Miestna a celková anestézia Celkovou úlohou anestézie v chirurgii je zabezpečiť bezbolestivosť akéhokoľvek chirurgického výkonu a zbaviť pacienta bolesti v chorobe. Anestézia je prechodné vyradenie vnímania všetkých podnetov, analgézia je prerušenie vnímania bolestivých podnetov. Miestna anestézia Používa sa predovšetkým pri operáciách na povrchu tela, na končatinách, v urologickej, traumatologickej, ortopedickej operatíve, ale aj v brušnej chirurgii. Je to anestézia, ktorá pretrváva aj v pooperačnom období, zlepšuje perfúziu v ovplyvnenej oblasti a znižuje riziko vzniku lokálnych toxínov, Nenarušuje celkovú imunitu organizmu, neobmedzuje dýchanie a umožňuje kontakt s chorým a jeho aktívnu spoluprácu počas chirurgickej intervencie. Podmienkou použitia lokálnej anestézie je predovšetkým súhlas chorého, vhodné anatomické podmienky v mieste vpichu a optimálna operačná poloha.
Lokálna infiltračná anestézia
Rozdelenie Miestnu anestéziu možno rozdeliť podľa 4 základných hľadísk: I. podľa miesta aplikácie látok do organizmu a ovplyvnenej oblasti
a) topická slizničná anestézia, ktorá sa aplikuje sprayom na sliznice (hlasivky, trachea Lidocain, Mesocain spray), vo forme gélu (močová trubica - Mesocain gél), na kožu aj sliznice ako kryoanestézia (refrigeračná anestézia Chloraethyl spray), b) infiltračná anestézia, ktorá zasahuje zakončenia senzitívnych vlákien priamo v operačnom poli; používa sa pri excíziách, povrchových exstirpáciách, jednoduchých hernio-
Schéma brachiálnej blokády
Schéma axilárneho bloku tómiách, treacheostómii a ďalších nekomplikovaných chirurgických výkonoch, c) zvodová anestézia zasahuje senzitívne vlákna mimo oblasť operačného poľa; táto veľká skupina sa ďalej delí podľa úsekov, na ktorých ovplyvňuje vzostupné nervové dráhy: - regionálna anestézia je najbližšie k operačnému poľu (napr. anestézia prsta pri operácii panarícia), 37
- blokády nervov a nervových pletení vyradzujú väčšie inervované úseky, - spinálna anestézia zahŕňa dve veľké skupiny: a) epidurálna anestézia - anestetikum sa podáva do priestoru nad tvrdým obalom miechy, kde je len riedke spojivové tkanivo a cievy a najčastejšie sa aplikuje v krajine drie-kovej a kaudálnej b) subarachnoidálna anestézia anestetikum sa aplikuje pod pavúčnicu do mozgomiechového moku a v tejto tekutine sa šíri podľa fyzikálnych vlastností a polohy tela. Aplikuje sa a driekovej oblasti a v oblasti sakrálnej ako tzv.
Poloha pacienta pri podávaní epidurálnej anestézie sedlová anestézia, d) pre výkony na predlaktí, alebo na predkolení je vhodná aj Bierova vnútrožilová miestna anestézia, pri ktorej sa cievne riečište vyprázdni kompresiou a izoluje sa turniketom. Prázdne žilové riečište sa potom vyplní väčším množstvom riedeného anestetika, ktoré infiltruje nervové zakončenia. Výhodou je jednoduchá aplikácia, ale nevýhodou je limitovaný čas aplikácie tohto typu anestézie.
