MS en medicatie Brigit de Jong neuroloog
Inhoud • Uw vragen! • Multiple Sclerose • Verschijnselen van MS • Medicamenteuze behandeling van MS
Multiple Sclerose Definitie: harde plekken die op meerdere plaatsen voorkomen
Anatomie zenuwstelsel Hersenen Multiple Sclerose Ruggenmerg
Perifere zenuwen
Multiple Sclerose • aantasting hersenen en ruggenmerg • schade aan (isolatielaag) zenuwbanen • autoimmuunaandoening • onvoorspelbaar ziektebeloop • hoeft niet te leiden tot invaliditeit
• groeiend aantal behandelmogelijkheden
Enkele feiten over MS • man : vrouw = 1 : 2 à 3 • voorkomen 1 per 1000 • begin meestal tussen 20-40 jaar • in gematigde gebieden • noord Europese afkomst
Hoe wordt de diagnose gesteld? • Klachten passend bij MS • Afwijkingen bij lichamelijk onderzoek • Spreiding in tijd en plaats • MRI hersenen en ruggenmerg • McDonald criteria 2010
Spreiding in tijd en plaats Oogzenuwontsteking
Moeilijkheden bij lopen
Dubbelbeelden
RRMS
Verschillende vormen van MS
Indicaties voor ziektemodulerende therapie
Medicamenteuze therapie RRMS en CIS • Exacerbaties
• Methylprednisolon
• Immuunmodulatie Eerste lijn: • Interferon-β(Avonex, Rebif, Betaferon, Plegridy) • Glatirameeracetaat (Copaxone) • Dimethylfumaraat (Tecfidera) • Teriflunomide (Aubagio) Tweede lijn: • Natalizumab (Tysabri) • Fingolimod (Gilenya) Actieve RRMS: • Alemtuzumab (Lemtrada)
Other
Phase I BIIB033
CS-0777
Lymphocyte trafficking
Phase II Firategrast
Idebenone
ONO-4641
Phase III
ACT-128800
Interferons Marketed
ELND-002
BAF312 Fingolimod
AZD5904
Peg IFNb (BIIB017)
Extavia Rebif
Tysabri
Avonex Betaferon
GRC4039 Laquinimod
CCX-140
Azathioprine Novantrone
Antiproliferative agents
Cladribine
RTL1000
Immune regulation
NI-0801
RPI-78M Campath
Nerispirdine LY-2127399
Ocrelizumab Belimumab
Daclizumab
Sativex Ampyra IPX-056
Copaxone generics x2 LV Copaxone
ATX-MS-1467 PI2301
Vaccine (tolerization)
BG12
Copaxone
Teriflunomide
Pixantrone
AIN457
Symptomatic Tx
Ofatumumab
= Oral
Cytolytic mAbs
= Injectable
Waarom ontwikkeling nieuwe middelen? • Huidige middelen: niet bewezen effectief in SPMS en PPMS • (Ernstige) bijwerkingen
• Manier van toedienen
Indicaties ziektemodulerende therapie
CIS RRMS
IFNb GA Terifl DMF
Afwachten
Direct tweede lijn/ Alemtuzumab
Jaarlijkse beoordeling
Switch binnen eerste lijn*
continueren
Switch naar tweede lijn
JC virus in bloed
Fingolimod
Natalizumab
*NAb meewegen Alemtuzumab
Interferons – beta • Vier IFNb producten, injecties
• Indicatie: CIS, RRMS • Effictiviteit
– gemiddeld 30% relapse reductie
• Bijwerkingen
– huid reacties – griepachtige verschijnselen
Glatirameer acetaat • Samenstelling van synthetische polypeptides die zijn opgebouwd uit 4 aminozuren • Indicatie: RRMS
• Toediening: dagelijks of 3x/wk injecteren • Effectiviteit:
– gemiddeld 30% relapse reductie
• Bijwerkingen: – huidreacties
Vergelijking: INFb vs. glatirameeracetaat
Mikol, Lancet Neurology 2008
Eerstelijns tabletten voor RR-MS
Teriflunomide
Teriflunomide bijwerkingen
Dimethylfumaraat: gemiddeld aantal Schubs per jaar 0.6
DEFINE 0.5 0.4 53% reduction vs placebo P<0.001
0.3 0.2
48% reduction vs placebo P<0.001
0.36
0.1
0.17
0.19
Annualized Relapse Rate* (95% CI)
Annualized Relapse Rate* (95% CI)
0.6
CONFIRM
0.5
44% reduction vs placebo P<0.001
0.4 0.3 0.2
51% reduction vs placebo P<0.001
29% reduction vs placebo P<0.05
0.40 0.29
0.1
0.22
0.20
BG-12 BID (n=359)
BG-12 TID (n=345)
0
0 Placebo (n=408)
BG-12 BID (n=410)
BG-12 TID (n=416)
Placebo (n=363)
GA (n=350)
*Annualized relapse rate calculated with negative binomial regression, with prespecified adjustment for baseline EDSS score (≤2.0 vs >2.0), baseline age (<40 vs ≥40 years), region, and number of relapses in the 1 year prior to study entry; data after switch to alternative MS therapy were excluded; CI=confidence interval; EDSS=Expanded Disability Status Scale. Gold R et al. N Engl J Med. 2012;367:1098-1107; Fox R et al. N Engl J Med. 2012;367:1087-1197.
29
Dimethylfumaraat - bijwerkingen • Flushing
• Maag-darmklachten • Leukocyten < 3.0x109/l ~ 10%
• Lymfocyten < 0.5x109/l ~ 5%
Effectiviteit natalizumab • Klinisch – 68% reductie in relapse rate over 2 jaar – 54% reductie in ziekte progressie – Verbetering kwaliteit van leven
• MRI – Significante reductie Gd+ laesies: T2-hyperintense laesies:
Polman, NEJM 2006
92% ↓ 83% ↓
Natalizumab – bijwerkingen • Over het algemeen goed verdragen • Aandachtspunt: Progressieve Multifocale Leukoencefalopathie (PML)
Natalizumab gerelateerde PML
• Juni 2015
– 566 PML gediagnosticeerd – > 140.000 patiënten met ≥1 infusen natalizumab
• 24% overleden
• Uitkomst bij 175 PML cases 6 mnd na diagnose: – 10% milde invaliditeit – 50% matige invaliditeit – 40% ernstige invaliditeit
Vermersch, ECTRIMS 2012 en Biogen Idec, update Juni 2015
Fingolimod: reductie in relapse rate
Annualised relapse rate
0.4
0.3
-52% vs IFN beta-1a p<0.001
-38% vs IFN beta-1a p<0.001
0.33
0.2
0.20 0.16
0.1
0.0 IFN beta-1a IM (n = 431)
Cohen JA et al. N Engl J Med 2010:362:401-15
Fingolimod 0.5 mg (n = 429)
Fingolimod 1.25 mg (n = 420)
Alemtuzumab
Alemtuzumab CARE-MS II
CARE-MS I CARE-MS II
Alemtuzumab bijwerkingen
Samenvatting • Behandelingsmogelijkheden voor RR-MS zijn veranderend
• Aandacht voor (onbekende) bijwerkingen
• Voor progressieve MS geen ziektemodulerende therapie
39
Vragen?
