Molekuláris genetikai vizsgálatok jelentősége endokrin daganatok megelőzésében

Molekuláris genetikai vizsgálatok jelentősége endokrin daganatok megelőzésében Doktori értekezés

Dr. Sallai Ágnes Éva Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Témavezető:

Dr. Rácz Károly egyetemi tanár, az MTA doktora

Hivatalos bírálók: Dr. Sólyom Enikő osztályvezető főorvos, Ph.D. Dr. Takács István egyetemi docens, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Szabó András egyetemi tanár, az MTA doktora tagjai: Dr. Péter Ferenc egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Siklósi György egyetemi tanár, az MTA doktora

Budapest 2009

TARTALOMJEGYZÉK RÖVIDÍTÉSJEGYZÉK ....................................................................................................6 I. BEVEZETÉS .................................................................................................................8 II. IRODALMI ÁTTEKINTÉS .......................................................................................10 II.1. Turner-szindróma..................................................................................................10 II.1.1. Karyotípus cytogenetikai meghatározással ...............................................10 II.1.2. Mozaicizmus .............................................................................................11 II.1.3. Y-kromoszómaanyag hordozása ...............................................................11 II.1.4. Gondadoblastoma......................................................................................11 II.2. Multiplex endokrin neoplasiák (MEN) ................................................................13 II.2.1. MEN2........................................................................................................14 II.2.1.1. A MEN2 kialakulásának molekuláris biológiai háttere .........................16 II.2.1.2. Medulláris pajzsmirigyrák (MTC) ........................................................20 II.2.1.3. Phaeochromocytoma ..............................................................................23 II.2.1.4. Hyperparathyreosis ...............................................................................25 II.3. Nem autoimmun primer hyperthyreosis a TSH-receptor gén aktivációs mutációja következtében ....................................................................26 II.3.1. A TSH-receptor szerkezete .......................................................................26 II.3.2. A TSH-receptor gén csírasejtes aktivációs mutációja következtében kialakult nem autoimmun primer hyperthyreosis klinikuma ......27 II.3.3. TSH-receptor gén csírasejtes aktivációs mutációja következtében kialakult nem autoimmun primer hyperthyreosis kezelése .........27 III. CÉLKITŰZÉSEK......................................................................................................28 IV. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK..................................................................................30 IV.1. Betegek...................................................................................................................30 IV.1.1. Turner-szindrómás betegek klinikai adatai .............................................30 IV.1.2. MEN2A szindrómás család gyermekkorú tagjainak klinikai adatai .......31 IV.1.3. MEN2B szindrómás betegek anamnézise és prezentációs tünetei ..........32 IV.1.4. A nem autoimmun primer hyperthyreosisban szenvedő beteg kórtörténete ................................................................................................34

2

IV.2. Klinikai vizsgálatok................................................................................................37 IV.2.1. Laboratóriumi vizsgálatok.......................................................................37 IV.2.2. Radiológiai vizsgálatok ...........................................................................37 IV.3. Cytogenetikai vizsgálat Turner-szindrómás betegek esetében...............................38 IV.4. FISH vizsgálat Turner-szindrómás betegek esetében ............................................38 IV.5. Molekuláris genetikai vizsgálatok..........................................................................39 IV.5.1. Az Y-kromoszóma DNS szekvencia vizsgálata ......................................39 IV.5.2. A RET protoonkogén (14-es, 16-os exon) mutáció vizsgálata ................41 IV.5.3. A TSHR gén mutáció vizsgálata ..............................................................42 V. EREDMÉNYEK.........................................................................................................43 V.1. Turner-szindróma .................................................................................................43 V.1.1. A magyar Turner-szindrómás betegek karyotípus megoszlása cytogenetikai módszerrel .................................................................43 V.1.2. Az aspecifikus DNS-kötő fluoreszcens festéket alkalmazó real-time PCR alapú módszer analitikai jellemzői..............................................................44 V.1.3. Y-kromoszóma DNS szekvenciák előfordulása a betegek perifériás véréből izolált mintákban saját, molekuláris biológiai módszerünk alkalmazásával ................................................................................45 V.1.3.1. Y-kromoszóma DNS szekvenciát hordozó betegek ismételt, retrospektív karyotípus vizsgálata .......................................................................49 V.1.3.2. Y-kromoszóma DNS szekvenciát hordozó betegek FISH vizsgálata....49 V.1.3.3. Y-kromoszóma DNS szekvenciát hordozó betegek klinikai jellemzői .49 V.1.3.4. Profilaktikus gonadectomián átesett betegek sebészi kezelése és az eltávolított gonadok kórszövettani jellemzése ............................................50 V.1.5. Y-kromoszóma DNS szekvenciát hordozó betegekből eltávolított gonadokból nyert DNS minták vizsgálati eredménye ........................................51 V.2. MEN2 szindróma ..................................................................................................53 V.2.1.1. A MEN2A szindrómás család gyermek tagjainak molekuláris genetikai vizsgálati eredménye............................................................................53 V.2.1.2. A MEN2A szindrómás család gyermek tagjainak klinikai vizsgálati eredménye............................................................................................54

3

V.2.2. A MEN2B szindrómás betegek molekuláris genetikai vizsgálati eredménye............................................................................................................56 V.2.3. A MEN2B szindrómás betegek klinikai vizsgálatainak eredménye és következménye ................................................................................................56 V.3. Nem autoimmun primer hyperthyreosis .............................................................60 V.3.1. A nem autoimmun primer hyperthyreosisban szenvedő beteg molekuláris genetikai vizsgálati eredménye ........................................................60 V.3.2. A TSH receptor gén mutációkhoz társuló primer hyperthyreosis sporadikus és familiaris formáinak jellegzetességei az irodalmi adatok tükrében ...............................................................................................................61 VI. MEGBESZÉLÉS ......................................................................................................72 VI.1. Turner-szindróma ................................................................................................72 VI.1.1. Y-kromoszóma DNS szekvencia előfordulási aránya Turner-szindrómás betegekben: a magyar adatok és a nemzetközi irodalomban közölt adatok összehasonlítása .......................................................72 VI.1.2. Az aspecifikus DNS-kötő fluoreszcens festéket alkalmazó real-time PCR alapú módszer összehasonlítása a hagyományos PCR-rel ..........................75 VI.1.3. A gonadoblastoma előfordulási aránya Y-kromoszómaanyagot hordozó Turner-szindrómás betegek között ........................................................75 VI.1.4. Kinek ajánlható molekuláris genetikai vizsgálat a rejtett Y-kromoszómaanyag-hordozás feltárására?.......................................................77 VI.1.5. Az Y-kromoszóma pozitivitás aránya a különböző szövetekben............77 VI.2. MEN2 szindróma .................................................................................................78 VI.2.1.1. A MEN2A szindrómás család kórtörténete ..........................................78 VI.2.1.2. MEN2A vagy FMTC? .........................................................................79 VI.2.1.3. A genetikai tanácsadás nehézségei .......................................................80 VI.2.2.1. A MEN2B szindrómás betegek kórtörténetének tanulságai, a gasztrointesztinális tünetek jelentősége ............................................................81 VI.2.2.2. A MEN2B szindrómás betegek kezelése..............................................82 VI.3. Nem autoimmun primer hyperthyreosis............................................................83 VI.3.1. A TSH-receptor gén csírasejtes aktivációs mutációja következtében kialakult nem autoimmun primer hyperthyreosis sporadikus

4

és familiáris formái között észlelhető különbség.................................................83 VII. KÖVETKEZTETÉSEK ...........................................................................................85 VIII. ÖSSZEFOGLALÁS ...............................................................................................88 IX. ANGOL NYELVŰ ÖSSZEFOGLALÓ....................................................................89 IRODALOMJEGYZÉK ..................................................................................................90 AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁHOZ KAPCSOLÓDÓ KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE .105 EGYÉB PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE.........................................................................108 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS .......................................................................................113

5

RÖVIDÍTÉSJEGYZÉK APUD

amine precursor uptake and decarboxylation

AUC

area under the curve

cAMP

ciklikus adenozin-monofoszfát

CEA

carcinoembryonalis antigén

CT

komputeres tomográfia

DDX3Y

DEAD/H box polypeptide, Y-chromosome

FDG

fluorodezoxiglukóz

FISH

fluorescens in situ hybridizatio

FMTC

familiáris medullaris thyroidea carcinoma

fT3

szabad trijódthyronin

fT4

szabad tetrajódthyronin

GDNF

glial cell-derived neurotrophic factor

GFRα-1

GDNF family receptor α-1

GPCRs

G-protein coupled receptors (G-proteinhez kapcsolt (csatolt) receptorok)

GTG

G-bands produced by trypsin using Giemsa

GTP

guanozin-trifoszfát

HSFY1

heat-shock transcription factor, Y-linked

kb

kilobázis

MEN

multiplex endokrin neoplasia

MIBG

meta-jódbenzil-guanidin

MR

mágneses rezonancia

MTC

medullaris thyroidea carcinoma

PBD

phosphate buffered detergent

PCR

polimeráz láncreakció

PET

pozitron emissziós tomográfia

RET

rearranged during transfection

SRY

sex determining region of Y-chromosome

TMD

transzmembrán domén

TPO

thyreoidea-peroxidáz

6

TS

Turner-szindróma

TSH

thyreoideastimuláló hormon

TSHR

TSH-receptor

TSPY1

testis specific protein, Y encoded

UH

ultrahang

VMA

vanilinmandulasav

7

BEVEZETÉS Dysgenetikus gonadok jelenléte esetén, így Turner-szindrómában is, az Ykromoszómaszekvencia

hordozása

fokozott

veszélyt

jelent

gonad

neoplasia

kialakulására. Ha Y-kromoszómaanyag csak a sejtek néhány százalékában van jelen, akkor hagyományos cytogenetikai analízissel, kevés metafázist vizsgálva nem mindig mutatható ki. Számos nemzetközi közleményben hangsúlyozzák a molekuláris biológiai vizsgálatok alkalmazásának jelentőségét a rejtett Y-kromoszómaszekvencia szűrésére. Munkámban beszámolok a hazai Turner-szindrómás betegek munkacsoportunk által kifejlesztett szemikvantitatív real-time PCR módszerrel történt vizsgálati eredményéről. Összesen 130 Turner-szindrómás gyermek perifériás vérből nyert DNS mintájából négy Y specifikus szekvencia szűrése történt: kettő a rövid karon (SRY, TSPY1), kettő pedig a hosszú kar proximális részén (DDX3Y, HSFY). Kilenc beteg esetében volt kimutatható

Y-kromoszómaanyag.

A

nemzetközi

ajánlásoknak

megfelelően

mindannyiuknál megtörtént a profilaktikus gonadectomia. Egy klinikailag teljesen tünetmentes ötéves leánynál az eltávolított gonadokban kétoldali gonadoblastoma igazolódott. Dolgozatom második részében egy agresszív daganatos betegség, a medullaris pajzsmirigy carcinoma örökletes formájának jellegzetességeit, megelőzési lehetőségét tekintem át egy érintett család több generációját elemezve. A multiplex endokrin neoplasia szindróma 2-es típusában az autoszomális domináns módon öröklődő daganatokat a RET protoonkogén csírasejtes mutációi okozzák. Az irodalmi adatok szerint a molekuláris genetikai vizsgálat bevezetése előtt, a klinikai tünetek alapján a betegek átlagéletkora 33 év volt a MEN2A kórkép diagnózisának felállításakor, az ezredfordulóra a széleskörű prospektív szűrésekkel már ötéves kor előtt, legtöbbször még tünetmentes állapotban igazolódik a szindróma (45). Hazánkban is elérhető a RET protoonkogén mutációanalízise, lehetséges az érintett betegek családtagjainak genetikai szűrése, és a génhibát hordozó családtagokban a medulláris pajzsmirigyrák nagy kockázata miatt a nemzetközileg javasolt preventív thyreoidectomia elvégzése. Betegség-okozó

RET

protoonkogén

mutáció

igazolása

esetén

a

preventív

thyreoidectomia megfelelő időben történő elvégzésével a medulláris pajzsmirigy carcinoma kialakulásának kockázata minimálisra csökkenthető.

8

A legagresszívebb medullaris pajzsmirigy carcinoma MEN2B szindrómában fordul elő. Ebben a tünetegyüttesben gyakori a RET protoonkogén de novo mutációja, ugyanakkor a fenotípus jellegzetes: marfanoid alkat, vaskos ajkak és szemhéjak, a nyelven neuromák előfordulása. A szembetűnő megjelenés ellenére gyakran késik a diagnózis, és emiatt jelentős mértékben csökken a betegek túlélési esélye. A fenotípus megfigyelésének, értékelésének fontosságát két multiplex endokrin neoplasia 2B típusában szenvedő tinédzser beteg kórtörténetének bemutatásával ecsetelem. Munkám harmadik részében a TSH-receptor (TSHR) gén csírasejtes aktivációs mutációját hordozó betegünk kórtörténetét ismertetem. Ezen nem autoimmun primer hyperthyreosist okozó betegség molekuláris genetikai vizsgálattal igazolt sporadikus, illetve herediter formáiról 1994 óta olvashatók közlemények. A megnagyobbodott pajzsmirigyben multiplex adenomák jelenhetnek meg. Betegünk genetikai vizsgálatát munkacsoportunk

2008-ban

végezte

el

vérmintából

és

paraffinba

ágyazott

pajzsmirigyszövetből. A vizsgálat során a TSHR gén 10-es exonjában heterozigóta I630L mutációt igazoltunk. A mutáció következtében a gén átíródásakor a 630. kodonnak megfelelően izoleucin helyett leucin épül be a fehérjeláncba. Ennek a mutációnak a szomatikus előfordulását pajzsmirigy adenomában már leírták, és in vitro funkcionális vizsgálatokkal a TSHR fehérje folyamatos aktivációját okozó mutációként jellemezték. Tudomásunk szerint betegünk az első, akinél a mutáció csírasejtes formában került kimutatásra. Az eset kapcsán összegyűjtöttem és elemeztem a 2009-ig nemzetközi közleményekben megjelent sporadikus, illetve familiaris nem autoimmun primer hyperthyreosisban szenvedő betegek kórtörténetét, elsősorban a klinikai tünetek megjelenési idejét, a diagnózis felállításának idejét és a követési idő során alkalmazott kezelést.

9

II. IRODALMI ÁTTEKINTÉS II.1.

Turner-szindróma

II.1.1. Karyotípus cytogenetikai meghatározással A Turner-szindróma a leggyakoribb gonad dysgenesis, a betegség incidenciája leány újszülöttek között 1:2500 – 3000-ig változik (127). Klinikai jelei alacsonynövés, elégtelen serdülés és számos morfológiai anomália. Háttérben nemi kromoszóma rendellenesség és a petefészekben a folliculusok korai atréziája (csíkgonád) áll. Definíció szerint a betegségben a normális funkciójú X kromoszóma mellett a másik X kromoszóma hiányzik vagy strukturálisan károsodott. A klasszikus karyotípus 45,X monoszómia, de a betegek közel felében mozaicizmus mutatható ki. Az egyes kromoszóma-eltérések gyakoriságát két nagy esetszámú tanulmány alapján az 1. táblázat mutatja (114,127). A 45,X karyotípusú embriók 99%-a spontán elhal a korai terhességben. Az elhalt magzatok vizsgálata során kiderült, hogy az abortumokban jóval magasabb a 45,X monoszómia aránya, mint az élveszületettekben, ezért Hook és Watburton feltételezték, hogy a Turner-szindrómás betegek többsége mozaicismust hordoz (59). 1. táblázat: Az egyes kromoszóma-eltérések gyakorisága Turner-szindrómában Sybert és mtsai 2004 (N=532), valamint Ranke és mtsai 2007 (N=5651) tanulmánya alapján Előfordulás (%) (n=532) 45 7 2 2 8 13 6 1 7 3 6

Karyotípus 45,X 46,X,i(Xq) 46,X,del(Xp) 46,X,del(Xq) 46,X,r(X) 45,X/46,X,i(Xq) 45,X/46,XX 45,X/46,X,r(X) 45,X/46,X,+mar 45,X/46,XY vagy 46,X, var(Y)/del(Y) 45,X/46,XX/47,XXX 45,X/47,XXX Egyéb mozaicizmus

10

Előfordulás (%) (n=5651) 50,1 7,3 1,2 0,6 0,2 10,8 11,1 4,3 0,8 4,3 9,3

II.1.2. Mozaicizmus A mozaicizmus kimutatása függ a vizsgált sejtszámtól (58), a vizsgált szövet típusától és az alkalmazott módszer érzékenységétől (54). Ha a strukturálisan károsodott kromoszómák kicsik vagy csak kevés sejtvonalban vannak jelen, hagyományos cytogenetikai módszerrel nem mindig kerülnek detektálásra. (54). II.1.3. Y-kromoszómaanyag hordozása Y-kromoszóma mozaicizmus esetén a sejtek egy részében (88) teljes Y kromoszóma vagy Y-kromoszómarészlet azonosítható, továbbá a nem azonosított marker kromoszómák, amelyek Turner-szindrómában kb 3%-ban fordulnak elő, fele szintén Y eredetű (85). Szórványos klinikai tapasztalatok szerint Y-kromoszómaanyagot is hordozó gonad dysgenesises betegek fokozott mértékben veszélyeztetettek gonad neoplasia kialakulására (135). A malignus elfajulás főleg serdülőkor után jelentkezik, és a második évtized után a veszélye akár 30%-ig is emelkedik (90), ezért a betegellátásban javasolt a korai profilaktikus gonadectomia elvégzése. II.1.4. Gonadoblastoma 1953-ban Robert Scully leírt egy olyan egyedi tulajdonságú gonad neoplasiát, ami erősen hasonlított a normálisan fejlődő gonadra, ezért gonadoblastomának nevezte el (119). A gonadoblastoma ritka tumor, csírasejtes és sex-barázda (sex cord) stromaelemeket egyaránt tartalmaz, amelyek éretlen granulosa-, theca-, Sertoli- és Leydig-sejtekhez hasonlítanak. Ebből kifolyólag akár ösztrogénhatás, akár virilizáció is járhat vele. Egyharmada kétoldali. Gyorsan növő, szolíd daganat, melyet nagy, világos cytoplasmájú, glikogéndús, finom kromatinszerkezetű maggal bíró sejtek alkotnak. Jellegzetessége, hogy erős kalcifikáció figyelhető meg a tumorban. Legtöbbször benignus elváltozás, in situ csírasejtes neoplasia, azonban a malignitási potenciálja nagymértékű. A gonadfejlődés súlyos zavarát mutató személyekben található, akik 80%-a női fenotípusú, de Y-kromoszómaanyagot hordoznak. Rosszindulatúvá akkor válik (az esetek 60%-a), ha a csírasejtekben a malignus komponensek elszaporodnak. A legnagyobb esetszámú retrospektív tanulmányt, ami arra keresett választ, mi a kapcsolat a gonadoblastoma és a malignus csírasejtes neoplasia között máig Scully jegyzi. Megfigyelése szerint kb. az esetek felében a gonadoblastomából dysgerminoma

11

alakult ki. A 74-ből hat betegben malignus teratoma, embrionális carcinoma, endodermális sinus tumor vagy choriocarcinoma fejlődött ki. A betegek követése nem volt teljes körű, de az említett hat betegből négy a daganatos betegség miatt hunyt el (120). További három halált okozó esetről Gallager, Talerman és Ito számolt be (46,129,64). Az esetek kapcsán Ono azt a következtetést vonta le, hogy a diszgenetikus gonadokban kifejlődő malignus csírasejtes neoplasiák hasonló mortalitásúak, mint a normális genetikai hátterű betegekben megjelenő azonos típusú tumorok (100). A gonadoblastoma jó prognózisú, ha teljesen eltávolítják, és nem tartalmaz agresszívabb típusú csírasejtes tumor elemeket. Gallager arra is felhívja a figyelmet, hogy a műtét során okvetlenül el kell távoli mindkét oldali gonadot, mert ha az operatőr nem követi ezt az ajánlást, az később a beteg halálához vezethet (46). Tehát Scully már az 1970-es közleményében azt hangsúlyozta, hogy a gonadoblastomát in situ csírasejtes neoplasiának kell tartani, ami germinomává és esetenként más invazív csírasejtes daganattá transzformálódhat akár már az első évtizedben, és mivel a gonadblastoma feláldozható, nem működő gonadból fejlődik ki, a műtétet a diagnózis felállításakor azonnal el kell végezni. A későbbiek folyamán a gonadectomiát már az Ykromoszómaanyagot

hordozó

gonad

dysgenesis

megállapítását

követően,

a

gonadoblastoma diagnózisa előtt kezdték javasolni (135). A gonadoblastomából transzformálódó leggyakoribb malignus neoplasia tehát a dysgerminoma, kb. a malignus esetek 50%-ában észlelhető, ritkábban éretlen teratoma, embrionális carcinoma, choriocarcinoma és yolk sac tumor jelenik meg. Ezekben az esetekben metasztázis alakulhat ki, ami már rontja a beteg gyógyulási esélyét, kemoterápiás kezelést igényel (135). A rosszindulatú elfajulás, a tumor méretétől függetlenül, már korai életkorban, akár az első-második évtizedben kialakulhat. Petrovic és mtsai írták le annak a 12 éves leánynak az esetét, akinél alacsonynövés miatt cytogenetikai vizsgálat történt. A karyotípus 45,X/46,X+mar, vagyis mozaicizmust és marker kromoszómát észleltek. DNS analízis során Y-specifikus próbák alkalmazásával kimutatták, hogy a marker az Y-kromoszóma rövid karjának és a centroméra régiónak felel meg. A betegnél laparotomiát végeztek, amely során csíkgonádokat találtak, illetve a bal gonádból kialakult gonadoblastoma malignizálódását, dysgerminoma kialakulását állapították meg (107). A kórtörténet jól demonstrálja, hogy ha az Y-kromoszóma pericentrikus anyaga jelen van a női fenotípusú személyben, gonad neoplasia

12

kialakulásához vezethet. Sajnos jelenleg még nem rendelkezünk olyan szérum markerrel, ami alkalmas lenne szűrővizsgálatra és korai daganatkimutatásra, ezért az intersex betegekben vagy az olyan Turner-szindrómás személyekben, akik Ykromoszóma DNS szekvenciát hordoznak, a jelenlegi szakmai ajánlások profilaktikus gonadektomiát javasolnak, hogy megelőzhető legyen a gonadoblastoma kifejlődése (25,82,89). A gonadoblastomával kapcsolatos pontos morbiditási, mortalitási adatok nem ismertek. Turner-szindróma talaján kialakult gonadoblastoma az irodalmi közlések szerint egyik esetben sem okozta a beteg halálát, de több közleményben is beszámoltak a gonadoblastoma malignus transzformációjáról (16,92,6). Gravholt ugyanakkor azt is leírja, hogy három 50 évnél idősebb Turner-szindrómás betegük visszautasította a gonadectomia lehetőségét, amikor fény derült az Y-kromoszómaanyag hordozásukra. A betegek akkori kismedence ultrahang vizsgálata nem utalt GB jelenlétére (49). Jelenlegi állapotukról irodalmi közlemény nem olvasható. II.2. Multiplex endokrin neoplasiák (MEN) Az endokrin mirigyek daganatos megbetegedéseinek társulását a 20. század eleje óta számos szerző leírta. A kórkép önálló entitás voltát és autoszomális domináns öröklésmenetét Wermer ismerte fel, s ő nevezte el multiplex endocrin adenomatosisnak (138).

A neoplasticus

folyamatban

többnyire

az

APUD-rendszerhez

tartozó

neuroectodermalis eredetű sejtek (a hypohysis elülső lebenyének sejtjei, a pancreas szigetsejtjei, a pajzsmirigy parafollicularis C-sejtjei, a mellékvesevelő chromaffin sejtjei, valamint a magzati fejlődés alatt a szervezetben szétszóródott, hormontermelésre képes sejtek) vesznek részt, amelyek a szövettani progresszió során hyperplasiából adenomába, illetve ritkábban carcinomába alakulnak át. A hyperplasia kifejlődése általában multicentrikus folyamat, vagyis minden tumorgóc külön klónból ered (66). A korábban

Wermer-szindrómának,

ma

MEN1-nek

nevezett

kórkép

három fő

komponense a primer hyperparathyreosis, az enteropancreaticus neuroendokrin daganat és a hypophysis adenoma, azonban a szindrómához az előbél carcinoid tumora, mellékvesekéreg-daganat, valamint nem endokrin szervek daganatai is társulhatnak. A tünetegyüttest 1968-ban Steiner javaslatára különítették el a MEN2-től, amely

13

szindrómában a medulláris pajzsmirigy carcinoma kialakulása a leggyakoribb és legveszélyesebb következmény (125). II.2.1. MEN2 A multiplex endokrin neoplasiák 2-es típusa medullaris pajzsmirigy carcinomával, phaeochromocytomával és a mellékpajzsmirigy megbetegedésével járó familiáris tumorszindróma. A medulláris pajzsmirigyrák és a phaeochromocytoma társulását először Sipple írta le 1961-ben (122). A kórkép prevalenciája 1:35000. A betegség expresszivitása variábilis, míg a penetranciájára jellemző, hogy a medulláris pajzsmirigyrák az esetek több mint 90%-ában kialakul, sőt a daganatot megelőző Csejtes hyperplasia ennél is gyakoribb. A kórkép jelenlegi felosztását 1989-ben Heidelbergben fogadták el (110). A klinikai manifesztációk különböző társulása szerinti alcsoportokat és előfordulási gyakoriságukat a 2. táblázat mutatja. Definíció szerint MEN2A-ról, azaz Sippleszindrómáról akkor beszélhetünk, ha a medulláris pajzsmirigy carcinomán kívül még egy fő manifesztáció észlelhető az érintett egyénben vagy a vérrokon családtagokban. A MEN2 betegek kb. 75-80%-a tartozik ebbe az alcsoportba. MEN2A esetén phaeochromocytoma 50%-ban, a hyperparathyreosis ritkábban, 10-35%-ban jelentkezik (45). Familiáris medulláris pajzsmirigy carcinoma a diagnózis, ha legalább tíz génhordozó vagy MTC-ben szenvedő családtag pontos kórtörténete ismert, akik között több egyén már 50 évesnél idősebb. Ez a változat az összes örökletes MTC kevesebb, mint 20%-a. Először a társbetegségek hiányában, többnyire sporadikus medulláris pajzsmirigyráknak tartják. Ritka jelenségként MEN2A-ban bőr lichen amyloidosis észlelhető, vagyis az interscapularis tér felső részének bőrén viszkető, jól körülírt, többszörös, infiltrált papulákat magában foglaló plaque látható. Hyperkeratosis, hyperpigmentáció jellemzi. Szövettani vizsgálattal amyloidlerakódás észlelhető az epidermis és a dermis határán. Immunhisztokémiai festéssel az amyloid keratinra pozitív, de calcitoninra nem. E szerint tehát az amyloid valószínűleg bőreredetű, és nem a calcitonin géntermékek lerakódásából származik. A legtöbb esetben már 3-5 évvel a bőrelváltozás megjelenése előtt a betegek az érintett terület intenzív viszketésére panaszkodnak. Ennek alapján

14

feltételezik, hogy a primer elváltozás a C6-T6 dermatomák szenzoros rendellenessége, ami krónikus irritációhoz és amyloidképződéshez vezet. A hipotézist az a tény támasztja alá, hogy a RET gén expresszálódik a háti csigolyaközötti dúcban, ahol az érintett régiót ellátó érzőidegsejtek találhatók (142).

2. táblázat: MEN2 szindróma altípusai és gyakoriságuk Alcsoport

Gyakoriság

MEN2A

75-80%

FMTC MEN2A + cutan lichen amyloidosis FMTC vagy MEN2A + Hirschsprung MEN2A variáns

< 20%

Klinikai manifesztációk Medulláris pajzsmirigy carcinoma Phaeochromocytoma (50%) Hyperparathyreosis (10-35%) Medulláris pajzsmirigy carcinoma MEN2A + viszkető bőreltérés a háton

MEN2B

FMTC vagy MEN2A + Hirschsprung Familiáris phaeochromocytoma Familiaris hyperparathyreosis Medulláris pajzsmirigy carcinoma Phaeochromocytoma Nyálkakártya neuromák Intestinalis ganglioneuromatosis (>98%) Marfanoid alkat (>95%)

5%

Nagyon

ritkán

a

MEN2A

Hirschsprung-betegséggel

társul.

A

bélfal

aganglionosisa rectum biopsziával különíthető el a MEN2B-ben előforduló intestinalis ganglioneuromatosistól. MEN2B szindróma az összes MEN2 eset kb. 5%-ban mutatható ki. Ebben az alcsoportban a fenotípus jellegzetes, azaz marfanoid alkat (>95%), a nyelv distalis részén, az ajkakon, a kötőhártya alatt nyálkahártya neuromák, emiatt vaskos ajkak és szemhéjak észlelhetők. Fontos tünete a ganglioneuromatosis (>98%) is, ami bélelzáródást, a vastagbél tágulatát vagy hasmenéssel járó hasfájást egyaránt okozhat, a tápcsatorna

egész

hosszában

jelentkezik,

időnként

a

kórkép

első

klinikai

manifesztációja. A tünetegyüttest nyálkahártya-neuroma szindrómaként is említik, Williams 1966-ban megjelent közleményében javasolta a betegség leválasztását a von Recklinghausen-szindrómától

(140).

