Onemocnìní ušního boltce u psa
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3
ONEMOCNÌNÍ UŠNÍHO BOLTCE U PSA – ÈASTÉ PØÍÈINY A DIAGNOSTICKÉ POSTUPY DISEASES OF THE AURICLE IN DOGS – FREQUENT CAUSES AND DIAGNOSTIC PROCEDURES STEFANIE PETERS
Úvod Ušní boltec je souèástí kùže a vykazuje obdobné zmìny jako jiná onemocnìní kùže. Skládá se elastické chrupavky ušního boltce pokryté slabší osrstìnou vnìjší kùží. Na bázi ušního boltce leží mezi tìmito vrstvami rùzné svaly, které umožòují nezávislý a komplexní pohyb uší, který mimo jiné patøí k dùležité souèásti øeèi tìla. Svojí exponovanou polohou je ušní boltec predisponován k lézím zpùsobeným rùznými vlivy okolního svìta, zvláštì poranìní, poškození UV záøením u bílých zvíøat a omrzlinám. Jeho speciální zásobení krví, a to sice jemný strom koncových kapilár, zvláštì na špici ušního boltce, napomáhá výskytu zmìn na cévách, napø. trombózy. Jen málo zmìn se skuteènì omezuje na ušní boltec – jsou to mimo jiné neoplazie a traumata (viz dále). Ve vìtšinì pøípadù mají zmìny buï svou pøíèinu na ušním boltci a odtud se rozšiøují dále, nebo se souèasnì manifestují také na jiných místech tìla, nìkteré z nich se zde vyskytují obèas, takže pøi povrchním vyšetøení pacienta je mùžeme lehce pøehlédnout. Proto pøi zmìnách na ušním boltci, stejnì jako u všech kožních onemocnìní je souèástí diagnostiky anamnéza s ohledem na pøíznaky (predispozice), celkové klinické vyšetøení a kompletní dermatologické vyšetøení. Druh a lokalizace zmìn na ušním boltci umožòují dále zúžení možných diferenciálních diagnóz. Pøíznaky (vèetnì predispozic), anamnéza, celkové klinické a dermatologické vyšetøení Ve vìtšinì pøípadù mùžeme, jak bylo uvedeno, vyjít z toho, že kromì viditelných zmìn na ušním boltci zjistíme i další zmìny, které umožní uèinit závìr o vlastní pøíèinì. Podle okolností nejsou ještì majitelem zpozorované, popø. nejsou dávány do souvislosti s ušním boltcem: napøíklad si èasto nespojuje erytém a pruritus ušního boltce s lízáním pacek a svìdivostí okolo oèí a pyskù pøi primární atopické dermatitidì nebo s intermitentními gastrointestinálními symptomy u pøecitlivìlosti na krmivo. Pro øadu èastých pøíèin zmìn na ušním boltci, napøíklad sarkoptový svrab, atopická dermatitida, nebo pøecitlivìlost na krmivo, existuje plemenná a/nebo vìková predispozice. Pøíslušné informace z anamnézy, typické rozložení zmìn na tìle a na ušním boltci, typická lokalizace na ušním boltci samotném (okraj, konvexní nebo konkáv-
152
ní strana) jakož eventuální postižení vnìjšího zvukovodu, jsou pøi diagnostice obzvláštì nápomocné (viz dále). Vyšetøení ušního boltce a. Lokalizace zmìn a èasté pøíèiny Na osrstìné vnìjší stranì se manifestují pøedevším: – Parazitózy (cheyletielóza, demodikóza, vzácnì napadení blechami, vešmi, klíšśaty a sviluškami). – Infekce (dermatofytóza, bakteriální folikulitida, leishmanióza). – Autoimunitní/imunitnì zprostøedkovaná onemocnìní (pemphigus foliaceus, alopecia areata). – Solárnì indukované poškození jako aktinická keratóza / dlaždicový karcinom. – Mnohé endokrinopatie (hypotyreóza nebo nìkdy hyperadrenokorticismus (spontánní nebo iatrogenní). – Poruchy keratinizace (alopecie barevných mutantù, dysplazie folikulù), granulomatózní sebadenitida, idiopatická onemocnìní („Lederohren“ – bezsrstá místa na boltci u jezevèíkù a yorkshirských teriérù, periodická alopecie ušního boltce u trpaslièích pudlù). – Vìtšina neoplazií. Zvláštì neosrstìnou vnitøní stranu ušního boltce postihuje: – Alergie (atopická dermatitida, pøecitlivìlost na krmivo, kontaktní alergie). – Autoimunitní onemocnìní (mimo jiné pemphigus foliaceus). – Eventuálnì juvenilní celulitida (mimo jiné silná edématizace celého ušního boltce). Na okraji ucha, mimo jiné v oblasti Henryho kapsy se manifestují obzvláštì: – Sarkoptový svrab (→krustózní zmìny s masivním pruritem). – Následky trombózy a vaskulitid (→nekrotické, èásteènì kulaté a jako vylisované ulcerativní zmìny nebo fisury, pøedevším v oblasti špièky ucha). – Zvláštní forma proliferativní trombovaskulární nekrózy (→zaèíná vìtšinou na špici ucha a rozšiøuje se pøes konkávní stranu ušního boltce).
