METCforum Jaargang 11 Nummer 3 December 2007
In dit nummer Van het bestuur – prof. dr. G.H. Koëter
2
Symposium WMO-onderzoek met kinderen: Discussiepunten – mw. drs. L. Damen
2
Artikelen: Redactie-adres: NVMETC Joyce von Oerthel Secretaresse Postbus 904 7400 AX Deventer Telefoon: 0570 855934 Mobiel: 06 40361951 E-mail:
[email protected] Site: www.nvmetc.nl
Redactie: mr. drs. F.M. van Agt mw. mr. W. Camstra mw. drs. L.M. Damen mw. mr. R. van Gils mw. mr. W. Kool mw. drs Y.G. Turksema mw. J.M. von Oerthel mw. drs. W.E. van der Voet
Samenvatting artikel: Clinical Trials and Medical Care: Defining the Therapeutic Misconception – mw. drs. L.Damen
4
Column: Leuk en leerzaam: Impressies van een regioavond nascholing – prof. mr. dr. D.P. Engberts
5
Kwesties: Al het vaccinonderzoek centraal beoordelen? – mw. drs. L. Damen
7
Reactie op artikel ‘Indirect bezwaar’ van mr. drs. F. van Agt in METCforum nr. 2 2007: Stop de CCMO ! – prof. dr. J.L.H. Evers
8
Afbakening aanbevolen (1)
8
Afbakening aanbevolen (2)
9
Colofon:
10
METCforum nr. 3 – december 2007
2
Van het bestuur prof. dr. Gerard H. Koëter, voorzitter Het bestuur van de NVMETC heeft veel positieve reacties gekregen op de jaarlijkse wetenschappelijke dag in Nijmegen die in het teken stond van klinisch geneesmiddelenonderzoek bij kinderen. Terecht wordt door de overheid zeer kritisch gekeken naar wetenschappelijk onderzoek bij kinderen om een groot aantal voor de hand liggende redenen. Als dergelijk onderzoek toch wordt uitgevoerd dan moet risico tot een minimum worden beperkt en mag niet uitstijgen boven het risico dat een normaal kind loopt. Tijdens het congres werd er door de kinderartsen echter op gewezen dat dit in de wet verankerd beleid tot gevolg heeft dat er weinig kennis is over het gedrag van geneesmiddelen bij jonge kinderen. Omdat kinderen toch moet worden behandeld met geneesmiddelen leidt dit tot grote onzekerheid bij kinderartsen, omdat de mogelijke negatieve effecten van de behandeling niet kunnen worden overzien door gebrek aan kennis. Het valt te verwachten dat de gevoerde discussie zal leiden tot nieuwe standpunten. De grootste verandering na de invoering van de WMO is dat maar een beperkt aantal Metc’s een erkenning heeft gekregen van de CCMO. Deze erkenning wordt op dit moment verleend nadat de BECO een visitatie heeft uitgevoerd onder de vlag van de NVMETC waarna het bestuur van de vereniging een advies stuurt aan de CCMO. Door de gevolgde werkwijze heeft de CCMO geen goed inzicht in de werkwijze van de verschillende commissies en kan daardoor niet goed via de visitaties haar toezicht houdende taken uitvoeren. Het komend jaar zal er een discussie moet worden gevoerd binnen de vereniging hoe de visitaties van de BECO moeten worden uitgevoerd met als doel de werkwijze van de verschillende commissies te verbeteren door een open discussies met de visitatiecommissie. De verslaglegging en rapportage van de visitatie aan de CCMO moet het komend jaar anders wor-
den geregeld. Het is immers duidelijk dat toezicht houden, een taak die de CCMO heeft, en een open discussie tussen ”lotgenoten” , de visitatie, spanning oproept. Het bestuur wil een discussie op gang brengen over de toekomstige werkwijze waarin de verworvenheid van een goed visitatiesysteem niet verloren gaat, maar ook recht wordt gedaan aan de opdracht van de CCMO om toezicht te houden. Het bestuur wil het komend jaar met de Beco overleggen hoe de komende jaren de visitaties moeten worden ingericht. De uitkomst van de besprekingen zullen dan worden voorgelegd aan de erkende commissies en de vereniging In veel ziekenhuizen doen veel niet-erkende commissie nog steeds goed werk. Ze voelen zich verantwoordelijk voor een goed onderzoeksklimaat en adviseren veelal de directies over de lokale uitvoerbaarheid van klinisch wetenschappelijk onderzoek in het ziekenhuis. Omdat deze commissies niet door de CCMO worden erkend vormt de NVMETC nog het enige bindmiddel tussen de verschillende commissies. Het is in het belang van goed klinisch wetenschappelijk onderzoek en voor een goede patiëntenzorg dat deze commissies blijven bestaan. Hoewel de CCMO terecht stelt dat ze geen taak heeft voor de werkwijze van deze commissies leidt deze houding tot een verlies van expertise en ervaring over de uitvoering van onderzoek in kleinere instellingen. Het mag duidelijk zijn dat ook hierover ook een standpunt moet worden bepaald.