II.podľa použitých látok - miestne anestetiká vyradzujú svojim pôsobením všetky podnety prerušením vedenia, ovplyvňujú všetky typy vlákien (motorické, senzitívne aj vegetatívne): - z prirodzených látok sa už nepoužíva kokaín, ktorý bol vlastne základom pri vývoji všetkých lokálnych anestetík, - typickým prípravkom je Procain a najčastejšie používaným v klinickej praxi je derivát skupiny amidov Mesocain. V súčasnosti farmaceutický priemysel ponúka širokú škálu anestetík na tejto báze a pri použití ich možno niekedy kombinovať s Adrenalínom v pomere 1 : 200 000. Táto kombinácia znižuje krvácanie v operačnom poli vazokonstrikciou ciev, umožňuje tak znížiť dávku anestetika a zaisťuje tak aj jeho predĺžený účinok v mieste žiadaného pôsobenia - látky na báze endorfínov a opioidov pôsobia výlučne na receptory bolesti bez ovplyvnenia vegetatívnych a motorických nervových vlákien. Do tejto skupiny patria beta - endorfín, Morphin, Dolsin, Fentanyl a jeho deriváty, Beforal, Temgesic a mnoho ďalších Podávanie Bierovej vnútrožilovej anestézie
III. rozdelenie lokálnej anestézie podľa účelu: - najčastejšie sa lokálna anestézia používa pri operačných výkonoch, ale nie zriedkavo sa indikuje jej použitie aj ako pokračujúca analgézia v priebehu 3 - 5 pooperačných dní. Samostatne sa táto analgézia niekedy používa v traumatológii pri bolestivých poraneniach na vyradenie vnímania bolesti v prvých dňoch pri výrazne bolestivých stavoch. - špeciálnu indikáciu tvoria plášťové blokády podľa Višnevského, ktoré boli pôvodne určené pre použitie vo vojnovej chirurgii ako analgetický výkon a ako spôsob zlepšenia perfúzie pomliaždených tkanív. IV. delenie lokálnej anestézie podľa techniky aplikácie: - je možné jednorázové podanie anestetika, ale len pri krátkych alebo stredne dlhých operačných výkonoch; pre dlhšie výkony je výhodnejšie aplikovať do miesta vpichu kanylu s kontinuál38
nym podávaním anestetika - pri dlhých výkonoch je účelné tlmenie bolesti podávaním lokálnych anestetík katétrom, ktorý sa zvyčajne ponechá aj na niekoľko pooperačných dní - pri liečbe chronickej bolesti je možné aplikovať celý komplet, to znamená mikrodávkovač anestetika s rezervoárom, ktorý je naplnený koncentrovaným opioidom samorozpínaSchéma analgetickej pumpy cou pumpou. Ten sa môže ponechať v mieste aplikácie niekoľko mesiacov až rokov a analgetikum sa dopĺňa injekčnou striekačkou perkutánne. Sledovanie priebehu miestnej anestézie Sledovanie priebehu lokálnej anestézie je jednoduchšie a ľahšie ako pri celkovej anestézii, lebo chorý je pri vedomí a spolupracuje. Najväčšiu pozornosť si vyžaduje použitie spinálnej anestézie. Je potrebné sledovať: - či je lokálna anestézia dostatočná, či má požadovaný rozsah aj dĺžku účinku, - či pacient znáša výkon psychicky dobre, - či neklesá tlak krvi a nevznikajú poruchy srdcovej frekvencie, - či je dýchanie dostatočné, v indikovaných situáciách je výhodné monitorovať EKG, - či nie sú prítomné príznaky toxickej alebo alergickej reakcie, - či je telo pacienta a jeho končatiny vo vhodnej polohe a nehrozí nebezpečenstvo vzniku dekubitov alebo pádu. Riziká a komplikácie v priebehu miestnej anestézie Najväčším rizikom je zlyhanie anestézie, ktoré vyžaduje zmeniť spôsob anestézie alebo chirurgický výkon odložiť. Najvážnejšou komplikáciou je toxická alebo alergická reakcia zo strany pacienta. Niekedy sa prejaví hypotenzia, najmä pri epidurálnej anestézii. Pri subarachnoidálnom podaní anestetika a nevhodnej polohe pacienta anestetikum môže vystúpiť smerom kraniálnym, dostane sa do centrálneho nervového systému a najnebezpečnejším stavom je vtedy motorická