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3 – Seborea okraje ušního boltce jako lokalizovaná porucha keratinizace. – Aktinická keratóza/dlaždicový karcinom/omrzlina. b. Druh zmìn a èasté pøíèiny Erytém a pruritus Nejèastìjší vyvolávající pøíèinou této kombinace je alergie, v první øadì atopická dermatitida a pøecitlivìlost na krmivo, vzácnì kontaktní alergie a lokálnì použitá otologika (typicky v anamnéze je poèáteèní zlepšení zmìn, vìtšinou otitidy a potom progresivní zhoršení pøes pokraèující terapii; èasto vyvolávajícími preparáty jsou neomycin obsahující ušní preparáty). U obou prvnì jmenovaných alergií je mimo jiné postižena také vnìjší èást vertikálního zvukovodu a souèasnì jsou erytematóznì zmìnìné a vzniká pruritus, který se projevuje škrábáním nebo tøesením hlavou. Atopická dermatitida a pøecitlivìlost na krmivo patøí k primárním onemocnìním otitis externa; nejsou-li diagnostikována a léèena, mùže vzniknout chronická nebo chronicko-recidivující otitis externa, a z ní vznikající chronicko – zánìtlivé zmìny jako sekundární infekce bakteriemi a/nebo malasseziemi nebo také progrese k otitis media, které mohou ztížit diagnostiku vlastního primárního onemocnìní a bránit vyléèení.
Onemocnìní ušního boltce u psa diagnóz v oblasti ucha (pøedevším ektoparazitózy a alergie. →anamnéza!). Vylouèíme-li je diferenciálnì diagnosticky, uvažujeme o autoimunitní pøípadnì imunitnì zprostøedkované pøíèinì (→pemphigus vulgaris, celkový nebo vezikulární kožní lupus erythematosus, kožní lupus nìmeckých krátkosrstých, bulózní pemphigoid, dermatomyositida, lokální nebo celková nežádoucí reakce na léky) (obr. 1–3) a nádorové popøípadì prekancerózní pøíèiny (aktinická keratóza, dlaždicový karcinom in situ, epiteliotropní lymfom T-bunìk). Vìtšina tìchto pøíèin se projevuje zmìnami na jiných místech (viz dále).
Tvorba lupù Lupy jsou na ušním boltci rovnìž málo specifické pro urèité onemocnìní jako na zbytku tìla. Mají celou øadu pøíèin, pøedevším: – Ektoparazité (sarkoptový svrab, notoedrový svrab a cheyletielóza). – Granulomatózní sebadenitida. – Leishmanióza. – Zinek – responzivní dermatóza. – Dermatofytóza. – (Primární) seborea/seborea okraje ucha. Tvorba krust Krusty v oblasti ušního boltce jsou velmi vzácné a pøi malém poètu primárních pøíèin oèekáváme je jako lupy. Patøí do sekundárních zmìn kùže a vyvíjejí se buï po ruptuøe pustul, nebo na papule, tak že možné pøíèiny pro vznik pustul a papul jsou uvádìny jako diferenciální diagnózy. Pøi primárním postižení konvexní a konkávní strany ušního boltce, ménì ušního okraje a nachází-li se intaktní pustuly pøedevším v oblasti neosrstìné strany, je pravdìpodobným primárním onemocnìním u psa pemphigus foliaceus. Nachází-li se krusty naproti tomu spíše v oblasti špièky ucha, musíme myslet na vaskulitidu nebo podle roèního období také na alergii proti Stomoxys calcitrans (bodalka stájová) (NO, kolie). Najdeme-li krusty pøedevším v oblasti okraje ucha, jsou nejèastìjšími primárními onemocnìními sarkoptový nebo notoedrový svrab.
Obr. 1: Erytematózní a lehce krustózní zmìny u psa s nežádoucí reakcí na léky
Eroze a ulcerace Mohou vzniknout následkem sebetraumatizace v dùsledku všech pruritus doprovázejících diferenciálních
Alopecie Alopecie ušního boltce se mùže vyskytnout jako finální stadium mnoha onemocnìní: èasto je traumaticky podmínì-
Obr. 2: Ten stejný pes s nežádoucí reakcí na léky a ulcerativními zmìnami na šourku
153
Onemocnìní ušního boltce u psa
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3 tidy s trombotizací cév. Vìtšinou zaèíná v oblasti špièky ucha a vede zde k tvorbì klínovité ulcerace, která pokraèuje ve smìru okraje ucha a má tak spíše podlouhlý tvar a èasto je obklopena ztluštìlou a hyperpigmentovanou kùží. U pokroèilého onemocnìní vzniká vedle nekrotické èásti deformovaný okraj ušního boltce s uzlíky a èásteènì se ztrátou tkánì.
