Ontwenning van de beademing Datum vaststelling: Februari 2014 Datum revisie:
Februari 2016
Verantwoording:
Protocollencommissie IC
Doelgroep:
Artsen IC
Bron:
Literatuurstudie
Inleiding Dit protocol beschrijft de principes van ontwenning van de beademing bij volwassen intenisve care patiënten. Het protocol heeft als doel een uniform beleid te formuleren voor deze specifiek patiëntencategorie. Ontwennen van de beademing is het proces waarbij ondersteuning van de beademingsmachine geleidelijk wordt verminderd met als uiteindelijke doel spontane ademhaling. Het gebruik van een ontwen protocol verkort de beademingsduur. Patiënten Dit protocol is van toepassing op alle volwassen patiënten die langer dan 48 uur beademd worden. Wanneer ontwennen Gecontroleerde beademingsvormen leiden onder andere tot ademspierzwakte en asynchronie tussen patiënt en machine, wat geassocieerd is met langdurige ontwenning van de beademing. Indien klinisch mogelijk wordt de patiënt dus zo snel mogelijk beademd met pressure support. Tenminste tweemaal per dag (visite en middagrondje) wordt overwogen of patiënt van gecontroleerde beademingsvorm (pressure control / volume control) naar pressure support overgezet kan worden. Geselecteerde patiënten komen in aanmerking voor NAVA (zie verder). Bij patiënten met (mogelijk) verhoogde intracraniële druk, intracraniële vaatspasmen, pulmonale hypertensie of zwangerschap wordt alleen in overleg met supervisor beademingsmodus aangepast in verband met risico’s gerelateerd aan met hypercapnie.
Ontwennen Adequate instelling van pressure support beademing vermindert de kans op patiënt-‐ ventilator asynchronie. Er zijn vier variabelen die ingesteld moeten worden. 1. Het triggernivo wordt zo sensitief mogelijk ingesteld, maar let op autotriggering (afwezigheid van daling in druk voordat machine geactiveerd wordt). De Servo-‐i kan zowel druk als flow triggeren. Er is niet een superieure methode. Let op dat bij gebruik van flow triggering een hoger getal betekent dat trigger gevoelig is ingesteld. 2. De T-‐insp stijging (rise-‐time) is de tijd die nodig is om de ingestelde druk te bereiken. Zowel een te laag als te hoog ingestelde rise-‐time kan leiden tot dyspnoe sensatie. 3. Waarde pressure support. Te hoog nivo van ondersteuning kan leiden tot ademspier dysfunctie en asynchronie. Bij transitie van gecontroleerde beademingsvorm naar PSV, wordt initiële nivo ingesteld zodat ademfrequentie < 30/minuut 4. De eind inspiratoire cyclus is het percentage van de maximale flow waarbij mechanische expiratie begint. Bij patiënten met lage luchtweg obstructie (met name astma bronchiale en COPD) zal in het algemeen gekozen worden voor een hoger getal (bijvoorbeeld 50%) om meer tijd te hebben voor de expiratie. Bij patiënten met een lage respiratoire compliantie (b.v. ARDS) wordt juist gekozen voor een laag percentage van de maximale flow om inspiratie langer te laten duren en dus meer tijd voor de gaswisseling (bijvoorbeeld 15%). Hoe wordt ondersteuning verminderd bij gebruik van pressure support: Tweemaal per dag (ochtendvisite – middagrondje -‐ avondvisite) wordt pressure support nivo met teniminste 2 cmH2O gereduceerd. Indien klinisch tekenen van inadequate ondersteuning (zie punt 3 verderop) wordt nivo weer verhoogd. Indien pressure support lager of gelijk aan 5 cmH2O wordt niet verder afgebouwd. Voorspellen extubatie Extubatie is een risico moment voor de patiënt. Daarom gebruiken we voorspellers voor succesvolle extubatie bij patiënten die meer dan 48 uur beademd zijn. Afhankelijk van populatie en de gebruikte testen om succesvolle extubatie te voorspellen wordt ongeveer 18% van de patiënten gereïntubeerd. Deze patiënten hebben een verhoogde ICU mortaliteit.
