De oorzaken: De ramp met de CH -06 is een zeldzaam voorbeeld van een opéénstapeling van fouten, misstanden en misverstanden, die ieder voor zich onbeduidend hadden kunnen zijn, maar tesamen een tragedie veroorzaakten waardoor een survivable crash uit kon groeien tot een grote ramp:
Als de Hercules conform de door Dutchmill aangegeven nadering op runway 04 was aangevlogen had het toestel recht voor de baan uitgekomen. Nu is het toestel, direct nadat het uit de sche rpe rechterbocht kwam, waarschijnlijk abusievelijk opgelijnd met de parallelbaan. Toen de crew de fout ontdekte, is het toestel met een S -bocht naar baan 04 gestuurd, waarmee zo kort voor de landing een onstabiele vliegsituatie is gecreërd. Direct na de S-bocht is een doorstart ingezet. Een doorstart of Go-Around wordt gedaan door vol motorvermogen te geven, de neus op te trekken, flaps te minderen en het landingsgestel in te trekken. Dat heet in vliegertermen de "5 Ups": Power Up, Nose Up, Gear Up, Flaps Up, Speak Up (dat l aatste omdat de toren geïnformeerd moet worden over de doorstart). Daarna wordt al klimmend recht over de runwaycenterlinegevlogen om aan het eind in een linker - of rechter-cicuit weer opnieuw op te lijnen voor de baan. Die ochtend, bi j de eerste landing op Eindhoven, had de CH -06 ook al een soortgelijke manoeuvre uitgevoerd. In beide gevallen werd de toren niet geïnformeerd. Het is niet bekend waarom de Hercules een doorstart inzette. Waarschijnlijk vond de co-piloot het toch beter om een circuit te vliegen dat hem opnieuw, maar nu wel goed recht, voor baan 04 zou brengen. De Hercules was uit zui nigheids-overwegi ngen niet met flight- en voice-recorders uitgerust, dus het is onbekend wat er in de cockpit over de doorstart gezegd is. Op het moment van de Go Around zat het toestel boven de baandrempel, en zou een landingssnelheid van 108 knopen moeten hebben. De Go Around speed van een Hercules is echter 134 knopen. Die snelheden zijn vermeld op de Take-off and Landing Data Card die de piloten voor zich moeten hebben tijdens de naderi ng. De vlieger zou dus moeten weten dat hij op dat moment geen doorstart meer kon maken, tenzij hij dacht dat de logge Hercules net zo zou reageren als een soepele F16. De vogels, een zwerm spreeuwen en kieviete n, hadden daar niet mogen zijn. Er was al eerder meldi ng gemaakt van vogels in het net gemaaide gras rond de baan, en met de komst van de Hercules had de vogelman van het vliegveld aan de kop van de baan moeten zijn om ze kort voor de landing nog te kunnen verjagen. De opvliegende vogel zwerm is de directe aanleiding tot de crash. Ze treffen het toestel aan de rechterkant, en werden in de motoren 1 en 2 gezogen, die daardoor uit gaan. De crew zette ook motor 3 uit. Wanneer dat precies gedaan is en waarom, is onbekend. De landi ngssnel heid zakt naar 103 knopen per uur, ver onder de voorgeschreven Vmca2 (Velocity Minimum Control in Air , de minimum snelheid waarop het vliegtuig nog bestuurbaar is met 2 motoren uit ) van 134 knopen. En de CH-06 heeft niet 2, maar 3 motoren uit. Alleen de rechter buitenmotor 4 draait nog op vol vermogen. Tussen het moment van de vogel -botsing en de crash zitten 12 seconden. Dat lijkt kort, maar is voor een ervaren bemanning voldoende om de juiste tegenmaatregelen te nemen: Als het vermogen op motor 4 direct zou zijn teruggenomen, het toestel horizontaal gelegd was - de vleugels hadden daarvoor in een "rolhoek" van 5°
moeten liggen, om het verlies van de buitenste linkermotor te compense ren en de neus was opgetrokken, had het toestel een glijlanding op de baan kunnen maken, of - in het ergste geval - in het gras naast de baan. Maar de buitenste rechtermotor 4 levert vol vermogen en de vleugels liggen recht. Hierdoor wordt het toestel st erk scheef naar links geduwd, tot de linkervleugel 190 meter naast de baan het gras raakt. De bemanni ng van vlucht BAF610 miste de ervaring, de kennis en de vaardigheid om de CH-06 uit de problemen te halen. De vl uchtplanni ng op Melsbroek had de vlucht in gepland met 2 onervaren piloten, waarvan