1
Replant-Cardo Kft. Részére
PÁLYÁZAT Az aktív és passzív párásítás összehasonlítása
Pályázó: Páll Krisztina Fővárosi Önkormányzat Károlyi Sándor Kórház és Rendelőintézet Budapest 1041 Árpád út 126. 06/30/301-0337
2
AZ AKTÍV ÉS PASSZÍV PÁRÁSÍTÁS ÖSSZEHASONLÍTÁSA 1869-ben az első endotracheális narkózist F. Trendelenburg végezte tracheotómián keresztül. 1900-tól Heidelbergben F. Kuhn dolgozta ki az intubálás technikáját. A módszer bevezetésével és elterjedésével azonban szükségszerűen együtt járt a szövődmények jelentkezése. Ezek elkerülésére pedig újabb és újabb technikák alakultak ki. A LÉGUTAK ANATÓMIÁJA
Légút részei: --Felső légutak :
Orr
Melléküregek
Száj és szájüreg
Garatüreg
Gége
3 --Alsó légutak:
Légcső (trachea)
Tüdőkapu (hilus)
Hörgők (bronchusok)
Hörgőcskék (bronchiolusok)
Léghólyagocskák (alveolusok)
A felső légutak belső felszínét borító mucosa igen erezett és folyamatosan nedves.Ezt részben a mirigyek secretuma, részben az erekből történő transsudatio biztosítja. Az orr szerepe jelentős, mivel itt vannak legnagyobb sűrűségben a váladékmirigyek, amik a megfelelő hő- és páracserét biztosítják.A pharynx hámja eltér a légút többi részétől, itt ugyanis squamosus epithel található .Ennek párásítóképessége messze alulmarad, így ez a legelső terület, ahol a párásítás insufficiensé válhat. A felső légutak szerepe a belélegzett levegő melegítése, párásítása, szennyeződésmentesítése. A levegő csak ezek után jut le az alsó légutakba a tracheán keresztül, ami a két tüdőfél felé, két főhörgőre oszlik.Majd a tüdőbe belépve kisebb ágakra, bronchiolusokra ágazik, amik végén találhatók a léghólyagocskák, az alveolusok.Az alsó légutak belső felszínét -kivéve a bronchiolusokat- csillószőrös hengerhám béleli.Szerepe a váladék és kórokozók, törmelékek eltávolításában van. A légzőfelületet az alveolusok rendszere képezi, amik száma felnőttkorban 300-500 millió.Belsejüket surfactant tölti ki. Az orrunkon keresztül belélegzett levegő felmelegszik 37°C-ra, párásítódik, filtrálódik, miközben a nyálkahártya kihűl (31°C) a párolgás miatti hőveszteség következtében. Kilégzésben a meleg, 100%-ban párásított levegő hűl és folyamatosan kondenzálódik a víztartalma, ezzel mintegy visszamelegítve és rehidrálva a nyálkahártyát. A mirigyek által termelt higroszkópos váladék segít a pára megkötésében. A szabályosan működő légutak tehát úgy működnek, mint egy hő- és páracserélő filter. Káros tényezők, mint dohányfüst, bizonyos betegségek (COPD), stb., megváltoztatják a nyákréteg összetételét és ezáltal romlik a funkciója is. A kislégutakba jutó hideg, száraz levegő bronchoconstrictiot okoz. Az endotracheális tubus behelyezésével az orr és a felső légutak hőszabályozó, párásító és szűrő funkciója kiesik.
4
Ennek következtében
:a légúti váladék besűrűsödik, pörkösödik
a csillószőrök tisztító feladatukat nem tudják ellátni
a nyálkahártyán fekélyek keletkezhetnek
a bronciolusok összeesnek.
Az invazív lélegeztetés ideje alatt fokozott gondot jelent a tracheaváladék felülfertőződése. A nozokómiális pneumonia a 2. leggyakoribb az intezív osztályon és mintegy 80%-a intubált betegeken jelentkezik. A ma elfogadott definíció szerint lélegeztetéssel összefüggő pneumóniáról (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) akkor beszélünk, ha az infekció megjelenésekor a beteget már legalább 48 órája lélegeztetik. Ezért minden lélegeztetett betegnél szükség van megfelelő párásításra. A váladék mennyiségét, minőségét és szívhatóságát figyelembe véve megállapíthatjuk ,hogy mennyire adekvát a párásításunk. 1. Nincs szívható váladék 2. Vizes, könnyen szívható váladék 3. Normál secretum, de a leszívókatéter falán marad és csak öblítéskor távozik 4. Masszív secretum, ami öblítéskor sem távozik a leszívókatéterből A nem adekvát párásítás komplikációkhoz vezethet.