Obr. 3: Ten stejný pes s nežádoucí reakcí na léky a ulcerativními zmìnami a všech mukokutánních pøechodech, zde na anu
ná následkem pruritu (→alergie jako pøecitlivìlost na krmivo a atopická dermatitida, ektoparazitózy jako svrab sarkoptový, notoedrový a otodectový, také zde poskytuje anamnéza pøíslušné upozornìní!), nìkdy také zánìtu (→pyodermie, dermatofytóza, demodikóza) nebo spíše vzácnì hormonální (hypotyreóza, eventuálnì hyperadrenokorticismus) (obr. 4).
Obr. 4: Zmìna zbarvení a poèínající nezánìtlivá alopecie pøi hypotyreóze
Ménì èasté pøíèiny jsou granulomatózní sebadenitida a alopecia areata. U støednì starých a starších zvíøat predisponovaných plemen (jezevèík, yorkshirský teriér) se mohou vyskytnout také tzv. „Lederohren“, které pøedstavují koneèné stadium léta pokraèující ztráty srsti na ušním boltci bez zánìtu a sebetraumatizace. „Lederohren“ patøí k syndromu „pattern baldness – šablonová lysost“, u které je velmi pravdìpodobná vrozená komponenta a jde o zmìnu èistì kosmetickou a vzniká alopecie omezená na ušní boltec. Proliferativní trombovaskulární nekróza/kožní vaskulitida Patogeneze této málo známé a pøed nìkolika lety popsané zmìny není zcela jasná. Protože se ale èasto vyskytuje u nìkterých plemen a dokonce v nìkterých rodinách (napø. dobrman nebo nìmecký pinè, rhodéský ridgeback), uvažuje se o hereditární komponentì. Je zajímavé, že jsou postižena jen zvíøata s tenkými a slabými boltci. U proliferativní trombovaskulární nekrózy (obr. 5) dochází ke speciální, na ušní boltec omezenou formu vaskuli-
154
Obr. 5: Defekt tkánì po proliferativní trombovaskulární nekróze u dobrmana
Podle závažnosti a velikosti defektù se vyskytují další symptomy (recidivující): krvácení, tvorba krust, ale také hluboké fisury okraje ucha nebo špièky ucha, které mohou vést k deformaci ušního boltce a musí být chirurgicky korigovány (v tomto pøípadì musí být okraj excize v dostateèném odstupu od zmìnìného okraje, jinak je riziko recidivy veliké). Podezøení na toto onemocnìní poskytují již pøíznaky, anamnéza a klinický obraz. Definitivní diagnózu stanovíme histopatologicky. Doporuèuje se již pøi biopsii (excizní biopsie) myslet na možný dobrý kosmetický výsledek. U klinicky velmi podobnì vypadající kožní vaskulitidy dochází k zánìtu mnoha krevních cév, který je podmínìn ukládáním imunokomplexù. Pøíèiny jsou velmi rozlièné, v úvahu pøichází napøíklad bakteriální infekce, nežádoucí reakce na léky, autoimunitní reakce jako SLE, imunitnì zprostøedkovaná onemocnìní jako dermatomyositida a infekèní onemocnìní jako leishmanióza. Asi u 50 % pøípadù není nalezena žádná pøíèina a vaskulitidu oznaèujeme jako idiopatickou. Klinicky je první zmìnou vaskulitidy purpura (èasto je pøehlédnuta), pozdìji se tvoøí nekrózy a bodové ulcerace. Vyskytují se na ušním boltci, ale zpravidla souèasnì na jiných místech jako sliznice tlamy, špièka ocasu a polštáøky prstù jakož eventuálnì na nosní houbì a šourku. Mnoho zvíøat vykazuje pøíznaky výhradnì nebo zøetelnì silnì v chladném období roku; v takových pøípadech musíme diferenciálnì diagnosticky uvažovat onemocnìní chladových aglutininù. Neoplazie Nejèastìjšími neoplaziemi ušního boltce jsou po již uvedeném dlaždicovém karcinomu rùzné primární kožní tumory, napø. papilomy a histiocytom, mastocytom, jakož tumory mazových žláz a apokrinních žláz. Obèas charakteristický vzhled tumoru a/nebo typicky postižená plemena a vìkové skupiny mohou v takových pøípadech dát již první dùkaz. Diagnózu stanovíme cytologickým vyšetøením (tenkojehelná biopsie), nejjistìji histopatologicky.