obrna s poruchou dýchania, vazodilatácia a hypotenzia. Použitie opiátov v niektorých prípadoch hrozí útlmom dýchania. Celková anestézia Úlohou celkovej anestézie je predovšetkým vyradiť vcelkové nímanie pacienta a zabezpečiť amnéziu, navodiť dokonalú analgéziu, stabilizovať neurovegetatívne systémy, predchádzať šoku a zaistiť kľudné a dobre prístupné operačné pole. Celková anestézia sa teda skladá z 5 hlavných komponentov: - strata vedomia a vnímania, - analgézia (odstránenie vnímania bolesti), - svalová relaxácia, - zníženie svalovej aktivity, - vegetatívna stabilizácia. Celková anestézia chráni pacienta pred väčšinou refektologicky vznikajúcich porúch homeostázy. Vyradené je vnímanie všetkých podnetov, vymiznuté sú svalové a šľachové reflexy, ale aj vegetatívne funkcie, najmä dýchanie, ale krvný obeh a metabolizmus nie sú porušené. 39
Predanestetická príprava: - začína sa predoperačným anesteziologickým vyšetrením, - dôležitá je psychologická príprava pacienta - uspokojenie, povzbudenie, poučenie, - medikamentózna príprava (premedikácia) je upokojenie liekmi; podanie sedatív a analgetík potláča nežiadúcu sekréciu aj rôzne patologické reflexy (napr. vracanie), znižuje spotrebu anestetík, má antialergický účinok; premedikácia je účinná, len keď sa podáva 30 - 45 min. pred operáciou. Pri premedikácii sa používajú: Dolsin, Atropin, Skopolamin, Dormicum a mnohé ďalšie najvhodnejšou cestou aplikácie (i.m., s.c. aj i.v.). - technická príprava pozostáva z odstránenia protéz, šperkov, umelých šošoviek, celkovej kontroly stavu pacienta, najmä kontroly tlaku a pulzu. Podľa vstupu anestetík do organizmu je možné celkovú anestéziu rozdeliť na anestéziu: - vnútrožilovú (i.v.), - inhalačnú, - vnútrosvalovú (i.m.), čo je podanie celkového anestetika i.m. ešte na oddelení pred operáciou pred prenesením na operačnú sálu, najmä ak sa nedarí napichnúť žilu (deti); najčastejšie sa používa Narcamon, nástup anestézie je o 3 - 5 minút a anestézia trvá 20-30 min.; tento spôsob celkovej anestézie najmä kvôli ťažko odhadnuteľnej dávke nie je často využívaný, - rektálnu, čo je podanie vodného roztoku, emulzie alebo čapíka rektálne; najčastejšie sa používa Nélatonov katéter s priemerom 4-6 a podáva sa Thiopental alebo chloralhydrát; vodný roztok anestetika je potrebné zohriať na telesnú teplotu; rektálny spôsob anestézie je už vďaka moderným anesteziologickým technikám minulosťou a len veľmi zriedkavo je indikovaný u detí alebo u psychicky chorých a nekľudných pacientov; K vnútrožilovej anestézii sa väčšinou používajú Thiopental, hypnotické benziodiazepíny (Rohypnol, Diazepam, Narkamon). Analgetiká reprezentuje Fentanyl a Droperidol. Inhalačná anestézia využíva anestetické plyny (oxid dusný - rajský plyn, N2O, tekutina bez farby a zápachu, používa sa v zmesi so vzduchom v pomere 1:2 alebo 1:3) a pary kvapalných anestetík (Narcotan, Forene, Anecotan). V praxi sa najčastejšie kombinuje intravenózny a inhalačný spôsob podávania celkových anestetík. Inhalačná anestézia sa podáva viacerými spôsobmi podľa systémov, ktoré sú pri nej použité: - otvorený systém - Schimmellbuschova maska - tento spôsob podávania inhalačnej anestézie sa už dnes nepoužíva, - zatvorený systém - vdych aj výdych prebieha cez prístroj a pohlcovač (najčastejšie natronové vápno), - polootvorený - vdych ide z prístroja, výdych ide do atmosféry, - polozatvorený - výdych ide čiastočne do atmosféry a čiastočne späť do prístroja. Dnes sa najčastejšie používa systém polootvorený. Úvod do celkovej anestézie býva väčšinou vnútrožilový a pokračuje sa inhalačnou anestéziou. Z klinického hľadiska dochádza vplyvom anestetík k charakteristickým zmenám v organizme s typickým priebehom, ktorý ešte v roku 1937 popísal Guedel pre priebeh anestéziu éterom, ale v podstate vyhovuje aj dnešným požiadavkám na jednoduché delenie fáz celkovej anestézie: - I. št. analgézie - trvá od začiatku podávania anestetika až do straty vedomia, na začiatku je ešte zachované vedomie, ale dochádza k postupnému znižovaniu prahu citlivosti na bolesť, dýchanie je normálne, reflexy sú prítomné, - II.