Bij patiënten met PS nivo ≤ 8 cmH2O en PEEP ≤ 8 cmH2O en haemodynamisch stabiel (evt met lage dosis inotropie / vasopressie) wordt tenminste eenmaal per dag extubatie overwogen. We gebruiken een ‘drietraps raket’. 1. Beoordeling klinische criteria: a. Reden van respiratoire insufficiëntie onder controle b. Neurologische status adequaat om luchtweg vrij te houden c. Adequate hoestreflex d. Cufflek test* 2. Trial spontaan ademen (T-‐tube trial; vpk protocol) gedurende 60 minuten indien patiënt korter dan 2 weken beademd en 120 minuten indien langer dan 2 weken beademd**. De T-‐tube trial faalt indien een van de volgende criteria optreedt tijdens T-‐tube trial: a. Hart frequentie > 120 b. SBP <80 mmHg of > 180 mmHg c. SpO2 < 90% d. Ademfrequentie > 35/minuut e. Ernstige agitatie (tenzij gevolg van tube irritatie) f. Excessief transpireren Indien deze stappensuccesvol doorlopen zijn kan patiënt worden geextubeerd. *
De cuff lek test wordt als volgt uitgevoerd: patiënt beademen met 10 cmH2O pressure
support. Noteer inspiratoir tidal volume (gemiddelde van 6 teugen). Laat cuff leeglopen eerst (uitzuigen boven cuff) en noteer gemiddelde expiratoir tidal volume van 6 teugen. Indien verschil > 15% (of meer dan 140 ml per teug), is test negatief (sensitiviteit 85% en specificiteit 95% voor post extubatie stridor). Indien test positief is, moeten aanvullende maatregelen overwogen worden (uitstellen extubatie, fiberoptische laryngoscopie, prophylactisch steroiden e/o extubatie over Cook ® sonde). **
Duur van T-‐tube trial: Bij patiënten die korter dan 2 weken beademd zijn is er geen bewijs
dat T-‐tube trials langer dan 60 minuten een betere voorspeller zijn voor succesvolle extubatie.
Bij patiënten die langer dan 2 weken beademd zijn is een T-‐tube trial van 60 minuten waarschijnlijk te kort. Wij kiezen dan voor een T-‐tube trial van 120 minuten. Ook bij patiënten met extra risico verbonden aan reintubatie (moeilijke intubatie) kan een langere trial spontaan ademen overwogen worden (bijvoorbeeld 2 uur). Moeilijke ontwenning Moeilijke ontwenning van de beademing is gedefinieerd als patiënten die na drie T-‐tube trials nog niet geextubeerd kunnen worden of patiënten die nog niet geextubeerd zijn 7 dagen na eerste trial spontaan ademen. Bij moeilijke ontwenning van beademing wordt diagnostiek verricht met behulp van ABCDE schema (Heunks-‐van der Hoeven, Crit Care 2010) in samenwerking met het ‘weanteam’. Verdere behandeling afhankelijk van de oorzaak. Patiënt wordt vervolgens verder ontwend in de NAVA modus, tenzij evident cardiale oorzaak voor moeilijke ontwenning. Strategie tijdens NAVA is zelfde als bij pressure support zoals boven beschreven. In plaats van afbouwen PS driemaal per dag, wordt nu ‘NAVA nivo drie maal per dag met 0.5 uV/cmH2O (indien NAVA nivo > 2.0) of met 0.2 uV/cmH2O (indien NAVA nivo <2.0) verminderd. (Zie ook: protocol NAVA). Indien NAVA beademing niet succesvol wordt de reden genoteerd in status en bij voorkeur een opname gemaakt van scherm Servo-‐i voor latere discussie (met smartphone of camera. Mail met patientnummer naar:
[email protected]). Ongeacht de beademingsmodus blijft Edi catheter altijd verbonden met de Servo-‐i voor diagnostiek. Ademspierzwakte: Bij moeilijk te ontwennen patiënten zal de fysiotherapeut tenminste tweemaal per week maximale inspiratie kracht (MIP) meten. Indien evident ademspierzwakte (< 50 cmH2O) wordt gestart met ademspier training. Training omvat krachttraining en duurtraining: a. Krachttraining: door fysiotherapeut wordt eenmaal per dag ademspier training uitgevoerd met behulp van ‘threshold PEP device’. In principe 4 cycli van 10 belaste inademingen. Vervolgens na rust 4 cycli van 10 belaste uitademingen.
