Aanvraagformulier Aegon Zakenpakket voor Vereniging van Appartementseigenaren aanvraag nieuwe verzekering verzoek tot offerte
Gewenste ingangsdatum
-
-
Gewenste wijzigingsdatum
-
-
wijziging op polisnummer
(Bij wijziging, altijd slotvragen en -verklaring invullen) ja
Is door Aegon dekking verleend?
d.d.
Zo ja, dekking verleend door
nee -
-
termijn
Gegevens tussenpersoon Naam Tussenpersoonnummer
Adres Postcode en plaats Contactpersoon Cliëntnummer
(door tussenpersoon in te vullen)
Premie Betalingswijze premie
Via uw tussenpersoon
Via Aegon d.m.v.:
Acceptgiro
Automatische incasso
Premiebetaling per
Jaar
Kwartaal
Halfjaar
Maand (automatische incasso of betaling via tussenpersoon verplicht)
Ik machtig Aegon Nederland N.V., incassant ID: NL98ZZZ271112510000, om de premie voor deze verzekering af te schrijven van mijn rekening. Ik ben bevoegd om Aegon te machtigen. De machtiging gaat nu in. En kan ik op elk moment stoppen. Mijn rekeningnummer (IBAN) is NL
Gegevens aanvrager / kandidaat-verzekeringnemer Naam Vereniging van Appartementseigenaren Inschrijfnummer Kamer van Koophandel Administrateur/contactpersoon
Incassoadres Postcode en plaats
S 42307 g januari 2016
Risicoadres Postcode en plaats Het risicoadres moet in Nederland zijn.
De verzekeringen Hoe meer verzekeringen u onderbrengt in het Aegon Zakenpakket voor Vereniging van Appartementseigenaren, hoe meer u profiteert van de vele voordelen van dit pakket. Hieronder kunt u aangeven per wanneer u welke onderdelen wilt verzekeren. Als u onderdelen wilt verzekeren die momenteel nog bij een andere verzekeringsmaatschappij zijn ondergebracht, verzoeken wij u het aanvraagformulier ook voor deze onderdelen in te vullen. Denkt u er dan wel aan uw huidige verzekering tijdig op te zeggen. Soort verzekering
Ingangs datum
Elders Maatschappij verzekerd
Gebouwen
ja / nee
Glas
ja / nee
Aansprakelijkheid
ja / nee
Rechtsbijstand
ja / nee
Milieuschade
ja / nee
Polisnummer
Verzekerd bedrag
Dekking
Einddatum
Met het Aegon Zakenpakket verzekert u alle risico’s voor uw Vereniging van Eigenaren (VvE). De bestuurdersaansprakelijkheid voor de bestuurders van uw VvE, kunt u niet in het Aegon Zakenpakket verzekeren. Wij attenderen u graag op deze verzekering. Voor u hebben wij een afspraak met Markel, een specialist in deze verzekering, gemaakt. Hierdoor kunt u via uw adviseur deze verzekering bij Markel sluiten. Uw adviseur kan u meer over deze verzekering vertellen. Markel International Nederland, Westplein 12-14, 3016 BM ROTTERDAM. Markel International Nederland is 100% risicodrager van deze verzekeringen. De administratie van deze verzekering vindt geheel plaats bij Markel International Nederland. U ontvangt hiervoor een aparte polis. Deze verzekering telt niet mee voor de pakketkorting.
