit kunnen verbeteren.

Voorstel: stuk toevoegen over de noodzaak van image guidance tijdens RT

53

De betreffende module gaat alleen over de techniek. Het landelijk platform radiotherapie voor HH tumoren zou een uitspraak moeten doen over de genoemde details. Net zoals voor chirurgische technieken is er niet gekozen voor vergaande detaillering.

De CTV marges verschillen per tumorlocatie en worden o.a. ook bepaald door anatomische grenzen. Het noemen van een marge is dus niet mogelijk. De vraag is of detaillering in deze richtlijn noodzakelijk is. Hier ligt een taak voor het landelijk platform radiotherapie voor hoofd-hals tumoren. Voor image guidance gedurende de radiotherapie wordt tot nu toe met name CT gebruikt, in de toekomst mogelijk MRI (MRI versneller UMCU). Set up protocollen worden vooral gebruikt om dagelijkse verschillen in de setup van de patiënten vast te leggen, met image guidance kan ook worden verstaan

NVRO/ NVKNO

Risico organen intekenen

Voorstel: stuk toevoegen over het belang van intekenen risico organen volgens een atlas en de daarbij behorende dosis constraints.

NVT

Magertjes

NVKNO

P333 13.1, laatste alinea Blz 333

NVKNO

Blz 338

3e conclusie: langere of lange termijn

Radiotherapietechniek, hoofd-halstumor etc

54

beweging van tumor/ normale weefsels tijdens de behandeling. Landelijk zijn hiervoor verschillende protocollen. Het lijkt te ver te gaan om in deze richtlijn hierop in te gaan. Dit is een taak voor het landelijk platform radiotherapie voor HH tumoren. Het intekenen van risico organen is standaard bij IMRT. Voor dosis constraints worden internationale standaarden gebruikt. Dit is echter te gedetailleerd om hier te beschrijven en valt dus buiten het kader van deze richtlijn. De werkgroep snapt niet wat met deze opmerking wordt bedoeld. De werkgroep snapt niet wat met deze opmerking wordt bedoeld. Aangepast.



NVRO

15.1

NEFARMA

P362; regel 38–39 “Kwaliteit van leven, acute toxiciteit en metastasen op afstand werd(en) als minder belangrijk uitkomst(en) meegenomen.”

Commentaar


Geen opmerkingen Geen opmerkingen Het zou mooi zijn als er in de richtlijn aandacht kan worden geschonken en kan worden toegevoegd dat bij hoogbejaarden het van belang is om de afweging te maken voor het al of niet starten van een adjuvante behandeling gezien de belastbaarheid van de patiënt. Ook zou dan aandacht besteed moeten worden aan de vergelijking van de kwaliteit van leven met behandeling en zonder behandeling. Zie opmerking over leeftijd hierboven

Commentaar #17: Kwaliteit van leven wordt genoemd als een factor, die steeds belangrijker is geworden in de afgelopen jaren, steeds meer aandacht heeft gekregen en die ook meegenomen moet worden in de discussie. Als criterium bij de literatuurselectie en beoordeling is deze uitkomstmaat als “minder belangrijk” geclassificeerd. Dit lijkt tegenstrijdig.

55

Dat geldt eigenlijk altijd en hangt niet alleen af van de leeftijd, maar ook van andere factoren.

Er is vooralsnog geen reden om ouderen anders te behandelen wat betreft indicaties. Wel is bij ouderen geen evidence voor toevoeging van CHT, cetuximab en altered fractinetion. Dat is opgenomen in de richtlijn. De zin in de algemene inleiding over kwaliteit van leven is weggelaten. De werkgroep is van mening dat kwaliteit van leven een minder belangrijke graadmeter is dan bijvoorbeeld overleving.

NEFARMA

NEFARMA

NEFARMA

P362; regel 19 “Onder bioradiatie wordt verstaan gecombineerde behandeling van radiotherapie met EGFRremmers.” P363, regel 32 Studies voor vraagstelling 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:” (…) Vergelijking behandeling met cetuximab ten opzichte van alleen radiotherapie

P362; regel 33 Vraagstelling ontbreekt -

Suggestie om de kwaliteit van leven als een belangrijke graadmeter bij de therapiekeuze mee te nemen. Zie commentaar #6 bij p23,sectie 9.2

Commentaar #12: Het zoeken en selecteren van de literatuur voor vraagstelling 2 heeft plaatsgevonden op 10–06– 2013. Voor een volledige weergave van de literatuur, gebaseerd op publicaties die zijn verschenen vóór de opgegeven zoekdatum, is de suggestie om ook de vergelijkende studie te selecteren, waarin cetuximab is onderzocht in combinatie met CTx versus alleen CTx in gerecidiveerde/gemetastaseerde tumoren (EXTREME trial; Vermorken et al NEJM 2008), als ook de TREMPLIN studie, waarin de effectiviteit van RT is onderzocht in combinatie met cetuximab of chemotherapie (LeFebvre et al JCO 2013). Commentaar #13: Op basis van bovengenoemde literatuur is de suggestie om de vraagstellingen uit te breiden zodat de resultaten van de studies kunnen worden meegenomen in de literatuurbespreking. 56

Zie reactie aldaar.

Het onderzoeken van deze vergelijking heeft de werkgroep geen prioriteit gegeven gezien de beperkte ruimte en budget. Het EXTREME schema is daarnaast voor een andere setting, namelijk de patiënt met recidief of metastasen.

De vergelijkingen werden niet als belangrijkste knelpunten geselecteerd en hebben geen prioriteit gekregen gezien de beperkte ruimte.

NEFARMA

Suggestie om ook de volgende vraagstellingen op te nemen als uitgangspunten van de literatuuranalyse: 3. Wat is het effect van chemoradiatie in vergelijking met radiotherapie en cetuximab bij patiënten met vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van de larynx/hypofarynx na inductie chemotherapie? 4. Wat is het effect van platinabevattende chemotherapie in vergelijking met cetuximab + platinabevattende chemotherapie bij patiënten met plaatselijk teruggekeerd/gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied? P365, regel 18–26 Commentaar #14: “De studie was niet De Bonner et al studie was inderdaad niet geblindeerd, maar gezien de geblindeerd, maar de validiteit was gewaarborgd heldere uitkomstmaat, door de betrokken onafhankelijke klinische review overleven, is het comité (ICRC). Leden van het ICRC waren onwaarschijnlijk dat dit de verantwoordelijk voor de primaire evaluatie van de uitkomsten heeft vertekend. effectiviteits-eindpunten, terwijl ze geblindeerd De sponsor van de studie was waren voor de behandelmethode die de individuele betrokken bij het ontwerpen patiënten hadden ontvangen (zie Scientific en uitvoeren van de studie Discussion 2008, EMA). Dit ICRC stelde de data vast wat mogelijk tot van eerste gedocumenteerde “locoregional failure”, overschatting heeft geleid van van “distant metastasis” en van de “second de resultaten. primaries”. Ook stelde het de “overall response at 8 Bewijskracht van de literatuur weeks post-RT” vast. De studie was daarna ook een De bewijskracht werd registratie trial in Europa en de Verenigde Staten, 57

Met één studie kan geen hoge bewijskracht worden vergreken. De bewijskracht wordt beoordeeld op basis van alle studies die de betreffende onderzoeksvraag onderzoeken. In het geval dit er maar één is, dan wordt de bewijskracht al met een niveau omlaag gebracht.

verlaagd gezien de imprecie van de resultaten en de mogelijkheid op publicatie bias/selectieve rapportage in de studie

NEFARMA

P365; Regel 31 “Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin toxiciteit van van [sic] radiotherapie met cetuximab in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied.”

WHHT LUMC/MCH

P367 r 30

WHHT LUMC/MCH

P 367 r 34 ev

wat betekent dat de validiteit en nauwkeurigheid van de data zowel door de EMA als door de FDA zijn getoetst. De conclusie “De bewijskracht werd verlaagd gezien de imprecisie van de resultaten en de mogelijkheid op publicatie bias/selectieve rapportage in de studie” is niet onderbouwd en onwaar. Suggestie is om de bewijskracht van de studie (nu “matig”) te verhogen naar “hoog”. Commentaar #15: De toxiciteit en QoL is uitvoerig onderzocht in de Bonner et al studie (gepubliceerd als Curran et al JCO 2007). Er was geen verlaagd QoL gerapporteerd bij de patiënten die waren behandeld met cetuximab + RT ten opzichte van RT alleen. Cetuximab + RT werd over het algemeen goed verdragen en de combinatietherapie heeft de frequentie van bijwerkingen geassocieerd met RT (zoals mucositis, droge mond, slikproblemen, pijn, afname in lichaamsgewicht) niet verhoogd. Meer dan 95% van alle patiënten was in staat om de volledige cetuximab dosis te krijgen. Schema CarboPlatin als alternatief voor CisPlatin niet bekend in onze werkgroep. Carboplatin allen mogelijk minder effect, maar er wordt ook geen onderbouwing gegeven voor de toevoeging van 5FU Waarop is de combinatie van Cetuximab met geaccelereerde (DAHANCA) bestraling gebaseerd? In 58

De werkgroep heeft de studie bekeken en kan niet direct achterhalen waarom deze niet uit de search naar voren is gekomen. De werkgroep heeft de studie opgenomen in de overwegingen.

De bewijsvoering is inderdaad minder hard, maar dit is volgens de werkgroep ook zo opgeschreven in de tekst. In de studie van Bonner et al. zijn 3 soorten fractionering gebruikt. In de subgroepanalyse

Bonner studie is 5x per week gegeven.

NEFARMA

NVRO

P367, regel 41-44 “Gezien het feit dat de meerwaarde van deze combinatie in slechts een gerandomiseerde studie is aangetoond en er geen directe vergelijking is gedaan met concomitante chemoradiatie, dient deze behandeling [Merck: cetuximab + RT] alleen te worden overwogen indien chemotherapie gecontraindiceerd is”. 367 N3 hals

In de gerandomiseerde TREMPLIN studie (Lefebvre et al JCO 2013) is een directe vergelijking gedaan met cetuximab ten opzichte van chemoradiatie na inductietherapie; zie commentaar #4 bij p23, sectie 9.2.

werd geen verschil gezien tussen RT en RT+cetuximab gezien bij 5 x per week. Vandaar aanbeveling om in geval van combinatie met cetuximab geaccelereerd te bestralen. In de overwegingen staat dan ook: De subgroepanalyse suggereert dat dit positieve effect alleen werd bereikt indien de radiotherapie geaccelereerd of gehyperfractioneerd werd gegeven. De TREMPLIN studie was een gerandomiseerde fase II studie die onvoldoende power heeft om te concluderen dat deze regimes equivalent zijn. In de arm met cetuximab werden overigens meer lokaal recidieven gezien.

Zie ook commentaar #2 bij p22, sectie 8.2

Zie commentaar #5 bij p23, sectie 9.2

Bij N3 hals kan gekozen worden voor primair chirurgie gevolgd door (chemo)RT voor hals en tumor. In deze zinsnede staat dat er indien er bij pN3 sprake is van extranodale groei dat er dan een 59

De werkgroep is het hier mee eens en heeft de zin aangepast in: Er kan zowel gekozen worden voor primaire chirurgie gevolgd door postoperatieve (chemo)radiatie van de hals

indicatie is voor p.o.chemoRT. Maar bij N3 moet er vanuit worden gegaan dat er altijd sprake is van extranodale groei en dus altijd indicatie voor p.o.chemoRT of primaire chemoRT.

NVRO

368 Chemotherapie met cisplatinum week 1,22,43

Waarom wordt hier het alternatieve chemoschema met wekelijks cisplatinum (waar welliswaar minder bewijskracht voor is, maar wat in praktijk toch in veel instituten wordt gebruikt en ook staat op pagina 367,regel20) hier niet als alternatief genoemd.

NVKNO

Blz 368 aanbevelingen

WHHT LUMC/MCH

P368 Aanbevelingen

NVRO/ NWHHT

P368 Aanbeveling

Kopje gaat over tot en met 70 jaar. Onderdeel (streepje) gaat over ouder dan 70 jaar. kan niet onder dit kopje. Moet waarschijnlijk nieuwe zin zijn? met eronder het punt/streepje Er zijn geen 4 maar 3 aanbevelingen 3 en 4 zijn 1 aanbeveling. Een chemo-RT schema waarbij tenminste 200 mg/mg2 cisplatinum wordt gegeven (evt in wekelijkse giften van 40 -50 mg/m2) bij een RTP schema dat tussen 5 en 7 weken duurt is acceptabel Bij alleen RTP is acceleratie of HF ook te overwegen, 60

alswel voor primaire chemoradiatie van de primaire tumor in de hals gevolgd door een halsklierdissectie bij residu tumor in de hals. Als primaire chemoradiatie niet mogelijk is, dan gaat de voorkeur uit naar primaire chirurgie gevolgd door postoperatieve radiotherapie. Er is opgenomen onder de overwegingen: Wat betreft de chemotherapie gaat op basis van de beschikbare literatuur gaat de voorkeur uit naar het klassieke schema van drie wekelijks 100 mg. In voorkomende gevallen kan het wekelijkse schema als tweede keus overwogen worden, maar er is geen directe evidentie dat de effectiviteit equivalent is en de toxiciteit minder is.

Klopt. Aangepast.

Klopt. Aangepast. Er is geen bewijs voor effectiviteit bij patienten ouder dan 70 jaar.

NEFARMA

NEFARMA

hierop wordt niet verder in gegaan Geen aandacht besteed aan indicatie bij fitte 70+ patient Zie commentaar #5 bij p23, sectie 9.2

P368, “aanbevelingen” “Voor patienten tot en met 70 jaar met een locoregionaal vergevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied (Stadium IIIIV): Concomitante chemotherapie met cisplatin (100 mg/m2 dag 1,22 en 43) in combinatie met conventioneel gefractioneerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in 7 weken) is de standaard; - Geaccelereerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in zes weken) in combinatie met cetuximab (400 mg/m2 gevolgd door 250 mg/m2 per week) is een alternatief indien concomitante chemoradiatie gecontra-indiceerd is;” P370; bijlage 2 Hoofdstuk 15 Commentaar #16:

Zie reactie aldaar.

De TREMPLIN studie was een 61

Suggestie om ook de resultaten van de EXTREME en TREMPLIN trials op te nemen in de tabel, als ook de resultaten van de studie door Harari et al. (respectievelijk Vermorken et al. NEJM 2008, Lefebvre et al. JCO 2013, Harari et al. JCO 2014).

gerandomiseerde fase II studie die onvoldoende power heeft om te concluderen dat deze regimes equivalent zijn. In de arm met cetuximab werden overigens meer lokaal recidieven gezien. Het onderzoeken van deze vergelijking heeft de werkgroep geen prioriteit gegeven gezien de beperkte ruimte en budget. Het EXTREME schema is daarnaast voor een andere setting, namelijk de patiënt met recidief of metastasen.

62



Commentaar


Geen opmerkingen Geen opmerkingen Voor goede follow up is samenwerking 1e lijn onontbeerlijk.

NEFARMA NVKNO

Geen commentaar Langere follow-up bij (bepaalde) speekselkliertumoren?

WHHT LUMC/MCH

Heel summier

WHHT LUMC/MCH

Schildklierfunctie kan ook na 5 jaar achteruitgaan, evt advies aan patiënt om na 5 jaar 1x per jaar schildklierfunctie door huisarts te laten bepalen? Mij lijken na curatieve intentie behandeling van een hoofd-hals tumor de psychosociale begeleiding en revalidatie geen “nevendoelen”. Dit is misschien teveel geschreven denkend vanuit de controles van de medisch specialist. Altijd: Bij verdachte symptomen dient gericht onderzoek plaats te vinden. Moet deze eis wel zo expliciet staan in de richtlijn? Bijvoorbeeld in de

NVKNO/ NVNG

Algemene inleiding

NWHHT

16.2 Hoe dient follow-up te zijn bij patiënten die in opzet curatief behandeld zijn

63

Dat klopt. Hier hebben we iets over opgenomen in de modules over de overdracht. Klopt, in de aanbeveling staat volg patiënten met verhoogde risico’s op tumorgroei en/of late morbiditeit, zoals bepaalde typen speekselkliertumoren, langer dan vijf jaar. Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de knelpunten in de praktijk. Er is geen ruimte voor een uitputtende richtlijn die het hele traject omvatten. Dat klopt. Dit is ook zo opgenomen in de module over de overdracht naar de eerste lijn. Mee eens. Dit is aangepast in doelen.

Wanneer een patiënt klachten heeft is dat volgens de werkgroep altijd een reden om verder onderzoek te doen.

NVKNO/ NVNG

Aanbeveling 16.2

NVKNO/ NVNG

Aanbeveling 16.2 FDG PET

NVKNO

Literatuur: niet van

wetenschap bij sommige patiënten dat een recidief geen therapeutische consequenties meer zal hebben. Bij de follow-up wordt alleen het aantal contacten genoemd, vermoedelijk met in ieder geval anamnese en lichamelijk onderzoek. Het is te overwegen concreet te maken voor welke tumoren op welke termijnen ook flexibele scopie, imaging of onderzoek onder narcose als follow-up nodig kan zijn. Verder wordt alleen gericht onderzoek bij klachten genoemd, maar het is zeer gebruikelijk op 8-12 weken na therapie een nieuwe CT of MRI te maken als nieuwe uitgangssituatie, omdat daarmee latere imaging bij klachten veel beter geïnterpreteerd kan worden. Dit zou ik als standaard aanbeveling opnemen voor diverse tumoren en stadia. Er zijn altijd veel vragen over FDG PET in de followup. Ik zou een duidelijk statement maken dat dit onderzoek geen eerstelijns diagnostiek is, maar wel een plaats kan hebben bij klachten die niet door CT, MRI of scopie verklaard kunnen worden, of als herstadiëring bij recidief met intentie tot lokale agressieve salvage therapie. Dit is kosten-effectief obv onderstaand artikel: Pryor DI, Head & Neck 2013; 35(9):1287-94 Er is geen literatuurstudie verricht. Dus m.i. ook 64

Dit is geen follow up, maar therapie evaluatie. Hiervoor is alleen de indicatie van PET/CT als knelpunt gedefinieerd en uitgewerkt.

Hier is een uitgangsvraag over opgenomen. Dit stond onterecht bij diagnostiek afstandsmetastasen en zal nu naar het hoofdstuk follow-up worden verplaatst. De studie van Pryor valt echter buiten de scope van deze uitgangsvraag.

Er is voor gekozen om deze module te

toepassing: is erg kort door de geen update in 2014 bocht. Er is wel degelijk literatuur beschikbaar !!

reviseren op basis van expert opinion, omdat er geen relevante zoekvraag naar voren is gekomen bij het opstellen van dit stuk. Niet van toepassing betekent in dit geval dus dat er niet is gezocht en niet dat er ook daadwerkelijk niets te vinden is.

65

Vereniging P378 – P401 RWHHT NWHHT Verenso NEFARMA NVKNO

NVKNO

WHHT


Commentaar


Geen opmerkingen Geen opmerkingen Richtlijn is duidelijk en aanbevelingen ook. Geen commentaar Algemeen: Waarom niet in het Engels?

De richtlijn is geschreven voor de Nederlandse arts, waarbij ook uitgegaan is van de Nederlandse situatie. Later kan overwogen worden of het waarde heeft om een vertaling naar het Engels te maken, maar hier is in eerste instantie niet voor gekozen. Voor complicaties PEG sonde is een literatuuronderzoek gedaan, maar er is niets gevonden wat voldeed aan de selectiecriteria. Complicatierisico’s zijn wel meegewogen bij de overwegingen, vandaar ook de relatieve terughoudendheid voor de PEG sonde in de aanbeveling. De rest van het commentaar betreft oude modules (zie hieronder)

Bldz 382 5e regel: Tekst klopt niet TBD en OTT worden door elkaar gebruikt (regel 23) Dosis.556 ??? regel 32 AF ?? en concommitant 383 regel 1 Bldz 384: Niveau 3: Post op RT verlaagd mogelijk de QoL: Waar staat dat in het hoofdstuk?? Bij aanbevelingen toevoegen: AB bij tandextracties na RT?? Complicaties PEG sonde worden niet beschreven. Hoofdstuk dysfagie wat summier ( onderzoek lisette vd Molen??) Toxiciteit chemotherapie ontbreekt Dat klopt. De richtlijn beperkt zich tot de 66

LUMC/MCH

NVKNO WHHT LUMC/MCH

17.2 17.2

hoofd-halstumor Aanbeveling PEG alleen op indicatie wel vaag. Welk criterium?

NVRO

394,395 PEG plaatsing op indicatie ipv profylactisch

Op grond van beperkte literatuur wordt geadviseerd niet profylactisch een PEG te geven bij chemoRT. Maar als risicofactoren voor indicatie PET worden genoemd cumulatieve cisplatinum dosis > 200 mg/m2 (dit is in principe altijd als je besluit tot chemoRT); T3 of meer tumor (meestal bij indicatie stadium III/IV). Het lage % PEG in de studie van Stroms kan worden verklaard door cumulatieve cisplatinum dosis. Op grond van deze studie lijkt adviseren om alleen op indicatie een PEG te plaatsen toch wat te kort door de bocht. Als de risicofactoren worden gehanteerd van cumulatieve cisplatinumdosis en T3 tumor dan zal er toch voor merendeel ptn die chemoRT krijgen een indicatie zijn voor profylactisch plaatsen van PEG. Behalve voor behoud voedingstoestand is een PEG vaak essentieel voor 67

knelpunten in de praktijk. Er is geen ruimte voor een uitputtende richtlijn die het hele traject omvatten. Dank voor de opmerking. Aangepast. Indicaties zijn volgens de werkgroep 1. >10% gewichtsverlies en onvermogen tot orale intake 2. dehydratie door onvermogen tot orale intake De werkgroep vindt echter dat dit niet in de werkgroep expliciet hoeft te worden gemaakt. Het is vooralsnog niet te voorspellen welke patiënt gedurende zijn CRT een indicatie voor een PEG krijgt. De literatuur omtrent het profylactisch plaatsen van een PEG is inderdaad beperkt, maar vooralsnog is dit het advies en moet het plaatsen van een PEG gedurende de behandeling gebaseerd worden op de verwachte problemen (a.d.h.v. voedingstoestand en de vochtintake). Dit moet per patiënt beoordeeld worden.

WHHT LUMC/MCH

P 395 regel 10 e.v.

WHHT LUMC/MCH

P 395 regel 26

voldoende vochtintake bij cisplatinum. Studie Strohm vermeld plaatsing PEG op indicatie 1 of 3 maanden na RT. Dat lijkt ons rijkelijk laat, zeker op 3 maanden lijkt de indicatie meer een late complicatie van de RT dan acute toxiciteit. Bij de meeste chemoradiotherapie patiënten ontstaat de indicatie voor sondevoeding al tijdens de bestraling. Rekening houden met complicaties PEG sonde. Maar dat kan ook pleiten voor profylactische PEG sonde plaatsing, omdat het risico op complicaties bij uitgestelde plaatsing bij inmiddels verzwakte en cachectische patiënten hoger kan zijn. Anderzijds: Een tweede argument voor nietprofylactisch plaatsen van PEG sondes wordt in het geheel niet genoemd: Bij profylactische plaatsing gaan patiënten mogelijk eerder over op sondevoeding en slikken zij niet minder. Dit kan de kans op herstel van de slikfunctie op lange termijn verminderen. Dat is een veel gehoord argument, dat in de richtllijn onbesproken blijft.

68

Mee eens, de werkgroep heeft hier een opmerking over opgenomen in de tekst.

Het argument is bekend bij de werkgroep. Er is echter geen vergelijkend onderzoek waarin bij patiënten met een hoofd-halstumor is onderzocht of er een verschil is tussen de profylactische PEG-sonde en de PEG-sonde op indicatie in het effect op dysfagie op korte en lange termijn, duur van de sondevoeding en complicaties.

Vereniging P457 – P460 NWHHT NHG

Verenso Verenso


Commentaar


Geen opmerkingen Met belangstelling hebben we kennisgenomen van de concept-richtlijn Hoofd-halstumoren. De richtlijn besteedt in hoofdstuk 19 ruim en adequaat aandacht aan de overdracht van gegevens aan de huisarts. We hopen dat de aanbevelingen hierover in de praktijk ook daadwerkelijk zullen worden toegepast. Tot slot stellen wij het op prijs als u de namen van de betrokken huisartsen zou willen vermelden. Mw D. van Sleeuwen, huisarts te De Meern is meelezend lid geweest van de werkgroep en mw. dr. G. M. van der Weele, huisarts n.p. en senior-wetenschappelijk medewerker NHG, heeft substantieel bijgedragen aan de totstandkoming van hoofdstuk 19. Duidelijk en helder Dit hoofdstuk is ook relevant voor specialisten ouderengeneeskunde. Desondanks wordt in dit hoofdstuk de overdracht toegeschreven naar de huisarts. Verpleeghuispatiënten hebben geen huisarts. Hier wordt de medische zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde. In de verstandelijk beperkte zorg is het de AVG-arts. 69

Dank voor de opmerking. We hebben een dankwoord opgenomen voor mw. van Sleeuwen en mw. Van der Weele

De werkgroep is het hier mee eens. Daar waar in de modules over de overdracht de huisarts is geschreven, kan ook specialist ouderengeneeskunde worden gelezen. Daarom wordt consequent in uitgangsvraag en aanbevelingen gezegd “huisarts en/of andere eerstelijnszorgverlener”. Daarnaast is in de inleiding een zin toegevoegd: Waar in

Juist binnen de geriatrische revalidatie, waarbij diverse disciplines onder de regie van een specialist ouderengeneeskunde hun vak uitoefenen is de transmurale overdracht van belang. Ook thuis via aanvullende zorg kan revalidatie worden geleverd en is overdracht van belang.

NEFARMA NVKNO

Wat me op valt is dat in zeer algemene termen staat beschreven ‘wat koppel je terug aan wie’ maar daarin kan niet worden afgelezen hoe de gerichte afstemming tussen patiënt/generalist /specialist gezamenlijk verloopt o.a. ook over wel of niet behandelen of wat wel en wat niet. Geen commentaar Er wordt steeds gesproken over terugkoppeling naar huisarts of andere eerste lijns hulpverlener. Belangrijk is ook communicatie naar Verwijzers. Palliatieve en terminale zorg alleen bij de huisarts? Wat is de rol vd HH chirurg, med oncoloog of radiotherapeut?

deze modules over transmurale overdracht huisarts staat geschreven, kan ook een andere eerstelijns zorgverlener, zoals de specialist ouderengeneeskunde of de AVG-arts, worden gelezen. De meer gedetailleerde informatie over afstemming tussen patiënt, specialist en generalist is niet gedefinieerd als knelpunt en valt zodoende buiten de afbakening van deze richtlijn.

Klopt. De module gaat over de transmurale overdracht omdat dit als knelpunt wordt ervaren in de praktijk. Communicatie naar verwijzers toe is wellicht ook veel over te zeggen, maar dit valt buiten het kader van de richtlijn. Het is voor de werkgroep niet duidelijk wat bedoeld wordt met palliatieve en terminale zorg alleen bij de huisarts. Dit staat volgens de werkgroep niet zo in de richtlijn. Het hoofdstuk over palliatieve en terminale zorg is overigens in zijn geheel komen te vervallen gezien de verouderde status van dit stuk. De

70

NVKNO

Opmerkingen NHG erg belangrijk: Optimale behandeling is niet altijd de maximale behandeling zorgverlener terug aan het einde van de follow-up period? Wie doet dat in de beschreven gedetailleerdheid? Is het van meerwaarde dit zo te verplichten in de richtlijn?

NWHHT

NVRO/ NVKNO

19.4 en 19.3, terugkoppeling van alarm symptomen

Ons inziens behoort het alert zijn op klachten en symptomen die langer dan drie weken bestaan (zweren in mond, slikklachten etc) tot standaard kennis van de huisarts: deze aanbeveling graag weglaten.

NVT

P457 Inleiding

De huisarts én tandarts blijken …

71

werkgroep adviseert de palliatieve en terminale zorg mee te nemen in een eventueel vervolgtraject. Uiteraard is er na de diagnostische fase en tijdens de behandelfase altijd gelegenheid tot overleg en samenwerking met de 1ste lijn. Een goede overdracht aan het eind van de follow-up door de 2de/3de lijn zorgt voor een goede follow-up in de 1ste lijn. Patiënten missen vaak de medische begeleiding na het afronden van de (intensieve) begeleiding in het ziekenhuis. U geeft met een uitgebreide brief de 1ste lijn een goede leidraad voor verdere begeleiding. Wederom lijkt het nuttig (net als de beschrijving van het PA-verslag) om dit expliciet op te nemen in de richtlijn. Uiteraard behoort dit tot de kennis van een huisarts behoort maar regelmatig maakt de huisarts gebruik van richtlijnen om deze kennis tot zich te nemen. Voor huisartsen is het met name belangrijk te weten na hoeveel tijd (alarm)symptomen verdacht zijn; dit is richtinggevend bij een verwijzing. In de inleiding is een zin opgenomen: Waar in deze modules over transmurale overdracht huisarts staat geschreven, kan ook een andere

eerstelijns zorgverlener, zoals de specialist ouderengeneeskunde, tandarts of de AVGarts, worden gelezen. Verder is overal bij de uitgangsvraag en aanbevelingen de huisarts en eventueel andere eerstelijnszorgverlener toegevoegd. NVT

P459 Overwegingen

Veld van RT melden bij de tandarts van de patient!

NVRO/ NWHHT

459-460 Aanbeveling info huisarts

De aanbeveling is zo algemeen geformuleerd (in feite worden alle alarmsymptomen van hoofdhals tumoren opgesomd) dat mi niet de individuele patiënten brief maar meer een huisartsen standaard oid het geëigende medium is om dit onder de aandacht te brengen. We kunnen natuurlijk ook een flyertje oid maken en dit meesturen bij alle patiëntenbrieven ☺

72

Er is in de aanbevelingen opgenomen dat in overleg met de radiotherapeut een risicoschatting op osteoradionecrose kan worden gemaakt. Zie eerder; u zou in de brief kunnen refereren aan dit hoofdstuk van de richtlijn zodat de huisarts de mogelijkheid heeft om nog eens naar een overzicht van de alarmsymptomen te kijken. Verder denkt de werkgroep dat het onderwerp te specialistisch is voor een huisartsenstandaard. Flyers eindigen nogal eens in de prullenmand; Als de richtlijn digitaal beschikbaar is werkt dat waarschijnlijk beter.

Vereniging P461 Verenso NEFARMA

Pagina- en regelnummer Bijlage 1

Commentaar


Geen opmerkingen Deze bijlage is niet bijgesloten

Zal nog worden bijgesloten.

73

Vereniging P462 – P468 RWHHT

Verenso Verenso

NEFARMA NWHHT


Commentaar


opmerking m.b.t. pagina 465 regel 25, "behandeladviezen met betrekking tot Blow-Out" Zie hier in richtlijn nog niets van terug

Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget voor deze nieuwe richtlijn heeft er een prioritering plaatsgevonden van de modules die geüpdatet zouden worden. De module over palliatieve en terminale zorg is hierdoor niet geüpdatet en de oude tekst was dermate verouderd dat deze is komen te vervallen.

Geen opmerkingen Hierin staan een aantal belangrijke aandachtspunten: -wel of niet behandelen: Dit zou ik graag goed verwerkt zien in de richtlijn maar: in de richtlijn staat alleen hoe de behandeling eruit moet zien maar de gevraagde kanttekening” doe je dat wel of niet” kom ik niet tegen in de richtlijn, terwijl hier dus wel gericht en expliciet om is gevraagd. -er is ook gevraagd om gerichte informatie over de (vroeg) palliatieve en terminale zorg die bij hoofdhalstumoren heel specifiek is. Ook hierover kom ik niet veel tegen in de richtlijn. Geen commentaar Zoekverantwoording: richtlijn larynxcarcinoom 2007 “niet beschikbaar” ??

74

Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget voor deze nieuwe richtlijn heeft er een prioritering plaatsgevonden van de modules die geüpdatet zouden worden. De genoemde punten zijn hierdoor niet geüpdatet/opgenomen.

De zoekverantwoordingen van de richtlijn larynxcarcinoom hebben wij inderdaad niet terug kunnen vinden. Deze zal echter ook niet

meer in de nieuwe richtlijn genoemd worden, aangezien De werkgroep heeft, mede gezien de hoeveelheid binnengekomen commentaar, besloten dat ook de oude, niet herziene richtlijnteksten op korte termijn nog beoordeeld en geüpdatet dienen te worden. De werkgroep adviseert hier een vervolgproject voor op te zetten waarbij deze opmerking wordt meegenomen. Op basis van het binnengekomen commentaar heeft de werkgroep nu alleen voor de aanbevelingen van de modules beoordeeld of deze tot een volgende update in stand kunnen worden gehouden. De overige tekst komt te vervallen.

75

Vereniging P469 – P470 Verenso NEFARMA


Commentaar


Geen commentaar Geen commentaar

76

Vereniging

Pagina- en regelnummer Overig commentaar

Commentaar


NIV

Het voornaamste kritiek ligt op de vorm van de richtlijn. Volgens de internist-oncologen die het nu beoordeeld hebben is het moeilijk leesbaar, omdat de oude richtlijn er integraal in terug te vinden is.

NIV

In de richtlijn wordt gesproken over oncologische verpleegkundigen. Dit is echter niet conform de wettelijke registratie en oncologische verpleegkundigen bestaan dan ook niet. Hier zou moeten staan: oncologie-verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten.

Met de komst van de Richtlijnendatabase zal de richtlijn niet meer als één document worden gepresenteerd, maar als individuele modules. Dit zal de leesbaarheid verbeteren. Mee eens. De werkgroep heeft oncologische verpleegkundigen overal aangepast in oncologieverpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten.

NHG

Met belangstelling hebben we kennisgenomen van de conceptrichtlijn Hoofd-halstumoren. De richtlijn besteedt in hoofdstuk 19 ruim en adequaat aandacht aan de overdracht van gegevens aan de huisarts. We hopen dat de aanbevelingen hierover in de praktijk ook daadwerkelijk zullen worden toegepast. De implementatie van de richtlijn vergt in dit kader bijzondere aandacht, vooral ook omdat de richtlijn zeer uitgebreid is met zelfs een samenvatting van 20 pagina’s. Het verdient aanbeveling om na te gaan of de presentatie van de samenvatting aantrekkelijker kan worden gemaakt voor gebruik in de praktijk, bijvoorbeeld door een stroomdiagram te ontwerpen waarin doorgeklikt kan worden naar de diverse onderdelen. 77

Ons inziens is een stroomdiagram voor deze richtlijn niet handig omdat de richtlijn niet het hele zorgtraject weergeeft, maar enkel de knelpunten. De samenvatting wordt in de richtlijnendatabase opgenomen als aanverwant product en zal dan naar verwachting minder snel bekeken worden, omdat de richtlijn in de database al op overzichtelijke wijze wordt gepresenteerd. We verwachten ook dat deze presentatie

ZiNL

RWHHT

Tot slot stellen wij het op prijs als u de namen van de betrokken huisartsen zou willen vermelden. Mw D. van Sleeuwen, huisarts te De Meern is meelezend lid geweest van de werkgroep en mw. dr. G. M. van der Weele, huisarts n.p. en senior-wetenschappelijk medewerker NHG, heeft substantieel bijgedragen aan de totstandkoming van hoofdstuk 19. Wij wensen u veel succes met de afronding van de richtlijn en zien de definitieve versie met belangstelling tegemoet. Dank voor de geboden gelegenheid om de conceptrichtlijn Hoofdhalstumoren. Omdat er geen specifieke opmerkingen zijn is geen commentaarformulier bijgevoegd. Het is goed nu de verschillende richtlijnen voor tumoren in het hoofd-hals gebied zijn samengebracht in één (concept)richtlijn. Zorginstituut Nederland ziet graag dat de richtlijn wordt aangeboden voor opname in het register van kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten. Zie voor meer informatie http://www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/toetsingskader+en+ register/aanbieden+voor+register Als er vragen over zijn breng ik u graag in contact met degenen die zich daarmee bezig houden. hoofdstuk over recurrent niet curabel, danwel gemetastaseerde ziekte ontbreekt.

78

de richtlijn “aantrekkelijker” maakt. Voor mw. Van Sleeuwen en mw. Van Der Weele hebben we een dankwoord opgenomen in de richtlijn. Excuses dat we dit in de conceptversie vergeten waren.

Dank voor de reactie.

Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget voor deze nieuwe richtlijn heeft er een prioritering plaatsgevonden van de modules die geupdated danwel ontwikkelt zouden worden. De genoemde punten zijn hierdoor niet

Verenso

geupdated/opgenomen. Hierbij stuur ik het commentaar op de conceptrichtlijn HoofdDe werkgroep is het hier mee eens. Daar waar in de modules over de halstumoren die ontwikkeld is op initiatief van de Nederlandse overdracht de huisarts is geschreven, Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het kan ook specialist Hoofd-Halsgebied. ouderengeneeskunde worden De algemene strekking van het commentaar luidt dat deze gelezen. Daarom wordt consequent conceptrichtlijn voornamelijk gericht is op specialisten en dat het in uitgangsvraag en aanbevelingen hoofdstuk gericht op organisatie kan worden verbeterd door in de overdracht van informatie ook aandacht te besteden aan patiënten gezegd “huisarts en/of andere eerstelijnszorgverlener”. Daarnaast is die in een verpleeghuis verblijven of binnen de geriatrische in de inleiding een zin toegevoegd: revalidatiezorg revalideren en verder voor nazorg worden begeleid Waar in deze modules over en behandeld door de specialist ouderengeneeskunde. transmurale overdracht huisarts Ook in de eerste lijn gaan specialisten met de huidige veranderingen staat geschreven, kan ook een in de gezondheidszorg een rol krijgen. Daar waar huisarts staat kan andere eerstelijns zorgverlener, zoals specialist ouderengeneeskunde worden toegevoegd. de specialist ouderengeneeskunde of Wij zien de definitieve versie graag tegemoet. de AVG-arts, worden gelezen. Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget voor deze nieuwe richtlijn heeft er een prioritering plaatsgevonden van de modules die geupdated danwel ontwikkelt zouden worden. De overige genoemde punten m.b.t. organisatie en informering van eerstelijns zorg zijn hierdoor niet geupdated/opgenomen.

79

Verenso

Het is een erg specialistische richtlijn .Overdracht en overleg met huisarts, specialist ouderengeneeskunde is van belang om een juiste afweging voor (na-)behandeling te maken. De richtlijn zou aan acceptatie winnen als dit nog wat meer nadruk in de richtlijn zou krijgen.

Verenso

De richtlijn is lang met veel zeer specialistische informatie gericht op ziekenhuisdiagnostiek en –behandeling. Dat is ook de doelstelling van de richtlijn. Echter voor de generalist die daarnaast de patiënt begeleidt (Huisarts of Specialist Ouderengeneeskunde of AVG-arts etc.) is er helaas weinig in de richtlijn opgenomen. Voorafgaand aan de hoofdstukken over behandeling wordt er niet gesproken over de zeer relevante keuze om wel of niet te behandelen. De vervolgvraag wat dan nog wel en wat niet wordt daardoor ook niet gesteld. In de huidige discussie over behandelen of niet, zou dit onderwerp in deze richtlijn niet misstaan.

80

De werkgroep is het hier mee eens. Daar waar in de modules over de overdracht de huisarts is geschreven, kan ook specialist ouderengeneeskunde worden gelezen. Daarom wordt consequent in uitgangsvraag en aanbevelingen gezegd “huisarts en/of andere eerstelijnszorgverlener”. Daarnaast is in de inleiding een zin toegevoegd: Waar in deze modules over transmurale overdracht huisarts staat geschreven, kan ook een andere eerstelijns zorgverlener, zoals de specialist ouderengeneeskunde of de AVG-arts, worden gelezen. De richtlijn is inderdaad bedoeld voor de derdelijns zorg en niet voor de generalist. Dit valt buiten het kader van deze richtlijn. De keuze om wel of niet te behandelen is inderdaad niet meegenomen als uitgangsvraag bij deze nieuwe richtlijn. Wel adviseert de werkgroep een vervolgtraject op te zetten waarin de knelpunten in de praktijk waarop de richtlijn nu nog geen antwoord biedt, zoals het wel

Verenso

In de richtlijn worden onderwerpen gemist waaraan behoefte is, zoals de gevraagde informatie over de specifieke palliatieve en terminale zorg (zie verslag invitational conference). Het vóórkomen van Hoofd-halstumoren is dusdanig beperkt dat generalisten niet veel ervaring zullen opbouwen en de afstemming met de specialist (dialoog) nodig hebben. Vormgeven aan gezamenlijk afspraken door generalist en specialist evt. ook met de patiënt wordt in de richtlijn gemist.

Verenso

In de richtlijn wordt maar zeer summier aandacht besteed aan palliatieve en terminale zorg. Dit dient uitgebreider aan bod te komen, omdat het een onderwerp is dat erbij hoort. In de richtlijn wordt de suggestie gewekt dat er behandeld wordt met allerlei technische middelen. Maar het gaat ook om de vraag wat gebeurt er als behandeling niet voldoende baat heeft en de kwaliteit van leven verminderd? Deze palliatieve zorg is zeer specifiek en moet worden beschreven. 81

of niet behandelen van de patiënt, meegenomen zou kunnen worden. Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget heeft de werkgroep een keuze moeten maken in welke vragen zij ging beantwoorden. Er is toen gekozen voor een hoofdstuk over de transmurale overdracht in plaats van het updaten van de tekst over palliatieve zorg. De werkgroep heeft wel besloten om, gezien het commentaar, de oude teksten en aanbevelingen nu niet mee te nemen bij deze richtlijn en te adviseren hier een vervolgtraject voor op te zetten. Hierbij zouden de knelpunten in de praktijk waarop de richtlijn nu nog geen antwoord biedt, zoals de palliatieve zorg, wel meegenomen kunnen worden. Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget heeft de werkgroep een keuze moeten maken in welke uitgangsvragen opgenomen zouden worden. Er is toen gekozen voor een hoofdstuk over de transmurale overdracht in plaats van het updaten van de tekst over palliatieve zorg. De

NEFARMA

Nefarma

Het is een goed initiatief geweest om de reeds bestaande, deels overlappende richtlijnen samen te voegen, te updaten en te integreren. Nefarma wil u bedanken voor de mogelijkheid om commentaar te leveren op deze richtlijn. Wij hebben dit in het bijgaande commentaar formulier verwerkt. Kort samengevat wil Nefarma graag de nadruk leggen op de volgende punten: 1. Gerecidiveerde/gemetastaseerde hoofdhalstumoren: bij >50% van de patiënten met lokaal gevorderde hoofdhalstumoren keert de ziekte binnen twee jaar na therapie terug of er treedt metastasering op. Van deze patiënten komt ongeveer 80% niet meer in aanmerking voor een curatieve behandeling. Richtlijnen voor de (palliatieve) therapiekeuze voor deze groep tumoren zijn in het document niet beschreven.

82

werkgroep heeft wel besloten om, gezien het commentaar, de oude teksten en aanbevelingen nu niet mee te nemen bij deze richtlijn en te adviseren hier een vervolgtraject voor op te zetten. Hierbij zouden de knelpunten in de praktijk waarop de richtlijn nu nog geen antwoord biedt, zoals de palliatieve zorg, wel meegenomen kunnen worden. Dank voor de opmerking.

Dank voor het commentaar 1. Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget heeft de werkgroep een keuze moeten maken in welke uitgangsvragen opgenomen zouden worden. gezien het commentaar, de oude teksten en aanbevelingen nu niet mee te nemen bij deze richtlijn en te adviseren hier een vervolgtraject voor op te zetten. Hierbij zouden de knelpunten in de praktijk waarop de richtlijn nu nog geen antwoord biedt, zoals de palliatieve zorg, wel meegenomen

2. Kwaliteit van leven (QoL) krijgt een steeds belangrijkere plek in het behandelplan van patiënten met hoofdhalstumoren. Enerzijds is dit te "danken" aan de HPV+ patiëntenpopulatie die al op jonge leeftijd met de ziekte te maken krijgt (en een goede prognose heeft) en anderzijds heeft dit te maken met verbeterde technieken op het gebied van (reconstructieve) chirurgie. QoL verdient dan ook een belangrijke plaats als beoordelingscriterium bij het evidence-based opstellen van de richtlijnen. 3. EGFR remmer registratie/vergoeding: Cetuximab (Erbitux) is het enige middel, dat geregistreerd is en vergoed wordt voor plaveiselcelcarcinomen in het hoofdhalsgebied. 4. Positie cetuximab - fitte patiënten/gunstige prognose: Cetuximab wordt in de richtlijnen telkens geadviseerd als alternatief voor chemoradiatie. Om precies te zijn: wanneer een patiënt chemoradiatie niet kan verdragen (wegens compromitterende comorbiditeit bijv.) wordt cetuximab in combinatie met radiotherapie aangeraden. Echter, voor patiënten met een gunstige prognose (zoals jonge HPV+ individuen, met een levensverwachting van >20 jaar) zijn de toxiciteiten die gerelateerd zijn aan chemoradiatie onacceptabel (denk aan gehoorverlies, nierinsufficientie). Voor deze patiëntengroep is het raadzaam om een behandeling met een lager veiligheidsrisico toe te passen (ie, cetuximab + RT). Ook is bewezen in de Bonner studie, dat juist de fitte patiënte populatie baat heeft van een therapie met cetuximab + RT. Om die reden zou een behandeling met cetuximab + RT ook voor patiënten 83

kunnen worden. 2. Het klopt dat kwaliteit van leven een steeds belangrijke plek krijgt bij de behandeling van hoofdhalstumoren. Er is dan ook binnen de literatuursearches voor de richtlijn gezocht naar kwaliteit van leven als uitkomstmaat. De werkgroep vond dit echter niet de belangrijkste uitkomstmaat. Kwaliteit van leven is nu ook weggelaten als factor die aanleiding gaf tot ontwikkeling van de richtlijn. 3. Klopt. Cetuximab is de enige EGFR remmer die voor hoofd-halstumoren geregistreerd is. 4. Deescalatie bij HPV positieve patienten wordt momenteel onderzocht 5. Deze sturen wij u hierbij toe. 6. Dank voor uw opmerking.

met een ECOG score 0-1 een optie moeten zijn. 5. Graag ontvangen wij van u t.z.t. de nieuwe richtlijn en de argumentatie op grond waarvan u ons commentaar al dan niet heeft overgenomen. Dit leert ons om het proces van becommentariëring van richtlijnen verder te optimaliseren.

NEFARMA

Richtlijnen ontbreken in document -

6. Indien gewenst wil Nefarma graag met u meedenken over de rol die wij kunnen spelen bij de implementatie van de richtlijn. Mocht u nog vragen hebben dan kunt u contact met mij opnemen. Gezien de grote aantallen recidieven en metastasen op afstand die kunnen optreden bij hoofdhalstumoren, is het opvallend dat de richtlijnen geen adviezen bevatten voor deze groep carcinomen (behalve voor recidiverende T2-T4 larynxcarcinomen). Zie commentaar #3 bij p22, sectie 8.2

84

Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget voor deze nieuwe richtlijn heeft er een prioritering plaatsgevonden van de modules die geupdated danwel ontwikkelt zouden worden. De genoemde punten zijn hierdoor niet geupdated/opgenomen. De werkgroep heeft daarnaast besloten om, gezien het commentaar, de oude teksten en aanbevelingen nu niet mee te nemen bij deze richtlijn. Dat betekent dat er veel meer onderwerpen zullen ontbreken in de richtlijn. De richtlijn is echter ook niet bedoeld om volledig te zijn, maar gaat alleen in op belangrijke knelpunten in de praktijk. De werkgroep adviseert wel om een

vervolgtraject op te zetten voor knelpunten die wel belangrijk zijn, maar nu nog niet in de richtlijn zijn opgenomen. NFN

NVKNO NVKNO/ NWHHT

Algemeen

Ik ben zo vrij geweest de richtlijn niet onder mijn leden te verspreiden gezien het, in mijn ogen, ontbreken van overlap van uw richtlijn met de Nefrologie. Mocht de richtlijncie daar anders over denken dan verneem ik dat graag en zal ik de richtlijn alsnog naar eventuele inhoudsdeskundigen binnen de Nefrologie sturen. Met vriendelijke groet, Harald Brulez Secretaris NFN Revisie van larynxcarcinoom richtlijn wordt niet genoemd bij pagina 8-11 en ook niet verder in de tekst. hoofdstuk over recurrent niet curabel, danwel gemetastaseerde ziekte ontbreekt.

Dank voor de terugkoppeling.

Dank voor de opmerking. Dit hebben we aangepast. Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget voor deze nieuwe richtlijn heeft er een prioritering plaatsgevonden van de modules die geupdated danwel ontwikkelt zouden worden. De genoemde punten zijn hierdoor niet geupdated/opgenomen. De werkgroep heeft daarnaast besloten om, gezien het commentaar, de oude teksten en aanbevelingen nu niet mee te nemen bij deze richtlijn. Dat betekent dat er

85

veel meer onderwerpen zullen ontbreken in de richtlijn. De richtlijn is echter ook niet bedoeld om volledig te zijn, maar gaat alleen in op belangrijke knelpunten in de praktijk. De werkgroep adviseert wel om een vervolgtraject op te zetten voor knelpunten die wel belangrijk zijn, maar nu nog niet in de richtlijn zijn opgenomen. NVKNO/ NWHHT

opmerking m.b.t. pagina 465 regel 25, "behandeladviezen met betrekking tot Blow-Out" Zie hier in richtlijn nog niets van terug

86

Gezien de beperkte ruimte en het beperkte budget voor deze nieuwe richtlijn heeft er een prioritering plaatsgevonden van de modules die geupdated danwel ontwikkelt zouden worden. De genoemde punten zijn hierdoor niet geupdated/opgenomen. De werkgroep heeft daarnaast besloten om, gezien het commentaar, de oude teksten en aanbevelingen nu niet mee te nemen bij deze richtlijn. Dat betekent dat er veel meer onderwerpen zullen ontbreken in de richtlijn. De richtlijn is echter ook niet bedoeld om volledig te zijn, maar gaat alleen in op belangrijke knelpunten in de praktijk. De

werkgroep adviseert wel om een vervolgtraject op te zetten voor knelpunten die wel belangrijk zijn, maar nu nog niet in de richtlijn zijn opgenomen. NVKNO

De werkgroep van het NKI-AVL - AMC heeft uitvoering naar de gereviseerde consensus behandelrichtlijnen gekeken. Wij begrijpen dat er maar een zeer beperkt budget voorhanden was en er maar enkele vragen beantwoord konden worden. Veel onderdelen van de richtlijn zijn daardoor helemaal niet gereviseerd en ook echt verouderd. Uit onze commentaren kunt u ook opmaken dat er nog vrij veel verbeterpunten zijn.

De werkgroep heeft besloten om, gezien het commentaar, de oude teksten en aanbevelingen nu niet mee te nemen bij deze richtlijn. Dat betekent dat er veel meer onderwerpen zullen ontbreken in de richtlijn. De richtlijn is echter ook niet bedoeld om volledig te zijn, maar gaat alleen in op belangrijke knelpunten in de praktijk. De werkgroep adviseert wel om een vervolgtraject op te zetten voor knelpunten die wel belangrijk zijn, maar nu nog niet in de richtlijn zijn opgenomen.

NVKNO

** Overige toevoegingen recente literatuur fysiotherapie

Dank voor de opmerking. Fysiotherapie is nu niet opgenomen in de richtlijn. De werkgroep adviseert wel om een vervolgtraject op te zetten voor knelpunten die wel belangrijk zijn, maar nu nog niet in de richtlijn zijn opgenomen.

training tijdens chemoradiatietherapie Een kleine RCT (n=48 ) (Samuel et al, Indian J Med Res 137 2013:515-520) naar het effect van matig intensieve aerobe- en krachttraining in vergelijking tot geen gestructureerde oefentherapie, bij patienten die behandeld werden met 87

chemoradiatie. Aan het eind van het programma (6 weken) werden significante en klinisch relevante verschillen gevonden in performance (6 minuten wandelafstand), en kwaliteit van leven tussen de groepen. Hoewel dit slechts een enkele studie is, zou toch overwogen kunnen worden om alle patienten die chemoradiatie ondergaan te adviseren fysiek actief te blijven, en aan diegenen die inschatten dit niet zonder supervisie te kunnen volhouden fysiotherapeutische begeleiding aan te bieden. lymfoedeem De richtlijn maakt nu geen melding van lymfoedeem, of de behandeling daarvan. Goed onderzoek op dit gebied is schaars. Een systematic review van Cormie et al (Cancer 2010;116:5138–49) schatte de incidentie op 4%, op basis van een drietal studies. Dit is mogelijk een onderschatting. Een recentere studie (Deng et al. Oncology Nursing Forum • Vol. 40, No. 5, September 2013, ) vond een prevalentie van 75%. In een latere studie van dezelfde auteur (Deng J et al. Head Neck. 2012;35(7):1026–1035.) werden prevalenties van 36-47%, gevonden, afhankelijk van de gebruikte diagnostische criteria (. Lymphoedeem hing in deze studie bovendien significant samen met symptom-burden op het gebied van slikken, spreken en voeding. Bovendien was er een associatie van lymfoedeem met een slechtere mobiliteit van de nek, en met een lagere score voor sommige domeinen van kwaliteit van leven. Er zijn mij geen interventiestudies bekend voor behandeling van 88

NVKNO/ NVNG NVKNO/ NVNG

Inhoudsopgave

NVKNO/ NVNG

Algemeen

NVKNO/

Missend hoofdstuk

Algemeen

lymfoedeem bij HHC survivors. Aangezien door de pathofysiologie van lymfoedeem dit bij een deel van de survivors zal leiden tot fibrose en verdergaande functionele beperkingen, en gezien het bewijs voor de effectiviteit van lymfoedeembehandeling bij andere vormen van kanker, zou tenminste overwogen moeten worden actief te screenen op het ontstaan van lymfoedeem en te verwijzen naar een gespecialiseerd fysiotherapeut of huidtherapeut indien zich lymfoedeem voordoet. Verder onderzoek hiernaar is uiteraard gewenst. Graag in het vervolg inhoudsopgave links uitlijnen i.p.v. uitvullen, dit is echt onleesbaar. Veel te lange titels van paragrafen, dit is onleesbaar. Bijvoorbeeld 3.1.1 kan gewoon “eisen voor beeldvormende techniek” heten, en 5.1 kan gewoon “FDG PET-CT” heten. Daarnaast leidt de aanpak met titels in vragende vorm tot bizarre effecten in de samenvatting: Bijvoorbeeld 3.2.1 gaat volgens de titel over de eisen aan techniek en beoordeling van radiologie, en de aanbeveling die daaruit volgt is alleen dat het onderzoek onmisbaar is, waarmee op de gestelde vraag geen enkel antwoord gegeven is. Daarom alle titels van paragrafen verkorten en niet vragend maken. De tekst van de richtlijn is op veel plaatsen zeer wollig en breedsprakig. De leesbaarheid en het praktische gebruik kunnen sterk verbeteren met kortere, puntiger verwoordingen (zeker inclusief die in aanbevelingen).

Tussen hoofdstuk 2 en 3 ontbreekt zeer duidelijk een algemeen 89

Dank voor de opmerking. We zullen dit aanpassen. Mee eens. Titels zijn aangepast.

Wij denken dat het taalgebruik in onze nieuwe modules beter is ten opzichte van in de oude modules. De werkgroep heeft besloten om, gezien het commentaar, de oude teksten en aanbevelingen nu niet mee te nemen bij deze richtlijn. De richtlijn is niet bedoeld om

NVNG

NVKNO/ NVNG

Overweging indicatie PET/CT

hoofdstuk over de incidentie, prognose en klinische presentatie van hoofd-hals tumoren. Bij welke klachten moet verwezen worden? Wie verdienen inspectie, endoscopie, biopten? Wat betekent palpatie van de hals? Welke specialisten kunnen als eerste en 2e lijn fungeren? Et cetera.

volledig te zijn, maar gaat alleen in op belangrijke knelpunten in de praktijk. Informatie zoals incidentie, prognose en klinische presentatie is niet als knelpunt geïdentificeerd tijdens de knelpuntenanalyse. De werkgroep denkt ook dat dit meer achtergrondinformatie betreft die in andere informatiebronnen terug te vinden is. De werkgroep adviseert wel om een vervolgtraject op te zetten voor knelpunten die wel belangrijk zijn, maar nu nog niet in de richtlijn zijn opgenomen. Deze opmerking kan daarbij meegenomen worden.

Gaandeweg de hoofdstukken wordt diverse malen melding gemaakt dat FDG PET/CT voor specifieke toepassingen niet genoeg opbrengst heeft om consequent ingezet te worden. Voorbeelden daarvan zijn het vinden van een tweede primaire tumor en het uitsluiten van halskliermetastasen. Echter als alle waarden bij elkaar worden opgeteld is het onderzoek zeker wel waardevol te noemen, met in één sessie visualisatie van de primaire tumor (bekend of onbekend) met uitbreiding (ook in CT/MR lastige gebieden), met halsklierstaging met hoge sensitiviteit en specificiteit, vinden van afstandsmetastasen en 2e primaire tumoren, en intekenhulp voor radiotherapie. Dus in plaats van meerdere malen op losse argumenten FDG PET/CT ontraden, kan men beter in samenhang

Mee eens. De werkgroep is echter van mening dat er onvoldoende evidence is om PET-CT standaard aan te bevelen.

90

het onderzoek aanraden of tenminste ruimte scheppen voor de uitvoering op lokale overwegingen (wat tenslotte al op zeer grote schaal gebeurt).

NVKNO/ NVNG

Door besparen op onnodig geworden afzonderlijke onderzoeken en voorkomen van onnodige ingrepen is het bovendien de vraag of niet ook de kosten-effectiviteit hier mee gediend is, wanneer sowieso maar een beperkt aantal FDG PET/CT onderzoeken bespaard zullen worden. Ter illustriatie: 4 maal een 'net-niet' kans (afstandsmetastasen bij laag/gemiddeld risico / halskliermetastasen / lokale uitgebreidheid voor RT planning) (p=0.3) levert een kans op van (1-0.3)^4 = 0,24 dat er geen toegevoegde waarde is cumulatief, dus 0,76 kans dat dat wel zo is. Uiteraard zijn dit fictieve getallen, maar het maakt het principe wel duidelijk dat hier aangehaald wordt. Daarnaast kan er zo ook gewonnen worden op de aspecten patient comfort en doorlooptijd Geen voorkeur CT of MR voor tumoren anders dan larynx?? De eerste opmerking betreft een oude richtlijnmodule. De werkgroep Minimum criteria schildwachtklier procedure uitschrijven. heeft besloten om, gezien het commentaar, de oude teksten en aanbevelingen (waaronder die over beeldvormend onderzoek) nu niet mee te nemen bij deze richtlijn. Zie hieronder. De schildwachtklierprocedure bij 91

NVKNO/ NVNG

Algemeen term PET-CT

De term PET-CT wordt steeds gebruikt zonder identificatie van de gebruikte tracer, dit kan echt niet meer wegens het toenemende aantal alternatieve tracers die ook worden toegepast in het KNO gebied. Daarnaast is de toevoeging –CT nauwelijks nodig, er zijn geen hoofd-hals centra meer met een stand-alone PET. Dus consequent FDG PET noemen, of FDG PET-CT als dat jullie duidelijker lijkt.

92

mondholtecarcinoom T1-2N0 wordt altijd aanbevolen. Aangepast zodat overal FDG PET-CT staat. Voorkeur van de werkgroep heeft wel om CT te noemen, omdat er anders verwarring kan ontstaan over het al dan niet verricht zijn van de CT scan.

Overzicht binnengekomen commentaren op oude richtlijnmodules De grote hoeveelheid binnengekomen commentaar op de oude richtlijnmodules heeft voor de richtlijnwerkgroep duidelijk gemaakt dat deze modules niet in hun huidige vorm in stand kunnen worden gehouden. De werkgroep concludeert dat ook de oude, niet herziene richtlijnteksten op korte termijn nog beoordeeld en geüpdatet dienen te worden. De werkgroep adviseert hier een vervolgproject voor op te zetten waarbij onderstaande commentaren worden meegenomen. Voor nu heeft de werkgroep om deze reden geen reacties bij de onderstaande commentaren geformuleerd. Op basis van het binnengekomen commentaar heeft de werkgroep wel voor de aanbevelingen van de modules beoordeeld of deze tot een volgende update in stand kunnen worden gehouden. Alle andere aanbevelingen en alle overige tekst van de oude richtlijnmodules is komen te vervallen.