b. Duurtraining door middel van T-‐tube trials (uitvoering zie verpleegkundig protocol). Duur van T-‐tube trial tot criteria voor falen bereikt worden (zie boven). De reden van falen wordt door verpleegkundige genoteerd. Bij falen terug aan supported beademing (PSV of NAVA), met voldoende ondersteuning. Indien patiënt T-‐tube trial korter dan 1 uur kan volhouden, wordt duur training uitgevoerd door middel van CPAP trial. Let op: Een CPAP trial kan gebruikt worden voor training, maar niet als voor succesvolle extubatie. Gebruik van experimentele behandelingen bij moeilijke ontwenning (bv anabole steroiden, levosimendan et cetera) in overleg met weanteam. Rol van NIV na extubatie Bij gebruik van NIV na extubatie wordt onderscheid gemaakt tussen profylactisch en therapeutische toepassing. a. Profylactische NIV wordt toegepast worden bij patiënten die trial spontaan ademen klinisch succesvol doorstaan, maar hypercapnie (Paco2 >5.0 en pH < 7.40) hebben aan einde van trial spontaan ademen (Ferrer, lancet). b. Therapeutische NIV bij respiratoir falen na extubatie is omstreden en in een studie zelfs geassocieerd met verhoogde mortaliteit. Er is geen bewijs dat NIV bij respiratoir falen na extubatie outcome verbetert. Alleen indien direct oplosbaar probleem oorzaak is van postextubatie falen, kan NIV kortdurend overwogen worden. Direct oplosbaar probleem is bijvoorbeeld atelectase waarvoor bronchoscopie verricht wordt. Indien NIV gestart wordt bij respiratoir falen na extubatie moet binnen 1 uur klinisch verbeterd zijn (bloedgas, ademfrequentie, ademarbeid). Gebruik van NIV in deze situatie in overleg met staflid IC. Tracheostomie Er is geen bewijs dat tracheostomie ontwenduur of mortaliteit op de intensive care verkort. Voor indicaties tracheostomie zie protocol. Weanteam
Het weanteam kan adviseren bij moeilijke ontwenning van de beademing of patiënten die langer dan 14 dagen beademd zijn. Een ontwenstrategie wordt geformuleerd, waarin ondermeer wijze van ontwenning, vroegmobilisatie, inspiratoire ademspiertraining, medicamenteuze ondersteuning, contact thuisbeademing beschreven wordt. Alle adviezen worden gecommuniceerd met intensivist en verpleegkundige. De intensivist heeft altijd de eindverantwoordelijkheid. Literatuur: Argalious. The cuff leak test: Does it “leak” any information? Resp Care. 2012 (57) 2136-‐2137. Doorduin J, van Hees H, van der Hoeven, Heunks L. Monitoring the respiratory muscles in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med. 2013, (187) 20-‐27 Esteban A, Frutos-‐Vivar F, Ferguson N et al. Noninvasive positive pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med. 2004 (350) 2452-‐2460. Ferrer M, Sellaris J, Valencia M et al. Non-‐invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: Randomised controlled trial. Lancet 2009 (374)1082-‐1088. Heunks L, van der Hoeven J. The ABC of weaning failure: a structured approach. Crit Care 2010 (14)245. Jubran A, Laghi F, Tobin M. Effect of pressure support versus unassisted breathing through a tracheostomy collar on weaning duration in patients requiring prolonged mechanical ventilation. JAMA, 2013 (309):671-‐677 Thille A, Richard J, Brochard L. The decision to extubate in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2013. ePub ahead of print
Tobin M. Extubation and the myth of minimal ventilator settings. Am J Respir Crit Care Med. 2012 (185)349-‐350. Young D, Harrison D, Cuthbertson B (the Tracman investigators). Effects of early versus late tracheostomy placment on survival in patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2013 (309) 2121-‐2129.