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3
Onemocnìní ušního boltce u psa
Deformace Nejèastìji pozorujeme deformace ušního boltce po othematomu, pøedevším u velkých a chirurgicky neošetøených, které se vyhojí jizvou (→anamnéza). Také traumata (mechanická, chemická…) jsou možná a anamnesticky je nutné je vylouèit. Døíve vznikaly deformace ušního boltce také po opakovaných odbìrech krve u domácího monitorování cukru u zvíøat s diabetes mellitus, nebo reakce na náplasti s medikamenty jako napøíklad nitroglycerin. Další vyšetøení Neexistuje recept, jaká další vyšetøení lze doporuèit podle druhu zmìn, podle uvažované pøíèiny a samozøejmì podle svolení majitele. Obvyklá vyšetøení jsou pøi erytému a pruritu: objasnìní primárního pruritického onemocnìní, mimo jiné atopická dermatitida a pøecitlivìlost na krmivo, pøi odpovídající anamnéze také kontaktní alergie. Tvorba lupù: povrchové kožní èásteèky, trichogram, vyšetøení lepicí páskou, eventuálnì kultivace plísní, pøípadnì biopsie. Krusty, eroze, ulcerace: cytologické vyšetøení, speciálnì pøi podezøení na autoimunitní/imunitnì zprostøedkovanou/neoplastickou pøíèinu provedeme odbìr bioptického vzorku a eventuálnì imunohistochemické vyšetøení, pøi podezøení na celkový lupus erythematosus cílené vyšetøení na kožní a vedlejší symptomy jakož stanovení ANA, pøi podezøení na leishmaniózu sérologické vyšetøení, vyšetøení moèi, punkce lymfatických uzlin a kostní døenì, eventuálnì PCR, pøi podezøení na nemoc chladových aglutininù odpovídající vyšetøení krve. Alopecie: hluboký seškrab kùže, eventuálnì trichogram, pøi podezøení na dermatofytózu vyšetøení woodovou lampou a kultivace plísní, pøi podezøením na endokrinopatie speciální funkèní testy, pøi podezøení na autoimunitní/imunitnì zprostøedkované nemoci také biopsie a eventuálnì imunohistochemické vyšetøení. Neoplazie: tenkojehelná aspiraèní biopsie nebo histopatologické vyšetøení bioptátu, èasto se nabízejí také kurativní biopsie (kompletní odstranìní neoplazie s následným histopatologickým vyšetøením).
Obr. 6: Lízání packy s nahnìdlým zbarvením srsti slinami – tento symptom je majitelem špatnì interpretován jako neèistotnost a ne jako pruritus
Obr. 7: Pes s lízanými packami vykazuje recidivující pruritickou malasseziovou otitidu a erytém konkávní strany ušního boltce, primární onemocnìní atopická dermatitida
Krátký popis dùležitých onemocnìní s postižením ušního boltce
Atopická dermatitida (obr. 6–8) Atopická dermatitida je geneticky podmínìné onemocnìní, pøi kterém se tvoøí protilátky typu IgE proti aeroalergenùm v prostøedí pacienta, které nejsou nebezpeèné, pøevážnì jsou perkutánnì pøijímány a vyvolávají alergii typu I podle Coombse a precipitací v gelu. Pøi atopické dermatitidì existuje silná vìková a plemenná predispozice: asi 75 % zvíøat zaène mít symptomy ve vìku 1–3 roky. Plemenné predispozice jsou znaèné, ale mohou se mìnit podle genofondu. Zvláštì èasto jsou postiženi west higland white teriéøi a jiná plemena teriérù, labradorští a zlatí retrívøi, boxer a nìmecký ovèák. Èasto mùžeme také pozorovat rodinný výskyt. Lokalizace kožních zmìn je mnohdy charakteristická: postiženými místy jsou hlava (pøedevším kolem oèí,
Obr. 8: Ušní boltec a vstup do zvukovodu u psa s atopickou dermatitidou a anamnesticky udávanou chronickou recidivující otitis externa
èenich a brada, konkávní strana boltce/vstup do zvukovodu), tlapky (pøedevším meziprstí /plantárnì), konèetiny (pøedevším oblast flexorù jako loket, karpální nebo tarsální ohyb), ventrální oblasti (podpaží, ventrální hrudník, oblast tøísel), eventuálnì také perineum. Oblast høbetu zùstavá nepostižena. Primární zmìny kùže chybí, na poèátku vznikne pruritus a erytém. Následující sebetraumatizací dochází velmi rychle k sekundární infekci a sekundárním zmìnám.
155
Onemocnìní ušního boltce u psa Hned na poèátku onemocnìní velmi dobøe reaguje na kortikosteroidy (anamnéza!). Diagnóza spoèívá v klinickém vyšetøení a v identifikací vyvolávajícího alergenu buï pomocí intrakutánního testování, nebo in vitro testem. Pøecitlivìlost na krmivo (obr. 9, 10) Jsou to nealergické nežádoucí kožní reakce na souèásti krmiva, které vedou po orálním pøíjmu k pruritickému a nesezónnímu onemocnìní kùže – je to tedy pøesnìjší oznaèení než starší termín krmivová alergie.
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3 dilekèních míst, recidivující povrchové pyodermie, recidivující pyotraumatické dermatitidy („hot spot“) nebo generalizovaná seborrhoea jako možné manifestace pøecitlivìlosti na krmivo. U asi 30 % zvíøat vznikají souèasnì gastrointestinální symptomy (zvýšený poèet kálení, meteorismus, mìnící se konzistence trusu, intermitentní prùjem, intermitentní zvracení nebo intermitentní pøímìsi hlenu a krve). Odpovìï na kortikosteroidy je horší než u atopické dermatitidy. Diagnóza pøecitlivìlosti na krmivo se provádí in vivo podáváním eliminaèní diety nejménì po dobu 8 týdnù (bez doposud podávaných zdrojù proteinù a cukrù) a následné provokace pro identifikaci vyvolávající složky. Do souèasné doby není uspokojivá senzitivita a specifita in vitro testù. Svrab (sarkoptový, scabies) (obr. 11) Znamená infestaci druhu specifické zákožky Sarcoptes scabiei var. canis s eventuální alergickou reakcí na jejich produkty metabolismu (trus roztoèù?). Chybí plemenná a vìková predispozice.
