Onderzoeksrapport. Rode Kruis ziekenhuis. Junioronderzoekers Hanneke Aldenhuijsen Judith Clarijs-Jonker Anneloes Schaap

Foto: Bas Beentjes

Onderzoeksrapport Junioronderzoekers Hanneke Aldenhuijsen Judith Clarijs-Jonker Anneloes Schaap Onder begeleiding van Eric Tigchelaar In opdracht van Het Rode Kruis Ziekenhuis Contactpersoon Daniëlle van der Linden

Rode Kruis ziekenhuis

‘Onder Druk’ Onderzoeksrapport van het literatuur- en patiëntenonderzoek gericht op drukkleding

Rode Kruis ziekenhuis Contactpersoon Daniëlle van der Linden

Junioronderzoekers Hanneke Aldenhuijsen Judith Clarijs-Jonker Anneloes Schaap Onder begeleiding van Eric Tigchelaar

September 2003 Opleiding Ergotherapie Hogeschool van Amsterdam Copyright Hogeschool van Amsterdam

‘Onder Druk’

Voorwoord Voor u ligt het resultaat van 20 weken werken aan het project ‘Drukkleding’. De uitdaging die wij zijn aangegaan betreft het onderzoeken van internationale literatuur over het effect van drukkleding en de ervaringen van de brandwondenpatiënten met het dragen van drukkleding in het algemeen en tijdens de zomermaanden. Twee redenen liggen ten grondslag aan dit project. Ten eerste heeft de opdrachtgever het project geïnitieerd om meer onderbouwing te verkrijgen voor het gebruik van drukkleding bij brandwondenpatiënten. De tweede aanleiding voor dit project is het feit dat het verstrekken van drukkleding niet meer valt onder de ‘Regeling hulpmiddelen’ van de AWBZ. Momenteel wordt het verstrekken van de drukkleding vergoed vanuit het Rode Kruis Ziekenhuis. Wij, het projectteam, zijn drie studenten en hebben in het kader van ons afstuderen aan het instituut ergotherapie van de Hogeschool van Amsterdam gewerkt aan dit project. Het patiëntenonderzoek kon niet worden verricht zonder de hulp van de respondenten. Deze willen wij bij deze ook hartelijk bedanken voor hun medewerking. Tevens willen wij van de gelegenheid gebruik maken om Daniëlle van der Linden, ergotherapeut bij het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk te bedanken voor haar enthousiasme, inzet, begeleiding en feedback. Eric Tigchelaar, docent aan de Hogeschool van Amsterdam, willen wij bedanken voor zijn begeleiding, kritische blik en inzet. Daarnaast danken wij de begeleidingscommissie en de proeflezers voor hun nauwkeurige inhoudelijke en grammaticale feedback. Bas Beentjes willen we hartelijk danken dat we de mogelijkheid kregen om gebruik te maken van zijn foto, afgebeeld op de voorkant van dit verslag. Als laatste willen we de Nederlandse Brandwonden Stichting bedanken voor hun onuitputtelijke gastvrijheid en hulp bij het zoeken van geschikte literatuur in de bibliotheek. Projectteam ‘Drukkleding’ Hanneke Aldenhuijsen Judith Clarijs-Jonker Anneloes Schaap

September 2003



Hogeschool van Amsterdam Instituut Ergotherapie

Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

2

‘Onder Druk’

Inhoudsopgave

1.

Inleiding

5

Samenvatting 1.1 Onderzoeksopzet 1.2 Resultaten 1.3 Overeenkomsten tussen de onderzoeken 1.4 Slotconclusie

6 6 7 8

Deel I 2.

3.

4.

Onderzoeksopzet 2.1 De doelstelling & onderzoeksvraag 2.2 Relevantie van het literatuuronderzoek 2.3 Dataverzamelingsmethode 2.4 Informatie verwerking & analyse 2.5 Zoeken naar artikelen 2.6 Beoordelen en selecteren van de artikelen



9 9 10 11 12 12

Resultatenbeschrijving van het literatuuronderzoek 3.1 Resultaten van het zoeken naar artikelen 3.2 Effect op cellulair niveau 3.3 Effect op het niveau van de huidstructuur 3.4 Neveneffecten van drukkleding 3.5 Therapietrouw 3.6 Ontwikkeling van druk onder drukkleding 3.7 Invloed van drukkleding op de ontwikkeling van het gebit en het skelet 3.8 Effect van het gebruik van een speciaal neusmasker 3.9 Klinisch oordeel van therapeuten over gezichtsmaskers 3.10 Conclusie Discussie literatuuronderzoek

Deel II 5.

Literatuuronderzoek

13 14 15 16 16 17 17 18 18 19 20

Onderzoeksopzet patiëntenonderzoek

Onderzoeksopzet 5.1 Doelstelling & onderzoeksvraag 5.2 Relevantie van het patiëntenonderzoek 5.3 Populatie van het brandwondencentrum 5.4 Dataverzamelingsmethode 5.5 Dataverwerking en data-analyse 5.6 Werving van de respondenten 5.7 De pilots


21 22 22 23 25 25 25


3

‘Onder Druk’

6.

Resultaatbeschrijving van het patiëntenonderzoek 6.1 Kenmerken van de respondenten 6.2 Draagduur van de drukkleding 6.3 Drukkleding in het dagelijks leven, hoe gaat dat? 6.4 Hoe zit dat nu, zo’n pak? 6.5 Als je er maar profijt van hebt, dan is de last snel vergeten 6.6 Het slijt wel snel door al dat wassen 6.7 In de zomer is het echt warm! 6.8 Weinig tijd om echt goed vragen te stellen 6.9 Hoofdlijnen van de interviews

26 26 26 30 32 34 35 35 36

7.

Discussie patiëntenonderzoek

37

8.

Overeenkomsten tussen de twee deelonderzoeken

38

9.

Slotconclusie

39

Literatuurlijst

41

Bijlagen Bijlage I

Attenderende begrippenlijst literatuuronderzoek

I

Bijlage II

Attenderende begrippen patiëntenonderzoek

II

Bijlage III

Algemene begrippenlijst

IV

Bijlage IV

Zoektermen & zoekstrategie literatuuronderzoek

XIII

Bijlage V

‘Formulier voor het scoren van de methodologische kwaliteit’ van Van Tulder

XVI

Bijlage VI

Critical Review form - Quantitative Studies

XVIII

Bijlage VII

Niet te vinden en/ of niet te bestellen artikelen

XXI

Bijlage VIII

Eerste & tweede beoordelingsronde literatuuronderzoek

XXII

Bijlage IX

Verschillende dataverzamelingsmethoden

XL

Bijlage X

Grafieken en tabellen met betrekking tot de populatie

XLI

Bijlage XI

Het interviewschema

XLVII

Bijlage XII

Topiclist interview

LIV

Bijlage XIII

Kenmerken respondenten

LIX





4

‘Onder Druk’

Inleiding Voor u ligt het onderzoeksrapport van het onderzoek genaamd ‘Onder Druk’. Vanuit het Brandwondencentrum te Beverwijk is een onderzoek aangedragen, waarin de volgende vraagstelling centraal staat: ‘Welke argumenten zijn er, vanuit bestaand wetenschappelijk onderzoek, de klinische praktijk en de wensen en behoeften van patiënten, die de behandeling van brandwondenpatiënten met hypertrofische littekens door middel van drukkleding motiveren, ten behoeve van Evidence Based Practice.’ Dit onderzoek is opgesplitst in vier deelvragen: 1. Wat zijn de internationale onderzoeksresultaten naar het effect van drukkleding?; 2. Hoe wordt drukkleding binnen het brandwondencentrum in Beverwijk gebruikt?; 3. Hoe gaan patiënten om met het dragen van hun drukkleding?; 4. Wat is het effect van drukkleding in vergelijking met bestaande databases? Deelvraag 4 wordt uitgewerkt door Brandwondencentrum Beverwijk, wanneer naar voren komt dat de resultaten van deelvraag 1 t/m 3 niet voldoende argumenten geven voor Evidence Based Practice. Twee redenen liggen ten grondslag aan dit project. Ten eerste heeft de opdrachtgever het project geïnitieerd om in te spelen op Evidence Based Practice (EBP). Evidence Based Practice bestaat uit drie onderdelen: • De individuele klinische expertise van de therapeut; • Het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is; • De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt. Door middel van het uitvoeren van het literatuuronderzoek vindt een inventarisatie plaats van internationaal wetenschappelijk bewijs gericht op het effect van drukkleding bij brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel. Daarnaast wordt een patiëntenonderzoek uitgevoerd waarin de ervaringen van het dragen van drukkleding in het dagelijks leven van brandwondenpatiënten in kaart wordt gebracht. Ten tweede wordt sinds 1 januari 2003 drukkleding niet meer verstrekt door de AWBZ. Deze gebeurtenis is aanleiding geweest voor het hele project. Momenteel wordt het verstrekken van de drukkleding vergoed vanuit het Rode Kruis Ziekenhuis, onder de noemer ‘Medisch specialistische zorg’. Hoe deze financiering in de toekomst eruit komt te zien is nog niet duidelijk. Op het moment van schrijven lopen hierover onderhandelingen met de zorgverzekeraars. In het kader van dit onderzoek is het projectteam ‘Drukkledingonderzoek’ gevormd. Dit projectteam is de eerste van de twee teams die aan het beschreven onderzoek werkt. Het huidige projectteam heeft gewerkt aan de deelvragen 1 en 3. In januari 2004 zal het tweede team aan de deelvragen 2 en 3 gaan werken. Het onderzoek bij deelvraag 3 bestaat uit en zomer- en wintermeting. In januari 2004 zal het tweede team deze meting hervatten voor de winter. Binnen dit verslag worden de onderzoeksopzet, resultaten en conclusie van zowel het literatuur- als het patiëntenonderzoek beschreven. In bijlage III is een algemene begrippenlijst opgenomen waarin gebruikte termen worden beschreven. De artikelen behorende bij het literatuuronderzoek zijn full-text aanwezig op de afdeling ergotherapie van het Rode Kruis Ziekenhuis.





5

‘Onder Druk’

1.

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt een samenvatting weergegeven van het gehele onderzoeksrapport. In het kort worden de onderzoeksopzet, de resultaten, de discussie en de conclusie, gericht op zowel het literatuuronderzoek als het patiëntonderzoek, besproken.

1.1

Onderzoeksopzet

In dit onderzoeksrapport wordt antwoord gegeven op de volgende onderzoeksvragen: ‘Wat zijn de internationale wetenschappelijke onderzoeksresultaten, gepubliceerd vanaf 1990, over het effect van de behandeling met drukkleding bij brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel?’ ‘Hoe ervaren 22 geïnterviewde brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel tussen de 18 en 60 jaar, die de afgelopen anderhalf jaar zijn behandeld in Brandwondencentrum Beverwijk, het dragen van drukkleding bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven in het algemeen en tijdens de zomermaanden?’

1.2

Resultaten

Literatuuronderzoek. Uit een aantal artikelen komt naar voren dat drukkleding een positief effect heeft op de organisatie van de extracellulaire matrix en de apoptosis van fibroblasten en cellen van de bloedvaten. Tevens zorgt druktherapie voor een verhoogde waarde van PGE2 in het weefsel en een afname van de dikte van het litteken. Gezien de resultaten van het onderzoek van Chang, et al. (1995) kan geconcludeerd worden dat drukkleding geen positief effect heeft op de duur van de rijping van het litteken. In twee artikelen worden diverse neveneffecten genoemd, te weten: jeuk, huiduitslag, huidnecrose, huidirritaties, blaarvorming, warm om te dragen en frictie tussen de huid en de drukkleding. Uit één van de onderzoeken kan geconcludeerd worden dat geen voorspelling te doen is over de veranderingen in de bewegingsmogelijkheden van mensen die drukkleding dragen. Bij sommige mensen nam de bewegingsmogelijkheid af, bij anderen nam deze toe of bleef gelijk. Therapietrouw is een veel onderzocht aspect. De onderzoeken komen met uiteenlopende conclusies waarin percentages van 6% tot 59% van de mensen worden genoemd die zich niet houden aan de voorgeschreven draagduur van 23 uur. Voor het niet opvolgen van de voorschriften worden diverse redenen gegeven zoals: een oncomfortabel gevoel ’s nachts, pijn van de brandwonden, problemen met de kleding, verhoging van lichaamstemperatuur, activiteiten niet goed uit kunnen voeren en weinig draagcomfort. Verder zijn nog artikelen gevonden die aangeven dat met een spons en plastic plaatjes onder de drukkleding de gewenste druk het beste benaderd kan worden, gezichtsmaskers een negatief effect kunnen hebben op de ontwikkeling van het gebit en het skelet bij kinderen en dat het gebruik speciaal neusmasker de neus minder plat duwt.





6

‘Onder Druk’

Patiëntenonderzoek De gladheid van de drukkleding wordt als lastig ervaren, waardoor het manipuleren van voorwerpen moeilijk wordt gevonden. Dit levert belemmeringen op tijdens activiteiten van het dagelijks leven, zoals koken, schrijven en autorijden. Het dragen van handschoenen wordt als belemmering ervaren bij het uitvoeren van het werk en het huishouden. Vooral bij bepaalde klusjes worden deze snel vies en moeten schone handschoenen worden aangetrokken. Bij het uitvoeren van huishoudelijke activiteiten, zoals afwassen, worden handschoenen nat en moeten deze worden uitgetrokken. Ook worden huishoudhandschoenen gebruikt om de drukkleding schoon en droog te houden. Het effect van de drukkleding wordt door de geïnterviewden verschillend ervaren. De 22 geïnterviewden geven aan dat zij het dragen van drukkleding prettig vinden. Zij voelen zich hierdoor gesteund en beschermd bij bijvoorbeeld het staan en het stoten. Het dragen van de drukkleding vermindert bij de één het trekken en jeuken van de huid. De ander geeft aan geen verschil in jeuk te ervaren wanneer de drukkleding gedragen wordt. Tijdens de zomermaanden, zeker met de hittegolf die in augustus 2003 plaats vond, was het te warm om de drukkleding te dragen. De geïnterviewden geven aan bij warm weer meer te transpireren en hierdoor meer last van jeuk te ervaren.

1.3


Zowel in het literatuuronderzoek als de interviews komt naar voren dat drukkleding ervoor zorgt dat de dikte van het litteken afneemt. Wel wordt in het literatuuronderzoek aangegeven dat drukkleding géén positief effect heeft op de duur van de rijping van het litteken. Eveneens komt zowel in de literatuur als in de interviews komt naar voren dat drukkleding een belemmering kan zijn bij het uitvoeren van werk en het huishouden. Betreft de neveneffecten zijn overeenkomsten te vinden in de literatuur en de interviews, op het gebied van: •

• •



Dikte van het litteken: In het literatuuronderzoek komt naar voren dat drukkleding ervoor zorgt dat de dikte van het litteken afneemt. Het effect van de drukkleding wordt door geïnterviewden verschillend ervaren. De één merkt dat het littekenweefsel dunner wordt, terwijl de ander geen effect op de dikte van het litteken ziet; Belemmering in het uitvoeren van activiteiten; Neveneffecten: Zowel binnen de literatuur als de interviews komt naar voren dat het dragen van drukkleding de volgende neveneffecten kan veroorzaken: jeuk, huiduitslag, huidirritaties, blaarvorming, knellen van drukkleding en warm om te dragen.



7

‘Onder Druk’

1.4

Slotconclusie

Literatuuronderzoek In totaal zijn zestien artikelen geselecteerd, die als basis zijn gebruikt bij de resultatenbeschrijving van het literatuurondezoek. Uit de onderzoeken komt naar voren dat drukkleding waarschijnlijk effect heeft op cellulair niveau, op de dikte van het litteken en de elasticiteit van de huid. Op de duur van de rijping van het litteken werd geen effect gevonden. Echter alle artikelen zijn zeer voorzichtig met hun conclusies. Naar aanleiding van het literatuuronderzoek blijven vragen open op de volgende punten: • • • • •

Wat is op langere termijn het verschil tussen patiënten met hypertrofische littekens die wel drukkleding hebben gedragen en patiënten die geen drukkleding hebben gedragen? Wat is het effect van gezichtsmasker op de ontwikkeling van het gebit en skelet van kinderen en volwassenen? Welke mogelijkheden zijn beschikbaar voor een effectieve behandeling van hypertrofische littekens in het gezicht? Hoeveel druk moet zich onder de drukkleding ontwikkelen om een significante verbetering van het littekenweefsel te bewerkstelligen? Hoeveel uur per dag moet de drukkleding gedragen worden om een effectieve behandeling te geven? Bestaat er verschil tussen mensen die de drukkleding 23 uur per dag dragen en mensen die dit bijvoorbeeld 15 uur per dag doen?