-----
Symposia Symposium WMO-onderzoek met kinderen: discussiepunten mw. drs. Lianne Damen Op 7 november jl. vond het NVMETC symposium plaats dat dit jaar geheel in het teken stond van WMO-onderzoek met kinderen. Van verschillende kanten werden de mogelijkheden en onmogelijkheden van onderzoek bij minder-
METCforum nr. 3 - december 2007
jarige proefpersonen belicht. Het onderwerp was vooral ook interessant en actueel, omdat recent een onderzoekscommissie is ingesteld die de opdracht heeft te onderzoeken of de huidige regelgeving voldoende mogelijkheden biedt voor het uitvoeren van onderzoek met minderjarigen. Een lid van deze commissie Doek was ook aanwezig en heeft waarschijnlijk voldoende stof ter overweging meegekregen. Op de website van de vereniging www.nvmetc.nl vindt u de inhoud van de verschillende voordrachten die deze dag zijn gehouden; in het navolgende een greep uit de punten van discussie die de diverse voordrachten opleverden. Eén van deze punten, die als rode draad terugkwam, was de kwestie van de therapeutische misvatting. Hierop wordt nader ingegaan verder in dit METCforum. -
-
In artikel 4 van de WMO is vastgelegd dat onderzoek niet zal plaatsvinden bij de minderjarige proefpersoon als deze zich tegen de behandeling of gedragswijze die in het kader van het onderzoek wordt opgelegd, verzet. Onduidelijk is echter wanneer er sprake is van verzet. Is er bij kleine kinderen bijvoorbeeld niet altijd sprake van verzet als zij een extra bloedprik moeten ondergaan? Is dat reden het onderzoek niet bij hen uit te voeren? Hetzelfde wetsartikel 4 stelt aan onderzoek dat niet aan de minderjarige proefpersoon zelf ten goede kan komen extra eisen: dat onderzoek mag niet meer dan verwaarloosbare risico’s met zich meebrengen en moet minimaal bezwaarlijk zijn. Hoe kan een METC inschatten of er sprake is van verwaarloosbare risico’s? En hoe moet een METC bepalen of de bezwaren die aan een onderzoek kleven voor de proefpersonen in kwestie minimaal zijn? Over de risico’s het volgende: Geopperd werd dat een onderzoek dat niet meer risico’s met zich meebrengt dan het risico dat de proefpersoon in het leven van alledag loopt, als verwaarloosbaar beschouwd kan worden. Is deze definitie die ook wel als
3
-
‘’risks of everyday life” wordt aangeduid een goede en bruikbare definitie? Tevens werd de vraag neergelegd of het veranderen van de bepaling verwaarloosbaar risico een goed voorstel zou zijn? Met andere woorden kan verwaarloosbaar risico beter gewijzigd worden in minimaal risico of, naar Amerikaans voorbeeld ‘’a minor increase over minimal risk’’?
-
Het inschatten van de bezwaren is ook een lastige zaak. Dat is niet verwonderlijk, omdat er slechts weinig bekend is over wat voor minderjarigen bezwaarlijk is. Is het niet hoog tijd dat er instrumenten worden ontwikkeld die het mogelijk maken de aanvaardbaarheid van de bezwaren in te schatten?
-
Wanneer is een onderzoek (dis)proportioneel: is een onderzoek proportioneel als één minderjarige proefpersoon schade oploopt als gevolg van een onderzoek dat hem niet ten goede kan komen?
-
Is het wenselijk het begrip therapeutisch onderzoek op te rekken, door daar niet alleen onder te verstaan onderzoek dat aan de proefpersoon zelf ten goede kan komen maar ook onderzoek dat ten goede kan komen aan de groep waartoe de proefpersoon behoort?
Wilt u reageren op één van deze kwesties of heeft uw commissie zelf onderzoek(en) ter beoordeling (gehad) waarbij deze of andere kwesties aan de orde zijn gekomen: mail of bel dan met de redactie!
