Nierproblemen bij nagel patella syndroom
Marlies Cornelissen Kinderarts-nefroloog Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen
30-10-2010
Verschijnselen van nefropathie bij NPS
• Begint met eiwit verlies, met of zonder bloed, in urine • Kan op alle leeftijden beginnen • Kan in het begin wisselend aanwezig zijn • Het kan steeds erger worden, hoeft niet • Bij heel veel eiwitverlies is ontstaat een nefrotisch syndroom • Zelden ontstaat ernstig nierfalen • Als dit ontstaat kan dit langzaam of snel gaan • Tijdens de zwangerschap kan het toenemen
Verschijnselen van nefropathie bij NPS
Sweeney 2003 alleen proteinuria 13% alleen hematuria 1% proteinurie + hematurie 10% eind stadium nierfalen 3%
Van degenen zonder eiwit verlies: Als je goed kijkt toch iets verlies (= microalbuminurie)
Bongers 2005 14 % 7% 12 % 1%
22%
Nephrological studies in nail patella syndrome (I) Definition of nephropathy (K/DOQI; Am J Kidney Dis, 2002)
Proteinuria AND
protein> 0.1g/l protein/creatinine > 0.2 g per 10 mmol
Microalbuminuria males:
20-300 mg/10 mmol creatinine females: 30-300 mg/10 mmol creatinine
Hematuria
> 5 erythrocytes per HPF n=81
Nephrological studies in nail patella syndrome (III) Definition protein> 0.1 g/l AND protein/creatinine > 0.2 g per 10 mmol
Proteinuria
21% (17/80)
Definition protein> 1.0 g/l AND protein/creatinine > 0.2 g per 10 mmol
Proteinuria 9% (7/80) urinary protein 2.2 ± 1.6 g/l protein/creatinine 2.9 ± 2.8 g per 10 mmol
Nephrological studies in nail patella syndrome (IV)
Proteinuria
No proteinuria P
n=17
n=63
Mean age (years)
48 ± 21
36 ± 18
0.03
Hematuria
31%
15%
0.14
Mean art. pressure (mm Hg)
99
97
0.6
Serum albumine
42 ± 2
44 ± 3
0.04
GFR (ml/min/1.73m2)
74 ± 10
100 ± 15
0.008
Patients with isolated hematuria: normal GFR
Nephrological studies in nail patella syndrome (V)
Nephropathy No Nephropathy P n=18
n=63
Female gender
89%
48%
0.003
Radial head hypoplasia
72%
37%
0.009
Ophthalmologic anomalies
63%
34%
0.1
Hearing impairment
60%
40%
0.4
Patellar a-/hypoplasia
89%
93%
0.6
Iliac horns
88%
75%
0.5
Pathogenesis NPS nephropathy (II) LMX1B kidney: glomerular podocytes (starting from S-body shape → mature state) Regulation (Lmx1b -/- mice model) COL4A3, COL4A4 genes
(Morello et al. 2001)
CD2AP
(Miner et al. 2002)
NPHS2 (podocin)
(Rohr et al. 2002)
Lmx1b +/- mice: normal expression of genes, no signs of nephropathy
Jalanco, 2003
Pathogenesis NPS nephropathy (III) CONTROLS NPS 1 Normal appearing glomeruli
NPS 2 Scelorotic glomeruli
Expression type IV and III collagen
α1(IV)
Renal phenotype : 3/7 NPS patients α3(IV)
α4(IV)
α5(IV)
Expression α1-α5 type IV: NPS = controls
COL III
Accumulation type III collagen COL III
Heidet et al., 2003
Conclusions nail patella syndrome New symptoms: normal tension glaucoma and hearing impairment Prevalence of nephropahy in NPS
20%
Nephropathy might be progressive Microalbuminuria: early sign of NPS nephropathy In patients with proteinuria (+/- hematuria): NPS in differential diagnosis Mutations in LMX1B homeodomain and familial occurrence: predictive for NPS nephropathy Pathogenesis of NPS nephropathy is enigmatic: role of glomerular podocyte Bongers et al., 2005
Nierproblemen 1. Hoe zit de nier in elkaar 2. Eiwitverlies (=proteïnurie) • Wat is er mis • Verschillende vormen • Gevolgen • Behandeling 3. Nierfalen • Oorzaken • Gevolgen • Behandeling
Nierproblemen
1.Hoe zit de nier in elkaar 2. Eiwitverlies (=proteïnurie) • Wat is er mis • Verschillende vormen • Gevolgen • Behandeling 3. Nierfalen • Oorzaken • Gevolgen • Behandeling
Nierfilter
Nierfilter = glomerulus
Nierfilter = glomerulus
Nierbuisjes = tubulus
• Water en zouten worden naar behoefte teruggenomen
• Toch gefilterde eiwitten worden terug genomen
Eiwit verlies in de urine = proteinurie
Eiwitverlies = proteinurie Urine albustix Uitslag + ++ +++ ++++
eiwit in urine 0,3–1 g/l 1-3 g/l 3-10 g/l >10 g/l
Nierproblemen 1. Hoe zit de nier in elkaar
2.Eiwitverlies (=proteïnurie) • Wat is er mis • Verschillende vormen • Gevolgen • Behandeling 3. Nierfalen • Oorzaken • Gevolgen • Behandeling
Eiwitverlies = proteinurie * Wat is er mis?
