Inventarisatieformulier Lijfrenteverzekering en/of Bancaire Lijfrenterekening werknemer 1. Doel van deze inventarisatielijst Deze inventarisatie heeft als doel inzicht te verschaffen in de te nemen stappen om uw financiële situatie bij lang leven cq. pensioen op het gewenste peil te houden.
Wij verzoeken u het formulier zo compleet mogelijk in te vullen en waar nodig aan te vullen met verdere relevante informatie en bijlagen.
Met de verstrekte informatie zullen wij vertrouwelijk omgaan en alleen gebruiken om een passend advies te geven inzake uw Lijfrenteverzekering en/of Bancaire Lijfrenterekening.
Wij, Hoeksche Advies, verklaren dat wij adviesdiensten voor de consument verrichten in de zin van de Wet op het Financieel Toezicht.
2. Relatiegegevens Geslacht
U
Uw partner Man
Man
Vrouw
Vrouw
…………………………………….
…………………………………….
Woonadres
…………………………………….
…………………………………….
Postcode en plaats
…………………………………….
…………………………………….
Volledige naam
Ja, nl. ………………………….
Ja, nl. …………………………..
Nee
Nee
Telefoonnummer (vast)
…………………………………….
…………………………………….
Telefoonnummer (mobiel)
…………………………………….
…………………………………….
E-mailadres
Geen
Geen
Ja, nl. ………………………….
Ja, nl. ………………………….
Geboortedatum
…………………………………….
…………………………………….
Nationaliteit
…………………………………….
…………………………………….
Burgerservicenummer (BSN)
…………………………………….
…………………………………….
Bankrekeningnummer
…………………………………….
…………………………………….
Versie 12-2013
Afwijkend postadres
Pagina 1 van 8
(voorletters & achternaam)
Burgerlijke staat
Gezinsleden
Ongehuwd/Alleenstaand
Ongehuwd/Alleenstaand
Gehuwd gem. van goederen
Gehuwd gem. van goederen
Gehuwd huw. voorwaarden
Gehuwd huw. voorwaarden
Geregistreerd partnerschap
Geregistreerd partnerschap
Samenwonend met contract
Samenwonend met contract
Samenwonend zonder contract
Samenwonend zonder contract
Gescheiden
Gescheiden
Weduwe/Weduwnaar
Weduwe/Weduwnaar
Aantal: ………….. gezinsleden, nl.
Naam
Bent u in het bezit van:
Geslacht
Geboortedatum
Thuiswonend
1……………………
M
V
-
-
Ja
Nee
2……………………
M
V
-
-
Ja
Nee
3……………………
M
V
-
-
Ja
Nee
4……………………
M
V
-
-
Ja
Nee
5……………………
M
V
-
-
Ja
Nee
U
Uw partner
Testament
Ja
Nee
Ja
Nee
Voogdijregeling
Ja
Nee
Ja
Nee
Heeft u specifieke hobby’s
Ja, nl. ………………………....
Ja, nl. …………………………
(bv. motorrijden, klimsport)?
Nee
Nee
3. Gezondheid Lengte
…………………………………….
…………………………………….
Gewicht
…………………………………….
…………………………………….
Nee
Ja
Nee
Zo nee, heeft u ooit gerookt?
Ja, gestopt per ………………
Ja, gestopt per ………………
Nee
Nee
Hoe beoordeelt u uw
Uitstekend
Uitstekend
gezondheidssituatie?
Goed
Goed
Voldoende
Voldoende
Matig
Matig
Slecht
Slecht
Anders, nl. ……………………
Anders, nl. …………………… Versie 12-2013
Ja
Pagina 2 van 8
Roker
Bent u om medische redenen beperkt in het uitoefenen van uw beroep of werk?
Ja
Nee
Staat u onder controle of behandeling van een huisarts, specialist of een psycholoog of u heeft in de
Ja
Nee
afgelopen 12 maanden een specialist of een psycholoog bezocht ?
