Onafhankelijk
Expertise
Met hart & ziel
Professioneel
Innovatief Verbindend Jaaroverzicht 2009
Op koers
Voor u ligt het jaaroverzicht 2009 van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Het CBO is het afgelopen jaar volop in beweging geweest. 2009 was het laatste jaar waarin het CBO basissubsidie ontving van het ministerie van VWS. Een nieuw aangetreden Raad van Bestuur heeft stevige lijnen voor 2009 en verder uitgezet om de ontwikkelingen en uitdagingen van de toekomst zo goed mogelijk aan te kunnen. Ook is een nieuwe, platte organisatieindeling gemaakt. Een sterk veranderende gezondheidszorg vraagt tenslotte om een kwaliteitsinstituut dat kan meebewegen en zich kan aanpassen aan de vraag vanuit het brede veld van de gezondheidszorg. Passie voor de zorg Het CBO heeft in 2009 opnieuw haar organisatievisie en kernwaarden geherdefinieerd en getoetst. Het CBO wil de kwaliteit van zorg en gezondheid in Nederland verbeteren en is onafhankelijk, verbindend en professioneel: we werken onafhankelijk van alle betrokkenen, we leggen verbinding tussen alles wat speelt op het gebied van zorg, we zijn reflectief naar wat is vormgegeven en maken steeds gebruik van de nieuwste inzichten. Het CBO is als referentie-instituut op het terrein van kwaliteit van zorg breed georiënteerd op alle bekende kwaliteits strategieën, zowel in de zorg als in andere sectoren. Als kennisinstituut op het gebied van kwaliteit van zorg bewegen we ons als onafhankelijke intermediair tussen steeds weer ontwikkelende medisch wetenschappelijke kennis en de praktijk. Tot slot zijn we als implementatiecentrum continu bezig met innovatie en bouwen we bruggen. CBO 30 jaar! 2009 was ook een feestelijk jaar voor het CBO. We vierden eind november ons 30 jarig bestaan op het drukbezochte Kwaliteitsfestival in het CineMec in Ede. Nog niet zo lang geleden was het de acute zorg die centraal stond bij het CBO, vandaag de dag is de acute zorg voor een groot deel ingehaald door zorg voor de chronische patiënt. Achter deze verschui ving ligt een hele wereld. Het heeft bijvoorbeeld als consequentie dat ook de patiënt nu toetssteen voor kwaliteit is geworden. Ook is de gehele zorgketen aandachtsgebied van het CBO geworden. Stevig baken voor de toekomst De gezondheidszorg bevindt zich in woelig vaarwater. Bezuinigingen en efficiënt en effectief werken zijn de realiteit van vandaag. Zorgresultaten worden de nieuwe norm. Het CBO kan – net als bij andere belangrijke uitdagingen in het verleden – een belangrijke rol spelen in het verlagen van de kosten door een betere kwaliteitszorg. Het CBO heeft als een stevige baken in woelig vaarwater een belangrijke en onafhankelijke rol daarin. Het CBO is door het ministerie van VWS al in 2005 erkend als kennisinstituut binnen de huidige en toekomstige landelijke kwaliteits- en kennisinfrastructuur. Maar het ministerie heeft geen geld meer over voor de kennisontwikkelfunctie voor kwaliteit. Het CBO wil de kennisontwikkelfunctie behouden en blijft op zoek naar samenwerkingspartners. Met het oog op de toekomst blijft ons instituut zich continu aanpassen aan de veranderingen en behoeften in de zorg. Een weerslag van programma’s, projecten en activiteiten van het CBO vindt u in dit jaaroverzicht. Informatie over alle activiteiten van het CBO vindt u op www.cbo.nl. Gert Siemons Jan Swinkels Raad van Bestuur Juni 2010
Zelfmanagement: de beweging is opgestart
Europese samenwerking patiëntveiligheid
EUNetPas Door EUNetPaS (European Network for Patient Safety) moet een overkoepelend Europees netwerk ontstaan waardoor de samenwerking op het gebied van patiëntveiligheid tussen de lidstaten wordt vergroot. Alle landen van de EU doen er aan mee. Binnen het project ligt de focus op vier onderwerpen: patiëntveiligheidscultuur, opleiding en training, meld- en registratiesystemen en medicatieveiligheid. Het CBO fungeert als ‘national contact point’ en kenniscentrum binnen EUNetPaS. Verder neemt het CBO de coördinatie van het Nederlandse deel voor zijn rekening, alsmede het projectleiderschap van het werkpakket ‘Patiëntveiligheidscultuur’. EUNetPas is in de eerste helft van 2008 van start gegaan en eindigt in juli 2010. In 2009 is binnen het werkpakket ‘Patiëntveiligheidscultuur’ geïnventariseerd welke instrumenten in Europa worden gebruikt om de patiëntveiligheidscultuur in ziekenhuizen te meten. Twee instrumenten zijn uitgekozen en getest in twintig ziekenhuizen in Litouwen. Ook is in alle EU-lidstaten een inventarisatie gedaan naar het gebruik van indicatoren die zich richten op de patiëntveiligheidscultuur in ziekenhuizen. De uitkomsten van beide inventarisaties en de pilot in Litouwen zijn medio 2010 beschikbaar. In november 2009 werd door het CBO in samenwerking met het NIVEL en de ESQH een symposium georganiseerd over de positie van patiëntveiligheid in Nederland en Europa. Kennis - nationaal en internationaal - over patiëntveiligheid werd hier uitgewisseld.
