No Jenis Pelayanan Tarif 1 2 3

LAMPIRAN I

: Peraturan Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat Nomor : 7 Tahun 2011 Tanggal : 20 Mei 2011

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. a. Jenis pelayanan publik di puskesmas, puskesmas pembantu sebagai berikut :

No

Jenis Pelayanan

Tarif

1

2

3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN - Debridemen - Bedah Minor Ringan PETOLONGAN PERSALINAN - Tindakan Persalinan Normal - Tindakan Persalinan Abormal TINDAKAN MEDIK RINGAN : - Tindakan Daun Telinga - Sunat / Sirkumsisi Pria - Operasi Kecil PENGOBATAN GIGI - Pencabutan Normal satu Gigi - Pencabutan Sulit - Tumpatan/tambalan : - Tambalan Sementara - Tambalan Amalgam - Tambalan Silikat - Pembersihan Karang Gigi - Pengobatan Syaraf Gigi - Alveolectomy TINDAKAN MEDIK PERAWATAN - Operasi Sedang - Operasi Berat

Rp. Rp

20.000,25.000,-

Rp. 350.000,Rp. 500.000,Rp. 20.000,Rp. 75.000,Rp. 50.000,-

Rp. Rp.

15.000,25.000,-

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

10.000,10.000,10.000,10.000,10.000,10.000,-

SEDANG(PUSKESMAS Rp. 100.000,Rp. 150.000,-

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK - Rontgen Foto - EKG

Rp. Rp.

75.000,75.000,-

RAWAT INAP - Rawat Inap perhari

Rp.

30.000,-

TINDAKAN LABORATURIUM - Golongan Darah - Pemeriksaan Laju Endap Darah - Pemeriksaan Hb - Laboratorium Rutin - Laboratorium Klinik - Tes Kehamilan

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

10.000,10.000,10.000,10.000,10.000,10.000,-

OKSIGEN - Pemakaian Oksigen Satu Tabung Besar - Pemakaian Oksigen Satu Tabung Kecil

Rp. Rp.

150 .000,100.000,-

PENGUJIAN KESEHATAN - Surat Keterangan kesehatan - Surat Keterangan Kelahiran

Rp. Rp.

10.000,10.000,-

11.

KARCIS BEROBAT JALAN

12.

Mobil Ambulance

GRATIS Rp.

3000,-/km

b. Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah KH.Daud Arif Kabupaten Tanjung Jabung Barat Sebagai Berikut: TARIF JASA JASA NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA PELAYANAN JUMLAH PEMERIKSAAN KESEHATAN 1 DALAM RANGKA PEMBERIAN : a.Surat keterangan kesehatan umum (untuk 1,000 2,000 8,500 8,500 pendidikan/kursus/melamar kerja) b.Surat keterangan sakit 1,000 1,750 2,250 5,000 c.surat keterangan kesehatan jiwa 1,000 1,750 2,250 5,000 d.Surat keterangan tidak terlibat narkoba 1,000 1,750 2,250 5,000 e.Surat keterangan tidak buta warna 3,000 5,250 6,750 15,000 f.Surat keterangan kesehatan internasional 5,000 8,750 11,250 25,000 g.Surat keterangan cacat 2,000 3,500 4,500 10,000 h.Surat keperluan asuransi 3,000 5,250 6,750 15,000 i.Surat keterangan IQ 3,000 5,250 6,750 15,000 j.Pengujian kesehatan terbatas: 1). Pria 96,000 83,000 121,000 300,000 2). Wanita 110,000 100,000 140,000 350,000 k.Visum Et Revartum 1). Visum Luar 15,000 26,250 33,750 75,000 2). Visum mayat 40,000 70,000 90,750 200,000 3). Otopsi 60,000 105,000 135,000 300,000 2 RAWAT JALAN a.Politeknik umum 1,000 2,000 7,000 10,000 b.Poliklinik spesial: 1).Poliklinik Spesialis 5,000 25,000 30,000 2).Konsultasi poliklinik umum ke spesialis 5,000 25,000 30,000 3).Konsultasi antar poliklinik spesialis 5,000 25,000 30,000 c.Poli gigi 1).Pemeriksaan gigi tanpa tindakan 2,000 3,000 10,000 15,000 2).pencabutan gigi: a).Ringan/gigi susu 2,500 2,500 22,500 30,000 b).Biasa/gigi tetap: 6,500 8,500 35,000 50,000 c).Sulit/gigi tetap 10,000 15,000 50,000 75,000 3).Perawatan saraf gigi 6,500 8,500 35,000 50,000 4).Tumpatan gigi a).Amalgam 10,000 15,000 50,000 75,000 b).Silikat 10,000 15,000 50,000 75,000 c).Glass Lonomer 10,000 15,000 50,000 75,000 d).Biasa/gigi tetap 6,500 8,500 35,000 50,000 e).Sulit/gigi tetap 10,000 15,000 50,000 75,000 5).Membersihkan karang gigi 20,000 10,000 70,000 100,000 6).Olveolektomi in abses/operasi tulang 15,000 15,000 120,000 150,000 7).Odontektomi/operasi gigi miring 15,000 15,000 120,000 150,000 d.Ruang tindakan spesial bedah 1.Ganti perban / angkat jahitan 2,000 1,000 7,000 10,000 2.Tindakan ringan 3,000 5,000 12,000 20,000 3.Tindakan sedang 5,000 5,000 20,000 30,000 4.Tindakan berat 7,000 10,000 33,000 50,000 5.Tindakan khusus 10,000 7,500 50,000 75,000 e.Poliklinik spesial THT 1.Ganti perban / angkat jahitan 2,000 1,000 7,000 10,000 2.Tindakan ringan 3,000 5,000 12,000 20,000 3.Tindakan sedang 5,000 5,000 20,000 30,000 4.Tindakan berat 7,000 10,000 33,000 50,000 5.Tindakan khusus 10,000 7,500 50,000 75,000 f.Poliklinik Spesial Mata: 1.Ganti perban / angkat jahitan 2,000 1,000 7,000 10,000 2.Tindakan ringan 3,000 5,000 12,000 20,000 3.Tindakan sedang 5,000 5,000 20,000 30,000 4.Tindakan berat 7,000 10,000 33,000 50,000 5.Tindakan khusus 10,000 7,500 50,000 75,000 g.Poliklinik Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan: 1. Pelayanan KB: a.Pemasangan IUD / Implant 50,000 5,000 25,000 80,000 b.Pil dan Suntikan 5,000 3,000 5,000 13,000 2.Pelayanan Imunisasi Gratis Gratis Gratis Gratis Gratis 3.Inspekolo 3,000 5,000 12,000 20,000

NO

3

4

5

6

7

8

9

JENIS PELAYANAN 4.Kontrol Post Operasi 5.Angkat / Lepas IUD 6.Lepas / Pasang IUD 7.Pasang Inflant 2 Buah 8.Pasang Inflant 5 Buah 9.PAPS Sinear 10.Pengambilan Spesimen RAWAT INAP PERHARI TARIF KAMAR PERHARI a.Kelas III b.Kelas II c.Kelas I d.Kelas utama e.Kelas Vip f.Kamar Resatisasi/ setea ICU /HCU g.Pemakaian Gas Medis: 1).Oksigen (O2) Per liter 2).Nitrogen Oksida (N2O) h.Rawat Prinatalogi setara dengan rawat kelas II i.Pelayanan satu Hari (One Day care)

BHP 1,000 5,000 20,000 20,000 20,000 69,000 10,000

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN JUMLAH 2,000 10,000 13,000 20,000 5,000 30,000 75,000 10,000 105,000 45,000 85,000 150,000 45,000 10,000 75,000 115,000 15,000 150,000 25,000 15,000 50,000

16,000 19,000 21,000 23,000 37,000 62,000

23,000 26,000 30,000 34,000 53,000 250,000

26,000 30,000 34,000 38,000 60,000 29,000

65,000 75,000 85,000 95,000 150,000 341,000

2,200 12,000

500 500

300 500

3,000 13,000

15,000

21,000

24,000

60,000

VISIT DOKTER UMUM a.Kelas III b.Kelas II c.Kelas I d.Kelas utama e.Kelas Vip f.Kamar Resatisasi/ setea ICU /HCU

2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000

Gratis 10,000 12,500 15,000 17,500 20,000

Gratis 12,000 14,500 17,000 19,500 22,000

KONSULTASI/ VISIT DOKTER SPESIALIS a.Kelas III b.Kelas II c.Kelas I d.Kelas utama e.Kelas Vip f.ICU /HCU g.Konsultasi Spesialis Antara Bagian h.Konsultasi Cyto Spesialis Sesuai Kelas

5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000

10,000 15,000 20,000 25,000 35,000 45,000 25,000 25,000

15,000 20,000 25,000 30,000 40,000 50,000 30,000 30,000

2,000

3,000

10,000

15,000

2,000 2,000 2,000 2,000 2,000

3,000 3,000 3,000 3,000 3,000

10,000 15,000 20,000 25,000 30,000

15,000 20,000 25,000 30,000 35,000

10,000 5,000

3,000 20,000

15,000 75,000

20,000 100,000

100%

10%

20%

130%

100% 100% 100% 100% 100%

10% 10% 10% 10% 10%

20% 20% 20% 20% 20%

130% 130% 130% 130% 130%

5,000 7,500

10,000 12,500

10,000 10,000

25,000 30,000

KONSULTASI GIZI a.Rawat Jalan b.Rawat Inap 1.Kelas III 2.Kelas II 3.Kelas I 4.Kelas Vip 5.ACU /HCU KONSULTASI PSIKOLOGI a.Konsultasi Kejiwaan b.Konsultasi Test IQ PEMAKAIAN SARANA KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UNTUK PRAKTEK : a. Rawat Jalan Rawat Jalan sebesar 100% dari harga obat b. Rawat Inap Rawat Inap sebesar 100% dari harga obat 1.Kelas VIP 100% dari Harga Obat 2.Kelas Umum 100% dari harga obat 3.Kelas I 100% dari harga obat 4.Kelas II 100% dari harga obat 5.Kelas III 100% dari harga obat RONTGEN GIGI 1.Kelas III 2.Kelas II

NO

JENIS PELAYANAN 3.Kelas I 4.Kelas Utama 4.Kelas Vip

10

USG a.Tanpa Foto b.Dengan Foto

5,000 10,000

20,000 20,000

30,000 30,000

55,000 60,000

TINDAKAN IGD a.Ventilator b.Incubator c.Blue Light d.Bedside Monitor / Jam e.Intubator f.DC Shock / Defibrilator g.Injection Pump

10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

20,000 20,000 35,000 10,000 20,000 20,000 20,000

50,000 25,000 25,000 30,000 30,000 30,000 25,000

80,000 55,000 70,000 50,000 60,000 80,000 55,000

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000

5,000 7,000 8,000 10,000 15,000 20,000

8,000 10,000 11,000 13,000 18,000 23,000

30,000 7,000 8,000 8,000 6,000 5,000 5,000 60,000 5,000 134,000

50,000 20,000 10,000 10,000 12,000 10,000 10,000 20,000 4,000 146,000

25,000 18,000 12,000 12,000 12,000 12,000 10,000 40,000 6,000 147,000

105,000 45,000 30,000 30,000 30,000 25,000 25,000 120,000 15,000 425,000

30,000 7,000 8,000 8,000 6,000 5,000 5,000 60,000 5,000 134,000

70,000 20,000 10,000 10,000 12,000 10,000 10,000 20,000 4,000 166,000

50,000 18,000 12,000 12,000 12,000 10,000 10,000 40,000 6,000 170,000

170,000 45,000 30,000 30,000 30,000 25,000 25,000 120,000 15,000 490,000

11

ASUHAN KEPERAWATAN PER 12 TINDAKAN a.Kelas III III b.Kelas II II c.Kelas I I d.Kelas Utama e.Kelas Vip f.ICU / HCU 13 GENERAL MEDICAL CHECKUP PAKET I a.Pemeriksaan Lab Klinik b.Pemeriksaan Rontgen c.Pemeriksaan Jantung d.Pemeriksaan THT e.Pemeriksaan Mata f.Pemeriksaan Fisik g.Pemeriksaan Gigi h.Pemeriksaan Narkoba i.Administrasi JUMLAH 14 GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET II a.Pemeriksaan Lab Klinik b.Pemeriksaan Rontgen c.Pemeriksaan Jantung d.Pemeriksaan THT e.Pemeriksaan Mata f.Pemeriksaan Fisik g.Pemeriksaan Gigi h.Pemeriksaan Narkoba i.Administrasi JUMLAH Catatan : Parameter Pemeriksaan Penunjang disesuaikan indeks masing-masing pemeriksaan

BHP 7,500 10,000 10,000

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN 15,000 12,500 20,000 15,000 25,000 15,000

JUMLAH 35,000 45,000 50,000

NO 15

JENIS PELAYANAN INSTALASI PENY.BEDAH / ZAL II TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI 1.Pasang Infus 2.Pasang NGT / Sonde 3.Pasang Keteter 4.Kumbah Lambung 5.Suction Per hari 6.Clysma Per Tindak 7.Jahit Luka a.Luka 1-5 Jahitan b.Luka 6-10 Jahitan c.Luka > 10 Jahitan 8.Luka Bakar < 10% 9.Luka Kecil > 10% 10.Incisi Kecil Tanpa Drain 11.Incisi Besar Dengan Drain 12.Ganti Verband Kecil 13.Ganti Verband Sedang 14.Ganti Verband Besar 15.Off Heacting 16.Spalk 17.Nebulizer a. < 3 Kali Tanpa Obat b. > 3 Kali Tanpa Obat 18.Vena Sectie 19.Asuhan Keperawatan / Askep 20.Pasang Gips : a.Gips Pada Jari tangan b.Gips Pada Lengan Otot c.Gips Pada Pateta 21.Injeks Per tindakan 22.Perawatan Luka Tanpa Jahitan 23.Redresing Gangren : a.Kecil b.Besar 24.FKG 25.Ekterpasi Kecil 26.Ekterpasi Besar 27.Buka Jahitan a.Besar Dari 10 jahitan b.Kecil dari 10 Jahitan 28.Buka Gips 29.Pangsi Pleura 30.Fungsi asisten 31.Fungsi cairan Sendi 32.Biopsi Jarum Halus 33.Bong Marrow Fungsi 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 35.Pengambilan Cairan Lambung 36.Pericardinal Tap 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 38.Gastroskop / Pengambilan Benda Asing 39.Join Tap Theropeutik

