Neuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.; Třebíč
II. brněnský den klinické farmacie, 11. února 2016
Obsah
Proč ji vlastně používat, když máme jiné cesty? Anatomické a fyziologické základy neuroaxiální blokády Předpoklady dobré účinnosti, spokojenosti pacienta Možné potíže, komplikace
Proč „něco tak složitého?“
Dnes nová analgetika, nové lékové formy (nejenom per os, inj., ale i náplasťové analgetické formy) Zlepšení komfortu při užívání Zlepšení účinnosti Méně vyjádřené nežádoucí účinky Výrazný oprávněný ústup od invazivních technik při léčbě bolesti
Proč „něco tak složitého?“
Nicméně stále nežádoucí účinky systémově podávaných léků, které neuroaxiální analgezie nemá Sedace, hypoventilace Nechutenství, nauzea, vomitus, zácpa Nejčastějším důvodem epidurálu dle literatury je nedostatečná úleva při systémové analgezii(1-7) s efektem alespoň u 50 % pacientů(3,4) - data u paliativních pacientů Rutinně prováděné většinou anesteziologů V běžné anesteziologické praxi k výkonům i pooperační analgezii (ortopedie, břišní a hrudní výkony)
1 Zech D et al. (1995) Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study.
Pain. 63: 65–76.
2 Hanks G et al. (2001) Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. British Journal of
Cancer. 84: 587–593.
3 Baker L et al. (2004) Evolving spinal analgesia practice in palliative care. Palliative Medicine. 18: 507–515.
4 Burton AW et al. (2004) Epidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer pain. Pain Medicine. 5:
239–247.
5 British Pain Society (2007) Intrathecal drug delivery for the management of pain and spasticity in adults;
recommendations for best clinical practice. The British Pain Society. Available from: www.britishpainsociety.org
6 Deer T et al. (2007) Polyanalgesic consensus conference 2007: Recommendations for the management of pain by
intrathecal (intraspinal) drug delivery; report of an interdisciplinary expert panel. Neuromodulation. 10: 300–328.
7 Tei Y et al. (2008) Treatment efficacy of neural blockade in specialized palliative care services in Japan: a multicenter audit
survey. Journal of Pain and Symptom Management. 36: 461–467
Proč „něco tak složitého?“
Lepší úleva nejen od klidové bolesti, ale hlavně od bolesti při pohybu, zatížení (RHB v ortopedii) Možno zablokovat úplně přenos vzruchu – tj. i neuropatickou bolest vznikající distálně Menší farmakologická zátěž pro plod u porodu Odstraníme hypoventilaci, která je běžně při operacích v nadbříšku (žaludek) – snížíme riziko pooperační pneumonie
Anatomické a fyziologické předpoklady
Epidurální (Touhyho) jehla
Epidurální katetr
Spinální jehla
Anatomické a fyziologické předpoklady Epidurální
x
K nervovým kořenům přes duru mater
spinální katetr Přímo k nervovým kořenům
Vyšší dávky anestetik Nižší dávky anestetik Zaváděné na kratší dobu
Zaváděné na delší dobu
Rutinně zaváděné anesteziology
Jednorázově nebo kontinuálně (katetry)
Kontraindikace
Infekce v místě vpichu, poškození kožního krytu v místě vpichu Sepse – riziko infikování vstupu (epidurální absces) Koagulopatie Odmítnutí pacientem
Péče o katetr, délka zavedení
Délka zavedení závisí na indikaci
Epidurální katetr – týdny (až několik měsíců) Spinální katetry – měsíce Spinální porty, implantované pumpy – doména dlouhodobé léčby chronické bolesti (limitace vysoká cena)
Denně kontrola vstupu, převazy, týdně výměna antibakteriálního filtru
Náš cíl – úleva pro pacienta Podmínky úspěchu 1)
2) 3)
Lokalizace bolesti (či intenzivních bolestí) do oblastí inervovaných sousedními nervovými kořeny (bez větších potíží 4-5 sousedních nervových kořenů) – stejné u léčby dlouhodobé i pooperační bolesti Lokalizace bolesti … Lokalizace bolesti …
Náš cíl – úleva pro pacienta Podmínky úspěchu 4)
5)
6)
Spolupracující pacient/rodina a adekvátně vyškolený zdravotnický tým (péče o katetr a aplikace do něj) Péče o katetr, aplikace analgetik … Péče o katetr, aplikace analgetik …
Náš cíl – úleva pro pacienta Podmínky úspěchu 7)
8) 9)
Spolupracující anesteziolog Spolupracující anesteziolog … Spolupracující anesteziolog …
Pitfalls
Nedostatečná úleva „Nadměrná úleva“ – motorická blokáda, potíže při chůzi Pokles TK event. i TF blokádou sympatiku
•
Kolapsové stavy, pády
Infekce (epidurální absces), epidurální hematom
Pitfalls - řešení
Spolupracující anesteziolog
Děkuji za pozornost
