Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder.
[email protected] – 088 7777 444
Aanmeldformulier S&L Zorg Persoonlijke gegevens zorgvrager Achternaam Tussenvoegsel Voorna(a)m(en) Roepnaam Geboortedatum en -plaats Straatnaam + huisnummer Postcode + woonplaats (mobiel) Telefoonnummer E-mailadres Geslacht m/v Nationaliteit Burgerlijke staat (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is)
Gehuwd Ongehuwd Geregistreerd partnerschap Weduwnaar/ weduw e
BSN Identiteitsbewijs (Gelieve er minimaal 1 in te vullen)
Paspoortnummer
Zorgverzekering
Zorgverzekeraar
ID-nummer
Polisnummer Medische gegevens (naam en telefoonnummer invullen) Huisarts
Naam Telefoonnummer
Tandarts
Naam Telefoonnummer
Apotheek
Naam Telefoonnummer
Gegevens wettelijke vertegenwoordiger/ contactpersoon Achternaam Tussenvoegsel Voorna(a)m(en) Straatnaam + huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mailadres Relatie tot de zorgvrager (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is)
Ouder Bewind Curator Mentor Anders:
Gegevens wettelijke vertegenwoordiger/ financieel vertegenwoordiger (Indien anders dan bij wettelijk vertegenwoordiger hier invullen) Achternaam Tussenvoegsel Voorna(a)m(en) Straatnaam + huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mailadres Relatie tot de zorgvrager (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is)
Ouder Bewind Curator Mentor Anders:
Gegevens aanmeldende instantie (alleen indien van toepassing) Achternaam Tussenvoegsel Voorna(a)m(en) Instelling Straatnaam + huisnummer Postcode + woonplaats (mobiel) telefoonnummer E-mailadres Relatie tot de zorgvrager Indicatie voor zorg/begeleiding Heeft u een geldige indicatie? (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is) Ja Geldig tot:
Zorg in natura (ZIN) Persoonsgebonden budget (PGB)
Nee Nee, maar de aanvraag loopt Nee, ik wil graag ondersteuning bij het aanvragen Welke indicatie heeft u? (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is) Wonen met begeleiding en verzorging (3) Wonen met begeleiding en intensieve verzorging (4) Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (5) Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering (6) (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering (7) Wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging (8) Andere indicatie, namelijk: Rechtpositie zorgvrager (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is) Vrijwillig Curatele Mentorschap Bewindvoering
Voogdij Vots Ots Juridische status cliënt (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is) Vrijwillig Bopz-indicatie Reden van aanmelding (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is) U hebt nog geen zorg/ondersteuning maar wil dit wel. U heeft al zorg/ondersteuning maar wil graag (ook) zorg/ondersteuning van S&L Zorg ontvangen. Indien aangekruist: Bij wie ontvangt u deze zorg/ondersteuning?
Anders: Gewenste zorg/ondersteuning (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is) Wonen met dagbesteding Wonen zonder dagbesteding Dagbesteding Logeren Wenst u overbruggingszorg? (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is)
Ja Nee
Heeft u een voorkeur voor een locatie? (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is) Roosendaal Bergen op Zoom Geen voorkeur
Benodigde bijlagen (indien niet aanwezig kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen)
o o o o o o o
Kopie geldig indicatiebesluit Beschikking curatorschap, mentorschap of bewindvoering (indien van toepassing) Diagnostische gegevens ; < 23 jaar verslaglegging maximaal 1 ½ jaar oud > 23 jaar verslaglegging maximaal 3 jaar oud Bopz-indicatie Digitale foto (niet ingescand) Aanvullende verslaglegging Heeft u nog informatie die belangrijk is voor uw aanmelding, wilt u dit dan aanvullen.
Toestemming opvragen zorgdossier (Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is)
o o o
Ja, ik verleen de cliëntadviseur toestemming om een zorgvraagverduidelijking te doen op de huidige woon- of dagbestedingslocatie. Ja, ik verleen S&L Zorg toestemming tot inzage en de overdracht van mijn medisch dossier aan de betrokken zorgverleners bij huisvesting. Nee, ik verleen S&L Zorg geen toestemming op mijn dossier.
Verklaring Zonder ondertekende verklaring kan de aanmelding niet verwerkt worden. Indien u de documenten digitaal instuurt, geeft u automatisch toestemming. Naam ondergetekende (naam cliënt en/of wettelijke vertegenwoordiger) ______________________________________________________________________________ Geeft hierbij toestemming om de aanmelding in behandeling te nemen en akkoord te gaan met het verstrekken van benodigde informatie en indien nodig informatie aan te vragen bij derden. Plaats:_____________________
Datum:____-____-____
Handtekening:_____________________________________________ Relatie tot de cliënt:________________________________________