Obr. 9: Dalmatin s nežádoucí kožní reakcí na souèásti krmiva v èasném stadiu a dobøe viditelným erytémem na èenichu a kolem oèí s pruritem
Obr. 11: Sarkopový svrab v raném stadiu s dobøe viditelnými a erytematózními zmìnami na okraji a špièce ucha.
Obr. 10: Ten stejný dalmatin s erytémem a silným pruritem v oblasti vnitøní strany ušního boltce, zvláštì u otvoru do vnìjšího zvukovodu
Vìková predispozice není, onemocnìní se mùže poprvé vyskytnout v každé vìkové skupinì. U zvíøat, která ve vìku do jednoho roku a nad tøi roky zaènou mít symptomy jako u atopické dermatitidy, je pravdìpodobnost pøecitlivìlosti na krmivo znaènì vyšší než atopická dermatitida. Pravá plemenná predispozice chybí, èastìji postižena jsou plemena west highland white teriér, boxer, zlatý a labradorský retrívr a rhodéský ridgeback. Klinický obraz je velmi variabilní, mùže se jevit jako pøi atopické dermatitidì, ale objevují se recidivující pododermatitidy a otitidy, generalizovaný pruritus bez pre-
156
Anamnéza a lokalizace kožních zmìn jsou témìø patognomické: náhle zaèínající, nesezónní, silný pruritus, který se vyskytuje také v noci a pøi rozptýlení (hra, procházka, návštìva veterinárního lékaøe atd.) a sotva odpovídá na kortikosteroidy. Predilekèní místa jsou okraje ušních boltcù, výstupky nad kostmi (lokty, koleno a hlezno) jakož ventrální èásti tìla, teprve pøi generalizaci je také postižen oblièej. Onemocnìní je vysoce kontagiózní a má charakter zoonózy – asi každá ètvrtá kontaktní osoba vykazuje svìdivé papuly na neobleèených kontaktních místech („pseudosvrab“). Primární zmìny, silnì svìdivé papuly, eventuálnì s žlutavou krustou, jsou pro prùkaz pùvodce nejvhodnìjší. Mùže být velmi obtížné je nalézt, protože intenzivním škrábáním vznikají také u tohoto onemocnìní velmi rychle sekundární zmìny a sekundární infekce. Velmi èasto mohou být roztoèi, popøípadì jejich vajíèka prokázány v seškrabu okraje boltce. Diagnóza je stanovena pøednostnì pøímým prùkazem pùvodce v povrchovém seškrabu kùže, eventuálnì
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3 také prùkazem sarcoptes – specifických protilátek pomocí metody ELISA (pozor: falešnì pozitivní a také falešnì negativní výsledky jsou podle zkušeností zjišśovány u zvíøat léèených kortikoidy) nebo diagnostikou terapií. Roztoèi jsou jen vzácnì histopatologicky prokázáni. Cheyletielóza Infestace Cheyletiella spp. je èasto nedostateènì diagnostikována. Cheyletielly nejsou druhovì specifické a neexistuje vìková nebo plemenná predispozice pro onemocnìní, pøesto jsou mladá zvíøata klinicky èastìji postižená než starší, u kterých mùže být až 30 % asymptomatických pøenašeèù. Typické symptomy cheyletielózy jsou lupy a pruritus rùzné intenzity, v mnoha pøípadech se objeví také (recidivující) „hot spots“ a u dlouhosrstých psù špatná kvalita srsti (chybìjící podsada). Také lokalizace kožních zmìn je typická: osrstìná strana ušního boltce, oblast høbetu a ramena. Pøenos tohoto obligátního parazita probíhá pøímým nebo nepøímým kontaktem. Cheyletielly jsou stejnì jako sarkoptový roztoèi pùvodci zoonózy, která u postižených lidí vyvolává stejné zmìny jako u sarkoptového svrabu. Diagnózu stanovíme pøímým mikroskopickým prùkazem pùvodce v povrchovém seškrabu kùže, otiskem lepicí páskou, ve vyèesaném materiálu nebo pøímo lupou na zvíøeti (velcí roztoèi mohou být prokázání jako „pohybující se lupy“ na zvíøeti, pøesto je mikroskopický prùkaz ve vìtšinì pøípadù rychlejší a spolehlivìjší).