BHP

TARIF KELAS UTAMA JASA JASA SARANA PELAYANAN

JUMLAH

2,000 3,000 4,000 2,000 0 0

1,000 4,000 3,000 1,000 15,000 2,000

9,000 10,000 10,000 21,000 18,000 10,000

12,000 17,000 17,000 24,000 33,000 12,000

5,000 8,000 10,000 5,000 7,000 5,000 15,000 3,000 4,000 6,000 1,000 2,000

4,000 5,000 10,000 8,000 10,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,500 2,000 6,000

14,000 21,000 28,000 20,000 20,000 24,000 36,000 6,000 8,000 10,500 9,000 4,000

23,000 34,000 48,000 33,000 37,000 34,000 56,000 14,000 17,000 22,000 12,000 12,000

0 0 10,000 0

15,000 20,000 20,000 3,000

30,000 48,000 72,000 13,000

45,000 68,000 102,000 16,000

0 0 0 0 2,000

5,000 10,000 10,000 8,000 1,000

12,000 18,000 30,000 7,000 9,000

17,000 28,000 40,000 15,000 12,000

2,000 3,000 5,000 3,000 5,000

3,000 7,000 10,000 6,000 8,000

10,000 10,000 18,000 8,000 12,000

15,000 20,000 33,000 17,000 25,000

2,000 2,000 0 4,000 6,000 3,500 4,000 3,000 5,000 2,000 8,000 6,000

5,000 3,000 6,000 7,000 34,000 7,500 21,000 21,000 34,000 1,000 34,000 25,000

8,000 5,000 4,000 10,000 22,500 10,000 14,000 14,000 22,500 21,000 22,000 10,000

15,000 10,000 10,000 21,000 62,500 21,000 39,000 38,000 61,500 24,000 64,000 41,000

12,000 10,000

45,000 34,000

30,000 22,000

87,000 66,000

NO 16

JENIS PELAYANAN INSTALASI PENY.BEDAH / ZAL II TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI 1.Pasang Infus 2.Pasang NGT 3.Pasang Keteter 4.Kumbah Lambung 5.Suction Per hari 6.Clysma Per Tindak 7.Jahit Luka a.Luka 1-5 Jahitan b.Luka 6-10 Jahitan c.Luka > 10 Jahitan 8.Luka Bakar < 10% 9.Luka Kecil > 10% 10.Incisi Kecil Tanpa Drain 11.Incisi Besar Pakai Drain 12.Ganti Verband Kecil 13.Ganti Verband Sedang 14.Ganti Verband Besar 15.Off Heacting 16.Spalk 17.Nebulizer a. < 3 Kali Tanpa Obat b. > 3 Kali Tanpa Obat 18.Vena Sectie 19.Asuhan Keperawatan / Askep 20.Pasang Gips : a.Gips Pada Jari tangan b.Gips Pada Lengan Otot c.Gips Pada Pateta 21.Injeks Per tindakan 22.Perawatan Luka Tanpa Jahitan 23.Redresing Gangren : a.Kecil b.Besar 24.FKG 25.Ekterpasi Kecil 26.Ekterpasi Besar 27.Buka Jahitan a.Besar Dari 10 jahitan b.Kecil dari 10 Jahitan 28.Buka Gips 29.Pangsi Pleura 30.Fungsi asisten 31.Fungsi cairan Sendi 32.Biopsi Jarum Halus 33.Bong Marrow Fungsi 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 35.Pengambilan Cairan Lambung 36.Pericardinal Tap 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 38.Gastroskop / Pengambilan Benda Asing 39.Join Tap Theropeutik

BHP

TARIF KELAS I JASA JASA SARANA PELAYANAN

JUMLAH

2,500 2,000 4,000 2,000 0 0

1,000 7,000 3,000 3,000 5,000 5,000

6,500 6,000 8,000 10,000 4,000 4,000

10,000 15,000 15,000 15,000 9,000 9,000

5,000 6,000 8,000 3,000 10,000 3,000 8,000 2,000 3,000 5,000 1,000 2,000

10,000 10,000 15,000 5,000 15,000 5,000 8,000 4,000 4,000 4,000 2,000 3,000

5,000 10,000 20,000 15,000 20,000 20,000 25,000 5,000 7,000 9,000 7,000 5,000

20,000 26,000 43,000 23,000 45,000 28,000 41,000 11,000 14,000 18,000 10,000 10,000

0 0 8,000 0

13,000 15,000 15,000 3,000

25,000 30,000 65,000 10,000

38,000 45,000 88,000 13,000

0 0 0 0 2,000

4,000 8,000 8,000 0 1,000

10,000 15,000 25,000 5,000 7,000

14,000 23,000 33,000 5,000 10,000

2,000 2,000 4,000 2,000 3,000

2,500 6,000 8,000 5,000 7,000

8,000 9,000 15,000 7,000 10,000

12,500 17,000 27,000 14,000 20,000

2,000 1,000 0 3,000 5,000 3,000 3,000 2,000 4,000 2,000 6,000 5,000

4,000 2,000 5,000 6,000 30,000 6,000 18,000 19,000 30,000 1,000 30,000 20,000

7,000 4,000 3,000 8,000 20,000 8,000 12,000 12,000 20,000 18,000 21,000 8,000

13,000 7,000 8,000 17,000 55,000 17,000 33,000 33,000 54,000 21,000 57,000 33,000

10,000 8,000

41,000 30,000

25,000 20,000

76,000 58,000

NO 17


BHP

TARIF KELAS II JASA JASA SARANA PELAYANAN

JUMLAH

1,500 1,500 3,000 1,000 0 0

1,000 6,000 3,000 3,000 4,000 3,000

6,000 5,000 6,000 8,000 3,000 3,500

8,500 12,500 12,000 12,000 7,000 6,500

4,000 5,000 7,000 2,000 8,000 2,000 6,000 1,000 2,000 4,000 1,000 1,000

8,000 8,000 13,000 4,000 13,000 4,000 7,000 3,000 3,000 3,500 1,000 2,000

4,000 8,000 16,000 13,000 16,000 16,000 22,000 4,000 6,000 7,500 6,000 4,000

16,000 21,000 36,000 19,000 37,000 22,000 35,000 8,000 11,000 15,000 8,000 7,000

0 0 7,000 0

12,000 13,000 13,000 2,500

20,000 25,000 55,000 8,000

32,000 38,000 75,000 10,500

0 0 0 0 1,000

3,000 7,000 6,000 0 1,000

8,000 13,000 22,000 5,000 5,000

11,000 20,000 28,000 5,000 7,000

1,000 1,000 3,000 2,000 3,000

2,000 5,000 7,000 4,000 7,000

8,000 7,000 13,000 5,000 10,000

11,000 13,000 23,000 11,000 20,000

1,000 1,000 0 2,000 4,000 2,000 2,000 1,000 3,000 1,000 5,000 4,000

3,000 1,000 4,000 5,000 25,000 5,000 15,000 16,000 25,000 1,000 25,000 16,000

5,000 3,000 2,500 6,000 15,000 6,000 10,000 10,000 15,000 16,000 18,000 7,000

9,000 5,000 6,500 13,000 44,000 13,000 27,000 27,000 43,000 18,000 48,000 27,000

8,000 6,000

38,000 25,000

20,000 15,000

66,000 46,000

NO 18


BHP

TARIF KELAS III JASA JASA SARANA PELAYANAN

JUMLAH

1,000 1,000 1,000 1,000 0 0

1,000 5,000 2,000 2,000 3,000 2,000

5,000 4,000 5,000 7,000 2,000 2,500

7,000 10,000 8,000 10,000 5,000 4,500

3,000 3,000 5,000 1,000 5,000 1,000 5,000 1,000 1,000 2,000 1,000 1,000

6,000 6,000 10,000 3,000 10,000 3,000 5,000 2,000 2,000 3,000 1,000 1,000

3,000 6,000 12,000 10,000 14,000 14,000 20,000 3,000 5,000 6,000 4,000 3,000

12,000 15,000 27,000 14,000 29,000 18,000 30,000 6,000 8,000 11,000 6,000 5,000

0 0 5,000 0

10,000 10,000 10,000 1,500

15,000 20,000 45,000 8,000

25,000 30,000 60,000 9,500

0 0 0 0 1,000

1,000 5,000 4,000 0 1,000

6,000 10,000 15,000 5,000 3,000

7,000 15,000 19,000 5,000 5,000

1,000 1,000 2,000 1,000 1,000

1,000 3,000 5,000 3,000 5,000

4,000 5,000 10,000 3,000 7,000

6,000 9,000 17,000 7,000 13,000

1,000 1,000 0 2,000 4,000 1,000 1,000 1,000 3,000 1,000 3,000 2,000

2,000 1,000 3,000 3,000 15,000 3,000 10,000 12,000 20,000 1,000 21,000 13,000

4,000 2,000 2,500 4,000 10,000 5,000 8,000 7,000 12,000 14,000 16,000 6,000

7,000 4,000 5,500 9,000 29,000 9,000 19,000 20,000 35,000 16,000 40,000 21,000

5,000 4,000

35,000 22,000

18,000 13,000

58,000 39,000

NO

JENIS PELAYANAN INSTALASI PENYAKIT DALAM / ZAL I 19 TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI 1.Pasang Infus 2.Pasang NGT 3.Pasang Keteter 4.Kumbah Lambung 5.Suction Per hari 6.Clysma Per Tindak 7.Jahit Luka a.Luka 1-5 Jahitan b.Luka 6-10 Jahitan c.Luka > 10 Jahitan 8.Luka Bakar < 10% 9.Luka Kecil > 10% 10.Incisi Kecil Tanpa Drain 11.Incisi Besar Pakai Drain 12.Ganti Verband Kecil 13.Ganti Verband Sedang 14.Ganti Verband Besar 15.Off Heacting 16.Spalk 17.Nebulizer a. < 3 Kali Tanpa Obat b. > 3 Kali Tanpa Obat 18.Vena Sectie 19.Asuhan Keperawatan / Askep 20.Pasang Gips : a.Gips Pada Jari tangan b.Gips Pada Lengan Otot c.Gips Pada Pateta 21.Injeks Per tindakan 22.Perawatan Luka Tanpa Jahitan 23.Redresing Gangren : a.Kecil b.Besar 24.FKG 25.Ekterpasi Kecil 26.Ekterpasi Besar 27.Buka Jahitan a.Besar Dari 10 jahitan b.Kecil dari 10 Jahitan 28.Buka Gips 29.Pangsi Pleura 30.Fungsi asisten 31.Fungsi cairan Sendi 32.Biopsi Jarum Halus 33.Bong Marrow Fungsi 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 35.Pengambilan Cairan Lambung 36.Pericardinal Tap 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 38.Gastroskop / Pengambilan Benda Asing 39.Join Tap Theropeutik

BHP


JUMLAH

2,000 3,000 4,000 2,000 0 0

1,000 4,000 3,000 1,000 15,000 2,000

9,000 10,000 10,000 21,000 18,000 10,000

12,000 17,000 17,000 24,000 33,000 12,000

3,000 8,000 10,000 5,000 7,000 5,000 15,000 3,000 4,000 6,000 1,000 2,000

4,000 5,000 10,000 8,000 10,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,500 2,000 6,000

14,000 21,000 28,000 20,000 20,000 24,000 36,000 6,000 8,000 10,500 9,000 4,000

21,000 34,000 48,000 33,000 37,000 34,000 56,000 14,000 17,000 22,000 12,000 12,000

0 0 10,000 0

15,000 20,000 20,000 3,000

30,000 48,000 72,000 13,000

45,000 68,000 102,000 16,000

0 0 0 0 2,000

5,000 10,000 10,000 0 1,000

12,000 18,000 30,000 5,000 9,000

17,000 28,000 40,000 5,000 12,000

2,000 3,000 5,000 3,000 5,000

3,000 7,000 10,000 6,000 8,000

10,000 10,000 18,000 8,000 12,000

15,000 20,000 33,000 17,000 25,000

2,000 2,000 0 4,000 6,000 3,500 4,000 3,000 5,000 2,000 8,000 6,000 12,000 10,000

5,000 3,000 6,000 7,000 34,000 7,500 21,000 21,000 34,000 1,000 34,000 25,000 45,000 34,000

8,000 5,000 4,000 10,000 22,500 10,000 14,000 14,000 22,500 21,000 22,000 10,000 30,000 22,000

15,000 10,000 10,000 21,000 62,500 21,000 39,000 38,000 61,500 24,000 64,000 41,000 87,000 66,000

NO 20

JENIS PELAYANAN INSTALASI PENYAKIT DALAM / ZAL I TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI 1.Pasang Infus 2.Pasang NGT 3.Pasang Keteter 4.Kumbah Lambung 5.Suction Per hari 6.Clysma Per Tindak 7.Jahit Luka a.Luka 1-5 Jahitan b.Luka 6-10 Jahitan c.Luka > 10 Jahitan 8.Luka Bakar < 10% 9.Luka Kecil > 10% 10.Incisi Kecil Tanpa Drain 11.Incisi Besar Pakai Drain 12.Ganti Verband Kecil 13.Ganti Verband Sedang 14.Ganti Verband Besar 15.Off Heacting 16.Spalk 17.Nebulizer a. < 3 Kali Tanpa Obat b. > 3 Kali Tanpa Obat 18.Vena Sectie 19.Asuhan Keperawatan / Askep 20.Pasang Gips : a.Gips Pada Jari tangan b.Gips Pada Lengan Otot c.Gips Pada Pateta 21.Injeks Per tindakan 22.Perawatan Luka Tanpa Jahitan 23.Redresing Gangren : a.Kecil b.Besar 24.FKG 25.Ekterpasi Kecil 26.Ekterpasi Besar 27.Buka Jahitan a.Besar Dari 10 jahitan b.Kecil dari 10 Jahitan 28.Buka Gips 29.Pangsi Pleura 30.Fungsi asisten 31.Fungsi cairan Sendi 32.Biopsi Jarum Halus 33.Bong Marrow Fungsi 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 35.Pengambilan Cairan Lambung 36.Pericardinal Tap 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 38.Gastroskop / Pengambilan Benda Asing 39.Join Tap Theropeutik

BHP


JUMLAH

2,500 2,000 4,000 2,000 0 0

1,000 7,000 3,000 3,000 5,000 5,000

6,500 6,000 8,000 10,000 4,000 4,000

10,000 15,000 15,000 15,000 9,000 9,000

5,000 6,000 8,000 3,000 10,000 3,000 8,000 2,000 3,000 5,000 1,000 2,000

10,000 10,000 15,000 5,000 15,000 5,000 8,000 4,000 4,000 4,000 2,000 3,000

5,000 10,000 20,000 15,000 20,000 20,000 25,000 5,000 7,000 9,000 7,000 5,000

20,000 26,000 43,000 23,000 45,000 28,000 41,000 11,000 14,000 18,000 10,000 10,000

0 0 8,000 0

13,000 15,000 15,000 3,000

25,000 30,000 65,000 10,000

38,000 45,000 88,000 13,000

0 0 0 0 2,000

4,000 8,000 8,000 0 1,000

10,000 15,000 25,000 5,000 7,000

14,000 23,000 33,000 5,000 10,000

2,000 2,000 4,000 2,000 3,000

2,500 6,000 8,000 5,000 7,000

8,000 9,000 15,000 7,000 10,000

12,500 17,000 27,000 14,000 20,000

2,000 1,000 0 3,000 5,000 3,000 3,000 2,000 4,000 2,000 6,000 5,000 10,000 8,000

4,000 2,000 5,000 6,000 30,000 6,000 18,000 19,000 30,000 1,000 30,000 20,000 41,000 30,000

7,000 4,000 3,000 8,000 20,000 8,000 12,000 12,000 20,000 18,000 21,000 8,000 25,000 20,000

13,000 7,000 8,000 17,000 55,000 17,000 33,000 33,000 54,000 21,000 57,000 33,000 76,000 58,000

NO 21


BHP


JUMLAH

1,500 1,500 3,000 1,000 0 0

1,000 6,000 3,000 3,000 4,000 3,000

6,000 5,000 6,000 8,000 3,000 3,500

8,500 12,500 12,000 12,000 7,000 6,500

4,000 5,000 7,000 2,000 8,000 2,000 6,000 1,000 2,000 4,000 1,000 1,000

8,000 8,000 13,000 4,000 13,000 4,000 7,000 3,000 3,000 3,500 1,000 2,000

4,000 8,000 16,000 13,000 16,000 16,000 22,000 4,000 6,000 7,500 6,000 4,000

16,000 21,000 36,000 19,000 37,000 22,000 35,000 8,000 11,000 15,000 8,000 7,000

0 0 7,000 0

12,000 13,000 13,000 3,000

20,000 25,000 55,000 8,000

32,000 38,000 75,000 11,000

0 0 0 0 1,000

3,000 7,000 6,000 0 1,000

8,000 13,000 22,000 5,000 5,000

11,000 20,000 28,000 5,000 7,000

1,000 1,000 3,000 2,000 3,000

2,000 5,000 7,000 4,000 7,000

8,000 7,000 13,000 5,000 10,000

11,000 13,000 23,000 11,000 20,000

1,000 1,000 0 2,000 4,000 2,000 2,000 1,000 3,000 1,000 5,000 4,000 8,000 6,000

3,000 1,000 4,000 5,000 25,000 5,000 15,000 16,000 25,000 1,000 25,000 16,000 38,000 25,000

5,000 3,000 2,500 6,000 15,000 6,000 10,000 10,000 15,000 16,000 18,000 7,000 20,000 15,000

9,000 5,000 6,500 13,000 44,000 13,000 27,000 27,000 43,000 18,000 48,000 27,000 66,000 46,000

NO 22


BHP


JUMLAH

1,000 1,000 1,000 1,000 0 0

1,000 5,000 2,000 2,000 3,000 2,000

5,000 4,000 5,000 7,000 2,000 2,500

7,000 10,000 8,000 10,000 5,000 4,500

3,000 3,000 5,000 1,000 5,000 1,000 5,000 1,000 1,000 2,000 1,000 1,000

6,000 6,000 10,000 3,000 10,000 3,000 5,000 2,000 2,000 3,000 1,000 1,000

3,000 6,000 12,000 10,000 14,000 14,000 20,000 3,000 5,000 6,000 4,000 3,000

12,000 15,000 27,000 14,000 29,000 18,000 30,000 6,000 8,000 11,000 6,000 5,000

0 0 5,000 0

10,000 10,000 10,000 1,500

15,000 20,000 45,000 8,000

25,000 30,000 60,000 9,500

0 0 0 0 1,000

1,000 5,000 4,000 0 1,000

6,000 10,000 15,000 5,000 3,000

7,000 15,000 19,000 5,000 5,000

1,000 1,000 2,000 1,000 1,000

1,000 3,000 5,000 3,000 5,000

4,000 5,000 10,000 3,000 7,000

6,000 9,000 17,000 7,000 13,000

1,000 1,000 0 2,000 4,000 1,000 1,000 1,000 3,000 1,000 3,000 2,000 5,000 4,000

2,000 1,000 3,000 3,000 15,000 3,000 10,000 12,000 20,000 1,000 21,000 13,000 35,000 22,000

4,000 2,000 2,500 4,000 10,000 5,000 8,000 7,000 12,000 14,000 16,000 6,000 18,000 13,000

7,000 4,000 5,500 9,000 29,000 9,000 19,000 20,000 35,000 16,000 40,000 21,000 58,000 39,000

NO JENIS PELAYANAN 23 INSTALASI KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN / ZAAL III TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI 1.Pasang Infus 2.Pasang NGT 3.Pasang Keteter 4.Kumbah Lambung 5.Suction Per hari 6.Clysma Per Tindak 7.Jahit Luka a.Luka 1-5 Jahitan b.Luka 6-10 Jahitan c.Luka > 10 Jahitan 8.Luka Bakar < 10% 9.Luka Kecil > 10% 10.Incisi Kecil Tanpa Drain 11.Incisi Besar Pakai Drain 12.Ganti Verband Kecil 13.Ganti Verband Sedang 14.Ganti Verband Besar 15.Off Heacting 16.Spalk 17.Nebulizer a. < 3 Kali Tanpa Obat b. > 3 Kali Tanpa Obat 18.Vena Sectie 19.Asuhan Keperawatan / Askep 20.Pasang Gips : a.Gips Pada Jari tangan b.Gips Pada Lengan Otot c.Gips Pada Pateta 21.Injeks Per tindakan 22.Perawatan Luka Tanpa Jahitan 23.Redresing Gangren : a.Kecil b.Besar 24.FKG 25.Ekterpasi Kecil 26.Ekterpasi Besar 27.Buka Jahitan a.Besar Dari 10 jahitan b.Kecil dari 10 Jahitan 28.Buka Gips 29.Pangsi Pleura 30.Fungsi asisten 31.Fungsi cairan Sendi 32.Biopsi Jarum Halus 33.Bong Marrow Fungsi 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 35.Pengambilan Cairan Lambung 36.Pericardinal Tap 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 38.Gastroskop / Pengambilan Benda Asing 39.Join Tap Theropeutik 40.Persalinan: a. Tanpa Penyulit b. Dengan Penyulit : 1.Per Vagina 2.Per Abdomiral

BHP


JUMLAH

2,000 3,000 4,000 2,000 0 0

1,000 4,000 3,000 1,000 15,000 2,000

9,000 10,000 10,000 21,000 18,000 10,000

12,000 17,000 17,000 24,000 33,000 12,000

5,000 8,000 10,000 5,000 7,000 5,000 15,000 3,000 4,000 6,000 1,000 2,000

4,000 5,000 10,000 8,000 10,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,500 2,000 6,000

14,000 21,000 28,000 20,000 20,000 24,000 36,000 6,000 8,000 10,500 9,000 4,000

23,000 34,000 48,000 33,000 37,000 34,000 56,000 14,000 17,000 22,000 12,000 12,000

0 0 10,000 0

15,000 20,000 20,000 3,000

30,000 48,000 72,000 13,000

45,000 68,000 102,000 16,000

0 0 0 0 2,000

5,000 10,000 10,000 8,000 1,000

12,000 18,000 30,000 7,000 9,000

17,000 28,000 40,000 15,000 12,000

2,000 3,000 5,000 3,000 5,000

3,000 7,000 10,000 6,000 8,000

10,000 10,000 18,000 8,000 12,000

15,000 20,000 33,000 17,000 25,000

2,000 2,000 0 4,000 6,000 3,500 4,000 3,000 5,000 2,000 8,000 6,000 12,000 10,000

5,000 3,000 6,000 7,000 34,000 7,500 21,000 21,000 34,000 1,000 34,000 25,000 45,000 34,000

8,000 5,000 4,000 10,000 22,500 10,000 14,000 14,000 22,500 21,000 22,000 10,000 30,000 22,000

15,000 10,000 10,000 21,000 62,500 21,000 39,000 38,000 61,500 24,000 64,000 41,000 87,000 66,000

25,000

25,000

350,000

400,000

50,000 250,000

50,000 300,000

750,000 1,000,000

850,000 1,550,000


BHP


JUMLAH

2,500 2,000 4,000 2,000 0 0

1,000 7,000 3,000 3,000 5,000 5,000

6,500 6,000 8,000 10,000 4,000 4,000

10,000 15,000 15,000 15,000 9,000 9,000

5,000 6,000 8,000 3,000 10,000 3,000 8,000 2,000 3,000 5,000 1,000 2,000

10,000 10,000 15,000 5,000 15,000 5,000 8,000 4,000 4,000 4,000 2,000 3,000

5,000 10,000 20,000 15,000 20,000 20,000 25,000 5,000 7,000 9,000 7,000 5,000

20,000 26,000 43,000 23,000 45,000 28,000 41,000 11,000 14,000 18,000 10,000 10,000

0 0 8,000 0

13,000 15,000 15,000 3,000

25,000 30,000 65,000 10,000

38,000 45,000 88,000 13,000

0 0 0 0 2,000

4,000 8,000 8,000 6,000 1,000

10,000 15,000 25,000 7,000 7,000

14,000 23,000 33,000 13,000 10,000

2,000 2,000 4,000 2,000 3,000

2,500 6,000 8,000 5,000 7,000

8,000 9,000 15,000 7,000 10,000

12,500 17,000 27,000 14,000 20,000

2,000 1,000 0 3,000 5,000 3,000 3,000 2,000 4,000 2,000 6,000 5,000 10,000 8,000

4,000 2,000 5,000 6,000 30,000 6,000 18,000 19,000 30,000 1,000 30,000 20,000 41,000 30,000

7,000 4,000 3,000 8,000 20,000 8,000 12,000 12,000 20,000 18,000 21,000 8,000 25,000 20,000

13,000 7,000 8,000 17,000 55,000 17,000 33,000 33,000 54,000 21,000 57,000 33,000 76,000 58,000

25,000

25,000

225,000

275,000

50,000 250,000

50,000 300,000

350,000 750,000

450,000 1,300,000


BHP


JUMLAH

1,500 1,500 3,000 1,000 0 0

1,000 6,000 3,000 3,000 4,000 3,000

6,000 5,000 6,000 8,000 3,000 3,500

8,500 12,500 12,000 12,000 7,000 6,500

4,000 5,000 7,000 2,000 8,000 2,000 6,000 1,000 2,000 4,000 1,000 1,000

8,000 8,000 13,000 4,000 13,000 4,000 7,000 3,000 3,000 3,500 1,000 2,000

4,000 8,000 16,000 13,000 16,000 16,000 22,000 4,000 6,000 7,500 6,000 4,000

16,000 21,000 36,000 19,000 37,000 22,000 35,000 8,000 11,000 15,000 8,000 7,000

0 0 7,000 0

12,000 13,000 13,000 3,000

20,000 25,000 55,000 8,000

32,000 38,000 75,000 11,000

0 0 0 0 1,000

3,000 7,000 6,000 0 1,000

8,000 13,000 22,000 5,000 5,000

11,000 20,000 28,000 5,000 7,000

1,000 1,000 3,000 2,000 3,000

2,000 5,000 7,000 4,000 7,000

8,000 7,000 13,000 5,000 10,000

11,000 13,000 23,000 11,000 20,000

1,000 1,000 0 2,000 4,000 2,000 2,000 1,000 3,000 1,000 5,000 4,000 8,000 6,000

3,000 1,000 4,000 5,000 25,000 5,000 15,000 16,000 25,000 1,000 25,000 16,000 38,000 25,000

5,000 3,000 2,500 6,000 15,000 6,000 10,000 10,000 15,000 16,000 18,000 7,000 20,000 15,000

9,000 5,000 6,500 13,000 44,000 13,000 27,000 27,000 43,000 18,000 48,000 27,000 66,000 46,000

25,000

25,000

175,000

225,000

50,000 250,000

50,000 300,000

285,000 600,000

385,000 1,150,000


BHP


JUMLAH

1,000 1,000 1,000 1,000 0 0

1,000 5,000 2,000 2,000 3,000 2,000

5,000 4,000 5,000 7,000 2,000 2,500

7,000 10,000 8,000 10,000 5,000 4,500

3,000 3,000 5,000 1,000 5,000 1,000 5,000 1,000 1,000 2,000 1,000 1,000

6,000 6,000 10,000 3,000 10,000 3,000 5,000 2,000 2,000 3,000 1,000 1,000

3,000 6,000 12,000 10,000 14,000 14,000 20,000 3,000 5,000 6,000 4,000 3,000

12,000 15,000 27,000 14,000 29,000 18,000 30,000 6,000 8,000 11,000 6,000 5,000

0 0 5,000 0

10,000 10,000 10,000 1,000

15,000 20,000 45,000 8,000

25,000 30,000 60,000 9,000

0 0 0 0 1,000

1,000 5,000 4,000 3,000 1,000

6,000 10,000 15,000 4,000 3,000

7,000 15,000 19,000 7,000 5,000

1,000 1,000 2,000 1,000 1,000

1,000 3,000 5,000 3,000 5,000

4,000 5,000 10,000 3,000 7,000

6,000 9,000 17,000 7,000 13,000

1,000 1,000 0 2,000 4,000 1,000 1,000 1,000 3,000 1,000 3,000 2,000 5,000 4,000

2,000 1,000 3,000 3,000 15,000 3,000 10,000 12,000 20,000 1,000 21,000 13,000 35,000 22,000

4,000 2,500 2,500 4,000 10,000 5,000 8,000 7,000 12,000 14,000 16,000 6,000 18,000 13,000

7,000 4,500 5,500 9,000 29,000 9,000 19,000 20,000 35,000 16,000 40,000 21,000 58,000 39,000

