Author :
Nova Faradilla, S. Ked
Faculty of Medicine – University of Riau Pekanbaru, Riau 2009
1 of DrsMed – FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk © Files
PENDAHULUAN Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks1,2. Piopneumotoraks diakibatkan oleh infeksi, yang mana infeksinya ini berasal dari mikroorganisme yang membentuk gas atau dari robekan septik jaringan paru atau esofagus ke arah rongga pleura. Kebanyakan adalah dari robekan abses subpleura dan sering membuat fistula bronkopleura. Jenis kuman yang sering terdapat adalah Stafilokokus aureus, Klebsiela, mikobakterium
tuberkulosis dan lain-lain.
Etiologi piopneumotoraks biasanya berasal dari paru seperti pneumonia, abses paru, adanya fistula bronkopleura, bronkiektasis, tuberkulosis paru, aktinomikosis paru, dan dari luar paru seperti trauma toraks, pembedahan toraks, torakosentesis pada efusi pleura, abses sub phrenik dan abses hati amuba3. Patofisologi dari empiema itu sendiri yaitu akibat invasi kuman piogenik ke pleura. Hal ini menyebabkan timbuk keradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat seros. Dengan bertambahnya sel-sel PMN, baik yang hidup ataupun yang mati dan peningkatan kadar protein didalam cairan pleura, maka cairan pleura menjadi keruh dan kental. Endapan fibrin akan membentuk kantungkantung yang akhirnya akan melokalisasi nanah tersebut. Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum ada dilkakukan, namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula peneliti yang mendapatkan 8:1
1
HIDROPNEUMOTORAKS DEFINISI Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks1,2 Sedangkan
pneumotoraks itu sendiri ialah suatu
keadaan, di mana hanya terdapat udara di dalam rongga pleura yang juga mengakibatkan kolaps jaringan paru4,5,6.
KLASIFIKASI Pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu : 1. Berdasarkan kejadian. 2. Berdasarkan lokalisasi. 3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru. 4. Berdasarkan jenis fistel 4,5,6.
Berdasarkan kejadian (a) Pneumotoraks spontan primer Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit. (b) Pneumotoraks spontan sekunder Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus. (c) Pneumotoraks traumatika Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis maupun pleura parietalis sebagai akibat dari trauma. (d) Pneumotoraks artifisialis Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam rongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga
2
dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru4,5,6.
Berdasarkan Lokalisasi (a) Pneumotoraks parietalis (b) Pneumotoraks mediastinalis (c) Pneumotoraks basalis4,5,6
Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru a) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks mengalami kolaps. b) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian. Derajat kolaps paru pada pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persen dengan rumus sebagai berikut4,5,6:
Gambar 1. Kolaps Paru.7
Rumus mengukur volumenya : (A x B) – (a x b) X 100% (A x B)
3
Berdasarkan jenis fistel (a) Pneumotoraks ventil Di mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapat masuk ke dalam rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kembali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum ke arah kontra lateral. (b) Pneumotoraks terbuka Di mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai hubungan terbuka dengan bronkus atau dengan dunia luar; tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan di udara bebas. (c) Pneumotoraks tertutup Di mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, dan biasanya akan diresobsi spontan. Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini sewaktu-waktu dapat berubah.
Pneumotoraks
tertutup
sewaktu-waktu
dapat
berubah
menjadi
pneumotoraks terbuka, dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil.4,5,6
INSIDEN DAN PREVALENSI Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum ada dilkakukan, namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula peneliti yang mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan. Insiden dan prevalensi pneumotoraks ventil 3 — 5% dari pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali4,5,6. Insiden empiema di bagian Paru RSUD Dr. Soetomo Surabaya, pada tahun 1987 dirawat 3,4%
dari 2.192 penderita rawat inap. Dengan perbandingan
pria:wanita = 3,4:1
4
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Pneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang diameternya tidak lebih dari 1-2 cm yang berada di bawah permukaan pleura viseralis, dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Terbentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udara dari alveoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis. Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya. 1) Faktor infeksi atau radang paru. Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentuk jaringan parut pada dinding alveoli yang akan menjadi titik lemah. 2) Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan. Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraks spontan sering terjadi pada waktu penderita sedang istirahat. Dengan pecahnya bleb yang terdapat di bawah pleura viseralis, maka udara akan masuk ke dalam rongga pleura dan terbentuklah fistula bronkopleura. Fistula ini dapat terbuka terus, dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai ventil4,5,6.
DIAGNOSIS Anamnesis Biasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri pada dada seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-kadang disertai dengan batukbatuk. Rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat. Berat ringannya perasaan sesak nafas ini tergantung dari derajat penguncupan paru, dan apakah paru dalam keadaan sakit atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraks yang minimal sekali pun akan menimbulkan sesak nafas yang hebat. Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk se tempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menyebar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit bertambah waktu bernafas dan batuk. Sakit dada biasanya akan berangsur-angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari.
