Opnamedossier
Woon- en zorgcentra Inhoud: O Medisch verslag O Transferdocument besmettelijke ziekten O Voorschriften: O medicatie - O kinesitherapie - O logopedie O Medicatiefiche O Katz-schaal O Ontslagdocumenten:
O Verpleging O Kinesitherapeut O Ergotherapeut O Logopedist O Diëtist O Sociaalwerker
De gegevensverzameling in dit dossier vetrekt vanuit het RAI-LTCF RAI-LTCF = Residence Assessment Instrument - Long Term Care Facilities
-patiëntenklever-
Medisch verslag Residentiële opname Contactgegevens Behandelende arts: Tel.
Huisarts:
Ziektediagnosen Neurologisch O Ziekte van Alzheimer O Dementie andere O Multiple sclerosis (MS) O Ziekte van Parkinson O Beroerte (CVA) O Andere:
Spieren en skelet O Heupfractuur O Andere:
Hart en Longen O Aandoening hartkransslagader O Obstructie vd luchtwegen (COPD) O Hartfalen (CHF) O Andere: Infecties O Bloedbaaninfectie O Luchtweginfectie O Wondinfectie O Urineweginfectie in laatste 30 dagen O Andere:
Psychiatrisch O Angststoornis O Manisch depressief O Depressie O Shizofrenie O Andere: Andere O Kanker O Diabetes O Andere:
Besmettelijke ziekten O MRSA (attest zie bijlage) O TBC O ESBL O CPE O Andere: Gezondheidstoestand Spijsvertering Evenwicht O Geen problemen O Normaal O Zuurbranden/reflux O Moeite met gaan alleen O Obstipatie O Duizeligheid O Diarree O Loopt onzeker O Overgeven O Andere: Hart en ademhaling Psychiatrisch O Moeite luchtwegen te ontdoen O Wanen van slijmen O Hallucinaties O Dyspnoe O Abnormaal gedachteproces O Andere: O Andere: Andere O Aspiraties O O O Pijnsymptomen O neen O ja Frequentie waarmee over pijn wordt geklaagd of pijn getoond: O niet in de laatste 3 dagen
O 1-2 dagen van de laatste 3 dagen
Intensiteit van pijn: O mild O matig O ernstig Duur van de pijn: O 1 pijnuitbraak in laatste 3 dagen Doorbraakpijn laatste 3 dagen: O Neen O ja Controle van pijn:
Valincidenten O Geen O Zelden O Regelmatig Slaapproblemen O Inslaapproblemen O Doorslaapproblemen O Te veel slapen Neurologisch O Afasie O Hemiplegie O Paraplegie O Quadriplegie O Andere:
O dagelijks in de laatste 3 dagen
O van tijd tot tijd vreselijk/ondraaglijk O komend en gaand
O constant
O Pijnintensiteit aanvaardbaar; geen pijnbestrijding nodig O Goed met therapeutische aanpak bestreden O Bestreden wanneer therapeutische aanpak wordt gevolgd, maar aanpak wordt niet altijd gevolgd O Therapie gevolgd, maar pijn niet goed bestreden O Geen therapeutische aanpak voor pijn gevolgd; pijn niet goed bestreden O
Vermoeidheid O niet vermoeid
O minimaal
O matig
O ernstig
O onvermogen om activiteiten te beginnen
Het geneeskundig verslag is gebaseerd op RAI-LTCF
Afspraken rond het zorgbeleid/ Vroegtijdige zorgplanning (beschikkingen meegeven!) O Voorstel CBT / DNR: 0 - 1 - 2 - 3
O patiënt heeft een wettelijk vertegenwoordiger:
O patiënt heeft een wilsbeschikking
O patiënt heeft een vertrouwenspersoon:
naam: ……………………………………….. naam: ………………………………………..