25,000

25,000

175,000

225,000

50,000 250,000

50,000 300,000

285,000 600,000

385,000 1,150,000

NO JENIS PELAYANAN 27 RUANG VIP TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI 1.Pasang Infus 2.Pasang NGT 3.Pasang Keteter 4.Kumbah Lambung 5.Suction Per hari 6.Clysma Per Tindak 7.Jahit Luka a.Luka 1-5 Jahitan b.Luka 6-10 Jahitan c.Luka > 10 Jahitan 8.Luka Bakar < 10% 9.Luka Kecil > 10% 10.Incisi Kecil Tanpa Drain 11.Incisi Besar Pakai Drain 12.Ganti Verband Kecil 13.Ganti Verband Sedang 14.Ganti Verband Besar 15.Off Heacting 16.Spalk 17.Nebulizer a. < 3 Kali Tanpa Obat b. > 3 Kali Tanpa Obat 18.Vena Sectie 19.Asuhan Keperawatan / Askep 20.Pasang Gips : a.Gips Pada Jari tangan b.Gips Pada Lengan Otot c.Gips Pada Pateta 21.Injeks Per tindakan 22.Perawatan Luka Tanpa Jahitan 23.Redresing Gangren : a.Kecil b.Besar 24.FKG 25.Ekterpasi Kecil 26.Ekterpasi Besar 27.Buka Jahitan a.Besar Dari 10 jahitan b.Kecil dari 10 Jahitan 28.Buka Gips 29.Pangsi Pleura 30.Fungsi asisten 31.Fungsi cairan Sendi 32.Biopsi Jarum Halus 33.Bong Marrow Fungsi 34.Pleura tap Theraapeutik (WSD Mini) 35.Pengambilan Cairan Lambung 36.Pericardinal Tap 37.Aspirasi Abses Pada Hepatitis 38.Gastroskop / Pengambilan Benda Asing 39.Join Tap Theropeutik

BHP

TARIF SEMUA KAMAR VIP JASA JASA SARANA PELAYANAN JUMLAH

2,000 3,000 4,000 2,000 2,000 1,000

3,000 5,000 5,000 2,000 16,000 3,000

1,000 12,000 12,000 23,000 20,000 12,000

6,000 20,000 21,000 27,000 38,000 16,000

5,000 8,000 10,000 7,000 7,000 5,000 15,000 5,000 5,000 8,000 3,000 5,000

5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 8,000 10,000 5,000 5,000 5,000 4,000 6,000

15,000 25,000 30,000 23,000 22,000 25,000 40,000 8,000 10,000 12,000 11,000 10,000

25,000 43,000 50,000 40,000 39,000 38,000 65,000 18,000 20,000 25,000 18,000 21,000

0 0 15,000 0

15,000 15,000 20,000 5,000

32,000 45,000 75,000 15,000

47,000 60,000 110,000 20,000

15,000 15,000 20,000 0 2,000

5,000 10,000 10,000 8,000 3,000

20,000 22,000 30,000 8,000 10,000

40,000 47,000 60,000 16,000 15,000

5,000 8,000 10,000 6,000 8,000

5,000 7,000 10,000 8,000 8,000

12,000 15,000 25,000 15,000 20,000

22,000 30,000 45,000 29,000 36,000

2,000 2,000 0 1,000 8,000 10,000 15,000 10,000 10,000 5,000 10,000 10,000 12,000 10,000

5,000 3,000 6,000 10,000 34,000 10,000 21,000 21,000 34,000 5,000 34,000 25,000 20,000 34,000

10,000 7,000 10,000 20,000 25,000 20,000 20,000 20,000 22,500 25,000 25,000 20,000 35,000 25,000

17,000 12,000 16,000 31,000 67,000 40,000 56,000 51,000 66,500 35,000 69,000 55,000 67,000 69,000

NO JENIS PELAYANAN 28 INSTALASI PENYAKIT TERHADAP TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI 1.Epavorasi Simplek 2.Epavorasi Duplex 3.Tamponade Hidung / Epistaksis Anterior 4.Spoeling Hidung / Telinga 5.Tes Provokasi 6.Courpus Alienum Telinga 7.Courpus Alienum Hidung 8.Parasentase 9.Nwapo Nasal 10.Skins Test (Alergi) 11.Test Vestibular 12.Eaar Toilet 13.Audometry 14.Extrasi Cerumen 1 Telinga 15.Pasang Gips Telinga Per 1 Telinga 16.Buka Gips Telinga / Hidung 17.Ekstraksi Garunulasi Liang Telinga 1 Telinga 18.Ekstraksi Garunulasi Liang Telinga 2 Telinga 19.Irigasi Sinuss Ulang 20.Hecting Bukas Tindik Telinga Per Telinga 21.Biopsi / Insisi 22.Hecting off 29 INSTALASI PENYAKIT MATA TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI 1.Opthalmoscope Indrect 2.Tonometri dengan Alat Schiot Tonometer 3.Funduskopi Direk 4.Auto Refractometer 5.Anel Test 6.Slit Lamp 7.Hecting off Mata 8.Corpus Alienum Mata 9.Test Buta Warna 10.Ekstraksi Calsium Oksalat 11.Aplanasi 12.Kamphimetri Dinamic 13.Gonioskopi 14.Screping Conjuctifa 15.Water Drinking Test 16.Dark Room Test 17.Pemeriksaan Lensa Dengan Lensameter 18.Ratinoskopi 19.Pasang Infus 20.Pasang Catheteter 21.Pasang Sonde / NGT 22.Kumbah Lambung 23.Suction (Hisap Lender) / Hari 24.Ganti Verband Kecil 25.Ganti Verband Sedang 26.Ganti Verband Besar Tarif jasa, beban termasuk jasa konsultasi Expertise dokter, spesialis mata dan OBHP

BHP

5,000 5,000 15,000 15,000 15,000 10,000 10,000 15,000 15,000 10,000 10,000 10,000 10,000 20,000 25,000 5,000 15,000 30,000 15,000 5,000 15,000 5,000

5,000 5,000

2,000 2,000 3,000 2,000 0 3,000 4,000 6,000

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN

JUMLAH

10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 15,000 15,000 20,000 20,000 10,000 10,000 10,000 10,000 15,000 20,000 5,000 10,000 10,000 10,000 10,000 25,000 10,000

25,000 25,000 35,000 35,000 35,000 45,000 45,000 45,000 45,000 25,000 25,000 45,000 45,000 50,000 60,000 15,000 50,000 50,000 35,000 15,000 50,000 15,000

40,000 40,000 60,000 60,000 60,000 70,000 70,000 80,000 80,000 45,000 45,000 65,000 65,000 85,000 105,000 25,000 75,000 90,000 60,000 30,000 90,000 30,000

9,625 6,000 13,000 9,000 13,500 9,000 5,500 24,000 13,000 13,000 13,000 24,000 16,500 24,000 13,000 13,000 13,000 9,000 1,000 1,000 4,000 1,000 15,000 5,000 5,000 5,000

9,625 6,000 13,000 9,000 13,500 9,000 5,500 24,000 13,000 13,000 13,000 24,000 16,500 24,000 13,000 13,000 13,000 9,000 9,000 9,000 10,000 21,000 18,000 6,000 8,000 10,000

19,250 12,000 26,000 18,000 27,000 18,000 16,000 53,000 26,000 26,000 26,000 48,000 33,000 48,000 26,000 26,000 26,000 18,000 12,000 12,000 17,000 24,000 33,000 14,000 17,000 21,000

NO 30

31

32

33

JENIS PELAYANAN INSTALASI RADIO DIAGNOSTIK Sederhana 1.Ro" Gigi Konvensional 2.Thorax 1 x Posisi ( 1 Exposure ) 3.Abodemen 1 Posisi ( 1 Exposure ) 4.Pelvis 1 Posisi ( 1 Exposure ) 5.Folio Tulang Posisi ( 1 Exposure 1 Flim ) Sedang 1.Thorax 2 x Posisi ( 2 Exposure ) 2.Cranium 2 Posisi 3.Cranium 3 Posisi 4.Abdomen 2 posisi 5.Abdomen 3 Posisi 6.Panoramic 7.Ceohalometri 8.Vertebra 2 Posisi 9.Vertebra 3 Posisi Canggih 1.USG Gary Scale 2.Bone Survey ( 2 Film ) 3.Lebih dari Film maka tiap penambahan 1 Film 4.Semua Foto dengan memakai obat kontras untuk 2 Film 5.Lebih dari 2 Film angka penambahan 1 Film 6.Mammografi SUPER CANGGIH 1.USG Dopler / CDI / PDI 2.CT Sean tanpa Kontras 3.CT Sean dengan Kontras 4.MRI tanpa Kontras 5.MRI dengan Kontras

BHP


JUMLAH

10,000 20,000 20,000 20,000

10,000 20,000 20,000 20,000

20,000 40,000 40,000 40,000

20,000

20,000

40,000

25,000 25,000 30,000 25,000 30,000 25,000 20,000 25,000 30,000

25,000 25,000 30,000 25,000 30,000 25,000 20,000 25,000 30,000

\50,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 40,000 50,000 60,000

50,000 55,000

50,000 55,000

100,000 110,000

10,000

10,000

20,000

100,000

100,000

200,000

10,000 125,000

10,000 125,000

20,000 250,000

170,000 200,000 250,000 400,000 500,000

170,000 200,000 250,000 400,000 500,000

340,000 400,000 500,000 800,000 1,000,000

- Jasa Expertise ( pembacaan foto roentgen ) oleh dokter spesialis Radiologi untuk setiap pembacaan disamakan dengan jasa visite / konsultasi dokter spesialis - Untuk expertisenya / pembacaannya kecuali kalau dokter spesialis radiologi keluar daerah / berhalangan maka klise film roentgen dapat dipinjamkan sementara kepada dokter pengirim - Klise film roentgen adalah hak milik pasien yang penyimpanannya tanggung jawab bagian radiologi jadi harus disimpan dibagian radiologi - Klise film roentgen hanya dapat dipinjamkan sementara kepada dokter pengirim setelah dipergunakan seperlunya wajib dikembalikan ke bagian radioologi

NO JENIS PELAYANAN 34 INSTALASI PENYAKIT GIGI DAN MULUT ORAL SURGERY a. Elektra Gigi (Oleh Dr. Gigi) 1.Gigi Seri 2.Gigi Taring 3.Gigi Pramolar 4.Gigi Graham 5.Gigi M3 Bokuversi 6.Radix depan mudah 7.Radix depan sulit 8.Radix belakang untuk 1 akar 9.Rujukan ( kasus sulit dari luar RS)

BHP


JUMLAH

2,500 2,500 2,500 2,500 2,500 2,500 3,000 3,000 5,000

6,000 7,500 9,000 12,000 24,000 7,500 9,000 7,500 24,000

15,000 20,000 22,500 25,000 30,000 35,000 35,000 40,000 50,000

23,500 30,000 34,000 39,500 56,500 45,000 47,000 50,500 79,000

b. Ekstraksi Gigi (Oleh Dr. Gigi) 1.Gigi Seri 2.Gigi Taring 3.Gigi Pramolar 4.Gigi Graham 5.Gigi M3 Bokuversi 6.Radix depan mudah 7.Radix depan sulit 8.Radix belakang untuk 1 akar 9.Rujukan ( kasus sulit dari luar RS)

3,000 3,000 3,000 3,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000

6,000 7,500 9,000 12,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000

20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000 50,000 55,000 60,000

29,000 35,500 42,000 50,000 69,000 74,000 79,000 84,000 89,000

c. Ekstraksi Gigi (Oleh Dr. Gigi) 1.Gigi Seri 2.Gigi Taring 3.Gigi Pramolar 4.Gigi Graham 5.Gigi M3 Bokuversi

3,000 3,000 3,000 5,000 5,000

7,500 9,000 12,000 24,000 24,000

25,000 30,000 35,000 40,000 45,000

35,500 42,000 50,000 69,000 74,000

d. Ekstraksi Gigi (Oleh Dr. Gigi) 1.Gigi Seri 2.Gigi Taring 3.Gigi Pramolar 4.Gigi Graham 5.Gigi M3 Bokuversi

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

30,000 30,000 30,000 30,000 30,000

35,000 40,000 45,000 50,000 65,000

66,000 71,000 76,000 81,000 96,000

e. Tindakan Medik Therapi sedang I 1.Alveolectyomy 2.Mucocelle 3.Epulis 4.Operculectomy 5.Incisi Abces 6.Curretage

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000

40,000 45,000 55,000 65,000 75,000 85,000

71,000 76,000 86,000 96,000 106,000 116,000

f. Tindakan Medik Therapi sedang II 1.Alveolectyomy 2.Mucocelle 3.Epulis 4.Operculectomy 5.Incisi Abces 6.Curretage

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000

45,000 55,000 65,000 75,000 85,000 95,000

76,000 86,000 96,000 106,000 116,000 126,000

g.Tindakan Medik Therapi sedang I (Oleh Dr. Gigi) 1.Fixasi Rahang 2.Odontectomy (Khusus menggunakan karpul)

15,000

90,000

60,000

165,000

15,000

60,000

40,000

115,000

h.Tindakan Medik Therapi sedang II (Oleh Dr. Gigi) 1.Fixasi Rahang 2.Odontectomy (Khusus menggunakan karpul)

15,000

90,000

85,000

190,000

15,000

60,000

65,000

140,000

NO JENIS PELAYANAN 35 KONSERVASI a.Tambahan Permanen (Oleh Dr. Gigi) 1.Tipe I Amalgan Glasiyonomer 2.Tipe II Amalgan Glasiyonomer 3.Tipe III Glasiyonomer 4.Tipe IV Glasiyonomer b.Tambahan Permanen (Oleh Dr. Spesialis Gigi) 1. Tipe I Amalgan Glasiyonomer 2 .Tipe II Amalgan Glasiyonomer 3. Tipe III Glasiyonomer 4. Tipe IV Glasiyonomer c. Tambalan Permanen dengan Sinar ( oleh Dr.Spesialis Gigi ) Kecil Besar d. Tambalan Sementara ( oleh Dr. Gigi ) Pulp Capping e. Tambalan Sementara ( oleh Dr. Spesialis Gigi ) Pulp Capping f. Perawatan Saluran Akat + Trapanasi Oleh Dokter Gigi Oleh Dokter Spesialis Gigi g. Perawatan Saluran Akar Oleh Dokter Spesialis Gigi h. Bongkar Tambalan Lama i. Heeting Oleh Dokter Gigi

BHP


JUMLAH

10,000 10,000

15,000 15,000

35,000 35,000

60,000 60,000

10,000 10,000

15,000 15,000

45,000 45,000

70,000 70,000

10,000

20,000

50,000

80,000

10,000

25,000

50,000

85,000

10,000 10,000

15,000 15,000

45,000 45,000

70,000 70,000

10,000 10,000

20,000 20,000

50,000 50,000

80,000 80,000

10,000

25,000

75,000

110,000

10,000

35,000

100,000

145,000

5,000 10,000

15,000 15,000

35,000 35,000

55,000 60,000

5,000

5,000

20,000

30,000

5,000

15,000

45,000

65,000

6,500 6,500

85,000 25,000

35,000 50,000

126,500 81,500

2,500 2,000

15,000 3,000

35,000 10,000

52,500 15,000

5,000

5,000

10,000

20,000

36 PAEDONNTY a. Skelling ½ Rahang Oleh Dokter Gigi Oleh Dokter Spesialis Gigi b. Skelling Elektrik Oleh Dokter Spesialis Gigi

3,000 5,000

7,000 10,000

35,000 50,000

45,000 65,000

3,000

20,000

50,000

73,000

37 INSTALASI PENYAKIT GIGI DAN MULUT PAEDONNTY ( GIGI ANAK ) a. Ekstrasi Gigi Susu 1. Dengan Chlor Ethyl Gigi Seri Gigi Taring - Gigi Geraham 2. Suntuk 1 - Gigi Seri - Gigi Taring - Gigi Geraham

5.000 5.000 5.000

15.000 15.000 15.000

20.000 25.000 35.000

40.000 45.000 55.000

5.000 5.000 5.000

15.000 15.000 15.000

25.000 35.000 45.000

45.000 55.000 65.000

TARIF NO

JENIS PELAYANAN b. Ektrasi Gigi Susu ( oleh Drg. Spesialis ) 1. Dengan Chlor Ethyl - Gigi Seri - Gigi Taring - Gigi Geraham 2. Suntuk 1 - Gigi Seri - Gigi Taring - Gigi Geraham

38 ORTHODONTY a. Buka Pasang 1. Satu Plat 2. Satu Spring ( Kawat ) 3. Kontrol b. Pasang Cekat 1. Satu Rahang 2. Kontrol 39 PROSTODONTY a. Pembuatan Gigi Tiruan 1. Satu Plta 2. Satu Gigi b. Protesa Penuh Biasa

NO 40.