A

15

medulláris

pajzsmirigyrák

ebben

az

alcsoportban alakul ki a legkorábbi életkorban és a legagresszívebb lefolyású. Féloldali vagy kétoldali phaeochromocytoma az esetek mintegy felében fordul elő, viszont a MEN2A szindrómával ellentétben hyperparathyreosis nem alakul ki.

II.2.1.1. A MEN2 kialakulásának molekuláris biológiai háttere A tünetegyüttes kialakulásáért a RET protoonkogén csírasejtes mutációja a felelős. Ez a gén a 10. kromoszóma hosszú karjának a centromerához közeli részén (10q11.2) helyezkedik el, 55 kb nagyságú, 21 exont tartalmaz. Számos neuroectodermalis eredetű szövetben, így a központi és a perifériás idegrendszerben, valamint a neuroendocrin szövetekben is expresszálódik, a jelátvitelben fontos szerepet játszó, kináz-aktivitással rendelkező transzmembrán-fehérjét, azaz membránreceptort kódolja. A tirozin-kinázok olyan enzimek, amelyek katalizálják az ATP foszfát csoportjának átjutását a citoszolban lévő specifikus jelátviteli fehérjék tirozinjaira, és ily módon azok aktiválódnak. A tirozinkináz enzimatikus aktivitása szigorú kontroll alatt áll, a nem-proliferáló sejtek nagyon kis mennyiségben tartalmaznak foszfotirozin fehérjéket. A ret fehérjén három régió különböztethető meg: az extracelluláris, a membránon átívelő és az intracelluláris alegység. Az extracellulárisan lévő N-terminális rész a ligandkötő domén, ami két részből áll, a sejtek közötti szignálban szereplő kálcium-kötő cadherin régióból és egy olyan alegységből, ami ciszteinben gazdag, ezáltal merev zseb formálódik a molekulában és a ligand idekötődik. Az intracelluláris részt kettős lebeny alkotja. Az N-terminális lebenyhez ATP molekula és magnézium kötődik, a Cterminálison van az aktivációs mag. A két lebeny közti hasadékba kötődik a polypeptid szubsztrát. A ret fehérje extracelluláris részéhez az aktivizáció során ligandok és koreceptorok kötődnek. Először összekapcsolódik a GDNF receptor család GFRα-1 tagjával, és ehhez a komplexumhoz kötődik a GDNF családba tartozó ligand (GDNF, neurturin, persephin, artemin). Ezt követően két monomer receptor átmenetileg dimerizálódik. A konformációváltozás következtében jön létre a katalitikus hely aktiválódása, a receptor autofoszforilálódása, majd a képződött foszfotirozin-oldalláncok specifikus jelátviteli fehérjéket kötnek meg a citoszolból, amelyeket a receptor a tirozinjaikon foszforilál és így aktivál (77). A ret fehérjének a sejt-migrációban van

16

fontos szerepe, nélkülözhetetlen az enterális vegetatív idegrendszer kifejlődésében, a vese organogenesisében és a spermatogenesisben (28).

ligand

vad típus

extracellularis domén aktivációs mutációja

intracellularis domén aktivációs mutációja

MEN 2A FMTC

MEN 2B MEN 2A FMTC

inaktiváló mutáció

NH2

kadherin domén extracellularis (ligandkötő) domén ciszteinben gazdag domén

transzmembralis domén

intracellularis (kináz) domén

COOH

ret fehérje szerkezete

fiziológiás működés

Hirschprung betegség

1. ábra: A ret fehérje működésének sematikus illusztrációja, az aktiváció mechanizmusa (vad típus, extracelluláris és intracelluláris aktivációs mutáció, illetve inaktivációs mutáció)

A RET gén mutációk többsége pontmutáció (nagyon ritkán kis deléció), amelyek a receptor konstitutív aktivációját okozzák. Az állandó aktivitás kétféle módon jöhet létre. Az egyik esetben ligand kötése nélkül is összekapcsolódnak a monomer receptorok, mert a mutáció következtében megváltozik a ciszteinek száma. A vad típusú ret fehérjében ugyanis a receptoron belül kapcsolódnak össze a cisztein molekulák diszulfid híddal, ha azonban valamelyik cisztein molekulát kódoló triplet mutálódik,

17

akkor a páratlanul maradt cisztein molekula képes egy másik receptor-fehérje cisztein molekulájával kapcsolatba lépni. Ezáltal a receptor-fehérjékben stabil diszulfid hidak alakulnak ki, amelyek állandósítják a dimerizált formát. Ez a mechanizmus észlelhető MEN2A és FMTC esetében. A másik esetben, ha a mutáció az intracelluláris alegységben jelentkezik, akkor ligand nélkül is fokozódik a monomer receptor katalitikus aktivitása, ligand kapcsolódása esetén pedig még jobban felerősödik a folyamat. MEN2B szindrómára ez jellemző, de előfordul MEN2A és FMTC okaként is (108). Az 1. ábra a ret fehérje aktivációs mechanizmusát mutatja. Jelenleg mutációs helyeket a 10-es, 11-es, 13-as, 14-es, 15-ös és 16-os exonokon ismerünk. A mutációs „hot spot”, vagyis a mutációk kb. 90%-a a 10-es (609-es, 611-es, 618-as, 620-as, 630-as kodon) és a 11-es (634-es kodon) exonban azonosítható, amely kodonok a ciszteinben gazdag extracelluláris domén működését érintik. Sokkal ritkábban fordul elő a RET gén azon exonjaiban mutáció, amelyek a receptorfehérje citoplazmatikus részét kódolják. Ilyenek a 13-as (768-as, 790-es, 791-es kodon), a 14-es (804-es, 844-es kodon), valamint a 15-ös exonok (891-es kodon) mutációi, amelyeket néhány MEN2A vagy FMTC beteg esetében igazoltak. A MEN2B esetek több mint 95%ában a 16-os exont (918-as kodon, nagyon ritkán 922-es kodon) érinti a mutáció, és csak kivételesen ritkán a 15-ös exont (883-as kodon) (71). Bármely mutáció esetén a receptor konstitutív aktivációja egy idő után a sejt hyperplasiájához, és más onkogén faktorokkal együtt a későbbiekben malignus transzformációjához vezet (94). Klinikailag fontos összefüggések ismerhetők fel a genotípus és a fenotípus között, vagyis a mutáció helye befolyásolja a folyamat sebességét, a klinikai tünetek megjelenését (35,104). Az egyes RET mutációk gyakoriságát a 2. ábra mutatja. Huang és mtsai a MEN2 szindrómához kapcsolódó tumorokat vizsgálva azt észlelték, hogy a daganat kialakulásához a második ütést háromféle mechanizmus is megadhatja. Ezek a következők: a mutáns RET allél tandem duplikációja, a vad típusú RET allél elvesztése, illetve a 10-es kromoszóma triszómiája oly módon alakul ki, hogy a mutáns RET allél duplikálódik. Megfigyelésük szerint gyakrabban észlelhető a duplikációs forma. A károsodott sejtek aztán daganattá fejlődhetnek, ha a genomban a mutáns onkogének túlsúlyba kerülnek. Azonban az még nem világos, hogy milyen jelenségek idézik elő a második ütést. A mutációs ráta a pajzsmirigyben hétszer gyakoribb, mint az egyéb szervekben. Ez lehet a magyarázata, hogy a MEN2 kórképben

18

szenvedő

betegekben

rendszerint

hamarabb

jelentkezik

a

MTC,

mint

a

phaeochromocytoma (61).

2 ábra: Az egyes RET mutációk gyakorisága (Dr. Rácz Károly engedélyével – előadásban szereplő ábra) 1. oszlop: a pontmutáció okozta aminosavcsere; utolsó oszlop: az adott mutáció előfordulási gyakorisága; *: a mutáció megléte; -: a mutáció hiánya

A RET gén az enteralis autonom idegrendszerben (plexus myentericus Auerbachi, plexus submucosus Meissneri) is expresszálódik. Inaktivációs mutációja az enteralis plexus hiányát vagy hypoplasiás fejlődését, azaz Hirschsprung-betegséget okoz. Ha ez a mutáció a 10-es exont érinti, előfordulhat, hogy a Hirschsprung-betegség MEN2A szindrómával vagy FMTC-vel társul (65). Nem könnyű megmagyarázni, hogyan okozhat egy pontmutáció egyszerre Hirschsprung-betegséget és MEN2A-t vagy FMTC-t.

19

Feltételezhető, hogy a különböző szövetekben különböző fokú a penetrancia, és szerepet játszanak szorosan kapcsolódó modifikáló gének (34). Az aktivációs mutáció (691-es és 918-as

kodon)

az

idegi

struktúrák

túlburjánzásához,

azaz

vastagbél

ganglioneuromatosishoz vezet, ami MEN2B szindrómában közel 100%-os penetranciával nyilvánul meg. A különböző RET mutációkat hordozó családokban, illetve az azonos mutációt hordozó család különböző tagjaiban a fenotípus széles skálája észlelhető, amit valószínűleg a módosító gének hatása okoz (111). A MEN2 szindróma autoszomális domináns öröklődését figyelembe véve a genetikai szűrés nagy jelentőségű a MEN2 betegségben szenvedő egyének családtagjainál, főleg a fiatalabb generáció betegségének kizárása, illetve igazolása miatt. A múlt század utolsó évei óta a módszer hazai laboratóriumokban is elérhető (63,72). Az igazolt mutáció meghatározza a klinikai preventív beavatkozás javasolt időpontját és a további teendőket (14,53,66). Jelenlegi ajánlások szerint a RET mutáció-analízis a következő betegségekben indokolt: -

FMTC, MEN2A, MEN2A variáns, MEN2B betegek és vérrokonaik

-

Colon ganglioneuromatosisban szenvedő gyermekek (691-es és 918-as kodon)

-

Hirschsprung-betegség gyermekkorban (10-es exon MTC irányába, de a Hirschsprung- kór miatt a RET 1-8 as exonjai indikáltak)

-

Sporadikus MTC, ugyanis a látszólag sporadikus esetek 1-7%-ában igazolható RET csírasejtes mutáció, főképpen, ha a beteg fiatal, illetve a daganat multifocalis (78)

-

Sporadikus phaeochromocytoma, főképpen, ha a beteg fiatal és a daganat kétoldali

-

Cutan lichen amyloidosis.

II.2.1.2. Medulláris pajzsmirigyrák (MTC) A medullaris pajzsmirigyrák (MTC) a neuralis lécből fejlődő, calcitonint termelő parafollicularis sejtekből (C-sejtek) alakul ki. Az összes pajzsmirigydaganat kb. 5-10%áért felelős, mintegy 80%-ban sporadikus, 20%-ban a multiplex endokrin neoplasia szindróma 2-es típusának részeként autoszomális domináns módon öröklődik. A herediter forma már gyermekkorban megjelenhet, míg a sporadikus forma fellépte inkább az 5. életévtizedben jellemző. A sporadikus daganatok általában szoliter

20

formában jelentkeznek, míg a családi halmozódást mutató változatok többnyire multicentrikusak. A legkorábbi szövettani jelenség a C-sejtek hyperplasiája, majd nodularis hyperplasia figyelhető meg, amit mikroszkopikus medullaris carcinoma követ, végül valódi medullaris carcinoma fejlődik ki. Ez az átalakulási folyamat egy vagy több évtizedet is igénybe vehet. A szövettani jelenségek a pajzsmirigy mindkét lebenyét érinthetik, azokban az átalakulás különböző fázisai egyidejűleg lehetnek láthatóak. Pontosan nem tudni, hogy az áttétek képződése melyik stádiumtól fenyeget. A klinikai tapasztalat szerint az egy cm-nél nagyobb daganat már áttétet adhat. A C-sejt hyperplasia stádiumában szóródás még nem valószínű. Ritkán medullaris rák megjelenhet a thymusban is, ilyenkor nem mindig dönthető el egyértelműen a daganat primer vagy áttéti volta. Nagyobb méretű medullaris carcinomák nagy valószínűséggel metasztatizálnak a környéki nyirokcsomókba, de a májba, a tüdőbe, a csontokba és ritkábban a központi idegrendszerbe is. Észlelésére leggyakrabban tapintható nyaki/pajzsmirigy daganat formájában kerül sor, amikor is az esetek mintegy 50%-ában már regionális, illetve távoli áttét is észlelhető. Kiterjedt metasztázisok esetén a betegek mintegy negyedében hasmenést okoz. Az esetek túlnyomó többségében hypercalcitoninaemiával jár, így a calcitonin a betegség tumormarkerének tekinthető. Nemritkán egyéb peptideket is termel (calcitonin gene-related peptid, somatostatin, chromogranin A, ACTH). A diagnózis felállításában lényeges

eszköz

a

tumor

vékonytű-biopsiája,

a

biopsiás

minta

calcitonin

immuncitokémiai vizsgálata. A daganatgócok kimutatása történhet ultrahang, CT vagy MR vizsgálattal, továbbá MIBG vagy octreotid szcintigráfiával. A MTC mortalitása jelentős, sporadikus formában a 10 éves túlélés 60%-os, a familiáris formákban ennél rosszabb (128). A RET protoonkogén mutációk típusa prediktív értékű a medulláris pajzsmirigyrák agresszív természetére. A RET gén mutációt hordozókban a MTC kialakulásának veszélye miatt az érintett egyénben kimutatott mutáció kockázati beosztásától függő időpontban totalis thyreoidectomia elvégzése javasolt (14,78). A legagresszívebb (3-as szintű) carcinoma a 883-as, a 918-as, illetve a 922-es kodonok mutációja (MEN2B szindróma) esetén fordul elő, ezért a nemzetközi ajánlások szerint ilyenkor már az első élethónapban, de legkésőbb féléves korban profilaktikus thyreoidectomia ajánlott centrális nyirokcsomó-eltávolítással együtt, hiszen már

21

csecsemőkorban gyakori a mikroszkopikus MTC megjelenése, sőt metasztázisról is beszámoltak már ebben a fiatal életkorban (123). De novo mutáció (az esetek kb. 50%ában) esetén a jellegzetes fenotípus (marfanoid alkat, vaskos ajkak, szemhéjak és szemöldök, a nyelven neuromák) ellenére gyakran késik a diagnózis, és emiatt jelentős mértékben csökken a betegek túlélési esélye. A már kifejlődött medullaris pajzsmirigy carcinoma esetén a műtéti eljárás extracapsularis thyreoidectomia és radikális nyaki blokk-dissectio, vagyis a cél minél több feltételezetten metasztatikus nyirokcsomó eltávolítása. A recidiváló vagy reziduális daganat reoperációjának eredményei rosszabbak, de minden esetben törekedni kell a kiújult daganatok, illetve áttétek eltávolítására, mert jelenleg csak a sebészi beavatkozástól várható gyógyulás. A MTC sejtjei a radiojódot nem veszik fel, a külső besugárzás, illetve a kemoterápia sem elég hatékony. Távlati perspektívaként reményt jelent, hogy intenzív kutatások, illetve már klinikai tanulmányok folynak a tirozin-kináz receptor membrán-fehérjét gátló szerekkel (17,39,144). A 611-es, 618-as, 620-as vagy 634-es kodon mutációja esetén közepesen agresszívnek (2-es szint) tartják a medullaris pajzsmirigyrákot. E mutációk esetén legkésőbb ötéves korban javasolt a preventív thyreoidectomia. Nincs azonban egységes álláspont a profilaktikus centrális nyirokcsomó dissectiót illetően. A sebészek véleménye szerint nagyobb veszélyt jelent a beteg számára a második műtét, mintha egyből eltávolítják a centrális nyirokcsomóláncot is. A belgyógyászok úgy gondolják, nagyobb a kockázata a hypoparathyreosis kialakulásának, illetve a nervus recurrens sérülésének, ha a műtét során a tracheooesophagealis nyirokcsomók eltávolítására is törekszik az operatőr. Az eddigi megfigyelések szerint kevésbé agresszív (1-es szintű) a daganat, ha a 609-es, 768-as, 790-es, 791-es, 804-es vagy 891-es kodonok mutációi állnak a háttérben. A pajzsmirigyrák biológiai viselkedése ugyan nem egységes, de általában megállapítható, hogy későbbi életkorban jelenik meg és lassabban nő, mint a közepesen agresszív formában. A preventív pajzsmirigyműtét időpontjáról a legkevésbé egységes a konszenzus. Egyesek javasolják, hogy legkésőbb ötéves korra történjék meg a műtét, mások szerint későbbi életkorban, de tízéves kor előtt, vagy pozitívvá váló pentagastrinstimulált plazma calcitonin szint esetén kell a műtétet elvégezni. Frohnauer és Decker beszámolnak egy, a 804-es kodon mutációját hordozó kislány esetéről, akinek már

22

hatéves korában kialakult a medullaris pajzsmirigy carcinomája, és a betegség metasztázisai miatt hamarosan meghalt (40). Learoyd és mtsai a RET gén ugyanezen mutációját hordozó egyik betegükben kiterjedt C-sejt hyperplasiát észleltek, és javasolják, hogy hatéves kor előtt kerüljön sor a profilaktikus thyreoidectomiára (81). II.2.1.3. Phaeochromocytoma A mellékvesevelő daganata a MEN2A és MEN2B betegek kb. 50%-ában fejlődik ki, a szindróma második leggyakoribb részjelensége. Korábban általában a MTC felismerését követően évekkel, esetleg egy-két évtizeddel került diagnosztizálásra. A chromaffin sejtek ugyanolyan szövettani átalakuláson mennek át, mint a pajzsmirigy parafollicularis C-sejtjei, azaz hyperplasiás diffúz mellékvesevelő-megnagyobbodás, majd phaeochromocytoma alakul ki. A chromaffin szövet patológiai elváltozása lehet szoliter vagy multiplex hyperplasiás jellegű. A phaeochromocytoma uni- vagy bilateralis elhelyezkedésű. Unilateralis phaeochromocytomához nagy valószínűséggel társul az ellenoldali mellékvesevelő hyperplasiája. A mellékvese tokját a chromaffin sejtek infiltrálhatják, de ritka a távoli metastasis. A szűrőmódszerek bevezetése előtt a daganat rendszerint nagyra nőtt. Hypertonia, szívritmuszavarok, stroke, szívmegállás miatt hirtelen szívhalál gyakran fordult elő. A rutinszűrés lehetővé teszi a korai felismerést, az alfa- és béta-adrenerg gátlók alkalmazása csökkentette a mortalitást. A klinikai tünetek a hypercatecholaminaemiára vezethetők vissza. Kezdetben a magas vérnyomás még nem gyakori, inkább a visszatérő fejfájás, a szívdobogásérzés és az idegesség jellemző. Később a phaeochromocytoma klasszikus tünetei mutatkoznak. A hypertonia a betegek mintegy 50%-ában rohamokban nyilvánul meg jellegzetes rosszullét kíséretében: sápadtság, heves fejfájás, verejtékezés, hányinger, néha hányás, reszketés, tachycardia, idősebbekben angina pectoris, dyspnoe, epigastrialis fájdalom, izomgyengeség, székrekedés. A rohamok néhány perctől néhány órán keresztül tartanak. Ha a magas vérnyomás állandó, gyanút kelt, hogy a szokványos antihypertenzív szerekkel kevésbé befolyásolható. A phaeochromocytoma diagnosztikájához mind biokémiai, mind képalkotó eljárásokat fel kell használni. Az adrenalin-, noradrenalin-, illetve catecholamin metabolitok (vanilinmandulasav, metanephrinek) meghatározása 24 órán keresztül gyűjtött vizeletmintából a legfontosabb biokémiai vizsgálat, aminek a szenzitivitása

23

megközelíti a 100%-ot. Plazmából meghatározható a catecholaminnal együtt szekretálódó, viszonylag hosszú felezési idejű neuropeptid, a chromogranin A szint. A magas chromogranin A koncentráció 82-85%-os szenzitivitással és 92-96%-os specificitással jelzi a phaeochromocytoma jelenlétét (70). A daganat lokalizálásában ultrahang, CT, MR vizsgálat, továbbá 131I-MIBG (esetleg somatostatin-analóg octreotid) szcintigráfia ad segítséget. A MIBG megerősíti a túlműködő chromaffin szövet jelenlétét a mellékvesében, de extraadrenálisan is, nem tesz azonban különbséget annak hyperplasiás vagy tumoros jellege között. Az eddig kimutatott RET protoonkogén mutációkkal járó esetek legtöbbjében előfordulhat

phaeochromocytoma.

Brandi

és

mtsai

2001.

évi

összefoglaló

közleményében ugyan még kivételként említi a 609-es, 768-as, 804-es és 891-es kodon mutációját, de azóta már leírtak mellékvesevelő daganatot a 609-es és 804-es kodon mutációja esetén is (62,115). Javasolt tehát a szűrővizsgálatok évenkénti elvégzése minden RET mutáció esetén, bár egyesek szerint a kevésbé agresszív (1-es szintű) MTC-vel járó génhordozás esetén ritkábban is történhet a biokémiai vizsgálat. A szűrés kezdetét a profilaktikus thyreoidectomia idejétől ajánlják. A szűrési terv kialakításakor figyelembe kell venni a phaeochromocytoma családra jellemző tulajdonságait is. Nincs egységes álláspont a legjobb képalkotó vizsgálat vonatkozásában, a többség a CT-t alkalmazza. Egy jelentős kisebbség úgy gondolja, 15 éves kor fölött akkor is szükséges 3-5 évente képalkotó vizsgálatot végeztetni, ha nincs a mutáció-hordozó egyénnek biokémiai eltérése. A phaeochromocytoma kezelése sebészi, a műtét előtt és alatt alfa- és béta adrenerg blokkoló szereket kell alkalmazni. A műtét típusáról azonban megoszlanak a vélemények. Egyesek csak a tumoros mellékvesét távolítják el, az ellenoldalit csak akkor, ha nodularisnak, vagy megnagyobbodottnak találják, így nem okoznak idejekorán felesleges hypadreniát. Mások már első műtétként bilateralis adrenalectomiát javasolnak, ugyanis a kezdetben épnek látszó mellékvesék 50%-ában tíz éven belül phaeochromocytoma

alakul

ki.

Ugyancsak

eltérőek

az

álláspontok

az

ún.

mellékvesekéreg megtartó műtét alkalmazásáról, melynek során nem az egész mellékvesét, hanem csak a daganatot távolítják el. Viszonylag kisméretű bilateralis phaeochromocytomák esetén előnye, hogy a kétoldali mellékvese műtét ellenére a

24

mellékvesekéreg működése fennmaradhat, bár valószínűleg gyakrabban alakul ki daganat-recidíva. II.2.1.4. Hyperparathyreosis Hyperparathyreosis a MEN2A tünetegyüttesben az irodalmi adatok alapján 10-35%ban fordul elő. A kórszövettani fejlődés a C-sejt, illetve mellékvesevelő tumorához hasonló, vagyis hyperplasiás háttér adenomatosus elfajulással. A klinikai tünetek négy csoportba sorolhatók. A csonttüneteket diffúz csontfájdalmak, diffúz osteocalcipenia, típusos esetben osteitis fibrosa cystica (régebben az esetek 25%-ában, napjainkban ritkábban), spontán csonttörések alkotják. A vese üregeiben, de a parenchymában is kőképződés észlelhető a fokozott kálciumürítés miatt. Gasztrointesztinális tünetek, mint szájszárazság, étvágytalanság, hányinger, esetleg hányás, székrekedés, valamint recidiváló pancreatitis és pepticus nyombélfekélyek szintén jellegzetesek. A hypercalcaemia

tünetei

pedig

a

polyuria,

polydipsia,

testsúlycsökkenés,

kálciumlerakódás számos szövetben, EKG-eltérések, mentális zavarok, általános gyengeség. Érdekes megfigyelés, hogy a C-sejt abnormalitás miatt korán elvégzett thyreoidectomia után manifeszt hyperparathyreosis szinte sohasem alakul ki, még akkor sem, ha a mellékpajzsmirigyek utóbb hyperplasiásakká váltak. Éppen ezért a legtöbb sebész

a

profilaktikus

thyreoidectomia

során

igyekszik

megőrizni

a

mellékpajzsmirigyeket, különösen gyermekkorban. Herediter hyperparathyreosis kialakulása leggyakrabban a RET protoonkogén 634-es kodon mutációja esetén várható, ezért az ilyen egyéneknél évente szükséges a szérum PTH és kálcium (javasolt az ionizált kálcium) koncentráció meghatározása. A 609-es, 611-es, 618-as, 620-as, 790-es és 791-es kodon mutációja sokkal ritkábban jár hyperparathyreosissal, ezért csak 2-3 évente vagy még ritkábban szükséges a biokémiai szűrés (14). MEN2 szindrómához társuló hyperparathyreosis esetén műtéti terápia javasolt, bár időpontjának és a műtét típusának megválasztása ellentmondásos. A sebészi beavatkozás határozottan indokolt, ha: a szérum össz-Ca2+-szint 3,0 mmol/l-nél nagyobb, vagy csonteltérések mutathatók ki, vagy vesekövek képződtek. A korai operáció ellen szól a hyperparathyreosis esetleges recidívája, másrészt a műtétek után 10-25%-ban előforduló hypoparathyreosis. Ajánlott műtéti megoldások három vagy

25

három és fél parathyreoidea eltávolítása, és csak annyi mellékpajzsmirigy-szövet visszahagyása, ami elegendő a posztoperatív hypoparathyreosis elkerülésére. Ha mind a négy mellékpajzsmirigy eltávolításra kerül, akkor egy vagy fél parathyreoidea autotranszplantációja javasolt a nem domináns alkar bőre alá.

II.3. Nem autoimmun primer hyperthyreosis a TSH-receptor gén aktivációs mutációja következtében A csecsemő- és gyermekkori primer hyperthyreosis esetek mintegy 90%-a BasedowGraves forma, vagyis autoimmun eredetű. Egyes ritka esetekben azonban a TSHreceptor (TSHR) gén csírasejtes aktivációs mutációja okozza a hyperthyreosist. II.3.1. A TSH-receptor szerkezete A humán TSHR gén a 14-es kromoszóma hosszú karján a 3. régió 1. sávjában található (14q3.1). A gén 60 kb nagyságú, tíz exont tartalmaz, és egy 764 aminosavból álló membránreceptor fehérjét kódol, ami a G-proteinhez kapcsolt receptorok (GPCRs) szupercsaládjába

tartozik.

A

receptorfehérjét

három

alegység

alkotja.

Az

extracellulárisan lévő nagy, 398 aminosavból álló, hat glikolizációs helyet magában foglaló N-terminális rész a hormonkötő domén: a rövid N-terminális farkot követő kilenc, leucinban gazdag ismétlődő motívum patkóformát képezve teszi lehetővé a hormon kötődését. A középső, vagyis a membránt átívelő régió olyan, mint egy szerpentin. Hét szegmentumból áll (7-TMD), az egyes szegmenseket, helixeket a sejten belül és kívül három-három hurok köti össze. Az első intracelluláris hurok nagyon konzervatív felépítésű, a harmadik viszont csak a TSHR-ra jellemző. Az intracelluláris domén a receptor végrehajtó alegysége, amely a guanozin-trifoszfát aktivitású (GTP-áz) membránfehérje rendszerrel (G-protein) áll kapcsolatban. (27,32). A TSHR gén azon részén találták eddig a legtöbb mutációt („hot spot” régió), ami a hatodik transzmembrán domént kódolja (143). A transzmembrális doméneken kialakult mutációk, akár csírasejtes, akár szomatikus formájúak, TSH hatás nélkül is létrehozhatják a TSHR fehérje folyamatos aktivációját, és ennek következtében

26

congenitalis hyperthyreosis, illetve autonóm toxicus adenoma vagy carcinoma alakul ki (27,42,134). II.3.2. A TSH-receptor gén csírasejtes aktivációs mutációja következtében kialakult nem autoimmun primer hyperthyreosis klinikuma A nem autoimmun congenitalis hyperthyreosis okozta klinikai kép nagyon változatos. Előfordulhat fötális thyreotoxikus krízis, koraszülés, alacsony születési súly, intrauterin disztrófia, akár halálhoz is vezethet, de jelen lehet szinte tünetmentesen, szubklinikus formában

is

(29,57,109,117,133).

Ráadásul

ugyanazon

mutációt

hordozó

családtagokban a betegség lefolyása nagymértékben különbözhet, de általában az is elmondható, hogy a tünetek az egymást követő generációkban egyre korábbi életkorban jelentkeznek (38,98). A strúma kezdetben hiányozhat, vagy csak mérsékelt fokú, de előbb-utóbb kialakul (11). A megnagyobbodott pajzsmirigyben multiplex adenomák, esetleg carcinoma is megjelenhet (67). Exophthalmus előfordulhat, de nem alakul ki minden betegnél (80,118). A fötális és újszülött korban manifesztálódó esetekre jellemző a craniosynostosis, valamint a csontkor akcelerációja. Említést tettek pszichomotoros retardációról, a beszédfejlődés késéséről is. Egy-egy esetben leírták a mitralis billentyű prolapsusát, ventriculomegaliát, az 5. metacarpus csontok és a középső ujjpercek megrövidülését, illetve neuromuscularis tünetek megjelenését (33,126). Genotípus fenotípus korrelációra azonban ez idáig nem derült fény. II.3.3. A TSH-receptor gén csírasejtes aktivációs mutációja következtében kialakult nem autoimmun primer hyperthyreosis kezelése A betegség kezeléséről egyértelmű állásfoglalás még nem történt, de általában radikális terápia javasolt, hiszen nincs esély a spontán remisszióra, illetve gyógyulásra. A hyperthyreosis a thyreosztatikus kezelésre egy idő után általában refrakter, a részleges thyreoidectomia után is gyakori a relapszus. Egyes szerzők szerint már korai szubtotális, illetve közel-totális thyreoidectomia a helyes eljárás, és a műtétet követően megfontolandó a radioaktív jódkezelés alkalmazása (75,76,80).