co -pil oot Vandereyken met een negatieve beoordeling van zijn instructeurs uit de "conversie" van de F16 was gekomen. Hij zou niet erg gemotiveerd zijn geweest om op de langzame, logge Herculessen te gaan vliegen i n plaats van op de snelle wendbare F16`s. Hij mocht wel op de Hercules vliegen onder close monitoring van een ervaren boordcommandant, maar die ervari ng miste Gielen. Van dit alles wist de vluchtplanning niets toen ze de crew voor vl ucht BAF610 samenstelde. Ze wisten wel de Vandereycken minder dan de voorgeschreven 48 uur rust tussen 2 missies zou hebben als hij, nadat hij zaterdag 13 juli terug was gekomen uit Portugal, op maandag 15 juli weer op een lange vlucht werd ingepland. Maar Vandereycken ging akkoo rd met hun vlucht -voorstel. Het is niet bekend waarom de CH -06 een tactische nadering maakte op Eindhoven. Dat is een beweging die in oorlogs -omstandigheden wordt toegepast om vijandelijke aanvallen te omzeilen. Had het te maken met bravoure -achtige F16-vliegstijl van de co -piloot ? Of was de afwijkende nadering met de scherpe bochten nodig omdat de bemanning de weg kwi jtgeraakt was ? Boord-commandant Gielen gaf in het radioverkeer een andere positie op dan waar hij i n werkelijkheid was. Ook dat kan onde rdeel uitmaken van een oefeni ng i n tactische nadering. Maar met een volle bak aan passagiers aan boord op een mooie zomerdag worden er dan meer risico's genomen dan nodig is. Het aantal inzittenden was niet in het vluchtplan opgenomen. Dat vond de Luchtmacht maar allemaal bangige burgerluchtvaart -flauwekul. De passagierslijsten lagen in Ei ndhoven wel bij de passagiersafhandeling, maar niet op de toren. Dus weet de verkeersl eider op de toren in Eindhoven officiëel niet dat er een compleet fanfare orkest in de Hercules zat. Maar hij weet het wel degelijk: Een kennis van zijn zoon had hem dat verteld. Het is onduidelijk gebleven of hij nu wel of niet aan de centralist van de vliegveld-brandweer heeft doorgegeven dat er minimaal 25 inzittenden waren. De centralist weet zeker van niet, maar vroeg aan de CPA wel om "zoveel mogelijk ambulances". Dat is een vreemd verzoek als je denkt dat er alleen een crew van 4 mensen i n zit. Op dit kritieke tijdstip, vrijwel meteen na de crash, had de verkeersleider het juiste calamiteiten-scenario 3 af kunnen roepen. Maar de verkeersleider dacht dat de brandweer het scenario moest vaststellen. Er was dan ook nooit geoefend met het calamiteiten -scenario. Terwijl de On Scene Commander in de IJsberg4 onderweg is naar de brandende Hercules, vraagt hij aan de toren hoeveel inzittenden er zijn. De assistent-verkeersleider in de toren antwoordt: " Niet precies bekend ". De assistent-verkeersl eider meende dat de On Scene Commander via zijn centralist wel wi st dat er veel mensen in het toe stel zaten, maar dat de OSC nu wilde weten hoeveel precies. Hij wilde daar liever geen gokje aan wagen, bang dat de brandweer na het redden van precies dat aantal zou stoppen met
zoeken. Daarom wilde hij wachten tot de officieële passagierslijst uit Melsbroek is gefaxed. Die fax komt om 18.40 uur binnen. De On Scene Commander gaat er van uit dat het wel eens om een dubbele bemanning kon gaan: 8 inzittenden. Maar hij vraagt niet verder door aan de toren of het nu gaat om 4, 8 of veel meer inzittenden. Als hij om 18.10 uur een eerste verkenning om het toestel uitvoert, kijkt hij of er deuren kunnen worden geopend. Maar alle deuren zitten muurvast. In de cockpit kan hij niemand zien. Op dat moment is de MAC2 leeg en laaien de vuurhaarden weer op. Hij concentre ert zich op de brandbestrijding. Het is nooit duidelijk geworden of er inderdaad niet met de redding begonnen had kunnen worden omdat het nog te gevaarlijk was rond het vliegtuig, of dat de OSC door de stress een tunnelvisie op de brandbestrijding heeft o ntwikkeld en de reddi ng heeft "vergeten". De On Scene Commander mocht wel verwachten dat hij snel hulp van de gemeentebrandweer zou krijgen. Hij kondigde al tijdens het uitrukken "fase 2" van het calamiteiten-pl an af. "Fase 2" bestaat