Bedah Saraf : Karotis-Kavernosus Fistul
MODUL
KAROTIS-KAVERNOSUS FISTULA 1. Definisi
Karotis-kavernosus fistul adalah hubungan abnormal antara arteri karotis (atau cabang-cabangnya) dan sinus kavernosus di belakang mata.
2. Waktu Pendidikan
TAHAP I TAHAP II S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 PROGRAM KEPROFESIAN ( Beban dihitung berdasarkan Kompetensi ) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI TRAUMA ICD 10 - Bab XIX
S8
TAHAP III S9 S10 S11
Kranial Spinal Saraf Tepi
Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 3 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I): a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu semester 8 s/d 9. Peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di ahir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis trauma dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak. 2. Tahap Magang (tahap II) : a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu semester 10 s/d 11. Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus gawat darurat bedah saraf, serta mampu mengenal dan merujuk dengan benar kasus-kasus bedah saraf non-emergensi. Minimal 1 operasi. JENIS PENYAKIT
IC IK IK IK IK TAHA TAHAP II TAHAP III D 1 2 3 4 PI 10 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P
Trauma
Trauma Kranial
.
.
.
.
.
.
Depressed Fracture
S 02
4
8
Epidural hematoma
S 06.4
5
5
Subdural Hematoma Akut
S 06.5
Subdural Hematoma Kronik
S 06.5
Intracerebral Hematoma Intraventricular Hematoma
5
3
S 06.8
3
5
S 06.9
2
1
3
3
1
Bedah Saraf : Depressed fracture
Tr. tembus (peluru, benda asing)
T 14.1
Bocoran likuor Karotis-Kavernosus Fistul
Trauma Spinal dg kelainan saraf
Kompresi Medula
T 08
Kompresi Radiks
T 08
Trauma Saraf Perifer
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Lesi Saraf Tepi Lesi Pleksus
1
1
1
2 1
2
2
2
2
2
1 1
KETERANGAN Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6)
Tingkap Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikhomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3) Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5
S : Semester
G : Magang
M : Mandiri
K : Kognitif
: A : Afektif
P : Psikhomotor
Kompetensi bedah saraf dasar : 1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen) 2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD.
3. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan modul karotis-kavernosus fistul peserta didik diharapkan mampu mengenali penyakit karotis-kavernosus fistul, mampu mengobati penyakit karotis-kavernosus fistul saraf serta mampu kegawatdaruratan karotis-kavernosus fistul.
4. Tujuan Khusus 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Mampu menerangkan insidensi, dan patogenesis penyakit karotiskavernosus fistul Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus fistul). Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena karotis-kavernosus fistul Mampu menentukan lokasi patologi akibat karotis-kavernosus fistul Mengetahui pengobatan berbagai jenis penyakit karotis-kavernosus fistul Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosa penyakit karotis-kavernosus fistul Mampu mengetahui diagnosa banding kelainan kongenital susunan saraf Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus fistul
2
Bedah Saraf : Karotis-Kavernosus Fistul
10. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa penyakit karotiskavernosus fistul 11. Mampu melakukan tindakan operasi pada penyakit karotis-kavernosus fistul 12. Mampu melakukan tindakan pertolongan pertama pada karotiskavernosus fistul. 13. Mengenali penyulit tindakan bedah pada penyakit karotis-kavernosus fistul 14. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 15. Mampu memberi informed consent
5. Strategi Pembelajaran a Pengajaran dan kuliah pengantar
Kuliah tatap muka 50 menit
b Tinjauan Pustaka Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap 1 kali, telaah kepustakaan submodul penyakit Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis presentasi kasus : 1 kali submodul penyakit b Diskusi Kelompok 2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul penyakit menyangkut 2 x 50 menit diskusi kasus diagnosa, operasi dan penyulit d Bed side teaching bedsite teaching minimum 3 kali ronde diikuti bedsite teaching setiap submodul penyakit e Bimbingan Operasi operasi magang
memenuhi 1 kasus sebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasi sampai dinyatakan lulus
6. Persiapan Sesi
1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Insidensi, dan patogenesis penyakit karotis-kavernosus fistul b. Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus fistul). d. Perubahan neurofisiologi karena karotis-kavernosus fistul e. Lokasi patologi akibat karotis-kavernosus fistul f. Pengobatan berbagai jenis penyakit karotis-kavernosus fistul
3
Bedah Saraf : Depressed fracture
g. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosa penyakit karotis-kavernosus fistul h. Mampu mengetahui diagnosa banding penyakit karotis-kavernosus fistul i. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakt karotis-kavernosus fistul j. Pengobatan medikamentosa penyakkt karotis-kavernosus fistul k. Tindakan operasi pada penyakit karotis-kavernosus fistul l. Tindakan pertolongan pertama pada karotis-kavernosus fistul. m. Penyulit tindakan bedah pada penyakit karotis-kavernosus fistul n. Tindak lanjut yang diperlukan o. Informed consent 2. Audio visual 3. Lampu baca x Ray
7. Referensi
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
8.
