Oktober 2012
InfoRisk
Periodieke informatie van de preventiedienst
Omstandig verslag ernstig arbeidsongeval (KB 24.02.2005) De werkgever zorgt ervoor dat zijn/haar Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW) elk ernstig arbeidsongeval onmiddellijk onderzoekt en een omstandig verslag opmaakt. Dit verslag moet binnen de 10 dagen bezorgd worden aan de met toezicht belaste ambtenaar van uw Regionale Directie (Dienst Toezicht op het Welzijn op het Werk – Arbeidsinspectie). Indien niet wordt voldaan aan deze verplichtingen, kan de desbetreffende met toezicht belaste ambtenaar een externe deskundige aanduiden voor het onderzoek van het ernstig arbeidsongeval. Onze referentie
DEEL A (Algemene gegevens en genomen maatregelen) 1.
Identifi catie van het slachtoffer en zijn/haar werkgever
1a. Identifi catie van het slachtoffer (SO) Naam + voornaam Geb. datum Personeelsnummer Rijksregisternummer. Statuut (arb., bed., student, stagiair, …) Uitzendkracht
JA
NEEN
1b. Identifi catie van de werkgever (WG) Naam werkgever (naam organisatie) Straat + nr. Gemeente + Postcode Tel. Activiteiten van de organisatie NACE-BEL code Aantal werknemers (totaal arb. + bed.)
1c. Gegevens over het arbeidsongeval (AO) Datum + dag + uur Beschrijving letsel(s) Eerste zorgen toegediend door Naam getuige(n)
Infofiche | Oktober 2012 | InfoRisk
01
Infofiche
PREVENTIE EN BESCHERMING OP HET WERK
2.
Gedetailleerde beschrijving van de plaats van het ongeval
Hieronder beschrijft u de door u ingewonnen informatie tot in details, liefst met toegevoegd beeldmateriaal, van de plaats (werkplaats, werf, werkpost, machine, …) van het ongeval. Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het onderstaande vak de vermelding “verdere informatie zie bijlage … pag. …”.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.
Gedetailleerde omschrijving van de omstandigheden van het ongeval, inclusief beeldmateriaal
Hieronder beschrijft u de door u ingewonnen informatie tot in details, met toegevoegd beeldmateriaal, van de omstandigheden (welke zijn de werkelijk gebeurde feiten, de volgorde van de feiten, welke activiteit was het slachtoffer aan het uitvoeren, met welke machines/toestellen was het slachtoffer zijn/haar werkzaamheden aan het uitvoeren, …) van het ongeval. Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het onderstaande vak de vermelding “verdere informatie zie bijlage … pag. …”.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.
Feitenboomanalyse
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.
Vastgestelde primaire, secundaire, tertiaire en eventuele verdere oorzaken die geleid hebben tot het ongeval
De bovengenoemde oorzaken van het ongeval kunnen opgespoord worden door middel van vraagstelling (wie, wat, hoe, wanneer, waarom, …) door gebruik te maken van een feiten-, fouten- of oorzakenboom. Andere in de organisatie gebruikte methodes kunnen hierbij eveneens toegepast worden. Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het desbetreffende onderstaande vak de vermelding “verdere informatie zie bijlage … pag. …”.
5a. Primaire oorzaken: Zijn de materiële feiten die aan de basis liggen van het ongeval. Hierbij wordt in het bijzonder gewag gemaakt van ongevallen die zich situeren bij machines, producten of omgevingsfactoren, die aan de basis liggen van het overkomen arbeidsongeval, zoals bv.: • ontbrekende of niet correct gebruikte collectieve beschermingsmiddelen (CBM’s) • ontbrekende of niet correct gebruikte / gedragen persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s) • ontbrekende of geneutraliseerde machinebeveiligingen, … • …
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
02
InfoRisk | Oktober 2012 | Infofiche
5b. Secundaire oorzaken (indien niet van toepassing, schrijf “Niet van toepassing”): Zijn de organisatorische oorzaken die de oorzaak zijn van de primaire oorzaken (materiële feiten) van het ongeval, zoals bv.: • niet uitgevoerde risicoanalyses, risico-evaluaties, … • ontbrekende opleidingen, instructies, informatie, … • geen of niet voldoende toezicht op de naleving van opleidingen, instructies, informatie, … • geen of onvoldoende gevolg geven aan adviezen van desbetreffende diensten Preventie (IDPBW, …) • …
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5c. Tertiaire oorzaken (indien niet van toepassing, schrijf “Niet van toepassing”): Zijn de materiële en/of organisatorische oorzaken die geleid hebben tot het arbeidsongeval en die zich situeren bij derden, zoals: • ontwerp- of fabricagefout van een machine of arbeidsmiddel • geen (indien gevraagd) of niet correct advies van externe diensten (EDPBW, EDTC, …) • …
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.
