Onemocnění kardiovaskulárního systému - EKG
Příčiny úmrtí podle věku respirační choroby
nehody
kardiovaskulární choroby
muži
nádory
respirační choroby
nehody
kardiovaskulární choroby
nádory
ženy
Ischemická choroba srdeční porucha srdeční funkce vzniklá na podkladě nedostatečného krevního zásobení myokardu při stenózujících a obliterujících změnách na věnčitých tepnách, které jsou podmíněny aterosklerotickými pláty
Rizikové faktory ICHS
Neovlivnitelné - rodinné dispozice, věk, mužské pohlaví
Ovlivnitelné
- hypertenze, stres, diabetes mellitus, dyslipidémie, obezita, nedostatek pohybu, kouření….
Akutní koronární syndrom • všechny stavy patofyziologicky spojené s nestabilním plátem a na něj nasedající trombózou v koronární tepně, klinicky s bolestmi
na hrudi nebo jejich ekvivalenty
Formy ICHS •
Akutní akutní koronární syndrom s ST elevacemi bez ST elevací nestabilní angina pectoris náhlá smrt
•
Chronická • • • •
stabilní angina pectoris stav po IM dysrytmická forma chronické srdeční selhání
Akutní koronární syndrom •
Nestabilní angina pectoris
• Akutní ložisková ischemie srdečního svalu, která nevede k jeho nekroze.
•
Infarkt myokardu
• Akutní ložisková ischemická nekroza srdečního svalu vzniklá na podkladě uzávěru či extrémního zúžení věnčité tepny zásobující příslušnou oblast
•
• 95% - koronární ateroskleroza s rupturou intimy a trombozou v místě plátu • 5% - spasmy, arteritidy, embolie do věnčitých tepen Náhlá smrt
• Náhlé úmrtí do jedné hodiny od vzniku příznaků
Angina pectoris
•bolest na hrudi v
důsledku ischemie srdečního svalu
Nestabilní angina pectoris
•nově vzniklá, těžká nebo zhoršující se angina pectoris
Akutní IM Pozitivní kardiospecifické enzymy (CKMB, troponin T nebo I) + klinické příznaky ischemie + vývoj patologických Q kmitů na EKG + elevace či deprese ST + průkaz nové regionální poruchy kinetiky nebo nové ztráty viabilního myokardu zobrazovací metodou
Kardiospecifické enzymy
• troponin I či T • CK – MB • myoglobin
!HISTORIE! • CK (kreatinkináza) • laktátdehydrogenáza • AST
Vývojové fáze STEMI
EKG změny u akutního STEMI dosahující nejméně 25% následujícího kmitu R, trvání kmitu Q > 0,04s • Zvýšení (elevace) S-T úseku (Pardeeho vlna) ve 2 sousedních svodech (ve svodech protilehlých bývá často patrný zrcadlový obraz – deprese ST) • Patologický kmit Q
((> 1mm v končetinových svodech a > 2mm v hrudních svodech)) • Negativita vlny T
STEMI DS
Výsledný QIM DS
EKG změny u akutního NSTEMI deprese ST
• negativita T vlny
NSTEMI inferolat.
Výsledný non Q IM inferolat.
Blokáda levého Tawarova raménka nově vzniklý blok + bolesti na hrudi – stejný postup jako u STEMI infarktů
Věnčité tepny • RIA, RD – septum, přední stěna, hrot, boční stěna • RC, RMS – boční stěna a zadní stěna, dolní stěna • ACD – dolní stěna, pravá komora
V₂-V₅ - přední stěna
Lokalizace IM v EKG obraze V₁-V₃ - anteroseptální oblast
V₃-V₄ - hrotová (apikální) oblast
V₅-V₆ , I,aVL – laterální stěna V ₂- V₆ , I,aVL - anteroextensivní IM II,III,aVF – spodní stěna
Lokalizace IM v EKG obraze V₇-V₉ - zadní stěna – „zrcadlový obraz infarktu“ – vysoký štíhlý kmit R (R/S>1) - deprese ST - terminální pozitivita vlny T
Lokalizace IM v EKG obraze V ₃R-V ₆R – IM pravé komory – nejčastěji spolu se spodním nebo zadním IM
STEMI DS
STEMI PK
STEMI anteroextensivní
STEMI PS
Aneurysma PS
NSTEMI inferolat.