www.eunetpas.eu
Verbindend
In 2009 ging het Zelfmanagement Programma van start. Samen met de patiëntenorgani saties van zeven specifieke ziektebeelden (COPD/astma, depressie, diabetes, hartfalen, kanker, reuma en spierziekten) zetten het CBO en de NPCF zich in om alle betrokkenen meer houvast te geven. Er bestaat namelijk al veel goeds op het gebied van zelfmanagement, maar er is behoefte aan meer samenhang en overzicht. Het uiteindelijke doel is een gezamenlijke beweging op gang te brengen, die werkt aan het verbeteren, vernieuwen en verspreiden van zelfmanagement. Het programma richt zich op drie pijlers: • versterken van de patiënt • toerusten van de professional • creëren van de juiste randvoorwaarden Op 23 juni 2009 vond tijdens een werk conferentie het startschot plaats van het Zelfmanagement Programma. Er is gewerkt aan een generiek model over zelfmanagement en een interventiebox met goede voorbeelden. Daarnaast hebben ziektespecifieke werkgroepen in kaart gebracht wat er nog nodig is op het gebied van zelfmanagement en welke acties ondernomen moeten worden om zelfmanagement verder te verspreiden. Ook is een start gemaakt met het digitaal beschikbaar maken van patiëntenversies van richtlijnen. In 2010 gaan de ziektespecifieke werkgroepen verder. Daarnaast worden themabij eenkomsten opgestart. Ook zullen de eerste proefimplementaties op poten gezet worden ten behoeve van de verspreiding van zelfmanagement. Hiermee wordt zelfmanage ment praktisch toepasbaar gemaakt. Dit wordt ondersteund door de verzameling van praktische hulpmiddelen (zoals stappenplannen voor patiënt en zorgverlener en de interventiebox) die gedurende het project steeds groter wordt. Tijdens het project wordt continu samenwerking gezocht met ander partijen in het veld die met zelfmanagement bezig zijn. Zo wordt de beweging steeds gro ter en gaat deze ook ná het project door. In de nieuwsbrief Chronicle leest u meer over het zelfmanagementprogramma.
www.zelfmanagement.com
Onafhankelijk NKP: vernieuwend aan de slag Het Netwerk Klinische Paden (NKP) is een netwerk van Belgische en Nederlandse zorginstellingen en telde in 2009 zo’n 100 leden. Binnen het NKP leren instellingen zorgpaden te ont wikkelen, te implementeren en te evalueren. De definitie van een zorgpad luidt als volgt: “Een zorgpad is een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader` Het gebruik van zorgpaden leidt tot betere afstemming en organisatie van de zorgverlening. De Katholieke Universiteit Leuven en het CBO begeleiden deelnemers bij het optimaliseren van hun zorgtrajecten. De kracht van het NKP zit in de onderlinge uitwisseling van kennis en praktijkervaring. Om dit mogelijk te maken werden in 2009 vijf werkconferenties georganiseerd en zijn werkgroepen rondom ketenpaden en patiëntenlogistiek gestart. Het Nederlandse deel van het netwerk heeft in 2009 afscheid genomen van een aantal leden, maar heeft ook zes nieuwe leden mogen verwelkomen: GGZ Friesland, GGZ Altrecht, Lange Land Ziekenhuis, Gelre ziekenhuis, GGZ Rivierduinen en VieCurie Medisch Centrum voor Noord Limburg.