Vanuit het onderzoek van Johnson, et al. (1994) kunnen de volgende technieken voor het verhogen van de therapietrouw worden gehanteerd: het tonen van foto’s van hoe de huid eruit komt te zien, lotgenotencontact, demonstraties van het gebruik van de drukkleding, het aanbrengen van wijzigingen aan de drukkleding, meer schriftelijke informatie, meer contact met professionals, het tonen van video’s, het geven van lessen en psychologische ondersteuning. Patiëntenonderzoek De ervaringen van brandwondenpatiënten, bij het dragen van drukkleding tijdens het dagelijks leven, zijn in kaart gebracht. Het effect van de drukkleding wordt door de geïnterviewden verschillend ervaren. Inventarisatie heeft plaatsgevonden op het gebied van: • Drukkleding in het dagelijks leven, hoe gaat dat? (Invloed op het dagelijks leven) • Hoe zit dat nu, zo’n pak? (Draagcomfort) • Als je er maar profijt van hebt (Neveneffecten) • Het slijt wel snel door al dat wassen (Onderhoud en duurzaamheid) • In de zomer is het echt warm! (Zomermaanden) • Weinig tijd om echt goed vragen te stellen (Ervaringen met betrekking tot de behandeling)

Op het gebied van het patiëntenonderzoek kunnen enkele aandachtspunten worden gegeven. Brandwondenpatiënten die drukkleding gebruiken geven aan meer behoefte te hebben aan sociale ondersteuning. Vooral geïnterviewden die handschoenen dragen geven aan dat zij het als lastig ervaren dat ze veel zelf moeten uitzoeken in het dagelijks leven. Daarnaast blijken de handschoenen glad te zijn. Nadere informatie kan worden ingewonnen door het uitvoeren van een groot onderzoek. Daarna is het mogelijk uitspraken te doen die voor de meeste mensen uit de populatie gelden.





8

‘Onder Druk’

2.

De onderzoeksopzet

Dit hoofdstuk geeft de onderzoeksopzet van het literatuuronderzoek weer. Vanuit de doelstelling en onderzoeksvraag staat beschreven op welke wijze de literatuur gezocht, geselecteerd en beoordeeld wordt.

2.1

De doelstelling & onderzoeksvraag

De doelstelling van het literatuuronderzoek wordt als volgt beschreven: ‘Het in kaart brengen, beoordelen en analyseren van internationale wetenschappelijke onderzoeksresultaten, welke gepubliceerd zijn vanaf 1990, over het effect van drukkleding op hypertrofisch littekenweefsel bij brandwondenpatiënten’. Vanuit deze doelstelling is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: ‘Wat zijn de internationale wetenschappelijke onderzoeksresultaten, gepubliceerd vanaf 1990, over het effect van de behandeling met drukkleding bij brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel?’ In dit literatuuronderzoek wordt gekeken naar het effect van de drukkleding op de pigmentatie, dikte/ hoogte, doorbloeding, soepelheid, pijn en jeuk van het litteken. Tevens wordt gekeken naar artikelen op het gebied van neveneffecten van de drukkleding, verschillende soorten drukkleding, therapietrouw en ervaringen van mensen met het dragen van drukkleding. Zie voor de attenderende begrippen behorende bij het literatuuronderzoek bijlage I. Binnen dit onderzoek wordt gezocht naar wetenschappelijke onderzoeksresultaten die betrekking hebben op het effect van drukkleding op hypertrofisch littekenweefsel bij brandwondenpatiënten. De kennis vanuit dit literatuuronderzoek wordt gebruikt binnen het onderzoek behorende bij het patiëntenonderzoek.

2.2

Relevantie van het literatuuronderzoek

Relevantie voor de opdrachtgever De opdrachtgever wil door middel van dit literatuuronderzoek meer inzicht krijgen in de internationale (wetenschappelijke) onderzoeksresultaten van het effect van drukkleding op hypertrofisch littekenweefsel bij brandwondenpatiënten. De opdrachtgever wil met de verworven informatie en kennis de kwaliteit van de geboden behandeling aan brandwondenpatiënten verbeteren en waarborgen. Wanneer vanuit de internationale (wetenschappelijke) onderzoeksresultaten blijkt dat drukkleding een positief effect heeft op hypertrofisch littekenweefsel bij brandwondenpatiënten, kunnen deze resultaten gebruikt worden bij de motivatie van therapie met drukkleding. Het Rode Kruis Ziekenhuis is een kenniscentrum op het gebied van de behandeling van brandwonden. De gebruikte behandelmethoden dienen wetenschappelijk onderbouwd te zijn. Het literatuuronderzoek kan bijdragen aan dit streven. Relevantie voor de (toekomstige)patiënten Door het uitvoeren van dit onderzoek wordt wetenschappelijk bewijsmateriaal in kaart gebracht over het effect van drukkleding op hypertrofisch littekenweefsel. De uitkomsten kunnen invloed hebben op de wijze van behandelen van brandwondenpatiënten nu en in de toekomst.





9

‘Onder Druk’

Relevantie voor de professionalisering van het beroep ergotherapie Het uitvoeren van dit onderzoek draagt bij aan het professionaliseren van het beroep ergotherapie. Ergotherapie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met drukkleding. Door het uitvoeren van dit literatuuronderzoek kan wetenschappelijk bewijsmateriaal worden verzameld over het effect van drukkleding op hypertrofisch littekenweefsel. Wetenschappelijke relevantie Door het uitvoeren van dit onderzoek wordt meer informatie verkregen over internationale (wetenschappelijke) onderzoeksresultaten gericht op het effect van drukkleding op hypertrofisch littekenweefsel bij brandwondenpatiënten. De verkregen inzichten kunnen bijdragen aan het verbeteren van de behandeling van brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel. De beoordeling en analyse van deze wetenschappelijke onderzoeksresultaten kunnen bijdragen aan het evidence based behandelen van brandwondenpatiënten.

2.3

Dataverzamelingsmethode

Binnen het literatuuronderzoek worden internationale wetenschappelijke onderzoeksresultaten over het effect van drukkleding op hypertrofisch littekenweefsel bij brandwondenpatiënten in kaart gebracht, beoordeeld en geanalyseerd. Voor het opstellen van de onderzoeksvraag wordt gebruik gemaakt van het PICO-systeem. Binnen de onderzoeksvraag komen de volgende onderwerpen aan bod: P : Patient I : Intervention C : Comparison O : Outcome (Offringa, Assendelft, & Scholten, 2000)

Binnen de onderzoeksvraag wordt de ‘comparison’ uitgelegd als brandwondenpatiënten die geen drukkleding dragen. De vraag is of dit voorkomt omdat het niet ethisch verantwoord is om een patiënt de behandeling met drukkleding te onthouden. Hierdoor wordt de ‘comparison’ niet binnen de onderzoeksvraag opgenomen. Vanuit dit PI(C)O-systeem is de huidige onderzoeksvraag, welke tevens onderzoeksvraag is voor het vinden van wetenschappelijke artikelen, geformuleerd. Omdat binnen dit literatuuronderzoek wordt gezocht naar internationale onderzoeksresultaten, wordt gebruik gemaakt van de onderstaande Engelstalige vertaling van de onderzoeksvraag: ‘What are the international scientific research results, published from 1990, about the effect of therapy with pressure garments worn by burn patients with hypertrophic scarring?’ Binnen dit literatuuronderzoek wordt alleen gezocht naar onderzoeksresultaten geschreven in het Nederlands, Engels en Duits. Dit omdat het projectteam niet over de vaardigheden beschikt om andere talen te lezen. Bij het zoeken naar de artikelen wordt gebruik gemaakt van internet. In bijlage IV staat beschreven welke zoektermen en zoekstrategie worden gehanteerd. Op systematische wijze worden de genoemde internetsites bekeken om artikelen over onderzoeksresultaten te verwerven.




Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk 10

‘Onder Druk’

2.4

Informatie verwerking & analyse

De gevonden artikelen worden aan twee beoordelingsronden onderworpen. In de eerste ronde worden de artikelen beoordeeld op methodologische kwaliteit. Dit wordt gedaan aan de hand van het ‘Formulier voor het scoren van methodologische kwaliteit’ van dr. M. W. van Tulder. Dit formulier is te vinden in bijlage V. De volgende inclusiecriteria zijn opgesteld om te bepalen of het artikel door mag naar de derde ronde. •

Per categorie moet minimaal van de vragen met een ‘ja’ zijn beantwoord. De artikelen die aan dit criterium voldoen gaan door naar de volgende beoordelingsronde. De belangrijkste thema’s van het formulier van Van Tulder zijn binnen dit onderzoek: o Eén onderzoeksgroep: - Patientselection; - Intervention (voornamelijk A2 & A3. A4 is voor de beoordelaars moeilijk te beslissen); - Outcome measurement (voornamelijk A5, A7 & A10. A8 is voor het projectteam moeilijk te beslissen. Bij A9 staat niet vermeld wat onder korte- en langetermijn wordt verstaan);

o

- Statistics. Twee onderzoeksgroepen: - Patientselection; Interventions (voornamelijk B4, B5, B6 & B8. B7 is voor de beoordelaars moeilijk te beslissen);

- Outcome measurement ( voornamelijk B9, B11 & B14. B10 & B11 zijn voor de beoordelaars moeilijk te beslissen. Bij B13 staat niet vermeld wat onder korte- en langetermijn wordt verstaan);

- Statistics. (Van Tulder, et al., 1997)

Wanneer de artikelen niet geheel aan de bovenstaande criteria voldoen, wordt bekeken of het artikel een toevoegende waarde heeft. Wanneer hier een positief antwoord op luidt, gaat het artikel door naar de tweede ronde. Naast de beoordelingsronde met behulp van het formulier van Van Tulder zijn tevens inhoudelijke inclusiecriteria opgesteld. Als een artikel aan één van de onderstaande criteria voldoet wordt hij geselecteerd voor de derde beoordelingsronde. • Binnen het artikel wordt beschreven wat voor effect drukkleding heeft op: o De dikte/ hoogte van het (hypertrofisch) litteken; o De soepelheid van het (hypertrofisch) litteken; o De doorbloeding van het (hypertrofisch) litteken; o De pijn van het (hypertrofisch) litteken; o De jeuk van het (hypertrofisch) litteken. o Binnen het artikel wordt beschreven wat positieve en negatieve neveneffecten van drukkleding kunnen zijn; o Binnen het artikel wordt beschreven wat het effect van verschillende soorten drukkleding is; o Binnen het artikel wordt beschreven wat de therapietrouw van de patiënten is; o Binnen het artikel wordt beschreven wat de ervaringen van de patiënten zijn met het dragen van de drukkleding. De tweede beoordelingsronde bestaat uit het analyseren van de artikelen met behulp van het ‘Critical Review Form for Quantitative Studies’ (www-fhs.mcmaster.ca). Dit formulier is zichtbaar in bijlage VI.





‘Onder Druk’

2.5

Zoeken naar artikelen

De werkwijze beschreven binnen paragraaf 2.3 is in uitvoering gebracht. De zoektermen welke voorafgaand aan het zoeken waren opgesteld, zijn binnen de verschillende internetsites ingevoerd. Vanuit deze zoekactie zijn in totaal zevenenvijftig artikelen over onderzoeksresultaten gevonden. Van deze zevenenvijftig waren dertien artikelen niet te vinden of te bestellen. De titels van deze artikelen zijn opgenomen in bijlage VII.

2.6

Beoordelen en selecteren van de artikelen

De overgebleven vierenveertig artikelen zijn met behulp van het ‘Formulier voor het scoren van methodologische kwaliteit’ van dr. van Tulder beoordeeld. De selectie voor de tweede beoordelingsronde is uitgevoerd op basis van de inclusiecriteria beschreven binnen paragraaf 2.4. De tweede beoordelingsronde bestaat uit het beoordelen van de artikelen aan de hand van het ‘Critical Review Form for Quantitative Studies’. Sommige vragen van het ‘Critical Review Form for Quantitative Studies’ zijn door de beoordelaars niet beantwoord. Dit heeft betrekking op de volgende vragen: • Was the sample size justified?; • Were the outcome measures valid?; • Were the analysis method(s) appropriate?. (www-fhs.mcmaster.ca)

De reden hiervoor is dat de beoordelaars niet genoeg kennis hebben op dit gebied om een juist antwoord op deze vragen te geven. Na het invullen van het ‘Critical Review Form for Quantitative Studies’ zijn de volgende inclusiecriteria gevormd om te bepalen welke artikelen worden gebruikt binnen de resultatenbeschrijving van het literatuuronderzoek. • • • •

Binnen het artikel is het doel beschreven van het onderzoek duidelijk beschreven; De resultaten worden weergegeven in termen van significantie; De inhoud van het artikel is gericht op het effect van drukkleding op de huid; Het artikel bevat een literatuurlijst.

Binnen bijlage VIII is zichtbaar welke scores de vierenveertig artikelen hebben ontvangen en binnen welk groepen de artikelen zijn ingedeeld.





‘Onder Druk’

3.

Resultatenbeschrijving van het literatuuronderzoek

Binnen dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek naar internationale wetenschappelijke literatuur weergegeven en met elkaar vergeleken. Vanuit deze resultaten wordt een conclusie beschreven. Termen welke gebruikt zijn binnen dit hoofdstuk kunnen worden opgezocht in de algemene begrippenlijst in bijlagen III. Druktherapie is een veel gebruikte methode bij de behandeling van hypertrofische littekens ten gevolge van brandwonden. Voor het toedienen van deze therapie zijn in de loop van de jaren veel verschillende soorten drukkleding ontwikkeld. Ingesprongen teksten zijn passages die zoveel mogelijk letterlijk vertaald zijn vanuit de artikelen.

3.1

Resultaten van het zoeken naar artikelen

Na de eerste beoordelingsronde zijn in totaal tweeëntwintig artikelen geselecteerd die door zijn gegaan naar de tweede beoordelingsronde. Na deze beoordelingsronde zijn zes artikelen afgevallen. De overgebleven zestien artikelen zijn, naar aanleiding van de criteria genoemd in paragraaf 2.4, verdeeld in twee groepen. De eerste groep bestaat uit artikelen met de hoogste waardering en zijn gebruikt als basis voor de resultatenbeschrijving van het literatuuronderzoek. De tweede groep bestaat uit artikelen met een wat lagere waardering. Beide groepen zijn gebruikt bij het schrijven van de resultaatbeschrijving van het literatuuronderzoek. Artikelen opgenomen in de eerste groep hebben betrekking op het effect van drukkleding op cel- en/ of structuurniveau. De artikelen uit de tweede groep gaan over onderzoeksresultaten op het gebied van: • Neveneffecten (jeuk, pijn, bewegingsvrijheid, dagelijks leven); • Tevredenheid van de patiënt; • Effect van gezichtmaskers op de ontwikkeling van het skelet en/of gebit; • Therapietrouw; • Hoeveelheid druk onder de drukkleding. Na selectie van de artikelen met bovenstaande criteria zijn van de tweeëntwintig artikelen: • Zes geselecteerd voor groep 1 (27%); • Tien geselecteerd voor groep 2 (46%); • Zes artikelen afgevallen (27%). Van groep 1 zijn in totaal vier van de zes artikelen (66,7 %) geschreven na 1996. Bij groep 2 is dit vier van de tien artikelen (40%). Binnen de volgende paragrafen worden de resultaten van de verschillende gevonden onderzoeken uiteen gezet. Tevens worden onderzoeken die zijn uitgevoerd op vergelijkbaar niveau met elkaar vergeleken.





‘Onder Druk’

3.2

Effect op cellulair niveau

Er zijn twee onderzoeken uitgevoerd gericht op dit onderwerp. Vanuit deze onderzoeken wordt geconcludeerd dat drukkleding effect heeft op cellulair niveau. Costa, et al. (1999) hebben een onderzoek uitgevoerd waarbij verschillende stoffen en structuren in en onder de huid onderzocht zijn, zoals fibrine, elastine en de productie van áSM actine-expressing myofibroblasten. Deze zijn verantwoordelijk voor de opbouw van de extracellulaire matrix. De extracellulaire matrix zorg voor de samenhang van weefsels. Daarnaast zijn de modificaties op het gebied van de dermale-epidermale verbinding en de aanwezigheid van apoptosis (Het proces dat voor de uiteindelijke afbraak en verwijdering van de cel zorgt noemt men "apoptosis". (http://145.18.167.17/Propedeuse/Core/00/09/620.html)) in kaart gebracht. Het onderzoek leverde de volgende resultaten op: Proteïne

Normale huid

Niet behandeld litteken

Behandeld litteken

Fibrine Kanderlaarvormig patroon

Aangetroffen

Niet aangetroffen

Huid (dermis)

Aangetroffen (fijne gekrulde vezels)

Elastine (dermis)

Aangetroffen (specifieke vezels)

Aangetroffen (gefragmenteerde vezels) Aangetroffen (anders van vorm)

Aangetroffen (verstoorde ordening) Aangetroffen (smalle vezels)

Aangetroffen Niet aangetroffen Aangetroffen

Aangetroffen Aangetroffen Aangetroffen

Aangetroffen Niet aangetroffen Aangetroffen

niet aangetroffen

Grote hoeveelheden

Niet aangetroffen

Tenascin Oppervlakkige huid en rond de bloedvaten Huid (dermis) Laminin type lV en Vll collageen á-actine in myofibroblasten in glad spier weefsel

Aangetroffen (korte en dunne vezels)

De conclusie van het onderzoek luidt als volgt: de behandeling van brandwonden met drukkleding veroorzaakt reorganisatie van de extracellulaire matrix en apoptosis in fibroblasten en cellen van de bloedvaten. De druk beïnvloedt de vermindering van celvorming op een manier die gelijk is aan de laatste fase van normale wondheling (Costa, et al., 1999). In tegenstelling tot Costa et al. (1999) hebben Reno, Grazianetti en Cannas (2000) hun onderzoek gericht op één specifieke stof, genaamd PGE 2 (een immuno-regulator prostaglandine). Dit is een op een hormoon gelijkende stof die in hogere mate in het lichaam aanwezig is na het ontstaan van brandwonden. PGE 2 is betrokken bij veranderingen van de bloedvaten en een tekort aan bloed in de huid na beschadiging. Het heeft een rol in het vasthouden van collageen en is verantwoordelijk voor het opnieuw opbouwen van extracellulaire matrix. PGE2 heeft een regulerende rol in de vorming van littekens. In een aantal experimentele onderzoeken is aangetoond dat mechanische druk de PGE2 aanmaak kan verhogen.