Léčba IM Akutní koronární syndrom – RLP: 12 svodové
EKG + anamnéza
Sektor. interní nemocnice • Kardiospecifické enzymy • ECHO • (trombolýza…)
Angiosál – koronarografie -dPCI
Přenos EKG
Léčba AIM – fáze
•prehospitalizační •pobyt na koronární jednotce (obvykle 23 dny při nekomplikovaném průběhu) •doléčení na lůžkovém kardiologickém (interním) oddělení (dalších 2-7 dnů ) •Sekundární prevence a farmakoterapie
Přednemocniční léčba u STEMI
Léky – kyselina acetylsalicylová 150-300mg p.o nebo 0,25-0,5g iv. - prasugrel (60mg) nebo ticagrelor (180mg) nebo clopidogrel (600mg p.o.) - heparin 100j/kg i.v. - NTG, O2, BB iv., nitráty iv., opiáty iv - torecan iv, atropin i.v, diuretika i.v…
NSTEMI, nestabilní angina pectoris příjem na KJ zhodnocení rizika a zvážení transportu do kardiocentra (respektive akutní koronarografie)- zn. srdečního selhávání, arytmie.. NTG sublinguálně, Isoket i.v., O2 ASA 150-300mg p.o . nebo 0,25 – 0,5g iv Prasugrel (60mg) nebo ticagrelor (180mg) nebo clopidogrel 600mg p.o. Clexane respektive heparin či jiné LMWH Betablokátory, ACEI, statiny (dávka)
Léčba STEMI •
Koronarografické vyšetření
Léčba AKS po propuštění
• •
Sekundární prevence - zákaz kouření, tělesný trénink, dietní opatření, léčba HT, DM… Farmakologická terapie:
ASA 100mg Clopidogrel , prasugrel, ticagrelor (9-12m) Betablokátory Statiny ACE inhibitor
Komplikace infarktu myokardu • arytmie - primární, sekundární • srdeční insuficience – Killip I až IV • mechanické komplikace - ruptura myokardu • volné stěny • mezikomorového septa • papilárního svalu s akutní mitr. regurgitací
• perikarditis • dysfunkce papilárních svalů • nitrosrdeční tromby a systémové embolizace • žilní tromboza a plicní embolie
Komorové dysrytmie • Primární fibrilace komor – u AIM do 48hod • Běhy komorových tachykardií (setrvalých či nesetrvalých …. není nutná další léčba • Po 48hod – sekundární komorové arytmie (ischemie, dysfunkce LK)
…. Zvážení implantace ICD
Jiné arytmie • bradykardie … často reflexně u IM dolní stěny • event. až AVB III.st. (postižení AV uzlu-perfundován • často reverzibilní po zprůchodnění věnčité tepny
z ACD)
• fibrilace / flutter síní … často při srd. selhání, dále snižují srdeční výdej • komorová / SV extrasystolie
Defekt volné stěny LK • různě rychlý rozvoj srdeční tamponády • KPCR, punkce a drenáž, urg. operace • velmi vysoká mortalita
Ruptura papilárního svalu s akutní mitr. regurgitací • rychlý rozvoj plicního edému až kardiogenního šoku • léčba srd. selhání, urgentní operace
SRDEČNÍ SELHÁNÍ • klinický syndrom, který vzniká při nedostatečné srdeční funkci • postihuje
1-2% lidí ≥ 65 let, 10 % lidí ≥ 75 let
• European Society of Cardiology (2005): • Přítomnost známek srdečního selhání (v klidu či při námaze) • objektivní důkaz srdeční dysfunkce (ECHO) • dobrá odpověď na terapii
SRDEČNÍ SELHÁNÍ - příčiny ICHS Kardiomyopatie .