93

Vereniging P12 – P32 NVKNO

NWHHT NVT NVKNO

NVKNO NVT NVT RWHHT/ NVKNO NWHHT/ RWHHT/ NVKNO

NVKNO

Pagina- en regelnummer Samenvatting P14 Endo-echografie is het meest betrouwbare diagnosticum om diepte infiltratie in beeld te brengen Blz 14/470 P14 3.1.1. grijze blok P14 Er staat dat CT en MRI een onmisbare rol spelen bij hypopharynx carcinoom 3.1.1 P14 3.1.2 grijze blok, 1e liggend streepje P14 3.1.2 grijze blok, 2e liggend streepje Blz 14/470 Blz 15

P15 Bij hoofdstuk 4: uitgezonderd T1 larynx

Commentaar Endo-echografie dient toegevoegd te worden bij de diagnostiek van oppervlakkige mondholtetumoren

Diagnostiek hypopharynx CT en MRI niet CT en/of MRI ? CBCT ontbreekt hier als alternatief voor de klassieke CT, die 7 tot 10 maal meer straling geeft. Bewaak het ALARA principe. Veranderen in CT en/of MRI (conform larynx carcinoom)

Wat is oppervlakkig? Toch niet standaard bij T1/2 tumoren tenzij invasie mondbodem of submucosale uitbreiding? OPG is een onjuiste afkorting voor een Ortho-Pan-tomogram. OP of OPT is juister. Het gaat niet om een Gram, een Ons of een Kilo. Opbeetfoto’s bestaan in het tijdperk van de intra-orale gedigitaliseerde röntgenopnames niet meer. Diagnostiek hypopharynx CT en MRI niet CT en/of MRI ? diagnostiek hals CT of MRI, dus geen echo. Indien er op CT geen klier is van > 5mm dan ook geen punctie aangewezen dus geen echo ... Als je het hoofdstuk zelf leest gaat veel over echo, maar echo als diagnostisch onderzoek van de hals .staat niet in de aanbeveling. Omdat echografie met echo-geleide aspiratie betrouwbaarder is dan MRI of CT, is bij tumoren waarbij geen MRI of CT nodig is (bvb zeer oppervlakkige mondholte tumoren), er geen indicatie voor CT of MRI voor de hals bij deze tumoren (wel voor een echo-punctie) 94

NVKNO

4.1

RWHHT/ NWHHT/ NVKNO

Blz 20

RWHHT/ NWHHT/ NVKNO

Blz 21

NVT

P21 7.4

NVKNO

8.1.1

NVKNO NEFARMA

P22; Sectie 8.2 “Op welke wijze dienen vergevorderde orofarynxcarcinomen behandeld te worden? Indien gekozen wordt voor primaire chirurgie is in veel gevallen een indicatie voor adjuvante radiotherapie of chemoradiatie”

Echogeleide cytologische puncties en schildwachtklierprocedure niet genoemd, wel in betreffende hoofdstuk en blz 20 gaat over behandeling mondholte carcinoom gefixeerd aan de mandibula en dan staat er plots bij behandeling van mondholte - of orofarynxcarcinoom tegen of groeien in de mandibula ....alsof orofarynxtumoren tegen of in de mandibula primair geopereerd moeten worden... op welke wijze dienen T1-2N0-1 orofarynxcarcinomen behandeld worden... vervolgens staat er niets in het kader over behandeling van T1-2N1 tumoren ..... 1e regel: behandelplan 5e regel: implantoloog 6e regel: prothetist Hier ontbreekt de samenhang tussen reconstructieve chirurgie en dentale rehabilitatie. In toenemende mate zal er behoefte zijn aan dentale rehabilitatie als onderdeel van de reconstructieve chirurgie na een tumorresectie in het gebied vd mondholte en de orofarynx. De implantoloog wordt hier ten onrechte genoemd.Het gaat om de tandarts- maxillofaciale prothetiek, die vanaf het begin betrokken moet zijn bij het opstellen van het behandelplan. Eerste -: T1-T2 (consequent als eerder); toevoegen ‘zo mogelijk’ het is het streven, soms adjuvante behandeling nodig 3e -: T1 palatum molle afwachtend t.a.v. hals? Commentaar #1: Indien niet gekozen kan worden voor primaire chirurgie: de resultaten van de Bonner trial geven aan (Bonner et al. NEJM 2006; Lancet Oncol 2010), dat cetuximab + radiotherapie (RT) met name bij vergevorderde orofarynxcarcinomen een aanzienlijk betere mediane algehele overleving (OS) geeft dan RT alleen (>66,0 maanden vs. 30,3 maanden, HR 0,62). 95

NEFARMA


Deze Bonner registratiestudie heeft in een groep van onbehandelde vergevorderde hoofdhalstumoren (orofarynx n=253, larynx n=108 en hypofarynx n=63) het effect van cetuximab + RT onderzocht ten opzichte van RT alleen. De mediane follow-up tijd was 54 maanden. In de arm met cetuximab + RT was de kans op locoregionale progressie met 32% gedaald (HR 0,68 [0,52–0,89], p=0,005). Vergeleken met RT monotherapie was cetuximab + RT ook geassocieerd met een statistisch significant lagere risico op tumorprogressie (HR 0,70 [0,54–0,90], p=0,006) en met een daling van 26% in kans op overlijden (HR 0,74 [0,57–0,97], p=0,03]). Mediane OS winst tijdens follow-up na cetuximab + RT behandeling was 20,3 maanden versus RT alleen (respectievelijk, 49,0 en 29,3 maanden). Commentaar #2: In de meta-analyse van Pignon et al. (Radiother Oncol 2009) werd onder andere de OS onderzocht bij behandeling met verschillende combinaties van CT + RT versus alleen RT. Hierbij werd het grootste voordeel gezien voor concomitante CT + RT (HR 0,81 [0,78–0,86], p<0,0001) met een absoluut OS voordeel van 6,5% na 5 jaar. In de geupdate analyse van de Bonner studie (Lancet Oncol 2010) werd bij een behandeling met cetuximab + RT na 5 jaar een absolute OS winst van 9,2% gezien ten opzichte van RT alleen (respectievelijk 49,0 vs. 29,3 maanden, HR 0,73 [0,56–0,95], p=0,02). Bij CRT is over de lange termijn een daling van 19% waarneembaar in de kans op overlijden ten opzichte van RT alleen, terwijl het risico op overlijden na 5 jaar bij cetuximab + RT versus RT met 27% is verminderd. Een algehele indirecte vergelijking van deze resultaten suggereert dat cetuximab + RT effectiever is dan CRT. De ESMO richtlijnen uit 2010* melden het volgende ten aanzien van het behandelplan van vergevorderde stadia van hoofdhalstumoren: 96

“Combined concomitant chemoradiation is also the standard treatment in non-resectable patients. Radiotherapy given concomitantly with cetuximab has demonstrated a higher response rate, longer disease-free progression and longer overall survival versus radiotherapy alone. There is no formal comparison between the combination of radiotherapy with cisplatin or cetuximab. In this context the therapeutic decision is difficult to take. However, it should be considered that results of concomitant chemoradiation are based on thousands of patients, that this combination is associated with significant toxicity and that its efficacy in the elderly population is questioned. On the other hand results of cetuximab + radiation are based on 200 patients, the magnitude in effect was similar or even better that that achieved by concomitant chemoradiation, it proved to be less toxic and the benefit in the elderly subgroup is also questioned.” *de TREMPLIN data zijn hierin niet meegenomen (Lefebvre et al., 2013)

NEFARMA


Suggestie is om deze wetenschappelijke data op te nemen in de richtlijnen. Tevens is de suggestie is om op basis van deze data en ESMO aanbevelingen cetuximab te adviseren zoals geregistreerd (SmPC): • bij de curatieve, niet-chirurgische behandeling van vergevorderde orofarynxtumoren in combinatie met RT Commentaar #3: Bij >50% van de patiënten met lokaal gevorderde hoofdhalstumoren keert de ziekte binnen twee jaar na therapie terug of er treedt metastasering op. Van deze patiënten komt ongeveer 80% niet meer in aanmerking voor een curatieve behandeling. Richtlijnen voor de therapiekeuze wat betreft lokaal gerecidiveerde/gemetastaseerde orofarynxcarcinomen zijn in het document niet beschreven. In de EXTREME studie (Vermorken et al. NEJM 2008) is bij onbehandelde, 97

gerecidiveerde/gemetastaseerde hoofdhalstumoren (n=442) cetuximab in combinatie met platinabevattende CTx effectiever gebleken dan CTx alleen: de mediane OS werd verlengd tot 10,1 maanden in de cetuximab arm (versus 7,4 maanden bij CTx alleen; HR 0,80 [0,64–0,99], p=0,04). Ook de mediane progressievrije overleving (PFS) en de beste algehele respons (complete of partiële respons ≥4 weken lang; ORR) waren significant beter in de cetuximab arm vergeleken met CTx alleen (respectievelijk 5,6 vs. 3,3 maanden; HR 0,54 [0,43–0,67], p<0,001 en 36% vs. 20% ORR, Odds ratio 2,33 [1,50–3,60], p<0,001). Bij 7% van de met de combinatie behandelde patiënten verdween de ziekte geheel ten opzichte van <1% bij de met CTx behandelde patiënten. Bij respectievelijk 29% en 19% kwam het tot een partiële respons, bij respectievelijk 46% en 41% werd het ziekteverloop gestabiliseerd met de combinatie therapie ten opzichte van alleen CTx. Locoregionale controle als geheel liet een statistisch significant voordeel zien voor cetuximab + CTx vs. CTx alleen (81% vs. 60%, Odds ratio 2,88 [1,87–4,44], p<0,001). Ook de duur van de respons was verlengd van 3,0 maanden na behandeling met CTx monotherapie naar 4,8 maanden in de behandelarm met cetuximab + CTx (HR 0,59 [0,48–0,73], p<0,001). De uitgebreide kwaliteit-van-leven (QoL) analyse (Mesia et al. Annals Oncol 2010) van bovengenoemde patiëntenpopulatie heeft laten zien, dat de globale gezondheidsstatus/QoL significant beter was na behandeling met cetuximab + CTx ten opzichte van CTx alleen. Ook werd er meer symptoomverlichting gerapporteerd in de cetuximab arm (ie, minder problemen met sociale contacten, sociale eetproblemen, spraakproblemen en significant minder slikproblemen [p=0,0162] en pijn [p=0,0027]). Deze twee studies wijzen overkoepelend op een klinisch relevante bijdrage van cetuximab aan CTx - in termen van OS, PFS, locoregionale controle en duur van tumorrespons 98

zonder dat de kwaliteit van leven negatief wordt beïnvloed. Sterker nog, symptomen die veelvuldig met hoofdhalstumoren zijn geassocieerd worden door patiënten als minder frequent en/of ernstig ervaren. Men kan dan ook stellen, dat bij patiënten in goede algemene conditie, met name wanneer er klachten van de ziekte bestaan, cetuximab in combinatie met platinabevattende CTx van klinisch toegevoegde waarde is. Ook de CieBOM ondersteunt de toevoeging van cetuximab aan platinabevattende CTx (Nov 2009): “Toevoeging van cetuximab aan platinabevattende combinatietherapie met 5FU bij fitte patiënten met een gerecidiveerd en/of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied geeft een verlenging van de progressievrije en totale overleving. Bij deze geselecteerde patiëntengroep is er sprake van therapeutische meerwaarde door toevoeging van cetuximab.” Het advies van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) is in dezelfde lijn (2009): “De CFH is van oordeel dat het gebruik van cetuximab in combinatie met platina- en fluorouracil bevattende chemotherapie zinvol is bij patiënten met goede algemene conditie (…) CFH – advies: Bij patiënten met een goede algemene conditie (ECOG/WHO Performance Score [PS] 0–1; Karnovsky PS >80%) kan cetuximab in combinatie met platina- en fluorouracil bevattende chemotherapie worden toegepast bij de behandeling van plaatselijk teruggekeerd en/of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied.” Suggestie is om bovenstaande wetenschappelijke data op te nemen in de richtlijnen. Tevens is de suggestie om op basis van deze data en CieBOM/CFH aanbevelingen cetuximab op te nemen in de richtlijnen zoals het is 99

NVT RWHHT/ NWHHT/ NVKNO NVKNO NEFARMA

P22 8.3 Blz 23 9.2 P23; Sectie 9.2 “Op welke wijze dient een T3-T4N0 hypofarynxcarcinoom behandeld te worden? Voor T3N0 en T4N0 tumoren gaat de voorkeur uit naar een niet-chirurgische orgaansparende behandeling zoals concomitante chemoradiatie. Indien chemoradiatie niet mogelijk is, wordt primaire radiotherapie met een alternatief fractioneringsschema (zie boven) geadviseerd of een combinatie van radiotherapie met anti-EGFR monoclonale antostoffen. [sic] Indien de kans op behoud van een functionerende larynx en/of farynx klein is na chemoradiatie bestaat de voorkeursbehandeling uit chirurgie gevolgd door postoperatieve (chemo)radiotherapie”

geregistreerd (SmPC): • in een palliatieve setting bij lokaal gerecidiveerde/gemetastaseerde orofarynxtumoren in combinatie met platinabevattende chemotherapie Zelfde commentaar als bij 7.4. Deze hele paragraaf is overigens een hinderlijk doublure van 7.4 dus toch upfront HKD bij N2aN3 hypofarynxca ? T4 standaard niet-chirurgische behandeling? beperkte kraakbeenaantasting etc niet chirurgisch, rest toch wel? zie studies Commentaar #4: In de gerandomiseerde TREMPLIN studie (Lefebvre et al JCO 2013), is in onbehandelde T2-T3, NO-resectabele N3, larynx/hypofarynxcarcinomen het effect van cetuximab + RT na een inductietherapie met TPF (docetaxel, cisplatin and fluorouracil) vergeleken met dat van chemoradiatie (CRT). Cetuximab + RT bleek even effectief als CRT op alle eindpunten (larynxbesparing na 3 maanden, functionele larynxbesparing en algehele overleving na 18 maanden). Het primaire eindpunt larynxpreservatie na 3 maanden was 95% in de cisplatin arm en 93% in de cetuximab arm. Functionele larynxbesparing na 18 maanden was 87% bij patiënten behandeld met RT + cisplatin vs. 82% na RT + cetuximab therapie. De mediane OS was 92% bij CTR en 89% bij cetuximab + RT. Al deze resultaten waren niet significant verschillend. Veiligheidsanalyse van deze studie heeft laten zien, dat alle vormen van acute toxiciteit (afgezien van de voor cetuximab karakteristieke huid en infusiegerelateerde bijwerkingen) en de daaraan verbonden protocol-modificaties, gerelateerd waren aan cisplatin (zoals nier en hematologische toxiciteit en slechte fysieke staat). Dit heeft er wellicht toe geleid, dat ‘patient compliance’ 100

hoger was in de cetuximab arm; 71% patiënten kregen het volledige behandelprotocol in de RT + cetuximab-bevattende arm vs. 43% in de CRT arm. Late toxiciteiten, met name graad 1 nierinsufficiëntie, waren ook vaker aan cisplatin gerelateerd. Concluderend kan gezegd worden dat de effectiviteit van cetuximab + RT vergelijkbaar is met die van CRT. De combinatietherapie met cetuximab werd echter in het algemeen beter verdragen, wat waarschijnlijk heeft geleid tot het minder vaak voorkomen van protocol-modificaties en een hogere ‘patient compliance’. Zie ook commentaar #2 bij p22, sectie 8.2

NEFARMA

P23; Sectie 9.2 “Op welke wijze dient een T3-T4N0 hypofarynxcarcinoom behandeld te worden? Voor T3N0 en T4N0 tumoren gaat de voorkeur uit naar een niet-chirurgische orgaansparende behandeling zoals concomitante chemoradiatie. Indien chemoradiatie niet mogelijk is, wordt primaire radiotherapie met een alternatief

Suggestie is om de TREMPLIN studiedata op te nemen in de richtlijnen. Ook is de suggestie om op basis van bovengenoemde resultaten en ESMO aanbevelingen voor patiënten met T3-T4N0 hypofarynxcarcinoom ook cetuximab te indiceren, zoals het is geregistreerd (SmPC): • als niet-chirurgische, curatieve behandeling in combinatie met RT (mogelijkheid van larynxpreservatie zonder de aanzienlijke aan platinagerelateerde acute/late toxiciteiten) Commentaar #5: Het voorgestelde beleid om cetuximab + RT alleen voor te schrijven voor patiënten die een contra-indicatie hebben voor CRT (door bijv. gestoorde nierfunctie, gehoorschade of compromitterende comorbiditeit) is op basis van de wetenschappelijke data niet wenselijk. Met name fitte patiënten en patiënten met een gunstig prognostisch profiel (zoals bijv. HPV+) kunnen erg veel baat hebben bij een therapie van cetuximab + RT. Contra-indicatie voor CRT is een complex onderwerp. CRT kan uit verschillende chemotherapie schemata bestaan, cisplatin of carboplatin 101

fractioneringsschema (zie boven) geadviseerd of een combinatie van radiotherapie met anti-EGFR monoclonale antostoffen. [sic] Indien de kans op behoud van een functionerende larynx en/of farynx klein is na chemoradiatie bestaat de voorkeursbehandeling uit chirurgie gevolgd door postoperatieve (chemo)radiotherapie”

kunnen gegeven worden in allerlei doses/regimes, en ook met het RT component kan gevarieerd worden. Een patiëntenpopulatie waarbij CRT dus compleet gecontra-indiceerd is, is lastig te identificeren. De CRT dosis kan namelijk altijd zodanig worden aangepast, dat de patiënt de middelen kan verdragen. Er moet dan wel worden ingeleverd op de effectiviteit van de behandeling (aangezien de dosis suboptimaal is) en dus op de ziektevrije overleving (Granata et al Eur J Cancer Suppl 2009; Haselow et al Head Neck Cancer 1990). De meest voor de hand liggende oorzaken dat een patiënt niet in aanmerking wil/kan komen voor de meest optimale en effectieve cisplatinRT dosis (cumulatief 300 mg/m2) zijn: 1) Patiënt heeft al inductie-therapie achter de rug en kan de ernstige effecten van de acute toxiciteit van CRT lichamelijk niet meer verdragen 2) De prognose van de patiënt is zo gunstig (eg, HPV+), dat de late toxische effecten van CRT die op kunnen treden- zoals gehoorschade en nierinsufficiëntie - niet acceptabel zijn, omdat ze de kwaliteit van leven erg nadelig beïnvloeden Ook in de Bonner trial (die uitgevoerd is in een tijd, dat CRT nog geen standaard therapie was) is de effectiviteit van cetuximab + RT het duidelijkst te zien in patiënten die fit waren en een gunstig prognostisch profiel hadden, bijv. hoge Karnovsky performance score, <65 jaar, en laaggradige tumoren. Suggestie is om ook voor de fitte hypofarynx patiëntenpopulatie of voor hypofarynx patiënten met een gunstige prognose cetuximab in combinatie met RT in de richtlijnen te adviseren náást CRT en niet alleen als alternatief. Dit gelet op de effectiviteit en de veel kleinere belasting voor de patiënt wat betreft toxiciteit.

102

NVKNO

9.3

NEFARMA

… met anti-EGFR monoclonale antostoffen. [sic]

Daarnaast is de suggestie om op basis van bovengenoemde resultaten voor patiënten met T3-T4N0 hypofarynxcarcinoom in principe ook cetuximab te indiceren, zoals het is geregistreerd: • als niet-chirurgische, curatieve behandeling in combinatie met RT (mogelijkheid van larynxpreservatie zonder de aanzienlijke aan platinagerelateerde acute/late toxiciteiten) T1/2N2a/3 halsklierdissectie voor RT? Bij N2a en zeker bij N3 extranodale groei te verwachten en dat dus alle modaliteiten? dan toch primaire chemoradiatie en evt salvage halsklierdissectie goede optie (hoofdstuk hypofarynx niet gereviseerd, studies over adjuvante chemoradiatie na oorspronkelijke richtlijn Commentaar #6: Aangezien cetuximab het enige anti-EGFR monoklonale antilichaam is, dat geïndiceerd is voor hoofdhalstumoren, is de suggestie om “anti-EGFR monoclonale antostoffen” (sic) te vervangen door “anti-EGFR monoklonale antistoffen, waarvan cetuximab tot nu toe het enige geregistreerde is”. Zie commentaar #3 bij p22, sectie 8.2

-

Richtlijn ontbreekt in document -

Overkoepelend is de suggestie om op basis van bovengenoemde resultaten en aanbevelingen voor patiënten met T3-T4N0 hypofarynxcarcinoom ook cetuximab te indiceren, zoals het is geregistreerd (SmPC): • als niet-chirurgische, curatieve behandeling in combinatie met RT (mogelijkheid van larynxpreservatie zonder de aanzienlijke aan platinagerelateerde acute/late toxiciteiten) • als palliatieve therapie bij lokaal gerecidiveerde/gemetastaseerde tumoren in combinatie met platinabevattende CTx • en tevens voor de fitte patiëntenpopulatie of voor patiënten met een 103

NWHHT/ NVKNO

Blz 24 10.6

NEFARMA

P24; Sectie 10.6 “ Op welke wijze dienen T3- en T4 larynxcarcinomen behandeld te worden? Bij de behandeling van het larynxcarcinoom gaat de voorkeur uit naar een functiesparende behandeling. Bij het lokaal vergevorderd larynxcarcinoom gaat de voorkeur uit naar concomitante chemoradiatie of geaccelereerde radiotherapie. Indien geen goede larynxfunctie na orgaansparende behandeling mag worden verwacht verdient een laryngectomie met postperatieve (chemo)radiatie de voorkeur.” P24; Sectie 10.7 “Op welke wijze dienen recidief T2-T4 larynxcarcinomen behandeld te worden? Wanneer een patiënt na een primaire behandeling voor een T2-T4-larynxcarcinoom een lokaal recidief ontwikkelt, zijn er nog diverse curatieve behandelopties. (…) Patiëntgebonden factoren zijn van grote invloed op het te kiezen beleid bij de

NEFARMA

gunstige prognose in combinatie met RT (gelet op de lagere toxiciteit) behandeld de primaire behandeling van T3-T4 larynxcarcinoom, terwijl in het kader al over salvage chirurgie gesproken wordt terwijl dit eigenlijk bij punt 10.7 hoort Blz 25 electieve behandeling van de hals bij parotistumoren is niet onze gewoonte, vind ik wel een goed idee.... Zie commentaren #2 bij p22, sectie 8.2 en #4 bij p23, sectie 9.2; de vermelde suggesties graag betrekken op T3-T4 larynxcarcinomen, met name vanwege de mogelijkheid van larynxpreservatie, zonder de aanzienlijke aan platina gerelateerde toxiciteiten.


104

RWHHT/ NWHHT

RWHHT/ NWHHT/ NVKNO RWHHT/ NWHHT/ NVKNO NVT NVT NVT NVKNO NVKNO

Vereniging P41 – P58 Verenso NVKNO/ NVNG

behandeling van het recidief, meer nog dan bij de behandeling van de primaire tumor.” Blz 26

Blz 26 Blz 28 P30 18.5 P30 18.6, 1e alinea P30 18.6, 2e alinea Blz 30. 18.6 P30 De formulering screening ondervoeding is verplicht

Pagina- en regelnummer Hoofdstuk 3 Nasofarynx

indicatie postop radiochemo geen onderscheid tussen verschillende prim localisatie of unknown primary, dus ook sinonasaal....staat wel enkel PCC.... Geen info over indicatie PORT/PORCT bij andere histologie... mondholte PCC sprieterige groei, wel radicaal verwijderd toch PORT is iets wat wij ook niet doen..... hyperbare voor alle radionecrose of dat nu mandibula is, maxilla, clivus, wervel, .... … van de de mondopening … …. tandarts/kaakchirurg ….. pH neutale …. Dentate Verplicht vervangen door : er dient gescreend te worden op ondervoeding

Commentaar Wijze van diagnosticeren en beslisboom is duidelijk Waar is de (beeldvormende) diagnostiek van de nasofarymx tumoren? Dit vereist specifieke aandacht voor e.g. ingroei schedelbasis / dura, perineurale groei, andere klierdrainage etc. Dit gaat te vaak mis in de praktijk om weg te laten uit de richtlijn. 105

NVKNO/ NVNG

Speekselklier

NVNKO/ NVMG

Algemene diagnostiek

RWHHT/ NWHHT

Blz 41

NVKNO/ NVNG

3.1 Verdeling in 2 paragrafen

NVKNO/ NVNG

3.1.1 Inleiding

NVKNO/ NVNG

3.1.1 aanbevelingen

NVKNO NVKNO

3.1.2 Blz 41

Waar is de (beeldvormende) diagnostiek van de speekselklier tumoren? Dat is echt anders dan de plaveiselcel tumoren en verdient een paragraaf. Het hoofdstuk heet “Diagnostiek”, maar de paragrafen gaan alleen in op beeldvorming. Waar zijn de duidelijke onderbouwing en richtlijnen voor palpatie, inspectie, endoscopie, OON, biopten, histopathologische evaluatie? diagnostiek nasofarynx, neusbijholte en speekselklier ontbreekt Blz 72 Aanbeveling: PET-CT ipv CT thorax bij patienten met hoog risico op M+ (in het begin van punt 5.1 beschreven als N+ laag jugulair of bilateraal) Is iets wat wij (nog) niet doen. Ik begrijp de opsplitsing in aparte paragrafen 3.1.1 en 3.1.2. niet helemaal. Die laatste heeft een zeer lange en brede titel, maar gaat vervolgens alleen in op botinvasie. Ik zou hem gewoon samenvoegen met 3.1.1. tot een gecombineerde 3.1. Alternatief kun je 3.1.2 ook gewoon “diagnostiek bij mogelijke botinvasie” noemen, dan snapt iedereen het weer. Het stuk inleiding is grotendeels dubbelop met de literatuur bespreking erna. De inleiding kan vervangen worden door een korte tekst dat adequate detectie, inventarisatie en stadiëring belangrijk is voor goede bepaling van prognose en keuze van therapie. Niet vooruitlopen op de literatuur bespreking. Dit geldt in mindere mate ook voor de inleidingen van 3.2.1 en 3.3.1. De conclusie in de tekst is heel duidelijk dat MRI de voorkeur heeft boven CT. Toch maakt de aanbeveling hier geen enkele melding van, dit zou ik gelijktrekken. Laten aansluiten op ervoor Blz 41 diagnostiek nasofarynx, neusbijholte en speekselklier ontbreekt Blz 72 Aanbeveling: PET-CT ipv CT thorax bij patienten met hoog risico op M+ (in het begin van punt 5.1 beschreven als N+ laag jugulair of bilateraal) Is iets wat wij (nog) niet doen. 106

NVKNO

41-58 Bij een update in 2014, hoort toch ook een update van de literatuur bij de diagnostiek

NVKNO

P42 Endo-echografie is het meest betrouwbare diagnosticum om diepte infiltratie in beeld te brengen bij oppervlakkige mondholte tumoren P42 Overwegingen P44 Inleiding P44 Samenvatting literatuur P44, r32 3.1.2 Technetium scans P44, r32 3.1.2 Technetium scans P44, r44 3.1.2 SPECT

NVT NVT NVT NVKNO NVNG NVKNO/ NVNG

Er zijn vele nieuwe technieken die niet beschreven zijn in de huidige richtlijn (bvb PET-CT, Nieuwe MRI technieken, endo echo, PET met nieuwere markers. Nu dit niet gedaan is, moet er in ieder geval duidelijk in de titel staan dat deze richtlijn uit 2000 komt. Er staat ook niets in over tumor volume metingen Endo-echografie dient toegevoegd te worden bij de diagnostiek van oppervlakkige mondholtetumoren

…. vrijwel altijd een OPT gemaakt en daarna(aast) een CBCT, klassieke CT en/of een MRI. OPG Zie p. 14 Opbeetfoto’s. meervoud is onjuist en de foto is uit de tijd. Zie p. 14 Dat is geen geldige aanduiding van het onderzoek, zie hiervoor het algemeen commentaar onderaan dit document. Dat is geen geldige aanduiding van het onderzoek, zie hiervoor het algemeen commentaar onderaan dit document. “Met de SPECT-scan” is een verwarrende omschrijving waardoor het een apart onderzoek lijkt. In de praktijk wordt de SPECT opname toegevoegd aan een gewone botscan. Ik zou de alinea openen met “Door het toevoegen van een SPECT opname aan de botscan kunnen…”. Graag ook de aanbeveling mee aanpassen. Daarnaast kan de SPECT scan gecombineerd worden met CT (SPECT/CT) om de specificiteit te verhogen Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014 Jul;41(7):1363-74. doi: 10.1007/s00259107

NVT NVT NVKNO/ NVNG

P45 CT P45 Conclusie P50, r18 3.2.1 CT multislice CT versus MRI

NVKNO

Blz 50. Overwegingen

NVKNO NVKNO NVKNO/ NVNG

3.2.1 en 3.3.1 3.2.1 3.3.1 CT details

NVKNO/ NVNG

3.3.2 Aanbevelingen



014-2726-6. Epub 2014 Feb 27. Shaha ipv shaha OPG Zie p. 14 In alle hoofd-hals centra is T1+ MRI beschikbaar én multislice CT beschikbaar. Deze verwarrende oude tekst over keuze en beschikbaarheid kan er helemaal uit. Als er echt helemaal geen inhoudelijke aanbeveling mogelijk is, dan komt de keuze voortaan neer op lokale factoren zoals wachttijd of persoonlijke voorkeur. Ook de conclusie kan dus helemaal herschreven. De aanbeveling is een lege huls. ‘ …de metingen zoveel mogelijk door dezelfde observer …’. welke metingen? niet genoemd in hoofdstuk Erg veel overlap Volume technieken? (verbeteren kwaliteit) Het valt op dat in de inleiding van deze paragraaf fijne concrete aanbevelingen worden gedaan voor de uitvoering van CT, terwijl dit voor hypofarynx slechts beperkt en in de literatuurbespreking wordt gegeven en voor de mondholte helemaal niet. Dat zou ik gelijktrekken. De aanbeveling om geen CT of MRI te doen bij klinisch T1a tumoren is niet onderbouwd met enige tekst in de inleiding of literatuurbespreking, maar komt uit het niets. Logische aanbeveling, maar graag ergens op baseren.

Commentaar Helder hoe diagnostiek verloopt Zeer belastend voor hoogbejaarden. Waarschijnlijk niet mogelijk een alternatief in richtlijn op te nemen. 108

NVRO NVKNO/ NVNG

Uitgangsvraag

NVKNO/ NVNG

Aanbeveling echo

NVRO

Aanbevelingen: echo punctie bij lymfklieren met korte as 5 mm

NVRO

Indien veel lymfklieren dan in ieder geval eerste lymfklierstation ipsilateraal

NVKNO/ NVNG

Aanbeveling retrofaryngeale klieren

NVKNO/ NVNG

Aanbeveling selectie klieren bij echo/fna

Kan cytologische punctie vervallen als lymfklieren evident PET positief zijn??? (waarschijnlijk niet, gezien hoge percentage vals positieve lymfklieren bij PET) Het hoofdstuk opent meteen met een uitgangsvraag en bespreking over beeldvorming. Ik zou echter vooraf starten met een algemene inleiding over incidentie en belang van klieren, palpatie, klinisch evident positieve klieren en punctie daarvan, en dan een definitie van een subgroep die verder moet in het traject van CT/MRI/echo/fna. Volgens de aanbeveling krijgen alle patiënten CT en/of MRI voor klierstadiëring (uitgezonderd T1 larynx). Echo/fna ontbreekt hier, terwijl het de hoeksteen van de diagnostiek is. Dat moet duidelijker. Is cytologische punctie van alle lymfklieren met korte as groter dan 5 mm altijd noodzakelijk of alleen als dit consequenties heeft voor beleid/behandeling. In geval van evident pathologische lymfklieren waarvoor al indicatie gemodificeerd radicale halsklierdissectie, dan lijkt punctie van kleinere lymfklieren die binnen HKD liggen niet noodzakelijk. Punctie ipsilaterale lymfklier is inderdaad relevant. Maar als er al indicatie is voor behandelen ipsilaterale hals dan is informatie over contralaterale hals bij kleine lymfklieren net zo of zo niet belangrijker. Ivm radiotherapie en beslissing tot boosterdosis op pathologische lymfklieren is het vooral van belang meest proximale en meest distale lymfklier te puncteren en contralaterale hals lymfklieren. De aanbeveling zegt dat CT en/of MRI noodzakelijk is voor beeldvorming van retrofaryngeale klieren. Maar bij ALLE patienten (exclusief T1 larynx) wordt toch al CT en/of MRI aangeraden dus dat is eigenlijk een zinloze aanbeveling. Er wordt waarschijnlijk bedoeld dat bij tumoren die naar retrofaryngeaal metastaseren extra op deze regio gelet moet worden bij het beoordelen van de al geindiceerde CT en/of MRI. Volgens de aanbeveling bij groot aantal klieren alleen ipsilateraal en proximaal 109

NVKNO/ NVNG

Klierdissectie? SN?

RWHHT/ NWHHT

Hoofdstuk 4.1: (bilaterale) stadiering van de hals met behulp van CT en/of MRI is bij alle patienten met een hoofd-halscarcinoom geindiceerd, uitgezonderd de T1 larynxcarcinomen.

NVKNO

Hoofdstuk 4.1

prikken. Ik zou zeker ook altijd één contralaterale klier meeprikken als daar vergroting zichtbaar is, snelste en zekerste weg naar N2c. Veel patienten blijven na uitgebreide beeldvorming en punctie cN0, maar blijken later toch N+. Dit is wel afhankelijk van het vervolgbeleid, zoals klierdissectie of SN procedure. Ik vind dat hiervan melding gemaakt moet worden in een hoofdstuk over klierstadiering, met verwijzing naar de plaats waar men in de richtlijn verder kan lezen over deze procedures. Dit laatste lijkt me niet helemaal werkbaar, dit betekent dat je bij alle (behalve T1 larynx) dus een ct of mri moet maken, voor stadiering van de hals. Lijkt me dat bij kleine en oppervlakkige mondholte tumoren een echo-hals genoeg zou moeten zijn voor stadiering van de hals, mede gezien de hoge specificiteit. Bovendien staat bij het Hoofdstuk diagnostiek primaire tumor bij mondholte (Hoofdstuk 3.1) dat mri en/of ct wordt aanbevolen, uitzondering de oppervlakkige tumoren. Dit lijkt dus tegenstrijdig aan elkaar, dan hoef je dus niet perse een mri of ct te maken voor de tumor, maar wel voor de hals (bilaterale) stadiering van de hals met behulp van CT en/of MRI is bij alle patienten met een hoofd-halscarcinoom geindiceerd, uitgezonderd de T1 larynxcarcinomen. Dit laatste lijkt me niet helemaal werkbaar, dit betekent dat je bij alle (behalve T1 larynx) dus een ct of mri moet maken, voor stadiering van de hals. Lijkt me dat bij kleine en oppervlakkige mondholte tumoren een echo-hals genoeg zou moeten zijn voor stadiering van de hals, mede gezien de hoge specificiteit. Bovendien staat bij het Hoofdstuk diagnostiek primaire tumor bij mondholte (Hoofdstuk 3.1) dat mri en/of ct wordt aanbevolen, uitzondering de oppervlakkige tumoren. Dit lijkt dus tegenstrijdig aan elkaar, dan hoef je dus niet perse een mri of ct te maken voor de tumor, maar wel voor de hals 110

NVKNO NVKNO/ NVNG

Blz 59. regel 16 P59, r26 Formaat klieren

NVKNO/ NVNG

Pag 59 FDG PET bevindingen

NVNG

Pag 59 FDG PET bevindingen

Halskliermetastasen (er mist een paginanummer op deze bladzijde). Er wordt gesproken van 10-12 mm doorsnede op CT of MRI om pathologische klieren te identificeren. Hierbij moet worden gemeld hoe je dat meet (kortste as?) en wat daarbij dan de sens/spec zijn. Dit is relevant in de kliniek omdat na CT/MRI toch vrijwel altijd melding wordt gemaakt van klieren rond de grenswaarden in verslag en MDO. Onder de niet-invasieve technieken is FDG-PET/CT het onderzoek met de hoogste gecombineerde sensitiviteit en specificiteit voor halskliermetastasen, uitgebreid gepubliceerd. Wegens de prijs, stralingsbelasting, soms wachttijd en het onvoldoende uitsluiten van N0 vergeleken met klierdissectie/SN wordt dit onderzoek niet routinematig voor deze indicatie aangeraden. Echter als een FDG PET toch al is verricht (e.g. voor detectie onbekende primaire, uitsluiten afstandsmetastasen, RT planning) en verdenking op kliermetastasen geeft, dan zou ik daarvan zeker een gerichte echo/fna doen c.q. herhalen, zelfs bij “normaal” aspect van klieren op echo, CT en/of MRI. Dit komt vaak voor en moet echt in de richtlijn opgenomen worden. In de samenvatting van de literatuur zou ook de rol van FDG-PET scan besproken dienen te worden, ook al is de uitkomst dat dit voor halsstagering geen indicatie is. Dit komt overigens wel kort terug op pag 72, H5, diagnostiek metastasen op afstand, maar dat is niet de logischte plek. Dat er een rol is voor FDG PET/CT voor klierstadiering komt niet uit de literatuur die nu gebruikt is bij dit hoofdstuk (blz 73). Echter in de richtlijn is ook gekeken naar: Iongkui L (10), Liao LJ (19) en Kyzas PA (85) en beoordeeld op de hele tekst nadat ze gevonden zijn bij de brede Search PET-scan bij hoofdstuk 5.1 (zie bijlage 2) en geexcludeerd omdat het ging over lymfkliermeta's ipv afstandsmeta's. Waarom dan niet bij dit hoofdstuk gebruikt? Artikelen komen 111

RWHHT/ NWHHT

Blz 62

NVKNO RWHHT/ NWHHT

P62 CT indicatie larynx ca Blz 62

NVKNO

Zie commentaar bij hoofdstuk 3.

Vereniging P110 – P153 NVRO/ NVKNO

Pagina- en regelnummer Hoofdstuk 7 Voor mondholte tumoren met afstand tot de mandibula kan brachytherapie een optie zijn.

NVvP

P110, rg 42 LC-classificatieschema Richtlijn ontbreekt in document 7.1 aanbeveling

NEFARMA NVKNO/ NVNG

blijkbaar door de initiele kwaliteitstoesting en kunnen dus prima gebruikt worden voor het hier gemaakte argument. Obv Yongkui is vanwege de specificiteit van 96% per klier-detectie wel te stellen dat een positieve klier op een toch al verrichte FDG PET een zeer hoge kans op aanwezigheid lymfkliermeta geeft. Hetzelfde geldt voor Kyzas, waarbij overall de specificiteit 86% is en voor cN0 patienten 87%. aanbeveling moet zijn Bilaterale stadiering van dehals met behulp van echografie (ipv CT en/of MRI) T1 veranderen in T1a aanbeveling 5mm criterium is te strikt voor level II lymfklieren. Iedereen heeft 5 mm lymfklieren in level II (het criterium moet 6 of 7 mm zijn)

Commentaar Deze aanbeveling graag weglaten. Deze aanbeveling is gebaseerd op oude literatuur. Met de huidige plannings technieken (intensiteits gemoduleerde bestraling) en positie verificatie is uitwendige RT een goede optie. In den lande is het uitvoeren van brachytherapie in de mondholte ook zo goed als verlaten waardoor vergelijkende studies niet haalbaar lijken. Is overwogen dit schema als zodanig op te nemen in de richtlijn? Lijkt zinvol. Zie commentaar #3 bij p22, sectie 8.2 “strikte follow-up” is niet duidelijk. Ik zou hier verwijzen naar hoofdstuk 16 en 112


7.2 Inleiding 7.2.2 behandeling ca gefixeerd aan de mandibula

NVT

P110 Samenvatting literatuur Blz 110 regel 48 P111 1e alinea P111, rg 32 Lichen Planus P113 Samenvatting literatuur, 3e alinea P114/115 Conclusie mondholtecarcinomen Blz 116 P116, eerste conclusie "Fotodynamische therapie is een alternatieve modaliteit voor het oppervlakkig groeiend T1-2 mondholtecarcinoom"

NVKNO NVT NVvP NVT NVRO/ NWHHT NVKNO NVRO/ NWHHT

daar goed benoemen wat het minimum is. Opnieuw, dit is geen inleiding maar literatuurbespreking. In regel 34 t/m 37 wordt verwezen naar hoofdstuk 3, paragraaf “botinvasie”, maar dit is geen paragraaf. De paragraaf heet 3.1.2 welke diagnostiek is verder nodig etc.(pag 44 t/m 45). Een omgekeerde cross referentie is ook op z’n plaats m.i. Onjuist zin. Regel 29-33 . … eventuele etiologische factoren, zoals het stoppen met roken … Evaporisatie ipv verdamping …. nog niet geleverd. Erg speculatief, nog eruit. LRP mogelijk vergrote kans op maligne ontaarding……. Geen referenties?! 322, onbegrijpelijk getal in deze context. PDT dient mi als experimenteel te worden aangemerkt gezien de beperkte ervaring hierbij en het ontbreken prospectief vergelijkende studies 1e conclusie oppervlakkig Het is niet duidelijk wat fotodynamische therapie toevoegt aan het therapiearsenaal voor primaire behandeling van oppervlakkige T1-T2 mondholtetumoren. De behandeling is (zeer) pijnlijk en de patiënt mag gedurende bepaalde tijd niet blootgesteld worden aan (zon)licht vanwege fotosensitisatie. Eenvoudige lokale excisie is veel patiëntvriendelijker en minstens zo effectief. Bovendien is de ervaring met PDT nog beperkt en de series zijn veelal nog klein en met beperkte follow-up. Naar mijn mening kan deze therapievorm daarom nog niet als standaard worden beschouwd voor primaire behandeling. Ik stel daarom voor om toe te voegen dat "PDT nog als experimenteel wordt beschouwd en alleen in studieverband en in centra met 113

NVvP NVT WHHT LUMC/MCH

NVT NVT NVT NVT NVKNO/ RWHHT/ NWHHT NVKNO/ RWHHT/ NWHHT NVKNO/ RWHHT/ NWHHT/ NEFARMA

P116 Conclusie niveau 2 P118 Het proces van tumurgroei in de mandula Paragraaf 7.4

P149 4e alinea P149 4e alinea P150 Osteocutane reconstructies P151 Conclusies Blz 154

ervaring dient te worden uitgevoerd". Tekstuele fouten Peridontale moet zijn parodontale Is identiek aan 8.3. Het doel van een allesomvattende Hoofd-Halsrichtlijn is juist om dit soort overlap te voorkomen. Ons advies is een apart hoofdstuk over reconstructieve chirurgie 432. Onbegrijpelijk, zie p. 113 17433. Idem In een recent NL studie ….. 2002? Nier erg recent ! Dentale rehabilitatie ontbreekt T1-2N0-1 is niet alleen stadium I en II....

Blz 155

geen enkele aanbeveling gaat over T1-2N1

7.4

Hoofdstukken 7.4 en 8.3 zijn identiek en kunnen worden samengevoegd of er kan bij 7.4 naar 8.3 worden verwezen. Jammer dat vanwege budgettaire redenen dit hoofdstuk niet kon worden geupdate. Het is goed dat er een hoofdstuk over facialisreconstructies bij parotischirurgie is toegevoegd. Het is jammer dat er geen hoofdstuk over kwaliteit is opgenomen met hierin 114

zaken als volumenormen en optimale en minimale kwaliteitseisen over o.a. organisatie van zorg, opleiding en expertise.

Vereniging P154 – P184 NVRO/ NVKNO NVRO/ NVKNO

Pagina- en regelnummer Hoofdstuk 8 Literatuur Retropharyngeale klieren

NVKNO

P154 Chemoradiatie is inderdaad niet aangetoond beter bij stadium 1-2 tumoren. Blz 155 aanbeveling Zie ook bij samenvatting P161 Prognostische factoren P164 Electieve hals behandeling

NVKNO NVKNO NVKNO

NVKNO

P165 Behandeling halskliermetastasen

NVRO/ NWHHT

P165, 2e conclusie "Bij halsklieren >3 cm of bij een lymfklierpakket gaat de voorkeur uit naar halsklierdissectie met postoperatieve

Commentaar De meeste literatuur waarnaar verwezen wordt is lang geleden gepuliceerd. Graag toevoegen indicatie bestraling retropharyngeale klieren in geval van aantasting van soft palate (McLaughlin 1995: waarbij risico op N+ retropharyngeaal 13% is bij soft palate tumoren) In titel staat dat N1 ziekte ook wordt besproken. Later komt dit niet terug. Wanneer er sprake is van kapseldoorbraak bij N1 ziekte is chemoradiatie wel aangetoond beter Behandel met één modaliteit. Moet het streven zijn, maar soms adjuvante behandeling nodig. ‘zo mogelijk’ of vergelijkbaars toevoegen Het volume ontbreekt terwijl hier wel literatuur over is. Er staat als harde bewering dat bij een groot risico op occulte metastasen de hals electief behandeld moet worden. Dit advies is echter erg hard gesteld. Er is geen enkel hard bewijs dat de overleving beter is bij electieve behandeling van de hals. Een goede follow-up is dus altijd een alternatief. Er staat dat bij klieren >3 cm een halsklierdissectie de voorkeur heeft boven RT of CCRT. Er is hier echter geen bewijs voor. CCRT met salvage SND geeft ook een goede regionale controle en wordt veel toegepast Halsklieren >3 cm hebben in de meeste gevallen ook extranodale tumorgroei en bij klierpaketten is dit per definitie het geval. Er is discussie of er in deze gevallen wel of niet postoperatieve chemoradiatie gegeven moet worden. De richtlijn spreekt van "postoperatieve radiotherapie", dus geen toevoeging van 115

radiotherapie".

RWHHT/ NWHHT/ NVKNO

Blz 165

NVRO

P166 en 161 Discrepantie advies stadium III/IV HPV en T3T4 oropharynx

NVKNO

p. 167. Regel 7-8. Voordeel van deze benadering is dat er geen toegevoegde morbiditeit is van de chirurgie.

chemotherapie. Als de richtlijncommissie hier bewust zo voor gekozen heeft dan is het wellicht voor de duidelijkheid goed om dit expliciet te benoemen. Er lijkt te worden voorbij gegaan aan het feit dat na halsklierdissectie bij klieren >3cm meestal sprake zal zijn van extracapsulaire uitbreiding en derhalve indicatie voor chemoradiotherapie. Er lijkt in veel centra (na uitgebreide literatuurstudie) een beleid van primaire chemoradiotherapie in deze gevallen gevoerd te worden vanwege deze reden. bij orofarynxca met klieren meer dan 3 cm: HKD + PORT heeft de voorkeur. Deze zouden eventueel wel goede kandidaat zijn voor robot T1-T2 tonsil of tongbasis met N2a, N2b, N3 + regionaal PORT (en locaal op indicatie) Op pagina 161 wordt geconcludeerd dat er op grond van de literatuur geen conclusie kan worden getrokken over meest effectieve behandeling voor stadium III/IV: chirurgie + adjuvante behandeling of primaire niet-chirurgische behandeling. Op pagina 166 wordt in stuk mbt overwegingen bij HPV (regel 5 pagina 167) geschreven dat in het algemeen bij stadium III/IV wordt gekozen voor nietchirurgische behandeling. (Dit staat in contrast met pagina 61, maar is conform aanbevelingen hoofdstuk Radiotherapie in combinatie met systemische therapie). Het is jammer dat in de richtlijn niet is gekozen voor een meer duidelijk advies richtlijn orgaansparende behandeling. Bovendien zijn de hoofdstukken oropharynx en RT met systemische behandeling niet consequent. Hier zou aan toegevoegd kunnen worden: Indien voor radicale excisie beide nervi hypoglossi of arteriae lingualis moeten worden opgeofferd, wordt gesproken van functionele inoperabiliteit.* In dit geval is primaire chemoradiatie de aangewezen therapie. *The surgical dilemma of ‘functional inoperability’ in oral and oropharyngeal 116

NEFARMA

P167; regels 4–18 “Gezien het ontbreken van gerandomiseerde studies waarbij chirurgie wordt vergeleken met niet-chirurgische behandelingen is de keuze van primaire behandeling ook voor stadium III-IV tumoren min of meer arbitrair. In het algemeen wordt bij stadium III-IV gekozen voor een primair niet-chirurgische behandeling. Voordeel van deze benadering is dat er geen toegevoegde morbiditeit is van de chirurgie. Indien wordt gekozen voor primaire chirurgie is in veel gevallen een indicatie voor adjuvante radiotherapie of chemoradiatie (Zie: Module: Adjuvante behandeling na primaire chirurgie). Indien gekozen wordt voor een niet-chirurgische behandeling gaat [sic] is in principe chemoradiatie geindiceerd (zie: Module: Radiotherapie in combinatie met systemische therapie). Alternatieven zijn radiotherapie in combinatie met cetuximab (zie Module: Radiotherapie in combinatie met systemische therapie) of radiotherapie alleen (zie: Module: Radiotherapie als enige modaliteit).

cancer: current consensus on operability with regard to functional results. A.M. Kreeft, I.B. Tan, M.W.M. van den Brekel, F.J. Hilgers, A.J.M. Balm. Clin Otolaryngol 2009; 34: 140-6 Zie commentaar #1 en #2 bij p22, sectie 8.2


117

-

NVT NVKNO

WHHT LUMC/MCH WHHT LUMC/MCH RWHHT/ NWHHT/ NVKNO NVPC

Richtlijn ontbreekt in document -

P178 8.3 koptekst 8.3

Paragraaf 8.3 P166-167 Blz 182 Hoofdstukken 7.4 en 8.3

Zie commentaar #3 bij p22, sectie 8.2 Zie 7.4 Tekst is gelijk aan mondholte. Dient op sommige plaatsen aangepast te worden aan orofarynx. Bv ongevasculariseerde huidtransplantatie. In orofarynx is vestibulum plastiek niet van toepassing. Tongdefect in orofarynx is anders dan mondholte. In tongbasis zelden primair te sluiten. Sommige regionale lappen niet voor orofarynx. Zie 7.4 Overwegingen over HPV wel erg summier reconstructie van de maxilla hoort niet in het hoofstuk orofarynx Hoofdstukken 7.4 en 8.3 zijn identiek en kunnen worden samengevoegd of er kan bij 7.4 naar 8.3 worden verwezen. Jammer dat vanwege budgettaire 118

redenen dit hoofdstuk niet kon worden geupdate.

Vereniging P185 – P206 NVRO/ NVKNO

Pagina- en regelnummer Hoofdstuk 9 Gevorderde hypopharynx tumoren

Commentaar

NVRO

P190 Aanbevelingen T1T2 hypopharynx

NVKNO NEFARMA

Blz 196 regel 18 P197; “Aanbevelingen” “Voor T3N0 en T4N0 tumoren gaat de voorkeur uit naar een niet-chirurgische orgaansparende behandeling zoals concomitante chemoradiatie (zie module Zie ook commentaar #5 bij p23, sectie 9.2 chemoradiatie). Indien chemoradiatie niet mogelijk is, wordt primaire radiotherapie met een alternatief fractioneringsschema (zie boven) geadviseerd of een combinatie van radiotherapie met anti-EGFR monoclonale Zie commentaar #6 bij p23, sectie 9.2 antostoffen. [sic] Indien de kans op behoud van een functionerende larynx en/of farynx

Locally advanced hypopharynx tumoren (T3-4 met grote klieren) worden niet genoemd in dit hoofdstuk. Graag toevoegen van een korte samenvatting met de drie behandelings opties (HKD gevolgd door (CT)RT, (CT)RT gevolgd door HKD, (CT)RT bij klierrest gevolgd door HKD) en verwijzing naar het desbetreffende hoofdstuk om de lezer snel naar de goede pagina te helpen. Op grond van beperkte literatuur van T1 hypopharynxcarcinoom wordt conventionele fractionering geadviseerd. Is het gezien advies geaccelereerde fractionering bij T1 larynxcarcinoom (op grond van DAHANCA tiral) toch niet te overwegen om ook voor T1 hypopharynxcarcinoom geaccelereerde fractionering te adviseren? Kromme zin, tevens trema op geindiceerd Zie commentaren #2 bij p22, sectie 8.2 en #4 bij p23, sectie 9.2; de vermelde suggesties graag betrekken op hypofarynxcarcinomen.

119

klein is na chemoradiatie bestaat de voorkeursbehandeling uit chirurgie gevolgd door postoperatieve (chemo)radiotherapie”


… met anti-EGFR monoclonale antostoffen. [sic]

NVKNO NVKNO NVKNO

Richtlijn ontbreekt in document Blz 197 blok aanbevelingen regel 6 Blz 201 regel 15 en 22 Blz 203 blok aanbevelingen regel 5 en 6

NVKNO

9.1

NVKNO

Paragraaf 9.1 en 9.2

NVKNO

9.2 en 9.3

NVKNO

9.3

antostoffen moet zijn: antistoffen twee irrelevante referentienummers moeten verwijderd (322 en 325) desbetrefffende moet zijn desbetreffende; spatie tussen stadium en T1T2N2bc Bij aanbevelingen wordt gesproken over ‘de’ DAHANCA-studie, ‘de’ EORTCtrial en ‘de’ RTOG-trial. Deze organisaties hebben meer studies verricht dus kan alleen over ‘de’ gesproken worden als een nume wordt toegevoegd Er bestaat veel textuele overlap, wellicht is een gecombineerde introductie beter? In trials T4 meestal ‘beperkte’ T4. (EORTC trial bv omschrijving T3 en T4 met minimale kraakbeeninvasie.) Resultaten trials dus niet van toepassing op alle T4’s. Voorzichter met te stellen dat alle T4’s in principe niet-chirurgisch moeten worden behandeld? Bv uitgebreide extralaryngeale groei niet met chemoradiatie. N2-3 behandelen met halsklierdissectie en dan radiotherapie op primaire. Sinds richtlijn controle hals met chemoradiatie toegenomen. Argumenten voor chemoradiatie en evt salvage halsklierdissectie? 120

Vereniging P207 – P275 NVKNO NVKNO Verenso Verenso WHHT LUMC/MCH WHHT LUMC/MCH RWHHT/ NWHHT NEFARMA

NEFARMA


Blz 230 P251; regels 12–13 “Er is dus geen studie die laat zien hoe groot de toename van orgaanpreservatie is bij het larynxcarcinoom.”

P260, “aanbevelingen” “Bij de behandeling van het larynxcarcinoom gaat de voorkeur uit naar een functiesparende behandeling. Bij het lokaal

Commentaar Zie ook hypofarynx tav vergevorderd stadium Blz 230 ook upfront HKD voor klein supraglottiscarcinoom met klieren > 3 cm? Zeer specifiek. Voor een specialist ouderengeneeskunde te specialistisch om goed te kunnen beoordelen, maar dit hoofdstuk lijkt duidelijk Voor een niet specialist is dit ter kennisgeving. Verouderd, mn wat betreft het T1 en T2 glottisch larynxcarcinoom Op korte termijn revisie. MN aandacht voor de rol van LASER chrirugie. ook upfront HKD voor klein supraglottiscarcinoom met klieren > 3 cm? Commentaar #10: Deze bewering is onjuist. Het primaire eindpunt van de TREMPLIN studie (Lefebvre et al JCO 2013), waarin na inductietherapie de effectiviteit van cetuximab + RT ten opzichte van CRT in onbehandelde T2-T3, NO-resectabele N3 larynx/hypofarynxcarcinomen was onderzocht, was larynxpreservatie na 3 maanden. Als secundair eindpunt is functionele larynxpreservatie na 18 maanden bekeken. Orgaanbehoud was in beide armen van de studie gelijk op beide meetpunten (ie, cetuximab + RT vs CRT: 93% vs 95%; 82% vs 87%). Deze studie liet zien, dat cetuximab na inductietherapie in combinatie met RT even effectief is als CRT. Suggestie is om de resultaten van het artikel in de richtlijnen op te nemen. Zie commentaren #2 bij p22, sectie 8.2 en #4 bij p23, sectie 9.2; de vermelde suggesties graag betrekken op larynxcarcinomen. Zie ook commentaar #5 bij p23, sectie 9.2 121

vergevorderd larynxcarcinoom gaat de voorkeur uit naar concomitante chemoradiatie of geaccelereerde radiotherapie.” Aanbevelingen niet genoemd in dit hoofdstuk NWHHT

NWHHT

NWHHT/ RWHHT/ NVKNO


10.6 Laatste regel: “ Vanwege het hoge risico op postoperatieve wondgenezingscomplicaties bij salvage chirurgie wordt met name na chemoradiatie het gebruik van een gesteelde of vrij gevasulariseerde lap van buiten het behandelede gebied geadviseerd.” 10.7 2e alinea: “Te onderscheiden situaties zijn……………………of stoma recidief en lokaal recidief bij klinisch negatieve hals: indicatie voor halsklierdissectie.” Blz 272


Zie commentaar #3 bij p22, sectie 8.2 Dit moet onder 10.7 geplaatst worden.

Moeten hierbij niet de levels van de dissectie nog worden aangeven?

salvage chirurgie larynx indien initieel N0 dan enkel locaal (TLE) (hoewel risico van occulte meta's 15%) indien initieel N+ en rN0 dan toch ipsilaterale HKD.

Commentaar Het zou mooi zijn als er in de richtlijn aandacht kan worden geschonken en kan worden toegevoegd dat bij hoogbejaarden het van belang is om de afweging te maken voor het al of niet starten van een adjuvante behandeling gezien de 122

WHHT LUMC/MCH WHHT LUMC/MCH NVKNO NVRO

Adjuvante 14.1

WHHT LUMC/MCH

Tabel 14.1

NVRO/ NVKNO

Afspraken hoe de marge te beschouwen

NVKNO NVKNO NVKNO NVKNO NVKNO

P 352 regel 7 P 352 regel 11 P 352 regel 31 P 353 regel 35 P353 regel 38

belastbaarheid van de patiënt. Ook hier maar 1 vraag. Alleen oude liertauur uit jaren 80 en 90, jongste artikel uit 2003 Lijkt oude tekst Veranderen in postoperatieve Leeftijdsgrens van 70 jaar voor de indicatie van chemoradiatie wordt in de praktijk nogal eens genegeerd door menig collega, als de patient biologisch jonger/fitter lijkt dan de daadwerkelijke kalenderleeftijd. M.i. mag de richtlijn met de dagelijkse praktijk en het huidige tijdperk, waarin de geriatrie een steeds belangrijkere rol gaat spelen, daar best enige nuancering over aanbrengen, m.b.t. de nu gestelde grens van 70 jaar. SIB schema’s, met omrekening van conventionele, sequentiële schema’s. Lijst is niet volledig, mn bij 70Gy gecombineerd met 23x2 en/of 28x2Gy schema’s Geen onderbouwing voor omrekening (Alfa/Beta ratio, invloed OTT) vermeld. Er zijn andere SIB schema’s in omloop. Op deze wijze, zonder onderbouwing, zo’n tabel niet in de in richtlijn zetten. Voorstel: Verduidelijking van de radicaliteit van een resectie, staat ons inziens wel in de tekst, maar lastig vindbaar: - < 1 mm marge beschouwen als microscopisch irradicaal - 1-5 mm marge beschouwen als krap radicaal > 5 mm marge beschouwen als radicaal. Lavaf verwijzing ontbreekt in lit Ontbreekt: ten faveure van de RT groep Meerdere lit verwijzingen ontbreken Bernier head and neck 2005 niet in lit vermeld Eind van de regel woord “en” –vervangen door “als de” 123

NVKNO NVKNO NVKNO NVKNO NVRO

P353 regel 40 P 354 regel 10 P 354 regel regel 11/12 P 354 regel 16 355 Sprieterige groei mondholte

NVKNO

P 355 vanaf regel 22

NEFARMA

P356 “aanbevelingen” “In geval van positieve of krappe sneevlakken, multipele lymfekliermetastasen en lymfekliermetastase(n) met kapseldoorbraak, T3-T4-tumoren, perineurale groei en bij mondholtecarcinomen ook in geval van sprieterige groei is een adjuvante behandeling na chirurgie geindiceerd. Postoperatieve chemoradiatie is aangewezen bij jongere patienten (≤70 jaar) met positieve sneevlakken en/of lymfekliermetastasen met kapseldoorbraak.”

Adjuvant vervangen door postoperatieve Al of niet icm-niet juist icm is wel gerandomiseerd uitgezocht Positieve verwijderen/LK met kapseldoorbraak verwijderen Postoperatief ipv adjuvant Hoe hard is het bewijs dat sprieterige groei mondholte tumor indicatie is voor p.o. RT (er wordt maar een referentie genoemd; is dat voldoende voor indicatie p.o.RT?) MARCH-HN wordt genoemd zonder lit verwijzing; mijns inziens is dit voor postoperatieve behandeling niet uitgezocht alleen voor definitieve CRT, dus deze alinea komt in dit hoofdstuk uit de lucht vallen en hoort in een andere hoofdstuk thuis of moet anders worden opgeschreven Commentaar #11: Patiënten, wiens tumoren risicofactoren bevatten (ie, positieve of krappe sneevlakken, multipele lymfekliermetastasen en lymfekliermetastase(n) met kapseldoorbraak, T3-T4 tumoren, perineurale of sprieterige groei) kunnen geclassificeerd worden als “high-risk”. Bij het evidence-based opstellen van de richtlijnen kan een medisch advies zonder degelijk wetenschappelijk bewijs niet worden gedaan. De behandeling van deze “high-risk” patiëntenpopulatie dient uiterst nauwkeurig te worden onderbouwd om de (geringe) overlevingskansen die deze patiënten nog geboden kan worden extra te benutten. Het behandeladvies dat gegeven wordt zonder wetenschappelijke onderbouwing is niet verantwoord. De effectiviteit van postoperatieve CRT (cisplatin of docetaxel) in combinatie met cetuximab is onderzocht in “high-risk” patiënten (Harari et al. JCO 2014). Na een mediane follow-up van 4,4 jaar was de OS 69% in de cisplatin arm en 79% voor de docetaxel arm. De 2-jaars ziektevrije overleving was respectievelijk 57% en 66%. Toxiciteit was goed te verdragen en de resultaten wezen uit, dat een postoperatieve combinatiebehandeling van CRT + 124

cetuximab effectief is in de “high-risk” patiëntengroep. Een fase II/III studie is recentelijk begonnen om de combinatie van cetuximab met docetaxelbevattende CRT nader te onderzoeken.

NVRO

366 chemoRT stadiumIII/IV

Vereniging P378 – P401 NVKNO


NVRO

Tolerantie dosis

NVKNO

Tolerantie dosis

Suggestie is de resultaten van bovengenoemde studie op te nemen in de richtlijnen. Tevens is de suggestie om voor vergevorderde (T3-T4) hoofdhalstumoren cetuximab in combinatie met RT te adviseren, zoals geregistreerd (SmPC). De huidige standaard voor ptn met locoregionaal uitgebreid pcc (dwz stadium III/IV) is primaire concomitante chemoRT. Dit advies komt onvoldoende/niet terug in hoofdstuk behandeling oropharynx, waarbij in het midden wordt gelaten of voorkeur uitgaat naar chirurgie en p.o.RT of primair chemoRT.

Commentaar Bldz 382 5e regel: Tekst klopt niet TBD en OTT worden door elkaar gebruikt (regel 23) Dosis.556 ??? regel 32 AF ?? en concommitant 383 regel 1 Bldz 384: Niveau 3: Post op RT verlaagd mogelijk de QoL: Waar staat dat in het hoofdstuk?? Bij aanbevelingen toevoegen: AB bij tandextracties na RT?? Complicaties PEG sonde worden niet beschreven. Hoofdstuk dysfagie wat summier ( onderzoek lisette vd Molen??) Er wordt verwezen naar oude literatuur van Emani. Dit zou geupdate kunnen worden naar de Quantec data of nieuwere NTCP modellen. Er wordt verwezen naar oude literatuur van Emani. Dit zou geupdate kunnen 125

NVKNO

Aanbeveling 17.1 hyperbare

NVNG

Aanbeveling 17.1 hyperbare

WHHT LUMC/MCH

17.1

NVKNO NVRO

Blz 378 regel 22 378 Typefout regel 21 P379, regel 6 P379, regel 6 blz 379, regel 31-38

NVRO NVKNO V&VN

worden naar de Quantec data of nieuwere NTCP modellen. Het is verstandig om bij de aanbeveling tot hyperbare zuurstof te melden dat een lokaal residu / recidief of gemetastaseerde ziekte met zeer hoge waarschijnlijkheid uitgesloten moeten zijn. Het is verstandig om bij de aanbeveling tot hyperbare zuurstof te melden dat een lokaal residu / recidief of gemetastaseerde ziekte met zeer hoge waarschijnlijkheid uitgesloten moeten zijn. Vraagstelling is behandeling radiatieschade. Vervolgens wordt vrijwel alleen ingegaan op de risicofactoren voor late schade. Alleen op het laatst iets over vorkomen schade bij geaccelereerde straling en tandheelkundige ingreep voor de RT. Wat betreft behandeling radiatieschade aleen iets over hyperbare zuurstof. Vraag is dus niet goed geformuleerd of zeer onbevredigend beantwoord Algemeen Agemeen moet zijn algemeen Toevoegen protonen als preventie strategie. Toevoegen protonen als preventie strategie. Aangegeven wordt dat de richtlijn recent is bijgewerkt, toch wordt verwezen naar een artikel uit 2005. De richtlijnwerkgroep orale mucositis stelt voor om op deze plaats te verwijzen naar de CTCAE versie 4. In de richtlijn orale mucositis wordt deze versie tevens aangehaald, waardoor de richtlijnen met elkaar in lijn zouden zijn. Daarnaast willen wij meegeven dat de werkgroep orale mucositis voornemens is, om in de richtlijn orale mucositis voor een beschrijving van de mondzorg bij patiënten met hoofd-halskanker, te verwijzen naar de richtlijn hoofdhalstumoren. Om deze verwijzingen op een juiste manier te kunnen doen willen wij u vragen wanneer u verwacht dat de definitieve richtlijn beschikbaar 126

is.



Dit hoofdstuk is relevant en zinvol voor het werkgebied van specialisten ouderengeneeskunde betreffende de dagelijkse( na-)zorg en revalidatie. Geen commentaar

NEFARMA V&VN NVT NVKNO

Commentaar

vanaf hoofdstuk 18......een casemanager aanschaffen, maar verder geen aanvullingen of wijzigingen te benoemen.

P405 Aanbevelingen Pagina 425

Ontbreekt: Motiveren kun je leren. Dekker + De Kanter (ISBN 9789072219497) Hier wordt gerefereerd aan een pilot study van McNeely uit 2004. In 2008 is een RCT (n=52) gepubliceerd door dezelfde auteur (McNeely et al. Cancer 2008;113:214–22. ! 2008 American Cancer Society). In deze studie werd een gestandaardiseerd en gesuperviseerd krachttrainingsprotocol vergeleken met een regulier oefenprotocol van rekken en stabiliserende oefeningen, voor het verminderen van schouderpijn en -beperkingen in patienten met uitval van de n. XI na een halsklierdissectie. Er was geen controlegroep die geen oefentherapie kreeg. Hoewel schouderfunctie en pijn in beide groepen verbeterden was alleen de verbetering in de krachttraining groep statistisch significant. Ook verbeterde schouderfunctie en kracht in deze groep significant beter dan in de groep die het standaard oefenprotocol kreeg. Recent werd een andere RCT (n=59) gepubliceerd (McGarvey AC, Hoffman GR, Osmotherly PG, Chiarelli PE. Maximizing shoulder function after accessory nerve injury and neck dissection 127

surgery: A multicenter randomized controlled trial.Head & Neck 2014 Jul 11) , die een krachttrainingsprogramma vergeleek met een thuis uit te voeren oefenprogramma. Supervisie in het krachttrainingsprogramma was beperkt tot 1x per week. In deze studie werden bij intention-to-treat analyse geen significante verschillen gevonden in schouderfunctie en schouderpijn en beperkingen tussen de twee groepen. De compliance in de experimentele groep was echter zeer laag. Schouderfunctie verbeterde over tijd in beide groepen, tot een acceptabel niveau.

NVT

P439

NVT

P444 Inleiding P444 Inleiding

NVT

Het toevoegen van deze studies aan de reeds opgenomen literatuur zou kunnen leiden tot de aanbeveling dat overwogen moet worden aan alle patienten na een halsklierdissectie een consult fysiotherapie aan te bieden, waarbij de functie van de n. XI wordt geevalueerd. Bij uitval van de n XI kan aan patienten een thuis uit te voeren oefenprogramma worden aangeboden. Voor patienten die een hoog risicoprofiel hebben op toenemende schouderproblemen (pijn bij exorotatie, instabiele scapula, pijn in rust, zie Stuiver et al. 2008) kan oefentherapie onder supervisie van een fysiotherapeut worden worden overwogen, waarbij progressieve weerstandstraining de behandeling van voorkeur is (McNeely 2004, McNeely 2008). Daar compliance met het oefenprogramma een belangrijke factor is voor succes, verdient het aanbeveling alleen patienten die voldoende gemotiveerd zijn een dergelijk programma aan te bieden (McGarvey 2014). **zie einde van dit document Hier ontbreekt een conclusie mbt AB profylaxe voor osteoradionecrose bij bloedige tandheelkundige bij de tandarts/kaakchirurg 833 Zie p.113 839 840 841 idem

128

NVT NVT

P444 Inleiding P444 Samenvatting van de literatuur

Vereniging Pagina- en regelnummer Overig commentaar NIV

RWHHT RWHHT NVKNO

NVKNO/ NVNG

Algemeen beeldvorming


Algemeen term Tc-scan

842 843 idem 849 idem

Commentaar Hoe gaan jullie straks het duidelijke onderscheid maken in de herziene teksten en de oude teksten? En is het mogelijk dat dit tijdens de autorisatieronde kan worden ingezien door de specialisten die de richtlijn ter autorisatie aangeboden krijgen? bifasiche contrast toediening bij CT vindt ik te veel detail, niet voldoende onderbouwd en te veel couleur locale -ik mis de coupe dikte van de MRI scan (niet meer dan 4mm) De werkgroep van het NKI-AVL - AMC heeft uitvoering naar de gereviseerde consensus behandelrichtlijnen gekeken. Wij begrijpen dat er maar een zeer beperkt budget voorhanden was en er maar enkele vragen beantwoord konden worden. Veel onderdelen van de richtlijn zijn daardoor helemaal niet gereviseerd en ook echt verouderd. Uit onze commentaren kunt u ook opmaken dat er nog vrij veel verbeterpunten zijn. Eigenlijk is de beeldvorming voor mondholte, hypofarynx en larynx voor een groot deel gelijk, met op nuances verschil in voorkeur, uitvoering en interpretatie van CT en MRI. Dit leidt tot veel herhaling in de beeldvorming paragrafen, die overigens sterk van elkaar verschillen in volgorde, actualiteit en duidelijkheid. Ik zou misschien een gemeenschappelijke paragraaf maken over CT en MRI, en daarna aparte paragrafen per tumorsite waar details en nuances gegeven worden. Geen voorkeur CT of MR voor tumoren anders dan larynx?? De term Tc-scan is niet adequaat om een skeletscintigrafie aan te duiden, overal vervangen 129

door de term skeletscintigrafie of botscan (naar keuze). Indien een 3D opname (SPECT) wordt gemaakt, dan is dit een aanvulling op een gewone botscan en geen apart onderzoek. Daarbij is de voorkeur tegenwoordig een gecombineerde SPECT/CT scan om de sensitiviteit en specificiteit van de bevindingen te verbeteren. Dit is vooral relevant in hoofdstuk 3, inclusief de aanbevelingen en conclusies.