-----
Artikelen Samenvatting artikel Clinical Trials and Medical Care: Defining the Therapeutic Misconception Henderson ge, Churchill lr, Davis am, Easter mm, Grady c, et al(2007) PLoS Med. 4 (11):e324.doi:10.1371/journal.pmed.0040324
mw. drs. Lianne Damen Tijdens het symposium WMO-onderzoek met kinderen dat op 7 november jl. is gehouden viel op dat de aanwezigen in discussies over de proportionaliteit van onderzoek, maar ook over de motivatie van patiënten om aan onderzoek deel te nemen, van mening verschilden over de mogelijke voordelen die het participeren in onderzoek voor de proefpersoon met zich mee kon brengen. Sommigen vonden dat het primaire doel van onderzoek niet het behandelen van de individuele patiënt is en dat om die reden een direct voordeel (meestal) niet in het vooruitzicht kan worden gesteld, anderen daarentegen vonden dat onderzoek wel degelijk (ook) een behandeldoel heeft en patiënten daarom wel degelijk baat kunnen hebben bij onderzoeksdeelname. Deze discussie is niet nieuw, maar is wel van belang. De opvatting over het therapeutisch karakter van onderzoek heeft immers consequenties voor de toepassing van artikel 4 van de WMO, voor de afweging van de lasten en de baten en voor de informatie aan de proefpersoon. In de literatuur is veel te vinden over de Therapeutic Misconception; alleen al in PubMed levert de zoekterm ruim 200 artikelen op. Recent is daar een artikel van Henderson et al bijgekomen waarin zij een nieuwe definitie voorstellen en een meetinstrument waarmee kan worden getoetst of er bij een patiënt sprake is van therapeutische misvatting. In het artikel constateren de auteurs dat, sinds Appelbaum in 1982 over deze kwestie rapporteerde, er weliswaar onderzoek is gedaan, maar dat door gebrek aan een eenduidige definitie, met de resultaten onvoldoende kan worden gedaan.
Dat proefpersonen moeten begrijpen dat het onderzoek waarvoor zij zijn benaderd een wetenschappelijk doel heeft, daarover is iedereen het eens. De therapeutische misvatting speelt echter niet alleen bij proefpersonen, maar ook bij onderzoekers. Sommige onderzoekers zijn namelijk van mening dat onderzoek, naast een wetenschappelijk doel, ook andere doelen heeft of in ieder geval kan hebben. Dit verschil van inzicht heeft tot gevolg dat onderzoekers ook verdeeld zijn over de informatie die aan de proefpersoon moet worden verstrekt. Degenen die menen dat deelname aan onderzoek wel therapeutische voordelen biedt, betogen dat bijvoorbeeld een experimentele onderzoekbehandeling wel degelijk effectief kan zijn. TM occurs “when a research subject fails to appreciate the distinction between the imperatives of clinical research and of ordinary treatment, and therefore inaccurately attributes therapeutic intent to research procedures” (Appelbaum et al 2002)
In de definitie die Henderson et al in het artikel presenteren en die zij een ‘’consensus definition” noemen, wordt niet van proefpersonen of onderzoekers gesproken, maar van ‘’individuals’’ en wordt het begrip van het wetenschappelijk doel centraal gesteld en niet een misverstand over de overige doelen. Therapeutic misconception exists when individuals do not understand that the defining purpose of clinical research is to produce generalizable knowledge, regardless of whether the subjects enrolled in the trial may potentially benefit from the intervention under study or from other aspects of the clinical trial. (Henderson et al 2007)
Om te kunnen beoordelen of er sprake is van een therapeutisch misvatting hebben de auteurs vijf kenmerken van wetenschappelijk onderzoek beschreven die individuen (onderzoekers en proefpersonen) moeten begrijpen.
METCforum nr. 3 - december 2007
Five draft dimensions of research that should be understood by trial participants 1 Scientific purpose 2 Study procedures 3 Uncertainty 4 Adherence to protocol 5 Clinician as Investigator
Met behulp van de kenmerken kunnen vragenlijsten ontwikkeld worden die kunnen dienen als meetinstrument voor ‘’therapeutic misconception’’ Nabeschouwing In het artikel doen de auteurs een sympathieke poging te komen tot een definitie van therapeutische misvatting die voor iedereen werkbaar is. Zij halen daartoe de angel uit de discussie en spreken alleen van therapeutische misvatting als door proefpersonen en/of onderzoekers niet wordt erkend dat het primaire doel van wetenschappelijk onderzoek is het vergaren van kennis. Maar wordt het begrip ‘therapeutic misconception’ daarmee niet teveel uitgekleed. De misverstanden gaan immers juist over de bijkomende doelen die terecht of ten onrechte worden toebedeeld aan wetenschappelijk onderzoek.