27

III. CÉLKITŰZÉSEK Munkám során elsősorban azokat az endokrin daganatokat vizsgáltam, amelyek kialakulása profilaktikus műtéttel megelőzhető. Az irodalmi adatok szerint Y-kromoszómát vagy annak egy részét tartalmazó, hibásan differenciálódott gonadban gyakran malignus tumor képződik, aminek a valószínűsége az életkorral előrehaladva növekszik. Gonad dysgenesis a leggyakrabban Turner-szindrómában fordul elő, ezért vizsgálataim első részében az alábbi kérdésekre kerestem választ: 1. Hazai Turner-szindrómás betegek körében milyen arányban fordul elő teljes vagy részleges Y-kromoszómafragmentum hagyományos cytogenetikai módszerrel történő karyotípus meghatározáskor? 2. A Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekklinika és a Szegedi Lombikbébi Alapítvány Molekuláris Genetikai Laboratóriumának kooperációjában kidolgozott aspecifikus DNS-kötő fluoreszcens festéket alkalmazó real-time PCR alapú módszer alkalmas-e az irodalomban és a klinikán használt FISH és a hagyományos PCR-t követő agaróz gélelektroforézissel történő detektálás kiváltására? 3. Hogyan módosul a vizsgált Turner-szindrómás betegek körében az Ykromoszómaanyag előfordulási aránya, ha molekuláris genetikai módszert is alkalmazunk a rejtett Y-kromoszóma DNS szekvencia kimutatására? 4. Y-kromoszómaanyagot hordozó TS betegekben észlelhető-e gonadoblastoma? 5. Az eltávolított gonadokból nyert DNS mintákban milyen arányban található Ykromoszómaanyag, és ez hogyan viszonyul a perifériás vérmintában észlelt arányhoz? PhD munkám második része az öröklődő medullaris pajzsmirigy carcinomával járó MEN2 szindrómás gyermekek vizsgálatait tartalmazza. Betegség-okozó RET mutációt hordozó

családtagoknál

a

nemzetközi

ajánlásoknak

megfelelően

preventív

thyreoidectomia javasolt, mert ezáltal jelentős mértékben javulhatnak az életkilátásaik. 6. Dolgozatom célkitűzése volt, hogy bemutassam a gyermekendokrinológus munkáját a familiáris MTC kialakulásának megelőzésében egy, a RET gén V804M mutációját hordozó család negyedik generációjának gondozási feladatai kapcsán.

28

7. Munkámban célul tűztem ki, hogy a Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekklinikán

felismert

és

gondozott

MEN2B

szindrómás

betegek

kórtörténetének elemzésével felhívjam a figyelmet a betegségre jellemző specifikus tünetekre, valamint a korai diagnózis fontosságára. Munkám harmadik témájaként a csecsemő- és gyermekkori primer hyperthyreosis hátterében álló egyik ritka kórkép, a TSH-receptor (TSHR) gén csírasejtes aktivációs mutációja

következtében

kialakult

hyperthyreosis

diagnosztikai

és

terápiás

vonatkozásait dolgoztam fel az első, genetikai vizsgálattal is alátámasztott hazai eset bemutatásával, az alábbi célokkal: 8. Igazolható-e a csecsemőkorban kialakuló nem autoimmun primer hyperthyreosis hátterében familiáris kórkép, amely szükségessé teheti az érintett család számára a genetikai tanácsadást? 9. A TSH-receptor gén mutációkhoz társuló primer hyperthyreosis sporadikus és familiaris formái eltérnek-e a klinikai tünetek megjelenési idejében, ezek súlyosságában, a diagnózis felállításának idejében és a követési idő során alkalmazott kezelések eredményességében?

29

IV. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK IV.1. Betegek IV.1.1. Turner-szindrómás betegek klinikai adatai A magyarországi Turner-szindrómás betegekről kérdőív alapján gyűjtöttem adatokat a gyermekendokrin centrumok segítségével. Összesen 130 betegről küldtek információt a gondozó orvosaik. Vizsgálatomban résztvevő betegek életkora az egy hónapos kortól húszéves korig terjedt. A Turner-szindróma gyanúja a klinikai tünetek alapján vetődött fel. Újszülöttkorban elsősorban a kéz- és lábháti ödéma, valamint a széles nyaki redő (pterygium colli), kisgyermekkorban az alacsonynövés és/vagy a Turner-szindrómára jellemző fenotípus (3. táblázat), tizenévesen a serdülés elmaradása, primer amenorrhoea miatt került sor cytogenetikai vizsgálatra.

3. táblázat: A Turner-szindrómás betegek külsőleg megnyilvánuló morfológiai anomáliái Fej, arc

Nyak, mellkas

epicanthus

rövid nyak

Ptosis palpebrae

pterygium colli

strabismus

pajzs alakú mellkas

alacsonyan ülő fülek

távol ülő mellbimbók

dysmorphiás fülkagylók

pectus excavatum

micrognathia

Vázrendszer

gótikus szájpad

kóros felső-alsó testfél arány

mélyen lenőtt haj

scoliosis

Bőr és függelékei

cubitus valgus

cutis laxa

rövid IV. metacarpusok

keloidok

rövid IV. metatarsusok

multiplex pigmentfoltok körömhypoplasia / konvexitas

30

Kizáró kritérium volt, ha a gyermek átmeneti nemi szervekkel vagy clitoris hypertrophiával született. A betegektől DNS izolálás céljából perifériás vérmintákat gyűjtöttünk. A vérvételhez a gyermekek szüleitől, illetve tízéves kor fölött a betegektől is írásbeli hozzájárulást kértem Y-kromoszóma DNS szekvencia vizsgálatára. Munkámat a Semmelweis Egyetem Regionális, Intézményi Tudományos és Kutatásetikai Bizottsága jóváhagyta, TUKEB szám: 11/2009. IV.1.2. MEN2A szindrómás család gyermekkorú tagjainak klinikai adatai A 6. ábrán (52. oldal) látható, hogy a RET gén V804M mutációját hordozó család negyedik generációjában hét gyermek szerepel. Háziorvosi beutalóval, szakorvosi kivizsgálás céljából a IV/4 jelzésű gyermek érkezett klinikánkra obesitas, hypothyreosis gyanúja miatt. A családi anamnézis felvétele során derült ki édesapja örökletes betegsége. A gyermekek közül öten (IV/3-7) érett újszülöttek voltak, ketten (IV/1-2) koraszülöttként jöttek világra. Kardiorespiratorikus adaptációjuk zavartalan volt, fiziológiás ütemben fejlődtek. Említésre méltó betegségük nem volt. Az első endokrinológiai szakvizsgálatukra panaszmentes állapotban került sor, akkori klinikai adataikat a 4. táblázatban tüntettem fel. 4. táblázat: MEN2A szindrómás család gyermekkorú tagjainak klinikai adatai az első endokrinológiai szakvizsgálat idején A gyermek

Életkor Születési idő

jelölése

1. vizsg. idején

Testsúly

Testmagasság

(percentilis)

(percentilis)

Pajzsmirigy mérete, tapintása

IV/1

1998. 09. 02.

9,2 év

25 kg (10-25)

126,4 cm (10-25)

normális

IV/2

2006. 06. 12.

1,4 év

8,4 kg (<3)

76 cm (10)

normális

IV/3

1998. 06. 03.

8,9 év

38 kg (90-97)

142 cm (90-97)

normális

IV/4

2000. 07. 25.

6,7 év

41 kg (>97)

122,7 cm (50-75)

normális

IV/5

2005. 03. 10

2,1 év

10,4 kg (3-10)

88 cm (50-75)

normális

IV/6

2004. 05. 16.

3,0 év

12,4 kg (10-25)

94,1 cm (25-50)

normális

IV/7

2007. 03. 03.

2 hó

4,3 kg (10-25)

52,9 cm (3-10)

normális

31

IV.1.3. MEN2B szindrómás betegek anamnézise és prezentációs tünetei Az 1. beteg 1988-ban terminusra született 3350 g súllyal és 56 cm testhosszal, anyai ok miatt tervezett császármetszéssel. Tizenegy napos korában pyelonephritise zajlott. Vontatott ütemű szomatikus fejlődése kisded korában tűnt fel. Hatéves korától haspuffadásra, recidiváló köldök körüli hasfájásra, időnként jelentkező hasmenésre panaszkodik. Ismételt részletes gasztroenterológiai kivizsgálás felvetette Crohn-betegség lehetőségét. A vizsgálatok során vérszegénységet, valamint immunglobulin A hiányt találtak. Multiplex neurinomák okozta macroglossia és gingiva hypertrophia miatt több szájsebészeti

plasztikai

műtéten,

valamint

fogszabályozáson

is

átesett.

Echocardiographiás vizsgálat a szív mitrális billentyűjének enyhe prolapsusára derített fényt. Klinikánk genetikai szakrendelésére a több szervet érintő rendellenességei miatt tizenhét éves korában utalták. Családi anamnéziséből kiemelendő, hogy a magas, vékony alkatú édesanyját 2003-ban hyperparathyreosis és strúma miatt műtötték, a pajzsmirigy bal lebenyének szubtotális rezekciója, valamint három mellékpajzsmirigy eltávolítása történt. A szövettani vizsgálat az egyik mellékpajzsmirigy adenomáját igazolta, egyébként megtartott szerkezetű pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy részleteket véleményezett. Az anyánál is ismert a mitrális prolapsus megléte. Testvére nincs. A fiatalember első klinikai vizsgálati státuszából említésre méltó viszonylagos magassága és sovány testalkata (testmagassága 176,5 cm (50-75 pc), testtömege 44 kg (< 3 pc – 5,5 kg). A kéz ujjai hosszabbak (arachnodactylia), a gerincen enyhe kyphoscoliosis, valamint a mellkas veleszületett deformitása, ún. "tölcsér mellkas" (pectus excavatum) is észlelhető, amely jellegek a Marfan-szindrómához hasonló megjelenésűek. Az arcon enyhe minor anomáliák láthatóak: vaskos szemöldökök és ajkak. A fogíny hyperplasiás, a nyelv megnagyobbodott, a papillák kiemelkednek. Összegezve: a marfanoid alkat, a nyálkahártya neuromák és a gastrointestinalis tünetek (bélganglioneuromatosis okozta?) alapján MEN2B szindróma volt valószínűsithető. (5. táblázat) A 2. beteg 1996-ban első és egyetlen gyermekként a 37. gestatiós héten 2700 gsúllyal, 47 cm testhosszal született. Anamnézisében croup-szindróma és varicella szerepel. A tízéves leányt háziorvosa utalta az endokrin szakrendelésre a nyakán észlelt

32

kemény göb miatt. A jó általános állapotú leány első vizsgálatakor 144,7 cm-es (75-90 pc) testmagasságot és 35,6 kg-os (75-90 pc) testtömeget mértünk. Vaskos ajkakat, a nyelvén kiemelkedő papillákat, a pajzsmirigy jobb lebenyében kemény göböt észleltünk.(3. ábra, 5. táblázat). A családban rectum carcinoma és leukaemia is előfordult.

3. ábra: Fénykép a MEN2B szindrómás leány arcáról és nyelvéről Jellegzetesek a vaskos ajkak és a nyelv distalis részén a nyálkahártya neuromák. (A képek közléséhez a szülő írásbeli beleegyezését adta.)

5. táblázat. A MEN2B szindrómás betegek klinikai tünetei 1. beteg

2. beteg

(fiú)

(leány)

Marfanoid alkat

+

-

Vaskos szemhéjak

+

-

Vaskos ajkak

+

+

Neuromák a nyelven

+

+

Nyaki terime

-

+

Gasztrointesztinális tünetek.

+

-

Jellemző tünetek

33

IV.1.4. A nem autoimmun primer hyperthyreosisban szenvedő beteg kórtörténete A fiú egészséges szülők első gyermekeként zavartalan terhességből a 37. héten született 2700 g súllyal, 50 cm testhosszal és 31 cm fejkörfogattal. A születés alatti szívfrekvenciája 150-170/perc, ami születése után normalizálódott. Újszülöttkori szűrővizsgálati eredményei a normális tartományban voltak. Négy hónapos koráig fejlődése kielégítően zajlott, majd lelassult. Hat hónapos korában Salmonella enteritisen esett át, Salmonella ürítővé vált és súlyfejlődése megállt. Kilenc hónaposan a disztrófia miatt először malabszorpció irányában kezdték vizsgálni. Tíz hónaposan fokozódó nyugtalanság, izzadékonyság, magas láz mellett eszméletvesztése jelentkezett. A kiszáradt csecsemőnél tachycardia mellett enyhe fokú exophthalmus (Hertel: 1616/83mm) volt észlelhető, de strúmája, illetve pretibialis oedemája nem volt. Testsúlya mindössze 6250 g volt, 800 g-mal a 3 percentil alatt, testhossza 72 cm (50 pc), nagy kutacsa záródott, craniosynostosis nem alakult ki. A laboratóriumi vizsgálatok a Salmonella sepsist kizárták. A magas perifériás pajzsmirigy hormonszintek T4: 45 µg/dl (referencia tartomány: 8-15), T3: 525 ng/dl (referencia tartomány: 100-250), fT4: 7,3 ng/dl (referencia tartomány: 1,0-1,7), fT3 15,4 pg/ml (referencia tartomány: 2,3-6,2) hyperthyreosist igazoltak normális TSH szinttel (TSH: 1,2 mIU/l, (referencia tartomány 0,3-4,0). (6. táblázat) A tudatzavar miatt akut koponya CT és MR vizsgálat történt, térfoglaló folyamat nem látszott, de a cerebellaris tonsillák jobb túlsúllyal a nyaki gerinccsatorna felső részében ábrázolódtak (ArnoldChiari malformáció) és az intracraniális agynyomásfokozódás következtében kisfokú agykamratágulat alakult ki. Ultrahangvizsgálat során normális méretű, hypodens, inhomogén strukturájú pajzsmirigy látszott.

123

I scintigráfiás vizsgálattal a nyakon a

szokott helyen egyenletes aktivitás eloszlású pajzsmirigy ábrázolódott. TRH-próba során a TSH értékek a normális szintnél alacsonyabbak voltak. A pajzsmirigy ellenanyag vizsgálatok (thyreoglobulin ellenes antitest, microsomalis autoantitest, thyreoideastimuláló immunglobulinok) ismételten negatívak voltak. A néhány nap múlva megismételt koponya MR felvételein Arnold-Chiari malformáció látszott, de az agykamrák mérete már normális tartományban volt. Ezen vizsgálati leletek alapján a csecsemő rosszullétét thyreotoxikus krízis okozta. Két hetes intenzív osztályos ellátás után a csecsemő tünetmentesen távozott a klinikáról. A thyreosztatikus gyógyszert (propylthiouracil) folyamatosan kellett szednie,

34

- emellett a pszichoszomatikus fejlődése normális ütemű volt -, dóziscsökkentést követően azonban újra hyperthyreotikus tünetek jelentkeztek. (6. táblázat) Tizenegy éves korára a légcső szűkületét okozó golyva fejlődött ki, ezért szubtotális thyreoidectomia történt. Az eltávolított pajzsmirigy lebenyek mérete egyenként 7x6x4 cm, a pajzsmirigyszövet súlya 65 g volt. A hisztopatológiai vizsgálat multinodularis hyperplasiát véleményezett. A kötőszövetes „tokkal” körülvett göbökben follicularis és papillaris sejtek is látszottak, de malignus transzformációra utaló jel nem volt. A műtét után két hónappal ismét szupprimált TSH szintet és emelkedett fT4 és fT3 értéket észleltünk, ezért a propylthiouracil szedését folytatnia kellett. Az elkövetkező négy évben állapota stabil volt. Tizenöt éves korában újra légzészavara jelentkezett a légcsövét nyomó kiújult strúma miatt, ezért radiojód kezelést (400MBq 131

I) kapott. Az izotópterápiát követő tizenöt hónapban a TSH szintje alacsony volt,

majd normalizálódott. Az fT3 és fT4 szintje a kezelést követően a normális tartományban volt, így gyógyszereses terápiában nem részesült. Felnőtt gondozásba történő átadásakor, 18 éves korában, 170 cm magas, 65 kg, serdülése fiziológiás módon lezajlott, jó általános állapotú és átlagos intelligenciájú volt. Trachea kompresszióra utaló tünete nem volt, a korábban kiújult golyvája részben visszahúzódott. 6. táblázat: A TSHR gén új csírasejtes aktivációs mutációja következtében kialakult nem autoimmun primer hyperthyreosisos beteg laboratóriumi adatai és kezelése

Életkor 9 hó 10 hó 10 hó 10 hó 11 hó 11 hó 11 hó 11,5 hó 12 hó 14 hó 15 hó 18 hó 21 hó 2 év 2 év 1 hó

TSH T4 T3 (mU/l) (ug/dl) (ng/dl)

1,20 <0,15 <0,15 <0,15 <0,15 <0,15 <0,15 0,29 2,90 9,80 3,00 0,80 0,88

32 45 13,1 26 15 14,6 12,3 2,6 2,5 2,5 3 4,8 3,8

525

fT4 fT3 propylthiouracil napi dózisa (ng/dl) (pg/ml)

7,3

300 265 200 75 100 270 235

35

15,4

50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 50 mg 75 mg 75 mg 50 mg 37,5 mg 25 mg 25 mg 12,5 mg

2 év 3 hó 2 év 4 hó 2 év 4 hó 2 év 6 hó 2 év 10 hó 3 év 3 év 1hó 3 év 10 hó 4 év 11 hó 6 év 6 év 5 hó 8 év 6 hó 10 év 6 hó 11év 5 hó 11év 5 hó 11 év 7 hó 11év 9 hó 11 év 10 hó 12 év 12 év 1 hó 12 év 7 hó 14 év 8 hó 15 év 6 hó 15 év 7 hó 15 év 8 hó 16 év 16 év 2 hó 16 év 4 hó 16 év 5 hó 16 év 11 hó 17 év 3 hó 17 év 8hó

0,15 0,15

12,4 18,6

0.15 <0,15

6.0 6,8

270 355

<0,15 0,33 0,20 0,10 0,13 0,01 0,01

6,6 275 0,6 5,0 198 0,5 5,4 186 0,8 8,9 177,7 1,1 11,6 400,3 1,3 12 405 1,7 14,7 Subtotalis thyreoidectomia 0,01 3,3 9,4 0,03 0,6 1,8 1,34 0,3 1,8 1,96 0,6 1,9 2,9 1,03 0,8 0,11 0,9 0,03 1,4 4,4 0,07 1,0 3,5 Radiojód kezelés (400 MBq 131I) 0,01 1,3 2,9 0,02 1,2 0,05 1,4 2,9 0,11 1,0 2,6 0,20 1,1 2,6 0,52 0,9 2,9 0,37 1,4 3,6 0,50 1,3 3,2

Referencia értékek (119) Életkor 2-12 hónap 2-10 év 11-20 év

TSH T4 T3 fT4 fT3 (mU/l) (ug/dl) (ng/dl) (ng/dl) (pg/ml) 0,3-4,0 8-15 100-250 1,0-1,7 2,3-6,2 0,3-4,0 6-12 90-240 0,9-1,3 2,3-6,2 0,3-4,0 5-11 70-210 0,8-1,3 2,3-6,2

36

12,5 mg 12,5 mg 25 mg 25 mg 25 mg 37,5 mg 50 mg 37,5 mg 37,5 mg 37,5 mg 37,5 mg 75 mg 100 mg 150 mg 150 mg 150 mg 150 mg 150 mg 150 mg 150 mg 150 mg -

IV.2. Klinikai vizsgálatok IV.2.1. Laboratóriumi vizsgálatok A Semmelweis Egyetem akkreditált laboratóriumaiban a metodikai előírásoknak megfelelően a hormonvizsgálatok közül meghatározásra kerültek a szérum calcitonin, CEA, chromogranin A, pajzsmirigyhormonok (TSH, fT3, fT4), pajzsmirigyműködést befolyásoló antitestek (TPO, TSH-receptor ellenes antitestek), valamint a RET mutációt hordozó családtagok szűrése során a vizelet catecholamin és catecholamin metabolitok (metanephrin, normetanephrin, VMA). IV.2.2. Radiológiai vizsgálatok Pajzsmirigy

UH

és

hasi

UH

vizsgálat

a

Semmelweis

Egyetem

II.

sz.

Gyermekgyógyászati Klinikáján ATL HDI 5000-es készülékkel linearis transducer 5-12 MHz–es fejjel történt. Hasi MR vizsgálat (Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika, 2006): Axiális síkban azonos és ellentétes fázisú T1, T2, coronalis síkban, majd kontrasztanyag adását követően axialis és coronalis síkban T1 súlyozott felvételek készültek. Hasi MR vizsgálat (STMR Szentágothai János Tudásközpont MRK, 2009): Axiális és coronalis HASTE szekvenciák készültek. Koponya MR vizsgálat (Semmelweis Egyetem MR Kutatóközpont, 2007): Axialis T2, diffusios, FLAIR, ADC, sagittalis 3D T1 szekvenciák készültek natívan. Nyaki lágyrészek MR vizsgálata (Semmelweis Egyetem MR Kutatóközpont, 2007): Coronalis T1, STIR, axialis T1, T2, sagittalis T2 szekvenciák készültek natívan, majd i.v. Gadolínium adása után coronalis T1, axialis T1 mérésekre került sor. Izotópos vizsgálatok a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika Nukleáris Medicina - Izotóp Laboratóriumában készültek. 74 MBq mennyiségű Tc99m radiopharmaconnal pajzsmirigy scintigraphia. 40 MBq mennyiségű I-131MIBG radiopharmaconnal egésztest vizsgálat, valamint célzott felvétel a mellékvesék régiójáról. 160 MBq mennyiségű (2006) In-111Octreotide radiopharmacon beadása után 2 és 24 órával planáris felvételek és SPECT vizsgálat készült a nyakról, a mellkasról, a hasról és a végtagokról.

37

30 MBq (2008), ill 166 MBq mennyiségű (2009) In-111Octreotide radiopharmacon beadása után 2 és 24 órával készült egésztest vizsgálat. PET/CT vizsgálat a Pozitron-Diagnosztikai Kft. PET/CT Központban (1117 Budapest, Hunyadi János u. 9.) történt (2006): SIEMENS Biograph 16 PET/CT kamerával vertextől combtőig 4,7 mCi aktivitású 18F-FDG radiofarmakonnal, CT paraméterek: 120kV/50mAs. IV.3. Cytogenetikai vizsgálat Turner-szindrómás betegek esetében A cytogenetikai vizsgálat perifériás vér lymphocyta-tenyészetéből történt az ország több laboratóriumában. Először Giemsa festéssel, később G sávozás alkalmazásával, a minta értékelését 1998 óta digitális fényképezési lehetőség is segíti. A vizsgált metafázisok száma 10 és 50 között volt. IV.4. FISH vizsgálat Turner-szindrómás betegek esetében A fluorescens in situ hibridizáció vizsgálat a II. sz. Gyermekklinika Genetikai Laboratóriumában 3 ml perifériás vér lymphocyta-tenyészetéből teljes X- és/vagy Ypróba alkalmazásával a következő módon történt. A citogenetikailag megfelelő minőségű preparátumot 0,5% „Igepal” (NP-40)/2X SSC oldattal (pH 7,0) 37°C-on 1530 percen át kezeltük. A lemezeket emelkedő koncentrációjú alkohol-sorban (70%, 85%, és abszolút etanol) 1-2 percig szobahőmérsékleten dehidráltuk. Tíz l próbakeveréket helyeztünk a hibridizálandó felületre és lefedtük egy 22x22 mm2 nagyságú üveg fedőlemezzel. A fedőlemezek peremét vékony rétegben bekentük FixoGum gumicement ragasztóval. A preparátumot 72-75°C-on öt percig denaturáltuk, majd egy éjszaka 37°C-on nedves kamrában hibridizáltuk. Ezt követően a ragasztót eltávolítottuk. A fedőlemezt szobahőmérsékletű 1x PBD-ben történő mosással távolítottuk el. A lemezeket 1x Wash Buffer-ben (0,5x SSC/0,1% SDS) 65-72°C-on 2,5 percig, majd 1x szobahőmérsékletű PBD-ben 2 percen át mostuk, ezt követően emelkedő koncentrációjú alkohol sorban (70%, 85%, és abszolút etanolban) dehidratáltuk. A lemezek szárítása szobahőn, sötétben történt. Magfestés következett 15 l „counterstain”-nel (0,3 g/ml PI vagy 0,5 g/ml DAPI), majd a mintát 22x50 mm2 méretű üveg fedőlemezzel lefedtük. A hibridizált terület értékelése 100 Watt teljesítményű lámpával, a megfelelő filterekkel, és 100x-os nagyítású objektívvel

38

felszerelt epi-fluoreszcens mikroszkóppal történt (Axioskop 2 mot plus, Carl Zeiss Light Microscopy, Göttingen, Germany). (A vizsgálatot dr. Szabó Judit biológus végezte el.) IV.5. Molekuláris genetikai vizsgálatok IV.5.1. Az Y-kromoszóma DNS szekvencia vizsgálata A vizsgálatokhoz a gyermekek szülei, illetve tízéves kor fölött a betegek is írásos beleegyezésüket adták. A betegektől 2 ml-es EDTA-val alvadásgátolt vérvételi csőbe perifériás vérmintát vettünk. A fehérvérsejtekből, kereskedelmi forgalomban kapható standard kit segítségével (QIAamp DNA Blood Midi Kit, Qiagen Inc, Hilden, Germany), genomikus DNS-t izoláltunk. A gonadectomián átesett betegek paraffinba ágyazott gonadszövetéből QIAmp Tissue Kit (Qiagen Inc.) alkalmazásával szintén DNS-t szeparáltunk. A DNS mintákat a felhasználásig –80ºC-on tároltuk. A

teljes

Y-kromoszóma,

illetve

az

Y-kromoszómaanyag

szenzitív

detektálásához a Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekklinika és a Szegedi Lombikbébi Alapítvány Molekuláris Genetikai Laboratóriumának kooperációjában kidolgozott aspecifikus DNS-kötő fluoreszcens festéket alkalmazó real-time PCR alapú módszert használtunk. A DNS mintákból 4 Y specifikus szekvencia szűrése történt. A rövid karon az SRY és a TSPY1 régiót, a hosszú karon pedig a DDX3Y és a HSFY1 régiókat amplifikáltuk kétszálú DNS-hez kötődő fluoreszcens festék (SYBRGreen) jelenlétében. Az Y-kromoszóma célrégióinak vizsgálatához használt primer szekvenciákat a 7. táblázatban soroltam fel. A specifikus primer kötést „BLAST search tool” programmal analizáltuk (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/). Pozitív kontroll a βactint kódoló gén volt. Az Y-kromoszóma kimutatásának érzékenységét - előzetesen teljes Y-próbát alkalmazó FISH módszerel igazolt - három férfi DNS mintájának felhasználásával standardizáltuk. A férfiakból nyert DNS mintát női DNS mintával különböző arányban keverve olyan hígítási sort készítettünk, amelyben a DNS minta Ykromoszómaanyag tartalma 100%-tól 0,01%-ig csökkent. A DNS végkoncentrációja 50 ng/µl volt.

39

7. táblázat: Az Y-kromoszóma célrégióinak vizsgálatához használt primer szekvenciák és a PCR termékek olvadáspontja

A

Amplifi-

Primer szekvencia

kált régió

Olva-

NCBI

dás-

referencia

pont

szekvencia

(ºC)*

No.

termék hossza

β-actin_F

5’-CTCTGACCTGAGTCTCCTTTGG-3’

β-actin_R

5’-TCTGGGAAAAAGCAAATAGAACC-3’

SRY_F

5’-GCTGTAGGACAATCGGGTAAC-3’

SRY_R

5’-CTAAACATAAGAAAGTGAGGGCTG-3’

TSPY1_F

5’-CTCACCCGAAAACCTATCTAAGC-3’

TSPY1_R

5’-GGATGCTTCTCTTCTTCCACC-3’

DDX3Y_F

5’-AGTTCCGCTATTCGGTCTCA-3’

DDX3Y_R

5’-CCCTGAAGAGAAGCGAAAAA-3’

HSFY1_F

5’-AAGAAGCAACCGGAGTTAGG-3’

HSFY1_R

5’-TGTGTCCATTTATTCCCTTTGT-3’

54 bp

78-79

91 bp

78-80

65 bp

78-80

61 bp

77-79

108 bp

78-80

Primer kötődési pozíció

NT_007819.

5057640

16

5057587

NT_011896.

5516

9

5426

NT_011878.

34916

9

34894

NT_011875.

1217603

11

1217663

NT_011875.