‘Onder Druk’

Uit dit onderzoek komen de volgende resultaten naar voren: Na 4 uur Normaal litteken zonder druk Niet actief hypertrofisch litteken zonder druk Actief hypertrofisch litteken zonder druk Normaal litteken met druk Niet actief hypertrofisch litteken met druk Actief hypertrofisch litteken met druk

Na 24 uur Significante toename PGE2

Geen meetbare toename

PGE2 sterk toegenomen

Wel toename maar significant lager als bij normaal littekenweefsel Wel toename maar significant lager als bij normaal littekenweefsel PGE2 even hoog als controle groep

Toename begon na vier uur Toename begon na vier uur

7.2 keer zo groot als zonder druk, maar niet zo groot als normaal littekenweefsel 5.88 keer zo groot als zonder druk, maar niet zo groot als normaal littekenweefsel

Geen meetbare toename

Uit dit onderzoek komt naar voren dat bij hypertrofisch littekenweefsel minder PGE2 aanwezig is en daardoor is de regulerende werking van deze stof minder. Drukkleding verhoogt de afgifte van PGE 2 in het weefsel en zodoende een gerechtvaardigd middel kan zijn voor het behandelen van hypertrofische littekens. (Reno, Grazianetti, & Cannas, 2000) Reno, et al. (2000) en Costa et al. (1999) komen met totaal verschillende onderzoeken tot dezelfde conclusie, namelijk dat drukkleding een positief effect heeft op cellulair niveau.

3.3

Effect op het niveau van de huidstructuur

In totaal zijn drie onderzoeken op het gebied van het effect op de huid door de beoordelingsronden heen gekomen. Binnen deze onderzoeken wordt gekeken naar het effect van druk op de elasticiteit en de dikte van het litteken. De resultaten van het onderzoek van Fournier en Priérard (2000) suggereren dat druk op hypertrofische littekens een verhoogde elasticiteit van de huid tot gevolg heeft. Uit de resultaten blijkt dat de opzwelling van de huid afneemt tijdens druktherapie. Deze afname van de zwelling verliep sneller dan dat de elasticiteit groter werd (Fournier & Priérard, 2000). De conclusie dat druktherapie waarschijnlijk ervoor zorgt dat de processen die in de huid plaatsvinden effectief beïnvloed worden, ondersteund de conclusies van de onderzoeken van Reno, et al (2000) en Costa, et al (1999). In twee onderzoeken wordt gebruik gemaakt van ultrasound (ultrageluid) metingen om de dikte van het litteken te bepalen. De onderzoeken bevestigen dat hypertrofische littekens ontstaan door een toename van de dikte van het litteken. In het begin neemt de littekendikte exponentieel toe, zelfs met het dragen van drukkleding. Bij het dragen van drukkleding wordt anderhalf jaar na de verwonding een plateau bereikt en neemt de dikte geleidelijk af over de volgende twee jaar. Daarom moet de drukkleding minimaal 18 maanden gedragen worden. De doorbloeding van het litteken neemt af naarmate de rijping vordert (Cheng, et al., 2001). Het afnemen van de hoogte van het litteken na druktherapie is het gevolg van afname van de dikte van het litteken en niet van het in de diepte weggedrukt worden van het litteken. Na het stoppen met de druktherapie vindt geen afname van de dikte van het litteken meer plaats (Hambelton, Shakespeare, & Pratt, 1992).





‘Onder Druk’

3.4

Neveneffecten van drukkleding

Binnen deze paragraaf worden verschillende neveneffecten van drukkleding beschreven. In een onderzoek van Stewart, et al. (2000) wordt de perceptie van therapeuten en patiënten vergeleken. De volgende neveneffecten van drukkleding aangegeven: • Jeuk (100%); • Huiduitslag (39%); • Huidnecrose (39%); • Huidirritaties (30%); • Blaren (26%); • Warm om te dragen (79%); • Frictie tussen de huid en de drukkleding (52%). (Stewart, Bhagwanjee, Mbakaza & Binase, 2000)

Ward, et al. (1992) hebben onderzoek gedaan naar de invloed van drukkleding op de bewegingsuitslagen die gemaakt kunnen worden in de gewrichten. Hoewel patiënten regelmatig aangeven het gevoel hebben minder makkelijk te bewegen, kwam uit het onderzoek naar voren dat bij 35% van de gewrichten geen verandering te meten was in de bewegingsuitslagen. Bij 32,5% werd een toegenomen bewegingsuitslag gemeten en bij 32,5% van de gewrichten werd een afgenomen bewegingsuitslag gezien. Op de vraag of het bewegen met drukkleding aan anders voelde gaven vijf mensen aan dat dit niet zo was, vier mensen gaven aan makkelijker te bewegen, vier mensen gaven aan dat de drukkleding steun gaf maar de bewegingen wel beperkten en vier mensen gaven aan dat ze zich beperkt voelden. Uit dit onderzoek kwam als conclusie naar voren dat men geen voorspelling kan doen over de veranderingen in de bewegingsmogelijkheden van mensen die drukkleding dragen. De uitslagen illustreren dat, hoewel er in sommige gevallen effecten op de gewrichtsuitslagen gemeten worden, de perceptie van de patiënt evenveel invloed heeft op de mogelijkheid tot bewegen (Ward, Hayes-Lundy, Reddy, Brockway & Mills, 1992).

Cheng, et al. (1996) hebben in Hong Kong een onderzoek uitgevoerd naar de tevredenheid van de patiënten. Over de neveneffecten van het dragen van de drukkleding wordt door de respondenten het volgende aangegeven: Een significant deel van respondenten vindt het dragen van de drukkleding oncomfortabel. Van alle vervelende procedures die bij het dragen van drukkleding horen, is de lage acceptatie van het dragen van de drukkleding voor 24 uur het meest belangrijk. Daarnaast hindert het materiaal de mobiliteit. 17 % van de respondenten vindt het dragen van de drukkleding onacceptabel. Het heeft een grote invloed op hun sociale leven en de ontspanning (Cheng et al, 1996).

3.5

Therapietrouw

Therapietrouw is een veel onderzocht aspect. Onder therapietrouw wordt verstaan de mate waarin de patiënt zich houdt aan de voorgeschreven therapie. Kealey, et al. (1990) hebben een vergelijkend onderzoek gedaan naar Tubigrip en Jobst. Het resultaat van dit onderzoek toont dat er een significant verschil is in de therapietrouw van mensen die Jobst dragen en mensen die Tubigrip droegen. 31% van de mensen die Jobst droegen waren niet therapietrouw. In de Tubigrip groep was dit 8,5% (Kealey, Jensen, Laubenthal, & Lewis, 1990).





‘Onder Druk’

Williams, Knapp en Wallen (1998) deden een onderzoek naar de therapietrouw en komen hierbij tot de conclusie dat 84% van de patiënten de drukkleding 23 uur per dag droeg. (Williams, Knapp, & Wallen, 1998)

Johnson, et al. (1994) komen in hun onderzoek tot de conclusie dat slechts 41% van de mensen zich houdt aan de voorgeschreven regel om de drukkleding 23 uur per dag te dragen (Johnson, Greenspan, Georgia, Willibald, & Goodwin, 1994). De resultaten van deze onderzoeken laten uiteenlopend percentages zien van mensen die zich houden aan de voorschriften voor druktherapie. Verschillende redenen voor het niet dragen van drukkleding worden aangegeven. Het ene onderzoek zegt dat patiënten de drukkleding niet continu dragen vanwege een oncomfortabel gevoel ’s nachts of vanwege sociale/ andere redenen (Williams, Knapp & Wallen, 1998). Een ander onderzoek geeft aan dat de locatie van het litteken invloed heeft op de therapietrouw. Daarnaast worden de volgende redenen genoemd: pijn, problemen met de kleding, warmte, activiteiten niet goed uit kunnen voeren, onderhoud van de drukkleding, cosmetische redenen, te weinig draagcomfort en het idee dat de kleding niet nodig is. Tevens zou het inkomen en de TBSA invloed hebben op de therapietrouw (Johnson, et al., 1994). Cheng (1996) geeft in zijn onderzoek de volgende verklaring waarom patiënten niet therapietrouw zijn. Een significant deel van patiënten vindt het dragen van de drukkleding oncomfortabel, het hindert de mobiliteit en heeft een grote invloed op het sociale leven en de ontspanning (Cheng, et al., 1996). Mogelijkheden om de therapietrouw te vergroten worden genoemd in het artikel van Johnson, et al. (1994). Te weten het tonen van foto’s van hoe de huid eruit komt te zien, lotgenotencontact, demonstraties van het gebruik van de drukkleding, het aanbrengen van wijzigingen aan de drukkleding, meer schriftelijke informatie, meer contact met professionals, het tonen van video’s, het geven van lessen en psychologische ondersteuning (Johnson, Greenspan, Georgia, Willibald & Goodwin, 1994).

3.6

Ontwikkeling van druk onder de drukkleding

Sawada (1993) heeft een onderzoek gedaan naar de hoeveelheid druk die ontwikkeld wordt onder de drukkleding. Hierbij zijn een spons en plaatjes gebruikt om de druk te verhogen. Geconcludeerd wordt dat met een spons en plastic plaatje onder de drukkleding kan de gewenste druk het beste benaderd worden (Sawada, 1993).

3.7

Invloed van drukkleding op de ontwikkeling van het gebit en het skelet.

Fricke, et al. (1999) hebben een onderzoek uitgevoerd onder zes kinderen met brandwonden in het gezicht. Tijdens de behandeling met drukkleding in het gezicht vonden veranderingen plaats in de ontwikkeling van het gebit en het skelet van de kinderen. Na het beëindigen van de behandeling verliep de ontwikkeling meer normaal, maar veranderingen in de ontwikkeling van het gezicht waren blijvend (Fricke, et al., 1999).





‘Onder Druk’

3.8

Effect van het gebruik van een speciaal neusmasker

Ward, Reddy, Hayes-Lundy, Brockway, Saffle en Schnelby (1991) hebben onderzoek gedaan naar het effect van het gebruik van een speciaal neusmasker. Het gebruikte neusmasker is een semi-rigide mal bekleed met hard thermoplastisch materiaal. Deze mal wordt om de neus gezet en in combinatie met een elastisch masker gedragen. Door het gebruik van dit neusmasker wordt de neusbrug niet plat gedrukt en kan een betere vorm van het gezicht worden behouden. De vleugels van het neusmasker geven druk onder de oogleden. Het neusmasker geeft druk op plaatsen waar door elastische drukmaskers geen druk kan worden uitgeoefend. Het is niet mogelijk een definitieve succesuitspraak te geven van het neusmasker. Zowel elastische maskers als rigide transparante maskers leveren een bijdrage aan het controleren van hypertrofisch littekenweefsel in het gezicht na brandwonden. Het neusmasker maakt gebruik van de positieve kanten van beide systemen om druk te geven op het littekenweefsel (Ward, et al., 1991).

3.9

Klinisch oordeel van therapeuten over gezichtsmaskers

Gallagher, et al. (1990) hebben een onderzoek uitgevoerd waarin ze een vergelijking hebben gemaakt tussen de verschillende soorten drukkleding voor het gezicht. Het Jobskin gezichtsmasker wordt het meest gebruikt en krijgt de beste resultaten vanuit de enquête (Gallanger, Goldfarb, Slater & Rogosky-Grassie, 1990).





‘Onder Druk’

3.10

Conclusie

Voor alle duidelijkheid wordt nogmaals de onderzoeksvraag behorende bij het literatuuronderzoek bescheven: ‘Wat zijn de internationale wetenschappelijke onderzoeksresultaten, gepubliceerd vanaf 1990, over het effect van de behandeling met drukkleding bij brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel?’ Het is moeilijk om een conclusie te trekken uit de verschillende artikelen, omdat deze op heel verschillende aspecten rond de drukkleding ingaan. In het algemeen is geen eenduidig antwoord te geven op de vraag of drukkleding effectief is of niet. Dit is wel mogelijk op verschillende specifieke gebieden. De artikelen over het effect van drukkleding op cellulair niveau en op het niveau van de huidstructuur zijn over het algemeen positief. Uit deze artikelen komt naar voren dat drukkleding een positief effect heeft op de organisatie van de extracellulaire matrix en de apoptosis in fibroblasten en cellen van de bloedvaten. (Costa et al,1999). Tevens zorgt druktherapie voor een verhoogde waarde van PGE2 in het weefsel (Reno et al., 2000) en een afname van de dikte van het litteken. (Fournier & Priérard, 2000; Hambleton, et al., 1992) Gezien de resultaten van het onderzoek van Chang kan geconcludeerd worden dat drukkleding geen positief effect heeft op de duur van de rijping van het litteken (Chang et al., 1995).

In twee artikelen worden diverse neveneffecten genoemd, te weten: jeuk, huiduitslag, huidnecrose, huidirritaties, blaarvorming, warm om te dragen en frictie tussen de huid en de drukkleding (Stewart, et al., 2000). Ward, et al. (1992) heeft onderzoek gedaan naar het effect van drukkleding op de bewegingsuitslagen van de gewrichten. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat geen voorspelling te doen is over de veranderingen in de bewegingsmogelijkheden van mensen die drukkleding dragen. Bij sommige mensen nam de bewegingsmogelijkheid toe, bij anderen nam hij af of bleef gelijk (Ward, et al., 1992). Therapietrouw is een veel onderzocht aspect. De onderzoeken komen met uiteenlopende conclusies waarin percentages van 6% tot 59% van de mensen worden genoemd die zich niet houden aan de voorgeschreven draagduur van drieëntwintig uur. Redenen voor het niet opvolgen van de voorschriften worden gegeven in een oncomfortabel gevoel ’s nachts of vanwege sociale/ andere redenen (Williams, et al., 1998), de locatie van het litteken, pijn van de brandwonden, problemen met de kleding, warmte, activiteiten niet goed uit kunnen voeren (huishouden boodschappen, hygiëne, vervoer), onderhoud van de drukkleding, cosmetische redenen, te weinig draagcomfort en het idee dat de kleding niet nodig is (Johnson, et al., 1994). Binnen een van de onderzoeken wordt aangegeven dat 17 % van de patiënten het dragen van de drukkleding onacceptabel vindt omdat het een te grote invloed heeft op het sociale leven en de ontspanning (Cheng, et al., 1996). Voor het verhogen van de therapietrouw kan gebruik worden gemaakt van de technieken genoemd in het artikel van Johnson, et al. (1994). Verder zijn artikelen gevonden die aangeven dat met een spons en plastic plaatjes onder de drukkleding de gewenste druk het beste benaderd kan worden (Sawada, 1993), gezichtsmaskers een negatief effect kunnen hebben op de ontwikkeling van het gebit en skelet van kinderen (Fricke, et al., 1999) en dat het gebruik van een speciaal neusmasker de neus minder plat duwt, maar dat vanwege de individuele verschillen bij het krijgen van hypertrofisch littekenweefsel het moeilijk is om een definitieve succesuitspraak te geven van het neusmasker (Ward, et al., 1992).





‘Onder Druk’

4.

