Michelle Entius 500635128
FGP indeling volgens anamnese + eigen observatie FGP 1: gezondheidsbeleving en instandhouding Mevrouw heeft een CVA gehad; Mevrouw is gescheiden; Mevrouw hoest regelmatig; Mevrouw heeft in het verleden ± 60 sigaretten per etmaal gerookt; Mevrouw is het afgelopen jaar niet ziek geweest; Mevrouw kan niet zelfstandig haar medicatie beheren; Mevrouw neemt zonder protest haar medicatie in; Mevrouw heeft geen moeite om te luisteren naar de arts/vpk. FGP 2: Voeding, stofwisseling Mevrouw heeft een matige voedingsintake op een dag; gemiddeld 2 grote eetlepels griesmeelpap, 1 krentenbrood met kaas en avondeten; Mevrouw heeft in het verleden een eetprobleem gehad; Mevrouw krijgt eenmaal per dag nutridrink; Mevrouw heeft een wisselend gewicht; Mevrouw weigert gewogen te worden; Mevrouw drinkt voldoende op een dag ±1000 ml; Mevrouw vindt het aanbod qua eten op de afdeling prima; Mevrouw kan niet zelfstandig haar eten verzorgen; Mevrouw heeft een droge huid op de benen; Mevrouw weigert wisselligging; Mevrouw heeft vaak recidief schimmel in het gelaat; Mevrouw heeft last van oedeemvorming in de benen; FGP 3: Uitscheiding Mevrouw heeft gemiddeld 1 keer in de 4 dagen ontlasting; Mevrouw heeft veel de drang om te urineren; Mevrouw draagt incontinentiemateriaal; Mevrouw heeft af en toe last van incontinentie; Mevrouw heeft een plasschema; Mevrouw heeft in het verleden veel last gehad van blaasontsteking. FGP 4: activiteiten Mevrouw heeft 1 aangedane zijde; hemiparese linkerzijde; Mevrouw kan niet zelfstandig lopen; Mevrouw kan met hulp fysiotherapeute ±6 meter lopen; Mevrouw is onder consult bij fysiotherapeut: 3 keer per week; Mevrouw is rolstoelgebonden; Mevrouw kan niet voorkomen dat ze uit bed valt; Mevrouw kan niet zelfstandig draaien; Mevrouw weigert wisselligging;
Mevrouw wast zelfstandig het bovenlichaam en het gezicht; Mevrouw wordt geholpen bij de ADL; Mevrouw poetst zelfstandig haar tanden; Mevrouw kan niet zelfstandig haar nagels verzorgen; De transfers gaan met behulp van de actieve lift. FGP 5: slaap/rust Mevrouw slaapt ±3 uur ; Mevrouw voelt zich niet vermoeid; Mevrouw heeft geen last van dromen of nachtmerries. FGP 6: waarneming, cognitie Mevrouw kan verbaal agressief zijn; Mevrouw is ongeduldig; Mevrouw heeft matig zicht, mw heeft een bril; Mevrouw haar ogen zijn 3 jaar geleden voor het laatst gemeten; Mevrouw kan zich 2 à 3 uur lang concentreren; Mevrouw heeft niet vaak last van fysieke pijn. FGP 7: zelfbeleving Mevrouw heeft haar huidige situatie geaccepteerd; Mevrouw heeft angst uit bed te vallen; Mevrouw is ongeduldig; Mevrouw heeft behoefte aan structuur; Mevrouw heeft angst incontinent te zijn van urine. FGP 8: rollen, relatie Mevrouw heeft goed contact met vriend + dochter; Mevrouw haar relatie met dochter is goed; Mevrouw heeft af en toe contact met haar zussen. FGP 9: seksualiteit, voortplanting Mevrouw heeft behoefte aan intimiteit, krijgt af en toe kus+knuffel; Mevrouw heeft geen behoefte aan intimiteit in haar huidige situatie. FGP 10: stressverwerking Mevrouw heeft geen rustgevende medicatie; Mevrouw vindt tv kijken een ontspannende activiteit; Mevrouw voelt zich zelden gespannen, alleen wanneer mw boos is. FGP 11: waarden, overtuiging Mevrouw geeft haar leven een 8; Mevrouw is tevreden met hoe haar leven gelopen is; Mevrouw is evangelisch maar gelooft niet;
Mevrouw is blij dat ze meerdere mensen gelukkig heeft kunnen maken. Clusteren van de FGP’s Cluster mobiliteit Mevrouw heeft 1 aangedane zijde; linkerzijde; Mevrouw kan niet zelfstandig lopen; Mevrouw kan met hulp fysiotherapeute ±6 meter lopen; Mevrouw is onder consult bij fysiotherapeut: 3 keer per week; Mevrouw is rolstoelgebonden; Mevrouw kan niet voorkomen dat ze uit bed valt; Mevrouw kan niet zelfstandig draaien; Mevrouw weigert wisselligging; Mevrouw wast zelfstandig het bovenlichaam en het gezicht; Mevrouw wordt geholpen bij de ADL; Mevrouw poetst zelfstandig haar tanden; Mevrouw kan niet zelfstandig haar nagels verzorgen; De transfers gaan met behulp van de actieve lift. Cluster spijsvertering Mevrouw heeft een matige voedingsintake op een dag; gemiddeld 2 grote eetlepels griesmeelpap, 