niet, maar "Scenario 2" wel: Een vliegtuigongeval met (vermoedelijk) tussen de drie en tien slachtoffers. De gemeente -brandweer zou met groot materieel moeten uitrukken. Maar de vliegveld -centralist heeft geen idee wat met "fase -2" te doen. Hij pakt samen met zijn collega he t calamiteiten-boek, dat ze nooit eerder gebruikt hadden, en gaat op goed geluk met dat boek aan de slag. Ze hebben wel al direct na het telefoontje van de verkeersleider, om 18.05 uur via 06-11 bij de CentraalPost Ambulancevervoer om veel ambulances gevraagd. Ze gaan er eerst vanuit dat 06 -11 ook wel de gemeentebrandweer zou meesturen, maar om 18.15 uur bellen ze dan toch maar rechtstreeks met de AlarmCentrale van de gemeentebrandweer. In de gesprekken met de meldkamers werd nergens over calamiteiten scenario's gesproken, noch wordt er door iemand expliciet naar gevraagd: Men is van het bestaan niet of nauwelijks op de hoogte. Op de AlarmCentrale van de gemeentebrandweer weten ze sinds 18.10 uur van de Politie meldkamer dat er een vliegtuig is verongelukt op de vliegbasis. Maar de regeling met de vliegveldbrandweer is zo ingericht dat ze zouden afwachten tot ze om hulp gevraagd werden. Toch bellen ze voor all e zekerheid nog maar even rond. Eerst met de Philips brandweer, i n de fouti eve gedachte dat die oo k een wacht op het vliegveld heeft, en om 18.13 uur wordt via de directe telefoon de verkeerstoren gebeld. In feite was er sprake van een soort "15 -minuten regeling" die nog lang na de Hercules ramp gebruikelijk was tussen gemeentebrandweren en -grote bedrijfsbrandweren. Ook de luchtmachtbrand was in wezen een bedrijfsbrandweer, waarvan aangenomen werd dat zo'n korps best in staat was op eigen kracht de eerste inzet te doen. Ook bij de brand in het cellencomplex op Schiphol in 2006 was de gemeentebrandwe er op grond een zo'n "vertraagde" alarmeri ngsregeling pas na 15 minuten in actie gekomen. De verkeerstoren ziet op dat moment dat de brand aan het afnemen is. Ze roepen de IJsberg1 op om te vragen of er nog hulp uit Eindhoven nodig was. Waarschijnlijk meende de toren dat IJsberg1 de On Scene Commander was, maar het is de MAC1, die op weg is naar de Hercules. Ze kregen na wat storing en herhaling van de vraag wel antwoord van de IJsberg1: Negatief. De gemeentebrandweer werd dus beleefd bedankt voor het aanbo d. De vliegveld brandweer zou er nog enige tijd alleen voor blijven staan. In datzelfde tijdbestek zijn de 2 vliegveld -centralisten bij het doorlopen van het calamiteiten-draaiboek aangekomen bij het informeren van de gemeente brandweer. Nauwelijks is de gemeentebrandweer afbesteld door de verkeerstoren, of ze worden door de centralisten gevraagd uit te rukken. Maar
de de Eindhovense Al armCentrale reageert snel en stuurt vanuit 2 brandweerposten materieel op weg. Toch werd ook hier het calamiteiten -scenario niet gevolgd: De eerste uitruk was met veel minder mensen en materieel dan bij Scenario 2 het geval had moeten zijn. En dat terwijl er in werkelijkheid sprake was van Scenario 3. Pas 50 minuten na het ongeval wordt een volledige rampen procedure volgens Scenario 3 gestart. Er zijn vanaf 18.05 uur 7 brandweerlieden met 2 crashtenders en een landrover met redgereedschap ter plaatse. De On Scene Commander , die het overzicht zou moeten houden, moest wel meehelpen om de vuurzee te bedwingen: Zijn 3 extra brandweerlieden die voor een Bravo -norm en voor een vliegtuig van de Hercules-categorie nodig zouden zijn, zijn wegbezuinigd. Hij heeft niemand om een reddi ngspoging te ondernemen. Het enige wat hij kan doen was blussen, en daarin geeft de Raad van de Transport Veiligheid hem later gelijk. Het redden van inzittenden van een vliegtuig is geen primaire taak van een vliegveldbrandweer; de inzittenden moeten zichzel f redden, dat was ook de richtlijn die op Luchthaven Schiphol werd aangehouden. Dat had de Eindhovense vliegveldbrandweer, toen die eens op werkbezoek bij de Schiphol collega´s waren, goed onthouden. Maar een Hercules-vrachtransporter is geen luxe Boeing met een veelvoud aan stewardessen