Discussie literatuuronderzoek

In dit hoofdstuk worden kort de discussiepunten op het gebied van de methodiek van het literatuuronderzoek uiteen gezet. Vooraf werd gezegd dat over het algemeen weinig literatuur te vinden is over de behandeling van brandwondenpatiënten met drukkleding. Daarom waren de verwachtingen over het resultaat laag. In de loop van het onderzoek werd duidelijk dat het erg moeilijk is om voldoende recente literatuur te vinden. In eerste instantie was als doel gesteld om literatuur te gebruiken van maximaal vijf jaar oud, zodat het verslag zou bestaan uit een beschrijving van de meest recente literatuur. Besloten is om literatuur te gebruiken vanaf 1990, zodat meer artikelen over de behandeling met drukkleding beoordeeld konden worden. Een aantal artikelen waren niet verkrijgbaar, waardoor minder resultaten beschreven konden worden. Na afloop van de beoordelingsronden bleek dat zestien artikelen geschikt waren voor uitwerking binnen het verslag. Dit is meer dan verwacht werd. Door middel van informatie van het internet en het gebruik van boeken en woordenboeken heeft verdieping plaatsgevonden in de medische termen beschreven binnen de artikelen. Deze verdieping heeft ervoor gezord dat de artikelen goed zijn begrepen en een adequate resultaatbescfhijving heeft plaatsgevonden. Door middel van de beoordeling met Van Tulder en de MC-masters review form is een zeer uitgebreide beoordeling van de artikelen gedaan. Het beoordelingsformulier van dr. van Tulder was bruikbaar voor de eerste selectie van de artikelen. De beoordeling door middel van het MC-master review form is bruikbaar gebleken tijdens de resultaten-beschrijving van het onderzoek. Door middel van beide beoordelingsformulieren was het mogelijk om een gefundeerde keuze te maken welke artikelen voldoende en welke artikelen onvoldoende kwaliteit bezaten om gebruikt te worden binnen het onderzoek. In de diverse artikelen worden onderzoeken beschreven waarin veel verschillende aspecten van het effect van drukkleding op hypertrofische littekens onderzocht zijn. Dit leidt er toe dat het lastig is om een vergelijking te maken tussen de verschillende artikelen en tot een conclusie te komen of de artikelen het met elkaar eens zijn over de effectiviteit van drukkleding.





‘Onder Druk’

5.

Onderzoeksopzet

Dit hoofdstuk beschrijft de opzet van het patiëntenonderzoek. Vanuit de doelstelling en onderzoeksvraag staat beschreven op welke wijze de respondenten geworven worden en hoe de dataverzameling, -verwerking en -analyse plaatsvindt.

5.1

Doelstelling & onderzoeksvraag

De doelstelling van het patiëntenonderzoek luidt als volgt: ‘Inventarisatie en analyse van ervaringen in het algemeen en tijdens de zomermaanden van 22 geïnterviewde brandwondenpatiënten, in de leeftijd van 18 en 60 jaar met hypertrofisch littekenweefsel welke worden behandeld met drukkleding, die de afgelopen anderhalf jaar drukkleding voorgeschreven kregen in Brandwondencentrum Beverwijk.’ Vanuit deze ervaringen worden probleemgebieden geïnventariseerd. Deze probleemgebieden kunnen de ergotherapeuten in de toekomst als aandachtsgebieden gebruiken bij het inventariseren van de wensen en behoeften binnen de individuele behandeling van de patiënt. Vanuit deze doelstelling is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: ‘Hoe ervaren 22 geïnterviewde brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel tussen de 18 en 60 jaar, die de afgelopen anderhalf jaar zijn behandeld in Brandwondencentrum Beverwijk, het dragen van drukkleding bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven in het algemeen en tijdens de zomermaanden?’ In bijlage II worden de attenderende begrippen behorende bij de onderzoeksvraag beschreven. Weinig kennis bestaat over de ervaringen van brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel die drukkleding dragen. Daarom wordt binnen dit onderzoek geïnventariseerd en geanalyseerd wat deze ervaringen zijn. Hierbij wordt gekeken naar overeenkomsten en verschillen binnen deze ervaringen. Praktische problemen welke door de patiënt worden ervaren tijdens het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven vormen bij dit onderzoek het uitgangspunt. Het uitvoeren onderzoek door middel van het afnemen van interviews is een weloverwogen keuze geweest. Besloten is om semi-gestructureerde interviews af te gaan nemen. Dit omdat verwacht wordt dat de respons van enquêtes binnen de zomerperiode laag is. De geschatte respons op een enquête ligt ongeveer even hoog als het aantal personen dat bij een semigestructureerd interview kan worden betrokken. Binnen een semi-gestructureerd interview kan meer worden ingegaan op de ervaringen en het verhaal van de geïnterviewde (Baarda & De Goede, 2001). Om deze reden is besloten een kwalitatief onderzoek uit te voeren. In bijlage IX staan verschillende vormen van dataverzamelingsmethoden met hun voor- en nadelen beschreven.





‘Onder Druk’

5.2

Relevantie van het patiëntenonderzoek

Relevantie voor de opdrachtgever De opdrachtgever wenst door middel van dit onderzoek meer inzicht te krijgen in de ervaringen van brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel welke drukkleding dragen. De opdrachtgever wil de uitkomsten van het onderzoek gebruiken om: • De behandeling beter te laten aansluiten op de wensen en behoeften van de patiënt; • Nieuwe inzichten te verkrijgen in de ervaringen van de patiënten; • Argumenten te verkrijgen die de behandeling met drukkleding ondersteunen. Relevantie voor de (toekomstige) patiënten Door het uitvoeren van dit onderzoek wordt de gelegenheid gegeven aan (ex-)patiënten van het Rode Kruis Ziekenhuis om hun ervaringen op het gebied van het omgaan met drukkleding tijdens het dagelijks leven te uiten. Vanuit deze ervaringen kan worden gekeken hoe de behandeling van brandwondenpatiënten die drukkleding dragen in de toekomst kan worden verbeterd. Relevantie voor de professionalisering van het beroep ergotherapie Het uitvoeren van dit onderzoek draagt bij aan het professionaliseren van het beroep ergotherapie. Met behulp van de ervaringen die naar voren komen tijdens de interviews kan de behandeling in de toekomst verbeterd worden. Wetenschappelijke relevantie Door het uitvoeren van dit onderzoek wordt meer informatie verkregen over de ervaringen van het dragen van drukkleding in het algemeen en tijdens de zomermaanden door brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel. Indien uit de analyse van deze ervaringen blijkt dat de brandwondenpatiënten het dragen van de drukkleding als positief ervaren, kunnen deze resultaten bijdragen aan de motivatie voor het behandelen van brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel met behulp van drukkleding. Maatschappelijke relevantie Indien aan het eind van het gehele onderzoek (deelvragen 1 t/m 4) van Brandwondencentrum Beverwijk voldoende argumenten zijn gevonden voor het gebruik van drukkleding, kunnen deze gebruikt worden in de motivatie bij de onderhandelingen met de ziektekostenverzekeraars.

5.3

Populatie van het brandwondencentrum

De populatie van het Brandwondencentrum Beverwijk is geïnventariseerd over een periode van de afgelopen anderhalf jaar. Als criterium is hiervoor gesteld dat de begindatum van de druktherapie 1 november 2001 is. Dit criterium is gesteld aangezien drukkleding één tot twee jaar wordt gedragen, zodat mogelijke respondenten de drukkleding nog steeds dragen of de behandeling pas sinds kort beëindigd is. De inventarisatie heeft plaatsgevonden door middel van dossierstudie op de afdeling ergotherapie van het Rode Kruis Ziekenhuis.





‘Onder Druk’

Uit de inventarisatie kunnen de volgende conclusies worden getrokken: • De verhouding man: vrouw is 69%: 31%; • 50% van de populatie is jonger dan eenentwintig jaar, de kinderen van nul-tien vormen 40% van de totale populatie; • Het meest gedragen kledingstuk is de handschoen, namelijk 26% van het totale aantal gedragen kledingstukken; • Het tweede meest gedragen kledingstuk is het vest, namelijk 19% van totale aantal gedragen kledingstukken; • 31% van de populatie draagt meerdere drukkledingstukken. In bijlage X staat meer informatie beschreven over de verdeling van de leeftijd en de drukkleding. Binnen dit onderzoek is gekozen om de populatie te laten bestaan uit volwassenen tussen de achttien en zestig jaar. Argumenten voor de keuze van deze respondenten zijn: • De respondenten kunnen zelf hun ervaringen verwoorden en toelichten; • Een deel van de respondenten werkt in het dagelijks leven. Dit is interessant omdat de respondenten op de werkvloer andere activiteiten uitvoeren dan in de thuissituatie en in contact komen met andere mensen; • Een deel van de respondenten heeft kinderen. Bij het verzorgen en opvoeden van kinderen kunnen geheel eigen problemen ervaren worden; • Een deel van de respondenten draagt een combinatie van meerdere kledingstukken. Hierdoor kunnen ervaringen van zowel personen die één kledingstuk dragen als personen die meerdere kledingstukken dragen in kaart worden gebracht; • De grootte van deze populatiegroep is groot genoeg om voldoende respondenten voor het onderzoek te werven. Gezien de grootte van het projectteam is gekozen om vierentwintig personen te interviewen. Uit onderzoek is gebleken dat na het interviewen van vijfentwintig mensen geen nieuwe informatie verworven wordt (Baarda & De Goede, 1997). De volgende inclusiecriteria zijn opgesteld voor het selecteren van de respondenten: • Zijn tussen de leeftijd van 18 en 60 jaar; • Zijn in behandeling (geweest) bij het Brandwondencentrum Beverwijk; • Dragen minimaal één drukkledingstuk; • Wonen in Nederland; • Kunnen de Nederlandse taal verstaan en spreken; • Zijn gestart met druktherapie tussen 1 november 2001 en 17 maart 2003; • Zijn gemotiveerd om mee te werken aan dit onderzoek; • Kunnen de interviewer thuis ontvangen.

5.4

Dataverzamelingsmethode

Voor het verzamelen van data wordt gebruik gemaakt van een semi-gestructureerd interview. Binnen een interview kan in worden gegaan op hetgeen de respondent verteld. De respondent kan zijn/haar verhaal vertellen naar aanleiding van een algemene beginvraag. Vanuit deze vraag wordt bekeken wat de respondent te vertellen heeft over het dragen van drukkleding tijdens het dagelijks leven.





‘Onder Druk’

Het interview vindt plaats bij de respondent thuis. Hiervoor is gekozen omdat de respondent zich het meest vertrouwd voelt in zijn eigen omgeving en een directe koppeling met het Ziekenhuis ontbreekt. Het interview wordt opgenomen met behulp van een cassetterecorder. De ervaringen en/ of probleemgebieden die binnen het onderzoek naar voren komen kunnen door de therapeuten gebruikt worden als aandachtsgebieden in de toekomstige therapie. 5.4.1

Het interviewschema

Voor het afnemen van het interview is een interviewschema opgesteld. Dit interviewschema is staat in bijlage XI. De bijbehorende topic-list is te vinden in bijlage XII. 5.4.2

De pilot-study

Er vinden twee verschillende soorten pilot-study’s plaats. De eerste vindt plaats binnen het projectteam. Hierbij wordt voornamelijk gekeken naar de opbouw en vraagstellingen van het interview. De tweede vindt plaats met de respondenten. Het verkrijgen van een zelfde werkwijze door de verschillende interviewers is het doel van deze pilot. De eerste 6 interviews worden door twee teamleden afgenomen. Een teamlid neemt het interview af, waarbij de ander naderhand feedback geeft. Gestreefd wordt om de tweede pilotstudy’s bij het onderzoek te betrekken. Om te bepalen of de pilots kunnen worden meegerekend zijn de volgende criteria opgesteld: • Het interview is afgenomen door één van de leden van het projectteam, waarbij de ander als observator heeft gefungeerd; • Binnen het interview heeft de respondent de mogelijkheid gekregen om zijn ervaringen met betrekking tot het dragen van de drukkleding tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten uit te spreken; • Binnen het interview heeft de respondent de mogelijkheid gekregen om aanvullingen, aan- of opmerkingen te uitten ten aanzien van de gespreksonderwerpen en de wijze waarop het interview is afgenomen. 5.4.3

Selectie en werving van de respondenten

Tijdens de dossierstudie hebben alle potentiële respondenten een willekeurig nummer gekregen. Naar aanleiding van de inclusiecriteria is een groep van 65 personen samengesteld, welke deel kunnen nemen aan het onderzoek. De respondenten worden willekeurig geselecteerd. Begonnen is met het selecteren van nummer 7 van de lijst. Hierna zijn de verdere respondenten geselecteerd door vier op te tellen bij het beginnummer (7 + 4= 11, 11+4= 15 enz.) (Baarda & De Goede, 1997). De gekozen respondenten worden in een respondentenlijst opgenomen. De wellicht toekomstige respondenten worden geïnformeerd met behulp van een introductiebrief. Hierna worden de respondenten telefonisch benaderd, waarbij hun deelname wordt besproken. De afspraak wordt telefonisch gemaakt en per brief bevestigd. Wanneer een geselecteerde respondent niet wil meewerken aan het interview wordt dit als non-respons aangeduid en wordt doorgegaan met de volgende respondent op de lijst. Wanneer een respondent niet bereikt kan worden telt dit niet als non-respons en wordt wel doorgegaan met de volgende respondent op de lijst. Voor de correspondentie met de respondenten wordt gebruik gemaakt van briefpapier en enveloppen van het Rode Kruis Ziekenhuis.





‘Onder Druk’

5.5

Dataverwerking & data-analyse

Allereerst wordt de informatie vanuit de interviews nagegaan op volledigheid. Door de interviewers wordt het interview letterlijk uitgewerkt. Labels worden toegekend aan (delen van) de teksten die uit de interviews komen. Onderscheid wordt gemaakt in de eigen aantekeningen van de interviewer en de gesproken teksten van de respondent. Het materiaal wordt geordend en geanalyseerd. Voor het ordenen en analyseren van de interviews is gekozen voor het dataverwerking en data-analyse programma ATLAS-ti (www.atlasti.de).

5.6

Werving van de respondenten

Bij het in kaart brengen van het aantal patiënten tussen 1 november 2001 en 17 maart 2003 heeft elke patiënt een willekeurig nummer gekregen. In totaal waren dit honderzevenendertig personen. Van de honderzevenendertig personen voldeden drieënzestig personen aan de inclusiecriteria beschreven in paragraaf 5.3.1. Hierna is door middel van willekeurige selectie bepaald welke personen aangeschreven werden met verzoek tot deelname aan het onderzoek. Omdat vierentwintig personen nodig waren voor het uitvoeren van de interviews, is besloten 35 personen aan te schrijven. In verband met de vakantietijd kon een deel van de aangeschreven personen, in totaal zeven personen, niet bereikt worden. De non-respons in deze ronde van de werving was 25%. Door deze uitslag is besloten een tweede wervingsronde te houden, omdat het aantal respondenten na de eerste ronde eenentwintig was. In de tweede ronde zijn elf personen aangeschreven waarvan zes personen niet bereikbaar waren. De non-respons was 40%. Vanuit de tweede wervingsronde zijn in totaal drie personen geworven, waardoor het aantal respondenten op een totaal van vierentwintig kwam.

5.7

De pilots

Zoals beschreven binnen het interviewschema zijn twee soorten pilots uitgevoerd, één bij medestudenten en één bij de respondenten. 5.7.1

De pilot binnen het projectteam

De pilot binnen het projectteam is goed verlopen. Tijdens deze pilot hebben de leden zich eigen kunnen maken met het interviewschema en verschillende interviewtechnieken. Naar aanleiding van de pilot bij de leden van het projectteam zijn geen wijzigingen aangebracht in het interviewschema. 5.7.2

De pilot bij de respondenten

Er zijn in totaal vier pilots uitgevoerd. Na deze vier pilots was sprake van een gelijke werkwijze en is besloten om de pilots bij het onderzoek te betrekken, naar aanleiding van de criteria beschreven in paragraaf 5.4.2.





‘Onder Druk’

6.

Resultaatbeschrijving patiëntenonderzoek

Dit hoofdstuk beschrijft de uitkomsten van het patiëntenonderzoek. Bij elk thema zijn de bijbehorende ervaringen van de respondenten betrokken.Vanuit de verkregen informatie worden algemene conclusies getrokken.Verschillende citaten vanuit de interviews zijn gebruikt als ondersteuning van hetgeen dat staat beschreven. Wanneer een gedeelte binnen een citaat tussen haakjes staat is dit de vraag/ reactie van de interviewer. De haken zijn gebruikt wanneer een gedeelte van de tekst is weggelaten.

6.1

Kenmerken van de respondenten

De verhouding man:vrouw was binnen de respondenten 18:4. In bijlage XIII wordt getoond welke combinaties drukkleding door de respondenten worden/ werden gedragen. Binnen deze grafiek is zichtbaar dat 72,2% van de respondenten meerdere drukkledingstukken draagt. Vergeleken met de 31% van de gehele populatie patiënten welke tussen 1 november 2001 en 17 maart 2003 drukkleding aangemeten kregen is dit hoog. De leeftijd van de respondenten ligt tussen de tweeëntwintig en drieënvijftig jaar, met een gemiddelde van 37,7 jaar.