4. Beroep & Werkzaamheden Bent u zelfstandig ondernemer?
Ja
Nee
Naam werkgever
…………………………………………………………………
Functie
…………………………………………………………………
Nevenberoep
…………………………………………………………………
Genoten opleiding
…………………………………………………………………
HBO opleiding
Ja
Nee
Specificatie werkzaamheden aangeduid in procenten: Administratieve zaken
………………………………………………………………%
Verkoop
………………………………………………………………%
Commercieel
………………………………………………………………%
Handenarbeid
………………………………………………………………%
Totaal
………………………………………………………………%
5. Inkomen Bruto jaarinkomen afgelopen jaar
€..………………………………………………………………
Auto van de zaak
Ja
Nee
Pensioenregeling via werkgever
Ja
Nee
Ja
Nee
6. Vermogenspositie Eigen woning Indien ja: €..………………………………………………………………
WOZ waarde woning
Hypotheek
Hoofdsom
Lening 1:
€…………... ………% ………………. ……………….………… ………………. ……………
Lening 2:
€…………... ………% ………………. ……………….………… ………………. ……………
Lening 3:
€…………... ………% ………………. ……………….………… ………………. ……………
Rente % Soort
Naam geldverstrekker
Begindatum
Einddatum
Kapitaalverzekering(en) Nee
Soort
Bij leven
Bij overlijden
Gemengd
Verzekerd bedrag
€.………………………………………………………………
Einddatum
…………………………………………………………………
Naam verzekeraar
…………………………………………………………………
Versie 12-2013
Ja
Pagina 3 van 8
Gekoppeld aan hypotheek?
Gekoppeld aan hypotheek?
Ja
Nee
Soort
Bij leven
Bij overlijden
Gemengd
Verzekerd bedrag
€.………………………………………………………………
Einddatum
…………………………………………………………………
Naam verzekeraar
…………………………………………………………………
Overlijdensverzekering Gekoppeld aan hypotheek?
Ja
Soort
Nee
Gelijkblijvend
Lineair dalend *
Verzekerd bedrag
€.………………………………………………………………
Einddatum
…………………………………………………………………
Naam verzekeraar
…………………………………………………………………
Gekoppeld aan hypotheek?
Ja
Nee
Soort
Gelijkblijvend
Lineair dalend *
Verzekerd bedrag
€.………………………………………………………………
Einddatum
…………………………………………………………………
Naam verzekeraar
…………………………………………………………………
Rekeningen Soort
Spaarrekening Beleggingsrekening Schuldenrekening
Naam Bank
…………………………………………………………………
Bedrag
€.………………………………………………………………
Rente / Rendement
………………………………………………………………%
Soort
Spaarrekening Beleggingsrekening Schuldenrekening
Naam Bank
…………………………………………………………………
Bedrag
€.………………………………………………………………
Rente / Rendement
………………………………………………………………%
Waarde
1.
………………………………………………………………
2.
………………………………………………………………
3.
………………………………………………………………
1.
€.……………………………………………………………
2.
€.……………………………………………………………
3.
€.……………………………………………………………
Versie 12-2013
Omschrijving (boot, tweede woning etc.)
Pagina 4 van 8
Overige bezittingen
7. Bestaande pensioen- en lijfrentevoorzieningen Heeft u pensioen opgebouwd via uw
Ja
Nee
huidige werkgever? Indien ja: Soort
Ouderdomspensioen
Partnerpensioen
Soort regeling
Middelloon
Beschikbare premie
Kapitaal/Rente
…………………………………………………………………
Ingangsdatum
…………………………………………………………………
Heeft u pensioen opgebouwd via uw
Ja
Nee
vorige werkgever? Indien ja: Soort
Ouderdomspensioen
Partnerpensioen
Soort regeling
Middelloon
Beschikbare premie
Kapitaal/Rente
…………………………………………………………………
Ingangsdatum
…………………………………………………………………
Heeft u een lijfrenteverzekering/-rekening?