Aanbevelingen om herhaling van het arbeidsongeval te vermijden
Hieronder kunt u de aanbevelingen formuleren die als mogelijke preventiemaatregelen kunnen gelden voor: • de werkgever • de hiërarchische lijn • de werknemers • de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW) • de Externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (EDPBW) • het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk (CPBW) • … Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het desbetreffende onderstaande vak de vermelding “verdere informatie zie bijlage … pag. …”.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Infofiche | Oktober 2012 | InfoRisk
03
Infofiche
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.
Identificatie van de werkgever (s), de bevoegde preventiediensten (IDPBW, EDPBW) die tot de totstandkoming van dit omstandig verslag hebben bijgedragen
Naam
8.
Voornaam
Identificatie van de personen die het verslag hebben opgesteld
Naam
9.
Allerhande gegevens (Naam organisatie, functie, Tel., Fax, E-mail)
Voornaam
Allerhande gegevens (Naam organisatie, functie, Tel., Fax, E-mail)
Identificatie van de personen aan wie een afschrift van het verslag is toegezonden
Het omstandig verslag moet binnen de 10 dagen bezorgd worden aan: • de met toezicht belaste ambtenaar van uw Regionale Directie (Dienst Toezicht op het Welzijn op het Werk – Arbeidsinspectie) • de werkgever • de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW) • de Externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (EDPBW) • het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk (CPBW) • alle andere meewerkende personen aan dit verslag Naam
Voornaam
Allerhande gegevens (Naam organisatie, functie, Tel., Fax, E-mail)
DEEL B (Aanvullingen door de werkgever(s)) 10. Inhoud van de respectievelijke beslissingen door de werkgever op grond van de aanbevelingen i.v.m. de maatregelen die elkeen zal treffen om herhaling van het arbeidsongeval te voorkomen (preventiemaatregelen) Hou rekening met de aanbevelingen van: • de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (IDPBW) • het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk( CPBW) • de Externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk (EDPBW) • desgevallend en na overleg met de bovenstaande diensten (IDPBW, CPBW en EDPBW) de “equivalente alternatieve maatregelen” Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het onderstaande vak de vermelding “verdere informatie zie bijlage … pag. …” .Hierbij kan/mag u eveneens het verslag, of het specifieke deel van het verslag, van de vergadering waarin de respectievelijke beslissingen zijn genomen toevoegen in de desbetreffende bijlage.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
04
InfoRisk | Oktober 2012 | Infofiche
11. Actieplan dewelke de voorgestelde en uit te voeren preventiemaatregelen aangeeft Volgnr.
Omschrijving actiepunt
Naam verantw. uitvoering
Datum einde uitvoering
12. Advies van de respectievelijke comités (IDPBW, CPBW, EDPBW, …) over de oorzaken die aan de basis liggen van het ernstig arbeidsongeval en over de maatregelen die zijn voorgesteld om herhaling ervan te vermijden
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13. Handtekeningen Voor de werkgever
Voor de IDPBW
Naam:
Naam:
Functie:
Functie:
Datum:
Datum:
Handtekening
Handtekening
Voor het CPBW
Voor de EDPBW
Naam:
Naam:
Functie:
Functie:
Datum:
Datum:
Handtekening
Handtekening
BIJLAGEN Hiermee bedoelen we eventuele getuigenissen, beeldmateriaal en andere schriftelijke documenten die de omstandigheden van het arbeidsongeval kunnen verduidelijken. Nr. bijlage
05
Benaming bijlage
InfoRisk | Oktober 2012 | Infofiche
Infofiche
Heeft u te weinig ruimte, voeg dan een bijlage toe achteraan dit verslag met in het onderstaande vak de vermelding “verdere informatie zie bijlage … pag. …”. Hierbij kan/mag u eveneens het verslag, of het specifieke deel van het verslag, van de vergadering waarin de respectievelijke beslissingen zijn genomen toevoegen in de desbetreffende bijlage.