1 krentenbrood met kaas en avondeten; Mevrouw heeft in het verleden een eetprobleem gehad; Mevrouw krijgt een maal per dag nutridrink; Mevrouw heeft een wisselend gewicht; Mevrouw weigert gewogen te worden; Mevrouw drinkt voldoende op een dag ±1000 ml; Mevrouw vindt het aanbod qua eten op de afdeling prima; Mevrouw kan niet zelfstandig haar eten verzorgen; Mevrouw heeft gemiddeld 1 keer in de 4 dagen ontlasting; Mevrouw heeft veel de drang te urineren; Mevrouw heeft af en toe last van incontinentie. Cluster mentaal welbevinden Mevrouw is tevreden met hoe haar leven gelopen is; Mevrouw voelt zich zelden gespannen, alleen wanneer mevrouw boos is; Mevrouw heeft haar huidige situatie geaccepteerd; Mevrouw heeft angst uit bed te vallen; Mevrouw is ongeduldig; Mevrouw heeft behoefte aan structuur; Mevrouw heeft angst incontinent te zijn van urine. Mevrouw kan verbaal agressief zijn; Mevrouw kan zich 2 à 3 uur lang concentreren.
Hypothetische diagnosen
Angst Communicatie, inadequate Denkprocessen, verstoorde Huishouden, verminderde zorg voor Machteloosheid Afwijkende mictie Bedwateren Functionele incontinentie Reflexincontinentie Stressincontinentie Urge-incontinentie Mobiliteit, verminderde Mobiliteit in bed, verminderde Loopstoornis Ondervoeding Weefselbeschadiging Huidbeschadiging (decubitus) Huidbeschadiging, risico op Zelfzorgtekort: eten Zelfzorgtekort: wassen/lichaamsverzorging ++ Komt overeen +/- Komt gedeeltelijk overeen -- Komt niet overeen
Definitie Carpenito +/--++
Verschijnselen moet aanwezig zijn +/--++
Toelichting Auteur +/Niet aanwezig ---
-++ -++ ---++ ++
-++ -++ ---++ ++
-++ -Niet aanwezig Niet aanwezig Niet aanwezig -++ ++
+/+/---
-+/---
Niet aanwezig ++ -Niet aanwezig
++
++
Niet aanwezig
++ ++
++ ++
Niet aanwezig Niet aanwezig
Ik heb een aantal hypothetische diagnosen gekozen. Doordat mevrouw een CVA heeft gehad heeft ze een verminderde mobiliteit. Ik heb daarom voor een aantal diagnoses gekozen die hier op inspringen en een aantal diagnosen die door de verminderde mobiliteit zijn of kunnen ontstaan. Bij de spijsvertering heb ik voor de hypothetische diagnoses van de verschillende soorten incontinentie gekozen. Deze heb ik gekozen voor de hypothetische diagnosen zodat ik goed kon overwegen van welke incontinentie er sprake is bij mevrouw. Ik heb een aantal diagnoses gekozen over voeding. Deze heb ik gekozen doordat mevrouw in het verleden problemen heeft gehad met eten en door de verminderde mobiliteit niet in staat is om in haar behoefte te voorzien. Bij het cluster welbevinden heb ik een aantal diagnoses gekozen die van psychische aard zijn. Deze diagnoses kunnen van toepassing zijn voor de angst die mevrouw ervaart en het gedrag dat mevrouw af en toe laat zien.
Definitieve diagnoses en risicodiagnosen in PES-structuur P= Zelfzorgtekort: eten E= CVA S= Mevrouw kan niet zelfstandig haar eten verzorgen; Mevrouw heeft 1 aangedane zijde; linkerzijde; Mevrouw kan niet zelfstandig lopen. P= Zelfzorgtekort: wassen/lichaamsverzorging E=CVA S= Mevrouw wast zelfstandig het bovenlichaam en het gezicht; Mevrouw wordt geholpen bij de ADL; Mevrouw poetst zelfstandig haar tanden; Mevrouw kan niet zelfstandig haar nagels verzorgen; Mevrouw heeft 1 aangedane zijde; linkerzijde; Mevrouw kan niet zelfstandig lopen. P=Mobiliteit in bed, verminderde E=CVA S= Mevrouw heeft 1 aangedane zijde; linkerzijde; Mevrouw is rolstoelgebonden; Mevrouw kan niet voorkomen dat ze uit bed valt; Mevrouw kan niet zelfstandig draaien; Mevrouw weigert wisselligging. P=Mobiliteit, verminderde E=CVA S= Mevrouw heeft 1 aangedane zijde; linkerzijde; Mevrouw kan niet zelfstandig lopen; Mevrouw kan met hulp fysiotherapeute ±6 meter lopen; Mevrouw is onder consult bij fysiotherapeut: 3 keer per week; Mevrouw is rolstoelgebonden; De transfers gaan met behulp van de actieve lift. P=Functionele incontinentie E=CVA S= Mevrouw heeft 1 aangedane zijde; linkerzijde; Mevrouw kan niet zelfstandig lopen; Mevrouw is rolstoelgebonden; De transfers gaan met behulp van de actieve lift; Mevrouw heeft veel de drang te urineren; Mevrouw heeft af en toe last van incontinentie; Mevrouw heeft angst incontinent te zijn van urine.