-----
Column Leuk en leerzaam. Impressies van een regio-avond nascholing prof. mr. dr. Dick P. Engberts Najaar 2007. In een groot algemeen ziekenhuis in de randstad vindt een regionale nascholingsbijeenkomst plaats voor kinderartsen, kinderartsen in opleiding en verdere belangstellenden uit de kindergeneeskunde. Het thema: medischwetenschappelijk onderzoek met kinderen. Het programma ziet er goed uit, vooral dankzij de inspanningen van twee enthousiaste artsen-
5
assistenten. Eén van hen nodigt me uit met haar mee te rijden in de auto, wat voor een verstokt ov-reiziger een ervaring op zichzelf is. Keurig op tijd arriveren we een kwartier voor aanvang op de plaats van bestemming. In de hal van het ziekenhuis komen we de kinderarts tegen die als eerste spreker is geprogrammeerd; samen gaan we verder. Bij de conferentiezaal staat een mevrouw van de hoteldienst met een tiental koffie- en theekannen opgesteld achter een tafel met tientallen lege kopjes. De kinderarts die als gastheer optreedt, begroet ons opgelucht: we zijn de eersten. Verder zijn er twee dames met een administratieve taak. Zij controleren of de aios’ aanwezig zijn die in het kader van hun opleiding verplicht deze bijeenkomst moeten bijwonen en vertegenwoordigen ‘de organisatie’. Tenslotte maak ik kennis met een mevrouw die op de gang in een soort marktkraam staat. Zij vertegenwoordigt ‘de sponsor’. Wat de sponsor de gezondheidszorg te bieden heeft, wordt me niet helemaal duidelijk, maar ik begrijp wel dat hij een groot voorstander van borstvoeding is en dat hij uitsluitend voor het geval die onovertroffen voedingswijze niet helemaal voldoet, bescheiden aandacht vraagt voor zijn – ook voortreffelijke – vervangende en aanvullende babyvoeding. De mevrouw van het kraampje heeft voor iedereen een presentje: een kunststofconstructie met één rollend oog en lange tentakelarmen die helemaal nergens op lijkt. Desgevraagd zet zij uiteen dat zoiets reuze handig is voor kinderartsen die lichamelijk onderzoek willen doen bij een tegenstribbelend kind. Als je het kind het felgekleurde rubberding met rol-oog en zwieppoten in handen geeft, zal het zo zijn afgeleid dat het zijn verzet tegen het onderzoek waarschijnlijk wel even zal vergeten. Ik stel vast dat mijn kinderen en ik buiten de beoogde doelgroepen vallen en zie af van het geschenk. Om niet rigide te lijken neem ik een balpen mee van de kraam, wat me een stralende glimlach van de mevrouw oplevert. Inmiddels is de geplande aanvangstijd met een minuut of twintig overschreden en het aantal belangstellenden bedraagt minder dan tien, de sprekers daaronder begrepen. Er wordt druk overlegd en mobiel getelefoneerd en in meerdere gespreksflarden hoor ik spreken over ‘de overdracht’. Ook worden er met veelbetekenende blik omineuze afkortingen gedebiteerd in de
trant van A4 en A16 en A28 en nog meer. Om de impasse te doorbreken besluit de gastheer dat er gaat worden begonnen. De eerste spreker is een opgewekte kinderoncoloog die geroutineerd de successen van de kinderoncologie van de laatste decennia presenteert. Allemaal dankzij wetenschappelijk onderzoek met kinderen, natuurlijk, want anders waren we nog steeds nergens geweest. Het is een verhaal waartegen niet veel is in te brengen en bovendien wordt het gebracht door een dokter aan wie je je doodzieke kind wel zou durven toevertrouwen. Nu hoeft ook niet alles te worden weersproken, maar ik onderken al luisterend een aarzeling om de spreker bij te vallen. Wat betekent dat gestage maar moeizame traject