Toestand van mond en voeding Te volgen dieet: Voedingsproblemen: O neen
O ja
O Gewichtsverlies van 5% of meer in de laatste 30 dagen of 10% in de laatste 180 dagen O BMI: (ref.: 20,5-27,5) O Risico op deshydratatie O MUST: 0 - 1 - 2 O Minder dan 1 liter vochtinname per dag O Meer vochtverlies dan vochtinname
Manier van voedselinname (combinatie mogelijk) O Oraal O volledig zelfstandig O zelfstandig - mits voorbereiding O volledige hulp - (met voorbereiding) - Ontbijt: 0 pap 0 korstloos brood 0 brood - Middagmaal: 0 gewoon 0 gemixt 0 gemalen - vloeistoffen: 0 indikken Gebit en mond O Kunstgebit O Gebroken, gebarsten of niet intacte eigen tanden O Meldt pijn of ongemak aan mond of gezicht
O Sondevoeding O Nasogastrische sonde O Nasoduodenale sonde O Nasojejunale sonde O Gastrostomiesonde (PEG) O Jejunostomiesonde (PEG) O
O TPN/TPV O Poortkatheter (PAC) O Jugularis (CVC/DVC) O Subclavia (CVC/DVC) O Hickman (CVC/DVC) O
O Meldt droge mond te hebben O Meldt moeite met kauwen O Toont ontstoken tandvlees of bloedingen
Conditie van de huid Doorligwond: O neen Doorligwond eerder gehad: O neen Zweer door vaatlijden: O neen Andere ernstige huidwonden: O neen Huidverwonden of snijwonden: O neen Andere huidproblemen of huidveranderingen: O neen Voetproblemen: O neen Behandelingen en procedures O Bloeddruk meten O Zuurstoftherapie O Chemotherapie O Bestralingstherapie O Dialyse O Aspireren O Infectiecontrole O Tracheozorg O Wondzorg O Transfusies O Stomazorg O Andere: Medicatie Allergieën voor medicatie O geen bekend Bijzondere aandachtspunten/ Vroegtijdige zorgplanning
O ja, …………………………… O ja, …………………………… O ja, …………………………… O ja, …………………………… O ja, …………………………… O ja, …………………………… O ja, …………………………… O Palliatief zorgprogramma O mictietraining programma O Wisselingsprogramma O Nutriciair programma O Slikstoornissen programma O Decontaminatie programma O ja, …………………………….
Verklaring Ondergetekende dokter in de geneeskunde, verklaart op basis van bovenstaande informatie dat betrokkene in het rusthuis/RVT kan opgenomen worden als een valide / invalide persoon. Tongeren, ……. / …… / 20…. Ondergetekend,
Stempel Het geneeskundig verslag is gebaseerd op RAI-LTCF
-patiëntenklever-
Verpleegkundig verslag Residentiële opname Algemene gegevens O Bril(len) O Contactlenzen O Tandprothese boven / onder O Hoorapparaat rechts / links O Orthopedische prothesen O Wandelstok / gaankader O Pacemaker O Kunsthartklep O Inplanteerbare poort (Port-à-cath) O Stoma uro / ileo / colo O Andere
Gewicht: Bloeddruk: Pols: Allergie:
kg
Lengte:
O normaal
O hypertens
O regelmatig
O neen
cm
O hypotens
O onregelmatig
O ja
O penicilline
O kleefpleister
O jodium
O voeding
O latex/rubber
O andere:
Roken: O neen Drinken: O neen Dieet: O neen Omschrijf:
O ja O ja O ja
Cognitie MMSE: ……………./30 (afnamedatum: ……../………/20………) Cognitieve vaardigheden voor dagelijkse besluitvorming:(nemen van beslissingen over taken vh dagelijkse leven) O zelfstandig
O minimaal gestoord
O matig gestoord
O ernstig gestoord
O geen merkbaar bewustzijn/coma