P=Ondervoeding, risico op R= Mevrouw heeft een matige voedingsintake op een dag; gemiddeld 2 grote eetlepels griesmeelpap, 1 krentenbrood met kaas en avondeten; Mevrouw heeft in het verleden een eetprobleem gehad; Mevrouw krijgt een maal per dag nutridrink; Mevrouw heeft een wisselend gewicht; Mevrouw weigert gewogen te worden; Mevrouw vindt het aanbod qua eten op de afdeling prima; Mevrouw kan niet zelfstandig haar eten verzorgen. P=Huidbeschadiging, risico op R= Mevrouw heeft 1 aangedane zijde; linkerzijde; Mevrouw is rolstoelgebonden; Mevrouw kan niet zelfstandig draaien; Mevrouw weigert wisselligging; De transfers gaan met behulp van de actieve lift; Mevrouw heeft een matige voedingsintake op een dag; gemiddeld 2 grote eetlepels griesmeelpap, 1 krentenbrood met kaas en avondeten; Mevrouw krijgt een maal per dag nutridrink Mevrouw drinkt voldoende op een dag ±1000 ml; Mevrouw heeft af en toe last van incontinentie. Ik heb meerdere definitieve diagnoses gekozen omdat bij deze mevrouw er meerdere problemen zijn. Ik heb voor de diagnoses zelfzorgtekort: eten en zelfzorgtekort: wassen/lichaamsverzorging gekozen omdat mevrouw door haar aangedane zijde niet meer in staat is haar eigen eten klaar te maken en zichzelf te wassen en te verzorgen. Ik heb voor de diagnoses mobiliteit in bed, verminderde en mobiliteit, verminderde gekozen omdat mevrouw nog wel in staat is te bewegen en te lopen maar in een mate dat de mobiliteit ernstig is verminderd. Doordat mevrouw zich in een rolstoel zit en zich niet zelfstandig kan voortbewegen heeft mevrouw af en toe last van incontinentie. Om deze reden heb ik de diagnose functionele incontinentie gekozen. Ik heb voor twee risicodiagnosen gekozen omdat deze diagnoses nog niet volledig van toepassing zijn maar er wel symptomen zijn dat deze diagnose in de toekomst kan plaatsvinden als dit hier geen preventieve maatregelen voor worden genomen.
Zelfzorgtekort: eten Prognose stellen I. Ziekte, stoornissen, beperkingen en handicaps Mevrouw heeft een CVA gehad, hierdoor heeft ze een aangedane zijde links. Dit is nu in een stabiele fase, ze gaat niet verder achteruit. II. Gezondheidsrisico’s Mevrouw kan haar eten niet snijden waardoor ze zichzelf niet in behoefte van eten kan voorzien. III. Omgevingsinvloeden Er zijn geen omgevingsinvloeden bij deze diagnose.
IV.
Hulpmiddelen/hulpbronnen De verzorging kan het eten voor mevrouw snijden zodat mevrouw dit kan eten.
Voor de richting van de resultaatklasse kies ik voor oplossing van het gezondheidsprobleem. Ik heb voor deze resultaatklasse gekozen omdat het probleem dat mevrouw haar eigen eten niet kan verzorgen niet zal verdwijnen maar er kan wel de oplossing zijn dat de verzorging het voor mevrouw zo gemakkelijk mogelijk maakt om zich in haar behoefte te voorzien en de verzorging mevrouw ook kan helpen met het gereedmaken van het eten. Het beoogd resultaat vaststellen Mevrouw krijgt iedere dag de algemene dagelijkse hoeveelheid van voedsel binnen. Mogelijke toepasbare interventies Interventie 1D1050 1D1160 1F1803
Definitie --++
Activiteiten +/-++
++ : komt overeen +/- : Komt gedeeltelijk overeen -- : komt niet overeen Definitieve interventie met activiteiten 1F1803 Ondersteuning bij de persoonlijke zorg: eten Snijd het eten van mevrouw zodat zij zelfstandig kan eten; Open dichte verpakkingen voor mevrouw ter bevordering van de zelfautonomie. Ik heb voor de definitieve interventie 1F1803 gekozen omdat mevrouw zo door de verzorging geholpen wordt met het gereedmaken van het eten en hierbij ook ondersteunt wordt zodat mevrouw voldoende kan eten. 3Evaluatievragen over het beoogd resultaat Productevaluatie: 1) Krijgt mevrouw iedere dag de algemene dagelijkse hoeveelheid binnen? Structuurevaluatie: 2) Hoe waren de omstandigheden tijdens het verpleegkundig handelen? Procesevaluatie: 3) Hoe was de communicatie tussen de verzorging en mevrouw over de voeding?