Onemocnìní ušního boltce u psa vých žlázek. Výskyt v generalizované formì je zpùsoben endogenní nebo exogenní imunosupresí. Generalizovaná forma demodikózy má vìkovou predispozici (zvíøata do 18 mìsícù u hereditární formy, zvíøata støedního vìku až starší pøi endogenní imunosupresi zpùsobené maligní neoplazií nebo endokrinopatií) a èetnou plemennou predispozici (pøedevším krátkosrstá plemena). U hereditární formy èasto vidíme rodinné postižení (napø. onemocnìní více sourozencù nebo prarodièù). Kožní zmìny mohou být difuzní nebo multifokálnì generalizované, pøedevším jsou èasto postiženy hlava a konèetiny. První zmìny jsou erytém, pustuly, lupy, „folikulární odlitky“, difuzní alopecie, pustuly a komedomy Bakteriální sekundární infekce jsou èasté a vedou k pruritu. Diagnóza se stanovuje pøímým mikroskopickým prùkazem pùvodce v hlubokém kožním seškrabu nebo v trichogramu (pøi chronických zmìnách nebo u šarpejù také histopatologicky). Dermatofytóza (obr. 13) Podle definice jedná se o plísòovou infekci dermatofyty (Microsporum spp. nebo Trichophyton spp., vzácnì Epidermophyton spp., ve vìtšinì pøípadù M. canis), které postihují výhradnì keratinizující epitel.
Demodikóza (generalizovaná) (obr. 12) Demodikóza znamená proliferaci komenzálního Demodex canis, který pochází z vlasových folikulù a mazo-
Obr. 13: Zánìtlivá alopecie u koèky s dermatofytózou Microsporum canis
Pravá predispozice chybí, citlivá jsou ale zvláštì velmi mladá nebo velmi stará zvíøata, imunosuprimovaná zvíøata jakož dlouhosrsté koèky a yorkshirští teriéøi. Lokalizace kožních zmìn je principiálnì generalizovaná, zvláštì èasto jsou postiženy oblièej, osrstìná strana ušního boltce a konèetiny pøedevším u mladých zvíøat. První zmìny vypadají vìtšinou jako zánìtlivé fokální, multifokální nebo generalizované alopecie, lámání chlupù a tvorba lupù. Dermatofyty jsou pùvodci zoonóz a pøímo u dìtí a imunosuprimovaných osob nalézáme obèas multifokální nebo rozšiøující se tìžké zmìny. Podezøení na diagnózu mùžeme provést screeningovým vyšetøením trichogramu, cytologickým vyšetøením a Woodovou lampou, potvrzení se provádí kultivací. Histopatologické vyšetøení speciálním barvením je další diagnostickou možností. Obr. 12: Kompletní alopecie ušního boltce u nìmeckého ovèáka s generalizovanou demodikózou
Leishmanióza (obr. 14–16) Leishmanióza je onemocnìní vyvolané protozoem,
157
Onemocnìní ušního boltce u psa
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3
kterým v Evropì je pøedevším Leishamia infantum, jež je pøenášeno zástupci èeledi Phlebotomidae. Samotná infekce ještì nemusí vést k onemocnìní – v závislosti na imunitní reakci hostitele se však mùže klinicky manifestovat a postihnout mnoho orgánù.
Obr. 16: Stejné ucho po šestimìsíèní terapii glucantimem jeden mìsíc a udržovací terapii allopurinolem
Obr. 14: Køíženec s leishmaniózou a typickými azbestovými šupinami
dech, akrálních èástech a nad kostními výrùstky; mnohoèetné rùznì veliké noduly na celém tìle, nebo zjistíme generalizovanou pyretickou pustulózní dermatitidu se zvláštì silnì postiženým trupem. Stoprocentní diagnostický postup neexistuje: prùkaz pùvodce mùže být proveden pøímo nebo pomocí PCR v biopsii kùže, mízní uzlinì nebo v bioptátu kostní døenì. Dále mùže diagnóze pøispìt pozitivní titr protilátek a hyperproteinémie s hypergamaglobulinémií, zvýšený pomìr protein-kreatin v moèi a eventuálnì také pozitivní intrakutánní test s leishmaninem. Zinek-responzivní dermatóza, syndrom I U tohoto onemocnìní vzniká pravdìpodobnì geneticky podmínìný defekt absorpce zinku v gastrointestinálním traktu, který pøes náležité složení krmení vede k odpovídajícím následkùm. Existuje vìková predispozice (nìkolik mìsícù až 1 rok) a plemenná predispozice (sibiøský husky, aljašský malamut). První zmìny jsou erytém, následovaný tvorbou lupù a silnými krustami, alopecie jakož i hyperkeratóza všech polštáøkù prstù. Postiženy jsou pøedevším všechny mukokutánní pøechody zvláštì v oblasti hlavy, ušního boltce, polštáøky prstù a kùže nad kostními výrùstky/tlakové body. Diagnózu stanovíme na základì pøíznakù, vylouèením jiných diferenciálních diagnóz a histopatologicky.
