OPERASI PERKHIDMATAN SOKONGAN PEJABAT TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR DAN ALUMNI) Kod Dokumen: OPR/HEPA/BR17/SPP BORANG PINJAMAN PERALATAN REKREASI DAN TEKNIKAL .
MAKLUMAT PEMOHON
Nama
:
Alamat Pemohon
: : :
No. Kad Pengenalan
:
No. Matrik/ No. Kakitangan
:
No. Telefon Bimbit
:
No Tel. Rumah/ Pejabat
:
Persatuan / Fakulti / Kolej / Bahagian / Jabatan
:
Jawatan Dalam Organisasi
:
Tujuan Penggunaan/ Program/ Aktiviti (Sila Lampirkan Kelulusan Berkaitan Jika Ada)
:
SYARAT PERMOHONAN 1.
Borang permohonan perlu dikemukakan ke Pejabat Ketua Seksyen Pembangunan Pelajar selepas menghantar Borang Permohonan Kelulusan Aktiviti Pelajar (UPM/HEPA/BHEP/UPAP/B001) kepada Penyelaras.
2.
Keputusan permohonan pinjaman peralatan lulus/tidak lulus boleh diketahui selepas 3 hari menghantar Borang Pinjaman Peralatan Rekreasi/Teknikal yang lengkap berserta Surat Keputusan Permohonan.
2.
PERALATAN (sila rujuk lampiran 1/2)
Bil.
Perkara
NO. SEMAKAN : 00 NO. ISU : 02 TARIKH KUATKUASA : 03.01.2011
Kuantiti
Kuantiti Yang Diluluskan
Untuk Kegunaan Pejabat Timbalan Naib Canselor (HEPA) Tarikh Diambil
:
Masa Diambil
:
Tarikh Untuk Dikembalikan
:
Masa Untuk Dikembalikan
:
Sila pastikan anda telah memahami syarat-syarat, garis panduan dan etika peminjaman peralatan rekreasi/teknikal terlebih dahulu dengan merujuk kepada Pegawai Pejabat Timbalan Naib Canselor (HEPA).
3.
AKUAN PEMOHON
Dengan ini saya, pemohon seperti yang bernama di atas, mengaku : 1.
Memahami dan mematuhi syarat-syarat, garis panduan dan etika peminjaman peralatan yang ditetapkan oleh Pejabat Timbalan Naub Canselor (HEPA).
2.
Menggunakan peralatan dalam masa yang dibenarkan dan akan mengembalikan pada tarikh dan masa yang ditetapkan dalam keadaan baik.
3.
Bertanggungjawab terhadap keadaan, keselamatan, kerosakan/ kehilangan peralatan yang dipinjam termasuk aset kemudahan yang berkaitan.
4.
Membayar denda dan ganti rugi terhadap sebarang kekotoran, kerosakan dan kehilangan peralatan yang dipinjam serta aset kemudahan yang berkaitan.
Tandatangan Pemohon
:
..................................................
Tarikh
:
..................................................
4.
ULASAN DAN KELULUSAN KETUA SEKSYEN PEMBANGUNAN PELAJAR, PEJABAT TIMBALAN NAIB CANSELOR (HEPA) Diluluskan
Tidak Diluluskan
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Tandatangan, Cap Rasmi & Tarikh
:
NO. SEMAKAN : 00 NO. ISU : 02 TARIKH KUATKUASA : 03.01.2011
Lampiran 1 SENARAI PERALATAN REKREASI BIL. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.
NO.RUJUKAN BHEP/PR001 BHEP/PR002 BHEP/PR003 BHEP/PR004 BHEP/PR005 BHEP/PR006 BHEP/PR007 BHEP/PR008 BHEP/PR009 BHEP/PR010 BHEP/PR011 BHEP/PR012 BHEP/PR013 BHEP/PR014 BHEP/PR015 BHEP/PR016 BHEP/PR017 BHEP/PR018 BHEP/PR019 BHEP/PR020 BHEP/PR021 BHEP/PR022 BHEP/PR023 BHEP/PR024 BHEP/PR025 BHEP/PR026 BHEP/PR027 BHEP/PR028 BHEP/PR029 BHEP/PR030 BHEP/PR031 BHEP/PR032 BHEP/PR033
34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.