6861871

11

6861978

(*A termék olvadáspontja a sókoncentrációtól függően változhat.) A géntermékek kimutatására valós idejű PCR (RT-PCR) reakciót alkalmaztunk és LightCycler készüléket használtunk (Roche Diagnostics GmbH, Mannhein, Germany). Első lépésként a DNS mintákat az Y-kromoszóma és a β-actin specifikus primer párokkal amplifikáltuk. A β-actint pozitív kontrollként, valamint a szemikvantitatív analízishez a mérés hitelesítésére is szolgált. A PCR elegy 2 µl fluoreszcens festéket tartalmazó mixet (LightCycler DNA Master SYBR Green I, Roche), 50 ng DNS-t és 0,5 pmol/µl végkoncentrációjú primereket tartalmazott 20 µl végtérfogatban. A PCR reakció az alábbi lépésekből állt: kezdeti denaturáció 95°C-on 2 percig, amelyet 30 cikluson keresztül a templát DNS amplifikációja követett: 95ºC-on 10

másodpercig,

58ºC-on

5

másodpercig

és

72ºC-on

12

másodpercig,

a

hőmérsékletváltozás sebessége minden alkalommal 20ºC/s volt. A fluereszcens jelet (FL-1, 480 nm) minden extenziós lépés után detektáltuk, ezzel határoztuk meg a keletkezett PCR termék mennyiségét. A β-actin és az Y-kromoszómarégiók görbe alatti területéből (AUC) kalibrációs görbét képeztünk, ezáltal lehetőség nyílt a kezdeti Ykromoszóma DNS mennyiségének szemikvantitatív meghatározására. Az olvadáspont

40

meghatározása a következő módon történt: a mintát 20°C/s hőmérsékletváltozás sebességgel 95°C-ra melegítettük fel, ahol 30 másodpercig tartottuk, majd hűtés után 40°C-on 30 másodperc inkubáció következett. Ezután nagyon lassan, 0,1°C/s sebességgel melegítettük fel a reakcióelegyet 95°C-ra. Az olvadáspontot a készülék olvadáspont meghatározására kidolgozott algoritmusa segítségével határoztuk meg. PCR termékeink specificitásának igazolására a PCR-hoz felhasznált primerek mindegyikével kétirányú szekvenciaanalízist végeztünk. A PCR reakció kivitelezéséhez PE9600 Thermal Cycler (Perkin Elmer, Waltham, Mass., USA) készüléket használtunk. A PCR termékeket „QIAquick PCR Purification Kit”-tel (Qiagen Inc.) tisztítottuk. A szekvenálási reakciót „BigDye® Terminator v 3.1 Cycle Sequencing Kit” (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) felhasználásával, PE9600 Thermal Cycler készülékben végeztük a következő módon: kezdeti denaturáció 96ºC-on 1 percig, amelyet 96ºC-on 10 másodperc denaturáció, 59ºC-on 4 perc betapadás és extenzió követett, a ciklusszám 25 volt. A szekvenciák detektálása ABI PRISM 3130xl Genetic Analyzer-rel (Applied Biosystems) történt. IV.5.2. A RET protoonkogén (14-es, 16-os exon) mutáció vizsgálata A genetikai vizsgálat a Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Molekuláris Endokrinológiai Laboratóriumában történt. A vizsgálatokhoz a gyermekek szülei írásos beleegyezésüket adták. A gyerekektől, illetve a korábban még nem vizsgált szülőktől két, egyenként 9 ml-es, EDTA-val alvadásgátolt vérvételi csőbe perifériás vérmintát vettünk. A fehérvérsejtekből kereskedelmi forgalomban kapható standard kitek segítségével (Boehringer Mannheim Corporation, Indianapolis, IN, USA, illetve QIAamp DNA Blood MiniKit, Qiagen, CA, USA) genomikus DNS-t izoláltunk. A DNS mintákat a felhasználásig –80ºC-on tároltuk. A vérmintából DNS szeparálást követően a MEN2A szindrómás család gyermekkorú tagjai esetében a RET protoonkogén 14-es exonját PCR-rel amplifikáltuk, majd bidirekcionális direkt szekvenálásssal analizáltuk. A fenotípusuk alapján MEN2B szindrómásnak vélt betegeknél a RET protoonkogén 16-es exonját amplifikáltuk PCRrel, majd bidirekcionális direkt szekvenálásssal analizáltuk. A PCR reakcióhoz használt primerek szekvenciái, valamint a molekuláris biológiai protokollok a Semmelweis

41

Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Molekuláris Endokrinológiai Laboratórium korábbi közleményeiben megtalálhatóak (62,63,103,105). IV.5.3. A TSHR gén mutáció vizsgálata A genetikai vizsgálat a Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Molekuláris Endokrinológiai Laboratóriumában történt a beteg és szülei véréből (QIAamp Blood Kit), illetve a paraffinba ágyazott pajzsmirigyszövetből (QIAmp Tissue Kit) szeparált DNS-ből. A vizsgálatokhoz a beteg és szülei írásos beleegyezésüket adták. A humán TSHR gén mutációs „hot spotjaként” ismert 10-es exon amplifikálására került sor öt primer szettel, amelyeket a Primer3 software segítségével terveztünk. A primer szekvenciák a 8. táblázatban láthatók. A PCR reakció az alábbi lépéseket tartalmazta: kezdeti denaturációt 95oC-on 7 percig, amelyet 95 °C-on 45 másodperc denaturáció, 55oC-on 45 másodperc betapadás és 72oC-on 105 másodperc elongáció követett 35 ciklusban. Az utolsó extenzió 10 percig tartott 72oC-on. A kétirányú DNS szekvenálás ABI Prism 3130 Genetic Analyzerrel történt. 8. táblázat: TSHR gén 10-es exonjának analíziséhez használt primer szekvenciák Primerek

Forward

Reverse

10/A

5’-GCCTGGCACTGACTCTTTTC-3’

5’-GCCCATTATGTCTTCACACG-3’

10/B

5’-TCAAAAACCCCCAGGAAGAG-3’

5’-AGTGAAGAAACCAGCCGTGT-3’

10/C

5’-TTTCTGCATGGGGATGTACC-3’

5’-CTGGGTTGTACTGCGGATTT-3’

10/D

5’-GTTTTTGTTCTGACGCTCAAC-3’

5’-TGCTGTTCTTTGGAGGAACC-3’

10/E

5’-ATTTTCACCAAGGCCTTCCA-3’

5’-AGCTATGTGTTGGGGGTGTC-3’

42

V. EREDMÉNYEK V.1. 1. A magyar Turner-szindrómás betegek karyotípus megoszlása cytogenetikai módszerrel A 130 beteg karyotípus megoszlását a 9. táblázat mutatja. A klasszikus 45,X monoszómia több mint az esetek felében, mozaicizmus pedig kevesebb, mint az esetek egyharmadában fordult elő. Egy esetben a 45,X monoszómia mellett egy azonosítatlan marker kromoszóma is látszott, amelyet 50%-ban Y eredetűnek valószínűsítettek. 9. táblázat: A magyar Turner-szindrómás betegek karyotípus megoszlása (n=130) Esetszám (%) (n=130) 76 (58,5) 9 ( 6,9) 4 ( 3,0) 3 (2,3) 1 ( 0,8) 37 (28,5)

Karyotípus 45,X 46,X,i(Xq) 46,X,del(Xp) 46,X,del(Xq) 46,X,+mar mozaicizmus

10. táblázat: Mozaicizmust hordozó Turner-szindrómás betegek karyotípusának megoszlása Esetszám (n=37) 14 6 3 1 4 1 2 1 3 1 1

Karyotípus 45,X/46,XX 45,X/46,X,i(Xq) 45,X/46,X,r(X) 45,X/46,X,del(Xq) 45,X/46,X,+mar 45,X/46,X,+mar(X) 45,X/46,XY 45,X/46,XnfY 45,X/47,XXX 45,X/46,XX/47,XXX 46,XX/46,X,del(Xq) .

43

A mozaicizmust hordozó betegek karyotípusának részletezését a 10. táblázatban tüntettem fel. A 37 betegből három esetben derült fény Ykromoszómaanyag hordozásra. Két beteg a vizsgált lymphocyták egy részében teljes Ykromoszómát, egy az Y-kromoszóma fluoreszcensen nem jelölt részét hordozta. (11.a és 11.b táblázat 4., 5. és 9. beteg) Azonosítatlan marker kromoszóma négy betegnél került leírásra, egy másik esetben pedig a vizsgáló a marker kromoszómát X eredetűnek véleményezte. Eredményeinket összegezve a magyarországi Turner-szindrómás betegek körében 130-ból három esetben, azaz 2,3%-ban fordul elő teljes vagy részleges Ykromoszómafragmentum hagyományos cytogenetikai módszerrel történő karyotípus meghatározáskor. V.1.2. Az aspecifikus DNS-kötő fluoreszcens festéket alkalmazó real-time PCR alapú módszer analitikai jellemzői Az RT-PCR hasznos és megbízható módszer kis mennyiségű DNS specifikus kimutatására. Szenzitivitása megegyezik a hagyományos PCR eljárással (5, 133). Egyszerűsége, gyorsasága, költséghatékonysága tömegszűrésre is alkalmassá teszi. Az Y-kromoszómaanyag hígítási sorozatát megvizsgálva azt találtuk, hogy Y specifikus termék kimutatása férfi és női DNS minta elegyből a férfi DNS minta 1:1000 arányú hígításáig lehetséges. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a vizsgáló módszerünk szenzitivitása 5 pg DNS felhasználásával 100%, (a vizsgálat pozitív, ha az Ykromoszómafragmentum a sejtek minimum 0,1%-ában jelen van). Módszerünk specificitása is 100%, mivel az RT-PCR során kapott termékek szekvenciája minden esetben megegyezett az NCBI és GeneBank-ban tárolt referencia szekvenciákkal (βactin GenBank Accession No.: NT_007819.16; SRY: GenBank Accession No.: NT_011896.9; TSPY1 GenBank Accession No.: NT_011878.9; DDX3Y and HSFY1 GenBank Accession No.: NT_011875.11).

44

4. ábra: A vizsgált Y-kromoszómarégiók kvantitatív detektálása a termékek olvadáspont analízisével Összegezve, a Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekklinika és a Szegedi Lombikbébi Alapítvány Molekuláris Genetikai Laboratóriumának kooperációjában kidolgozott aspecifikus DNS-kötő fluoreszcens festéket alkalmazó real-time PCR alapú módszer, ami a hagyományos PCR-hoz hasonló specificitású, de annál egyszerűbb, gyorsabb és költséghatékonyabb módszer, alkalmas az irodalomban olvasható és a klinikán használt FISH és hagyományos PCR alapú kimutatás kiváltására. V.1.3. Y-kromoszóma DNS szekvenciák előfordulása a betegek perifériás véréből izolált mintákban saját, molekuláris biológiai módszerünk alkalmazásával RT-PCR analízissel a 130 Turner-szindrómás betegből kilencnél mutatható ki Ykromoszóma DNS szekvencia. A kilenc Y-pozitív eset között szerepel az a három TS-s beteg is, akiknél már a hagyományos cytogenetikai módszerrel történő karyotípus meghatározáskor fény derült az Y-kromoszómaanyag hordozásra. A vizsgált Yszekvenciák kromoszomális lokalizációja az 5. ábrán látható: kettő a rövid karon (SRY, TSPY1), kettő pedig a hosszú kar proximális részén (DDX3Y, HSFY1) helyezkedik el. Az egyes szekvenciák melletti számok a vizsgálataink során talált pozitív eseteket jelentik.

45

5. ábra: Az Y-kromoszóma vizsgált DNS szekvenciái Az egyes szekvenciák melletti számok a 130 vizsgált Turner-szindrómás betegből a pozitív eseteket jelentik. Hat esetben az Y-kromoszóma mindegyik vizsgált régiója pozitivitást mutat, ezekben az esetekben feltételezhető, hogy a teljes Y-kromoszóma jelen van (11.a és 11.b táblázat 1., 4., 5., 6., 8. és 9. beteg). A további három esetben eredményeink az Ykromoszóma hosszú karjának részleges hiányára utalnak (2., 3. és 7.), mivel ezekben az esetekben a HSFY1 gén vizsgálata negatív eredménnyel járt. A 7. beteg esetében a HSFY1 gén mellett a DDX3Y gén szekvenciájának hiánya arra utal, hogy ebben a betegben az Y-kromoszóma teljes hosszú karja hiányzik. Elmondható, hogy az alkalmazott négy Y-kromoszóma specifikus próba segítségével az Y-kromoszómán kialakult töréspontok helyei is meghatározhatóak.

46

11.a táblázat: Y-kromoszóma DNS szekvenciáját hordozó Turner-szindrómás betegek genetikai, kórszövettani és sebészeti adatai

Betegek sorszáma

1.

2.

3.

4.

5.

Életkor az 1. vizsgálat idején (év)

8

15

7

0,1

9,5

45,X [10]

45,X [15]

45,X [15]

wcpY-[42]/ wcpY+[58]

wcpY-[54]/ wcpY+[46]

NA

+ + + +

+ + + -

45,X[51]/46,XY[66]

NA

14

15

mko. tubarészletek, gonadalis szövet nincs

mko. tuba- és mellékhere

Karyotípus (GTG) FISH Y-kromoszóma specifikus szekvenciák SRY TSPY1 DDX3Y HSFY1 Ismételt karyotípus Életkor a bilaterális gonadectomia idején (év) Kórszövettani lelet

45,X[1]/46,XY[14] 45,X[26]/46,XY[28] wcpY-[7]/ wcpY+[93]

NA

+ + + +

+ + + +

NA

NA

8

5,5

11

mko. csíkgonad

bilateralis gonadoblastoma

j.o. csíkgonad b.o. ovo-testis

+ + + 45,X[97]/ 46,X,der(Y)[3]

wcp: teljes kromoszómafestés; NA: nincs adat; der: derivatum; j.o.: jobb oldal; b.o.: bal oldal; [ ]: a vizsgált metafázisok száma

47

11.b táblázat: Y-kromoszóma DNS szekvenciáját hordozó Turner-szindrómás betegek genetikai, kórszövettani és sebészeti adatai Betegek sorszáma

6.

7.

8.

9.

Életkor az 1. vizsgálat idején (év)

9

12

7

8

45,X[13]/ 46,X,+mar[7]

45,X[8]/ 46,X,+mar[6]

45,X[21]/ 46,X,del(Xq)[19]

45,X[18]/ 46,X,nfY[32]

wcpY-[78]/ wcpY+[22]

wcpY-[88]/ wcpY+[22]

wcpY-[62]/ wcpY+[38]

NA

+ + + +

+ + -

+ + + +

+ + + +

45,X[9]46,XY[5]

NA

45,X[65]/46,XY[36]

45,X[40]/46,del(Yq)(11)[60]

20

12,5

15

8

mko. csíkgonad

mko. csíkgonad

mko. csíkgonad j.o. Leydig-sejt csoport

mko. csíkgonad

Karyotípus (GTG) FISH Y-kromoszóma specifikus szekvenciák SRY TSPY1 DDX3Y HSFY1 Ismételt karyotípus Életkor a bilaterális gonadectomia idején (év) Kórszövettani lelet

wcp: teljes kromoszóma estés; NA: nincs adat; mar: marker; del: deléció; nf: nem fluoreszkál; [ ]: a vizsgált metafázisok száma

48

V.1.3.1. Y-kromoszóma DNS szekvenciát hordozó betegek ismételt, retrospektív karyotípus vizsgálata A Turner-szindróma diagnózisát bizonyító első cytogenetikai vizsgálat során hat esetben (11.a és 11.b táblázat 1., 2., 3., 6., 7., 8. beteg) nem derült fény az Ykromoszómaanyag hordozására. Ezeknél a betegeknél retrospektív karyotípus meghatározást (4 eset: 1., 3., 6., 8. beteg) és/vagy FISH vizsgálatot (5 eset: 1., 2., 6., 7., 8. beteg) végeztünk. Az 1., a 3, és a 8. beteg esetében nagyszámú, körülbelül 100 metafázis ismételt cytogenetikai analízisére került sor, ami megerősítette az Ykromoszóma mozaicizmust. Ezen betegek perifériás lymphocyta-tenyészete 56, 3, illetve 35%-ban tartalmazott Y-kromoszómaanyagot. A 6. betegnél az ismételt cytogenetikai vizsgálat már 14 metafázis leszámolásával bizonyította az Y-kromoszóma jelenlétét körülbelül egyharmad arányban, ennél a betegnél az első vizsgálat kapcsán is mozaicizmust diagnosztizáltak marker kromoszóma jelenlétével. V.1.3.2. Y-kromoszóma DNS szekvenciát hordozó betegek FISH vizsgálata A perifériás vér lymphocyta-tenyészetének FISH vizsgálatára a kilenc Y-kromoszóma mozaicizmust mutató beteg közül 6 esetben került sor. Az eredmények megerősítették a RT-PCR módszerrel kapott eredményeket. A 11.a és 11.b táblázatokban látható, hogy az 1. beteg esetében 58%, a 2.-nál 46%, a 4-nél 93%, (ennél a betegnél már az első cytogenetikai vizsgálat feltárta az Y pozitivitást) a 6.-nál 22%, a 7-nél 20%, a 8. betegnél pedig 38% volt az Y-kromoszómaanyag előfordulási aránya. V.1.3.3. Y-kromoszóma DNS szekvenciát hordozó betegek klinikai jellemzői Az Y-kromoszómaanyagot hordozó Turner-szindrómás betegek klinikai tünetei nem különböznek a többi Turner-szindrómás beteg morfológiai anomáliáitól, illetve belszervi rendellenességeitől. (12. táblázat) Virilizációra utaló tüneteik sincsenek, hiszen a clitoris hypertrophia, az átmeneti külső nemi szerv megléte eleve kizáró kritérium volt a jelen vizsgálatban.

49

12. táblázat: Y-kromoszóma DNS szekvenciáját hordozó Turner-szindrómás betegek klinikai tünetei

l.s.: bal oldal, l.d.: jobb oldal V.1.3.4. Profilaktikus gonadectomián átesett betegek sebészi kezelése és az eltávolított gonádok kórszövettani jellemzése Y-kromoszómafragmentumot hordozó betegekben a szakmai ajánlásnak megfelelően profilaktikus gonadectomiára került sor. A műtét során az 1. beteg esetében az operatőr a tubavégek környezetében gonadot nem talált, a többi beteg esetében az eltávolított képletek makroszkóposan degenerált ovarium maradványoknak, csíkgonadoknak látszottak. A 3. beteg operációja kapcsán a sebész leírta, hogy a nyolcéves leánynak nincs uterusa. A 11.a és 11.b táblázatokban feltüntettem a betegek életkorát a műtét idején, illetve a kórszövettani leletüket. A Turner-szindrómás betegekre jellemző kétoldali csíkgonadot a 3., 6., 7. és 9. betegnél, valamint az 5. beteg jobb oldali gonádja esetében igazoltak a szövettani vizsgálatok. Az 1. beteg mindkét oldali műtéti anyagában tubarészletek ábrázolódtak, de gonadalis szövet nem látszott, a 2. beteg esetében tuba-

50

és mellékhere részletekre, az 5. betegnél bal oldalon ovo-testisre, a 8. betegnél pedig a jobb oldali csíkgonadban egy kisebb gócban Leydig-sejt csoport jelenlétére derült fény. A 4. beteg 5,5 éves volt a műtét idején. Az operáció előtti kivizsgálása során malignitásra utaló tünetet nem észleltünk. A bilateralis salpingo-oophorectomia 2007ben történt meg. A műtéti leírás alapján az életkornak megfelelő külső nemi szervek, normális tágasságú vulvabemenet, életkornak megfelelő és tágasságú hüvely mellett életkornak megfelelő méh és mindkét oldalon tuba látszódott. Mindkét oldali gonád dysgeneticusnak tünt. A részletes szövettani vizsgálat bilateralis gonadoblastomát igazolt; a tömött tapintatú ováriumoknak csak az egyik széli részén volt felismerhető szabályos

állomány,

egyébként

daganatos

gócokkal

átjárt.

A

daganatsejtek

magpolymorphiát és alaki polymorphiát nem mutattak, oszló alakok nem voltak detektálhatóak. A molekuláris genetikai módszerrel végzett rejtett Y-kromoszóma DNS vizsgálat bevezetésével a vizsgált Turner-szindrómás betegek körében az Ykromoszómaanyag kimutatható előfordulási aránya 2,3 %-ról 6,9%-ra emelkedett. A klinikai adatok és a genetikai vizsgálatok eredményének összevetése alapján elmondható, az Y-kromoszómaanyagot hordozó TS-s betegek között egy esetben (1/9=11%) alakult ki (0/121) gonadoblastoma. (Y-kromoszóma DNS szekvenciát nem hordozó TS-s betegeknél nem merült fel gonadoblastoma gyanúja.) V.1.5. Y-kromoszóma DNS szekvenciát hordozó betegekből eltávolított gonadokból nyert DNS minták vizsgálati eredménye Retrospektív vizsgálatunk célja az volt, hogy összehasonlítsuk az Y-kromoszómaanyag előfordulási arányát a betegek perifériás vérében és gonadjában. Összesen három beteg (11.a és 11.b táblázatok: 5., 6. és 8. beteg) paraffinba ágyazott szövettani mintáiból sikerült a gonadalis DNS szeparálása. Ezen minták RT-PCR analízisével a 8. beteg gonadjának minden sejtjében, az 5. beteg gonadjában 30%-os, a 6. beteg gonadjában 10 %-os volt az Y-kromoszóma DNS szekvencia előfordulási gyakorisága.

51

13. táblázat: Y-kromoszómaanyag előfordulási aránya a betegek perifériás vérében és gonadjában Betegek sorszáma Karyotípus Perifériás sejtek Ykromoszóma aránya Gonadalis sejtek Ykromoszóma aránya

5.

6.

8.

45,X[26]/

45,X[9]/

45,X[65]/

46,XY[28]

46,XY[5]

46,XY[36]

52%

36%

36%

30%

10%

100%

A perifériás vérminták Y-kromoszóma mozaicizmus arányával összevetve megállapítható, hogy két esetben a gonadok kisebb arányban tartalmaznak Ykromoszómafragmentumot (5. és 6. beteg), míg egy esetben nagyobb arányban fordul elő az Y-kromoszómaanyag a gonadsejtekben, mint a perifériás lymphocytatenyészetben. (13. táblázat) Az Y-kromoszómaanyag gonadban történő megjelenése nem függ össze a gonadoblastoma kialakulásával, de köze lehet a Leydig-sejtek megjelenéséhez (lásd 5. és 8. betegben).

52

V.2. MEN2 szindróma V.2.1.1. A MEN2A szindrómás család gyermek tagjainak molekuláris genetikai vizsgálati eredménye A vizsgálat során a RET protoonkogén 14-es exonjában az egyenesági rokonban kimutatott heterozigóta V804M mutáció jelenlétét öt gyermeknél (IV/2, IV/3, IV/4, IV/6 és IV/7 jelzésű) kizártuk. (6. ábra)

RET 804-es kodon mutációt hordozó család I/1 1923

: mutáció nem vizsgált

MTC

†

* II/1

: mutáció pozitív

MTC

†

N II/2

II/3

II/4 1952

1949

III/1 1979

IV/1

IV/2

N IV/3

1998

2006

1998

N IV/4 2000

III/3

III/4

1973

1975

N : mutáció

*

: proband

negatív

MTC : medulláris

MTC

N III/2

N

pajzsmirigy carcinoma

†

IV/5

N IV/6

N IV/7

2005

2004

2007

: elhunyt

6. ábra: Családfa - RET 804-es kodon mutációt hordozó család A családfán szereplő négyjegyű számok a családtagok születési évét jelentik.

53

GTG804ATG (Val804Met) G A

Mutáns szekvencia

Normál (vad) szekvencia

7. ábra: A RET protoonkogén 14. exonjának forward szekvenálási képe [Felül a 804-es kodon heterozigóta mutáns szekvenciája, alatta a normális (vad) szekvencia] (Dr. Patócs Attila engedélyével) A IV/1-es jelzésű leány esetében nem végeztük el a vizsgálatot, mert családszűrés kapcsán már 2001-ben fény derült a RET protoonkogén 14-es exonban az egyenesági rokonban (anya) kimutatott heterozigóta V804M mutációra. A IV/5-ös jelzésű leány DNS mintájának vizsgálata során az apában kimutatott heterozigóta V804M mutációt igazoltuk. (7. ábra) V.2.1.2. A MEN2A szindrómás család gyermek tagjainak klinikai vizsgálati eredménye Mindegyik gyermek első endokrinológiai szakvizsgálata idején vérvétel történt a bazális plazma calcitonin szint meghatározására. Az eredményeket a 14. táblázatban mutatom be. A már korábban genetikai vizsgálattal bizonyítottan mutációhordozó kilencéves leány (IV/1-es jelzésű) bazális plazma calcitonin szintje a felnőtt referencia tartományon belül volt. Három gyermek bazális plazma calcitonin szintje a felnőtt referencia

54

tartományhoz képest kismértékű emelkedést mutatott, közülük az egyik kislány a családra jellemző V804M mutációhordozónak bizonyult (IV/5-ös jelzésű), a 6,7 éves fiú (IV/4-es jelzésű) és a kéthónapos leánycsecsemő (IV/7-es jelzésű) viszont a vizsgált mutációra negatív. 14. táblázat: A MEN2A szindrómás család gyermek tagjainak bazális plazma calcitonin szint eredménye az első endokrinológiai szakvizsgálat idején Gyermekek jelölése

IV/1

IV/2

IV/3

IV/4

IV/5

IV/6

IV/7

pl. calcitonin (pg/ml)

7

3

3

10

15

4

15

Felnőtt referencia tartomány: 0-8 pg/ml. Gyermekkori referencia tartomány nem ismert.

A RET protoonkogén V804M mutációt hordozó két kislánynál további laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok történtek, majd preventív thyreoidectomiára került sor. A IV/5-ös jelzésű gyermek esetében a 2,4 évesen elvégzett pajzsmirigy ultrahang homogén echoszerkezetű, normális nagyságú pajzsmirigylebenyeket jelzett. Még az adott évben (2007) megtörtént a preventív thyreoidectomia. Az eltávolított pajzsmirigy kórszövettani vizsgálata normális pajzsmirigyszövetet igazolt, atípiát, malignitásra utaló szöveti jelet sehol sem jelzett. A IV/1 jelzésű gyermek esetében a pajzsmirigy hormonvizsgálatok normális értékeket mutattak (TSH: 2,38 mE/l; ref: 0,35 – 4,94 mE/l, fT4: 1,16 ng/dl; ref: 0,7 – 1,8 ng/dl), tumormarker meghatározás is negatív volt (CEA: 1 ng/ml; ref: 0 – 4,3 ng/ml). Képalkotó vizsgálatokkal: pajzsmirigy UH és a nyaki régió MR vizsgálata fiziológiás viszonyok ábrázolódtak. A preventív thyreoidectomiára a mutációt hordozó kislány 9,3 éves korában került sor. Az eltávolított pajzsmirigy kórszövettani vizsgálata során mindkét lebenyt érintő, több gócú, diffúz és noduláris C-sejtes hyperplasiát diagnosztizáltak.

Az

interfollicularis

térben,

mindkét

lebeny

területén,

több

kimetszésben a folliculusokat körülvéve, egyesével elszórtan, illetve kisebb 6-8 sejtből álló nodulusokat formálva, felszaporodott, igen intenzív calcitonin és gyengébb

55

chromogranin A pozitivitást mutató C-sejtek voltak megfigyelhetők. Malignitásra utaló szöveti jelek a vizsgált metszetekben nem látszottak.

V.2.2. A MEN2B szindrómás betegek molekuláris genetikai vizsgálati eredménye Mindkét, nem vérrokon beteg esetében a molekuláris genetikai vizsgálat igazolta a feltételezett RET-protoonkogén 16-os exon M918T mutáció heterozigóta formájú meglétét. (8. ábra) Egyik gyermek szülei sem hordozták a vizsgált mutációt.

8. ábra: RET protoonkogén 16. exonjának forward szekvenálási képe A nyíl a 918-as kodon heterozigóta mutációját mutatja. (Dr. Patócs Attila engedélyével) V.2.3. A MEN2B szindrómás betegek klinikai vizsgálatainak eredménye és következménye Az első beteg egy tizenhét éves fiatalember volt, akit gasztroenterológiai szakrendelésen már hatéves kora óta vizsgáltak vontatott szomatikus fejlődés, haspuffadás, recidiváló hasfájás miatt. Klinikánk genetikai ambulanciájára több szervet érintő rendellenességei miatt tizenhét éves korában utalták. A fiú pajzsmirigy működése euthyreotikus volt. Az ultrahang vizsgálat során azonban a normális méretű pajzsmirigy lebenyekben (jobb lebeny: 3,2x1,7x1,0 cm, bal lebeny: 2,9x1,3x1,2 cm) három kicsi elváltozás ábrázolódott: a jobb lebeny középső részén egy kb. 1,0x1,0x0,6 cm nagyságú, alapjában csökkent echogenitású, de apró meszes fókuszokat is tartalmazó, elmosódott

56

szélű képlet, a bal lebeny alsó részén egy hasonló szerkezetet mutató, kb. 1,1x0,9x0,5 cm nagyságú képlet, a széli részén ventrálisan egy kb. 0,4x0,2x0,3 cm nagyságú echomentes cystosus terület. A mellékvesék régiójában ultrahang vizsgálattal kóros eltérés nem látszott. A hasi MR vizsgálat során extrém tág colon transversum, mérsékeltebben tág, egyenletesen vaskos falú, redőzetlen colon descendens ábrázolódott. A vélemény szerint phaeochromocytomára utaló makroszkópos térfoglaló folyamat a hasban nem észlelhető, a jobb mellékvese egyértelműen normális morfológiájú, a bal mellékvese az atípusos anatómiai viszonyok és a szegényes zsírszöveti terek miatt csak bizonytalanul azonosítható. A I-131MIBG vizsgálat során a bal mellékvese velőállománya kissé nagyobbnak és intenzívebbnek imponált. A szemészeti szakvélemény leletéből kiemeljük, a szaruhártyában megvastagodott idegek láthatóak. Tumormarkerként ellenőriztük a plazma calcitonin és chromogranin A szintet, valamint a vizelettel ürülő VMA és catecholaminok szintjét. Az utóbbi vizsgálatok eredményei a referencia tartományba estek, így a phaeochromocytoma kizárható volt. A szérum calcitonin szint azonban extrém mértékben megemelkedett (951 pg/ml), ami MTC-t valószínűsített. A tervezett pajzsmirigy műtét előtt még nyaki lágyrész és felső mediasztinum MR vizsgálatra került sor, a lelet alapján a feltételezett MTC a bal lebeny disztális részében és az isthmicus régióban található. Totalis thyreoidectomia és regionalis (paratracheális) lymphadenectomia történt. A hisztológiai lelet a környező szöveteket is infiltráló MTC-t és nyirokcsomó metasztázisokat igazolt. Az immunhisztokémiai vizsgálatok mind calcitonin, mind chromogranin A próbával pozitívnak bizonyultak. (9. ábra) A beteg prognózisát tovább rontja, hogy műtét után a plazma calcitonin szintje magas maradt (882 pg/ml), ezért a metasztázisok kimutatására PET-CT vizsgálatot kértünk, amely során az alsó nyaki szakaszon

az

MTC

feltételezett

áttétei

ábrázolódtak.