5
Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bila tidak disertai penyakit paru lain; biasanya tidak berlangsung lama dan tidak produktif. Keluhan.keluhan tersebut di atas dapat terjadi bersama-sama atau sendirisendiri, bahkan ada penderita pneumotoraks yang tidak mempunyai keluhan sama sekali. Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama makin hebat, penderita gelisah, sianosis, akhirnya dapat mengalami syok karena gangguan aliran darah akibat penekanan udara pada pembuluh darah dimediastinum.4,5,6
PEMERIKSAAN FISIK a) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batukbatuk, sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat. b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang sehat. c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani. d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, sampai menghilang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks. Pada rontgen foto toraks P.A akan terlihat garis penguncupan paru yang halus seperti rambut. Apabila pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga pleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakan batas udara dan caftan. Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspirasi maksimal.4,5,6
KOMPLIKASI 1. Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis, empiema , hidropneumotoraks. 2. Gangguan hemodinamika. Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum dan jantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan mengakibatkan penurunan kardiak "output", sehingga dengan demikian dapat menimbulkan syok kardiogenik. 3. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisema mediastinalis4,5
6
DIAGNOSIS BANDING 1. Emfisema pulmonum 2. Kavitas raksasa 3. Kista paru 4. Infarkjantung 5. Infark paru 6. Pleuritis 7. Abses paru dengan kavitas4,5
PENATALAKSANAAN Setelah diagnosis pneumotoraks dapat ditegakkan, langkah selanjutnya yang terpenting adalah melakukan observasi yang cermat. Oleh karena itu penderita sebaiknya dirawa di rumah sakit, mengingat sifat fistula pneumotoraks dapat berubah sewaktu-waktu yaitu dari pneumotoraks terbuka menjadi tertutup ataupun ventil. Sehingga tidak jarang penderita yang tampaknya tidak apa-apa tiba-tiba menjadi gawat karena terjadi pneumotoraks ventil atau perdarahan yang hebat. Kalau kita mempunyai alat pneumotoraks, dengan mudah kita dapat menentukan jenis pneumotoraks apakah terbuka, tertutup, atau ventil. Apabila penderita datang dengan sesak nafas, apalagi kalau sesak nafas makin lama makin bertambah kita harus segera mengambil tindakan. Tindakan yang lazim dikerjakan ialah pemasangan WSD (Water Seal Drainage). Apabila penderita sesak sekali sebelum WSD dapat dipasang, kita harus segera menusukkan jarum ke dalam rongga pleura. Tindakan sederhana ini akan dapat menolong dan menyelamatkan jiwa penderita. Bila alat-alat WSD tidak ada, dapat kita gunakan infus set, dimana jarumnya ditusukkan ke dalam rongga pleura ditempat yang paling sonor waktu diperkusi. Sedangkan ujung selang infus yang lainnya dimasukkan ke dalam botol yang berisi air. Pneumotoraks tertutup yang tidak terlalu luas (Kurang dari 20% paru yang kolaps) dapat dirawat secara konservatif, tetapi pada umumnya untuk mempercepat pengembangan paru lebih baik dipasang WSD.
7
Pneumotoraks
terbuka
dapat
dirawat
secara
konservatif
dengan
mengusahakan penutupan fistula dengan cara memasukkan darah atau glukosa hipertonis kedalam rongga pleura sebagai pleurodesi. Ada juga para ahli yang mengobati pneumotoraks terbuka dengan memasang WSD disertai penghisap terus menerus.4,5
WAKTU PENCABUTAN KAPAN WSD WSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna. Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batukbatuk, apabila diselang WSD tidak tampak lagi fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besar paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telah mengembang dilakukan Rontgen foto toraks. Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempurna, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari. Setelah 3 hari klem dibuka. Apabila paru masih tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut. Selang WSD dicabut pada waktu penderita Ekspirasi maksimal4,5,8.
TEKNIK PEMASANGAN WSD Tempat pemasangan drain sebaiknya ialah : a. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7. b. Linea media klavikularis pada sela iga ke dua. Setelah dilakukan desinfeksi kulit, maka dilakukan anestesi setempat dengan cara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura. Kemudian dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai jaringan di bawah kulit. Pleura parietalis ditembus dengan jarum pungsi yang pakai trokar dan mandrin. Setelah tertem- bus, mandrin dicabut akan terasa keluar udara. Kemudian mandrin diganti dengan kateter yang terlebih dahulu telah diberi lobang secukupnya pada ujungnya. Setelah kateter masuk rongga pleura trokar dicabut dan pangkal kateter disambung dengan selang yang dihubungkan dengan botol yang berisi air, di mana ujungnya terbenam ± 2 cm. Kateter diikat dengan benang yang dijahitkan kepada kulit sambil menutup luka.4,5,8
8
Gambar 2. Pemasangan WSD. 4,5
9
DAFTAR PUSTAKA 1. http://www. Lemon. Medical symposium.com [diakses tanggal 4 Mei 2008] 2. http://www. medhelp. org Imedikal Dictionary [diakses tanggal 4 Mei 2008] 3. Putau J, dkk. Piopneumotoraks dengan Bronkopleura. Laporan Kasus. http://www. med UNHAS. ac. id.[diakses tanggal 4 Mei 2008] 4. Amirulloh R. Penatalaksanaan Pneumotoraks di dalam Praktek. http://www. kalbe.co.id. [diakses tanggal 5 Mei 2008] 5. http://www. Turkishrespiratory journal.com[diakses tanggal 4 Mei 2008] 6. Alsagaff H, Mukti A. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press.edisi 2. Surabaya: 2002. 7. http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/images/pneumothorax_3.jpg [diakses tanggal 5 Mei 2008] 8. http://www.learningradiology.com [diakses 5 Mei 2008]
10 © Files of DrsMed – FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk
