Oud en anders Cardiovasculair risicomanagement bij ouderen: wat te doen of te laten? Luc Harms, huisarts Susan Pruijsen, huisarts Stijn Konings, internist-nefroloog Els Lambooij, internist-ouderengeneeskunde Judith Wilmer, klinisch geriater
Oud en anders CVRM • • • • •
Hypertensie Cholesterol Nierfunctiestoornissen Diabetes mellitus 2 Overgewicht
Oud en anders CVRM 1. Hypertensie Luc Harms en Stijn Konings 2. Cholesterol Susan Pruijsen en Judith Wilmer 3. Nierfunctiestoornissen Luc Harms en Stijn Konings 4. Diabetes Mellitus 2 Susan Pruijsen en Els Lambooij 5. Overgewicht Luc Harms en Els Lambooij
Oud en anders CVRM Na elke risicofactor: vragen discussie advies voor de praktijk
Hypertensie Luc Harms huisarts
Hypertensie NHG-standaard CVRM 2006 Stel een risicoprofiel op bij de volgende spreekuurbezoekers met verhoogd risico van HVZ: •
patiënten bekend met systolische bloeddruk (SBD) ≥140 mmHg
Beleid: Patiënten zonder HVZ en zonder DM 2: - Score-berekening: boven 65 à houd 65 aan. - een antihypertensivum bij 10 jr sterfte > 10% - bij ouderen evt. de behandelgrens bij 15% leggen - streef naar SBD <140 mmHg - De bepaling van creatinine en kalium is voortaan geïndiceerd bij iedereen die in aanmerking komt voor behandeling met een antihypertensivum. (2007) Met HVZ of DM2: antihypertensivum > 140 mmHg • Patiënten met een systolische bloeddruk > 180 mmHg komen in aanmerking voor medicatie ongeacht het risico op HVZ.
Hypertensie Stijn Konings internist-nefroloog
Primaire preventie in HVZ
De voorspellende waarde van de SB is waarschijnlijk niet adequaat bij patiënten >75 jaar omdat er een inverse relatie lijkt te zijn tussen SB en cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit bij de oudste patiënten
Cardiovascular risk management in old age, Wouter de Ruijter, 2009 Eur Heart Journal 1997;18 (6):1019-1023
Echter behandeling van hypertensie… • Cochrane review 2010 (Pharmacotherapy for hypertension in the elderly): bij behandeling van patienten >80 jaar HVZ mortaliteit en morbiditeit RR 0.75 echter totale mortaliteit gelijk • HYVET studie (2008): behandeling met diureticum en ACEi leidde tot reductie in CVA’s en verminderde totale sterfte
Stroke 2004; 35: 1024-1033 N Engl J Med 358;18: 1887-1898 www.thecochranelibrary.com
N Engl J Med 358;18: 1887-1898
Maar hoe laag dan want… • Bij oudste patiënten (85-90 jaar) bekend dat hoge bloeddruk (RR) niet geassocieerd is met nierfunctie achteruitgang maar een lage bloeddruk wel • Hoge RR is geassocieerd met grotere cognitieve achteruitgang bij patiënten <75 jaar maar bij oudere patienten niet
J Am Soc Nephrol 17:2561-2566, 2006 J Am Geriatr Soc 2009 Jul; 57(7): 1232-7
Maar hoe laag dan (2)… • Het valrisico neemt toe de eerste 3 weken na start thiazide diureticum • SB van 25% van de populatie zakt in laatste 3 levensjaren met >20 mmHg, mogelijk als uiting van hartfalen
Age and aging 2010 Sep; 39(5): 592-7 J Clin Epedemiol 2001; 54(9): 961-967
Hypertensie Vragen • • • •
Welke streefwaardes (140-160?) Betrouwbaarheid Scoreberekening (> 70 jaar)? Welke controlefrequentie is gerechtvaardigd? Behandelgrens? (< 140?)
• Afbouwen medicatie mogelijk?