naar langzaam groeiend resultaat voor onze verhouding tot al die kinderen die het onderweg niet hebben gehaald? Is er ook een bemoedigende boodschap voor hún ouders of geeft een dergelijke gedachte blijk van gebrek aan inzicht in de dialectiek van de vooruitgang? Ik kom er niet goed uit. In het voorbijgaan pik ik nog op dat bij de vooruitgang in de kinderoncologie nieuwe geneesmiddelen nauwelijks een rol van betekenis hebben gespeeld. Het zijn de bekende middelen en modaliteiten die in steeds veranderende schema’s, doseringen en combinaties het resultaat tot stand brengen. Iets om in gedachten te houden, wanneer door belanghebbende farmaceuten de suggestie wordt gewekt dat vooruitgang synoniem is met registratie van nieuwe geneesmiddelen. Inmiddels is de zaal aardig volgelopen; een man/vrouw of vijftig, schat ik. In het geroezemoes tussen de voordrachten vang ik op dat het vooral de vertrouwde combinatie Arts & Auto is geweest die voor de vertraging heeft gezorgd. Dan is het de beurt aan de beide artsenassistenten die voor het programma tekenden. In opeenvolgende voordrachten behandelen zij de thematiek van informed consent bij oncologisch onderzoek met kinderen en de vraag wat moet worden verstaan onder (minimale) belasting in verband met kinderen die aan niet-therapeutisch onderzoek meedoen. Het zijn verzorgde
en puntige presentaties. In de discussie geeft de kinderoncoloog royaal toe dat ‘belasting’ niet een richtinggevend begrip is in het type onderzoek waarbij hij is betrokken. In zijn sector geldt eerder à la guerre comme à la guerre. Qua redenering loopt het wel rond. Kinderoncologisch onderzoek wordt bijna altijd gepresenteerd als ‘therapeutisch onderzoek’ en dat betekent dat minimale belasting als toetsingscriterium niet zo gauw in beeld komt. Nogal logisch, kun je zeggen, als het gaat om levensbedreigende ziekten waarvan de reguliere behandeling al loodzwaar is. Maar dat zou betekenen dat een kind omwille van wetenschappelijk onderzoek meer mag worden aangedaan naarmate het meer te verduren heeft van de ziekte waardoor het is getroffen. Dat lijkt op dubbel pech en dat klinkt niet eerlijk. Gelukkig wordt er tussen de bedrijven door ook goed getafeld. De interne logica van het geheel wordt me pas geleidelijk aan duidelijk. Zoals gezegd zijn de aios’ uit de regio verplicht de nascholingen bij te wonen. Voor specialisten geldt die verplichting niet en daarom worden andere middelen ingezet om hen tot deelname te verleiden. Zij kunnen een aantal accreditatiepunten verdienen en bovendien wordt een aantrekkelijke maaltijd geserveerd. Daarvoor is financiering nodig en daarvoor zorgt de sponsor. Omdat in de gegeven omstandigheden borstvoeding en flesvoeding beide geen reële opties waren, werd teruggevallen op een derde keuze: Indonesische rijsttafel. Het eten is prima, de stemming is goed, de entourage – een sleets ogende ziekenhuiskantine – matig. Bij de maaltijd wordt hoofdzakelijk water gedronken; een enkeling neemt een flesje bier. De door de sponsor aangeboden wijn – vier flessen rood, vier flessen wit; alle reeds ontkurkt – blijven nagenoeg onaangeroerd. Misschien stonden ze een beetje uit het zicht, misschien ook hoort het tot de mores van het gezelschap om water te drinken. De medewerkers van het ziekenhuis zullen zich later die avond hopelijk over de wijn ontfermen. De avond wordt afgesloten met een presentatie vanuit de CCMO met praktijkvoorbeelden van de toetsing van onderzoek met kinderen. Ze zijn daarvoor zelfs met z’n tweeën gekomen.