www.cbo.nl/nkp
Victor Umans cardioloog in het Medisch Centrum Alkmaar
“
Het werken volgens klinische paden helpt het Medisch Centrum Alkmaar tot betere onderlinge afstemming. Bovendien leidt het tot doelgerichtere patiëntenzorg. Het is een logische stap voorwaarts na de al eerder ingezette taakverschuiving. In 2006/2007 is, op voorspraak van dr. M. Eckenhausen, directeur Foreest Medical School Alkmaar, het ziekenhuis aangesloten bij het Netwerk Klinische Paden en is een digitaal klinisch pad ontwikkeld voor patiënten op de eersteharthulp met pijn op de borst. Inmiddels telt onze afdeling tien van dergelijke klinische paden. Voor de ontwikkeling en het onderhoud van een of meer paden is een coördinator aangesteld uit het verpleegkundig team, die is geselecteerd op kwaliteiten om de rol van communicator – naar patiënt en team – en klinisch expert te kunnen vervullen. Het is haar taak om met het behandelteam nieuwe doelstellingen voor de behandeling te formuleren en bestaande knelpunten boven water te krijgen. Het jaar 2009 stond tevens in het teken van spiegelgesprekken met patiënten, maar ook met huisartsen. In 2010 zullen we de zo verkregen feedback verwerken om onze zorg verder te verbeteren.
”
Landelijk Netwerk Dementie
Landelijk Netwerk Dementie Eind 2008 eindigde het Landelijk Dementie Programma. Er bleek veel behoefte bij de deelnemers te zijn om met elkaar in contact te blijven. Daarom is door een aantal partijen in 2009 het Landelijk Netwerk Dementie opgericht. Dit Netwerk is een ontmoetingsplaats voor mensen die zich bezighouden met verbetering van de regionale dementiezorg en is bedoeld om kennis en ervaringen uit te wisselen over het verbeteren van de zorg voor mensen met dementie. Het CBO vervult de rol van coördinator. In 2009 zijn drukbezochte netwerkbijeenkomsten gehouden rond de thema’s ‘financiering’ en ‘toegang tot de zorg’. Ook is een workshop georganiseerd over het onderwerp ‘businesscase’. Verder waren werkplaatsen ingericht met externe experts om leden met vergelijkbare vraagstukken praktisch te ondersteunen bij de ontwikkeling van hun eigen netwerk/regio om zo te komen tot een landelijke dekking van ketenzorg dementie.
www.cbo.nl/dementie
In memoriam Op 3 november overleed CBO’er Sabine Corpeleijn tijdens haar vakantie in Nepal. Sabine was coördinator van het Landelijk Netwerk Dementie. Sabine was een warme, betrokken collega die daadkrachtig en begaan met hart voor de zorg werkte. Met haar nononsense stijl en ambities heeft ze in een aantal jaar veel bereikt voor de kwaliteit van patiëntenzorg. Sabine werd 32 jaar.
GMC: samen naar de dokter
De slimme oplossing van Diliguide
In 2009 is door het CBO in samenwerking met het Nivel onderzoek gedaan naar de ervaringen met het gezamenlijk medisch consult (GMC). In 2005 introduceerde het CBO dit innovatieve concept in Nederland. In een GMC komen 6 tot 12 patiënten met dezelfde aandoening op hetzelfde moment op een spreekuur. Sindsdien passen ruim 50 multidisciplinaire teams deze nieuwe zorgvorm toe.
Het vertalen van wetenschappelijke kennis naar praktisch toepasbare richtlijnen en indicatoren en toepassing daarvan duurde tot voor kort niet zelden tien tot vijftien jaar. De richtlijn kon daarmee bij voltooiing al achterhaald zijn. Resultaat waren dikke PDF’s waarin moeilijk snel de juiste kennis te vinden is. Het alternatief dat Diliguide, wat staat voor: Diliguide Living Guide(Lines), biedt is een interactieve manier van ontwikkelen en bewerken van richtlijnen en waarbij richtlijnen via het web beter toegankelijk zijn.