št. excitácie - začína stratou vedomia a trvá až do nástupu automatického dýchania, je charakterizované excitáciou - zvýšená svalová motorika, svalové napätie, reflexná dráždivosť, zvýšenie TK, dýchania, rozšírenie zreníc, toto obdobie by malo trvať čo najkratšie, je možné ovplyvniť jeho priebeh vhodnou premedikáciou, - III. štádium tolerancie, alebo tzv. chirurgické štádium celkovej anestézie trvá od nástupu automatického dýchania až do zastavenia činnosti dýchacieho svalstva, upokojenie pacienta, pravidelné 40
dýchanie, stabilizácia TK a dráždivosti, slinenia a ďalších vegetatívnych reakcií, má ďalšie stupne: - 1.st. - pravidelné hlboké dýchanie, zenice sa rozšíria, - 2.st.- plytšie dýchanie, zrenice sa opäť zúžia, korneálny reflex nie je výbavný, - 3.st. - bráničné dýchanie, rozširovanie predtým zúžených zreníc, oslabená reakcia zreníc na svetlo - fotoreakcia, - 4.st. - plytké nepravidelné dýchanie, zrenice sú široké. IV.št. paralytické, nazývané tiež štádium asfyxie - od zastavenia dýchania až do zastavenia krvného obehu, obrna životne dôležitých centier v predĺženej mieche, zastavenie dýchania aj obehu. Najdôležitejšou úlohou anesteziológa pri celkovej anesteziológii je zaistenie priechodnosti dýchacích ciest. Okrem Inštrumentárium potrebné k podaniu výnimiek, kedy to nie je nevyhnutné (použitie vzduchovodu a poinhalačnej anstézie dávanie inhalačného anestetika tvarovou maskou) je najbezpečnejším spôsobom tracheálna intubácia (tiež endotracheálna). Robí sa zavedením kanyly pod kontrolou laryngoskopom do horných ciest dýchacích zaistením jej polohy nafúknutím fixačného balónika, ktorý dokonale utesní priestor okolo kanyly. To preto, aby nedochádzalo k zatečeniu sekrétu do dýchacích ciest a aby pacient dýchal skutočne len to, čo sa podáva pomocou prístrojov, teda zmes anestetík. Súčasťou celkovej anestézie je aj svalová relaxácia, dôležitá najmä v brušnej chirurgii. Podávajú sa kurarimimetiká (Norcurom, Tracrium, Allferin, Proceran, Succinylchlorid). Pri ich podaní je nevyhnutné použitie umelej pľúcnej ventilácie. Intubácia pacienta pomocou Jej podstatou je insuflácia anestetickej zmesi do pľúc laryngoskopu v priebehu inspíria pretlakom 2,0 - 3,02 kPa do dýchacích ciest v porovnaní s okolitým atmosferickým tlakom. Da sa robiť aj pomocou dýchacieho vaku. Treba ju prerušiť ak pacient začne dýchať sám. Ak je pacient schopný sám dvihnúť hlavu a odkašľať si, netreba mu už pomáhať s dýchaním.
Schéma intubácie pomocou endotracheálnej kanyly
Riziká a komplikácie v priebehu celkovej anestézie Najrizikovejšie v priebehu celkovej anestézie sú fázy úvodu a záverečného prebúdzania pacienta. Najčastejšou komplikáciou je aspirácia alebo zatečenie tekutého obsahu žalúdka do dýchacích ciest a pľúc. Intubáciu znemožní aj bronchospazmus. Vo fáze prebúdzania je nebezpečná hypoventilácia -
nedostatočné dýchanie. Pri rozsiahlych operačných výkonoch niekedy hrozí aj vývoj šoku z nedostatočného hradenia krvných strát pri operácii. Menej častými komplikáciami sú anafylaktický šok, vzduchová embólia z operačného poľa, nemožnosť intubácie, náhle masívne krvácanie, akútny IM, malígna hypertenzia.
41