METCforum nr. 3 - december 2007
Dat doen ze meestal, bedenk ik. Als de CCMO ergens verschijnt, komen ze meestal met z’n tweeën. Van Jehova’s Getuigen weet ik waarom ze altijd met z’n tweeën komen. Dat heeft te maken met Marcus 6:7 en Lucas 10:1. Maar die bijbelteksten zullen voor de CCMO niet doorslaggevend zijn, schat ik. Misschien heeft het te maken met personele overbezetting, misschien ook zoeken ze houvast bij elkaar – ik zal er eens naar informeren. Wat ik nog niet heb gezegd, is dat ik daar was omdat ik ook een voordracht moest houden. De aios’ uit de voorbereidingscommissie hadden mij een massief onderwerp toebedeeld: ‘Waarom is bescherming van proefpersonen – in het bijzonder kinderen – nodig?’ Ik had er, gedreven door ijdelheid, behoorlijk werk van gemaakt, omdat ik meende een reputatie te moeten hoog houden bij de aios’. Het ging erover dat zorg voor het zwakke niet altijd vanzelfsprekend is (geweest) en dat ook de liefdevolle aandacht voor het zieke of gehandicapte kind niet van alle tijden en plaatsen is. Over gezondheidszorg ging het ook en over de waardeoriëntatie die daarmee is gegeven. En over de omstandigheid dat de vooruitgang in de zorg goeddeels afhankelijk is geworden van natuurwetenschappelijk onderzoek en dat daarmee een heel andere denkwereld haar intrede doet. Verder kwam aan de orde dat onze morele en juridische kaders een tweedeling hanteren die niet altijd meer adequaat is, namelijk dat kan worden onderscheiden tussen reguliere zorg en wetenschappelijk onderzoek, met als consequentie dat zorg goed is voor kinderen en wetenschappelijk onderzoek potentieel schadelijk. In een tijd van evidence based medicine is het paradoxaal om zieke kinderen tegen wetenschap te willen beschermen. Dat betekent overigens niet dat wetenschappelijk onderzoek altijd okay is, maar eerder dat kinderen misschien ook bescherming verdienen tegen wat als reguliere behandeling wordt gepresenteerd. Het verhaal eindigde ermee dat het ‘nee, tenzij’criterium bij het werven van kinderen als proefpersonen niet zou moeten worden afgezwakt, niet waar het onderzoek met zieke kinderen betreft en niet waar het gaat om gezonde kinderen, die in toenemende mate schoolklasgewijs
7
door de MRI worden geprocessed. Die laatste opmerking bleek alle eerder gedebiteerde hele en halve diepzinnigheden aan het oog te onttrekken en nam de beschikbare discussietijd volledig in beslag. Een meer dan verontwaardigde medische specialist kwam overeind en vroeg op hoge toon hoe ik het kon bedenken dat gezonde kinderen niet als eersten in aanmerking zouden komen als proefpersonen bij medisch wetenschappelijk onderzoek. Wat een onzin, dat een ziekenhuis niet de plaats zou zijn waar een kind bij voorkeur zijn vrije tijd zou doorbrengen. Wat er mis was met MRIonderzoek met kinderen van de basisschool. Leuk en leerzaam was het, als ik dat maar wilde bedenken, leuk en leerzaam! Net toen ik me zorgen begon te maken over de staat van opwinding waartoe zij zichzelf opzweepte, viel haar een reddende gedachte in die een duidelijk kalmerende invloed had. Met een mengeling van venijn en leedvermaak voegde ze mij toe: ‘En wat ú ervan vindt, doet er uiteindelijk helemaal niets toe.’ Waren we het toch nog ergens over eens.
-----
Kwesties Al het vaccinonderzoek centraal beoordelen? mw. drs. Lianne Damen CMO regio Arnhem-Nijmegen Recent werd aan onze commissie ter beoordeling aangeboden een onderzoek waarin aan de proefpersonen een reeds geregistreerd vaccin werd toegediend. Omdat het geen onderzoek naar de ontwikkeling van een vaccin betrof, nam de commissie het onderzoek ter beoordeling in behandeling. Gaande de beoordeling liet de CCMO (die het onderzoek in haar hoedanigheid als bevoegde Instantie onder ogen had gekregen) de onderzoeker weten dat niet een decentrale commissie, maar zijzelf het onderzoek moest beoordelen: dat schreef het Besluit Centrale Beoordeling voor.
Ook tijdens het secretarissenoverleg en op de website van de CCMO werd medegedeeld dat in de praktijk al het vaccinonderzoek door de CCMO wordt beoordeeld en dat door de CCMO besloten is deze praktijk voor te zetten. Nog afgezien van het feit dat die gangbare praktijk in ieder geval bij onze commissie niet bekend was, is maar de vraag of het wel zo is dat een decentrale commissie niet bevoegd is vaccinonderzoek te beoordelen als in dit onderzoek geen sprake is van de ontwikkeling van een vaccin. Volgens de tekst van en de toelichting op het besluit van 3 januari 2006 (uitbreiding medischwetenschappelijk onderzoek dat centrale beoordeling behoeft) moet slechts centraal beoordeeld worden het proefpersonenonderzoek dat gericht is op de ontwikkeling van een vaccin.
inderdaad een incorrecte handelwijze en de CCMO zal dergelijke brieven niet meer versturen. De CCMO zal haar rolvastheid voortaan beter bewaken, ook bij haar taak als bevoegde instantie. Het decentrale toetsingssysteem is daarvoor een te groot goed. Zoals Van Agt aangeeft was onze actie goed bedoeld maar verkeerd uitgevallen. Het is goed om op fouten gewezen te worden hoewel we ons afvragen of de hoeveelheid woorden en papier niet wat overdreven was. Een telefoontje of e-mail had volstaan, want ook de CCMO dient, indien gewezen op fouten, daar onmiddellijk consequenties aan te verbinden. De grote ARP-voorman Abraham Kuyper uit het begin van de vorige eeuw wist dat al: Het boetekleed ontsiert den man niet.