Geheugen/herinneringsvermogen: Korttermijn geheugen (schijnt of lijkt zich na 5 minuten nog te herinneren) Langtermijn geheugen (schijnt of lijkt zich het verre verleden nog te herinneren) Procedureel geheugen (kan alle of bijna alle stappen in een meertaken reeks zonder aanwijzingen uitvoeren) Oriëntatie personen (herkent de namen of gezichten van vaak tegengekomen zorgverleners) Oriëntatie plaats (weet waar plaatsen die vaak worden bezocht zich bevinden vb slaapkamer, toilet, ergo) Van tijd tot tijd gestoord denken of bewustzijn: Gemakkelijk afgeleid O neen Episoden van onsamenhangend praten O neen Geestelijk functioneren wisselt in de loop vd dag O neen Geestelijk functioneren wisselt in de loop vd nacht O neen Acute verandering in geestelijk functioneren tov gewoonlijk functioneren:
O Geen probleem
O Probleem
O Geen probleem
O Probleem
O Geen probleem
O Probleem
O Geen probleem
O Probleem
O Geen probleem
O Probleem
O neen
O ja
O ja O ja O ja O ja
Communicatie Zichzelf duidelijk maken (uiten van infomatie verbaal en non-verbaal al of niet met gebruik van hulpmiddelen) O wordt begrepen O gewoonlijk begrepen O vaak begrepen O soms begrepen O zelden of nooit begrepen Anderen kunnen begrijpen (begrijpen van de inhoud van verbale communicatie al of niet met gebruik van hulpmiddelen vb hoorapparaat,…) O wordt begrepen O gewoonlijk begrepen O vaak begrepen O soms begrepen O zelden of nooit begrepen Horen (met gewoonlijk gebruikt hoorapparaat) Gebruikt een hoorapparaat: O neen O ja O naar behoren O enigszins moeite O matig moeite O ernstig moeite O kan niet horen Zien (met gewoonlijk gebruikte bril of andere hulpmiddelen) Gebruikt bril of ander hulpmiddel om te zien: O neen O ja O naar behoren O enigszins moeite O matig moeite O ernstig moeite O kan niet zien
Stemming en gedrag (kruis aan wat van toepassing is) Indicatoren van mogelijke depressie, angst, bedroefde stemming O Deed negatieve uitspraken vb het doet er allemaal niet aan toe, was ik maar dood, wat voor zin heeft het,... O Aldoor boos op zichzelf of anderen vb. gemakkelijk geërgerd, boos over de ontvangen zorg,... O Uitingen, ook nonverbaal, van wat onrealistische angsten lijken vb. angst om in de steek te worden gelaten, alleen gelaten te worden,... O Herhaald klagen over gezondheid bv vraagt aldoor aandacht arts, onophoudelijk bezorgd over lichaamsfuncties,... O Herhaald angstig klagen/bezorgd zijn (niet met gezondheid samenhangend) vb zoekt steeds aandacht of geruststelling over dagindeling, maaltijden, de was, kleren, omgang met anderen,..
O Droevige gepijnigde of zorgelijke gelaatsuitdrukking vb diepe rimpels, constant wenkbrouwen fronzen,... O Herhaald zeggen dat iets vreselijks staat te gebeuren vb denkt stervend te zijn, een hartaanval te krijgen,... O Belangstellingsverlies vb voor lang bestaande activiteiten of samenzijn met familie of vrienden,... O Verminderde sociale omgang O Uiten, ook nonverbaal, van afwezigheid van levenslust vb ik heb nergens meer plezier in,... O Geen van bovenstaande van toepassing O Andere Het verpleegkundig verslag is gebaseerd op RAI-LTCF
Gedragssymptomen O Zwerfgedrag vb liep doelloos rond, zich schijnbaar niet bewust van behoeften of veiligheid O Vluchtgedrag vb. neiging om weg te lopen O Verbaal lastigvallen vb bedreigde anderen, schreeuwde naar ze of vloekte naar ze,... O Lichamelijk lastigvallen vb sloeg, duwde, krabde, viel seksueel lastig,... O Sociaal onaangepast of storend gedrag vb storende geluiden, smeren, gooien met eten of feces, O Ongepast openlijk seksueel gedrag of zich in het openbaar uitkleden O Verzet zich tegen zorg vb medicijnen of inspuitingen, hulp bij ADL of eten,...
Hoe hiermee best om te gaan?
...