JENIS PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM a. HEMATOLOGI SEDERHANA 1. Hemoglobin Cyanmed 2. Leucosit 3. Eritrosit 4. Trombosit 5. L E D 6. DIFF / Hitung Jenis Leucosit 7. Hematokrit. 8. Eosinofil 9. Set LE 10. Gambaran Darah Tepi 11. Golongan Darah ABO 12. Golongan Darah Resus 13. MCV / MCH / MCHC 14. Masa Pendarahan 15. Masa Pembekuan 16. Retrasi Pembekuan 17. PT 18. APTT b. PEMERIKSAAN URINE 1. Urine Lengkap Strip 2. PH/BJ/Protein /Reduksi Urobilinogen Bilirubin/Reton/Sedimen 3. Darah Samar c. PEMERIKSAAN FAECES 1. Faeces Rutin 2. Benzidin Test

BHP

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

5.000 5.000 5.000

15.000 15.000 15.000

25.000 35.000 45.000

45.000 55.000 65.000

5.000 5.000 5.000

15.000 15.000 15.000

35.000 45.000 55.000

55.000 65.000 75.000

50.000 150.000 10.000

50.000 50.000 10.000

150.000 200.000 25.000

250.000 400.000 45.000

150.000 10.000

750.000 10.000

1.000.000 40.000

1.900.000 60.000

20.000 10.000

75.000 25.000

75.000 25.000

170.000 60.000

100.000

500.000

500.000

1.100.000


JUMLAH

BHP

2.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 7.000 6.000 3.000 3.000 2.500 2.000 2.000 3.000 12.000 12.000

2.000 1.000 1.000 1.000 2.000 1.500 1.500 2.000 2.000 2.000 2.000 1.000 2.000 1.500 1.500 2.000 4.000 4.000

2.000 1.500 1.500 1.500 2.000 2.000 2.000 2.000 14.000 15.000 2.000 3.000 3.000 2.500 2.500 2.500 15.000 15.000

6.500 4.000 4.000 4.000 5.500 5.000 5.000 5.500 23.000 23.000 7.000 7.000 7.500 6.000 6.000 7.500 31.000 31.000

7.000 7.000

3.000 3.000

7.500 7.500

17.500 17.500

7.000

3.000

7.500

17.500

2.000 5.000

2.000 2.000

5.000 6.000

9.000 13.000

NO

JENIS PELAYANAN BHP d. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK 1. Gula Darah Sewaktu/Puasa/2 Jam PP 2. Cholesterol Total 3. HDL Cholesterol 4. LDL Cholesterol 5. Triglioserida 6. Total Protein 7. Albumin 8. SGOT 9. SGPT 10. AGDA 11. Bilirubin Total 12. Bilirubin Direk 13. Bilirubin Indirek 14. Globulin 15. Alkali Phospatase 16. Urid Acid 17. Ureum 18. Creatinin 19. Gana GT 20. CK MB 21. L D H e. PEMERIKSAAN ELEKTROLIT 1. Natrium 2. Kalium 3. Ca 4. Cl 5. Mg f. PEMERIKSAAN IMUNOLOGI 1. Test Kehamilan 2. Widal 3. HBsAg 4. Syphilis 5. HCV 6. HIV 7. Anti HBs 8. CRF Kualitif 9. ASTO g. TRANSFUSI Paket 1 kantong Darah (WB Packet Red Cell ) h. PEMERIKSAAN MALARIA 1. Malaria / DDR 2. Swab Vagina / Uretrat Direct 3. Analisa Sperma 4. Pewarnaan Gram 5. Pewarnaan BTA i. PEMERIKSAAN HEMATOLOGI 1. Paket Darah Rutin ( HB, Leucosit, LED, Diff ) 2. Paket Darah Lengkap ( Automatic ) 3. Fibrinogen 4. Didimer

41.

INSTALASI REHABILITASI MEDIK a. SEDERHANA 1. Latihan Fisik 2. MWD / UKG 3. Infrared 4. Perinatal Exercise 5. Post Natal Exercise 6. Senam Stroke 7. Senam Asma 8. Senam Hamil / Fitnes


JUMLAH

9.000 11.000 11.000 11.000 20.000 6.000 6.000 9.000 9.000 30.000 11.000 11.000 11.000 4.000 11.000 11.000 11.000 11.000 16.000 24.000 10.000

5.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 45.000 4.000 4.000 4.000 2.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000

5.000 5.000 5.000 5.000 6.000 5.000 5.000 5.000 5.000 50.000 5.000 5.000 5.000 4.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 7.000 6.000

19.000 20.000 20.000 20.000 30.000 15.000 15.000 18.000 18.000 125.000 20.000 20.000 20.000 10.000 20.000 20.000 20.000 20.000 25.000 35.000 20.000

32.000 29.000 19.000 24.000 19.000

6.000 6.000 6.000 6.000 6.000

12.000 10.000 10.000 10.000 10.000

50.000 45.000 35.000 40.000 35.000

5.000 14.000 20.000 20.000 20.000 20.000 25.000 10.000 10.000

1.500 3.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 4.000 4.000

3.500 8.000 14.000 10.000 10.000 15.000 10.000 6.000 6.000

10.000 25.000 39.000 35.000 35.000 40.000 40.000 20.000 20.000

95.000

10.000

25.000

130.000

2.500 4.000 4.000 2.000 2.500

2.000 1.000 2.000 1.000 1.000

5.000 15.000 15.000 5.000 5.000

9.500 20.000 21.000 8.000 8.000

25.000

5.000

10.000

40.000

5.000 15.000 2.000

2.000 5.000 1.000

5.000 10.000 5.000

12.000 30.000 8.000

7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

10.500 10.500 10.500 10.500 10.500 10.500 10.500 10.500

NO

JENIS PELAYANAN BHP b. SEDANG 1. SWD 2. Ultra Violet 3. Massage 4. Traaksi Lubal / Cervival 5. Hyro Terapy 6. Ultra Sonice 7. Faradisasi 8. Vaacum Unit 9. Nabulizer9 10. Paratin Bath 11. Spirrometer 12. Tensi 13. Terapi Khusus 14. Okupasi Terapi 15. Spech Terapi 16. Sosial Medik c. KHUSUS 1. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita 2. Muscle Test 3. Akupuntur d. ORTOTIK / PROSTETIK SEDERHANA 1. Tripot ( 1798 : 1798 Tungkat Kaki Tiga ) 2. Kreuk 3. Canadian Creuk e. ORTOTIK / PROSTETIK SEDANG 1. Protese Dress Hand 2. Protese Jari-jari ( 1 ruas ) 3. Rocker Leg Satu Buah 4. Sepatu Lutut 5. Korset Lengan Bawah 6. Korset Lengan Atas 7. Teurasing Bracee 8. Back Split 9. Korset Betes 10. Korset Paha 11. Thomas Walker 12. Irom Walker 13. Breuk Baud 14. Spinal Korset 15. Amblyopia Exercise 16. Cook Up Split 17. Braacee Knee Joint f. ORTOTIK / PROSTOTIK BESAR 1. Protese Choper / byod/Lills France/ perigeod 2. Aeropiane Splint 3. Log Leg Brace Pinggang 4. Log Leg Brace Femur Corset 5. Shor Leg Brace g. ORTOTIK / PROETETIK BESAR 1. Protese Tangan Kosmetik Hand 2. Protese Bawah Siku Work Hand 3. Protese Bawah Lutut 4. Protese Syma 5. Tilting Table h. ORTOTIK / PROSTETIK SEDANG 1. Protese Atas Siku Work Hank 2. Protese Siku Kosmetik Hand 3. Protese Tengah Siku Work Hand 4. Protese Tengah Siku Kosmetik Hand 5. Protese Bawah Lutut Conventional 6. Protese Atas Lutut 7. Nilwanke Bace 8. Brostonee Bracee 9. Protese Tilting Table 10. Protese Tengah Lutut 11. Spinal Corset


JUMLAH

12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000

5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250 5.250

17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250 17.250

22.500 22.500 22.500

7.500 7.500 7.500

30.000 30.000 30.000

120.000 120.000 120.000

45.000 45.000 45.000

165.000 165.000 165.000

375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000 375.000

75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000

450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000 450.000

412.500

112.500

525.000

412.500 412.500 412.500 412.500

112.500 112.500 112.500 112.500

525.000 525.000 525.000 525.000

525.000 525.000 525.000 525.000 525.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

675.000 675.000 675.000 675.000 675.000

750.000 750.000 750.000 750.000 750.000 750.000 750.000 750.000 750.000 750.000 750.000

187.500 187.500 187.500 187.500 187.500 187.500 187.500 187.500 187.500 187.500 187.500

937.500 937.500 937.500 937.500 937.500 937.500 937.500 937.500 937.500 937.500 937.500

TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA TARIF NO

KELAS PERAWATAN BHP

1.

KELAS III a. KECIL 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru ( Thoracoscopy Therapeutik ) b. SEDANG DENGAN SPINAL ANASTHESI 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru ( Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi c. BESAR DENGAN SPINAL ANASTHESI 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru ( Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi d. BESAR DENGAN ANASTHESI UMUM DAN CANGGIH 1 . Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Uroliogy / Vasculer Urology 12. Paru ( Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panama Anasthesi

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000

850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000

100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000

1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000

533.000 266.000

533.000 266.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000

1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000

150.000 150.000

150.000 150.000

1.200.000 1.200.000

1.500.000 1.500.000

250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000

1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000

800.000 400.000

800.000 400.000

NO 2.

JASA SARANA

TARIF JASA PELAYANAN

JUMLAH

100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000

1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000

b. SEDANG DENGAN SPINAL ANASTHESI 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 666.000 333.000

1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 666.000 333.000

c. BESAR DENGAN SPINAL ANASTHESI 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi

250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000

1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 800.000 400.000

2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 800.000 400.000

d. BESAR DENGAN ANASTHESI UMUM DAN CANGGIH 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi

250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000

1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 933.000 466.000

2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 933.000 466.000

KELAS PERAWATAN KELAS II a. KECIL 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik )

BHP

NO

KELAS PERAWATAN BHP

3.

KELAS I a. KECIL 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik )


JUMLAH

100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000

1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000


150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 666.000 333.000

1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000 666.000 333.000


200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.00 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 800.000 400.000

1.550.000 1.550.000 1.550.000 1.550.000 1.550.000 1.550.000 1.550.000 1.550.000 1.550.000 1.550.000 1.550.000 1.550.000 800.000 400.000

d. BESAR DENGAN ANASTHESI DAN CANGGIH 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi

250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000

1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 1.066.000 533.000

2.350.000 2.350.000 2.350.000 2.350.000 2.350.000 2.350.000 2.350.000 2.350.000 2.350.000 2.350.000 2.350.000 2.350.000 1.066.000 533.000

NO

KELAS PERAWATAN BHP

4.

KELAS UTAMA a. KECIL 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik )


JUMLAH

100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000 100.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000 800.000

1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000 1.050.000


150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 800.000 400.000

1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 800.000 400.000


200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 933.000 466.000

1.750.000 1.750.000 1.750.000 1.750.000 1.750.000 1.750.000 1.750.000 1.750.000 1.750.000 1.750.000 1.750.000 1.750.000 933.000 466.000

d. BESAR DENGAN ANASTHESI UMUM DAN CANGGIH 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi

250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000

1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.200.000 600.000

2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 1.200.000 600.000

NO

JASA SARANA


JUMLAH

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000

1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000

1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 1.400.000 933.000 466.000

1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 1.700.000 933.000 466.000

200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.650.000 1.100.000 550.000

2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 1.100.000 550.000

250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000 250.000

500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000

1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.800.000 1.200.000 600.000

2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 2.550.000 1.200.000 600.000

KELAS PERAWATAN BHP

5

KELAS VIP a. KECIL 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) b. SEDANG DENGAN SPINAL ANASTHESI 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi c. BESAR DENGAN SPINAL ANASTHESI 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi d. BESAR DENGAN ANASTHESI UMUM DAN CANGGIH 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) 13. Dokter Spesialis Anasthesi 14. Panata Anasthesi

Catatan : 1. 2. 3.

Jasa Pelayanan Spesialis Anasthesi ditetapkan 2/3 dari Jasa Pelayanan. Jasa Pelayanan Penata Anasthesi ditetapkan 1/3 dari Jasa Pelayanan. Jasa Pelayanan Petugas Tim Operasi ditetapkan 1/3 dari Jasa Pelayanan.

ANASTHESI LOKAL TARIF NO 1.

2.