Kompetensi Jenis Kompetensi
Tingkat Kompeten TAHAP si K P A
a.
Mampu menerangkan insidensi, dan patogenesis penyakit 6 karotis-kavernosus fistul
b
Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf 6 dan pembungkusnya
P E N G A Y A A N
Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan c 6 patofisiologi dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus fistul). d
Mengetahui pengobatan berbagai jenis penyakit karotis6 kavernosus fistul
e
Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena trauma 6 susunan saraf
2
3
f
Mampu menentukan lokasi patologi akibat karotis-kavernosus 6 fistul
2
3
g
Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk 6 menegakkan diagnosa penyakit karotis-kavernosus fistul
2
3
M A G A N G
4
Bedah Saraf : Karotis-Kavernosus Fistul
h
Mampu mengetahui diagnosa banding kelainan kongenital 6 susunan saraf
2
3
i
Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) 6 dalam menegakkan penyakt karotis-kavernosus fistul
2
3
j
Mampu melakukan pengobatan medikamentosa penyakkt 6 karotis-kavernosus fistul
2
3
k
Mampu melakukan tindakan operasi pada penyakit karotis6 kavernosus fistul
2
3
l
Mampu melakukan tindakan pertolongan pertama pada 6 karotis-kavernosus fistul.
2
3
m
Mengenali penyulit tindakan bedah pada penyakit karotis6 kavernosus fistul
2
3
n Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan
6
2
3
o. Mampu memberi informed consent
6
2
3
9. Gambaran Umum
Karotis-kavernosus fistul adalah hubungan abnormal antara arteri karotis (atau cabang-cabangnya) dan sinus kavernosus di belakang mata yang menerima darah dari orbita, kelenjar hipofisis, dan otak. Penyebab utamanya adalah penyakit kolagen, kelainan jaringan ikat (misalnya Ehlers-Danlos sindrom) dan trauma minor. Tanda dan gejala berupa mata merah, bruit, penurunan penglihatan dan nyeri fasial pada cabang pertama (dan kedua, jarang) saraf trigeminal. Tatalaksana dapat denganocular lubricant, dan, pada kasus yang berat, tarsorrhaphy mungkin diperlukan. Laser iridoplasty atau goniosynechialysis dapat membantu dalam membuka sudut. Jika teknik ini tidak berhasil, operasi langsung pada sinus kavernosus dapat dipertimbangkan.
10. Contoh Kasus 11. Tujuan Pembelajaran
Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana karotis-kavernosus fistul, khususnya pada tahap mandiri.
12. Metoda
Metoda Pembelajaran 1. 2. 3. 4.
Tinjauan Pustaka Diskusi Kelompok Bed side teaching Tindakan Operasi Mandiri a. Peserta didik harus terlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian
5
Bedah Saraf : Depressed fracture
melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri. b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri. c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik.
Metoda Diagnostik
1. Pemeriksaan klinis neurologik 2. Alat bantu diagnostik a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG c. Alat neuroradiologi : CT Scan 3. Metoda diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak sematamata berorientasi pada alat-alat dianostik canggih.