130

Richtlijn Hoofd-halstumoren

INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor KNO (NVKNO) IN SAMENWERKING MET De patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG) De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) De Nederlandse Vereniging voor Mond- kaak- en aangezichtschirurgie (NVMKA) De Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) De Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG) De Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP) De Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten (Kennisinstituut) FINANCIERING De revisie werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Colofon RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN © 2014 Nederlandse Vereniging voor KNO Mercatorlaan 1200 3528 BL UTRECHT 030-2823410 [email protected] www.kno.nl

Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. 2 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Inhoudsopgave Samenstelling van de werkgroep ................................................................................ 5 Samenvatting............................................................................................................. 6 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding ................................................................................23 Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling ............................................................25 Hoofdstuk 3 Diagnostiek primaire tumor ...................................................................30 3.1 Beeldvormende diagnostiek mondholte- en orofarynxcarcinoom .................... 30 3.2 Beeldvormende diagnostiek hypofarynxcarcinoom .......................................... 31 3.3 Beeldvormende diagnostiek larynxcarcinoom ................................................... 31 Hoofdstuk 4 Diagnostiek van halskliermetastasen .....................................................33 4.1 Beeldvormende techniek stadiëren hals ............................................................ 33 Hoofdstuk 5 FDG PET-CT............................................................................................34 5.1 Indicaties FDG PET-CT-scan ................................................................................ 34 Hoofdstuk 6 Diagnostische verslaglegging .................................................................50 6.1 Aanvraag verslag beeldvormend onderzoek ...................................................... 50 6.2 Aanvraag verslag pathologie-onderzoek ............................................................ 54 Hoofdstuk 7 Behandeling mondholtecarcinoom ........................................................64 7.1 Behandeling premaligne afwijkingen ................................................................. 64 7.2 Behandeling mondholtecarcinoom .................................................................... 64 7.3 Management negatieve hals mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 .................. 66 7.4 Reconstructieve chirurgie mondholte- of orofarynxcarcinoom......................... 79 Hoofdstuk 8 Behandeling orofarynxcarcinoom ..........................................................80 8.1 Behandeling T1-T2N0-N1 tumoren .................................................................... 80 8.2 Behandeling vergevorderde (T1-2N2-3 en T3-4) orofarynxcarcinomen ............ 86 8.3 Reconstructieve chirurgie mondholte- of orofarynxcarcinoom......................... 86 Hoofdstuk 9 Behandeling hypofarynxcarcinoom ........................................................87 9.1 Behandeling T1-T2N0 hypofarynxcarcinoom ..................................................... 87 9.2 Behandeling T3-T4N0 hypofarynxcarcinoom ..................................................... 87 9.3 Behandeling T1-T4N+ hypofarynxcarcinoom ..................................................... 87 Hoofdstuk 10 Behandeling larynxcarcinoom ..............................................................88 10.1 Behandeling premaligne afwijkingen larynxcarcinoom ..................................... 88 10.2 Behandeling T1 glottisch larynxcarcinomen ...................................................... 88 10.3 Behandeling na radiotherapeutische / endoscopische behandeling T1 glottisch larynxcarcinoom ............................................................................................................ 89 10.4 Behandeling T1 supraglottisch larynxcarcinomen ............................................. 89 10.5 Behandeling T2- en kleine T3 larynxcarcinomen ............................................... 89 10.6 Behandeling T3- en T4 larynxcarcinomen .......................................................... 90 10.7 Behandeling recidief T2-T4 larynxcarcinomen ................................................... 90 Hoofdstuk 11 Behandeling speekselkliercarcinoom....................................................91 11.1 Management klinisch negatieve hals ................................................................. 91 11.2 Beleid reconstructie nervus facialis.................................................................. 102 11.3 Beleid irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren................. 105 11.4 Indicaties postoperatieve radiotherapie speekselkliertumoren ...................... 119 Hoofdstuk 12 Behandeling carcinoom neus en neusbijholte ..................................... 136 12.1 Rol endoscopische chirurgie tumoren neus of neusbijholte stadium 3 of 4.... 136 Hoofdstuk 13 Radiotherapie.................................................................................... 146 13.1 Standaard radiotherapie techniek bestraling hoofd-halstumoren? ................ 146 3 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Hoofdstuk 14 Adjuvante behandeling ...................................................................... 164 14.1 Indicatie postoperatieve radiotherapie/chemoradiatie plaveiselcelcarcinoom 164 Hoofdstuk 15 Chemoradiatie en bioradiatie ............................................................ 165 15.1 Plaats chemoradiotherapie/bioradiatie vergevorderd plaveiselcelcarcinoom 165 Hoofdstuk 16 Follow-up .......................................................................................... 178 16.1 Frequentie/lengte follow-up opzettelijke curatieve behandeldeling .............. 178 16.2 Follow-up opzettelijke curatieve behandeldeling ............................................ 180 16.3 Plaats FDG PET-CT ............................................................................................ 181 Hoofdstuk 17 Neveneffecten en toxiciteit ................................................................ 195 17.1 Behandeling radiatieschade na radiotherapie ................................................. 195 17.2 Beleid routinematige profylactische PEG-sonde plaatsing hoofd-halstumor .. 196 Hoofdstuk 18 Ondersteunende zorg ........................................................................ 206 18.1 Gedragsverandering roken en alcohol bereiken .............................................. 206 18.2 Voorlichting patiënten met kanker hoofd-halsgebied ..................................... 206 18.3 Revalidatie slik- en stemfunctie ....................................................................... 207 18.4 Indicatie fysiotherapie hoofd-halstumor ......................................................... 208 18.5 Behandeling trismus ......................................................................................... 208 18.8 Psychosociale zorg hoofd-halstumoren ........................................................... 209 Hoofdstuk 19 Transmurale overdracht .................................................................... 210 19.1 Patiënt met vragen of problemen .................................................................... 210 19.2 Terugkoppeling specialist aan de huisarts voor behandeling .......................... 211 19.3 Terugkoppeling specialist huisarts na behandeling ......................................... 212 19.4 Terugkoppeling specialist huisarts einde follow-upperiode ............................ 213 Hoofdstuk 20 Implementatieplan en indicatoren ..................................................... 214 Bijlage 1 Belangenverklaringen................................................................................ 220 Bijlage 2 Verslag invitational conference ................................................................. 222

4 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Samenstelling van de werkgroep De volgende personen hebben deelgenomen aan het samenvoegen en reviseren van de oude richtlijnen en het opstellen van de nieuwe richtlijn Hoofd-Halstumoren: Prof. dr. C.R. Leemans, kno-arts, VU medisch centrum, Amsterdam, voorzitter Prof. dr. L.E. Smeele, kaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam, vicevoorzitter Prof. dr. J.A. Langendijk, radiotherapeut-oncoloog, VU medisch centrum, Amsterdam Dr. J.P. de Boer, Internist-oncoloog, Nederlands Kankerinstituut Amsterdam, Amsterdam Prof. dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Prof. dr. J.L.N. Roodenburg, kaakchirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Mw. Drs. F.W.J. Klomp MANP, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Prof. dr. B.F.A.M. van der Laan, KNO-arts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Dr. F.A. Pameijer, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Mw. dr. C. van Herpen, Internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen A.M. de Bruine, Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht Mw. P. Verdouw, hoofd infocentrum Patiëntenvereniging NSvG, Utrecht Mw. dr. V. Bongers, nucleair geneeskundige, Diakonessenhuis, Utrecht Mw. prof. dr. E. Bloemena, Patholoog, VU medisch centrum, Amsterdam Mw. dr. B.M. Verbist, radioloog, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, en Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen Prof. dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Met ondersteuning van: Mw K. Venhorst MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten Dr. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten Met dank aan: Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse NWHHT Mw D. van Sleeuwen, huisarts, De Meern Mw. dr. G. M. van der Weele, huisarts n.p. en senior-wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht


Samenvatting Onderstaande is een samenvatting van de aanbevelingen uit de multidisciplinaire evidence-based klinische richtlijn Hoofd-halstumoren. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners.

Hoofdstuk 3 Diagnostiek primaire tumor Aan welke eisen dienen beeldvormende techniek en beoordeling van het radiologisch onderzoek bij mondholte- en orofarynxcarcinoom te voldoen? Beeldvorming met MRI en/of CT wordt aanbevolen voor alle mondholte- en orofarynxcarcinomen. Uitzondering bij mondholtecarcinomen vormen oppervlakkige tumoren, tenzij er twijfel bestaat over diepte-infiltratie Welke diagnostiek is verder nodig voor de beoordeling van de lokale uitbreiding c.q. stadiëring van het mondholte- en orofarynxcarcinoom? - in het geval van klinisch evidente botinvasie is de gebruikelijke beeldvorming, combinatie van OPG met CT of MRI voldoende; - indien botinvasie klinisch niet evident maar wel mogelijk is, wordt eerst het gebruikelijke beeldvormend onderzoek verricht. Bij twijfel aan het OPG kunnen speciale tandopnames, zoals opbeet-foto’s, aanvullende informatie geven; - indien het gebruikelijke beeldvormend onderzoek niet conclusief is, kan aanvullend onderzoek nuttig zijn, bijvoorbeeld een skeletscintigram, of MRI als alleen CT is verricht en CT als alleen MRI is verricht. Aan welke eisen dienen beeldvormende techniek en beoordeling van het radiologisch onderzoek bij het hypofarynxcarcinoom te voldoen? Beeldvorming met MRI en/of CT wordt aanbevolen bij de diagnostiek en stadiëring van hypofarynx tumoren.

Welke diagnostiek is verder nodig voor de beoordeling van de lokale uitbreiding, c.q. stadiëring bij het hypofarynxcarcinoom? Om kraakbeeninvasie van hypofarynxtumoren vast te stellen hebben CT en MRI als diagnostische modaliteiten de voorkeur.


Aan welke eisen dienen beeldvormende techniek en beoordeling van het radiologisch onderzoek bij larynxcarcinoom te voldoen? Beeldvorming met MRI en/of CT wordt aanbevolen bij de diagnostiek en stadiëring van larynxcarcinoom. Welke diagnostiek is verder nodig voor de beoordeling van de lokale uitbreiding, c.q. stadiëring van het larynxcarcinoom? Beeldvorming met MRI en/of CT wordt aanbevolen bij de diagnostiek en stadiëring van larynxcarcinoom, behoudens het glottische T1a-tumor zonder betrokkenheid van de voorste commissuur. De keuze tussen CT of MRI wordt voornamelijk bepaald door de voorkeur en ervaring van de onderzoeker en de beschikbaarheid. CT lijkt in ieder geval aanbevolen bij patiënten met een onrustige ademhaling of indien er een contra-indicatie voor MRI bestaat. MRI lijkt in ieder geval geïndiceerd indien kraakbeeninvasie met zekerheid uitgesloten dient te worden, bijvoorbeeld indien een partiële laryngectomie wordt overwogen.

Hoofdstuk 4 Diagnostiek van halskliermetastasen Welke beeldvormende techniek dient gebruikt te worden voor het stadiëren van de hals? Geen aanbevelingen actueel bevonden.

Hoofdstuk 5 FDG PET-CT Wat zijn de indicaties voor een FDG PET-CT-scan voor het detecteren van (afstands)metastasen en tweede primaire tumoren ten tijde van de initiële diagnostiek van patiënten met een hoofd-halscarcinoom? Verricht bij patiënten met een hoog risico op afstandsmetastasen (zoals patiënten met laag jugulaire of bilaterale halskliermetastasen of N3 klieren) een FDG PET-CT scan. Er is geen plaats voor het routinematig verrichten van een FDG PET-CT scan om tweede primaire tumoren op te sporen.


Hoofdstuk 6 Diagnostische verslaglegging Wat moet er minimaal in de aanvraag voor en in het verslag van beeldvormend onderzoek staan? Aanvraagformulier voor beeldvormend onderzoek De clinicus vermeldt altijd de volgende gegevens: - indicatie voor het onderzoek; - relevante (oncologische) voorgeschiedenis; - behandelingsvoorgeschiedenis (zoals recente operaties, puncties, radiotherapie, chemotherapie); - bevindingen bij klinisch onderzoek / scopie (zo mogelijk klinisch TN-stadium); - voor het onderzoek relevante resultaten van eerder beeldvormend onderzoek; - allergie voor contrastmiddelen; - nierfunctie (GFR). De clinicus vermeldt aanvullend de volgende gegevens voor PET: - lengte en gewicht; - recent verrichtte puncties en/of histologische biopten; - diabetes mellitus en medicatiegebruik voor diabetes; - co-morbiditeit, zoals inflammatoire ziekten; - corticosteroïd gebruik. Verslag beeldvormend onderzoek De verslaggever vermeldt minimaal de volgende algemene gegevens: - naam aanvrager; - datum; - patiënt identificatiegegevens; - (soort) onderzoek; - klinische informatie/ vraagstelling; - behandelingsvoorgeschiedenis (onder andere recente operaties, puncties, radiotherapie, chemotherapie.); - beschrijving onderzoek (uitvoering, bevindingen); - conclusie (zo nodig een differentiaaldiagnose, beantwoording vraagstelling); - aanbeveling (zo nodig); - naam verslaggever. Het radiologie verslag (CT/MR) bevat daarnaast minimaal de volgende specifieke gegevens: - kwaliteit en beoordeelbaarheid van het onderzoek, waaronder bewegingsartefacten; - primaire tumor: - afmetingen in drie dimensies (cm); - weke delen uitbreiding in relatie met de omringende anatomie: - craniocaudaal; - links-rechts; - voor-achterwaarts: met (afhankelijk van de lokalisatie) speciale aandacht voor de relatie tot kritische omliggende structuren, zoals extrinsieke tongspieren bij 8 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

-

-

mondholtecarcinomen, kraakbeen (larynx) of bot (onder andere mandibula, maxilla, schedelbasis), zenuwen en grote vaten. - aan- of afwezigheid van (tekenen van) een tweede primaire hoofd-halstumor. lymfeklieren: - retrofaryngeale loge: aan- of afwezigheid van klieren met korte as diameter (mm); - hals links: aan- of afwezigheid van kliervergroting met vermelding Level I t/m VI, korte as diameter (mm), bij metastatische klieren maximale diameter en morfologische maligne kenmerken; m.n. extracapsulaire groei en centrale necrose; - hals rechts: aan- of afwezigheid van kliervergroting met vermelding Level I t/m VI, korte as diameter, bij metastatische klieren maximale diameter en morfologische maligne kenmerken; m.n. extracapsulaire groei en centrale necrose. conclusie: (zo mogelijk) voorstel radiologische TN-stagering (gebaseerd op UICC TNM Classification of Malignant Tumours, seventh edition).

Het nucleair verslag (PET) bevat daarnaast minimaal de volgende specifieke gegevens: Voorbereidingen: - nuchter tenminste zes uur voorafgaand aan het onderzoek: ja/nee; - geen parenterale en intraveneuze vloeistoffen die glucose bevatten tenminste vier uur voorafgaand aan het onderzoek: ja/nee; - nuchtere plasma glucose spiegel (<7 mmol/l): ja/nee; - prehydratie (geen glucose bevattende infusie vloeistoffen): ja/nee; - diabetes mellitus en daarvoor gebruikte medicatie; - glucocorticosteroïd gebruik. Onderzoekstechniek: - radiofarmacon en geïnjecteerde dosis; - injectieplaats; - tijd tussen toedienen van radiofarmacon gevolgd door rusten in prikkelarme omgeving en start scan; - scan traject; - CT-protocol (low-dose of diagnostisch, al dan niet met contrast toediening). Resultaten: - kwaliteit van het PET/CT onderzoek (bewegingsartefacten, FDG opname in spieren of bruin vet); - mate van pathologische FDG opname in relatie tot het normale weefsel; - de PET/CT bevindingen dienen in de context van de klinische vraagstelling te worden gerapporteerd en zo mogelijk worden geïnterpreteerd binnen de context van ander beeldvormend onderzoek en eerder verrichtte PET/CT scans; - de afwijkingen op de PET/CT scan dienen in de conclusie te worden geïnterpreteerd; - differentiaal diagnose passend bij de afwijkingen. Aanbevelingen voor follow-up onderzoek


Wat moet er minimaal in de aanvraag voor en in het verslag van pathologie-onderzoek staan? Aanvraagformulier voor algemeen pathologie onderzoek De clinicus vermeldt altijd de volgende gegevens: - ingreep; - tumorlokalisatie; - klinische TN classificatie; - relevante voorgeschiedenis (eerdere behandeling, relevante comorbiditeit). De clinicus vermeldt bij halsklierdissectie aanvullend de volgende gegevens: - type halsklierdissectie; - levels van het halsklierdissectiepreparaat; - markering van levels op preparaat of bijgevoegde tekening. De clinicus vermeldt bij een schildwachtklierprocedure aanvullend de volgende gegevens: Welke klier(en) volgens de schildwachtklierprocedure bewerkt moeten worden Algemene gegevens verslag pathologie onderzoek De patholoog vermeldt minimaal de volgende algemene gegevens: - naam aanvrager; - datum; - data patiënt; - klinische gegevens (letterlijk overgenomen van het aanvraagformulier); - naam patholoog; - macroscopie; - microscopie; - conclusie. Specifieke gegevens verslag mucosaal plaveiselcelcarcinoom Het verslag van een biopt bevat minimaal de volgende gegevens: - histologisch type; - differentiatiegraad optioneel; - bij oropharynxbiopt: HPV bepaling. Het verslag van een resectiepreparaat bevat minimaal de volgende gegevens: - aard preparaat, zijdigheid; - plaats tumor; - histologisch type en differentiatiegraad tumor; - groeipatroon; - maximale diameter; - invasiediepte; - Kleinste afstand carcinoom tot het resectievlak in mm, zowel het mucosale- als het weke delen resectievlak; - aan- of afwezigheid (lymf)vaat-ingroei; - aan- of afwezigheid perineurale groei ter plaatse van het invasieve front; 10 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

-

-

aan- of afwezigheid (ernstige) dysplasie in de mucosale resectievlakken; indien van toepassing: - aan- of afwezigheid kraakbeen- of botinvasie; - aan- of afwezigheid doorgroei in de schildklier. aan- of afwezigheid humaan papillomavirus (HPV) bij plaveiselcelcarcinomen van de orofarynx.

Specifieke gegevens verslag speekselkliercarcinomen Het verslag van een resectiepreparaat bevat minimaal de volgende gegevens: - aard preparaat, zijdigheid; - histologisch tumortype en indien relevant (bijvoorbeeld mucoepidermoïd carcinoom) gradering; - maximale diameter; - ingroei in omgevende structuren; - perineurale groei plus of min in named nerves; - Kleinste afstand carcinoom tot het resectievlak in mm, zowel het mucosale- als het weke delen resectievlak. Specifieke gegevens verslag neus- en neusbijholtetumoren Het verslag van een resectiepreparaat bevat minimaal de volgende gegevens: - aard preparaat, zijdigheid; - histologisch tumortype en indien relevant (bijvoorbeeld esthesioneuroblastoom) gradering; - maximale diameter; - ingroei in omgevende structuren (bot); - perineurale groei plus of min in named nerves - Kleinste afstand carcinoom tot het resectievlak in mm, zowel het mucosale- als het weke delen resectievlak. Specifieke gegevens verslag lymfeklierresectie Het verslag van een lymfeklierresectiepreparaat van de hals bij een primair hoofd-hals carcinoom of bij een metastase ven onbekende primaire tumor bevat minimaal de volgende gegevens: - aard preparaat (type halsklierdissectie met vermelding levels); - per level: - aantal lymfklieren; - aantal lymfklieren met metastasen; - diameter van de grootste metastase; - aan- of afwezigheid van extranodale groei. Specifieke gegevens verslag schildwachtklierprocedure Het verslag van een schildwachtklierprocedure bevat minimaal de volgende gegevens: - aantal lymfklieren; - aan- of afwezigheid van een metastase; - diameter van de metastase (Isolated Tumor Cells/micro-/macrometastasen); 11 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

aan- of afwezigheid van extranodale groei.

Hoofdstuk 7 Behandeling mondholtecarcinoom Op welke wijze dienen premaligne afwijkingen behandeld te worden? Bij erythroplakie en klinisch ‘onrustige leukoplakie’ dient een biopt te worden genomen. Voor de behandeling van leukoplakie met hoge risicofactoren (matige of ernstige dysplasie) en erythroplakie wordt chirurgie of CO2-laser evaporisatie aanbevolen. Strikte follow-up is noodzakelijk. Op welke wijze dient een carcinoom van de mondholte behandeld te worden? Geen aanbevelingen actueel bevonden. Wat is de behandeling van voorkeur van carcinomen gefixeerd aan de mandibula? Bij de behandeling van mondholtecarcinomen die zijn gelegen tegen of groeien in de mandibula geldt het volgende: om resectiemarges te bepalen, dient de uitgebreidheid van botaantasting te worden gebaseerd op zowel conventionele röntgenopnames als op een aanvullende CT en/of MRI (zie hoofdstuk Beeldvormende diagnostiek van de primaire tumor : het stroomdiagram); indien röntgenologisch geen aanwijzingen bestaan voor botaantasting, lijkt het bij een tumor die klinisch is gefixeerd aan de mandibula, aangewezen de aangrenzende cortex door middel van een marginale resectie mee te nemen. De vrije botmarge kan gelijk zijn aan die van de weke delen; bij erosieve botdefecten lijkt het aangewezen een 1 cm vrije marge aan te houden. Bij voldoende bothoogte van de resterende mandibula kan een marginale mandibularesectie geschieden; indien sprake is van diffuse botaantasting lijkt het aangewezen een vrije voorachterwaartse marge van minimaal 1,5 cm aan te houden; indien de canalis mandibularis door het voor tumorinvasie verdachte gebied loopt lijkt het aangewezen een voor-achterwaartse marge van minimaal 2 cm aan te houden. Wat is het management van de negatieve hals bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 (schildwachtklierprocedure of selectieve halsklierdissectie)? Indien er een indicatie is voor een chirurgische stadiëring van de hals bij patiënten met cT1-2N0 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte: - verricht indien mogelijk een schildwachtklierprocedure. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd; - een electieve halsklierdissectie is een goed alternatief voor bovenstaande. Op welke wijze dient reconstructieve chirurgie plaats te vinden bij patiënten met een mondholte- of orofarynxcarcinoom? De werkgroep is van mening dat aan het opstellen van het behandelplan voor de patiënt met een mondholtecarcinoom een reconstructief chirurg. Overleg over de eventuele dentale revalidatie met de implantoloog en de prothetist. 12 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Hoofdstuk 8 Behandeling orofarynxcarcinoom Op welke wijze dienen T1-T2N0-N1 orofarynxcarcinomen behandeld te worden? Geen aanbevelingen actueel bevonden. Wat is de rol van minimaal invasieve chirurgie bij patiënten met een orofarynxcarcinoom stadium 1 en 2? Overweeg minimaal invasieve chirurgie (TORS of laser) bij carcinoom van de tonsil of tongbasis stadium I of II bij patiënten, die middels proefendoscopie geschikt zijn bevonden. Informatievoorziening patiënten: Informeer patiënt over de mogelijkheden van minimaal invasieve chirurgie en radiotherapie. Verwijs patiënt, zo nodig, naar een centrum waar minimaal invasieve behandeling beschikbaar is. Op welke wijze dienen vergevorderde (T1-2N2-3 en T3-4) orofarynxcarcinomen behandeld te worden? Geen aanbevelingen actueel bevonden. Op welke wijze dient reconstructieve chirurgie plaats te vinden bij patiënten met een mondholte- of orofarynxcarcinoom? Geen aanbevelingen actueel bevonden.

Hoofdstuk 9 Behandeling hypofarynxcarcinoom Op welke wijze dient een T1-T2N0 hypofarynxcarcinoom behandeld te worden? Behandeling van T1N0 en T2N0 hypofarynxcarcinomen bestaat uit primaire radiotherapie van de primaire tumor en electieve radiotherapie van de hals beiderzijds (level II t/m IV; level VI en retrofaryngeale klieren op indicatie). Dosis voor electieve bestraling van de lymfklierlevels is 46 Gy in fracties van 2 Gy of een equivalent daarvan. Bij T1-tumoren wordt radiotherapie conventioneel gefractioneerd. Vanaf T2 wordt gekozen voor een geaccelereerd of gehyperfractioneerd fractioneringsschema. Op welke wijze dient een T3-T4N0 hypofarynxcarcinoom behandeld te worden? Geen aanbevelingen actueel bevonden. Op welke wijze dient een T1-T4N+ hypofarynxcarcinoom behandeld te worden? Geen aanbevelingen actueel bevonden.


Hoofdstuk 10 Behandeling larynxcarcinoom Op welke wijze dienen premaligne afwijkingen voor larynxcarcinoom behandeld te worden? Het is aannemelijk dat onbehandelde ernstige dysplasie/carcinoma in situ uitgaande van de ware stemplooien bij ongeveer de helft van de patiënten zal leiden tot een conversie naar invasief carcinoom. Er bestaat derhalve een indicatie voor behandeling. Op welke wijze dienen T1 glottisch larynxcarcinomen behandeld te worden? In de literatuur worden verschillende behandelingsopties voor het T1 glottisch larynxcarcinoom besproken als geaccepteerde behandeling: radiotherapie, endoscopische behandeling (meestal met CO2 laser) en uitwendige partiële chirurgie. In de literatuur geven de verschillende modaliteiten ongeveer dezelfde (ultieme) genezingskansen, zodat de functionele uitkomst, met name de stemkwaliteit, een belangrijk eindpunt is. Welke behandeling verdient de voorkeur gelet op de stemkwaliteit als uitkomstmaat na radiotherapie en/of endoscopische laserbehandeling van het T1 glottisch larynxcarcinoom? Gezien de vergelijkbare lokale controle na radiotherapie en endoscopische CO2laserchirurgie, is de werkgroep van mening dat bij oppervlakkige T1a laesies de behandeling met de laser de voorkeur verdient omwille van: - vermindering van morbiditeit en behandelingsduur voor de patiënt; - geringere kosten; - mogelijkheid van opnieuw endoscopische behandeling bij recidief; - het achter de hand hebben van radiotherapie voor recidief/conversie naar infiltratief carcinoom, dan wel voor een tweede primaire tumor. Op welke wijze dienen T1 supraglottisch larynxcarcinomen behandeld te worden? Drie verschillende behandelingsopties voor het T1 supraglottisch larynxcarcinoom worden in de literatuur als geaccepteerde behandeling besproken: radiotherapie, endoscopische behandeling (meestal met CO2-laser) en horizontale supraglottische laryngectomie (HSL). In het merendeel van de studies zijn de series begrijpelijkerwijs klein. Op welke wijze dienen T2- en kleine T3 larynxcarcinomen behandeld te worden? Geen aanbevelingen actueel bevonden. Op welke wijze dienen T3- en T4 larynxcarcinomen behandeld te worden? Geen aanbevelingen actueel bevonden. Op welke wijze dienen recidief T2-T4 larynxcarcinomen behandeld te worden? Geen aanbevelingen actueel bevonden.


Hoofdstuk 11 Behandeling speekselkliercarcinoom Wat is het management van de klinisch negatieve hals tijdens de resectie van een carcinoom van de parotis of de glandula submandibularis? Carcinoom van de glandula parotis Verricht bij een cN0 hals bij voorkeur een selectieve electieve halsklierdissectie (Level II en III) tijdens de chirurgische resectie van glandula parotis tumoren. Carcinoom van de glandula submandibularis Verricht bij een cN0 hals bij voorkeur een selectieve electieve halsklierdissectie (Level Ib, II en III) tijdens de chirurgische resectie van glandula submandibularis tumoren. Wat is het beleid ten aanzien van de reconstructie van de nervus facialis bij patiënten met een parotiscarcinoom? Algemeen Voer primaire reconstructie van de zenuw uit bij zenuwbeschadiging na parotischirurgie. Voorkom uitdroging van het oog; denk hierbij aan druppels, horlogeglasverband en zalf. Bij onvoldoende resultaat kan gedacht worden aan bovenooglidverzwaring en onderooglid inkorting. Zenuwreconstructie Overbrug een zenuwdefect met een zenuwtransplantaat dat met microchirurgische technieken ingehecht wordt. Statische correctie Gebruik statische correcties zo nodig in aanvulling op reïnnerverende ingrepen. Dynamische correctie Gebruik locale, regionale of vrije spierlappen als reïnnerverende ingrepen niet mogelijk zijn. Wat is het beleid ten aanzien van irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren? (alle speekselklier tumoren en lokalisaties) De standaard behandeling van patiënten met een irresectabele speekselkliertumor is radiotherapie door middel van fotonen, waarbij een minimale dosis van 66 tot 70 Gy dient te worden toegediend met behulp van geavanceerde bestralingstechnieken (tenminste IMRT of Tomotherapie). Overweeg protonentherapie of bestraling met koolstof ionen indien de gewenste dosis niet kan worden gegeven zonder de gebruikelijke drempeldoses in de kritieke structuren te overschrijden.


Wat zijn indicaties voor postoperatieve radiotherapie voor patiënten speekselkliertumoren? Postoperatieve radiotherapie is geïndiceerd bij: - krappe of irradicale resectie; - T3, T4 tumoren; - perineurale tumorgroei langs grote zenuwen (zenuwen met een naam); - hooggradige tumoren; - extranodale groei.

met

Overweeg postoperatieve radiotherapie bij: - twee of meer positieve klieren zonder kapseldoorbraak.

Hoofdstuk 12 Behandeling carcinoom neus en neusbijholte Wat is de rol van endoscopische chirurgie bij patiënten met tumoren van neus of neusbijholte stadium 3 of 4? Algemeen Verricht, indien technisch mogelijk, een endoscopische resectie bij T3-4 tumoren in de neusbijholte. Informatievoorziening patiënten Verwijs de patiënt zo nodig naar een centrum waar endoscopische behandeling beschikbaar is.

Hoofdstuk 13 Radiotherapie Welke radiotherapie techniek moet als standaard worden beschouwd bij bestraling van hoofd-halstumoren? Behandel tumoren in het hoofd-halsgebied met een indicatie voor (chemo)radiotherapie bij voorkeur met IMRT.

Hoofdstuk 14 Adjuvante behandeling Bij welke patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied is postoperatieve radiotherapie dan wel postoperatieve chemoradiatie geïndiceerd? In geval van positieve of krappe sneevlakken, multipele lymfkliermetastasen en lymfkliermetastase(n) met kapseldoorbraak, T3-T4-tumoren, perineurale groei is een adjuvante behandeling na chirurgie geïndiceerd. Het interval tussen chirurgie en radiotherapie of chemoradiatie is bij voorkeur maximaal zes weken.


Hoofdstuk 15 Chemoradiatie en bioradiatie Wat is de plaats van chemoradiotherapie of bioradiatie met een vergevorderd plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied? Voor patiënten tot en met 70 jaar met een locoregionaal vergevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied (Stadium III-IV)): - concomitante chemotherapie met cisplatin (100 mg/m2 dag 1,22 en 43) in combinatie met conventioneel gefractioneerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in zeven weken) is de standaard; - geaccelereerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in zes weken) in combinatie met cetuximab (400 mg/m2 gevolgd door 250 mg/m2 per week) is een alternatief indien concomitante chemoradiatie gecontra-indiceerd is; Voor patiënten ouder dan 70 jaar of patiënten bij wie zowel chemoradiatie als bioradiatie niet mogelijk is: - conventionele radiotherapie alleen is de standaard behandeling (zie Module Radiotherapie alleen).

Hoofdstuk 16 Follow-up Hoe frequent en hoe lang dient de follow-up te zijn bij patiënten die in opzet curatief zijn behandeld? Individualiseer de follow-up. Daarbij kan onderstaand controleschema voor plaveiselcelcarcinomen van het hoofd-hals gebied worden aangehouden:

Interval controles (mnd)

Eerste jaar 2-3

Tweede jaar Derde jaar 3 4-6

Vierde jaar 6

Vijfde jaar 6

Volg patiënten met verhoogde risico’s op tumorgroei en/of late morbiditeit, zoals bepaalde typen speekselkliertumoren, langer dan vijf jaar. Hoe dient de follow-up te zijn bij patiënten die in opzet curatief zijn behandeld? Voer in het kader van follow-up de volgende onderzoeken uit gericht op klachten passend bij recidief, morbiditeit en tweede primaire tumor: Altijd: anamnese, lichamelijk onderzoek Bij verdachte symptomen dient gericht onderzoek plaats te vinden. Zorg voor duidelijke afspraken over wie verantwoordelijk is voor welke delen van de follow-up.


Wat is de plaats van een PET-CT voor respons evaluatie en voor het detecteren van een recidief bij patiënten met een resectabel plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied, die behandeld zijn met chemoradiatie of bioradiatie Evalueer de respons niet eerder dan drie maanden na de laatste bestraling wanneer er gekozen wordt voor een FDG PET-CT scan. Verricht een FDG PET-CT-scan bij verdenking op een locaal recidief hoofd-hals carcinoom en overweeg invasieve diagnostiek achterwege te laten wanneer de FDG PETCT scan geen lokaal recidief opspoort .

Hoofdstuk 17 Neveneffecten en toxiciteit Op welke wijze kan radiatieschade na radiotherapie behandeld te worden? Radiatieschade en vooral late schade moet zorgvuldig en zo compleet mogelijk worden gegradeerd en geregistreerd. Ter preventie van late radiatieschade is het bij toepassen van geaccelereerde bestraling essentieel dat het interfractie-interval lang genoeg is: tenminste zes uur en bij voorkeur acht uur. Ter preventie van osteoradionecrose dienen tandheelkundige ingrepen voor aanvang van radiotherapie te zijn uitgevoerd. Hyperbare zuurstof therapie kan overwogen worden bij de behandeling van ernstige laryngeale chondronecrose en osteoradionecrose van de mandibula. Wat is het beleid ten aanzien van routinematige profylactische PEG-sonde plaatsing bij patiënten met een hoofd-halstumor die chemoradiatie ondergaan? Bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom met een indicatie voor chemoradiatie: Plaats niet routinematig een PEG sonde, maar alleen op indicatie.

Hoofdstuk 18 Ondersteunende zorg Hoe kan een gedragsverandering wat betreft roken en alcohol worden bereikt? Het is van belang een actief anti-rookbeleid en alcoholontwenningsbeleid te voeren. Elke patiënt met een hoofd-halscarcinoom die rookt, dient adviezen te krijgen om te stoppen met roken. Hulp bij stoppen kan worden gegeven door gesprekken, nicotinesubstitutie, medicamenteuze ondersteuning en folders. Om te voorkomen dat patiënten ontwenningsverschijnselen krijgen door alcoholonthouding, is het aan te bevelen om een protocol te hanteren, waarin interventies beschreven worden, zoals het geven van medicatie, folders en verwijzingen naar de huisarts en hulpverleningsinstanties.


Hoe kan een gedragsverandering wat betreft roken en alcohol worden bereikt? Aan welke eisen moet de voorlichting aan patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied voldoen? Aan de patiënt met kanker in het hoofd-halsgebied en aan diens naasten moet structureel gestandaardiseerde voorlichting worden aangeboden. De voorlichting aan patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied moet niet alleen betrekking hebben op medisch biologische aspecten van diagnose en behandeling, maar ook op de gang van zaken rond de behandeling, de prognose en vooruitzichten en de te verwachten gevolgen voor het dagelijkse leven op kortere en langere termijn. Aanbevolen wordt om de verpleegkundige een belangrijke rol te laten spelen in de voorlichting over de behandeling en over het omgaan met de beperkingen als gevolg van ziekte en behandeling. Daarnaast is ook een rol weggelegd voor andere professionals met wie de patiënt te maken krijgt. Naast mondelinge informatie moet ook schriftelijke informatie gegeven worden. Het gebruik van moderne ict-technologie kan bijdragen aan verbetering van de informatievoorziening. Deze vormen van aanvullende informatie dienen te worden gegeven ter ondersteuning van de mondelinge voorlichting door de hulpverlener en mag niet als vervanging daarvan dienen. De voorlichting is het meest effectief wanneer deze aansluit bij de behoeften van de patiënt. Het gebruik van een gestandaardiseerde kwaliteit van leven lijst voor de screening van aanwezige (somatische en psychosociale) problematiek is behulpzaam voor het opsporen van problemen en wordt aanbevolen. Op welke wijze dient revalidatie van de slik- en stemfunctie plaats te vinden? De werkgroep is van mening dat: - de logopedist deel dient uit te maken van het begeleidings- of revalidatieteam van patiënten met een hoofd-halscarcinoom; - de logopedist voorafgaand aan de behandeling reeds ingeschakeld kan worden bij te verwachten ernstige slikproblemen en/of stemproblemen ten gevolge van (chemo)radiatie om de patiënt voor te lichten en te adviseren; - er in de follow-up goede signaleringsmomenten ingebouwd dienen te worden met aandacht voor slik- en stemproblematiek; - de stem- en slikrevalidatie na oncologische behandeling wordt gestart vanuit een op dit gebied deskundige logopedische setting bij voorkeur verbonden aan het centrum waar de primaire behandeling heeft plaatsgevonden. Bij welke patiënten met een hoofd-halstumor is fysiotherapie geïndiceerd? Het verdient aanbeveling om bij patiënten die een halsklierdissectie hebben ondergaan de functie van de m. trapezius descendens te evalueren. Bij uitval van de m. trapezius descendens wordt fysiotherapie geadviseerd.


Op welke wijze dient een trismus behandeld te worden bij patiënten met een hoofdhalstumor? De werkgroep is van mening dat het regelmatig meten van de mondopening (interincisale afstand) bij patiënten met een mondholte- of orofarynxcarcinoom zinvol is. Het verdient aanbeveling patiënten, bij wie de mondopening afneemt tijdens de behandeling, te oefenen. Welke mondzorg is vereist voor patiënten met hoofd-halstumoren? Patiënten met een hoofd-halscarcinoom dienen voorafgaande aan de oncologische behandeling, voor focusonderzoek en behandeling van foci, te worden gezien door een tandheelkundig team. Dentale patiënten, die in het hoofd-halsgebied worden bestraald, dienen ter preventie van bestralingscariës, naast het zorgen voor een goede mondhygiëne, om de dag 1% neutrale NaF-gel op het gebit aan te brengen, bijvoorkeur met fluoridekappen. Wat is de voedingsbehoefte van patiënten met een hoofd-halstumor die behandeld worden met (chemo)radiotherapie? Tijdens radiotherapie en chemoradiatie dient 130% tot 150% van het basaalmetabolisme aan energie en 1,0 - 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag te worden toegediend (BMI 18,5 - 27). Screening op ondervoeding is verplicht. Welke psychosociale zorg is vereist voor patiënten met hoofd-halstumoren? De patiënt met een hoofd-halscarcinoom wordt, naast de medisch specialist, bij voorkeur gezien door een oncologieverpleegkundige of een maatschappelijk werker, welke gespecialiseerd zijn ten aanzien van psychosociale oncologische problematiek bij de patiënt met tumoren in het hoofd-halsgebied. Bij psychosociale problematiek dient er een verwijzing plaats te vinden naar een psycholoog, psychiatrisch verpleegkundige of psychiater.

Hoofdstuk 19 Transmurale overdracht Bij wie kan de patiënt terecht met vragen of problemen waarbij het in eerste instantie niet duidelijk is wie de patiënt kan helpen? Geef de patiënt de contactgegevens van zijn of haar aanspreekpunt in het ziekenhuis. Wat koppelt de specialist minimaal terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener voorafgaand aan de behandeling? Koppel voorafgaand aan de behandeling minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener: - de diagnose, overwegingen en het behandelplan; - leefstijladviezen


Wat koppelt de specialist minimaal aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener terug na de behandelfase? Koppel na de behandelfase minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener: - welke (para)medische specialismen betrokken zijn bij de patiënt; - contactgegevens van het aanspreekpunt van de patiënt binnen het ziekenhuis; - belangrijke gespreksonderwerpen, zoals leefstijladviezen; - actuele problematiek; - aanpassingen van medicatie voor comorbiditeit, zoals COPD of diabetes; - medicatie, toedieningswijze en eventuele afbouwschema’s; - te verwachten verloop van meest frequente bijwerkingen en advies daarbij; - alert zijn op aanwezigheid van de volgende klachten of symptomen die langer dan drie weken bestaan: - zweren in de mond; - slikklachten; - heesheid; - zwellingen in de hals; - eenzijdige oorpijn; - eenzijdige bloedige afscheiding uit de neus; - veranderingen in klachtenpatroon. Wat koppelt de specialist minimaal aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener terug aan het einde van de follow-up periode? Koppel aan het einde van de follow-up periode minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener: - alert zijn op aanwezigheid van de volgende klachten of symptomen die langer dan drie weken bestaan: - zweren in de mond; - slikklachten; - heesheid; - zwellingen in de hals; - eenzijdige oorpijn; - eenzijdige bloedige afscheiding uit de neus; - veranderingen in klachtenpatroon. - alert zijn op late gevolgen van de behandeling, zoals verdenking op osteoradionecrose; - alert zijn op het risico op osteoradionecrose bij tandheelkundige ingrepen. In overleg met de radiotherapeut kan hiervoor een risicoschatting worden gemaakt afhankelijk van de lokaal gegeven dosis. Het gebruik van antibiotica profylaxe bij bloedige tandheelkundige ingrepen kan zijn aangewezen; - alert zijn op verhoogd risico op schildklierdysfunctie (vooral hypothyreoïdie) en eventueel behandeling instellen; - alert zijn op symptomen die duiden op een mogelijke secundaire tumor.


Hoofdstuk 20 Implementatieplan en indicatoren Indien er een indicatie is voor een chirurgische stadiëring van de hals bij patiënten met cT1-2N0 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte: verricht indien mogelijk een schildwachtklierprocedure. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd; Bij een primaire reconstructie van de zenuw bij zenuwbeschadiging na parotischirurgie: gebruik statische correcties zo nodig in aanvulling op reïnnerverende ingrepen; gebruik locale, regionale of vrije spierlappen (dynamische correcties) als reïnnerverende ingrepen niet mogelijk zijn. Verricht, indien technisch mogelijk, een endoscopische resectie bij T3-4 tumoren in de neusbijholte.


Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn Op het gebied van hoofd-halstumoren zijn in het verleden een drietal evidence-based richtlijnen gepubliceerd die qua methodologie, mate van bewijsvoering en actualiteit sterk varieerden. Dit betroffen de richtlijn mondholte- en orofarynxcarcinoom (2004), de herziene richtlijn larynxcarcinoom (2007) en de richtlijn hypofarynxcarcinoom (2010). Met name tussen de richtlijn hypofarynxcarcinoom en de richtijn larynxcarcinoom zat veel overlap in een aantal aanbevelingen, die eigenlijk ook gelden voor andere hoofdhalstumoren. Verder waren er in 2012 voor een aantal tumorsoorten binnen de hoofdhalsoncologie (bijvoorbeeld speekselkliertumoren en neus-neusbijholtetumoren) nog geen richtlijnen beschikbaar, maar wel dringend gewenst. Dit heeft er toe geleid dat er behoefte is aan de ontwikkeling van een modulaire richtlijn voor hoofd-halstumoren in het algemeen, waarbij er zowel tumor specifieke onderwerpen alsook onderwerpen beschreven worden die voor alle hoofd-halstumoren gelden. Dit maakt de richtlijn beter beheersbaar en revisie op onderdelen mogelijk, zonder dat een veel kostbaarder en tijdsintensiever revisietraject gestart hoeft te worden dan wanneer voor meerdere tumor specifieke richtlijnen gekozen zal worden. Daarnaast was de aanleiding voor de ontwikkeling van deze richtlijn hoofd-halstumoren dat zich in de afgelopen jaren een aantal belangrijke ontwikkelingen hebben plaatsgevonden, namelijk: 1 ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgie voor kleine stadia tumoren door endoscopische chirurgie en robotchirurgie; 2 behandeling van gevorderde stadia met combinatie chemo-radiotherapie; 3 toegenomen diagnostische mogelijkheden door schildwachtklierprocedure en PET scan; 4 beschikbaar komen van targeted therapy.

1.2 Definitie en doelstelling van de richtlijn Het doel is een modulair opgebouwde richtlijn hoofd-halstumoren die multidisciplinair is ontwikkeld. De richtlijn moet praktische handvatten bieden voor de zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor in gespecialiseerde centra die door de NWHHT als zodanig erkend zijn.

1.3 Afbakening van de richtlijn De richtlijn richt zich op diagnostiek, behandeling, ondersteunende zorg, follow-up en zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor. Daarbij heeft de werkgroep zich beperkt tot de tumoren waarvoor reeds een richtlijn bestond, aangevuld met speekselkliercarcinoom, neuscarcinoom en neusbijholtecarcinoom. De insteek van de richtlijn is multidisciplinair en gericht op de derde lijn. De werkgroep heeft zich bij het herzien van de richtlijn beperkt tot de knelpunten in de huidige praktijk. Hierdoor zijn veel van de modules uit de oude richtlijnen komen te vervallen. Aanvankelijk werd gedacht dat sommige modules van de bestaande richtlijnen nog actueel waren. Echter,


uit de commentaarfase bleek dat dit niet het geval was. Daarom dienen deze richtlijnen in een volgende fase alsnog te worden gereviseerd.

1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn De primaire doelgroep van deze richtlijn zijn KNO-artsen/hoofd-halschirurgen, radiotherapeuten, oncologen, pathologen, radiologen, MKA-/hoofd-halschirurgen, nucleair geneeskundigen, plastisch chirurgen en oncologie-verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten.


Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling 2.1 AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommisssie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

2.2 Werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

2.3 Belangenverklaring De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt in bijlage 1.

2.4 Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG), Stichting Klankbord, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nefarma, College voor zorgverzekeringen, Verenso, Paramedische Werkgroep HoofdHalstumoren, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging Pathologie, Nederlandse Vereniging voor Keel-NeusOorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Coöperatie VGZ, Achmea, Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen. Een verslag hiervan kunt u vinden als bijlage 2.

2.5 Patiëntenparticipatie In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG) in de werkgroep en een search naar patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenvereniging voor stembandlozen (NSvG). 25 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

2.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategieën en methodieken voor het beoordelen van de literatuur die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijnteksten afkomstig uit de oude richtlijnen ‘Hypofarynxcarcinoom’ (2010), ‘Larynxcarcinoom’ (2007) en ‘Mondholte- en Orofarynxcarcinoom’ (2004), zijn te vinden in bijlage 3.

2.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

2.9 Samenvatten van de literatuur De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

2.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs A Voor interventievragen: De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).


B

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose: Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

2.11 Formuleren van de conclusies Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

2.12 Overwegingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

2.13 Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

2.14 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Tevens zijn bij alle zoekvragen waar relevant de kosten meegenomen als belangrijke uitkomstmaat.

2.15 Indicatorontwikkeling Er zijn interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut.


2.16 Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat indien van toepassing onder aan de module aangegeven.

2.17 Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan alle wetenschappelijke verenigingen die vertegenwoordigd waren in de richtlijnwerkgroep voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

2.18 Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is/wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen [en ziekenhuizen]. Daarnaast is/wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVKNO en via de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

2.19 Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

2.20 Herziening Het bestuur van de NVKNO zal op regelmatige basis bepalen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn modulair te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.


De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

2.21 Literatuur Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ Jun 2004;328(7454):1490. van Everdingen JJE., Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.


Hoofdstuk 3 Diagnostiek primaire tumor Uitgangsvragen 3.1 Beeldvormende diagnostiek mondholte- en orofarynxcarcinoom 3.2 Beeldvormende diagnostiek hypofarynxcarcinoom 3.3 Beeldvormende diagnostiek larynxcarcinoom Subvragen 3.1.1 Aan welke eisen dienen beeldvormende techniek en beoordeling van het radiologisch onderzoek bij mondholte- en orofarynxcarcinoom te voldoen? 3.1.2 Welke diagnostiek is verder nodig voor de beoordeling van de lokale uitbreiding c.q. stadiëring van het mondholte- en orofarynxcarcinoom? 3.2.1 Aan welke eisen dienen beeldvormende techniek en beoordeling van het radiologisch onderzoek bij het hypofarynxcarcinoom te voldoen? 3.2.2 Welke diagnostiek is verder nodig voor de beoordeling van de lokale uitbreiding, c.q. stadiëring bij het hypofarynxcarcinoom? 3.3.1 Aan welke eisen dienen beeldvormende techniek en beoordeling van het radiologisch onderzoek bij larynxcarcinoom te voldoen? 3.3.2 Welke diagnostiek is verder nodig voor de beoordeling van de lokale uitbreiding, c.q. stadiëring van het larynxcarcinoom?

3.1 Beeldvormende diagnostiek mondholte- en orofarynxcarcinoom 3.1.1 Aan welke eisen dienen beeldvormende techniek en beoordeling van het radiologisch onderzoek bij mondholte- en orofarynxcarcinoom te voldoen? Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Beeldvorming met MRI en/of CT wordt aanbevolen voor alle mondholte- en orofarynxcarcinomen. Uitzondering bij mondholtecarcinomen vormen oppervlakkige tumoren, tenzij er twijfel bestaat over diepte-infiltratie

3.1.2 Welke diagnostiek is verder nodig voor de beoordeling van de lokale uitbreiding c.q. stadiëring van het mondholte- en orofarynxcarcinoom? Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.


Aanbevelingen - in het geval van klinisch evidente botinvasie is de gebruikelijke beeldvorming, combinatie van OPG met CT of MRI voldoende; - indien botinvasie klinisch niet evident maar wel mogelijk is, wordt eerst het gebruikelijke beeldvormend onderzoek verricht. Bij twijfel aan het OPG kunnen speciale tandopnames, zoals opbeet-foto’s, aanvullende informatie geven; - indien het gebruikelijke beeldvormend onderzoek niet conclusief is, kan aanvullend onderzoek nuttig zijn, bijvoorbeeld een skeletscintigram, of MRI als alleen CT is verricht en CT als alleen MRI is verricht.

3.2 Beeldvormende diagnostiek hypofarynxcarcinoom 3.2.1 Aan welke eisen dienen beeldvormende techniek en beoordeling van het radiologisch onderzoek bij het hypofarynxcarcinoom te voldoen? Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Beeldvorming met MRI en/of CT wordt aanbevolen bij de diagnostiek en stadiëring van hypofarynx tumoren.

3.2.2 Welke diagnostiek is verder nodig voor de beoordeling van de lokale uitbreiding, c.q. stadiëring bij het hypofarynxcarcinoom? Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Om kraakbeeninvasie van hypofarynxtumoren vast te stellen hebben CT en MRI als diagnostische modaliteiten de voorkeur.

3.3 Beeldvormende diagnostiek larynxcarcinoom 3.3.1 Aan welke eisen dienen beeldvormende techniek en beoordeling van het radiologisch onderzoek bij larynxcarcinoom te voldoen? Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Beeldvorming met MRI en/of CT wordt aanbevolen bij de diagnostiek en stadiëring van 31 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

larynxcarcinoom.

3.3.2 Welke diagnostiek is verder nodig voor de beoordeling van de lokale uitbreiding, c.q. stadiëring van het larynxcarcinoom? Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Beeldvorming met MRI en/of CT wordt aanbevolen bij de diagnostiek en stadiëring van larynxcarcinoom, behoudens het glottische T1a-tumor zonder betrokkenheid van de voorste commissuur. De keuze tussen CT of MRI wordt voornamelijk bepaald door de voorkeur en ervaring van de onderzoeker en de beschikbaarheid. CT lijkt in ieder geval aanbevolen bij patiënten met een onrustige ademhaling of indien er een contra-indicatie voor MRI bestaat. MRI lijkt in ieder geval geïndiceerd indien kraakbeeninvasie met zekerheid uitgesloten dient te worden, bijvoorbeeld indien een partiële laryngectomie wordt overwogen.


Hoofdstuk 4 Diagnostiek van halskliermetastasen Uitgangsvraag 4.1 Welke beeldvormende techniek dient gebruikt te worden voor het stadiëren van de hals?

4.1 Beeldvormende techniek stadiëren hals Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Geen aanbevelingen actueel bevonden.

Hoofdstuk 5 FDG PET-CT Uitgangsvragen 5.1 Wat zijn de indicaties voor een FDG PET-CT-scan voor het detecteren van (afstands)metastasen en tweede primaire tumoren ten tijde van de initiële diagnostiek van patiënten met een hoofd-halscarcinoom?

5.1 Indicaties FDG PET-CT-scan Inleiding Bij patiënten met een gevorderd stadium primair hoofd-halscarcinoom met halsklier metastasen laag jugulair of bilateraal is verder onderzoek naar de aanwezigheid van metastasen op afstand geïndiceerd. Daarnaast hebben patiënten met alle stadia hoofdhals carcinoom een verhoogd risico op het ontstaan van tweede primaire tumoren (616%). Tot voor kort was het gebruikelijk om voor het diagnosticeren van afstandsmetastasen een echo lever, X-thorax en een skeletscintigram te verrichten. Voor het diagnosticeren van tweede primaire tumoren is het gebruikelijk om endoscopisch onderzoek te verrichten. Het afgelopen decennium heeft de FDG PET-CT scan zijn opmars gemaakt in de oncologische diagnostiek. Voor de primaire diagnostiek van het hoofd-hals carcinoom wordt de FDG PET-CT scan niet routinematig ingezet. Daarom worden in dit hoofdstuk de indicaties onderzocht voor het inzetten van een FDG PET-CT scan ten tijde van de initiële diagnostiek bij het primaire plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstellingen: 1. Wat is de betrouwbaarheid van een FDG PET-CT scan vergeleken met de conventionele work-up (X-thorax, echo-lever en een skeletscintigram) voor het diagnosticeren van afstandsmetastasen bij patiënten met een primair hoofd-hals carcinoom? 2. Wat is de betrouwbaarheid van een FDG PET-CT scan vergeleken met endoscopisch onderzoek voor het diagnosticeren van een tweede primaire tumor in de bovenste lucht- en voedselweg bij patiënten met een primair hoofd-halscarcinoom? Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Zoeken en selecteren van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is zowel voor vraagstelling 1 als voor vraagstelling 2 breed gezocht naar systematische reviews over FDG PET-CT in de diagnostiek bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom. Originele kosteneffectiviteitsstudies werden ook meegenomen. Dit leverde 192 treffers op. Op basis van titel en abstract werden 33 artikelen geselecteerd, waarvan uiteindelijk één systematische review geschikt bleek voor de beantwoording van vraagstelling 1 en géén artikel geschikt bleek voor de beantwoording van vraagstelling 2. 34 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Aanvullend op de geïncludeerde systematische review werd er voor vraagstelling 1 gezocht naar origineel onderzoek van recentere data (vanaf april 2012). Dit leverde 230 treffers op. Op basis van titel en abstract werden vijf artikelen geselecteerd, waar, na het lezen van de volledige teksten geen artikelen van overbleven. Studies voor vraagstelling 1 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel vergelijkend onderzoek; patiënten met een primaire maligniteit in het hoofd-halsgebied; vergelijking van FDG PET-CT met conventionele work-up; de studie heeft als uitkomst de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en/of negatief voorspellende waarde voor het diagnosticeren van afstandsmetastasen gerapporteerd. Voor vraagstelling 2 werd gezocht naar origineel onderzoek waarin FDG PET-CT vergeleken wordt met endoscopisch onderzoek. Dit leverde 92 treffers op. Op basis van titel en abstract werden 30 artikelen geselecteerd, waar, na het lezen van de volledige teksten, 1 artikel van overbleef. Studies voor vraagstelling 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel onderzoek; patiënten met een primaire maligniteit in het hoofd-halsgebied; vergelijking van FDG PET-CT met endoscopisch onderzoek; de studie heeft als uitkomst de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en/of negatief voorspellende waarde voor het diagnosticeren van secundaire primaire tumoren in de bovenste lucht- en voedselweg gerapporteerd. De zoekverantwoordingen, tabellen met redenen voor exclusie en de evidencetabellen van de geselecteerde studies zijn te vinden in de bijlagen van dit hoofdstuk. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn in de evidence tabellen opgenomen.

Samenvatting literatuur Ad 1) FDG PET-CT versus X-thorax, echo-lever en skeletscintigram voor het detecteren van afstandsmetastasen bij patiënten met een primair plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied. Beschrijving studies Er werd één systematische review geïncludeerd (Xu et al., 2012), waarin onder andere studies werden geïncludeerd die een antwoord geven op vraagstelling 1 (Ng et al., 2008; Chua et al., 2008). Bij nadere bestudering bleken beide studies echter alleen patiënten met nasopharynxcarcinoom te includeren. Het nasopharynxcarcinoom wordt in deze richtlijn achterwege gelaten, vanwege het afwijkend beloop en gedrag van dit type tumor ten opzichte van andere hoofd-halscarcinomen. Op basis hiervan wordt geconcludeerd dat er geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar is waarin FDG PETCT wordt vergeleken met de conventionele work-up voor het detecteren van afstandsmetastasen bij patiënten met een primair hoofd-halscarcinoom. 35 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Ad 2) FDG PET-CT versus endoscopisch onderzoek voor het diagnosticeren van tweede primaire tumoren in de bovenste lucht- en voedselweg Beschrijving studies Er werd één relevante studie gevonden voor deze zoekvraag (Haerle, 2009). Dit betreft een retrospectieve studie bij 311 patiënten die zowel een endoscopisch onderzoek als een FDG PET-CT scan ondergingen bij de initiële diagnostiek voor een hoofdhalscarcinoom. De populatie betrof grotendeels patiënten met vergevorderde tumoren (T3/4 en/of N2/3), omdat de FDG PET-CT scan voornamelijk werd ingezet voor de diagnostiek van afstandsmetastasen. Voor beide modaliteiten werden de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde voor het diagnosticeren van tweede primaire tumoren in het bovenste deel van de lucht- en voedselweg onderzocht. Resultaten De FDG PET-CT scan heeft een hogere sensitiviteit (100% vs. 70.6%) en een lagere positief voorspellende waarde (58.1% vs. 92.3%) vergeleken met een endoscopisch onderzoek voor het diagnosticeren van tweede primaire tumoren. De specificiteit (95.6% vs. 99.7%) en de negatief voorspellende waarde (100% vs. 98.3%) is vergelijkbaar voor de genoemde onderzoeksmodaliteiten.

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de diagnostische uitkomstmaten is met twee niveaus verlaagd omdat het een retrospectieve studie betreft (beperkingen in onderzoeksopzet) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Conclusies

Laag

De FDG PET-CT scan heeft vergeleken met endoscopisch onderzoek een hogere sensitiviteit en een lagere positief voorspellende waarde voor het diagnosticeren van tweede primaire tumoren in de bovenste lucht- en voedselweg. Bronnen (Haerle et al., 2009)

Overwegingen Diagnostiek van afstandsmetastasen Met het systematische literatuuronderzoek werd geen systematisch onderzoek gevonden waarin de FDG PET-CT scan wordt vergeleken met de klassieke modaliteiten (te weten X-thorax, echo-lever en skeletscinitigram) voor het diagnosticeren van afstandsmetastasen bij patiënten met een primair hoofd-halscarcinoom. Op basis van klinische ervaring en op basis van niet vergelijkend onderzoek kan volgens de werkgroep worden gesteld dat de diagnostische opbrengst van een FDG PET-CT scan voor het diagnosticeren van afstandsmetastasen bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom hoger is dan die van de conventionele work-up. FDG PET heeft ook een bewezen hogere sensitiviteit en negatief voorspellende waarde dan CT (Branstetter et al). De huidige


geïntegreerde FDG PET-CT scanners hebben als voordeel dat zij tegelijkertijd voorzien in functionele en anatomische informatie van de anatomisch complexe hoofd-halsregio. Een bijkomend voordeel van het uitvoeren van één onderzoek, in dit geval een FDG PETCT scan, in plaats van de combinatie van conventionele onderzoeken, is, dat het door patiënten als minder belastend zal worden ervaren. Bovendien heeft een FDG PET-CT scan additionele waarde voor het opsporen van comorbiditeit, die niet direct betrekking heeft op het hoofd-halscarcinoom, maar wel van invloed is op het behandelingsplan (Haerle et al., 2009, Goerres et al 2003). Diagnostiek van tweede primaire tumoren Een FDG PET-CT scan is een niet invasief onderzoek en is daarom minder belastend dan een invasieve scopie onder narcose. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat de sensitiviteit van een FDG PET-CT scan voor het diagnosticeren van tweede primaire tumoren hoger is dan de sensitiviteit van endoscopisch onderzoek. Er worden echter meer vals positieve bevindingen gedaan. De negatief voorspellende waarde en de specificiteit zijn vergelijkbaar. De geschatte kosten voor een FDG PET-CT scan zijn lager dan de kosten voor een scopie onder narcose. Bovendien zal de FDG PET-CT scan veelal al verricht worden voor de detectie van afstandsmetastasen en betreft het dan geen extra onderzoek meer. De beperkte opbrengst van vroeg detectie van tweede primaire tumoren (prevalentie ca. 3% ten tijde van de initiële diagnostiek voor het primaire hoofd-halscarcinoom) is echter te beperkt om een FDG PET-CT scan standaard uit te voeren voor de diagnostiek van tweede primaire tumoren.

Aanbevelingen Verricht bij patiënten met een hoog risico op afstandsmetastasen (zoals patiënten met laag jugulaire of bilaterale halskliermetastasen of N3 klieren) een FDG PET-CT scan. Er is geen plaats voor het routinematig verrichten van een FDG PET-CT scan om tweede primaire tumoren op te sporen.

Literatuur Branstetter BF, Blodgett TM, Zimmer LA, et al. Head and neck malignancy: Is PET/CT more accurate than PET or CT alone? Radiology 2005;235:580-586. Chua MLK, Ong SC, Seng Wee JT, Ng DCE, Gao F, Tan TWK, Fong KW, Chua ET, Khoo JBK, Low JSH. Comparison of 4 modalities for distant metastasis staging in endemic nasopharyngeal carcinoma. Head and Neck 2009;31: 346–354. Goerres GW, Schmid DT, Grätz KW, et al. Impact of whole body positron emission tomography on initial staging and therapy in patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity. Oral oncol 2003,39:547-551. Haerle SK, Strobel K, Hany TF, Sidler D, Stoeckli SJ. 18F-FDG-PET/CT versus panendoscopy for the detection of synchronous second primary tumors in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Head and Neck 2009;32: 319–325. Ng S, Chan S, Yen T, Tung-Chieh Chang J, Liao C, Ko S, Liu S, Chin S, Fan K, Hsu C. Staging of untreated nasopharyngeal carcinoma with PET/CT: comparison with conventional imaging work-up. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36:12–22


Bijlage 1 hoofdstuk 5

Brede search PET-scan: Zoektermen met als onderwerp [Naam hoofdstuk] Medline (OVID) 1 exp "Head and Neck Neoplasms"/ (239938) 2 exp OTORHINOLARYNGOLOGIC NEOPLASMS/ (70877) 3 ((head adj7 cancer*) or (neck adj7 cancer*) or (oropharyn* adj7 cancer*) or (hypopharyn* adj7 cancer*) or (nasopharyn* adj7 cancer*) or (pharyn* adj7 cancer*) or (laryn* adj7 cancer*) or (throat adj7 cancer*) or (neck adj7 dissect*)).ti,ab. (39016) 4 (hnscc or (head adj7 carcinoma*) or (neck adj7 carcinoma*) or (oropharyn* adj7 carcinoma*) or (hypopharyn* adj7 carcinoma*) or (nasopharyn* adj7 carcinoma*) or (pharyn* adj7 carcinoma*) or (laryn* adj7 carcinoma*) or (throat adj7 carcinoma*)).ti,ab. (34582) 5 ((head adj7 tumor*) or (head adj7 tumour*) or (neck adj7 tumor*) or (neck adj7 tumour*) or (oropharyn* adj7 tumor*) or (oropharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumor*) or (hypopharyn* adj7 tumor*) or (hypopharyn* adj7 tumour*) or (nasopharyn* adj7 tumor*) or (nasopharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumour*) or (laryn* adj7 tumor*) or (laryn* adj7 tumour*) or (throat adj7 tumor*) or (throat adj7 tumour*)).ti,ab. (20492) 6 (hnscc or scchn).ti,ab. (5477) 7 (head adj7 (neck adj7 surg*)).ti,ab. (7015) 8 or/1-7 (267407) 9 limit 8 to (yr="1999 -Current" and (dutch or english or german)) (115615) 13 exp Tomography, Emission-Computed/ (78122) 14 ((FDG adj2 PET) or (PET adj2 CT)).ti,ab. (18925) 15 "positron emission tomography".ti,ab. (35184) 16 PET.ti,ab. (54905) 17 9 and 16 (2709) 18 13 or 14 or 15 or 16 (102488) 19 9 and 18 (4072) 20 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (214622) 21 19 and 20 (134) – (SR) – 113 uniek Kostenfilter 22 exp "costs and cost analysis"/ (182544) 23 economics/ (27116) 24 exp economics, hospital/ (19403)

Totaal 192

Cochrane Library (Wiley)

25 exp economics, medical/ (13509) 26 exp economics, nursing/ (3879) 27 exp economics, pharmaceutical/ (2605) 28 exp "fees and charges"/ (27045) 29 exp budgets/ (12000) 30 ec.fs. (335977) 31 (economic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing$ or cost$ or budget$).ti,ab. (509681) 32 (value adj2 (money or monetary)).ti,ab. (1348) 33 (expenditure not energy).ti,ab. (10451) 34 or/22-33 (777638) 35 ((metabolic or energy or oxygen) adj1 cost$).ti,ab. (4781) 36 34 not 35 (772857) 37 19 and 36 (124) – kostenperspectief 38 21 not 37 (129) SR – geen kosten 39 40 37 and 21 (5) – SR - kostenperspectief 52 limit 37 to yr="2007 -Current" (75), 62 uniek #1 (cancer* or Neoplasm* or carcinom* or tumor* or tumour* or malignanc*):ti,ab #2 MeSH descriptor: [Head and Neck Neoplasms] explode all trees #3 oropharyn* or pharyn* or laryn* or throat #4 #2 or #3 #5 #1 and #2 #6 hnscc or scchn #7 #5 or #6 #8 #7 from 1999 to 2013 #9 PET or "positron emission tomography" #10 #8 and #9 R, 6 HTA en 7 EE – uniek: 6 SR, 6 HTA/EE


Update van systemtatische review Xu (2012) Database Zoektermen Medline (OVID) 1 exp "Head and Neck Neoplasms"/ (233994) 2 exp OTORHINOLARYNGOLOGIC NEOPLASMS/ (69855) 2012-heden 3 ((head adj7 cancer*) or (neck adj7 cancer*) or (oropharyn* adj7 cancer*) or (hypopharyn* adj7 cancer*) or (nasopharyn* adj7 cancer*) or (pharyn* Engels, adj7 cancer*) or (laryn* adj7 cancer*) or (throat adj7 cancer*) or (neck adj7 dissect*)).ti,ab. (37359) Nederlands 4 (hnscc or (head adj7 carcinoma*) or (neck adj7 carcinoma*) or (oropharyn* adj7 carcinoma*) or (hypopharyn* adj7 carcinoma*) or (nasopharyn* adj7 carcinoma*) or (pharyn* adj7 carcinoma*) or (laryn* adj7 carcinoma*) or (throat adj7 carcinoma*)).ti,ab. (32963) 5 ((head adj7 tumor*) or (head adj7 tumour*) or (neck adj7 tumor*) or (neck adj7 tumour*) or (oropharyn* adj7 tumor*) or (oropharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumor*) or (hypopharyn* adj7 tumor*) or (hypopharyn* adj7 tumour*) or (nasopharyn* adj7 tumor*) or (nasopharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumour*) or (laryn* adj7 tumor*) or (laryn* adj7 tumour*) or (throat adj7 tumor*) or (throat adj7 tumour*)).ti,ab. (19907) 6 (hnscc or scchn).ti,ab. (4716) 7 (head adj7 (neck adj7 surg*)).ti,ab. (6910) 8 or/1-7 (260901) 9 limit 8 to (yr="1999 -Current" and (dutch or english or german)) (109642) 13 exp Tomography, Emission-Computed/ (74812) 14 ((FDG adj2 PET) or (PET adj2 CT)).ti,ab. (18296) 15 "positron emission tomography".ti,ab. (33320) 16 PET.ti,ab. (52593) 18 13 or 14 or 15 or 16 (98418) 19 9 and 18 (3898) 58 limit 19 to yr="2012 -Current" (859) – Aansluitend op systematische review: "Performance of Whole-Body PET/CT for the Detection of Distant Malignancies in Various Cancers: A Systematic Review and Meta-Analysis" – G. Xu. PMID: 23073605 59 Neoplasm Staging/ (117314) 60 (distant adj3 (malignanc* or metastas?s)).ti,ab. (22426) 61 staging.ti,ab. (50060) 62 59 or 60 or 61 (161615) 64 58 and 62 (289) 65 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (195902)


Totaal 230

Embase (Elsevier)

66 64 and 65 (18) 67 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1313186) 68 65 and 67 (65706) 69 64 and 67 (20) 70 exp epidemiological study/ (1578802) 71 64 and 70 (114) 72 66 or 69 or 71 (142) 73 69 or 72 (142)- 139 uniek 74 73 not 69 (122) 'head and neck tumor'/exp/mj OR (head NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (neck NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (throat NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (neck NEAR/7 dissect*):ab,ti OR (head NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (neck NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (throat NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (head NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (head NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (neck NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (neck NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (throat NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (throat NEAR/7 tumour*):ab,ti OR hnscc:ab,ti OR scchn:ab,ti AND ('computer assisted emission tomography'/exp/mj OR (fdg NEAR/2 pet):ab,ti OR (pet NEAR/2 ct):ab,ti OR 'positron emission tomography':ab,ti OR pet:ab,ti) AND ('cancer staging'/exp OR 'distant metastasis'/exp OR (distant NEAR/3 (malignanc* OR metastas?s)):ab,ti OR staging.ti,ab) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [2012-2014]/py

AND ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de)),131 OR ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it OR 'clinical study'/exp NOT 'conference abstract':it) 135 referenties – 91 uniek


Originele studies zoekvraag 2 Database Zoektermen Medline (OVID) 1 exp "Head and Neck Neoplasms"/ (233994) 2 exp OTORHINOLARYNGOLOGIC NEOPLASMS/ (69855) 1999-feb 2014 3 ((head adj7 cancer*) or (neck adj7 cancer*) or (oropharyn* adj7 cancer*) or (hypopharyn* adj7 cancer*) or (nasopharyn* adj7 cancer*) or Engels, (pharyn* adj7 cancer*) or (laryn* adj7 cancer*) or (throat adj7 cancer*) or (neck adj7 dissect*)).ti,ab. (37400) Nederlands, Duits 4 (hnscc or (head adj7 carcinoma*) or (neck adj7 carcinoma*) or (oropharyn* adj7 carcinoma*) or (hypopharyn* adj7 carcinoma*) or (nasopharyn* adj7 carcinoma*) or (pharyn* adj7 carcinoma*) or (laryn* adj7 carcinoma*) or (throat adj7 carcinoma*)).ti,ab. (32980) 5 ((head adj7 tumor*) or (head adj7 tumour*) or (neck adj7 tumor*) or (neck adj7 tumour*) or (oropharyn* adj7 tumor*) or (oropharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumor*) or (hypopharyn* adj7 tumor*) or (hypopharyn* adj7 tumour*) or (nasopharyn* adj7 tumor*) or (nasopharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumour*) or (laryn* adj7 tumor*) or (laryn* adj7 tumour*) or (throat adj7 tumor*) or (throat adj7 tumour*)).ti,ab. (19917) 6 (hnscc or scchn).ti,ab. (4722) 7 (head adj7 (neck adj7 surg*)).ti,ab. (6916) 8 or/1-7 (260957) 9 limit 8 to (yr="1999 -Current" and (dutch or english or german)) (109696) 10 exp Tomography, Emission-Computed/ (74812) 11 ((FDG adj2 PET) or (PET adj2 CT)).ti,ab. (18309) 12 "positron emission tomography".ti,ab. (33358) 13 PET.ti,ab. (52629) 14 9 and 13 (2569) 15 10 or 11 or 12 or 13 (98471) 16 9 and 15 (3899) 17 Endoscopy/ (39835) 18 panendoscop*.ti,ab. (513) 19 ((pan or pan-) adj9 endoscop*).ti,ab. (45) 20 17 or 18 or 19 (40266) 21 16 and 20 (66)


Totaal 92

Embase (Elsevier)

'head and neck tumor'/exp/mj OR (head NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (neck NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (throat NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (neck NEAR/7 dissect*):ab,ti OR (head NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (neck NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (throat NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (head NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (head NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (neck NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (neck NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (throat NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (throat NEAR/7 tumour*):ab,ti OR hnscc:ab,ti OR scchn:ab,ti AND ('computer assisted emission tomography'/exp/mj OR (fdg NEAR/2 pet):ab,ti OR (pet NEAR/2 ct):ab,ti OR 'positron emission tomography':ab,ti OR pet:ab,ti) AND ('endoscopy'/exp/mj OR panendoscop*:ab,ti OR (pan:ab,ti OR pan-:ab,ti AND adj9:ab,ti AND endoscop*:ab,ti)) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim OR [german]/lim) AND [embase]/lim AND [1999-2014]/py, 57 referenties, 26 uniek



Brede search PET-scan Geselecteerd op volledige tekst (4) de Monès, E

(5) (10)

Patel K Yongkui L

(11)

Yoo J

(19)

Liao LJ

(29) (30) (38) (47) (48)

Xu G, Zhao L, He Z Xu G, Li J, Zhu X, Li C Gupta T Xie P Xu GZ, Guan DJ, He ZY (2011)

(49) (64) (78)

Xu GZ, Zhu XD, Li MY Zhang B, Li X Brouwer J

(81) (83) (85)

Fletcher JW Isles MG Kyzas PA

(87) (110) (111)

Pasamontes-Pingarron JA Goerres GW Van de Wiele

(112) (1)

Vermeersch H Rabalais A

Reden van exclusie Veel bredere search uitgezet. Niet specifiek voor PICO. Zoekstrategie en selectiecriteria staan niet vermeld. Geen beoordeling kwaliteit studies Andere PICO (posttreatment PET for response assessment) Andere PICO (initiële diagnostiek lymfekliermetastasen, geen afstandsmetastasen) Veel bredere search uitgezet, niet specifiek voor PICO. Geen beoordeling kwaliteit studies Andere PICO (initiële diagnostiek lymfekliermetastasen, geen afstandsmetastasen)

Inclusie

Ja, UV 1, PICO 1 (search 2000- april 2012) Nee, bredere zoekvraag. Minder geschikt dan Xu, Zhao en He. Andere PICO (posttreatment PET for response assessment) Andere PICO (voorspellende waarde SUV) Bekijkt PET voor zowel afstandsmetastasen als voor 2e primaire tumor, resultaten zijn niet opgesplitst Geen vergelijking met conventionele diagnostiek Andere PICO (voorspellende waarde SUV) Kijkt alleen naar larynxcarcinoom en includeert slechts 3 vergelijkende studies met CT en/of MRI Geen systematische review, oudere richtlijn Nee, niet vergelijkend Andere PICO (initiële diagnostiek lymfekliermetastasen, geen afstandsmetastasen) Spaans Geen systematische review Andere PICO (over voorspellende waarde PET voor behandeling radiotherapie) Andere PICO (over tracers) Andere PICO (CE van PET bij behandeling chemo)


(4) 1) (2) (3)

Agarwal V -HAYES Pauwels EK Pryor DI

(6) (13) (15) (18) (19) (33) (37) (38)

Beswick DM -IQWiG Ghanooni R Kurien G Mak D Haerle SK Sher DJ Uyl-de Groot CA

(43) Hwang HS (45) Manikantan K (51) van Hooren AC (62) Positron Emission Tomography-Computerised Tomography scans (PET-CT) guided watch (64) de BR, van der Putten (66) Fleming AJ, Jr (67) Minovi A Update van systemtatische review Xu (2012) Geselecteerd op volledige tekst Inclusie / exclusie Barber 2012 Exclusie Broski 2012 Exclusie Haerle 2012 Exclusie Sharma 2013 Exclusie Yi 2012 Exclusie

Niet-systematische review Andere PICO (posttreatment PET for response assessment) Geen systematische review Andere PICO (initiële diagnostiek lymfekliermetastasen, geen afstandsmetastasen) Andere PICO Andere PICO (PET/CT vs MRI) Geen systematische review Ja, UV 1, PICO 2 Andere PICO Vergelijkt kosten-effectiviteit van PET alleen met PET/CT = verkeerde controlegroep Andere PICO en geen systematische review Andere PICO Nee, niet vergelijkend Andere PICO (controle middels PET vs neckdissectie bij lymfekliermetastasen) Bekijkt interventies in verkeerde volgorde Geen systematische review Andere PICO (PET/CT vs MRI)

Reden van exclusie Onjuiste controlegroep Onjuiste controlegroep Onjuiste controlegroep Onjuiste controlegroep Gaat niet om initiële diagnostiek


Originele studies zoekvraag 2 Geselecteerd op volledige tekst Xu 2013 Chen 2013

Inclusie / exclusie Exclusie Exclusie

Nakaminato 2012

Exclusie

Rudmik, 2010

Exclusie

De Bree, 2010 Haerle, 2009 Yabuki, 2010

Cianchetti, 2009 Roh, 2009

Strobel, 2009 Waltonen, 2009

Resultaten zijn beschreven voor PET/CT versus conventional work-up, waaronder panendoscopie, maar niet weergegeven voor panendoscopie alleen Betreft geen origineel onderzoek

Exclusie Inclusie Exclusie

Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren.