KELAS PERAWATAN KELAS III a. KECIL 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) b. SEDANG 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) c. BESAR 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) KELAS II a. KECIL 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik ) b. SEDANG 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology

BHP

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000

6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000

12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500 12.500

22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500 22.500

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000

30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000

185.000 185.000 185.000 185.000 185.000 185.000 185.000 185.000 185.000 185.000 185.000 185.000

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000

30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000

200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

NO

KELAS PERAWATAN 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik )

3

BHP 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

125.000 125.000 125.000 125.000 125.000

JUMLAH 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

c. BESAR 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik )

25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000

300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000

KELAS UTAMA a. KECIL 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik )

25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000 125.000

200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000

b. SEDANG 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik )

25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000

300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000


25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000

400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000

TARIF NO 4

KELAS PERAWATAN

BHP

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

KELAS VIP a. KECIL 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik )

25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000 225.000

300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000

b. SEDANG 1. Bedah / Digestif 2. Kebidanan 3. Mata 4. THT 5. Anak 6. Gigi dan Mulut 7. Onkology 8. Orthopedi 9. Plastik 10. Saraf 11. Urology / Vasculer Urology 12. Paru (Thoracoscopy Therapeutik )

25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000 325.000

400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000 400.000


25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000

50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000

425.000 425.000 425.000 425.000 425.000 425.000 425.000 425.000 425.000 425.000 425.000 425.000

500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000

JASA SARANA


150.000

50.000

JUMLAH 250.000

10.000 10.000

60.000 80.000

30.000 60.000

100.000 150.000

5.000 10.000

10.000 20.000

10.000 20.000

25.000 50.000

5.000 10.000 10.000 15.000 5.000

10.000 20.000 10.000 20.000 15.000

10.000 20.000 30.000 15.000 20.000

25.000 50.000 50.000 50.000 40.000

TINDAKAN DI ICU / HCU / ICCU NO

KELAS PERAWATAN

I

HARI RAWAT

II

PEMAKAIAN ALAT 1. Monitor ECG 2. Ventilator 3. Syring Pump : a. 1 – 3 buah b. 4 – 6 buah 4. Infusion Pump : a.. 1 – 3 buah b. 4 - 6 buah 5. ECG 6. Air Matras 7. Nebulizer

BHP 50.000

TARIF NO III

KELAS PERAWATAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH

TINDAKAN

1. RJP : a. 1 – 3 kali b. 4 – 6 kali c. 7 > 2. Tind DC Shock 3. Intubasi / Ektubasi 4. WSD 5. CVP 6. Tindakan Keperawatan 7. Perawatan Trachiosterin 8. Ganti Verband : a. Kecil b. Sedang c. Besar 9. Nebulizer a. < 3 Kali tanpa obat b. > 3 kali tanpa obat 10. uction Per Hari 11. Clysma Per Tindakan 12. Respirator 13. Konsul 14. Visite Spesialis 15. Redresing Gangren a. Kecil b. Besar 16. Buku Gips 17. Pungsi Pleura 18. Pungsi Asites 19. Pungsi Cairan Sendi 20. Biopsi Jarum Halus 21. Bone Marrow Pungsi 22. Pleura Tap Theropeutik ( WSD Mini ) 23. Pengambilan Cairan Lambung 24. Pericardinal Tap 25. Aspirasi Abses Pada Hepatitis 26. Gastroskopi / Pengambilan Benda Asing 27. Join Tap Theropeutik 28. Jahit Luka : a. Luka I – 5 jahitan b. Luka 6 – 10 jahitan c. Luka > 10 jahitan 29. Luka Bakar 20 % 30. Luka Bakar 50 % 31. Pasang Kateter 32. Incisi Kecil tanpa drain 33. Incisi Kecil pakai drain 34. OFF Heacting IV

BHP

5.000 10.000 10.000 10.000 10.000 75.000 10.000 0 0

5.000 10.000 30.000 30.000 30.000 25.000 25.000 0 0

20.000 40.000 60.000 50.000 60.000 100.000 90.000 50.000 20.000

30.000 60.000 100.000 90.000 100.000 200.000 125.000 50.000 20.000

5.000 5.000 8.000 0 0 2.000 1.000 10.000 0 0

5.000 5.000 5.000 36.000 15.000 20.000 16.000 3.000 20.000 5.000 5.000

10.000 12.000 14.000 24.000 30.000 48.000 22.000 15.000 15.000 50.000 100.000

20.000 22.000 27.000 60.000 45.000 68.000 40.000 19.000 35.000 55.000 105.000

5.000 8.000 0 10.000 8.000 10.000 15.000 10.000 10.000

5.000 7.000 6.000 10.000 34.000 10.000 21.000 21.000 34.000

12.000 15.000 10.000 20.000 25.000 20.000 20.000 20.000 22.500

22.000 30.000 16.000 40.000 67.000 40.000 56.000 51.000 66.500

5.000 10.000 10.000 12.000

5.000 34.000 25.000 20.000

25.000 25.000 20.000 35.000

35.000 69.000 55.000 67.000

10.000

34.000

25.000

69.000

5.000 8.000 10.000 10.000 20.000 4.000 5.000 15.000 3.000

5.000 10.000 10.000 10.000 5.000 5.000 6.000 10.000 4.000

17.000 27.000 32.000 23.000 42.000 15.000 25.000 30.000 15.000

27.000 45.000 52.000 43.000 67.000 24.000 36.000 55.000 22.000

5.000 0 2.000 15.000

6.000 8.000 3.000 20.000

15.000 10.000 12.000 80.000

26.000 18.000 17.000 115.000

15.000 20.000 20.000 5.000

5.000 10.000 10.000 10.000

22.000 24.000 32.000 20.000

42.000 54.000 62.000 35.000

3.000 2.000 4.000 2.000 5.000 15.000

5.000 1.000 3.000 2.000 7.000 9.000

15.000 9.000 12.000 25.000 25.000 28.000

23.000 12.000 19.000 29.000 37.000 52.000

2.000 2.000

5.000 3.000

12.000 9.000

19.000 14.000

TINDAKAN ICU / HCU / ICCU

1. Spalk 2. Injeksi Per Tindakan 3. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 4. Vena Sectie 5. Pasang Dips : a. Gips pada jari tangan b. Gips pada lengan otot c. Gips pada pateka 6. Asuhan Keperawatan ( Askep ) : Vitalsgn, Kompres, memandikan, menghitung intake output,mobilisasi pasien. 7. Pasang NGT / Sonde 8. Pasang Infus 9. Pasang Kateter 10. Kumbang Lambung 11. Eksterpasi Kecil 12. Eksterpasi Besar 13. Buka Jahit : a. Besar dari 10 jahitan b. Kecil dari 10 jahitan

TARIF PERAWATAN JENAZAH NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

TINDAKAN Perawatan Jenazah Bedah Mayat / Visum Penyimpanan Mayat sementara Visum Mayat tanpa bedah mayat Visum Hidup / Kecelakaan Visum Kejahatan Sosial Visum Lain-lain Konservasi Jenazah Sewa Kamar Jenazah 50 % dari kamar tempat pasien dirawat

BHP 25.000 200.000 10.000 15.000 10.000 10.000 5.000 100.000

JASA SARANA


30.000 180.000 15.000 15.000 75.000 18.000 7.500 225.000

45.000 120.000 5.000 50.000 25.000 50.000 5.000 150.000

JUMLAH 100.000 500.000 30.000 80.000 110.000 78.000 17.500 475.000

JASA SARANA


JUMLAH

15.000 1.000 1.500 100.000

50.000 3.500 4.000 100.000

TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE NO 1. 2. 3. 4.

PENGGUNAAN Dalam Kota < 8 km jauh / dekat ( PP ) Luar Kota dalam Provinsi Per km ( PP ) Luar Provinsi Per km ( PP ) Jasa Perawat Pendamping Pasien / hari

BHP 20.000 1.000 1.000

15.000 1.500 1.500

TARIF PENGGUNAAN MOBIL JENAZAH NO 1. 2. 3. 4.

PENGGUNAAN Dalam Kota < 8 km jauh / dekat ( PP ) Kepemakaman dalam kota ( PP ) Luar Kota dalam Provinsi Per km ( PP ) Luar Provinsi Per km ( PP )

20.000 30.000 1.000 1.000

JASA SARANA 35.000 40.000 1.500 1.500

TARIF JASA PELAYANAN 20.000 30.000 1.500 100.000

BHP

JASA SARANA


JUMLAH

BHP

JUMLAH 75.000 100.000 4.000 102.500

TARIF LAIN – LAIN NO

URAIAN

1.

PELAYANAN CUCIAN ( PERLEMBAR) a. Celana Pasien b. Baju Pasien / Baju Petugas OK c. Handuk Besar d. Handuk kecil e. Laken f. Selimut Woll g. Selimut Biasa h. Kain Duk Besar i. Kain Duk Kecil / Alas Meja / Alas Perlak

150 150 100 100 200 300 200 100 100

150 150 100 100 150 200 150 100 100

200 200 200 100 400 500 400 200 100

500 500 400 300 750 1.000 750 400 300

PELAYANAN SETRIKA a. Celana Pasien b. Baju Pasien / Baju Petugas OK c. Handuk Besar d. Handuk kecil e. Laken f. Selimut Woll g. Selimut Biasa h. Kain Duk Besar i. Kain Duk Kecil / Alas Meja / Alas …......Perlak

150 150 100 100 200 300 200 100 100

150 150 100 100 150 200 150 100 100

200 200 200 100 400 500 400 200 100

500 500 400 300 750 1.000 750 400 300

2.

NO 3.

4.

URAIAN PELAYANAN DENGAN MESIN CUCI a. Kecil ( 5 kg ) b. Sedang ( 10 kg ) c. Besar > 10 kg a. Pemakaian Ruang / Aula Per Hari b. Pemakaian fasilitas RS pada waktu sore / di luar jam kerja

5.

PEMBAKARAN SAMPAH DENGAN INCENERATOR / JAM

6.

PEMAKAIAN SARANA KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UNTUK PRAKTEK : a. Sekolah Kesehatan swasta Perorangan I Semester I Paket : 1) Akademi Perorangan 2) SPK Sederajat 3) SMF 4) Akademi Analisis Kesehatan yang menggunakan Bahan Pakai / Bahan Labor b. Sekolah Kesehatan Negeri I Semester I Paket. c. PKL Sekolah Menengah Non Kesehatan wasta perorangan / perbulan d. Penggunaan Sarana untuk Pendidikan ….. .........1). Penelitian Instansi Negeri ( 1 Periode ) a). Akademi D. II b). Akademi D. III c). Sarjana S.I d). Akademi Analisis Kesehatan yang menggunakan Bahan Pakai / Bahan Labor 2). Sekolah Kesehatan Negeri, I Semester, I Paket : a). Akademi D. II b). Akademi D. III c). Sarjana S.1 d). Sarjana S.2 3). Magang Per orang / hari ( Negeri ) a) Akademi D. II b) Akademi D. III c) Sarjana S.1 d) Sarjana S.2 4). Magang Per orang / hari ( Swasta ) a) Akademi D.II b) Akademi D.III c) Sarjana S.1 d) Saejana S.2

7.

TARIF TABUNG OKSIGEN ( O2 ) PEMAKAIAN PERTABUNG SEBESAR : a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. Kelas Utama e. Kelas VIP

BHP


JUMLAH

5.000 10.000 15.000

6.000 12.000 18.000

4.000 8.000 12.000

15.000 30.000 45.000

20.000

100.000

50.000

170.000

50.000

150.000

50.000

250.000

36.000 24.000 12.000 60.000

24.000 16.000 8.000 40.000

60.000 40.000 20.000 100.000

12.000

8.000

20.000

6.000

4.000

10.000

12.000 15.000 18.000 21.000

8.000 10.000 12.000 14.000

20.000 25.000 30.000 35.000

21.000 27.000 30.000 39.000

14.000 18.000 20.000 26.000

35.000 45.000 50.000 65.000

4.500 3.600 4.500 5.400

3.000 2.400 3.000 3.000

7.500 6.000 7.500 8.400

4.500 5.400 7.500 8.000

3.000 3.600 5.000 7.000

7.500 9.000 12.500 15.000

5.000 5.000 10.000 10.000 10.000

5.000 10.000 10.000 10.000 15.000

110.000 115.000 120.000 125.000 135.000

100.000 100.000 100.000 105.000 110.000

NO URAIAN 8. KONSULTASI GIZI DI RUANGAN : a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. Kelas Utama e. Kelas VIP 9.

BHP

TARIF FARMASI : a. OBPH sesuai dengan harga standar yang berlaku + 30 % harga pembelian b. Untuk setia R / untuk obat jadi c. Untuk setiap R / obat racikan

JASA SARANA


JUMLAH

1.000 1.500 2.500 3.500 5.000

1.000 1.500 2.500 5.000 5.000

2.000 3.000 5.000 8.500 10.000

150 250

150 250

300 500

15.000

15.000

10. Tarif tindakan keperawatan untuk semua kelas perawatan selama pasien di rawat 11. Keluarga / Penunggu pasien yang menginap menggunakan fasilitas RS lebih dari 2 orang dikenakan sebesar 10 % dari kelas perawatan perorang : a. Kelas III b. Kelas II c. Kelas I d. Kelas Utama e. Kelas VIP f. ICU / HCU

6.500 7.500 8.500 9.500 15.000 15.000

12. Tarif Tindakan Operasi privat Sewa OK Kosong ditetapkan ( diluar OBPH ) 250.000

6.500 7.500 8.500 9.500 15.000 15.000

500.000

15.000

765.000

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT, dto

USMAN ERMULAN

LAMPIRAN II


TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN.

NO. 1

2

URAIAN Untuk Jenis Pengambilan, Pengangkutan Pembuangan atau Pengelolaan/ Pemusnahan Sampah Perumahan/ tempat tinggal diwilayah protokol dan ekonomi ditetapkan : a. Golongan wilayah protokol/ekonomi kelas I b. Golongan wilayah ekonomi kelas II c. Golongan wilayah ekonomi kelas III d. Golongan wilayah ekonomi kelas IV Untuk Pengambilan, Pengangkutan, Pembuangan atau Pengelolaan/Pemusnahan Sampah: a. Pertokoan, apotik, bengkel b. Restoran, bioskop, penjahit/konveksi, salon, hotel c. Industri : - Luas 0 M2 s/d 5.000 M2 - Luas 5.001 M2 s/d 15.000 M2 - Luas 15.001 M2 s/d 25.000 M2 - Luas 25.001 M2 ke atas

TARIF

Rp. 2.000,-/bln Rp. 1.500,-/bln Rp. 1.000,-/bln Rp. 500,-/bln

Rp.10.000,/bln Rp.20.000,/bln Rp.20.000,/bln Rp.25.000,/bln Rp.35.000,/bln Rp.50.000,/bln


USMAN ERMULAN

LAMPIRAN III


RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL NO I.