6.2

Draagduur van de drukkleding

De geïnterviewden die drukkleding dragen, dragen deze variërend van 16 tot 24 uur per dag.

6.3

Drukkleding in het dagelijks leven, hoe gaat dat?

Zoals uit de titel van dit thema blijkt, wordt binnen deze paragraaf beschreven welke invloed het dragen van drukkleding heeft op het uitvoeren van activiteiten tijdens het dagelijks leven. 6.3.1

De trucendoos wordt geopend

Bij het aantrekken van de drukkleding wordt aangegeven dat dit lastig is om alleen te doen, voornamelijk in het begin. Hierdoor duurt het aankleden ‘s ochtends wat langer. Uit de interviews komt naar voren dat voorzichtigheid geboden is bij het aantrekken van de drukkleding. Wanneer één of beide handen zijn verbrand, wordt gezegd dat door krachtsvermindering het aantrekken van de drukkleding moeilijk verloopt. Het komt dan ook voor dat hierbij hulp nodig is. Dit wordt niet als vervelend ervaren. ‘Wanneer je geen kracht hebt in je handen wordt het lastig, want het is natuurlijk best wel zwaar. Je moet er natuurlijk ook een beetje voorzichtig aan trekken, want als je op een punt heel veel spanning gaat zetten heb je natuurlijk de kans dat je ze kapot trekt. Of inderdaad de huid kapot trekt, dat ligt natuurlijk weer aan de mate van littekenweefsel.’

Door immobiliteit van de armen moet hulp geboden worden bij het aantrekken van de drukkleding. ‘…in het begin was ik niet mobiel genoeg om dat te doen, met douchen en zo had ik ook allemaal hulp nodig, want dan kwam de zorg en die deden dan ook dat pak aan. In het begin deden ze dat met twee man, dat pak aan, dat is wel komisch. M’n armen stonden krom, mijn hele lichaam is verbrand. Het is allemaal heel teer, alles moest heel voorzichtig aangedaan worden […] Om zo’n pak weer aan te krijgen, terwijl je armen al krom staan. Er zaten wondjes op mijn arm, het deed gewoon hartstikke zeer. Ik moest echt door de zure appel heen bijten.’





‘Onder Druk’

Tijdens de interviews wordt vermeld dat trucjes worden gebruikt bij het aantrekken, zoals gebruik maken van de tanden, kleding aantrekken als de huid net is ingesmeerd met crème (als glijmiddel) en een afwashandschoen om de kleding mee aan te trekken (dit vanwege de goede grip van de handschoen). Wanneer zowel mouw als handschoen wordt gedragen, wordt de mouw aangetrokken na de handschoen waardoor de mouw beter over de arm glijdt. Tijdens de toiletgang wordt het dragen van een jumpsuit als onhandig ervaren. Dit omdat deze, ook wanneer er een gat in de broek zit, bij defaecatie moet worden uitgetrokken. Bij verdere persoonlijke verzorging, zoals douchen en tandenpoetsen, dragen geïnterviewden geen drukkleding, omdat dit ’s ochtends gebeurt voordat de schone drukkleding wordt aangetrokken. Het uittrekken van de drukkleding wordt niet als belastend ervaren. 6.3.2

De handen uit de mouwen steken

Verschillende geïnterviewden geven aan geen beperkingen te ervaren met het dragen van hun drukkleding tijdens het werk. Daarentegen komen vanuit degene die handschoenen dragen tijdens het werk wel beperkingen naar voren, met name door mensen die in de zorg, als monteur of in de keuken werken. Hun ervaringen zijn voornamelijk negatief, omdat de handschoenen nat, vies of te warm worden tijdens het douchen van personen, het repareren van machines of werkzaamheden in de keuken. De drukkleding wordt uitgetrokken of er worden plastic handschoenen over de drukkleding aangetrokken. ‘Niet met die drukkleding, nee, ik ben dan monteur en werk veel met mijn handen, wij deden veel revisiewerk en zo […] …vrij smerig werk toch en zo, met olie en vetten en dat gaat niet met die drukkleding.’

Het verschil tussen het dragen van een handschoen van glad- of ruw materiaal komt tijdens de interviews naar voren. De onderstaande citaten ondersteunen dit. De eerste citaat is van een persoon die gladde handschoenen draagt, de tweede draagt ruwe handschoenen: ‘Bij het werken zie ik het dragen van handschoenen toch als een last, want een pen vasthouden is lastig.’ ‘Op mijn werk heb ik er dus geen last van, omdat ik op een kantoor werk. Het dragen van handschoenen is dan op zich geen beperking. Als je puur kijkt naar het dragen van de handschoenen dan heb ik daar op kantoor geen last van.’

6.3.3

Het huishouden, dat is niet te doen met die dingen!

In de interviews is naar voren gekomen dat het uitvoeren van natte werkzaamheden met handschoenen of armkous als lastig wordt ervaren. Wanneer de mogelijkheid bestaat dat de drukkleding nat wordt, wordt deze uitgedaan of plastic huishoudhandschoenen worden over de kleding aangetrokken. ‘Dat is een ellende, op een gegeven moment ging ik een bordje afspoelen en ik vergat dat ik handschoenen aan had en dan heb je natte handschoenen!’

Verder is verteld dat door het dragen van de handschoenen het hanteren van voorwerpen die gebruikt worden tijdens het huishouden, zoals de stofzuiger en het strijkijzer, als hinderlijk wordt ervaren. De gladheid van de handschoen is hierbij als reden aangegeven. ‘Met huishoudelijk werk vond ik het heel moeilijk. Het is ook heel glad. Dat heb ik heel erg naar ervaren. Die handschoen deed ik ook heel gauw uit. De mouw liet ik gewoon de hele tijd aan, maar die handschoen heb ik heel gauw uitgedaan.’





‘Onder Druk’

Het dragen van drukkleding bij het uitvoeren van andere huishoudelijke taken, zoals stoffen en het bereiden van de maaltijd, is door geïnterviewden niet als vervelend aangegeven. Zoals eerder beschreven wordt de drukkleding snel vies, wat ook gebeurd tijdens het uitvoeren van huishoudelijke activiteiten. De handschoenen worden dan ook wel uitgetrokken tijdens het bereiden van de maaltijd. Het wordt als gevaarlijk ervaren om met gladde handschoenen pannen of een vergiet vast te pakken. Wanneer men bang is voor stoom is het vervelend om eten af te gieten. ‘…anders waren ze nog zo snel vies, als je alles moet snijden en zo. Dan kan je als je iets hebt gesneden ook makkelijker de handen wassen, anders werden die dingen weer helemaal nat.’ ‘De grip op je pannen en zo, vond ik ook heel gevaarlijk. Je moet groenten wassen, dan moet je hem weer aan en weer uit. Nee, dat was niks voor mij. […] …want als je een pan ging afgieten, dat gleed en er loopt een klein kind rond, ik vind het gewoon gevaarlijk.’

6.3.4

T-shirt eroverheen en naar de sportschool

Uit de interviews komen diverse ervaringen naar voren op het gebied van sporten. Enerzijds is aangegeven dat de drukkleding als bescherming dient bij contactsporten en gewoon wordt gedragen tijdens het uitvoeren van sporten. Anderzijds is aangegeven dat het dragen van drukkleding tijdens sporten warm is, meer transpiratie optreedt en het niet mogelijk is om een sportbeha onder de drukkleding te dragen. ‘Ja, met sporten. Dat beschermt. […] Ja, want als je je even stootte dan was het stuk natuurlijk. Ik zag het echt als een bescherming. Je voelt je er ook iets zekerder door. […] Voor je eigen geruststelling is het goed dat je het aan hebt.’ ‘In principe het enige dat ik er mee gedaan heb is klimmen en dan ben je zoveel bezig met uitstrekken en dat soort dingen. Omdat het zo strak om je lichaam heen zit schuift het heel erg. […] …waardoor het gewoon niet lekker zit als je aan het klimmen bent.’

6.3.5

Het stuur glijdt uit je handen, dat is levensgevaarlijk

Het besturen van een auto wordt door geïnterviewden verschillend ervaren. Onderstaande citaten zijn hier een voorbeeld van: ‘…ik heb een knop aan mijn autostuur, dat vind ik veiliger en het stuurt gemakkelijker, je hebt minder kracht nodig.’ ‘Het besturen van een auto ook, het stuur is te glad, je glijdt over het stuur heen. […] Auto rijden met handschoenen zou ik niet aanraden, rechte stukken rijden is prima, maar toch moet je uitkijken met bochten, want dat stuur glijdt snel. […]… ik denk, iemand die niet vaak rijdt is het vanuit Beverwijk niet aan te raden iemand met handschoenen te laten rijden. Ik zou zeggen dat het verboden zou moeten worden met deze handschoenen te gaan rijden. Het is echt gevaarlijk. Ik trek ze uit, dan heb ik met drie vingers meer grip dan met die handschoenen met vijf vingers.’

6.3.6

Het is zaak dat je vingers vrij zijn

De ervaringen op het gebied van communicatie van geïnterviewden hebben voornamelijk te maken met het dragen van gladde handschoenen. Het schrijven is lastig, omdat men door de gladde handschoenen pennen niet goed kan vasthouden. Mits de vingertoppen vrij zijn wordt het computeren en schrijven niet als lastig ervaren. (Deed je ook dingen op de computer?) ‘Ja, maar mijn vingertoppen waren vrij, dus dat ging wel. Maar ik kan me voorstellen als je de vingers er ook bij hebt, dat werkt echt niet.’





‘Onder Druk’

6.3.7

Intimiteit met drukkleding, dat is toch wel even anders

Onder intimiteit worden verschillende aspecten verstaan. Om deze reden lopen de ervaringen op het gebied van dit onderwerp uiteen. Onderstaande citaten duiden dit aan: ‘Ehm ja, het was wel even wennen, want je hebt van die rare vlekken op je arm, lelijk maar ja, met die drukkleding zelf heb ik er niet veel van gemerkt. Wat ik al zei vond ik het in het begin wel fijn dat die drukkleding erover heen zat. […] Ja, er zit een beetje een beschermlaagje omheen. […] Ja, dat is wel een beetje raar, het aanraken voelt anders.’ ‘Dat vond ik toch niet zo erg. In het begin vond ik het wel prettig dat hij toch wel die armen aan had. Dat voelde in het begin toch wel een beetje eng aan, maar ook gewoon bang om hem pijn te doen. Als hij die dingen om had, had ik het idee dat ik hem geen pijn kon doen. Je durft wat meer.’ ‘Ja, dat is heel raar met handschoenen aan, ik bedoel met handschoenen aan in bed, dat hoort helemaal niet, nee, dat vond ik niet leuk.’

6.3.8

Verzorging van kinderen

Geïnterviewden die moeder van jonge kinderen zijn en handschoenen dragen ervaren dit als moeilijk. ‘Nee, je kunt hem helemaal niet goed vastpakken.’ ‘…of een klein kind het gezicht schoon maken of de luier verwisselen. Alles wordt vies. […] Dat is het nadeel van de handschoenen.’

6.3.9

Wat heb jij nou?

Geïnterviewden zeggen het vervelend te vinden om telkens hun verhaal opnieuw te vertellen over wat gebeurd is en waarom ze het pak dragen. Verder lopen de reacties vanuit de omgeving uiteen, van nastaren tot het vragen van informatie. ‘Het enige waar je overheen moet kijken is dat mensen je na gaan lopen kijken, verderop gaan ze omkijken en staan ze samen te ouwehoeren. En kinderen heb ik geen problemen mee, die gaan het even vragen. Dan willen ze het wel een keer aanraken en dan is de kous af.’ Reactie van echtgenoot: ‘Het was ook een keer dat we achter in de winkel stonden, hij stond iets verderop en dan kwam iemand naar mij toe: “Hoe is het nou met hem?” Dan zeg ik: “Nou, dat kan je hem zelf toch wel vragen?” Dan vragen ze het aan mij, dat vind ik wel heel stom, ze durven het gewoon niet aan hem te vragen.’

Kinderen reageren eerder op de littekens dan op drukkleding, waar tegenover staat dat volwassenen eerder vragen naar informatie over drukkleding. ‘Kinderen reageren veel directer, kinderen die zien je en die vragen gewoon: “Wat heb je gedaan?” […] Ouderen kijken achter je rug nog een keer als je dan voorbij loopt over het algemeen zijn ze toch wel positief allemaal.’ ‘De kinderen reageren eerder op deze littekens weer als op handschoenen, dat is wel verschillend hè. […] …dat volwassenen niet rechtstreeks durven te reageren op de littekens en kinderen wel. (Kinderen zijn ook een stukje brutaler weer, of niet brutaler maar meer van “Hé wat is dat?”) “Wat heb jij aan je handen, jesses, gadverdamme.” […] Volwassenen durven wel op handschoenen te reageren en niet op littekens, dat idee heb ik.’





‘Onder Druk’

Geïnterviewden reageren verschillend op de reacties vanuit de omgeving. De één neemt het zoals het komt en de ander vindt het vervelend drukkleding in het openbaar te dragen. ‘Ik maak er geen probleem van. Mensen zien het wel. Er zijn wat mensen die reageren er wel op en wat ook niet. Een hoop mensen weten het en weten waarom ik het moet dragen. Ik ervaar het niet als belastend dat men constateert dat ik in een pak loop. […] Ik heb er profijt van en wat een ander ervan vindt dat moeten ze dan maar zelf weten.’ ‘In een discotheek zijn heel weinig mensen die het zien. Letten er ook niet op, maar ik let er wel op. Ik let er op van “Kijken er nog mensen naar mij?” zo zit je dan te denken. Dat is op den duur beter gaan voelen. Je leert nieuwe mensen kennen, ach, ze willen wel meteen het verhaal weten hoe het is gebeurd. […] Elke keer opnieuw, daar heb ik wel problemen mee. Ik heb het nu wel tig keer verteld en dat blijft alsmaar doorgaan. Daar word je zo flauw van.’

6.4

Hoe zit dat nu, zo’n pak?

In dit thema worden diverse gebieden met betrekking tot draagcomfort van de drukkleding aangesneden. 6.4.1

Even wennen…

Tijdens de interviews komt naar voren dat het dragen van drukkleding in het begin niet als prettig wordt ervaren. ‘In het begin is dat wel even wennen, want het is een heel ander gevoel op je lichaam dan dat je natuurlijk daarvoor had.’ ‘De eerste keer dat je ze draagt is het net alsof ze bovenop je arm staan of je handen, zo hard drukken die, klemmen ze af eigenlijk.’

Na verloop van tijd treedt gewenning op. Het dragen van de drukkleding op zich wordt positief ervaren. Onderstaande citaten bevestigen dit: ‘…maar als je er eenmaal aan gewend bent, ik merk het bijna niet meer, Nee, het hoort er nu zo bij. Ja, het is zo eigen geworden en als ik het niet aan heb, dan heb ik zoiets van “Snel weer aantrekken”. Ik heb er steun aan. […] Ik voel hem niet, ik merk helemaal niet dat ik hem aan heb. Ik merk wel als ik hem niet aan heb.’ ‘Op een gegeven moment merkte ik niet eens dat ik het drukpak aanhad. Het voelde echt als een tweede huid. Ik kon er best wel makkelijk mee omgaan.’

6.4.2

Drukkleding: Interim Care versus Custom Made

Variërende ervaringen zijn naar voren gekomen op het gebied van de verschillen tussen interim kleding en custom made kleding. Een ervaren verschil is de druk die geleverd wordt door de verschillende soorten kleding. Hierdoor wordt minder effect ervaren bij de interim kleding dan bij het dragen van de custom made kleding. Tevens is aangegeven dat interim kleding minder steun geeft, sneller uitrekt en gladder in vergelijking tot de custom made kleding. Hier tegenover staat dat custom made kleding strakker en stugger wordt ervaren. ‘…je krijgt eerst dunnere drukkleding, daar had ik niet zoveel problemen mee, dat ging vrij goed. Maar toen moest ik overschakelen op die dikkere drukkleding, daar had ik in het begin veel moeite mee met dragen, die klemmen veel harder en ze zijn een stuk stugger, dat was in het begin echt wennen om ze een hele dag aan te houden.’





‘Onder Druk’

‘Het is natuurlijk het gevolg van het dragen van een dikkere handschoen, wil je het effect hebben, dan moet het strakker zitten en is het dus ook dikker omdat het sterker is. Dan is het gevolg daarvan dat je beperkt wordt in je bewegingen. […] …dat merk ik ook wanneer ik eens een dag de dunnere handschoenen aan trek, ik mijn vingers beter kan bewegen.’