A

jelzett

patológiás

nyirokcsomókból vékonytű biopszia történt, ami alapján egyértelműen igazolódott a daganatáttét. A reoperáció, a kétoldali módosított radikális nyaki nyirokcsomólánc kiirtására még az adott évben sor került. A 22 eltávolított nyirokcsomó közül tízben volt hisztológiailag kimutatható MTC, két esetben perinodális infiltráció is látszott.

57

9. ábra: Medullaris pajzsmirigy carcinoma immunhisztokémiai metszete (MEN2B szindrómás fiú 1. műtétje során eltávolított pajzsmirigy kórszövettani anyagából – Dr. Péter Ilona engedélyével) Immunhisztokémia calcitonin jelöléssel (nagyítás: 200x) (A ábra) és chromogranin A jelöléssel (nagyítás: 200x) (B ábra) Mindkét antitest Dako termék, monoclonalis ellenanyag. A második műtétet követően a plazma calcitonin szint már jelentős mértékben lecsökkent (140 pg/ml), de továbbra sem normalizálódott, három havonként ellenőrizve enyhén ingadozott, kismértékű emelkedést mutatott. (15. táblázat) CEA értéke ismételten normális. Napi 125 ug thyroxin pótlás mellett TSH és fT4 értéke a referencia tartományban van, parathormon szintje normális. Plazma chromogranin A szintje és a vizelet catecholamin meghatározások ismételt negativitása a phaeochromocytoma megjelenését kizárta. Időnként haspuffadásra panaszkodik, de általános állapota jó, a második műtét után két évvel, húszévesen, súlya 67 kg, magassága 183,4 cm. A tízéves leány nyaki ultrahang vizsgálata a pajzsmirigy jobb lebenyében egy inhomogén szerkezetű 3,0x1,5x2,1 cm-es szolíd képletet jelzett. A pajzsmirigy scintigraphiás vizsgálata során a nagyobb jobb lebenyben a laterális részen hideg göb ábrázolódott, az aspirációs cytológiai vizsgálat medulláris pajzsmirigy carcinomát valószínűsített, amelyet az extrém magas plazma calcitonin szint (1597 pg/ml) is megerősített. A képalkotó vizsgálatok – nyak- és mellkas CT, valamint octreotide scintigráphia – áttétet nem jeleztek, de a pajzsmirigy jobb lebenyében, a hideg göbnek megfelelő helyen intenzív octreotid halmozás volt regisztrálható. A teljes pajzsmirigy és a nyaki nyirokcsomók eltávolítására került sor, a szövettani és immunhisztokémiai

58

vizsgálatok igazolták a medulláris pajzsmirigy carcinomát, ugyanakkor az eltávolított nyirokcsomókban a hisztológiai vizsgálat metasztázist nem detektált. A műtét után a plazma calcitonin szint jelentős mértékben lecsökkent, de nem normalizálódott, majd néhány hónap után ismét emelkedni kezdett (234 pg/ml). Nyaki CT felvétel a m. sternocleidomastoideus, illetve a vena jugularis interna mentén mutatott patológiás nyirokcsomókat. Reoperációra, kétoldali nyaki blokk-dissectióra az első műtét után egy évvel került sor. Ennek során mindkét oldalon parajugulárisan összesen 26 nyirokcsomót távolítottak el, a hisztológiai vizsgálat ötben igazolt MTC áttétet. A második műtétet követően a plazma calcitonin szint 98 pg/ml-re csökkent, majd három havonként ellenőrizve fokozatos emelkedést mutatott. A második operáció után két évvel már 589 pg/ml volt. (15. táblázat) A tumormarker emelkedése miatt ismételt képalkatú vizsgálatokra került sor. Az In-111octreotid egésztest vizsgálat a hasban a máj körül, a rekesz alatt, valamint a retroperitoneumban aktivitástöbbletet jelzett, de a 2009-ben elvégzett hasi MR vizsgálat során metasztázisra utaló eltérés nem ábrázolódott. Phaeochromocytoma irányába végzett szűrővizsgálatok: 24 óra alatt gyűjtött vizelet catecholaminok és catecholamin metabolitok koncentrációjának meghatározása, illetve plazma chromogranin A szint mérése ismételten negatív eredményt mutatott. A beteg tizenhárom éves korára marfanoid alkatúvá vált, súlya 48,8 kg, magassága 162,9 cm. Gasztrointesztinális panasza még nem jelentkezett.

15. táblázat: A MEN2B szindrómás betegek plazma calcitonin szintje plazma calcitonin

1. beteg

2. beteg

(referencia tartomány: 0-8 pg/ml)

(fiú)

(leány)

Diagnózis felállításakor

951

1597

Első operáció után

882

193

Második operáció előtt

882

234

Második operáció után

140

98

Második operáció után egy évvel

135

221

Második operáció után két évvel

200

589

59

V.3. Nem autoimmun primer hyperthyreosis V.3.1. A nem autoimmun primer hyperthyreosisban szenvedő beteg molekuláris genetikai vizsgálati eredménye A IV.1.4. fejezetben bemutatott beteg esetében felmerült, hogy a nem autoimmun hyperthyreosis hátterében a TSHR gén aktiváló mutációja állhat. Munkám során elvégeztük a TSH receptort kódoló gén mutációs hotspotjának számító 10-es exon DNS szekvenálását. Ennek során az 1888. pozícióban adenin citozin báziscserét igazoltunk heterozigóta formában, ami fehérje szinten a 630. kodonban izoleucin leucin (I630L) cserével jár. (10. ábra) A csírasejtes génmutáció következtében kialakuló kórkép autoszomális dominánsan öröklődik. Elvégeztük a család genetikai vizsgálatát is, amelynek során igazoltam, hogy a szülők egyike sem hordozza ezt a mutációt. Ezekből következik, hogy a betegben a mutáció de novo jelentkezett.

10. ábra: A TSHR 10. exonjának forward szekvenálási képe A nyíl a 630-as kodon heterozigóta mutációját mutatja. (Dr. Bertalan Rita engedélyével) Irodalmi adatok alapján az igazolt genetikai eltérés funkcionális aktív, betegségokozó, amelyet mindezidáig csak szomatikusan, eltávolított pajzsmirigy göbben igazoltak. Esetünk az első olyan beteg, akiben ez a genetikai rendellenesség csírasejtesen jelentkezik. Rendelkezésemre állt a betegből eltávolított pajzsmirigyszövet is, amelyből DNS izolálást követően elvégeztük a genetikai vizsgálatot és a pajzsmirigyszövetben is ezt a mutációt igazoltuk heterozigóta formában.

60

V.3.2. A TSH receptor gén mutációkhoz társuló primer hyperthyreosis sporadikus és familiaris formáinak jellegzetességei az irodalmi adatok tükrében A TSHR gén aktivációs mutációja következtében kialakuló nem autoimmun primer hyperthyreosis molekuláris genetikai vizsgálattal igazolt diagnózisát - irodalmi kutatásom szerint - 2008 végéig 42 „probandus” esetében közölték. Tizennégy esetben sporadikus, de novo megjelenésű a betegség, 28 esetben pedig familiáris formában jelentkezett. A 16. táblázatot áttekintve megállapítható, hogy a sporadikus esetekben már csecsemőkorban felállították a hyperthyreosis diagnózisát, ezzel szemben a familiaris esetek többségében (28 probandus közül 18-nál) a betegség klinikai tünetei egyéves kor után jelentek meg (p<0,001, Chi négyzet). A kórkép másik fontos jellegzetessége, hogy a betegség nemcsak a megjelenési életkort illetően, hanem a súlyosságában is heterogén. A sporadikus formákban a klinikai tünetek megjelenése után nyolc betegnél azonnal, hat esetben (11,21,51,57,80,130) pedig legkésőbb nyolc hónappal a tünetek jelentkezése után hormonális vizsgálatokkal is bizonyították a hyperthyreosis fennállását. A familiaris formák probandusait vizsgálva megállapítható, hogy nyolc betegnél több mint két év telt el a klinikai tünetek megjelenési ideje és a hyperthyreosis diagnózisának kimondása között (1,38,41,44,52,67,68,98). Feltételezhető, hogy ezeknél a betegeknél enyhébb formában jelentkezett a kórkép. A betegség kezelését thyreosztatikus gyógyszerrel kezdték. Ez a terápia a sporadikus esetekben akár öt-tíz éven keresztül is megfelelő mértékben visszaszorította a hyperthyreotikus tüneteket (11,13,43,51,76,80,96). A familiaris formákban egyes családtagok esetén az is előfordult, hogy a gyógyszeres kezelés indítása után csak több mint tíz évvel vált szükségessé egyéb terápiás beavatkozás (4,23,38,67,68,98). Egyes de novo megjelenésű mutációt hordozó betegek kezelése során azonban már kisded (14, illetve 27 hónapos) korban sor került a thyreoidectomiára (36,57). A familiaris formákban sebészeti beavatkozás legkorábban négyéves betegnél történt (126). Néhány esetben az ismételten kiújuló strúma miatt második sebészeti beavatkozás vált szükségessé mindkét csoportban (11,23,75,76,118,126,133). A TSHR gén aktivációs mutációja következtében kialakult nem autoimmun primer hyperthyreosis egyensúlyban tartására mindkét csoportban előfordult, hogy totalis thyreoidectomiára és radioaktív jódkezelésre is szükség volt a betegség kezeléséhez (4,23,44,67,75,76,80,126).

61

16. táblázat: A TSHR gén aktivációs mutációja következtében kialakult sporadikus és familiáris nem autoimmun primer hyperthyreosis 2008. december 31-ig közölt esetei S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

Életkor a sebészi kezelés idején

131

I

követési

kezelés idején

időszak

Életkor a

IroSzerző

dalom

végén

1.

Ser281Asn

S

újszülött

4 hó

6 év (TTE)

-

6 év

1998, Grüters

51

2.

Ser281Asn

S

2 hó

4 hó

-

-

26 hó

2008, Chester

21

3.

Ala428Val

S

újszülött

újszülött

-

-

5,9 év

2005, Börgel

13

4.

Met453Thr

S

magzat

újszülött

-

-

10 hó

1996, de Roux

29

5.

Met453Thr

S

újszülött

8 hó

9 év (STE)

9,5-13 év (150,

18 év

1999, Lavard

80

150, 200, 500 MBq) 6.

Ser505Asn

S

magzat

5 hó

27 hó (NTE)

-

6,6 év

1997, Holzapfel

57

7.

Ser505Asn

S

11 hó

11 hó

-

-

12,3 év

1999, Führer

43

8.

Leu512Gln

S

újszülött

újszülött

-

20 év

20,6 év

2006, Nishihara

97

9.

Ile568Thr

S

újszülött

38 nap

-

-

2 év

2000, Tonacchera

130

10.

Ile568Thr

S

újszülött

újszülött

-

-

13 hó

2008, Watkins

137

11.

Val597Leu

S

9 hó

9 hó

14 hó(TTE)

-

14 hó

1999, Esapa

36

12.

Phe631Leu

S

újszülött

újszülött

8,7 év(STE)

9,2 év

12 év

1995, Kopp

76

8,9 év

62

S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

13.

Thr632Ile

S

újszülött

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

újszülött

Életkor a sebészi kezelés idején

3 év (NTE)

Életkor a 131I

követési

kezelés idején

időszak

IroSzerző

dalom

végén

tervezett 19 évesen

19 év

1997, Kopp

75

-

22,9 év

2008, Bircan

11

2003, Guemas

52

2001, Biebermann

8

2005, Elgadi

33

14 év 14.

Asp633Tyr

S

1,5 hó

6 hó

10 év (STE) 13,1 év (STE bal lebeny) 20,2 év (NTE)

15. 16.

Ala428Val Gly431Ser

F(2) F(3)

P: újszülött

4 év

-

-

-

anya: -

-

-

-

-

P: 3 év

3 év

7,75 év (TTE)

-

8 év

apa: 2 év

4 év

7,5 év (STE)

-

?

PGM:

serdülőkor

15 év (STE)

-

?

P: 5 év

5 év

8,4 év (STE)

-

8,4 év

anya: 17 év

17 év

18 év

-

?

MU: 13 év

13 év

15 év

-

?

MGF: ?

?

?

-

?

serdülőkor 17.

Gly431Ser

F(4)

63

S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

18.

19.

20.

Met 453Thr

Met463Val

Met463Val

F(3)

F(8)

F(9)

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

Életkor a sebészi kezelés idején

Életkor a 131I

követési

kezelés idején

időszak

Szerző

8 hó

4 év (STE)

-

4,4 év

apa: 1 hó

1 hó

8 és 18 év

18, 21 és 28 év

36 év

fivér: 2 hó

2 hó

-

-

8 hó

P: újszülött

4,9 év

-

-

5 év

anya: 21 év

21 év

? (STE)

-

?

MA: 9 év

9 év

? (STE)

-

?

MC1: 7 év

7 év

-

-

?

MC2: 5 év

5 év

-

-

?

MC3: 2 év

2 év

-

-

?

MU: 13 év

13 év

-

-

?

MGM: 20év

20 év

? (STE)

-

?

P1: 5,5 év

5,5 év

-

-

?

P2: 2,7 év

2,7 év

-

-

?

MC: 5 év

5 év

-

-

?

dalom

végén

P: 4 hó

64

Iro-

2009, Supornsilchai

126

2000, Fuhrer

41

2002, Lee

83

S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

21.

Met463Val

F(8)

legfiatalabb

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

Életkor a sebészi kezelés idején

Életkor a 131I

követési

kezelés idején

időszak

IroSzerző

lom

végén

11 év

15 év

-

20 év

nővér: 14 év

14 év

-

-

23 év

apa:18 év

18 év

-

?

47 év

PU: 17 év

17 év

40 év

>52 év

53 év

PC1: 12 év

12 év

19 év

-

26 év

PC2: 14 év

14 év

-

-

22 év

PA: 14 év

14 év

29 év

>46 év

59 év

PC3: 12 év

12 év

17 év

-

24 év

P: 6 év

8 év

-

-

8 év

apa: 18 év

18 év

35 év (NTE)

-

?

PU: 27 év

27 év

40 év (TTE)

-

?

PGM: 30 év

30 év

-

-

?

P: csecsemő

3,5 év

-

-

7 év

apa: ?

36 év

? (TTE)

-

?

nővér:

12 nap

-

-

1,5 év

da-

2002, Arturi

4

2007, Ferrara

38

2008, Akcurin

1

beteg: 11év

22.

23.

Met463Val

Ala485Val

F(4)

F(3)

újszülöttkor

65

S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

Életkor a sebészi kezelés idején

Életkor a 131I

követési

kezelés idején

időszak

IroSzerző

dalom

végén

24.

Ser505Arg

F(?)

P:gyerekkor

gyermekkor

? (STE)

?

?

1996, Tonacchera

131

25.

Ser505Arg

F(2)

P: 6 hó

6 hó

-

-

12 hó

2006, Pohlenz

109

apa: ?

?

9 év (STE)

-

?

P: 20 hó

20 hó

6 év (TTE)

-

8 év

2004, Vaidya

133

apa: 9 év

9 év

13 és 19 év

-

?

fivér: 4 év

4 év

8 év

-

11,5 év

26.

Ser505Asn

F(3)

27.

Val509Ala

F(6)

P: 10 év

10 év

?

?

?

1994, Duprez

31

28.

Val509Ala

F(3)

P. 6 hó

4 év

-

-

12 év

2005, Karges

67

apa:

18 év

36 év (TTE)

-

47 év

felnőttkor

60 év (STE)

60 év (ablatio)

?

gyermekkor PGM: felnőttkor

(follicularis cc)

66

S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

29.

30.

Arg528His

Ile568Val

F(4)

F(3)

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

Életkor a sebészi kezelés idején

Életkor a 131I

követési

kezelés idején

időszak

IroSzerző

lom

végén

P: 2 hó

2 hó

6 év

-

6 év

apa: -

-

-

-

?

PA: ?

?

felnőttkor

-

?

PGM: ?

?

felnőttkor

-

?

P: 16 év

16 év

16 év (TTE)

-

16 év

apa: 18 év

18 év

34 év (STE)

38 év

43 év

PGM: ?

?

25 év (PTE),

-

65 év

da-

1996, Biebermann

7

2005, Claus

23

2001, Alberti

2

? (STE) 31.

Val597Phe

F(4)

P: 5 év

5 év

-

-

5 év

apa: 18 év

18 év

18 év (TTE)

-

?

PA: 15 év

15 év

16 év (TTE)

-

?

PHS: 7 év

7 év

9 év (TTE)

-

?

67

S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

32.

33.

Asp617Tyr

Ala623Val

F(6)

F(3)

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

Életkor a sebészi kezelés idején

Életkor a 131I

követési

kezelés idején

időszak

IroSzerző

lom

végén

P1: 20 év

20 év

-

-

21 év

anya 1: -

?

-

-

?

fivér 1: -

?

-

-

?

P2: 21 év

21 év

-

-

22 év

anya 2: ?

48 év

48 év (NTE)

-

?

nővér 2: -

?

-

-

?

P: újszülött

3,5 hét

-

-

2 év

anya: 3 yr

3 év

? (STE), ? (STE)

-

24 év

fivér:

3,5 hó

-

-

4 év

P1: 10 hó

10 hó

-

-

4 év

P2: 15 hó

15 hó

-

-

1,4 év

PGM: ?

30 év

-

-

30 év

nővér:

?

? (STE)

-

49 év

újszülött

újszülött

-

-

1 hó

da-

2007, Nishihara

97

1997, Schwab

118

2006, Ringkananont

116

újszülött 34.

Met626Ile

F(5)

apa: ?

68

S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

35.

Leu629Phe

F(2)

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

Életkor a sebészi kezelés idején

Életkor a 131I

követési

kezelés idején

időszak

IroSzerző

lom

végén

P: újszülött

2 év

-

-

10 év

anya: fiatal

12 év

18 év (STE)

25 év

31 év

P:gyerekkor

42 év

-

?

47 év

fia:

19 év

-

-

24 év

11 év

-

-

18 év

lánya2:10év

10 év

-

-

12 év

P: 7 hó

7 hó

?

?

?

anya: 12 év

12 év

?

?

?

P: 7 év

10 év

21 év (STE)

-

23 év

apa: 38 év

38 év

41 év (STE)

-

60 év

nővér: 5,5év

5,5 év

20 év (STE)

-

28 év

fivér: 5,5 év

5,5 év

20 év (STE)

-

25 év

da-

1997, Führer

44

2006, Nwosu

98

2000, Biebermann

9

1999, Khoo

68

gyermekkor 36.

Phe631Ser

F(4)

gyermekkor lánya 1: gyermekkor 37. 38.

Thr632Ile Pro639Ser

F(2) F(4)

69

S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

39.

40. 41.

Asn650Tyr

Asn670Ser Cys672Tyr

F(3)

F(2) F(5)

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

Életkor a sebészi kezelés idején

Életkor a 131I

követési

kezelés idején

időszak

Szerző

14 év

-

-

?

anya ?

?

? (STE)

-

?

fivér: 23 év

23 év

-

-

?

P: 17 év

17 év

-

?

?

anya: ?

?

-

-

?

legfiatalabb

18 hó

-

-

?

apa:?

?

-

?

?

BPGM: ?

?

53 yr

-

?

MCF1: ?

-

-

?

MCF2: ?

19 yr

-

?

beteg: 18 hó

dalom

végén

P: 14 év

70

Iro-

1996, Tonacchera

131

1996, Tonacchera

131

1994, Duprez

31

S/F Esetszám

Mutáció

(érintett

Életkor a HT

családta-

első klinikai

gok

tünetekor

száma)

42.

Ile691Phe

F(10)

Életkor a Életkor a HT diagnózisakor

Életkor a sebészi kezelés idején

Életkor a 131I

követési

kezelés idején

időszak

IroSzerző

lom

végén

P: 2 év

2 év

?

?

8 év

apa: <5 év

<5 év

?

?

32 év

PA: ?

?

?

?

38 év

PC: ?

?

?

?

10 év

SPGM: ?

?

?

?

57 év

MCF1 : ?

?

?

?

32 év

MCF2 : ?

?

?

?

29 év

MCF3:<5év

<5 év

?

?

26 év

P2C1: <5 év

<5 év

?

?

7 év

P2C2: <5 év

<5 év

?

?

3 év

2008, Liu

S: sporadikus; F: familiaris; HT: hyperthyreosis; P: proband; PGM: apai nagymama; MGM: anyai nagymama; MGF: anyai nagypapa; MA: anyai nagynéni; MU: anyai nagybácsi; MC: anyai unokatestvér; PA: apai nagynéni; PU: apai nagybácsi; PC: apai unokatestvér; PHS: apai leány

féltestvér; BPGM: apai nagymama fivére; SPGM: apai nagymama nővére; MCF: apa anyai unokatestvére; P2C: apai másod unokatestvér; PTE: partialis thyreoidectomia; NTE: near total thyreoidectomia; STE: subtotalis thyreoidectomia; TTE: totalis thyreoidectomia; R: radiojód kezelés; ?: nincs adat

71

da-

86

VI. MEGBESZÉLÉS VI.1.1. Y-kromoszóma DNS szekvencia előfordulási aránya Turner-szindrómás betegekben: a magyar adatok és a nemzetközi irodalomban közölt adatok összehasonlítása Az

Y-kromoszóma

DNS

szekvencia

Turner-szindrómás

betegeinkben

talált

gyakorisága megfelel a más tanulmányokban közölt gyakoriságoknak, de ezek szórása rendkívül nagy: 2,5%-38,5% között változik, sőt egy kis esetszámú közlemény (26) szerint 61%-os. Ez az eltérés származhat a vizsgáló módszerek érzékenységéből (10). A hagyományos cytogenetikai módszer alapján Y-kromoszóma negatív magyar Turnerszindrómás betegek között az Y-kromoszóma DNS szekvencia hordozás a korszerű molekuláris biológiai módszerrel 4,7%. (A TS diagnózisának felállításakor már Ykromoszóma pozitívnak talált betegeket is hozzáadva ez az arány 6,9%.) A 17. táblázatban szereplő adatok tartalmazzák az összes gyakoriságra vonatkozó adat metaanalízisét, amelynek alapján az Y-kromoszóma DNS szekvencia előfordulási aránya 8,1% (98/1206), illetve, ha figyelembe vesszük az ismert Y-pozitív és nem identifikált markert hordozó betegeket is (3,22,49,84,93,113), akkor 9,2% (119/1236).

72

17. táblázat: Molekuláris genetikai vizsgálatokkal nyert adatok az Y-kromoszóma DNS szekvencia előfordulási arányáról Turnerszindrómában Szerző (Irodalom)

Közlés éve

Y-pozitív/ összes beteg száma

Y-pozitív betegek aránya (%)

Cytogen. Ypozitív betegek száma

Molekuláris biológiai vizsgálati módszer

Igazolt GB száma

Medlej (93)

1992

1/40* 4/43

2,5 9,3

0 3

SRY+

0

Kocova (73)

1993

6/18

33,3

0

SRY+, DYZ3-, + Southern blot

0

Binder (10)

1995

2/53

3,8

0

SRY+, TSPY-, DYZ3-, + nested PCR

0

Chu (22)

1995

3/87 *

3,4

0

PCR: 9 Y -próba

-

9/100

9,0

4 (9 m)

1/5

Coto (26)

1995

11/18

61,0

0

PABY:7+, SRY:5+, DYZ3:7+, DYZ1:5+

0

Osipova (101)

1998

5/13

38,5

0

SRY+, AMGLY+

0

Quilter (113)

1998

2/50*

4,0

0

PCR: 8 Y-próbával 6+

-

6/54

11,1

4

PCR: 8 Y-próbával 8+

1/4

12/50

24,0

0 (6 m)

Patsalis (106) Vlasak (136) Gravholt (49)

1998 1999

6/196

2000

8/208 7/107* 14/114

3,0 3,8 6,5 12,2

0 0 (12 m) 0 (7 m v r) 7

73

SRY, TSPY, RBM, + nested PCR +

-

+ Southern blot + 9 STSs

0

PCR: 8 Y-próba PCR: 5 Y-próba, ha poz, + 4 Y-próba

0 1/10

GB %

20

25

10

Közlés éve

Y-pozitív/ összes beteg száma

Y-pozitív betegek aránya (%)

Cytogen. Ypozitív betegek száma

Kim (69)

2000

1/26

3,8

0

Limbert (84)

2000

1/21*

4,8

0 (1 r)

2/22

9,1

4/122

3,3

Szerző (Irodalom)

Nishi (95)

2002

2003

(3)

Igazolt GB száma

PCR: DYZ3

0

PCR+nested PCR: SRY, TSPY, DYZ3

-

1

csak PCR : DAZ

0

0 (12 m v r)

PCR: 8 Y-próba

-

nested PCR: SRY, TSPY

0

PCR: 10 Y-próba

-

25 Álvarez-Nava

Molekuláris biológiai vizsgálati módszer

2/50*

4,0

0

4/52

7,7

2

GB %

2/4

50

PCR: 5 Y-próba

2/6

33

Canto (16)

2004

10/107

9,3

0

Mazzanti (92)

2005

14/171

8,2

0 (1 m)

PCR: SRY, DYZ3

4/12

33

Bianco (6)

2006

7/20

35

0

PCR: SRY, DYZ3

1/4

25

Semerci (121)

2007

2/45

4,4

0

PCR: 14 Y-próba

0

98/1206

8,1

0

119/1236

9,2

21 (48 m v r)

Metaanalízis

12/46

*Kizárva az ismert Y-pozitív betegek! Cytogen. Y-pozitív: Y-pozitivitás hagyományos cytogenetikai analízissel; GB: gonadoblastoma; GB%: gonadoblastoma előfordulási százaléka gonadectomián átesett betegek között; m: marker; r: ring; v: vagy

74

26,7

VI.1.2. Az aspecifikus DNS-kötő fluoreszcens festéket alkalmazó real-time PCR alapú módszer összehasonlítása a hagyományos PCR-rel A cytogenetikai vizsgálat során nem mindig derül fény az Y-kromoszóma DNS részlet hordozására, ezért szükséges a sokkal finomabb, pontosabb technikák kidolgozása. A FISH megfelelően érzékeny módszer az Y-kromoszóma és fragmentumai kimutatására, de drága és időigényes eljárás. A molekuláris biológiai vizsgálatok közül széles körben használt a több Y-kromoszómarégiót megcélzó PCR alapú technika gélelektroforézissel. Munkatársaimmal aspecifikus DNS-kötő fluoreszcens festéket alkalmazó real-time PCR alapú módszert vezettünk be, ami a hagyományos PCR-hoz hasonló specificitású, de annál egyszerűbb és gyorsabb eljárás. RT-PCR hasznos és megbízható módszer kis mennyiségű DNS specifikus kimutatására. Szenzitivitása megegyezik a hagyományos PCR-ével, már akkor jelzi az Y-kromoszómafragmentum jelenlétét, ha azt a sejtek minimum 0,1%-a tartalmazza. Az RT-PCR a manuális laboratóriumi folyamatok időtartamát jelentős mértékben csökkenti, nincs szükség gélelektroforézisre, a PCR elegy összeállítását követően 25 percen belül pontos eredményt ad. A módszer másik fontos előnye, hogy a PCR

termékek

„valós

idejű”

kimutatása

lehetőséget

nyújt

az

eredmény

szemiautomatizált kiértékelésére, valamint egyszerű módon megoldhatóvá válik a betegadatok elektronikus kezelése. További előny, hogy a kétszálú DNS-hez kötődő fluoreszcens festék (SYBRGreen) alkalmazásával nincs szükség szekvencia specifikus próbákra, ezáltal anyagtakarékos és csökkenthető a laboratóriumi személyzet munkadíja, költsége nem haladja meg a hagyományos PCR-ét. A módszer alkalmas a nemzetközileg használt FISH és hagyományos PCR kiváltására, egyszerűsége, gyorsasága, költséghatékonysága tömegszűrésre is alkalmassá teszi. VI.1.3. A gonadoblastoma előfordulási aránya Y-kromoszómaanyagot hordozó Turner-szindrómás betegek között Korábbi szórványos klinikai tapasztalatok szerint Y-kromoszóma anyagot is hordozó gonad dysgenesises betegek fokozott mértékben veszélyeztetettek gonad neoplasia kialakulására (135), a malignus elfajulás főleg serdülőkor után jelentkezik, és a második évtized után a veszélye akár 30%-ig is emelkedik (90). A 17. táblázatban látható, hogy a legújabb közleményekben is magas gonadoblastoma kialakulási

75

arányról számolnak be, de ezekkel szemben Gravholt és mtsai dán populációs tanulmánya szerint az Y-pozitív Turner-szindrómás betegekben alacsony, „mindössze” 7-10% a gonadoblastoma előfordulása (49). Munkám kapcsán a hazai betegek vizsgálata során mi is hasonló eredményt kaptunk (1/9). Csatlakozunk a dán szerzők javaslatához, miszerint elfogulatlan prospektív tanulmányok határozhatják meg az Ypozitív Turner-szindrómások között a gonadoblastoma előfordulások valódi arányát. Ez azonban etikai szempontból nehezen kivitelezhető, hiszen a betegellátásban javasolt a korai profilaktikus gonadectomia elvégzése Y-kromoszómaanyag jelenléte esetén. Esetleges későbbi gyermekvállalás szempontjából viszont megfontolandó lehet Hovatta és mtsai javaslata, amely szerint a későbbi oocyta érés reményében az eltávolított gonadokat le kell fagyasztani (60). Sajnos a mi betegeink műtéte kapcsán erre még nem volt lehetőségünk. Mazzanti és mtsai egy 2005. évi dolgozatukban hangsúlyozzák, hogy már kis gyermekkorban megjelenhet a gonadok malignus elfajulása (92). Betegeinknél húszéves kor előtt megtörtént a műtéti beavatkozás, és egy 5 és fél éves kislánynál a gonadok kórszövettani vizsgálata kétoldali gonadoblastomára derített fényt. A gyermeknek, aki egyébként az Y-kromoszómaanyagot hordozó betegeink közül a legfiatalabb korban került műtétre, daganatra utaló klinikai tünete nem volt. Molekuláris biológiai vizsgálatok során az Y-kromoszóma nemet determináló DNS szekvenciája, az SRY gén meghatározása mellett másik fontos célpont a GBY gén vizsgálata, amiről, mint a neve is

jelzi,

feltételezhető,

hogy

a

gonadoblastoma

kialakulásáért

felelős

Y-

kromoszómarégió (Yp11.2). Az Y-kromoszóma deléciós térképezése szerint a GBY gén egy kicsiny szakasz (1-2 Mb), amely az SRY régiótól proximálisan, a centromerhez közel helyezkedik el. Egyes kutatók szerint a GBY DNS szekvencia többszörös lokusz formájában létezik, ilyen helynek tartják a TSPY1 gént és az YRRM gént (132). A TSPY1 gént az utóbbi időben mások is a gonadoblastoma kialakulásáért felelős génnek vélik: „the candidate gonadoblastoma gene” (30,55,79). Az általunk vizsgált Y-kromoszóma DNS szekvenciák között is szerepel a TSPY1 gén a GBY régió klinikai és onkológiai jelentősége miatt. A szekvencia specifikus analízis feltárhatja az Y-kromoszóma kritikus részének a jelenlétét, és ilyen módon kiválaszthatók azok a betegek, akiknek a körültekintő gondozása okvetlenül fontos.