----mr. drs. Frans van Agt
Door al het vaccinonderzoek naar zich toe te trekken lijkt het erop alsof de CCMO besloten heeft deze bepaling uit het besluit te schrappen. Onze commissie vraagt zich af of de CCMO hiertoe bevoegd is en wat dan ook de juridische status is van dit besluit van de CCMO.
----Reactie op artikel ‘Indirect bezwaar’ van mr. drs. F. van Agt in METCforum nr. 2 2007
Voor de goede orde: de hoofdboodschap van mijn stuk in de vorige aflevering van het METCforum is niet erop wijzen dat de CCMO op een bepaald punt de plank heeft misgeslagen en dan ook gestopt moet worden. De hoofdboodschap is dat het huidige systeem van toetsing (dat niet door de CCMO bedacht is en waarvan de CCMO ook maar een onderdeel uitmaakt) niet optimaal is. De rest is inleiding en illustratie. Als er dan ook iets gestopt moet worden is dat niet de CCMO, maar het huidige systeem van toetsing.
----Stop de CCMO! Prof. dr. Hans J.L.H. Evers Voorzitter CCMO Het artikel “Indirect bezwaar” van de heer mr. drs. F. van Agt in de rubriek “Kwesties” van het METCforum nr 2 van september jongstleden heeft niet alleen door haar lengte onze aandacht getrokken. Ook de CCMO zelf had zich inmiddels gerealiseerd dat het oprekken van haar taken als Bevoegde Instantie een halt toe moest worden geroepen, omdat dit zou kunnen suggereren dat er geen vertrouwen zou bestaan in de beoordeling van een onderzoeksvoorstel door een erkende METC. Het verzenden van wat Van Agt noemt “een indirect bezwaar” was
Afbakening aanbevolen mr. drs. Frans van Agt; prof. dr. Chiel Hekster drs. Lianne Damen; dr. Mariëtte Verlaan dr. Mathé Prick; dr. Frans Huysmans Onlangs is van bovengenoemden in Medisch Contact (19 oktober 2007, 62, nr 42, p. 17301731 (zie de bijlage)) een stuk verschenen over het probleem van het afbakenen van geneesmiddelenonderzoek versus niet-geneesmiddelenonderzoek. Daarin hebben wij het volgende voorstel gedaan. Een proefpersonenonderzoek
METCforum nr. 3 - december 2007
moet alleen worden aangemerkt als een geneesmiddelenonderzoek als aan twee voorwaarden is voldaan. De eerste voorwaarde is dat in het onderzoek mede met het oog op het beantwoorden van de vraagstelling aan proefpersonen een geneesmiddel wordt toegediend. De tweede voorwaarde is dat in het onderzoek rekening moet worden gehouden met een noemenswaardig risico op het optreden van suspected unexpected serious adverse reactions (SUSARs). Een SUSAR is een ernstige verslechtering van de gezondheidstoestand van een proefpersoon die bij het gebruik van het onderzoeksgeneesmiddel niet eerder (in deze mate of heftigheid) is gezien en waarbij redelijkerwijs niet kan worden uitgesloten dat ze het gevolg is van het onderzoeksgeneesmiddel. Of rekening moet worden gehouden met het optreden van SUSARs hangt af van verschillende zaken. Bijvoorbeeld van de beperkte ervaring die er bestaat met het onderzoeksgeneesmiddel, de te onderzoeken dosering, de combinatie ervan met andere geneesmiddelen die deelnemende patiënten krijgen of de toedieningsvorm ervan. Ook het soort patiënten aan wie het geneesmiddel in het onderzoek wordt toegediend, is van belang voor de beoordeling van het risico op het optreden van SUSARS. Wil er sprake zijn van een geneesmiddelenonderzoek, dan moet een middel mede met het oog op het beantwoorden van de onderzoeksvraag aan proefpersonen worden toegediend. Daarbij kan het geneesmiddel voorwerp van onderzoek zijn, zoals bij een gerandomiseerd fase-III-onderzoek. Het is echter ook mogelijk dat een geneesmiddel met het oog op een onderzoek wordt toegediend, maar zelf geen voorwerp van onderzoek is. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een onderzoek waarin het beloop van een bepaalde aandoening wordt bestudeerd en patiënten periodiek worden onderworpen aan een beeldvormende techniek waarbij wordt gebruikgemaakt van een (als geneesmiddel aan te merken) contrastmiddel. Ons voorstel houdt in dat er geen sprake is van geneesmiddelenonderzoek als weliswaar een geneesmiddel voorwerp van onderzoek is, maar het besluit het toe te dienen aan deelnemende patiënten geheel los staat van het uitvoeren van het onderzoek. Hierbij maakt het niet uit of het