13. Rangkuman
Karotis-kavernosus fistul adalah hubungan abnormal antara arteri karotis (atau cabang-cabangnya) dan sinus kavernosus di belakang mata yang menerima darah dari orbita, kelenjar hipofisis, dan otak. Penyebab utamanya adalah penyakit kolagen, kelainan jaringan ikat (misalnya Ehlers-Danlos sindrom) dan trauma minor. Tanda dan gejala berupa mata merah, bruit, penurunan penglihatan dan nyeri fasial pada cabang pertama (dan kedua, jarang) saraf trigeminal. Tatalaksana dapat denganocular lubricant, dan, pada kasus yang berat, tarsorrhaphy mungkin diperlukan. Laser iridoplasty atau goniosynechialysis dapat membantu dalam membuka sudut. Jika teknik ini tidak berhasil, operasi langsung pada sinus kavernosus dapat dipertimbangkan.
14. Evaluasi
Organisasi Evaluasi
1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf 2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada ahir setiap semester b. Kemampuan menegakkan diagnosa c. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi. 4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini, dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku.
6
Bedah Saraf : Karotis-Kavernosus Fistul
Tahap Evaluasi
1. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan. 2. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 3. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul
Metode dan Materi Evaluasi
1. Ujian Tulis dan Lisan 2. Kemampuan menegakkan diagnosa di poliklinik, IGD maupun ruang rawat 3. Penilaian kemampuan melakukan tindakan 4. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh
Hasil Penilaian IPDS
1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan 2. Penilaian disesuaikan dengan kompetensi akhir yang harus dicapai pada setiap sub modul ( pengayaan, magang, mandiri ) 3. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Badah Saraf.
15. Instrumen Penilaian
Instrumen penilaian dari setiap kegiatan berupa evaluasi yang dilakukan pada setiap tahap pendidikan, intrumen yang dipakai adalah :
1 Kemampuan Inform Concent
Instruksi & Bimbingan
2 Penilaian Ilmiah a. Teori & Penyakit
Diskusi dan Ujian
b. Instrument & Penyakit
Diskusi dan Ujian Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi Instruksi & Bimbingan
3 Penilaian Kecakapan 4 Penilaian Rehabilitasi
16. Penuntun Belajar
1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi Karotis-kavernosus fistul : a. Insidensi, dan patogenesis penyakit karotis-kavernosus fistul b. Neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus fistul). d. Perubahan neurofisiologi karena trauma susunan saraf e. Lokasi patologi akibat karotis-kavernosus fistul f. Pengobatan berbagai jenis penyakit karotis-kavernosus fistul
7
Bedah Saraf : Depressed fracture
g. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosa penyakit karotis-kavernosus fistul h. Mampu mengetahui diagnosa banding penyakit karotis-kavernosus fistul i. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakt karotis-kavernosus fistul j. Pengobatan medikamentosa penyakkt karotis-kavernosus fistul k. Tindakan operasi pada penyakit karotis-kavernosus fistul l. Tindakan pertolongan pertama pada karotis-kavernosus fistul. m. Penyulit tindakan bedah pada penyakit karotis-kavernosus fistul n. Tindak lanjut yang diperlukan
17. Daftar Tilik RINCIAN DAFTAR TILIK
ADA TA TL L
Menentukan indikasi bedah saraf 1
Uraian atau keluhan tentang gejala utama
2
Cara datang (sendiri/rujukan)
Kelengkapan riwayat penyakit 1
Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang membawa ke dokter Edit
2
Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, waktu, oleh, siapa), serta hasilnya
Deskripsi keadaan kulit 1
Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi
2
Daerah yang akan dioperasi
Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang 1
X-Ray, CT scan, MRI
2
Laboratorium darah
Hasil konsultasi persiapan operasi Catatan status gizi Obat-obatan yang masih diberikan Inform consent 1
Kelainan yang dijumpai
2
Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan
3
Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluar-
8