Obr. 15: Ucho stejného køížence s leishmaniózou
Predispozice neexistuje, avšak anamnesticky mùžeme zjistit pobyt nebo pùvod v endemických oblastech (pøevážnì støedomoøí). První zmìny se projevují jako kožní manifestace a jsou to buï klasické symetrické alopecie s velkými, azbestu podobnými lupy, pøedevším na hlavì, konèetinách a na trupu; také ulcerativní zmìny na mukokutánních pøecho-
158
Pemphigus foliaceus (obr. 17, 18) U tohoto autoimunitního onemocnìní se jedná o imunitní reakci proti složkám intercelulárního spojení mezi keratinocyty (desmozomy) v horní èásti epidermis, tedy subkorneálnì. Dochází tak k poškození intercelulární koheze (akantholýza) a následné tvorbì intraepidermálních vezikul/pustul. Protože jsou relativnì povrchovì lokalizované a u psa je epidermis výraznì tenèí než napøíklad u èlovìka, tyto pustuly prasknou velmi rychle a vzniknou velmi silné krusty. Lokalizace kožních zmìn: postižen je pøedevším oblièej (nosní høbet, planum nasale, periokulární oblast, vnitøní strana ušního boltce), dále tlapky (mimo jiné polštáøky) a eventuálnì oblast tøísel. Onemocnìní mùže generalizovat.
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3
Obr. 17: Køíženec s pemphigus foliaceus a krustózními kožními zmìnami v oblasti èenichu a uší
Onemocnìní ušního boltce u psa symptomy, zatímco kolie vyvíjejí spíše symptomy myositidy. Jiná plemena, u kterých je toto onemocnìní popsáno, jsou border kolie, bauceron, korgi, èau èau, nìmecký ovèák, lakeland teriér a kuvacz. Onemocnìní vìtšinou zaèíná ve vìku asi tøí mìsícù. Hlavní symptomy spoèívají v raném stadiu v tvorbì fokálních malých krust a šupin, mimo jiné v oblasti oblièeje a distálních èástí konèetin, jež se postupnì zvìtšují a vyvíjí se alopecie, jizvy, erytém, nepravidelná pigmentace/ztráta pigmentu, eventuálnì dochází také k sekundární infekci. Intenzita tìchto pøíznakù je extrémnì variabilní. Lokalizace kožních zmìn: Postiženy jsou pøedevším oblasti s mechanickými traumaty: oblièej (oèní víèka, pysky, planum nasale), špièky ušních boltcù, konèetiny, zejména nad kostními výrùstky, špièka ocasu, eventuálnì také dutina ústní, polštáøky prstù a drápy (onychorhexis). Mnoho symptomù se dá vysvìtlit doprovodnou vaskulitidou. Svalové symptomy jsou závislé od lokalizace a zahrnují napøíklad slabost, abnormálnì akcentovaný krok, problémy pøi pøíjmu krmiva nebo vody, aspiraèní pneumonie pøi megaesofagu. Diagnóza: Suspektní je plemenná pøíslušnost, vìk a klinický obraz. Verifikace diagnózy spoèívá v histopatologickém vyšetøení bioptátù kùže a svaloviny, eventuálnì také v EMG. Granulomatózní sebaceózní adenitida (obr. 19) Jedná se o hereditární onemocnìní s tradovanou klinickou manifestací a dodnes neúplnì objasnìnou patogenezí, pøi které dochází k atakùm pøedevším proti mazovým žlázám, jejich zánìtu a pøi chronickém prùbìhu k jejich úplné destrukci (autozomálnì recesivní dìdiènost byla prokázána u nìkterých plemen). Existuje vìková a plemenná predispozice: první symptomy se vyskytují pøedevším u mladých-dospìlých zvíøat, klasicky predisponovanými plemeny jsou pudl, akita inu, samojed, belgický ovèák a maïarská viszla, ale vyskytuje také u jiných plemen a køížencù, jakož u jiných živoèišných druhù. Prvními symptomy jsou vìtšinou nadmìrná tvorba suchých lupù se sekundární alopecií a eventuálnì také s bak-
Obr. 18: Vnitøní strana ušního boltce u stejného psa s pemphigus foliaceus
Predisponovanými plemeny jsou akita inu, èau èau a dobrman a zvláštì èasto diagnostikujeme pemphigus foliaceus u zvíøat ve vìku 4–5 let. Diagnóza: Klinické podezøení na pemphigus foliaceus je potvrzeno cytologií (charakteristicky: poèetné akantolytické buòky s intaktními neutrofily a eventuálnì také eozinofily) a pomocí histopatologie. Familiární dermatomyositida Dermatomyositida je idiopatické zánìtlivé onemocnìní kùže a/nebo svaloviny, které se vyskytuje pøedevším u plemen kolie a šeltie. Šeltie vykazují vìtšinou jen hlavní
Obr. 19: Granulomatózní sebadenitida u maïarské viszly – u krátkosrstých plemen vidíme èasto jednotlivé nebo multifokální alopecie s jemnými lupy
159
Onemocnìní ušního boltce u psa
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 9 2011 ÈÍSLO 3
teriální sekundární infekcí bez pruritu nebo s pruritem. Kožní léze jsou lokalizovány pøedevším v dorzálních oblastech tìla. Postiženy jsou nosní høbet, èelo, osrstìná strana ušního boltce, šíje, høbet, ocas. Pozdìji mùže onemocnìní šíøit také ventrálnì. Progrese mùže být kontinuální, kroková nebo s fázemi zdánlivého zlepšení (napø. u pudlù).