Het onderzoek toonde dat patiënten vooral deelnemen aan een GMC om ervaringen te kunnen delen met medepatiënten, te leren van anderen en extra informatie te krijgen. Zowel patiënten als zorgverleners gaven aan dat er in een GMC meer informatie wordt uitgewisseld. Ook biedt het GMC afwisseling en leermogelijkheden voor zorgverleners. Het CBO heeft in 2009 voor de zesde maal teams getraind in het opzetten en gebruiken van GMC’s. In juni is het GMC-symposium druk bezocht, ruim 100 mensen waren aanwezig om informatie over GMC op te doen en ervaringen uit te wisselen. In november 2009 is het handboek GMC uitgekomen, waarvan de eerste druk al bijna is uitverkocht.
Verschil met bijvoorbeeld Wikipedia is dat het actualiseren gebeurt door professionals die hun vakgebied goed kennen. Dit gebeurt onder toezicht van de wetenschappelijke verenigingen. De kennisbank-in-ontwikkeling die zo ontstaat kan zowel via het web via een set van meta-coderingen lokaal op maat worden ontsloten voor bijvoorbeeld medici, ketendossiers, elektronische patiëntendossiers en patiëntenportals. In 2009 is Diliguide gelanceerd. Alle richtlijnen die met ondersteuning van het CBO zijn ontwikkeld, zijn in Diliguide te vinden.
www.diliguide.nl
www.cbo.nl/gmc
Innovatief Ervaringen met GMC Ton van Rens, verpleegkundig stafmedewerker Beleid & Organisatie/ Quartz transmuraal, Elkerliek ziekenhuis te Helmond, heeft in 2009 deelgenomen aan de training GMC. Hij vertelt over de toepassing van GMC in het Elkerliek. “We hebben het groepsconsult een vaste plek gegeven in het traject voor de chronische diabetespatiënt. We hebben een gezamenlijk diabetes spreekuur met een diabetesverpleegkundige en een diëtist. Het is dus niet een medisch consult.” Zijn ervaringen met het groepsconsult zijn positief: “De groepsdynamiek werkt erg goed, verhelderend voor zowel patiënt als zorgverlener. De samenwerking tussen diabetesverpleegkundige en diëtist is intensiever geworden, waardoor de kwaliteit toeneemt. Ook patiënten ervaren het GMC over het algemeen als positief. Uit de evaluatieformulieren blijkt dat 80% een volgende keer weer zal deelnemen en 90% het anderen zal aanraden. We scoren gemiddeld een 7,6 uit 38 patiënten.” “Voor mij was de training GMC van het CBO zinvol om de opzet, ontwikkeling en organisatie van het groepsconsult te kunnen begeleiden. De uitwisseling van ervaringen met andere teams vond ik nuttig. Het onderdeel ‘groepsgesprek’ kwam jammer genoeg beperkt aan de orde. Omdat het voeren/leiden van zo’n gesprek toch wezenlijk anders is dan een één-op-één consult zou ik hier meer van willen weten. Tenslotte is dit een essentieel onderdeel van het groepsconsult waarmee de kwalitatieve meerwaarde kan staan of vallen.” Van Rens heeft ook nog wat tips voor andere ziekenhuizen: “Geef het inplannen van patiënten in het gezamenlijk consult een vaste, vanzelfsprekende plaats in het zorgtraject. Het ‘volbellen’ van spreekuren kost veel tijd en geeft veel ruimte voor discussie. Verder is het belangrijk om de tijd te nemen voor training, oefening en vooral evaluatie van de spreekuren. Leer van de patiënten en je collega’s en neem alle feedback serieus.”
Fred Lee on tour “Een dokter kan zoveel meer voor een patiënt betekenen” Eind maart gaf Fred Lee op uitnodiging van het CBO enkele lezingen in Nederland. Fred Lee werkte als bestuurder zowel bij Disney als in ziekenhuizen en schreef op basis van deze ervaringen het boek ‘Als Disney de baas was in uw ziekenhuis’. Ruim 2.500 professionals uit 57 Nederlandse ziekenhuizen hingen aan zijn lippen. Compassie is het sleutelwoord dat Fred Lee hanteert voor de essentie van de dienstverlening van ziekenhuizen. Het CBO ontwikkelde op basis van het gedachtegoed van Fred Lee een 4-daagse cursus onder de titel ‘Van inspiratie naar doen’. Tijdens deze cursus worden thema’s behandeld die raken aan zijn visie hoe de patiënt bij de inrichting van de (zorg) processen als uitgangspunt kan worden genomen. De training ‘Van inspiratie naar doen’ vindt u op
Vaatchirurg dr. Jan Koning van de Reinier de Graaf Groep:
“
Ik noem dit de overtreffende trap van kwaliteit: een gebied dat we niet kunnen meten. Dat klinkt gek voor een dokter, want die wil juist alles kunnen meten. Lee houdt ons een spiegel voor en laat zien dat correct handelen volgens medische richtlijnen maar de helft van het verhaal is. Een dokter kan zoveel meer voor een patiënt betekenen, gewoon door je ook echt in te leven in de twijfels, onzekerheden en angsten van de patiënt die voor je zit.
