NO:
/
KOPERASI KAKITANGAN FELCRA (M) BERHAD KOOP NEGARA INSTITUSI NO 009 BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN ANGGOTA A. BUTIR-BUTIR PEMBIAYAAN PEMOHON Jumlah Dipohon
RM
Tempoh
Tahun
Jenis Pembiayaan Tujuan : B. MAKLUMAT PEMOHON Nama Anggota No Anggota No K/P Baru Umur
No. Staf tahun
Jantina
Bangsa
Lelaki
Perempuan
Taraf
Alamat Kediaman Bandar No. Tel Pejabat Jenis Kediaman
Poskod
Negeri No.Tel Bimbit Sendiri
Keluarga /
Emel Sewa
Lain-lain
Nama Ibu C. MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON Majikan Alamat Majikan Bandar Jawatan Tempoh Berkhidmat No. Tel Pejabat
Poskod
Negeri
Gaji Bulanan Tahun No.Tel Bimbit
Emel
RM
D. MAKLUMAT PENDAPATAN Pendapatan Tahunan / Perniagaan Pendapatan Lain
(Sila sertakan dokumen sokongan) E. MAKLUMAT TANGGUNGAN KEWANGAN (i) (ii) (iii) (iv)
Nama Bank / Koperasi dll
Jenis Pembiayaan
Bayaran Bulanan
(Sila lampirkan helaian tambahan jika tanggungan kewangan melebihi ruang di atas) F. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI PEMOHON (JIKA ADA) Nama No. K/P Lama
No.K/P Baru Alamat Majikan Bandar
Poskod
Negeri
Jawatan No. Tel Pejabat
Gaji Bulanan No.Tel Bimbit
RM
Emel
G. MAKLUMAT SAUDARA TERDEKAT / PERUJUK YANG TIDAK TINGGAL DENGAN PEMOHON Nama Alamat Tetap
Bandar No. Tel Pejabat
Poskod
Negeri No.Tel Bimbit
Emel
Hubungan dengan H.
DEPOSIT / SIMPANAN SEDIA ADA PEMOHON Nama Bank / Koperasi dll
Jenis Deposit / Simpanan
Jumlah (RM)
Tempoh (tahun)
I.
MAKLUMAT KEDUDUKAN KEWANGAN 1. Pendapatan Bulanan (RM) a. Gaji / pendapatan kasar pemohon b. Gaji / pendapatan kasar pasangan c. Lain-lain (nyatakan) ______________________ ______________________
A JUMLAH (a+b+c)
2. Perbelanjaan Bulanan a. Saraan Keluarga b. Bayaran balik pinjaman * Perumahan * Kenderaan c. Lain-lain (nyatakan)
: : : :
:
J.
: : :
B JUMLAH (a+b+c)
: : :
LEBIHAN BERSIH (A - B)
:
PENGESAHAN PEMOHON Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa : 1. Maklumat yang diberikan di dalam permohonan pembiayaan ini dan dokumen lain adalah benar tanpa menyembunyikan maklumat yang mungkin mempengaruhi permohonan saya. 2. Pihak koperasi berhak menolak permohonan saya pada bila-bila masa tanpa memberi apa-apa sebab. Pihak koperasi juga berhak menarik balik segala pembiayaan yang diluluskan sekiranya meklumat-maklumat yang saya berikan didapati tidak benar. 3. Sekiranya saya menamatkan perkhidmatan dengan FELCRA Berhad atau Anak Syarikatnya sebelum pembiayaan diselesaikan, saya bersetuju baki bayaran ditolak dari saham terkumpul saya dikoperasi atau apa-apa faedah persaraan ddari FELCRA Berhad 4. Jika permohonan saya diluluskan, saya membenarkan Majikan memotong gaji bulanan saya atau membayar mengikut cara yang telah dipersetujui oleh koperasi 5. Saya mengaku bahawa saya tidak mempunyai kemudahan di institusi kewangan lain selain dari maklumat yang diberikan di atas. 6. Saya bersetuju mematuhi semua syarat dan aturan bagi Skim Pembiayaan ini. 7. Bersama-sama ini disertakan: (i) Salinan slip gaji terkini saya dan penjamin-penjamin saya yang disahkan. (ii) Salinan kad pengenalan saya dan penjamin-penjamin saya yang telah disahkan
Tarikh:
Tandatangan Pemohon:
K. MAKLUMAT PENJAMIN Nama Penjamin 1 No Anggota No K/P Baru Umur
No. Staf tahun
Jantina
Lelaki
Alamat Kediaman Bandar No. Tel Pejabat
(tandatangan) Nama Penjamin 2
Poskod
Negeri No.Tel Bimbit
Emel
tarikh
No Anggota No K/P Baru
No. Staf
Perempuan
Umur
tahun
Jantina
Lelaki
Perempuan
Alamat Kediaman Bandar No. Tel Pejabat
(tandatangan)
Poskod
Negeri No.Tel Bimbit
Emel
tarikh
Nama Penjamin 3 No Anggota No K/P Baru Umur
No. Staf tahun
Jantina
Lelaki
Perempuan
Alamat Kediaman Bandar No. Tel Pejabat
(tandatangan) L.
Poskod
Negeri No.Tel Bimbit
Emel
tarikh PENGAKUAN PENJAMIN
1. Bahawa kami yang menjadi penjamin-penjamin kepada penghutang ini yang menurunkan tandatangan dibawah ini sama-sama mengaku dan bersetuju bahawa jika penghutang tidak berupaya membayar ansuran/hutang atau sejumlah yang masih terhutang, maka tanggungan itu akan menjadi tanggungan kami. 2. Kami mengaku dan bersetuju membayar hutang tersebut atau sebahagian yang terhutang oleh penghutang kepada KKF (M) Berhad secara potongan gaji atau sebagaimana yang ditentukan oleh KKF (M) Berhad 3. Koperasi ini akan mendapat semula bayaran balik hutang dengan cara potongan gaji atau sebagaimana yang ditentukan oleh Anggota Lembaga Koperasi.
M.
UNTUK KEGUNAAN KOPERASI Tarikh Terima: Tarikh Mesyuarat: Tandatangan Urusetia:
Keputusan : Lulus / Tidak Lulus Jumlah diluluskan: T/tangan ALK:
RM