5 Túlpárásításról akkor beszélünk, ha a vizes, könnyen szívható váladékot óránkánt minimum kétszer kell leszívni, 2 órán át. Hatásai:
nyálkahártyasérülés
tüdőödéma
hőpangás
vízmérgezés
károsodik a mucociliáris funkció is, ugyanis a pára feloldja a váladékfilmet, ineffektív lesz a clearance, s a váladék visszacsorog az alveolusok felé
károsítja a surfactantot részben az atelectasiák kialakulásával,részben direkt(hígító) hatásával
Alulpárásításról beszélünk, ha a masszív secretum, ami öblítéskor sem távozik a leszívókatéterből, legalább 2 órája fennáll. Hatásai:
légutak kiszáradása
hővesztés
ciliáris funkció csökken
trachea- és bronchusepithel károsodása
váladékretentió, atelectasia
csökkent surfactant aktivitás
Az ideális párásító:
amelyiknél a célérték teljesül (36-37°C, 95-100% páratartalom)
a beállított hőmérséklet stabil
egyszerű a használata
a párásítás bármilyen gázkeverék esetén jó
spontán és kontrollált lélegeztetésnél is alkalmazható
sterilitása tartható
jó biztonsági rendszerrel és riasztással rendelkezik
A párásítás lehet aktív és passzív.
6
AKTÍV PÁRÁSÍTÁS Aktív párásítás az, amelynek során a szervezeten kívül felmelegített és párásított gázzal lélegeztetünk Előnyei:
manuálisan szabályozható a hőfok
melegít és párásít
nem növeli az anatómiai holtteret
Hátránya:
beállításához, felügyeletéhez a személyzet folyamatos odafigyelése szükséges
nagy anyagigény, drága fenntartás
baktériumszűrő közvetlenül nem alkalmazható, így nozokómiális fertőzés kiindulópontja lehet.
kellemetlen kondenzációt okoz, szükséges páracsapda
bonyolultságánál fogva nagyobb a hibalehetőség pl:fűtőszál-meghibásodás, tömítetlenség,
7 PASSZÍV PÁRÁSÍTÁS Passzív párásításkor a beteg által a tubuson kilélegzett levegő páratartalmának nagy részét speciális filter segítségével felfogjuk. Belégzéskor az ezen keresztül bejutó levegő párásodik. Előnye: o nincs elektromos veszély o visszajuttatja a pára és az energia 75%-át , melyet a beteg a légzés során egyébként elveszítene. o alacsony áramlási ellenállás o kis súlyú, ezért kisebb a körre nehezedő nyomás, így csökken a a tubus elmozdulásának veszélye o egyszer használatos, így véd a keresztfertőzések kialakulása ellen Hátránya: o magasabb rezisztencia o extra holttér o nincs lehetőség plusz pára és hő hozzáadására
Filtertipusok:
-BVF(Barr-Vent Filter) Hő- és páracserére nem alkalmas, csak baktérium- és vírusfilter.Hidrofób szűrőt tartalmaz, amely mechanikusan és elektrosztatikusan hat.
8 -HME(Heat Moisture Exchanger) A piacon található termékek nagy része kiválóan alkalmas az anesztéziához és a rövidtávú posztoperatív lélegeztetéshez. Belső térfogata kicsi, így nem növeli a holtteret. Közvetlenül a tubus vagy a Flextub után kerüljön, különben a párásítás hatékonysága csökkeni fog. Fajtái:-Kondenzációs Jó hővezetés, gyors hőkiegyenlítődés jellemzi. -Higroszkópos Gázból a vizet abszorbeálja, de rossz hővezető. 2. generációs fajtájának már elektrosztatikus rétege is van. Ebben pozitív és negatív töltésű szálakat tömörítenek össze egyenlő arányban. Mivel mind a szerves, mind a szervetlen partikulák tartalmaznak elektromos töltés, nem tudnak áthatolni a filterben generálódott elektromos mezőkön.
-Hidrofób Dupla rétegű, sűrű redőbe hajtogatott anyag, mely a párát nem engedi át. A nagyobb részecskék nem férnek át a mikroporózus hálón, a kisebbek pedig szétszóródnak a rostok között. Így a baktérium mellett a vírus méretű részecskék jelentős százaléka is a szűrő anyagába ragad és nem jut el a légutakig.