Ja
Nee
Indien ja: Soort
Oudedag
Tijdelijke oudedag
Nabestaanden
Verzekerde rente
…………………………………………………………………
Ingangsdatum
…………………………………………………………………
8. Toekomstige financiële situatie Mijn financiële situatie over de afgelopen 3 jaar was: Toereikend om de vaste lasten te dekken Ontoereikend om de vaste lasten te dekken, want: …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Ik kan mijn financiële situatie inschatten tot: aan mijn pensioen 15 jaar 10 jaar 5 jaar
Versie 12-2013
Pagina 5 van 8
1 jaar
Inkomensschatting voor de toekomst U
Uw partner blijft gelijk
blijft gelijk
waardevast (inflatie)
waardevast (inflatie)
daling
daling
stijging
stijging
Ik ga in de toekomst meer/minder werken U
Uw partner blijft gelijk
blijft gelijk
meer
meer
minder
minder
Welke verandering verwacht u in de komende 5 jaar in uw persoonlijke situatie? Verhuizen Erfenis Ontvangen van een schenking Kinderen (Kinderwens / Studie) Inkomen (Andere baan, eigen bedrijf, met pensioen) Anders, namelijk …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. 9. Kennis & Ervaring Wat weet u van fiscale en sociale wetgeving? Heel veel Genoeg Weinig Niets
Wat weet u van uw pensioensituatie? Heel veel Genoeg Weinig
Nooit 1 x per maand 1 x per week
Versie 12-2013
In welke mate volgt u wat er op de financiële markt gebeurt?
Pagina 6 van 8
Niets
In welke mate bent u bekend met begrippen als Pensioen, AOW en ANW? Niet Matig Redelijk Goed
10. Risicobereidheid In welke mate is uw huidig inkomen voor u toereikend voor uw levensstijl? Ruim voldoende, we sparen flink Voldoende, we houden wat over Redelijk, we houden niets over Ontoereikend
Verwacht u over voldoende middelen te beschikken om uw oudedagsvoorziening te kunnen bekostigen? Ja Gedeeltelijk Helemaal niet Geen idee
Verwacht u over voldoende middelen te beschikken bij lang leven of vroegtijdig overlijden? Ja Gedeeltelijk Helemaal niet Geen idee Kunt u leven met financiële risico’s? Ik accepteer onzekerheid en kan goed leven met financiële risico’s Ik waag wel eens een gokje maar vermijd grote risico’s Ik zoek altijd zoveel mogelijk zekerheid
Bent u bereid uw uitgavenpatroon te verlagen in geval van financiële tegenvallers? Ik ben desnoods bereid mijn huis te verkopen Ik ben bereid mijn levensstijl naar beneden bij te stellen Beperkt, ik ben bereid om een keer minder op vakantie te gaan Geheel niet
Ik wil op pensioendatum netto hetzelfde inkomen hebben t.o.v. mijn huidige situatie Ik wil op pensioendatum netto meer inkomen hebben
Versie 12-2013
Ik ben bereid om op pensioendatum netto inkomen in te leveren t.o.v. mijn huidige situatie
Pagina 7 van 8
Waaraan moet uw pensioen voldoen?
Waarom wilt u een aanvullende pensioenverzekering/-rekening afsluiten? ………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………...
Vanaf welke leeftijd wilt u stoppen met werken om met pensioen te gaan?
……………………………….jaar
Ja
Nee
Jaaropgave loon
Ja
Nee
Salarisstrook afgelopen maand
Ja
Nee
Jaaropgave hypotheek
Ja
Nee
Kopie polissen spaarverzekering
Ja
Nee
Gegevens leaseauto
Ja
Nee
Jaaropgave pensioenoverzicht UPO (afgelopen 2 jaar)
Ja
Nee
Versie 12-2013
Identiteitsbewijs
Pagina 8 van 8
11. Benodigde documenten