en deuren met glijbanen, en de Luchthaven Schiphol is geen vliegveld Eindhoven. De eerste i nzet van de crashtenders is, ondanks het omrijden door het onvoorziene greppeltje en de kapotte dakmonitor van de MAC3, toch erg effectief: Al om 18.09 uur is 90% knockdown bereikt. De hevigste branden zijn onder controle. Maar ze waren uitgerukt met een halflege MAC2, terwijl de MAC1 als eerste uitruk volgetankt klaarstond. Waarom de MAC1 niet werd gebruikt is onbekend, maar nu moet om 18.10 uur de MAC2 omverwisseld worden met de MAC1. In die tijd kan het vuur weer oplaaien; er is onvoldoende bluskracht van de overgebleven MAC3 voorhanden, en er blijven maar 6 brandweerlieden achter. Als de MAC1 om 18.17 met een volle tank bij de Hercules arriveert, duu rt het tot 18.23 uur voordat voor de 2e maal een 90% knockdown bereikt wordt. Gelukkig komen om 18.28 uur de eerste voertuigen van de gemeente brandweer bij het wrak aan. Ze worden door de On Scene Commander meteen ingezet om de vuurhaarden definitief te d oven. De crashtender wordt van water voorzien en met poeder uit de schuim/poeder -bluswagen worden de motor- en metaalbranden gedooft. In het Nader Bericht dat de bevelvoerder van de Ei ndhovense brandweer aan zijn AlarmCentrale geeft, laat hij weten dat alles onder controle is. Maar over de aantallen inzittenden wordt in dat eerste contact tussen de bevelvoeders niet gesproken. De Eindhovense bevelvoerder vraagt er ook niet naar. De hulpdiensten zijn rond 18.30 uur in ruime mate aanwezig rond de CH -06, maar wachten rustig af tot ze de branden uit hebben en de slachtoffers kunnen bergen. Kennelijk is het voor iederéén rond het wrak een vaststaand feit dat de cockpitbemanning niet meer te redden is na de felle branden rondom hen. Ze zitten niet meer op hun pl aats in de cockpit. Enkele brandweerlieden zeggen al eerder, rond 18.25 uur, achterin in het wrak mensen te hebben gezien. Maar ze moesten toen van de OSC hun prioriteit leggen bij het blussen van de motorbrand. Het binnentreden van de cabine zou nog te ge vaarlijk
zijn. De hydraulische redgereedschappen in de IJsberg 4 blijven ongebruikt. Er zou onvoldoende personeel zijn om het zware gereedschap te bedienen. Toch slaagt één brandweerman van de gemeentebrandweer er rond 18.51 in met een hydraulische sprei d er de linker Paratroop Door 60 centimeter open te wrikken en zo een tweede evacuatie -stroom mogelijk te maken.
Pas na 18.34 uur verandert de situatie drastisch. Dan is er opeens een grote hoeveelheid slachtoffers in het wrak aangetroffen en moet er vanuit stilstand naar hardhollen worden opgeschaald om nog enkele levens te kunnen redden. Ook in deze fase wreekt zic h een wrakkige hulpverlenings -organisatie:
De directeur van Ei ndhovense GGD en zijn assistent zijn met de Verbindings Commandowagen uitgerukt om als Medisch Leider RampTerrein te gaan fungeren. De VC-wagen is de enige wagen met een trekhaak, en de inzet va n de rampenaanhanger met extra brandcards en grote zuurstofflessen was nu zeer welkom geweest, maar helaas heeft de - niet in rampsituaties geoefende - medisch leider vergeten deze aanhanger mee te nemen. De GGD directeur besl uit, nu zijn gewondennest drei gt te overspoelen met gewonden en een gebrek aan van alles heeft, om dan maar 2 gewonden per ambulance tegelijk af te gaan voeren. Maar dat betekent dat het ambulance personeel tijdens de spoedrit naar het ziekenhuis, onvoldoende medisch kan ingrijpen om levensreddend bezig te zijn. Bij zo'n dubbel -vervoer overlijdt een gewonde onderweg naar het ziekenhuis. Of zijn leven gered had kunnen worden als hij alleen vervoerd zou zijn, kan niet worden vastgesteld. De bevel voerder van de eerst -aanwezige gemeentelijke autospuit zou volgen de calamiteiten regeling direct het bevel van de OSC hebben moeten overnemen, maar dat doet hij niet. Ook de Offcier van Dienst laat de bevelvoering over aan de On Scene Commander, totdat de grote hoeveelheid slachtoffers zijn aanget roffen. Pas om 18.55 uur wordt het commando overgenomen door de commandant van de gemeente -brandweer.