76

VI.1.4.

Kinek

ajánlható

molekuláris

genetikai

vizsgálat

a

rejtett

Y-

kromoszómaanyag-hordozás feltárására? A nemzetközi irodalomban vita tárgyát képezte, hogy a Turner-szindrómás betegek közül kit érdemes rejtett Y-kromoszóma DNS szekvencia hordozás irányában molekuláris genetikai módszerrel vizsgálni. Page csak azokat a Turner-szindrómásokat ajánlja PCR vagy FISH módszerrel tesztelni, akiknél marker kromoszóma vagy clitoromegalia, illetve virilizáció észlelhető (102). A mi eredményeink ennek ellentmondanak. Vlasak szerint különösen fontos az idősebb betegekre figyelni, akiknél az Y-kromoszómaanyag hordozása esetén egyre fokozottabb a gonad neoplasia kialakulásának a veszélye, ráadásul amíg a cytogenetikai vizsgálat csak szimpla Giemsa festéssel

történt,

sokkal

könnyebben

észrevétlen

maradhatott

kicsiny

Y-

kromoszómadarab (136). Quilter és munkatársai leszögezik, a PCR hasznos módszer arra, hogy a 45,X monoszómiás páciensek között megtaláljuk azokat, akik alacsony arányban mutatnak mozaicizmust Y-kromoszómaanyag-hordozásra, ugyanakkor más szövetekben más arányú lehet a mozaicizmus megjelenése (113). Álvarez-Nava az összes Turner-szindrómás beteg esetében javasolja a rejtett Y-kromoszóma szekvencia szűrést, ugyanis az általa vizsgált 52 beteg között két olyan páciensnél diagnosztizáltak kétoldali gonadoblastomát, akiknek a karyotípusa 45,X volt (50 ill. 22 metafázis analízise történt a perifériás vérből), ugyanakkor a PCR vizsgálat az alkalmazott Ypróbákra pozitívnak bizonyult (3). Szerintünk is mindegyik Turner-szindrómás beteg esetében ajánlott a rejtett Y-kromoszóma DNS szekvencia szűrése PCR vagy FISH technikával, gazdaságossági szempontból javasoljuk az általunk alkalmazott RT-PCR módszert. VI.1.5. Y-kromoszóma pozitivitás aránya a különböző szövetekben Egyes kutatók arra hívják fel a figyelmet, hogy az Y-kromoszóma pozitivitás aránya a különböző szövetekben jelentős mértékben változhat. Bianco és mtsai megfigyelése szerint a Turner-szindrómás betegek 35%-ában kimutatható Y-kromoszómaanyag hordozása, ha többféle szövetmintájukat (szájnyálkahártya, hajhagyma, perifériás lymphocyta-tenyészet) is megvizsgáljuk (6). Két betegük esetében az SRY génhordozást a vérből nem, csak a szájnyálkahártya sejtjeiből tudták kimutatni. Kocova és Osipova azt találta, hogy a betegeik profilaktikusan eltávolított gonadszövetében az Y-pozitív

77

sejtek aránya nagyobb, mint a perifériás vérben (74,101). Giltay és mtsai közleményében viszont egy olyan 13 éves női fenotípusú beteg esetéről olvashatunk, akinek a karyotípusa 45,X/46,X,i(Y)(q11.23) és gonadoblastomája alakult ki (47). A kritikus GBY régiót is kimutatták az Y kromoszómafragmentumban, ennek ellenére az Y-pozitív sejtek aránya a gonadban és a perifériás vérben hasonló volt. Giltay és Mazzanti megfigyelése szerint a gonadoblastomás betegeik gonadszövetében az Ypozitív sejtek aránya nem nagyobb, mint a perifériás vérben (47,92). A mi betegeink közül egy esetben magasabb, két esetben pedig alacsonyabb volt az Ykromoszómaanyag hordozási aránya a gonadmintákban, mint a perifériás lymphocytatenyészetben. VI.2. MEN2 szindróma VI.2.1.1. A MEN2A szindrómás család kórtörténete Az index beteg (53. oldalon 6. ábra: II/1 jelzésű) unokaöccse (III/3 jelzésű) 6,7 éves középső

gyermekét

(IV/4

jelzésű)

elhízás

miatt

irányította

háziorvosa

gyermekendokrinológiai szakrendelésre. A családi anamnézis felvétele során kiderült, hogy a családban medulláris pajzsmirigyrák fordult elő; az apánál pajzsmirigy eltávolítás történt profilaktikus céllal, anyai nagybátyját (II/1 jelzésű) 46 évesen medulláris pajzsmirigyrák miatt műtötték, majd három év múlva daganatáttétek miatt elhunyt. Molekuláris genetikai vizsgálat a RET protoonkogén 14. exonjában elhelyezkedő 804. kodon heterozigóta mutációját igazolta, ami fehérje szinten valinról metioninra történő aminosavcserét eredményezett. A családszűrés során a probandus édesanyja, leánytestvére, egyik lánya, két unokaöccse és egyik unokája a vizsgált mutáció hordozójának bizonyult (6 ábra: I/1, II/4, III/1, III/3, III/4, IV/1 jelzésű). A testvérnél 45 éves korban, a két férfinél 28, illetve 26 éves korban totális thyreoidectomia történt, a hisztológiai vizsgálat a testvérben és a fiatalabb férfiben MTC-t igazolt (II/4, III/4 jelzésű), jelenleg panaszmentesek. A fiatal férfiak az unokatestvérükről (III/1 jelzésű) – az első és második anamnézisfelvétel során - csak annyit tudtak, hogy őt is megműtötték, két kislánya van, az egyik kilencéves, akit genetikailag mutációhordozónak véleményeztek, de emiatt orvoshoz nem vitték, a másik gyermek még kisded.

78

A probandus édesanyja elmúlt nyolcvanéves, állítólag tíz évvel ezelőtt az idős kora miatt nem operálták, bár a családra jellemző mutációt hordozza. A negyedik generáció tagjainál (6. ábra: IV/3, 4, 5, 6, illetve 7-es jelzésű gyermek) kilenc-, hét-, két- és hároméves korban, illetve két hónapos korban 2007 tavaszán végeztük el a genetikai szűrővizsgálatot. Az újonnan vizsgált gyermekek közül egy (IV/5-ös jelzésű) örökölte a családra jellemző génhibát. A kislány esetében két és fél éves korában került sor a preventív thyreoidectomiára, és az eltávolított pajzsmirigy hisztológiai feldolgozása során malignitásra utaló szöveti jel nem volt megfigyelhető. Külön feladatot jelentett a probandus mutációhordozó lányának (6. ábra: III/1 jelzésű), illetve az ő gyermekeinek a felkutatása. A hölgy unokatestvérei elmondták, hogy nála is megtörtént a pajzsmirigyeltávolító műtét, a hisztológiai vizsgálat C-sejt hyperplasiát igazolt. Végül háziorvosi segítséggel sikerült a családnak ezt az ágát is endokrinológiai szakorvosi vizsgálatra irányítani. Kiderült, hogy az idősebb leánynál (6. ábra: IV/1 jelzésű), bár hét évvel korábban megtörtént a genetikai vizsgálat, és a gyermek a RET protoonkogén V804M mutáció hordozójának bizonyult, azóta ez irányban orvosi vizsgálata nem volt. Részletes megbeszélést követően az édesanya kérte, hogy a tizenhat hónapos kislányánál (IV/2 jelzésű) is végezzük el a javasolt genetikai vizsgálatot. A mutációanalízis megtörtént, a leányka nem hordozza a családra jellemző mutációt. A kilencéves nővérnél viszont a szakmai ajánlásnak megfelelően indokolt volt a thyreoidectomia minél előbbi elvégzése. A műtét előtti kivizsgálás, az eltávolított pajzsmirigy makroszkópos látványa nem utalt daganatos elfajulásra, de a kórszövettani vizsgálat már mindkét lebenyt érintő, több gócú, diffúz és noduláris C-sejt hyperplasiát tárt fel. A családban phaeochromocytoma nem fordult elő. VI.2.1.2. MEN2A vagy FMTC? További fontos kérdés, hogy vajon ezen család esetében kimondhatjuk-e a familiaris medullaris pajzsmirigy carcinoma (FMTC) diagnózisát. A jelenlegi nemzetközi ajánlás szerint ezt akkor tehetjük meg, ha a családban legalább tíz génhordozó vagy MTC családtag fordul elő, akik kórtörténete pontosan ismert, akik közül több egyén ötvenévesnél idősebb, és az érintett családtagokban a MTC-n kívül semmilyen más MEN2-szindrómával összefüggő daganat nem igazolódott. Jelenleg nyolc génhordozó családtagról van tudomásunk, közülük hárman idősebbek ötven évnél, és hármuknál

79

hisztológiailag igazolt a MTC kialakulása. (6. ábra) A családban előforduló medulláris pajzsmirigy

carcinomák

FMTC-nek

minősítése

esetén

nem

kell

számítani

phaeochromocytoma megjelenésére, és a génhordozókban az ez irányú szűrővizsgálatok is mellőzhetők. Figyelmet érdemel azonban, hogy a 804-es kodon mutációja esetén a várható fenotípusról az irodalmi adatok ellentmondásosak. Machens és mtsai 2005-ben megjelent tanulmányának adatai szerint 206 RET mutációra pozitív beteg közül 18 esetben a 804-es kodon mutációhoz nem társult phaeochromocytoma (87). Ezekkel az adatokkal ellentétben Recasens és mtsai 2007-ben egy aszimptomatikus bilateralis phaeochromocytoma hátterében V804M csírasejtes mutációt igazoltak (115). Javasolt tehát a 804-es mutáció esetén is az évenkénti szűrővizsgálat phaeochromocytoma irányában is. VI.2.1.3. A genetikai tanácsadás nehézségei Az orvos-beteg kapcsolat nehézségeit, valamint a genetikai tanácsadás során felmerülő nehézségeket tükrözi a család kórtörténete. A család felnőtt tagjainak szűrővizsgálatát követően a génhibát hordozó családtagok figyelmét felhívták arra a tényre, hogy tovább örökíthetik a mutációt, és javasolt gyermekeik genetikai vizsgálata. A szülők azonban féltek a vizsgálat eredményétől, ezért nem azonnal döntöttek arról, hogy beleegyeznek-e a gyermekek genetikai vizsgálatába. Részletes megbeszélést követően elfogadták azt a javaslatot, hogy éppen a lehetséges veszély elhárítása, vagyis az öröklődő pajzsmirigydaganat

kialakulásának

megelőzése

érdekében

indokolt

a

célzott

szűrővizsgálat, és a mutációhordozás igazolása esetén a preventív thyreoidectomia lehet a választandó eljárás. Bár a mutáció típusa ebben a családban a kevésbé agresszív pajzsmirigy carcinoma kialakulását valószínűsíti, a mutációhordozó családtagok gondozásba vétele mindenképpen indokolt. A preventív pajzsmirigyműtét időpontjáról ezen mutáció típusban nincs teljesen egyértelmű nemzetközi ajánlás. A szórványos irodalmi adatokat és IV/1-es jelzésű betegünk kórtörténetét figyelembe véve javasolható az iskoláskor előtti profilaktikus műtéti beavatkozás.

80

VI.2.2.1.

A

MEN2B

szindrómás

betegek

kórtörténetének

tanulságai,

a

gasztrointesztinalis tünetek jelentősége Marfanoid alkat és szájeltérések, azaz diffúzan vagy körülírtan megvastagodott ajkak, nyelv és szájnyálkahártya észlelése esetén nagy valószínűséggel alakul ki az érintett személyben két potenciálisan is halálos daganat: MTC és phaeochromocytoma. Az említett fenotípusú betegek sürgős és alapos kivizsgálást igényelnek az említett daganatos betegség irányába (19). Hasonlóképpen fontos nagyobb figyelmet fordítani a gasztrointesztinális tünetekre. Cohen és mtsai tanulmányozták a MEN2B szindrómával kapcsolatos gasztroenterológiai tünetek előfordulási gyakoriságát, a kórkép természetes lefolyását, illetve a sebészeti beavatkozás szerepét. A vizsgálatukba bevont 28 beteg közül 26-nak (93%) a gyomor-bélrendszeri panasza a MEN2B szindróma diagnózisának felállítása előtt már egy évtől huszonnégy évig terjedő tartományban jelentkezett. Ezek közül: haspuffadás (86%), teltségérzés vagy gyermekkori alultápláltság (64%), hasfájás (54%), székrekedés vagy hasmenés (43%), nyelési nehezítettség (39%), hányás (14%) voltak a legjellemzőbbek (24). Saját betegeink közül is az első betegünk már hatéves kora óta panaszkodott hasfájásra, haspuffadásra endokrin daganatra utaló tünet nélkül. Ezek a megfigyelések ismételten arra utalnak, hogy több MEN2B szindrómás beteg esetében a jellegzetes fenotípus és a gasztrointesztinális tünetek jelenléte ellenére a diagnózis csak több év késéssel született meg (12,18,20,50,91,99,112). Sajnos a mi első betegünk is ebbe a csoportba tartozik, éveken keresztül Crohn betegnek tartották visszatérő hasi panaszai miatt. Első betegünk esetében a jellegzetes tünetek ellenére a ritkán előforduló MEN2B szindróma lehetőségére nem gondolt sem a fogszabályozást végző fogorvos, sem az ismételt plasztikai sebészeti beavatkozást végrehajtó szájsebész. Brauckhoff és mtsai elemezték a MEN2B szindróma klinikai megjelenését és lefolyását 21 olyan betegnél, akiknél a RET protoonkogén M918T de novo mutációja következtében alakult ki a betegség. A diagnózis megállapításakor az átlagos életkor 14,2 év (életkori tartomány: 1-31 év) volt, és akkorra már mindegyik betegnél kialakult a medulláris pajzsmirigy carcinoma. Ugyanakkor a szájat, illetve a szemet érintő tünetek 86%-ban, illetve 90%-ban voltak jelen, az intestinalis ganglioneuromatosis 74%-ban, az izom- és csontrendszeri eltérések 79%-ban, phaeochromocytoma pedig 19%-ban volt kimutatható. A betegek követése során egyre nagyobb arányban jelentek meg a klinikai tünetek (15). Betegeink esetében a diagnózis felállítása a betegek tizenhét, illetve tízéves

81

korában történt meg. A tünetek összefoglalását az 5. táblázat (32. oldal) mutatja. Figyelemre méltó, hogy a tízéves betegünknél még hiányzott a marfanoid alkat, a jellegzetes muszkuloszkeletális változások a serdülése idején alakultak ki. Sajnos már mindkét betegünknél kimutatható volt az MTC. A hároméves követési idő alatt mindkettejüknél két-két- műtéti beavatkozásra került sor: először totalis thyreoidectomia regionalis lymphadenectomiával, majd nyaki blokk-dissectio történt, de ezek ellenére betegségük progrediál, emelkedő plazma calcitonin szintjük MTC metasztázisra utal. VI.2.2.2. A MEN2B szindrómás betegek kezelése A MEN2B szindrómás betegek sikeres kezelésének az alapja a korai diagnózis. A prognózist a medulláris pajzsmirigy carcinoma kialakulása, illetve a daganat kiterjedése határozza meg. Az MTC kiváló markere a plazma calcitonin szint, ha pajzsmirigy göb is kimutatható, a diagnózis felállításában lényeges eszköz a tumor vékonytű-biopsiája, és a biopsiás minta calcitonin immuncitokémiai vizsgálata. Ebben a MEN2 altípusban a legagresszívebb (3-as szintű) az MTC lefolyása, ezért a nemzetközi ajánlások szerint ilyenkor már az első élethónapban, de legkésőbb féléves korban profilaktikus thyreoidectomia ajánlott centrális nyirokcsomó-eltávolítással együtt (14). Mint azt már a dolgozatom 20. oldalán kifejtettem, ismételten hangsúlyozom, MTC kialakulását követően jelenleg csak a sebészi beavatkozástól várható gyógyulás. Nagyon fontos, hogy a MEN2B szindrómát okozó RET mutációt hordozó családtagok esetében minél hamarabb, lehetőség szerint még preklinikai stádiumban, a betegség kifejlődése előtt sor kerüljön a profilaktikus thyreoidectomiára. MEN2 szindrómában a phaeochromocytoma miatti morbiditás jelentős mértékben csökkent, ugyanis az elmúlt években sokat fejlődtek a diagnosztikai eljárások, valamint a szindrómában szenvedő betegek gondos követése, rendszeres ellenőrző vizsgálata során már a kialakulás korai fázisában detektálásra kerül a mellékvesevelő daganat (14). A phaeochromocytoma kezelése sebészi, a műtét előtt és alatt alfa- és béta adrenerg blokkoló szereket kell alkalmazni. Ha a MEN2B szindróma diagnosztizálásakor már MTC és phaeochromocytoma is kialakult, akkor először az adrenális tumort kell eltávolítani.

82

VI.3. Nem autoimmun primer hyperthyreosis VI.3.1. A TSH-receptor gén csírasejtes aktivációs mutációja következtében kialakult nem autoimmun primer hyperthyreosis sporadikus és familiáris formái között észlelhető különbség Munkám során egy nem autoimmun hyperthyreosisban szenvedő beteg esetén igazoltam, hogy betegségét a TSH-receptor (TSHR) gén 630. kodonján megjelent I630L sporadikus pontmutáció okozta. A szülők egyike sem hordozza a mutációt, amely de novo alakult ki a bemutatott gyermekben. A nemzetközi irodalmat áttekintve azt találtam, hogy ez a mutáció korábban csírasejtes formában még nem került felismerésre, de pajzsmirigy adenomában már leírták. Ugyanezt a kodont érinti az I630M mutáció, amely a receptor folyamatos aktivációját okozza (37,48,56). Az általunk azonosított I630L mutáció a TSHR fehérje 6. transzmembrán régión található, funkcionális vizsgálatok igazolták, hogy a TSHR fokozott aktivitását eredményezi. Az I630L mutáns receptorral transzfektált COS-7 sejtek emelkedett bazális és konstitucionális cAMP aktivitást mutattak, ugyanakkor csökkent mértékű sejtfelszíni receptor expressziót mutattak a vad típusú TSHR-ral fertőzött sejtekhez képest. A bazális inozitol foszfát akkumuláció (felhalmozódás) és a jelölt TSH bekötődés hasonló volt a mutáns és a vad típusú TSHR génnel transzfektált sejtekben (141). A TSHR gén aktivációs mutációja következtében kialakuló nem autoimmun primer hyperthyreosis incidenciája ismeretlen, irodalmi kutatásom szerint 2008 végéig 42 „probandus” molekuláris genetikai vizsgálattal igazolt kórtörténetéről számoltak be, főként a kaukázusi populációból. Tizennégy esetben sporadikus, de novo megjelenésű a betegség, 28 esetben pedig familiáris formában jelentkezett. Természetesen feltételezhető, hogy genetikai vizsgálat hiányában nem minden esetre derül fény. Betegünknél is csak tizenhat évi követés után vált bizonyítottá a feltételezett diagnózis. A kórkép differenciáldiagnózisában nehézséget okozhat, ha nincs lehetőség thyreoideastimuláló immunglobulinok meghatározásra, illetve ha azok a vizsgálat idején éppen nem mutathatók ki a szérumban. A 16. táblázatot (61-67. oldalon) áttekintve megállapítható, hogy a sporadikus esetekben – a mi betegünknél is - már csecsemőkorban felállították a hyperthyreosis diagnózisát, ezzel szemben a familiaris esetek többségében (28 probandus közül 18-nál) a betegség klinikai tünetei egyéves kor után jelentek meg. Fontos kiemelni, hogy

83

egyértelmű genotípus-fenotípus összefüggés ezen betegek vizsgálatával nem állapítható meg. Előfordulhat, hogy a TSHR ugyanazon mutációját hordozó, de fiatalabb generációhoz tartozó családtagok esetében a hyperthyreosis tünetei már korábbi életkorban észlelhetőek (1,2,7,9,33,38,41,67,68,98,116,133). A jelenség egyértelmű oka ismeretlen, bár Ferrara szerint azzal lehet kapcsolatos, hogy a későbbi generációkban megnőtt a táplálékkal bevitt jód mennyisége (38). A betegség másik fontos jellegzetessége, hogy nemcsak a megjelenési életkort illetően, hanem a súlyosságában is heterogén (43,57). Feltételezhető, hogy további genetikai faktorok és környezeti tényezők befolyásolják a megjelenés idejét és a kórkép lefolyását. Az első tünet a thyreotoxicosis lehet golyvával vagy golyva nélkül. A strúma azonban előbb-utóbb - mint a betegünknél is - kialakul (11). A megnagyobbodott pajzsmirigyben multiplex adenomák jelennek meg, egy hatvanéves betegnél pedig follicularis carcinomáról is beszámoltak (67). A betegség kezelését általában thyreosztatikus gyógyszerrel kezdik. Egyes szerzők megfigyelése szerint ez a terápia akár öt-tíz éven keresztül is megfelelő mértékben visszaszorítja a hyperthyreosis tüneteit (13,43). A mi betegünk esetében is jó hatású volt az első tíz évben, de azután olyan mértékűvé fejlődött a golyvája, hogy a nyomási tünetek miatt műtéti beavatkozásra került sor. Esapa és Holzapfel betegei kezelése során már kisded (14, illetve 27 hónapos) korban sor került a thyreoidectomiára (36,57). Néhány esetben az ismételten kiújuló strúma miatt második sebészeti beavatkozás vagy radiojód kezelés válik szükségessé (11,75,76,80,126,133). A TSHR gén aktivációs mutációja következtében kialakuló nem autoimmun primer hyperthyreosis egyensúlyban tartására egyesek kombináltan alkalmazták a totalis thyreoidectomiát és a radioaktív jódkezelést (75,76,80).

84

VII. KÖVETKEZTETÉSEK 1.

Megállapítottam,

hogy

hazai

Turner-szindrómás

betegek

körében

hagyományos cytogenetikai analízissel végzett karyotípus meghatározás 130-ból három esetben, azaz 2,3%-ban mutatott ki teljes vagy részleges Y-kromoszóma fragmentumot. 2. Kimutattam, hogy a Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekklinika és a Szegedi

Lombikbébi

Alapítvány

Molekuláris

Genetikai

Laboratóriumának

kooperációjában kidolgozott aspecifikus DNS-kötő fluoreszcens festéket alkalmazó real-time PCR alapú módszer a hagyományos PCR-hez hasonló specificitású, de annál egyszerűbb, gyorsabb és költséghatékonyabb eljárás. Az új módszer alkalmas a FISH és a hagyományos PCR-t követő agaróz gélelektroforézissel történő detektálás kiváltására. 3. Megállapítottam, hogy a vizsgált Turner-szindrómás betegek körében az Ykromoszómaanyag előfordulási aránya 2,3%-ról 6,9%-ra emelkedett, ha molekuláris genetikai módszert is alkalmaztunk a rejtett Y-kromoszóma DNS szekvencia kimutatására. 4. Kimutattam, hogy az Y-kromoszómaanyagot hordozó TS betegek között egy esetben (1/9=11%) fordult elő gonadoblastoma. 5. Az eltávolított gonadokból három beteg esetében sikerült gonadalis DNS-t nyerni. Kimutattam, hogy az egyik beteg gonadjának minden sejtjében előfordult Ykromoszómaanyag, a másik beteg gonadjában 30%-os, a harmadik beteg gonadjában 10%-os volt az Y-kromoszóma DNS szekvencia előfordulási gyakorisága. A perifériás vérminták Y-kromoszóma mozaicizmus arányával összevetve megállapítottam, hogy a három vizsgált gonadminta közül két esetben a gonadok kisebb arányban tartalmaztak Y-kromoszómafragmentumot, míg egy esetben nagyobb arányban fordult elő Ykromoszómaanyag a gonadsejtekben, mint a perifériás lymphocyta-tenyészetben. 6. A RET gén V804M mutációját hordozó MEN2A szindrómás család kórtörténetének elemzésével bemutattam a gyermekendokrinológus munkáját a

85

familiáris

MTC

kialakulásának

megelőzésében.

Rámutattam

arra,

hogy

ha

tudomásunkra jut egy gyermek családjában pajzsmirigy neoplasia előfordulása, mielőbb tisztázni kell a hisztológiai diagnózist. Amennyiben medullaris pajzsmirigy carcinomára derül fény, genetikai tanácsadást követően okvetlenül indokolt a családtagok mielőbbi RET protoonkogén mutációanalízise. A bemutatott családban a genetikai szűrővizsgálat a legfiatalabb korosztályban (negyedik generáció) két leánynál igazolta a mutáns gén hordozását, esetükben megtörtént a profilaktikus thyreoidectomia, ezáltal jelentős mértékben javulhatnak az életkilátásaik, valamint a mutációt nem hordozó öt gyermek mentesül a további orvosi vizsgálatok alól. 7. A Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekklinikán felismert és gondozott két, nem vérrokon MEN2B szindrómás beteg kórtörténetének elemzésével felhívtam a figyelmet a betegségre jellemző specifikus tünetekre, valamint a korai diagnózis fontosságára. Marfanoid alkat, vaskos ajkak és szemhéjak, nyelven észlelhető nyálkahártya neuromák, illetve gasztrointesztinális panaszok esetén gondolni kell ennek a ritka szindrómának a lehetőségére. A későn felállított diagnózis nagymértékben csökkenti betegeink életkilátásait. 8. Kimutattam, hogy csecsemőkorban kialakult nem autoimmun primer hyperthyreosisban szenvedő betegünknél a TSHR gén de novo csírasejtes mutációja (I630L) sporadikus megjelenésű betegséget okozott. A beteg szülei a mutációt nem hordozták, de a betegség autoszomális domináns módon történő öröklődése miatt, a jövő generáció érdekében, a család számára genetikai tanácsadás szükséges. 9. A TSH receptor gén mutációhoz társuló örökletes primer hyperthyreosis szakirodalomban közölt klinikai jellemzőinek és kórlefolyásának elemzése alapján megállapítottam, hogy a kórkép a megjelenési életkort, a súlyosságot, illetve a diagnózis felállítási idejét illetően is heterogén, a sporadikus és familiaris esetek közötti különbség azonban kismértékű. A 14 sporadikus esetben már csecsemőkorban felállították a hyperthyreosis diagnózisát, ezzel szemben a familiaris esetek többségében (28 probandus közül 18-nál) a betegség klinikai tünetei egyéves kor után jelentek meg. A sporadikus formákban a klinikai tünetek megjelenése után nyolc betegnél azonnal, hat esetben pedig legkésőbb nyolc hónappal a tünetek jelentkezése után hormonális

86

vizsgálatokkal is bizonyították a hyperthyreosis fennállását. A familiaris formák probandusait vizsgálva azt találtam, hogy nyolc betegnél több mint két év telt el a klinikai tünetek megjelenési ideje és a hyperthyreosis diagnózisának megállapítása között. Feltételezhető, hogy ezeknél a betegeknél enyhébb formában jelentkezett a kórkép. A betegség kezelését illetően megállapítottam, hogy a hyperthyreosis a thyreosztatikus kezelésre egy idő után refrakterré válik, a részleges thyreoidectomia után is gyakori a relapszus, ezért a minél korábbi totalis thyreoidectomia a helyes eljárás, és a műtétet követően megfontolandó a radioaktív jódkezelés alkalmazása.