Cholesterol Susan Pruijsen huisarts
Cholesterol (uit cardiovasculair risicomanagment NHGstandaard november 2006)
• Richtlijnen diagnostiek: - doorgemaakt HVZ of DM2 - systolische tensie >140 mm Hg - totaal cholesterol > 6,5 mmol/l - mannen >50jaar of vrouwen >55 jaar die roken
onderzoek • Familieanamnese • Leefstijl • Lengte, gewicht, BMI, middelomtrek • Tensiemeting • Nuchter lipidenspectrum en glucose
Inventarisatie en inschating
Behandeling • Niet-medicamenteus: leefstijladviezen -stop roken -voldoende beweging -gezonde voeding -beperk alcoholgebruik -zorg voor optimaal gewicht *
Medicamenteus: -cholesterolsyntheseremmer
Cholesterol Judith Wilmer klinisch geriater
Cholesterol bij ouderen • bij 85 + hoog totaal cholesterol geassocieerd met langere overleving • door lagere sterfte aan kanker en infectie • sterfte aan cardiovasculaire oorzaak bij < 5, 5-6.4, > 6,5 gelijk • per 1 mmol ↑ sterfte 15 % ↓ • laag HDL wel risicofactor Lancet 1997 Leiden 85 plus Arch Int Med 2003
Cholesterol bij ouderen 80 + • ongeveer 1/3 gebruikt statines • hoogste sterfte bij cholesterol < 5.5 • geen duidelijk optimaal cholesterolgehalte • geen eenduidige associatie met sterfte aan cardiovasculaire oorzaak • geen evidence dat behandeling effect op mortaliteit heeft Age and Ageing 2010
Cholesterol bij ouderen • hoog cholesterol op middelbare leeftijd risicofactor voor cognitieve achteruitgang • verband neemt af met de leeftijd • op hoge leeftijd geen risicofactor • behandeling van ouderen met statines geen positief effect op cognitie Exp Gerontol 2009
Cholesterol bij ouderen • 7 dehydroxycholesterol precursor voor cholesterol en voor vitamine D • laag vitamine D bij ouderen onafhankelijke risicofactor voor sterfte aan cardiovasculaire oorzaak • sommige statines verhogen vitamine D spiegel • statine als analogon voor vitamine D? JAGS 2009
Cardiovasc Ther 2010 Lancet 2006
Cholesterol bij ouderen • mogelijk relatie vitamine D tekort met myopathie bij behandeling met statine • mogelijk te behandelen met vitamine D
NTVG 2010 /49 Atherosclerosis 2011
Cholesterol Vragen • Maar hoe zit dat nu met de patiënten boven de 65 jaar? • Welke leidraad heb ik dan? • Cholesterolverlagende behandeling starten/continueren bij 80 +?
Nierfunctiestoornissen Luc Harms huisarts
RTA Chronische Nierschade (CNS)
•
•
Bij patiënten > 65 jaar en een eGFR van 45 tot 60 ml/min/1,73m2 wordt er vanuit gegaan dat er sprake is van een fysiologisch verminderde nierfunctie. Verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij: – patiënten met macro-alb. ongeacht de hoogte van de eGFR; – patiënten < 65 jaar en een eGFR < 45 ml/min/1,73m2; – patiënten > 65 jaar en een eGFR < 30 ml/min/1,73m2; – vermoeden van een onderliggende nierziekte.
NB: Nierfalen: een eGFR < 15 ml/min/1,73m2.
RTA CNS ONDERZOEK •Beoordeling urinesediment: Het urinesediment wordt beoordeeld op de aanwezigheid van dysmorfe erythrocyten en/of celcilinders bij persisterende (micro-)albuminurie of een verlaagd eGFR. •Verwijzing naar de uroloog: bij monomorfe erythrocyten. Verwijzing naar de internist/nefroloog: bij celcilinders of dysmorfe erythrocyten. CBO CVRM 2011
•Bij een verlaagde eGFR moet het effect van de behandeling op het serumkalium- en serumcreatininegehalte na twee weken worden gecontroleerd. •Nader onderzoek naar secundaire hypertensie is geindiceerd bij: –· hypokaliëmie (≤ 3,5 mmol/l); –· vermoeden van een nierfunctiestoornis op grond van het serumcreatininegehalte en de eGFR < 60 ml/min/1,73m2;
•De MDRD-formule is niet geschikt voor mensen met een sterk afwijkend lichaamsoppervlak zoals ouderen > 70 jaar.
Chronische nierschade (RTA) MEDICAMENTEUZE BEHANDELING •
Bij intercurrente ziekten (koorts, diarree bijv) is voorzichtigheid geboden met de medicatie. RAS remmers en diuretica tijdelijk verminderen. Overweeg om de metformine te staken.
•
Bij een verminderde nierfunctie wordt aangeraden de medicatiebewaking in samenwerking met de apotheker te activeren. Eventueel kan een internist/nefroloog worden geconsulteerd.
Nierfunctiestoornissen Stijn Konings internist-nefroloog
Nierfunctiestoornis als Risicofactor in Relatie met de Leeftijd
Proteinurie als Risicofactor
Correctie MDRD voor de Leeftijd
Screening MDRD op Populatie niveau • MDRD • Onderschatting bij vrouwen • Onderschatting bij hoge GFR • Creatinine calibratie • essentieel • Niet geschikt voor: • Kinderen • Veranderde lichaamsbouw
Ziek vs niet Ziek
Risico om te sterven tgv ESRD
Samen een goede beslissing nemen
Nierfunctiestoornissen Vragen • Hoe zijn de grenswaarden op hoge leeftijd? • Hoe is de betrouwbaarheid van MDRD op hoge leeftijd? • Zijn dezelfde verwijscriteria ook geldig op hoge leeftijd? • Is onderzoek naar secundaire hypertensie geïndiceerd? • Op welke medicatie dient men te letten bij CNS? • Welke afspraken zijn hierbij te maken met de apotheek?