Psychosociaal welzijn O Zoekt contact met anderen O Op gemak in de omgang met anderen O Overwegend positieve kijk O Neemt deel aan sociale activiteiten O Sterke en ondersteunende omgang met familie O Vindt het alledaagse leven zinvol O Conflicterende omgang met anderen andere patiënten - familie - vrienden - zorgverleners O Geen van bovenstaanden van toepassing
Algemeen Dagelijks functioneren Zelfdoen bij activiteiten van het dagelijks leven: 0=zelfstandig 1=slechts gereedzetten 2=toezicht 3=beperkte hulp 4=uitgebreide hulp 5= totaal afhankelijk Activiteit Code Omschrijving Baden Het in bad gaan/douchen inclusief het in en uit bad/douche gaan en hoe elk deel vh lichaam wordt gewassen Zelfverzorging Zich wassen aan wastafel, inclusief haar kamman, tanden poetsen, scheren, make-up, gezicht en haden wassen of afdrogen Kleden boven Aan en uittrekken van alle kledingstukken boven het middel, ook prothesen, steungordels, risten, knopen, truien,…. Kleden onder Aan en uittrekken van alle kledingstukken onder het mideel,ook prothesen, steungordels, riemen, broeken, rokken, schoenen,… Lopen Het lopen van plek naar plek op dezelfde verdieping Zich verplaatsen Het zich verplaatsen van plek naar plek op dezelfde verdieping met rolstoel - aanduiden hoe zelfstandig pt dit kan doen Transfer toilet Het van en op het toilet komen Toiletgebruik Gebruiken van de toiletruimte (of het toilet, toiletstoel, urinaal), zichzelf schoonmaken, incontinentiemateriaal wisselen,stomazorg Beweeglijkheid in bed Het uit en in de lighouding komen, zich omdraaien en in bed de lichaamshouding aannemen Eten Het eten en drinken (ongeacht vaardigheid). Ook het tot zich nemen van voeding op andere manieren vb sondevoeding, ….
Voortbeweging (belangrijkste manier van verplaatsing binnenshuis) O Loopt, zonder hulpmiddel O Loopt met hulpmiddel
wandelstok - rollator - kruk - driepoot
O Rolstoel / scooter O Bedlegerig
Hulpmiddelen O glijzeil, rolmatras O korset O Wordt mechanisch getild
O steunkousen O incontinentiemateriaal O Geen van toepassing
Continentie Urine-incontinentie O Af en toe incontinent minder vaak dan dagelijks O Continent volledige beheersing/geen catheter of ander opvangsysteem O Vaak incontinent dagelijks, maar nog enige beheersing aanwezig O Beheersing met catheter of stoma O Zelden incontinent niet de laatste 3 dagen/maar soms toch incontinent O Incontinent geen beheersing aanwezig Urine-opvangsysteem (uitgezonderd luiers enz….) Datum: …….…../……..……/20………. O Geen O condoomcatheter O verblijfscatheter O cystostoma, nephrostoma, ureterostoma Incontinentie voor ontlasting O Af en toe incontinent minder vaak dan dagelijks O Continent volledige beheersing/geen catheter of ander opvangsysteem O Vaak incontinent dagelijks, maar nog enige beheersing aanwezig O Beheersing met stoma O Zelden incontinent niet de laatste 3 dagen/maar soms toch incontinent O Incontinent geen beheersing aanwezig
Gebit en mond O Kunstgebit O Gebroken, gebarsten of niet intacte eigen tanden O Meldt pijn of ongemak aan mond of gezicht
O Meldt droge mond te hebben O Meldt moeite met kauwen O Toont ontstoken tandvlees of bloedingen
Vrijheidsbeperkendemaatregelen 0=niet gebruikt 1=minder dan dagelijks gebruikt 2=dagelijks gebruikt, maar alleen 's nachts 3=dagelijks gebruikt maar alleen overdag 4='s nachts en overdag gebruikt, maar niet constant 5=24 uur gebruikt Code a. Volledig hekken aan alle open kanten van het bed b. (Bovenlichaam)fixatie (5 puntsfixatie, verpleegdeken, ...) c. Stoel waaruit cliënt niet kan opstaan
Bijzondere aandachtspunten
Het verpleegkundig verslag is gebaseerd op RAI-LTCF
Opmerkingen