Algemeen 1) Gebouwencomplex met 100% particuliere bewoning* óf gebouwencomplex met particuliere bewoning* en maximaal 20% van het gebouw bestaat uit bedrijven uit alléén de branche zakelijke dienstverlening. 2) Gebouwencomplex met particuliere bewoning* en meer dan 20% van het gebouw bestaat uit bedrijven uit alléén de branche zakelijke dienstverlening. 3) Gebouwencomplex met particuliere bewoning* en één of meer bedrijven uit de branches: detailhandel groothandel nijverheid horeca overig, namelijk __________ * permanente particuliere bewoning, geen vakantie- of recreatiedoeleinden. a. Herbouwwaarde € b. De waarde van de door een eigenaar, gebruiker of huurder aangebrachte of toegevoegde aanpassingen, verbeteringen en veranderingen. Het totaal aantal appartementen
x€
Totale verzekerde som (totaal a + b)
€ €
Inclusief fundamenten
ja
nee
Onderhoudstoestand
uitstekend matig
goed slecht
Bouwjaar -
Als het appartementsgebouw nog in aanbouw is, wanneer wordt het opgeleverd? Is het onderhoud in eigen beheer ? Zo ja, welke werkzaamheden vinden plaats in eigen beheer?
2
ja
-
nee
Heeft de VvE medewerker(s) in (loon)dienst
ja
nee
(Denk hierbij bijvoorbeeld aan een conciërge / huismeester, etc.) Zo ja, hoeveel Zo ja, wat zijn de werkzaamheden van de medewerker(s)?
Gebouwen bouwaard muren
steen/beton
staal
gemengd
anders, nl.
dragende constructie
hout
staal
beton
verdiepingsvloeren
hout
beton
staal
anders, nl.
dakbedekking (geen asbestdaken)
pannen
anders, nl.
mastiek
Eigen risico Voor Gebouwen geldt per gebeurtenis een eigen risico. (In de meeste gevallen is dit € 500,-). Wilt u een hoger eigen risico?
zo ja,
€ 1.000,-
€ 2.500,-
€ 5.000,-
Dekking Brand Brand/storm Standaard (Extra uitgebreid) Totaal* Gebouwenverzekering Vereniging van Appartementseigenaren **), inclusief glas ***)
*) Mogelijk voor gebouwencomplexen zoals beschreven bij 1), 2), steen/hard, niet ouder dan 20 jaar, anders op aanvraag.
**) Mogelijk voor gebouwencomplexen, steen/hard, zoals beschreven bij 1), 2), niet ouder dan 20 jaar.
***) Wilt u s.v.p. eventuele bijzonderheden hieronder bij “Glas” vermelden? Incl. uitgebreide waterschadedekking ****)
Mee te verzekeren met Standaard of Totaal.
****) Horizontale waterschade, waterophoping, schade door hagel.
Meeverzekeren aanvullende dekking
5%
10%
15%
20%
25%
15%
20%
25%
(dit is een percentage waarmee een eventuele schade-uitkering wordt verhoogd) opruimingskosten
(10% van het verzekerd bedrag is al gratis meeverzekerd)
Glas De rubriek Glas kan gesloten worden in combinatie met de rubriek Gebouwen
Algemeen Moet bij plaatsing van het glas rekening gehouden worden met bijzondere omstandigheden of voorzieningen, zoals alleen te plaatsen van buiten af, gebruik van hoogwerkers, steigers of andere hulpmiddelen of op een andere manier?
ja
nee 3
Zo ja, s.v.p. toelichten
4
Aansprakelijkheid Dekking De aansprakelijkheidsverzekering bestaat uit vier modules. Welke modules wilt u te verzekeren? Module I. Algemene aansprakelijkheid Module II. Werkgeversaansprakelijkheid* (altijd aanbevolen) Module III. Productenaansprakelijkheid (aanbevolen bij o.a. maken/verkopen van producten) * Module II is inclusief Module IV Arbeidsongevallen zonder aansprakelijkheid. Welk bedrag wilt u per aanspraak voor alle rubrieken verzekeren? € 1.250.000, € 2.500.000,Voor in enig verzekeringsjaar ingestelde aanspraken wordt maximaal 2x het per aanspraak verzekerde bedrag uitgekeerd. Het standaard eigen risico is € 125,- voor zaakschade. U kunt het eigen risico verhogen. Welk eigen risico wenst u?