Eiwitverlies = proteinurie * Wat is er mis?
25
Eiwitverlies = proteinurie * Wat is er mis?
Eiwitverlies = proteinurie * verschillende vormen
Verlies via filtertjess = Glomerulair
Verlies via buisjes = Tubulair
• • •
• • •
Albumine Transferrine IgG
Bij NPS
67kDa 80kDa 150kDa
ß2-microglobuline α1-microglobuline Cystatine C
12kDa 30kDa 13kDa
Glomerulaire proteïnurie • Urine stick kwantitatief
normaal negatief
• Urine portie eiwit/kreat ratio
<20-60 albumine/kreat ratio <20-60
• 24uurs urine eiwit albumine
<4 < 0.7
Microalbuminurie: albumine 0.7 – 7 mg/m2/u 20-200 µg/min
nefrotisch >+ >200mg/mmol >200mg/mmol >40mg/m2/u >40mg/m2/u
Eiwitverlies = proteinurie * verschillende vormen
•Bij NPS meestal glomerulaire proteïnurie, als teken van nefropathie. •Uitsluiten onschuldige proteinurie 1.Orthostatisch 2. Koorts
glomerulus
1. Orthostatische proteïnurie Afhankelijk van houding
• urine bij liggen ‘s nachts => geen eiwit • urine voor opstaan ‘s ochtends => geen eiwit • urine overdag => wel eiwit • onschuldig • wel follow-up? Daarom ochtendurine laten nakijken; direct na opstaan! Deze is geconcentreerder, daarom gevoeliger en nietorthostatisch
2. Voorbijgaande proteïnurie
• koorts • inspanning • onschuldig Dus niet de urine laten testen bij ziekte afwijkende urine: herhalen !
• •
Eiwitverlies = proteinurie * gevolgen
Nefrotisch syndroom (NS)
Bij veel eiwitverlies in de urine kan een NS ontstaan: 1. Veel eiwit in urine 2. Te weinig eiwit in bloed 3. Oedeem = opzwellen / vocht vasthouden 4. Weinig plassen 5. Hoge bloeddruk
Eiwitverlies = proteinurie * gevolgen Nierfunktie (mL/min)
150
Hyperfiltratie
125
Normale nierfunktie
100
50
Nier insufficiëntie
25 0
Albuminurie (mg/24hr)
10.000 3.000
Macro-albuminurie
1.000
Micro-albuminurie
100 30
Normo-albuminurie
10
Oudere leeftijd (jaren)
Prevend studie
Eiwit verlies * behandeling
• Medicijnen bloeddruk verlagers = nierbeschermers mn ..….pril, bijv enalapril, lisinopril mn …….sartan, bijvoorbeeld losartan, valsartan
• Dieet, matig met zout en eiwit
Belangrijke punten • Elke proteïnurie verdient evaluatie en vervolg • Zeker bij kinderen en in de zwangerschap
• Onderscheid schadelijke – niet-schadelijke vorm • Behandeling is beschermend voor de nierfunktie op de lange termijn
Hematurie
Dilatatie
Nierproblemen 1. Hoe zit de nier in elkaar 2. Eiwitverlies (=proteïnurie) • Wat is er mis • Verschillende vormen • Gevolgen • Behandeling
3.Nierfalen • • •
Oorzaken Gevolgen Behandeling
Nieralen: oorzaken
40
Nierfalen * gevolgen
• Ophoping van vocht => oedeem ademhalingsproblemen • Hoge bloeddruk • Botproblemen • Ophoping van afvalstoffen / giffen =>
Suf slechte eetlust braken blauwe plekken hart ritme stoornissen
Behandeling
• Vocht • Dieet • Medicijnen • Dialyse • peritoneale • hemodialyse • Transplantatie
hemodialyse
Hemodialyse zaal Kinderdialyse Nijmegen
Buik spoelen = peritoneaal dialyse mbv machine thuis
Niertransplantatie
niertransplantatie
1.Inleiding
2.Voorbereidingen 3.Operatie 4.Resultaten 5.Conclusie
4 Kinderdialyse/ transplantatie centra 8 voor volwassenen A’dam
Utrecht R´dam
Nijmegen
1. Inleiding: leeftijd van het kind In Nederland wordt getransplanteerd vanaf 3 jaar en 12 kg. Nu ook jonger! •Als kind nog klein is ontvangt het een kindernier (dus overleden donor via Eurotransplant). •Zodra het past kan het kind een volwassen nier ontvangen (dus van levende donor of overleden donor)