Zelfzorgtekort: wassen/lichaamsverzorging Prognose stellen I. Ziekte, stoornissen, beperkingen en handicaps Mevrouw heeft een CVA gehad, hierdoor heeft ze een aangedane zijde. Dit is nu in een stabiele fase, ze gaat niet verder achteruit II. Gezondheidsrisico’s
III. IV.
Mevrouw kan haar eigen lichaam niet verzorgen en zichzelf niet wassen waardoor kans op infecties vergroot zijn. Omgevingsinvloeden Mevrouw woont in een verzorgingstehuis met 6 medebewoners. Hulpmiddelen/hulpbronnen Mevrouw kan hulp krijgen van de verzorging.
Ik kies voor de resultaatklasse stabilisering van het gezondheidsprobleem. Ik heb voor deze resultaatklasse gekozen omdat mevrouw in beperkte mate zichzelf kan verzorgen. Mevrouw kan enkele delen van het lichaam wassen en heeft voor de rest van haar lichaam hulp nodig van de verzorging. Ook kan mevrouw haar eigen tanden poetsen. Bij deze resultaatklasse zal dit stabiliseren zodat mevrouw de taken die ze zelf kan doen nog zelf zal blijven doen. Het beoogd resultaat stellen Mevrouw wordt iedere dag volgens het protocol bij de algemene dagelijkse levensbehoefte (ADL) geholpen. Mogelijk toepasbare interventies Interventie 1F1610 1F1660 1F1670 1F1720 1F1750 1F1801 3O4480
Definitie ++ ++ ++ --++ ++
Activiteiten ++ ++ ++ --++ ++
++: Komt overeen +/-: Komt gedeeltelijk overeen --: Komt niet overeen Definitieve interventies met activiteiten 1F1610 Baden/douchen Mevrouw helpen bij het wassen van het lichaam; Mevrouw helpen bij het douchen van het lichaam; Mevrouw helpen bij het wassen van haar haar; Neem zorg voor een aangename temperatuur van het water; Mevrouw helpen bij de verzorging van het genitale gebied; Mevrouw helpen bij het gebruik van toiletartikelen; Mevrouw helpen het insmeren van haar bilnaad ter bescherming van de huid. 1F1660 Voetverzorging Mevrouw haar voeten inspecteren op irritatie, barstjes, wondjes, likdoorns, eeltplekken, afwijkingen en oedeem; Controleren of de schoenen van mevrouw goed aangetrokken zijn; Mevrouw haar voeten goed afdrogen; Inspectie van de huid op oedeem; Mevrouw haar nagels laten verzorgen door de pedicure.
1F1670 haarverzorging Mevrouw helpen bij het wassen van haar haar; Mevrouw haar haar borstelen; Mevrouw haar haar in model brengen. 1F1801 ondersteuning van de persoonlijke zorg: wassen/hygiëne Leg de benodigheden voor de persoonlijke verzorging klaar bij het bed of in de badkamer; Help mevrouw met het wassen van haar buik, armen en genitale gebied; Ondersteun mevrouw bij het douchen; Help mevrouw bij de dagelijkse routine als mevrouw naar bed gaat. 3O4880 bevordering van de eigen verantwoordelijkheid Observeer of mevrouw eigen verantwoordelijkheid neemt voor zorgtaken; Moedig zelfstandigheid van mevrouw aan; Corrigeer mevrouw wanneer ze zich niet aan gestelde afspraken houdt; Geef positieve feedback wanneer mevrouw zich de gestelde afspraak houdt. Ik heb voor de definitieve interventie baden/douchen en ondersteuning van de persoonlijke zorg: wassen/hygiëne gekozen omdat mevrouw wordt geholpen bij het verzorgen van het lichaam en de verzorging de materialen klaar zet voor mevrouw en deze ook aangeeft aan mevrouw en ook zelf hiervan gebruik maakt. De verzorging helpt mevrouw bij het wassen/douchen. Ik heb voor de interventie voetverzorging gekozen omdat het belangrijk is ook de voeten goed te verzorgen en goed te wassen. Mevrouw vindt het belangrijk dat haar haar goed in model zit en er mooi uit ziet. Daarom heb ik voor de interventie haarverzorging gekozen. Als laatste heb ik bevordering van de eigen verantwoordelijkheid gekozen omdat het belangrijk is dat mevrouw de dingen die zij zelf kan ook zelf uitvoert en daarbij die verantwoordelijkheid ook zelf neemt om dit aan te geven. 3 Evaluatievragen over het beoogd resultaat Productevaluatie: 1) Wordt mevrouw iedere dag volgens het protocol geholpen bij de ADL? Structuurevaluatie: 2) Waren er genoeg beschikbare middelen om het protocol te volgen? Procesevaluatie: 3) Hoe was de samenwerking met mevrouw tijdens de ADL?