Later die avond en later die week loopt de ook nazorg aan alle kanten verkeerd:
In een chaotische bijéénkomst op het vliegveld worden de naasten van d e overleden inzittenden gescheiden van degene die een gewond familielid hebben. Er wordt hen rucksichtloss verteld dat er geen hoop meer is. Iedereen in het vliegtuig is op slag gedood door de crash en de brand. Dat er nog velen levend uit het wrak zijn g ehaald, wordt lange tijd verzwegen. 2 meisjes zijn ongeïdentificeerd en zwaar gewond in een ziekenhuis opgenomen. Omdat ze nog niet geïdentificeerd zijn, wordt hun families die avond gemakshal ve bij de groep nabestaanden gezet en krijgen dus te horen dat hun ki nd dood i s. Pas uren later horen ze dat hun geliefde toch niet is overleden maar ergens in een ver-weg ziekenhuis ligt. Nabestaanden krijgen van Defensie te horen dat ze de overledene niet meer kunnen zien, terwijl de begrafenisondernemer dat wel mog elijk had gemaakt. De lichamen waren nog prima toonbaar te maken. Bij de eredienst wordt niet verteld waar in de rij welk lichaam ligt. Dat is zeer onfatsoenlijk tegenover de nabestaanden, maar het lijkt erop dat de, op TV uitgezonden, eredienst vooral een theaterstuk voor de hoge heren is.
De eredienst is niet toegankelijk voor de hulpverleners, die na afloop van de zo dramatrisch verlopen i nzet met grote psychische trauma's achterblijven. Uiteraard zitten de verantwoordelijke Haagse en Brusselse besluitvo rmers wel fier vooraan. Defensie stelt voor iedere nabestaanden een maatschappelijk werker aan, wiens voornaamste taak het lijkt te zijn om ervoor te zorgen dat de families niet verder gaan graven naar de achtergronden van de crash.
De lessen: Ook het onderzoek naar de ramp verloopt volgens het chaos -model. Er zijn tientallen commissies en rapporten die "iets" constateren, maar op vrijwel elke constatering steekt een storm van commentaar op bij de diverse overheids -instanties. Hele stukken worde n uit rapporten geschrapt. Defensie wijst 3 schuldigen aan op het laagst mogelijke niveau: De verkeersleider, de On Scene Commander en hun eerstverantwoordelijke, de basis -commandant. Ze zouden onvoldoende hebben geanticipeerd op de grote hoeveelheid passa giers in de Hercules en reddi ng en rampenplan te laat hebben opgestart. Ze worden op non-actief gesteld. De verkeersleider en de On Scene Commander worden ook strafrechtelijk in staat van beschuldiging gesteld, maar uiteindelijk vrijgesproken. Ook Defensi e stelt zich later terughoudender op terzake de schuldvraag. Bij de hulpdiensten en Defensie worden allerlei procedures aangescherpt. Een belangrijke verbetering is dat militair personeelstransport niet meer mag plaatsvi nden met vracht -transporttoestellen.
Maar op die mooie zomeravond i n 1996 blijken opeens de belangen van de gemeente Eindhoven, de Mi nisteries van Binnenlandse Zaken en Defensie, en de Luchtmachtstaven i n Den Haag en Brussel, bij elkaar te komen: Als iedereen foutjes heeft gemaakt, heeft ni emand fouten gemaakt. Uit de eindeloze en moedeloze lijst van fouten doemt een onthutsend beeld op van de rampenbestrijding anno 1996 in Nederland. Nadien is er veel veranderd, maar of de Hercules -ramp daar veel aan bijgedragen heeft valt te betwijfelen.