1. Inleiding: herkomst van de nieren bij de kinderen in Nijmegen cadaveric after dialysis living donor after dialysis
preëmptive postmortal preëmptive living donor
18 16 14 12 10 8 6
200 x overleden donor
4
50 x levende donor
2
26 x zonder dialyse
0 1977
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
99
2001 2003 2005 2007
Levende donor transplantatie in Nederland 180 160 140 120 100 80 60 40
Jaar
99
96
93
90
87
84
81
78
75
72
69
0
66
20
1. Inleiding:conclusie Steeds vaker is een familielid (meestal een ouder) de donor En steeds vaker wordt getransplanteerd zonder dialyse vooraf
Niertransplantatie
1.Inleiding
2.Voorbereidingen 3.Levende donatie 4.Resultaten 5.Conclusie
2. Voorbereidingen Het Transplantatie gesprek:
• • •
Operatie Resultaten Afweerremmers
Levenslang te gebruiken
•
Overleden donor of levende donor?
Bloedgroep Moet overeenkomen of uitwisselbaar zijn Donor: Ontvanger: O O, A, B, AB A A, AB B B, AB AB AB
• • • •
Voorbereiding - donor
• • •
Medische informatie / informatie avonden Gesprek met maatschappelijk werk en/of psycholoog
• • •
Vrije wil Gevolgen voor het gezin Tips / valkuilen
Verwijzen naar Levende donatie team
• • • • • • • •
Bloeddruk Bloed en urine-onderzoek Weefseltypering en kruisproef Medisch onderzoek Hartfilmpje en X-thorax Ct-angio Bezoek uroloog en anesthesist Plannen van de operatie
Voorbereiding ontvanger
• • • •
gezond genoeg Vaccinaties (Hepatitis B, waterpokken, griepprik) Blaaswerking goed Gebit op orde
niertransplantatie
1.Inleiding 2.Voorbereidingen
3.Operatie 4.Resultaten 5.Conclusie
Levende donorniertransplantaties Radboudziekenhuis 80 70 60 50 kind volwassen
40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007 2008
Je mag niet te dik zijn
Operatie-techniek donor
• Laparoscopisch = kijkoperatie
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004
donor
Risico voor donor
• Kans op complicaties: 11%
•
nabloeding ontsteking littekenbreuk darmproblemen Kans op overlijden: <0,2%
Voordelen levende donortransplantatie
• Kortere wachttijd voor ontvanger, • •
dus dialyse te vermijden Direct functioneren van de nier Betere resultaten
Niertransplantatie
1.Inleiding 2.Voorbereidingen 3.Levende donatie
4.Resultaten 5.Conclusie
Resultaten niertransplantatie bij kinderen TOTAAL gemiddelde overleving donornier 12 jr
•Overleden donor gemiddeld 10 jr (dus de helft korter dan 10 jr en de helft langer dan 10 jr) •Levende donor gemiddeld 19 jr
5 a 10% mislukt door thrombose = stolling
Niertransplantatie
1.Inleiding 2.Voorbereidingen 3.Levende donatie 4.resultaten
5.Samenvatting
Samenvatting Niertransplantatie
• Levende donorniertransplantaties hebben een enorme vlucht genomen
• De laparoscopische operatie is veilig en heeft relatief weinig complicaties
• De transplantatieresultaten zijn uitstekend bij goede selectie van donor en ontvanger
Living donor list exchange
• Langer dan 1 jaar in cross-over meegedraaid en niet gematched; Levende donor Nier A
Ontvanger A (horend bij levende donor)
Overleden donor Nier B
Ontvanger B (wachtlijst)
Laatste dia !! Leerpunten nefropathie bij NPS
• Bij NPS komt vaak proteïnurie voor • Dit kan onopgemerkt verlopen, maar wel steeds erger worden • Ernstig eiwitverlies leidt tot vocht vasthouden • Bij NPS komt zelden ernstig nierfalen voor • Advies jaarlijkse controle op eiwitverlies in de urine • Ochtend urine • Bloeddruk controle • Zonodig kreatinine in bloed
Vragen???