Mobiliteit in bed, verminderde Prognose stellen I. Ziekte, stoornissen, beperkingen en handicaps Mevrouw heeft een CVA gehad, hierdoor heeft ze een aangedane zijde. Dit is nu in een stabiele fase, ze gaat niet verder achteruit II. Gezondheidsrisico’s Mevrouw heeft een verhoogd risico op decubitus omdat mevrouw niet van houding kan veranderen in bed. III. Omgevingsinvloeden Er zijn geen omgevingsinvloeden te benoemen bij deze diagnose.
IV.
Hulpbronnen/hulpmiddelen Papegaai boven het bed om zich omhoog te helpen.
Ik kies voor het beoogd resultaat stabilisering van het gezondheidsprobleem. Ik heb voor deze resultaatklasse gekozen omdat door de vermindere mobiliteit mevrouw niet meer zal kunnen bewegen in bed maar ook niet achteruit gaat in de beperkte mobiliteit dus zal stabiliseren op dit niveau van bewegen in bed. Het beoogd resultaat stellen Mevrouw kan zich binnen vier weken naar eigen comfort bewegen in bed en geeft geen klachten aan. Mogelijk toepasbare interventies Interventie 1A0140 1C0740 1C0840 1C0940 ++ : komt overeen +/-: komt gedeeltelijk overeen --: komt niet overeen
Definitie -+/++ --
Activiteiten -++ ++ --
Definitieve interventies met activiteiten 1C0740 Zorg bij bedrust Zorg dat mevrouw haar bedschakelaar bij de hand heeft; Zorg ervoor dat mevrouw haar alarmbel bij de hand heeft; Zorg ervoor dat de bedhekken gesloten zijn; Zorg ervoor dat mevrouw gemakkelijk bij de papegaai kan; Controleer de conditie van de huid van mevrouw; Geef mevrouw wisselligging. 1C0840 Positionering Leg mevrouw recht op haar rug in bed; Positioneer haar aangedane been in een goede houding; Leg mevrouw de reden van eventuele wisselligging uit; Geef mevrouw wisselligging. Ik heb voor de definitieve interventie zorg bij bedrust gekozen omdat het belangrijk is dat mevrouw goed in bed ligt en hierdoor ook goed kan rusten. Hierbij zijn verschillende factoren van belang. Omdat mevrouw een verminderde mobiliteit heeft zal de verzorging moeten zorgen dat mevrouw de dingen die ze nodig heeft ook bij de hand heeft. Ik heb voor de definitieve interventie positionering gekozen omdat mevrouw haar eigen lichaam beperkt kan bewegen en dus beperkt van houding kan verwisselen. Het is daarom van belang dat mevrouw goed ligt. 3 Evaluatievragen over het beoogd resultaat Productevaluatie: 1) Geeft mevrouw aan naar comfort te liggen in bed en geeft mevrouw geen klachten aan? Structuurevaluatie:
2) Hoe waren de omstandigheden om mevrouw naar comfort in bed te leggen? Procesevaluatie: 3) Hoe reageerde mevrouw tijdens het naar bed brengen op de manier dat de verzorging haar in bed legt?
Mobiliteit, verminderde Prognose stellen I. Ziekte, stoornissen, beperkingen en handicaps Mevrouw heeft een CVA gehad, hierdoor heeft ze een aangedane zijde. Dit is nu in een stabiele fase, ze gaat niet verder achteruit II. Gezondheidsrisico’s Mevrouw haar spiersterkte gaat achteruit doordat mevrouw verminderde mobiliteit heeft. III. Omgevingsinvloeden Er zijn geen omgevingsinvloeden te benoemen bij deze diagnose. IV. Hulpbronnen/hulpmiddelen Mevrouw is in consult bij de fysiotherapie met hulp bij het lopen. Ik kies voor de resultaatklasse remissie van het gezondheidsprobleem. Ik heb voor deze resultaatklasse gekozen omdat mevrouw nu in een stabiele fase zit van dit gezondheidsprobleem. Er is echter niet duidelijk of mevrouw nog verder achteruit zal gaan of vooruit zal gaan. Daarom heb ik voor remissie gekozen zodat mevrouw wel op een stabiel niveau blijft. Het beoogd resultaat stellen Mevrouw kan na vier weken evenveel meters (5/6) lopen als zij op dit moment doet. Mogelijk toepasbare interventies Interventie 1A0140 1A0200 1A0221 1A0224 1C0840 1C0846 1F1800 2N4310
Definitie +/++ +/++ +/++ ++ +/-
Activiteiten +/++ +/++ +/++ ++ --
++ Komt overeen +/- Komt gedeeltelijk overeen -- Komt niet overeen Definitieve interventies met activiteiten 1A0200 bevordering van lichamelijke oefening Ga na of mevrouw gemotiveerd is om lichamelijke oefeningen te verrichten; Mevrouw gaat twee keer per week oefenen met de fysiotherapeut; Geef mevrouw positieve feedback over de oefeningen die zij heeft uitgevoerd.