Exclusie Exclusie

Resultaten zijn beschreven voor PET, zonder CT, versus conventional work-up, waaronder panendoscopie, maar niet weergegeven voor panendoscopie alleen Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren. Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren.

Exclusie Exclusie

Resultaten zijn alleen beschreven voor PET-CT. Referentietest is wel panendoscopie (in combinatie met biopsies), maar resultaten voor panendoscopie zijn niet apart beschreven (kijkt dus naar PET/CT als aanvulling op en niet als vervanging van panendoscopie). Zelfde patiëntenpopulatie als Haerle (2009) alleen dan zonder vergelijking met panendoscopie. Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren. Resultaten zijn alleen beschreven voor PET/CT. Referentietest is wel panendoscopie (in combinatie met biopsies), maar resultaten voor panendoscopie zijn niet apart beschreven (kijkt dus naar PET/CT als aanvulling op en niet als vervanging van panendoscopie). Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren.

Johansen, 2007

Miller, 2007

Reden van exclusie Andere vraagstelling (geen controle middels panendoscopie) Resultaten zijn beschreven voor PET/CT versus conventional work-up, waaronder panendoscopie, maar niet weergegeven voor panendoscopie alleen Kijkt specifiek naar secundaire tumoren in de slokdarm en vergelijkt PET/CT met endoscopie slokdarmmaag en niet met panendoscopie Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren.

Exclusie

Resultaten zijn alleen beschreven voor PET zonder CT. Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren. Resultaten zijn alleen beschreven voor PET zonder CT. Referentietest is wel panendoscopie (in combinatie met biopsies), maar resultaten voor panendoscopie


Wartski, 2007

Guntinas-Lichius, 2006 Miller, 2005

Exclusie

zijn niet apart beschreven (kijkt dus naar PET/CT als aanvulling op en niet als vervanging van panendoscopie). Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren.

Exclusie Exclusie

Resultaten zijn beschreven voor PET/CT versus conventional work-up, waaronder panendoscopie, maar niet weergegeven voor panendoscopie alleen Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren. Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren.

Schmid, 2003 Stoeckli, 2002 Haas, 2002

Exclusie Exclusie Exclusie

Regelink, 2002 Kresnik, 2001

Exclusie Exclusie

Resultaten zijn beschreven voor PET versus conventional work-up, waaronder panendoscopie, maar niet weergegeven voor panendoscopie alleen Andere vraagstelling (rol van PET bij het stadiëren van een tumor) Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren. Andere vraagstelling (detectie onbekende primaire tumor met tonsillectomies en biopsies van tong en nasofarynx) Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren. Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren.

Nieder, 2001 Di Martino, 2000

Exclusie Exclusie

Resultaten zijn alleen beschreven voor PET zonder CT. Betreft geen origineel onderzoek Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren.

Greven, 1999

Exclusie

Resultaten zijn alleen beschreven voor PET zonder CT. Kijkt niet specifiek naar tweede primaire tumoren, maar algemeen naar onbekende primaire tumoren.

Stokkel, 1999 Demez, 2012 Mani, 2012

Exclusie Exclusie Exclusie

Mohindra, 2012 Tseng, 2012

Exclusie Exclusie

Pattani

Exclusie

Resultaten zijn alleen beschreven voor PET zonder CT. Kijkt naar PET zonder CT Niet vindbaar. Abstract mogelijk alleen gepresenteerd voor congres Niet vindbaar. Gaat om PET/CT voorafgaand aan panendoscopie om onbekende primaire tumoren te identificeren Niet vindbaar. Gaat om PET/CT voor verborgen primaire tumor bij patiënten met nekmetastasen Niet vindbaar. Gaat om PET (zonder CT) voor verborgen primaire tumor bij patiënten met halsmetastasen Niet vindbaar. Gaat om PET/CT voor verborgen primaire tumor bij patiënten met regionale hoofd- en halsmetastasen



Evidence table for diagnostic test accuracy studies Research question: What is the diagnostic accuracy of PET/CT compared to panendoscopy for diagnosing second primary head and neck tumors Study Study Patient Index test Reference test Follow-up Outcome measures and effect reference characteristics characteristics (test of interest) size test 1: If Sensitivity Haerle, Type of study: Inclusion criteria: Index possible, Endpoint of follow-up: 2009 Retrospective Patients Panendoscopy ( histological work-up Histological work-up of I1: 70.6% (12/17) analysis scheduled for treacheobronchoscopy, of a suspicious lesion a suspicious lesion or at I2: 100% (18/18) initial treatment esophagoscopy, served as the least 6 months of Setting: for HNSCC who laryngoscopy, standard of follow-up (mean 21.8 Specificity University underwent both hypopharyngoscopy months (range 6-70 I1: 99.7% (293/294) reference. hospital F-FDG-PET/CT and inspection and months). I2: 95.6% (280/293) and palpation of oral cavity In all other cases, Country: panendoscopy. and oropharynx) repeated imaging and For how many PPV Switzerland clinical follow-up for participants were no I1: 92.3% (12/13) Exclusion Index test 2: F-FDG- at least 6 months complete outcome I2: 58.1% (18/31) Conflicts of criteria: PET/CT served as the data available? interest: Not Not stated NPV standard of N (%): 0 stated Cut-off points: second reference. I1: 98.3% (293/298) N: 311 primary tumor was I2: 100% (280/280) defined as synchronous Important if it was diagnosed Overall diagnostic values of Fprognostic during panendoscopy FDG-PET/CT for detecting second primary tumors factors: or F-FDG-PET/CT within (including tumors outside the the initial work-up of Mean age: 60.5 the primary tumor. coverage of panendoscopy): yrs (range 36-90 Sensitivity: 100% (23/23) yrs) Specificity: 93.4% (269/288) PPV: 54.8% (23/42) Gender: 243 men NPV: 100% (269/269) (78%) and 68 women (22%) (F-FDG-PET/CT was able to reveal 13 extra lesions suspicious for second primary


Comments - Patients were mainly with advanced disease (T3/4 N2/3), because they were referred to FFDG-PET/CT in search of potential distant metastases. - Diagnostic values were calculated based on second primary tumors detected in the upper aerodigestive tract only. The additional value of F-FDG-PET/CT was evaluated by the assessment of the lesions detected outside the upper aerodigestive tract.

cancer outside the coverage of panendoscopy. Of these 6 were false positives. There were no false negativives) Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies Research question: What is the diagnostic accuracy of PET/CT compared to endoscopy for diagnosing second primary head and neck tumors Study Was the Is the Is the time Did the Did Was the Were the index test results Were the reference spectrum reference period whole patients reference interpreted without same of patients standard between sample or receive standard knowledge of the results of clinical data (first representa likely to reference a random the same independent the reference standard and available author, tive of the correctly standard selection reference of the index vice versa? when test year of patients classify the and index of the standard test (i.e. the results were publicatio who will target test short sample, irrespecti index test interpreted n) receive the condition? enough to receive ve of the did not form as would be test in be verificatio index test part of the available practice? reasonably n using a result? reference when the sure that the reference standard)? test is used target standard? in practice? condition did not change between the two tests?

Haerle, 2009

yes/no/unc lear Yes

yes/no/uncl ear Yes

yes/no/uncl ear Yes

yes/no/un clear Yes

yes/no/u nclear Yes

yes/no/uncl ear Yes

yes/no/unclear No, but this does not affect study quality. The two index tests were double blinded

yes/no/uncl ear Yes

Were uninterpret able/ intermediat e (unclear) test results reported?

Were withdraw als from the study explained ?

yes/no/uncl ear No

yes/no/u nclear -

Level of eviden ce

A2

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2. A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests. B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2. C: Non-comparative studie


Hoofdstuk 6 Diagnostische verslaglegging Uitgangsvragen 6.1 Wat moet er minimaal in de aanvraag voor en in het verslag van beeldvormend onderzoek staan? 6.2 Wat moet er minimaal in de aanvraag voor en in het verslag van pathologieonderzoek staan?

6.1 Aanvraag verslag beeldvormend onderzoek Inleiding De waarde van de uitslag van beeldvormend onderzoek wordt sterk bepaald door de vooraf verstrekte klinische gegevens. Beeldvorming van hoofd-hals tumoren biedt de aanvragend arts een grote hoeveelheid (aanvullende) gegevens over de metabole activiteit en uitbreiding van de primaire tumor, de lymfklierstatus van de hals en eventuele afstandsmetastasen (Som et al., 2000). Het is van belang dat deze informatie door de beeldvormend specialist op een gestructureerde manier wordt verwerkt tot een verslag (Wallis et al., 2011).

Samenvatting literatuur Niet van toepassing.

Overwegingen Over de specifieke inhoud van het radiologisch verslag bij beeldvorming van hoofd- halsmaligniteiten zijn geen literatuurgegevens beschikbaar. Onderstaande tekst is een expert opinion van de werkgroep. Daarnaast is gebruik gemaakt van de Europese richtlijn ‘Tumour PET imaging’ (Boellaard et al., 2010).

Aanbevelingen Aanvraagformulier voor beeldvormend onderzoek De clinicus vermeldt altijd de volgende gegevens: - indicatie voor het onderzoek; - relevante (oncologische) voorgeschiedenis; - behandelingsvoorgeschiedenis (zoals recente operaties, puncties, radiotherapie, chemotherapie); - bevindingen bij klinisch onderzoek / scopie (zo mogelijk klinisch TN-stadium); - voor het onderzoek relevante resultaten van eerder beeldvormend onderzoek; - allergie voor contrastmiddelen; - nierfunctie (GFR). De clinicus vermeldt aanvullend de volgende gegevens voor PET: - lengte en gewicht; - recent verrichtte puncties en/of histologische biopten; - diabetes mellitus en medicatiegebruik voor diabetes; - comorbiditeit, zoals inflammatoire ziekten; - corticosteroïd gebruik. Verslag beeldvormend onderzoek De verslaggever vermeldt minimaal de volgende algemene gegevens: - naam aanvrager; - datum; - patiënt identificatiegegevens; - (soort) onderzoek; - klinische informatie/ vraagstelling; - behandelingsvoorgeschiedenis (onder andere recente operaties, puncties, radiotherapie, chemotherapie.); - beschrijving onderzoek (uitvoering, bevindingen); - conclusie (zo nodig een differentiaaldiagnose, beantwoording vraagstelling); - aanbeveling (zo nodig); - naam verslaggever. Het radiologie verslag (CT/MR) bevat daarnaast minimaal de volgende specifieke gegevens: - kwaliteit en beoordeelbaarheid van het onderzoek, waaronder bewegingsartefacten; - primaire tumor: - afmetingen in drie dimensies (cm); - weke delen uitbreiding in relatie met de omringende anatomie: - craniocaudaal; - links-rechts; - voor-achterwaarts: met (afhankelijk van de lokalisatie) speciale aandacht voor de relatie tot kritische omliggende structuren, zoals extrinsieke tongspieren bij mondholtecarcinomen, kraakbeen (larynx) of bot (onder andere mandibula, maxilla, schedelbasis), zenuwen en grote vaten. 51 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

-

-

- aan- of afwezigheid van (tekenen van) een tweede primaire hoofd-halstumor. lymfeklieren: - retrofaryngeale loge: aan- of afwezigheid van klieren met korte as diameter (mm); - hals links: aan- of afwezigheid van kliervergroting met vermelding Level I t/m VI, korte as diameter (mm), bij metastatische klieren maximale diameter en morfologische maligne kenmerken; m.n. extracapsulaire groei en centrale necrose; - hals rechts: aan- of afwezigheid van kliervergroting met vermelding Level I t/m VI, korte as diameter, bij metastatische klieren maximale diameter en morfologische maligne kenmerken; m.n. extracapsulaire groei en centrale necrose. conclusie: (zo mogelijk) voorstel radiologische TN-stagering (gebaseerd op UICC TNM Classification of Malignant Tumours, seventh edition).

Het nucleair verslag (PET) bevat daarnaast minimaal de volgende specifieke gegevens: Voorbereidingen: - nuchter tenminste zes uur voorafgaand aan het onderzoek: ja/nee; - geen parenterale en intraveneuze vloeistoffen die glucose bevatten tenminste vier uur voorafgaand aan het onderzoek: ja/nee; - nuchtere plasma glucose spiegel (<7 mmol/l): ja/nee; - prehydratie (geen glucose bevattende infusie vloeistoffen): ja/nee; - diabetes mellitus en daarvoor gebruikte medicatie; - glucocorticosteroïd gebruik. Onderzoekstechniek: - radiofarmacon en geïnjecteerde dosis; - injectieplaats; - tijd tussen toedienen van radiofarmacon gevolgd door rusten in prikkelarme omgeving en start scan; - scan traject; - CT-protocol (low-dose of diagnostisch, al dan niet met contrast toediening). Resultaten: - kwaliteit van het PET/CT onderzoek (bewegingsartefacten, FDG opname in spieren of bruin vet); - mate van pathologische FDG opname in relatie tot het normale weefsel; - de PET/CT bevindingen dienen in de context van de klinische vraagstelling te worden gerapporteerd en zo mogelijk worden geïnterpreteerd binnen de context van ander beeldvormend onderzoek en eerder verrichtte PET/CT scans; - de afwijkingen op de PET/CT scan dienen in de conclusie te worden geïnterpreteerd; - differentiaal diagnose passend bij de afwijkingen. Aanbevelingen voor follow-up onderzoek

Literatuur Boellaard R, O'Doherty MJ, Weber WA, Mottaghy FM, Lonsdale MN, Stroobants SG, Oyen WJ, Kotzerke J, Hoekstra OS, Pruim J, Marsden PK, Tatsch K,Hoekstra CJ, Visser EP, Arends B, Verzijlbergen FJ, Zijlstra


JM, Comans EF, Lammertsma AA, Paans AM, Willemsen AT, Beyer T, Bockisch A, Schaefer-Prokop C, Delbeke D, Baum RP, Chiti A, Krause BJ. FDG PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37(1):181-200. Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. Imaging-based nodal classification for evaluation of neck metastatic adenopathy. AJR 2000;174:837-845. Wallis A, McCoubrie P. The radiology report – Are we getting the message across? Clinical Radiology 2011;6:1015-1022.


6.2 Aanvraag verslag pathologie-onderzoek Inleiding Het pathologieverslag dient alle informatie te bevatten die noodzakelijk is voor het bepalen van de therapie door de behandelaar, zowel in het geval van een biopt, als in het geval van een resectie. Daarom is het van belang dat deze informatie door de patholoog op een gestructureerde wijze wordt verwerkt in het pathologie verslag.


Overwegingen Algemeen Het beleid bij de behandeling van hoofd-hals kanker wordt mede bepaald door het type tumor. De meeste in het hoofd-halsgebied voorkomende tumoren betreffen mucosale plaveiselcelcarcinomen. Daarnaast komen andere typen carcinomen voor in de speekselklieren en neus(bijholte). Zowel speekselkliercarcinomen als sino-nasale carcinomen zijn relatief zeldzaam. De meeste literatuur over prognostische tumorkenmerken geldt voor de mucosale plaveiselcelcarcinomen. Plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-hals gebied Na een biopt of resectie voor een hoofdhalscarcinoom wordt het verdere therapeutische beleid in eerste instantie mede bepaald op basis van de WHOclassificatie en stadiering van de tumor (Barnes et al., 2005). Derhalve is het cruciaal dat in het PA verslag van de resectie alle componenten van de TN classificatie volledig worden benoemd. Daarnaast zijn er parameters die prognostische waarde hebben, onafhankelijk van de classificatie, die mede bepalend zijn voor het postoperatief beleid. Dit betreft karakteristieken van de tumor en metastasen die uitsluitend middels microscopisch onderzoek kunnen worden vastgesteld (Barnes et al., 2005; Odell et al., 1994; Woolgar et al., 1999, 2005, 2006 en 2009; Pentenero et al., 2005; Bradley et al., 2007; Weijers et al., 2009; Jones et al., 2009; Huang et al., 2009; Brandwein-Gensler et al., 2010; Coca-Pelaz et al., 2012; Jerjes et al., 2012; Brown et al., 2012). Om tot een beslissing over het postoperatief beleid bij een patiënt te komen, moeten al deze ingrediënten in het pathologieverslag eenduidig benoemd staan. In het verslag staan zowel alle ingrediënten die nodig zijn voor het vaststellen van de pTN classificatie als de prognostische parameters die het postoperatief beleid mede bepalen. HPV gerelateerde hoofd-halstumoren: Een deel van de carcinomen in de orofarynx zijn humaan papillomavirus(HPV) gerelateerd (Hobbs et al., 2006; Smeets et al., 2007; Lechner et al., 2013; Holzinger et al., 2013; Ragin and Taioli, 2007; Westra, 2012; Robinson et al., 2012 ). Dikwijls wordt een orofarynxcarcinoom behandeld met (chemo)radiatie. Derhalve is een biopt het enige materiaal dat bij deze tumoren wordt verkregen. Omdat wordt voorzien dat binnen afzienbare tijd de behandeling van HPV-positieve orofarynx carcinomen zal gaan afwijken van die van HPV negatieve tumoren, moet in geval van een biopt uit de orofarynx (tonsil, tongbasis, orofarynx nos) standaard HPV bepaling verricht worden. P16 immunohistochemie kan gebruikt worden als surrogaatmarker, maar aanwezigheid van HPV moet bevestigd worden. Voorkeur wordt gegeven aan het aantonen van het 54 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

virus zelf middels een gevalideerde moleculaire techniek, waarin een onderscheid wordt gemaakt in subtypes low risk en high risk HPV (Smeets et al., 2007). In de literatuur zijn ook alternatieve markers beschreven als validatie van HPV aanwezigheid in p16 positieve plaveiselcelcarcinomen (Lechner et al., 2013; Holzinger et al., 2013). De onderstaande minimale histologische dataset voor plaveiselcelcarcinoom is een bewerking van de richtlijnen van de Royal College of Pathology, in gebruik binnen de British Society of Head and Neck Oncology (http://www.rcpath.org/publicationsmedia/publications/datasets/datasets-TP.htm). PA data resectiepreparaten: 1. histologisch (sub)type en differentiatiegraad: subtypen van plaveiselcelcarcinomen (bijvoorbeeld basaloid, verruceus, papillair (Barnes et al., 2005) moeten worden vermeld. Differentiatiegraad wordt vermeld volgens WHO (Barnes et al., 2005; Weijers et al., 2009). Indien binnen een tumor variatie is in differentiatiegraad, wordt de hoogste graad (slechtste differentiatie) vermeld. Bij aanwezigheid van uitsluitend een premaligne laesie, wordt de mate van dysplasie vermeldt volgens WHO (Barnes et al., 2005); 2. groeipatroon: het groeipatroon in het tumorfront heeft prognostische waarde (Odell et al., 1994; Woolgar et al., 1999, 2006; Coca-Pelaz et al., 2012; Jerjes et al., 2012; Brown et al., 2012). Hierbij wordt onderscheid gemaakt in expansieve vs. sprieterige groei, waarbij ook een (kleine) component van de tumor met een sprieterig groeipatroon moet worden vermeld; 3. tumor diameter: de macroscopisch gemeten tumordiameter wordt vermeld tenzij de microscopische uitbreiding groter is dan macroscopisch werd gemeten. De tumordiameter bepaalt het T stadium; 4. invasiediepte: de invasiediepte wordt gemeten vanaf het mucosale oppervlak. In geval van ge-ulcereerde tumoren wordt het gereconstrueerde mucosale oppervlak als referentiepunt genomen. Invasiediepte van orale carcinomen is gerelateerd aan de kans op lymfkliermetastasen (Pentenero et al., 2005; Huang et al., 2009); 5. afstand ten opzichte van het chirurgisch resectievlak: vanuit chirurgisch opzicht is >5 mm radicaal, 1 tot 5 mm krap radicaal en <1 mm irradicaal (Woolgar et al., 2005, 2006; Bradley et al., 2007; Coca-Pelaz et al., 2012; Jerjes et al., 2012; Brown et al., 2012); 6. vasculaire invasie: hierbij is het niet van belang of het bloedvat- of lymfvatinvasie betreft (Jones et al., 2009; Brandwein-Gensler et al., 2010; Jerjes et al., 2012). Dit moet wel onderscheiden worden van retractie-artefacten rond de tumorvelden; 7. perineurale groei: bij perineurale groei aan het tumorfront is er een grotere kans op lokaal recidief of lymfkliermetastasen (Coca-Pelaz et al., 2012; Jerjes et al., 2012); 8. dysplasie in de mucosale resectieranden: gradering volgens WHO (Barnes et al., 2005); 9. bot/kraakbeeninvasie: hierbij dient een onderscheid te worden gemaakt tussen boterosie waarbij uitsluitend usurering van de cortex aanwezig is en botinvasie waarbij de tumor de cortex volledig doorbreekt. Botinvasie bepaalt de tumorstadiering.


Speekselkliercarcinomen Speekselkliercarcinomen worden geclassificeerd volgens de WHO (Barnes et al., 2005). Hierin worden 24 typen maligne tumoren onderscheiden. Voor de prognose is het tumorstadium belangrijker dan het histologisch subtype (Regis De Brito Santos et al., 2001; Terhaard et al., 2001; Van der Schroeff et al., 2010). Er is, qua histologische typering een indeling gemaakt tussen speekselkliercarcinomen van lage en hoge maligniteitsgraad (Speight et al., 2009) en dit geeft ook een indicatie voor de prognose. Bij sommige speekselkliertumoren wordt gegradeerd, bv het mucoepidermoïd carcinoom in hoog-, midden en laaggradig, of het adenoïd cysteus carcinoom qua groeiwijze in cribriform, tubulair, of solide (zie bijlage 1: gradering mucoepidermoid carcinoom) (Barnes et al., 2005; Van der Schroeff et al., 2010; Speight et al., 2009). Voor de prognose is radicaliteit van de resectie een criterium (Terhaard et al., 2001). Postoperatieve radiotherapie is geïndiceerd bij uitgebreide perineurale groei in “named nerves” (Barrett et al., 2009). Neus, neusbijholte Sinonasale carcinomen worden geclassificeerd volgens de WHO (Barnes et al., 2005). Er worden diverse, epitheliale en non-epitheliale maligne tumoren onderscheiden (Barnes et al., 2005; Ejaz et al., 2005; Mendenhall et al., 2006; Renner, 2007; Stelow et al., 2008; Khademi et al., 2009; LLorente et al., 2009; Thompson, 2009; Stelow et al., 2010; Ansa et al., 2013; Haerle et al., 2013; Van Gompel et al., 2012; Slootweg et al., 2013). Voor de prognose is het histologisch type en de tumoruitbreiding van belang. In het geval van een adenocarcinoom is het onderscheid tussen intestinaal en non-intestinaal subtype en de differentiatiegraad van prognostische waarde (Llorente et al., 2009; Thompson, 2009). In het geval van een esthesioneuroblastoom wordt de prognose mede bepaald door Hyam’s gradering (zie bijlage 2: gradering esthesioneuroblastoom) (Thompson, 2009; Van Gompel et al., 2012). Postoperatieve radiotherapie is geïndiceerd bij uitgebreide perineurale groei in “named nerves”. Lymfklierdissecties a. Halsklierdissectie Omdat de identificatie van de klierniveaus na uitname van het operatiepreparaat lastig of zelfs onmogelijk kan zijn, worden de klierniveaus idealiter aan het aangeleverde preparaat gemarkeerd door de chirurg (Ferlito et al., 2002). Extranodale groei is een prognostisch ongunstig kenmerk. Hierbij is het niet van belang of het microscopische of macroscopische kapseldoorbraak betreft. In geval van twijfel wordt de metastase geclassificeerd als hebbende kapseldoorgroei (Snow et al., 1982; Ferlito et al., 2002; Puri et al., 2003; Oosterkamp et al., 2006; Wan et al., 2012; Woolgar et al., 2013). b. Schildwachtklierprocedure Een schilwachtklierprocedure kan worden verricht bij een klinisch negatieve hals (cN0) bij een patiënt met een klein mondholtecarcinoom dat intra-oraal kan worden verwijderd (Gurney et al., 2012; Sloan, 2009; Alkureishi et al., 2010; Trivedi et al., 2010; Broglie et al., 2011, 2013). De clinicus vermeldt duidelijk op de aanvraag welke klier(en) volgens de schildwachtklierprocedure moeten worden bewerkt.


De aangeleverde schildwachtklier(en) wordt /worden volledig voor histopathologisch onderzoek ingesloten. Klieren >0,5 cm worden gelamelleerd in plakjes van ca. 0,3 cm. Hiervan worden zes niveaus gesneden met een onderlinge afstand van 150 mu. Van elk niveau wordt een HE coupe vervaardigd en een immunohistochemische kleuring met behulp van een monoclonale antistof gericht tegen pankeratine, zoals AE1/3 (Sloan, 2009; Trivedi et al., 2010; Broglie et al., 2013). Bij de diameter van de metastase wordt onderscheid gemaakt wordt in “Isolated tumor cells” (ITC) bij een metastase ≤0,2 mm, micrometastase (>0,2 mm, <2 mm) of macrometastase ≥2 mm). Zogenaamde “ghostcells” of “mummified cells” (keratine positieve elementen zonder kern) worden niet beschouwd als tumormetastase (Woolgar et al., 2013).

Aanbevelingen Aanvraagformulier voor algemeen pathologie onderzoek De clinicus vermeldt altijd de volgende gegevens: - ingreep; - tumorlokalisatie; - klinische TN classificatie; - relevante voorgeschiedenis (eerdere behandeling, relevante comorbiditeit). De clinicus vermeldt bij halsklierdissectie aanvullend de volgende gegevens: - type halsklierdissectie; - levels van het halsklierdissectiepreparaat; - markering van levels op preparaat of bijgevoegde tekening. De clinicus vermeldt bij een schildwachtklierprocedure aanvullend de volgende gegevens: Welke klier(en) volgens de schildwachtklierprocedure bewerkt moeten worden Algemene gegevens verslag pathologie onderzoek De patholoog vermeldt minimaal de volgende algemene gegevens: - naam aanvrager; - datum; - data patiënt; - klinische gegevens (letterlijk overgenomen van het aanvraagformulier); - naam patholoog; - macroscopie; - microscopie; - conclusie. Specifieke gegevens verslag mucosaal plaveiselcelcarcinoom Het verslag van een biopt bevat minimaal de volgende gegevens: - histologisch type; - differentiatiegraad optioneel; 57 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

-

bij oropharynxbiopt: HPV bepaling.

Het verslag van een resectiepreparaat bevat minimaal de volgende gegevens: - aard preparaat, zijdigheid; - plaats tumor; - histologisch type en differentiatiegraad tumor; - groeipatroon; - maximale diameter; - invasiediepte; - Kleinste afstand carcinoom tot het resectievlak in mm, zowel het mucosale- als het weke delen resectievlak; - aan- of afwezigheid (lymf)vaat-ingroei; - aan- of afwezigheid perineurale groei ter plaatse van het invasieve front; - aan- of afwezigheid (ernstige) dysplasie in de mucosale resectievlakken; - indien van toepassing: - aan- of afwezigheid kraakbeen- of botinvasie; - aan- of afwezigheid doorgroei in de schildklier. - aan- of afwezigheid humaan papillomavirus (HPV) bij plaveiselcelcarcinomen van de orofarynx. Specifieke gegevens verslag speekselkliercarcinomen Het verslag van een resectiepreparaat bevat minimaal de volgende gegevens: - aard preparaat, zijdigheid; - histologisch tumortype en indien relevant (bijvoorbeeld mucoepidermoïd carcinoom) gradering; - maximale diameter; - ingroei in omgevende structuren; - perineurale groei in “named nerves”; - Kleinste afstand carcinoom tot het resectievlak in mm, zowel het mucosale- als het weke delen resectievlak. Specifieke gegevens verslag neus- en neusbijholtetumoren Het verslag van een resectiepreparaat bevat minimaal de volgende gegevens: - aard preparaat, zijdigheid; - histologisch tumortype en indien relevant (bijvoorbeeld esthesioneuroblastoom) gradering; - maximale diameter; - ingroei in omgevende structuren (bot); - perineurale groei in “named nerves”; - Kleinste afstand carcinoom tot het resectievlak in mm, zowel het mucosale- als het weke delen resectievlak. Specifieke gegevens verslag lymfeklierresectie Het verslag van een lymfeklierresectiepreparaat van de hals bij een primair hoofd-hals carcinoom of bij een metastase ven onbekende primaire tumor bevat minimaal de volgende gegevens: 58 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

-

aard preparaat (type halsklierdissectie met vermelding levels); per level: - aantal lymfklieren; - aantal lymfklieren met metastasen; - diameter van de grootste metastase; - aan- of afwezigheid van extranodale groei.

Specifieke gegevens verslag schildwachtklierprocedure Het verslag van een schildwachtklierprocedure bevat minimaal de volgende gegevens: - aantal lymfklieren; - aan- of afwezigheid van een metastase; - diameter van de metastase (Isolated Tumor Cells/micro-/macrometastasen); aan- of afwezigheid van extranodale groei.

Literatuur Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T, et al. Sentinel node biopsy in head and neck squamous cell cancer: 5-year follow-up of a European multicenter trial. Ann SurgOncol 2010;17(9):2459-64. Ansa B, Goodman M, Ward K, et al. Paranasal sinus squamous cell carcinoma incidence and survival based on Surveillance, Epidemiology, and End Results data, 1973 to 2009. Cancer 2013;119(14):2602-10. Barnes L, Eveson JW, Sidransky D. IARC Press, Lyon 2005. WHO Classification of tumours. Pathology and Genetics. Head and Neck tumours. Ed. Barrett AW, Speight PM. Perineural invasion in adenoid cystic carcinoma of the salivary glands: a valid prognostic indicator? Oral Oncol. 2009;45:936-40. Bradley PJ, MacLennan K, Brakenhoff RH, et al. Status of primary tumour surgical margins in squamous head and neck cancer: prognostic implications. CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg 2007;15:74–81. Brandwein MS, Ivanov K, Wallace I, et al. Mucoepidermoid carcinoma: a clinicopathologic study of 80 patients with special reference to histologic grading. Am J SurgPathol 2001;25:835–845. Brandwein-Gensler M, Smith RV. Prognostic indicators in head and neck oncology including the new 7th edition of the AJCC staging system. Head Neck Pathol 2010;4:53–61. Broglie MA, Haerle SK, Huber GF, et al. Occult metastases detected by sentinel node biopsy in patients with early oraland oropharyngeal squamous cell carcinomas: Impact on survival. Head Neck 2013;35(5):660-6. Broglie MA, Haile SR, Stoeckli SJ. Long-term experience in sentinel node biopsy for early oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Ann SurgOncol 2011;18(10):2732-8. Brown JS, Shaw RJ, Bekiroglu F, et al. Systematic review of the current evidence in the use of postoperative radiotherapy for oral squamous cellcarcinoma. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;50(6):481-9. Coca-Pelaz A, Rodrigo JP, Suárez C. Clinicopathologic analysis and predictive factors for distant metastases inpatients with head and neck squamous cell carcinomas.Head Neck. 2012;34(6):771-5. Ejaz A, Wenig BM. Sinonasal undifferentiated carcinoma: clinical and pathologic features and a discussion on classification, cellular differentiation, and differential diagnosis. AdvAnatPathol 2005;12:134-43. Ferlito A, Rinaldo A, Devaney KO, et al. Prognostic significance of microscopic and macroscopic extracapsular spread from metastatic tumor in the cervical lymph nodes.Oral Oncol 2002;38(8):747-51. Ferlito A, Robbins KT, Shah JP, et al. Proposal for a rational classification of neck dissections. Head Neck. 2011;33(3):445-50. Gurney BA, Schilling C, Putcha V, et al. Implications of a positive sentinel node in oral squamous cell carcinoma. Head Neck 2012;34(11):1580-5 Haerle SK, Gullane PJ, Witterick IJ, et al. Sinonasal carcinomas: epidemiology, pathology, and management. NeurosurgClin N Am 2013;24(1):39-49. Hobbs CG, Sterne JA, Bailey M, et al. Human papillomavirus and head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis. ClinOtolaryngol 2006;31:259–266 Huang SH, Hwang D, Lockwood G, et al. Predictive value of tumor thickness for cervical lymph-node involvement in squamous cell carcinoma of the oral cavity: a meta-analysis of reported studies. Cancer 2009;115:1489– 1497. Jerjes W, Upile T, Petrie A, et al. Clinicopathological parameters, recurrence, locoregional and distant metastasis in 115 T1-T2 oralsquamous cell carcinoma patients. Head Neck Oncol. 2012;2:9-21. Jones HB, Sykes A, Bayman N, et al. The impact of lymphovascular invasion on survival in oral carcinoma.Oral Oncol. 2009;45(1):10-5.


Khademi B, Moradi A, Hoseini S, et al. Malignant neoplasms of the sinonasal tract: report of 71 patients and literature review and analysis. Oral Maxillofac Surg. 2009;13:191-9. Llorente JL, Perez-Escuredo J, Alvarez-Marcos C, et al. Genetic and clinical aspects of wood dust related intestinaltype sinonasal adenocarcinoma: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1–7. Mendenhall WM, Mendenhall CM, Riggs CE Jr, et al. Sinonasal undifferentiated carcinoma. Am J ClinOncol 2006;29:27-31. Odell EW, Jani P, Sherriff M, et al. The prognostic value of individual grading parameters in small lingual squamous cell carcinomas. The importance of the pattern of invasion. Cancer 1994;74:789–94. Oosterkamp S, de Jong JM, Van den Ende PL, et al. Predictive value of lymph node metastases and extracapsular extension for the risk of distant metastases in laryngeal carcinoma.Laryngoscope 2006;116(11):2067-70. Pentenero M, Gandolfo S, Carrozzo M. Importance of tumor thickness and depth of invasion in nodal involvement and prognosis of oral squamous cell carcinoma: a review of the literature. Head Neck 2005;27:1080–91. Puri SK, Fan CY, Hanna E. Significance of extracapsular lymph node metastases in patients with head and neck squamous cell carcinoma.CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg 2003;11(2):119-23 Ragin CC, Taioli E. Survival of squamous cell carcinoma of the head and neck in relation to human papillomavirus infection: review and meta-analysis. Int J Cancer 2007;121:1813–20. Regis De Brito Santos I, Kowalski LP, Cavalcante De Araujo V, et al. Multivariate analysis of risk factors for neck metastases in surgically treated parotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:56–60. Renner G. Small cell carcinoma of the head and neck: a review. SeminOncol 2007;34:3-14. Robinson M, Schache A, Sloan P, et al. HPV specific testing: a requirement for oropharyngeal squamous cell carcinoma patients. Head Neck Pathol. 2012;6(Suppl1):S83-90. Seethala RR. Histologic grading and prognostic biomarkers in salivary gland carcinomas.AdvAnatPathol 2011;18:29–45. Sloan P. Head and neck sentinel lymph node biopsy: current state of the art. Head Neck Pathol 2009;3(3):231-7. Slootweg PJ, Ferlito A, Cardesa A, et al. Sinonasal tumors: a clinicopathologic update of selected tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270(1):5-20. Smeets SJ, Hesselink AT, Speel EJ, et al. A novel algorithm for reliable detection of human papillomavirus in paraffin embedded head and neck cancer specimen. Int J Cancer 2007;121(11):2465-72. Snow GB, Annayas A, van Slooten EA, et al. Prognostic factors of neck node metastasis. ClinOtolaryngol 1982;7:185–190. Speight PM, Barrett AW. Prognostic factors in malignant tumours of the salivary glands. Br J Oral MaxillofacSurg 2009;47:587–593. Stelow EB, Bellizzi AM, Taneja K, et al. NUT rearrangement in undifferentiated carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J SurgPathol 2008;32:828–834. Stelow EB, Mills SE, Jo VY, et al. Adenocarcinoma of the upper aerodigestive tract. AdvAnatPathol 2010;17:262– 269. Terhaard CH, Lubsen H, Van der Tweel I, et al. Salivary gland carcinoma: independent prognostic factors for locoregional control, distant metastases, and overall survival: results of the Dutch head and neck oncology cooperative group. Head Neck 2004;26:681–692 Thompson LD. Olfactory neuroblastoma. Head Neck Pathol 2009;3:252-9 Trivedi NP, Ravindran HK, Sundram S, et al. Pathologic evaluation of sentinel lymph nodes in oral squamous cell carcinoma. Head Neck 2010;32(11):1437-43. Van der Schroeff MP, Terhaard CH, Wieringa MH, et al. Cytology and histology have limited added value in prognostic models for salivary gland carcinomas. Oral Oncol 2010;46:662–666. Van Gompel JJ, Giannini C, Olsen KD, et al. Long-term outcome of esthesioneuroblastoma: hyams grade predicts patient survival. J NeurolSurg B Skull Base 2012;73:331-6. Wan XC, Egloff AM, Johnson J. Histological assessment of cervical lymph node identifies patients with head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC): who would benefit from chemoradiation aftersurgery?Laryngoscope 2012;122(12):2712-22. Weijers M, Snow GB, Bezemer PD, et al. Malignancy grading is no better than conventional histopathological grading in small squamous cell carcinoma of tongue and floor of mouth: retrospective study in 128 patients. J Oral Pathol Med. 2009;38(4):343-7. Westra WH. Detection of human papillomavirus in clinical samples. OtolaryngolClin North Am. 2012;45(4):76577. Woolgar JA, Rogers S, West CR, et al. Survival and patterns of recurrence in 200 oral cancer patients treated byradical surgery and neck dissection. Oral Oncol. 1999;35(3):257-65 Woolgar JA, Triantafyllou A, Lewis JS Jr, et al. Prognostic biological features in neck dissection specimens. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270(5):1581-92. Woolgar JA, Triantafyllou A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncol. 2005;41(10):1034-43.


Woolgar JA, Triantafyllou A. Pitfalls and procedures in the histopathological diagnosis of oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma and a review of the role of pathology in prognosis. Oral Oncol. 2009;45(4-5):36185. Woolgar JA. Histopathological prognosticators in oral and oropharyngeal squamous cellcarcinoma. Oral Oncol 2006;42:229–39.


Bijlage 1 hoofdstuk 6.2

Gradering mucoepidermoid carcinoom Gradering mucoepidermoid carcinoom (AFIP/WHO) Intracysteuze component <20% Neurale invasie Necrose Mitosen (4 of meer per 10 HPF) Anaplasie

2 2 3 3 4

Low grade = 0–4 pts Intermediate grade = 5–6 pts High grade = 7–14 pts



Gradering esthesioneuroblastoom Esthesioneuroblastoma grading (based on Hyams’ grading system) Microscopic features Grade I Grade II Grade III Grade IV Architecture Lobular Lobular ±Lobular ±Lobular Pleomorphism Absent to slight Present Prominent Marked NF matrix Prominent Present May be present Present Rosettes HR HR FW FW Mitoses Absent Present Prominent Marked Necrosis Absent Absent Present Prominent Glands May be present May be present May be present May be present Calcification Variable Variable Absent Absent NF neurofibrillary, HR Homer Wright pseudorosettes, FW Flexner-Wintersteiner rosettes


Hoofdstuk 7 Behandeling mondholtecarcinoom Uitgangsvragen 7.1 Op welke wijze dienen premaligne afwijkingen behandeld te worden? 7.2 Behandeling mondholtecarcinoom. 7.3 Wat is het management van de negatieve hals bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 (schildwachtklierprocedure of selectieve halsklierdissectie)? 7.4 Op welke wijze dient reconstructieve chirurgie plaats te vinden bij patiënten met een mondholte- of orofarynxcarcinoom? Deelvragen 7.2.1 Op welke wijze dient een carcinoom van de mondholte behandeld te worden? 7.2.2 Wat is de behandeling van voorkeur van carcinomen gefixeerd aan de mandibula?

7.1 Behandeling premaligne afwijkingen Inleiding Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd. Aanbevelingen Bij erythroplakie en klinisch ‘onrustige leukoplakie’ dient een biopt te worden genomen. Voor de behandeling van leukoplakie met hoge risicofactoren (matige of ernstige dysplasie) en erythroplakie wordt chirurgie of CO2-laser evaporisatie aanbevolen. Strikte follow-up is noodzakelijk.

7.2 Behandeling mondholtecarcinoom 7.2.1 Wat is de behandeling van voorkeur van het mondholtecarcinoom per lokalisatie en per T-classificatie? Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.



7.2.2 Wat is de behandeling van voorkeur van carcinomen gefixeerd aan de mandibula? Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Bij de behandeling van mondholtecarcinomen die zijn gelegen tegen of groeien in de mandibula geldt het volgende: om resectiemarges te bepalen, dient de uitgebreidheid van botaantasting te worden gebaseerd op zowel conventionele röntgenopnames als op een aanvullende CT en/of MRI (zie hoofdstuk Beeldvormende diagnostiek van de primaire tumor : het stroomdiagram); indien röntgenologisch geen aanwijzingen bestaan voor botaantasting, lijkt het bij een tumor die klinisch is gefixeerd aan de mandibula, aangewezen de aangrenzende cortex door middel van een marginale resectie mee te nemen. De vrije botmarge kan gelijk zijn aan die van de weke delen; bij erosieve botdefecten lijkt het aangewezen een 1 cm vrije marge aan te houden. Bij voldoende bothoogte van de resterende mandibula kan een marginale mandibularesectie geschieden; indien sprake is van diffuse botaantasting lijkt het aangewezen een vrije voorachterwaartse marge van minimaal 1,5 cm aan te houden; indien de canalis mandibularis door het voor tumorinvasie verdachte gebied loopt lijkt het aangewezen een voor-achterwaartse marge van minimaal 2 cm aan te houden.


7.3 Management negatieve hals mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 Inleiding Wanneer een patiënt met een T1,2 plaveiselcel carcinoom van de mondholte een risico van meer dan 20% heeft op aanwezigheid van occulte cervicale metastasen (zoals bij een invasiediepte van meer dan 4 mm), is er een indicatie voor een electieve behandeling van de hals. Indien de primaire tumor chirurgisch wordt behandeld, is er een indicatie om een electieve halsklierdissectie uit te voeren. Voor een meerderheid van de patiënten betekent dit echter een overbehandeling die gepaard kan gaan met morbiditeit, zoals functionele beperkingen, sensibiliteitsstoornissen en cosmetische bezwaren. Een minder belastende methode voor het diagnosticeren van halskliermetastasen is de schildwachtklierprocedure. In dit hoofdstuk wordt bekeken of een schildwachtklierprocedure ten opzichte van de electieve halsklierdissectie een goed alternatief is voor de pathologische stadiëring van de hals.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn twee systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen: 1 Wat is het effect van een schildwachtklierprocedure voor het pathologisch stadiëren van de hals op de overleving, de kwaliteit van leven en complicaties in vergelijking tot een electieve halsklierdissectie bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 en een klinisch en radiologisch negatieve hals? 2 Wat is de negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure voor het pathologisch stadiëren van de hals in vergelijking tot een electieve halsklierdissectie of een follow-up van minimaal vijf jaar bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 en een klinisch en radiologisch negatieve hals.

Zoeken en selecteren van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar literatuur over de schildwachtklierprocedure bij patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage. De literatuurzoekactie leverde 147 treffers op. Studies voor literatuuranalyse 1 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: - origineel onderzoek; - vergelijkend onderzoek of systematische review van vergelijkend onderzoek waarin de schildwachtklierprocedure wordt vergeleken met conventionele halsklierdissectie op de uitkomstmaat overleving, kwaliteit van leven en/of complicaties; - patiëntenpopulatie: patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 en een klinisch en radiologisch negatieve hals.


Studies voor vraagstelling 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: - origineel onderzoek; - vergelijkt de schildwachtklierprocedure met conventionele halsklierdissectie of minimaal vijf jaar follow-up als referentietest; - negatief voorspellende waarde is gepresenteerde of er is voldoende datapresentatie om negatief voorspellende waarde te kunnen berekenen; - patiëntenpopulatie: patiënten met een mondholtecarcinoom stadium 1 of 2 en een klinisch negatieve hals. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden acht studies geselecteerd, waarvan alle studies voor vraagstelling 2. Bij nadere bestudering werden Taylor et al., (2001), Rigual et al., (2005) en Ionna et al., (2002) geëxcludeerd omdat, naar mening van de werkgroep, de schildwachtklier histopathologisch insufficiënt onderzocht is, namelijk zonder behulp van immunohistochemische kleuring. De vijf overgebleven studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence tabellen hiervan kunt u in de bijlage vinden. In de evidencetabellen zijn alleen de data opgenomen die gerelateerd zijn aan de vraagstelling. Alkureishi et al., (2010) presenteerde de resultaten voor orofarynx- en mondholtecarcinoom niet separaat. Deze studie is echter toch geïncludeerd, omdat de verhouding ten opzichte van mondholtecarcinoom respectievelijk 1/79 betreft en volgens de richtlijncommissie dus verwaarloosbaar is.

Samenvatting literatuur Schildwachtklierprocedure versus electieve halsklierdissectie op de overleving, de kwaliteit van leven en complicaties Geen onderzoek heeft deze vraagstelling onderzocht.

Conclusie Overleving, kwaliteit van leven en postoperatieve complicaties --

Geen onderzoek heeft de schildwachtklierprocedure vergeleken met de selectieve halsklierdissectie op de uitkomstmaten Overleving, kwaliteit van leven en postoperatieve complicaties.

Samenvatting literatuur Negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure Beschrijving studies Voor vraagstelling 2 werden vijf studies gevonden. Al deze studies onderzochten de negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure voor de stadiëring van de hals. drie studies gebruikten een electieve halsklierdissectie als referentietest (Burcia 67 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

et al., 2009; Civantos et al., 2010; Burns et al., 2009). In al deze studies werd de pathologische stadiëring van de schildwachtklieren bepaald met behulp van HE en immunohistochemische kleuring met behulp van pankeratine op seriecoupes. De overige klieren werden geanalyseerd door standaard pathologisch onderzoek (HE kleuring op een doorsnede). De studies van Alkureishi et al., (2010) en Kovacs et al., (2008) gebruikten het optreden van halskliermetastasen als initieel recidief gedurende een follow-up van gemiddeld meer dan vijf jaar als referentietest. De pathologische stadiëring van de schildwachtklieren werd bepaald met behulp van HE en immunohistochemische kleuring met behulp van pankeratine op seriecoupes. In alle studies werden patiënten met T1/T2 mondholtecarcinomen geïncludeerd. Resultaten Studie Burcia, 2010 Alkureishi, 2010 Civantos, 2010 Burns, 2009 Kovacs, 2008

N 37 79 140 10 103

Negatief voorspellende waarde 100% (22/22) 94% (49/52) 94% (100/106) 100% (7/7) 100% (94/94)

Conclusie

Niveau B

De negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure voor het pathologisch stadiëren van de hals bij patiënten met T1-2 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte en een klinisch negatieve hals ligt tussen de 94% en 100%. Bronnen (Burcia et al., 2010; Alkureishi et al., 2010; Civantos et al., 2010; Burns et al., 2009)

Overwegingen De negatief voorspellende waarde van de electieve halsklierdissectie en de schildwachtklierprocedure lijken vergelijkbaar. Vanwege geringere morbiditeit, zoals functionele beperkingen, sensibiliteitsstoornissen en cosmetische bezwaren, zal daarom in eerste instantie voor de schildwachtklierprocedure gekozen kunnen worden voor een pathologische stadiëring van de hals. Er kunnen technische redenen zijn om toch voor een electieve halsklierdissectie te kiezen, zoals de lokalisatie van de tumor, een ontstoken gl. submandibularis ten gevolge van obstructie door de tumor en dergelijke. Patiënten waarbij de schildwachtklier niet kan worden geïdentificeerd tijdens de operatie, dienen in dezelfde setting alsnog een electieve halsklierdissectie te ondergaan. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd. De resultaten van de schildwachtklierprocedure kennen een leercurve. Het uitvoeren van een schildwachtklierprocedure vraagt daarom expertise van de nucleair geneeskundige en de chirurg. Daarnaast is afstemming tussen de disciplines en faciliteiten nodig om de procedure op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De organisatie van een hoofd-hals oncologisch centrum is zeer geschikt om een dergelijke procedure te introduceren. 68 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Aanbevelingen Indien er een indicatie is voor een chirurgische stadiëring van de hals bij patiënten met cT1-2N0 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte: - verricht indien mogelijk een schildwachtklierprocedure. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd; - een electieve halsklierdissectie is een goed alternatief voor bovenstaande.

Kennishiaat Het is niet onderzocht of de schildwachtklierprocedure tot een even goede of betere overleving leidt als de tot nu toe gebruikte electieve halsklierdissectie bij het pathologisch stadiëren van de hals bij cT1-2N0 plavieselcelcarcinomen van de mondholte. OPM: Hoofdstuk Kennishiaten op einde van richtlijn is onder andere een bundeling van deze paragraaf.

Literatuurlijst Frerich B, Förster M, Schiefke F, et al. Sentinel lymph node biopsy in squamous cell carcinomas of the lips and the oral cavity - a single center experience. J Surg Oncol 2007;95(2):97-105.



Zoektermen met als onderwerp Medline 6 (((oral or mouth) adj3 (cancer* or Neoplasm* or carcinom* or tumo?r* or (OVID) malignanc*)) or OSCC*).ti,ab. (19917) 7 exp Mouth Neoplasms/ (51976) 1946-feb. 2013 8 6 or 7 (58161) Engels, 9 Sentinel Lymph Node Biopsy/ (7107) Nederlands 10 Biopsy/ (130139) 11 limit 10 to yr="1966 - 2000" (78702) 12 (Sentinel adj3 Node).ti,ab. (8009) 13 9 or 11 or 12 (87931) 14 8 and 13 (1211) 15 Neck Dissection/ (5002) 16 (neck adj3 dissection*).ti,ab. (6107) 17 15 or 16 (8511) 18 14 and 17 (173) 19 Lymph Node Excision/ (23070) 20 8 and 19 (470) 21 18 or 20 (623) 22 limit 21 to (dutch or english) (471) 23 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (119460) 24 22 and 23 (4) 25 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. or group*.ti,ab.) not (animals/ not humans/) (2655161) 27 limit 18 to (dutch or english) (146) 29 25 and 27 (38) 30 24 or 29 (42) 31 exp epidemiological studies/ 32 18 not (24 or 29) and 31 (19) Embase 'sentinel lymph node biopsy'/exp/mj OR ('lymph node biopsy'/exp/mj AND [1974(Elsevier) 2001]/py) OR (sentinel NEAR/3 node):ab,ti AND (((oral OR mouth) NEAR/3 (cancer* OR neoplasm* OR carcinom* OR tumor* OR tumour* OR malignanc*)):ab,ti OR OCSS OR 'mouth tumor'/exp/mj) AND ('neck dissection'/exp/mj OR (neck NEAR/3 dissection*):ab,ti OR (elective NEAR/3 neck):ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim NOT 'conference abstract':it 32 referenties Cochrane Library (Wiley)

#2 (oral or mouth) near/3 (cancer* or Neoplasm* or carcinom* or tumor* or tumour* or malignanc*) or OCSS #3 MeSH descriptor: [Mouth Neoplasms] explode all trees #4 #1 or #2 or #3 #5 (Sentinel near/3 Node):ti,ab #6 MeSH descriptor: [Sentinel Lymph Node Biopsy] explode all trees #7 #5 or #6 #8 #4 and #7 #9 dissection #10 #8 and #9 1 protocol, 1 SR (DARE), 2 trials (alleen protocol is uniek)


hits 61


Referentie Alkureishi, 2010

Civantos, 2010 Dequanter, 2006

Inclusie / exclusie Inclusie (slechts 1/79 patiënten met oropharyngeal ipv oral carcinoma) Exclusie Inclusie (oral en oropharyngeal kunnen apart van elkaar geanalyseerd worden) Inclusie (oral en oropharyngeal kunnen apart van elkaar geanalyseerd worden) Inclusie Exclusie

Hart, 2005 Huber, 2011

Exclusie Exclusie

Keski-Säntti, 2007

Exclusie

Kovacs, 2009 Langhans, 2013

Inclusie Exclusie

Lonna, 2002 Minamikawa, 2005 Nieuwenhuis, 2005 Pastore, 2002

Inclusie Exclusie

Payoux, 2005 Pezier, 2012 Riqual, 2005 Ross, 2002 Ross, 2004a Ross, 2004b

Exclusie Exclusie Inclusie Exclusie Exclusie Exclusie

Santaolalla, 2008 Schiefke, 2009 Shoaib, 2001 Stoeckli, 2009 Tartaglione, 2008

Exclusie Exclusie Exclusie Exclusie Exclusie

Taylor, 2001

Inclusie (oral en oropharyngeal kunnen apart van elkaar geanalyseerd worden) Exclusie Exclusie

Bree, 2008 Burcia, 2010

Burns, 2009

Terada, 2005 Terada, 2011

Reden van exclusie

Betreft geen origineel onderzoek

Andere patiëntenpopulatie. 1/10 pat met oropharynx carcnioom, onvoldoende datapresentatie om patiënt te excluderen van analyse Onjuiste patiëntpopulatie T1 to T4 Andere vraagstelling (of het membraaneiwit podoplanin een voorspellende waarde heeft voor de status van lymfeknopen) Andere patiëntenpopulatie. T1,2 en T3 en oral en oropharynx kunnen niet apart van elkaar geanalyseerd worden Andere vraagstelling (onderzoekt of grootte en vorm van de lymfeknoop een voorspellende waarde heeft voor metastasen en kwaadaardigheid) Onjuiste patiëntpopulatie T1-T4 Onjuiste patiëntpopulatie T2 to T4 Resultaten van oral carcinoma kunnen niet apart van oropharynx geanalyseerd worden Onjuiste patiëntpopulatie T1 to T4 Te korte follow-up om NVW te kunnen berekenen

Exclusie Exclusie

Onjuiste patiëntpopulatie T1-T4 Andere vraagstelling Oral kan niet apart van “phaynx”geanalyseerd worden Onjuiste patiëntpopulatie T1-T3 Onjuiste patiëntpopulatie T1-T4 Onjuiste patiëntpopulatie T1-T4 Betreft geen origineel onderzoek Andere vraagstelling (of injectie met bepaalde stof geschikt is voor SNB bij mondholtetumoren)

Onjuiste patiëntpopulatie. T1-T4 Onvoldoende follow-up om als referentietest te dienen.


Bijlage 3 hoofdstuk 7.3 Evidence table for diagnostic test accuracy studies Research question: Wat is de negatief voorspellende waarde van de schildwachtklierprocedure voor de stadiëring van de klinisch en radiologisch negatieve mondholtecarcinoom stadium 1 of 2? Study Study Patient Index test Reference test Follow-up Outcome measures and reference characteristics characteristics (test of interest) effect size Sentinel node biopsy Burcia, Type of study: Inclusion criteria: Elective neck Endpoint of follow-up: Diagnostic accuracy values 2010 dissection Crosspatients with Mean 35.4 months (SD (cases in who SN could not sectional clinically staged Identification of 19.9), median 31 months be identified are excluded) study T1/T2 N0 sentinel nodes was by Analysis was done by routine oral/oropharyngeal lymphoscintigraphy Sensitivity for For how many participants I: 100% (7/7) peritumoral histopathology Setting: squamous cell after injection of colloid both non SNs were Tertiary no complete C: 58% (7/12) carcinoma (SCC) sulfur 99-Technetium. collected with neck outcome data available? center care Detection was dissection and N (%): Localization of SN Negative predictive value: Exclusion criteria: Country: Patients with performed by a previously excised failed in 3 cases, all with I: 100% (22/22) hamma SNs. France & UK history of head and portable tumours of the oral cavity, C: 81% (22/27) neck cancer, neck probe. one due to probe Conflicts of radiation therapy Elective neck malfunction and two The SN staging was dissection of levels I, because SN could not be interest: or neck surgery. with either The authors obtained only from the II, III, and IV for oral detected have no N total at baseline: SS-IHC analysis of the cancer and II, III, and preoperative or conflicting 37 (+ 16 with SN ,however there was IV for oropharyngeal lymphoscintigraphy with the probe. interests to oropharyngeal a triple analysis cancer. SCC, but those are performed of each SN: declare. excluded from Reasons for incomplete results described intraoperative outcome data described? here) diagnosis: lymph Yes nodes were bisected Important and imprint cytology prognostic was performed 2 factors : - routine definitive Groups analysis: each lymph comparable at node was cut into 2 baseline? mm sections and embedded with

hals bij patiënten met een Comments - Three types of analysis of SN were performed. SSIHC seemed to be most accurate, and so the outcomes in this table are based on analysis with SSIHC. The other techniques were intraoperative diagnosis and routine definitive analysis. Sensitivity of these techniques was 20.8% and 37.5% respectively. Negative predictive value was 86% and 89% respectively - There were two fatal neck recurrences in pN0pSN1 patients with no evidence of primary tumor recurrence. This information is not used to correct the outcomes.

Median age (range): 55.3 (2987) Sex (M/F): 37/16

Alkureishi 2010

Type of study: Multicenter prospective cohort study Setting: Plastic and Maxillofacial surgery units Country: UK, Germany, Denmark,

Inclusion criteria: patients with clinically staged T1/T2 N0 oral/oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC) Exclusion criteria: Patients in whom a sentinel node was unable to be identified were

optimal cutting temperature compound and snapfrozen in precooled isopentane in separate capsules. Top sections were stained with hematoxylin-eosin. From the same frozen block, two 5-µm thick sections were taken every 250 µm and immunohistochemistry was performed. Each lymph node was entirely sectioned every 2 mm and embedded in parafi. Limited step sections from the block were performed and then stained with hematein-eosin. - SS-IHC sentinel node biopsy (SNB) SNB procedure was done by triple diagnostic technique of preoperative lymphoscintigraphy (LSG), intraoperative injection of patent blue V dye, and handheld gamma probe

Nodal recurrence during 5-year followup

Endpoint of follow-up: Mean follow-up: 5.4 years (at least 5 years)

Negative predictive value of SNB (alone) for all tumors: 94% (49/52)

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 9/134=6.7% Sentinel nodes were not successfully harvested in 9 of 134 patients.

Sensitivity of SNB (alone) for all tumors: 87% (20/23)

24/52 SNB-alone patients


The sensitivity of SNB was significantly lower for floor of mouth tumours compared to for tumours not flour of mouth (67% vs

- This study actually is an intervention study, comparing SNB to SNBassisted END. For our guideline, we are not interested in this comparison. This study was therefore only used to determine the negative predictive value of SNB alone. --> N=79 - 1/79 patients had a

Italy, Spain Conflicts of interest: The authors have no conflicting interests to declare.

treated by standard individual unit protocols and were excluded from the study. N total at baseline: SNB: 79 (of which 78 with oral carcinoma) SNB assisted END: 55 Important prognostic 2 factors : Age, sex, and Tstage distribution did not differ significantly between groups.

Civantos 2010

Type of study: Multicenter prospective cohort study Setting: Intraoperative

Inclusion criteria: Patients with resectable T1 or T2 clinically N0 oral cavity SCCA Exclusion criteria:

=46% Of the 52 SNB-alone patients staged SNB negative, 11 developed second primary aerodigestive SCC tumors, 5 died due to unrelated causes, 4 developed local recurrence, 1 presented with distant metastasis, and 3 patients were lost to further follow-up.

radiolocalization. Sentinel nodes were trimmed into block a max of 2.5 mm thick. One initial section from each block was examined with H&E staining. Negative nodes were subsequently examined with H&E at 150-µm step-serial section (SSS)s. Nodes that remained negative were evaluated with cytokeratin AE1/3 imunohistochemistry (IHC) and IHC-positive slices were compared with adjacent sections to confirm tumor cells. When SSS or IHC was positive, but neck dissection specimen was negative, the patient was deemed to have micrometastic disease Pathologic status of SLN

Pathologic status of other lymph nodes.

SN identification was done by primary site injection with 99TCsulfur colloid (within

Neck dissection was performed at levels I, II, III and IV, guided by the gamma probe.

94%, p=0.016) and also the negative predictive values were lower for floor of mouth tumours, however not significant (91% vs 97%)

tumour of the tonsil (not oral cavity).

Sentinel node identification was lower for floor of mouth tumours than for other tumours (83% vs. 91%)

Reasons for incomplete outcome data described? yes

Endpoint of follow-up: no follow-up stated. Evaluation of lymph nodes is the endpoint For how many participants were no complete


Negative predictive value based on H&E only: 94% (100/106) Negative predictive value based on H&E, with additional IHC and SS if

Pathologists were blinded to institutional results.

Country: USA Conflicts of interest: One of the authors received a research funding from Neoprobe corporation

Minimally invasive lesions and lesions smaller than 6 mm in diameter, prior neck surgery, lip involvement, trauma, radiation or other recent cancer history. N total at baseline: 140 Important prognostic 2 factors : Median age (range): 58 (24-90) Sex (M/F): 85/55

18 hours before surgery). Serial nuclear imaging was performed. During surgery gamma probe was used.

The most prominent non-SLNs at each level was identified. Routine H&E histopathology was performed for both SLNs and non-SLNs.

outcome data available? N (%): 0

SLNs were sectioned at 2- to 3-mm intervals of thickness Additional sectioning and staining was permitted based on institutional standards. Routine H&E histopathology was performed. Blocks of the primary tumor or 20 unstained slides of SLN and the largest non-SLN at each level of the neck dissection were sent to the central specimen bank. If H&E was not grossly positive, the specimen bank reevaluated by IHC for cytokeratin. Four slides of each negative H&E SLN or largest non-SLN was stained for keratin by standard


necessary: (102/106) - A small difference in NPV was found between experiences vs nonexperiences surgeons (NPV 100% and 95% respectively - False-negative rates were found to be 9.8% overall, 10% for tongue cancer, 25% for floor of mouth cancer and 0% for other oral cavity sites

Burns 2009

Type of study: Prospective cohort study Setting: Intraoperative Country: Ireland Conflicts of interest: None declared

Inclusion criteria: Patients with biopsy-proven T1– T3 SCC of the oral cavity and oropharynx who had no clinical or radiological evidence of cervical lymph node involvement Exclusion criteria: None. N total at baseline: 10 (+2 tonsil carcinoma and 1 T3 carcinoma, which were excluded from results described here) Important prognostic

immunoperoxidase technique with a commonly used panel of antibodies for cytokeratin. All cytokeratin-positivecell clusters were reviewed for morphology. Deeper sections were taken as needed. Pathological status of sentinel node biopsies Identification was done by a hand-held gamma probe. Analysis The sentinel lymph nodes were fixed and trimmed into 2 mm thickblocks. Each layer was stained with haematoxylin and eosin (H&E) and cytokeratin and then evaluated for the presence of metastatic disease.