Chlopenní a vrozené vady Hypertenze Arytmie
SRDEČNÍ SELHÁNÍ - symptomy
SRDEČNÍ SELHÁNÍ • Funkční klasifikace srdečního selhání – - NYHA – The New York Heart Association • • • •
třída I žádné limitace při zátěži třída II dušnost při těžké zátěži třída III dušnost při mírné zátěži třída IV dušnost v klidu
SRDEČNÍ SELHÁNÍ FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ:
cvalový rytmus, ortopnoe, vlhké chrůpky na plicích, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, periferní otoky, hepatojugulární reflux, hypotenze, hyposaturace.. -
SRDEČNÍ SELHÁNÍ - vyšetřovací metody • EKG • známky proběhlého IM, hypertrofie LK, arytmie • Echokardiografie • dif. dg.příčiny, kvantifikace srdeční funkce • skiagram hrudníku • zvětšení srdečního stínu, městnání v plicním oběhu • laboratorní vyšetření • ionty, renální funkce, krevní obraz, BNP, NT - proBNP • srdeční katetrizace (koronarografie..)
SRDEČNÍ SELHÁNÍ - terapie farmakologická • ACE inhibitory /Blokátory angiotenzinových receptorů • β-blokátory • Diuretika
• Aldosteronoví antagonisté - spironolakton • Digoxin – fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí, pokročilá NYHA III
SRDEČNÍ SELHÁNÍ - terapie nefarmakologická • ICD – implantabilní kardioverter defibrilátor • CRT – kardiální resynchronizační terapie
• kardiochirurgické řešení • levostranná mechanická podpora
• transplantace srdce
LBBB
LBBB
Fibrilace síní
Fibrilace síní + LBBB
Kardiogenní šok • Stav nedostatečné perfuze tkání neumožňující jejich přežití z důvodu nízkého srdečního výdeje • klin. známky: STK pod 90mmHg, tachykardie, oligurie pod 20ml / hod, obluzené vědomí… • mortalita kolem 50%
KARDIOGENNÍ ŠOK -nejčastější příčiny I • akutní infarkt myokardu • • • • •
levostranné srdeční selhání ruptura komorového septa ruptura papilárního svalu vedoucí k mitrální regurgitaci ruptura volné stěny se subakutní tamponádou jiné komplikace IM (krvácení, infekce…)
KARDIOGENNÍ ŠOK -nejčastější příčiny II • akutní fulminantní myokarditida • konečné stadium kardiomyopatie • hypertrofická kardiomyopatie se závažnou obstrukcí výtokového traktu • aortální disekce s aortální insuficiencí či tamponádou • masivní plicní embolie • závažná chlopenní onemocnění … a další
KARDIOGENNÍ ŠOK • život ohrožující stav – diagnostika zároveň s podpůrnou terapií • cílená anamnéza a fyzikální vyšetření • přetrvávající bolest na hrudi, dušnost, bledá pokožka, úzkostný, cyanotický, opocený, spavý, zmatený, agitovaný, rychlý a slabý puls, systolický TK snížený < 90 mmHg, zrychlené dýchání, zvýšená náplň krčních žil, oligurie..
KARDIOGENNÍ ŠOK - vyšetřovací metody • laboratorní vyšetření • • • • • •
leukocytóza postupný nárůst hodnot močoviny a kreatininu zvýšení hodnot jaterních enzymů (ALT, AST) zvýšení hladiny laktátu vysoké hodnoty kardiospecifických enzymů krevní plyny – metabolická acidóza, která může být kompenzována respirační alkalózou
KARDIOGENNÍ ŠOK - vyšetřovací metody • EKG (tachykardie, arytmie, IM..) • skiagram hrudníku • známky městnání v malém oběhu
• echokardiografie • promptní provedení k objasnění příčiny stavu
• Koronarografie
KARDIOGENNÍ ŠOK - léčba • zvýšení systolického TK na 90 mmHg • vasopresory (noradrenalin, dopamin, dobutamin) • korigování bilance tekutin k udržení optimálního plnění levé komory • korekce hypoxémie a acidózy - často nutnost intubace • vyřazení negativně inotropně působících léků • opatrně s ledvinami vylučovanými léky • korekce hyperglykémie inzulínem • léčba arytmií