1A0224: oefentherapie: beweeglijkheid van gewrichten Samenwerking met de fysiotherapeut met de oefeningen voor mevrouw; Help mevrouw in een zo optimale houding voor de transfer; Laat mevrouw goed rechtop in de stoel zitten; Observeer op vooruitgang of achteruitgang van beweegelijkheid. 1C0846 positionering: rolstoel Zorg ervoor dat er aan weerszijden van mevrouw nog minstens 1-2 cm vrij is; Zorg ervoor dat tussen de voorkant van het zitvlak en de knieholtes minstens 5-7 cm vrij is; Help mevrouw goed rechtop in de rolstoel; Help mevrouw met het verplaatsen in haar rolstoel bij een verkeerde houding Geef mevrouw instructies over de transfer van bed naar stoel en terug. 1F1800: ondersteuning bij de persoonlijke zorg Leg de gewenste producten klaar; Ondersteun mevrouw met de verzorging bij de lichaamsdelen die zij zelf niet kan verzorgen; Moedig zelfstandigheid van mevrouw aan. Ik heb voor de definitieve interventies bevordering van lichamelijke oefening en oefentherapie: beweeglijkheid van gewrichten gekozen omdat het belangrijk is dat mevrouw blijft oefenen met bewegen. Hierdoor gaat ook de conditie van mevrouw niet achteruit en zal zij zichzelf nog enigszins kunnen bewegen. Ik heb voor de interventie positionering: rolstoel gekozen omdat mevrouw niet zelfstandig anders kan gaan zitten in haar rolstoel. Hierbij heeft ze hulp van de verzorging nodig. Het is daarom hierbij belangrijk dat mevrouw goed in haar stoel komt te zitten om drukplekken te voorkomen. Als laatste heb ik ondersteuning bij persoonlijke zorg gekozen omdat mevrouw door de verminderde mobiliteit niet in staat is om zelf de benodigdheden te pakken voor de persoonlijke zorg en hierbij hulp nodig heeft van de verzorging. 3 Evaluatievragen over het beoogd resultaat Productevaluatie: 1) Kan mevrouw nog evenveel meters lopen als vier weken geleden? Structuurevaluatie: 2) Hoe waren de omstandigheden tijdens het oefenen met de mobiliteit? Procesevaluatie: 3) Hoe heeft mevrouw het oefenen voor de mobiliteit ervaren?
Functionele incontinentie Prognose stellen I. Ziekte, stoornissen, beperkingen en handicaps Mevrouw heeft een CVA gehad, hierdoor heeft ze een aangedane zijde. Dit is nu in een stabiele fase, ze gaat niet verder achteruit II. Gezondheidsrisico’s Mevrouw heeft risico op infectie wanneer mevrouw incontinent van urine is en dit zorgt voor een vochtig milieu bij het genitale gebied. III. Omgevingsinvloeden Er zijn geen omgevingsinvloeden te noemen bij deze diagnose.
IV.
Hulpbronnen/hulpmiddelen Incontinentiemateriaal voor functionele incontinentie.
Ik kies voor de resultaatklasse preventie van het gezondheidsprobleem. Ik heb voor deze resultaatklasse gekozen omdat het belangrijk is dat je voorkomt dat mevrouw incontinent wordt. Door preventie te bieden zal mevrouw minder last hebben van de incontinentie. Het beoogd resultaat stellen Binnen vier weken wordt de functionele incontinentie tot het minimale beperkt. Mogelijk toepasbare interventies Interventie Definitie ++ 1B0590 -1B0600 ++ 1B0610 -/+ 1B0640 ++ 1F1750 ++ 1F1804
Activiteiten ++ -++ +/++ ++
++ Komt overeen +/- Komt gedeeltelijk overeen -- Komt niet overeen Definitieve interventies met activiteiten 1B0590 Mictiebeleid Bewaak het mictiepatroon van mevrouw; Laat mevrouw een vast routine ontwikkelen met betrekking tot de toiletgang; Pas mevrouw haar schema zo nodig aan; Bewaak de consistentie, geur, hoeveelheid en kleur van de urine; Laat mevrouw tussen en bij de maaltijden voldoende drinken; Laat mevrouw het aangeven wanneer zij incontinent is geweest. 1B0610 Zorg bij incontinentie voor urine Waarborg de privacy van mevrouw; Controleer de urine-uitscheiding op consistentie, geur, kleur en hoeveelheid; Gebruik incontinentiemateriaal om incontinentie op te vangen; Verzorg geregeld het genitale gebied; Bewaak het defecatiepatroon. 1F1750 Verzorging van het genitale gebied Help mevrouw bij de hygiënische verzorging; Houdt de huid van het genitale gebied goed droog; Gebruik incontinentiemateriaal om incontinentie op te vangen. 1F1804 Ondersteuning bij de persoonlijke zorg: toiletgang Help mevrouw met de transfer naar het toilet; Verwijder de nodige kleding bij mevrouw; Geef mevrouw geregeld de kans om naar het toilet te gaan; Waarborg mevrouw haar privacy; Waarborg het schema van mevrouw.