6.4.3

Strak in het pak

Op het gebied van bewegingsbeperkingen zijn allerlei ervaringen binnen de interviews naar voren gekomen. Enerzijds zijn geen beperkingen aangegeven in het uitvoeren van bewegingen. De drukkleding is flexibel en beweegt met het lichaam mee. Anderzijds is aangegeven dat weerstand wordt gevoeld, met name in het begin. ‘Ja, nu merk ik het niet meer. In het begin krijg je gewoon een stuk weerstand, omdat je dus in elastiek zit. Als je er maar profijt van hebt, het gevoel van die last neemt dan af. Tot dat dus de profijtkant toch de overhand krijgt.’

Tijdens de interviews komt naar voren dat de drukkleding wel strak zit, maar dat dit niet als vervelend ervaren wordt. ‘…als je een pak uit de wasmachine aantrekt […] … dan zit het toch weer even strakker als normaal, als je het een hele dag aan hebt gehad en je hebt op bed gelegen, dan zit het helemaal lekker, als je het dan wast zit het net even strakker dan normaal, maar op zich zit het alleen maar prettig.’

Door het bewegen kruipt de drukkleding op en gaat bij elkaar zitten bij de gewrichten. Hierdoor ontstaan irritaties van de huid. ‘Dat is zo’n irritant plekje […] (De stof gaat bij elkaar zitten?) Ja, ik heb soms ook wel eens dat ik hem twee dagen aan doe. Dan zit er zo’n striem in.’

Bovendien is aangegeven dat de naden die aan de binnenkant van de drukkleding zitten ook druk geven op de huid en zorgen voor irritaties. ‘Ik heb ze straks aangehad en nu zie je nog waar de naden hebben gezeten. Die drukken overal in. […] De dikke naden zitten aan de binnenkant. Aan de buitenkant heb je die dunne naden, in het begin voel je die naden zitten en overal op drukken. […] Als je het uit doet zie je echt van die banen van de naden zitten. […] De dikke kant van de naad zit ook naar binnen toe. Dat is zo gemaakt. Er zit ook een labeltje aan wat de binnenkant is. Ik zou zeggen, doe die naad naar buiten. In het begin is het gewoon gevoelig.

6.4.4

Druk tijdens de nacht

Het aanhouden van drukkleding tijdens de nachtrust wordt door geïnterviewden divers ervaren. De één draagt de drukkleding tijdens het slapen waarbij de ander het uit trekt, omdat het als onplezierig wordt ervaren. Zij kunnen dan niet slapen omdat het te warm is, jeukt of niet lekker ligt met drukkleding aan. ‘’s Nachts vond ik het wel vervelend, het slaapt wat minder prettig, met die strakke dingen aan je handen. […] Ik lag niet echt wakker, maar het irriteerde me wel, ik had ze het liefste uit willen gooien. Ze geven je het gevoel dat je ze wilt uitgooien. Het hoort er niet te zitten en vooral niet als je slaapt. […] …ik werd er af en toe wel wakker van.’





‘Onder Druk’

Als je er maar profijt van hebt, dan is de last snel vergeten

6.5

Dit thema gaat over de positieve en negatieve (neven)effecten die binnen de interviews naar voren zijn gekomen. 6.5.1

Een tweede huid

Drukkleding functioneert als een soort tweede huid. Drukkleding beschermt tegen stoten en dient als beschermlaag. Geïnterviewden geven aan zich veilig te voelen in hun drukkleding. ‘In het begin is het allemaal nog zo dun, ik kreeg telkens wondjes van stoten en dat is met die kous een heel stuk minder. Het gaat minder snel kapot hè, er zit toch weer een laagje tussen het helpt altijd natuurlijk wel wat.’

Tevens komt naar voren dat geïnterviewden steun ondervinden van hun drukkleding. ‘Ik kan niet lang staan als ik geen pak aan heb. Als ik het pak aan heb kan ik langer staan. […] Omdat ik niet zonder kan, voelt het met alsnog lekkerder aan.’

6.5.2

Met flessen open draaien erger ik me dood

Gladheid van drukkleding en het hanteren van voorwerpen is binnen de ervaringen van geïnterviewden onlosmakelijk aan elkaar verbonden. In subparagrafen van dit verslag zijn reeds ervaringen op dit onderwerp geschetst. Geïnterviewden merken op dat de grip en het gevoel van de handen afneemt tijdens het dragen van handschoenen. Het is moeilijk om te gaan met voorwerpen die klein zijn of vast zitten. Bij onderstaande citaten komt naar voren dat de gladheid een bron van irritatie is: ‘…met die handschoenen draai ik overal overheen, de nagel zou er minimaal af moeten. […] Zeker doppen van nieuwe flessen krijg ik absoluut niet open. Dat is met kurkentrekkers lastig, is ook veel te glad. Ook met vorken en bestek vasthouden, ik leer het nu een beetje, ik kon wel een beetje met de vork, maar het mes glijdt snel uit de houding met mijn handschoenen aan.’ ‘…je kunt niks lekker vastpakken. Je voelt het niet, je voelt niks. Je kunt geen priegelwerk doen. […] …je hebt geen grip.’

6.5.3

Ze komen weer terug

Door het dragen van drukkleding wordt ervaren dat de huid gladder en strakker is. ‘Ja, het is wel verbeterd. Het was eerst hartstikke dik en hard en het wordt nu wel soepeler en zo. Het is wel beter.’

Toch is ook aangegeven dat geen verandering van de littekens zichtbaar is. ‘Nee, bij mij in ieder geval niet. Ze zeggen dat je dan meer jeuk moet krijgen, dat het eerder moet genezen. Nee, mijn hand is eigenlijk nog gladder en beter genezen, terwijl ik mijn handschoen veel heb afgehad.’

Na het uittrekken van drukkleding is zichtbaar dat de huid weer op gaat zetten. ‘… als je het uit deed dan kon je echt de plekken zien dat het gewoon weer glad was en twee/ drie uur daarna had je er weer een bubbel op zitten. Je kon echt zien dat het hielp.’ ‘…als ik het droeg dan werd het dunner, platter en als ik het dan af had, een paar uur, dan was het weer precies hetzelfde. Dan kwam het weer omhoog zeg maar, dat ja, het hielp gewoon niet.’





‘Onder Druk’

6.5.4

Je kunt je nagels erin zetten!

Op het gebied van jeuk zijn binnen de interviews allerlei ervaringen geuit. Geïnterviewden zeggen minder last te hebben van jeuk door het dragen van de drukkleding, anderen merken geen verschil. ‘In het begin toen ik de handschoenen nog niet had, had je ook continu jeuk. Je nagels kon je er in zetten. […] Zelfs als ik de drukkleding aan had jeukte het nog wel.’ ‘Ik heb eigenlijk helemaal geen jeuk gehad. (En als je het uit had?) Ja, dan wel ja. Inderdaad nu je het daar over hebt.’

6.5.5

Luchtig versus Broeierig

Uit de interviews komen allerlei reacties op het gebied van transpireren naar voren. De één vindt dat de kleding luchtig is en vocht opneemt, waardoor hij weinig last heeft van transpiratie. Dit wordt door de ander ontkent. Onderstaande citaten afkomstig van verschillende interviews geven hier een voorbeeld van: ‘Daar had ik geen last van. Het is gewoon heel luchtig. Als je buiten liep voelde je ook gewoon dat de wind er doorheen gaat, net of het wat kouder aanvoelde. […] Ik had niet echt last van zweethanden of zo. Je voelde ook echt dat de lucht er wel door heen ging.’ ‘Dat materiaal ademt niet hè, dus het broeit gewoon.’

Geïnterviewden zeggen dat’s nachts meer transpiratie optreedt in vergelijking tot overdag. 6.5.6

Allergisch voor druk

Tijdens de interviews zijn allergieën voor drukkleding naar voren gekomen. Deze allergieën uiten zich in prikken van de huid, rode vlekken, jeuk, irritatie en blaarvorming. ‘Het dragen van de handschoenen gaf een onplezierig gevoel. Het was net of dat er honderden naalden in de handen prikten. […] …omdat een allergie mogelijk de oorzaak zou kunnen zijn voor het gevoel.’

h 6.5.7

Aan versus Uit

Wanneer de drukkleding is uitgetrokken zien geïnterviewden het littekenweefsel dikker en de huid onregelmatiger worden. Hier tegenover staat dat geïnterviewden, wanneer de drukkleding weer gedragen wordt, aangeven dat de huid gladder en dunner wordt. ‘Ja, je kan het ook zien als je het aanhad dan en je deed het uit, dan was het ook wel mooi vlak. Als je het een poosje uit had dan kon je ook zien dat het weer dik werd. […] Het was dikker. Als ik het gewoon uit deed zag je al na vijf minuten dat het al weer dikker werd. In het begin zag je dat gelijk.’

Tevens is genoemd dat de huid meer gaat jeuken, trekken en irriteren als de drukkleding niet wordt gedragen. ‘…zonder handschoenen ’s nachts naar bed, dan kan ik niet in slaap komen, dan begint het bij de aanhechting te trekken, steken, prikkelen. Het lijkt dan of het steeds erger wordt. Als ik dan de handschoenen aantrek, heb ik voor een paar uur geen last meer.’ ‘Als we gingen zwemmen en de drukkleding was eraf, dan begon je huid toch te expanderen, dan wilde ik het na een kwartiertje toch weer graag aan. Je hele huid begon te prikkelen en dat was gewoon niet prettig.’

 Hogeschool van Amsterdam Instituut Ergotherapie


‘Onder Druk’

Hiernaast is aangegeven dat wanneer drukkleding 24 uur per dag gedragen wordt geen vergelijking mogelijk is. ‘Het doel van het pak is om de littekenvorming glad en egaal te laten verlopen en ik heb daar wel sterk de indruk dat dat bereikt wordt. Al kan ik niet zeggen van het zal er anders uit hebben gezien, dat weet ik niet.’

6.6

Het slijt wel snel door al dat wassen

Binnen dit thema worden de ervaringen op het gebied van het onderhoud van de drukkleding en hygiëne behandeld. 6.6.1

Kleine wasjes, grote wasjes

Het onderhouden, waaronder wordt verstaan het wassen en drogen van drukkleding, wordt door geïnterviewden niet als belastend ervaren. De drukkleding moet vaak worden gewassen, maar het droogt snel. Desalniettemin zijn over het onderhouden van drukkleding wel de volgende opmerkingen gemaakt. Het is niet mogelijk om de kleding heet te wassen, waardoor het verwijderen van vlekken en bacteriën moeilijk is. ‘…je moet ze trouwens ook wel echt met de wasmachine wassen, met de hand worden ze niet schoon. […] Met de hand wassen is ook niet goed voor de elasticiteit. Ik ervaar dat niet als een nadeel.’ ‘Nee, dat wassen weet je gewoon, een beetje plannen dat je in de gaten houdt dat het gewassen moet worden. Want je wilt toch elke keer weer een schone aan.’

6.6.2

Altijd weer vies!

Geïnterviewden geven aan dat drukkleding, met name de handschoenen, snel vies is. Dit vindt men vervelend. In de paragraaf ‘Drukkleding in het dagelijks leven, hoe gaat dat?’ staan diverse voorbeelden over hygiëne van de drukkleding bij verschillende activiteiten die in het dagelijks leven worden uitgevoerd. Het onderstaande citaat is hier nog een voorbeeld van: ‘Ik werd knettergek van die handschoenen die iedere keer vies werden. […] …ik was doorlopend met die handschoenen bezig om ze schoon te houden. Dat lukte gewoon helemaal niet. Alles wat je vastpakt of met de tafel afruimen, met die boter, of dan zat er weer wat boter op dat dekseltje, dat weet ik nog goed, daar werd ik helemaal stapeldol van.’

6.6.3

Achter de naaimachine

Door geïnterviewden is verteld dat door het wassen van de drukkleding slijtage optreedt. Handschoenen slijten, vergeleken met andere drukkledingstukken, sneller door het veelvuldig gebruik. Over zowel de slijtage van de naden als de ritsen worden negatieve ervaringen geuit. Bovendien is aangegeven dat de drukkleding na verloop van tijd uitrekt. ‘Het enigste, ik weet niet of het te veranderen is, is de stevigheid van dat spul. Als je dingen moet gaan doen is het zo stuk. Dan heb je er zo gaten in. […] Aan de binnenkant van de handen ging het heel snel.’ ‘Nou ik heb wel en paar keer moeten naaien dat wel, op die naden gewoon, je draagt het zo intensief natuurlijk, dat gaat gewoon kapot.’



‘Onder Druk’

6.7

In de zomer is het echt warm!

Tijdens de interviews is ingegaan op de specifieke ervaringen bij het dragen van drukkleding tijdens de zomermaanden. Dit onderwerp wordt binnen dit thema beschreven. 6.7.1

Bijvoorbeeld in de blote body lopen. Dat moet je ook weer leren.

Tijdens het afnemen van de interviews was er sprake van een hittegolf, hierdoor kwamen veel ervaringen over de zomermaanden naar voren. De drukkleding wordt tijdens het warme weer niet gedragen. ‘Ja, kijk, 35 graden is onmogelijk om die pakken te dragen, dat kan ik je meteen vertellen, zelfs als je mager bent of geen last hebt van hitte, dan heb je er toch echt last van, wat dat aangaat zijn die pakken, dat is logisch want het moet een drukkende werking hebben en het moet ook eventueel een ventilerende werking hebben, dat is een moeilijke combinatie. Dus zodra de temperatuur afneemt, dan trek ik het weer aan.’

Handschoenen worden tijdens warme dagen wel gedragen, wanneer het echter te heet is, trekt men deze even uit. ‘…met deze absurde warmte begint het dan te transpireren, dan trek ik ze weer even uit, onder de warme kraan, op laten drogen, insmeren en dan trek ik ze weer aan. Dat ervaar ik zonder meer heerlijk, zelfs met deze hitte. Ik ben er blij mee, met de handschoenen.’

Tijdens de zomerrecreatie wordt de drukkleding niet gedragen. Dit is onprettig, zoals uit onderstaande citaten blijkt: ‘Je moet alles weer nieuw bekijken. De eerste keer dat ik naar het meer ging, echt benauwd! Lange broek aan en zo. Ik had wel een korte broek bij me. Later op heb ik wel alles uitgetrokken. Tegen het eind van de dag ben ik het water ingegaan.’ ‘Ja, met zwemmen vond ik het naar. Ik zwem graag. Als je bijvoorbeeld naar het buitenbad gaat, je arm mocht niet in de zon, maar als je ging zwemmen komt die arm boven water. Ik heb hem toch wel eens, omdat ik bang was dat hij ging verbranden heb ik hem wel in het water aangehad. Ik heb een stel bewaard voor in het water.’

Door het warme weer jeukt het, vergeleken met normaal, meer onder de drukkleding. ‘Nou met dit warme weer hè, als je met dit warme weer het draagt wordt het wel een beetje broeierig en dan krijg je makkelijker jeuk.’

6.8

Weinig tijd om echt goed vragen te stellen

Ervaringen met betrekking tot de gehele behandeling met drukkleding zijn onder dit thema beschreven. 6.8.1

Aantal verstrekte stukken drukkleding: Voldoende versus Te weinig

Ook over dit onderwerp lopen de meningen van geïnterviewden uiteen, de één vindt het aantal verstrekte stukken drukkleding voldoende, waarbij de ander van mening is dat dit te weinig is. De volgende citaten wijzen dit uit: ‘Je krijgt drie dingen, maar in principe is dat best wel weinig. Je draagt er één, dan zou je er ééntje hebben die in de was zou zitten en nog één als reserve. Je zou bijna om de dag die dingen moeten wassen.’ ‘Als je er drie hebt kun je best wel makkelijk afwisselen. Elke twee dagen moest ik een was draaien. Maar het ging wel goed.’



‘Onder Druk’

6.8.2

Kanttekeningen bij de behandeling

Uit de interviews komt naar voren dat de behandeling in het Brandwondencentrum verschillend ervaren is. Zoals blijkt uit onderstaande citaten, is men enerzijds tevreden over de geboden behandeling, anderzijds is men ontevreden over de sociale ondersteuning die zij ontvingen. De volgende citaten zijn hier een voorbeeld van: ‘Het is netjes hoor, daar. We zijn goed behandeld, echt waar, keurig.’ ‘Ik had eigenlijk verwacht dat je met iemand een gesprek kan hebben van “Hoe werkt het nou?” en “Wat voel je erbij?” en “Hoe gaat het nou thuis?” Je wordt echt in het diepe gegooid en je kan maar verzuipen. Je kunt nergens heen met vragen of met dingen.’ ‘Vijf minuten en je bent er weer uit. Er wordt heel weinig over gepraat wat je ervan vindt.’

Geïnterviewden waarderen het om hun eigen voorkeuren en wensen te uiten wanneer custom made kleding wordt vervaardigd. ‘…dat je alles op maat kan laten maken is mooi. Je kan heel duidelijk wensen aangeven wat je wilt, met een lage kraag of dat je één langere mouw krijgt en dan de ander weer wat korter. Dat is allemaal wel heel goed. […] Ja, je kan echt je eigen wensen aangeven.’

6.9

Hoofdlijnen van de interviews

In deze paragraaf worden de hoofdlijnen die zijn opgemaakt uit de interviews nogmaals weergeven. De gladheid van de drukkleding wordt als lastig ervaren, waardoor het manipuleren van voorwerpen moeilijk wordt gevonden. Dit belemmert de respondenten tijdens activiteiten van het dagelijks leven zoals huishouden, koken en schrijven. Het dragen van handschoenen wordt als belemmering ervaren bij het uitvoeren van het werk en het huishouden. Bij bepaalde klusjes worden deze snel vies en moeten schone handschoenen worden aangetrokken. Bij het uitvoeren van huishoudelijke activiteiten, zoals afwassen, worden handschoenen nat en moeten deze worden uitgetrokken. Ook worden huishoudhandschoenen gebruikt om de drukkleding schoon en droog te houden. Geïnterviewden geven aan dat zij het dragen van drukkleding prettig vinden. Zij voelen zich hierdoor gesteund en beschermd bij bijvoorbeeld het staan en het stoten. Het dragen van drukkleding vermindert bij de één het trekken en jeuken van de huid, de ander geeft aan geen verschil in jeuk te ervaren wanneer de drukkleding gedragen wordt. Tijdens de zomermaanden, zeker met de hittegolf die in augustus 2003 plaats vond, was het te warm om de drukkleding te dragen. De geïnterviewden geven aan bij warme temperaturen meer te transpireren en hierdoor meer last te hebben van jeuk. Het effect van de drukkleding dat ervaren wordt door de geïnterviewden is verschillend, de één ziet dat de dikte van het litteken verminderd, de ander ziet geen verschil aan het littekenweefsel.



‘Onder Druk’

7.

Discussie patiëntenonderzoek

In dit hoofdstuk worden kort de discussiepunten op het gebied van de methodiek en de resultaten van het patiëntenonderzoek uiteen gezet. Discussie methodiek patiëntenonderzoek Tijdens het uitvoeren van de interviews werd duidelijk dat een aantal geïnterviewden de afspraken, die voor het zomerreces gemaakt, waren vergeten. Enkele malen hebben we voor een gesloten deur gestaan. We besloten om deze reden de geïnterviewden in het vervolg te bellen, de avond voordat we langs kwamen, om dit niet vaker te laten gebeuren. Nu we terug kijken, was het beter geweest van meet af aan de geïnterviewden de avond voor het interview te bellen, om ze aan de afspraak te herinneren. Bij het uitwerken en analyseren van de interviews kwam naar voren dat geen eenduidige afspraak was gemaakt over de betekenis van het begrip ‘intimiteit’. Hierdoor wijken de antwoorden van de geïnterviewden af, wat het analyseren van de ervaringen van het dragen van drukkleding tijdens intimiteit lastig maakt. Tijdens de interviews is gesproken over de reacties uit de omgeving van de geïnterviewden en hun ervaring hiermee. Uit de verschillende antwoorden van de respondenten blijkt dat zij het hebben over de reacties op de littekens, de brandwonden op zich en de reacties op de drukkleding. Dit wijst ook op het niet aanhouden van een eenduidige interviewmethode met betrekking tot het onderwerp ‘omgeving’. De keuze tussen het uitvoeren van een interview of enquête is een weloverwogen keuze geweest. De resultaten van het patiëntenonderzoek zijn uitgebreid, wat niet gebeurd zou zijn bij het afnemen van een enquête. Vanwege de vakantieperiode werd bij een enquête een heel lage respons verwacht. Discussie resultaten patiëntenonderzoek Tijdens het afnemen van de interviews was er sprake van een hittegolf in het land. Onder andere door deze reden zijn veel ervaringen over het dragen van drukkleding bij warme temperaturen naar voren gekomen tijdens de interviews. Dit kan van invloed zijn op de verkregen informatie, er is tijdens de interviews niet besproken wat de ervaringen zijn bij ‘normale’ warme temperaturen. De geïnterviewden gaven aan hun drukkleding bij de extreme temperaturen niet te dragen. Tijdens de interviews is niet besproken wat de ervaringen zijn bij het dragen van de drukkleding bij temperaturen rond de 20 à 25°C. (Gemiddelde tempratuur tijdens de Nederlandse zomers) Tijdens de interviews is ook gesproken over de mening van de geïnterviewden betreffende het effect van de drukkleding. Een onderwerp wat door de projectleden is aangehaald tijdens deze interviews is de verandering in roodheid van de littekens. Over dit onderwerp is echter tijdens de interviews weinig informatie verkregen. De geïnterviewden zagen hier weinig verandering in, vertelden geen vergelijkingsmateriaal te hebben of wezen dit toe aan de genezing van de wond.



‘Onder Druk’

8.


In dit hoofdstuk worden overeenkomsten en verschillen uit de resultaten van beide deelonderzoeken naast elkaar gezet. Het is moeilijk vergelijkingen te maken tussen het literatuur- en het patiëntenonderzoek, omdat dit op verschillend niveau heeft plaats gevonden. In het literatuuronderzoek komt naar voren dat drukkleding ervoor zorgt dat de dikte van het litteken afneemt. Het effect van de drukkleding wordt door geïnterviewden verschillend ervaren. De één merkt dat het littekenweefsel dunner wordt, terwijl de ander geen effect op de dikte van het litteken ziet. Wel wordt in het literatuuronderzoek aangegeven dat drukkleding géén positief effect heeft op de duur van de rijping van het litteken. Zowel in de literatuur als in de interviews komt naar voren dat drukkleding een belemmering kan zijn bij het uitvoeren van werk en het huishouden. Betreft de neveneffecten zijn overeenkomsten te vinden in de literatuur en de interviews. In beiden komt naar voren dat het dragen van drukkleding de volgende neveneffecten kan veroorzaken: jeuk, huiduitslag, huidirritaties, blaarvorming, knellen van drukkleding en warm om te dragen.



‘Onder Druk’

9.

Slotconclusie

In dit hoofdstuk worden de conclusies van zowel het literatuuronderzoek als het patiëntenonderzoek nogmaals kort uiteengezet en worden overgebleven vragen en aandachtspunten benoemd. Literatuuronderzoek Voor het literatuuronderzoek is de volgende vraagstelling geformuleerd: ‘Wat zijn de internationale wetenschappelijke onderzoeksresultaten, gepubliceerd vanaf 1990, over het effect van de behandeling met drukkleding bij brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel?’ Deze vraag is beantwoordt door middel van het beoordelen van vierenveertig artikelen, waarna uiteindelijk zestien artikelen overbleven. Deze zijn verwerkt in de resultatenbeschrijving van het literatuuronderzoek. Uit het literatuuronderzoek komt naar voren dat onderzoek is verricht naar het effect van druktherapie op cellulair niveau, de rijping van het litteken, de elasticiteit van de huid, de dikte van het litteken, de neveneffecten en de therapietrouw. Uit deze onderzoeken komt naar voren dat drukkleding waarschijnlijk effect heeft op cellulair niveau, op de dikte van het litteken en de elasticiteit van de huid. Op de duur van de rijping van het litteken werd geen effect gevonden. Echter alle artikelen zijn zeer voorzichtig met hun conclusies. Een meer uitgebreide conclusie staat beschreven in paragraaf 3.3. Op het gebied van het literatuuronderzoek blijven de volgende vragen open: • Wat is op langere termijn het verschil, tussen patiënten met hypertrofische littekens te gevolge van brandwonden, die wel drukkleding hebben gedragen en patiënten die geen drukkleding hebben gedragen? Dit op het gebied van: o dikte van het litteken; o functionaliteit; o bewegingsmogelijkheden van gewrichten; o elasticiteit van de huid; o uiterlijk van het litteken; o verschillen op cellulair niveau. Hierbij dient rekening te worden gehouden met een verschil in genezing van hypertrofische littekens bij volwassenen en kinderen. Deze groepen dienen apart te worden onderzocht. • • • •

Wat is het effect van gezichtsmasker op de ontwikkeling van het gebit en skelet van kinderen en volwassenen? Welke mogelijkheden zijn beschikbaar voor een effectieve behandeling van hypertrofische littekens in het gezicht? Hoeveel druk moet zich onder de drukkleding ontwikkelen om een significante verbetering van het littekenweefsel te bewerkstelligen? Hoeveel uur per dag moet de drukkleding gedragen worden om een effectieve behandeling te geven? Bestaat er verschil tussen mensen die de drukkleding 23 uur per dag dragen en mensen die dit bijvoorbeeld 15 uur per dag doen?



‘Onder Druk’

Vanuit het onderzoek van Johnson, et al. (1994) kunnen de volgende technieken voor het verhogen van de therapietrouw worden gehanteerd: het tonen van foto’s van hoe de huid eruit komt te zien, lotgenotencontact, demonstraties van het gebruik van de drukkleding, het aanbrengen van wijzigingen aan de drukkleding, meer schriftelijke informatie, meer contact met professionals, het tonen van video’s, het geven van lessen en psychologische ondersteuning. Patiëntenonderzoek De onderzoeksvraag behorende tot het patiëntenonderzoek luidt als volgt: ‘Hoe ervaren 22 geïnterviewde brandwondenpatiënten met hypertrofisch littekenweefsel tussen de 18 en 60 jaar, die de afgelopen anderhalf jaar zijn behandeld in Brandwondencentrum Beverwijk, het dragen van drukkleding bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven in het algemeen en tijdens de zomermaanden?’ Gekeken naar de vraagstelling van het patiëntenonderzoek kan geconcludeerd worden dat de ervaringen van brandwondenpatiënten, bij het dragen van drukkleding tijdens het dagelijks leven, in kaart zijn gebracht. De gladheid van de drukkleding wordt als lastig ervaren. Hierdoor wordt het manipuleren van voorwerpen moeilijk. Dit levert belemmeringen op tijdens activiteiten van het dagelijks leven, met name gericht op werk en huishouden. Het effect van de drukkleding wordt door de geïnterviewden verschillend ervaren. De 22 geïnterviewden geven aan dat zij het dragen van drukkleding prettig vinden. Zij voelen zich hierdoor gesteund en beschermd. Het verminderen van jeuk door de drukkleding wordt niet door alle geïnterviewden ervaren. Tijdens de zomermaanden, zeker met de hittegolf die in augustus 2003 plaats vond, was het te warm om de drukkleding te dragen. De geïnterviewden geven aan bij warm weer meer te transpireren en hierdoor van jeuk te ervaren. Inventarisatie heeft plaatsgevonden op het gebied van: Drukkleding in het dagelijks leven, hoe gaat dat? • Hoe zit dat nu, zo’n pak? • Als je er maar profijt van hebt • Het slijt wel snel door al dat wassen • In de zomer is het echt warm! • • Weinig tijd om echt goed vragen te stellen

(Invloed op het dagelijks leven) (Draagcomfort) (Neveneffecten) (Onderhoud en duurzaamheid) (Zomermaanden) (Ervaringen met betrekking tot de behandeling)

De hoofdlijnen van de ervaringen van de geïnterviewden, met betrekking tot het dragen van de drukkleding, zijn beschreven in de paragraaf 6.9. Aan de hand van de uitgevoerde deelonderzoeken wordt op het gebied van zowel het literatuuronderzoek als het patiëntenonderzoek aandachtspunten voor de toekomst benoemd. Op het gebied van het patiëntenonderzoek kunnen enkele aandachtspunten worden gegeven. Uit de interviews komt naar voren dat brandwondenpatiënten die drukkleding gebruiken behoefte hebben aan meer sociale ondersteuning, bijvoorbeeld bij de begeleiding naar de thuissituatie. Vooral de geïnterviewden die handschoenen dragen komen beperkingen tegen tijdens het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven. Zij geven hierbij aan dat zij het als lastig ervaren dat ze veel zelf moeten uitzoeken en dat de handschoenen glad zijn. Een groot onderzoek dat over langere tijd loopt met meerdere dataverzamelings-momenten per patiënt leveren meer gegevens op. Hierdoor is het misschien mogelijk uitspraken te doen die voor de meeste mensen uit de populatie gelden.



‘Onder Druk’

Literatuurlijst Ause-Ellias, K. L., Richard, R., Miller, S. F., & Finley, R. K. (1994). The effect of mechanical compression on chronic hand edema after burniInjury: A preliminary report. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 15: 29-33. Baarda, D. B., Goede, M. P. M. de, & Teunissen, J. (1997). Basisboek kwalitatief onderzoek: Praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Houten: Educatieve Partners Nederland BV. Baarda, D. B., & Goede, M. P. M. de (2001). Basisboek Methoden en Technieken: Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Groningen: Wolters-Noordhoff bv. Baarda, D. B., Goede, M. P. M. de, & Kalmijn, M. (2000). Enquêteren en gestructureerd interviewen: Praktische handleiding voor het maken van een vragenlijst en het voorbereiden en afnemen van gestructureerde interviews. Houten: Educatieve Partners Nederland BV. Berman, B., & Flores, F. (1998). The treatment of hypertrofic scars and keloids. European Journal of Dermatology. 8(8): 591-595. Bingham, H. G., Hudson, D., & Popp, J. (1995). A retrospective review of the burn intensive care unit admissions for a year. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 16: 56-58. Blaha, J., & Pondelicek, I. (1997). Prevention and therapy of postburn scars. Acta Chirugiæ Plasticæ. 39(1): 17-21. Boer, E. de (1999). Behandeling en revalidatie van kinderen met brandwonden. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam, afdeling ergotherapie. Boland, R. (1998). Ergotherapie in de brandwondenzorg: Een literatuurreview. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam, afdeling ergotherapie. Boland, R., & Gerberink, E. (1998). Behandeling en begeleiding van brandwondenpatiënten: Handboek voor ergotherapeuten. ABC Copyprint. Brand - van Tilburg, R. F., Baljon, R. M., Klasen, H. J., Sijde, K. C. van der, & Vries, D.H.J. de (2000). Brandwondenzorg: Een multidisciplinaire benadering. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Brown, C. A. (2001). A comparison of the outcomes of two clinical audits of burn pressure garment satisfaction and compliance in Saudi-Arabia. Burns. 27(4): 342-348. Carr-Collins, J. A. (1992). Pressure techniques for the prevention of hypertrophic scar. Clinics in Plastic Surgery. 19(3): 733-43. Chang, P., Laubenthal, K. N., Lewis, R. W., Rosenquist, M. D., Lindley-Smith, P., & Kealey, G. P. (1995). Prospective, randomized study of the efficacy of pressure garment therapy in patients with burns. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 16: 473-475. Cheng, S., Chan, A., Fong, S., Lam, M., Leung, A., Lee, P., Tsang, J., Wong, J., & Wu, A. (1996). Outcome studies for burn patients in Hong Kong: patients satisfaction. Burns. 22(8): 623-626. Erratum in: Burns (1997). 23(2)195. Cheng, W., Saing, H., Zhou, H., Han, Y., Peh, W., & Tam, P. K. (2001). Ultrasound assessment of scald scars in Asian children receiving pressure garment therapy. Journal of Pediatric Surgery. 36: 466-469. Childs, C. (1998). Is there an evidence-based practice for burns? Burns. 24: 29-33.



‘Onder Druk’

Coëlho (2000). Zakwoordenboek der geneeskunde. Arnhem: Elsevier/ Koninklijke PBNA. Costa, A. M., Peyrol, S., Porto, L. C., Comparin, J. P., Foyatier, J. L., & Desmouliere, A. (1999). Mechanical forces induce scar remodelling; Study in non-pressure-treated versus pressure-treated hypertrophic scars. American Journal of Pathology. 155(5): 1671-1679. Demling, R. H., & DeSanti, L. R. N. (2001) Scar management strategies in wound care. The interdisciplinary Journal of Rehabilitation. Dockery, G. L. (1995). Hypertrofic and keloid scars. Journal of American Podiatric Medical Association. 85(1): 57-60. Emans, B. (1986). Interviewen: Theorie, techniek en training, praktische gedragswetenschappen. Groningen: Wolters-Noordhoff BV. English, R. S., & Shenefelt, P. D. (1999).Keloids and hypertrophic Scars. Dermatologic Surgery. 25(8): 631. Fournier, R., & Piérard, G. E. (2000). Skin tensile strength modulation by compressive garments in burn patients. A pilot study. Journal of medical Engineering and Technology. 24(6): 277-280. Fricke, N.B., Omnell, M. L., Dutcher, K. A., Hollender, L. G., Odont, & Engrav, L. H. (1999). Skeletal and dental disturbances in children after facial burns and pressure garment use: a 4-year follow-up. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 20: 239-249. Gallagher, J. M., Kaplan, S., Maguire, G. H., Leman, C. J., Johnson, P., & Elbaum, L. (1992). Compliance and durability in pressure garments. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 13: 239-243. Gallagher, J., Goldfarb, I. W., Slater, H., & Rogosky-Grassi, M. (1990). Survey of treatment modalities for the prevention of hypertrophic facial scars. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 11(2): 118-120. Giele, H., Liddiard, K., Booth, K., & Wood, F. (1998). Anatomical variations in pressures generated by pressure garments. Plastic and Reconstructive Surgery. 101: 399-406. Discussion: 407. Giele, H.P., Liddiard, K., Currie,K., & Wood, F. M. (1997). Direct measurement of cutaneous pressures generated by pressure garments. Burns. 23: 137-141. Greenhalgh, T. (2001). How to read a paper: The basics of evidence based practice. Wales ebbw Vale: FiSH Books. Groce, A., Meyers-Paal, R., Herndon, D. N., & McCauley, R. L. (1999). Are your thoughts of facial pressure transparent? Journal of Burn Care & Rehabilitation. 20:478-481. Guyatt, G., & Rennie, D. (2002). Users’ guides to the medical literature: A manual for Evidence Based Clinical Practice. Chicago: AMA Press. Haag, E., & Dirven, J. (1999). Schrijven in stappen: Handboek voor de verslaglegging van literatuuronderzoek. Utrecht: Uitgeverij Lemma BV. Hambelton, J., Shakespeare, P. G., & Pratt, B. J. (1992). The progress of hypertrofic scars monitored by ultrasound measurements of thickness. Burns. 18(4): 301-307. Haq, M. A., & Haq, A. (1990). Pressure therapy in treatment of hypertrophic scar, burn contracture and keloid: the Kenyan experience. East African Medical Journal. 67:785-793. Hart, H. ‘t, Dijk, J. van, Goede, M. de, Jansen, W., & Teunissen, J. (1998). Onderzoeksmethoden. Amsterdam: Boom.