9 -HME-F(Heat Moisture Exchanger Filter) Hő- és páracserélő filter, az első két szűrő funkcióját kombinálva. A beteg által kilégzett 36-37°C-os, 100% páratartalmú levegő víztartalmát közvetlenül a tubusnál megfogja a Na, Ca, Li-klorid tartalmú vékony szivacsréteg.A belélegzett levegő ezen áthaladva meleggé és páradússá válik.
Egy filter szűrőképességét a mikrobiális penetrációs érték (MPV) írja le. Minél kisebb ez az érték , annál effektívebb a szűrőfunkció.Jó MPV értéke a HEPA (High Efficiency Particular Air) szűrőknek van, 100 alatti ,ami azt jelenti,hogy a kórokozó méretű részecskék 99,999%-át kiszűrik. Randomizált tanulmányok sora bizonyította, hogy a HME-k használata csökkenti a baktérium szám növekedését, ezen felül a folyadék lecsapódását és összegyűlését a légzőkörben. A
HME
filterrel
való
kombinációja
ezen
felül
a
baktériumok/virusok
átvitelének
megakadályozásával fokozza a páciens biztonságot, a fertőzések/szövődmények megelőzésével csökkentik az ápolási napok számát és a költségeket.
Filterek ellenjavallatai: -nagy mennyiségű légúti váladékképződéssel járó állapot -súlyos légúti obstrukció -vékony tubuson át történő lélegeztetés -súlyos fokú izomgyengeség
10 HYGROVENT GOLD (BOOSTER) Egyesíti a filterek egyszerű használatát az aktív párásítás előnyeivel. Limitálja a beteg hő- és páraveszteségét hatékony, biztonságos és felhasználóbarát módon. Részei: -önszabályozó, hálózatba csatlakoztatható fűtőalkatrész, ami újrahasználható -légzőkörbe integrálható rész ami egy adapterrel ellátott BVF/HME filterből áll, ehhez csatlakozik egy vékony katéter szár, amin keresztül a párásításhoz szükséges víz adagolódik.
A rendszert egyszerű felállítani. Csatlakoztatható a légzőkör és a tubus közé,akkor is ha zárt rendszerű szívás van. Párásítófolyadéknak csak desztilláltvíz használható. Ezt a rendszer 3 ml/h-val adagolja. A fűtőben termosztát szabályozza a beállított hőmérséklet elérését,ami mindig 37°C.Ha a fűtő leáll, a szűrő felszínére jutott víz nem párolog, ami azt jelenti, hogy a beteg nem kap extra hőt és párát, de a filter még biztosítja a szükségeset. A szűrő pórusmérete 0,2 um, ami megállítja a baktériumokat és a vírusokat is, illetve a magas hőmérsékletnek sterilizáló hatása van. Előnyei:-kevesebb emberi erőforrásra van szükség -nincs szükség az eszköz beállítására -összeszerelés után azonnal használható -méretei miatt a beteg sokkal jobban hozzáférhető -egyszerű váltási lehetőséget jelent a passzív és az aktív párásítás között
11 Belgiumban és Walesben készítettek egy tanulmányt, amiben összehasonlították a párásítási módokat.Biztosítottak egy 20°C-os külső hőmérsékletet és egy 34°C-os tüdőhőmérsékletet.A kiés belélegzett levegő vízveszteségét és hőmérsékletváltozását mérték. 1.táblázat : Hő- és vízveszteség különböző párásítások esetén Vízveszteség g/h
Belégzési
Kilégzési
hőmérséklet (°C)
hőmérséklet (°C)
8.9
21.3
34
Booster
4.5
29
34.3
Aktív párásító
3.3
33.2
35.4
2.3
34.8
36.6
Hő- és páracserélő filter (HME)
(Fisher Paykel) (33°C) Aktív párásító (Fisher Paykel) (36°C) A készített táblázat alapján látható, hogy a Boosterrel történő párásítás csökkenti a vízveszteséget a körből és magasabb hőmérsékletet biztosít, szemben a filterekkel. Az aktív párásítók előnye ebből a szempontból tagadhatatlan. De az alábbi, 114 betegen végzett vizsgálat alapján látható, hogy alulpárásítás megegyező számban fordult elő az aktív módszerekkel történő párásítás esetén. Túlpárásítást viszont csak a Fisher-Paykel alkalmazásánál észleltek. 2. táblázat : Aktív és passzív párásítás hibalehetőségei Hő- és páracserélő
Booster
Aktív párásító
filter Párásítások száma
40
39
35
APACHE II score
19 (5-35)
17.5 (8-39)
19 (7-35)
Alulpárásítás
18
4
4
Túlpárásítás
0
0
1
12