Diagnóza se stanovuje histopatologicky, nezbytné je odebrat vìtší poèet biopsií a vyšetøení by mìl provést zkušený dermatopatolog, protože v pokroèilých pøípadech se mùže granulomatózní sebadenitida zamìnit s endokrinopatií. Pøeklad originálního pøíspìvku z èasopisu Kleintiermedizin
Tabulka 1: Shrnutí dùležitých onemocnìní s postižením ušního boltce, další charakteristiky a diagnostické kroky Onemocnìní
Lokalizace na ušním boltci
Druh zmìn
Jiná predilekèní místa
Predispozice
Diagnóza
Atopická dermatitida
Vnitøní strana, èasto s otitis externa
Erytém, pruritus→ sebepoškození
Tváøe, tlapky, podpaží, bøicho, tøísla, flexory
ANO (plemena, vìk)
Klinicky po vylouèení diferenciálních diagnóz, identifikace vyvolávajícího alergenu intrakutánním nebo in-vitro testem
NE
Po vylouèení atopické dermatitis, identifikace alergenu hypoalergenní dietou plus provokaèní dietou, eventuálnì alergen prokázat in-vitro testem a potvrzení odpovídajícím krmením
Vnitøní strana, èasto s otitis externa
Erytém, pruritus→ sebetraumatizace
Èasto tlapky, rùzné jiné kožní a extrakutánní (napø. gastrointestinální) možnosti manifestace
Kontaktní alergie (lokální medikamenty)
Mimo jiné vnitøní strana, ale na všech kontaktních místech, mimo jiné vnìjší zvukovod
Variabilní: erytém, pruritus, ulcerace, bolest
Typicky: z poèátku zlepšení, potom progresivní zhoršení pøes další terapii
NE
Anamnéza, klinický obraz, známý možný vyvolavatel (napø. neomycin). Potvrzení: biopsie
Cheyletielóza
Osrstìná vnìjší strana
Lupy, pruritus, vzácnì sebetrauma
Záda, oblast ramene, kontagiózní, zoonóza
NE
Prùkaz pùvodce, mikroskopicky, eventuálnì diagnostická terapie
Okraj boltce, eventuálnì vnìjší strana, vzácnì s otitis externa
Nejdøíve krusty, znaèný pruritus, pozdìji zmìny ze sebetraumatizace
Ventrální strana, konèetiny mimo jiné nad kostními výrùstky, vysoce kontagiózní, zoonóza
NE
Prùkaz pùvodce, eventuálnì prùkaz protilátek (ELISA), eventuálnì diagnostická terapie
Osrstìná vnìjší strana, bez otitis externa
Lámání srsti, lupy, krusty, alopecie (fokální, multifokální nebo generalizovaná) distribuce lézí jako u koèky, eventuálnì pseudomycetom, zmìny drápù
Oblast èenichu, konèetiny, mùže se vyskytnout fokálnì,multifokálnì nebo generalizovanì, asymptomatiètí pøenašeèi dlouhosrsté koèky, kontagiózní, zoonóza
NE (imunosuprimovaná stará a mladá zvíøata jsou èasto postižena)
Prùkaz pùvodce (kultivace), trichogram, Woodova lampa, eventuálnì tenkojehlová biopsie a histopatologii
Vnitøní strana boltce, vzácnì s otitis externa
Krusty, eventuálnì také intaktní pustuly
Høbet nosu, periokulární oblast, eventuálnì oblast tøísla, tlapky, drápy
?? (vìtšinou støednìvìká zvíøata)
Cytologické vyšetøení obsahu pustul (akantolytické buòky s neutrofily a eventuálnì eozinofily) potvrzení biopsie
Pøecitlivìlost na krmivo
Scabies
Dermatofytóza
Pemphigus foliaceus
Leishmanióza
Granulomatozní sebaceosní adenitida
160
Celý boltec, možný ale okraj boltce a osrstìná vnìjší strana, vìtšinou bez otitis externa
Variabilní, èasto „azbestové“ lupy, fisury okraje ucha, nekrózy, krvácení
Variabilní, rùzné kožní a extrakutánní symptomy
ANO (pùvod nebo výskyt v endemické oblasti)
Podle symptomù, titr protilátek, celková bílkovina, stav celulární imunity, prùkaz pùvodce také PCR biopsie kùže, mízní uzliny a kostní døenì, intrakutánní test s leishmaninem, èasto se doporuèuje kombinace diagnostik
Osrstìná vnìjší strana, bez otitis media
Lupy a slámová srst, progresivní alopecie
Høbet nosu, dorsální èást tìla, ocas, konèetiny nepostižené
ANO (plemeno, vìk)
Potvrzení klinického podezøení mnohoèetnými biopsiemi