9
te onderzoeken geneesmiddel al dan niet is geregistreerd. Dit betekent ook dat er geen sprake is van een geneesmiddelenonderzoek, als het middel off-label of als laatste redmiddel wordt gegeven (en het besluit het middel offlabel of bij wijze van laatste redmiddel te geven, in medisch opzicht te verdedigen valt). Ons voorstel houdt verder bijvoorbeeld ook in dat niet als een geneesmiddelenonderzoek kan worden aangemerkt: een gerandomiseerd fase-III-onderzoek waarin twee geneesmiddelen worden vergeleken, die geregistreerd zijn voor de indicatie waarvoor, de dosis en de vorm waarin zij in het onderzoek aan patiënten worden toegediend. Bij zo een onderzoek ontbreekt immers een noemenswaardig risico op het optreden van SUSARs. Voor de onderbouwing van ons voorstel verwijzen wij verder graag naar het artikel in Medisch Contact.
-----
Afbakening aanbevolen dr. L.M.L. Stolk namens het dagelijks bestuur van de Medisch Ethische Commissie academisch ziekenhuis Maastricht Universiteit Maastricht Met veel interesse lazen we het artikel van Van Agt c.s. (MC 42/2007: 1730). Wij ondersteunen hun poging tot afbakening van geneesmiddelenonderzoek. Wij willen echter twee kanttekeningen plaatsen. Ten eerste stellen de auteurs ‘dat er geen sprake is van geneesmiddelonderzoek als (…) het besluit het (geneesmiddel, red) toe te dienen (…) geheel losstaat van het uitvoeren van het onderzoek’. Maar volgens de algoritme van de Europese Commissie ter classificatie van geneesmiddelenonderzoek is een geneesmiddelenonderzoek alleen een geneesmiddelenonderzoek als het geneesmiddel onderwerp is van het onderzoek.
1. Dit is ook te lezen in de definitie van ‘an Investigational Medicinal Product’ van de Europese Commissie: a pharmaceutical form of an active substance or placebo being tested or used as a reference in a clinical trial (…). 2. Het voorstel van Van Agt c.s. heeft tot gevolg dat onnodig veel extra onderzoek als geneesmiddelenonderzoek zal worden aangemerkt. Ons tweede bezwaar is het voorstel om het van de kans op een SUSAR (een vermoeden van een ongewenste ernstige bijwerking) te laten afhangen of het onderzoek al dan niet een geneesmiddelenonderzoek is. Dit is een in de praktijk heel moeilijk te hanteren regel, die tot veel discussie met onderzoekers zal leiden. Onze conclusie is dat wij de voorgestelde afbakening geen verbetering vinden en verkiezen vast te houden aan de bestaande regelgeving. (Maastricht, november 2007 ) Literatuur: 1. Vos EJ, Huitema ADR. Ned Tijdschr Geneesk 2006; 150 (38): 2104-7. 2. Nadere toelichting van de definitie uit art. 2 sub d Richtlijn 2001/20/EG in http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/pharma cos/docs/doc2006/07_2006/def_imp_2006_07_27.pdf.
-----
Colofon Het nieuwsblad van de NVMETC, METCforum, verschijnt drie tot vier keer per jaar. Het blad wordt toegezonden aan de leden. Het nieuwsblad wordt ook op de website gepubliceerd. Zie hiervoor www.nvmetc.nl Ingezonden artikelen of brieven verwoorden de visie van de auteur. De redactie behoudt zich het recht voor ingezonden artikelen of brieven te redigeren, in te korten of niet te publiceren. Bestuursleden van de NVMETC: -
prof.dr. Gerard Koëter, voorzitter dr. Annemarie Lütjens, penningmeester dr. Jos I.M. Egger drs. Lianne M. Damen