87

VIII. ÖSSZEFOGLALÁS Munkámban a molekuláris genetikai vizsgálatok jelentőségét tanulmányoztam egyes örökletes betegségekhez társuló endokrin daganatok megelőzésében. Kimutattam, hogy a munkacsoportunk által kifejlesztett új szemikvantitatív realtime PCR (RT-PCR) módszer gyors, pontos és költséghatékony vizsgáló eljárás a Turner-szindrómás (TS) betegek Y-kromoszómaanyag hordozásának detektálására. A hagyományos cytogenetikai analízissel diagnosztizált 127 magyar Y-kromoszóma negatív TS beteg közül a RT-PCR módszerrel 6 betegnél Y-kromoszóma DNS szekvencia hordozást tártunk fel, közülük egy esetben a preventív gonadectomia során bilateralis gonadoblastomára derült fény. Eredményeink és az irodalmi adatok alapján minden TS betegben ajánlott a rejtett Y-kromoszóma DNS szekvencia szűrése molekuláris biológiai módszerrel, ha a hagyományos cytogenetikai analízis szerint a beteg Y-kromoszóma negatív. A vizsgálatot minél korábban javasolt elvégezni, mert a gonadoblastoma kialakulása már fiatal gyermekkorban is előfordulhat. MEN2 szindrómában az autoszomális domináns módon öröklődő daganatokat a RET protoonkogén csírasejtes mutációi okozzák. MEN2A szindrómás család kórtörténetének és klinikai adatainak részletes feldolgozásával felhívtam a figyelmet a vérrokon családtagok genetikai szűrésének jelentőségére. A betegség-okozó RET mutációt hordozó egyénekben ajánlott profilaktikus thyreoidectomia lehetővé teszi a medulláris pajzsmirigy carcinoma kialakulásának megelőzését, és ezzel jelentősen javíthatja az érintett egyének életkilátásait. A MEN2 szindróma ritka formájában, MEN2B szindrómában szenvedő két, egymással rokoni kapcsolatban nem álló gyermekben elemeztem a klinikai fenotípus kiemelt jelentőségét a betegség felismerésében, és rámutattam, hogy a késői diagnózis kedvezőtlenül befolyásolja a sebészi kezelés eredményeit. A TSH receptor (TSHR) gén csírasejtes aktivációs mutációjával összefüggő, nem autoimmun primer hyperthyreosis esetén a pajzsmirigyben multiplex adenoma jelenhet meg. Munkámban e betegségben szenvedő gyermekben hazai viszonylatban elsőként mutattam ki csírasejtes TSHR gén mutációt (I630L), melyet a nemzetközi irodalomban korábban pajzsmirigy adenomában szomatikus mutációként írtak le. Az eset kapcsán összegyűjtöttem és elemeztem a nemzetközi közleményekben korábban megjelent esetek klinikai jellemzőit.

88

IX. ANGOL NYELVŰ ÖSSZEFOGLALÓ In my work I studied the benefits of molecular genetic analysis in the prevention of certain endocrine tumors associated with hereditary diseases. I showed that the novel semiquantitative real-time PCR (RT-PCR) method developed by our group proved to be a fast, accurate and highly cost efficient tool for the detection of Y-chromosome material in patients with Turner syndrome (TS). Of the 127 Hungarian Y-chromosome negative TS patients diagnosed by conventional cytogenetic analysis, Y-chromosome material was detected by the novel RT-PCR method in six patients. In one case prophylactic gonadectomy revealed bilateral gonadoblastomas. Based on our findings and previous literature we recommend routine molecular biological screening for hidden Y-chromosome sequences in all TS patients, who are negative for Y-chromosome by conventional cytogenetic analysis. The molecular analysis should be performed as early as possible because the appearance of gonadoblastoma seems to occur at an early age of life. The autosomal dominantly inherited tumors in multiple endocrine neoplasia type 2 (MEN2) are caused by germline mutations of the RET proto-oncogene. By detailed exploration of medical history and clinical data of a family with MEN 2A syndrome I drew attention on the importance of genetic screening in family members of affected patients. Prophylactic thyroidectomy in patients having disease-causing RET mutations prevents the development of medullary thyroid cancer (MTC) improving their life expectancy significantly. I emphasized the importance of analysis of detailed clinical phenotype in two unrelated children with MEN 2B, a rare form of MEN2 syndrome and I showed that delayed diagnosis influences unfavorably the results of surgical treatment. In patients with non-autoimmune primary hyperthyroidism due to germline activating TSHR gene mutations multiple adenomas may develop within the thyroid gland. In my work I describe the first Hungarian patient with a de novo heterozygous germline I630L mutation. This mutation has been previously described in the literature as activating somatic mutation in toxic thyroid nodules. Considering the rarity of this disease, I collected and analyzed the clinical features of previously described cases reported in the international literature.

89

IRODALOMJEGYZÉK 1.

Akcurin S, Turkkahraman D, Tysoe C, Ellard S, De Leener A, Vassart G, Costagliola S. (2008) A family with a novel TSH receptor activating germline mutation (p.Ala485Val). Eur J Pediatr, 167: 1231-1237.

2.

Alberti L, Proverbio MC, Costagliola S, Weber G, Beck-Peccoz P, Chiumello G, Persani L. (2001) A novel germline mutation in the TSH receptor gene causes nonautoimmune autosomal dominant hyperthyroidism. European J Endocrinol, 145: 249-254.

3.

Álvarez-Nava F, Soto M, Sánchez, MA, Fernández E, Lanes R. (2003) Molecular analysis in Turner syndrome. J Pediatr, 142: 336-340.

4.

Arturi F, Chiefari E, Tumino S, Russo D, Squatrito S, Chazenbalk G, Persani L, Rapoport B, Filetti S. (2002) Similarities and differences in the phenotype of members of an Italian family with hereditary non-autoimmune hyperthyroidism associated with an activating TSH receptor germline mutation. J Endocrinol Invest, 25: 696-701.

5.

Ball TB, Plummer FA, HayGlass KT. (2003) Improved mRNA quantitation in LightCycler RT-PCR. Int Arch Allergy Immunol, 130: 82-86.

6.

Bianco B, Lipay MV, Melaragno MI, Guedes AD, Verreschi ITN. (2006) Detection of hidden Y mosaicism in Turner's syndrome: importance in the prevention of gonadoblastoma. J Pediatr Endocrinol Metab, 19: 1113-1117.

7.

Biebermann H, Krude H, Kohler B, Huhne K, Dralle H, Kohn H. (1996) A novel germline mutation of the thyrotropin receptor gene leading to familial hyperthyroidism with different penetrance. J Endocrinol Invest, 19 (Suppl 6): 72.

8.

Biebermann H, Schöneberg T, Hess C, Germak J, Gudermann T, Grüters A. (2001) The first activating TSH receptor mutation in transmembrane domain 1 identified in a family with nonautoimmune hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 86: 4429-4433.

9.

Biebermann H, Schöneberg T, Krude H, Gudermann T, Grüters A. (2000) Constitutively activating TSH-receptor mutations as a molecular cause of nonautoimmune hyperthyroidism in childhood. Langenbecks Arch Surg, 385: 390392.

90

10.

Binder G, Koch A, Wajs E, Ranke MB. (1995) Nested polymerase chain reaction study of 53 cases with Turner’s syndrome: Is cytogenetically undetected Ymosaicism common? J Clin Endocrinol Metab, 80: 3532-3536.

11.

Bircan R, Miehle K, Mladenova G, Ivanova R, Ivanova R, Sarafova A, Borissova AM, Lüblinghoff J, Paschke R. (2008) Multiple relapses of hyperthyroidism after thyroid surgeries in a patient with long term follow-up of sporadic nonautoimmune hyperthyroidism. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 116: 341-346.

12.

Bizollon T, Evreux M, Berard P, Trepo C. (1992) Rectal ganglioneuromatosis and multiple type IIb endocrine neoplasia. Gastroenterol Clin Biol, 16: 600-603.

13.

Börgel K, Pohlenz J, Koch HG, Bramswig JH. (2005) Long-term carbimazole treatment of neonatal nonautoimmune hyperthyroidism due to a new activating TSH receptor gene mutation (Ala428Val). Horm Res, 64: 203-208.

14.

Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, Bilezikian JP, Beck-Peccoz P, Bordi C, ConteDevolx B, Falchetti A, Gheri RG, Libroia A, Lips CJM, Lombardi G, Mannelli M, Pacini F, Ponder BAJ, Raue F, Skogseid B, Tamburrano G, Thakker RV, Thompson NW, Tomasetti P, Tonelli F, Wells SA, Jr Marx SJ. (2001) Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab, 86: 5658-5671.

15.

Brauckhoff M, Gimm O, Weiss CL, Ukkat J, Sekulla C, Brauckhoff K, Thanh PN, Dralle H. (2004) Multiple endocrine neoplasia type 2B syndrome due to codon 918 mutation: clinical manifestation and course in early and late onset disease. World J Surg, 28: 1305-1311.

16.

Canto P, Kofman-Alfaro S, Jiménez AL, Söderlund D, Barrón C, Reyes E, Méndez JP, Zenteno JC. (2004) Gonadoblastoma in Turner syndrome patients with nonmosaic 45,X karyotype and Y chromosome sequences. Cancer Genet Cytogenet, 150: 70-72.

17.

Carlomagno F; Vitagliano D; Guida T; Ciardiello F; Tortora G; Vecchio G; Ryan AJ; Fontanini G; Fusco A; Santoro M. (2002) ZD6474, an orally available inhibitor of KDR tyrosine kinase activity, efficiently blocks oncogenic RET kinases. Cancer Res, 62: 7284-7290.

91

18.

Carney JA, Go VL, Sizemore GW, Hayles AB. (1976) Alimentary-tract ganglioneuromatosis. A major component of the syndrome of multiple endocrine neoplasia, type 2b. N Engl J Med, 295: 1287-1291.

19.

Carney JA, Sizemore GW, Lovestedt SA. (1976) Mucosal ganglioneuromatosis, medullary thyroid carcinoma, and pheocromocytoma: multiple endocrine neoplasia, type 2b. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 41: 739-752.

20.

Chamouard P, Weill JP, Jouin H, Baumann R, Duclos B, Marcellin L, Jaeck D. (1986) Digestiv manifestations in a patient with type IIB multiple endocrine neoplasms. Ann Gastroenterol Hepatol (Paris), 22: 385-390.

21.

Chester J, Rotenstein D, Ringkananont U, Steuer G, Carlin B, Stewart L, Grasberger H, Refetoff S. (2008) Congenital neonatal hyperthyroidism caused by germline mutations in the TSH receptor gene. J Pediatr Endocrinol Metab, 21: 479-486.

22.

Chu CE, Connor JM, Donaldson MDC, Kelnar CJH, Smail PJ, Greene SA. (1995) Detection of Y mosaicism in patients with Turner’s syndrome. J Med Genet, 32: 578-580.

23.

Claus M, Maier J, Paschke R, Kujat C, Stumvoll M, Führer D. (2005) Novel thyrotropin receptor germline mutation (Ile568Val) in a Saxonian family with hereditary nonautoimmune hyperthyroidism. Thyroid, 15: 1089-1094.

24.

Cohen MS, Phay JE, Albinson C, DeBenedetti MK, Skinner MA, Lairmore TC, Doherty GM, Balfe DM, Wells SA Jr, Moley JF. (2002) Gastrointestinal manifestations of multiple endocrine neoplasia type 2. Ann Surg, 235: 648-654.

25.

Cools M, Drop SLS, Wolffenbuttel KP, Oosterhuis JW, Looijenga LHJ (2006) Germ cell tumors in the intersex gonad: old paths, new directions, moving frontiers. Endocrine Reviews, 27: 468-488.

26.

Coto E, Toral JF, Menéndez MJ, Hernando I, Plasencia A, Benavides A, LópezLarrea C. (1995) PCR-based study of the presence of Y-chromosome sequences in patients with Ullrich-Turner syndrome. Am J Med Genet, 57: 393-396.

27.

Davies TF, Ando T, Lin RY, Tomer Y, Latif R. (2005) Thyrotropin receptorassociated diseases: from adenomata to Graves disease. J Clin Invest, 115: 19721983.

92

28.

de Graaff E, Srinivas S, Kilkenny C, D'Agati V, Mankoo BS, Costantini F, Pachnis V. (2001) Differential activities of the RET tyrosine kinase receptor isoforms during mammalian embryogenesis. Genes Dev, 15: 2433-2444.

29.

de Roux N, Polak M, Couet J, Leger J, Czernichow P, Milgrom E, Misrahi M. (1996) A neomutation of the thyroid-stimulating hormone receptor in a severe neonatal hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 81: 2023-2026.

30.

Delbridge ML, Longepied G, Depetris D, Mattei MG, Disteche CM, Marshall Graves JA, Mitchell MJ. (2004) TSPY, the candidate gonadoblastoma gene on the human Y chromosome, has a widely expressed homologue on the X - implications for Y chromosome evolution. Chromosome Res, 12: 345-356.

31.

Duprez L, Parma J, Van Sande J, Allgeier A, Leclère J, Schvartz C, Delisle MJ, Decoulx M, Orgiazzi J, Dumont J, Vassart G. (1994) Germline mutations in the thyrotropin

receptor

gene

cause

non-autoimmune

autosomal

dominant

hyperthyroidism. Nat Genet, 7: 396-401. 32.

Duprez L, Parma J, Van Sande J, Rodien P, Dumont JE, Vassart G, Abramowicz M. (1998) TSH receptor mutations and thyroid disease. TEM, 9: 133-140.

33.

Elgadi A, Arvidsson CG, Janson A, Marcus C, Costagliola S, Norgren S. (2005) Autosomal-dominant

non-autoimmune

hyperthyroidism

presenting

with

neuromuscular symptoms. Acta Pædiatrica, 94: 1145–1161. 34.

Eng C. (1996) Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston. The RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2 and Hirschsprung's disease. N Engl J Med, 335: 943-951.

35.

Eng C, Clayton D, Schuffenecker I, Lenoir G, Cote G, Gagel RF, van Amstel H.K, Lips C J, Nishisho I, Takai SI, Marsh DJ, Robinson BG, Frank-Raue K, Raue F, Xue F, Noll WW, Romei C, Pacini F, Fink M, Niederle B, Zedenius J, Nordenskjold M, Komminoth P, Hendy G N, Mulligan L. (1996) The relationship between specific RET proto-oncogene mutations and disease phenotype in multiple endocrine neoplasia type 2: International RET Mutation Consortium analysis. JAMA, 276: 1575-1579.

36.

Esapa CT, Duprez L, Ludgate M, Mustafa MS, Kendall-Taylor P, Vassart G, Harris PE. (1999) A novel thyrotropin receptor mutation in an infant with severe thyrotoxicosis. Thyroid, 9: 1005-1010.

93

37.

Farid NR, Kascur V, Balazs C. (2000) The human thyrotropin receptor is highly mutable: a review of gain-of-function mutations. Eur J Endocrinol, 143: 25-30.

38.

Ferrara AM, Capalbo D, Rossi G, Capuano S, Del Prete G, Esposito V, Montesano G, Zampella E, Fenzi G, Salerno M, Macchia PE. (2007) A new case of familial nonautoimmune hyperthyroidism caused by the M463V mutation in the TSH receptor with anticipation of the disease across generations: a possible role of iodine supplementation. Thyroid, 17: 677-680.

39.

Fialkowski EA, Moley JF. (2006) Current approaches to medullary thyroid carcinoma, sporadic and familial. J Surg Oncol, 94: 737-747.

40.

Frohnauer MK, Decker RA. (2000) Update on the MEN2A C804 RET mutation: Is prophylactic thyreoidectomy indicated? Surgery, 128: 1052-1058.

41.

Fuhrer D, Warner J, Sequeira M, Paschke R, Gregory J, Ludgate M. (2000) Novel TSHR germline mutation (Met463Val) masquerading as Graves' disease in a large Welsh kindred with hyperthyroidism. Thyroid, 10: 1035-1041.

42.

Führer D, Lachmund P, Nebel IT, Paschke R. (2003) The thyrotropin receptor mutation database: update. Thyroid, 13: 1123.

43.

Führer D, Mix M, Wonerow P, Richter I, Willgerodt H, Paschke R. (1999) Variable phenotype associated with Ser505Asn-activating thyrotropin-receptor germline mutation. Thyroid, 9: 757-761.

44.

Führer D, Wonerow P, Willgerodt H, Paschke R. (1997) Identification of a new thyrotropin receptor germline mutation (Leu629Phe) in a family with neonatal onset of autosomal dominant nonautoimmune hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 82: 4234-4238.

45.

Gagel RF, Marx SJ. Multiple endocrine neoplasia. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS (ed), Williams Textbook of Endocrinology. Saunders, Philadelphia, Pennsylvania, 2003:1717-1762.

46.

Gallager HS, Lewis RP. (1973) Sequential gonadoblastoma and choriocarcinoma. Obstet Gynecol, 41:123-128.

47.

Giltay JC, Ausems MG, van Seumeren I, Zewald RA, Sinke RJ, Faas B, de Vroede M. (2001) Short stature as the only presenting feature in a patient with an isodicentric (Y)(q11.23) and gonadoblastoma. A clinical and molecular cytogenetic study. Eur J Pediatr, 60: 154-158.

94

48.

Gozu H, Avsar M, Bircan R, Claus M, Sahin S, Sezgin O, Deyneli O, Paschke R, Cirakoglu B, Akalin S. (2005) Two novel mutations in the sixth transmembrane segment of the thyrotropin receptor gene causing hyperfunctioning thyroid nodules. Thyroid, 15: 389-397.

49.

Gravholt CH, Fedder J, Naeraa RW, Müller J. (2000) Occurrence of gonadoblastoma in females with Turner syndrome and Y chromosome material: a population study. J Clin Endocrinol Metab, 85: 3199-3202

50.

Grobmyer SR, Guillem JG, O’Riordain DS, Woodruff JM, Shriver C, Brennan MF. (1999) Colonic manifestations of multiple endocrine neoplasia type 2B: report of four cases. Dis Colon Rectum, 42: 1216-1219.

51.

Grüters A, Schöneberg T, Biebermann H, Krude H, Krohn HP, Dralle H, Gudermann T. (1998) Severe congenital hyperthyroidism caused by a germ-line neo mutation in the extracellular portion of the thyrotropin receptor. J Clin Endocrinol Metab, 83: 1431-1436.

52.

Guemas I, Guorguleva I, Rothenbuler A, Stuckens C, Weill J, Cartigny M. (2003) Hyperthyroidism due to an activating mutation of the thyrotropin receptor. Horm Res, 60 (Suppl.2): 98-99.

53.

Halász Z. (2003) Endokrin elváltozásokkal járó familiáris tumorszindrómák. Gyermekgyógyászat, 54: 467-471.

54.

Held KR, Kerber S, Kaminsky E, Singh S, Goetz P, Seemanova E, Goede HW. (1992) Mosaicismus in 45,X Turner syndrome: does survival in early pregnancy depend on the presence of two sex chromosomes? Hum. Genet, 88: 288-294

55.

Hildenbrand R, Schröder W, Brude E, Schepler A, König R, Stutte HJ. Arnemann J. (1999) Detection of TSPY protein in an unilateral microscopic gonadoblastoma of a Turner mosaic patient with a Y-derived marker chromosome. J Pathol, 189: 623-626.

56.

Holzapfel HP, Führer D, Wonerow P, Weinland G, Scherbaum WA, Paschke R. (1997) Identification of constitutively activating somatic thyrotropin receptor mutations in a subset of toxic multinodular goiters. J Clin Endocrinol Metab, 82: 4229-4233.

57.

Holzapfel HP, Wonerow P, von Petrykowski W, Henschen M, Scherbaum WA, Paschke R. (1997) Sporadic congenital hyperthyroidism due to a spontaneous

95

58.

Hook EB. (1977) Exclusion of chromosomal mosaicismus: tables of 90%, 95%, and 99% confidence limits and comments on use. Am J Hum Genet, 29: 94-97.

59.

Hook EB, Watburton D. (1983) The distribution of chromosomal genotypes associated with Turner’s syndrome: livebirth prevalence rates and evidence for diminished fetal mortality and severity in genotypes associated with structural Y abnormalities or mosaicism. Hum Genet, 64: 24-27.

60.

Hovatta O, Hreinsson J, Fridström M, Borgström B. (2006) Fertility and pregnancy aspects in Turner syndrome. In: Gravholt CH, Bondy CA (ed), Wellness for Girls and Women with Turner Syndrome: International Congress Series 1298. Elsevier, Amsterdam, 185-189.

61.

Huang SC, Torres-Cruz J, Pack SD, Koch CA, Vortmeyer AO, Mannan P, Lubensky IA, Gagel RF, Zhuang Z. (2003) Amplification and overexpression of mutant RET in multiple endocrine neoplasia type 2-associated medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab, 88: 459-463.

62.

Igaz P, Patócs A, Rácz K, Klein I, Váradi A, Esik O. (2002) Occurrence of pheochromocytoma in a Men2A family with codon 609 mutation of the RET protooncogene. J Clin Endocrinol Metab, 87: 2994.

63.

Igaz P, Rácz K, Tóth M, Cserepes É, Ésik O, Kiss R, Perner F, Gláz E, Tulassay Zs. (1999) Molekuláris genetikai módszerekkel igazolt RET-protoonkogén mutáció magyar MEN2A család esetében. Orvosi Hetilap 140 (7): 355-357.

64.

Ito K, Kawamata Y, Osada H, Ijichi M, Takano H, Sekija S. (1998) Pure yolk sac tumor of the ovary with mosaic 45,X/46,+mar Turners syndrome with a Ychromosomal fragment. Arch Gynecol Obstet, 262: 87-90.

65.

Iwashita T, Kurokawa K, Qiao S, Murakami H, Asai N, Kawai K, Hashimoto M, Watanabe T, Ichihara M, Takahashi M. (2001) Functional analysis of RET with Hirschsprung mutations affecting its kinase domain. Gastroenterology, 121: 2433.

66.

Julesz J, Laczi F, Ésik O. Multiplex endokrin neoplasiák (MEN) és hyperplasiák. In: Leövey A (szerk.), (2001) A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Medicina, Budapest, 667-683.

96

67.

Karges B, Krause G, Homoki J, Debatin KM, de Roux N, Karges W. (2005) TSH receptor mutation V509A causes familial hyperthyroidism by release of interhelical constraints between transmembrane helices TMH3 and TMH5. J Endocrinol, 186: 377-385.

68.

Khoo DH, Parma J, Rajasoorya C, Ho SC, Vassart G. (1999) A germline mutation of the thyrotropin receptor gene associated with thyrotoxicosis and mitral valve prolapse in a Chinese family. J Clin Endocrinol Metab, 84: 1459-1462.

69.

Kim JW, Cho EH, Kim YM, Kim JM, Han JY, Park SY. (2000) Detection of cryptic Y chromosome mosaicism by coamplification PCR with archived cytogenetic slides of suspected Turner syndrome. Exp Mol Med, 32: 38-41.

70.

Kiss R. A mellékvese-velőállomány betegségei. In: Leövey A (szerk.), (2001) A klinikai

endokrinológia

és

anyagcsere-betegségek

kézikönyve.

Medicina,

Budapest, 449-456. 71.

Kitumara Y, Scavarda N, Wells Jr SA, Jackson CE, Goodfellow PJ. (1995) Two maternally derived missense mutations in the tyrosine kinase domain of the RET protooncogene in a patient with de novo MEN 2B. Hum Mol Genet, 5: 19871988.

72.

Klein I, Ésik O, Homolya V, Szeri F, Váradi A. (2001) Molecular genetic diagnostic program of multiple endocrine neoplasia type 2A and familial medullary thyroid carcinoma syndromas in Hungary. J Endocrinol, 170: 661-666.

73.

Kocova M, Siegel SF, Wenger SL, Lee PA, Trucco M. (1993) Detection of Y chromosome sequences in Turner’s syndrome by Southern blot analysis of amplified DNA. Lancet, 342: 140-143.

74.

Kocova M. (1995) Detection of Y chromosome sequences in a 45,X/46,XXqpatient by Southern blot analysis of PCR amplified DNA and FISH. Am J Med Genet, 55: 483-488.

75.

Kopp

P,

Jameson

JL,

Roe

TF.

(1997)

Congenital

nonautoimmune

hyperthyroidism in a nonidentical twin caused by a sporadic germline mutation in the thyrotropin receptor gene. Thyroid, 7: 765-770. 76.

Kopp P, van Sande J, Parma J, Duprez L, Gerber H, Joss E, Jameson JL, Dumont JE, Vassart G. (1995) Brief report: congenital hyperthyroidism caused by a mutation in the thyrotropin-receptor gene. N Engl J Med, 332: 150-154.

97

77.

Krause DS, Van Etten RA. (2005) Tyrosine kinases as targets for cancer therapy. N Engl J Med, 353: 172-187

78.

Lakhani VT, You YN, Wells SA. (2007) The multiple endocrine neoplasia syndromes. Annu Rev Med; 58: 253-265.

79.

Lau YF. (1999) Sex chromosome genetics ’99. Gonadoblastoma, testicular and prostate cancers, and TSPY gene. Am J Hum Genet, 64: 921-927.

80.

Lavard L, Sehested A, Brock Jacobsen B, Muller J, Perrild H, Feldt-Rasmussen U, Parma J, Vassart G. (1999) Long-term follow up of an infant with thyrotoxicosis due to germline mutation of the TSH receotor gene (Met453Thr). Horm Res, 51: 43-46.

81.

Learoyd DL, Gosnell J, Elston MS, Saurine TJ, Richardson AL, Delbridge LW, Aglen JV, Bruce G. Robinson BG. (2005) Experience of prophylactic thyreoidectomy in multiple endocrine neoplasia type 2A kindreds with RET codon 804 mutations. Clinical Endocrinology, 63: 636-641.

82.

Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. (2006) Consensus statement on management of intersex disorders. Pediatrics, 118: 488-500.

83.

Lee YS, Poh L, Loke KY. (2002) An activating mutation of the thyrotropin receptor gene in hereditary non-autoimmune hyperthyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab, 15: 211-215.

84.

Limbert C, Lopes MLA, Ferrão L, Marques L, Goncalves J, Lavinha J, Mota A. (2000) Screening for Y chromosome sequences in patients with Turner syndrome. Horm Res, 53 (suppl 2): 85

85.

Lindgren V, Chen C, Bryke CR, Lichter P, Page DC, Yang-Feng TL. (1992) Cytogenetic and molecular characterization of marker chromosomes in patients with mosaic 45,X karyotypes. Hum Genet, 88: 393-398.

86.

Liu Z, Sun Y, Dong Q, He M, Cheng CHK, Fan F. (2008) A novel TSHR gene mutation (Ile691Phe) in a Chinese family causing autosomal dominant nonautoimmune hyperthyroidism. J Hum Genet, 53: 475-478.

87.

Machens A, Brauckhoff M, Holzhausen HJ, Thanh PN, Lehnert H, Dralle H. (2005) Codon-specific development of pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2. J Clin Endocrinol Metab 90: 3999-4003.

98

88.

Magenis RE, Breg WR, Clark KA. (1980) Distribution of sex chromosome complements in 651 patients with Turner’s syndrome. Am J Hum Genet, 32: 79A.

89.

Magtibay PM. (2004) Treatment, behavior and prognosis of gonadoblastoma. CME J Gynecol Oncol, 9: 26-27.

90.

Manuel M, Katayama KP, Jones HW. (1976) The age of occurrence of gonadal tumors in intersex patients with a Y chromosome. Am J Obstet Gynecol, 124: 293-300.

91.

Mass E, Lapidot M, Gadoth N. (2005) Case report: multiple endocrine neoplasia type 2B misdiagnosed as familial dysautonomia. Eur J Paediatr Dent, 6: 48-50.

92.

Mazzanti L, Cicognani A, Baldazzi L, Bergamaschi R, Scarano E, Strocchi S, Nicoletti A, Mencarelli F, Pittalis M, Forabosco A, Cacciari E. (2005) Gonadoblastoma in Turner syndrome and Y-chromosome-derived material. Am J Med Genet A, 135: 150-154.

93.

Medlej R, Lobaccaro JM, Berta P, Belon C, Leheup B, Toublanc JE, Weill J, Chevalier C, Dumas R, Sultan C. (1992) Screening for Y-derived sex determining gene SRY in 40 patients with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 75: 1289-1292.

94.

Miyaki M. (2000) Mechanism of carcinogenesis by germline mutation of protooncogene in hereditary tumor. Nippon Rins, 58: 1225-1230.

95.

Nishi MY, Domenice S, Medeiros MA, Mendonca BB, Billerbeck AEC. (2002) Detection of Y-specific sequences in 122 patients with Turner syndrome: nested PCR is not a reliable method. Am J Med Genet, 107: 299-305.