Pathological status of remainder of neck dissection. The remainder of the neck specimen was dissected after fixation, andall lymph nodes larger than approximately 2.5 mm in maximum dimension were identified in their anatomical groups. Each lymph node was bisected through its long axis and onehalf was processed for histological examination. One H&E-stained section was prepared from each block and was examined for the presence of lymph

Endpoint of follow-up: 924 months For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0


Negative predictive value: 100% (7/7)

2

Kovacs 2008

Type of study: Prospective cohort study Setting: Intraoperative with outpatient clinic followup Country: Germany Conflicts of interest: Not stated

factors : Median age (range): 59.2 (3880) Inclusion criteria: patients with T12N0 squamous cell cancer of the oral cavity Exclusion criteria: None. N total at baseline: 103 Important prognostic 2 factors : Median age (range): 62 (24-90)

node involvement by tumour.

Pathological status of sentinel node biopsies Identification was done by a hand-held gamma probe. Definitive pathologic assessment of SNs involved fixing the nodes, initial routine histologic examination, additional step serial sections at approximately 150-lm intervals through the block with hematoxylin and eosin (H&E) staining, and immunocytochemistry that used the multicytokeratin antibody AE1/3. All immunocytochemistry positivity has been compared with the H&E serial section.

All patients were followed up in a strict regimen every month in the first year after treatment, every second month in the second year, and so on. All local and regional recurrences were noted as ending of the disease-free interval; deaths were noted for the overall survival calculation

Endpoint of follow-up: mean 6.7 years For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 11/94 patients died, but none because of neck metastases related to primary tumour.

false-negative result of SNB was defined as regional recurrence in the examined neck side during follow-up without the occurrence of second primary tumors in the upper aerodigestive tract.


Negative predictive value: 100% (94/94)

Patients with large T2 primary tumors and/or positive neck histology were scheduled to undergo postoperative radiotherapy.

Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies Research question: Wat is de negatief voorspellende waarde mondholtecarcinoom stadium 1 of 2? Study Was the Is the Is the time reference spectrum of reference period patients standard between (first representativ likely to reference author, e of the correctly standard and year of patients who classify the index test publicatio will receive target short enough n) the test in condition? to be practice? reasonably sure that the target condition did not change between the two tests?

Burcia 2010

yes/no/uncle ar Yes

yes/no/uncle ar Yes

yes/no/uncle ar Yes

van de schildwachtklierprocedure voor de stadiëring van de klinisch en radiologisch negatieve hals bij patiënten met een Did the whole sample or a random selection of the sample, receive verification using a reference standard?

Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result?

Was the reference standard independen t of the index test (i.e. the index test did not form part of the reference standard)?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard and vice versa?

Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?

Were uninterpreta ble/ intermediat e (unclear) test results reported?

Were withdrawal s from the study explained?

yes/no/uncle ar Yes

yes/no/uncl ear Yes

yes/no/uncl ear Yes

yes/no/uncl ear Yes

yes/no/uncle ar Yes

yes/no/uncl ear No

yes/no/uncl ear Yes

Level evidence

of

A2/B (small number of patients) B

Alkureishi Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes No Yes 2010 Civantos Yes Unclear Yes Yes Yes Yes Yes Yes No A2/B 2010 Burns Yes Unclear Yes Yes Yes Yes Unclear Yes No B 2009 Kovacs, Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes No Yes A2/B 2008 A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2. A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests. B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2. C: Non-comparative studies


7.4 Reconstructieve chirurgie mondholte- of orofarynxcarcinoom Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbeveling De werkgroep is van mening dat aan het opstellen van het behandelplan voor de patiënt met een mondholtecarcinoom een reconstructief chirurg. Overleg over de eventuele dentale revalidatie met de implantoloog en de prothetist.

Hoofdstuk 8 Behandeling orofarynxcarcinoom Uitgangsvragen 8.1 Behandeling T1-T2N0-N1 tumoren 8.2 Op welke wijze dienen vergevorderde (T1-2N2-3 en T3-4) orofarynxcarcinomen behandeld te worden? 8.3 Op welke wijze dient reconstructieve chirurgie plaats te vinden bij patiënten met een mondholte- of orofarynxcarcinoom? Subvragen 8.1.1 Op welke wijze dienen T1-T2N0-N1 orofarynxcarcinomen behandeld te worden? 8.1.2 Wat is de rol van minimaal invasieve chirurgie bij patiënten met een orofarynxcarcinoom stadium 1 en 2?

8.1 Behandeling T1-T2N0-N1 tumoren 8.1.1 Op welke wijze dienen T1-T2N0-N1 orofarynxcarcinomen behandeld te worden? Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.



8.1.2 Wat is de rol van minimaal invasieve chirurgie bij patiënten met een orofarynxcarcinoom stadium 1 en 2? Inleiding Technologische ontwikkelingen maken minimaal invasieve chirurgie in het gebied van de orofarynx mogelijk. Inmiddels wordt deze modaliteit ook in Nederland toegepast. Hierbij gaat het om laserchirurgie en robot-geassisteerde chirurgie als alternatief voor primaire radiotherapie. In de richtlijn van 2004 wordt chirurgie als alternatief genoemd voor radiotherapie, maar de aard van de chirurgie wordt hierin niet nader uitgewerkt.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en): Wat is het effect van minimaal invasieve chirurgie (laser of TORS) op de locoregionale controle, kwaliteit van leven, percentage patiënten dat een tweede behandeling krijgt en overleving in vergelijking tot radiotherapie bij patiënten met een orofarynxcarcinoom stadium 1 of 2.

Zoeken en selecteren van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar studies over minimaal invasieve chirurgie bij patiënten met een orofarynxcarcinoom. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde 263 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel onderzoek, vergelijkend onderzoek, vergelijking van minimaal invasieve chirurgie met radiotherapie, patiëntenpopulatie met orofarynxcarcinoom stadium 1 en 2 en minimaal een van de volgende uitkomstmaten: locoregionale controle, kwaliteit van leven, percentage patiënten dat een tweede behandeling krijgt of overleving. Op basis van titel en abstract werden geen studies geselecteerd.

Samenvatting literatuur Er zijn geen studies gevonden waarin robotchirurgie of laserchirurgie met radiotherapie werd vergeleken.

Conclusie Locoregionale controle, kwaliteit van leven, percentage patiënten dat een tweede behandeling krijgt en overleving -

Er is in de literatuur geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin is gekeken of er een verschil is in de locoregionale controle, de kwaliteit van leven, het percentage patiënten dat een tweede behandeling krijgt en overleving tussen robotchirurgie/(laser-)chirurgie en radiotherapie.


Overwegingen Robot chirurgie (voluit: robot geassisteerde chirurgie) en laser chirurgie zijn relatief nieuwe modaliteiten waarmee het vroege stadium orofarynxcarcinoom kan worden behandeld. Helaas zijn er geen vergelijkende studies beschikbaar waarbij deze nieuwe behandeling met radiotherapie wordt vergeleken. Voor wat betreft de overlevingscijfers uit gepubliceerd onderzoek wordt verwezen naar tabel 8.1. Tabel 8.1 Uitkomsten op gebied van overleving van observationele studies over laser- en robotchirurgie voor stadium I-II orofarynxcarcinoom. In de meeste gevallen werd ook adjuvante radiotherapie toegepast. Voor een juiste interpretatie wordt verwezen naar de originele publicaties. Referentie Laser/ Follow- Totale Ziektevrije Locoregionale Studiepopulatie robot up overleving overleving controle (N) Haughey 2011 Laser 3 jaar 86% 82% 203 Camp 2009 Laser 2 jaar 90% 94% 90% 71 Grant 2009 Laser 5 jaar 86% 94% 69 Genden 2011 Robot 18 mnd 90% 78% 91% 30 Park 2013 Robot 2 jaar 96% @ 2 j 92% 39 White 2010 Robot 2 jaar 86,5% 89 Cognetti 2012 Robot 18 mnd 90% 97% 30 Moore 2012 Robot 2 jaar 92.4% 66

Robotchirurgie Een terugkerend probleem is suboptimale expositie van het tumor gebied met behulp van de robot (Vergez et al., 2012). Over de eventuele toegevoegde waarde van een electieve halsklierdissectie is geen prospectief onderzoek beschikbaar. Voor wat betreft het optreden van permanente slikstoornissen wordt wisselend gerapporteerd: dit blijkt te variëren van incidenteel (Weinstein et al., 2010; Leonhardt et al., 2012; Park et al., 2013; Grant et al., 2009; Loyo et al., 2011) tot in 1/3 van de gevallen (Boudreaux et al., 2009; Haughey et al., 2011; Iseli et al., 2009; Sinclair et al., 2011; Rich et al., 2011). Laserchirurgie In een review van Rigby et al., (2011) wordt gesteld dat er vooral observationele studies zijn gepubliceerd, bestaande uit cohortstudies over het larynx carcinoom. Voor orofarynxcarcinoom is veel minder literatuur beschikbaar. Hierdoor is duidelijk weinig bewijs voor de effectiviteit van toepassen van laserchirurgie bij het orofarynxcarcinoom. Resectie van de primaire tumor Het gebruik van minimaal invasieve technieken voor de resectie van een primaire tumor heeft als voordeel dat met een eenmalige chirurgische procedure kan worden volstaan. Er zijn aanwijzingen dat de minimaal invasieve techniek tot weinig morbiditeit leidt (Weinstein et al., 2010; Leonhardt et al., 2012; Park et al., 2013; Grant et al., 2009; Loyo et al., 2011) en relatief veilig is (Weinstein et al., 2010; Boudreaux et al., 2009; Parmar et al., 2010; Genden et al., 2009). Een nadeel is de beperkte beschikbaarheid in Nederland. Informatievoorziening patiënten Het stadium I en II orofarynxcarcinoom kan in aanmerking komen voor chirurgische resectie met behulp van een minimaal invasieve techniek: laser chirurgie of robotgeassisteerde chirurgie. Patiënten dienen geïnformeerd te worden over deze mogelijkheid naast uitwendige radiotherapie. Verwijs patiënt, zo nodig en indien patiënt dit wenst, naar een centrum waar deze technieken beschikbaar zijn.


Aanbevelingen Overweeg minimaal invasieve chirurgie (TORS of laser) bij carcinoom van de tonsil of tongbasis stadium I of II bij patiënten, die middels proefendoscopie geschikt zijn bevonden. Informatievoorziening patiënten: Informeer patiënt over de mogelijkheden van minimaal invasieve chirurgie en radiotherapie. Verwijs patiënt, zo nodig, naar een centrum waar minimaal invasieve behandeling beschikbaar is.

Kennishiaat Het is onduidelijk met minimaal invasieve chirurgie (TORS of laser) een betere locoregionale controle en een betere kwaliteit van leven wordt bereikt dan met radiotherapie voor het behandelen van een primair orofarynxcarcinoom stadium I of II.

Literatuurlijst Camp AA, Fundakowski C, Petruzzelli GJ, et al. Functional and oncologic results following transoral laser microsurgical excision of base of tongue carcinoma. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2009;141(1):669. Cognetti DM, Luginbuhl AJ, Nguyen AL, et al. Early adoption of transoral robotic surgical program: preliminary outcomes. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2012;147(3):482-8. Genden EM, Kotz T, Tong CC, et al. Transoral robotic resection and reconstruction for head and neck cancer. Laryngoscope 2011;121(8):1668-74. Grant DG, Hinni ML, Salassa JR, et al. Oropharyngeal cancer: a case for single modality treatment with transoral laser microsurgery. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 2009;135(12):1225-30. Haughey BH, Hinni ML, Salassa JR, et al. Transoral laser microsurgery as primary treatment for advanced-stage oropharyngeal cancer: a United States multicenter study. Head & Neck 2011;33(12):1683-94. Iseli TA, Kulbersh BD, Iseli CE, et al. Functional outcomes after transoral robotic surgery for head and neck cancer. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2009;41(2):166-71. Leonhardt FD, Quon H, Abrahao M, et al. Transoral robotic surgery for oropharyngeal carcinoma and its impact on patient-reported quality of life and function. Head Neck 2012;34(2):146-54. Loyo M, Agrawal N, Pattani K, et al. Early post-operative function after transoral robotic surgery. Laryngoscope 2011;121(SUPPL. 4):s151. Moore EJ, Olsen SM, Laborde RR, et al. Long-term functional and oncologic results of transoral robotic surgery for oropharyngeal squamous cell carcinoma. Mayo Clin Proc 2012;87(3):219-25. Park YM, Kim WS, Byeon HK, et al. Oncological and functional outcomes of transoral robotic surgery for oropharyngeal cancer. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51(5):408-12. Rich JT, Liu J, Haughey BH. Swallowing function after transoral laser microsurgery (TLM) (plus or minus) adjuvant therapy for advanced-stage oropharyngeal cancer. Laryngoscope 2011;21(11):2381-90. Rigby MH, Taylor SM. Review of transoral laser microsurgery for cancer of the upper aerodigestive tract. Journal of Otolaryngology: Head and Neck Surgery 2011;40(2):113-21. Sinclair CF, McColloch NL, Carroll WR, et al. Patient-perceived and objective functional outcomes following transoral robotic surgery for early oropharyngeal carcinoma. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 2011;37(11):1112-6. Vergez S, Lallemant B, Ceruse P, et al. Initial multi-institutional experience with transoral robotic surgery. Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2012;147(3):475-81. Weinstein GS, O'Malley BW, Cohen MA, et al. Transoral robotic surgery for advanced oropharyngeal carcinoma. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 2010;136(11):1079-85. White HN, Moore EJ, Rosenthal EL, et al. Transoral robotic-assisted surgery for head and neck squamous cell carcinoma: one- and 2-year survival analysis. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery 2010;136(12):1248-52.



Database Medline (OVID) 2008-jan. 2013

Embase (Elsevier)

Cochrane (Wiley)

7 exp Oropharyngeal Neoplasms/ or ((oropharyngeal or oropharynx or transoral) adj3 (cancer* or Neoplasm* or carcinom* or tumo?r* or malignanc*.ti,ab.)).ti,ab. or OSCC.ti,ab. (10969) 8 Robotics/ or exp Surgical Procedures, Minimally Invasive/ or exp Laser Therapy/ or Microsurgery/ or (Robotic* or microsurg* or laser* or "Minimal* Invasive" or TORS).ti,ab. (547595) 9 7 and 8 (854) 10 limit 9 to (english language and yr="2008 -Current") (369) 11 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (117940) 12 10 and 11 (9) 13 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or group*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (2638485) 14 10 and 13 (82) 15 exp epidemiological studies/ (1467661) 16 10 and 15 (134) 17 12 or 14 (86) 18 16 not 17 (93) Totaal: 179 referenties – 178 uniek 'oropharynx tumor'/exp OR 'head and neck surgery'/mj OR ((oropharyngeal OR oropharynx OR transoral) NEAR/3 (cancer* OR neoplasm* OR carcinom* OR tumour* OR tumor* OR malignanc*.ti,ab.)):ab,ti OR oscc:ab,ti AND ('robotics'/exp OR 'minimally invasive surgery'/exp OR 'microsurgery'/exp OR 'low level laser therapy'/exp OR (robotic*:ab,ti OR microsurg*:ab,ti OR laser*:ab,ti OR 'minimal invasive':ab,ti OR 'minimally invasive':ab,ti AND tors:ab,ti)) AND [embase]/lim AND [2008-2013]/py AND 'clinical study'/exp AND 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT (animal* NOT human*) AND 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR group*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it)),54,30 Jan 2013 AND 'clinical study'/exp Totaal: 116 referenties – 85 uniek #1 MeSH descriptor: [Oropharyngeal Neoplasms] explode all trees #2 ((oropharyngeal or oropharynx or transoral) near/3 (cancer* or neoplasm* or carcinom* or tumour* or tumor* or malignanc*.ti,ab.)):ab,ti or oscc*.ti,ab #3 #1 or #2 #4 (Robotic* or microsurg* or laser* or "Minimal* Invasive" or TORS):ti,ab #5 MeSH descriptor: [Robotics] explode all trees #6 MeSH descriptor: [Surgical Procedures, Minimally Invasive] explode all trees #7 MeSH descriptor: [Laser Therapy] explode all trees #8 MeSH descriptor: [Microsurgery] explode all trees #9 #4 or #5 or #6 or #7 or #8 #10 #3 and #9 from 2008 to 2013


Totaal 263

3 references > 0 uniek Searches kostenperspectief Medline 26 exp "costs and cost analysis"/ (176014) (OVID) 27 economics/ (26733) 28 exp economics, hospital/ (18906) 29 exp economics, medical/ (13365) 30 exp economics, nursing/ (3872) 31 exp economics, pharmaceutical/ (2527) 32 exp "fees and charges"/ (26444) 33 exp budgets/ (11816) 34 ec.fs. (324270) 35 (economic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing$ or cost$ or budget$).ti,ab. (480885) 36 (value adj2 (money or monetary)).ti,ab. (1259) 37 (expenditure not energy).ti,ab. (9802) 38 or/26-37 (741746) 39 ((metabolic or energy or oxygen) adj1 cost$).ti,ab. (4440) 40 38 not 39 (737306) Embase 'health care cost'/exp/mj OR cost:ab,ti OR costs:ab,ti (Elsevier) Cochrane Economic evaluations (Wiley)


3

8.2 Behandeling vergevorderde (T1-2N2-3 en T3-4) orofarynxcarcinomen Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.


8.3 Reconstructieve chirurgie mondholte- of orofarynxcarcinoom Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbeveling Geen aanbevelingen actueel bevonden.


Hoofdstuk 9 Behandeling hypofarynxcarcinoom Uitgangsvragen 9.1 Op welke wijze dient een T1-T2N0 hypofarynxcarcinoom behandeld te worden? 9.2 Op welke wijze dient een T3-T4N0 hypofarynxcarcinoom behandeld te worden? 9.3 Op welke wijze dient een T1-T4N+ hypofarynxcarcinoom behandeld te worden?

9.1 Behandeling T1-T2N0 hypofarynxcarcinoom Inleiding Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Behandeling van T1N0 en T2N0 hypofarynxcarcinomen bestaat uit primaire radiotherapie van de primaire tumor en electieve radiotherapie van de hals beiderzijds (level II t/m IV; level VI en retrofaryngeale klieren op indicatie). Dosis voor electieve bestraling van de lymfklierlevels is 46 Gy in fracties van 2 Gy of een equivalent daarvan.

9.2 Behandeling T3-T4N0 hypofarynxcarcinoom Samenvatting literatuur Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.


9.3 Behandeling T1-T4N+ hypofarynxcarcinoom Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.



Hoofdstuk 10 Behandeling larynxcarcinoom Uitgangsvragen 10.1 Op welke wijze dienen premaligne afwijkingen voor larynxcarcinoom behandeld te worden? 10.2 Op welke wijze dienen T1 glottisch larynxcarcinomen behandeld te worden? 10.3 Welke behandeling verdient de voorkeur gelet op de stemkwaliteit als uitkomstmaat na radiotherapie en/of endoscopische laserbehandeling van het T1 glottisch larynxcarcinoom? 10.4 Op welke wijze dienen T1 supraglottisch larynxcarcinomen behandeld te worden? 10.5 Op welke wijze dienen T2- en kleine T3 larynxcarcinomen behandeld te worden? 10.6 Op welke wijze dienen T3- en T4 larynxcarcinomen behandeld te worden? 10.7 Op welke wijze dienen recidief T2-T4 larynxcarcinomen behandeld te worden?

10.1 Behandeling premaligne afwijkingen larynxcarcinoom Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbeveling Het is aannemelijk dat onbehandelde ernstige dysplasie/carcinoma in situ uitgaande van de ware stemplooien bij ongeveer de helft van de patiënten zal leiden tot een conversie naar invasief carcinoom. Er bestaat derhalve een indicatie voor behandeling.

10.2 Behandeling T1 glottisch larynxcarcinomen Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbeveling In de literatuur worden verschillende behandelingsopties voor het T1 glottisch larynxcarcinoom besproken als geaccepteerde behandeling: radiotherapie, endoscopische behandeling (meestal met CO2 laser) en uitwendige partiële chirurgie. In de literatuur geven de verschillende modaliteiten ongeveer dezelfde (ultieme) genezingskansen, zodat de functionele uitkomst, met name de stemkwaliteit, een belangrijk eindpunt is.


10.3 Behandeling na radiotherapeutische / endoscopische behandeling T1 glottisch larynxcarcinoom Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Gezien de vergelijkbare lokale controle na radiotherapie en endoscopische CO2laserchirurgie, is de werkgroep van mening dat bij oppervlakkige T1a laesies de behandeling met de laser de voorkeur verdient omwille van: - vermindering van morbiditeit en behandelingsduur voor de patiënt; - geringere kosten; - mogelijkheid van opnieuw endoscopische behandeling bij recidief; - het achter de hand hebben van radiotherapie voor recidief/conversie naar infiltratief carcinoom, dan wel voor een tweede primaire tumor.

10.4 Behandeling T1 supraglottisch larynxcarcinomen Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Drie verschillende behandelingsopties voor het T1 supraglottisch larynxcarcinoom worden in de literatuur als geaccepteerde behandeling besproken: radiotherapie, endoscopische behandeling (meestal met CO2-laser) en horizontale supraglottische laryngectomie (HSL). In het merendeel van de studies zijn de series begrijpelijkerwijs klein.

10.5 Behandeling T2- en kleine T3 larynxcarcinomen Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.



10.6 Behandeling T3- en T4 larynxcarcinomen Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.


10.7 Behandeling recidief T2-T4 larynxcarcinomen Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.



Hoofdstuk 11 Behandeling speekselkliercarcinoom Uitgangsvragen 11.1 Wat is het management van de klinisch negatieve hals tijdens de resectie van een carcinoom van de parotis of de glandula submandibularis? 11.2 Wat is het beleid ten aanzien van de reconstructie van de nervus facialis bij patiënten met een parotiscarcinoom? 11.3 Wat is het beleid ten aanzien van irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren? (alle speekselklier tumoren en lokalisaties) 11.4 Wat zijn indicaties voor postoperatieve radiotherapie voor patiënten met speekselkliertumoren?

Algemene inleiding Maligne speekselkliertumoren kwamen in 2011 in Nederland voor bij 185 personen [1]. De grote gepaarde speekselklieren, glandulae parotideae, submandibulares, sublinguales unnen zijn aangedaan, evenals de kleine submucosale speekselklieren die overal in de bovenste lucht- en voedselweg voorkomen. De diagnostiek zal zich in eerste instantie richten op de primaire tumor en de lymfklieren in de hals. De behandeling bestaat in principe uit chirurgie met ruime marge. In de parotis is de ligging van (takken van de) nervus facialis veelal een beperkende factor bij de chirurgie. Postoperatief kan radiotherapie op indicatie worden toegepast, afhankelijk van de histologie van de primaire tumor, groeikenmerken, marges en lymfkliermetastasering.

11.1 Management klinisch negatieve hals Inleiding Wanneer cytologie van een primaire speekselkliertumor van de parotis op maligniteit wijst, zal er, afhankelijk van de uitbreiding van de tumor, een oppervlakkige dan wel totale parotidectomie worden uitgevoerd. In het geval van een klinisch negatieve hals, is het de vraag of daarbij ook een electieve halsklierdissectie moet worden verricht. Vervolgens is het de vraag of er ook kan worden volstaan met een selectieve halsklierdissectie.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende twee vraagstellingen: 1. Voor patiënten met een carcinoom van de glandula parotis: Wat is het effect van superselectieve halsklierdissectie (level II-III) tijdens de parotidectomie vergeleken met geen halsklierdissectie (eventueel aangevuld met radiotherapie) of alleen halsklierdissectie na positieve uitslag van een level II halsklierbiopt op de hieronder genoemde uitkomstmaten?


2.

Voor patiënten met een carcinoom van de glandula submandibularis: Wat is het effect van (super)selectieve halsklierdissectie (level I-III) tijdens de resectie van de primaire tumor in de glandula submandibularis, vergeleken met geen halsklierdissectie (eventueel aangevuld met radiotherapie) of alleen halsklierdissectie na positieve uitslag van een biopt op de hieronder genoemde uitkomstmaten?

Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte “lokaal en regionaal recidief” een voor de besluitvorming belangrijke uitkomst. Daarnaast achtte de werkgroep “metastase op afstand”, “overleving”, “overleving met zoveel mogelijk behoud van functie”, “kwaliteit van leven”, “majeure postoperatieve complicaties (zoals heroperatie of onbedoelde IC opname)” en “ernstige bijwerkingen radiotherapie (radionecrose van bot en kraakbeen, ototoxiciteit, xerostomie en slikproblemen) voor de besluitvorming belangrijke uitkomsten en “ernstige bijwerkingen systemische chemotherapie (ototoxiciteit, neurotoxiciteit, nierschade)” werden als minder belangrijk uitkomsten meegenomen. Zoeken en selecteren van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar carcinomen van de glandula parotis of glandula submandibularis en (super)selectieve halsklierdissectie. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage. De literatuurzoekactie leverde 224 treffers op. Voor vraagstelling 1 werden studies geselecteerd op grond van de volgende criteria: - vergelijkend onderzoek of systematische reviews van vergelijkend onderzoek; - vergelijking van (super)selectieve halsklierdissectie met geen (super)selectieve halsklierdissectie of halsklierddissectie na positieve uitslag biopt; - patiënten met een carcinoom van de glandula parotis; - rapportage van minstens een van de hierboven genoemde uitkomstmaten. Voor vraagstelling 2 werden studies geselecteerd op grond van de volgende criteria: - vergelijkend onderzoek of systematische reviews van vergelijkend onderzoek; - vergelijking van selectieve halsklierdissectie met geen selectieve halsklierdissectie; - patiënten met een carcinoom van de glandula submandibularis; - rapportage van minstens een van de hierboven genoemde uitkomstmaten. In totaal werden 16 artikelen geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen voldeed uiteindelijk één studie aan alle selectiecriteria voor wetenschappelijke vraagstelling 1 (Zbären et al., 2005). De evidencetabel hiervan kunt u in bijlage vinden.

Samenvatting literatuur Ad 1) Electieve selectieve halsklierdissectie versus geen electieve selectieve halsklierdissectie bij patiënten met een carcinoom van de glandula parotis In één retrospecief cohort (Zbären et al., 2005) ondergingen 83 patiënten met een primair carcinoom van de parotis en een klinisch negatieve hals een parotidectomie, eventueel gevolgd door postoperatieve radiatie. 41 patiënten hiervan ondergingen een 92 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

electieve selectieve halsklierdissectie (niveau I-III) en 42 patiënten ondergingen geen electieve halsklierdissectie. De gemiddelde follow-up was 64 maanden in de groep halsklierdissectie en 76 maanden in de controlegroep. 5-jaars lokale en regionale controle Zbären et al., (2005) rapporteerden een lokaal recidief bij vijf patiënten (12%) in de interventiegroep en 11 (26%) patiënten in de controlegroep (niet getoetst op significantie). Geen van de patiënten in de electieve halsklierdissectiegroep had een regionaal recidief, in de controlegroep hadden zeven patiënten (17%) een regionaal recidief (P=0,006). (Ziektevrije) overleving Aan het eind van de follow-up periode waren drie patiënten uit de interventiegroep en 4 uit de controlegroep overleden (doodsoorzaak: recidief). De overleving na 5 jaar was 86% in de halsdissectiegroep en 69% in de controlegroep (niet getoetst op significantie). De uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’, ‘majeure postoperatieve complicaties’ en ‘ernstige bijwerkingen radiotherapie’ zijn niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘lokale controle’, ‘regionale controle’ en ‘(ziektevrije) overleving’ is verlaagd, omdat 1) het een systematische review van niet gerandomiseerde studies betreft 2) het onduidelijk is op basis van welke criteria patiënten aan de behandelgroepen zijn toegewezen en 3) in de analyse niet gecontroleerd is voor prognostische factoren (beperkingen in de onderzoeksopzet). Tevens is het aantal onderzochte patiënten laag (impresicie).

Conclusie 5-jaars lokale en regionale controle

Zeer laag

Er zijn beperkte aanwijzingen dat een selectieve electieve halsklierdissectie de lokale en regionale controle verbetert bij patiënten met een parotis carcinoom en een klinisch negatieve hals. Bronnen (Zbären et al., 2005) (Ziektevrije) overleving Er zijn beperkte aanwijzingen dat de 5-jaars overleving hoger is na een electieve halsklierdissectie.

Zeer laag Er zijn beperkte aanwijzingen dat de ziektevrije 5-jaars overleving gelijk is tussen de halsklierdissectie- en de controlegroep. Bronnen (Zbären et al., 2005)


Kwaliteit van leven, majeure postoperatieve complicaties, ernstige bijwerkingen radiotherapie Er is geen vergelijkende studie gevonden waarin onderzocht is of er een verschil is in kwaliteit van leven, het voorkomen van majeure postoperatieve complicaties of ernstige bijwerkingen radiotherapie tussen (super)selectieve halsklierdissectie en geen halsklierdissectie bij patiënten met een parotis carcinoom en een klinisch negatieve hals. Ad 2) Electieve selectieve halsklierdissectie versus geen electieve selectieve halsklierdissectie bij patiënten met een carcinoom van de glandula submandibularis De werkgroep heeft geen vergelijkende studies gevonden die deze vraagstelling hebben onderzocht. Lokale en regionale controle, (ziektevrije) overleving, kwaliteit van leven, majeure postoperatieve complicaties, ernstige bijwerkingen radiotherapie Er is geen vergelijkende studie gevonden waarin onderzocht is of er een verschil is in lokale/regionale controle, (ziektevrije) overleving, kwaliteit van leven, het voorkomen van majeure postoperatieve complicaties of ernstige bijwerkingen radiotherapie tussen (super)selectieve halsklierdissectie en geen halsklierdissectie bij patiënten met een carcinoom van de glandula submandibularis en een klinisch negatieve hals.

Overwegingen Electieve selectieve behandeling hals bij een carcinoom van de glandula parotis De literatuur levert slechts zeer zwak bewijs op voor dat een selectieve halsklierdissectie (Level II-III) tot minder lokale en regionale recidieven en tot hogere overleving na vijf jaar leidt ten opzichte van geen halsklierdissectie. Een systematische review laat echter zien dat er bij patiënten met een carcinoom van de glandula parotis een grote kans bestaat occulte metastasen in de ipsilaterale hals (gewogen gemiddelde 23%; range 20%-33%) (Valstar et al., 2010). Omdat het gewogen gemiddelde hoger is dan 20% is adviseert de werkgroep om de hals electief te behandelen bij patiënten met een tumor van de glandula parotis (Weiss et al., 1994). Uit retrospectieve studies blijkt dat occulte metastasen in de hals met name voorkomen in Level II & III en dat die occulte metastasen met name voorkomen bij high- tot intermediate-grade tumoren (Ettl et al., 2012; Kawata et al., 2010; Klussmann et al., 2008; Armstrong et al., 1992; Stenner et al., 2012). In de studie van Chrisholm zijn geen skipmetastasen gevonden naar Level I en V zonder dat Level II is aangedaan (Chrisholm et al., 2011). Daarom is het te overwegen om parotistumoren met een cN0 hals, zeker bij tumoren met een hoge maligniteitsgraad, de hals electief chirurgisch te behandelen middels een selectieve electieve halskiersdissectie van Level II & III.


Electieve selectieve behandeling hals bij een carcinoom van de glandula submandibularis Bij glandula submandibularistumoren komt een N+ hals bij 40% van de patiënten voor (Pohar et al., 2011). De halskliermetastasen komen met name voor bij tumoren met een hoge malgniteitsgraad en dan voornamelijk in level I of II. Skip metastasen komen nauwelijks voor en occulte halskliermetastasen komen slechts in ongeveer 19,5% van de gevallen voor. (Han et al., 2012; Ettl et al., 2012). Omdat bij de resectie van de glandula submandibularis Level I & II al in het operatiegebied liggen is het aan te raden om deze Levels electief mee te nemen bij de tumorresectie, zonder dat dit extra morbiditeit veroorzaakt. Electieve selectieve behandeling hals bij carcinoom van de glandula parotis en submandibularis Uit de literatuur is niet te achterhalen of de electieve behandeling van de hals chirurgisch dan wel radiotherapeutisch verricht kan worden. Vanwege het feit dat bij de operatie van de glandula parotis of de glandula submandibularis de betrokken lymfeklieren in de hals in het directe operatiegebied ligt is het te overwegen om de hals meteen chirurgisch te behandelen. Voordeel is dan dat er zekerheid wordt verkregen over de histologie van de halsklieren, zodat de eventuele postoperatieve radiotherapie daarop kan worden afgestemd. Indien postoperatief pas blijkt dat er sprake is van een maligniteit van de glandula parotis of submandibularis en er nog geen electieve halsklierdissectie is verricht, kan er op basis van het risicoprofiel een indicatie zijn voor electieve radiatie van de hals (Terhaard et al., 2005).

Aanbevelingen Carcinoom van de glandula parotis Verricht bij een cN0 hals bij voorkeur een selectieve electieve halsklierdissectie (Level II en III) tijdens de chirurgische resectie van glandula parotis tumoren. Carcinoom van de glandula submandibularis Verricht bij een cN0 hals bij voorkeur een selectieve electieve halsklierdissectie (Level Ib, II en III) tijdens de chirurgische resectie van glandula submandibularis tumoren.

Kennishiaat Helaas is er in de literatuur geen prospectief onderzoek gevonden die onze uitgangsvraag kan onderbouwen. Er zouden daarom goed opgezette prospectieve onderzoeken uitgevoerd moeten worden naar het effect van (super)selectieve electieve halsklierdissectie (Level II-III) bij patiënten met een carcinoom van de glandula parotis. Voor patiënten met een carcinoom van de glandula submandibularis zou gekeken kunnen worden wat het effect is van selectieve electieve halsklierdissectie (Level I-III) tijdens de resectie van de primaire tumor.


Literatuur Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for elective treatment of the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer 1992;69:615–619. Chisholm EJ, Elmiyeh B, Dwivedi RC, et al. Anatomic distribution of cervical lymph node spread in parotid carcinoma. Head Neck 2011;33(4):513-5. Ettl T, Schwarz-Furlan S, Gosau M, et al. Salivary gland carcinomas. Oral Maxillofac Surg 2012;16(3):267-83. Han MW, Cho KJ, Roh JL, et al. Patterns of lymph node metastasis and their influence on outcomes in patients with submandibular gland carcinoma. J Surg Oncol 2012;106(4):475-80. Kawata R, Koutetsu L, Yoshimura K, et al. Indication for elective neck dissection for N0 carcinoma of the parotid gland: a single institution's 20-year experience. Acta Otolaryngol 2010;130(2):286-92. Klussmann JP, Ponert T, Mueller RP, et al. Patterns of lymph node spread and its influence on outcome in resectable parotid cancer. Eur J Surg Oncol 2008;34(8):932-7. Pohar S, Venkatesan V, Stitt LW, et al. Results in the management of malignant submandibular tumours and guidelines for elective neck treatment. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;40(3):191-5. Stenner M, Molls C, Luers JC, et al. Occurrence of lymph node metastasis in early-stage parotid gland cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269(2):643-8. Terhaard CHJ, Lubsen H, Rasch CRN, et al. The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumours. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2005;61(1):103-11. Valstar MH, van den Brekel MW, Smeele LE. Interpretation of treatment outcome in the clinically node-negative neck in primary parotid carcinoma: a systematic review of the literature. Head & Neck 2010;32(10):140211. Weiss MH, Harrison LB, Isaacs RS. Use of decision analysis in planning a management strategy for the stage N0 neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120(7):699-702. Zbären P, Schüpbach J, Nuyens M, et al. Elective neck dissection versus observation in primary parotid carcinoma. Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2005;132:387-91.


Bijlage 1 hoofdstuk 11.1 Zoektermen met als onderwerp 11.1 Electieve behandeling hals carcinoom parotis & submandibularis Medline 5 exp Salivary Gland Neoplasms/ or (("salivary gland*" or parotid or submandibular) adj3 (OVID) (tumo?r* or carcinoma* or neoplasm* or malign*)).ti,ab. (15097) 199013 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj maart review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or 2013 cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (121862) 17 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. or group*.tw.) not (animals/ not humans/) (2681058) 19 exp epidemiological studies 33 Neck Dissection/ (5026) 34 "Lymph Node Excision"/ (23201) 35 limit 34 to yr="1990 - 2003" (8548) 36 (Neck adj5 Dissect*).ti,ab. (6426) 41 33 or 35 or 36 (16905) 47 5 and 41 (535) 52 13 and 47 (1) - SR 53 17 and 47 (66) - RCT 54 limit 53 to (yr="1990 -Current" and (dutch or english)) (44) 55 19 and 47 (168) 56 limit 55 to (yr="1990 -Current" and (dutch or english)) (122) 57 54 or 56 (135) Cochrane #1 MeSH descriptor: [Salivary Gland Neoplasms] explode all trees (Wiley) #2 ("salivary gland*" near/3 (tumo?r* or carcinoma* or neoplasm* or malign*)) #3 #1 or #2 #4 MeSH descriptor: [Neck Dissection] explode all trees #5 MeSH descriptor: [Lymph Node Excision] explode all trees #6 #5 from 1990 to 2003 #7 Neck near/5 Dissect*:ti,ab #8 #4 or #6 or #7 #9 #8 and #3 from 1990 to 2013 1 SR en 1 trial (duitstalig, niet opgenomen) Embase ('salivary gland tumor'/exp/mj OR ('salivary gland' NEAR/3 (tumor* OR carcinoma* OR (Elsevier) neoplasm* OR malign*)):ab,ti OR ('salivary glands' NEAR/3 (tumour* OR carcinoma* OR neoplasm* OR malign*)):ab,ti) AND ('neck dissection'/exp/mj OR (neck NEAR/5 dissect*):ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [19902013]/py SR-filter, RCT-filter en 'clinical study'/exp 147 referenties – 88 uniek Searches kostenperspectief Medline 26 exp "costs and cost analysis"/ (176014) (OVID) 27 economics/ (26733) 28 exp economics, hospital/ (18906) 29 exp economics, medical/ (13365) 30 exp economics, nursing/ (3872) 31 exp economics, pharmaceutical/ (2527) 32 exp "fees and charges"/ (26444) 33 exp budgets/ (11816) 34 ec.fs. (324270) 35 (economic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing$ or cost$ or budget$).ti,ab. (480885) 36 (value adj2 (money or monetary)).ti,ab. (1259) 37 (expenditure not energy).ti,ab. (9802)


hits 223

1

38 or/26-37 (741746) 39 ((metabolic or energy or oxygen) adj1 cost$).ti,ab. (4440) 40 38 not 39 (737306) (1) Cochrane (Wiley) Embase (Elsevier)

'health care cost'/exp/mj OR cost:ab,ti OR costs:ab,ti (0) Economic evaluations (0)


Bijlage 2 hoofdstuk 11.1 Exclusietabel Auteur Han 2012 Stenner 2012 chrisholm 2011 Pohar 2011 Shibata 2011 Kawata 2010 Lloyd 2010 Valstar 2010 Klussmann 2008 Munir 2008 Chen 2007 Emerick 2007 Hosal 2003 Stennert 2003 Zbaren 2003

Reden exclusie Geen controlegroep en onjuiste interventie interventie niet gerelateerd aan uitkomstenmaten Onjuiste interventie en ontbreken controlegroep geen vergelijking op uitkomst tussen electieve halsdissectie en RT Ook benigne tumoren mogelijk voor expert opinion. Onjuiste vergelijking; selective neck dissection vs. modified radical neck dissection Prognostisch, geen evaluatie van interventie Review, interventie wordt niet gerelateerd aan uitkomstmaten niet juiste interventie Ook benigne tumoren interventie= bestraling. Onjuiste interventie, geen controlegroep Onjuiste patiëntengroep (salivary duct carcinoma) Geen controlegroep algemene beschrijving van diverse behandelingen, geen controlegroep


Bijlage 3 hoofdstuk 11.1 1

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series]) This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Research question: Wat is de electieve behandeling van de hals bij patiënten met een carcinoom van de parotis of glandula submandibularis? 2 3 Study Study Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control (C) Follow-up referenc characteristics e Inclusion criteria: Zbären Type of study: Describe Describe control Length of follow-up: 2005 Retrospective primary carcinoma of the parotid gland, intervention (treatment/procedure/test The median follow(treatment/proce ): cohort with a clinically negative neck up time for dure/test): survivors was 64 Setting: Exclusion criteria: Without elective neck months in the neck university metastatic disease, recurrence or Elective neck dissection dissection group Department of nonepithelial malignancies dissection and 76 months in Otorhinolaryng Levels II, III, I to Superficial parotidectomy the “observation” ology–Head and N total at baseline: III. N=10; group. Neck Surgery Intervention: 41 Total parotidectomy N= 22; Superficial Control: 42 Total parotidectomy with Loss-to-follow-up: Country: parotidectomy removal of facial nerve Intervention: 2 Switzerland Important prognostic factors : N= 2; N=10; Not stated Median age: Total Postoperative radiation of Source of I:63 parotidectomy primary tumor N= 24; Control: funding: C:62 N=33; Postoperative radiation of Not stated Not stated Total the neck N=7. Sex: parotidectomy Incomplete I: Not stated with removal of outcome data: C: Not stated facial nerve N= 6 Intervention: Postoperative Not stated I vs. radiation of High-grade carcinomas 18 vs. 23 Control: primary tumor Carcinoma ex pleomorphic adenoma 5 vs. 8 N=29; Not stated Squamous cell carcinoma 5 vs. 1 Postoperative Adenocarcinoma NOS 3 vs.3 radiation of the Mucoepidermoid carcinoma 3 vs. 3 neck N=7.

Outcome measures 4 and effect size Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Recurrences I vs. C N=5 (12%) vs. N=11 (26%), (p value not calculated) Regional recurrence occurred in none of the patients with a elective neck dissection and in 7 patients in the “observation” group (17%) (P = 0.006). Mortality, Cause of death tumour recurrence I vs. C N=3 vs. N=4, (p value not calculated) Actuarial survival (at

Comment s

Study referenc e

Study characteristics

Patient characteristics

2

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Salivary duct carcinoma 1 vs. 5 Undifferentiated carcinoma 1 vs. 1 Adenoid cystic carcinoma 0 vs. 2 Low-grade carcinomas 23 vs. 19 Mucoepidermoid carcinoma 5 vs. 6 Acinic cell carcinoma 7 vs. 9 Myoepithelial carcinoma 4 vs.2 Adenoid cystic carcinoma 2 vs. 1 Epithelial-Myoepithelial carcinoma 2 vs. 1 Terminal duct carcinoma 1 vs. 0 Sebaceous cell carcinoma 1 vs. 0 Oncocytic carcinoma 1 vs. 0

3

Follow-up

Outcome measures 4 and effect size

Comment s

5 yrs) I vs. C 80 vs. 83% (p value not calculated) Disease free survival (at 5 yrs) I vs. C 86% vs. 69% (p value not calculated)

T1/T2: 29 vs. 32 T3/T4: 12 vs. 10 Groups comparable at baseline? Yes. Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders


11.2 Beleid reconstructie nervus facialis Inleiding In een aantal gevallen is het noodzakelijk om in het proces van excisie van de tumor met marge (een deel van) de perifere n. facialis op te offeren. Hierdoor kan verstoring van de mimiek optreden. In dit hoofdstuk wordt samengevat wat de mogelijkheden voor reconstructie zijn.


Overwegingen Gevolgen van beschadiging nervus facialis Indien bij parotis chirurgie de oogtak beschadigd raakt kan een lagophthalmus ontstaan en dreigt uitdroging van de cornea. Dit kan meestal voorkomen worden door het gebruik van oogzalf en een horlogeglas verband. Sommige chirurgen stellen oogheelkundige consultatie hiervoor op prijs. Dit is aangewezen als het oog rood blijft ondanks locale therapie. Primaire perioculaire chirurgie (inbrengen goudgewichtje en onderooglid inkorting) verkleint de noodzaak voor het gebruik van deze middelen (Watts et al., 2007; Golio et al., 2007). Indien bij de operatie de mondtak beschadigd raakt treedt er verlies van tonus op in de periorale spieren, die afhankelijk van de elasticiteit van het gelaat leidt tot scheefstand van de mond naar de gezonde zijde en problemen met praten, eten en drinken. Schade aan de frontale tak leidt tot wenkbrauwptosis; schade aan de marginale tak tot onderlip dysfunctie. Reconstructieve mogelijkheden: algemene opmerkingen Voor reconstructie van facialis dysfunctie komen statische methoden (fascia lata plastieken en huidcorrecties), dynamische methoden (kauwspiertransposities en vrije gevasculariseerde en geïnnerveerde spiertransplantaties) en zenuwherstellende methoden in aanmerking (Werker et al., 2007). Bij de keuze hiertussen hoeft leeftijd geen rol te spelen en verdient primaire zenuwreconstructie van met name de oog- en de mondtak - indien mogelijk - de voorkeur (Iseli et al., 2010). Secundaire reconstructie (nadat de bestraling is voltooid) heeft als potentieel nadeel dat er een grotere kans op het optreden van wondgenezingsstoornissen ontstaat. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat reconstructie met locale of regionale spierlappen of met fascia lata strips of met vrije spierlappen op zijn minst een theoretische kans geeft op tumor spil en bestraling van een groter veld noodzakelijk kan maken. De meningen over dit laatste zijn binnen de werkgroep richtlijn ontwikkeling overigens verdeeld en er ontbreekt literatuur hierover. Reconstructieve mogelijkheden: zenuwreconstructie Indien gekozen wordt voor zenuwreconstructie is het volgende van belang. Afhankelijk van de hoeveelheid transplantaat dat nodig is kan een veelheid aan zenuwen als graft gebruikt worden: de n. auricularis magnus, andere takken van de sensibele cervicale

plexus, de n. suralis, de r. superficialis van de n. radialis, de n. cutaneus antebrachii medialis en lateralis en de n. peroneus superficialis. De resultaten voor wat betreft reïnnervatie en functie van zenuwreconstructie van de mond- en de oogtak worden door de meeste auteurs als gunstig beschreven (tegenstanders: Stephanian et al., 1992; voorstanders: Volk et al., 2011; Iseli et al., 2010). Resultaten van reconstructie van de marginale tak met een zenuwtransplantaat zijn in functioneel opzicht teleurstellend (Kerrebijn et al., 1998). Volk (2011) rapporteert dat, indien proximaal slechts de hoofdstam van de nervus facialis resteert en distaal de verschillende facialis takken geïdentificeerd zijn, voor de periorbitale regio gebruik gemaakt kan worden van een transplantaat tussen de hoofdstam en oogtakken en voor de periorale regio van een transplantaat tussen de n. hypoglossus en de mondtakken. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat aanvullende verbetering van de wondbodem met locale of regionale spierlappen nuttig is (Motomura et al., 2011). Er zijn geen aanwijzingen dat zenuw-uitgroei negatief wordt beïnvloed door bestraling (Guntinas et al., 2007; Gullane et al., 1987; Reddy et al.,1999). In experimentele setting is de zenuw regeneratie door gevasculariseerde zenuwtransplantaten beter dan door niet gevasculariseerde, vooral in een verlittekend wondbed (Shibata et al., 1988). Er zijn echter geen klinische studies die dit verschil bevestigen. Reconstructieve mogelijkheden: statische correcties Indien gekozen wordt voor statische correctie met fascia lata, is deze gericht op het voorkomen van het ontstaan van grove asymmetrie in rust. Strips worden aan de mediale zijde verankerd in boven en onderlip, aan de mondhoek en aan de nasolabiaalplooi. Lateraal worden fixatiepunten gezocht aan de arcus zygomaticus en aan de kaakhoek. Men dient te waken voor te strak aanspannen van de strips. Reconstructieve mogelijkheden: dynamische correcties Indien gekozen wordt voor dynamische correctie, kan de m. masseter caudaal gedeeltelijk losgemaakt worden van de kaakhoek en naar de mond gebracht worden. Ook kan de m. temporalis gebruikt worden ter reanimatie van zowel de lach als de oogsluiting. Tenslotte kan een vrij gevasculariseerd en geïnnerveerd spiertransplantaat (m. gracilis of m. pectoralis minor) aangewend worden. Dit kan gereïnnerveerd worden op een facialis tak of gebruikmakend van de n. massetericus. In het eerste geval leidt dit veelal tot herstel van de spontane lach. In het tweede geval is het op elkaar zetten van de tanden nodig voor verplaatsing van de mondhoek.

Aanbevelingen Algemeen Voer primaire reconstructie van de zenuw uit bij zenuwbeschadiging na parotischirurgie. Voorkom uitdroging van het oog; denk hierbij aan druppels, horlogeglasverband en zalf. Bij onvoldoende resultaat kan gedacht worden aan bovenooglidverzwaring en onderooglid inkorting.


Zenuwreconstructie Overbrug een zenuwdefect met een zenuwtransplantaat dat met microchirurgische technieken ingehecht wordt. Statische correctie Gebruik statische correcties zo nodig in aanvulling op reïnnerverende ingrepen. Dynamische correctie Gebruik locale, regionale of vrije spierlappen als reïnnerverende ingrepen niet mogelijk zijn.

Literatuur Golio D, De Martelaere S, Anderson J, et al. Outcomes of periocular reconstruction for facial nerve paralysis in cancer patients. Plast Reconstr Surg 2007;119(4):1233-7 Gullane PJ, Havas TJ J Otolaryngol. Facial nerve grafts: effects of postoperative irradiation 1987;16(2):112-5. Guntinas-Lichius O, Straesser A, Streppel M. Quality of life after facial nerve repair. Laryngoscope 2007;117:421– 426. Iseli TA, Harris G, Dean NR, et al. Outcomes of static and dynamic facial nerve repair in head and neck cancer. Laryngoscope 2010;120(3):478-83. Kerrebijn JD, Freeman JL. Facial nerve reconstruction: outcome and failures. J Otolaryngol 1998;27(4):183-6. Motomura H, Yamanaka K, Maruyama Y, et al.Facial nerve reconstruction using a muscle flap following resection of parotid gland tumours with thorough recipient bed preparation. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011;64(5):595-601. Reddy PG, Arden RL, Mathog RH. Facial nerve rehabilitation after radical parotidectomy. Laryngoscope 1999;109(6):894-9. Shibata M, Tsai TM, Firrell J, et al. Experimental comparison of vascularized and nonvascularized nerve grafting. J Hand Surg [Am] 1988;13:358–365. Stephanian E, Sekhar L, Janecka IP, et al. Facial nerve repair by interposition nerve graft: results in 22 patients. Neurosurgery 1992;31:73-77. Volk GF, Pantel M, Streppel M, et al. Reconstruction of complex peripheral facial nerve defects by a combined approach using facial nerve interpositional graft and hypoglossal-facial jump nerve suture.Laryngoscope 2011;121(11):2402-5. Watts TL, Chard R, Weber SM, et al. Immediate Eye Rehabilitation at the Time of Facial Nerve Sacrifice. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2007;144;353–6. Werker PMN. Plastische chirurgie bij patiënten met een aangezichtsverlamming. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:287-94.


11.3 Beleid irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren Inleiding De behandeling van eerste keus bij speekselkliertumoren is chirurgie. Een klein deel van de speekselkliertumoren presenteert zich in een zodanig uitgebreid stadium, dat chirurgie niet meer mogelijk is. Op dit moment worden de meeste van deze patiënten behandeld met uitwendige radiotherapie met gebruik van fotonen. De vraag is welke andere behandelstrategieën bij deze patiënten leidt tot de meest optimale verhouding tussen lokale tumorcontrole en complicaties en uiteindelijk tot de beste overleving.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er twee systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstellingen: 1. Wat is het effect van radiotherapie met partikels (neutronen, koolstofionen en protonen) bij irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren op 1. lokale/regionale tumorcontrole (5 tot 10 jaar), 2. overleving (5 tot 10 jaar), 3. acute en late complicaties in vergelijking met radiotherapie met fotonen? 2. Wat is het effect van chemoradiotherapie bij irresectabele niet- gemetastaseerde speekselklier tumoren op 1. lokale/regionaletumorcontrole (5 tot 10 jaar), 2. overleving (5 tot 10 jaar), 3. acute en late complicaties in vergelijking met radiotherapie met fotonen? In de databases Medline (OVID) en Embase is vanaf 1990 gezocht naar chemoradiotherapie en radiotherapie met neutronen, koolstofionen en protonen bij patiënten met irresectabele speekselkliercarcinomen. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 308 treffers op. Studies voor vraagstelling 1 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische review van) vergelijkend onderzoek; vergelijking van radiotherapie met neutronen, koolstofionen, of protonen versus radiotherapie met fotonen; minimaal één van de volgende uitkomstmaten: op 1. lokale/regionale tumorcontrole (5 tot 10 jaar), 2. overleving (5 tot 10 jaar), 3. acute en late complicaties. Studies voor vraagstelling 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische review van) vergelijkend onderzoek; vergelijking van chemoradiatie versus radiotherapie met fotonen; minimaal één van de volgende uitkomstmaten: op 1. lokale/regionale tumorcontrole (5 tot 10 jaar), 2. overleving (5 tot 10 jaar), 3. acute en late complicaties. Op basis van titel en abstract zijn 11 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst bleken voor eerste vraagstelling twee artikelen te voldoen aan de selectiecriteria (Huber et al. 2001 en Laramore et al. 1993). Twee artikelen betreffen hetzelfde onderzoek en worden daarom samen behandeld (Stelzer et al,. 1994 en Laramore et al,. 1993). Voor vraagstelling 2 werden geen studies gevonden. 105 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Samenvatting literatuur Vraagstelling 1: A) Radiotherapie met neutronen versus radiotherapie met fotonen Eén RCT (Laramore et al., 1993) en één retrospectieve studie (Huber et al., 2001) vergeleken radiotherapie met neutronen met radiotherapie met fotonen. Laramore (1993) onderzocht 25 patiënten met een irresectabele primaire tumor of een recidief in de grote of kleine speekselklieren; Huber (2001) onderzocht 75 patiënten met vergevorderde, irresectabele, terugkerend of incompleet verwijderd adenoïdcysteus carcinoom. .De gebruikte radiotherapieschema’s kunt u vinden in de evidencetabel in bijlage. Lokale/regionale tumor controle De 10-jaar locoregionale controle was 56% na de neutronen therapie en 17% na de fotonen therapie (p=0,009) (Laramore et al., 1993). De 5-jaars lokale controle was 75% in de neutron-groep en 32% in de fotonen-groep (P= 0,015) (Huber et al., 2001). Overleving De 10-jaars overleving was gelijk tussen beide behandelgroepen, namelijk neutronen 15% vs. 25% fotonengroep (p=ns) (Laramore et al., 1993). Ook Huber et al., (2001) vonden geen significant verschil in overleving tussen de groepen. Bij een minimum follow-up van 40 maanden was de overleving in de neutronen arm 48% en in de fotonengroep 44%. Complicaties De graad 3 en 4 late toxiciteit was 17% bij de neutronenarm en 4% met fotonen therapie (Huber et al., 2001). Dit verschil was niet statistisch significant, maar wel klinisch relevant. Ook de acute toxiciteit was gelijk tussen alle behandelarmen.

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten lokale/regionale controle (5 tot 10 jaar), overleving en complicaties is zeer laag omdat het een observationeel onderzoek en een RCT met onduidelijke methodologie betreft (beperkingen in onderzoeksopzet). Bovendien werd het RCT vroegtijdig stopgezet zonder vooraf ‘stopping rules’ te definiëren. Daarnaast zijn beide studies van zeer geringe omvang (imprecisie).


Conclusie Lokale/regionale tumor controle

Zeer laag GRADE

Radiotherapie met neutronen lijkt de 5 en 10-jaars lokale/regionale controle te verbeteren bij patiënten met irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren in vergelijking met radiotherapie met fotonen. Bronnen (Huber et al., 2001; Laramore et al., 1993) Overleving

Zeer laag GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in overleving (follow-up 40 maanden tot 10 jaren) bij behandeling met radiotherapie met neutronen in vergelijking met radiotherapie met fotonen bij patiënten met irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren. Bronnen (Huber et al., 2001; Laramore et al., 1993) Complicaties

Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de kans op graad 3, 4 complicaties verhoogd is bij radiotherapie met neutronen ten opzichte van radiotherapie met fotonen. Bronnen (Huber et al., 2001)

B) Radiotherapie met koolstofionen versus radiotherapie met fotonen Er zijn geen studies gevonden die radiotherapie met koolstofionen vergeleken met radiotherapie met fotonen.

Conclusie

--

Er zijn geen studies gevonden die radiotherapie met koolstofionen vergeleken hebben met radiotherapie met fotonen bij patiënten met irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren op uitkomstmaten lokale/regionale tumorcontrole (5 tot 10 jaar), overleving (5 tot 10 jaar) en acute en late complicaties.

C) Radiotherapie met protonen versus radiotherapie met fotonen Er is geen studie gevonden die protonen radiotherapie vergeleek met fotonen.


Conclusie

--

Er is geen studie gevonden die radiotherapie met protonen vergeleek met radiotherapie met fotonen bij patiënten met een irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumor op de uitkomstmaten lokale/regionale tumorcontrole (5-10 jaar), overleving (5-10 jaar) en acute en late complicaties.

Vraagstelling 2: Chemoradiatie versus radiotherapie met fotonen Er zijn geen studies gevonden die het effect van chemoradiatie vergeleken met die van fotonen radiotherapie bij patiënten met een irresectabel speekselkliercarcinoom.

Conclusie

--

Er zijn geen studies gevonden die chemoradiatie vergeleken hebben met radiotherapie met fotonen bij patiënten met irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren op uitkomstmaten lokale/regionale tumorcontrole (5-10 jaar), overleving (5-10 jaar) en acute en late complicaties.

Overwegingen Fotonen/protonen Deze technieken hebben een vergelijkbare radiosensitiviteit, met theoretisch minder kans op complicaties met protonen. Fotonen Op basis van retrospectieve analyses dient bij een in opzet curatieve behandeling een dosis van minimaal 66-70 Gy gegeven te worden. Omdat deze tumoren zich vooral uitbreiden in de richting van de schedelbasis waarbij de toe te dienen stralingsdosis vaak wordt beperkt door de aanwezigheid van kritieke structuren (bijvoorbeeld visuele structuren, gehoor, etc.) binnen of in de directe nabijheid van het doelgebied dient gebruik te worden gemaakt van geavanceerde bestralingstechnieken (minstens IMRT) om de dosis in deze kritieke structuren zoveel mogelijk te beperken. Een aantal retrospectieve relatief kleinere series laten zien dat bij inoperabele speekselkliertumoren lokale controle kan worden bereikt in 4-50% van de gevallen, met een gewogen gemiddelde van 24% (Rafla 1977; Vikram 1984; Fitzpatrick 1986; Borthne 1986; Terhaard 2005; Mendenhall 2005; Chen 2006). Neutronen/koolstofionen Deze technieken hebben een driemaal hogere radiosensitiviteit. Neutronen Gerandomiseerde studies hebben laten zien dat met neutronen in vergelijking met fotonen een spectaculaire verbetering van de lokale tumorcontrole kan worden bereikt. Het feit dat er sprake is van een evidente toename van de ernstige late toxiciteit maakt deze therapie niet tot voorkeurstherapie.


Koolstofionen Bij patiënten met een inoperabel adenoidcysteus carcinoom kan overwogen worden om te bestralen met koolstof ionen. Koolstof ionen hebben als voordeel een vergelijkbaar radiobiologisch effect als neutronen zonder het nadeel van een toename van de ernstige late toxiciteit ten opzichte van de fotonen. Zij hebben als belangrijkste voordeel dat de dosisverdeling veel beter geoptimaliseerd kan worden. Dit maakt de koolstofionen mogelijk tot de therapie bij voorkeur, maar er zijn wereldwijd maar weinig centra beschikbaar. Patiënten zouden kunnen worden doorverwezen naar Heidelberg. Protonen Indien de operabele speekselkliertumor buiten maar in de directe nabijheid van kritieke structuren is gelegen en indien de gewenste dosis van 66-70 Gy niet kan worden gehaald zonder de drempeldoses in deze kritieke structuren te overschrijden en/of zonder een concessie te doen aan de dosis in het doelgebied, kan behandeling met protonen worden overwogen. Het verdient aanbeveling om in dergelijke gevallen een individuele dosisvergelijking te verrichten om te kijken of met protonen wel het gewenste effect kan worden bereikt ten aanzien van de dosisverdeling, alvorens over te gaan tot verwijzing naar een protonentherapie centrum. Chemoradiatie Data over de resultaten van chemoradiatie bij inoperabele speekselkliertumoren zijn zeer beperkt. Een aantal kleine retrospectieve studies laten zien dat concomitante chemoradiatie haalbaar lijkt te zijn met betrekking tot acute en late toxiciteit, maar het aantal patiënten per studie is te beperkt en de patiënt- en behandelkarakteristieken zijn te divers om harde conclusies te kunnen trekken (Haddad 2006; Schoenfeld 2011; Tavetyanon 2009). Bovendien betreft het vaak jonge patiënten met een goede performance. Bij deze groep valt chemoradiatie weliswaar te overwegen, maar de meerwaarde ten opzichte van radiotherapie alleen is onduidelijk. Op basis van de thans beschikbare literatuur dient radiotherapie alleen beschouwd te worden als de huidige standaard. De meerwaarde van de toevoeging van concomitante chemotherapie aan radiotherapie is onvoldoende aangetoond.

Aanbevelingen De standaard behandeling van patiënten met een irresectabele speekselkliertumor is radiotherapie door middel van fotonen, waarbij een minimale dosis van 66 tot 70 Gy dient te worden toegediend met behulp van geavanceerde bestralingstechnieken (tenminste IMRT of Tomotherapie). Overweeg protonentherapie of bestraling met koolstof ionen indien de gewenste dosis niet kan worden gegeven zonder de gebruikelijke drempeldoses in de kritieke structuren te overschrijden.


Literatuur Huber PE, Debus J, Latza D, et al. Radiotherapy for advanced adenoid cystic carcinoma: neutrons, photons or mixed beam? Radiotherapy and Oncology 2001;59:161-7. Laramore GE, Krall JM, Griffin TW, et al. Neutron versus photon irradiation for unresectable salivary gland tumors: Final report of an RTOG-MRC randomized clinical trial. International Journal of Radiation OncologyBiologyPhysics 1993;27:235–40. Stelzer KJ, Laramore G, Griffin T, et al. Fast neutron radiotherapy: The University of Washington experience. ActuOncologica 1994;33:275-80.


Bijlage 1 hoofdstuk 11.3 Database Medline (OVID) 1990-feb. 2014 Engels

Embase (Elsevier)

Zoektermen 1 ((salivary or parotid* or submandibular*) adj3 (tumo?r* or carcinoma* or neoplasm* or malign* or adenocarcinoma* or sarcoma*)).ti,ab. or exp Salivary Gland Neoplasms/ or ((OSCC or HNSCC).ti. and (gland*.ti,ab. or exp Salivary Glands/ or Adenoma/)) (15928) 25 limit 24 to (english language and yr="1990 -Current") (1272) 26 23 and 25 (12) 27 limit 23 to (english language and yr="1990 -Current") (16) 28 2 and 23 (18) 29 1 and 28 (13) 51 Protons/tu or exp Ions/tu or Heavy Ions/tu or Neutrons/tu (17820) 52 1 and 51 (34) 54 (Proton* or "heavy Ion*" or "carbon ion*" or Neutron*).ti,ab,kw. (115806) 55 1 and 54 (154) 56 55 or 52 (157) 57 exp Chemoradiotherapy/ or (Chemoradiotherap* or chemoradiat* or bioradiat*).ti,ab. or (chemo* adj3 (concomitant or concurrent or synchronous)).ti,ab. (17423) 58 1 and 57 (52) 69 exp Receptors, Steroid/ (68609) 71 (hormonal adj3 (treatment or therapy)).ti,ab. (12255) 73 (androgen* or estrogen or oestrogen* or progesteron*).ti,ab. (200305) 74 1 and 73 (137) 75 (dt or th).fs. or (treatment or therapy).ti,ab. (4963004) 76 74 and 75 (50) 79 69 or 73 (223671) 80 1 and 79 (151) 81 80 and 75 (51) 82 1 and 71 (5) 83 81 or 82 (53) 84 (unresectable or irresectable or unoperable or inoperable).ti,ab,kw. (21036) 85 1 and 84 (121) 86 56 or 58 or 83 or 85 (319) 88 limit 86 to (english language and yr="1990 -Current") (201) 89 exp "costs and cost analysis"/ (177152) 90 economics/ (26474) 91 exp economics, hospital/ (19175) 92 exp economics, medical/ (13499) 93 exp economics, nursing/ (3884) 94 exp economics, pharmaceutical/ (2493) 95 exp "fees and charges"/ (26666) 96 exp budgets/ (11942) 97 ec.fs. (327651) 98 (economic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing$ or cost$ or budget$).ti,ab. (488549) 99 (value adj2 (money or monetary)).ti,ab. (1292) 100 (expenditure not energy).ti,ab. (10052) 101 or/89-100 (752458) 102 ((metabolic or energy or oxygen) adj1 cost$).ti,ab. (4544) 103 101 not 102 (747914) 104 88 and 103 (1) 105 88 not 104 (200) 'salivary gland tumor'/exp/mj OR ((salivary OR parotid* OR submandibular*) NEAR/3 (tumor* OR tumour OR carcinoma* OR neoplasm* OR malign* OR adenocarcinoma* OR sarcoma*)):ab,ti OR (oscc:ab,ti OR hnscc:ab,ti OR 'oral squamous cell carcinoma':ab,ti OR 'head-and-neck squamous cell carcinoma':ab,ti AND (salivary:ab,ti OR 'salivary gland'/exp/mj)) AND ('heavy ion radiation'/exp/mj OR 'proton radiation'/exp/mj OR 'neutron radiation'/exp/mj OR proton*:ab,ti OR neutron*:ab,ti OR ((heavy OR carbon) NEAR/1


Totaal 309

ion*):ab,ti) OR ('chemoradiotherapy'/exp/mj OR chemoradiotherap*:ab,ti OR chemoradiat*:ab,ti OR bioradiat*:ab,ti OR (chemo* NEAR/3 (concomitant OR concurrent OR synchronous)):ab,ti)) OR ('steroid receptor'/exp/mj/dd_dt,dd_ad OR (androgen*:ab,ti OR estrogen:ab,ti OR oestrogen*:ab,ti OR progesteron*:ab,ti AND ('drug therapy':lnk OR treatment:ab,ti OR therapy:ab,ti)))) OR (salivary:ab,ti OR 'salivary gland'/exp/mj)) AND (unresectable:ab,ti OR irresectable:ab,ti OR unoperable:ab,ti OR inoperable:ab,ti)) AND [embase]/lim AND [1990-2014]/py 238 referenties AND ('health care cost'/exp/mj OR cost:ab,ti OR costs:ab,ti) (1) – 0 uniek


Bijlage 2 hoofdstuk 11.3 Auteur en jaartal Duberge 2012 Jereczek-Fossa 2006

Schulz-Ertner 2003

Huber 2001

Breteau 2000 Debus 1999

Fleurette 1996

Stelzer 1994

Laramore 1993 Mills 1992 Douglas, 2008

Reden van exclusie Artikel in het Frans. Exclusie. Narrative review; geen goede selectiecriteria, geen lijst van geincludeerde/geexcludeerde artikelen. Exclusie; niet de juiste uitkomstmaten. Geen vergelijkend onderzoek en onderzoekt adenoid cystic carcinoma’s in het algemeen en niet specifiek voor hoofd-halstumoren. Onjuiste I en C P alle patiënten met adenoid cystic carcinoma (verschillende tumor sites). I1=Fast 14.1 MV DT neutrons (is gelijk aan I1), I2 = Linac based photon radiation (zou onze C kunnen zijn) en C= combi van I1 en I2 Artikel in het Frans. Exclusie. Narrative review; geen goede selectiecriteria, geen lijst van geincludeerde/geexcludeerde artikelen. Exclusie. Narrative review; geen goede selectiecriteria, geen lijst van geincludeerde/geexcludeerde artikelen. Onjuiste I en C. I= fast neutrons. C = Photon / electron radiation. Onjuiste I en C I= fast neutron therapy C = conventional photon and/or electron radiotherapy Exclusie. Letter to the editor. Andere vergelijking: neutron radiotherapie in combinatie met gamma knife radiochirurgie met neutron radiotherapie alleen.