Bedah Saraf : Karotis-Kavernosus Fistul
ga / penunggu 4
Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang
Surat pengantar rawat inap 1
Lampiran daftar tilik
2
Instruksi untuk perawat
3
Nama konsulen dan asisten
Admission 1
Kelengkapan administrasi
2
Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Status poliklinik * Hasil pemeriksaan neuroradiologi * Hasil pemeriksaan laboratorium * Hasil konsultasi persiapan operasi
Buat status Medical Record Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik 1
Riwayat penyakit
2
Deskripsi keadaan kulit
3
Hasil pemeriksaan klinis neurologis
4
Status gizi
Buat rencana perawatan 1
Instruksi perawatan dan pengobatan
Persiapan Operasi 1
Assesment rencana tindakan, operator dan asisten
2
Persiapan alat
3
Konsul toleransi operasi
4
Buat daftar operasi
Pra bedah 1
Konsul anestesi
2
Asisten lapor pada operator
3
Persiapan menjelang operasi * Pasang infuse * Cukur gundul * Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun
9
Bedah Saraf : Depressed fracture
* Puasa * Klisma menjelang ke kamar operasi * Cek kelengkapan status * Cek dokumen pendukung * Sediakan alat Kamar operasi 1
Dokumen yang disertakan bersama pasien
2
Keadaan pasien * Terpasang infuse * Cukur gundul
3
Persiapan pasien
4
Dilakukan neuroleptik anesthesia
5
Dipasang kateter
6
Posisi pasien diatur sesuai standard
7
Persiapan daerah operasi * Cuci ulang dengan sabun * Dibuat marking * Dilakukan tindakan a dan antiseptic * Dilakukan penyuntikan anestesi local
8
Dipasang plat diatermi
9
Persiapan alat
Tindakan operasi 1
Lokal anestesi daerah puncture
2
Tindakan puncture
3
Dilanjutkan pemasangan sheath
4
Introduksi diagnostik kateter dengan bantuan guidewire ke akses arteri
5
Pengukuran presure pada arkus aorta
6
Melakukan prosedur selektif angiografi sistem karotis dan vertebrobasiler
7
Identifikasi aferen dan eferen terhadap nidus dari berbagai posisi
8
Dengan menggunakan mikrokateter dicapai daerah aferen yang akan disumbat
10
Bedah Saraf : Karotis-Kavernosus Fistul
9
Melakukan tes provokasi dengan penyuntikan agent lokal anestesi, Memastikan aferen yang akan disumbat tidak memperdarahi daerah elequen
10
Memasang mikrokateter superselektif ke feeding arteri tumor
11
Mempersiapkan embolan, Mengintroduksi embolan ke aferen yang dituju,
12
Setelah prosedur selesai, melakukan pengukuran presure ulang pada arkus aorta, Kateter dan guidewire dikeluarkan dari sheath, Sheath diangkat dari akses arteri.
13
Dressing luka/ pemasangan angioseal
14
Melakukan balut tekan pada akses arteri
Pasca Bedah 1
Dokumentasi * Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap * Laporan operasi * Laporan Anestesi
2
Catatan perawatan * Pemantauan luka operasi * Pemantauan efek samping * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan
Pemulangan 1
Catatan keadaan pasien
2
Inform concernt pada yang merawat
3
Jadwal kontrol dan konsultasi
4
Kelengkapan status dan diagnose
5
Catatan administrasi & keuangan
11
Bedah Saraf : Depressed fracture
18. Materi Baku Definisi
Karotis-kavernosus fistul adalah hubungan abnormal antara arteri karotis (atau cabang-cabangnya) dan sinus kavernosus di belakang mata
Etiologi
Karotis-kavernosa fistula banyak ditemukan pasca trauma. Fistula tersebut dapat diklasifikasi menjadi fistula langsung dan tidak langsung. Fistula langsung disebabkan oleh cedera yang mengenai tulang sfenoid. Fistula traumatik melibatkan pembuluh darah vena dan ditemukan pada saat angiografi.
Diagnosis
Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Dari pemeriksaan klinis dapat ditemukan sakit kepala, proptosis yang progresif, kemosis, bruit orbital, oftalmoplegia dan gangguan penglihatan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan angiografi.
Tatalaksana
Tatalaksana karotis-kavernosa fistula adalah dengan embolisasi.
19. Algoritme
12
Bedah Saraf : Karotis-Kavernosus Fistul
20. Kepustakan
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
21. Presentasi
Materi presentasi disesuaikan dengan penyakit karotis-kavernosus fistul.
22. Model
Model pembelajaran bisa menggunakan diseksi kadaver.
13