A laboratóriumi és klinikai eredmények alapján tehát megállapítható, hogy a Boosterrel való párásítás elegendő .Használata egyszerűbb, költségkímélőbb és biztonságosabb. Osztályunkon 2006 óta használjuk a Boostert aktív párásításra.. Azóta jelentősen csökkent az általunk okozott nozokomiális felülfertőződések száma. A jelen vizsgálat 2008.01.01-től 2008.10.01. közötti időszakban ápolt betegekre terjed ki. A vizsgálat alatt osztályunkon 216 beteg került ápolásra. Ebből 177-en szorultak gépi lélegeztetésre.155 esetben endotracheális tubussal érkezett a beteg osztályunkra, 20 alkalommal mi intubáltunk ugyanígy, 1 betegnél azonnali tracheostoma készült és 1 beteg tartós gégekanüllel érkezett meg a páciens. A legtöbb eset 3-5 napos, de 54 esetben olyan betegségeket kezeltünk (ARDS, Pneumonia, traumás tüdőcontusio), melyben tartós gépi lélegeztetésre volt szükség ,amely 7-23 napig tartó időintervallumot jelent. 25 beteget aktívan (Booster használatával), 29-et passzívan (HME) párásítottunk. Összesen 77 db tracheaváladék mintát vettünk tenyésztésre. A váladék eltávolítása minden esetben vákummal, steril végszívókatéterrel, egyszerhasználatos kesztyűben, a sterilitás szigorú betartásával történik .Minden leszívókatéter csak egyszer használható. Tracheaváladék mintavétele zárt rendszerű, csíramentes tartályban történik, ugyanolyan körülmények között, mint a váladékleszívás. A levett mintákból visszaérkező pozitív tenyésztésekbn megjelenő leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus Aureus, Pseudomonas Aeruginosa és az MRSA. Elenyésző számban megjelentek még egyéb kórokozók is, mint pl.:Escherichia Coli, Stenotrophomonas Maltophilia, Klebsiella Pneumoniae.
13 1.Diagramm : Nozokómiális felülfertőződések száma a párásítás során. Tenyésztési eredmények n=77db 25
24
22
20 15 db 10 4
5
3
3
4
5
5
4
3
0 Aktív párásítás Negatív
Staphylococcus Aureus
Passzív párásítás Pseudomonas Aeruginosa
MRSA
Egyéb
Az összehasonlító diagrammból jól látszik, hogy mindkét betegcsoportnál egyformán megjelentek ugyanazok a kórokozók, de aktív párásítás esetén valamivel kevesebb volt a számuk. Mivel a felülfertőződések száma csökkent, az ápolási napok száma is jelentősen megrövidült. Más országok összehasonlító vizsgálatai és a saját tapasztalatunk alapján megállapítható, hogy a klinikai eredmények tekintetében a Boosterrel való aktív párásítás ugyanolyan hatékony,mint a Fisher.Paykel használata. Gazdasági szempontból , éves viszonylatot tekintve, viszont a Booster használata jóval költséghatékonyabb. A Booster fűtő-adapterének egyszeri megvásárlási ára : 50.000 Ft , a filter ára : 2944 Ft /2 nap. A Fisher-Paykel fűthető-párásító adapter egyszeri megvásárlási ára : 655.000 Ft , a hozzá szükséges filter ára :6838 Ft / 7 nap (+ egyéb járulékos költségek :lélegeztetés egyéb tartozékai ,sterilezési költség).
14
15
Táblázatok jegyzéke: 1.Táblázat : Hő- és vízveszteség különböző párásítások esetén……………….11. oldal 2.Táblázat : Aktív és passzív párásítás hibalehetőségei………………………..11. oldal Ábrajegyzék: 1. Diagramm : Nozokómiális fertőzések száma különböző párásításoknál……13. oldal
Irodalmi jegyzék: Szentágothai János – Dr Réthelyi Miklós (2008) :Funkcionális Anatómia Medicina, Budapest Dr Ormai Sándor (2005) :Élettan-Kórélettan Semmelweis Kiadó,Budapest Pénzes István-Lorx András (2004) :A lélegeztetés elmélete és gyakorlata Medicina,Budapest Pénzes István ( 1995 ) :Az Aneszteziológia és Intenzív Terápia Tankönyve Semmelweis Kiadó,Budapest Patricia A. Potter – Anne G. Perry (1996) : Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai Medicina,Budapest J M Anthony Tomtec Vogelkerslaan 20, 2950 Kappellen, Belgium (b) A R Wilkes University of Wales College of Medicine, Cardiff, South Glamorgan, Cf 14 4XN, Wales