Inclusie


Bijlage 3 hoofdstuk 11.3 1

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series]) This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Research question: Wat is het management van irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren? (allespeekselkliertumoren en lokalisaties) 2 Study Study Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control Follow-up 3 reference characteristics (C) Huber Type of study: Inclusion criteria: Neutron Length of Photon radiation: 2001 Retrospective study Locally advanced, inoperable recurrent, or radiation: Linac-based photon follow-up: incompletely resected adenoid cystic carcinoma Fast 14.1 MV DT irradiation. Patients ranged Setting: of the head and neck were treated with neutrons. were treated with from 1 to University hospital radiation therapy between 1983 and 1995 Patients were megavolt equipment 160 treated with using 6-15 MV linac months Country: Exclusion criteria: deuterium photons. The fraction (median 51 Germany Not stated (0.25) 1 tritium size was 2 Gy given five months) neutrons (D 1 T) times a week. The while the N total at baseline: Source of funding: The median median dose for the surviving I-neutrons: 29 Not stated dose for the photon group was 64 patients I-mixed beam: 21 neutron therapy Gy (range 60-70). had a C-photons: 25 was 16 neutron minimum Gy (range 14follow-up 2 Important prognostic factors : of 40 17). months at Median age: the Overall: 55 (range 20-84) yrs Mixed beam: analysis. Combination of Sex: fast neutrons Loss-toOverall: female to male ratio 3:2 and linac based photon follow-up: Primary site: irradiation. The Not stated I-neutrons: median dose Parotid: 6 Incomplete was 8 neutron Submandibular: 3 outcome Gy (range 6-10) data: Sublingual: 1 combined with Not stated a median

Outcome measures and 4 effect size Local control- 5 yrs I-neutrons: 75% I-mixed beam: 32% I-photons: 32% P= 0,015, log-rank Survival (minimum of 40 months follow-up) survival. I-Neutrons: 14 (48%) of 29 patients. Median overall survival: 88 months I-mixed beam: 10 (47%) of 21 patients. Median overall survival: 60 months C-photon: 11 (44%) of 25. Median survival: 104 months. No significant difference between groups. Complications grade 3 or grade 4 late toxicities, I-neutron: 5 (17%) of 29

Comments Not randomized. Groups not comparable at baseline.

photon dose of 32 Gy (range 20-40); photons were delivered after the total neutron dose had been given

I-mixed beam: Parotid: 4 Submandibular: 2 Sublingual: 0 C-photons: Parotid: 4 Submandibular: 2 Sublingual: 2

I-mixed beam: 2 (10%) Photon: 1 (4%) of 25 Neutrons vs. photons: P= 0,12; Neutrons vs. mixed beam P= 0,45; Mixed beam vs. photons, P=0,59

Forty-two patients were treated primarily, 33 patients were treated as recurrences

Stelzer 1994

Type of study: RCT

Laramore 1993

Setting: University hospital Country: USA and Scotland Source of funding: National Cancer Institute

Groups comparable at baseline? No, the photon alone group included more patients treated for primary therapy or postoperative radiotherapy, which were later demonstrated as favourable factors for survival and local control, respectively Inclusion criteria: either inoperable or unresectable primary or recurrent malignant tumors of the major or minor salivary glands. Mucoepidermoid, carcinoma, acinic cell carcinoma, adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, and malignant mixed tumors. age between 18 and 76 years, no history of other prior malignancies (other than non-melanoma skin cancer), no prior radiation therapy, Karnofsky performance status of at least 60. Exclusion criteria: unmeasurable postoperative residual disease N total at baseline:

Neutron radiotherapy: radiation, was delivered with 12 fractions, 3 fractions per week, over 4 weeks.

Photon radiotherapy: patients from the United States received 70 Gy delivered over 7.5 weeks, and patients from Scotland received 55 Gy delivered over 4 weeks

The planned neutron dose varied slightly between the four participating facilities, based upon radiobiological


Length of follow-up: 10 yrs Loss-tofollow-up: 7 patients; refused treatment, had benign tumor, mucosal carcinoma not of salivary gland origin, prior rectal

1. Lokale/regionale tumorcontrole (5-10 jaar), 2. overleving (5-10 jaar), 3. acute en late complicaties 10 yrs local regional control probability I: 56% C: 17% P=0.009 10 yrs survival I: 15% C: 25% P=0.50

Intervention: 13 Control: 12

intercomparison studies. Range 16.5-22 Gy. 2

Important prognostic factors : Median age: I: C:

carcinoma. Incomplete outcome data: Not stated

Sex: I: % Male(21/28) C:% Male(19/28) Groups comparable at baseline? Patients stratified by surgical status (inoperable primary tumor vs. recurrent unresectabletumors), tumor size (>5 cm vs. < 5 cm), and histology (squamous or malignant mixed vs. others) Notes: 5. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 6. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 7. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 8. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders


Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) Research question: Wat is het management van irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren? (allespeekselkliertumoren en lokalisaties) Study Describ Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to selective Bias due to loss to Bias due to violation 5 reference e inadequate inadequate blinding inadequate blinding inadequate blinding outcome reporting follow-up? of method concealment of of participants to of care providers to of outcome on basis of the intention to treat 2 4 6 of allocation? treatment treatment assessors to results? analysis? 3 3 (first randomi allocation? allocation? treatment 1 3 author, sation allocation? publicatio n year) (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl ear) ear) ear) ear) ear) ear) ear) Stelzer Not unclear unclear unclear unclear unclear Unlikely unclear 1994; describe Laramore d 1993 1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission. 2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.. 3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported. 5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear 6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.


Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Research question: Wat is het management van irresectabele niet gemetastaseerde speekselklier tumoren? (allespeekselkliertumoren en lokalisaties) Study reference Bias due to a non-representative or ill- Bias due to insufficiently long, or Bias due to ill-defined or inadequately Bias due to inadequate adjustment 1 3 4 defined sample of patients? incomplete follow-up, or differences measured outcome ? for all important prognostic factors? in follow-up between treatment 2 groups? (first author, year of publication) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) Huber 2001 Likely, the photon alone group Unclear Unlikely Unlikely included more patients treated for primary therapy or postoperative radiotherapy, which were later demonstrated as favourable factors for survival and local control, respectively 1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.


11.4 Indicaties postoperatieve radiotherapie speekselkliertumoren Inleiding Maligne tumoren van de speekselklieren werden vroeger als radioresistent beschouwd. Er bestaat echter veel literatuur dat, voor patiënten met een maligne speekseltumor met een verhoogd risico op recidief na chirurgie, postoperatieve radiotherapie de locoregionale controle verbetert. Er bestaan geen gerandomiseerde studies naar de waarde van postoperatieve radiotherapie. De bewijsvoering berust op retrospectieve studies, zoals in Nederland uitgevoerd door de NWHHT. Landelijke NWHHT-richtlijnen voor de indicaties van postoperatieve radiotherapie bij maligne speekselklier tumoren ontbreken.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn is er twee systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstellingen: 1. Wat is het effect van postoperatieve radiotherapie op 1. lokale controle, 2.(loco)regionale-controle, 3. (ziektevrije) overlevingen 4. kwaliteit van leven in vergelijking tot geen postoperatieve radiotherapie na een chirurgische ingreep van maligne speekselkliertumoren (parotis, submandibularis en mondholte)? 2. Wat zijn onafhankelijke prognostische factoren voor lokale controle en (loco)regionale-controle bij patiënten met maligne speekselkliertumoren (parotis, submandibularis en mondholte)? In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar postoperatieve radiotherapie bij patiënten met speekselkliercarcinomen. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 301 treffers op. Studies voor vraagstelling 1 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische review van)vergelijkend onderzoek; vergelijking van postoperatieve radiotherapie versus geen postoperatieve radiotherapie; presentatie van het effect van postoperatieve radiotherapie per effect-modificator (T-stadiëring; histologie; resectievlakken; en zenuwinvasie) minimaal één van de volgende uitkomstmaten: lokale controle, (loco)-regionale controle, (ziektevrije) overleving of kwaliteit van leven. Studies voor vraagstelling 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematische review van) prognostisch onderzoek; identificatie van onafhankelijke prognostische factoren; presentatie van de hazard ratio met p-waarde of 95% BI van de co-variabelen verkregen uit multivariate analyse; en lokaal recidief of (loco-) regionaal recidief als uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract zijn 31 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst bleken acht studies te voldoen aan de selectiecriteria (Armstrong et al., 1990; Kirkbride et al., 2001; North et al., 1990; Pohar et al., 2005; Renehen et al., 1999; Chen, 2006; Shen et al., 2012; Terhaard et al., 2005).

Samenvatting literatuur 1. Postoperatieve radiotherapie versus geen postoperatieve radiotherapie Twee retrospectieve studies vergeleken de combinatie postoperatieve radiotherapie (N totaal=432) en chirurgie met alleen chirurgie(N totaal=158) bij patiënten met maligne speekselkliercarcinomen (submandibularis, parotis en mondholte)(Armstrong et al, 1990; Terhaard et al, 2005). In beide studies was de follow-up minstens 5 jaar. De bestraling schema’s zijn te vinden in de evidencetabellen in de bijlage. Lokale controle Postoperatieve radiotherapie verbeterde significant de 10-jaars lokale controle in vergelijking tot alleen chirurgie bij patiënten met a) T3-T4 tumoren (84% versus 18%; p<0.001), b) krappe resectie ( 95% versus 55%; p=0.003), c) irradicale resectie (82% versus 44%; p<0.001), d) botinvasie (86% versus 54%; p=0.04) en e) perineurale invasie (88%versus 60%; p=0.01) (Terhaard et al., 2005). Armstrong (1990) vond gunstigere resultaten voor de 5-jaars lokale controle in de groep postoperatieve radiotherapie bij patiënten met T3-T4 tumoren en/of patiënten met hooggradige tumor, statistisch niet significant. 5-jaars locoregionale controle In de groep postoperatieve radiotherapie werd bij patiënten met kliermetastasen een locoregionale controle gevonden van 69% ten opzicht van 40% in de controlegroep (p=0.05) (Armstrong et al., 1990). 5-jaars regionale controle Terhaard (2005) laat zien dat 86% van de patiënten met positieve halsklieren, die na de ingreep bestraald werden, vijf jaar na de ingreep tumorvrij zijn in vergelijking tot 62% in de controlegroep (p=0.03). Ziektevrije overleving Armstrong (1990) vond voor patiënten met een T1-T2 stadiëring een 5-jaars overleving van 82% wanneer deze werden bestraald ten opzichte van 96% wanneer deze niet werden bestraald (statistisch niet significant (NS)), voor patiënten met T3-T4 was de ziektevrije overleving 52% respectievelijk 10% (p=0.015), voor de klier metastases was deze 49% ten opzichte van 19% (p=NS) en voor een hooggradige tumor 57% ten opzichte van 28% (p=NS). Kwaliteit van leven en overall overleving Geen van de geïncludeerde studies had deze uitkomstmaten onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten de 10-jaars lokale controle, 5-jaars locoregionale controle, 5-jaars regionale controle, ziektevrije overleving is zeer laag omdat het geen gerandomiseerde onderzoeken betreft (beperkingen in onderzoeksopzet) en de studies van beperkte omvang zijn (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaten de 5-jaars lokale controle is zeer laag omdat het geen gerandomiseerde onderzoeken betreft (beperkingen in onderzoeksopzet), de studies van beperkte omvang zijn en de resultaten statistisch niet significant zijn (imprecisie). 120 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Conclusie 10-jaars lokale controle Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat postoperatieve radiotherapie de 10-jaars lokale controle verbetert bij patiënten met T3-T4 tumoren, krappe resectie, irradicale resectie, botinvasie enperineurale invasie. Bronnen (Terhaard et al., 2005) 5-jaars lokale controle

Zeer laag GRADE

Er lijkt een trend te zijn dat postoperatieve radiotherapie de 5-jaars lokale controle verbetert bij patiënten met T3-T4 tumoren en hooggradige tumoren. Bronnen (Armstrong et al., 1990) 5-jaars locoregionale controle

Zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat postoperatieve radiotherapie de 5-jaars locoregionale controle verbetert bij patiënten met kliermetastasen. Bronnen (Armstrong et al., 1990) 5-jaars regionale controle

Zeer lage GRADE

Er zijn aanwijzingen dat postoperatieve radiotherapie de 5-jaars regionale controle verbetert bij patiënten met positieve halsklieren. Bronnen (Terhaard et al., 2005) Ziektevrije overleving

Zeer lage Grade

Postoperatieve radiotherapie lijkt de vijf jaar-ziektevrije overleving te verhogen bij patiënten met T3-T4 tumoren. Er lijkt een trend te zijn dat postoperatieve radiotherapie de vijf jaarziektevrije overleving verbetert bij patiënten met kliermetastasen. Er lijkt een trend te zijn dat postoperatieve radiotherapie de vijf jaarziektevrije overleving verbetert bij patiënten met een hooggradige tumor. Bronnen (Armstrong et al., 1990) Kwaliteit van leven en overall overleving

--

Geen onderzoek heeft het effect van postoperatieve radiotherapie vergeleken met geen postoperatieve radiotherapie op kwaliteit van leven en overall overleving.


2. Onafhankelijke prognostische factoren Samenvatting literatuur Zeven retrospectieve studies onderzochten onafhankelijke prognostische factoren bij patiënten met speekselkliercarcinomen(submandibularis, parotis en mondholte) (Renehen et al., 1999; Kirkbride et al., 2001; Shen et al., 2012; Armstrong et al., 1990; Pohar et al., 2005; North et al., 1990; Chen et al., 2006). De follow-up periode varieerde van vier jaar (Pohar et al, 2011) tot een mediaan van 7,4 jaar (Kirkbride et al., 2001). Lokaal recidief Twee studies onderzochten voorspellers voor lokaal recidief na 5 jaar (Pohar et al., 2005; North et al., 1990). Postoperatieve radiotherapie (Pohar et al., 2005; North et al., 1990), toenemende leeftijd op het moment van diagnose (Pohar et al., 2005), aanwezigheid van positieve klieren (Pohar et al., 2005) en nervus facialis parese (North et al., 1990) werden als onafhankelijke prognostische factoren geïdentificeerd. Locoregionaal recidief Vier studies onderzochten voorspellers voor de uitkomstmaat locoregionaal recidief na 5 jaar (Renehen et al,1999; Kirkbride et al, 2001; Shen et al, 2012; Armstrong et al, 1990). Postoperatieve radiotherapie (Renehen et al,1999; Shen et al, 2012), toenemende grootte van de tumor (Renehen et al, 1999), toenemende T-stadiëring (Kirkbride et al, 2001; Shen et al, 2012; Armstrong et al, 1990), hogere leeftijd (Kirkbride et al, 2001) en NM-stadiëring (Armstrong et al, 1990) werden als onafhankelijke prognostische factoren gevonden. Chen et al (2007) heeft voorspellers geïdentificeerd voor de uitkomstmaat locoregionaal recidief na 10 jaar en vond T3-T4 tumoren, hooggradige tumoren, lymfekliermetastases en positieve snijvlakken als prognostisch onafhankelijke factoren.

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten lokaalrecidief en locoregionaal recidief na vijf jaar respectievelijk tien jaar is zeer laag. De vraag die de werkgroep feitelijk wenst te beantwoorden is wat de effectiviteit en complicaties zijn van postoperatieve radiotherapie. Dit is een interventievraag, waarbij gerandomiseerd onderzoek of observationeel vergelijkend onderzoek wenselijk is. Echter wordt nu een interventievraag beantwoord door middel van onderzoek op het domein van prognose (beperkingen in onderzoeksopzet). Tevens zijn de studies van beperkte omvang (imprecisie).

Conclusies Lokaal recidief Zeer lage GRADE

Postoperatieve radiotherapie, hogere leeftijd, positieve klieren en nervus facialis parese lijken onafhankelijke prognostische voorspellers te zijn voor lokaal recidief. Bronnen (Pohar et al., 2005; North et al., 1990)


Locoregionaal recidief na tien jaar Zeer lage GRADE

T3-T4 speekselkliertumoren, hooggradige tumoren, positieve snijvlakken en lymfekliermetastasen lijken onafhankelijke prognostische factoren te zijn voor locoregionaal recidief na tien jaar. Bronnen (Chen et al., 2006) Locoregionaal recidief na vijf jaar

Zeer lage GRADE

Postoperatieve radiotherapie, toenemende TNM-stadiering, toenemende grootte van de tumor en hogere leeftijd lijken onafhankelijke prognostische factoren te zijn voor locoregionaal recidief na vijf jaar. Bronnen (Renehen et al., 1999; Kirkbride et al., 2001; Shen et al., 2012; Armstrong et al., 1990)

Overwegingen In de literatuur worden geen gerandomiseerde studies gevonden naar postoperatieve radiotherapie voor maligne tumoren van de speekselklieren. Door de relatieve zeldzaamheid van speekselklier tumoren met ook wisselende locaties (vooral parotis, mondholte en submandibularis, maar ook veel kleine speekselklieren in de pharynx, lip) en wisselende histologie (24 subclassificaties, vaak onderverdeeld in laag en hoog maligne) valt ook niet te verwachten dat een gerandomiseerde studie mogelijk is. Vandaar dat de richtlijn gebaseerd is op de grote retrospectieve studies met een lange FU en een uitgebreide statistische analyse. De Nederlands NWHHT studie is hier een goed voorbeeld van. Bij analyse van deze studies komt enerzijds naar voren dat er geen indicatie voor postoperatieve radiotherapie is voor radicaal geopereerde, laaggradige, T1-T2 maligne tumoren van de speekselklier. Voor krappe en irradicaal geopereerde speekselklieren tumoren, T3-T4, perineurale groei en bij hoge graad wordt iha in de studies een positief effect op de lokale controle gezien van postoperatieve radiotherapie, de invloed op de algehele overleving levert wisselende resultaten op. In de Nederlandse studie leverde postoperatieve radiotherapie met betrekking tot de regionale controle winst op in geval van positieve klieren, ongeacht aantal en extranodale groei. Daar waar voor het plaveiselcelcarcinoom van de mucosa van hoofdhals tumoren winst voor de regionale controle wordt gezien vanaf twee klieren zonder extranodale groei, dan wel vanaf één klier met extranodale groei, is dit bij maligne speekselkliertumoren niet uitgebreid bestudeerd. Vandaar de overweging om bij maligne speeksel kliertumoren vanaf twee of meer positieve klieren, onafhankelijk van extranodale groei, postoperatief regionaal te bestralen. Voor de veldkeuze en bestralingsdosis wordt verwezen naar de handboeken (Perez et al., Principles and practice of Radiation Oncology, 2013).


Aanbevelingen Postoperatieve radiotherapie is geïndiceerd bij: - krappe of irradicale resectie; - T3, T4 tumoren; - perineurale tumorgroei langs grote zenuwen (zenuwen met een naam); - hooggradige tumoren; - extranodale groei. Overweeg postoperatieve radiotherapie bij: - twee of meer positieve klieren zonder kapseldoorbraak.

Literatuur Armstrong JG, Harrison LB, Spiro RH, et al. Malignant tumors of major salivary gland origin. A matched-pair analysis of the role of combined surgery and postoperative radiotherapy. Archives of Otolaryngology -Head & Neck Surgery 1990;116(3):290-3. Chen AM, Granchi PJ, Garcia J, et al. Local-regional recurrence after surgery without postoperative irradiotion for carcinomas of the major salivary glands: implications for adjuvant therapy. Int J RadiatOncol Biol Phys 2007;67(4):982-7. Kirkbride P, Liu FF, O'Sullivan B, et al. Outcome of curative management of malignant tumours of the parotid gland. J Otolaryngol 2001;30(5):271-9. North CA, Lee DJ, Piantadosi S, et al. Carcinoma of the major salivary glands treated by surgery or surgery plus postoperative radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 1990;18(6):131926. Pohar S, Gay H, Rosenbaum P, et al. Malignant parotid tumors: presentation, clinical/pathologic prognostic factors, and treatment outcomes. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2005;61(1):112-8. Renehan AG, Gleave EN, Slevin NJ, et al. Clinico-pathological and treatment-related factors influencing survival in parotid cancer. Br J Cancer 1999;80(8):1296-300. Shen C, Xu T, Huang C, et al. Treatment outcomes and prognostic features in adenoid cystic carcinoma originated from the head and neck. Oral Oncol 2012;48(5):445-9. Terhaard CH, Lubsen H, Rasch CR, et al. The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumors. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2005;61(1):103-11.


Bijlage 1 hoofdstuk 11.4 Database Medline (OVID) 1990maart 2013 Engels

Embase (Elsevier)

Zoektermen 5 exp Salivary Gland Neoplasms/ or (("salivary gland*" or parotid or submandibular) adj3 (tumo?r* or carcinoma* or neoplasm* or malign*)).ti,ab. (15068) 6 (postoperative or postsurgery or adjuvant or adjunctive or ((after or post) adj2 surgery)).ti,ab. (466727) 7 (radiotherapy or radiat* or irradiat*).ti,ab. or radiotherapy.fs. or exp Radiotherapy/ (507865) 8 6 and 7 (41961) 11 5 and 8 (621) 12 limit 11 to (english language and yr="1990 -Current") (413) 13 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (121320) 14 12 and 13 (1) 17 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. or group*.tw.) not (animals/ not humans/) (2674122) 18 12 and 17 (92) 19 exp epidemiological study/ (1490143) 20 12 and 19 (194) 21 18 or 20 (227) 22 21 not 14 (226) 'salivary gland tumor'/exp/mj OR ('salivary gland' NEAR/3 (tumor* OR carcinoma* OR neoplasm* OR malign*)):ab,ti OR ('salivary glands' NEAR/3 (tumour* OR carcinoma* OR neoplasm* OR malign*)):ab,ti OR ((parotid OR submandibular) NEAR/3 (tumor* OR carcinoma* OR neoplasm* OR malign*)):ab,ti AND (postoperative:ab,ti OR postsurgery:ab,ti OR ((after OR post) NEAR/2 (surgery OR operation)):ab,ti OR adjuvant:ab,ti AND (radiotherapy:ab,ti OR radiat*:ab,ti OR irradiat*:ab,ti OR radiotherapy:lnk) OR 'radiotherapy'/exp/mj) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [1990-2013]/py Zoekfilters SR (4) en RCT plus major clinical study/ (159) – 74 uniek


Totaal 301

Bijlage 2 hoofdstuk 11.4 Auteur en jaartal (2) Jeannon JP (6) Andreoli MT

Reden van exclusie

Inclusie Exclusie, onduidelijke selectiecriteria Exclusie, omdat geen gegevens radiotherapie en geen multivariate analyse Exclusie, omdat geen multivariate analyse Exclusie, andere PICO Exclusie, onduidelijke methodologie (selectie factoren voor multivariate analyse onduidelijk) Inclusie Exclusie, omdat geen gegevens over radiotherapie Inclusie Exclusie, andere PICO Exclusie, omdat het over dosering radiotherapie gaat Exclusie, andere PICO Exclusie, andere PICO: gaat over bestralingstechniek (2009; schedelbasis) Exclusie, omdat geen multivariate analyse. Exclusie, andere PICO Exclusie, omdat andere PICO (onder andere preoperative radiotherapie) Inclusie (2007) toch exclusie omdat onvoldoende data-presentatie Exclusie, omdat geen multivariate analyse. Inclusie Exclusie zelfde onderzoekspopulatie

(14)

Li Q, Zhang XR

(18) (21)

Pantvaidya GH Shang J

(22) (36)

Shen C Mahmood U

(39) (57) (58)

Pohar S Liu G Mallik S

(61) (71)

Oplatek A Chen AM

(93)

Iseli TA

(98) (101)

Ozawa H Carrillo JF

(102) (109)

Chen AM Koul R

(132)

Zbaren P

(148) (149) (156)

Pohar S Terhaard CH Day TA

(161) (167) (179) VLM (180) (190) (192)

Kokemueller H Terhaard CH Vander Poorten Zbaren P Hocwald E Kirkbride P

Exclusie, omdat andere PICO Exclusie, omdat andere PICO Inclusie

(219) (252)

Renehan AG Beckhardt RN

(288) (291)

Spiro RH Armstrong JG

(293)

North CA

Inclusie Exclusie, omdat onduidelijk welke factoren in multivariate analyse zijn meegenomen (postoperatieve RT in univariate analyse niet sign. wschl. in multivariaat niet meegenomen. Exclusie (te oud: orthovolt) Exclusie, onderdeel van andere artikel Toch exclusie vanwege onvoldoende datapresentatie

Narratieve opgevraagd)

review

(PDF

niet Exclusie, omdat andere PICO aanbeveling

Andere vraagstelling opgevraagd)

(PDF

niet


Bijlage 3 hoofdstuk 11.4 Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Research question: Wat zijn indicaties voor postoperatieve radiotherapie voor patiënten met speekselkliercarcinomen? Study reference Bias due to a non-representative or ill- Bias due to insufficiently long, or Bias due to ill-defined or inadequately Bias due to inadequate adjustment for 1 3 4 defined sample of patients? incomplete follow-up, or differences measured outcome ? all important prognostic factors? in follow-up between treatment 2 groups? (first author, year of publication) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) Terhaard 2005 Unclear unclear Unlikely Unclear Renehen, 1999 Unclear unclear Unlikely unclear Pohar 2005 Unclear Unclear Unlikely Unclear North, 1990 Unclear unclear Unlikely unclear Chen, 2007 Unclear Unclear Unlikely Unclear Kirkbride, 2001 Unclear Likely Unlikely Unclear Shen, 2012 Unclear Unclear Unlikely Unclear Armstrong, 1990 Unlikely Likely Unclear unclear 1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.


1

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series]) This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Research question: Wat zijn indicaties voor postoperatieve radiotherapie voor patiënten met speekselkliercarcinomen? 2 Study Study Patient characteristics Intervention (I) Comparison / Follow-up 3 reference characteristics control (C) Postoperative radiation versus no postoperative radiation Inclusion criteria: Surgery plus postoperative Surgery without Length of followTerhaard Type of study: 2005 Retrospective Patients with malignant radiation postoperative up: salivary gland tumors cohort radiation Mean 76 months; treated with surgery Note: maximum followSetting: and/or radiotherapy in the The median dose was 62 Gy. up 105 months. Median delay between The Dutch period 1984-1995. Head and Neck surgery and radiotherapy Loss-to-follow-up: Oncology Notes: was 6 weeks. Not reported Cooperative Mean age (years): 59 Group (range, 8–100) (NWHHT), in which head- Tumor: and-neck parotid gland (59%), groups of all submandibular gland University (14%), oral cavity (23%), hospitals and pharynx and larynx ( 5%) the Netherlands Exclusion criteria: Cancer Not reported Institute collaborate; N total at baseline: Intervention: 386 Country: Control:112 The Netherlands Important prognostic 2 factors : Source of See subgroup analysis funding: not reported Groups comparable at baseline? Unclear, because of many confounders


Outcome measures and effect size 4

Local control at 10 years: Results presented according to independent prognostic factors For T4-T3: I: 84% C: 18% P < 0.001 For close resection: I:95% C:55% P=0.003 For incomplete resection: I:82% C:44% P < 0.001 For complete resection: I: 98% C: 90% P= NS With bone invasion I:86% C:54% P = 0.04 Perineural invasion I:88% C:60% p = 0.01

Comments

Regional control at 5 yr.: For pN+ neck: I: 86% C: 62% P = 0.03 For Po neck: I: 93% C: 89% P = NS (Disease free) survival: Not reported Overall survival: Not reported

Armstrong, 1990

Type of study: Retrospective review Settings: Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre Country: United states Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: Between 1966 and 1982 patients previously untreated, non-metastatic malignant tumors of major salivary gland, received treatment at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre. Patients matched controls treated from 1939 to 1965

Surgery + postoperative radiation (N=46) Note: All patients were treated with external beam treatment were treated with megavoltage equipment, median dose of 5664cGy (range from 4000 to 7740 cGy).

Surgery without postoperative radiation (N=46)

Length of Followup Median follow-up 5.8 years (range 0.4 tot 14.3 years) for combined therapy and 10.5 years (range 1.4 tot 25.4 years) for control

Quality of life (n. facialis): Not reported Local control at 5 yr.: Overall: I: 73.4% C: 66.2% P = NS For T1-T2: I: 91% C: 79% P=NS For T3-T4: I: 51% C: 17% P=0.14

Exclusion criteria: Not reported Patients characteristics:

High grade (histology): I (21): 63% C (19): 44% P=NS

Groups comparable at baseline? Are comparable, patient given combined therapy be matched with his or her

Local- regional control at 5 yr.:


control.

Overall: I: 73.4% C: 52% P=NS Nodal metastasis: I:69.1% C:40.2% P=0.05 Determinate survival at 5 yr.: Overall: I: 68.9% C: 55% P=NS For T1-T2: I:81.9% C:95.8% P=NS For T3-T4: I: 52.2% C: 9.5% P=0.015 High grade (histology): I (21): 57% C (19): 28% P=NS Nodal metastasis: I:48.9% C:18.7% P=0.015 Distant metastasis: not reported Quality of life (n. facialis): Not reported


Identification of independent prognostic factors (multivariate analysis) Inclusion criteria: Renehen, Type of study: Not applicable 1999 Retrospective Patients with parotic Cohort carcinoma treated between 1952 and 1992. Settings: Christie Exclusion criteria: hospital, Patients considered Manchester incurable at diagnosis and treated palliatively Country: United N Total at baseline: Kingdom I: N=66 C: N=37 Source of funding: Important Not reported prognostic factors: see subgroups analysis

Not applicable

Length of followup: all survivors were followed for a minimum of 5 years (median 12, range 5–32)

Localregional recurrence after 5 yr: - Increasing tumor size -Postoperative radiation (RR 0.24)

Not applicable

Length of followup: Median follow-up time: 5years (range 0-38 yr.)

Local-failure free survival after 5yr: - Increasing age at diagnosis - Nodal involvement - Postoperative radiation (HR 0.58; p=0.052)

Stage: T1: 32/103 (31%) T2: 48/103 (47%) T3/4: 23/103 (22%) Grade: Low: 41/103 (40%) Intermediate: 23/103 (22%) High: 39/103 (38%) Groups comparable baseline?

Pohar 2005

Type of study: Retrospective cohort study Settings: Two institutes; KUMC and

at

Unclear Inclusion criteria: All patients (N=181) diagnosed with epithelial malignant parotid tumors between 1960 and 2000 at Kansas University Medical Center (KUMC) and

Not applicable


.

SUNY upstate Country: United States Source of funding: Not reported

between 1970 and 2000 at the State University of New York Upstate Medical University (SUNY upstate) Exclusion criteria: Patients with missing vital information (N=14), those who not received treatment (N=3)and missing radiotherapy details (N=1). Groups comparable baseline?

North, 1990

Type of study: Retrospective cohort study Settings: Johns Hopkins Hospital Country: United States & United Kingdom Source of funding: Not reported

Kirkbride, 2001

Type of study: Retrospective review

at

Not clear due to many confounders Inclusion criteria: Form 1975 to 1987 patients with carcinomas of the major salivary glands treated in Johns Hopkins Hospital

Not applicable

Not applicable

Length of followup: Not reported

Local recurrence at 5 yr: -Facial paresis - Postoperative radiotherapy (HR 0.14)

Exclusion criteria: Patients with other malignancies (except skin cancer) within 5 years of their diagnosis of salivary gland neoplasm Groups comparable baseline?

at

Not clear due to many confounders Inclusion criteria: All patients at Princess Margaret Hospital (PMH)

Not applicable

Not applicable

Length of followup: Median 7.4 years (range, 0-20 years)


Local regional control at 5 yr: - Increasing age - Increasing tumor stage

Settings: Princess Margaret Hospital Country: Canada Source of funding: Not reported

who registered between 1970 and 1986 with the diagnosis of a malignant parotid gland tumor, and their treatment plans and outcome were examined.

Postoperative radiation was no independent prognostic factor. Hazard ratio was not reported.

Exclusion criteria: Recurrent disease at referral, never underwent a surgical resection, metastatic disease, age ≤16 N group at baseline: N=184 Groups comparable baseline?

Shen, 2012

Type of study: Retrospective review Settings: the Fudan University, Shanghai Cancer Center Country: China

at

Not clear due to many confounders Inclusion criteria: Between January 1996 and December 2007, a total of 133 consecutive and non-selected patients with ACC of head and neck were diagnosed and treated at the Fudan University, Shanghai Cancer Center. Without distant metastasis

Not applicable

Not applicable

Length of Followup median follow-up of 65 months (range 8–156 months)

Exclusion criteria: Source of funding: Not reported

Patients characteristics: T1: 25/101 (25%) T2: 35/101 (35%)


Loco regional control at 5 yr: - Increasing T stage - Postoperative radiation 0.145)

(HR

T3: 18/101 (17%) T4: 23/101 (23%) Fifty-four patients had major salivary glands ACC, and the diseases of the remaining 47 patients were of minor salivary glands origin. Further characteristics look at table

Armstrong, 1990

Type of study: Retrospective review Settings: Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre Country: United states Source of funding: Not reported

Groups comparable at baseline? Inclusion criteria: Between 1966 and 1982 patients previously untreated, non-metastatic malignant tumors of major salivary gland, received treatment at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre. Patients matched controls treated from 1939 to 1965

Not applicable

Not applicable

Length of Followup Median follow-up 5.8 years (range 0.4 tot 14.3 years) for combined therapy and 10.5 years (range 1.4 tot 25.4 years) for control

At 5 yr. local regional control: - Increasing tumor Stage - Lymph-node metastases

Length of followup: Median 6.1 years

Local-regional control at 10 yr.:

Postoperative radiation was no independent prognostic factor. Hazard ratio was not reported.

Exclusion criteria: Not reported Patients characteristics:

Chen, 2006

Type of study: Retrospective review

Groups comparable at baseline? Are comparable, patient given combined therapy be matched with his or her control. Inclusion criteria: Form 1960 to 204 patients with primary carcinomas

Not applicable

Not applicable


- Lymph node metastasis (HR=4.8)

Settings: University of California, San Francisco (UCSF)l Country: United States Source of funding: Not reported

of the major salivary glands underwent surgery without adjuvant radiotherapy at UCSF.

(range, years)

0.5-18.7

- High grade tumor (HR=4.2) - Positive surgical margins (HR=2.6) - T3-T4 disease (HR=2.0)

Exclusion criteria: Distant metastases N total at baseline: Intervention: 207 Groups comparable baseline?

at

Not clear due to many confounders Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders


Hoofdstuk 12 Behandeling carcinoom neus en neusbijholte Uitgangsvraag 12.1 Wat is de rol van endoscopische chirurgie bij patiënten met tumoren van neus of neusbijholte stadium 3 of 4?

12.1 Rol endoscopische chirurgie tumoren neus of neusbijholte stadium 3 of 4 Inleiding Tumoren van de anterieure schedelbasis worden primair chirurgisch middels een (cranio-)faciale resectie behandeld met postoperatieve (chemo)radiotherapie. Vanwege de ligging in de anterieure schedelbasis is een radicale resectie meestal niet mogelijk. Gezien de ontwikkeling in de transnasale endoscopische chirurgie wordt in dit hoofdstuk onderzocht of bij grote tumoren (T3-4) een resectie uitgevoerd kan worden middels endoscopische benadering.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat is het effect van endoscopische chirurgie (met of zonder radiotherapie) op de overleving, het locoregionaal recidief en postoperatieve complicaties in vergelijking tot conventionele (open) chirurgie (met of zonder radiotherapie of chemoradiatie) bij patiënten die voor primaire chirurgie in aanmerking komen met een grote tumor (T3-T4) in de neus- of neusbijholte?

Zoeken en selecteren van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar literatuur over endoscopische chirurgie versus open chirurgie bij patiënten met een tumor van de neus of neusbijholte. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 352 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: origineel vergelijkend onderzoek of systematische review van vergelijkend onderzoek; patiënten met een tumor van de neus of neusbijholte stadium 3 of 4; vergelijking van endoscopische chirurgie met open chirurgie; de studie heeft als uitkomst ‘overleving’ gerapporteerd. Studies bij patiënten met SNUC of SCCNET werden geëxcludeerd, omdat deze niet chirurgisch worden behandeld. Twee retrospectief vergelijkende studies voldeden aan de selectiecriteria en werden opgenomen in de systematische literatuuranalyse (Arnold et al., 2012; Eloy et al., 2009). De evidencetabellen van de geselecteerde studies zijn te vinden in de bijlage van dit hoofdstuk. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn in deze tabel opgenomen.

Samenvatting literatuur De studie van Arnold et al. (2012) vergeleek retrospectief endoscopische resectie (N=8) met open chirurgie (N=32) bij patiënten met T3-T4 tumoren van neus of neusbijholte. De ziekte specifieke overleving na vijf jaar was 56% voor patiënten die endoscopische resectie ondergaan hadden en 53% voor patiënten die open chirurgie ondergaan hadden. Het verschil was niet statistisch significant (P=0,65). De studie van Eloy et al., (2009) vergeleek retrospectief transnasale endoscopische resectie (N=5) met craniofaciale resectie (N=39) bij patiënten met T3-T4 tumoren van neus of neusbijholte. Er was geen statistisch significant verschil in mortaliteitsratio tussen de groepen.

Bewijskracht van de literatuur Voor de uitkomstmaat overleving is het niveau van de bewijskracht zeer laag, omdat de onderzoeken niet gerandomiseerd zijn en in de analyse niet gecorrigeerd is voor potentiele confounders, zoals type histologie, radiotherapie, chemotherapie of chemoradiatie (beperkingen in onderzoeksopzet). Tevens zijn de onderzoeksgroepen bijzonder klein (imprecisie) en is de uitkomstmaat overleving in één studie niet tumor specifiek berekend is (indirectheid).

Conclusies Overleving (na vijf jaar)

Zeer laag

Er lijkt geen verschil in overleving te zijn tussen patiënten met T3-T4 tumoren van neus of neusbijholte die endoscopische resectie hebben ondergaan en patiënten die open chirurgie hebben ondergaan. Bronnen (Arnold et al., 2012; Eloy et al., 2009) Locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties

-

Er is in de literatuur geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin is gekeken of er een verschil is in het optreden van locoregionale recidieven of postoperatieve wondcomplicaties tussen endoscopische en open chirurgie bij patiënten met T3-T4 tumoren van neus of neusbijholte.

Overwegingen Nieuwe endoscopische technieken, zoals 3D navigatie en 3D videobeeld, maken het steeds beter mogelijk om een nauwkeurigere macroscopisch radicale endoscopische resectie uit te voeren. Endoscopische techniek geeft minder kans op morbiditeit, omdat bijvoorbeeld een craniotomie kan worden voorkomen. Ondanks de lage bewijslast in de literatuur is het gezien de lagere morbiditeit wel een overweging om ook grotere tumoren (T3-4) van de anterieure schedelbasis middels endoscopische technieken te reseceren, indien technisch mogelijk.


Aanbevelingen Algemeen Verricht, indien technisch mogelijk, een endoscopische resectie bij T3-4 tumoren in de neusbijholte. Informatievoorziening patiënten Verwijs de patiënt zo nodig naar een centrum waar endoscopische behandeling beschikbaar is.

Literatuur Arnold A, Ziglinas P, Ochs K, et al. Therapy options and long-term results of sinonasal malignancies. Oral Oncol 2012;48(10):1031-7. Eloy JA, Vivero RJ, Hoang K, et al. Comparison of transnasal endoscopic and open craniofacial resection for malignant tumors of the anterior skull base. Laryngoscope 2009;119(5):834-40.


Bijlage 1 hoofdstuk 12 Database Medline (OVID)

Zoektermen 12 exp nose neoplasms/ [paranasal sinus neoplasms/ en maxillary sinus neoplasms/ zijn onderliggende termen en worden in de search meegenomen] (14117) 13 ((nose or nasal or transnasal or sinonasal or "paranasal sinus*" or "maxillary sinus*") 2000-juni and (cancer* or Neoplasm* or carcinom* or tumo?r* or malignanc* or adenocarcinoma* 2013 or sarcoma* or melanoma* or neuroblastoma* or chondrosarcoma*)).ti. (4075) Engels 14 12 or 13 (14880) 15 11 and 14 (10) 16 endoscopy/ or laryngoscopy/ or exp video-assisted surgery/ (53528) 17 Natural Orifice Endoscopic Surgery/ [valt onder endoscopy - term sinds 2011] (621) 18 endoscop*.ti,ab. (134105) 19 16 or 17 or 18 (160567) 20 14 and 19 (1243) 21 surgery.fs. (1522719) 22 surgical procedures, operative/ or otorhinolaryngologic surgical procedures/ or nasal surgical procedures/ (51939) 23 surgery.fs. or (surgery or surgical or operation*).ti,ab. (2233106) 24 21 or 22 or 23 (2252346) 25 20 and 24 (1054) 26 limit 25 to (english language and yr="2000 -Current") (672) 27 15 and 25 (9) 28 15 not 27 (1) 29 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (136078) 30 26 and 29 (14) 31 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1323955) 32 26 and 31 (9) 33 32 not 30 (8) 34 30 or 33 (22) 35 exp epidemiological studies/ (1580597) 36 26 and 35 (246) 37 32 or 36 (248) Embase 'nose cancer'/exp OR 'paranasal sinus cancer'/exp OR (nose:ti OR nasal:ti OR transnasal:ti (Elsevier) OR sinonasal:ti OR (paranasal NEAR/1 sinus*):ti OR (maxillary NEAR/1 sinus*):ti AND (cancer*:ti OR neoplasm*:ti OR carcinom*:ti OR tumor*:ti OR tumour*:ti OR malignanc*:ti OR adenocarcinoma*:ti OR sarcoma*:ti OR melanoma*:ti OR neuroblastoma*:ti OR chondrosarcoma*:ti)) AND 'endoscopic surgery'/exp/mj OR ('endoscopic sinus surgery'/exp AND (cancer*:ti OR neoplasm*:ti OR carcinom*:ti OR tumor*:ti OR tumour*:ti OR malignanc*:ti OR adenocarcinoma*:ti OR sarcoma*:ti OR melanoma*:ti OR neuroblastoma*:ti OR chondrosarcoma*:ti)) OR ('nose cancer'/exp OR 'paranasal sinus cancer'/exp OR (nose:ti OR nasal:ti OR transnasal:ti OR sinonasal:ti OR (paranasal NEAR/1 sinus*):ti OR (maxillary NEAR/1 sinus*):ti AND (cancer*:ti OR neoplasm*:ti OR carcinom*:ti OR tumor*:ti OR tumour*:ti OR malignanc*:ti OR adenocarcinoma*:ti OR sarcoma*:ti OR melanoma*:ti OR neuroblastoma*:ti OR chondrosarcoma*:ti)) AND endoscop*:ab,ti AND (surgery:ti OR surgical:ti OR operation*:ti OR 'cytoreductive surgery'/exp)) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2000-2013]/py,186 SR, RCT en exp clinical study > 186 referenties > 100 uniek Searches kostenperspectief


Totaal 301

Medline (OVID)

38 exp "costs and cost analysis"/ (176014) 39 economics/ (26733) 40 exp economics, hospital/ (18906) 41 exp economics, medical/ (13365) 42 exp economics, nursing/ (3872) 43 exp economics, pharmaceutical/ (2527) 44 exp "fees and charges"/ (26444) 45 exp budgets/ (11816) 46 ec.fs. (324270) 47 (economic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing$ or cost$ or budget$).ti,ab. (480537) 48 (value adj2 (money or monetary)).ti,ab. (1258) 49 (expenditure not energy).ti,ab. (9797) 50 or/38-49 (741397) 51 ((metabolic or energy or oxygen) adj1 cost$).ti,ab. (4439) 52 50 not 51 (736958) 53 37 and 52 (4)


4

Bijlage 2 hoofdstuk 12 Geselecteerd op volledige tekst Eloy, 2009

Inclusie / exclusie Inclusie

Devaiah, 2009

Exclusie

Higgins, 2011

Exclusie

Eviatar, 2004 Monteiro, 2011 Vergez, 2012

Exclusie Exclusie Twijfel

Arnold, 2012

Inclusie

Reden van exclusie Betreft geen gerandomiseerd onderzoek, maar retrospectieve vergelijkende analyse. Beantwoord verder wel de vraagstelling. Andere vergelijking: chirurgische ingrepen versus nonchirurgische ingrepen. Systematische review van nietvergelijkende studies (15 case series). Geen vergelijkend onderzoek Geen vergelijkend onderzoek Betreft geen gerandomiseerd onderzoek, maar retrospectieve vergelijkende analyse. Geeft alleen overall survival rate en niet specifiek voor T3-T4 tumoren. Betreft geen gerandomiseerd onderzoek, maar retrospectieve vergelijkende analyse. Beantwoord verder wel de vraagstelling.


Bijlage 3 hoofdstuk 12 Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Research question: What is the role of endoscopic surgery in patients with nasal malignancies stage III or IV? Study reference Bias due to a non-representative or ill- Bias due to insufficiently long, or Bias due to ill-defined or inadequately Bias due to inadequate adjustment for 1 3 4 defined sample of patients? incomplete follow-up, or differences measured outcome ? all important prognostic factors? in follow-up between treatment 2 groups? (first author, year of publication) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) Arnold 2012 Unclear how decision for treatment Unlikely Unlikely Likely was made Loss to follow-up: 12/123 (9.8%). Two Outcome is disease-specific 5-year No multivariate statistical analysis was Note: patients with a histologically patients died of disease before survival rate (‘objective’ outcome performed to adjust for confounding confirmed diagnosis of sinonasal treatment. Other reasons not stated. measure). factors. malignancies were included. Length of follow-up up to 16 years (6192 months). Eloy 2009 Unclear how decision for treatment Unclear Unclear Likely was made Loss to follow-up not stated. % and time interval of survival not No multivariate statistical analysis was Length of follow-up up to 10 years (1- reported for subgroup T3-T4 tumors performed to adjust for confounding 120 months). (only that there is no statistically factors. significant differences in mortality between endoscopic and open surgery in patients with T3-T4 tumors). 1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1 Research question: What is the role of endoscopic surgery in patients with nasal malignancies stage III or IV? 2 Study Study Patient characteristics Intervention (I) Comparison / Follow-up Outcome measures 3 4 reference characteristics control (C) and effect size Endoscopic Open surgery: Length of follow-up: Recurrence-free Arnold, Type of study: Inclusion criteria: 32 patients Mean 2012 Retrospective Patients with a histologically confirmed diagnosis of resection: follow-up survival of patients analysis sinonasal malignancies (SNMs ) in a tertiary referral 8 patients with with T3-T4 after operation with stage T3-T4 T3-T4 SNMs: centre between 1992 and 2008 were included. (N=111): Setting: 36.3 (6-192) months; I: not reported University Exclusion criteria: not reported for C: not reported hospital Not stated patients with T3-T4 5-years Diseaseseparately. specific survival rate Country: N total at baseline: 40 T3-T4: of patients with stage Intervention: 8 Switzerland Loss-to-follow-up: T3-T4 SNMs: Control: 32 N= 12/123 (9.8%) Source of Reasons: two Endoscopic: 56% 2 Important prognostic factors : patients died of Open: 53% funding: Mean age (range) of patients with stage T3-T4: disease before P=0.65 None I: not reported treatment. Other C: not reported reasons not stated. Postoperative complications of Note: overall: 63 (28-92) years patients with T3-T4 Sex of patients with stage T3-T4: SNMs: I: not reported I: not reported C: not reported C: not reported Note: overall: 79 M / 44 F Tumor histology of patients with stage T3-T4: I: not reported C: not reported Postoperative radiotherapy of patients with stage T3-T4: I: 75% (8/12) C: 66% (29/44) Postoperative chemotherapy of patients with stage T3T4:


Comments

Study reference



2

Intervention (I)

Comparison / 3 control (C)

Follow-up

Outcome measures 4 and effect size

Comments

Transnasal endoscopic resection (TER): 5 patients with T3-T4

Craniofacial resection (CFR): 39 patients with T3-T4)

Length of follow-up: Mean follow-up after operation TER: 31.7 (1-120) months CFR: 27.7 (3-95) months

Recurrence-free survival of patients with stage T3-T4 SNMs: I: not reported C: not reported

% and time interval of survival not reported (e.g. 5-year survival rate 50%).

I: not reported C: not reported Postoperative chemoradiation of patients with stage T3T4: I: not reported C: not reported

Eloy, 2009

Type of study: Retrospective analysis Setting: University hospital Country: USA Source of funding: Not reported

Groups comparable at baseline? Unclear. Inclusion criteria: Patients undergoing resection of malignant anterior skull base (ASB) tumors between September 1997 and December 2006 at the University of Miami/Jackson Memorial Medical Center. All patients included in this study underwent TER or CFR for curative intent. Exclusion criteria: Patients with tumors deemed unresectable, who underwent palliative resection or debulking procedure, were excluded from this analysis. Skull base resections not including resection of the cribriform plate were also excluded. N total at baseline: 44 T3-T4: Intervention: 5 Control: 39

Loss-to-follow-up: Not stated Incomplete outcome data: Not stated

Mortality rate of patients with T3 SNMs: No difference in mortality between TER and CFR (p=0.231).

Important prognostic factors : Mean age (range) of patients with stage T3-T4: I: not reported C: not reported

Mortality rate of patients with T4 SNMs: No difference in mortality between TER and CFR (p=1.000).

Sex of patients with stage T3-T4: I: not reported

Postoperative complications

2


of

Study reference



2

Intervention (I)

Comparison / 3 control (C)

C: not reported Stage (I vs. C): TNM III: 17% (3) vs. 21% (10) TNM IV: 11% (2) vs. 60% (69)

Follow-up

Outcome measures 4 and effect size patients with T3-T4 SNMs: I: not reported C: not reported

Comments

Tumor histology of patients with stage T3-T4: I: not reported C: not reported Postoperative radiotherapy of patients with stage T3-T4: I: not reported C: not reported Postoperative chemotherapy of patients with stage T3T4: I: not reported C: not reported Postoperative chemoradiation of patients with stage T3T4: I: not reported C: not reported Groups comparable at baseline? Unclear Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders


Hoofdstuk 13 Radiotherapie Uitgangsvraag 13.1 Welke radiotherapie techniek moet als standaard worden beschouwd bij bestraling van hoofd-halstumoren?

13.1 Standaard radiotherapie techniek bestraling hoofd-halstumoren? Inleiding Voorafgaand aan een bestraling van een hoofd-hals tumor wordt op een CT-scan het doelvolume (primaire tumor, tumor positieve lymfeklieren en de regio’s met een verhoogd risico op microscopische ziekte) ingetekend, naast de gezonde weefsels, die zoveel mogelijk gespaard dienen te worden. Voor 2000 werd voor een bestralingstechniek gekozen met eenvoudige twee zijwaartse velden en een voorveld (conventionele techniek), later via meerdere velden geconformeerd aan de doelvolumina (3D-conformatie therapie). Na 2000 kwam een geheel nieuwe techniek ter beschikking: intensiteit gemoduleerde radiotherapie (IMRT), waarbij vanuit vijf tot zeven bundels per bundelrichting meerdere malen de vorm van het bestralingsveld (segmenten) wordt aangepast. Met behulp van een computerprogramma wordt het meeste optimale aantal en de vorm van de segmenten bepaald om het doelvolume zo goed mogelijk te bestralen en de normale weefsels te sparen. De motivatie om IMRT klinisch te introduceren was in de eerste plaats om de dosis in de speekselklieren (parotiden) te verlagen met als doel xerostomie op lange termijn te voorkomen. De vraag die in dit hoofdstuk moet worden beantwoord is of IMRT superieur is ten opzichte van conventionele radiotherapie technieken, zoals 3D-conformatie radiotherapie (3DCRT) in termen van xerostomie. In dit hoofdstuk zal niet worden ingegaan op het mogelijke voordeel van de behandeling met protonen, omdat deze techniek momenteel in Nederland niet beschikbaar is.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende vraagstelling: Wat is het effect van bestraling door middel van IMRT op primair xerostomie, dysfagie, gehoorschade en secundair op lokale controle, locoregionale controle, regionale controle en overleving in vergelijking met conventionele radiotherapie/3D-conformatietherapie bij patiënten met een hoofd-halstumor die in aanmerking komen voor in opzet curatieve dubbelzijdige bestraling van de hals? In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar IMRT bij patiënten met een hoofd-halstumor die in aanmerking komen voor in opzet curatieve dubbelzijdige bestraling. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 225 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: - vergelijkend onderzoek (RCT), systematische review van vergelijkend onderzoek (RCT), vergelijking van IMRT versus conventionele radiotherapie of vergelijking IMRT versus 3D-conformatietherapie, vanaf 1998 en met minimaal één van de volgende

uitkomstmaten: Xerostomie, dysfagie, gehoorschade, lokale controle, locoregionale controle, regionale controle of overleving. Uit de 225 referenties werden op basis van titel en abstract 42 artikelen geselecteerd, waarvan drie systematic reviews (O’Sullivan et al., 2012; De Neve et al., 2012; Tribius et al., 2011). Na het raadplegen van de volledige teksten werd één review geselecteerd (O’Sullivan et al., 2012). De reden voor het niet opnemen van de twee andere reviews kunt u in de bijlage vinden. Vervolgens werden studies, die na de searchdatum van O’Sullivan werden gepubliceerd, geselecteerd. Drie RCT’s voldeden aan de selectiecriteria (Gupta et al., 2012; Pang et al., 2011; Nutting et al., 2011). De zoekverantwoordingen en de evidence tabellen van de geselecteerde studies zijn te vinden in de bijlagen van dit hoofdstuk. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn in de evidence tabellen opgenomen. O’Sullivan includeerde drie RCT’s. Na raadpleging van de volledige teksten bleek alleen het abstract beschikbaar te zijn voor twee RCT’s waardoor alleen het RCT van Kam (2007) is meegenomen in de literatuuranalyse. In totaal zijn vier RCT’s geselecteerd.

Samenvatting literatuur In totaal vergeleken vier RCT’s IMRT (N totaal = 413) met 2D/3D radiotherapie (Kam et al., 2007; Peng et al., 2011; Nutting et al., 2011; Gupta et al., 2012 N=417) bij patiënten met hoofd-halstumoren. De follow-up is minimaal één jaar. Acute xerostomie Vier studies hebben gekeken naar de uitkomstmaat acute xerostomie graad 2 of erger. Xerostomie wordt gedefinieerd als een droge mond die het gevolg is van verminderde speekselproductie na (chemo)radiotherapie. De follow-up varieerde van gedurende de behandelperiode (Peng et al., 2011) tot acht weken na de behandeling met radiotherapie (Nutting et al., 2011). De mate van xerostomie is objectief en subjectief gemeten (Nutting en Kam), met behulp van subjectieve vragenlijsten ingevuld door de patiënt (Gupta) en een van subjectieve vragenlijsten ingevuld door de arts (Peng). De subjectieve vragenlijsten maakten onderscheid tussen geen of lichte xerostomie klachten (graad 0 tot 1) en meer ernstige vorm (graad 2 tot 4). Voor de objectieve metingen werd gebruikt gemaakt van het verschil in afname van de speekselvloed van de oorspeekselklieren voor en na de bestraling. Het gepoolde effect (N=823) laat zien dat bij de behandeling met IMRT, acute xerostomie met 40% minder voorkomt dan bij conventionele radiotherapie (zie grafiek hieronder).


Xerostomie op lange termijn De follow-up varieerde tussen zes maanden (Peng et al., 2011) en twee jaar (Nutting et al., 2011; Gupta et al., 2012). Het gepoolde effect (N=787) laat zien dat IMRT de complicatie xerostomie met 2/3 reduceert in vergelijking met conventionele therapie (zie grafiek hieronder).Hoe dit is gemeten zie acute xerostomie. In de twee studies die xerostomie objectief hebben gemeten leidde IMRT tot een significante en blijvend lagere afname van de gemeten speekselvloed ten opzichte van conventionele radiotherapie (Nutting et al., 2011; Kam et al., 2007). Bij analyse van de subjectieve resultaten rapporteerden artsen een significante lagere kans op xerostomie met IMRT (Peng et al., 2012). Patiënten scoorden beter na IMRT bij de studies van Nutting (2011), Gupta (2012) en Kam (2007).

Acute Dysfagie De uitkomstmaat acute dysfagie graad 2 of hoger is in twee studies onderzocht (Gupta et al., 2012; Nutting et al., 2011). Nutting (2011) vond dat 85% (40/47) van de patiënten bestraald met IMRT acute dysfagie graad 2 of hoger had in vergelijking tot 98% (43/44) van de patiënten in de controle groep, statistisch niet significant. Gupta (2012) heeft geen statistisch significant verschil in acute dysfagie gevonden tussen patiënten bestraald met IMRT (59%) en conventionele radiotherapie (71%). Dysfagie op lange termijn In de studie van Nutting (2011) werd een jaar na behandeling geen verschil gevonden in dysfagie graad 2 of hoger tussen de patiëntengroep bestraald met IMRT en patiënten bestraald met de conventionele techniek. Gehoorverlies op lange termijn Peng (2011)heeft de uitkomstmaat gehoorverlies onderzocht en vond na zes maanden bij 25.8% van de patiënten bestraald met IMRT gehoorschade (87/306). Dit is significant


verschillend (p<0.001) met de controle groep waarvan 84,5% van de patiënten gehoorschade heeft (262/310). Lokale controle Twee studies onderzochten deze uitkomstmaat (Kam et al., 2007; Peng et al., 2011). Kam (2007) vond na één jaar geen significant verschil in lokale controle, respectievelijk 96% (27/28) vs. 96% (27/28). Peng (2011) vond na vijf jaar een actuarieel verschil van 5,8% (p=0.046) in lokale controle;90.5% voor IMRT vs. 84.7% voor 2D-CRT. Locoregionale controle In twee studies werd gekeken naar locoregionale controle (Gupta et al., 2012; Nutting et al., 2011). In de studie van Gupta (2012) was de 3-jaars locoregionale controle 80.5% in de IMRT (n=32) groep en 88.2% in de controlegroep (n=28) (p=0.45). Nutting(2011) vond een 2-jaarslocoregionale controle van respectievelijk 78% en 80%voor IMRT-en 3D-CRT (p=0.34). Regionale controle Peng (2011) vond na vijf jaar een significant verschil van 7.7% (p=0.049) in regionale controle: 91.7% met IMRT (281/306) vs. 84% in de controle groep (261/310). Overleving Twee studies onderzochten deze uitkomstmaat (Peng et al., 2011; Nutting et al., 2011). In de studie van Peng (2011) was de 5-jaarsoverleving 79.6% na behandeling met IMRT, in de controlegroep was deze 67.1% vijf jaar na de behandeling (208/310) (p=0.001). Nutting (2011) vond na twee jaar geen significant verschil in overleving, respectievelijk 78% vs. 76%.

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor acute xerostomie is matig omdat er sprake is van ernstige heterogeniteit (I2=76%). De heterogeniteit kan mogelijk worden verklaard doordat xerostomie op verschillende manieren is gemeten. De bewijskracht voor de uitkomstmaat xerostomie op lange termijn is hoog. Vier RCT’s van goede kwaliteit hebben dit onderzocht. De bewijskracht voor acute dysfagie is laag, omdat de studiepopulaties van geringe omvang waren (imprecisie). De bewijskracht voor locoregionale controle is laag, omdat de studiepopulaties van geringe omvang waren (imprecisie). De bewijskracht voor dysfagie op lange termijn en gehoorschade is laag, omdat maar één studie van geringe omvang deze uitkomstmaat heeft onderzocht (imprecisie). De bewijskracht voor regionale controle is laag, omdat maar één studie van geringe omvang deze uitkomstmaat heeft onderzocht (imprecisie).


De bewijskracht voor lokale controle is laag, omdat maar twee RCT’s van beperkte omvang deze uitkomstmaat hebben onderzocht (imprecisie). Tevens zijn de onderzoeksresultaten van de twee studies niet homogeen (chi2=46%). Een mogelijke verklaring hiervoor is het verschil in follow-up duur. De werkgroep heeft het niveau van de bewijskracht echter om die reden niet nog verder verlaagd (statische heterogeniteit). De bewijskracht voor overleving is matig, omdat maar twee RCT’s van beperkte omvang deze uitkomstmaat hebben onderzocht (imprecisie). Tevens zijn de onderzoeksresultaten van de twee RCT’s tegenstrijdig. Een mogelijke verklaring hiervoor is het verschil in follow-up duur. De werkgroep heeft het niveau van de bewijskracht echter om die reden niet nog verder verlaagd (statische heterogeniteit).

Conclusie Acute Xerostomie Matig GRADE

IMRT lijkt tijdens de bestraling minder xerostomie klachten te geven in vergelijking tot conventionele radiotherapie. Bronnen (Kam et al., 2007; Gupta et al., 2012; Peng et al., 2011; Nutting et al., 2011) Xerostomie op lange termijn

Hoog GRADE

IMRT geeft op lange termijn minder xerostomie in vergelijking tot conventionele radiotherapie. Bronnen (Kam et al., 2007; Gupta et al., 2012; Peng et al., 2011; Nutting et al., 2011) Acute dysfagie

Laag Grade

Er zijn geen aanwijzingen dat IMRT minder acute dysfagieklachten tot gevolg heeft ten opzichte van conventionele radiotherapie. Bronnen (Gupta et al., 2012; Nutting et al., 2011) Dysfagie op lange termijn

Laag Grade

Er lijkt op lange termijn geen verschil te zijn tussen het aantal patiënten met dysfagie klachten tussen bestraling door middel van IMRT of conventionele radiotherapie. Bronnen (Nutting et al, 2011)


Gehoorschade Laag Grade

IMRT lijkt bij bestraling voor het nasofarynxcarcinoom op lange termijn minder gehoorschade te geven in vergelijking tot conventionele radiotherapie. Bronnen (Peng et al., 2011) Lokale controle

Laag Grade

Er zijn aanwijzingen dat behandeling met IMRT bij bestraling voor het nasofarynxcarcinoom een gunstig effect heeft op de lokale controle na 5 jaar. Bronnen (Kam et al., 2007; Peng et al., 2011) Locoregionale controle

Laag Grade

Er zijn aanwijzingen dat er op lange termijn geen verschil is in locoregionale controle tussen IMRT en conventionele radiotherapie. Bronnen (Gupta et al., 2012; Nutting et al., 2011) Regionale controle

Laag Grade

IMRT lijkt bij het nasofarynxcarcinoom een gunstig effect te hebben op de regionale controle na vijf jaar. Bronnen (Peng et al., 2011) Overleving

Matig Grade

Er zijn aanwijzingen dat IMRT de 5-jaars overleving verbetert. Bronnen (Peng et al., 2011; Nutting et al., 2011)

Overwegingen De waarde van IMRT ter vermindering van de kans op xerostomie is aangetoond in vier gerandomiseerde studies, waarvan twee met betrekking tot het nasofarynxcarcinoom. In deze studies werd de focus gelegd op sparen van de parotiden. In cohort studies of studies met historische controles is eveneens de winst aan van IMRT met betrekking tot sparen van parotiden, subjectief dan wel objectief gemeten. Deze studies toonden tevens aan dat het sparen van een submandibulaire speekselklier en, indien mogelijk, speekselklieren van de mondholte van belang is om de klachten van een droge mond na (chemo) radiotherapie te verminderen.


In planningsstudies is aangetoond dat met een aangepaste IMRT techniek het sparen van de slikspieren, van belang voor het risico op slikklachten tijdens en na de (chemo)radiotherapie, beter mogelijk is dan met conventionele technieken, zonder dat dit ten koste gaat van het sparen van de grote speekselklieren. In een recente casecontrol studie (Pauloski et al., 2014) werd met objectieve slikmetingen aangetoond dat IMRT op lange termijn superieur is aan conventionele radiotherapie. Voor het verminderen van de dosis in de cochlea, met name van belang bij bestraling van het nasopharynxcarcinoom, neusbijholte- en parotis tumoren, is IMRT superieur aan conventionele radiotherapie.

Aanbevelingen Behandel tumoren in het hoofd-halsgebied met een indicatie voor (chemo)radiotherapie bij voorkeur met IMRT.

Kennishiaat Gerandomiseerde studies die het mogelijke voordeel in locoregionale controle/overleving met IMRT ten opzichte van conventionele radiotherapie aantonen. Gezien het gunstiger bijwerkingen profiel van IMRT valt het niet te verwachten dat in de toekomst deze gerandomiseerde studies zullen worden opgezet.

Literatuur Gupta T, Agarwal J, Jain S, et al. Three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) versus intensity modulated radiation therapy (IMRT) in squamous cell carcinoma of the head and neck: a randomized controlled trial. Radiotherapy & Oncology 2012;104(3):343-8. Kam MK, Leung SF, Zee B, et al. Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J ClinOncol 2007;25(31):4873-9. Nutting CM, Morden JP, Harrington KJ, et al. Parotid-sparing intensity modulated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT): a phase 3 multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncology 2011;12(2):127-36. Pauloski BR, Rademaker AW, Logemann JA, et al. Comparison of swallowing function after IMRT and conventional radiotherapy for head and neck cancer. Head Neck, 2014, jun 7. Peng G, Wang T, Yang KY, et al. A prospective, randomized study comparing outcomes and toxicities of intensitymodulated radiotherapy vs. conventional two-dimensional radiotherapy for the treatment of nasopharyngeal carcinoma. Radiotherapy & Oncology 2012;104(3):286-93.