€ 250,€ 500,- € 1.250,-
€ 2.500,- € 5.000,-
Rechtsbijstand Wilt u ons, voor onze informatie, de splitsingsakte en het huishoudelijk reglement toezenden? Zijn er appartementseigenaren die de eigendom van meerdere appartementsrechten hebben? (niet wordt bedoeld: een wooneenheid in combinatie met een garagebox/autostalling)
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Hoeveel wooneenheden omvat de vereniging? Hoeveel bedrijfseenheden omvat de vereniging? Zijn er parkeerplaatsen/garages als apart appartementsrecht? Zo ja, hoeveel? Heeft de VvE eigen parkeerplaatsen (ook huur/pacht van derden)?
Zo ja, hoeveel? Heeft de VvE een samenwerkingsovereenkomst of anderszins met (een) andere zelfstandige VvE(’s)?
ja
nee
ja
nee
Zo ja, s.v.p. de samenwerkingsovereenkomst meesturen. Bestaat de VvE uitsluitend uit één (hoofd)VvE?
Zo nee, hoeveel onder-VvE’s zijn er? Bestaat de VvE uit een hoofd-VvE en onder-VvE’s en is de rechtsbijstandverzekering bestemd voor de complete VvE?
ja
nee
Bestaat de VvE uit een hoofd-VvE en onder-VvE’s en wil alleen één onder-VvE een rechtsbijstandverzekering
ja
nee
Worden er appartementen verhuurd?
ja
nee
Is de VvE een Coöperatieve Vereniging van Flateigenaren?
ja
nee
Dient het appartementsgebouw tot verzorgings-/serviceflat?
ja
nee
Zo ja, zijn er medische medewerkers in dienst?
ja
nee
5
Milieuschade De rubriek Milieuschade kan uitsluitend gesloten worden in combinatie met de rubriek Gebouwen èn de rubriek Aansprakelijkheid. De verzekering is voor de belangen van de VvE als geheel, niet voor belangen van de individuele (mede)eigenaren. Deze kunnen zonodig zelf een milieuschadeverzekering aanvragen.
Inventarisatie Vindt opslag plaats in ondergrondse tanks?
ja
nee
Vindt er opslag plaats met een totaal van meer dan 1.000 liter/kilo vaste en/of vloeibare stoffen die een verontreinigende werking kunnen hebben op bodem en water?
ja
nee
Is meer dan 20 m2 asbest aanwezig? ja nee Is er asbest aanwezig in de daken? ja nee Als u een van bovenstaande vragen met “ja” heeft beantwoord, dan kunt u geen Milieuschadeverzekering voor het betreffende risicoadres afsluiten. Zijn bij u omstandigheden geweest, waardoor de bodem verontreinigd kan zijn?
ja
nee
Zijn op dit moment omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkheid wegens milieuaantasting nu en in het verleden?
ja
nee
ja
nee
Meeverzekeren Wilt u inkomende milieuschade meeverzekeren?
(Milieuschade veroorzaakt door een gebeurtenis op een locatie gelegen binnen een straal van 25 kilometer van uw eigen locatie.)