BHEP/PR034 BHEP/PR035 BHEP/PR036 BHEP/PR037 BHEP/PR038 BHEP/PR039 BHEP/PR040 BHEP/PR041
42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
BHEP/PR042 BHEP/PR043 BHEP/PR044 BHEP/PR045 BHEP/PR046 BHEP/PR047 BHEP/PR048 BHEP/PR049 BHEP/PR050
NO. SEMAKAN : 00 NO. ISU : 02 TARIKH KUATKUASA : 03.01.2011
ALATAN PERKHEMAHAN Beg Outdoor Botol Air Camping Gas Lumostra LC-530 (Lantern)-Bateri Camping Gas Lumostra(Lantern)-Gas Camping Gas Lumostra(Stove) Coleman “10 Galen” Coleman “5 Galen” Coleman 100 First Aid (S) First Aid (L) Fly Sheet (10 X 12) Fly Sheet (20 X 20) Generator Gergaji Ground Sheet (10 X 15) Ground Sheet (12 X 12) Jaket Keselamatan (Life Jacket) Kapak Kerusi Kanvas Khemah (4 Men Tent) Khemah (6 Men Tent) Khemah (8 Men Tent) Kompas Suunto Lampu Ayam Lampu Suluh Lampu Suluh Aqua King 8D Lampu Suluh Aqua King 4D Lampu Suluh Dolphin Messtin Parang Tikar Tukul Tour Mat ALATAN ELEKTRIK Bulb Lampu (18w) Bulb Lampu Bulat Lamp Holder (Wedge Holder) Lampu Duo Belt (Led 5) Lampu Duo Belt (Led 8) Lampu Kalimatang (4 Kaki) Plastic Cover Bulb (Cone) PVC Wire 2.5 ALATAN DAPUR Baldi Besen Besar Cawan Plastik Cerek Dapur Dapur Tungku (4 Segi) Dapur Tungku (Bulat) Gayung Jag Air
JUMLAH 100 unit 5 unit 12 unit 17 unit 32 unit 1 unit 2 unit 2 unit 2 unit 1 unit 10 unit 5 unit 1 unit 7 unit 5 unit 10 unit 100 unit 7 unit 11 unit 10 unit 60 unit 10 unit 38 unit 50 unit 17 unit 1 unit 1 unit 5 unit 167 unit 15 unit 4 unit 5 unit 5 unit 20 unit 30 unit 20 unit 1 unit 1 unit 5 unit 20 unit 1 Glg. 16 unit 13 unit 400 unit 12 unit 17 unit 1 unit 1 unit 21 unit 9 unit
51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.
BHEP/PR051 BHEP/PR052 BHEP/PR053 BHEP/PR054 BHEP/PR055 BHEP/PR056 BHEP/PR057 BHEP/PR058 BHEP/PR059 BHEP/PR060 BHEP/PR061 BHEP/PR062 BHEP/PR063 BHEP/PR064 BHEP/PR065 BHEP/PR066 BHEP/PR067 BHEP/PR068 BHEP/PR069 BHEP/PR070 BHEP/PR071 BHEP/PR072 BHEP/PR073
Kepala Gas Kuali Papan Pemotong Pembuka Tin Periuk Periuk Bertelinga (6 Gantang) Periuk Bertelinga (12 Gantang) Periuk Nasi (3 Gantang) Periuk Kecil Pinggan Plastik Pisau Senduk Besar Senduk Kecil Sudip besar Sudip Kecil Sudu dan Garpu Tapis Tong Air Minuman (Plastik) Tong Air Minuman (Stainless Steel) Tong Air Plastik (37.8 Liter) Tong Gas Tong Petrol Tray Makan
20 unit 13 unit 13 unit 18 unit 10 unit 1 unit 1 unit 1 unit 12 Set 400 unit 26 unit 13 unit 57 unit 10 unit 12 unit 400 unit 8 unit 4 unit 1 unit 6 unit 7 unit 4 unit 37 unit
SENARAI PERALATAN TEKNIKAL
BIL. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
NO.RUJUKAN BHEP/PT002 BHEP/PT003 BHEP/PT005 BHEP/PT008 BHEP/PT011 BHEP/PT013 BHEP/PT014 BHEP/PT015 BHEP/PT016 BHEP/PT017 BHEP/PT018
NO. SEMAKAN : 00 NO. ISU : 02 TARIKH KUATKUASA : 03.01.2011
ALATAN/PERKARA Portable Speaker Speaker Telinga Gajah Stand Mic Mic Wired Kabel Mic Extantion Gulung 4 Soket (2 Meter) Extantion Gulung Smoke Machine Lampu Meja Layar Putih Hailer
JUMLAH 4 unit 2 unit 4 unit 5 unit 5 unit 10 unit 2 unit 4 unit 5 unit 3 unit 4 unit
PEMULANGAN PERALATAN REKREASI DAN TEKNIKAL
Nama Peminjam: Jenis Peralatan/kemudahan: (Rujuk m.s 1 dan 2) No. Matrik/ No. Kakitangan :
No. Tel./Hp:
Tarikh Pemulangan : (Tandatangan)
KEGUNAAN PEJABAT SEKSYEN PEMBANGUNAN PELAJAR Semua peralatan rekreasi dan teknikal telah dikembalikan/digunakan dalam keadaan baik, bersih dan kuantiti yang sebenar: Ya
Tidak
Ya
Tidak
CATATAN:
Disahkan Oleh:
CATATAN:
Disahkan Oleh:
___________________
(Nama Penyelaras Stor/Juruteknik/Cap Rasmi)
NO. SEMAKAN : 00 NO. ISU : 02 TARIKH KUATKUASA : 03.01.2011
Tarikh