”
www.cbo.nl/KAN
Voorzitter van de medische staf dr. Carina Hilders:
“
Patiënten moeten hun verblijf in het ziekenhuis kunnen ervaren als iets bijzonders, zegt Fred Lee. En hij heeft gelijk. Lee’s benadering is voor ons als medisch specialisten een verbindende schakel tussen verschillende verbeterprogramma’s.
”
Met hart & ziel
e s i t r e p Ex
Richtlijnontwikkeling
Het CBO initieert en ontwikkelt richtlijnen in samenwerking met het veld. Ook patiënten(verenigingen) worden actief betrokken bij de totstandkoming van een richtlijn. In 1972 verscheen de eerste richtlijn. Een groot deel van de projecten vindt plaats in het kader van het KKZC-programma van ZonMw waarbij het CBO zowel als hoofdaanvrager of als ondersteuner van partnerorganisaties projecten uitvoert. Een goede studie, selectie, beoordeling en samenvatting van de literatuurstudie zijn belangrijke peilers van deze ondersteuning. Eind 2009 werd in samenwerking met het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) een plan van aanpak ontwikkeld voor de realisatie van een richtlijnprogramma in de Jeugdzorg. Naar schatting zijn er inmiddels meer dan tweehonderd (hernieuwde) richtlijnen uitgebracht. In 2009 zijn achttien richtlijnen opgeleverd en via de website van het CBO beschikbaar gesteld.
Richtlijnen 2009 • Preventie perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie • Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose • Reumatoide artritis • Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een inflammatoire beroerte Diagnostiek en behandeling van darmziekten (IBD) bij volwassenen • Obstipatie bij kinderen • Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol • Huiselijk geweld • Addendum Depressie bij Jeugd
• Somatoforme Klachten en Stoornissen • Cystic Fibrosis • Idiopathische Perifere Aangezichts verlamming • Larynxcarcinoom • Chronische Rhinosinusitis en Neus poliepen • Licht traumatisch hoofd/hersenletsel • Perioperatieve behandeling van de pulmonaal belaste patiënt • Wervelletsel • Hemofilie en aanverwante hemostase stoornissen
Methode van richtlijnontwikkeling
Een ander belangrijk speerpunt is het continu verbeteren van de methoden van richtlijnontwikkeling via nationale en internationale projecten en samenwerkingsverbanden. Er wordt met de belangrijkste partners op het gebied van richtlijnontwikkeling in Nederland samengewerkt in het EBRO-platform, zoals het Trimbos-instituut, VIKC, LEVV, NVAB, TNO, NHG en de Orde van Medisch Specialisten. Met de komst van de Regieraad dient een aantal vragen rondom professioneel kwaliteitsbeleid te worden beantwoord. In 2009 werkte het CBO reeds aan een drietal adviezen mee.
Internationale samenwerking
Internationaal wordt in het kader van het Guidelines International Network (G-I-N) hard aan de verbetering van methoden gewerkt. Het CBO maakt deel uit van het bestuur van G-I-N. Het CBO participeert daarnaast in: • ADAPTE-working group (ontwikkeling en evaluatie handleiding voor adaptatie van richtlijnen); • Bevorderen van uitwisseling van tussenproducten van richtlijnen, met name GRADEworking group (harmonisering van evidence-graderingssystemen); • Evidence-tables working group (harmonisering van samenvatting van literatuur); • SEARCH (voor het harmoniseren en standaardiseren van het literatuuronderzoek); • PUBLIC (cliënten/patiëntenparticipatie); • AGREE Research Trust (methodiek voor beoordelen kwaliteit van richtlijnen, standaard voor verslag legging).