Ik heb voor de diagnose mictiebeleid gekozen omdat doordat er sprake is van functionele incontinentie er een beleid kan komen over hoe vaak de verzorging mevrouw naar het toilet brengt en er ook gelet wordt op de urine en hoe deze eruitziet. Ik heb voor de diagnose zorg bij incontinentie voor urine en verzorging van het genitale gebied gekozen omdat het belangrijk is om goed om te gaan met de incontinentie en het genitale gebied ook goed te verzorgen om infecties en een vochtig milieu te voorkomen. Als laatste heb ik voor de diagnose ondersteuning bij de persoonlijke zorg: toiletgang gekozen omdat mevrouw hulp nodig heeft om naar het toilet te gaan en hierbij hulp nodig heeft van de verzorging. 3 Evaluatievragen over het beoogd resultaat Productevaluatie: 1) Hoevaak heeft mevrouw nog last van functionele incontinentie? Structuurevaluatie: 2) Hoe waren de omstandigheden om mevrouw te helpen bij het functionele incontinentie? Procesevaluatie: 3) Hoe is het handelen ten opzichte van de functionele incontinentie gegaan?
Ondervoeding, risico op Prognose stellen I. Ziekte, stoornissen, beperkingen en handicaps Mevrouw heeft een CVA gehad waardoor ze één aangedane zijde heeft. Mevrouw kan hierdoor nog zelfstandig haar eten verzorgen. Mevrouw heeft in het verleden een eetstoornis gehad. Mevrouw at bijna niets op een dag omdat ze dan niet goed kon dansen. II. Gezondheidsrisico’s Mevrouw kan haar eigen eten niet verzorgen waardoor ze zich niet in behoefte kan voorzien. III. Omgevingsinvloeden Er zijn geen omgevingsinvloeden te benoemen bij de diagnose. IV. Hulpbronnen/hulpmiddelen Er zijn geen hulpmiddelen/hulpbronnen te noemen bij de diagnose Ik kies voor de resultaatklasse preventie van het gezondheidsprobleem. Ik heb voor deze resultaatklasse gekozen omdat er nog geen sprake is van een gezondheidsprobleem maar wel een vergrote kans op het gezondheidsprobleem. Hierom is het belangrijk dat dit gezondheidsprobleem voorkomen wordt en daarom heb ik gekozen voor preventie van het gezondheidsprobleem. Het beoogd resultaat stellen Binnen vier weken kan met behulp van de SNAQ en de Meet en Weet: wat eet een cliënt bepaald worden dat het risico van ondervoeding verlaagd is. Mogelijk toepasbare interventies Interventie Definitie 1D1030 -1D1050 -1D1100 ++ 1D1160 ++
Activiteiten --++ --
1F1803 3R5246
++ ++
++ ++
++ Komt overeen +/- Komt gedeeltelijk overeen -- Komt niet overeen Definitieve interventies met activiteiten 1D1100 Voedingsbeleid Bespreek samen met mevrouw wat voor voorkeuren ze heeft met betrekking tot voedsel; Bied mevrouw zo nodig tussendoortjes aan; Weeg mevrouw regelmatig. 1F1803 Ondersteuning bij de persoonlijke zorg: eten Snijd het eten van mevrouw zodat zij zelfstandig kan eten; Open dichte verpakkingen voor mevrouw ter bevordering van de zelfautonomie. 3R5246 Advisering: voeding Bestudeer wat mevrouw doorgaans eet; Vul voor mevrouw de SNAQ in en de meet en weet: wat eet een client; Bespreek de voedingsbehoeften met mevrouw; Bespreek met mevrouw wat eten voor haar betekent. Ik heb voor de interventie voedingsbeleid gekozen omdat het belangrijk is om mevrouw te observeren op haar voedingspatroon omdat mevrouw een verhoogd risico op ondervoeding heeft. Daarbij heb ik voor de interventie ondersteuning bij de persoonlijke zorg: eten gekozen omdat mevrouw zichzelf niet in haar behoefte kan voorzien en hulp nodig heeft hierbij. Als laatste heb ik voor de interventie advisering: voeding gekozen omdat het belangrijk is dat mevrouw zelf ook kennis heeft van wat haar algemene dagelijkse hoeveelheden zijn en waarom het belangrijk is dit ook te eten. Bij deze interventie hoort ook wat mevrouw belangrijk vindt qua eten zodat je hiervan ook kennis hebt en dit ook kan meespelen in het voedingspatroon. 3 Evaluatievragen over het beoogd resultaat Productevaluatie: 1) Is de SNAQ score en MEET en WEET: wat eet een cliënt verbeterd? Structuurevaluatie: 2) Hoe waren de omstandigheden tijdens het verpleegkundig handelen? Procesevaluatie: 3) Hoe was het om de interventies uit te voeren bij mevrouw?