Slotvragen en -verklaring Toelichting op uw mededelingsplicht A. U bent de aanvrager en/of kandidaat-verzekeringnemer. U moet de vragen in dit aanvraagformulier zo goed mogelijk beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden over anderen die u meeverzekert. Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen kennis belangrijk, maar ook de kennis van anderen die belang hebben bij deze verzekering. Denkt u dat wij het antwoord op sommige vragen al weten? Dan moet u deze vragen toch zo goed mogelijk beantwoorden. Dit is uw mededelingsplicht. Zorg dat u aan uw mededelingsplicht voldoet. Daarmee voorkomt u dat u geen uitkering krijgt. Of dat u minder geld krijgt. Heeft u ons met opzet misleid? Of zouden wij de verzekering niet hebben gesloten als we op de hoogte waren van de echte situatie? Dan kunnen wij de verzekering stopzetten. B. Vraagt u deze verzekering aan voor een maatschap, vennootschap onder firma of rechtspersoon? Dan gelden de vragen over: • vorige verzekeringen; • strafrechtelijk verleden; • faillissement; ook voor: • de leden van de maatschap; • de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); • de statutaire directeuren of bestuurders van de rechtspersoon; • de aandeelhouders die een belang van 25% of meer hebben en – als deze zelf een rechtspersoon zijn: hun statutair directeuren of bestuurders en aandeelhouders met een belang van 25%. C. Er verandert iets nadat u deze aanvraag heeft verstuurd. Maar voordat u ons definitieve voorstel voor de verzekering heeft gekregen. Had u daardoor een ander antwoord op een van de vragen op het formulier gegeven? Dan geeft u dit alsnog aan ons door. D. Tot slot geldt het volgende (anders dan artikel 7:928 BW): • Heeft u een vraag niet beantwoord? Dan gaan we ervan uit dat uw antwoord ‘nee’ is. • U beantwoordt de vragen naar waarheid. U houdt geen informatie achter waarvan u kunt begrijpen dat dit belangrijke informatie is voor ons om uw aanvraag goed te kunnen beoordelen. Let op: als de kandidaat verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of vennootschap onder firma is, gelden de volgende vragen ook voor de onder punt B. genoemde personen.
6
Verzekeringsverleden Is u of een andere kandidaat-verzekerde ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd?
ja
nee
ja
nee
Bent u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
Als u één van deze vragen met ja heeft beantwoord, is het noodzakelijk ons een kopie te verstrekken van de correspondentie die u of een andere kandidaat-verzekerde, van de verzekeraar of de andere financiële instelling heeft ontvangen. S.v.p. de volgende vraag beantwoorden als u rubriek L. Rechtsbijstand aanvraagt. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? ja nee
Zo ja; soort maatschappij beëindigd per
-
-
reden beëindigen
Schadeverleden
Heeft u of een andere kandidaat-verzekerde in de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt of bent u of een andere kandidaat-verzekerde nu betrokken bij een schade die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten (omstandigheden en (geschatte) schadebedragen vermelden)
S.v.p. de volgende vragen beantwoorden als u rubriek L. Rechtsbijstand aanvraagt. Bent u of een andere kandidaat-verzekerde in de afgelopen 5 jaar door een advocaat bijgestaan? ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten*
Bent u of een andere kandidaat-verzekerde de laatste 5 jaar betrokken geweest of momenteel betrokken bij een geschil, of is dit te verwachten, waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekering kan worden gedaan? (Bijvoorbeeld met een werknemer, leverancier, buren, overheid of anderszins) ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten*
*) geef in ieder geval aan waar het geschil of conflict betrekking op heeft (gehad), in welke periode dit plaatsvond en wat de huidige status hiervan is.
7
Strafrechtelijk verleden Bent u of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering in de laatste acht jaar als verdachte of veroordeelde in aanraking geweest met politie of justitie voor strafbare feiten zoals: • diefstal, verduistering, heling, bedrog, (mede)plegen van fraude, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; • vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, mishandeling, afpersing, afdreiging, het in bezit hebben van kinderporno of een ander misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of een poging daartoe; • een verkeersmisdrijf zoals rijden onder invloed of doorrijden na aanrijding; • deelname aan een criminele organisatie of misdrijven die te maken hebben met terrorisme; • overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten? ja nee Zo ja: • Wat heeft u gedaan dat strafbaar was? • Is hiervoor een rechtszaak geweest? • Wat was het resultaat van de rechtszaak? • Is u een (straf)maatregel opgelegd? En zo ja, is deze al uitgevoerd? • Als er geen rechtszaak is geweest: heeft u geschikt met het Openbaar Ministerie? Zo ja, wat waren de voorwaarden voor de schikking?
Faillissement Bent u of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering ooit betrokken geweest bij een: • faillissement • surseance van betaling • schuldsanering? Of heeft u daar op dit moment mee te maken?
ja
nee
Zo ja, toelichting:
Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op uw mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer: dat hij één of meer verzekeringen wil aangaan volgens de ter beschikking gestelde voorwaarden met de inhoud waarvan hij/zij akkoord gaat. Als u de premie automatisch wenst af te laten schrijven, verleent u door ondertekening van dit aanvraagformulier hiervoor tevens machtiging.