KARDIOGENNÍ ŠOK - léčba IntraAortální Balonková kontraPulsace
Balon plněný heliem, umístěný v desc. aortě Zavádění v cathlabu nebo na KJ Inflace v diastole – zlepšení plnění MMT, koron. art. Synchronizace dle EKG, iBP, režim pro stimulaci, fisi, nastavení 1:1-1:8
Hemodynamický efekt IABC
ONEMOCNĚNÍ MYOKARDU
ONEMOCNĚNÍ MYOKARDU
1. Primární postižení srdečního svalu (kardiomyopatie) 2. Zánětlivé postižení myokardu (myokarditis)
Definice: -
KARDIOMYOPATIE
Myokardiální postižení, při kterém je srdeční sval strukturálně a funkčně poškozen, při současné nepřítomnosti koronární nemoci, hypertenze, chlopenní vady nebo vrozené srdeční vady schopné způsobit toto postižení (EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY)
TEDY - onemocnění srdečního svalu provázené poruchou srdeční funkce
ROZDĚLENÍ KARDIOMYOPATIÍ:
1. DILATAČNÍ KARDIOMYOPATIE:
Definice:onemocnění myokardu charakterizované zvětšenými srdečními oddíly s porušenou systolickou funkcí levé nebo obou srdečních komor
1. DILATAČNÍ KARDIOMYOPATIE: Příčiny:
Po myokarditis (infekční-virová.…., neinfekční) • Ethylismus, jiné drogy (kokain) • Kardiotoxická léčba (cytostatika- např. antracykliny) • Tachykardická kardiomyopatie • Endokrinopatie (hypotyreosa), nutriční deficity • Systémová onemocnění, autoimunitní postižení • Peripartální kardiomyopatie • Familiární !!! (nejčastěji AD, familiární screening!) • Idiopatická
1. DILATAČNÍ KARDIOMYOPATIE - diagnóza Vyšetřovací metody: - skiagrafie hrudníku – kardiomegalie s kulovitým tvarem srdce a známky městnání na plicích
1. DILATAČNÍ KARDIOMYOPATIE Echokardiografie: diagnóza - snížená ejekční frakce levé- komory – EF LK < 45% a dilatace LK s LVEDD > 30 mm/m2 - sekundární mitrální regurgitace - difusní porucha kinetiky Koronarografie: - hladkostěnné tepny
1. DILATAČNÍ KARDIOMYOPATIE
EKG: -LBBB -Fibrilace síní
-Extrasystoly -Běhy nsKT
1. DILATAČNÍ KARDIOMYOPATIE - léčba Farmakologická medikace: - inhibitory ACE / blokátory receptorů pro angiotenzin II, beta blokátory, diuretika, antagonisté aldosteronu, digitalis, příp. antikoagulační terapie
Resynchronizační terapie (biventrikulární stimulace) Mechanické srdeční podpory Ortotopická transplantace srdce
Definice:
-nevysvětlitelná hypertrofie myokardu
2. HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE
Klinické projevy: asymptomatické, dušnost, bolest na hrudníku, synkopa, palpitace, svalová únava, náhlá smrt
2. HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE - diagnóza Fyzikální vyšetření: - hlučný systolický šelest při levém okraji sterna s šířením na bazi nebo k hrotu - abnormální reakce krevního tlaku při zátěži ve vzpřímené poloze (dochází k jeho poklesu)
2. HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE - EKG Voltážová kritéria hypertrofie LK : Sokolowův-Lyonův index: S V1,2 + R V5,6 35 mm (u mladých 45 mm) Index McPhie: max. S + max. R v hrudních svodech 40 mm Lewisův index: R I + S III 25 mm R v aVL 11 mm (při levotypu) R aVF 20 mm (při pravotypu) S V1,2 25 mm R V5,6 25 mm
…LBBB, patologické Q, symetricky negativní T vlny v prekordiálních svodech, 2. HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE - EKG fibrilace a flutter síní, nsKT
2. HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE Echokardiografické vyšetření: - asymetrická hypertrofie LK (především mezikomorového septa), koncentrická hypertrofie LK, hypertrofie postihující hrot LK, současně hypertrofie PK (u 30%) – tlakový gradient (klidový nebo při fyzické či farmakologické námaze)
- diagnóza
2. HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE - léčba
Asymptomatický pac. – kontroly ECHO, EKG, EKG Holter
Symptomatický pac. (dušnost, bolesti na hrudi..) - farmakologická léčba (blokátory kalciových kanálů - verapamil, betablokátory, antiarytmika – amiodaron, antikoagulace – při fibrilaci síní, srdeční selhání – ACEI, betablokátory, diuretika, spironolakton) - nefarmakologická léčba – chirurgická léčba (septální myektomie) nebo PTSMA (perkutánní transluminální septální myokardiální ablace, příp. implantace dvoudutiného kardiostimulátoru Symptomatický pac. (synkopa) – rizika náhlé smrti – implantace ICD
3. RESTRIKTIVNÍ KARDIOMYOPATIE
Definice:
snížená poddajnost stěn LK (příp. i PK), vedoucí k restrikci jejího plnění, zvýšenými plnícími tlaky, normálním objemem a obvykle normální systolickou funkcí LK
Dělení: - primární (idiopatická RKMP a endomyokardiální fibróza) - sekundární – infiltrativní KMP – amyloidóza, sarkoidóza, hematochromatóza, střádavá onemocnění (Fabryho – Andersonova nemoc), metastatické procesy (melanom, lymfomy)
3. RESTRIKTIVNÍ KARDIOMYOPATIE - EKG Nízká voltáž komplexu QRS, především v končetinových svodech
4. ARYTMOGENNÍ KARDIOMYOPATIE
Definice: úplná nebo částečná náhrady svaloviny PK tukovou a fibrózní tkání, které je spojeno s komorovými arytmiemi s morfologií komplexů QRS typu blokády levého Tawarova raménka 30-50% familiární výskyt Klinický obraz: fyzickou zátěží indukované KT z PK, palpitace, synkopy, náhlá smrt, známky pravostranného srdečního selhávání (otoky DKK, hepatomegalie), biventrikulární postižení (dušnost, únava, nevýkonnost)
EKG: inverze T vln v hrudních svodech V1-V3 bez přítomného bloku pravého Tawarova raménka (RBBB)nebo RBBB a rozšíření 4. ARYTMOGENNÍ KARDIOMYOPATIE QRS v V1-V3 a přítomnost vlny epsilon
• ECHO • Magnetická rezonance: funkce PK, ložiskové poruchy kinetiky PK, strukturální změny ve stěnách PK, příp. LK
• Endomyokardiální biopsie
4. ARYTMOGENNÍ KARDIOMYOPATIE Léčba: - farmakologická léčba (betablokátory, amiodaron, sotalol, propafenon) - radiofrekvenční ablace monomorfní KT - implantace ICD
- léčba srdečního selhání při dysfunkce PK, příp. i LK (diuretika, ACEI či blokátory AT1 receptorů, betablokátory, spironolakton, antikoagulační terapie….. Transplantace srdce
definice:
- onemocnění myokardu, které nejsou zařazené do skupin 1-4. 5. NEKLASIFIKOVANÉ KARDIOMYOPATIE
Patří sem - spongiózní kardiomypatie - tachykardií indukovaná kardiomyopatie - Takotsubo kardiomyopatie
ZÁNĚTLIVÉ POSTIŽENÍ MYOKARDU Výskyt:
- dle pitevních nálezů 1-9% - častěji mladé osoby a muži - asi ve 20% přechod do chronického postižení s rozvojem zánětlivé dilatační KMP
- Etiologie – nejčastěji infekční původ
ZÁNĚTLIVÉ POSTIŽENÍ MYOKARDU Etiologie: nejčastěji infekční původ, doprovází i sarkoidózu a SLE RNA viry
Enteroviry (coxsackie A,B, echoviry, polioviry, chřipka A,B,C, zarděnky, příušnice, hep. C
DNA viry
Adenoviry, herpesviry (HV 6, CMV, EBV), HIV
Bakterie
Záškrt, salmonela, corynebakterie
Spirochety
Chlamydia pn, Borrelia burgdorferi
Rickettsie
Rickettsia ricketsii, coxiela burnetti
Protozoa
Trypanosoma cruzi, toxoplasma gondii, malárie
Paraziti
Trichinella, ascardia