Diabetes mellitus 2 Susan Pruijsen huisarts
Diabetes Mellitus type2 volgens NHG Normaal glucose nuchter glucose niet nuchter Gestoord glucose nuchter Diabetes glucose mellitus nuchter glucose niet nuchter
Capillair volbloed <5,6
Veneus plasma <6,1
<7,8
<7,8
≥5,6 en ≤6,0 >6,0
≥6,1 en ≤6,9 >6,9
>11,0
>11,0
Risico-inventarisatie • Vraag naar voorkomen HVZ bij patient en familie < 60 jaar • Leefstijl uitvragen • BMI en tensie • Bepaal HbA1c, cholesterolpakket, kreatinine (+ klaring) • Fundus beoordeling (binnen 3 mnd) • Voetonderzoek
Behandeling volgens NHG • Educatie • Leefstijladviezen • Om de volgende waarden te bereiken: Capillair volbloed Veneus plasma nuchter glucose (mmol/l) glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l) HbA1c (%)
4-7
4,5-8
<9
<9
<7
Behandeling volgens NHG 2 • Indien na 3 mnd onvoldoende resultaat, start dan medicamenteus volgens stappenplan. Stap 1
start met metformine (500 mg 1 dd, max. 1000 mg 3 dd)
Stap 2
BMI <27: voeg een sulfonylureumderivaat toe (bijv. tolbutamide 500 mg 1 dd, max. 1000 mg 2 dd) BMI ≥27: voeg bij patiënten zonder HVZ of met aanwijzingen voor hartfalen een sulfonylureumderivaat toe voeg bij patiënten met bestaande HVZ, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen pioglitazon toe (pioglitazon 15 mg 1 dd, max. 45 mg 1dd)
Stap 3
voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen (pioglitazon eerst staken)
Stap 4a
tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline
Stap 4b (alleen voor ervaren behandelaars) viermaal daags insuline (dit wordt hier niet besproken)
Controles • 3 maandelijks: welbevinden, tensie, gewicht en nuchtere glucosewaarde • Jaarlijks: zoals boven maar uitgebreid met: fundusonderzoek,uitgebreidere anamnese, labonderzoek en voetonderzoek
Diabetes mellitus 2 Els Lambooij internist-ouderengeneeskunde
UKPDS 35: BMJ 2000;321:405-12
Diagnose DM2 op leeftijd >65 jaar
Diabetes Care 27;2797-2799, 2004
Welk HbA1C na te streven?
N Engl J med 2008;358:2545-59
N Engl J med 2008;358:2545-59
Echter… • DM2 en dementie zijn gecorreleerd echter hypoglycemie en dementie niet. • NB gemiddelde HbA1C van patienten met ernstige hypoglycemie zelfs hoger… • Uitkomst infecties bij hogere glucoses/HbA1C is slechter
Diabetologia (2009) 52:1808-1815 Diabetes Care 30:2251-2257, 2007 Jpn.J. Infect. Dis.,61, 236-238, 2008
Diabetes mellitus 2 Vragen • Welke streefwaarden voor glucose bij ouderen? • Welke streefwaarde voor HbA1c?
Overgewicht Luc Harms huisarts
Overgewicht CBO richtlijn Obesitas •
Diagnostiek – BMI > 30, buikomvang 102/88 cm + nagaan co-morbiditeit
•
Behandeling – Gecombineerde leefstijlinterventies van min. 1 jaar • Dieet: gew. Verlies 5-15% + behoud + gezondheidswinst – Soms zijn er extra redenen om op uw gewicht te letten. Als u een hoge bloeddruk, een hart- en vaatziekte, diabetes of gewrichtsklachten heeft.
• Lich. Act.: min 30 min per dag matig intensief – Bijvoorbeeld stevig wandelen, fietsen naar de winkel of uw werk, zwemmen, intensief huishoudelijk werk zoals de ramen wassen of tuinieren helpen. Neem de trap in plaats van de lift, stap een halte eerder uit de bus of tram of parkeer uw auto op een afstand zodat u even kunt lopen
•
Co-morbiditeit – HVZ, DM, Schildklier, aandoeningen bewegingsapparaat, slaapapneu
Obesitas Nieuwe richtlijn CBO CVRM juni 2011 • Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI < 25 kg/m2 bij personen tot 70 jaar. Bij ouderen is een BMI van 25-30 optimaal • Additionele risicofactoren (bv. verminderde lich. act., BMI > 30) kunnen een argument vormen om reeds medicamenteus te gaan behandelen bij een pat in categorie 10-20%, (Score).
Overgewicht Els Lambooij internist-ouderengeneeskunde
BMI en overleving op hoge leeftijd
J Geront A Biol Sci Med Sci(2010) 65A(5): 488-494
RR all cause mortality en BMI per leeftijdsgroep
N Engl J Med 1998, 338:1-7
Sterfterisico bij lichaamscompositie verandering bij mannen >65 jaar
J Am Geriatr Soc 59:233-240, 2011
Overgewicht Vragen • Bij ouderen dezelfde diagnostische criteria? • Dezelfde streefwaarden? • Hoe ga je om met voeding en LA-interventie • Hanteer je dezelfde criteria ( 5-15%/30 min) • Wanneer medicamenteus behandelen?
Conclusies CVRM bij ouderen • oud =anders • maatwerk nodig