Bijlage 1 hoofdstuk 13 Database Medline (OVID) 1998augustus 2013 Engels

Embase (Elsevier)

Zoektermen 1 exp "Head and Neck Neoplasms"/ (238048) 2 exp OTORHINOLARYNGOLOGIC NEOPLASMS/ (70450) 3 ((head adj7 cancer*) or (neck adj7 cancer*) or (oropharyn* adj7 cancer*) or (pharyn* adj7 cancer*) or (laryn* adj7 cancer*) or (throat adj7 cancer*) or (neck adj7 dissect*)).ti,ab. (36328) 4 (hnscc or (head adj7 carcinoma*) or (neck adj7 carcinoma*) or (oropharyn* adj7 carcinoma*) or (pharyn* adj7 carcinoma*) or (laryn* adj7 carcinoma*) or (throat adj7 carcinoma*)).ti,ab. (25322) 5 ((head adj7 tumor*) or (head adj7 tumour*) or (neck adj7 tumor*) or (neck adj7 tumour*) or (oropharyn* adj7 tumor*) or (oropharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumor*) or (pharyn* adj7 tumour*) or (laryn* adj7 tumor*) or (laryn* adj7 tumour*) or (throat adj7 tumor*) or (throat adj7 tumour*)).ti,ab. (18079) 6 (hnscc or scchn).ti,ab. (5370) 7 (head adj7 (neck adj7 surg*)).ti,ab. (6918) 8 or/1-7 (262991) 9 Radiotherapy, Intensity-Modulated/ [vanaf 2006, daarvoor is het conformal radiotherapy] (4054) 10 (Intensity-Modulated radiotherap* or IMRT* or "Intensity-Modulated proton therap*" or IMPT*).ti,ab. ti,ab. (5888) 11 9 or 10 (6978) 12 8 and 11 (1958) 13 limit 12 to (english language and yr="1998 -Current") (1822) 14 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (209157) 15 13 and 14 (31) 21 (randomized controlled trial/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or randomized controlled trial.pt. or random*.ti,ab.) not (animals/ not humans/) (823894) 22 13 and 21 (145) 39 22 not 15 (138) 40 15 and 37 (5) 41 15 not 40 (28) – SR – 24 uniek 43 38 or 40 (12) – kosten – 11 uniek 44 39 not 43 (131) – RCT – 117 uniek 'head and neck tumor'/exp/mj OR (head NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (neck NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (throat NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (neck NEAR/7 dissect*):ab,ti OR (head NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (neck NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (throat NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (head NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (head NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (neck NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (neck NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (throat NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (throat NEAR/7 tumour*):ab,ti OR hnscc:ab,ti OR scchn:ab,ti AND ('intensity modulated radiation therapy'/exp/mj OR imrt:ab,ti OR 'intensity-modulated radiation therapy':ab,ti OR 'intensity-modulated radiotherapy':ab,ti OR 'intensity modulated photon radiotherapy':ab,ti) AND [embase]/lim AND [1998-2014]/py NOT ('conference abstract':it AND [1998-2014]/py) filter SR (34) ('randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR crossover procedure'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp) NOT conference


Totaal 225

abstract':it (116) #1 MeSH descriptor: [Radiotherapy, Intensity-Modulated] explode all trees #2 Intensity-Modulated radiotherap* or IMRT* #3 #1 or #2 #4 (cancer* or Neoplasm* or carcinom* or tumor* or tumour* or malignanc*):ti,ab #5 MeSH descriptor: [Head and Neck Neoplasms] explode all trees #6 oropharyn* or pharyn* or laryn* or throat #7 #5 or #6 #8 #4 and #5 #9 hnscc or scchn #10 #8 or #9 #11 #3 and #10 from 1998 to 2013 #12 (Intensity-Modulated radiotherap* or IMRT*) ;ti #13 #11 and #12 55 referenties, SR (9) – ruis – 2 DARE (1 uniek), 41 trials (17 uniek), 4 EE (2 uniek) Searches kostenperspectief Medline 23 exp "costs and cost analysis"/ (181066) (OVID) 24 economics/ (27033) 25 exp economics, hospital/ (19261) 26 exp economics, medical/ (13472) 27 exp economics, nursing/ (3878) 28 exp economics, pharmaceutical/ (2584) 29 exp "fees and charges"/ (26917) 30 exp budgets/ (11946) 31 ec.fs. (333041) 32 (economic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing$ or cost$ or budget$).ti,ab. (501123) 33 (value adj2 (money or monetary)).ti,ab. (1325) 34 (expenditure not energy).ti,ab. (10259) 35 or/23-34 (767230) 36 ((metabolic or energy or oxygen) adj1 cost$).ti,ab. (4628) 37 35 not 36 (762602) 38 22 and 37 (7) Embase ('health care cost'/exp/mj OR cost:ab,ti OR costs:ab,ti) (3) - ) uniek (Elsevier) Cochrane (Wiley)


4

Bijlage 2 hoofdstuk 13 Auteur en jaartal Agarwal, 2012 Al-Mamgani, 2013 Al-Mamgani, 2013 Amirul, 2008 Bai, 2013 Beasley, 2012 Bensadoun, 2010 Braam; 2006 Brosky, 2007 De Neve, 2012 Dijkema, 2012 Eisbruch, 2004 Givens, 2009 Guha, 2012 Gulliford , 2012 Hess, 2012 Li, 2011 Lin, 2003 Lu, 2008 Madani, 2008 Nguyen, 2011 O'Sullivan, 2012 Ove, 2012 Paleri, 2013. Parvathaneni, 2012 Patel, 2012 Peterson, 2010 Pow, 2006. Rathod, 2013 Robar, 2007 Roe, 2011 Roe, 2010 Roe, 2011 RTOG, 2007 Tham, 2010 Tribius, 2011 Wang, 2012 Wang, 2012 Wei, 2011

Reden van exclusie Exclusie; alleen abstract beschikbaar Dubbel Exclusie; Er zijn RCT’s aanwezig die dezelfde uitkomstmaten hebben onderzocht Niet de juiste uitkomsten Niet vergelijkend Andere vraagstelling Andere vraagstelling Andere vraagstelling Niet beschikbaar Beantwoord wel onze vraag en juiste uitkomsten maar is breder dan o’sullivan die heeft dus voorkeur gekregen. Andere vraagstelling Niet de juiste uitkomstmaat Andere vraagstelling Zelfde als Gupta Niet beschikbaar Niet beschikbaar In het Aziatisch Niet vergelijkend Niet systematisch uitgevoerd Andere onderzoeksgroep en vraagstelling Niet de juiste vergelijking waar wij in zijn geïnteresseerd Individuele studies bekeken Andere vraagstelling Andere vraagstelling Niet systematisch, maakt andere vergelijking Niet beschikbaar Andere vraagstelling Geeft geen antwoord op de vraagstelling Zelfde als Gupta Andere vraagstelling Andere vraagstelling Andere vraagstelling Dubbel Niet beschikbaar Niet beschikbaar Kwalitatief de minste review Dubbel Andere vraagstelling Tekst in het Aziatisch


Bijlage 3 hoofdstuk 13 1

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series]) This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Research question:Welke radiotherapie techniek moet als standaard worden beschouwd bij bestraling van hoofd-halstumoren? 2 Study Study Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control Follow-up 3 reference characteristics (C) Length of follow-up: Inclusion criteria: Two-dimensional Intensity-modulated Kam, 2007 Type of study: radiotherapy (2D-CRT) RCT Patients eligible for accrual radiotherapy (IMRT) Minimum of 1 year had histologically proven Note: Setting: NPC (WHO type II/III) with Note: Loss-to-follow-up: Median dose: 61.5 Gy Median dose: 32.2 Gy No loss From the State Key either T1, T2a or unilateral Laboratory in T2b disease (unilateral Oncology in South parapharyngeal extension), Incomplete outcome China, Sir Y.K. Pao andN0 data: Centre for Cancer, or N1 nodal status. Department of Between november 2001 Clinical and december 2003. Oncology, Hong Kong Cancer Exclusion criteria: Institute, Distant metastasis Prince of Wales use of chemotherapy or Hospital, The drugs that might affect Chinese University salivary function of Hong Kong, Hong N total at baseline: Kong, China. Intervention: 28 Control: 28 Country: China Important prognostic 2 factors : Source of funding: Median age: Supported by grant I: 45.5 from Resarch C: 50.5 Grants Council,

Outcome measures and 4 effect size Local failure after 1yr: I: 4% (1/28) C: 4% (1/28) P=Not reported Regional control: Not recorded Overall survival: Not recorded Complications Acute xerostomia (Grade 2 or worse): I: 46.4% (13/28) C: 86.7% (24/28) P=0.002 Xerostiomia(Grade 2 or worse) after 1 yr: I: 39.3% (11/28) C: 82.1% (23/28) P=0.001 Patient-reported outcome Stimulated parotid flow

Comments

Hong Kong

Sex: I: 75% Male(21/28) C: 68% Male(19/28) Note: Look al table Characteristics Groups comparable baseline? Are comparable

Gupta, 2012

Type of study: Prospective randomized controlled trial Setting: Tata Memorial Hospital (TMH) Country: India Source of funding: Siemens Oncology Care Systems, USA

rate (SPFR) Ml/min after 1 yr: I: 0.90 C: 0.05 P<0.0001 1.

at

Inclusion criteria: Between 2005 and 2008 Previously untreated patients with squamous cell carcinoma of the oropharynx, larynx, or hypopharynx with American Joint Committee on Cancer (AJCC) stage T1T3, N0-2b,M0(excepting T1 glottic larynx) Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: N= 28 Control: N= 32 Important 2 factors : Median age: I: 51 (31-65) C: 55 (33-65)

prognostic

Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) Note: The planning goal for IMRT apart from adequate target volume coverage was to achieve a mean dose 626 Gy for the contralateral parotid gland and limit the maximum spinal cord dose to <45 Gy.

Three-dimensional conventional radiotherapy (3D-CRT)

Length of follow-up: 40 months (range 26-50 months)

Note: 3D-CRT was planned and delivered in 2–3 sequential phases (summed to get the composite plan) to a total tumor dose of 70 Gy in 35 fractions over 7 weeks. Gross disease with margins was planned with a higher dose per fraction (220 cGy) for a total dose of 66 Gy, whereas the high-risk and lowrisk elective volumes were treated with a lower dose per fraction

Loss-to-follow-up: 3D-CRT: N=2 IMRT: N=1


Stimulated whole saliva flow rate (SWSFR) Ml/min after 1 yr: I: 0.41 C: 0.20 P=0.001 Disease outcome Local-regional control after 3 yr (95% CI) I:80.5%: 66.1-94.9% (26/32) C:88.2%: 75.4-100% (25/28) P=0.45 Overall survival after 3 yr (95% CI): I:68%: 51.2-84.8 (22/32) C:70.6%: 53-88.2 (20/28) P=0.81 Significant recovery of salivary function in patients treated with IMRT complications Acute xerostomia grade 2 or worse (95% CI): I: 59% CI:42-75% (19/32) C: 89% CI: 72-97%

(200 and 180 cGy, respectively) for a total dose of 60 and 54 Gy in 30 fractions over 6 weeks

Sex: I: 91% (25/28) male C: 89% (29/32) male Note: Look al table Characteristics

(25/28) P = 0.009 Xerostomia(Grade 2 or worse) after 2 yr. I: 22% (7/32) C: 60% (17/28) P = 0.014

1.

Groups comparable at baseline? No significant differences

Peng, 2011

Type of study: Phase III randomized trial Setting: Cancer center of Union Hospital Country: China Source of funding: Not reported

Inclusion criteria: (1) histological diagnosis of nasopharyngeal carcinoma; (2) T1–4, N0–2, M0; (3) ECOG/ WHO/Zubrod performance score less than 4; (4) no distant metastases; and (5) treatment with curative RT. Exclusion criteria: (1) distant metastases; (2) history of another malignancy within the past 5 years; (3) does not have full capacity for making medical decisions; (4) severe complications or active infection;

Intensity-modulated radiotherapy (IMRT)

Two-dimensional radiotherapy (2D-CRT)

Note: For each patient, 3 target volumes were contoured: GTV, CTV66, and CTV-60. GTV included the gross tumor in the nasopharynx and enlarged (pathologic) lymph nodes, CTV-66 included the GTV with a 5–10 mm margin (if possible) and the whole nasopharynx, and CTV-60 covered high-risk local structures (including the parapharyngeal

Note: The accumulated radiation dose to the primary tumor was 70– 74 Gy, to the involved cervical lymph node levels was 60–66 Gy, and was 50 Gy to the uninvolved areas.


Length of follow-up: Median follow-up was 42 months (range, 1–83 months). Loss-to-follow-up: 2D-CRT: N=10 IMRT: N=6

Acute dysphagia (Grade 2 or worse): I:59.5% (19/32) C: 71.5% (20/28) P> 0.05 Local control after 5 yr: I: 90.5%;86.8–94.3% (277/306) C: 83.8%;78.8– 88.9%(260/310) P = 0.046 Regional control after 5 yr. I: 91.7%;88.1–95.4 (281/306) C: 84%;78.4–89.4 (261/310) P = 0.049 Overall survival after 5 yr: I: 79.6%;74.1–85.1% (244/306) C:67.1%;60.1–74.1% (208/310) P = 0.001 Acute Complications

(5) concurrent immunotherapy or hormone therapy for other diseases; and (6) pregnancy or lactation. N total at baseline: Intervention: N=306 Control: N=310 Important prognostic 2 factors : Mean age: I: 46.7 ± 12.5 yr. C: 44.8 ±13.6 yr. Sex: I:72%(221/306)Male C:68%(210/310)Male Note: Look al table Characteristics

2.

Groups comparable at baseline? No significant differences

Nutting, 2011

Type of study: Phase multicentre randomized controlled trial

III

Inclusion criteria: Between 2003 and 2007 patients had histologically confirmed HNSCC that arose from the oropharynx or

spaces, posterior third of the nasal cavities and maxillary sinuses, pterygoid processes, base of skull, lower half of sphenoid sinus, anterior half of the clivus, and petrous tips), and lymphatic regions (including bilateral retropharyngeal nodes, levels II, III, and VA). A 3-mm margin was added to each of the target volumes to produce 3 planning target volumes (PTVs). In the plans, PTV-70 was prescribed to 70 Gy with 2.12 Gy/fraction, PTV-66 was prescribed to 66 Gy with 2.0 Gy/fraction, and PTV-60 was prescribed to 60 Gy with 1.82 Gy/fraction Intensity-modulated radiotherapy (IMRT)

Two-dimensional radiotherapy (2D-CRT)

Note: In both treatment groups, the primary

Note: In both treatment groups, the primary

Acute hearing losses I:47.4% C:89% P < 0.001 Acute xerostomia (grade 2 or worse): I: 28.1% (86/306) C: 57.4% (178/310) P < 0.001 Long-term complications


Length of follow-up: Median follow-up was 44 months (Range: 30-59.7 months). Loss-to-follow-up:

Hearing loss after months: I: 28.5% (87/306) C: 84,5% (262/310) P < 0.05

6

Xerostomia after months: I: 9,5% (29/306) C: 29.7% (92/310) P < 0.001

6

Local-regional control after 24 months (95% CI): I: 78%: 62-87 (35/47) C: 80%: 65-90 (40/47) P = 0.34

Setting: Multicentre hospitals Country: United Kingdom Source of funding: Cancer research UK

hypopharynx and were to be treated by radiotherapy either primarily or postoperatively without concomitant chemotherapy. Exclusion criteria: previous head or neck radiotherapy; previous malignancy except nonmelanoma skin cancer; pre-existing salivary gland disease; tumour involvement of the parotid glands; or previous or concurrent illness that would compromise completion of treatment or follow-up. Prophylactic amifostine or pilocarpine was not permitted.

tumour and involved lymph nodes were treated with 65 Gy in 30 daily fractions given Monday to Friday. Median dose to elective nodes 50.0 Gy (50.0–50.1) Mean contralateral parotid dose: 61.0 Gy(54.6–63.8) Mean ipsilateral parotid dose: 61.0 Gy (57.0–64.4)

tumour and involved lymph nodes were treated with 65 Gy in 30 daily fractions given Monday to Friday. Median dose to elective nodes: 54.0 (54.0–54.1) Mean contralateral parotid dose: 25.4 (23.2–28.0) Mean ipsilateral parotid dose: 47.6 (39.9–54.5)

No loss Incomplete data:

outcome

Overall survival after 24 months (95% CI): I: 78%: 63-88 (37/47) C: 76%: 60-86 (37/47) P = not significant Complications Acute Xerostomia (Grade 2 or worse): I: 71% (33/47) C: 91% (40/44) P > 0.05 Xerostomia after 24 months (Grade 2 or worse): I:29%, 14-48% (9/31) C:83%, 63-95% (20/24) P < 0.0001 Acute dysphagia (Grade 2 or worse): I: 85% (40/47) C: 98% (43/44) P > 0.05

N total at baseline: Intervention: N= 47 Control: N= 47

Dysphagia after 12 months (Grade 2 or worse): I: 20% (9/46) C: 12% (5/41) P> 0.05

Important prognostic 2 factors : Mean age: I: 46.7 ± 12.5 yr. C: 44.8 ±13.6 yr.

Stimulated Parotid saliva flow at 12 months is significantly better in the

Sex: I:72%(221/306)Male


C:68%(210/310)Male Note: Look al table Characteristics

IMRT group, p<0.0001

2.

Groups comparable at baseline? Not clear due to many confounders Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders


Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) Research question: Welke radiotherapie techniek moet als standaard worden beschouwd bij bestraling van hoofd-halstumoren? Study Describe method of Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to selective Bias due to loss Bias due to 1 5 reference randomisation inadequate inadequate inadequate inadequate blinding outcome reporting to follow-up? violation of concealment of blinding of blinding of care of outcome on basis of the intention to 2 4 6 allocation? participants to providers to assessors to results? treat analysis? (first treatment treatment treatment 3 3 3 author, allocation? allocation? allocation? publicatio n year) (unlikely/likely/ (unlikely/likely/ (unlikely/likely/unc (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/ (unlikely/likely/ unclear) unclear) lear) ear) ear) unclear) unclear) Kam et al, Performed at the central office Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely unlikely unlikely unlikely 2007 of the Comprehansive cancer trial unit. Gupta et Computer-generated Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely unlikely unlikely Unlikely al, 2012 permuted-block design Peng et al, Investigators made telephone Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely unlikely unlikely unlikely 2011 calls to the randomization centre, where a computer program assigned each patient to on of the two treatment groups. Nutting et Computer-generated Unlikely Unlikely Unlikely Unlikely unlikely Likely Unlikely random permuted blocks al, 2011 were used 1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission. 2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.. 3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.


5. 6.

If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.


Hoofdstuk 14 Adjuvante behandeling Uitgangsvraag 14.1 Bij welke patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied is postoperatieve radiotherapie dan wel postoperatieve chemoradiatie geïndiceerd?

14.1 Indicatie postoperatieve radiotherapie/chemoradiatie plaveiselcelcarcinoom Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen In geval van positieve of krappe sneevlakken, multipele lymfkliermetastasen en lymfkliermetastase(n) met kapseldoorbraak, T3-T4-tumoren, perineurale groei is een adjuvante behandeling na chirurgie geïndiceerd. Het interval tussen chirurgie en radiotherapie of chemoradiatie is bij voorkeur maximaal zes weken.

Hoofdstuk 15 Chemoradiatie en bioradiatie Uitgangsvraag 15.1 Wat is de plaats van chemoradiotherapie of bioradiatie met een vergevorderd plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied?

15.1 Plaats chemoradiotherapie/bioradiatie vergevorderd plaveiselcelcarcinoom Inleiding Patiënten met plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied (dat wil zeggen mondholte, orofarynx, hypofarynx, larynx) presenteren zich vaak met locoregionaal uitgebreide stadia, dat wil zeggen T3-T4 en/of N2a-N3. Bij deze locoregionaal uitgebreide stadia kan worden gekozen voor een primair niet-chirurgische orgaansparende behandeling met radiotherapie in combinatie met chemotherapie of de EGFR-remmer Cetuximab. Onder bioradiatie wordt verstaan gecombineerde behandeling van radiotherapie met EGFR-remmers. Voor de selectie van patiënten voor radiotherapie en chemotherapie wordt verwezen naar de hoofdstukken per tumorsoort en stadium.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstellingen: 1. Wat is het effect van chemoradiatie in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving? 2. Wat is het effect van radiotherapie met cetuximab in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving? Relevante uitkomstmaten Overleving en locoregionale tumorcontrole werden voor de besluitvorming beschouwd als kritieke uitkomstmaten. Toxiciteit (waaronder nefrotoxiciteit, ototoxiciteit en persisterende slikproblemen) werd beschouwd als een voor de besluitvorming belangrijke uitkomst. Kwaliteit van leven, acute toxiciteit en metastasen op afstand werd(en) als minder belangrijk uitkomst(en) meegenomen.

Zoeken en selecteren van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is op 25-04-2013 voor vraagstelling 1 breed gezocht naar systematische reviews. De zoekactie leverde 59 treffers op. Op basis van titel en abstract werden 28referenties geselecteerd, waarvan er uiteindelijk twee systematische reviews geschikt bleken voor de beantwoording van vraagstelling 1 (Winquist 2007 en Pignon 2009). De review van Winsquist beschrijft de resultaten van vier RCT’s. Deze vier en daarnaast 83 andere RCT’s waren ook beschreven in de review van Pignon. Aangezien de review van Winquist geen extra studies heeft ten opzichte van de review van Pignon, zijn alleen de resultaten uit de review van Pignon gebruikt ter beantwoording van vraagstelling 1. 165 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Studies voor vraagstelling 1 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review van RCT’s; patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied; vergelijking van radiotherapie met chemotherapie ten opzichte van alleen radiotherapie; de review heeft als uitkomst overleving, locoregionale tumorcontrole en/of toxiciteit. Op 10-06-2013 is in de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane voor vraagstelling 2 breed gezocht naar systematische reviews. Deze zoekactie leverde de zoekactie 11 treffers op, waarvan er vier op basis van titel en abstract werden geselecteerd. De systematische review van Zhang et al., 2012 was relevant voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Deze review includeerde tien RCT’s waarin verschillende epidermale groeifactor receptor remmers gecombineerd met chemo- of radiotherapie werden onderzocht. Eén van de geïncludeerde studies (Bonner et al., 2006) vergeleek het effect van radiotherapie in combinatie met Cetuximab ten opzichte van radiotherapie alleen op overleving en locoregionale tumorcontrole en complicaties. Vanwege het feit dat deze RCT precies aansluit op de gedefinieerde PICO is de bespreking van de resultaten beperkt door deze RCT. Studies voor vraagstelling 2 werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review van RCT’s OF; origineel gerandomiseerd vergelijkend onderzoek; patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied; vergelijking behandeling met cetuximab ten opzichte van alleen radiotherapie; de review/RCT heeft als uitkomst overleving, locoregionale tumorcontrole en/of toxiciteit. De zoekverantwoordingen, tabellen met redenen voor exclusie en de evidencetabellen van de geselecteerde studies zijn te vinden in de bijlagen van dit hoofdstuk. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn in de evidencetabellen opgenomen.

Samenvatting literatuur Ad 1. Wat is het effect van chemoradiatie in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving? Beschrijving studies Er werd één systematische review geïncludeerd (Pignon et al., 2009 ). Deze onderzocht het effect van concomitante chemoradiatie bij patiënten met een tumor in de mondholte, oropharynx, hypopharynx en larynx waarvoor nog geen behandeling was gestart en die niet werden behandeld voor andere maligniteiten. Alleen studies waarvan de randomisatieprocedure adequaat was uitgevoerd werden geïncludeerd. Deze review 166 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

is gebaseerd op individuele patiënten data (>17.000) van een groot aantal prospectief gerandomiseerde studies die werden verricht in de periode van 1965 tot 2000, waarin radiotherapie is vergeleken met radiotherapie in combinatie met chemotherapie. Resultaten concomitante chemoradiatie (algemeen) De combinatie van radiotherapie en chemotherapie gaf een significante verbetering van de overleving ten opzichte van radiotherapie alleen met een hazard ratio (HR) van 0,88 (95% BI: 0,85 tot 0,92) met een verschil van 4,5% in overleving na vijf jaar. Er was sprake van een significante interactie tussen het effect op de overleving en de sequentie van chemotherapie. Alleen concomitante chemoradiatie resulteerde in een significante verbetering van de overleving met een HR van 0,81 (95% BI: 0,78 tot 0,86) met een absoluut verschil van 6,5% na vijf jaar. Een aanvullende analyse liet zien dat het voordeel van de toevoeging van concomitante chemotherapie aan radiotherapie afnam met een toename van de leeftijd. Boven de leeftijd van 70 jaar wordt geen voordeel meer gezien van chemotherapie (HR: -0.7 ± 3.9). Het positief effect van concomitante chemotherapie wordt bereikt middels een verbetering van de locoregionale tumorcontrole (HR: 0,77; 95%-BI: 0,64-0,92). Het effect van concomitante chemoradiatie was het meest uitgesproken voor cisplatin, cisplatin of carboplatin in combinatie met 5-FU of polychemotherapie met cisplatin, carboplatin en/of 5-FU. In de meeste studies werd cisplatin 3 x 100 mg/m2op dag 1,22 en 43, gebruikt. Het voordeel van concomitante chemoradiatie ten opzichte van radiotherapie is onafhankelijk van de primaire tumorlocatie. De studie had geen resultaten verzameld voor toxiciteit.

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht werd niet verlaagd, vanwege de valide studieopzet, geen inconsistente resultaten, directe bewijslast, precieze resultaten en een laag risico op publicatie bias.

Conclusies Overleving

Hoog

Er is sterk bewijs dat concomitante chemoradiatie leidt tot de beste overleving door middel van een verbetering van de locoregionale tumorcontrole bij een patiënt jonger dan 70 jaar met stadium III-IV hoofdhalscarcinoom waarbij wordt gekozen voor een niet-chirurgische behandeling. Bronnen (Pignon, 2009)


Toxiciteit --

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin de toxiciteit van chemoradiatie in vergelijking met radiotherapie werd onderzocht bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied.

Ad 2. Wat is het effect van radiotherapie met cetuximab in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied op overleving? Beschrijving studies De meerwaarde van radiotherapie met cetuximab werd in één RCT onderzocht (Bonner et al., 2006). Een update van deze studie verscheen in 2010 (Bonner et al., 2010). Deze studie werd uitgevoerd in meerdere centra in 14 verschillende landen. Resultaten radiotherapie met cetuximab De toevoeging van cetuximab aan radiotherapie geeft een significante verbetering van zowel de locoregionale tumorcontrole (HR: 0,68, 95%-BI: 0,52 tot 0,89) als de overleving (HR: 0,73, 95%-BI: 0,56 tot 0,95) (Bonner et al., 2010). De subgroep analyse suggereert dat dit positieve effect alleen werd bereikt indien de radiotherapie geaccelereerd of gehyperfractioneerd werd gegeven. In de behandelgroep met cetuximab werden niet meer toxiciteiten gerapporteerd dan in de radiotherapiegroep (geen kwantitatieve resultaten gerapporteerd). De studie was niet geblindeerd, maar gezien de heldere uitkomstmaat, overleven, is het onwaarschijnlijk dat dit de uitkomsten heeft vertekend. De sponsor van de studie was betrokken bij het ontwerpen en uitvoeren van de studie wat mogelijk tot overschatting heeft geleid van de resultaten.

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht werd verlaagd gezien de imprecisie van de resultaten en de mogelijkheid op publicatie bias/selectieve rapportage in de studie.

Conclusies

Matig

Er is beperkt bewijs dat toevoeging van cetuximab aan radiotherapie tot een significante verbetering van zowel de locoregionale tumorcontrole als overleven leidt. Bonner, 2006 en Bonner, 2010

---

Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden waarin toxiciteit van radiotherapie met cetuximab in vergelijking met radiotherapie alleen bij patiënten met een vergevorderd (stadium 3 of 4) plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied.


Overwegingen Concomitante chemoradiatie in combinatie met geaccelereerde/ gehyperfractioneerde radiotherapie De combinatie van geaccelereerde of gehyperfractioneerde radiotherapie in combinatie met concomitante chemotherapie is in een beperkt aantal studies onderzocht. The GORTEC verrichtte een RCT (GORTEC 99 tot 02) waarin patiënten met stadium III en IV (M0) plaveiselcelcarcinoom in het hoofdhalsgebied werden gerandomiseerd tussen conventionele chemoradiatie (70 Gy in zeven weken in combinatie met drie kuren concomitante carbo-5FU), geaccelereerde concomitante chemoradiatie (70 Gy in zes weken met twee kuren concomitante carbo-5FU) en hypergeaccelereerde radiotherapie alleen (64 Gy b.i.d. in 3,5 week) [Bourhis, et al. Lancet Oncology 2012]. De locoregionale tumorcontrole (HR 0,77 (95%-BI: 0,59 tot 0,99); p=0,045) en overleving (HR 0,81 (95%-BI: 0,67 tot 0,99); p=0,040) na hypergeaccelereerde radiotherapie was significant slechter ten opzichte van de huidige standaard (conventionele chemoradiatie). Er werd geen significant verschil gevonden in locoregionale controle (HR 0,97 (95%-BI: 0,74 tot 1,26); p=0,81) en overleving (HR 1,05 (95%-BI: 0,86 tot 1,29); p=0.60) tussen geaccelereerde chemoradiatie en conventionele chemoradiatie. De auteurs concluderen dat hypergeaccelereerde radiotherapie niet kan compenseren voor conventionele chemoradiatie en dat er op geen rechtvaardiging is voor geaccelereerde chemoradiatie. Inductiechemotherapie In bovengenoemde meta-analyse naar de meerwaarde van chemotherapie werd geen verbetering gevonden van de overleving met inductiechemotherapie (HR: 0,96, 95%-BI: 0,90 tot 1,02; absoluut verschil na vijf jaar: 2,4%). Opgemerkt dient echter te worden dat studies die in deze meta-analyse waren meegenomen vooral hadden gekeken naar de meerwaarde van inductiechemotherapie met cisplatinum en 5-FU. Het afgelopen decennium is in een aantal studies gekeken naar de meerwaarde van inductiechemotherapie met taxanen toegevoegd aan cisplatinum en 5-FU (TPF). Uit een meta-analyse van de MACH-HN zijn de resultaten van deze studies die TPF inductie chemotherapie gevolgd vergeleken met PF inductie chemotherapie [Blanchard 2012]. TPF inductie chemotherapie gaf een significante verbetering van de overleving ten opzichte van PF inductie chemotherapie (HR: 0,72, 95%-BI: 0,63 tot0,83; absoluut verschil na vijf jaar 7,4%; p<0,001). Ook werd een significante verbetering gevonden van de locoregionale tumorcontrole (HR: 0,79, 95%-BI: 0,66 tot 0,94; p=0,007) en werd het aantal metastasen op afstand verminderd (HR: 0,63, 95%-BI: 0,45 tot 0,89; p=0,009). TPF inductie chemotherapie gevolgd door chemoradiatie geeft echter geen verbetering van resultaten in vergelijking met de huidige standaard, i.e. conventionele concomitante chemoradiatie (Hitt 2014). De huidige standaard bij patiënten met een locoregionaal uitgebreide plaveiselcel carcinomen (dat wil zeggen stadium III-IV) in Nederland is primaire concomitante chemoradiatie. In eerdere richtlijnen werd concomitante chemoradiatie alleen aanbevolen bij inoperabele tumoren. Op basis van de update van de meta-analyse (Pignon 2009) moet platinum-bevattende concomitante chemoradiatie thans worden beschouwd als de standaard voor alle locoregionaal uitgebreide plaveiselcarcinomen in het hoofdhalsgebied (i.e. stadium III en IV) bij patiënten tot en met 70 jaar, ongeacht de resectabiliteit. Boven de 70 jaar wordt echter geen voordeel meer gezien van de 169 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

toevoeging van chemotherapie aan radiotherapie. Bij deze oudere patiënten is er daarom geen indicatie voor concomitante chemoradiatie. Geaccelereerde concomitante chemoradiatie geeft geen verbetering van de resultaten van behandeling ten opzichte van conventioneel gefractioneerde chemoradiatie, maar leidt wel tot meer toxiciteit. Daarom dient bij concomitante chemotherapie de radiotherapie conventioneel te worden gefractioneerd, dat wil zeggen 70 Gy in zeven weken, vijf fracties per week. TPF inductie chemotherapie gevolgd door chemoradiatie geeft geen verbetering van resultaten in vergelijking met de huidige standaard, i.e. conventionele concomitante chemoradiatie. Ook is onduidelijk door welk regime TPF inductie dan gevolgd zou moeten worden, dat wil zeggen radiotherapie alleen, radiotherapie met cetuximab of concomitante chemoradiatie. Bovendien komt een deel van de patiënten die met inductie chemotherapie worden behandeld niet toe aan radiotherapie al of niet in combinatie met systemische therapie. Indien voor inductie chemotherapie zou worden gekozen blijft vooralsnog onduidelijk op welke wijze de doelgebieden voor de radiotherapie exact moeten worden gedefinieerd. Om deze redenen kan TPF inductie chemotherapie niet als de standaard van dit moment worden beschouwd. Patiënten met orofarynxcarcinomen kunnen worden ingedeeld in verschillende risicogroepen op basis van HPV status, roken en klier status (Ang, NEJM 2012). Hoewel niet-rokende patiënten met een N0 HPV positieve tumor een veel betere prognose hebben dan de rokende HPV negatieve patiënten, is er geen reden om deze patiënten anders te behandelen dan bovengenoemde standaard. De mogelijkheid van de-escalatie bij deze patiënten wordt thans wel onderzocht in gerandomiseerde studies. Wat betreft de chemotherapie gaat op basis van de beschikbare literatuur gaat de voorkeur uit naar het klassieke schema van drie wekelijks 100 mg. In voorkomende gevallen kan het wekelijkse schema als tweede keus overwogen worden, maar er is geen directe evidentie dat de effectiviteit equivalent is en de toxiciteit minder is. Alternatieven zijn wekelijks cisplatin (40 mg/m2 per week) of carboplatin/5-FU, maar de bewijsvoering voor deze schema’s is minder hard en een directe vergelijking met het klassieke schema zijn niet voorhanden. In die gevallen waarin chemotherapie is gecontra-indiceerd, kan op basis van de uitkomsten van één gerandomiseerde studie, radiotherapie in combinatie met cetuximab overwogen worden (Bonner, 2010). Het grootste voordeel van deze combinatie werd gezien indien de radiotherapie geaccelereerd werd gegeven. Frequent wordt hierbij gekozen voor het zogenaamde DAHANCA schema is met 70 Gy, 6 keer per week in zes weken in combinatie met cetuximab 1 x 400 mg/m2 oplaaddosis voor het starten van de radiotherapie gevolgd door 6 x 250 mg/m2 1 x per week tijdens de radiotherapie. Hoewel niet uit de search gekomen, zijn de toxiciteit en de kwaliteit van leven uitvoerig onderzocht in de studie van Curran et al. (Curran et al., 2007). Er was geen verlaagde kwaliteit van leven gerapporteerd bij de patiënten die waren behandeld met cetuximab en radiotherapie ten opzichte van radiotherapie alleen. Cetuximab en radiotherapie werd over het algemeen goed verdragen en de combinatietherapie heeft de frequentie van bijwerkingen geassocieerd met radiotherapie (zoals mucositis, droge mond, slikproblemen, pijn, afname in lichaamsgewicht) niet verhoogd. Meer dan 95% 170 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

van alle patiënten was in staat om de volledige cetuximab dosis te krijgen. Gezien het feit dat de meerwaarde van de combinatie cetuximab met radiotherapie in slechts één gerandomiseerde studie is aangetoond en er geen directe vergelijking is gedaan met concomitante chemoradiatie, dient deze behandeling alleen te worden overwogen indien chemotherapie gecontra-indiceerd is. Bij patiënten met een N3-hals kan, op basis van de beschikbare literatuur gegevens, geen definitieve conclusie worden getrokken hoe de hals het beste kan worden behandeld. Er kan zowel gekozen worden voor primaire chirurgie gevolgd door postoperatieve (chemo)radiatie van de hals alswel voor primaire chemoradiatie van de primaire tumor in de hals gevolgd door een halsklierdissectie bij residu tumor in de hals. Als primaire chemoradiatie niet mogelijk is, dan gaat de voorkeur uit naar primaire chirurgie gevolgd door postoperatieve radiotherapie.

Aanbevelingen Voor patiënten tot en met 70 jaar met een locoregionaal vergevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied (Stadium III-IV)): - concomitante chemotherapie met cisplatin (100 mg/m2 dag 1,22 en 43) in combinatie met conventioneel gefractioneerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in zeven weken) is de standaard; - geaccelereerde radiotherapie (voorbeeld 70 Gy in zes weken) in combinatie met cetuximab (400 mg/m2 gevolgd door 250 mg/m2 per week) is een alternatief indien concomitante chemoradiatie gecontra-indiceerd is; Voor patiënten ouder dan 70 jaar of patiënten bij wie zowel chemoradiatie als bioradiatie niet mogelijk is: - conventionele radiotherapie alleen is de standaard behandeling (zie Module Radiotherapie alleen).

Literatuur Blanchard P, Baujat B, Holostenco V, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): a comprehensive analysis by tumour site. Radiother Oncol 2011;100(1):33-40. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the headand neck. N Engl J Med. 2006;354(6):567-78. PubMed PMID: 16467544. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol 2010;11(1):21-8. Curran D, Giralt J, Harari PM, Ang KK, Cohen RB, Kies MS, Jassem J, Baselga J, Rowinsky EK, Amellal N, Comte S, Bonner JA. Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol. 2007; 25(16):2191-7. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. RadiotherOncol 2009;92(1):4-14.


Bijlage 1 hoofdstuk 15 Database Medline (OVID) 2000-25 april 2013 Engels

Vraagstelling 1. BEHANDELING OROFARYNXCARCINOOM Module: 7.2. Behandeling T1-T2 N2a-N3 en T3-T4 N0-N3 9 *"Head and Neck Neoplasms"/ (31433) 10 *"Carcinoma, Squamous Cell"/ (70819) 11 9 and 10 (10293) 12 exp *Oropharyngeal Neoplasms/ or ((oropharyngeal or oropharynx or transoral or head or neck or tonsillar) adj3 (cancer* or Neoplasm* or carcinom* or tumo?r* or malignanc*)).ti. or OSCC.ti. or HNSCC.ti. (22875) 13 11 or 12 (25260) 14 expChemoradiotherapy/ (1883) 15 (Chemoradiotherap* or chemoradiat* or bioradiat*).ti,ab. (12064) 16 (chemo* adj3 (concomitant or concurrent or synchronous)).ti,ab. (5999) 17 14 or 15 or 16 (15640) 18 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adjanaly$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (124763) 20 13 and 17 (1864) 23 limit 20 to (english language and yr="2000 -Current") (1544) 24 18 and 23 (59) Searches kostenperspectief 26 exp "costs and cost analysis"/ (176014) 27 economics/ (26733) 28 exp economics, hospital/ (18906) 29 exp economics, medical/ (13365) 30 exp economics, nursing/ (3872) 31 exp economics, pharmaceutical/ (2527) 32 exp "fees and charges"/ (26444) 33 exp budgets/ (11816) 34 ec.fs. (324270) 35 (economic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing$ or cost$ or budget$).ti,ab. (480885) 36 (value adj2 (money or monetary)).ti,ab. (1259) 37 (expenditure not energy).ti,ab. (9802) 38 or/26-37 (741746) 39 ((metabolic or energy or oxygen) adj1 cost$).ti,ab. (4440) 40 38 not 39 (737306) 41 24 and 40


Totaal 59

2

Bijlage 2 hoofdstuk 15 Table of quality assessment – intervention studies Research question: What is the effect of chemoradiation/ radiotherapy and cetuximab compared to radiotherapy on survival for patients with advanced head- or neck carcinoma? Study Concealment of Blinding Blinding Blinding outcome Drop-out rate Analysis by intention-toallocation patients care provider assessor described and treat acceptable Bonner 2006/2010 (via SR Yes No No No Yes Yes van Zhang 2012) Table of quality assessment – systematic reviews Research question: What is the effect of chemoradiation/ radiotherapy and cetuximab compared to radiotherapy on survival for patients with advanced head- or neck carcinoma? Study Appropriate and Comprehensive Description of Description of Appropriate Assessment of Enough Potential risk Potential clearly focused and systematic included and relevant adjustment for scientific similarities of publication conflicts of 1 question? literature excluded characteristics potential confounders quality of between bias taken into interest 2 3 8 9 search? studies? of included in observational included studies to account? reported? 4 5 6 studies? studies? studies? make combining them 7 First reasonable? author, Yes/no/uncle year Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear/notap Yes/no/unclea Yes/no/unclea Yes/no/unclea ar plicable r r r Pignon, No, the objective Yes No, the Yes (in Relevant subgroup No, risk of bias Unclear, it is Yes, they put a No 2009 was not specified exclusion supplement) analyses were was not unclear which lot of efforts clearly process is not performed. assessed. studies were into described. included per identification meta-analysis of unpublished work in which they succeeded several times.

Evidence table – intervention studies Research question: What is the effect of chemoradiation/ radiotherapy and cetuximab compared to radiotherapy on survival for patients with advanced head- or neck carcinoma? Study Study characteristics Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control Follow-up Outcome measures and Comments 2 4 reference (C) effect size High-dose Length of follow-up: Bonner Type of study: High-dose Outcome measures and The trial was Inclusion criteria: not powered 2006/2010 RCT (multicentre) Patients with stage III radiotherapy plus radiotherapy alone. 5 years effect size [95%CI]: for this (via SR van or IV, nonmetastatic, weekly cetuximab and neck Loss-to-follow-up: Zhang Setting: Hazard ratio locoregional subgroup measurable squamous- at an initial dose Head analysis, and with Intervention: 2012) University hospital progression or death: cell carcinoma of the of 400 mg per radiotherapy therefore 0.68 [0.52 to 0.89] oropharynx, square meter of curative intent (a 13 (6%) these data seven-to-eight-week Country: hypopharynx, or larynx. body-surface Reasons (describe) be 73 centres in the Medical suitability area, followed by course of treatment) Withdrew informed Hazard ratio overall 5 year- should interpreted United States and 14 definitive radiotherapy, 250 mg per was administered to consent (n=9) and loss to survival: with caution. 0.73 [0.56 to 0.95] other countries in a Karnofsky square meter patients in both groups follow-up (n=4) Europe, North performance score of weekly for the of the trial. Three-year rates of America, Africa, and at least 60, and normal duration of Control: locoregional control: Oceania. hematopoietic, hepatic, radiotherapy. 19 (9%) I: 47% and renal function. Reasons (describe) Source of funding: Patients were ineligible Head and neck Withdrew informed C: 34% Supported by if they had previously radiotherapy with consent (n=15) and loss P<0.01 ImClone Systems had cancer or had curative intent to follow-up (n=4) Patients with oropharyngeal (New York) and received chemotherapy (a seven-to-eighttumours, early AJCC T stage Merck (Darmstadt, within the preceding week course of Survival after 5 years: Germany). Funding three years, or if they treatment) was 76 (40%) (188 patients (T1–3), treatment in the USA, was provided for had undergone surgery administered to concomitant boost, advanced alive) AJCC N stage (N1–N3), high cetuximab or had previously patients in both treatments, data received radiotherapy groups of the Incomplete outcome KPS (90–100), male sex, and collection, statistical for HNSCC. trial. age less than 65 years were data: factors associated with a analysis, and the Intervention: production of fi Exclusion criteria: potential increased benefit 1 (0.5%) from cetuximab combined gures. None reported. Reasons (describe) with radiotherapy versus The sponsors worked radiotherapy alone. with the study chair N total at baseline: Control: (JAB) to develop Intervention: 211 1 (0.5%) Reasons (describe) the initial plan for Control: 213 randomisation. The sponsors contracted Important prognostic


PharmaNet to provide clinical trial support involving stratification of patients and collection of data. The corresponding author had full access to all the data and f nal responsibility to submit the manuscript for publication.

Pignon, 2009

Type of study: IPD systematic review of RCT data. Setting: Not specified Country: France Source of funding: Association pour la Recherchesur le Cancer (ARC No. 2015), Institut Gustave-Roussy, LigueNationaleContre le Cancer, Programme Hospitalier de Recherche Clinique

2

factors : For example Age [range]: I: 58 [35-83] C:56 [34-81] Sex: I: 79% M C: 81% M Groups comparable at baseline? Yes, there were no significant difference between reported characteristics. Inclusion criteria: Patients with untreated tumours of the oral cavity, oropharynx, hypopharynx and larynx and had not been treated for another malignancy. Trial that compared loco-regional treatment with loco-regional treatment plus chemotherapy accrual was completed before 31st December 2000. Each trial had to be randomised in a way avoiding the potential of allocation bias. Exclusion criteria:

Describe intervention : loco-regional treatment plus chemotherapy Timing of the chemotherapy could be concomitant, induction or adjuvant.

Describe control: loco-regional treatment

Length of follow-up: Median follow-up 5.6 years Loss-to-follow-up: Not described. Incomplete outcome data: Not described.

Both poly and mono chemotherapy treatments were included: Poly: 5-FU and Platin


Hazard ratio of death with loco-regional treatment plus chemotherapy (concomitant, induction or adjuvant) vs. loco-regional treatment [95%CI]: 0.88 [0.85 to 0.92] Absolut benefit in 5 years ± SD: 4.5% ± 0.8 Hazard ratio of recurrence or death with loco-regional treatment plus chemotherapy (concomitant, induction or adjuvant) vs. loco-regional treatment [95%CI]: 0.87 [0.84 to 0.90] Hazard ratio of death with

There was no clear evidence of a differential effect of induction chemotherapy on survival according to age, sex, performance, stage or tumour site.

(No. IDF 95009), Sanofi-Aventis.

Trials including only nasopharyngeal carcinomas were excluded. N total at baseline: Intervention: 8,808 Control: 8,685

5_FU or Platin Other forms Mono: Mono platin Mono other

loco-regional treatment plus concomitant chemotherapy vs. loco-regional treatment [95%CI]: 0.81 [0.78 to 0.86] Absolut benefit in 5 years ± SD: 6.5% ± 1.0

Important prognostic 2 factors : Age (SD not reported): I: < 50: 26% 51-60: 36% 61-70: 30% + 71: 8%

Hazard ratio of death with loco-regional treatment plus induction chemotherapy vs. loco-regional treatment [95%CI]: 0.96 [0.90 to 1.02] Absolut benefit in 5 years ± SD: 2.4% ± 1.4

C: < 50: 26% 51-60: 37% 61-70: 29% + 71: 8% Sex: I: 84% M C: 83% M

Hazard ratio of death with loco-regional treatment plus adjuvant chemotherapy vs. loco-regional treatment [95%CI]: 1.06 [0.95 to 1.18]

Groups comparable at baseline? Yes

Absolut benefit in 5 years ± SD: -1.0% ± 2.2 Hazard ratio of loco regional failure with loco-regional treatment plus induction chemotherapy vs. locoregional treatment [95%CI]:


0.77 [0.64 to 0.92] In the poly-chemotherapy group, the effect of chemotherapy was not significantly different (p = 0.41) Hazard ratio of death with loco-regional treatment plus concomitant chemotherapy versus loco-regional treatment alone by patient per age group ± SD: <50 years: 9.8 ± 2.1 51-60 years: 7.8 ± 1.8 61-70 years: 3.0 ± 1.9 >70 years: -0.7 ± 3.9 Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders


Hoofdstuk 16 Follow-up Uitgangsvragen 16.1 Hoe frequent en hoe lang dient de follow-up te zijn bij patiënten die in opzet curatief zijn behandeld? 16.2 Hoe dient de follow-up te zijn bij patiënten die in opzet curatief zijn behandeld? 16.3 Wat is de plaats van een PET-CT voor respons evaluatie en voor het detecteren van een recidief bij patiënten met een resectabel plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied, die behandeld zijn met chemoradiatie of bioradiatie

Algemene inleiding Definitie: het routinematig controleren van een patiënt die in opzet curatief is behandeld voor een maligne tumor in het hoofd-halsgebied. Het doel van de follow-up is het vroegtijdig opsporen van een lokaal en/of regionaal recidief, morbiditeit en tweede primaire tumoren. Daarnaast kunnen als doelen kunnen worden genoemd: - psychosociale begeleiding; - begeleiding en revalidatie na behandeling; - mogelijkheid van evaluatie van het eigen therapeutisch handelen. Deze module betreft niet de directe therapie evaluatie. Voor de diagnostiek en behandeling van recidieven en secundaire tumoren wordt verwezen naar de betreffende behandelhoofdstukken.

16.1 Frequentie/lengte follow-up opzettelijke curatieve behandeldeling Samenvatting literatuur Niet van toepassing.

Overwegingen De waarde van follow-up voor de vroegtijdige behandeling van een lokaal en/of regionaal recidief of een tweede primaire tumor hangt af van de volgende parameters: - bestaan van een curatieve of levensverlengende behandeling; - recidief of tweede primaire tumor moet een betere prognose hebben bij vroegere ontdekking; - frequentie van recidief of tweede primaire tumor moet niet te laag zijn; - patiënt moet in staat zijn de behandeling voor het recidief of tweede primaire tumor te ondergaan; - beschikbaarheid van een diagnostische test met idealiter de volgende kenmerken: een hoge sensitiviteit en specificiteit, weinig belastend voor de patiënt, betaalbaar en in staat een asymptomatisch recidief te herkennen. Loco-regionale recidieven Het optreden van een loco-regionaal recidief doet zich bij plaveiselcelcarcinomen voornamelijk voor in de eerste drie tot vijf jaar (IKNL, 2013). Het risico op recidieven is in

de eerste jaren na de primaire behandeling het hoogst. De frequentie van de follow-up dient daarom in de eerste jaren hoger te zijn en kan daarna tot vijf jaar na de primaire behandeling geleidelijk afgebouwd worden. Er zijn patiënten die na 5 jaar nog verhoogde risico’s op tumorgroei en/of late morbiditeit hebben, zoals bepaalde typen speekselkliertumoren. Dit kan een reden zijn om sommige patiënten gedurende een langere periode te volgen. Tweede primaire tumoren Het risico op tweede primaire tumoren na de behandeling van een plaveiselcelcarcinoom van de bovenste adem- en voedingsweg is na vijf jaar nog steeds verhoogd (het totale risico is ongeveer 20%) (Haring et al., 2009). Bij patiënten met een grote kans op tweede primaire tumoren kan daarom een follow-up van langer dan vijf jaar geïndiceerd zijn. Hypothyreoïdie Bij de behandeling van hoofd-hals tumoren treedt regelmatig hypothyreoïdie op bij patiënten bij wie de schildklier geheel of gedeeltelijk in het bestralingsveld heeft gelegen. Het is aan te bevelen om bij deze patiënten regelmatig (bijvoorbeeld elke zes maanden) de schildklierfunctie gedurende de gehele follow-up periode te controleren.

Aanbevelingen Individualiseer de follow-up. Daarbij kan onderstaand controleschema plaveiselcelcarcinomen van het hoofd-hals gebied worden aangehouden:

Interval controles (mnd)

Eerste jaar 2-3

Tweede jaar Derde jaar 3 4-6

Vierde jaar 6

voor

Vijfde jaar 6

Volg patiënten met verhoogde risico’s op tumorgroei en/of late morbiditeit, zoals bepaalde typen speekselkliertumoren, langer dan vijf jaar.


16.2 Follow-up opzettelijke curatieve behandeldeling Samenvatting literatuur Niet van toepassing.

Overwegingen In het kader van de follow-up bestaan er geen vergelijkende studies waarin de toegevoegde waarde van een diagnostische interventie wordt vergeleken met standaard zorg. Frequentie en uitvoering van follow-up is daarom vooral gebaseerd op expertise (geconcentreerde zorg). Vanwege de multidisciplinaire behandeling van hoofd-halstumoren zullen alle disciplines die bij de behandeling betrokken zijn geweest in principe een rol spelen bij de follow-up. Er moet duidelijkheid zijn over welke discipline verantwoordelijk is voor welk deel van de follow-up.

Aanbevelingen Voer in het kader van follow-up de volgende onderzoeken uit gericht op klachten passend bij recidief, morbiditeit en tweede primaire tumor: Altijd: anamnese, lichamelijk onderzoek Bij verdachte symptomen dient gericht onderzoek plaats te vinden. Zorg voor duidelijke afspraken over wie verantwoordelijk is voor welke delen van de follow-up.


16.3 Plaats FDG PET-CT Inleiding Bij verdenking op een residu/recidief hoofd-halscarcinoom wordt standaard een endoscopisch onderzoek onder narcose verricht met nemen van biopten. De diagnostiek van een recidief tumor in een vroeg stadium verhoogt de kans op curatie. Radiotherapie veroorzaakt oedeem, fibrose en necrose, waardoor differentiatie tussen recidief tumor en post-therapeutische veranderingen bemoeilijkt wordt. Het nemen van biopten in bestraald weefsel kan leiden tot ontstekingen, slechte wondgenezing en oedeemvorming. Een FDG PET-CT scan is, in tegenstelling tot een scopie , een nietinvasief onderzoek. Bij voldoende hoge sensitiviteit en specificiteit kan de niet-invasieve FDG PET-CT scan bijdragen aan de selectie van patiënten voor het invasieve endoscopische onderzoek en onnodige scopiën onder narcose voorkomen. In dit hoofdstuk wordt de waarde en de kosteneffectiviteit van de FDG PET-CT scan voor het diagnosticeren van een recidief hoofd-halscarcinoom vergeleken met de huidige standaard: endoscopisch onderzoek.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat is de betrouwbaarheid van de FDG PET-CT scan ten opzichte van endoscopisch onderzoek voor het diagnosticeren van een lokaal recidief bij patiënten die behandeld zijn met (chemo)radiatie of bioradiatie therapie voor een hoofd-halscarcinoom? Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte de sensitiviteit en negatief voorspellende waarde voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Zoeken en selecteren van literatuur In de Medline (OVID), Embase and Cochrane databases is zowel voor uitgangsvraag 1 als voor uitgangsvraag 2 breed gezocht naar systematische reviews over FDG PET-CT in de diagnostiek bij patiënten met een hoofd-halstumor en naar origineel onderzoek waarin het kostenperspectief voor FDG PET-CT in de diagnostiek bij patiënten met een (recidief) hoofd-halstumor werd meegenomen. Dit leverde 192 treffers op. Op basis van titel en abstract werden 33 artikelen geselecteerd, waarvan uiteindelijk geen systematische review geschikt bleek voor de beantwoording van de vraagstelling. Aanvullend op systematische reviews werd er voor de vraagstelling gezocht naar origineel onderzoek van recentere data (vanaf januari 2006). Dit leverde 65 treffers op. Op basis van titel en abstract werden negen artikelen geselecteerd, waar na het lezen van de volledige teksten vier artikelen konden worden geïncludeerd. Redenen voor exclusie waren een ongeschikte patiëntpopulatie (patiënten hadden geen of deels geen radiotherapie ondergaan: Rangaswamy et al. 2013; Bransetter et al. 2005 en Zimmer et al. 2005), diagnosestelling te kort na het einde van de radiotherapie (binnen vier weken: Shintani et al. 2008) geen origineel onderzoek (narratieve review: Becker et al. 2009).


Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: - origineel onderzoek; - patiënten met verdenking op een recidief tumor in het hoofd-halsgebied, die eerder behandeld zijn met chemoradiatie of bioradiatie therapie; - diagnose met FDG PET-CT tenminste acht weken na de initiële radiotherapie; - referentietest: biopsie of follow-up; - de studie heeft als uitkomst de sensitiviteit en/of negatief voorspellende waarde voor het diagnosticeren van een recidief carcinoom De zoekverantwoording en de evidence tabel van de geselecteerde studies zijn te vinden in de bijlagen van dit hoofdstuk. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn in de evidence tabellen opgenomen

Samenvatting literatuur Er werden vier retrospectieve cohort onderzoeken geïncludeerd (Kim et al. 2013, Zundel et al. 2011, Ong et al. 2008 en Fakhry et al. 2007 en een systematisch review van Brouwer et al 2008 betreffende het larynxca.) Alle studies onderzochten patiënten, die behandeld zijn voor een primair hoofdhalscarcinoom. Alle studies hebben een hoog risico op verificatie bias omdat de gouden standaard: biopsie, afhankelijk van de resultaten van de indextest werd toegepast. Hierdoor zijn de resultaten mogelijk overschat. Sensitiviteit en negatief voorspellende waarde De sensitiviteit wordt uitgedrukt als het percentage terecht positieve testuitslagen onder alle patiënten die de ziekte hebben. Hoe hoger de sensitiviteit van een test, hoe groter de kans dat iemand die daadwerkelijk de ziekte heeft, een positieve testuitslag krijgt (weinig vals negatieve uitslagen). De studies rapporteerden een sensitiviteit van 71%, 93%, 94%, 96% en 100%. De sensitiviteit van 71% gerapporteerd door Ong et al. is een uitbijter die mogelijk verklaard kan worden door de relatief korte periode tussen het einde van de therapie en de FDG PET-CT scan (bij 35 van de 65 patiënten had het onderzoek binnen acht tot twaalf weken na de therapie plaats met een hoog risico op vals positieve bevindingen ten gevolge van een persisterend verhoogd metabolisme door de recente behandeling). Daarnaast rapporteerde Ong et al. op laesie niveau, terwijl de overige studies op patiëntniveau rapporteerden. De negatief voorspellende waarde (NVW) geeft het percentage patiënten weer met een negatieve testuitslag, die de ziekte daadwerkelijk niet hebben. De studies rapporteerden NVWen van 89%, 97%, 98%, 99% en 100%. De bewijskracht voor het inzetten van de FDG PET-CT scan als triagetest voor de diagnostiek van een recidief hoofd-halscarcinoom is zwak. De methodologie van de geïncludeerde studies had ernstige tekortkomingen, die mogelijk hebben geleid tot vertekening van de resultaten. De studies waren veelal klein en hadden over het algemeen een laag percentage pathologie.


Conclusie Een FDG PET-CT scan heeft een sensitiviteit van 71 tot 100% en een negatief voorspellende waarde van 89% tot 100% voor het diagnosticeren van een recidief hoofd-halscarcinoom. Een FDG PET-CT kan worden gebruikt als triagetest, waarbij het te Zwak bewijs rechtvaardigen is om patiënten met een niet-afwijkende FDG PET-CT scan klinisch te vervolgen. Patiënten met een positieve FDG PET-CT scan kan een scopie onder narcose met biopten niet worden onthouden. Bronnen (Kim et al., 2013; Zundel et al., 2011; Ong et al., 2008; Fakhry et al., 2007; Brouwer et al., 2008)

Overwegingen Wanneer de FDG PET-CT scan geen locaal recidief hoofd-halscarcinoom opspoort, kan invasieve diagnostiek aanvankelijk achterwege gelaten worden, ondanks de klinische verdenking op een lokaal recidief. Een FDG PET-CT scan is potentieel minder belastend voor een patiënt dan een scopie onder narcose. Complicaties (ontstekingen, slechte wondgenezing en oedeemvorming) van een scopie onder narcose met nemen van biopten van eerder bestraald weefsel kunnen worden voorkomen wanneer een FDG PET-CT scan volstaat. Een FDG PET-CT scan is kosteneffectief, wanneer een scopie onder narcose in (dag)opname wordt beperkt tot met een FDG PET-CT scan voorgeselecteerde patiënten waarbij de scopie met nemen van biopten wordt gebruikt om de bevindingen van de FDG PET-CT scan te bevestigen (Uyl et al 2010).

Aanbevelingen Evalueer de respons niet eerder dan drie maanden na de laatste bestraling wanneer er gekozen wordt voor een FDG PET-CT scan. Verricht een FDG PET-CT-scan bij verdenking op een locaal recidief hoofd-hals carcinoom en overweeg invasieve diagnostiek achterwege te laten wanneer de FDG PETCT scan geen lokaal recidief opspoort .

Literatuur Kim JW, Roh JL, Kim JS, et al. (18)F-FDG PET/CT surveillance at 3-6 and 12 months for detection of recurrence and second primary cancer in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Br J Cancer 2013;109(12):2973-9. Rangaswamy B, Fardanesh MR, Genden EM, et al. Improvement in the detection of locoregional recurrence in head and neck malignancies: F-18 fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography compared to high-resolution contrast-enhanced computed tomography and endoscopic examination. Laryngoscope 2013;123(11):2664-9. Zundel MT, Michel MA, Schultz CJ, et al. Comparison of physical examination and fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography 4-6 months after radiotherapy to assess residual head-andneck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(5):e825-32. Becker M, Burkhardt K, Allal AS, et al. [Pretherapeutic and posttherapeutic laryngeal imaging]. Radiologe 2009;49(1):43-58.


Ong SC, Schöder H, Lee NY, et al. Clinical utility of 18F-FDG PET/CT in assessing the neck after concurrent chemoradiotherapy for Locoregional advanced head and neck cancer. J Nucl Med 2008;49(4):532-40. Brouwer J, Hooft L, Hoekstra OS, et al. Systematic review: Accuracy of imaging tests in the diagnosis of recurrent laryngeal carcinoma after radiotherapy Head and neck 2008;889-897. Shintani SA, Foote RL, Lowe VJ, et al. Utility of PET/CT imaging performed early after surgical resection in the adjuvant treatment planning for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(2):322-9. Fakhry N, Lussato D, Jacob T, et al. Comparison between PET and PET/CT in recurrent head and neck cancer and clinical implications. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264(5):531-8. Rumboldt Z, Gordon L, Gordon L, et al. Imaging in head and neck cancer. Curr Treat Options Oncol 2006;7(1):2334. Zimmer LA, Snyderman C, Fukui MB, et al. The use of combined PET/CT for localizing recurrent head and neck cancer: the Pittsburgh experience. Ear Nose Throat J 2005;84(2):104,106,108-10. Uyl-de Groot C, Senit A, de Bree R, et al. Chest CT and whole body 18F-FDG PET are cost effective in screening for distant metastases in head and neck cancer patients. J Nucl Med 2010;51:176-182.



Database Medline (OVID) Engels 2007-feb 2014

Zoektermen 2 exp "Head and Neck Neoplasms"/ (235707) 3 exp OTORHINOLARYNGOLOGIC NEOPLASMS/ (70211) 4 ((head adj7 cancer*) or (neck adj7 cancer*) or (oropharyn* adj7 cancer*) or (hypopharyn* adj7 cancer*) or (nasopharyn* adj7 cancer*) or (pharyn* adj7 cancer*) or (laryn* adj7 cancer*) or (throat adj7 cancer*) or (neck adj7 dissect*)).ti,ab. (37732) 5 (hnscc or (head adj7 carcinoma*) or (neck adj7 carcinoma*) or (oropharyn* adj7 carcinoma*) or (hypopharyn* adj7 carcinoma*) or (nasopharyn* adj7 carcinoma*) or (pharyn* adj7 carcinoma*) or (laryn* adj7 carcinoma*) or (throat adj7 carcinoma*)).ti,ab. (33270) 6 ((head adj7 tumor*) or (head adj7 tumour*) or (neck adj7 tumor*) or (neck adj7 tumour*) or (oropharyn* adj7 tumor*) or (oropharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumor*) or (hypopharyn* adj7 tumor*) or (hypopharyn* adj7 tumour*) or (nasopharyn* adj7 tumor*) or (nasopharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumour*) or (laryn* adj7 tumor*) or (laryn* adj7 tumour*) or (throat adj7 tumor*) or (throat adj7 tumour*)).ti,ab. (20038) 7 (hnscc or scchn).ti,ab. (4804) 8 (head adj7 (neck adj7 surg*)).ti,ab. (6966) 9 or/2-8 (262930) 10 limit 9 to (yr="2007 -Current" and (dutch or english or german)) (62083) 14 exp Tomography, Emission-Computed/ (76060) 15 ((FDG adj2 PET) or (PET adj2 CT)).ti,ab. (18611) 16 "positron emission tomography".ti,ab. (34053) 17 PET.ti,ab. (53584) 19 14 or 15 or 16 or 17 (100025) 20 10 and 19 (2699) 21 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (201139) 24 exp "Sensitivity and Specificity"/ (405988) 25 (Sensitiv* or Specific*).ti,ab. (2779969) 26 (predict* or ROC-curve or receiver-operator*).ti,ab. (919626) 27 (likelihood or LR*).ti,ab. (108278) 28 exp Diagnostic Errors/ (92960) 29 (inter-observer or intra-observer or interobserver or intraobserver or validity or kappa or reliability).ti,ab. (230053) 30 reproducibility.ti,ab. (49031) 31 (test adj2 (re-test or retest)).ti,ab. (15443) 32 "Reproducibility of Results"/ (266503) 33 accuracy.ti,ab. (223075)

Totaal 32

34 Diagnosis, Differential/ (374769) 35 Validation Studies.pt. (65603) 36 or/24-35 (4405358) 37 20 and 36 (1460) 38 Recurrence/ (156902) 39 Neoplasm Recurrence, Local/ (80827) 40 Neoplasm, Residual/ (6682) 41 (Recur* or residual or persistent).ti,ab. (638562) 42 38 or 39 or 40 or 41 (746039) 72 (radiotherapy or radiat* or irradiat*).ti,ab. or radiotherapy.fs. or exp Radiotherapy/ (535478) 80 42 or 72 (1213604) 82 37 and 80 (738) 94 21 and 82 (35) – 32 uniek



Geselecteerd op volledige tekst Kim 2013 Rangaswamy 2013

Inclusie / exclusie Inclusie PET/CT vs physical Exclusie

Reden van exclusie Biopt Patienten hadden chirurgie ondergaan

Zundel 2011 Becker 2009 Ong 2008 Shintani 2008 Fakhry 2007

Biopt Narrative review Biopt PET/CT median 27 dagen na chirurgie Biopt

Bransetter 2005

Inclusie PET/CT vs physical exam Exclusie Inclusie PET/CT vs physical exam Exclusie Inclusie PET/CT vs PET (median 25 Months) Twijfel:

Zimmer 2005

Exclusie:

Kowalski 2007 Basu 2007 Rumboldt 2006

Onderbouwing Onderbouwing Onderbouwing

Heterogene groep patiënten (Patients were referred for staging of known malignancies (n _ 11), for detecting recurrence of treated tumors (n _ 46), or for identifying unknown primary lesions in the setting of nodal metastases (n _ 8). PET/CT timing is onbekend Patiënten hebben chirurgie en/of chemotherapie gehad



Evidence table for diagnostic test accuracy studies Research question: What is the diagnostic accuracy of PET/CT compared to endoscopy for diagnosing recurrent primary head and neck tumors Study Study characteristics Patient Index test Reference test Follow-up Outcome measures and reference characteristics (test of interest) effect size Outcome measures and Describe index Describe reference Endpoint of follow-up: Inclusion criteria: Kim, Type of study: test: Median 30 months (range effect size (include 95%CI test: Previously 2013 Retrospective cohort 18 and p-value if available): positives: 19 to 45 months) untreated HNSCC, Whole-body F- Test undergoing curative FDG PET/CT scans biopsy and followSetting: Hospital months after For how many 3-6 treatment, 3–6- or using a multi-slice up. negatives: participants were no treatment: post- PET/CT Country: Republic of 12-month camera Test complete outcome data Sens: 96% (89 to 100%) treatment imaging system (Biograph follow-up Korea Spec: 91% (85 to 96%) available? with whole-body Sensation 16 and PPV: 72% point(s): 3-6 months 10 (7%) PET/CT, Truepoint Conflicts of interest: 18F-FDG 40, Cut-off NPV: 99% threshold 12 months 24 (17%) The study was and complete Siemens Medical No LR+: 10,2* granted by the Asan follow-up of at least System, Knoxville, reported. Reasons for incomplete LR-: 0,04* Institute for Life 18 months after TN, USA; or outcome data described? Science and Basic completion of Discovery STE 8, GE months after At the last follow- up, 18 12 Science Research treatment. Healthcare, (13%) patients had died of treatment: Program through the Milwaukee, WI, HNSCC, 3 (2%) had died of Sens: 93% (83 to 100%) National Research Exclusion criteria: USA) equipped other causes, 20 (14%) Spec: 95% (89 to 99%) Foundation (NRF) of Patients with with 16-, 40-, or 8were alive with disease, PPV: 83% Korea funded by the distant metastasis slice CT scanners and 102 (71%) had no NPV: 98% Ministry of at the initial staging after 3-6 and 12 LR+: 17,0* evidence of disease. Education, Science and those treated months. LR-: 0,08* and Technology with palliative (Grant No. intent. 2012R1A1A2002039), Cut-off point(s): Seoul, Korea (to J-L Imaging with Roh). N= 143 implicit threshold. The authors declare no conflict of Median age (Range): interest. 63 (20-83)

Comments

Sex: % M 79% male

Zundel, 2011

Type of study: Retrospective cohort Setting: Hospital Country: Milwaukee, USA Conflicts of interest: The authors declare no conflict of interest.