Aegon is aanbieder Aegon is aanbieder van financiële producten en verkoopt haar producten via het intermediair. Wilt u een advies op maat? Neem dan contact op met uw tussenpersoon. Op basis van een inventarisatie van uw financiële positie, kennis, ervaring, doelstellingen en risicobereidheid kan uw tussenpersoon u adviseren over producten die passen bij uw persoonlijke situatie.
Over uw privacy Vraagt u een verzekering of financiële dienst aan? Dan vragen wij u om (persoonlijke) informatie. Wij gebruiken uw informatie: • voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; • voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; • om fraude tegen te gaan; • om de integriteit binnen financiële instellingen te bewaken; • voor statistische analyse; • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Ook onze dochterbedrijven die werken onder de naam Aegon kunnen uw informatie gebruiken voor deze doeleinden. Wij kunnen telefoongesprekken opnemen. Kijk voor meer informatie over onze producten en diensten en uw privacy op: www.aegon.nl. Wij volgen de gedragscode Gebruiken wij uw informatie? Dan volgen wij de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’. U leest de code op www.verzekeraars.nl.
8
Wij geven u informatie over onze producten Wij bieden producten op financieel gebied aan. Of wij bemiddelen hierin. Onze producten zijn: • verzekeringen • pensioenen • beleggingen • bankproducten • hypotheken Over deze producten informeren wij u zo goed mogelijk. Wilt u deze informatie niet ontvangen? Stuurt u ons dan een brief: Aegon Antwoordnummer 6518 8900 RV LEEUWARDEN Wij kunnen informatie over u opvragen Dat doen wij bij Stichting CIS in Den Haag. Deze stichting beheert het centraal informatiesysteem van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland werken. Dit systeem helpt verzekeringsmaatschappijen een goede beslissing te nemen over wie zij als verzekerde accepteren. Zo kunnen wij onze risico’s beperken en fraude tegengaan. Wij nemen ook informatie van u op in dit systeem. Hiervoor geldt het privacyreglement van Stichting CIS in Den Haag. Meer weten? Kijk op www.stichtingcis.nl.
Welk recht geldt? Voor deze verzekeringsovereenkomst geldt het Nederlands recht.
Heeft u een klacht? Wij helpen u zo goed mogelijk. Heeft u toch een klacht? Laat het ons dan weten. U kunt uw klacht op 3 manieren doorgeven: • digitaal via de website www.aegon.nl • u stuurt een brief naar Aegon, Postbus 23020, 8900 MZ Leeuwarden • u belt naar telefoonnummer (088) 344 12 34 Natuurlijk proberen wij uw klacht zo goed mogelijk op te lossen. Bent u hierover niet tevreden? Dan kunt u binnen 3 maanden nadat wij uw klacht hebben behandeld contact opnemen met: Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening Postbus 93257 2509 AG DEN HAAG telefoon: (070) 333 89 99. website: www.kifid.nl. Het Klachteninstituut werkt met een “consumentenbegrip”. Afhankelijk van de omvang van uw (bedrijfs)activiteiten kan het zijn dat uw klacht niet behandeld wordt. Als u hier geen gebruik van wilt maken dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. U gaat akkoord met de verzekeringsvoorwaarden van de aangevraagde verzekering. U kunt de voorwaarden lezen op www.aegon.nl Dit formulier en de bijlagen zijn naar waarheid ingevuld en ondertekend door Naam
Functie
die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen Plaats
Datum
Handtekening
-
-
Belangrijk Vergeet u niet de noodzakelijke stukken mee te sturen? Wij behouden ons het recht voor om aanvullende stukken op te vragen, zoals: splitsingsakte en het huishoudelijk reglement
Aegon Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en DNB aanhouden. KvK 27085000. Aegon Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag.
www.aegon.nl
