16/12 v 11,00 hod
• synkopa- definice, základní klasifikace, diagnosa • Historie kardiostimulace • Indikace k trvalé kardiostimulaci / ukázky EKG záznamů • Implantabilní defibrilátory • nomenklatura stimulačních režimů/ukázky EKG
Riziková stratifikace synkopy
• „ Ti, kdo trpí četným omdlíváním, často umírají zcela náhle.“ Hippokrates, 1000 př.n.l.
Definice synkopy Synkopa je symptom (NE diagnosa) charakterizovaný: • • • •
přechodnou náhlou ztrátou vědomí ztrátou posturálního tonu vedoucí k pádu relativně náhlým začátkem rychlou spontánní kompletní úpravou stavu
Základním mechanismem je transitorní hypoperfuze CNS.
Synkopa: Etiologie
Neurokardiogenní
Ortostatická
1 •Vasovagal •Carotid Sinus •Situational
2
Cough Postmicturition
•Drug Induced • ANS Failure Primary Secondary
24%
11%
Kardiogenní
3 •Brady Sick sinus AV block
•Tachy * VT SVT
Strukturální NEkardiovaskulární onemocnění srdce
4 •Aortic Stenosis •HOCM • Pulmonary Hypertension
5 •Psychogenic •Metabolic e.g. hyperventilation •Neurological
4%
12%
•Long QT Syndrome 14% Synkopy nejasné etiologie= 34%
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
Diagnóza synkop • • • •
podrobná anamnesa Fyzikální vyšetření EKG 12-svod Echokardiogram
Synkopa vyšetření/anamnesa • Podrobný popis – Od pacienta a svědků
• Začátek, konec, trvání synkopy • poloha, křeče, svěrače • residuální příznaky po probrání (zmatenost, bolesti, poruchy motoriky, křeče atd.)
Pomocné metody • • • • • •
EKG, ECHO EKG Holter Episodní záznamník implantabilní loop recorder Test v nakolněné rovině Elektrofysiologická studie
Nejčastější typy synkop podrobněji….
Běžné příčiny synkop
• U mladých: VVS, situační, ortostatická • U starších: SS sy, AV blokády, komorové tachykardie, léky hypotenziva - nitráty, BB, Ca blok., ACEI antiarytmika psychoterapeutika antidiabetika
NMS – neurally mediated syncope = nervově zprostředkovaná synkopa
• Klasická vasovagální synkopa ( neurokardiogenní) • Situační ( mikce, defekace, kašel..) • Syndrom CS – nejméně běžná, hypersenzitivita baroreceptorů vedoucí k bradykardií a SA arrestům
Vasovagální synkopa • Mohutná vasodilatace • Prudký pokles TK • Sekvestrace krve v DK, hypoperfuse mozku • Snížení přítoku k srdci • ↓ CO Dlouhé stání, horko, stress Vyčerpání, dehydratace
Vasokonstrikce a tachykardie se náhle mění ve vasodilataci a bradykardii
(Test v Nakloněné Rovině)
Head-up Tilt Test (HUTT) diagnostika VVS reprodukce symptomů seznámení pacientů s varujícími prodromy dobrá prognoza a léčebná strategie
uklidnění pacientů
Synkopa dle výsledku HUTT Kardioinhibiční :významná bradykardie a asystolie Vasodepresorická : významný pokles krevního tlaku Kombinace
vasodepresorická
Head-Up Tilt Test (HUT) kardioinhibiční
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
Kardiogenní synkopy •Akutní IM, kardiogenní šok •Tachykardie : SMKT, SVT, FiK •Bradykardie SA blokády, AV blokády •Disekce aorty •Plicní embolie •Srdeční tamponáda •Chlopenní vady (aort. Stenoza, obstrukce LVOT při HOCM) •Srdeční tumory (myxom)
Setrvalá komorová tachykardie (SMKT)
LQT syndrom (syndrom dlouhého QT)
Fibrilace komor
FiK ukončena výbojem ICD
Kardiostimulace Kardiostimulace Je léčebnou metodou pomalých srdečních rytmů.
Její podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným elektrickým proudem nízké intenzity, přiváděným do srdce elektrodou ze zevního zdroje - kardiostimulátoru.
Trvalá kardiostimulace • suverénní léčebná metoda bradyarytmických poruch srdeční akce • Přežívání pacientů s kardiostimulátorem se i ve vyšších věkových skupinách blíží přežívání srovnatelné skupiny populace bez srdeční převodní poruchy • Před zavedením kardiostimulace byl prognóza pacientů s AV blokádou vyššího stupně velmi nepříznivá • Až 50% nemocných se závažnou bradykardií umíralo do 1 roku • Nezhoršuje kvalitu života
Kardiostimulace - dělení 1. podle léčebného přístupu: - dočasnou - trvalou 2. podle umístění stimulačních elektrod: - jednodutinovou -síňovou -komorovou - dvoudutinovou -vícedutinovou 3. podle způsobu stimulace: stimulace s pevnou frekvencí (fixed rate) stimulace na požádání (on demand) frekvenčně reagující stimulace (rate responsive)
Kardiostimulace Trvalá kardiostimulace Léčebná metoda chronických pomalých srdečních rytmů. Přístupy: endovasální (přístroje implantované do podklíčkové krajiny) - v.cephalica - v. subclavia epikardiální (přístroje implantované do epigastria nebo do podklíčkové krajiny)
Indikace k trvalé kardiostimulaci • Dysfunkce AV uzlu – AV blokády • Dysfunkce SA uzlu : Sick Sinus Syndrome (syndrom chorého sinu)
Na co pomyslet u pacienta s AV blokádou ….. • vyloučit, zda se nejedná o AV blokádu při infarktu myokardu : v povodí ACD či RIA • Vyloučit Lymskou Borreliosu : kožní exantem, klíště, uzliny, horečky atd • U mladých pacientů : srdeční sarkoidóza (CS) a obrovskobuněčná myokarditida (GCM) způsobují 25% A-V blokád u jedinců < 55 let : MRI srdce, PET CT, endomyokardiální biopsie : CAVE častá a časná progrese do srdečního selhávání a vysoká incidence náhlé srdeční smrti !!!!!
A-V blokáda Wenckebachova typu
Úplná AV blokáda u mladého pacienta
Pokročilá intermitentní AV blokáda
Sick sinus syndrome tachy-brady forma
vlna P
Pausa
FiS
FiS
SR
Síňová stimulace režimu AAI
VAT stimulace
Přepínání mezi režimy
DDD
AAI
Kontrola Kardiostimulátoru • pomocí programeru, který umožňuje obou směrnou komunikaci s KS
• novější přístroje umožňují bezdrátovou komunikaci • Ambulantní výkon • Pacient musí být napojen na kont. monitoraci EKG
Kontrola KS
• • • • • •
čítače sensing, prahy Mode switche arytmie / plánovat ELKV Maligní komorové arytmie Baterie: plánovat výměnu