‘Onder Druk’

Haag, E., & Dirven, J. (1999). Schrijven in stappen: Handboek voor de verslaglegging van literatuuronderzoek. Utrecht: Uitgeverij Lemma BV. Housinger, T. A., Hills, J., & Warden, G. D. (1994). Management of pediatric facial burns. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 15(5): 408-11. Hubbard, M., Masters, I.B., Williams, G.R., & Chang, A.B. (2000). Severe obstructive sleep apnoea secondary to pressure garments used in the treatment of hypertrophic burn scars. European Respiratory Journal. 16 (6): 1205-1207. Hulshof, M. (2001). Leren interviewen. Groningen: Wolters-Noordhoff BV. Johnson, J., Greenspan, B., Gorga, D., Nagler, W., & Goodwin, C. (1994). Compliance with pressure garment use in burn rehabilitation. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 15: 181-188. Kampstra, T., & Langelaan, M. (2002). EBP, wat moet ik ermee? Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie. 4: 144-146. Kampstra, T., & Langelaan, M. (2002). EBP, zoeken naar bewijs. Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie. 5: 189-191. Kampstra, T., & Langelaan, M. (2002). EBP, Bewijs en nu? Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie. 6: 219-222. Kealey, G. P., Jensen, K. L., Laubenthal, K. N., & Lewis, R. W. (1990). Prospective randomized comparison of two types of pressure therapy garments. Journal of Burn Care & Rehabilitation.11: 334336. King, S. D., Blomberg, P. A. H., & Pegg, S.P. (1994). Preventing morphological disturbances in burnscarred children wearing compressive face garments. Burns. 20: 256-259. Koolstra, M., Burgers-Bots, I. A. L., Lemmens, C. J., Smeets, C. J., & Kwakkel, G. (2001). Klinimetrie na een beroerte: een praktische handleiding. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut. Kosaka M., & Kamiishi, H. (2001). New concept of balloon-compression wear for the treatment of keloids and hypertrofic scars. Plastic and Reconstructive Surgery. 108(5): 1454-1455. Kvale, S. (1996). Interviews: An Introduction to Qualitative Research Interviewing. London: Sage Publications. Linares, H. A., Larson, D. L., & Willis-Galstaun, B. A. (1993). Historical notes on the use of pressure in the treatment of hypertrophic scars or keloids. Burns. 19: 17-21. Lippen, W. van, & Dierckx, S. (2002). Kon je je jas maar uittrekken: Adl-training bij brandwondenpatiënten. Heerlen. Hogeschool Zuyd, studierichting ergotherapie. Mann, R., Yeong, E. K., Moore, M., Colescott, D., & Engrav, L. H. (1997). Do custom-fitted pressure garments provide adequate pressure? Journal of Burn Care & Rehabilitation. 18: 247-249. Mann, R., Yeong, E. K., Moore, M.L., & Engrav, L. H. (1997). A new tool to measure pressure under burn garments. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 18: 160-163. Meer, K. van, Neijenhof, J. van, & Bouwens, M. (2001). Elementaire sociale vaardigheden. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Migchelbrink, F. (2000). Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn. Amsterdam: Uitgeverij SWP.



‘Onder Druk’

Migchelbrink, F. (2000). Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn. Amsterdam: Uitgeverij SWP. (Een introductie op onderzoek). Mostert, F. J. A. (2002). Medisch woordenboek Engels-Nederlands/ Nederlands-Engels. Houten/ Diegem. Bohn Stafleu Van Loghum. Noot, B. (1997). Schrijvender-Wijs in het HBO. Baarn. Uitgeverij H. Nelissen. Offringa, M., Assendelft, W. J. J., & Scholten, R. J. R. M. (2000). Inleiding in Evidence Based Medicine: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Oost, H. (2002). Een onderzoek uitvoeren. Baarn: HB Uitgevers. Piérard G. E., & Henry, F. (1995). Essai de classement catégoriel de propriétés bioméchaniques de la peau. Evaluation par la méthode de succion. Nouvelles Dermatologiques. 14, 630-636. In: Fournier, R., & Piérard, G. E. (2000). Skin tensile strength modulation by compressive garments in burn patients. A pilot study. Journal of medical Engineering and Technology. 24(6): 277-280. Piérard, G. E. and the EEMCO group (1999). EEMCO guidance to the in vivo assesment of tensile functional properties of the skin-part 1: relevance of the structures and ageing of the skin an subcutaneous tissues. Skin pharmacology and Applied Skin Psychology. 12, 352-362. In: Fournier, R., & Piérard, G. E. (2000). Skin tensile strength modulation by compressive garments in burn patients. A pilot study. Journal of medical Engineering and Technology. 24(6): 277-280. Pratt, J., & West, G. (1995). Pressure Garments: A manual on their design & fabrication. Avon: The Bath Press. Reno, F., Grazianetti, P., & Cannas, M. (2001). Effects of mechanical compression on hypertrofic scars: prostaglandin E2 release. Burns. 27(3): 215-218 Roques, C. (2002). Pressure therapy to treat burn scars. Wound Repair and Regeneration. 10 (2): 122. Santbrink, L. J., & Soogelee, B. (1996). Lijstwerkboek: Een aanzet tot methodisch handelen in de psychiatrie. Maastricht: P.M.S. Vijverdal. Sawada, Y. (1993). Pressure developed under pressure garment. British Journal of Plastic Surgery. 46: 538-541. Silfen, R., Amir, A., Hauben, D. J., & Calderon, S. (2001). Effect of facial pressure garments for burn injury in adult patients after orthodontic treatment. Burns. 27(4): 409-12. Sluis, R. K. van der, Geertzen, J. H. B., & Rietman, J. S. (2001). Brandwonden en ongevalsletsels vanuit revalidatieperspectief. Groningen: Academisch Ziekenhuis Groningen. Staley, M. J., & Richard, R. L. (1997). Use of pressure to treat hypertrophic burn scars. Advances in Wound Care. 10(3): 44-46. Stewart, R., Bhagwanjee A. M., Mbakaza, Y., & Binase, T. (2000). Pressure garment adherence in adult patients with burn injuries: an analysis of patient and clinician perceptions. American Journal of Occupational Therapy. 54: 598-606. Thompson, R., Summers, S., Rampey-Dobbs, R., & Wheeler, T. (1992). Color pressure garments versus traditional beige pressure garments: Perceptions from the public. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 13: 590-596.



‘Onder Druk’

Tigchelaar, E. (1997). Zelfstudiemodule Open Interviewen: praktijkgericht onderzoek in het vierde jaar van de opleiding ergotherapie. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam. Trombly, C. A. (2002). Occupational therapy for physical dysfunction. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkens. Tulder, M. W. van, Assendelft, W. J. J., Koes, B. W., et al. (1997). Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine. 22(20): 23232330. Ward, R. S. (1991). Pressure therapy for the control of hypertrophic scar formation after burn injury. A history and review. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 12: 257-262. Ward, R. S. (1993). Reasons for the selection of burn-scar-support suppliers by burn centers in the United States: a survey. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 14: 360-367. Ward, R. S., Reddy, R., Lundy, C. H., Brockway, C., Saffle, J. R., & Schnebly, W. A. (1991). A technique for control of hypertrophic scarring in the central region of the face. Journal of Burn Care & Rehabilitation. 12(3): 263-267. Ward, R. S., Hayes-Lundy, C., Reddy, R., Brockway, C., & Mills, P. (1992). Influence of pressure supports on joint range of motion. Burns. 18: 60-62. Wienert, V. (1999). Compression treatment after burns. Abteilung dermatologische phlebologie der universitätshautklinik Aachen, Deutschland. Williams, F., Knapp, D., & Wallen, M. (1998). Comparison of the characteristics and features of pressure garments used in the management of burn scars. Burns. 24: 329-335.

Internet Allied and complementary medicine(AMED) http://www.ub.rug.nl/bin/webspnew.cgi?user=amsterdam. Inzagedatum 26 juni 2003. American Burn Association http://www.ameriburn.org. Inzagedatum 26 juni 2003. Atlasti http://www.atlasti.de. Inzagedatum 20 juni 2003. Berkel, A. (2003). Aanwijzingen literatuuronderzoek, Afdeling Communicatie- en Informatiewetenschappen http://odur.let.rug.nl/~vberkel/courses/general/search.html. Laatste wijziging 31 maart 2003. Inzagedatum 7 mei 2003. Bio-concepts http://www.bio-con.com/literature.html. Inzagedatum 26 juni 2003. Burn Institute California http://www.burninstitute.org. Inzagedatum 25 juni 2003. Burns in Western Australia Research Group http://www.cs.uwa.edu.au/~bruce/burns/papers/hongkong/cutapres.html. Inzagedatum 26 juni 2003. Current Controlled Trials http://controlled-trials.com/mrct/search.asp. Inzagedatum 26 juni 2003.



‘Onder Druk’

Danish Burns Association http://www.brandsaar.com. Inzagedatum 26 juni 2003. DARE: database of Abstracts of Reviews of Effectiveness http://agatha.york.ac.uk/darehp.htm. Inzagedatum 25 juni 2003. EBM online http://ebm.bmjjournals.com. Inzagedatum 25 juni 2003. Euronet internet http://www.euronet.nl. Inzagedatum 5 september 2003 Evidence Based Medicine http://www.herts.ac.uk/lis/subjects/ health/ebm.htm. Inzagedatum 26 juni 2003. Faculteit der Economische Wetenschappen en Bedrijfskunde http://www.fdewb.unimaas.nl/doctoraalscriptie/ doctoraalscriptiewijzer/H2.htm - 20k -. Inzagedatum 9 mei 2003. Hak, E., & Weijden, T. van der, (2003). Hand-out: Praktische richtlijnen voor het uitvoeren van literatuuronderzoek met de nadruk op systematisch literatuuronderzoek http://www.med.uu.nl/HAG/Cursus/literatuuronderzoek.htm#2liter. Inzagedatum 7 mei 2003. Heuristiek, ontwerpen van onderzoek http://www.psy.kuleuven.ac.be/FL/heur.htm. Inzagedatum 10 juni 2003. Hoeksema, R. (1996). Aanvullingen en bewerking – Vestdijk, D. (2002) Achterhalen van informatie, strategie en praktische tips bij literatuuronderzoek http://virtmed.fcj.hvu.nl/afstudeerders/bronnenonderzoek-literatuurverkenning.html. Inzagedatum 15 april 2003. International Society for Burn Injuries (ISBI) http://www.worldburn.org. Inzagedatum 26 juni 2003. Internetcursus literatuuronderzoek Universiteit Utrecht http://www.med.uu.nl/HAG/Cursus/literatuuronderzoek.htm. Inzagedatum 12 mei 2003. Journal of Burn Care & Rehabilitation http://www.burncarerehab.com/ http://www.lww.com/productdetailresults/1,2265,34264705,00.html. Inzagedatum 25 juni 2003. Journal of Cell Science http://jcs.biologists.org/cgi/content/abstract/110/18/2261. Inzagedatum 5 september 2003 Journal of Wound Care http://www.journalofwoundcare.com. Inzagedatum 26 juni 2003. Katholieke Universiteit Nijmegen http://www.kun.nl/communicatie/promotie/jun98/32.html. Inzagedatum 5 september 2003 Literatuuronderzoek, theoretisch onderzoek, standpuntbepaling http://www.vwo-ampus.net/leerling/pws/hulpmiddelen/stappenplan_tabellen/literatuur_onderzoek.php. Inzagedatum 15 april 2003.



‘Onder Druk’

Medical Dictionary Search Engine http://www.books.md/H/dic/histochemistry.php. Inzagedatum 5 september 2003 http://www.books.md/T/dic/tenascin.php. Inzagedatum 1 septebmer 2003 http://www.books.md/I/dic.indirectimmunofluoriscende.php. Inzagedatum 1 september 2003 http://www.books.md/O/dic/oxytalan.php. Inzagedatum 2 september 2003 Medical-Z http://www.medicalz.com/clinical.html. Inzagedatum 25 juni 2003. Occupational Evidence-Based Practice Research Group http://www-fhs.mcmaster.ca/rehab/ebp. Inzagedatum 13 juni 2003. Opdrachtgever: College voor Zorgverzekeringen (CVZ), Toepassing van drukpakken in de gezondheidszorg (2002) Projectnummer: B.192 http://www.ipsofacto.nl/B192_Drukpakken.html. Inzagedatum 15 april 2003 Opzet en uitwerking literatuurstudie, literatuurstudies Communicatie en Informatiewetenschappen http://odur.let.rug.nl/~vuijk/courses/literatuurstudie/opzet.htm. Inzagedatum 15 april 2003. PubMed Clinical Queries http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ quert/static/clinical/html. Inzagedatum 7 juli 2003. Rehabtrials http://www.rehabtrials.org/Trials/LEPT2000.shtml. Inzagedatum 25 juni 2003. Scirus http://www.scirus.com. Inzagedatum 26 juni 2003. Spine: An international journal for the study of the spine http://www.spinejournal.org. Inzagedatum 16 juni 2003. Universiteit van Amsterdam http://staff.science.uva.nl/~dcslob/lesbrieven/anne_custers/Kanker.html. Inzagedatum 5 september 2003 SumSearch http://sumsearch.uthscsa.edu. Inzagedatum 26 juni 2003. The Cochrane Collaboration (Nederlandse afdeling) http://www.cochrane.nl. Inzagedatum 25 juni 2003. The Interdisciplinary Journal of Rehabilitation http://www.rehabpub.com/features/892001/3.asp. Inzagedatum 10 juli 2003 Ticum Exploitatie BV http://www.triticum.nl/nederlands/downloads/down_pdf/biologievdwondheling_1.pdf. Inzagedatum 5 september 2003 Ticum Exploitatie BV http://www.triticum.nl/nederlands/downloads/down_pdf/biologievdwondheling_2.pdf. Inzagedatum 5 september 2003 TRIP: Turning Research Into Practice http://www.tripdatabase.com. Inzagedatum 25 juli 2003. Universiteit van Amsterdam http://staff.science.uva.nl/~dcslob/lesbrieven/anne_custers/Kanker.html Inzagedatum 5 september 2003



‘Onder Druk’

Universiteit van Amsterdam, faculteit NWI, afdeling Biologie http://145.18.167.17/Propedeuse/Core/00/09/620.HTML. Inzagedatum 5 september 2003 Universiteit Gent http://aivwww.rug.ac.be/Onderzoeksbeleid/techno2002/. Inzagedatum 5 september 2003 Universiteit Maastricht, faculteit der Geneeskunde http://www.fdg.unimaas.nl/lod/4bindw.htm. Inzagedatum 5 september 2003 University of Washington Burn Injury Rehabilitation Model System http://depts.washington.edu/uwnidrr/index.html. Inzagedatum 24 juli 2003. Van Dale taalweb/ online woordenboek http://www.vandale.nl/opzoeken/woordenboek. Inzagedatum 11 juni 2003. World Burn Foundation http://www.BurnSurvivorsOnline.com. Inzagedatum 25 juli 2003. Ziekenhuis voor brandwondenpatiënten, USA http://www.shrinershq.org. Inzagedatum 25 juli 2003.



Onderzoeksrapport. Rode Kruis ziekenhuis. Junioronderzoekers Hanneke Aldenhuijsen Judith Clarijs-Jonker Anneloes Schaap

Recommend Documents