www.cbo.nl/richtlijnen
ADAS
Visitatie met ADAS
online visitatiesysteem
In 2009 is een nieuwe versie van het Algemeen Digitaal Audit Systeem, oftewel ADAS, gelanceerd. ADAS is het digitale instrument dat het CBO samen met beroeps- en wetenschappelijke verenigingen heeft ontwikkeld voor visitaties. ADAS is een webbased systeem dat gebruikt kan worden om visitatievragenlijsten gestructureerd af te nemen, spiegelgegevens te genereren, een benchmark uit te voeren en visitatieverslagen te maken. Het ver nieuwde ADAS beschikt tevens over de nieuwste bevei ligingsopties waardoor de gegevens van een vereniging worden afgeschermd. Opgeslagen data blijven uiteraard eigendom van de betreffende vereniging. De ervaringen met de nieuwste versie van ADAS zijn positief. Het systeem is zeer gebruiksvriendelijk en verhoogt de efficiency van het visitatieproces, met name ten aanzien van de voorbereidingen en de verslaglegging. In 2009 maakten zeven verenigingen van zorgprofessionals gebruik van ADAS.
NVvP: “Koppeling ADAS en GAIA neemt ons werk uit handen” Op verzoek van de Nederlandse Vereni ging voor Psychiatrie (NVvP) is in ADAS een koppeling met GAIA gemaakt. Via dit Gemeenschappelijke Accreditatie Internet Applicatiesysteem (GAIA) kunnen beroepsverenigingen van o.a. huisartsen, medisch specialisten en verpleeghuisartsen scholingsactiviteiten registreren en laten accrediteren. Op basis van deze informatie kunnen zij eenvoudiger aantonen dat zij voldoende geaccrediteerde scholing hebben gevolgd in de afgelopen vijf jaren.
www.cbo.nl/visitatie
Professioneel De rol van de cliënt in patiëntveiligheid: een must, geen wenselijkheid Patiëntveiligheid is teamwork, maar de rol van de cliënt ontbreekt hierin vaak nog. De invalshoek van cliënten is noodzakelijk om patiëntveiligheid te optimaliseren. Zo concludeerde het CBO naar aanleiding van een voorstudie naar de rol van de cliënt in patiëntveiligheid in opdracht van ZonMw. Cliënten, familie en vertegenwoordigers hebben unieke inzichten in het zorgproces die bijdragen aan patiëntveiligheid. De cliënt is immers de enige die het gehele zorgproces meemaakt en kan daarin optreden als adviseur of controleur. De zorgprofessional behoudt de eindverantwoordelijk voor de veiligheid van de cliënt. De relatie tussen de professional en de cliënt is het uitgangpunt voor de ontwikkeling van de rol van de cliënt in patiëntveiligheid. De motivatie van de professional om de cliënt een rol te geven in het optimaliseren van patiëntveiligheid is daarbij een kritische succesfactor. Bewustwording bij en vaardigheden van professionals en cliënten zijn dan ook cruciaal om interventies effectief in te zetten. De digitale versie van het rapport is te vinden op
www.cbo.nl/patientveiligheid
Kwaliteit en kunst ontmoeten elkaar op jubileumcongres CBO Eind november vierde het CBO haar 30-jarig jubileum met het Kwaliteitsfestival in het CineMec in Ede. Het bijzonder sfeervolle congres waarbij kunst en kwaliteit elkaar ontmoetten, werd door de 400 bezoekers goed gewaardeerd. Het congres werd georganiseerd rondom vier thema’s: de patiënt als hoofdrolspeler, de organisatie als podium, de zorgprofessional als regisseur en de zorgverzekeraar als producent. Onder begeleiding van dagvoorzitter Godelieve van Heteren mengden sprekers van binnen en buiten de zorg inhoud en cultuur tot een inspirerend palet van kwaliteitszorg.
Boekje ‘Dit nooit meer’ Het middagprogramma startte met de presentatie van het boekje ‘Dit nooit meer. Artsen vertellen over hun incident’. Het boekje waarin toonaangevende artsen open vertellen over hun medische incident leverde die dag al direct veel persaandacht op. Alle congresbezoekers kregen een exemplaar mee naar huis. Nadat Olympisch zwemkampioen Maarten van der Weijden vertelde over drijfveren en passie door doorzettingsvermogen konden alle deelnemers weer kiezen voor interactieve parallelsessies.