Huidbeschadiging, risico op Prognose stellen I. Ziekte, stoornissen, beperkingen en handicaps Mevrouw heeft een CVA gehad waardoor ze één aangedane zijde heeft. II. Gezondheidsrisico’s Mevrouw kan zichzelf niet zelfstandig draaien in bed. Mevrouw heeft last van functionele incontinentie. Mevrouw heeft risico op ondervoeding. III. Omgevingsinvloeden
IV.
Er zijn geen omgevingsinvloeden te noemen bij de diagnose. Hulpbronnen/hulpmiddelen Mevrouw maakt gebruik van een papegaai. Mevrouw draagt incontinentiemateriaal
Ik kies voor de resultaatklasse preventie van het gezondheidsprobleem. Ik heb voor deze resultaatklasse gekozen omdat er bij mevrouw op dit moment geen sprake is van decubitus. Echter is de kans dat mevrouw decubitus ontwikkeld groot. Daarom is het belangrijk dat je preventief handelt en voorkomt dat mevrouw decubitus ontwikkeld. Het beoogd resultaat stellen Mevrouw zal binnen vier weken geen decubitus ontwikkelen. Mogelijk toepasbare interventies Interventie Definitie -1A0200 2L3500 ++ 2L3540 ++ 2L3590 ++ -4V6610
activiteiten -++ ++ ++ --
++ Komt overeen +/- Komt gedeeltelijk overeen -- Komt niet overeen Definitieve interventies met activiteiten 2L3590 Bewaking van de huidconditie Controleer kleur, temperatuur, textuur en pulsaties op decubitus risicovolle pleken op de huid; Inspecteer de huid op roodheid, warmte en/of uitscheiding; Controleer de huid op uitslag of ontvellingen; Wees alert op veranderingen in of op de huid en slijmvliezen; Neem maatregelen om verslechtering van de huid te voorkomen. 2L3500 Drukverlichting Pas wisselligging toe om de twee uur; Gebruik indien nodig een anti-decubitus matras; Inspecteer de huid geregeld op roodheid en defecten; Bewaak de mobiliteit van mevrouw; Vul geregeld een risicobeoordelinginstrument in om risicofactoren te bewaken; Bewaak de voedingstoestand van mevrouw. 2L3540 Decubituspreventie Vul geregeld een risicobeoordelinginstrument in om risicofactoren te bewaken; Beoordeel dagelijks de huidconditie Controleer de gebieden waar roodheid optreed; Inspecteer de risicovolle gebieden dagelijks; Pas om de 2 uur wisselligging toe; Zorg voor een schone, droge en gladde onderlaag;
Gebruik indien nodig een anti-decubitus matras; Smeer risicovolle gebieden op de huid regelmatig in; Motiveer mevrouw de papegaai om haar gewicht te verplaatsen; Houd bij hoevaak mevrouw haar mobiliteit oefent; Zorg dat mevrouw niet te lang last heeft van een vochtig huidmilieu; Geef mevrouw zo nodig op voor de decubitusronde. Ik heb voor de definitieve interventie bewaking van de huidconditie gekozen omdat het belangrijk is de huid te blijven observeren en tijdig veranderingen in de huidconditie op te merken. Hierdoor kunnen er tijdig maatregelen worden genomen waardoor de decubitus voorkomen kan worden. Daarbij het ik voor de interventie drukverlichting gekozen omdat je zorg neemt dat er niet een constante druk op een bepaalde plek op het lichaam is. Wanneer de druk vermindert wordt op de huid is er een verminderde kans op decubitus. Als laatste heb ik voor de definitieve interventie decubituspreventie gekozen omdat je met deze interventie preventief zorg neemt voor de huid en hierbij gericht op de factoren die het risico van decubitus vergroten preventieve zorg bied. 3 Evaluatievragen over het beoogd resultaat Productevaluatie: 1) Heeft mevrouw last van decubitus? Structuurevaluatie: 2) Hoe waren de omstandigheden bij het preventief handelen tegen decubitus? Procesevaluatie: 3) Hoe reageerde mevrouw op de geplande interventies? 4) Hoe zijn de interventies verlopen? Eindnoten Bron 1: Juall Carpenito L. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2008 Bron 2: McCloskey J.C, Bulecheck G.M. Verpleegkundige interventies. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2002 Bron 3: Hesselink J. Zo maak je een … verpleegplan. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2011