II. III. IV.

MACAM KEGIATAN Cetak Akte Tanda Penduduk (KTP) Kertas Sekuriti : 1. KTP WNI 2. KTP WNA Surat Keterangan Tinggal Sementara Cetak Kartu Keluarga ( KK) Kertas Sekuriti Cetak Akta Catatan Sipil : 1. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perkawinan: a. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perkawinan WNI Umum. 1). Di dalam kantor; 2). Di luar kantor. b. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perkawinan WNA Umum. 1). Di dalam kantor; 2). Di luar kantor. c. Kutipan Akta Perkawinan Kedua dan seterusnya. 1). WNI; 2). WNA. 2. Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian: a. Umum. 1). WNI; 2). WNA. b. Istimewa melalui putusan pengadilan 1). WNI; 2). WNA. c. Kutipan Akta Perceraian Kedua dan seterusnya : 1). WNI; 2). WNA. 3. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Kematian : a. Umum. 1). WNI; 2). WNA. b. Istimewa melalui putusan pengadilan 1). WNI; 2). WNA. c. Kutipan Akta Kematian Kedua dan seterusnya : 1). WNI; 2). WNA. d. Salinan Akta Kematian: 1). WNI; 2). WNA.

BESAR BIAYA Gratis Rp. 500.000,Rp. 25.000,Gratis

Rp. 50.000,Rp. 75.000,-

Rp.200.000,Rp.250.000,Rp. 50.000,Rp.200.000,-

Rp. 50.000,Rp.200.000,Rp. 20.000,Rp.100.000,Rp.100.000,Rp.150.000,-

Rp. 10.000,Rp. 50.000,Rp. 20.000,Rp.100.000,Rp. 20.000,Rp.100.000,Rp. 20.000,Rp. 40.000,-

.

4. Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengesahan Anak : 1). WNI; 2). WNA. 5. Pencatatan dan Pengangkatan Anak (Adopsi) : 1). Pencatatan dan Pengangkatan Anak WNI; 2). Pencatatan dan Pengangkatan Anak WNA. 6. a. Pencatatan / Penerbitan Akta Pengakuan Anak : 1). WNI; 2). WNA. b. Kutipan Kedua dan seterusnya : 1). WNI; 2). WNA. 7. Surat Keterangan Catatan Sipil : 1). WNI; 2). WNA. 8. Pencatatan Perubahan Nama Bagi WNA (Penetapan Pengadilan)

Rp. 50.000,Rp.150.000,Rp. 75.000,Rp.200.000,-

Rp. 50.000,Rp.150.000,Rp. 50.000,Rp.150.000,Rp. 10.000,Rp. 50.000,Rp. 50.000,,-


USMAN ERMULAN

LAMPIRAN IV


RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM.

NO 1 I

II

III

JENIS PENERIMAAN DAERAH 2 PARKIR UMUM : 1. Kendaraan bermotor roda 2 (dua) 2. Kendaraan bermotor roda 4 (empat) 3. Kendaraan bermotor roda 6 (enam)

BESARAN TARIF 3 Rp. 500,- /kendaraan/1 x parkir Rp.1.000,- /kendaraan/1 x parkir Rp.1.500,- /kendaraan/1 x parkir

PARKIR BERLANGGANAN : 1. Kendaraan bermotor roda 2 (dua) 2. Kendaraan bermotor roda 4(empat) Pribadi 3. Kendaraan bermotor roda 4 (empat) Umum 4. Kendaraan bermotor roda 6 (enam)

Rp. 7.500,- /bulan/kendaraan Rp. 15.000,- /bulan/kendaraan Rp. 20.500,- /bulan/kendaraan Rp. 25.000,- /bulan/kendaraan

PARKIR BERLANGGANAN KUSUS PNS DAN ANGGOTA DPRD 1. Kendaraan bermotor roda 2 (dua) Rp. 7.500,- /bulan/kendaraan 2. Kendaraan bermotor roda 4 (empat) Rp. 20.500,- /bulan/kendaraan 3. Kendaraan bermotor roda 6 (enam) Rp. 25.000,- /bulan/kendaraan


USMAN ERMULAN

LAMPIRAN V


TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR.

Kelompok 1 A B C D E F

Jenis Bangunan/ Tempat/ Fasilitas 2 Kios Kelas I Kios Kelas II Los Besar Lapangan pasar / Lapak sebesar Pasar dadakan / beduk sebesar Pasar Obral sebesar

Sewa/ Bulan/ m2 (Rp) 3 Rp. 750,- / M2 / hari Rp. 500,- / M2 / hari Rp. 1.500,- / hari Rp. 1.000,- / hari Rp. 50.000,- selama kegiatan Rp.100.000,- selama kegiatan


USMAN ERMULAN

LAMPIRAN VI


RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR.

NO I 1 2 3 4 5 6 II 1 2 III

Usulan Perubahan Retibusi Jenis Peruntukan Pengujian Berkala Pertama Mobil Bus/Penumpang Umum Mobil Barang Kereta Gandeng/Kend. Khusus Buku Uji Kendaraan Bermotor Plat Uji Kendaraan Bermotor Stiker/Plat Samping Pengujian Berkala/seterusnya Mobil Bus/Penumpang Umum dan Mobil Barang Kereta Gandeng/Kend. Khusus

Retibusi Rp.52.000 Rp.62.000 Rp.61.000 Rp.12.500 Rp. 7.500 Rp.12.500 Rp.51.000 Rp.41.000

Numpang Uji Kendaraaan Besaran Retribusi disesuaikan dengan Jenis Kendaraan yang diuji


USMAN ERMULAN

LAMPIRAN VII


TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JENIS PEMERIKSAAN A. Jenis racun api per-tabung / tahun : Rumah toko yang mudah terbakar (MT) Rumah toko yang tidak mudah terbakar (TMT) Kios yang mudah terbakr (MT) Kios yang tidak mudah terbakar (TMT) Stand yang mudah terbakar (MT) Stand yang tidak mudah terbakar (TMT) Gedung kantor pemerintah / swasta Perusahaan yang mudah terbakar (MT) Perusahaan yang mudah terbakar (MT) mulai dari 2 tabung s/d 5 tabung Perusahaan yang mudah terbakar (MT) Perusahaan yang tidak mudah terbakar (TMT) mulai dari 2 tabung s/d seterusnya Kendaraan bemotor 1) Mobil penumpang umum 2) Mobil bus 3) Mobil bus tidak umum 4) Mobil truk umum 5) Mobil truk tidak umum 6) Mobil pick up/taxi/sedan/station 7) Mobil tangki minyak/ BBM B. Jenis hydrant per-unit/tahun : 1) Hidrant halaman 2) Hidrant Gedung (dalam bangunan) 3) Sprinkler setiap satu perangkat lebih

TARIF Rp. 24.000,Rp. 20.000,Rp. 8.000,Rp. 6.000,Rp. 8.000,Rp. 6.000,Rp. 40.000,Rp. 48.000,Rp. 40.000,Rp. 24.000,Rp. 8.000,-

Rp. 8.000,Rp. 12.000,Rp. 8.000,Rp. 12.000,Rp. 8.000,Rp. 8.000,Rp. 16.000,Rp. 50.000,Rp. 50.000,Rp. 50.000,-

dari 10.000 M2 keatas


USMAN ERMULAN

LAMPIRAN VIII


RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA A. Peta Kabupaten dengan ukuran 1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 2. Peta ukuran kertas ” A 1 ” Rp. 3. Peta ukuran kertas ” A 2 ” Rp. 4. Peta ukuran kertas ” A 3 ” Rp. B. Peta Kecamatan dengan ukuran 1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 2. Peta ukuran kertas ” A 1 ” Rp. 3. Peta ukuran kertas ” A 2 ” Rp. 4. Peta ukuran kertas ” A 3 ” Rp. C. Peta Desa dengan ukuran 1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 2. Peta ukuran kertas ” A 1 ” Rp. 3. Peta ukuran kertas ” A 2 ” Rp. 4. Peta ukuran kertas ” A 3 ” Rp. D. Peta Dasar dengan ukuran 1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 2. Peta ukuran kertas ” A 1 ” Rp. 3. Peta ukuran kertas ” A 2 ” Rp. 4. Peta ukuran kertas ” A 3 ” Rp. E. Peta RTRW dengan ukuran 1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 2. Peta ukuran kertas ” A 1 ” Rp. 3. Peta ukuran kertas ” A 2 ” Rp. 4. Peta ukuran kertas ” A 3 ” Rp. F. Peta RDTRKw dengan ukuran 1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 2. Peta ukuran kertas ” A 1 ” Rp. 3. Peta ukuran kertas ” A 2 ” Rp. 4. Peta ukuran kertas ” A 3 ” Rp. G. Peta RUTRK dengan ukuran 1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 2. Peta ukuran kertas ” A 1 ” Rp. 3. Peta ukuran kertas ” A 2 ” Rp. 4. Peta ukuran kertas ” A 3 ” Rp. H. Peta RDTRK dengan ukuran 1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 2. Peta ukuran kertas ” A 1 ” Rp. 3. Peta ukuran kertas ” A 2 ” Rp. 4. Peta ukuran kertas ” A 3 ” Rp. I. Peta RTRK dengan ukuran 1. Peta ukuran kertas ” A 0 ” Rp. 2. Peta ukuran kertas ” A 1 ” Rp. 3. Peta ukuran kertas ” A 2 ” Rp. 4. Peta ukuran kertas ” A 3 ” Rp. J. Untuk Retribusi produk peta yang dicetak warna biaya sebesar Rp. 40.000,-/lembar

12.000,- / lembar. 9.000,- / lembar. 7.000,- / lembar. 6.500,- / lembar. 12.000,- / lembar. 9.000,- / lembar. 7.000,- / lembar. 6.500,- / lembar. 12.000,- / lembar. 9.000,- / lembar. 7.000,- / lembar. 6.500,- / lembar. 12.000,- / lembar. 9.000,- / lembar. 7.000,- / lembar. 6.500,- / lembar. 17.000,- / lembar. 14.000,- / lembar. 12.000,- / lembar. 11.500,- / lembar. 17.000,- / lembar. 14.000,- / lembar. 12.000,- / lembar. 11.500,- / lembar. 22.000,- / lembar. 19.000,- / lembar. 17.000,- / lembar. 16.000,- / lembar. 27.000,- / lembar. 24.000,- / lembar. 22.000,- / lembar. 21.500,- / lembar. 32.000,- / lembar. 29.000,- / lembar. 27.000,- / lembar. 26.500,- / lembar. dengan skala 1 : 50.000 dikenakan

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT, dto USMAN ERMULAN

LAMPIRAN IX


TARIF RETRIBUSI PENGOLAHAN LIMBAH CAIR Untuk setiap kubik limbah cair yang diolah di IPAL milik Pemda sebagaimana dimaksud pada pasal 4 dikenakan retribusi sebesar Rp.10 /m³


USMAN ERMULAN

LAMPIRAN X


JENIS DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA / TERA ULANG KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT NO

JENIS ALAT ALAT UTTP

TERA

TERA ULANG

KALIBRASI

JUSTIR

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

UKURAN PANJANG a. sampai dengan 2 meter b. Lebih dari 2 meter sampai dengan 10 meter c. Lebih dari 10 meter, tarif 10 meter ditambah untuk tiap 10 meter atau bagiannya TAKARAN KERING ATAU TAKARAN BASAH a. sampai dengan 2 liter b.Lebih dari 2 liter sampai dengan 10 liter c. Lebih dari 10 liter BELANJA UKUR a. sampai dengan 20 liter b. Lebih dari 20 liter sampai dengan 100 liter c. Lebih dari 100 liter sampai dengan 500 liter d. Lebih dari 500 liter sampai dengan 1.000 liter e. Lebih dari 1.000 liter, tarif 1.000 liter ditambah Untuk tiap 1.000 liter atau bagiannya dengan ANAK TIMBANGAN 1. ANAK TIMBANGAN BIASA a. sampai dengan 1 kilogram b. Lebih dari 1 kilogram sampai dengan 5 kilogram c. Lebih dari 5 kilogram sampai dengan 50 kilogram 2. ANAK TIMBANGAN HALUS a. sampai dengan 1 kilogram b. Lebih dari 1 kilogram sampai dengan 5 kilogram c. Miligram TIMBANGAN MEKANIK 1. DACIN LOGAM a. Sampai dengan 25 kilogram b. Lebih dari 25 kilogram sampai dengan 100 kilogram c. Lebih dari 100 kilogram 2. TIMBANGAN MEJA a. Sampai dengan 10 kilogram b. Lebih dari 10 kg 3. TIMBANGAN PEGAS a. Sampai dengan 25 kilogram b. Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg c. Lebih dari 100 kilogram 4. TIMBANGAN KUADRAN/SURAT 5. TIMBANGAN BOBOT INGSUT a. Sampai dengan 25 kilogram b. Lebuh dari 25 kilogram sampai dengan 100 kilogram c. Lebih dari 100 kilogram sampai dengan 250 kilogram d. Lebih dari 250 kilogram sampai dengan 500 kilogram e. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram f . Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000kilogram 6. TIMBANGAN CEPAT a. Sampai dengan 25 kilogram b. Lebih dari 25 kilogram sampai dengan 100 kilogram c. Lebih dari 100 kilogram sampai dengan 250 kilogram

Rp. 3.000 Rp. 6.000 Rp. 6.000

Rp. 1.500 Rp. 3.000 Rp. 4.500

Rp. 4.500 Rp. 7.500 Rp. 9.000

Rp. 1.500 Rp. 2.250 Rp. 6.000

Rp. 750 Rp. 1.125 Rp. 3.000

Rp. 3000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

Rp. 22.500 Rp. 45.000 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Rp. 75.000

Rp. 15.000 Rp. 30.000 Rp. 37.500 Rp. 30.000 Rp. 45.000

Rp. 22.500 Rp. 45.000 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Rp. 75.000

Rp. 7.500 Rp. 15.000 Rp. 18.750 Rp. 15.000 Rp. 22.500

Rp. 900 Rp. 1.500 Rp. 3.000

Rp. 450 Rp. 750 Rp. 1.500

Rp. 2.250 Rp. 3.000 Rp. 4.500

Rp. Rp. Rp.

300 450 750

Rp. 1.500 Rp. 2.250 Rp. 1.125

Rp. 750 Rp. 1.050 Rp. 750

Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 2.250

Rp. Rp

375 450

Rp. Rp. Rp.

4.500 6.000 7.500

Rp. Rp. Rp.

3.000 4.500 6.000

Rp. Rp. Rp.

6.000 7.500 9.000

Rp. 1.500 Rp. 2.250 Rp. 3.000

Rp. Rp.

4.500 6.000

Rp. Rp.

3.000 4.500

Rp. Rp.

6.000 7.500

Rp. Rp.

1.500 2.250

Rp. 4.500 Rp. 7.500 Rp. 10.500 Rp. 4.500

Rp. Rp. Rp. Rp.

4.500 6.000 9.000 3.000

Rp. 6.000 Rp. 9.000 Rp. 12.000 Rp. 6.000

Rp. Rp. Rp. Rp.

2.250 3.000 4.500 1.500

Rp. 7.500 Rp. 9.000 Rp. 12.000

Rp. Rp. Rp.