96.

Nishihara E, Fukata S, Hishinuma A, Kudo T, Ohye H, Ito M, Kubota S, Amino N, Kuma K, Miyauchi A. (2006) Sporadic congenital hyperthyroidism due to a germline mutation in the thyrotropin receptor gene (Leu512Gln) in a Japanese patient. Endocrine Journal, 53: 735-740.

97.

Nishihara E, Nagayama Y, Amino N, Hishinuma A, Takano T, Yoshida H, Kubota S, Fukata S, Kuma K, Miyauchi A. (2007) A novel thyrotropin receptor germline mutation (Asp617Tyr) causing hereditary hyperthyroidism. Endocr J, 54: 927-934.

99

98.

Nwosu BU, Gourgiotis L, Gershengorn MC, Neumann S. (2006) A novel activating mutation in transmembrane helix 6 of the thyrotropin receptor as cause of hereditary nonautoimmune hyperthyroidism.Thyroid, 16:505-512.

99.

Ohyama T, Sato M, Murao K, Kittaka K, Namihira H, Matsubara S, Imachi H, Yamauchi K, Takahara J. (2001) A case of multiple endocrine neoplasia syndrome type 2B undiagnosed for many years despite its typical phenotype. Endocrine, 15: 143-146.

100. Ono T, Sakai N, Hayashi Y, Saito M, Kawagoe S, Hiroi M. (1989) 45,XO/46,X,dic(Yq) mosaicism in Turner’s phenotype with endodermal sinus tumor of the ovary. Gynecol Obstet Invest, 27: 45-47. 101. Osipova GR, Karmanov ME, Kozlova SI, Evgrafov OV. (1998) PCR detection of Yspecific sequences in patients with Ullrich-Turner syndrome: clinical implications and limitations. Am J Med Genet, 76: 283-287. 102. Page DC. (1994) Y chromosome sequences in Turner’s syndrome and risk of gonadoblastoma or virilisation. Lancet, 343: 240. 103. Patócs A, Karádi É, Tóth M, Varga I, Szücs N, Balogh K, Majnik J, Gláz E, Rácz K. (2004) Clinical and biochemical features of sporadic and hereditary phaeochromocytomas: an analysis of 41 cases investigated in a single endocrine centre. Eur J Cancer Prev, 13: 403-409. 104. Patocs A, Klein I, Szilvasi A, Gergics P, Toth M, Valkusz Zs, Forizs E, Igaz P, Al-Farhat Y, Tordai A, Varadi A, Racz K, Esik O. (2006) Genotype-phenotype correlations in Hungarian patients with hereditary medullary thyroid cancer. Wien Klin Wochensch, 118: 417-421. 105. Patocs A, Valkusz Z, Igaz P, Balogh K, Tóth M, Varga I, Rácz K. (2003) Segregation of the V804L mutation and S836S polymorphism of exon 14 of the RET gene in an extended kindred with familial medullary thyroid cancer. Clin Genet, 63: 219-223. 106. Patsalis PC, Sismani C, Hadjimarcou MI, Kitsiou-Tzeli S, Tzezou A, Hadjiathanasiou CG, Velissariou V, Lyberatou E, Moschonas NK, Skordis N. (1998) Detection and incidence of cryptic Y chromosome sequences in Turner syndrome patients. Clin Genet, 53: 249-257.

100

107. Petrovic V, Nasioulas S, Chow CW, Voullaire L, Schmidt M, Dahl H. (1992) Minute Y chromosome derived marker in a child with gonadoblastoma: cytogenetic and DNA studies. J Med Genet, 29: 542-546. 108. Plaza-Menacho I, Burzynski GM, de Groot JW, Eggen BJL, Hofstra RMW. (2006) Current concepts in RET-related genetics, signaling and therapeutics. TRENDS in Genetics, 22: 627-636. 109. Pohlenz J, Pfarr N, Krüger S, Hesse V. (2006) Subclinical hyperthyroidism due to a thyrotropin receptor (TSHR) gene mutation (S505R). Acta Paediatr, 95: 16851687. 110. Ponder BAJ. (1990) Multiple endocrine neoplasia type 2 (Editorial). Br Med J, 300: 484-485. 111. Ponder BAJ. (1999) The phenotypes associated with ret mutations in the multiple endocrine neoplasia type 2 syndrome. Cancer Res, 59 (7 suppl): 1736-1741. 112. Prabhu M, Khouzam RN, Insel J. (2004) Multiple endocrine neoplasia type 2 syndrome presenting with bowel obstruction caused by intestinal neuroma: case report. South Med J, 97: 1130-1132. 113. Quilter CR, Taylor K, Conway GS, Nathwani N, Delhanty JDA. (1998) Cytogenetic and molecular investigations of Y chromosome sequences and their role in Turner syndrome. Ann Hum Genet, 62: 99-106. 114. Ranke MB, Lindberg A, Ferrández Longás A, Darendeliler F, AlbertssonWikland K, Dunger D, Cutfield WS, Tauber M, Wilton P, Wollmann HA, Reiter EO; KIGS International Board. (2007) Major determinants of height development in Turner syndroma (TS) patients treated with GH: analysis of 987 patients from KIGS. Pediatr Res, 61: 105-110. 115. Recasens M, Oriola J, Fernandez-Real JM, Roig J, Rodríguez-Hermosa JI, Font JA, Galofre P; López-Bermejo A; Ricart W. (2007) Asymptomatic bilateral adrenal pheochromocytoma in a patient with a germline V804M mutation in the RET proto-oncogene. Clin Endocrinol, 67: 29-33. 116. Ringkananont U, Van Durme J, Montanelli L, Ugrasbul F, Yu YM, Weiss RE, Refetoff S, Grasberger H. (2006) Repulsive separation of the cytoplasmic ends of transmembrane helices 3 and 6 is linked to receptor activation in a novel thyrotropin receptor mutant (M626I). Mol Endocrinol, 20: 893-903.

101

117. Rodien P, Brémont C, Sanson ML, Parma J, Van Sande J, Costagliola S, Luton JP, Vassart G, Duprez L. (1998) Familial gestational hyperthyroidism caused by a mutant thyrotropin receptor hypersensitive to human chorionic gonadotropin. N Engl J Med, 339: 1823-1826. 118. Schwab KO, Gerlich M, Broecker M, Söhlemann P, Derwahl M, Lohse MJ. (1997) Constitutively active germline mutation of the thyrotopin receptor gene as a cause of congenital hyperthyroidism. J Pediatr, 131: 899-904. 119. Scully RE. (1953) Gonadoblastoma. A gonadal tumor related to the dysgerminoma (seminoma) and capable of sex-hormone production. Cancer, 6: 445-463 120. Scully RE. (1970) Gonadoblastoma: a review of 74 cases. Cancer, 25: 1340-1356. 121. Semerci CN, Satiroglu-Tufan NL, Turan S, Bereket A, Tuysuz B, Yilmaz E, Kayserili H, Karaman B, Semiz S, Duzcan F, Bagci H. (2007) Detection of Y chromosomal material in patients with a 45,X karyotype by PCR method. Tohoku J Exp Med, 211: 243-249. 122. Sipple JH. (1961) The association of pheochromocytoma with carcinoma of the thyroid gland. Am J Med, 31: 163-166. 123. Smith VV, Eng C, Milla PJ. (1999) Intestinal ganglioneuromatosis and multiple endocrine neoplasia type 2B: implications for treatment. Gut 45: 143-146. 124. Sólyom

J.

ENDOPED-MEMO.

Gyermekgyógyászati

diagnosztika

és

hormonvizsgálatok. Medicina, Budapest, 1998:114-118. 125. Steiner AL, Goodman AD, Powers SR. (1968) Study of a kindred with pheochromocytoma, medullary thyroid carcinoma, hyperparathyroidism and Cushing’s disease: multiple endocrine neoplasia, type 2. Medicine, 47: 371-409. 126. Supornsilchai V, Sahakitrungruang T, Wongjitrat N, Wacharasindhu S, Suphapeetiporn K, Shotelersuk V. (2009) Expanding clinical spectrum of nonautoimmune hyperthyroidism due to an activating germline mutation, p.M453T, in the thyrotropin receptor gene. Clin Endocrinol (Oxf), 70: 623-628. 127. Sybert VP, McCauley E. (2004) Turner’s syndrome. N Engl J Med, 351: 12271238.

102

128. Szántó J, Péter I, Balázs Gy, Fűzy M, Mayer A. (2001) A pajzsmirigy rosszindulatú daganatai. In: Leövey A (szerk.), A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Medicina, Budapest, 2001: 328-340. 129. Talerman A. (1974) Gonadoblastoma associated with embryonal carcinoma. Obstet Gynecol, 43: 138-142. 130. Tonacchera M, Agretti P, Rosellini V, Ceccarini G, Perri A, Zampolli M, Longhi R, Larizza D, Pinchera A, Vitti P, Chiovato L. (2000) Sporadic nonautoimmune congenital hyperthyroidism due to a strong activating mutation of the thyrotropin receptor gene. Thyroid, 10: 859-863. 131. Tonacchera M, Van Sande J, Cetani F, Swillens S, Schvartz C, Winiszewski P, Portmann L, Dumont JE, Vassart G, Parma J. (1996) Functional characteristics of three new germline mutations of the thyrotropin receptor gene causing autosomal dominant toxic thyroid hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab, 81: 547-554. 132. Tsuchiya K, Reijo R, Page DC, Disteche CM. (1995) Gonadoblastoma: molecular definition of the susceptibility region on the Y chromosome. Am J Hum Genet, 57: 1400-1407. 133. Vaidya B, Campbell V, Tripp JH, Spyer G, Hattersley AT, Ellard S. (2004) Premature birth and low birth weight associated with nonautoimmune hyperthyroidism due to an activating thyrotropin receptor gene mutation. Clin Endocrinol (Oxf), 60: 711-718. 134. Van Durme J, Horn F, Costagliola S, Vriend G, Vassart G. (2006) GRIS: glycoprotein-hormone receptor information system. Mol Endocrinol, 20: 22472255. 135. Verp MS, Simpson JL. (1987) Abnormal sexual differentiation and neoplasia. Cancer Genet Cytogenetics, 25: 191-218. 136. Vlasak I, Plöchl E, Kronberger G, Bergendi E, Rittinger O, Hagemann M, Schmitt K, Blümel P, Glatzl J, Fekete Gy, Kadrnka-Lovrencic M, Borkenstein M, Häusler G, Frisch H. (1999) Screening of patients with Turner syndrome for ”hidden” Ymosaicism. Klin Pädiatr, 211: 30-34. 137. Watkins MG, Dejkhamron P, Huo J, Vazquez DM, Menon RK. (2008) Persistent neonatal thyrotoxicosis in a neonate secondary to a rare thyroid-stimulating

103

hormone receptor activating mutation: case report and literature review. Endocr Pract, 14: 479-483. 138. Wermer P. (1954) Genetic aspects of adenomatosis of endocrine glands. Am J Med, 16: 363-371. 139. Wilkening S, Bader A. (2004) Quantitative real-time polymerase chain reaction: methodical analysis and mathematical model. J Biomol Tech, 15: 107-111. 140. Williams ED, Poloc DJ. (1966) Multiple mucosal neuromata with endocrine tumors. J Path Bact, 911: 71-80. 141. Wonerow P, Chey S, Führer D, Holzapfel HP, Paschke R. (2000) Functional characterization of five constitutively activating thyrotrophin receptor mutations. Clin Endocrinol (Oxf), 53: 461-468. 142. Wong CK, Ling CS. (1988) Friction amyloidosis. Int J Dermatol, 27: 302-307. 143. Yen PM. (2000) Thyrotropin receptor mutations in thyroid diseases. Rev Endocr Metab Disord, 1: 123-129. 144. You YN, Lakhani V, Wells SA Jr, Moley JF. (2006) Medullary thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am, 15: 639-660.

104

AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁHOZ KAPCSOLÓDÓ KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE Sallai Á, Ugocsai P, Halász Z, Hosszú É, Ságodi L, Erhardt É, Kozári A, Niederland T, Szabó J, Sólyom J, Dobos M, Fekete Gy. (2006) Y-kromoszóma DNS-szekvenciáinak szűrése Turner-szindrómában. Gyermekgyógyászat, 57: 409-417. Sallai Á, Hosszú É, Gergics P, Rácz K, Fekete Gy. (2008) Orolabial signs are importent clues for diagnosis of the rare endocrine syndrome MEN 2B. Presentation of two unrelated cases. Eur J Pediatr, 167: 441-446.

IF: 1,416

(A Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság Pajzsmirigy Szekció Henning Díja 2008, a legjobb 2007-ben megjelent pajzsmiriggyel foglalkozó hazai közlemény)

Sallai Á, Igaz P, Patócs A, Gergics P, Rácz K, Fekete Gy. (2008) Profilaktikus thyreoidectomia gyermekkorban. Gyermekgyógyászat, 59: 109-113.

Sallai Á, Hosszú É, Gergics P, Rácz K, Fekete Gy. (2009) Ajak- és nyelvelváltozások – egy ritka endokrin szindróma fontos jelei. (Kivonatos ismertetés) LAM, 19: 112.

Sallai Á, Sólyom J, Dobos M, Szabó J, Halász Z, Ságodi L, Niederland T Kozári A, Bertalan R, Ugocsai P, Fekete Gy: Y-chromosome Markers in Turner Syndrome – Screening of 130 Patients. J Endocrinol Invest, 2009, Jul 21. [Epub ahead of print] IF: 1,888 (2008)

Bertalan R, Sallai Á, Sólyom J, Lotz G, Szabó I, Kovács B, Szabó É, Patócs A, Rácz K (2010) Hyperthyroidism caused by a germline activating mutation of the thyrotropin receptor gene: difficulties in diagnosis and therapy. Thyroid, 20: …. elfogadva 2009. dec. 10-én IF: 3,000 (2008) (kettős első szerzőség)

105

Idézhető absztraktok: Sallai Á, Ugocsai P, Hosszú É, Halász Z, Luczay A, Gál V, Ságodi L, Szűts PT, Szabó J, Sólyom J, Dobos M, Fekete Gy. (2004) Screening of „Hidden” Y chromosome Sequences in Hungarian Patients with Turner Syndrome. Slov Pediatr, 11: 105. Sallai Á, Ugocsai P, Halász Z, Hosszú Éva, Ságodi L, Erhardt É, Kozári A, Niederland T, Szabó J, Sólyom J, Dobos M, Fekete Gy. (2005) 111 Turner-szindrómás beteg szűrése az Y-kromoszóma DNS-szekvenciáira. Gyermekgyógyászat, 56(S1): 125. Sallai Á, Ugocsai P, Halász Z, Hosszú Éva, Ságodi L, Erhardt É, Kozári A, Niederland T, Szabó J, Dobos M, Sólyom J, Fekete Gy. (2006) 124 Turner-szindrómás beteg szűrése Y kromoszóma DNS szekvenciáira. Magy Belorv Arch, 59(S1): 64. Sallai Á, Ugocsai P, Halász Z, Hosszú É, Luczay A, Ságodi L, Niederland T, Erhardt É, Kozári A, Szabó J, Dobos M, Sólyom J, Fekete Gy. (2006) Screening of Y-specific sequences in 124 Hungarian patients with Turner syndrome. Horm Res, 65(S4): 187188. Sallai Á, Tulassay Zs, Rácz K, Fekete Gy. (2006) MEN-2B - a fenotípus fontossága, tévútra vezető tünetek. Gyermekgyógyászat, 57(S1): 71. Sallai Á, Hosszú É, Gergics P, Tulassay Zs, Rácz K. (2007) Two simultaneous cases of a rare syndrome. Endocrine Abstracts, 14: P156. Sallai Á, Tulassay Zs, Gergics P, Rácz K, Fekete Gy. (2007) Importance of phenotype – a case of a multiple endocrin neoplasia type 2B undiagnosed for many years. Horm Res, 68(S1): 241. Sallai Á, Patócs A, Gergics P, Rácz K, Fekete Gy. (2008) Preventív thyreoidectomia gyermekkorban A RET protoonkogén V804M kodon mutációja miatt. Magy Belorv Arch, 61: 260.

106

Sallai Á, Luczay A, Gergics P, Rácz K, Fekete Gy. (2008) Prophylactic thyroidectomy in children with the V804M mutation of proto-oncogene RET. Horm Res, 70(S1): 197198. Bertalan R, Sallai Á, Sólyom J, Lotz G, Szabó É, Patócs A, Rácz K. (2009) Hyperthyroidism caused by a novel activating germline mutation of the thyrotropin receptor gene, case report and assessment of the literature. Horm Res, 72(S3): 165.

107

EGYÉB PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE Könyvfejezet: Halász Z, Hosszú É, Sallai Á. (2000) Elégtelen hormontermelés, hormonpótló kezelés. In: Fekete Gy. (szerk), Tabularium paediatriae. Melania Kft, Budapest, 93-103. Cikk: Kálmánchey R, Sallai Á, Rudas G. (1992) Gyermekkori „dancing eyes syndroma” occult neuroblastomában. Orvosi Hetilap, 133: 2233-2237. Hosszú É, Sallai Á. (1997) Human parvovírus B19 fertõzés krónikus arthritises gyermekben. Orvosi Hetilap, 138: 611-613. Klujber V, Sallai Á, Kálmánchey R, Szõnyi L, Hosszú É. (1997) Késõi kezdetû I. típusú tyrosinaemia. Orvosi Hetilap, 138: 1805-1808. Sólyom J, Sallai Á, Kontor E, Schafer J, Pápai J, Almássy Zs, Gyõrvári B, Dobos M, Fekete Gy. (1997) Részleges gonad dysgenesis: új betegek ismertetése és a korábbi esetek áttekintése. Gyermekgyógyászat, 48: 365-372. Sallai Á, Hargitai G, Pásti K, Sólyom J. (2000) Congenitalis adrenalis hyperplasia miatt kezelt betegek serdülése. Gyermekgyógyászat, 51: 360-365. Sallai Á. (2001) Gyermekkori obesitas. Hippocrates, 5: 285-287. Schreiber D, Barta Cs, Halász Z, Sallai Á, Rácz K, Ságodi L, Fekete Gy, Hiort O, Sólyom J. (2003) Mutational analysis of Hungarian patients with androgen insensitivity syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab, 16: 367-373.

108

IF: 0,947

Sallai Á, Mónus M, Urbán R, Sólyom J. (2003) Az agyi maszkulinizáció vizsgálata congenitalis adrenalis hyperplasiás lányoknál. Gyermekgyógyászat, 54: 429-435. Constantin T, Ponyi A, Bense T, Sallai Á, Gergely L, Fekete Gy, Dankó K. (2004) A juvenilis dermatomyositis klinikai sokszínűsége – esetismertetés és irodalmi összefoglaló. Gyermekgyógyászat, 55: 65-73. Constantin T, Ponyi A, Balázs Gy, Sallai Á, Dankó K, Fekete Gy, Karádi Z. (2004) Az MR-vizsgálatok szerepe és helye a juvenilis dermatomyositis diagnosztikájában. Magy Immunol/Hun Immunol, 3: 33-39. Gál V, Niederland T, Sallai Á, Flach E, Gellén B. (2006) Turner-szindróma és serdülés. Gyermekgyógyászat, 57: 529-534. Constantin T, Ponyi A, Orbán I, Molnár K, Dérfalvi B, Dicső F, Kálovics T, Müller J, Garami M, Sallai Á, Balogh Zs, Szalai Zs, Fekete Gy, Dankó K. (2006) National registry of patients with juvenile idiopathic inflammatory myopathies in Hungary clinical characteristics and disease course of 44 patients with juvenile dermatomyositis. Autoimmunity, 39: 223-232.

IF: 2,033

Halász Z, Tőke J, Patócs A, Bertalan R, Tömböl Zs, Sallai Á, Hosszú É, Muzsnai Á, Kovács L, Sólyom J, Fekete Gy, Rácz K. (2006) High prevalence of PROP1 gene mutations in Hungarian patients with childhood-onset combined anterior pituitary hormone deficiency. Endocrine, 30: 255-260.

IF: 1,805

Constantin T, Ponyi A, Kálovics T, Orbán I, Molnár K, Dérfalvy B, Dicső F, Sallai Á, Garami M, Balogh Zs, Szalai Zs, Fekete Gy, Dankó K. (2007) Juvenilis és felnőtt kori dermatomyositisben szenvedő betegek kórlefolyásának jellegzetességei, illetve a kezelés és a későbbi kórlefolyás kapcsolatának vizsgálata. Orvosi Hetilap, 148: 19891997.

109

Constantin T, Ponyi A, Kálovics T, Orbán I, Molnár K, Dérfalvy B, Dicső F, Sallai Á, Karádi Z, Garami M, Balogh Zs, Szalay Zs, Fekete Gy, Dankó K. (2007) A juvenilis idiopathias inflammatorikus myopathiában (IIM) szenvedő betegek klinikai jellemzői (panaszok és tünetek, kórlefolyás) – Juvenilis IIM-ben szenvedő betegek magyarországi regiszterének adatai alapján. Gyermekgyógyászat, 58: 8-18. Sallai Á. (2007) Turner-szindrómás betegek gyermek- és ifjúkori ellátása, átadás a felnőtt gondozásba. Családorvosi Fórum, 2: 35-40. Szamosi A, Czinner A, Szamosi T, Sallai Á, Hatunic M, Berla Z, Tomsits E, Almássy Zs, Nolan JJ. (2008) Effect of diet and physical exercise treatment on insulin resistance syndrome of schoolchildren. J Am Coll Nutr, 27: 177-183.

IF: 2,162

Idézhető absztrakt: Sallai Á. (1997) Partial Gonadal Dysgenesis. Endocrine Regulations, 31: 240. Sallai Á, Hargitai G, Pásti K, Sólyom J. (2000) Congenitalis adrenalis hyperplasia miatt kezelt betegek serdülése. Orvosi Hetilap, 141(S1): 1266. Sallai Á, Hargitai G, Sólyom J. (2001) Puberty in Hungarian Patients Treated for Congenital Adrenal Hyperplasia. Slov Pediatr, 8: 59. Sólyom J, Sallai Á, Halász Z, Hosszú É, Hajmássy Zs, Dobos M, Fekete Gy. (2001) Gonadal Dysgenesis - Case Presentation and Preliminary Report on the Database of a Paediatric Endocrine Unit in Hungary. Slov Pediatr, 8: 58. Sallai Á, Halász Z, Hosszú É, Hajmássy Zs, Dobos M, Sólyom J, Fekete Gy. (2002) Gonad dysgenesis. Gyermekgyógyászat, 53(S1): 79. Constantin T, Ponyi A, Garami M, Sallai Á, Dankó K. (2002) Juvenilis dermatomyositis. Allergológia és Klinikai Immunológia (AKI), 2: 46.

110

Sallai Á, Mónus M, Urbán R, Sólyom J. (2003) Az agyi maszkulinizáció vizsgálata congenitalis adrenalis hyperplasiás lányoknál. Gyermekgyógyászat, 54(S1): 51. Constantin T, Karádi Z, Balázs Gy, Sallai Á, Ponyi A, Fekete Gy. (2003) Modern képalkotó vizsgálatok szerepe és helye a juvenilis idiopathias inflammatoricus myopathiák diagnosztikájában. Gyermekgyógyászat, 54(S1): 101. Luczay A, Sallai Á, Halász Z, Hajmássy Zs, Pápay J, Dobos M, Sólyom J, Fekete Gy. (2003) Elégtelen maszkulinizáció fiúmagzatban. Gyermekgyógyászat, 54(S1): 91. Sallai Á, Mónus M, Urbán R, Sólyom J. (2003) Female Patients with Congenital Adrenal Hyperplasia have Prenatal Masculinization of the Brain. Slov Pediatr, 10: 184. Constantin T, Ponyi A, Karádi Z, Balázs Gy, Sallai Á, Dankó K, Fekete Gy. (2003) Az MRI vizsgálat szerepe és helye a juvenilis dermatomyositis diagnosztikájában. Magyar Reumatológia, 44: 172. Luczay A, Török D, Ferenczi A, Majnik J, Sallai Á, Gács Zs, Sólyom J, Fekete Gy. (2004) A glukokortikoid-receptor érzékenységét növelő polimorfizmus, mint a CAH fenotípusát befolyásoló egyik lehetséges tényező (esetbemutatás). Gyermekgyógyászat, 55(S2): 61. Luczay A, Török D, Ferenczi A, Majnik J, Battelino T, Sallai Á, Gács Zs, Sólyom J, Fekete Gy. (2004) The N365S Polymorphism of the Glucocorticoid Receptor: Potential Contribution to Phenotype of CAH – Case Report. Slov Pediatr, 11: 92. Halász Z, Majnik J, Tőke J, Tömböl Zs, Hosszú É, Muzsnai Á, Sallai Á, Juhász É, Kozári A, Bertalan R, Tóth M, Sólyom J, Rácz K. (2005) Combined pituitary hormone deficiency. Mutation analysis of PROP1 gene and clinical characteristics. Horm Res, 64(S1): 224.

111

Luczay A, Török D, Ferenczi A, Battelino T, Majnik J, Sallai Á, Gács Zs, Sólyom J. (2005) The N363S polymorphism of the glucocorticoid receptor modifies the phenotype of congenital adrenal hyperplasia. A pilot study. Horm Res, 64(S1): 336. Goschler Á, Németh Á, Sallai Á, Kárpáti S, Dunai Á, Fekete Gy. (2005) Bőrtünetek nélkül

jelentkező

Stevens-Johnson-szindróma

10

éves

gyermekben.

Gyermekgyógyászat, 56(S1): 66. Sallai Á, Tőke J, Bertalan R, Tömböl Zs, Halász Z, Sólyom J. (2005) Clinical and Hormonal Phenotype and PROP1 Genotype in a Short Girl – Case Report. DMEV, (S2): 8-9. Luczay A, Török D, Ferenczi A, Halász Z, Hosszú É, Sallai Á, Sólyom J, Fekete Gy. (2005) The N363S Polymorphism of the Glucocorticoid Receptor in Obese Children. DMEV, (S2): 16. Constantin T, Ponyi A, Danko K, Muller J, Sallai A, Kalovics T, Karadi Z, Fekete G. (2005) Diagnostic value of MRI on the detection of myositis relapses in a patient with juvenile dermatomyositis - a case report with long-term follow-up. Ann Rheum Dis, 64(S3): 512. Mónus M, Sallai Á, Urbán R, Balassa T, Sólyom J. (2006) Lánynak születni, nővé válni. Magy Belorv Arch, 59(S1): 55. Halász Z, Tőke J, Patócs A, Bertalan R, Tömböl Zs, Sallai Á, Hosszú É, Muzsnai Á, Kovács L, Sólyom J, Fekete Gy, Rácz K. (2007) Genetic analysis of PROP1 gene in patients with childhood-onset combined pituitary hormone deficiency (CPHD). Endocrine Abstracts, 14: P585.

112

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Ezúton szeretném köszönetemet és hálámat kifejezni Schuler Dezső professzor úrnak, aki fiatal orvos koromban ismeretlenül a klinikájára vett és számomra bizalmat szavazott, gyermekorvossá válásomban irányt mutatott, igényességével, tudásával egy életen át példaképemmé lett. Nagyon köszönöm Fekete György professzor úrnak, hogy 1994 óta klinikaigazgatóként segítette a munkámat, lehetővé tette, hogy endokrinológiából is szakvizsgát szerezzek, támogatta, hogy nemzetközi kongresszusokon részt vehessek, valamint ösztönzött a Ph.D. tudományos fokozat megszerzésére. Köszönettel tartozom Sólyom János professzor úrnak, aki bevezetett a gyermekendokrinológia rejtelmeibe, logikus gondolkodásra nevelt, megszervezte, hogy két alkalommal néhány héten át tapasztalatot gyűjtsek az ulmi gyermekklinika szteroid laboratóriumában, illetve betekinthessek a német gyermekendokrin betegellátásba. Külön köszönet illeti témavezetőmet, Rácz Károly professzor urat, aki számtalan elfoglaltsága mellett 2007 óta bátorította, irányította és sok türelemmel segítette tudományos munkámat. Hálásan köszönöm a II. sz. Belgyógyászati Klinika Molekuláris Endokrinológiai Laboratóriumában dolgozó Kollégáknak, elsősorban Dr. Patócs Attilának az önzetlen szakmai segítséget. Dr. Bertalan Ritát a TSHR gén mutáció vizsgálatáért illeti köszönet. Köszönöm a hazai gyermekendokrin centrumokban dolgozó Kollégáimnak, hogy Turner-szindrómás betegeiket bevonták a vizsgálatomba. Ezen betegek molekuláris genetikai vizsgálatában nyújtott metodikai segítségért Dr. Ugocsai Pétert illeti köszönet. Köszönettel tartozom a II. sz. Gyermekgyógyászati Klinikán dolgozó Kollégáimnak és Barátaimnak, elsősorban az endokrin és a genetikai munkacsoport régi és jelenlegi tagjainak az együtt végzett munka öröméért és sikeréért, valamint Betegeimnek a segítőkészségükért. Külön is köszönöm Dr. Halász Zitának, Dr. Hosszú Évának, Dr. Luczay Andreának és Dr. Németh Krisztinának a szakmai támogatását.

113

Végül, de nem utolsó sorban, megköszönöm családomnak, édesanyámnak, férjemnek és gyermekeimnek, hogy szeretettel és megértéssel segítik munkámat, és biztos hátteret nyújtanak szakmai elképzeléseim megvalósításához.

114