Primary site: Larynx: 27% Oral cavity 24% Oropharynx 20% Hypophrarynx 15% Nasopharynx 9% Nasal cavity 6% Inclusion criteria: Histologically confirmed carcinoma of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, hypopharynx, or larynx, and patient choice of definitive RT for cure, with or without concurrent chemotherapy Exclusion criteria: Previous resection of primary disease intended for cure, recurrent HNC, RT of HNC intended for palliation, previous history of irradiation, or neck metastasis from unknown primary

Describe index test: FDG-PET/CT after 4-6 months Cut-off point(s): Residual fluorodeoxyglucose (FDG) uptake with an SUV of ≥2.5 and associated softtissue mass on the accompanying CT was defined as a positive PET/CT scan. Equivocal PET/CT was defined as residual FDG uptake with an SUV >2.5 and no associated softtissue mass on the accompanying CT, or FDG uptake with an SUV <2.5 with a suspicious soft-

Describe reference test: Patients with suspicious findings by physical examination or positive/equivocal findings by PET/CT were recommended for a tissue biopsy. Patients who refused biopsy were followed clinically for signs of disease with serial physical examinations, under the assumption that undetected residual disease or recurrence was unlikely given a sufficiently

Endpoint of follow-up: > 29 months For how many participants were no complete outcome data available? 0 (0%) For the purposes of this study, all scans categorized as equivocal were treated statistically as positive scans on the basis of the assumption that residual neoplasm could not be ruled out in those patients. Twelve of these 21 patients (12 of 21, 57%) with positive or equivocal scans underwent biopsy procedures to determine residual disease status after this post-RT PET scan; 4 had positive


Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 4-6 months after treatment: Sens: 100% (100 to 100%) Spec: 65% (51 to 78%) PPV: 19% NPV: 100% LR+: 2,8* LR-: 0,00*

cancer. N= 52 Mean age (rang): 56 (24-81) Sex: % M 69% male

Ong, 2008

Type of study: Retrospective cohort Setting: Cancer Centre Country: New York, USA Conflicts of interest: Not reported.

Primary tumor site: Oral cavity 6% Oropharynx 56% Nasopharynx 4% Larynx 25% Hypopharynx 5% Inclusion criteria: Patients with head and neck squamous cell carcinoma treated with definitive chemoradiotherapy who had histologically confirmed HNSCC with neck lymph node metastases, no evidence of distant metastases (M0) (26), definitive treatment with concurrent chemoradiotherapy, and posttherapy 18F-FDG PET/CT no later than 6 mo after the end of

tissue lesion present on the accompanying CT. Negative PET/CT was defined as SUV <2.5 and absence of soft-tissue lesions on the accompanying CT images.

Test negatives: serial negative physical examinations over the follow-up period. long follow-up time.

Describe index test: 555 MBq (15 mCi) 18 of F-FDG injected intravenously. Images were acquired from the skull base to the upper thighs at a minimum of 45 min after 18F-FDG injection. T he median time interval between the end of therapy and 18F-FDG PET/CT was 12 wk (range, 8–27 wk). In 35 patients, the 18F-FDG PET/CT scans were

Describe reference test: Biopsy, histopathology of neck dissection specimens (n 5 18), or clinical and imaging follow-up (median, 37 mo).

Cut-off point(s): No threshold reported.

Cut-off point(s): Not reported

biopsies for persistent disease, and 8 had negative biopsies. The remaining 9 subjects (9 of 21, 43%) declined a biopsy procedure but had negative serial otolaryngologic examinations and exhibited no clinical evidence of disease as of the most recent followup. Scans for these patients were therefore presumed to be false positives. Endpoint of follow-up: 37 months (range 8-60 months) For how many participants were no complete outcome data available? 19 (29%) Reasons for incomplete outcome data described? Died during follow-up (median time to death, 19 mo; range, 8–41 mo); 15 of these 19 individuals died of their disease, 3 of unknown cause, and 1 of a ruptured carotid artery secondary to radionecrosis. Of the 15


Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 2 - 5 months after treatment: Sens: 71% (38 to 100%) Spec: 89% (82 to 96%) PPV: 39% NPV: 97% LR+: 6,7* LR-: 0,32*

therapy. Exclusion criteria: Patients with cancer of the nasopharynx, paranasal sinuses, and salivary glands and patients who were treated with irradiation only and those treated with palliative intent. N= 65 Mean age ± SD: 57 ± 9 Sex: % M 89% male Primary tumor site: Oropharynx 75% Larynx 14% Hypopharynx 11%

obtained between 8 and 12 wk, in 28 patients between 13 and 20 wk, and in 2 patients .20 wk after the end of therapy.

patients who died of disease, 13 died from distant metastases, 1 from local disease, and 1 from local and regional disease.

Cut-off point(s): Implicit threshold; F-FDG uptake was considered abnormal when it was focal (rather than diffuse), outside normal anatomic structures seen on companion CT, and of intensity greater than background blood-pool activity or uptake in adjacent normal tissue. Maximum standardized uptake values (SUVs) were measured for these lesions. Background SUV was also obtained for the contralateral normal neck side


Fakhry, 2007

Type of study: Retrospective cohort Setting: University hospital Country: France Conflicts of interest: Not reported.

Sex: % M 88% male

and at the treated disease site. Describe index test: PET and PET/CT imaging were performed using a Dis- covery ST camera (GE Medical System, Waukesha, USA) approximately 60 min after intravenous injection of 260– 333 MBq of FDG. The interval between end of treatment and PET ranged from 6 to 95 months (mean, 25 months).

Primary tumor site: Oropharynx 19% Hypopharynx 12% Oral cavity 28% Larynx 41%

Cut-off point(s): Imaging with implicit threshold.

Inclusion criteria: All patients had undergone specific curative treatment (including radiotherapy) for head and neck squamous cell carcinoma. Exclusion criteria: Not reported N= 32 Mean age (range): 62.4 (42-78)

Describe reference test: biopsy and/or clinical follow-up of at least 8 months

Endpoint of follow-up: In patients without histological evidence follow-up was carried out after 8 months (range 819; mean 14).

Cut-off point(s): None reported.

For how many participants were no complete outcome data available? None reported.

*Interpreting Likelihood Ratios: 0 excludes disease, infinity excludes normality LR > 10 or < 0.1 = large change in likelihood LR 5-10 or 0.1-0.2 = moderate change LR 2-5 or 0.2-0.5 = small change LR of 1 = no chang


Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Mean 25 months after treatment: Sens: 94% (84 to 100%) Spec: 57% (32 to 83%) PPV: 74% NPV: 89% LR+: 2,2* LR-: 0,1*

Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies (The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included) Research question: Study Was the Is the Is the time Did the Did patients Was the Were the Were the Were Were Level of reference spectrum of reference period whole receive the reference index test same clinical uninterpretabl withdrawals evidenc patients standard between sample or a same standard results data e/ from the e (first representativ likely to reference random reference independent interpreted available intermediate study author, e of the correctly standard and selection of standard of the index without when test (unclear) test explained? year of patients who classify the index test the irrespective test (i.e. the knowledge results were results publicatio will receive target short enough sample, of the index index test of the results interpreted reported? n) the test in condition? to be receive test result? did not form of the as would be practice? reasonably verification part of the reference available sure that the using a reference standard and when the target reference standard)? vice versa? test is used condition did standard? in practice? not change between the two tests? yes/no/uncle ar Yes

yes/no/uncle ar Yes biopsy is the gold standard

yes/no/uncle ar Yes

yes/no/uncle ar Yes

yes/no/uncle ar No, verification bias is likely.

Zundel, 2011

Yes

Yes biopsy is the gold standard

Yes

Yes

No, verification bias is likely.

Ong, 2008

No, they excluded patients with cancer of the nasopharynx, paranasal


Yes

Yes


Kim, 2013

yes/no/uncle ar No, it was based on the results of the index test No, it was based on the results of the index test No, it was based on the results of the indextest

yes/no/uncle ar No

yes/no/uncle ar Yes

yes/no/unclea r No

yes/no/uncle ar No

B

No

Yes

No

No

B

Yes

Yes

Yes

Yes

B


Fakhry, 2007

sinuses, and salivary glands. Yes


Yes

Yes


No, it was based on the results of the indextest

No

Yes

Yes

No

B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2. A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests. B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2. C: Non-comparative studies


Hoofdstuk 17 Neveneffecten en toxiciteit Uitgangsvragen 17.1 Op welke wijze kan radiatieschade na radiotherapie behandeld te worden? 17.2 Wat is het beleid ten aanzien van routinematige profylactische PEG-sonde plaatsing bij patiënten met een hoofd-halstumor die chemoradiatie ondergaan?

17.1 Behandeling radiatieschade na radiotherapie Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Radiatieschade en vooral late schade moet zorgvuldig en zo compleet mogelijk worden gegradeerd en geregistreerd. Ter preventie van late radiatieschade is het bij toepassen van geaccelereerde bestraling essentieel dat het interfractie-interval lang genoeg is: tenminste zes uur en bij voorkeur acht uur. Ter preventie van osteoradionecrose dienen tandheelkundige ingrepen voor aanvang van radiotherapie te zijn uitgevoerd. Hyperbare zuurstof therapie kan overwogen worden bij de behandeling van ernstige laryngeale chondronecrose en osteoradionecrose van de mandibula.

17.2 Beleid routinematige profylactische PEG-sonde plaatsing hoofd-halstumor Inleiding Veel patiënten met hoofd-halstumoren hebben moeite met orale intake door de tumor en/of door de behandeling. Voor patiënten jonger dan 70 jaar met een stadium III-IV hoofd-halstumor geldt dat de locoregionale controle en overleving verbetert door het toevoegen van chemotherapie aan de standaard behandeling met radiotherapie. Dit veroorzaakt echter wel een hogere morbiditeit, waaronder mucositis, odynophagie en dysphagie. Deze morbiditeit zorgt ervoor dat de meeste patiënten tijdens de behandeling op enig moment sondevoeding nodig hebben. Sondevoeding kan toegediend worden via een neusmaagsonde (NMS), een percutane endoscopische gastrostomie (PEG) of percutane radiologische gastrostomie (PRG). In dit hoofdstuk zal de term PEG gebruikt worden voor zowel het gebruik van een PRG, als een PEG.

Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstellingen: “Wat is het effect van het plaatsen van een profylactische PEG-sonde in vergelijking met een PEG-sonde op indicatie bij patiënten met een hoofd-halstumor die chemoradiatie ondergaan?” De volgende belangrijke uitkomstmaten werden gedefinieerd: voedingsstatus, kwaliteit van leven, dysfagie op korte en lange termijn, duur sondevoeding en complicaties. In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar PEG-sonde bij patiënten met een hoofd-halstumor die chemoradiatie ondergaan. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlagen van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 81 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Gerandomiseerd onderzoek; Systematische review van gerandomiseerd onderzoek; Vergelijking van PEG sonde met reguliere intake; Literatuur van 2000 tot en met heden; Nederlandse en Engelse literatuur. Op basis van titel en abstract zijn 24 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst voldeed één gerandomiseerd onderzoek (Salas et al, 2009) aan de selectiecriteria. De reden voor exclusie van de andere studies is te vinden in de bijlagen. De zoekverantwoordingen en de evidencetabellen van de geselecteerde studies zijn tevens te vinden in de bijlagen van dit hoofdstuk. Alleen de data die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn in de evidence tabellen opgenomen.

Samenvatting literatuur Beschrijving studies Salas et al., (2009) vergelijkt patiënten met chemoradiatie die profylactisch een PEGsonde krijgen (N=21) met patiënten die de PEG-sonde niet profylactisch, maar alleen op indicatie krijgen (N=18). Van deze laatste groep hebben 13 patiënten een PEG-sonde

gekregen. De follow-up duur is 6 maanden. Mediane duur van de sondevoeding was 1,5 maand na eind van de behandeling (range één tot twee maanden). Voedingsstatus Salas et al., (2009) vonden zes maanden na behandeling met chemoradiatie een BMIafname van 2,5(±1,9) in de groep met een profylactische PEG-sonde ten opzichte van een afname van 1,8(±1,4) in de groep met een PEG-sonde op indicatie. Dit verschil was niet significant (p=0.36). Kwaliteit van leven Salas et al., (2009) hebben de kwaliteit van leven gemeten met de vragenlijsten SF-36 en EORTC QLQ-C30. Met de SF-36 vragenlijst werden zowel op de korte termijn (direct na de behandeling) als op de langere termijn (zes maanden na de behandeling) geen verschillen gevonden voor de fysieke component. Voor de mentale component was er op de korte termijn een significant verschil in het voordeel van de profylactische PEGsonde. Op de lange termijn werd geen significant verschil meer gevonden. Met de EORTC QLQ-C30 vragenlijst werden zowel op de korte als op de lange termijn geen verschillen gevonden in kwaliteit van leven. Dysfagie op korte en lange termijn Deze uitkomstmaat is niet onderzocht. Duur sondevoeding Deze uitkomstmaat is niet onderzocht. Complicaties Deze uitkomstmaat is niet onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor voedingsstatus en kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd omdat het de enige studie is, van beperkte omvang, die deze uitkomstmaat heeft onderzocht (imprecisie).

Conclusies Voedingsstatus

Laag

Zowel direct als na zes maanden na behandeling met chemoradiate lijkt er geen verschil te zijn in de afname in BMI tussen patiënten met een profylactische PEG-sonde en een PEG-sonde op indicatie. Bronnen (Salas et al., 2009)


Kwaliteit van leven

Laag

De profylactische PEG-sonde lijkt ten opzichte van de PEG-sonde op indicatie direct na behandeling met chemoradiatie een gunstig effect te hebben op de kwaliteit van leven op mentaal domein. Voor de kwaliteit van leven op fysiek domein lijkt er geen verschil te zijn. Op de lange termijn (zes maanden na behandeling met chemoradiatie) lijkt er geen verschil te zijn in het effect op de kwaliteit van leven. Bronnen (Salas et al., 2009) Dysfagie op korte en lange termijn, duur sondevoeding, complicaties en kosten Er is geen vergelijkend onderzoek waarin bij patiënten met een hoofdhalstumor is onderzocht of er een verschil is tussen de profylactische PEGsonde en de PEG-sonde op indicatie in het effect op dysfagie op korte en lange termijn, duur van de sondevoeding en complicaties.

Overwegingen Door het beperkte wetenschappelijk bewijs is het niet mogelijk om harde uitspraken te doen omtrent het profylactisch dan wel op indicatie plaatsen van een PEG-sonde bij patiënten met een hoofd-halstumor die behandeld worden met chemoradiatie. Uit bovenstaande literatuur lijkt er geen verschil te zijn in gewichtsverlies tussen een profylactische PEG-sonde en een PEG-sonde op indicatie. Vergelijkbare resultaten worden ook gevonden in een retrospectieve studie van Strom et al. (2013). In deze studie werd geen significant verschil in gewichtsverlies gevonden tussen het profylactisch plaatsen van de PEG-sonde of een PEG-sonde op indicatie (N=300) één maand en drie maanden na chemoradiatie. Voor het plaatsen van een PEG-sonde op indicatie werden de volgende risicofactoren gevonden: geaccelereerde fractionering van de radiotherapie (OR 4.3), tumor stadium III of IV, cumulatieve cisplatinum dosering ≥200 mg/m2 (OR 6,2) en BMI<25 (OR 5.8). Hierbij dient te worden opgemerkt dat het plaatsen van een PEG-sonde in deze studie relatief laat wordt gedaan en de indicatie mogelijk eerder een late complicatie betreft dan acute toxiciteit. Bij de meeste patiënten ontstaat de indicatie voor een PEG-sonde al gedurende de behandeling. Het besluit tot plaatsing van een PEG-sonde zal tijdens multidisciplinaire bespreking aan de orde dienen te komen, waarbij parameters uit het onderzoek van Strom et al. (2013) een handvat kunnen bieden voor het moment van PEG –plaatsing. Gezien het relatief lage percentage van PEG-plaatsing op indicatie (11,7%) in de studie van Strom et al. (2013), lijkt plaatsing van een PEG-sonde op indicatie bij patiënten met een hoofdhalstumor die worden behandeld met chemoradiatie een verantwoorde keuze. Hierbij spelen de mogelijke complicatierisico’s van een PEG-sonde ook een rol.


Aanbevelingen Bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom met een indicatie voor chemoradiatie: Plaats niet routinematig een PEG sonde, maar alleen op indicatie.

Literatuur Corry J, Poon W, McPhee N, et al. Randomized study of percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tubes for enteral feeding in head and neck cancer patients treated with (chemo)radiation. Journal of Medical Imaging & Radiation Oncology 2008;52(5):503-10. Salas S, Baumstarck-Barrau K, Alfonsi M, et al. The prophylactic gastrostomy for unresectable squamous cell head and neck carcinomas treated with radio-chemotherapy on quality of life: Prospective randomized trial. Radiother Oncol. 2009;93(3):503-9. Strom T, Trotti AM, Kish J, Rao NG, McCaffrey J, Padhya TA, Lin HY, Fulp W, Caudell JJ.Risk factors for percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement during chemoradiotherapy for oropharyngeal cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surgery 2013;139(11):1242-46.


Bijlage 1 hoofdstuk 17.2 Database Medline (OVID) 2000aug. 2013 Engels, Nederlands

Embase (Elsevier)

Zoektermen 1 exp *"Head and Neck Neoplasms"/ (199382) 2 exp *OTORHINOLARYNGOLOGIC NEOPLASMS/ (57479) 3 ((head adj7 cancer*) or (neck adj7 cancer*) or (oropharyn* adj7 cancer*) or (pharyn* adj7 cancer*) or (laryn* adj7 cancer*) or (throat adj7 cancer*) or (neck adj7 dissect*)).ti. (18591) 4 (hnscc or (head adj7 carcinoma*) or (neck adj7 carcinoma*) or (oropharyn* adj7 carcinoma*) or (pharyn* adj7 carcinoma*) or (laryn* adj7 carcinoma*) or (throat adj7 carcinoma*)).ti. (13399) 5 ((head adj7 tumor*) or (head adj7 tumour*) or (neck adj7 tumor*) or (neck adj7 tumour*) or (oropharyn* adj7 tumor*) or (oropharyn* adj7 tumour*) or (pharyn* adj7 tumor*) or (pharyn* adj7 tumour*) or (laryn* adj7 tumor*) or (laryn* adj7 tumour*) or (throat adj7 tumor*) or (throat adj7 tumour*)).ti. (4858) 6 (hnscc or scchn).ti. (261) 7 (head adj7 (neck adj7 surg*)).ti. (2182) 8 or/1-7 (209173) 9 exp Chemoradiotherapy/ (2739) 10 (Chemoradiotherap* or chemoradiat* or bioradiat*).ti,ab. (14004) 11 (chemo* adj3 (concomitant or concurrent or synchronous)).ti,ab. (6910) 12 (chemo adj2 radio*).ti,ab. (3662) 13 9 or 10 or 11 or 12 (21389) 19 Intubation, Gastrointestinal/ (8307) 21 ("percutaneous endoscopic gastrostom*" or PEG* or PPEG* or "Percutaneous radiological gastrostom*" or PRG or "radiologically inserted gastrostom*" or RIG).ti,ab. (42516) 22 19 or 21 (50389) 23 8 and 13 (6056) 24 22 and 23 (82) 25 limit 24 to (yr="2000 -Current" and (dutch or english)) (73) 26 exp "costs and cost analysis"/ (181194) 27 economics/ (27033) 28 exp economics, hospital/ (19278) 29 exp economics, medical/ (13474) 30 exp economics, nursing/ (3878) 31 exp economics, pharmaceutical/ (2587) 32 exp "fees and charges"/ (26927) 33 exp budgets/ (11949) 34 ec.fs. (333266) 35 (economic$ or pharmacoeconomic$ or price$ or pricing$ or cost$ or budget$).ti,ab. (501510) 36 (value adj2 (money or monetary)).ti,ab. (1326) 37 (expenditure not energy).ti,ab. (10270) 38 or/26-37 (767749) 39 ((metabolic or energy or oxygen) adj1 cost$).ti,ab. (4630) 40 38 not 39 (763119) 41 25 and 40 (9) – 8 uniek 42 25 not 41 (64) – 57 uniek 43 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (209413) 44 41 and 43 (4) – filter SR en kosten overlappen. 'head and neck tumor'/exp/mj OR (head NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (neck NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (throat NEAR/7 cancer*):ab,ti OR (neck NEAR/7 dissect*):ab,ti OR (head NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (neck NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (throat NEAR/7 carcinoma*):ab,ti OR (head NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (head NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (neck NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (neck NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (oropharyn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (oropharyn*


Totaal 81

NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (pharyn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (laryn* NEAR/7 tumour*):ab,ti OR (throat NEAR/7 tumor*):ab,ti OR (throat NEAR/7 tumour*):ab,ti OR hnscc:ab,ti OR scchn:ab,ti AND ('chemoradiotherapy'/exp/mj OR chemoradiotherap*:ab,ti OR chemoradiat*:ab,ti OR bioradiat*:ab,ti OR (chemo* NEAR/1 (concomitant OR concurrent OR synchronous)):ab,ti OR (chemo near/2radio*):ab,ti AND ('percutaneous endoscopic gastrostomy'/exp/mj OR 'percutaneous endoscopic gastrostomy':ab,ti OR peg*:ab,ti OR ppeg*:ab,ti OR 'percutaneous radiological gastrostomy':ab,ti OR prg:ab,ti OR 'radiologically inserted gastrostomy':ab,ti OR rig:ab,ti) NOT 'conference abstract':it AND [2000-2014]/py 6 SR, 3 kosten ('health care cost'/exp/mj OR cost:ab,ti OR costs:ab,ti) – 3, 1 SR (uniek) 65 referenties, 16 uniek



Geselecteerd op volledige tekst Corry, 2008 Koyfman, 2012 Langius, 2013

Reden van exclusie Voldoet niet aan de vraagstelling Geen systematische review Eén van de 2 geïncludeerde RCT’s voldoet niet aan de selectie criteria.

Nugent, 2010 Nugent, 2010 Assenat, 2011 Atasoy, 2012 Corry, 2009 Ishiki, 2012 Kakuta, 2011 Magne, 2001 McAllister, 2013 McLaughlin, 2010 Mekhail, 2001 Morton, 2009 Nguyen, 2006 Oozeer, 2011 Peerawong, 2012 Romesser, 2012 Rutter, 2011 Takahashi, 2012 Wiggenraad,2007 Williams, 2012 Zauls, 2013

Voldoet niet aan de vraagstelling 2x hetzelfde artikel Geen RCT Geen controlegroep Geen RCT,geen andere uitkomstmaat dan RCT Andere PICO Andere taal Geen RCT, geen andere uitkomstmaat dan RCT Andere vraagstelling (inbrengmethode) Andere vraagstelling Retroperspectief Geen controlegroep Geen controlegroep Geen RCT, geen andere uitkomstmaat dan RCT Andere taal Retroperspectief Andere vraagstelling (timing PEG-sonde) Andere taal Geen controlegroep Geen RCT, geen andere uitkomstmaat dan RCT Niet de juiste PICO, andere vraagstelling



Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) & Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Research question:Wat zijn de indicaties voor het plaatsen van een PEG sonde bij patiënten met een hoofd-halstumor die chemoradiatie ondergaan? Study Describe Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to selective Bias due to loss to Bias due to 5 reference method of inadequate inadequate inadequate blinding inadequate blinding outcome reporting follow-up? violation of randomisati concealment of blinding of of care providers to of outcome on basis of the intention to treat 1 2 4 6 on allocation? participants to treatment assessors to results? analysis? 3 treatment allocation? treatment 3 3 (first allocation? allocation? author, (unlikely/likely/u publicatio (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/un (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/un nclear) n year) ear) clear) ear) ear) ear) clear) Salas, Computer Unlikely Likely Likely Unclear Unlikely Unlikely Unlikely 2009 generated randomized list 7. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission. 8. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.. 9. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 10. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported. 11. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear 12. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

1

Bijlage III: Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series]) This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Research question: 4 Study Study Patient Intervention (I) Comparison / control Follow-up Outcome measures and effect size Comments 2 3 reference characteristics characteristics (C) Salas, Type of study: Inclusion Systematic No systematic gastromy Length of follow-up: Nutritional status: 2009 Randomized Overall change in the BMI differences at 6 criteria: 6 months percutaneous controlled Age >18 y; months: gastrostomy Note: open study I (N=19): -2.5 (± 1.8) Stage III/IV head Loss-to-follow-up: only enteral tube and neck Note: feeding by PEG if No loss-to-follow-up C (N=16): -1.8 (± 1.4) Setting: P=NS cancer; prophylactic PEG required (dysphagia or Hospital BMI ≥20 kg/m2; feeding before start severe Excluded form Complications: analysis: <10% weight CRT odynophagia, Country: loss during last dehydration and/or loss Two died in the Not measured France 6 mo; of weight ≥15%, (n =13) control group and two died in the Median duration time of the tube and Karnofsky during CRT Source of performance intervention group range: funding: index ≥70 Not measured institutional Quality of life: grants from Exclusion the 2003 criteria: Mean change of the physical composite Programme contraindication score of the SF-36 from baseline to End-RT: Hospitalier for PEG; Recherche metastasis at I: -0.4 (± 10.3) Clinique diagnosis C: -0.8 (± 10.5) P=NS National. The sponsor N total at was baseline: Mean change of the physical composite Intervention: 21 score of the represented by Assistance Control: 18 SF-36 from baseline to 6 months post-RT: I: 2.0 (± 10.2) Publique, C: -0.6 (± 12.0) Hôpitaux de Important P=NS Marseille prognostic 2 factors : Mean change of the mental composite score of the See table 1


SF-36 from baseline to End-RT: I: -0.2 (± 10.3) C: -11.1 (± 15.8) P= 0.04

patient characteristics Groups comparable baseline?

at Mean change of the mental composite score of the SF-36 from baseline to 6 months post-RT: I: 1.4 (± 15.1) C: -1.1 (± 20.1) P=NS

There are no significant differences between the two groups. Uncertain due to small research population.

Mean change of EORTC QLQ-C30 domain score of the SF-36 from baseline to End-RT: I: -0.8 (± 28.7) C: -4.2 (± 23.1) P=NS Mean change of EORTC QLQ-C30 domain score of the SF-36 from baseline to 6 months post-RT: I: 15.9 (± 30.6) C: -4.5 (± 36.4) P=NS Costs: Not measured

Notes: 5. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 6. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 7. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 8. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders


Hoofdstuk 18 Ondersteunende zorg Uitgangsvragen 18.1 Hoe kan een gedragsverandering wat betreft roken en alcohol worden bereikt? 18.2 Hoe kan een gedragsverandering wat betreft roken en alcohol worden bereikt? Aan welke eisen moet de voorlichting aan patiënten met kanker in het hoofdhalsgebied voldoen? 18.3 Op welke wijze dient revalidatie van de slik- en stemfunctie plaats te vinden? 18.4 Bij welke patiënten met een hoofd-halstumor is fysiotherapie geïndiceerd? 18.5 Op welke wijze dient een trismus behandeld te worden bij patiënten met een hoofd-halstumor? 18.6 Welke mondzorg is vereist voor patiënten met hoofd-halstumoren? 18.7 Wat is de voedingsbehoefte van patiënten met een hoofd-halstumor die behandeld worden met (chemo)radiotherapie? 18.8 Welke psychosociale zorg is vereist voor patiënten met hoofd-halstumoren?

18.1 Gedragsverandering roken en alcohol bereiken Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Het is van belang een actief anti-rookbeleid en alcoholontwenningsbeleid te voeren. Elke patiënt met een hoofd-halscarcinoom die rookt, dient adviezen te krijgen om te stoppen met roken. Hulp bij stoppen kan worden gegeven door gesprekken, nicotinesubstitutie, medicamenteuze ondersteuning en folders. Om te voorkomen dat patiënten ontwenningsverschijnselen krijgen door alcoholonthouding, is het aan te bevelen om een protocol te hanteren, waarin interventies beschreven worden, zoals het geven van medicatie, folders en verwijzingen naar de huisarts en hulpverleningsinstanties.

18.2 Voorlichting patiënten met kanker hoofd-halsgebied Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Aan de patiënt met kanker in het hoofd-halsgebied en aan diens naasten moet structureel gestandaardiseerde voorlichting worden aangeboden. De voorlichting aan patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied moet niet alleen betrekking hebben op medisch biologische aspecten van diagnose en behandeling, maar ook op de gang van zaken rond de behandeling, de prognose en vooruitzichten en de te verwachten gevolgen voor het dagelijkse leven op kortere en langere termijn. Aanbevolen wordt om de verpleegkundige een belangrijke rol te laten spelen in de voorlichting over de behandeling en over het omgaan met de beperkingen als gevolg van ziekte en behandeling. Daarnaast is ook een rol weggelegd voor andere professionals met wie de patiënt te maken krijgt. Naast mondelinge informatie moet ook schriftelijke informatie gegeven worden. Het gebruik van moderne ict-technologie kan bijdragen aan verbetering van de informatievoorziening. Deze vormen van aanvullende informatie dienen te worden gegeven ter ondersteuning van de mondelinge voorlichting door de hulpverlener en mag niet als vervanging daarvan dienen. De voorlichting is het meest effectief wanneer deze aansluit bij de behoeften van de patiënt. Het gebruik van een gestandaardiseerde kwaliteit van leven lijst voor de screening van aanwezige (somatische en psychosociale) problematiek is behulpzaam voor het opsporen van problemen en wordt aanbevolen.

18.3 Revalidatie slik- en stemfunctie Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat: - de logopedist deel dient uit te maken van het begeleidings- of revalidatieteam van patiënten met een hoofd-halscarcinoom; - de logopedist voorafgaand aan de behandeling reeds ingeschakeld kan worden bij te verwachten ernstige slikproblemen en/of stemproblemen ten gevolge van (chemo)radiatie om de patiënt voor te lichten en te adviseren; - er in de follow-up goede signaleringsmomenten ingebouwd dienen te worden met aandacht voor slik- en stemproblematiek; - de stem- en slikrevalidatie na oncologische behandeling wordt gestart vanuit een op dit gebied deskundige logopedische setting bij voorkeur verbonden aan het centrum waar de primaire behandeling heeft plaatsgevonden.


18.4 Indicatie fysiotherapie hoofd-halstumor Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbeveling Het verdient aanbeveling om bij patiënten die een halsklierdissectie hebben ondergaan de functie van de m. trapezius descendens te evalueren. Bij uitval van de m. trapezius descendens wordt fysiotherapie geadviseerd.

18.5 Behandeling trismus Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat het regelmatig meten van de mondopening (interincisale afstand) bij patiënten met een mondholte- of orofarynxcarcinoom zinvol is. Het verdient aanbeveling patiënten, bij wie de mondopening afneemt tijdens de behandeling, te oefenen.

18.6 Mondzorg hoofd-halstumoren Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen Patiënten met een hoofd-halscarcinoom dienen voorafgaande aan de oncologische behandeling, voor focusonderzoek en behandeling van foci, te worden gezien door een tandheelkundig team. Dentale patiënten, die in het hoofd-halsgebied worden bestraald, dienen ter preventie van bestralingscariës, naast het zorgen voor een goede mondhygiëne, om de dag 1% neutrale NaF gel op het gebit aan te brengen, bijvoorkeur met fluoridekappen.


18.7 Voedingsbehoefte hoofd-halstumor na behandeling (chemo)radiotherapie Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbeveling Tijdens radiotherapie en chemoradiatie dient 130% tot 150% van het basaalmetabolisme aan energie en 1,0 - 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag te worden toegediend (BMI 18,5 - 27). Screening op ondervoeding is verplicht.

18.8 Psychosociale zorg hoofd-halstumoren Vanwege de gedateerdheid van deze module is alle onderbouwende tekst komen te vervallen. De richtlijncommissie hoofd-halstumoren adviseert deze module op korte termijn te reviseren. Alleen de aanbevelingen die de richtlijncommissie als actueel heeft beoordeeld, worden hier gepresenteerd.

Aanbevelingen De patiënt met een hoofd-halscarcinoom wordt, naast de medisch specialist, bij voorkeur gezien door een oncologieverpleegkundige of een maatschappelijk werker, welke gespecialiseerd zijn ten aanzien van psychosociale oncologische problematiek bij de patiënt met tumoren in het hoofd-halsgebied. Bij psychosociale problematiek dient er een verwijzing plaats te vinden naar een psycholoog, psychiatrisch verpleegkundige of psychiater.


Hoofdstuk 19 Transmurale overdracht Uitgangsvragen 19.1 Bij wie kan de patiënt terecht met vragen of problemen waarbij het in eerste instantie niet duidelijk is wie de patiënt kan helpen? 19.2 Wat koppelt de specialist minimaal terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener voorafgaand aan de behandeling? 19.3 Wat koppelt de specialist minimaal aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener terug na de behandelfase? 19.4 Wat koppelt de specialist minimaal aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener terug aan het einde van de follow-up periode?

Inleiding (algemeen) Waar in deze modules over transmurale overdracht huisarts staat geschreven, kan ook een andere eerstelijns zorgverlener, zoals de specialist ouderengeneeskunde, de tandarts of de AVG-arts, worden gelezen. De huisarts blijkt in de praktijk vaak onvoldoende betrokken te worden in diverse fasen van het ziekte- en behandeltraject, vooral bij het opstellen en uitvoeren van het behandelplan, van een patiënt met een hoofd-halstumor. Het betreft laag-volume hoog complexe zorg bij patiënten met veel comorbiditeit. Continuïteit van informatie naar en van de huisarts en diens betrokkenheid is tijdens alle fasen van het zorgproces van belang, vooral bij kwetsbare (oudere) patiënten en patiënten met complexe somatische comorbiditeit en/of psychosociale problematiek. Het doel van deze module is om in het belang van de patiënt de overdracht en samenwerking tussen de specialist en huisarts optimaal te organiseren zowel tijdens de behandelfase als gedurende de follow-up.

19.1 Patiënt met vragen of problemen Samenvatting literatuur Niet van toepassing.

Overwegingen Tijdens de behandelfase zal de patiënt in het algemeen terug vallen op de specialist die op dat moment de hoofdbehandelaar is, vb. de hoofd-halschirurg, radiotherapeut of medisch oncoloog, dan wel een daartoe aangewezen contactpersoon (coördinerend verpleegkundige of case manager). Mensen vallen nu vooral na de behandelfase soms tussen wal en schip en weten niet goed wie zij dan aan moeten spreken, de mantelzorger, huisarts of specialist?

Aanbevelingen Geef de patiënt de contactgegevens van zijn of haar aanspreekpunt in het ziekenhuis.


19.2 Terugkoppeling specialist aan de huisarts voor behandeling Samenvatting literatuur Niet van toepassing.

Overwegingen In de periode voorafgaand aan de behandeling kan de patiënt contact opnemen met de huisarts/eerstelijns zorgverlener om aan de hand van de gegeven adviezen door de specialist de behandelopties te bespreken. Vandaar dat de huisarts door de specialist op de hoogte dient te worden gebracht van de diagnose en de overwegingen die hebben geleid tot een behandelvoorstel. In het behandelvoorstel dient ook de wijze van voedselinname benoemd te worden. Het belang van leefstijladviezen zoals stoppen met roken en overmatig alcoholgebruik vormt hiervan een onderdeel. Uitgebreide beschrijving over de prognose zal meestal niet kunnen worden gegeven omdat deze afhankelijk is van de resultaten (histologische bevindingen, respons op therapie) in de behandelfase.

Aanbevelingen Koppel voorafgaand aan de behandeling minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener: - de diagnose, overwegingen en het behandelplan; - leefstijladviezen


19.3 Terugkoppeling specialist huisarts na behandeling Samenvatting literatuur Niet van toepassing.

Overwegingen Aan het einde van de behandelfase kan de patiënt nog veel klachten hebben van bijwerkingen. De patiënt kan dan met nog veel vragen blijven zitten, zoals medicatie die moet worden aangepast of afgebouwd. De patiënt heeft te maken (gehad) met veel zorgverleners. De patiënt zal met vragen vaak contact zoeken met de huisarts/eerstelijns zorgverlener. De huisarts/eerstelijns zorgverlener dient dan ook op de hoogte te worden gebracht wie er betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt en wie waarvoor de contactpersoon is. Het verwachte verloop van de bijwerkingen en, indien relevant, de wijze van nabehandeling kan in de brief na de behandelfase worden aangegeven.

Aanbevelingen Koppel na de behandelfase minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener: - welke (para)medische specialismen betrokken zijn bij de patiënt; - contactgegevens van het aanspreekpunt van de patiënt binnen het ziekenhuis; - belangrijke gespreksonderwerpen, zoals leefstijladviezen; - actuele problematiek; - aanpassingen van medicatie voor comorbiditeit, zoals COPD of diabetes; - medicatie, toedieningswijze en eventuele afbouwschema’s; - Te verwachten verloop van meest frequente bijwerkingen en advies daarbij; - alert zijn op aanwezigheid van de volgende klachten of symptomen die langer dan drie weken bestaan: - zweren in de mond; - slikklachten; - heesheid; - zwellingen in de hals; - eenzijdige oorpijn; - eenzijdige bloedige afscheiding uit de neus; - veranderingen in klachtenpatroon.


19.4 Terugkoppeling specialist huisarts einde follow-upperiode Samenvatting literatuur Niet van toepassing.

Overwegingen Patiënten met een hoofd-hals tumor worden in het algemeen gedurende 5 jaar gecontroleerd door de specialist, primair gericht op recidief tumoractiviteit en (vroege) gevolgen van de behandeling. Na deze periode wordt de kans op een recidieftumor dusdanig laag geschat dat de controles worden gestaakt. De huisarts/eerstelijns zorgverlener dient in de ontslagbrief te worden geïnformeerd over mogelijk blijvende bijwerkingen van de behandeling en de mogelijkheid van late complicaties zoals hypothyreoïdie en radionecrose na (chemo)radiatie. Zo dient de huisarts/tandarts ook alert te zijn op het risico op osteoradionecrose bij tandheelkundige ingrepen. In overleg met de radiotherapeut kan hiervoor een risicoschatting worden gemaakt afhankelijk van de lokaal gegeven dosis. Het gebruik van antibiotica profylaxe bij bloedige tandheelkundige ingrepen kan zijn aangewezen. Patiënten met een hoofd-hals tumor betreffen veelal oudere mensen met veel comorbiditeit en/of met een ongezonde levensstijl (roken en overmatig alcoholgebruik). Hierdoor is het risico op secundaire tumoren verhoogd, vooral in het hoofd-hals gebied. In een ontslagbericht dient op deze aspecten te worden gewezen, waarin afhankelijk van de toekomstverwachting kan worden verwezen naar de richtlijnen pijnbestrijding, palliatieve zorg, stoppen met roken en de zorgstandaard kanker.

Aanbevelingen Koppel aan het einde van de follow-up periode minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener: - alert zijn op aanwezigheid van de volgende klachten of symptomen die langer dan drie weken bestaan: - zweren in de mond; - slikklachten; - heesheid; - zwellingen in de hals; - eenzijdige oorpijn; - eenzijdige bloedige afscheiding uit de neus; - veranderingen in klachtenpatroon. - alert zijn op late gevolgen van de behandeling, zoals verdenking op osteoradionecrose; - alert zijn op het risico op osteoradionecrose bij tandheelkundige ingrepen. In overleg met de radiotherapeut kan hiervoor een risicoschatting worden gemaakt afhankelijk van de lokaal gegeven dosis. Het gebruik van antibiotica profylaxe bij bloedige tandheelkundige ingrepen kan zijn aangewezen; - alert zijn op verhoogd risico op schildklierdysfunctie (vooral hypothyreoïdie) en eventueel behandeling instellen; - alert zijn op symptomen die duiden op een mogelijke secundaire tumor.


Hoofdstuk 20 Implementatieplan en indicatoren Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn hoofd-halstumoren. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd: per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn; de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten; randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren; mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren; mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen; verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties. Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Implementatietermijnen Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per januari 2016 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per januari 2018 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen: Indien er een indicatie is voor een chirurgische stadiëring van de hals bij patiënten met cT1-2N0 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte: verricht indien mogelijk een schildwachtklierprocedure. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd;


Bij een primaire reconstructie van de zenuw bij zenuwbeschadiging na parotischirurgie: gebruik statische correcties zo nodig in aanvulling op reïnnerverende ingrepen; gebruik locale, regionale of vrije spierlappen (dynamische correcties) als reïnnerverende ingrepen niet mogelijk zijn. Verricht, indien technisch mogelijk, een endoscopische resectie bij T3-4 tumoren in de neusbijholte. Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbeveling kent daarom een langere implementatietermijn.

Impact op zorgkosten Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is. Aanbeveling Verricht een PET-CT-scan bij verdenking op een locaal recidief hoofd-hals carcinoom en overweeg invasieve diagnostiek achterwege te laten wanneer de PET-CT scan geen lokaal recidief opspoort. Indien er een indicatie is voor een chirurgische stadiëring van de hals bij patiënten met cT1-2N0 plaveiselcelcarcinoom van de mondholte: verricht indien mogelijk een schildwachtklierprocedure. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier zal in principe in een tweede operatie alsnog een halsklierdissectie worden uitgevoerd; een electieve halsklierdissectie is een goed alternatief voor bovenstaande. Overweeg minimaal invasieve chirurgie (TORS of laser) bij carcinoom van de tonsil of tongbasis stadium I of II bij patiënten, die middels proefendoscopie geschikt zijn bevonden. -

Verwijs patiënt, zo nodig, naar een centrum waar minimaal invasieve behandeling beschikbaar is. Overweeg protonentherapie of bestraling met koolstof ionen bij patiënten met een irresectabele speekselkliertumor indien de gewenste dosis radiotherapie met fotonen niet kan worden gegeven zonder de gebruikelijke drempeldoses in

Verwachtte impact op zorgkosten Het minder verrichten van invasieve diagnostiek levert mogelijk een kostenbesparing op.

Het verzorgen van de juiste expertise en faciliteiten voor het verrichten van de schildwachtklierprocedure vereisen mogelijk een eenmalige investering. Het daarna minder verrichten van halsklierdissecties zou een kostenbesparing met zich mee kunnen brengen.

Het beschikbaar stellen van robotchirurgie vraagt om een eenmalige investering van de instelling. Daarnaast komen hier jaarlijkse onderhoudskosten en kosten per patiënt aan disposables bij kijken. Dit maakt dat deze aanbeveling nu nog niet kosten-efficiënt is. Voor het opereren van hoofdhalstumoren hoeft dan ook niet ieder centrum over een robot te beschikken, maar kan beter voor centralisatie worden gekozen. Deze aanbeveling betekent dat voor sommige patiënten een extra consult nodig is. Dit kan extra kosten met zich meebrengen. Behandeling met protonentherapie is duurder dan behandeling met protonen. Wel kunnen er ook kosten worden bespaard door het minder optreden van recidieven en behandelcomplicaties.


de kritieke structuren te overschrijden. Verricht, indien technisch mogelijk, een endoscopische resectie bij T3-4 tumoren in de neusbijholte. Behandel tumoren in het hoofd-halsgebied met een indicatie voor (chemo)radiotherapie bij voorkeur met IMRT. Zorg voor duidelijke afspraken over wie verantwoordelijk is voor welke delen van de follow-up. Bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom met een indicatie voor chemoradiatie: Plaats niet routinematig een PEG sonde, maar alleen op indicatie. Geef de patiënt de contactgegevens van zijn of haar aanspreekpunt in het ziekenhuis. Koppel na de behandelfase minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener: welke (para)medische specialismen betrokken zijn bij de patiënt; contactgegevens van het aanspreekpunt van de patiënt binnen het ziekenhuis; belangrijke gespreksonderwerpen, zoals leefstijladviezen; actuele problematiek; aanpassingen van medicatie voor comorbiditeit, zoals COPD of diabetes; medicatie, toedieningswijze en eventuele afbouwschema’s; Te verwachten verloop van meest frequente bijwerkingen en advies daarbij; alert zijn op aanwezigheid van de volgende klachten of symptomen die langer dan drie weken bestaan: - zweren in de mond; - slikklachten; - heesheid; - zwellingen in de hals; - eenzijdige oorpijn; - eenzijdige bloedige afscheiding uit de neus; veranderingen in klachtenpatroon. Koppel aan het einde van de follow-up periode minimaal de volgende gegevens terug aan de huisarts en eventueel andere eerstelijns zorgverlener: alert zijn op aanwezigheid van de volgende klachten of symptomen die langer dan drie weken bestaan: - zweren in de mond; - slikklachten; - heesheid; - zwellingen in de hals; - eenzijdige oorpijn; - eenzijdige bloedige afscheiding uit de neus; - veranderingen in klachtenpatroon. alert zijn op late gevolgen van de behandeling, zoals verdenking op

Vanwege de verlaagde morbiditeit wordt verwacht dat het endoscopisch opereren een kostenbesparing met zich meebrengt. Wel is hier een investering voor nodig voor de eventuele aanschaf en het onderhoud van apparatuur. Hoewel het behandelen met IMRT al standaard zorg hoort te zijn, zou het voor sommige ziekenhuizen die hier nog niet aan voldoen een investering kunnen vereisen. Deze aanbeveling zou onnodige verwijzingen kunnen voorkomen en daarmee een kostenbesparend effect kunnen hebben. Van deze aanbeveling wordt een kostenbesparend effect verwacht.

Het aanstellen van een oncologieverpleegkundige of andere hulpverlener die als contactpersoon kan optreden brengt extra kosten met zich mee. De uitgebreide terugkoppeling naar huisartsen en eventueel andere eerstelijns zorgverlener zal mogelijk meer tijd van de behandelaar vragen. Hiervoor moet een vergoeding zijn opgenomen in de DOT.


osteoradionecrose; alert zijn op verhoogd risico op schildklierdysfunctie (vooral hypothyreoïdie) en eventueel behandeling instellen; alert zijn op symptomen die duiden op een mogelijke secundaire tumor. -


Te ondernemen acties per partij Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen. Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVKNO, NHG, NIV, NVMKA, NVRO, NVNG, NVvP, NVvR, NVPC, V&VN) Bekend maken van de richtlijn onder de leden. Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen. Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor het verrichten van de schildwachtklierprocedure, het verrichten van endoscopische resectie bij T3-4 tumoren in de neusbijholte, het verrichten van een zenuwreconstructie na zenuwbeschadiging bij parotischirurgie. Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen. Behandeling met protonentherapie wordt op dit moment nog niet aangeboden in Nederland. Patiënten dienen daarvoor naar het buitenland te reizen, wat voor sommige patiënten bezwaarlijk is. Het opstellen van verwijsprotocollen voor protonentherapie door de NVRO kan het beschikbaar komen van protonentherapie in Nederland bevorderen. Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie. Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn. De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen. Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden. Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden. Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen. De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ) Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn hoofd-halstumoren en deze toepassen in de praktijk. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van beeldvormend en pathologie-onderzoek en de terugkoppeling aan huisartsen en eventueel andere eerstelijns zorgverleners. Van zorgverleners wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg. 218 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

van

dit

Indicatoren Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld. Tegelijktijdig met de ontwikkeling van de richtlijn hoofd-halstumoren liep een traject voor het, op basis van richtlijnen, opstellen van een multidisciplinaire indicatorenset in het kader van de landelijke audit voor hoofd-halstumoren.


Bijlage 1 Belangenverklaringen Werkgroeplid Langendijk

Functie Hoofd afdeling Radiotherapie UMCG

Leemans

Hoogleraar/ Afdelingshoofd halschirurgie VUMC Hemato-oncoloog Oncoloog

Nevenfuncties Belangen Voorzitter Landelijk Platform Protonen Therapie (LPPT) (onbetaald) geen Chair EORTC Head and Neck Cancer Group (onbetaald) KNO-heelkunde/hoofdgeen

Bloemena Van Herpen

Beide functies in dienstverband werkzaam met zowel klinische als geen research taken NKI/AVL 0,6 fte AMC 0,4 fte voorzitter Nederlandse Werkgroep Hoofd-hals Tumoren (onbetaald) geen Lid richtlijncommissie geen geen Nucleair geneeskundige Diakonessenhuis Utrecht geen Radioloog, UMCU geen Radioloog (hoofdhalsen neuro): geen 'Leids Universitair Medisch Centrum (80%) '- Radboud Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen (20%) radiotherapeut geen geen oncoloog - opleider Kaakchirurg oncoloog UMCG Reserve officier Koninklijke Landmacht geen Voorzitter werkgroep Hoofdhals-tumoren Rang: l. kol. Voorzitter visitatiecommissie Nederlandse werkgroep Hoofd- Functies: halstumoren docent opleiding alg. mil. Arts Voorzitter Oncologie commissie NVMKA docent Batlefield atls - clinical director veldhospitaal klinisch patholoog (0,6), hoogleraar Orale Pathologie (0,4) geen internist-oncoloog geen geen

Klomp

Verpleegkundig specialist KNO/kaakchirurgie

De Boer Smeele Van der Laan Van Bongers Pameijer Verbist

Terhaard

Roodenburg

-

Geen

Werkgroeplid Werker

Functie

Nevenfuncties


Belangen geen

Bijlage 2 Verslag invitational conference Datum: Woensdag 20 juni 2012 van 18.00 tot 21.00 uur. Aanwezig: Ad de Bruine (NSvG), Petra Verdouw (NSvG), Ella van Dienst (Stichting Klankbord), J.T. Tamsma (NFU), Jos van Loenhout (Nefarma), Jan Oltvoort (Nefarma), Marthein Gaasbeek Janzen (CVZ), Hermien Goderie (Verenso), Marjolein Verkammen (PWHHT), B. Verbist (NVVR), F.A. Pameijer (NVVR), Chris Terhaard (NVRO), Vivian Bongers (NVNG), Elisabeth Bloemena (Nederlandse Vereniging Pathologie), Carolien van Andel (NVKNO), Bernard van der Laan (NVKNO), Lilly Ann Van Der Velden (NFU/LUMC), H. Kuijpens (Coöperatie VGZ), Theo Kuiper (Achmea), René Leemans (NVKNO), Ludi Smeele (NVMKA), Jan Paul de Boer (NIV), Teus van Barneveld (OMS) en Irene Loman (verslag, OMS).

1. Opening en kennismaking René Leemans opent de bijeenkomst. De aanloop naar de huidige richtlijn, financiering, kaders en voorbereidingsgroep worden geïntroduceerd. Er volgt een voorstelronde waarin alle aanwezigen zich voorstellen.

2. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling Teus van Barneveld licht het doel van de avond toe en schets een beeld van het proces van de richtlijnontwikkeling hoofd-halstumoren. Hij benadrukt de modulaire opbouw van de richtlijn en het aansluiten bij het veld.

3. Afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen René Leemans licht het raamwerk van de te ontwikkelen richtlijn toe. Dit raamwerk is in een subgroep vanuit vier direct betrokken specialismen ontwikkeld. Graag wil de werkgroep hierop commentaar tijdens de discussie vanavond.

4. Discussie Algemeen: - er wordt gevraagd of de kwaliteitscriteria, zoals deze zijn opgesteld door Stichting Klankbord en de NSvG, ook meegenomen worden in de te ontwikkelen richtlijnen. Antwoord: zeker evenals de kwaliteitscriteria van de NWHHT en IGZ; - er wordt gevraagd of er ook zorgpaden aangegeven worden in de richtlijn. Antwoord: de richtlijn biedt bouwstenen voor zorgpaden; - er wordt aandacht gevraagd voor het risico van ‘te visionair’ denken, de aanbevolen zorg dient wel realistisch te zijn. Er zou een scheiding van visionair denken en de toestand van de huidige zorg moeten zijn; - de zorg rondom hoofd-halstumoren is al sterk gecentraliseerd en gespecialiseerd. De verwachting is dat praktijkvariatie daardoor laag is; - er wordt gevraagd of er expertise ingeschakeld gaat worden om een budgetimpact analyse mee te nemen in de richtlijn. Teus van Barneveld antwoord dat er enkele UMC’s zijn die hier ruime ervaring mee hebben;

-

de verzekeraars zijn blij met het voornemen om normering mee te nemen in de richtlijn; is er aandacht voor therapie bij een recidief/residu; graag aandacht voor transmurale overdracht tussen het gespecialiseerde ziekenhuis en de zorgverleners in de directe omgeving (zoals de huisarts). Hierbij kan gekeken worden hoe dit bij andere ziektes geregeld is, zoals Parkinson. Het zou helpen om de richtlijn op de dit gebied zo concreet mogelijk te maken, zodat hulpverleners beter kunnen inschatten of zij aan de gevraagde zorg kunnen voldoen.

Hieronder staat beschreven welke opmerkingen er gegeven zijn over het raamwerk. Algemeen – epidemiologie: - over dit onderwerp is al veel geschreven, bijvoorbeeld in rapport van de kankerbestrijding; - graag aandacht voor de trends in risicofactoren, zodat preventiemaatregelen hierop genomen kunnen worden; - het aantal gevallen van keelkanker stijgt, dit is te wijten aan HPV besmettingen. Daarom misschien een bredere inzet van HPV vaccinatie; - het aantal mensen met hoofd-halstumoren is een relatieve kleine groep, daardoor dreigt de aandacht soms verloren te gaan voor dit onderwerp. Aan de hand van de richtlijn zou weer aandacht gevraagd kunnen worden voor deze groep. Diagnostiek: - er wordt gevraagd of er ook aandacht is voor de implementatie in de modulaire structuur van de recente containerrichtlijn unknown primary tumors, deze is slecht leesbaar wat betreft de toepasbaarheid voor hoofdhals tumoren. Antwoord: in deze richtlijn zal aandacht zijn voor tumoren met bekende primary. Recent is een richtlijn voor unknown primary ontwikkeld onder leiding van NVVP; - graag aandacht voor uniforme PA-verslagen. Nu is er variatie welke bepalingen gedaan worden binnen verschillende Nederlandse centra. Daardoor mogelijk verschil in incidentie tussen regio’s; - pathologie is nu versplinterd binnen de verschillende hoofdstukken van de richtlijn weergegeven. Graag, conform Oncoline, één hoofdstuk pathologie; - CVZ wil graag aandacht voor onnodige diagnostiek. Antwoord: er wordt gewerkt aan een audit systeem, waarbij hiervoor ook aandacht zal zijn; - er wordt gediscussieerd over de waarschijnlijkheid dat in de toekomst het budget voor zorg zal krimpen, gezien de explosieve stijging van zorgkosten: - dure geneesmiddelen komen vanuit het ziekenhuisbudget. Budgetimpact analyse is daarom belangrijk in een richtlijn; - het is niet meer alleen een medische beslissing om een behandeling wel/niet aan te raden. De tijd is veranderd en er is minder geld beschikbaar; - keuzes dienen gemaakt te worden aan de hand van evidence based medicine en budget impact analyse; - een clinicus kan zijn ogen niet meer sluiten voor kosten. Zij zouden onzinnige zorg moeten afraden en zinnig zorg moeten aanraden; - lastige discussie, want de ‘baten’ van de gezondheidszorg vallen buiten de gezondheidszorg, zoals kwaliteit van leven, kunnen werken, etc. - voor de PET zijn goede indicaties gegeven in de vorige richtlijnen. Naar het kostenplaatje is echter geen onderzoek gedaan;


-

raamwerk 2.2.1 (beeldvorming diagnostiek): orofarynx dient hier toegevoegd te worden; enkele onderdelen van het raamwerk zouden samengevoegd kunnen worden: (kraak)benig aantasting + prevertebrale fascia uitbreiding + PET + diagnostiek primaire tumor.

Behandeling mondholte en orofarynx carcinoom: - graag aandacht voor behandelingsmodaliteit van de superselectieve halsklierdissectie en sentinel node procedure; - aandacht wordt gevraagd hoe om te gaan met de buitenprotocollaire behandeling van hoofd-hals tumoren. Ca. 30% van de patiënten kan niet volgens de richtlijn behandeld worden. Larynx carcinoom: - graag ook aandacht voor grote en kleine T4 tumoren. Met namen aandacht voor bestraling en daarna opereren in relatie tot kwaliteit van leven; - T4b toevoegen. Hypofarynx carcinoom: - geen opmerkingen over. Speekselkliercarcinoom: - is er ook aandacht voor benigne tumoren, want hier is momenteel nog geen richtlijn over. Het antwoord hierop luidt dat de afbakening van de richtlijn gericht is op maligne tumoren en dat benigne tumoren niet mee genomen worden; - er wordt aangegeven dat het waarschijnlijk is dat oncologische chirurgen uit een perifeer ziekenhuis benigne speekselkliertumoren behandelen. Indien zij maligne speekselkliertumoren tegenkomen zouden zij moeten verwijzen naar een specialistisch centrum. Eventueel zouden verzekeraars hierop alert kunnen zijn; - de incidentie van primaire speekselkliertumoren is zeer laag. In Nederland worden regelmatig naar de glandula parotis gemetastaseerde metastasen gezien. Neus, neusbijholte carcinoom: - er wordt gevraagd of nasofarynx carcinoom in de richtlijn wordt opgenomen. Antwoord hierop is dat dit niet binnen de scope van de richtlijn valt, maar eventueel in de toekomst toegevoegd kan worden. Neveneffecten en toxiciteit: - er wordt gevraagd of fistelvorming ook wordt meegenomen in de richtlijn, omdat er regionale verschillen lijken te zijn in voorkomen. Er wordt geantwoord dat tijdens de audits hiervoor ook aandacht zal zijn; - in dit hoofdstuk zou aandacht moeten zijn voor kwaliteit van leven en de keuze van de patiënt hierin aan de orde laten komen. Protonentherapie: - in Nederland is men bezig een of meerdere protonenfaciliteiten van de grond te krijgen. Momenteel moeten patiënten voor zo’n behandeling naar het buitenland. Men vraagt zich af of voor de protonentherapie voldoende evidence is.


Ondersteunende zorg: - graag eenduidige benamingen voor de paramedici gebruiken; - kan worden samengevoegd als één module; - graag aandacht voor schouderklachten na chirurgie en de psychosociale zorg na een hoofd-halstumor; - graag aandacht voor voorlichting in de spreekkamer; keuzes van de patiënt en gevolgen voor kwaliteit van leven; - lotgenotencontact is erg belangrijk. Alle relevante patiëntenverenigingen dienen genoemd te worden; - bij stemrevalidatie graag de patiënten voor de operatie zien, zodat bekend is hoe de stem klonk voor de operatie. (Vroeg) palliatieve en terminale zorg: - als patiënten uitbehandeld zijn dan gaan zij terug naar de eerstelijns zorg. De patiëntenverenigingen merken op dat de eerstelijns zorg weinig ervaring heeft met hoofd-halstumoren. Goede overdracht is daarom erg belangrijk. Aan de eerstelijns zorg moet bij de overdracht worden aangegeven dat zij indien nodig altijd kunnen terugvallen op het specialistisch centrum. Het is niet gewenst dat de palliatieve zorg door het specialistisch centrum wordt uitgevoerd, omdat dit vaak ver weg is; - de mediane overleving in de palliatieve fase bedraagt ca. zes maanden. Voor algemene klachten kunnen patiënt goed terecht in de eerste lijn. Maar kennis van orgaan specifieke klachten is gering in de eerste en tweede lijn. Zodoende zal expertise op dit gebied zeer gewenst zijn in de centra; - behandeladviezen met betrekking tot ‘blow-out’ dient toegevoegd te worden aan de richtlijn, want het veld heeft behoefte aan een richtlijn hierover. Follow-up: - dit hoofdstuk is wellicht beter op zijn plek na het hoofdstuk behandeling. Aan de aanwezigen wordt gevraag om één prioriteit en één onderwerp te noemen die geen prioriteit heeft: Prioriteit Goede richtlijn ontwikkelen waar de clinicus iets aan heeft. Richtlijn speekselkliercarcinoom Kwaliteitscriteria voor paramedici De rol van patiëntenverenigingen. Voorlichting, begeleiding en samenkomen medisch expertise met ervaringsdeskundigheid. Paramedische zorg Richtlijn hoofd-halstumoren Eén overzicht van minimale dataset PA-verslag Eén overzicht van minimale dataset radiologie-verslag Goede afstemming nucleaire en radiologische zorg Kader met stukje over patiëntveiligheid van zorg (top 3 risico’s voor patiënten). Buiten protocollaire patiënten, zoals wilsonbekwamen en patiënten met morbiditeit. Normen Advies over aantal centra, normen aantal patiënten Goede onderbouwing. Aandacht voor ‘stepped care’ in behandeling. Preventie. Palliatieve zorg, omdat het andere zorg betreft dan de

Geen prioriteit Visionaire visies Epidemiologie, want deze is al voldoende beschreven. Palliatieve zorg, want deze is al voldoende beschreven Het kostenaspect

Epidemiologie Palliatieve zorg Additionele markers

Psychosociale en palliatieve zorg, al veel over geschreven. Niks, als iemand het belangrijk vindt voor de richtlijn dan graag erin. Preventie, de richtlijn gaat over behandeling. Witte raven, de uitzonderingen


Prioriteit reguliere palliatieve zorg. Overdracht en terugverwijzing naar ziekenhuis Waarde en keuze diagnostiek, ook in follow-up. PET bij controle chemotherapie Voorlichting en communicatie, vooral bij diagnosestelling. Eén aanspreekpunt voor de patiënten in een ziekenhuis. Modulair: gecombineerde en systemische behandeling

Geen prioriteit

Epidemiologie

Eruit: wat is vergelijking met de vorige richtlijn obsoleta is geworden, bijvoorbeeld in kader.

Minimalen uitkomsten van MDO, wat vastgelegd en afgesproken moet worden. Implementatie: gebruiksvriendelijke richtlijnen en audits ter controle van de implementatie. Uitkomstmaten voor literatuurbeoordeling, ook voor audits en evaluatie van behandeling (PROMS). De plaats van de sentinel node procedure voor in elk geval mondholte carcinoom worden onderzocht en beschreven, waarbij de uitkomst van een binnenkort te verwachten grote studie liefst moet worden meegenomen om te voorkomen dat de richtlijn op korte termijn al weer achterhaald raakt.

5. Vervolgprocedure De aanwezigen van de invitational conference krijgen het concept verslag van de bijeenkomst via de mail toegestuurd. Zij kunnen dan eventueel wijzigingen en toevoegingen voorstellen. Als de richtlijn in concept gereed is zullen de deelnemers deze ontvangen. Zij kunnen ook hierop input leveren.

6. Rondvraag Geen vragen.

7. Afsluiting Teus van Barneveld dankt de aanwezigen voor hun input en sluit de bijeenkomst.

8. Toegezonden stukken De volgende reacties zijn toegezonden naar aanleiding van de invitational conference. Nefarma: Het proces betreft het maken van een update van een bestaande richtlijn en zal voor de komende jaren relevant moeten zijn. Bij behandeling van gemetastaseerde ziekte en van recidieven hebben zich de afgelopen jaren zich toch belangrijke ontwikkelingen voor gedaan en zullen zich voordoen. Dat maakt dat een/het hoofdstuk daarover meer aandacht vraagt dan bij de vorige versie. - bij de diagnostiek vragen wij extra aandacht voor het aanvullend onderzoek op het histologisch materiaal om naar subtypering van tumoren op basis van moleculaire kenmerken zoals Mutaties, receptoren, etc.) en op virale drivers zoals HPV. Wellicht is ook biobanking een goede manier om betere inzichten te verkrijgen in respons en uitkomst van behandeling; 226 RICHTLIJN HOOFD-HALSTUMOREN

-

-

-

de overleving wordt langer, inzicht in en weging van langere termijn effecten van behandelingen worden belangrijker, ook om patiënten beter bij keuzes te betrekken; in het verlengde hiervan dienen korte en lange termijn bijwerkingen en ook kwaliteit van leven gegevens expliciet mee genomen te worden bij de wegingsfactoren; de rol en plaats van (neo) adjuvante behandelingen met targeted therapies en (radio)chemotherapie; herbehandeling en salvage radiotherapie vormen een probleem waar veel vragen over de effectiviteit en de mogelijkheden zijn; het is goed om in de samenvatting aandacht te vragen voor de effecten van systemische therapie. Wellicht kan er een apart hoofdstuk worden ingegaan op de situatie anno 2012 (inclusief de neo-adjuvante behandeling) waar belangrijke actuele gegevens komen te staan. In de overige hoofdstukken kan hier dan naar verwezen worden.

NHG: 1. Epidemiologie en symptomen voor vroegdiagnostiek (bv heesheid > 3 weken is aanleiding om diagnostiek te doen) overigens vind ik dat er dan ook de mogelijkheid zou moeten zijn om snel een scopie te laten doen als diagnosticum voor de huisarts en het daar dan bij te kunnen laten (soort transmurale afspraak). Dit geldt des te meer voor klachten als Globus gevoel. (Frequentie heesheid en schorheid bij huisartsen is groot; kans op kanker is klein in zijn populatie.); 2. Er zou heel apert stil gestaan moeten worden bij de vraag: wel of niet behandelen. Hoe mutilerend is de ingreep en wat zijn de reële kansen op curatie. Hoe ellendig kan het leven na een dergelijke ingreep zijn. Mijn ervaring is dat dit haast nooit besproken wordt; (“nee wij gaan proberen alles zo goed mogelijk weg te halen; ja uiteraard beschadigen wij daarbij wel maar…” en daar wordt dan overheen gepraat) Kortom: grenzen aan de behandeling; Niet alles moet wat kan; soms is het beter om iets niet te doen. Optimale behandeling is niet hetzelfde als maximale behandeling. (dit geldt mutatis mutandis voor veel meer tumoren. Gelukkig besteedt de KNMG er binnenkort een symposium aan). Huisartsen zijn mogelijk te vaak te somber over de prognose. Specialisten mogelijk vaak te optimistisch over het nut van curatieve maar ook palliatieve behandelingen; 3. Nazorg zou in samenspraak met de eerste lijn plaats kunnen (en moeten?) vinden. Ik pleit voor om en om controles specialist/huisarts. In de ontslagbrief zou moeten staan wat risico’s zijn waar de huisarts op zou moeten letten. Kans op recidieven (statistisch) zou ook informatie zijn waar ik als huisarts in geïnteresseerd zou zijn. NVNG: Rol PET bij diagnostiek: In de vorige richtlijnen is de rol van 18F-FDG-PET(-CT) vrijwel onbesproken. Enkel in de richtlijn hypopharynxcarcinoom wordt over de PET besproken, zonder krachtige aanbevelingen te doen. Er staat in de oude richtlijnen dat er onvoldoende PET scanners beschikbaar zijn in Nederland. Dat is allang achterhaald. Wel moet worden uitgezocht of er voldoende evidence is om PET aan te bevelen voor diverse indicaties (respons op chemotherapie, screening op afstandsmetastasen/ tweede primaire tumoren bij patiënten die zodanig at risk zijn dat screening zinvol is.)


Voor (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding eventueel geïntegreerde PET-CT diagnostiek gebruiken, maar PET is niet geschikt voor aantonen van (kraak)benige aantasting en prevertebrale fascia uitbreiding. Sinds het verschijnen van de vorige richtlijnen is er waarschijnlijk meer evidence voor PET voor het al dan niet hebben van een bijdrage aan de diagnostiek voor: primaire diagnostiek (waarschijnlijk geen evidence); recidief ziekte; diagnostiek afstandsmetastasen bij risicopatiënten; responsmeting op radio-, chemotherapie. Dit item moet dus worden herzien in de nieuwe richtlijn. Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen (VNFKD): De huidige bestaande richtlijnen voor hypofarynx, larynx en mondholteorofarynxcarcinoom vertonen aanzienlijke verschillen in de uitwerking van het onderdeel voeding en dieettherapie. Een update van de richtlijn zou er voor moeten zorgen dat dit onderdeel voor de verschillende typen carcinomen met elkaar in overeenstemming wordt gebracht met in acht neming van de laatste inzichten en richtlijnen op dit gebied. Het uitkomen van de richtlijn ondervoeding bij patiënten met kanker in maart 2012 verdient als zodanig aandacht in een update van de hoofdhals richtlijn. In de behandeling en opvolging van ondervoeding en gewichtsverlies bij patiënten met hoofd-halskanker zou het belang van een multidisciplinaire aanpak, waarbij ook de eerste lijn betrokken is, benadrukt moeten worden. Aandacht voor een goede transmurale overdracht van voedingszorg is hierbij belangrijk. Gezien de complexe voedingsproblematiek bij patiënten met hoofdhals tumoren wordt nu al geadviseerd de diëtist direct na diagnose in te schakelen. Het belang van protocolering van de voedings- en dieettherapie als ook de screening op ondervoeding /gewichtsverlies, waarin de rol van specialisten, verpleegkundigen en diëtisten duidelijk zijn opgenomen, verdient aandacht.


Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Recommend Documents