Ostatní
Mykoplazma, legionella
Houby
Aspergillus, candida, histoplasma
Toxiny
alkohol
Látky
Antracykliny, katecholaminy, IL – 2
Klinické projevy: ZÁNĚTLIVÉ POSTIŽENÍ MYOKARDU asymptomatický průběh obraz virózy (únava, slabost, horečky, kašel, bolesti kloubů a svalů)
bolest na hrudi, dušnost, nepřiměřená tachykardie či arytmie fulminantní myokarditida – akutní srdeční selhání s plicním edémem synkopa či náhlá smrt při maligní arytmii chronická myokarditida
ZÁNĚTLIVÉ POSTIŽENÍ MYOKARDU
Fyzikální vyšetření:
nepřiměřená tachykardie febrilie systolické šelesty nad mitrálním či trikuspidálním ústím, cval, zvýšený výskyt extrasystol projevy plicní či systémové embolizace známky městnání na plicích
ZÁNĚTLIVÉ POSTIŽENÍ MYOKARDU Vyšetřovací metody:
skiagram hrudníku: normální nález, kardiomegalie, městnání
na plicích Laboratorní nálezy: zvýšení kardiálních enzymů (CKMB, troponin), FW, CRP, AST, ALT, virologie ECHO: dysfunkce LK s regionální poruchou kontraktility a zesílená stěna LK, perikardiální výpotek endomyokardiální biopsie
ZÁNĚTLIVÉ POSTIŽENÍ MYOKARDU Vyšetřovací metody:
EKG: nespecifické změny ST úseků a vlny T, SVES i KES, LBBB, AVB I-III
Léčba:
ZÁNĚTLIVÉ POSTIŽENÍ MYOKARDU
A. Aktivní myokarditida: - symptomatická – klidový režim, antipyretika, hydratace, pouze u borrelií a mykoplazmat ATB - při elevaci CKMB a troponinu hospitalizace k monitoraci srdečního rytmu - terapie SS - farmakologická - implantace mechanické srdeční podpory B. Chronická myokarditida: přetrvávající zánět myokardu, ale po vyloučení pokračující replikace viru – kombinovaná imunosupresivní medikace prednison a azathioprin, jinak antivirová léčba (např. interferonem beta)
ENDOKARDITIDY Definice: zánětlivé postižení endokardu, nejčastěji srdečních chlopních nebo defektů Dělení: -infekční -Neinfekční Brána vstupu: - Endogenní (např. čištění zubů…) - Exogenní (instrumentální zákrok)
ENDOKARDITIDY INFEKČNÍ ENDOKARDITIDA: - u umělých chlopní - u chlopenních vad (vrozené či získané) - po kardiovaskulárním zákroku - po nitrocévních procedurách (kanylace, narkomani..) Etiologie: - streptokoky skupiny A (50%) – orofarynx - enterokoky (10-20%) – urogenitální trakt, střevo (endoskopie, biopsie, katetrizace) - stafylokoky – dýchací cesty, kůže - rezistentní kmeny, oportunní infekce, mykotické infekce – imunodeficientní pac., narkomani
ENDOKARDITIDY Klinický obraz: - septický stav – horečky, třesavky, pocení, slabost, vyčerpanost, nechutenství, bolesti svalů, kůže barvy „bílé kávy“, splenomegalie, paličkovité prsty - srdeční šelest - cévní příznaky - třísková krvácení pod nehty, Oslerovy uzlíky = bolestivé tuhé červené pupeny se středovou bledostí na bříškách prstů, nebolestivé petechie na spojivkách, patrové a bukální sliznici, na kůži, sítnici, cévní mozková příhoda, periferní embolie , plicní embolie - laboratorní nálezy – anémie, leukocytóza, zvýšená FW, CRP, prokalcitonin
ENDOKARDITIDY Diagnóza: ECHO – vegetace - nově vzniklý „leak“ na umělé regurgitací - absces myokardu Průkaz typického původce - hemokultury
chlopni
Léčba: kombinovaná ATB terapie srdečního selhání - ACEI + diuretika chirurgická náhrada infikované chlopně Profylaxe: - ATB clona před instumentálním zákrokem - ATB terapie všech infektů
s
paravalvulární
ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ PERIKARDU - PERIKARDITIDY Perikarditis sicca
Perikarditis exudativa