4.500 6.000 9.000

Rp. 9.000 Rp 12.000 Rp. 15.000

Rp. Rp. Rp.

2.250 3.000 4.500

Rp. 15.000 Rp. 22.500 Rp. 30.000

Rp. 12.000 Rp. 15.000 Rp. 18.000

Rp. 18.000 Rp. 30.000 Rp. 37.500

Rp. Rp. Rp.

6.000 7.500 9.000

Rp. 7.500 Rp. 9.000 Rp. 12.000

Rp. 4.500 Rp. 6.000 Rp. 9.000

Rp. 9.000 Rp. 12.000 Rp. 15.000

Rp. Rp. Rp.

2.250 3.000 4.500

NO


TERA

d. Lebih dari 250 kilogram sampai dngan 500 kilogram e. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram f. Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000 kilogram

Rp. 15.000 Rp. 22.500 Rp. 30.000

TERA ULANG Rp. 12.000 Rp. 15.000 Rp. 18.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

7. TIMBANGAN SENTISIMAL a. Sampai dengan 250 kilogram b. Lebih dari 250 kilogram sampai dengan 500 kilogram b. Lebih dari 250 kilogram sampai dengan 500 kilogram c. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram d. Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000 kilogram 8. NERACA a. Neraca Biasa b. Neraca Emas c. Neraca Obat 6

7

9

10

9.000 12.000 12.000 15.000 18.000

JUSTIR

Rp. 18.000 Rp. 30.000 Rp. 37.500

Rp. Rp. Rp.

6.000 7.500 9.000

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

4.500 6.000 6.000 7.500 9.000

15.000 18.000 18.000 30.000 37.500

Rp. 11.500 Rp. 15.000 Rp. 22.500

Rp. 7.500 Rp. 11.250 Rp. 15.000

Rp. 12.000 Rp. 16.500 Rp. 24.000

TIMBANGAN ELEKTRONIK 1. Timbangan elektronik kelas III dan IV (biasa dan sedang) a. Sampai dengan 1 kilogram b. Lebih dari 1 kilogram samapai dengan 10 kilogram c. Lebih dari 10 kilogram samapai dengan 100 kilogram d. Lebih dari 100 kilogram sampai dengan 250 kilogram e. Lebih dari 250 kilogram sampai dengan 500 kilogram f. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram g. Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000 kilogram

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

11.250 15.000 18.750 22.500 26.250 30.000 37.500


6.000 9.000 12.000 15.000 18.000 22.500 22.500

Rp. Rp. Rp Rp. Rp. Rp. Rp.

15.000 18.750 22.500 26.250 30.000 37.500 45.000

Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 6.000 Rp. 7.500 Rp. 9.000 Rp. 11.250 Rp. 15.000

2. Timbangan elektronik kelas II (halus) a. Sampai dengan 1 kilogram b. Lebih dari 1 kilogram sampai dengan 10 kilogram c. Lebih dari 10 kilogram sampai dengan 100 kilogram d. Lebih dari 100 kilogram sampai dengan 250 kilogram e. Lebih dari 250 kilogram sampai dengan 500 kilogram f. Lebih dari 500 kilogram sampai dengan 1.000 kilogram g. Lebih dari 1.000 kilogram sampai dengan 3.000 kilogram

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp Rp. Rp.

15.000 18.750 22.500 26.250 30.000 37.500 45.000


9.000 12.000 15.000 18.000 22.500 30.000 37.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp Rp

18.750 22.500 26.250 30.000 45.000 52.500 60.000

Rp. 4.500 Rp. 6.000 Rp. 7.500 Rp. 9.000 Rp. 11.250 Rp. 15.000 Rp 18.750

3. Timbangan elektronik kelas I (khusus) a. Sampai dengan 10 kilogram

Rp. 30.000

Rp. 22.500

Rp. 37.500

Rp 15.000

Rp.

6.000

Rp.

4.500

Rp.

5..250

Rp.

750

Rp.

7.500

Rp.

6.000

Rp.

6.750

Rp.

750

TIMBANGAN JEMBATAN MEKANIK / ELEKTRONIK 1. TIMBANGAN JEMBATAN 1 (SATU) INDIKATOR a. Kapasitas dalam ton, setiap ton b. dengan minimal Rp. 50.000,2. TIMBANGAN JEMBATAN 2 (DUA) INDIKATOR a. Kapasitas dalam ton, setiap ton b. dengan minimal Rp. 75.000,-

8

12.000 15.000 15.000 22.500 30.000

KALIBRASI

TIMBANGAN BERJALAN a. Sampai dengan 100 ton/jam b. Lebih dari 100 ton/jam sampai dengan 500 ton/jam c. Lebih dari 500 ton/jam

Rp. 225.000 Rp. 375.000 Rp. 525.000

Rp. 187.500 Rp. 300.000 Rp. 450.000

Rp. 225.000 Rp. 75.000 Rp. 375.000 Rp. 150.000 Rp. 525.000 Rp. 225.000

METER TAKSI Pengujian berdasarkan jarak dan waktu

Rp. 22.500

Rp. 15.000

Rp. 22.500 Rp.

ALAT UKUR CAIRAN MINYAK 1. METER KERJA a. Sampai dengan 15 m3/h b. Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h c. Lebih dari 100 m3/h

Rp. 45.000 Rp. 60.000 Rp. 90.000

Rp. Rp. Rp.

Rp. 45.000 Rp. 22.500 Rp. 60.000 Rp. 30.000 Rp. 90.000 Rp. 45.000

45.000 60.000 90.000

7.500

NO


TERA

TERA ULANG

2. METER INDUK ( MASTER METER ) a. Sampai dengan 15 m3/h b. Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h c. Lebih dari 100 m3/h

Rp. 75.000 Rp. 105.000 Rp. 150.000

Rp. 75.000 Rp. 105.000 Rp. 150.000

Rp. 75.000 Rp. 37.500 Rp. 105.000 Rp. 45.000 Rp. 150.000 Rp. 75.000

3. POMPA UKUR BAHAN BAKAR MINYAK Untuk setiap badan ukur

Rp. 37.500

Rp. 22.500

Rp. 37.500 Rp. 11.250

Rp. 30.000

Rp. 22.500

Rp. 37.500 Rp.

7.500

Rp. 30.000 Rp. 1.500

Rp. 30.000 Rp. 1.500

Rp. 37.500 Rp. Rp. 2.250 Rp.

7.500 300

Rp.

750

Rp.

750

Rp.

1.125 Rp.

225

Rp.

300

Rp.

300

Rp.

450 Rp.

75

Rp.

150

Rp.

150

Rp.

187,5 Rp.

37,5

4. METER GAS a. Sampai dengan 50 m3/h b. Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb : 1. 50 m3/h pertama 2. Selebihnya dari 50 m3/h sampai dengan 500 m3/h Setiap 10 m3/h 3. Selebihnya dari 500 m3/h sampai dengan 1.000 m3/h Setiap 10 m3/h 4. Selebihnya dari 1.000 m3/h sampai dengan 2.000 m3/h Setiap 10 m3/h 5. Selebihnya dari 2.000 m3/h setiap 10 m3/h Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h

11

KALIBRASI

JUSTIR

5. METER AIR a. Kapasitas 10 m3/h dan kurang b. Kapasitas 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h c. Kapasitas 100 m3/h lebih

Rp. 750 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Rp. 750 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Rp. 750 Rp. Rp. 6.000 Rp. Rp. 15.000 Rp.

375 3.000 7.500

6. METER LISTRIK a. 1 phasa kelas 2 b. 3 phasa kelas 2 c. 1 phasa kelas 0,5 atau kelas 1 d. 3 phasa kelas 0,5 atau kelas 1 Meter e. Meter pembatas arus

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

600 1.800 900 3.000 750

ALAT UKUR VOLUMETRIK 1. METER PROVER a. Kapasitas 2.000 liter dan kurang/seksi b. Kapasitas 2.000 liter sampai dengan 10.000 liter/seksi c. Kapasitas lebih dari 10.000 liter/seksi

Rp.150.000 Rp.300.000 Rp.450.000

Rp. 150.000 Rp. 300.000 Rp. 450.000

Rp. 150.000 Rp. 300.000 Rp. 450.000

2. ALAT UKUR DARI GELAS a. labu ukur, buret dan pipet b. Gelas ukur ,setiap 10 mililiter dikalikan dengan

Rp. 15.000 Rp. 150

Rp. Rp.

7.500 150

Rp. 15.000 Rp. 150

Rp.225.000

Rp. 225.000

Rp. 225.000

Rp.225.000 Rp. 3.000

Rp. 225.000 Rp. 3.000

Rp. 225.000 Rp. 3.000

Rp.

1.500

Rp.

1.500

Rp.

1.500

Rp.

1.125

Rp.

1.125

Rp.

1.125

Rp.

375

Rp.

375

Rp.

375

Rp.

225

Rp.

225

Rp.

225

3. TANGKI UKUR TETAP DAN TANGKI APUNG A. BENTUK SILINDER TEGAK 1. Sampai dengan 500 kL 2. Lebih dari 500 kL dihitung sbb : a. 500 kL pertama b. Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL Setiap 10 kL c. Selebihnya dari 1.000 kL samapai dengan 2.000 kL Setiap 10 kL d. Selebihnya dari 2.000 kL sampai dengan 5.000 kL Setiap 10 kL e. Selebihnya dari 5.000 kL sampai dengan 20.000 kL Setiap 10 kL f. Selebihnya dari 20.000 kL setiap 10 kL Bagian dari 10 kL dihitung 10 kL

1.500 4.500 2.250 7.500 1.500

1.500 4.500 2.250 7.500 1.500

1.500 4.500 2.250 7.500 1.500

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

NO

JENIS ALAT ALAT UTTP B. BENTUK BOLA DAN SPERODIAL 1. Sampai dengan 500 kL 2. Lebih dari 500 kL dihiung sbb : a. 500 kL pertama b. Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.000 kL Setiap 10 kL c. Selebihnys dari 1.000 kL setiap 10 kL Bagian dari 10 kL dihitung 10 kL C. BENTUK SILINDER DATAR 1. Sampai dengan 10 kL 2. Lebih dari 10 kL dihitung sbb : a. 10 kL pertama b. Selebihnya dari 10 kL sampai dengan 50 kL Setiap 1 kL c. Selebihnya dari 5 kL, setiap 1 kL 4. TANGKI UKUR GERAK A. Tangki ukur Mobil dan Wagon 1. Sampai dengan 5 kL 2. Lebih dari 5 kL dihitung sbb : a. 5 kL pertama b. Selebihnya dari 5 kL, setiap 1 kL Bagian dari kL dihitung 1 kL B. Tangki Ukur Tongkano dan apung 1. sampai dengan 50 kL 2. Lebih dari 500 kL dihitung sbb : a. 50 kL pertama b. Selebihnya dari 50 kL sampai dengan 75 kL setiap 1 kL c. Selebihnya dari 75 kL sampai dengan 100 kL setiap 1 kL d. Selebihnya dari 100 kl sampai dengan 250 kL setiap 1 kL e. Selebihnya dari 250 kL sampai dengan 500kL setiap 1 Kl f. Selebihnya dari 500kL sampai dengan 5.000kL Setiap 1 kL bagian dari kL dihitung 1 kL

12

ALAT UKUR TINGGI,WAKTU ,SUHU DAN LAINNYA a. Alat Pencap Kartu Otomatis (Printer/Recorder) b. Alat Pencap kartu Tidak Otomatis c. Meter kadar Air d. Alat Ukur Textile, kabel dan sejenisnya e. Alat Ukur Tinggi f. Alat Ukur Permukaan Cairan (Level Gauge) mekanik g. Alat Ukur Permukaan Cairan (Level Gauge) Elektronik h. Stop Watch (Pengukur Waktu) i. Speedometer (Pengukur kecepatan) j. Meter Parkir k. Neraca Analitis l. Neraca Substitusi m. Thermometer n. Wadah Curah setiap liternya dikalikan dengan o. Mesin / Alat Ukur Luas p. Alat Ukur Sudut q. Blok Gaige (Balok Ukur) r. Micrometer s. Aerometer dan Densimeter t. Perlengkapan Meter Arus BBM u. Perlengkapan Meter Gas Orofis v. Alat-alat Ukur presesi lainnya

TERA

TERA ULANG

Rp. 375.000

Rp. 375.000

Rp. 375.000

Rp. 375.000 Rp. 5.250

Rp. 375.000 Rp. 5.250

Rp. 375.000 Rp. 5.250

Rp.

Rp.

Rp.

3.750

3.750

KALIBRASI

JUSTIR

3.750

Rp. 375.000

Rp. 375.000

Rp. 375.000

Rp. 375.000 Rp. 3.750 Rp. 2.250

Rp. 375.000 Rp. 3.750 Rp. 2.250

Rp. 375.000 Rp. 3.750 Rp. 2.250

Rp. 30.000

Rp. 30.000

Rp. 30.000 Rp. 15.000

Rp. 30.000 Rp. 6.000

Rp. 30.000 Rp. 6.000

Rp. 30.000 Rp. 15.000 Rp. 6.000 Rp. 1.500

Rp. 150.000

Rp. 150.000

Rp. 150.000

Rp. 150.000 Rp. 2.250 Rp. 1.800 Rp. 1.500 Rp. 1.125 Rp. 450

Rp. 150.000 Rp. 2.250 Rp. 1.800 Rp. 1.500 Rp. 1.125 Rp. 450

Rp. 150.000 Rp. 2.250 Rp. 1.800 Rp. 1.500 Rp. 1.125 Rp. 450

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

7.500 6.000 6.000 7.500 4.500 22.500 30.000 4.500 4.500 3.000 15.000 15.000 4.500 1.500 4.500 4.500 7.500 4.500 6.000 7.500 7.500 7.500

7.500 6.000 6.000 7.500 4.500 22.500 30.000 4.500 4.500 3.000 15.000 15.000 4.500 1.500 4.500 4.500 7.500 4.500 6.000 7.500 7.500 7.500

7.500 6.000 6.000 7.500 4.500 22.500 30.000 4.500 4.500 3.000 15.000 15.000 4.500 1.500 4.500 4.500 7.500 4.500 6.000 7.500 7.500 7.500


USMAN ERMULAN

LAMPIRAN XI


TARIF RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI 1. Atas pelayanan terhadap Izin Mendirikan Bangunan Menara dikenakan retribusi. 2. Bagi setiap Menara Telekomunikasi yang diberikan Izin dikenakan Retribusi setiap tahun sebesar 2 % dari nilai NJOP Menara.


USMAN ERMULAN

No Jenis Pelayanan Tarif 1 2 3

Recommend Documents