PERIKARDITIDY Vyšetřovací metody: RTG - bez patologií, příp. při výpotku nad 200-250ml zvětšený srdeční stín, kulovitý tvar srdce s vyrovnanými a hladkými konturami, příp. kalcifikace v perikardu
ECHO - hypoechogenní prostor mezi perikardiálními listy
Labor. vyšetření: známky zánětu (FW, CRP, leukocytóza), vyšetření perikardiálního punktátu kultivačně, cytologicky, biochemicky…
PERIKARDITIDY EKG : elevace ST úseků prakticky ve všech svodech Tachykardie/bradykardie Paroxysmální fibrilace/flutter síní
Nízká voltáž u velkých výpotků
PERIKARDITIDY Klinické syndromy: Etiologie: idiopatická, infekční (virová, bakteriální, mykotická), urémie, hypothyreóza, akutní IM, neoplasmata, postiradiační, postkardiotomický syndrom, systémová a autoimunní onemocnění) Klinický obraz: bolest píchavého charakteru v prekordiu nebo za sternem s propagací do zad, šíje, LHK, v epigastriu, zhoršení při hlubokém nádechu, kašli, změně polohy, vleže na zádech nebo na levém boku, úleva je v předklonu, dráždivý kašel, mělké dýchání, teplota, pocení, bolest svalů a kloubů, nevolnost, malátnost. Poslechově perikardiální třecí šelest („chůze po sněhu“) Při výpotku – mizí píchavá bolest i třecí šelest, dle rychlosti nárůstu výpotku – tlak nebo tupá bolest na hrudi, dušnost, kašel, oslabení ozev
LÉČBA PERIKARDITID Kauzální léčba příčiny – dialýza u uremické perikarditidy, infekční perikarditidy – ATB, tuberkulostatika, antimykotika..) klid na lůžku nesteroidní antirevmatika (ASA, ibuprofen..) kortikoidy při recidivujících perikarditid perikardiální punkce perikardiotomie – subxifoidální chirurgická drenáž s vytvořením pleuroperikardiálního okénka
PLICNÍ EMBOLIE
• vzniká, když trombus (nejčastěji venózní z hlubokých žil DKK či pánve) embolizuje přes pravostranné srdeční oddíly do plicních tepen
PLICNÍ EMBOLIE Rizikové faktory: rozsáhlé chirurgické nebo ortopedické výkony imobilizace delší než 3 dny v posledním měsíci hluboká žilní trombóza či PE v anamnéze osobní či rodinné zlomenina dolní končetiny malignita Těhotenství Trombofilní stavy (mutace FV…)
PLICNÍ EMBOLIE - symptomy
PLICNÍ EMBOLIE – klinický obraz
• • • • •
Hyposaturace Tachykardie Hypotenze Známky pravostranného selhávání Náhlá smrt
PLICNÍ EMBOLIE – vyšetřovací metody I • skiagram hrudníku • vyšetření krevních plynů - ASTRUP U hypoxémie s (téměř) normálním RTG plic a srdce zvažme plicní embolii.
PLICNÍ EMBOLIE – vyšetřovací metody II • D-dimery • zkřížené fibrin degradační produkty • normální hladina – vyloučení PE
• EKG • známky pravostranného přetížení • S1Q3T3 • RBBB
PLICNÍ EMBOLIE – vyšetřovací metody IV • ventilačně – perfuzní plicní scan • regionální hypoperfuze bez korespondujícího defektu ve ventilaci
PLICNÍ EMBOLIE – vyšetřovací metody V Spirální CT
PLICNÍ EMBOLIE – vyšetřovací metody III • echokardiografie • • • •
80% pacientů s plicní embolizací má změny při echokardiografii dilatace pravé komory, dysfunkce PK vyklenování interventrikulárního septa doleva známky zvýšeného tlaku v plicnici
PLICNÍ EMBOLIE – došetření etiologie Detekce hluboké žilní trombózy dolních končetin
• Homansův příznak, asymetrický otok • USG vyšetření Odběry na hyperkoagulační stavy Malignity..
PLICNÍ EMBOLIE - léčba • oxygenoterapie • Trombolýza – tkáňový aktivátor plasminogenu, streptokináza, urokináza
• heparin • nízkomolekulární heparin (LMWH) • warfarin • embolektomie • kavální filtry
DĚKUJI ZA POZORNOST:
